IMMUNOLGIAI DIAGNOSZTIKAI

VIZSGLATKR LAP HABAB (RSA) BETEGEK KIVIZSGLSRA

G1 Intzet G1labordiagnosztikai laboratrium
MikroMikoMed Kft
1036 Budapest,
Lajos u. 74-76.
Tel: 36 1 2990042
FAX: 36 1 2990043

www.g1intezet.hu
e-mail: mikromikomed@t-email.hu
NTSZ engedly szma: 1/20114

Beteg neve: ___________________________

Sorszm:_______________

Szletsi dtuma: ______________________________

TAJ szm: _______________

Beteg lakcme, irnytszmmal: ________________________

Frj (partner) neve: ______________________________

Sorszm:_______________

Szletsi dtuma: _____________________________________

TAJ szm: _______________

Frj (partner) lakcme, irnytszmmal: _____________________________________________________

Bekld orvos: _____________________
Diagnzis:

Orvos munkahelye: _____________________

____________________

Naplszm:______________

Kevert limphocita kultra (MLC) s blokkol antitest (MLCBI) vizsglat

TH1-TH2 citokinek arnynak mrse
Termszetes lsejt (NK) vizsglat
FACS keresztprba T s B sejtekkel

ltalnos informcik:
Szksges minta: EDTA-s s natv vr
Vrvtel elzetes egyeztets alapjn a G1 laboratriumban
1036 Lajos u 74-76
36 1 2990042

Dtum: ____________________

______________________________________
Orvos alrsa, pecst