EREDETIKZLEMNY

A COTARD-JELENSGRL
NAGY GNES, VRS VIKTOR, TNYI TAMS
Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika, Pcsi Tudomnyegyetem, Pcs

SSZEFOGLALS Bevezets s clkitzs. Kzlemnynk clja, hogy tfogan bemutassuk a haznkban eddig mg rszletesen nem trgyalt Cotard-jelensget, kiemelve a legjabb kutatsi eredmnyeket fknt az etiolgia s neuropszicholgia terletn. A Cotard-tnet kzponti eleme a nihilisztikus tveseszme, miszerint a pciens maga, illetve a vilg, amiben l, nem ltezik. Mdszer. Rszletes irodalmi ttekints az internetes tudomnyos adatbzisok alapjn, a relevns cikkek feldolgozsa, valamint klinikai eseteink bemutatsa. Eredmnyek. A fentiek alapjn a Cotard-tnettan trtneti ttekintse, a terminolgia, a nozolgia, az osztlyozsi lehetsgek, valamint a differencildiagnosztikai szempontok kerlnek bemutatsra az etiolgiai tnyezk megbeszlse mellett. Tovbb rszletesen lerjuk a krkp fenomenolgiai s pszichopatolgiai jellegzetessgeit, megemltve a tnettan egzisztencilfilozfiai vonatkozsait is. Emellett a mindennapi gyakorlat szmra fontos klinikai vonatkozsokat, mint a kezelsi lehetsgeket, a krlefolyst s a prognzist mutatjuk be, melyekhez esetismertetseket is csatolunk klinikai praxisunkbl. Kvetkeztetsek. A Cotard-jelensg rendkvl rdekes elmleti s gyakorlati vonatkozsai hozzsegthetik az rdekldt e klnleges tnettan alaposabb megrtshez, knnyebb felismershez s adekvtabb kezelshez. KULCSSZAVAK: Cotard-tnet, nozolgia, pszichopatolgia, neuropszicholgia, esetismertets

ABOUT THE COTARDS SYNDROME Introduction, aims. The authors present the Cotards syndrome, a rare psychiatric condition, pointing out the latest results in terms of etiology and psychoneurology. The central feature of the syndrome is a nihilistic delusion, in which the patient denies his or her own existence and that of the external world. Method. We searched electronic databases using the appropriate search terms, relevant articles were carefully reviewed. We present three cases from our clinical practice. Results. After the overview of the latest biological and neuropsychological findings, the historical aspects of the condition, the terminology, the nosology, the classification, the differential diagnostics and the etiology are discussed. The psychopathology and the phenomenology of Cotards syndrome are also presented, shedding light on existential aspects as well. To sum up with useful information for the clinical practice, the possible treatment strategies, the course and the prognosis of the disease are also discussed. Conclusions. The presented theoretical and practical aspects give a lead on deeper understanding, easier recognition and more adequate therapy of the Cotards syndrome. KEYWORDS: Cotards syndrome, nosology, psychopathology, neuropsychology, case reports

Trtneti ttekints
Jules Cotard (1840-1889) francia neurolgus s pszichiter 1880-ban a francia Orvosi Pszicholgiai Trsasg tallkozjn mutatta be elszr a ksbb rla elnevezett jelensget (Cotard 1880). Egy 43 ves n esett ismertette, aki azt gondolta, nincsen agya, nincsenek idegei, mellkasa, belei, csupn csont s br, tovbb, hogy sem isten, sem rdg nem ltezik, s hogy maga rklet.

Cotard ekkor gy gondolta, hogy a depresszi egy j tpust ismerte fel. Ksbb, 1882-ben mr a tveszms tagads (dlire de ngation) elnevezst hasznlta az llapot lersra (Cotard 1882), s a Maladies Crbrales et Mentales cm knyvben mutatta be rszletesen a jelensget. Cotard a hres prizsi Salptrire klinikn dolgozott neurolgusknt, tbbek kztt Charcot munkatrsaknt. Orvosi tanulmnyai s munkja mellett mlyrehatan rdekldtt a filozfia irnt
213

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

EREDETIKZLEMNY

NAGYGNES,VRSVIKTOR,TNYITAMS

is. A francia-porosz hborban sebszorvosknt vett rszt. Kezdetben a cerebrovaszkulris trtnsekkel foglalkozott behatbban, ksbb vizsglta a cukorbetegsg, valamint a pszichopatolgiai tnetek kapcsolatt. Szleskr jrtassga miatt igazsggyi szakrtknt is foglalkoztattk, tle szrmazik az a monds is, hogy egy tan nem tan. Irodalmi rdekessg, hogy Proust hres regnynek (Az eltnt id nyomban) egyik szerepljt, Cottard professzort Jules Cotardrl mintzta a szerz (Pearn s mtsa 2003). Trtneti perspektvbl kiemelend, hogy Charles Bonnet francia orvos mr 1788-ban beszmolt egy betegrl, aki azt lltotta, mr nem l. Az ids nbeteg leplet viselt s a koporsban fekdt egszen addig, mg nhny httel ksbb el nem mlt ez az rzse (Frstl s Beats 1992). A 19. szzad utols veiben szmos szerz idzte a zavart. Sglas 1887-ben a Cotard-szindrma elnevezst hasznlta, elsknt (Sglas 1887). 1893ban Rgis Cotard-tveseszmeknt aposztroflja a jelensget, s felhvta a figyelmet arra, hogy az nemcsak depresszis epizdhoz, hanem ms betegsgekhez is kapcsoldhat (Rgis 1893). A 20. szzad els felben a krllapot periodikusan kerlt a figyelem fkuszba, elssorban francia szerzk szmoltak be jabb s jabb esetekrl (Capgras s Daumezon 1936). Tissot kt sszetev szerept ltta kiemelendnek, ezek az affektv komponens (flelem) s a kognitv komponens (tveszme) (Tissot 1921). A II. vilghbort kveten jra meglnklt a szindrma irnti rdeklds. 1956-ban de Martis ismertette egy 38 ves n esett, aki felteheten ovrium tumor miatti mttet kveten vlt hosztiliss, irritabiliss, visszahzdv, depresszis epizd fel sodrdva (De Martis 1956). Az eset jl szemllteti a Cotardszindrma f vonsait, a kezdeti szorongsos idszakot, melyet az objektv tagads kvet, melynek sorn a beteg az t krlvev vilg ltezst tagadja. Ezt kveten jelentkezik a szubjektv tagads, melynek sorn mr sajt testrszeit sem tartja lteznek, tovbb a halhatatlansg fantzija, melyhez szomorsg, deperszonalizci rzse s mentlis fjdalom trsul. 1968-ban Ahlheid 3 esetet rt le, amelyek sorn a krkp kialakulsban az organikus httr szerept emelte ki (Ahlheid 1968). Idszakosan azta is jelentek meg a tmval kapcsolatos esetkzlsek klnbz folyiratokban, kziknyvekben, elssorban a francia s az olasz szakirodalomban (Zilboorg s Henry 1941;

Kretschmer 1952; Saavedra 1968). Ugyanakkor az utbbi idszakban az angolszsz irodalomban is feltmadt az rdeklds a Cotard-jelensg irnt. Elssorban a zavar klinikai, nozolgiai s neurobiolgiai vonatkozsainak vizsglata kerlt fkuszba (Frstl s Beats 1992; Greenberg s mtsai 1984; Campbell s mtsai 1981; Joseph 1986; Young 1992). Tanulmnyunkban elssorban az elmlt vek legfrissebb eredmnyeit tekintjk t rszletesen, igyekezve beilleszteni az jabb ismereteket a jelensggel kapcsolatos klasszikus trtneti lersokba.

