P.U.

(A)275
PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH
OLEH MURID WARGANEGARA
(DALAM DAERAH / ANTARA DAERAH )
Kepada :

Nama dan alamat sekolah semasa memohon :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama murid Mohd Jasmi bin ahmad
2. Jantina _____________________
No. K/P __________________________
3. Tarikh Lahir _________________
No. Surat lahir ____________________
4. Bangsa ____________________
Agama __________________________
5. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) ___________________________________________________________
6. Nama biasiswa _______________
Jumlah biasiswa _____________setahun
7. Tahun terakhir/ tingkatan tertinggi ________________________________________________________________
8. Jika sekolah menengah. Aliran (nyatakan)
9. *Kelulusan
UPSR _________________________________________________________________________
PMR __________________________________________________________________________
SPM _______________________________
10. Nama ibu/bapa/penjaga _______________________________________________________________________
11. Alamat ibu/bapa/penjaga (sekarang) _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. Alamat ibu/bapa/penjaga (baru) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
13. Sekolah baru yang dipilih:
Pilihan pertama ______________________________________________________________________________
Pilihan kedua ______________________________________________________________________________
Pilihan ketiga ______________________________________________________________________________
14. Sebab-sebab pertukran ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
15. Tarikh pertukaran dikehendaki __________________________________________________________________
16. Ulusan Guru Besar atau Pengetua _______________________________________________________________
________________________
Tandangan ibu/bapa/penjaga

_______________________
tandatangan Guru Besar dan
cop rasmi

Nama waris ___________________________

No. K/P
___________________________
Tarikh
___________________________
Sila sertakan sesalinan dokumen berikut yang telah disahkan bersama dengan borang ini :
(i)
(ii)
(iii)

Surat nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa

Perintah mahkamah tentang hak jagaan, jika inu bapa bercerai / berpisah atau
Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pendaftaran 1952

No. Rujukan PPD : _______________________________________

*Diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke Sekolah _____________________________________________
Mulai dari tarikh yang dipohon.
Ibu / bapa / penjaga diminta mendaftarkan murid tersebut ke sekolah ini dengan kadar segera dengan membawa dokumendokumen asal murid seperti surat kelahiran / kad pengenalan murid.
______________________________________________
Tandatangan Pegawai Pendidikan Daerah dan Cop Rasmi
Nota:
1.
2.
3.

4 salinan dihantar terus kepada Pegawai Pendidikan Daerah yang menerima

1 salinan diserahkan kepada ibu / bapa / penjaga
1 salinan untuk fail sekolah.

Tarikh: _____________________