Igazolás SARS-COV-2 elleni védőoltásról

Oltott személy adatai: Az oltást végző egészségügyi

Név: _____________________________ szolgáltató:
Szül. dátum:
Megnevezése és címe:

TAJ-szám: ________________________________

Oltóanyag adatai (első adag):

Az oltóanyag neve:
___________________________________
Az oltóanyag gyártási száma:
___________________________________ Az oltást végző (felelős) orvos:
Az oltás beadása melyik testrészbe Az oltóorvos aláírása és orvosi
történt: bélyegzőjének lenyomata:
jobb kar / bal kar / jobb comb / bal comb ________________________________
Az oltás időpontja:
___________________________________
A következő oltás időpontja:
___________________________________
 Igazolás SARS-COV-2 elleni védőoltásról

Oltóanyag adatai (második adag): Az oltást végző egészségügyi

Az oltóanyag neve: szolgáltató:
___________________________________ Megnevezése és címe:
Az oltóanyag gyártási száma:
___________________________________ ________________________________
Az oltás beadása melyik testrészbe történt:
jobb kar / bal kar / jobb comb / bal comb
Az oltás időpontja:
___________________________________

Az oltást végző (felelős) orvos:

Az oltóorvos aláírása és orvosi
bélyegzőjének lenyomata:
________________________________

________________________________
 Igazolás SARS-COV-2 elleni védőoltásról
Oltott személy adatai: Az oltást végző egészségügyi
Név: ______________________________ szolgáltató:
Szül. dátum:
Megnevezése és címe:

TAJ-szám: ________________________________

Oltóanyag adatai (harmadik adag):

Az oltóanyag neve:
___________________________________
Az oltóanyag gyártási száma:
___________________________________ Az oltást végző (felelős) orvos:
Az oltás beadása melyik testrészbe Az oltóorvos aláírása és orvosi
történt: bélyegzőjének lenyomata:
jobb kar / bal kar / jobb comb / bal comb ________________________________
Az oltás időpontja:
___________________________________
A következő oltás időpontja:
___________________________________
 Igazolás SARS-COV-2 elleni védőoltásról

Oltóanyag adatai (negyedik adag): Az oltást végző egészségügyi

Az oltóanyag neve: szolgáltató:
__________________________________ Megnevezése és címe:
Az oltóanyag gyártási száma:
__________________________________ ________________________________
Az oltás beadása melyik testrészbe történt:
jobb kar / bal kar / jobb comb / bal comb
Az oltás időpontja:
__________________________________

Az oltást végző (felelős) orvos:

Az oltóorvos aláírása és orvosi
bélyegzőjének lenyomata:
________________________________

________________________________