JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN MALAYSIA

Aras 2, 3 dan 4, Blok D3, Kompleks D,

T : 03 8886 5343

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,

F : 03 8886 5349

62530 W.P. Putrajaya

Website : www.dosh.gov.my
Email : jkkp@mohr.gov.my

PERMOHONAN PENDAFTARAN JURUTERA STIM / EPD

NOTA PANDUAN
1) Borang ini hendaklah diisi dan dikemukakan bersama surat permohonan kepada Ketua
Pengarah Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Malaysia di alamat seperti di atas.

JENIS PERMOHONAN
(Sila Tandakan)

No. Rujukan Pendaftaran :

2) Sila kemukakan dokumen sokongan seperti berikut :

a)

Borang Permohonan Sebagai Jurutera/ Ketua Kapal Korek (JKJ 25).

b) Salinan Kad Pengenalan.

c)

Satu (1) keping gambar berukuran lessen memandu.

d) Surat-surat akuan asal daripada majikan yang menunjukkan:i.

Tawaran kerja,

ii.

Tugas-tugas harian yang terperinci ; dan

iii.

Jentera di bawah jagaan pemohon sehingga sekarang.

JURUTERA STIM
GRED SATU
JURUTERA STIM
GRED DUA

EPD GRED SATU

e) Salinan Sijil Perakuan yang dimiliki dan disahkan.

f)

Salinan Sijil Perakuan Dandang Stim (Boiler C.F) yang terbaru di bawah jagaan pemohon

EPD GRED DUA

yang diakui sah untuk Jurutera Stim.

g)

Salinan Sijil Kelulusan Alat Pembakaran Bahan Api daripada Jabatan Alam Sekitar
mengenai jentera enjin pembakaran dalam yang di bawah jagaan Pemohon untuk

KAPAL KOREK

Jurutera Enjin Pembakaran Dalam.

h) Salinan Kelayakan Akademik yang dimiliki dan disahkan.

3)

Sila rujuk kepada Peraturan Kilang dan Jentera (Perakuan Kebolehan Peperiksaan), 1970 dan Peraturan Kilang dan Jentera
(Orang Yang Menjaga), 1970

BAHAGIAN SATU

1.1 Nama Pemohon

Klipkan gambar
terkini
(gambar
hendaklah
berukuran lesen
memandu)

: MAKLUMAT PEMOHON

1.2 Alamat Surat Menyurat :

1.3 No. telefon :

1.4 No. faks

1.9 No. faks

1.5 Emel :
1.6 Nama Majikan :
1.7 Alamat Tempat Kerja :

1.8 No. telefon :

1.10 No Pendaftaran Kilang/Tempat Kerja :

BAHAGIAN DUA

: PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar belaka. Pihak Jabatan boleh
menolak permohonan saya sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak lengkap dan palsu.
Tandatangan Pemohon

....

Nama Penuh

............................

Jawatan

............................

Tarikh

....

Cop Majikan

Tarikh Dikemaskini : 31 Mei 2013

JADUAL KEDUA

(JKJ 25)

AKTA KILANG DAN JENTERA, 1967

PERATURAN-PERATURAN (PERAKUAN KEBOLEHAN-PEPERIKSAAN)
KILANG DAN JENTERA 1970
Peraturan 9(1)

PERMOHONAN UNTUK PERAKUAN KEBOLEHAN SEBAGAI JURUTERA/KETUA KAPAL KOREK

Saya (nama penuh) K.P.P.N. No. ..
(Huruf Besar)

Beralamat di (alamat sekarang).. dilahirkan di (tempat

lahir) ..pada (tarikh lahir).. dengan ini memohon untuk masuk
peperiksaan / mendapat pengecualian daripada peperiksaan bagi :

Perakuan jurutera gred dua (dandang stim/enjin pembakaran dalam) Bahagian A-Bahagian B
Perakuan jurutera gred satu (dandang stim/enjin pembakaran dalam) Bahagian A-Bahagian B
Perakuan ketua kapal korek (dandang stim/enjin pembakaran dalam) Bahagian A-Bahagian B-Bahagian C
Perakuan ketua kapal korek (elektrik sahaja) Bahagian A-Bahagian B-Bahagian C

Nama dan alamat firma-firma di mana perantisan

telah dijalankan, dan perihal pengilang

Diperantis
sebagai

Tarikh
Dari

Hingga

Tempoh
Bulan

Jumlah Tempoh
Nama dan alamat Firma-firma di mana pemohon bertugas menjaga
dandang stim/enjin pembakaran dalam/kapal korek

Jumlah Tempoh
Butir-butir mengenai latihan akademik dan kelulusan, dan perakuan
kebolehan yang dipegang

Saya sekarang ini bekerja dengan ..

sebagai
Saya sertakan bersama-sama ini surat-surat akuan asal dan salinan-salinannya sebagai keterangan bagi kenyataan di
atas.
Tarikh : .

(Tandatangan) ..

Untuk kegunaan pejabat :

Saya perakui bahawa saya telah melihat suratan-suratan asal itu dan bahawa pendua-pendua itu adalah salinannya yang
benar.
..
Ahli, Panel Pemeriksa
*Potong mana yang tidak berkenaan