Nozolgiai vonatkozsok, osztlyozs, differencildiagnosztika

A jelensg nozolgiai besorolsa a kezdetektl fogva kiterjedt diszkusszi trgyt kpezte. Ma is krds, rdemes-e, illetve ha igen, hogyan rdemes kategorizlni a pszichitriai betegsgeket. A rendszerezssel ugyanis elvsz az egyes specifikus llapotok rszletes patopszicholgiai lersnak lehetsge. A Cotard-jelensg jellegzetesen ilyen, mondhatni osztlyozhatatlan tnetegyttes, melynek kzponti eleme az a nihilisztikus tveszme, miszerint a pciens maga, illetve a vilg, amiben l, nem ltezik (Berrios s Luque 1995a, b; Enoch s Trethowan 2001). Tbb szerz felveti a krkp klnll klinikai entitsknt val rtelmezst, nem csupn azrt, mert tiszta formban is elfordul, hanem mert akkor is a nihilisztikus tveszme dominlja a klinikai kpet, amikor ms mentlis zavar mint pldul a pszichotikus depresszi vagy a szkizofrnia egyb tnetei is jelen vannak. Ugyanakkor elgondolkodtat, hogy jabban a klinikai begyazottsg figyelmen kvl hagysval Cotard-szindrmnak tartanak minden, sajt hall rzsvel kapcsolatos tveszmt, amely jelensgek azonban sokszor tvol llnak a krkp eredeti lersaitl (Berrios s Luque 1995b). Tbb pszichitriai krkp esetben is ismertek olyan kzlsek, melyekben nihilisztikus vonsok, illetve slyosabb esetben tagadsos tveszmk szerepelnek. Cotard (1882) maga is bemutatott 11 esetet, hrom kategriba sorolva ezeket: egyszer nihilisztikus tveszms csoport (8 eset), neuroszifilisszel elfordul (1 eset), valamint komplex klinikai kp keretben elfordul esetek, ahol perzekutoros tveszmk is szerepeltek (2 eset). Mai nmenklatrval az els csoport a pszichotikus depresszinak felel meg, a msodik az organikus

214

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

ACOTARD-JELENSGRL

EREDETIKZLEMNY

rintettsgre hvja fel a figyelmet, a harmadik, pedig a szkizofreniform krllapotokra utal. Saveedra (1968) hasonl mdon kategorizlta az ltala bemutatott 10 esetet: depresszv (4), kevert (3) s szkizofrnis (3) csoportokat alkotott. Berrios s Luque (1995a) gyjttte ssze a klinikai megjelensek azon tg spektrumt, melyet Cotard-szindrma nvvel illettek. 1880-tl megjelent tbb mint 200 kzlemnyt vizsglva 100 esetet tartottak teljes egszben a szindrma megnyilvnulsnak, azok trtneti s fenomenolgiai szempontjainak figyelembevtelvel. Statisztikai analzis tjn (addcionlis faktor-analzis) hrom alcsoportot talltak. A depresszis csoport pcienseire a szorongs, a melanklia, az akusztikus hallucincik jellemzk s ritkn tveszme szint nihilisztikus tartalmak is kapcsoldhatnak (pszichotikus depreszszi). A depresszis tlts nlkli, gynevezett tiszta csoport tagjainl (Cotard I.) a nihilisztikus s hypochodris tveszmk tiszta jelenltt szleltk. A kevert csoport pcienseire szorongs, depresszi, auditoros hallucincik, halhatatlansggal kapcsolatos tveszmk, nihilisztikus tveszmk s szuicid magatarts voltak jellemzk (Cotard II.) (1. bra). Az Egyeslt llamokban mg a legutbbi idkig is az involcis pszichzis paranoid tpusba tartoznak vltk a szindrmt (Arieti 1974). Kiemelend, hogy Koolwijk Van Bentum s Wilmick (2002) testkpzavarknt rnak a jelensgrl. Azonban a szomatoform zavarok DSM-IV szerinti kritriumainak semmikppen sem feleltethetek meg, fknt a tnettan pszichotikus szintje miatt. Az anozognozitl s az aszomatognozitl val nozolgiai elklntsben a pszichotikus karakter s a szenzorium rintetlensge a dnt (GardnerThorpe s Pearn 2004). A szindrma organikus megalapozottsgra a ksbbiekben mg szintn visszatrnk. A korszerbb pszichopatolgiai elemzs szempontrendszert kvetve a Cotard-tnet tulajdonkppen a kros identifikcis tnetcsoportba (delusional misidentification syndrome, DMS), illetve a tartalom-specifikus tveszmk csoportjba (content specific delusion, CSD) sorolhat, melyek idvel, hellyel, trgyakkal, szemlyekkel, a szelffel s a testrszekkel kapcsolatos tveszmket gyjt egybe (Davies s mtsai 2001; Silva s mtsa 1996). Errl a neuropszicholgiai rszben mg rtekeznk. Holland szerzk friss ttekint tanulmnyukban 26 v (1980-2006) Cotard-jelensggel foglal-

koz kzlemnyeit gyjtttk ssze (Van den Eynde s mtsai 2008). 50 cikk s keresztreferencik gondos vizsglatval arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a Cotard-jelensg a mai klasszifikcis rendszer egyik kategrijba sem illeszthet biztonsggal. gy a mindennapi gyakorlatban gyakran a pszichotikus zavar, vagy a hangulatzavar mshov nem osztlyozott kategriba kerl besorolsra. Abbl addan, hogy a krkprl val ismeretnk jrszt esettanulmnyokon alapul, nem tudunk eleget a szindrma olyan aspektusairl, mint a pontos prevalencia, a patogenezis, vagy a klnbz kezelsi mdszerek hatkonysga. A fentiek alapjn gy tnik, hogy a jelensgre jellegzetes igen komplex tneti kp mintegy ellenll klasszifikcis rendszereink szksgszeren szimplifikl jellegnek.

A Cotard-tnet fenomenolgija s pszichopatolgija

A Cotard-tnet fenomenolgijnak kzponti eleme a nihilisztikus tveszme, miszerint a pciens azt gondolja, hogy mr meghalt, s hogy maga, illetve a vilg, amiben (nem) l, mr nem ltezik. Ugyanakkor a tveszms tagads trgyban, szmban, slyossgban jelents klnbsgek lehetnek. Mivel egyrtelm definci mig nem szletett, jabban a legelfogadottabb a spektrumszemllet megkzelts, mely szerint a kt vgpont a komplett s inkomplett formja a betegsgnek. A komplett forma jelln a nihilisztikus delzik tiszta jelenltt, mg az inkomplett formban a delzik depresszis hangulatba, bntudati tematikba, hypochondrizisba vagy hallucincikba gyazottan jelentkeznek (Swamy 2007). Azrt rdemes a szindrma ilyen tg rtelmezsben val trgyalsa kvetve itt Berrios s Luque felfogst , mivel ez ad leginkbb eslyt a tnetcluster s az esetleges agyi reprezentcik komplex kapcsolatnak feldertsre. Yamada s munkacsoportja (1999) a betegsg megjelenst s hosszmetszeti kibontakozst fkuszba helyezve hrom szakaszt klnt el. Az els a germincis fzis, a prodrma, melyben depresszis s hipochondris tnetek egyttese jellemz. A msodik a kibontakozsi fzis, a tveszmk teljes kifejldse. Vgl a krnikus fzis, mely a krnikus depresszi, vagy krnikus tveszms krkp kialakulst jelenti. Megltsuk szerint ez a progreszszi szerinti csoportosts megfeleltethet Berrios s Luque (1995) korbbi, tisztn fenomenolgiai klasszifikcijnak. A germincis fzis a pszi215

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

EREDETIKZLEMNY

NAGYGNES,VRSVIKTOR,TNYITAMS

1. bra. A Cotard-jelensg spektrumszemllete s a klnbz osztlyozsi rendszerek Szimptma (tnet) SZERZK Cotard 1882 Saveedra 1968 Berrios 1995 Yamada1999 Swamy 2007 tveszms szkizofrnis Cotard I. krnikus komplett organikus depresszv pszichotikus depresszi germincis Szindrma (tnetegyttes) komplex kevert Cotard II. kibontakozs inkomplett kevert tnettan (kifejlett Cotard-szindrma)

