SENARAI SEMAK BAGI PERMOHONAN PERAKUAN SECARA MANUAL URUSAN KENAIKAN 

PANGKAT PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DG32 HINGGA GRED DG54 

 
Bi Disertakan Tidak
Dokumen diperlukan (salinan
l
disahkan) berkenaan
1 Salinan Kad Pengenalan

2 Borang Lampiran​ A​ (perakuan Ketua Jabatan)

3 Borang Lampiran T1 (Butir-butir calon untuk Tapisan Keutuhan)

4 Borang Lampiran D (surat akuan pinjaman)

5 Surat Perisytiharan Harta yang terkini

6 Borang Lampiran F (Kenyataan Oleh Ketua Jabatan)

7 Borang Penilaian Tahap Kecemerlangan (KC)

8 Salinan surat pengesahan pelantikan

9 Salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan

1 Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred

0 DG32/DG34/DG44/DG48/DG52 (mana yang berkenaan)
1 Borang akuan pilihan TBBK ex-PPLD (untuk naik pangkat ke
1 DG44 sahaja)
1
1 Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan
2
1
Salinan Surat Kelulusan/Kew 8 CTG/CSG/CBBP/CBSG/CBTG
3

***mohon supaya semua dokumen disusun mengikut bilangan senarai semak dan di tebuk satu lubang di sebelah penjuru kiri
bahagian atas dan diikat menggunakan tali hijau
 LAMPIRAN A 
 
PERAKUAN KETUA JABATAN BAGI URUSAN MANUAL KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN 
GRED DG32 HINGGA GRED DG54 SECARA TIME BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN  
 
GRED SEKARANG : DG44(KUP) GRED YANG DIPOHON : DG48(KUP)
NAMA PEGAWAI : MOHD NAJIB BIN SHARIF

NO. KAD PENGENALAN BARU : 760519105207 LAMA : A3368028

TARIKH LAHIR : 19 MAY 1976 JANTINA : LELAKI

KOD SEKOLAH : NBA4033

TEMPAT BERTUGAS : SK TAMAN PAROI JAYA

JAWATAN SEKARANG : PEG. PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG44(KUP)

TARIKH LANTIK DG29 : TARIKH LANTIK DG41 : 3 JANUARI 2005

TARIKH SAH DALAM PERKHIDMATAN : TARIKH SAH DALAM PERKHIDMATAN : 3 JANUARI 2006

TARIKH NAIK PANGKAT DG32 : TARIKH NAIK PANGKAT DG44 :

TARIKH NAIK PANGKAT DG34 : TARIKH NAIK PANGKAT DG48 :

TARIKH NAIK PANGKAT DG38 : TARIKH NAIK PANGKAT DG52 : 3 JANUARI 2013

KELULUSAN AKADEMIK : B.Eng(Hon) PENGKHUSUSAN : Elektrik Elektronik dan Sistem

UNIVERSITI : UKM TAHUN : 2000

MARKAH LNPT 2016: 90.30 2017: 93.52 2018: 84.36 2019: 93.24

MARKAH KRITERIA KECEMERLANGAN :

TARIKH LULUS ISYTIHAR HARTA (TAHUN 2015 DAN KE ATAS) : 16 JULAI 2019

TATATERTIB - BTT/TT (JIKA DALAM PROSIDING TATATERTIB SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITAN) :

SEBAB PERAKU SECARA MANUAL :

DIPERAKU / TIDAK DIPERAKU :

Adalah disahkan semua butiran adalah betul

Tandatangan Ketua Jabatan : _____________________________________

Cop Rasmi : _____________________________________

Tarikh : _____________________________________
  
 
 
LAMPIRAN T1 
 

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA 

(SPRM) TAHUN ​(MANDATORI) 
 
PERINGATAN 
***Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ​‘TIDAK BERKENAAN’​ jika 
tiada, tulis ​‘TIADA’​. 
 

A.  1.  GELARAN  :  __________________________________________________________ 

 

  2.  NAMA  :  __________________________________________________________ 

 

  3.  NO. KAD PENGENALAN 

  3.1  (BARU)    3.2  (LAMA)   

             

  4.  NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA  :     

PASANGAN (JIKA ADA, SILA ​NYATAKAN​) 
             

  5.  TARIKH LAHIR :    6. TEMPAT LAHIR :   

           

  7.  BANGSA :    8. AGAMA :   

           

  9.  JANTINA :    10. WARGANEGARA :   

           

  11.  GRED JAWATAN TERKINI  :     

           
  12.  GELARAN JAWATAN  :     
           

  13.  SKIM PERKHIDMATAN  :     

           
  14.  GAJI HAKIKI SEBULAN  :     
           

  15.  ALAMAT TEMPAT BERTUGAS  :     

           

    NO. TEL  :     
           

  16.  ALAMAT RUMAH  :     

           

    NO. TEL HP/RUMAH  :     

 
 
  17.  EMEL RASMI PEGAWAI  :     
REKOD AKADEMIK 
 
B.   
INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN 
BIL  SIJIL / IJAZAH  TAHUN 
TINGGI 
 
     
 
       
 
       
 
 
 
 
BUTIR – BUTIR PASANGAN CALON ​(Jika Berkaitan) 
 
C.  1.  STATUS : BUJANG / BERKAHWIN / DUDA / BALU / JANDA 
 

NAMA ISTERI / SUAMI : ______________________________________________________________ 

 

  2.  NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI : 

 
2.1 (BARU) : __________________________ 2.2 (LAMA) : 
__________________________ 
 

  3.  NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA  :     

PASANGAN (JIKA ADA, SILA ​NYATAKAN​) 
 

  4.  JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI : 

     

     
  5.  ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI : 

     
     
     
 
 
DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT – MAKLUMAT DI ATAS 
ADALAH BENAR DAN SAHIH. 
 
 
 
______________________ _____________________________ 
(TARIKH) (TANDATANGAN PEMOHON) 
 

LAMPIRAN D
SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN

Saya ................................................... No. K.P : ...................... mengesahkan bahawa :

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/
Tabung Pendidikan;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan mulai tarikh
hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan pada masa ini sedang membuat
pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/ potongan gaji mulai
tarikh ;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan saya telahpun menyelesaikan
sepenuhnya pinjaman pada ;

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tandatangan Pegawai

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

PENGESAHAN

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :
 

​LAMPIRAN F

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En/ Cik/ Pn : MOHD NAJIB BIN SHARIF

No. Kad Pengenalan Pemohon : 760519105207

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

(a) Tahun 2015 :

(b) Tahun 2016 :

(c) Tahun 2017 :

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

* (a) BEBAS ​dari hukuman tatatertib/ BPR/ Surcaj dan juga tidak dalam
pertuduhan tindakan tatatertib

ATAU

* (b) DALAM PERTUDUHAN ​atau ​DALAM HUKUMAN ​tatatertib/

SPRM/ Surcaj ketua jabatan hendaklah mengemukakan keterangan
mengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh hukuman jika
berkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara berasingan.

TANDATANGAN
:
(Ketua Jabatan)
 NAMA :

JAWATAN :

TARIKH : COP RASMI :

(* Potong yang mana tidak

berkenaan)