ADATKÖZLŐ E104 /S041 NYOMTATVÁNYHOZ

Másik EGT tagállami biztosítási időszak igazolására.

Az adatlapot szíveskedjék nyomtatott betűvel, olvashatóan kitölteni!

Igénylő adatai TAJ-száma: ________________________________________________________________

Igénylő neve: ______________________________________________________________________________________
Születési neve: ______________________________________________________________________________________
Születési helye, ideje: ______________________________________________________________________________________
Anyja neve: ______________________________________________________________________________________
Magyarországi lakcíme:
irányító szám: ________________ város: ________________________________ utca: ________________________________
házszám: ___________épület: ____________lépcsőház:________________emelet:_____________ajtó:_______________
Levelezési címe:
irányító szám: ________________ város: ________________________________ utca: ________________________________
házszám: ___________épület: ____________lépcsőház:________________emelet:_____________ajtó:_______________
Elérhetőségek:
TELEFONSZÁMA: ___________________________________ E-MAIL CÍME: _______________________________________

Külföldi biztosításának adatai: KITÖLTÉSE KÖTELEZŐ !

Annak az időszaknak a megjelölése, amelyre az igazolást kéri: ___________________- ___________________

Az Ön külföldi biztosítási száma: _______________________________________________________________________
Külföldi egészségbiztosítójának neve: ___________________________________________________________________
címe: ország:________________________________________________ város: _______________________________________
utca: ______________________________________ házszám: _______________ irányító szám: ______________________

Az igazolás kérés célja:

 Adóhivatal kérésére
 egészségbiztosítási pénzbeli ellátás igényléséhez
 egyéb:…………………………………………………………..
A külföldi biztosítás jogcíme:
 munkaviszony, önálló vállalkozó
 tanuló/hallgatói jogviszony
 családtag
 egyéb:……………………………………………………………

Az utolsó külföldi munkaviszony, önálló vállalkozás esetén a vállalkozás címadatai:

Foglalkoztató neve ______________________________________________________________________________________
címe: ország:________________________________________________ város: _____________________________________
utca: ______________________________________ házszám: _______________ irányító szám: ____________________

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak

megfelelnek!

Dátum:_____________________________________. Aláírás: ________________________________________