SPEKTRUMSZEMLLET tiszta deluzv tnet (nllan vagy ms szindrma tneteknt) chotikus depresszival, a kibontakozs idszaka a Cotard II. csoporttal, a krnikus fzis, pedig a Cotard I. csoporttal hozhat prhuzamba (1. bra). A lersok alapjn azonban gyakori az elzmny nlkli, hirtelen megjelens is, br msok megfigyeltk, hogy nem ritkn egy sajtos karakter bevezet szorongs jelezheti elre a tnettant, mely hetekig, olykor akr vekig is tarthat, s gyakran ksri azt irritabilits is. Enyhbb esetben a pciens rossz hangulatrl, illetve arrl panaszkodhat, hogy elvesztette az nkifejezs kpessgt s az rzsek tlsnek a dimenziit. A beteg azt tapasztalhatja, hogy a bell s a rajta kvl es tapasztalsok egyre inkbb klnbznek, amely mg inkbb szorongssal tlti el. A szorongssal prhuzamosan egyre nihilisztikusabb sznezet ktsgbeess jelenik meg. A pciens ilyenkor mr azt llthatja, hogy sszeomlott, elvesztette testi jlltt, valamint intellektulis kpessgeit is. A teljesen kibomlott nihilisztikus tveszms llapotban aztn megjelenik a tagads, melyben sajt ltnek a valsggal, illetve a klvilggal val kapcsolata vlik ktsgess a pciens szmra. Klnbz testrszek tagadsa is jellemz lehet, gyakran jelenik ez meg egy meghatrozott szervvel kapcsolatosan, majd ezt jellemz mdon tbb szervre is kiterjeszti a pciens. A teljes elkeseredsnek ezen a pontjn bontakozhat ki az elspr hallvgy. A hall lehetsgvel a legtbb pciens azonban kevss szmol, sok esetben paradox mdon inkbb a halhatatlansg tveszje bontakozik ki. gy alakul ki a taln leggytrbb helyzet, melyben a pciens legszvesebben meghalna, de rkltre van tlve a nihilizmus llapotban, meglve a l poklot, amelyrl Kierkegaard egzisztencilanalitikjban oly pontosan s hitelesen r (Kierkegaard 1941). Tovbbi paradoxon, hogy br
216

a betegek azt gondoljk, hogy halottak, vagy hogy soha nem halnak majd meg, mgis sokszor ngyilkossgi ksztetsek, ksrletek is jellemzek lehetnek. A magukat eltltnek meglt, elkeseredett pciensek szmra a meglt pokolbl egyetlen kitnak az ngyilkossg tnhet. Jrulkos tnetek lehetnek az analgzia, a mutizmus, az ncsonkt ksztetsek, a szuicid idecik, az illzik s egyes esetekben a hallucincik. Utbbiak jelentkezse sorn legtbbszr azok akusztikus formja szlelhet, tartalmilag pedig a bntudat, a kesersg s a hall tematikja dominl. Vannak pciensek, akik a falakat ltjk remegni, msok gy vlik betemeti valami a hzukat, megint msok azt lltjk a guillotine-t mr fel is lltottk. Ezek az lmnyek inkbb tnnek ers affektusokkal ksrt illziknak, mintsem hallucinciknak. Msok z s szag hallucincik jelentkezsekor gondoljk, hogy testk bomlsnak indult, hogy a szmukra elksztett tel valjban rlk, szenny vagy ppen emberi hs. Nem ritka a negativisztikus attitd s viselkeds ezen pciensek krben. Az tel visszautastsa lehet a tveszms tagads kvetkezmnye (pldul mikor az emsztszervek hinyt lik meg a betegek), vagy a bntudati rzsek mentn kialakult nbntets. A Cotard-tnettan gyakran ms pszichotikus llapotokkal karltve fordul el, ezrt ezek tnetei is gyakran megfigyelhetk. Gyakoriak a depreszszis tnetek, pszichoorganikus szindrmkban a tudat, az orientci s az emlkezet eltrsei addnak a klinikai kphez, gymint zavartsg, tjkozatlansg, a felfogs zavara, figyelmi s koncentrcis zavarok s memriahiny. Ritkbban akut szkizofreniform llapotokban ennek megfelel tnetekkel egszl ki a kp. Ezt a jelensget Saa-

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X!4

ACOTARD-JELENSGRL

EREDETIKZLEMNY

vedra (1968) coenaesthetic schizophreninak nevezte. Berrios s Luque (1995a) vizsglata szerint depresszi 89%-ban, sajt testet rint nihilisztikus tveszme 86%-ban, ltezst rint tveszme 69, szorongs 65, bntudat 63, hipochondris tveszmk 58, halhatatlansg tveszmje 55%-ban fordul el.

Epidemiolgiai adatok
A krkp incidencija s prevalencija tekintetben kevs adat ll rendelkezsre, ami nem meglep, hiszen konszenzus ez idig mg munkadefinci szintjn sem szletett. Berrios s Luque mr idzett kzlemnye (1995a), valamint Chiu egy vizsglata szolgltat informcit e tren. Chiu retrospektv vizsglatban (1995) egy hongkongi pszichogeritriai ellthelyen 349 esetbl 2 pciensnl tallta meg a szindrmt. A prevalencia ennek alapjn 0,57%, azonban a slyos depresszis alcsoportban mr 3,2% az elforduls gyakorisga. Nhny megfigyels szerint a Cotardtnet legtbbszr krnikusan hospitalizlt betegek esetn jelentkezik (Trmine 1982), azonban nincs kell szm evidencia, amely a fenti hipotzist rdemben igazoln. Br a Cotard-tnet szinte brmelyik letkorban elfordulhat, mgis legvalsznbben az letkzp vge fel tehet a tnetek megjelense (tlag: 52 v). Kor szerinti megoszlst tekintve teht felnttkorban a leggyakoribb, de lertak mr gyermekkori (Allen s mtsai 2000; Baeza s mtsai 2000) s serdlkori (Fillastre s mtsai 1992; Cohen s mtsai 1997) elfordulst is. Szmos esetkzls foglalkozik a serdlkori megjelenssel, ilyenkor az esetek dnt tbbsgben egyes adatok szerint akr 93%-ban- bipolris zavarhoz kapcsoldan szlelhet (Soultanian s mtsai 2005). Az eddigi klinikai tapasztalatok tkrben a jelensg nk kztt gyakoribb. A Cotard-jelensg szmos pszichitriai zavar keretben lersra kerlt: depresszis zavar (Chiu 1995; De Risio s mtsai 2004; Enoch s Trethowan 2001; Kondo s mtsai 2003; Madani s Sabbe 2007), postpartum depresszi (Hamon s Ginestet 1994), bipolris zavar (Cohen s mtsai 1997; Enoch s Trethowan 2001; Kondo s mtsai 2003; Nejad s Toofani 2005), demencia (Hansen s Bolwig 1998), szkizofrnia (Enoch s Trethowan 2001; Hansen s Bolwig 1998), szkizofreniform zavar (Caliyurt s mtsai 2004). A tnet nemcsak pszichitriai alapbetegsg esetn jelentkezhet, hanem szmos klnbz szomatikus betegsg is htter-

l szolglhat. Pszichoorganikus szindrmk rszeknt migrnben (Bhatia s mtsai 1993), parietlis neoplziban (Bhatia 1993), koponyatraumban (Butler 2000; Paulig s mtsai 1998; Young s mtsai 1992), epilepsziban, cerebrovaszkulris betegsgekben (Drake 1988), posztiktlis depressziban (Mendhekar s Gupta 2005), tfuszos lz toxikus fzisban (Campbell s mtsai 1981), szklerzis multiplexben (Gardner-Thorpe s Pearn 2004; Pearn s mtsa 2002), cerebrlis arteriovenzus malformciban (Gardner-Thorpe s Pearn 2004), Parkinson krban (Cannas s mtsai 2002; Factor s Molho 2004) s hezsben (Silva s mtsai 2000) fordulhat el. Greenberg (1984) rdekes megfigyelse szerint a temporlis s a limbikus epilepszik jrhatnak a hall rzetvel.

