LAMPIRAN

BORANG PERMOHONAN PENGISIAN JAWATAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

(PPP) GURU PENOLONG KANAN SEKOLAH RENDAH GRED DG32 HAKIKI
1. MAKLUMAT PERIBADI CALON
N O R Z A H A R Y L
Nama Penuh Calon F A I R U Z B I N
(seperti di MyKad):
Z A I N A L SILA LEKATKAN
GAMBAR UKURAN
PASSPORT YANG
TERKINI

No. MyKad Calon: 37 0 1 0 30 1 3 9 37 10 - 0 2 - 5 7 6 9

Tarikh Lahir Calon:
(hari) (bulan) (tahun)

Jantina (tanda √ pada yang berkaitan): / Lelaki Perempuan

Kaum (tanda √ pada yang berkaitan): / Melayu Cina India Lain-lain (sila nyatakan): …………………………

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang (DG38/DG41/42):

1 4 0 1 1 9 (hari)
9 7 (bulan) (tahun)

Tarikh Disahkan Dalam Perkhidmatan:

(hari) (bulan) (tahun)

Jawatan Semasa: ……………………………………………………………………………………………………………….

Gred Semasa : ………………………………………. Tarikh Naik Pangkat ke gred semasa :………………………..

Tarikh bersara : ……………………… Opsyen : PENGAJIAN MELAYU

Tarikh bersara pilihan (Jika berkenaan) : ………………………

S K BERTUGAS
3. MAKLUMAT TEMPAT R T B B U K I T C H A N G G A N G
B A N T I N G
Alamat: 4 2 7 0 0 Negeri: S E L A N G O R

Poskod:
0 3 3 0 8 1 1 4 3 7
No. Telefon: 0 1 6 - 9 8 7 7 9 6 9 (Pejabat)

- (Telefon bimbit)

Emel: ………………………………………………
yusizam1971@gmail.com……………………………………………………………………………….
4.KELULUSAN AKADEMIK/ IKHTISAS/ KEMAHIRAN
(DI PERINGKAT SARJANA MUDA, SARJANA, Ph.D TERMASUK SARJANA MUDA KEDUA, DIPLOMA LEPASAN IJAZAH/SETARAF)
- Nyatakan peringkat yang tertinggi sahaja

BIL. KELULUSAN BIDANG PENGKHUSUSAN INSTITUSI TAHUN

1. SAP PENGAJIAN MELAYU MAKTAB PERGURUAN PULAU 93-95

PINANG

*sertakan salinan dokumen

Untuk kegunaan pejabat

5. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

BIL. GELARAN JAWATAN GRED TEMPAT BERKHIDMAT TEMPOH

JAWATAN MULAI HINGGA
1 GURU BAHASA MELAYU DG29 SK. SS17 , SUBANG JAYA

2. PEMBANTU PUSAT SUMBER DG29 SK. SEKSYEN18 , SHAH ALAM

3. GURU PUSAT SUMBER DG32 SK. KAMPONG BUSUT ASLI

4. GURU BAHASA MELAYU DG38 SK. RTB , BUKIT CHANGGANG

5.

*sertakan salinan dokumen

Untuk kegunaan pejabat:

*PERNAH MEMEGANG JAWATAN SEBAGAI PENOLONG KANAN

YA
SECARA HAKIKI MULAI ……………. HINGGA …………..

TIDAK /

6. SENARAI KURSUS/SEMINAR/BENGKEL YANG DIHADIRI DALAM TEMPOH TIGA (3) TAHUN TERAKHIR –Nyatakan hanya lima
senarai yang di peringkat tertinggi yang dihadiri

BIL. NAMA KURSUS/SEMINAR/BENGKEL TEMPAT TARIKH JUMLAH HARI

TIADA

*sertakan salinan dokumen

Untuk kegunaan pejabat
7. ANUGERAH PERKHIDMATAN CEMERLANG (APC) DAN ANUGERAH LAIN DI PERINGKAT PERSEKUTUAN/NEGERI YANG
DITERIMA SEPANJANG TEMPOH PERKHIDMATAN

BIL. NAMA ANUGERAH PERINGKAT TARIKH PENERIMAAN

*sertakan salinan dokumen

Untuk kegunaan pejabat

8. SUMBANGAN-SUMBANGAN LAIN KEPADA PERKHIDMATAN BAGI TEMPOH LIMA (5) TAHUN TERAKHIR
BIL. NAMA PROGRAM/PROJEK PERINGKAT TARIKH PELAKSANAAN

*sertakan salinan dokumen Untuk kegunaan pejabat

9. AKTIVITI/KEGIATAN LUAR YANG DISERTAI – BAGI TEMPOH LIMA (5) TAHUN TERAKHIR –Nyatakan peringkat tertinggi sahaja
BIL. NAMA AKTIVITI/PROGRAM/PERTUBUHAN PERINGKAT JAWATAN

*sertakan salinan dokumen Untuk kegunaan pejabat

TAHAP PENGUASAAN ICT (SILA TANDAKAN √ PADA YANG BERKENAAN)

Baik Sederhana Rendah Perisian: MS Office/ Lain-lain (sila nyatakan): ……………………………………….

