BORANG C: 100-HEP (PKP.

35/6/1/3)

UNIT AKTIVITI PELAJAR BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR TEL : 088 - 513824 FAKS : 088 - 513822

RINGKASAN PERMOHONAN AKTIVITI PELAJAR

TARIKH TERIMA PERMOHONAN KOD PERSATUAN NAMA PERSATUAN:

PP

NAMA AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI (Sila tandakan yang mana berkenaan)

UNIVERSITI KAMPUS FAKULTI

KOLEJ PERSATUAN/KELAB

KATEGORI AKTIVITI (Sila tandakan yang mana berkenaan)

AKADEMIK/ILMIAH KHIDMAT MASYARAKAT/ SOSIAL KREATIF/INOVASI

KEROHANIAN KEBUDAYAAN DAN WARISAN KEUSAHAWANAN SUKAN / REKREASI

ANJURAN TARIKH TEMPAT AKTIVITI ANGGARAN KOS (RM) 1. HASIL AKTIVITI (Sila senaraikan sekurang-kurangnya 5 HASIL UTAMA pembelajaran daripada aktiviti) 1. 2. 3. 4. 5. 1 UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP BILANGAN PESERTA

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3) KEMAHIRAN INSANIAH YANG TERLIBAT : (Sila tandakan X di dalam petak) sila rujuk Borang C permohonan kelulusan aktiviti

Hasil Aktiviti

Kemahiran Berkomunikasi (KI1)

Pemikiran Kritis dan Kemahiran Menyelesaikan Masalah (KI2)

Kemahiran Kerja Berpasukan (KI3)

Pembelajaran Berterusan dan Pengurusan Maklumat (KI4)

Kemahiran Keusahawa-nan (KI5)

Etika dan Moral Profesional (KI6)

Kemahiran Kepimpinan (KI7)

AO1 AO2 AO3 AO4 AO5

A. KETERANGAN PEMOHON NAMA AKTIVITI KETUA PROJEK Jawatan Fakulti Penasihat Persatuan Fakulti PEGAWAI PENGIRING (sekiranya ruangan tidak mencukupi sila buat lampiran) Nama No. Telefon Bimbit No. Telefon Bimbit

Jawatan

No. Tel Bimbit

Nama

Jawatan

No. Tel. Bimbit

UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

B. PENYERTAAN (Bilangan Peserta) i. PELAJAR Lelaki ii. STAF UiTM Bil Nama Jawatan Sila lampirkan (jika ada) iii. JEMPUTAN LUAR Bil Nama Jawatan Sila lampirkan (jika ada) No. Telefon Bimbit No. Telefon Bimbit Perempuan

C. CERAMAH/SYARAHAN/KULIAH ( jika ada ) Bil Penceramah Tajuk Sila lampirkan (Jika ada) Jawatan/Organisasi

D. JADUAL / ATURCARA AKTIVITI Sila lampirkan E. JAWATANKUASA PENGANJUR Sila lampirkan F. ANGGARAN PERBELANJAAN (Baki Kewangan Persatuan : RM )

i)

Sumber Kewangan
1) Sumbangan Ahli 2) Sumbangan Fakulti 3) Tajaan (Luar UiTM) 4) Jumlah Peruntukan dari TKK/HEP RM RM RM RM

RM

UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

ii)

Perbelanjaan Kadar yang diluluskan Elaun Makanan (untuk aktiviti persatuan)

Elaun Minum Pagi Elaun Makan Tengahari Elaun Makan Malam RM 3.00 RM 6.00 RM 6.00 RM 15.00 Jamuan Makan (VIP) RM 10.00 x orang x x x Bil peserta Bil peserta Bil peserta x x x bil hari bil hari bil hari

Jumlah (RM)

RM RM RM

RM

Jamuan Makan (untuk kejohanan sukan) Elaun Minum pagi Elaun Makan Tengahari Elaun Makan Malam RM 5.00 RM 7.50 RM 7.50 RM 20.00 Elaun Makan Program Kursus/Seminar/Bengkel Sarapan Elaun Minum Pagi Elaun Makan Tengahari Elaun Minum Petang Elaun Makan Malam Elaun Minum Malam RM 3.00 x RM 2.50 x RM 5.00 x RM 2.50 x RM 5.00 x RM 2.00 x RM 20.00 Elaun Makan untuk Atlet UiTM Bil peserta x Bil peserta x Bil peserta x Bil peserta x Bil peserta x Bil peserta x bil hari bil hari bil hari bil hari bil hari bil hari RM RM RM RM RM RM x x x bil peserta x bil peserta x bil peserta x bil hari bil hari bil hari RM RM RM

Kadar yang diluluskan RM 15.00 seorang

Bayaran Makanan dan Penginapan bagi Program Secara Pakej

Mengikut harga terendah (Tidak melebihi RM 100.00 sehari) RM 10.00 x Malam x peserta

RM RM

Yuran Penginapan : Publisiti: Kain rentang/banner Gambar dan laporan 4

Tidak melebihi RM 250.00/unit RM 50.00

RM RM

UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

Honorarium (Ceramah) Kump. Pengurusan Tertinggi RM 300.00 RM RM RM RM RM

Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 53 & 54) RM 200.00 Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 45 & 52) RM 150.00 Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 41 & 44) RM 120.00 Kump. Sokongan RM 80.00 Nota: Kadar bayaran berdasarkan Pekeliling Perbendaharaan Bil. 2 Tahun 2005 Honorarium (Forum) Jurulatih/Fasilitator RM 100.00 sejam