Etiolgiai tnyezk
Az elmlt vekben egyre nagyobb rdeklds vezi a Cotard-tnet neurobiolgiai httert, kzponti etiolgiai szerepet tulajdontva ezen tnyezknek. rsunk kvetkez rszben a biolgiai adatok mellett a pszicholgiai, pszichodinamikai s az egzisztencialista nzpontokra s faktorokra is kitrnk, hogy kzelebb kerlhessnk a nihilisztikus tveszmk alaposabb megrtshez. Biolgiai alapok Tbb szerz is felttelez rkld elemet a Cotard-szindrma patogenezisben, azonban a klinikai s az anekdotikus megrzseken tl a felhalmozott tapasztalatok alapjn nincs bizonytk arra, hogy a betegsgnek specifikus genetikai httere lenne. A kezdetektl fogva lnk az rdeklds az organikus rintettsg irnyban, hiszen mr maga Cotard is bemutatott egy paralysis progresszivval szvd esetet, ksbb tfuszban, fejsrls utn s temporlis rohamot kveten rtak le Cotardtnettant (Campbell 1981; Greenberg s mtsai 1984). nmagban mr a betegsg kor szerinti eloszlsa tudniillik, hogy a ks letkzp veiben fordul el leggyakrabban is organikus alapot sejtet. Felvetdik a krds, hogy indirekt-e ez a kapcsolat, amelyben a diffz organikus krosods facilitl faktorknt mkdik a Cotard-jelensg kifejldsben, avagy specifikus, foklis lzihoz kthet a klinikai kp. Sok szerz az utbbi lehetsg mellett foglal llst. Saveedra a bazlis ganglionok atrfijt ltta kulcstnyeznek, ezt azonban a ksbbi neurobiolgiai kutatsok nem igazoltk. Egyes neurolgiai betegsgek tnettanval

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

217

EREDETIKZLEMNY

NAGYGNES,VRSVIKTOR,TNYITAMS

val szembetn hasonlsg miatt (pldul testkpzavar) tbben a lzi helyt a parietlis lebenyben valsznstettk. Swamy s munkatrsai egy 2007-es tanulmnyukban az sszes olyan Cotard-szindrms esetet ttekintettk, ahol a kapcsold neurolgiai tnetek miatt neurolgiai vizsglatok is trtntek. Eredmnyeik szerint a leggyakoribb organikus okok kz a temporlis epilepszia, az agytumor s agyi srls tartozott. A neurolgiai eltrsek egy rsze kimutathat strukturlis-funkcionlis vltozs, valamint neuropszicholgiai zavar volt. Kpalkot vizsglatok adatai alapjn a Cotard-tnetre legjellemzbb elvltozsoknak a bilaterlis cerebrlis atrfia, a Sylvius-rok s az interhemiszferilis rok kiszlesedse, valamint az oldalkamrk tgulata tekinthetek. Joseph s OLeary (1986) 8 pciens CT kpeit vetette ssze kor, nem, pszichitriai betegsg tern egyeztetett kontrollcsoporttal, s az eredmnyek alapjn interhemiszferilis kiszlesedsen s diffz atrfin kvl specifikus eltrs nem volt a vizsglt csoportok kztt. Az interhemiszferilis fissura kiszlesedse ugyanakkor jelents leletknt rtkelhet, amely a medilis frontlis lebeny atrfinak tudhat be. A legtbb Cotard-tnettan esetben vgzett CT/MRI vizsglat azt sejteti, hogy a szubdominns flteke parietlis, illetve temporlis lebenynek elvltozsa alapvet jelentsg a tnettan kifejldsben. Ez a megfigyels sszhangban ll azzal a korbbi feltevssel, amely a tartalom-specifikus tveszmk eredett a jobb fltekhez delegln. Az EEG vizsglatok nagyrszt negatvak voltak, kivve azon eseteket, amelyekben a trsul neurolgiai betegsg elektrofiziolgiai eltrseket is okozott. Greenberg (1984) 4 olyan esetet mutatott be, ahol slyos agyi manifesztcik miatti komplex parcilis rohamok mellett halllal kapcsolatos tveszmk, hallflelem jelentkeztek, azonban a Cotard-jelensg ms jellemzi hinyoztak. Nem megtlhet jelenleg, hogy a fenti kpalkot vizsglatok sorn tallt eltrsek magnak a Cotard-tneteknek, vagy a kapcsold neurolgiai betegsgnek tudhatk be, azonban az egyttes elforduls rszleteinek megragadsa kzelebb vihet a Cotardtnettan etiopatogenezisnek megrtshez. Az eddigi tapasztalatok tkrben teht a diffz krosodsok elrevetthetnek egy Cotard-jelensg kibomlsra hajlamos organikus konstellcit. Ezen komplex folyamat leginkbb a szubdominns flteke frontlis, parietlis s temporlis terleteinek lziihoz kthetk.

Neuropszicholgiai adatok Az elmlt idszakban lehetnk tani annak, hogy a durva lokalizcira irnyul biolgiai eltrsekrl a hangsly a diszkrtebb, funkcionlis neuropszichitriai aspektusokra helyezdik t. A neuropszicholgiai tesztek kzl az intellektust, a memrit s az arcfelismerst mrk az eddig leggyakrabban alkalmazott vizsgleljrsok (Warrington Recognition Memory Test, Benton teszt) (Swamy 2007). Anderson (1964) s Ahlheid (1967) mr 30 vvel ezeltt felvetik az organikus httr szerept nem kisebbtve , hogy a zavar alapveten funkcionlis pszichzis. Anderson (1964) plasztikusan mutatta be, hogyan vezethet egy extrm deperszonalizci a sajt ltezs tveszms tagadsig. Megfigyelte, hogy a Cotard-pciensek gyakran knyszeres karakterek, akikre az regeds sorn -cerebrlis rintettsggel vagy anlkl-, a rigid, monoton, prepszichotikus, hypochonder jegyek groteszk elhatalmasodsa jellemz. Mindez alapot teremthet a Cotard-jelensg kialakulsra. Ahlheid testkppel kapcsolatos elmlete szerint (1968) a Leib a test a szemly szmra, a Krper pedig a test nmagban. A deperszonalizcis lmnyek attl a ponttl eredeztethetk, amikor az nmagrl val gondolkodsban a Krper veszi t a dominns szerepet. A Cotard-szindrma ugyanakkor jval tbb, mint deperszonalizci, hiszen a szubjektv elemek alapveten sznezik t az lmnyt. Tovbb deperszonalizci esetn a pciens gy rzi, mintha halott volna, Cotard-szindrmban pedig a beteg meg van arrl gyzdve, hogy halott. Tbb esetkzls is rmutatott a Cotard- s Capgras-jelensgek egyttes, gyakran szekvencilis elfordulsra (Young 1994). Az esetek rszletes vizsglata sorn derlt fny a mindkt szindrmban szlelhet specifikus arcfelismersi zavarra. A szerzk kzs pszichopatolgiai folyamatot feltteleznek a kt jelensg htterben, mely lekpezi a pciens azon igyekezett, hogy egy alapvet betegsglmny rtelmt megtallja. Msknt fogalmazva, a Cotard-szindrma egy organikusan megalapozott finom percepcis-kognitv zavar tveszms rtelmezse (pszicholgiai mechanizmus). A szuperponld affektv s/vagy deperszonalizcis jegyek aztn vgs soron tovbb finomtjk az szlelhet klinikai kpet (Young s Leafhead 1996). Young s Leafhead (1996) neuropszicholgiai modelljkben teht az arcfelismers zavart, az abnormlis rzseket, a derealizcit s a depresszv hangulatot emelik ki, s ezzel a szindrmt

