3211_04_U_C_2021_FN-04

SZERELÉSI NYILATKOZAT
(A kivitelező tölti ki)

Csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítéséről*, bővítéséről, átalakításáról*, üzemen

kívül helyezéséről*, megszüntetéséről*
*a kívánt rész aláhúzandó
Alulírott___________________________ kivitelező (adószám:_________________ igazolvány
száma:__________________ érvényessége: ________________) bejelentem, hogy a területileg
illetékes elosztói engedélyesnél nyilvántartott jogosultságom alapján
Az_____________________________ ÜP számú__________________________ POD azonosító
vagy_________________ PST kód
ir.szám:______település:_______________________utca:________________házszám:_______
hrsz:_______alatt____________________________számára (megrendelésére) a következő
gázszerelési munkát a ______________számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak
minősített terv szerint elvégeztem (megfelelőt X-el jelölni)

 új csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítését,

 meglévő csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés felhasználói berendezés
átalakítását,
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés bővítését,
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés megszüntetését.
 egyéb: __________________
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerelést a_____________________számon
felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint, a vonatkozó jogszabályoknak és
hatósági előírásoknak, továbbá a Szabályzatban foglalt műszaki előírásoknak megfelelően
végeztem és csak műbizonylattal ellátott anyagokat használtam.

Mellékletek (megfelelőt X-el jelölni):

 Felülvizsgált terv
 Kéményseprő-ipari közszolgáltató szakvélemények:
Száma:…………………..Kiállítva:…………………………
Száma:…………………...Kiállítva:………………………...
 Statikai szakvélemény
 Érintésvédelmi jegyzőkönyv
 Polietilén vezeték szerelésére jogosító bizonyítvány
 Egyéb____________________________________
Gázmérő elhelyezése (megfelelőt X-el jelölni)
 Falba, kerítésbe építve (védőszekrényben)
 Épületen kívül (védőszekrényben)
 Épületen belül, fűtött helyen
 Épületen belül fűtetlen helyen
Nyomásszabályozó védőszekrényben van/nincs (aláhúzni) elhelyezve.
Az egy nyomásszabályozóról ellátott gázfogyasztó készülékek száma:________[db].

Felszerelt gázfogyasztó készülékek:

Készülék típusa [db] Gázteljesítménye m3/h Hőterhelése [kW] Gyári száma

Kelt __________________, 20___ év ___________hó_____nap

_________________________________ _____________________________
bélyegzőlenyomat kivitelező aláírása
Telefonszáma:__________________

1/1