RM

Staf (Bukan tugas hakiki)

RM 50.00 x jam x orang RM RM orang RM

Pelajar (Hanya untuk Program Modul LPKP) RM 10.00 x jam x

Pengadil (aktiviti bukan sukan)

Kelayakan Peringkat Kebangsaan Kelayakan Peringkat Negeri

Cenderamata Menteri Jemputan Luar hingga ke Timb. Menteri

RM 35.00 sejam RM 25.00 sejam

RM RM

RM 300.00 RM 50.00 RM 250.00

RM RM RM

Yuran Penyertaan (cth : Sukan, Debat dan Lain-Lain Pertandingan) Melibatkan pertandingan dalam/luar negeri samada individu/kumpulan Jumlah sebenar yang dicaj oleh Penganjur Semua penyertaan bergantung kepada syarat-syarat Penganjur dan kelulusan Jawatankuasa Tabung Amanah Am HEP Percetakan (cth : Buku program, pamphlet, brosur dll) Kadar yang diluluskan mengikut kesesuaian aktiviti RM RM RM RM

UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

Peralatan/Keperluan Program Kadar RM 2.00 seorang dan tidak melebihi RM 500.00 Bilangan pelajar 100-200 orang Bagi bilangan pelajar melebihi 250 (peralatan lain adalah tanggungan fakulti/pelajar) RM RM RM

Backdrop Tidak melebihi RM 200.00 Dobi Melibatkan pakaian kebudayaan atau jersi Kadar yang diluluskan ialah RM 5.00 sekilo. Hadiah RM RM RM

Piala Pusingan Piala Iringan

RM300.00

a. b. c.

Pertama Kedua Ketiga

RM 100.00 RM 75.00 RM 50.00

RM RM RM

Hadiah Aktiviti Persatuan

Kumpulan
a. b. c. Hadiah Pertama Hadiah Kedua Hadiah Ketiga RM 200.00 RM 150.00 RM 100.00 RM RM RM

Hadiah Aktiviti Persatuan

Individu
a. b. c. Hadiah Pertama Hadiah Kedua Hadiah Ketiga RM 100.00 RM 75.00 RM 50.00 RM RM RM

Kos Pelbagai untuk Majlis Kecemerlangan Kokurikulum/Akademik

Kadar RM 5.00 seorang dan tidak melebihi RM 1,500.00

6 UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

iii)
Bil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Lain-lain Perbelanjaan Sila nyatakan secara terperinci

Item Kuantiti Harga Seunit (RM)

Jumlah (RM)

JUMLAH KESELURUHAN

RM

UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

G. ULASAN PEMOHON Saya mengesahkan maklumat di atas adalah benar

. Tandatangan Nama: Tarikh :

COP PENGESAHAN

H. ULASAN MAJLIS PERWAKILAN PELAJAR (MPP) UiTM Kami mengesahkan aktiviti ini tidak bertembung dengan aktiviti perdana anjuran MPP.

. Tandatangan Nama: Tarikh :

COP PENGESAHAN

I. ULASAN PEGAWAI PENGIRING

Saya mengesahkan bersetuju untuk dilantik sebagai Pegawai Pengiring bagi aktiviti ini dan akan bersama pelajar sepanjang aktiviti diadakan.

.. Tandatangan Nama: Tarikh :

COP PENGESAHAN

J. ULASAN PENASIHAT PERSATUAN/KELAB Saya mengesahkan telah membaca kertas kerja ini dan mengesahkan aktiviti boleh dilaksanakan

... Tandatangan Nama: Tarikh :

COP PENGESAHAN

K. KELULUSAN FAKULTI DEKAN / TIMBALAN DEKAN HEP & SUMBER / PENYELARAS HEP (Untuk diisi oleh Persatuan di bawah fakulti sahaja) LULUS TIDAK LULUS Tandatangan Nama : Tarikh :
8 UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

COP PENGESAHAN

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

L. KELULUSAN JAWATANKUASA Tarikh Diluluskan : Catatan :

Tandatangan Nama : Tarikh : M. KEGUNAAN PEJABAT AKTIVITI LEPAS SEMESTER INI TARIKH PROGRAM LAPORAN

KEPUTUSAN
PERHATIAN 1. Borang yang lengkap diisi hendaklah dimajukan ke Pusat Kegiatan Pelajar selewat-lewatnya 4 MINGGU dari tarikh program. BORANG YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES. 2. Sila tambah lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi . 3. Perkara berikut hendaklah dikemukakan ke Pusat Kegiatan Pelajar dan Fakulti selewatlewatnya 14 HARI setelah program dijalankan. JIKA GAGAL BERBUAT DEMIKIAN, SEBARANG PERMOHONAN DI MASA HADAPAN TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN. a) BORANG PENILAIAN AKTIVITI PELAJAR -Borang (LAP/HEP/FA) b) LAPORAN PENUTUP AKTIVITI - Borang ( LAP/HEP/FB) c) beserta templat -(LAP/HEP/S1, LAP/HEP/S2, LAP/HEP/S3)

UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/1/3)

NAMA PESERTA PROGRAM/AKTIVITI PERSATUAN / KELAB DALAMAN PELAJAR-PELAJAR UiTM

Sila lampirkan bersama Borang C: 100-HEP (PKAP.35/6/3)

Bil.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Nama Pelajar

ID Pelajar

No.Telefon

Kod Kursus

No. Bilik & Kolej

10

UNIT AKTIVITI PELAJAR/UITMPP