218

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

ACOTARD-JELENSGRL

EREDETIKZLEMNY

a depresszis ember hibs percepcis lmnyeinek magyarzsra tett ksrletnek tekintik. rdekes, hogy ez a konceptualizci a legkorbbi gykerekkel is kapcsolatban van, hisz a perzekutoros s a nihilisztikus tveszmk kzti sszefggst mr Cotard is trgyalta. Sglas (1897) elkpzelsei szerint is a mentlis szintzis folyamatban, klnsen a mentlis lts s a vizulis memria tern keresend az eltrs, klnsen a mentlis lts s a vizulis memria tern, amikor a deperszonalizcirl, vagy a tveszms tagadsrl gondolkodunk. A Cotard-szindrmban szlelhet mly megvltozottsg lmnyt elsdleges etiolgai jelentsgknt rtkelve tbb szerz alapveten coenesztzis zavarknt rtelmezi a jelensget (Poli 1942). Pszichodinamikai szempontok Kedvelt pszichodinamikai magyarzat, hogy a tveszms tagads a kollektv tudattalan inherens hallvgyt fejezi ki. A depresszis alap bntudati rzsek torztjk az n s k kztti kapcsolatot s bntjk a felettesn mkdst. Mly s kimondhatatlan idegensg rzse jelenik meg, amitl mr nem tnik tvolinak az n s a semmi azonostsa (Vitetta 1962). Bolzani (1958) rmutat, hogy egy szerv ltezsnek tagadsa morfobiolgiai szinten a szerv hallnak hiedelmvel egyenl. gy tnik, hogy az rintett pciensek gyakran narcisztikus, diplis srlsek, illetve homoszexulis konfliktusok alanyai, s szabadon hasznlnak fatalisztikus szimblumokat lmnyeik lersakor. A tarts, mly bntudati rzsek nbntetst hvhatnak el, mely rszeknt a pciens elvgja magt emberi kapcsolataitl egy olyan vilgban, melynek sem tere, sem ideje nem ltezik a pciens szmra. Ez mr a problmakr ltelmleti megkzeltshez vezet, melyet a kvetkez alfejezetben trgyalunk. Egzisztencialista s szelf-pszicholgiai megkzelts A Cotard-jelensg egzisztencilfilozfiai s ontolgiai krdseket is felvet. Saavedra (1968) szerint a zavar valjban a szubjektv id abnormlis intucija. Amikor a halottsg gondolathoz a halhatatlansg tveszmje is csatlakozik, az azt is jelenti, rkk megmarad a halottsg llapotban, s nincsen megknnyebbls a hall ltal sem. Az rkkval hall s ktsgbeess llapota ez. gy r errl a meghals nlkli halott llapotrl

Kierkegaard: Amikor a hall a legnagyobb veszly, az ember az letben remnykedik, m ha egy mg ennl is nagyobb, ijesztbb veszlybe kerl valaki, az a hallban remnykedik. Ezltal ha valakinek egyetlen remnysge a hall, a legvigasztalanabb s legkeserbb, ami trtnhet, az a meghals kptelensge (Kierkegaard 1941). A Cotard-tnet a szelf, illetve a ltezs tagadsnak legextrmebb mdozata. A tagadshoz azonban a betegnek tudatban kell lennie sajt szelfjnek ltezsvel. Ebben a kontextusban a szelf fogalmt annak teljessgben rtelmezzk: a szomatikus rzetek, az rzsek, a kognci, a mentlis kpzeler, a mlttal val folytonossgrzs, az elvtelezett jv s az idvel val kapcsolat sszessgben. Ez a legmagasabb szint szlelsi teljestmny, amely megklnbzteti az embert a tbbi llnytl. Mindez leginkbb introspektv tapasztals, Eccles (1989) szavaival lve magban foglalja a tuds tudst. Dobzhansky (1967) megfogalmazsban a szelf-tudat valsznleg az emberi faj legalapvetbb jellegzetessge, ugyanakkor magval hozza a flelem, a szorongs s a halltudat valsgt is. Az emberi tapasztalsnak ez a megkzeltse vlaszt adhat a Cotard-jelensg olyan aspektusaira, hogy mirt ritkbb a krkp serdlkorban, illetve mirt hinyzik teljesen mentlis retardciban. Az emltett csoportokhoz tartozk elgtelen differenciltsguk folytn kptelenek ilyen szofisztiklt szelf-lmny, illetve ltlmny megjelentsre.

Kezels
A Cotard-tnettan specifikus terpija alapveten megegyezik annak az llapotnak a kezelsvel, amibe gyazva az megjelenik. Mivel a Cotardtnetek affektv, depresszis pszichzisokban a leggyakoribbak, antidepresszvumok alkalmazsa jn szba elssorban. A triciklikus ksztmnyek (imipramin, clomipramin, amitriptylin) mellett leginkbb ketts hats ksztmnyeket (venlafaxin, duloxetin) alkalmaztak. A tveszmket figyelembe vve sok esetben antipszichotikumok alkalmazsa javasolt. Az irodalomban fellelhet esetkzlsek terpis gyakorlatban gyakran tallkozunk az antidepresszvum-antipszichotikum gygyszerkombincikkal, pldul clozapin fluvoxaminnal s imipraminnal, vagy mindkt hatssal br ksztmny (sulpirid) alkalmazsval. Szkizofrniban val elfordulskor antipszichotikumokkal (chlorpromazin, clozapin, olanzapin), illetve ezek kombincijval (pldul clo219

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

EREDETIKZLEMNY

NAGYGNES,VRSVIKTOR,TNYITAMS

zapin s amisulpirid) rhet el leginkbb javuls. Berrios s Luque (1995a) eredmnyeinek tkrben a tiszta Cotard-szindrma (Cotard I.) els vonalbeli gygyszere az antipszichotikum a hangulatjavt medikci helyett, azonban ennek altmasztsra tovbbi vizsglatokat tartanak szksgesnek a szerzk (Madani 2007). Bipolris affektv zavar alapbetegsg esetn ltium mellett bromocriptinnel val augmentcis cl kiegsztst talltak hatsosnak (Kondo 2003), illetve tiroid hormonnal (Madani 2007) val kiegsztssel is prblkoztak. Soultanian (2005) hangslyozza a hangulatstabilizl belltsnak jelentsgt fiatalok krben, hiszen a Cotard-tnetes pciensek ezen szubpopulcijban gyakori alapbetegsg a bipolris zavar. Tbb esetkzls szletett sikeres farmakoterpirl a fenti elvek alapjn (Chiu 1995; Cohen s mtsai 1997; De Risio 2004; Enoch s Trethowan 2001; Ko 1989; Kozian 2005; Silva 2000), azonban sok esetben sem az antidepresszv medikci, sem az antipszichotikus terpia, illetve ezek kombincija sem vezetett eredmnyre. Ez alapjn gyakran alkalmaznak sikeresen elektrokonvulzv kezelst, st szmos szerz ez utbbit javasolja els vlasztsknt (Cohen s mtsai 1997; Yamada s mtsai 1999; Baeza s mtsai 2000). Ha nyilvnvalan organikus httr krvonalazdik a szindrma mgtt, gy annak adekvt terpija az elsdleges cl. Preszenilis, szenilis demenciban jelents javuls nem vrhat, azonban ha a zavartsggal kapcsold Cotard-tnet toxikus okokra vezethet vissza (pldul tfuszos lz), gy annak megfelel terpijval teljesen megsznnek a szindrma tnetei is. A tbb-kevsb specifikus terpia mellett kevsb elhanyagolhat nhny ltalnos megfontols. A Cotard-tnetek sorn megjelen szorongs, feszltsg nveli az ngyilkossg veszlyt. Alapvet teht a szoros obszervci, klnsen depresszis altpus esetn, tovbb a gygyuls szakban is, mivel a megnveked aktivits az nkrosts fel tett lpsekre is nagyobb eslyt ad. Ezen betegek pszichoterpis tmogatsa is felttlen szksges, hiszen a flelem s ktsgbeess taln legnehezebb idszakt lik t.

