KUMPULAN 05 SETIAWANGSA

SMK SEKSYEN 5 WANGSA MAJU

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAERAH KERAMAT
WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN

NAMA PENUH (MENGIKUT KAD PENGENALAN)

GAMBAR
BERUNIFORM
PENUH

NO KAD PENGENALAN - -

KELAS
NO. SIRI KEAHLIAN: SV/11/
KUMPULAN PENGAKAP PENGAKAP MUDA / PENGAKAP REMAJA
NAMA PATROL

ALAMAT SURAT MENYURAT

NO TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

BILANGAN TAHUN MENYERTAI PENGAKAP

TAHUN JAWATAN

LENCANA KEMAJUAN YANG DICAPAI

BI LENCANA TAHUN NO SIJIL
L

Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan akan menurut segala
perintah pemimpin serta menurut undang-undang pengakap.

___________________
_____________________
( Tandatangan Pemohon)
( Tandatangan Pengesahan)