LAMPIRAN A (PK)

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK, 30640 IPOH

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN HAKIKI GRED DG32/DG34 URUSAN TAHUN 2024 GAMBAR
RASMI
(SAIZ PASSPORT)
ARAHAN KEPADA CALON
1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.
2. Sila tandakan ( √ ) di petak yang berkenaan.
3. Permohonan terbuka kepada Pegawai Perkhidmatan Pendidikan
GRED DG32/DG34/DG38/DG41/DG42/DG44 Khas Untuk Penyandang(KUP).
4. Tarikh tutup permohonan 15 MAC 2024

Calon Umum
Calon Pendidikan Islam
Calon Bahasa Cina
Calon Bahasa Tamil
Sila tandakan ( √ ) di petak yang berkenaan

1. MAKLUMAT PERIBADI
1.1 NAMA PENUH ( Seperti dalam kad pengenalan)

1.2 NO KAD PENGENALAN LAMA NO KAD PENGENALAN BARU

- -

1.3 TARIKH LAHIR(DDMMYYYY) 1.4 JANTINA 1.5 BANGSA

L P M C I L

1.6 NO. FAIL JABATAN :

2 MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2.1 TARIKH LANTIKAN GRED DG29 DAN TARIKH SAH DG29
- - - -
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

2.2 TARIKH LANTIKAN GRED DG41 DAN TARIKH SAH DG41

- - - -
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

2.3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT TIME BASED KE GRED DG32(KUP)

- -
Hari Bulan Tahun

2.4 TARIKH KENAIKAN PANGKAT TIME BASED KE GRED DG34(KUP)

- -
Hari Bulan Tahun

2.5 TARIKH KENAIKAN PANGKAT TIME BASED KE GRED DG34(KUP)

- -
Hari Bulan Tahun

2.6 TARIKH KENAIKAN PANGKAT TIME BASED KE GRED DG38(KUP)

- -
Hari Bulan Tahun

2.7 TARIKH PEMANGKUAN KE GRED DG42(KUP)

- -
Hari Bulan Tahun

Page 1
2.8 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG42(KUP)
- -
Hari Bulan Tahun

2.9 TARIKH KENAIKAN PANGKAT TIME BASED KE GRED DG44(KUP)

- -
Hari Bulan Tahun

2.1.1 TARIKH BERSARA WAJIB

- -
Hari Bulan Tahun

2.1.2 KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN

SPM STPM DIPLOMA IJAZAH

2.1.3 KELULUSAN BAHASA SPM (GRED)

BC BT BI
CINA TAMIL INGGERIS
2.1.4 KURSUS KEPENGETUAAN NPQEL (Jika berkenaan)
Mulai hingga

3 MAKLUMAT PENGALAMAN MEMANGKU JAWATAN PENTADBIRAN

3.1 JAWATAN GURU KANAN YANG PERNAH DISANDANG DI SEKOLAH SKM B (Jika berkenaan)

Bil Jawatan Tarikh

….….…...………………..hingga………………………………

….….…...………………..hingga………………………………

….….…...………………..hingga………………………………

….….…...………………..hingga………………………………

3.2 JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG : __________________________________________

GRED SEKARANG : ____________________

4 KEMAHIRAN ICT
Tidak tahu menaip / menggunakan komputer

Tahu menaip / tahu menggunakan komputer

Tahu menggunakan perisian yang asas peserti Word, Excel dan Power Point

Boleh menggunakan projector atau LCD

Boleh membuat troubleshooting / penyelenggaraan komputer

Tandakan (√) mana yang berkaitan
5 PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAWASAN PEDALAMAN
Kurang < 1 tahun 2 tahun < 3 tahun Lebih 4 tahun

1 tahun < 2 tahun 3 tahun < 4 tahun

6 ANUGERAH / SURAT KEPUJIAN / PENGHARGAAN / SUMBANGAN TAHUN KEBELAKANGAN

BIL ANUGERAH / SURAT KEPUJIAN / PENGHARGAAN DARIPADA DAN TAHUN

Page 2
7 PENGAKUAN PEMOHON

7.1 Saya telah mengisytiharkan harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil 3/2002 dan telah diluluskan
pada _________________

7.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/BPR/Surcaj.

7.3 Saya sedang dalam proses pertuduhan atau hukuman tatatertib / BPR / Surcaj.

7.4 Bersara pilihan, cuti tanpa gaji, perletakan jawatan

Saya tidak pernah / pernah * diluluskan bersara pilihan sendiri / cuti tanpa gaji di bawah
Perintah Am * pada / mulai ____________ hingga _____________ .

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri / cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan
dengan izin / perletakan jawatan * pada / mulai _____________ hingga ____________ .

7.5 Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan

7.6 Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan

7.7 Saya sanggup ditempatkan di mana-mana sekolah dalam NEGERI PERAK seperti diarahkan.

7.8 Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan
saya akan dibatalkan.

TARIKH : _______________ TANDATANGAN PEMOHON : ____________________________

*** potong mana yang tidak berkenaan

Page 3
 ULASAN KETUA JABATAN
( GURU BESAR / PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH / PENOLONG PENGARAH )

S SOKONG TS TIDAK SOKONG

ULASAN :

Disahkan markah LNPT / PBPPP pegawai seperti berikut :

TAHUN 2020 2021 2022
MARKAH LNPT
/ PBPPP

WAJARAN 20% 35% 45%

MARKAH JUMLAH :

KENYATAAN TATATERTIB : Adalah Disahkan Bahawa Pegawai ini ; (tanda _/ pada petak yang berkenaan)
BEBAS dari hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj dan juga tidak dalam keberhutangan yang keterlaluan

DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/SPRM/Surcaj. Ketua Jabatan hendaklah

CAP RASMI : TANDATANGAN :

NAMA :

TARIKH: JAWATAN :

Page 4