ran hosszabban, elhzdbban olddhatnak. rtelemszeren, ha akut organikus pszichoszindrma tneteknt jelentkezik a Cotard-jelensg, az etiolgia megoldsval hamar szanldik. Depresszis altpusoknl a tveszms tagads a depresszis tnetek megsznte utn is fennmaradhat. Ezekben a krnikus esetekben a tagads intenzitsa ingadoz, a depresszi periodicitst is kvetheti. Szkizofrniban a tbbi tveszmvel egytt vltozik a nihilisztikus tveszme jelenlte, s krnikusan is perzisztlhat. Sok pciens esetben megfigyeltk, hogy tneti redukci nlkl is tolerlhatv vlik az let, ketts knyvels segtsgvel. Ilyenkor egyfajta lvalsgba merl a pciens, amelybl kiszakadni nem kpes, azonban nmagt elltja, kapcsolatait a vals klvilggal tartja. A krllapot teljes letokoldsa esetben mg az is elkpzelhet, hogy izgalmas filozfiai eszmefutattst tart a pciens a ltezs s nem-ltezs megtapasztalt dimenziirl (De Martis 1956).

Esetbemutatsok
A kvetkezkben sajt klinikai praxisunkbl mutatunk be hrom rvid esetrszletet, melyekben a Cotard-tnet kzponti jelentssggel br. Az els egy kzpkor frfi esete, akinl a nihilisztikus tveszme -miszerint lell a lgzse- slyos, pszichotikus szint depresszis tnetekbe gyazottan jelentkezett, a szindrma a maga teljessgben kibontakozott, krnikusan fennllt s csak rszleges javuls volt elrhet (Cotard II). A msodik esetben a gyszhoz kapcsold depresszis tnettan rszeknt fordultak el a hipochondris, nihilisztikus, halllal kapcsolatos tartalmak (depresszis tpus). A harmadik esetben j prognzissal, akut organikus pszichoszindrma keretben tmenetileg jelent meg, majd maradvnytnet nlkl sznt meg a Cotard-tnettan (Cotard I.). Els eset. A frfi, akinek elll a llegzete Az 56 ves, korbban fejlesztsi mrnkknt dolgoz frfit nem szn szuicid ksztetsek, szomatikus tveszmk miatt utalta be csaldorvosa. A felvtelt megelz fl vben szmos, egymst kvet pszichitriai hospitalizcija trtnt szuicid ksrletek miatt, melyek htterben pszichotikus zavar, konverzis zavar, szorongsos llapot szerepelt diagnzisokknt. Korbban depresszi s alkoholdependencia miatt szleltk szmos alkalommal, de jelen bekerlse eltt egy vvel le-

Prognzis
Teljes gygyuls ugyanolyan spontn s hirtelen bekvetkezhet -mg a slyosabb esetekben is-, amilyen gyorsan a krkp idnknt kialakul. Megfordtva, enyhbb krllapotok ugyanakkor gyak220

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

ACOTARD-JELENSGRL

EREDETIKZLEMNY

zajlott agyi keringszavara (ischemis stroke) ta, -mely miatt neurolgiai osztlyon kezeltk-, absztinens. Akkor vgzett koponya CT mindkt artria cerebri mdia elltsi terletnek vaszkulris lziit tallta. rkezsekor vezet panasza, melyet perszevertorosan ismtelt, a lgzs s nyels nehzsge volt: Ez nem fulladozs, hanem lgzsi zavar. Nincsen sem pszichs, sem szervi oka. Lellt a tdm, nem tudok llegezni. Llegeztet gpre van szksgem. Olyan mintha a tdt jra kellene indtani, hogy normlisan mkdjn. gy tnik, mintha fordtva mkdne a rendszer, nha lgszomj keletkezik, nha meg tltltdik a tdm. Nem kapok levegt, meg fogok halni. Seglykrn, nagyfok szorongs mellett kereste a szemlyzet tagjait napjban szmtalanszor azzal, hogy nem kap rendesen levegt, lellt a lgzse, s ezrt llegeztetst, azonnali mentszlltst kr, vagy hagyjuk meghalni. Tveszmje mellett depresszis tnetei is kiemelendk, gymint az sztnksztetsek zavara, tvgytalansg, a pszichomotoros gtoltsg, a szntelen, nyomott hangulat s az anergia. gy tnt, hogy korbbi neurolgiai kezelst kveten bontakozott ki a lgzsvel kapcsolatos nihilisztikus tveszmje, mely kezdetben a nyelsre is vonatkozott. Azt is lltotta, hogy nincsen nyla, ezrt nem tud nyelni. Rszletes neurolgiai kivizsgls trtnt a fiziklisan szlelhet diszkrt neurolgiai eltrsek (igen enyhe fok hemiparesis, diszkrt mioklnusok) miatt s a tnettan organikus megalapozottsgnak tisztzsa cljbl (EEG, lumblpunkci), melyek azonban mind negatv eredmnnyel jrtak. A pszicholgiai tesztek magas intellektulis nv mellett (IQ: 120, VQ: 123, PQ: 117) kronicizldott szorongst, szkizoid eltoldst, knyszeres vonsokat jeleztek. sszessgben az organikus rintettsg szerepe volt valsznsthet a tnetek htterben. Farmakoterpis szempontbl szmos prblkozs utn vgl a clozapine-fluvoxamin kombincijval lehetett diszkrt, fokozatos tneti javulst elrni kezelse msodik hnapjban. Szorongsa, regresszivitsa nagyban olddott, azonban tveszmi nem halvnyodtak, ahogyan rdemi javulst nem eredmnyeztek a relaxcis-imaginatv elemekkel tvztt kognitv s viselkedsterpis intervencik sem.

Msodik eset. A restaurtor gysza Az 53 ves frfibeteget slyos depresszis epizd pszichotikus sznezetv vlsa, szuicidium veszlye miatt irnytotta kliniknkra pszichiter gondozorvosa Nagypntek elestjn. A restaurtorknt dolgoz pciens fl ve vesztette el felesgt hosszan tart betegsg utn, mely vesztesglmnyt kezdetben hipomn mkdsmddal dolgozta fel. Kt hnapja azonban kifejezett hangulati romlst, aktivitscskkenst tapasztalt, szorong, ttova, lehangolt lett, tvgya, alvsa romlott. Pszicholgust, majd pszichitert keresett fel, aki hangulatjavt, szorongsold medikcit lltott be a pciens klinikai jelentkezst megelz kt htben (sertralin 2x100mg, mirtazapin este 60 mg, alprazolam 1-0,5-1 mg). Felvtelekor a fenti depresszv tnetek mellett bizarr, nihilisztikus sznezet, delzi szintjt elr testi rzetek, vlekedsek jellemeztk a pcienst. Hallos nyugalom szllt meg mondta, helyzetbl kiutat nem ltott, jobb volna taludni a kemny megoldsok idszakt. Szuicid intencik jelenltt rigorzusan tagadta, azonban elkpzelse szerint pszichs okbl, tudniillik azltal, hogy feladja magt, belszervei deformldnak, lelassulnak, megsznnek mkdni, s gy fokrl fokra magtl elmlik lete. Ennek fnyben rdekes, hogy krhzi kezelst haladknak, egrtnak nevezte, mely ezt a folyamatot htrltathatja. nvdlsos, bntudati rzsek is feltrhatak voltak, br elmondsa szerint nem a gysz tlti be lelkt, hanem ressgrzs, remnytelensg uralkodott el rajta. Korbbi medikcijt risperidonnal egsztettk ki (3 mg/nap), amivel rvid id alatt tneti javulst rtnk el, doxazmi megszntek. Ezt kveten pszicholgiai tesztelse zajlott, valamint dinamikus szemllet szupportv pszichoterpis beszlgetsekbe vontuk. Hospitalizcija hrom hete alatt fokozatos hangulati javuls, nvekv ner s aktivits jellemezte, jvkpe talakult. A betegsg hosszmetszeti lefolysa s a hangulatzavar krdvek eredmnye alapjn felmerlt bipolris II. zavar lehetsge. Harmadik eset. Tetszhalottknt lni A 66 ves, korbban depresszis panaszok miatt pszichitriai gondozs alatt ll nbeteget rosszindulat vastagbltumor miatt mtttk. Jobb ol-

