SULIT

BORANG PPMWPKL 1

BORANG PERMOHONAN SEBAGAI PESURUHJAYA - PESURUHJAYA PENGAKAP PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA WILAYAH PERSEKUTUAN, KUALA LUMPUR

Sila lekatkan gambar berukuran paspot

TAHUN 2012 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENTING

1. 2. 3. Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan lengkap dan tepat.
T/KPP Negeri

(di calun untuk jawatan)

KPP Negeri

Setiap borang hendaklah dikemukan dalan satu salinan

P/TKPP Negeri

Borang yang tidak lengkap dan tidak mematuhi peraturan tidak akan diproses.
PD

4.

Sila sertakan semua salinan sijil/kad pengenalan seperti yang dinyatakan.

PPD

5. 6.

Semua permohonan adalah kuasa mutlak KPPN WPKL. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikemukakan kepada: Bahagian Pentadbiran Persekutuan Pengakap Malaysia, Negeri WP Kuala Lumpur d/a No. 1, Jalan Dutamas Seroja Tiga (5/38B), Taman Segambut SPPK 51200 Kuala Lumpur.

PP

1. JAWATAN YANG DIMOHON: A. 1. 2. BUTIR-BUTIR PERIBADI:

Nama Penuh: (Encik / Puan / Cik) Jika telah menerima gelaran kehormat, nyatakan gelaran berkenaan:

3. 4.

Jantina Bangsa

: :

Lelaki Melayu Cina

Perempuan India Lain-lain Nyatakan Bujang

5.

Taraf Perkahwinan Tarikh Lahir

Berkahwin

6.

: ___________________________________________

SULIT

SULIT
7. Umur (pada 1 Jan 2012)
Tahun Bulan

BORANG PPMWPKL 1

8.

No. Kad Pengenalan

Lama Baru Pasport

(Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan bahagian hadapan dan belakang)

9. 10.

Negeri Tempat Lahir Alamat Tempat Tinggal

: :

(Poskod) 11. Alamat Surat-Menyurat : (Sekiranya berbeza dari di atas)

(Poskod) 12. 13. 14. 15. Jika menetap di Wilayah Persekutuan, nyatakan tempoh menetap: No. Telefon Rumah No. Telefon Bimbit Ketidakupayaan (OKU) (Jika ada) Penglihatan Anggota,nyatakan Pendengaran Tahun

B. 1. 2. 3.

JAWATAN PPM SEKARANG (Jika Ada) :

Nama Kumpulan/Daerah /Negeri Jawatan :

Alamat Kumpulan/Daerah /Negeri: (Poskod)

4. 5. 6. 7.

No. Tel. No. Faks E-mel : Tahun

Tempoh Penglibatan dalam Jawatan tersebut

2

SULIT

SULIT

BORANG PPMWPKL 1

C.

SEJARAH PERKHIDMATAN DALAM PPM (Jawatan Dalam Persatuan & Tahun Memegangnya) Jawatan Tahun

Bil.

D. JIKA AHLI PERSATUAN (KEBAJIKAN / SOSIAL / AGAMA / PROFESIONAL ) SELAIN DARI PPM

(Sila lampirkan jika lebih dari satu (1) persatuan) 1. 2. 3. 4. Bil. Nama Persatuan: No. Pendaftaran Persatuan: Tempoh Penglibatan Dalam Persatuan: Jawatan Dalam Persatuan & Tahun Memegangnya: Jawatan Tahun

SULIT

SULIT
E. 1.

BORANG PPMWPKL 1
BUTIR-BUTIR BINTANG DAN PINGAT PENGAKAP YANG PERNAH DITERIMA:

Bintang dan Pingat PPM: (Sila nyatakan dengan penuh berserta singkatan dan sertakan salinan sijil)

Bil.

Bintang / Pingat

Tahun

2. Bintang dan Pingat Pengakap/ bukan Pengakap Luar Negara:

(Sila nyatakan dengan penuh berserta singkatan dan sertakan salinan sijil)

Bil.

Bintang / Pingat

Tahun

3.

Bintang dan Pingat Persekutuan Malaysia/Negeri: (Sila nyatakan dengan penuh berserta singkatan dan sertakan salinan sijil)

Bil.

Bintang / Pingat

Negeri

Tahun

SULIT

SULIT

BORANG PPMWPKL 1
4. Kelayakan Akademik: (Sila nyatakan dengan penuh berserta singkatan dan sertakan salinan sijil)

Bil.

Universiti, Maktab, Sekolah

Negeri

Tahun

Kelulusan

5.

Kelayakan Pengakap:
(Sila sertakan salinan sijil)

Bil.

Manik Kayu (PKK,PM,PR,PK) CALT, CLT, Pentaraf Pengakap Raja, Pentaraf Anugerah BP, Dan Lain-lain

Negeri/Negara

Tahun

Kelulusan

SULIT

SULIT
6. Kemahiran Pengakap:

BORANG PPMWPKL 1

Bil.

Kursus Kemahiran/ Teknikal

Negeri

Tahun

Taraf

SULIT

SULIT
7. Bahasa: (Sila nyatakan 0= Lemah, 10= Fasih)

BORANG PPMWPKL 1

Bil.

Bahasa

Bertutur

Bertulis

Kefahaman

1 2 3 4 5 Lain-Lain:

Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Bahasa Cina Bahasa Tamil

8.

Pengalaman Pengakap:

Bil.

Pengakap Kumpulan, Daerah, Negeri

Tempat

Tahun

Tugas

Adalah dengan ini saya akui dan mengaku bahawa segala keterangan diatas adalah benar dan tepat.

Tandatangan Pemohon ( Nama

Tarikh )
7

SULIT