SỞ XÂY DỰNG TT.

HUẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

THANH TRA SỞ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /BB-TTrXD

BIÊN BẢN
Vi phạm hành chính về................................................................................................................
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2005/TT-BXD, ngày 21tháng 01 năm 2005 của BXD)

Hôm nay, hồi............giờ............ ngày...........tháng.......... năm 200 , tại....................................................

...........................................................................................................................................................................................................................

- Chúng tôi gồm:

I. Đại diện cơ quan chức năng:
1. Ông (Bà):...................................................................................Chức vụ:...........................................................................
2. Ông (Bà):...................................................................................Chức vụ:...........................................................................
3. Ông (Bà):...................................................................................Chức vụ:...........................................................................
4. Ông (Bà):...................................................................................Chức vụ:...........................................................................
5. Ông (Bà):...................................................................................Chức vụ:...........................................................................
6. Ông (Bà):...................................................................................Chức vụ:...........................................................................
II. Đại diện đối tượng vi phạm hành chính:
Ông (Bà):........................................................................................Số CMND........................................................................
Nghề nghiệp:.....................................................................................................................................................................................
Địa chỉ:.....................................................................................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính về:............................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................

III. Nội dung vi phạm:

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

IV. Yêu cầu Ông (Bà):......................................................................................................................................................................

Đại diện cho:......................................................................................................................................................................................
Thực hiện các việc sau:
 - Đình chỉ ngay hành vi vi phạm;
- Biện pháp khắc phục hậu quả:
.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

- Yêu cầu Ông (Bà):..............................................................................................................trách nhiệm đến:

.........................................................................................................................................................................................................................................

Vào lúc..............giờ..............ngày............tháng.............năm 200 để giải quyết vụ việc vi phạm.

V. Các ý kiến khác:
.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

Biên bản được lập thành 04 bản, có nội dung và giá trị như nhau, giao cho
đối tượng vi phạm 01 bản, 03 bản cơ quan lập biên bản giữ.
Biên bản gồm......... trang, được mọi người ký xác nhận./.

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

ĐỐI TƯỢNG VI PHẠM

ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN PHƯỜNG, XÃ (Nếu có)

CHÁNH THANH TRA SỞ XÂY DỰNG