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

221

EREDETIKZLEMNY

NAGYGNES,VRSVIKTOR,TNYITAMS

dali hemikolektmit kvet szlelse sorn a posztoperatv 4. napon tiszta tudat mellett jelentkezett tveszmje, miszerint a testbl tvoztak az ltet nedvek. Azt lltotta, hogy tetszhalott, az orvosok hallhrt keltik, ezzel flreinformlva hozztartozit. Hlkntsben, kanlkkel s egyb felszerelsekkel a testn kiment az utcra, hiszen tetszhalottsgban semmi keresnivalja egy krhzban. Osztlyunkra val thelyezsekor javasolta, hogy tanulmnyozzuk a jelensget, s hogy az orvosi kpzsben s kutatsi trendekben szerepelnie kellene a tetszhalottsg llapotnak. Tekintettel a kapcsold agitlt viselkedsre haloperidol adsa mellett dntttnk. Tveszmje s hozztartozi tvolmaradsnak paranoid interpretcija (hallhrt keltettk) szerettei ltogatsaikor kezdtek fokozatosan halvnyulni az alkalmazott medikci mellett. Pszicholgiai tesztekbl depresszv irnyba eltolt affektusok, transzcendencia irnti nagy fogkonysg, hiszteroid szemlyisgjegyek emelhetek ki. Ez alapjn pszichoorganikus szindrma talajn kibontakoz tmeneti pszichotikus zavarknt rtelmezhet a ltott klinikai kp. Ugyanakkor a reaktivits szerepre utalhat a pciens letesemnyeiben azon az aktulis tneteivel sszefggsbe hozhat- figyelemremlt esemny, hogy fia msfl vvel ezeltt tdtumorban hunyt el tragikus gyorsasggal. Azta sokat foglalkoztatja a hall, a hall utni let gondolata, sokat olvasott a tmban. Rvid pszichitriai hospitalizcijt ambulns gondozs kvette, tveszmi teljesen megszntek, a ksbbikben a testi betegsggel val megkzds vlt a terpia fkuszv. Tumoros betegek nsegt csoportjhoz csatlakozott.

Megbeszls, konklzik
A Cotard-jelensg trtneti ttekintse, a klnbz osztlyozsi tpusok megismerse s az angolszsz terminolgia alkalmazsa segt tisztzni a korbbi nmenklatrai bizonytalansgokat s elvezet a jelensg spektrumszemlletnek megrtshez (1. bra). Cotard-tnetrl teht akkor beszlnk, amikor az egy betegsg rszeknt, annak egy tneteknt jelenik meg, gy a nihilisztikus tveszme elfordulhat pldul szkizofrnia, depresszi, vagy organikus pszichoszindrma rszjelensgeknt is. A Cotard-szindrma elnevezst akkor cl-

szer hasznlni, ha a nihilisztikus tveszme uralja a pszichopatolgiai tneti kpet s az sszes trsul jellegzetessg, mint pldul a halhatatlansg rzse, vagy a negativizmus is jelen vannak. gy a Cotard-jelensg egy spektrumknt rtelmezhet, melynek egyik vgpontjn a csupn tiszta deluzv tnetknt val megjelens ll, akr nllan, akr pszichoorganikus szindrmban, vagy a spektrumban ettl jobbra elhelyezked mentlis zavarokban, mint pldul szkizofrnia, vagy depresszis llapotok esetn. A spektrum msik plusn egy krlrhat szindrma, mondhatni diagnosztikus kategria ll a maga klasszikusan lert, teljesen kibontakozott fenomenolgijval, sokszn, kevert tnettanval (1. bra). Ez a koncepci feloldani ltszik a korbbi szimptma-szindrma problematikt is, miszerint a jelensggel, mint specifikus tnettel specifikus neurobiolgiai s kpalkot vizsglati eredmnyek hozhatk kapcsolatba. Ugyangy, ahogy a korbban mr emltett tartalom-specifikus tveszmk esetben, melyek mind tartalmilag, mind lokalizci szempontjbl specifikusak. Utalunk itt a Capgrasszindrma esetben az arcfelismersi modulok szerepre, vagy az Ekbom-tnet s a vaszkulris enkefaloptia kapcsolatra. A klinikai vonatkozsokat illeten kiemelend, hogy a prognzis nagyban javthat, ha kvetjk az irodalom alapjn kirajzold terpis tendencikat. Ezek alapjn a pszichotikus depresszis forma leginkbb az elektrokonvulzv terpira reagl, a tiszta Cotard I. tpus antipszichotikumokkal kezelhet hatkonyan, a pszichoorganikus szindrmban jelentkez Cotard-tnet pedig az alapbetegsg, az oki tnyezk kezelsvel eliminlhat. A mentlis zavarok kutatsa sorn a spektrumszemlletben rtelmezett Cotard-jelensg megismerse azrt is alapveten fontos, mert annak tanulmnyozsa az agymkds neurobiolgiai alapjainak megrtstl a ltezs ontikus s ontolgiai rtelmezsig vezethet.
Levelezsi cm: Dr. Vrs Viktor Pcsi Tudomnyegyetem, Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika 7623 Pcs, Rt u. 2. Tel.: 72/535-900, Fax: 72-535-951 E-mail: viktor.voros@aok.pte.hu