PENGESAHAN CALON
Saya mengesahkan bahawa maklumat dan kenyataan yang diberikan di dalam borang ini adalah benar dan sah. Saya juga memahami
bahawa sekirannya terdapat maklumat palsu, tidak benar atau tidak lengkap, maka urusan ini akan terbatal dan saya boleh dikenakan
tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(2)(f), 4(2)(g) dan 4(2)(j), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh:
……………………………………………. (hari) (bulan) (tahun)
(Tandatangan)
 LAMPIRAN B

BORANG PERAKUAN KETUA JABATAN

BAGI PENGISIAN JAWATAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GURU PENOLONG
KANAN SEKOLAH RENDAH GRED DG32 HAKIKI
MAKLUMAT PEGAWAI YANG DICALONKAN

Nama Pegawai Yang Dicalonkan:

(Seperti di MyKad)

No. MyKad Pegawai Yang Dicalonkan: - -

BUTIRAN KETUA JABATAN

Nama Ketua Jabatan:

(Seperti di MyKad)

Jawatan dan Gred Jawatan

MAKLUMAT PRESTASI CALON : LNPT/PBPPP BAGI TEMPOH TIGA (3) TAHUN TERAKHIR

TAHUN: MARKAH:
UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA:
TAHUN: MARKAH:
PURATA MARKAH LNPT:...................(%)
TAHUN: MARKAH:

MAKLUMAT TATATERTIB (SILA TANDA √ PADA YANG BERKENAAN)

Tiada Jika ada/ dalam prosiding hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah sila nyatakan kes secara
Ada ringkas:

Dalam Prosiding No. Rujukan Kes:

Jenis Hukuman:
Dalam Siasatan
Tarikh Hukuman:
Keterangan Kes:
MAKLUMAT PERISYTIHARAN HARTA (SILA TANDAKAN √ PADA YANG BERKENAAN)

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas:

TELAH mengistiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil. rujukan:
……………………………………………………………………………………….. bertarikh ……………………………………
(sila sertakan salinan surat kelulusan)

BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak Ketua Jabatan.

KENYATAAN MENGENAI CUTI SEPARUH GAJI/ CUTI TANPA GAJI (*POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas:

TIDAK PERNAH mengambil *cuti separuh gaji/ cuti tanpa gaji

PERNAH diluluskan *cuti separuh gaji/ cuti tanpa gaji mulai/pada ………………………… hingga …………………………..
(Bilangan *cuti separuh gaji/cuti tanpa gaji.....................hari)
(Sila sertakan kelulusan cuti berkenaan)
ULASAN KESELURUHAN TERHADAP PEGAWAI YANG DICALONKAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERAKUAN KETUA JABATAN (* POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)

Saya * memperakukan / tidak memperakukan pegawai bernama ..............................................................................................................

No. Kad Pengenalan: ………………………………………..Gred.........................................untuk dipertimbangkan dalam pelaksanaan urusan

pelantikan Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Guru Penolong Kanan Sekolah Rendah.

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya selaku Ketua Jabatan mengesahkan bahawa semua maklumat dan kenyataan yang diberikan di dalam borang ini adalah benar,
teratur dan sah. Sekiranya berlaku kesilapan yang boleh dikategorikan sebagai tidak jujur atau tidak amanah, tidak bertanggungjawab
dan cuai dalam melaksanakan tugas yang mempengaruhi keputusan Panel Temu Duga yang dilantik, saya boleh dikenakan tindakan
tatatertib di bawah Peraturan 4(2)(f), 4(2)(g) dan 4(2)(j), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Nama :
……………………………………………………. Jawatan & Gred :
(Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi) Tarikh :
Cop Jabatan :
 LAMPIRAN C
SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN

Saya ………………………………………………. No.K.P: ………………………………....................

mengesahkan bahawa:

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada …………………… mulai tarikh

…………………… hingga …………………… sebanyak RM.........................dan
…………………… mulai tarikh …………………… hingga...............................sebanyak
RM.........................Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada …………………… mulai tarikh

…………………… hingga …………………… sebanyak RM……………… dan pada
masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/
potongan gaji mulai.............................;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada …………………… mulai tarikh

…………………… hingga..............................sebanyak
RM……………… dan saya telahpun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada
……………………

PERAKUAN
Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib 1993.

...........................................................
Tandatangan Pegawai

Nama : ..............................................................................
Jawatan : ..............................................................................
Alamat Pejabat : ..............................................................................
..............................................................................
Tarikh : ..............................................................................

PENGESAHAN KETUA JABATAN

...........................................................
Tandatangan Pegawai

Nama : ..............................................................................
Jawatan : ..............................................................................
Alamat Pejabat : ..............................................................................
..............................................................................
Tarikh : ..............................................................................