JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN MALAYSIA

Aras
Aras 1,
2,33,dan
4 & 4,
5 Blok
Blok D4,
D3, Kompleks
Kompleks D,
D, T : 03 – 8886 5343
Pusat
Pusat Pentadbiran
PentadbiranKerajaan
KerajaanPersekutuan,
Persekutuan, F : 03 – 8886 5349
62530 W. P. Putrajaya
62530 W.P. Putrajaya Laman Web : www.dosh.gov.my
Emel : jkkp@mohr.gov.my

PERMOHONAN PENDAFTARAN DREBAR ENJIN / EPD

NOTA PANDUAN
1) Borang ini hendaklah diisi dan dikemukakan bersama surat permohonan kepada
JENIS PERMOHONAN
Pengarah Negeri Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Malaysia. (Tandakan √)

No. Rujukan Pendaftaran:

2) Sila kemukakan dokumen sokongan seperti berikut :
a) Borang Permohonan Sebagai Drebar Enjin (JKJ 115).
b) Salinan Kad Pengenalan yang disahkan. DREBAR ENJIN
STIM GRED 1
c) Surat-surat akuan asal daripada majikan yang menunjukkan tugas-tugas harian yang
terperinci dan jentera di bawah jagaan pemohon sehingga sekarang dan surat tersebut
DREBAR ENJIN
hendaklah ditujukan kepada Pengarah Negeri JKKP. STIM GRED 2

d) Salinan Sijil Perakuan Dandang Stim (Boiler CF) yang terbaru di bawah jagaan pemohon
yang diakui sah untuk Drebar Enjin Stim. DREBAR ENJIN
EPD GRED 1
e) Salinan Sijil Kelulusan Alat Pembakaran Bahan Api daripada Jabatan Alam Sekitar
mengenai jentera enjin pembakaran dalam yang di bawah jagaan Pemohon untuk
DREBAR ENJIN
Drebar Enjin EPD. EPD GRED 2

f) Salinan Kelayakan Akademik yang dimiliki dan disahkan.

3) Sila rujuk kepada Peraturan Kilang dan Jentera (Perakuan Kebolehan Peperiksaan), 1970 dan Peraturan Kilang dan Jentera
(Orang yang Menjaga), 1970
BAHAGIAN SATU : MAKLUMAT PEMOHON Lampirkan foto
terbaru
(Saiz lesen
memandu)

1.1 Nama Pemohon :

1.2 Alamat Surat Menyurat :

1.3 No. telefon: 1.4 No faks :

1.5 Nama Majikan:

1.6 Alamat Tempat Kerja :

1.7 No. telefon: 1.8 No faks :

1.9 No Pendaftaran Kilang/Tempat Kerja :

BAHAGIAN DUA : PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar belaka. Pihak Jabatan boleh
menolak permohonan saya sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak lengkap dan palsu.

Tandatangan Pemohon : ………………...………………………………………………… Cop Majikan

Nama Penuh : ………………...……………………………………………………………………

Jawatan : ………………...…………………………………………………………………..

Tarikh : ………………...…………………………………….

Tarikh Dikemaskini : 4 September 2013