222

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

ACOTARD-JELENSGRL
IRODALOM Ahlheid A. (1968). Considerazioni sull esperienza nichilistica e sulla syndrome die Cotard nelle psicosi organiche e sintomatiche. Il Lavoro Neuropsichiatrico, 43, 927-945. Allen JR, Pfefferbaum B, Hammond D. (2000). A disturbed childs use of a public event: Cotards syndrome in a ten-year old. Psychiatry, 63, 208-213. Anderson EW. (1964). Psychiatry 1st edition, Bailliere, Tindall and Cox, London. Arieti S. (1974). American Handbook of Psychiatry, 2nd edition, Basic Books, New York. Baeza I, Salv J, Bernardo M. (2000). Cotards syndrome in a young male bipolar patient. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 12 119-120. Berrios GE, Luque R. (1995b). Cotards delusion or syndrome?: a conceptual history. Compr Psychiatry, 36, 218223. Berrios GE, Luque R. (1995a). Cotards syndrome: analysis of 100 cases. Acta Psychiatr Scand, 91 185-188. Bhatia MS, Agrawal P, Malic SC. (1993). Cotards syndrome in migraine (a case report). Ind J Med Sciences, 47 152-153. Bhatia MS. (1993). Cotard syndrome in parietal lobe tumor. Ind J Pediatrics, 30 1019-1021. Bolzani L. (1958). Arch Psicol Neurol Psychiatr 19, 453. Butler PV. (2000). Diurnal variation in Cotards syndrome (copresent with Capgras delusion) following traumatic brain injury. Aust New Zeal J Psychiatr, 34, 684-687. Caliyurt O, Vardar E, Tuglu C. (2004). Cotards syndrome with schizophreniform disorder can be successfully treated with electroconvulsive therapy: case report. J Psychiatry Neuroscience, 29 138-141. Campbell S, Volow MR, Cavenar JO. (1981). Cotards syndrome and the psychiatric manifestations of typhoid fever. Am J Psychiatry 138 1377-1378. Cannas A, Spissu A, Floris GL. (2002). Bipolar affective disorder and Parkinsons disease: a rare, insidious and often unrecognized association. Neurological Sciences, 23, S67-S68. Capgras J, Daumezon G. (1936). Syndrome de Cotard atypique. Ann Med Psychol, 94, 806. Chiu HFK. (1995). Cotards syndrome in psychogeriatric patients in Hong Kong. Gen Hosp Psychiatry 17, 54-55. Cohen D, Cottias C, Basquin M. (1997). Cotards syndrome in a 15-year-old girl. Acta Psych Scand, 95 164-165. Cotard J. (1882). Du dlire des ngations. Arch Neurol, 4 152-70, 282296. Cotard J (1880): Du dlire hypochondriaque dans une forme grave de mlancolie anxieuse. Mmoire la Socit mdico-psychologique dans la Sance du 28 juin 1880. Ann MdicoPsychologiques, 4 168-174. Cotard J. (1891). Maladies Cerebrales et Mentales. Bailliere, Paris. Davies M, Coltheart M, Langdon R. (2001). Monothematic delusions: towards a two-factor account. Philosophy, Psychiatry and Psychology, 8 133-158. De Martis D. (1956). Case of Cotards syndrome; clinical and psychopathological aspects. Riv Sper Freniat, 80, 491-514. De Risio S, De Rossi G, Sarchiapone M. (2004). A case of Cotard syndrome: 123I-IBZM spect imaging of striatal D2 receptor binding. Psychiatry Research 130 109-112. Dobzhansky T. (1967). The Biology of Ultimate Concern. The New American Library, New York. Drake MEJ. (1988). Cotards syndrome and temporal lobe epilepsy. Psych J Univ Ottawa 13, 36-39. Eccles JC. (1989). Evolution of the brain. Routledge, London and New York. Enoch D, Trethowan W. (2001). Uncommon psychiatric syndromes. 4th edition, Hodder Arnold, London. Factor SA, Molho ES. (2004). Threatening auditory hallucinations and Cotard syndrome in Parkinson disease. Clin Neuropharm, 27, 205-207. Fillastre M, Fontaine A, Depecker L. (1992). 5 cases of Cotards syndrome in adolescents and young adults; symptoms of bipolar manic-depressive psychosis. LEncphale 18, 65-66. Frstl H, Beats B. (1992). Charles Bonnets description of Cotards delusion and reduplicative paramnesia in an elderly patient (1788). Br J Psychiat 160, 416. Gardner-Thorpe C, Pearn J. (2004). The Cotard syndrome. Report of two patients: with a review of the extended spectrum of dlire des ngations. Eur J Neurol 11, 563-566. Greenberg DB, Hochberg FH, Murray GB. (1984). The theme of death in

EREDETIKZLEMNY
complex partial seizures. Am J of Psychiatry 141 1587-1589. Hamon JM, Ginestet D. (1994). Delusions of negation: 4 case reports. Ann Mdico-Psychologiques 152, 425443. Hansen, SE, Bolwig TG. (1998). Cotard syndrome: an important manifestation of melancholia. Nord J Psychiatry, 52, 459-464. Joseph AB. (1986). Cotards syndrome in a patient with coexistent Capgras syndrome, syndrome of subjective doubles, and palinopsia. J Clin Psychiatry, 47, 605-606. Joseph AB, OLeary DH. (1986). Brain atrophy and interhemispheric fissure enlargement in Cotards syndrome. J Clin Psychiat, 47, 518-20. Kierkagaard S. (1941). The Sickness unto Death. Anchoe Edition, Doubleday. Ko SM. (1989). Cotards syndrome two case reports. Singapore Med J, 30, 277-278. Kondo S, Hayashi H, Equchi. (2003). Bromocriptine augmentation therapy in a patient with Cotards syndrome. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 27, 719-721. Koolwijk-van Bentum AME, Wilmink FW. (2002). Niet om aan te zien. Ontstaansgeschiedenis en plaatsbepaling van de stoornis in de lichaamsbeleving. Tijdschrift voor Psychiatrie (Dutch J Psychiatry), 44, 677-686. Kozian R. (2005). Bref case report. Duloxetine in Cotard syndrome. Psychiat Praxis, 32, 412-413. Kretschmer E. (1952). Textbook of Medical Psychology. Hogarth Press, London. Madani Y, Sabbe BGC. (2007). Het Cotardsyndroom. Differentile behandeling volgens subclassificatie. Tijdschrift voor Psychiatrie (Dutch J Psychiat), 49, 49-53. Mendhekar DN, Gupta N. (2005). Recurrent postictal depression with Cotard delusion. Ind J Pediatrics, 72, 529-531. Nejad AG, Toofani K. (2005). Coexistence of lycanthropy and Cotards syndrome in a single case. Acta Psychiat Scand 111, 250-252. Paulig M, Bttger, S, Sommer M. (1998). Depersonalization syndrome after acquired brain damage. Overview based on 3 case reports and the literature and discussion of etiological models. Nervenartzt, 69 1100-1106. Pearn J, Gardner-Thorpe C. (2003). A biographical note on Marcel Prousts

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4

223

EREDETIKZLEMNY
Professor Cottard. J Med Biography 11 103-106. Pearn J, Gardner-Thorpe C. (2002). Jules Cotard (1840-1889): his life and the unique syndrome which bears his name. Neurology, 58 1400-1403. Proust M. (1983). Az eltnt id nyomban. Eurpa Kiad, Budapest. Rgis E. (1893). Notre historique et clinique sur le dlire de negations. Gazette medicale, 2, 61-64. Saavedra V. (1968). El syndrome de Cotard. Consideraciones psicopathologicas y nosogrficas. Revista de Neuro-Psiquiatria 11 175-211. Sglas J. (1897). La dlire de ngation, Masson, Paris. Sglas, J. (1887). Mlancholie anxieuse avec dlire des negations. Progrs mdical, 46, 417-419. Silva JA, Leong GB. (1996). The relation of Cotards syndrome to delusional misidentification. Israel J Psychiat Related Sciences, 33, 188193. Silva JA, Leong GB, Weinstock R. (2000): A case of Cotards syndrome associated with self-starvation. J Forensic Sciences, 45, 188-190. Soultanian C, Perisse D, Rvah-Levy A. (2005). Cotards syndrome in adolescents and young adults: a possible onset of bipolar disorder requiring a mood stabilizer? J Child and Adolescent Psychopharmacology 15, 706711. Swamy NCK, Sanju G, Mathew J. (2007). An overview of the neurological correlates of Cotard syndrome . Eur.J Psychiat, 21, 99-116. Tissot F. (1921). Dlire des negations termin par gurison. Considrations sur lhypochondrie et la mlancholie. Ann Mdico-Psychologique, 79, 321-328. Trmine T. (1982). 1880-1980: Centenaire du syndrome. de Cotard. Evol Psychiat 47 1021-1032. Van den Eynde F, Debruyne H, Portzky M, Desaedeleer S, Audenaert K. (2008). Het syndroom van Cotard-Een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie (Dutch Journal of Psychiatry) 50, 89-98.

NAGYGNES,VRSVIKTOR,TNYITAMS
Vitetta M. (1962). Su un caso di syndrome di Cotard. Rass Stud Psychiatr, 51, 39-55. Voros V, Tenyi T, Simon M, Trixler M. (2003). Clonal pluralization of the self: A new form of delusional misidentification syndrome. Psychopathology, 36, 46-48. Yamada K, Katsuragi S, Fujii I. (1999). A case study of Cotards syndrome: stages and diagnosis. Acta Psychiat Scand 100, 396-399. Young AW, Leafhead KM. (1996). Betwixt life and death: case studies of the Cotard delusion. In PW. Halligan, JC Marshall: Method in madness: case studies in cognitive neuropsychiatry. Hove, UK, Psychology Press 147-171. Young AW, Leafhead KM, Szulecka TK. (1994). The Capgras and Cotard delusions. Psychopathology, 27, 226231. Young AW, Robertson IH, Hellawell DJ. (1992). Cotard delusion after brain injury. Psychol Medicine, 22, 799-804. Zilboorg G, Henry GW. (1941). A History of Medical Psychology. Allen and Unwin, London.

224

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2008, X/4