Keracunan

SIGIT WIDYATMOKO Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Antidotes
Toxic Agent
Acetaminophen

Specific Antidote
Acetylcysteine

Anticholinergic (atropine) physostigmine

Anticholinesterase
benzodiazepine carbonmonoxide cyanide

Atropine and pralidoxime

flumazenil oxygen Sodium nitrite, sodium thiosulfate

Digitalis glycoside
Heavy metals and arsenic isoniazide opioid Snake venom

Digoxin specific Fab antibodies

Specific chelating agents Piridoxine (vitamine b6) Naloxone, nalmefene Specific antivenin

Methanol, ethyline glycol ethanol

Gastrointestinal Decontamination
If more than 60 minutes has passed, induced emesis and gastric lavage are relatively ineffective Emesis
Using syrup of ipecac is a convenient and fairly effective way to evacuate gastric contents if given very soon after ingestion Indications: in conscious, cooperative patients and for promptness Contraindications: drowsy, unconscious, or convulsing patients, and who have ingested kerosene or other hydrocarbon, corrosive poisons, or rapidly acting convulsants

 Gastric Lavage
More effective for liquid poisons or small pill fragments than for intact tablets Most effective when started within 60 minutes after ingestion Indications: removal or ingested poisons when emesis is refused Contraindications: stuporous patients or comatose

 Activated Charcoal
Effectively adsorbs almost all drugs and poisons Indications: used for prompt adsorption of drugs or toxins in the stomach and intestine. As effective as or more effective than ipecac or gastric lavage Contraindications: stuporous, comatose, or convulsing technique: 60-100 g orally or via gastric tube

 Catharsis
used by some toxicologist for stimulation of peristalsis to hasten the elimination of unabsorbed drugs and poisons and the activated charcoal slurry Technique: magnesium sulfate 10% 2-3 ml/kg; or sorbitol 70% 1-2ml/kg.

Racun Pestisida
Klasifikasi Insektisida Bentuk Kimia
Botani Carbamat Organophosphat Organochlorin

Bahan active
Nikotine Pyrethrine Rotenon Carbaryl Carbofuran Methiocorb Thiocarb Dichlorovos Dimethoat Palathion Malathion Diazinon Chlorpyrifos DDT Lindane Dieldrin Eldrin Endosulfan gammaHCH Atachlor Propachlor Bentazaone Chlorprophan Asulam Athrazin Metribuzine Metamitron

Keterangan
Tembakau Pyrtrum toksik kontak toksik sistemik bekerja pada lambung juga moluskisida toksik kontak toksik kontak, sistemik toksik kontak toksik kontak kontak dan ingesti kontak, ingesti persisten persisten kontak, ingesti kontak, ingesti

Herbisida

Aset anilid Amida Diazinone Carbamate Triazine Triazinone

Sifat residu Kontak Toksin kontak

Fungisida

Inorganik Benzimidazole Hydrocarbonphenolik

Bordeaux mixture Copper oxychlorid Mercurous chloride Sulfur Thiabendazole Tar oil

Protektan Proteoktan Protektan, sistemik Protektan, kuratif

 Organophosphat adalah insektisida yang paling toksik termakan hanya dalam jumlah sedikit saja dapat menyebabkan kematian Organofosfat menghambat aksi pseudokholinesterase dalam plasma dan kholinesterase dalam sel darah merah dan pada sinapsisnya fungsi: menghidrolisis asetylcholin menjadi asetat dan kholin. Pada saat enzim dihambat jumlah asetylkholin meningkat dan berikatan dengan reseptor muskarinik dan nikotinik pada system saraf pusat dan perifer gejala keracunan yang berpengaruh pada seluruh bagian tubuh.

Struktur Komponen Organofosfat

Nama Structure

Tetraethylpyrophosphate
Parathion Malathion Sarin
Pada awal synthesisnya diproduksi senyawa tetraethyl pyrophosphate, parathion dan schordan yang sangat efektif sebagai insektisida, tetapi juga toksik terhadap mamalia. Lalu ditemukan komponen yang poten terhadap insekta tetapi kurang toksik terhadap orang (mis: malathion), tetapi masih sangat toksik terhadap insekta

Penghambatan kerja enzim terjadi karena organophosphate melakukan fosforilasi enzim tersebut dalam bentuk komponen yang stabil.

Enzim pseudokholinesterase dan kholinesterase menghidrolisis asetylcholin menjadi asetat dan kholin

Pada bentuk ini enzim mengalami phosphorylasi.

Tabel 2. Efek muskarinik, nikotinik dan saraf pusat pada toksisitas organofosfat.

Efek 1. Muskarinik

Gejala
-Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diare -Kejang perut -Nausea dan vomitus -Bradicardia -Miosis, berkeringat -Pegal-pegal, lemah -Tremor, paralysis -Dyspnea -Tachicardia -Bingung, gelisah, insomnia, neurosis -Sakit kepala, koma -Emosi tidak stabil -Bicara terbata-bata -Kelemahan umum, depresi respirasi & jantung -Convulsi

2. nikotinik

3. SSP

Karbamat
Insektisida ini biasanya daya toksisitasnya rendah terhadap mamalia dibandingkan dengan organofosfat, tetapi sangat efektif untuk membunuh insekta. Struktur karbamate seperti physostigmin, ditemukan secara alamiah dalam kacang Calabar (calabar bean). Bentuk carbaryl telah secara luas dipakai sebagai insektisida dengan komponen aktifnya adalah SevineR. Mekanisme toksisitas dari karbamate adalah sama dengan organofosfat, dimana enzim achE dihambat dan mengalam karbamilasi

Name

Structure

Physostigmine

Carbaryl

Temik

Dalam bentuk ini enzim mengalami karbamilasi

Tata Laksana
Kondisi emergensi: Jika baru saja lakukan kumbah lambung dan berikan norit Pengobatan dengan pemberian atrophin sulfat dosis 1-2 mg i.v. dan biasanya diberikan setiap jam dari 25-50 mg, s.d. sekresi bronkhus kering dan wheezing menurun. Atrophin akan memblok efek muskarinik dan beberapa pusat reseptor muskarinik. Pralidoxim (2-PAM) adalah obat spesifik untuk antidotum keracunan organofosfat. Obat tersebut dijual secara komersiil dan tersedia sebagai garam chlorin.

Organoklorin
Terdiri dari beberapa kelompok yang diklasifikasi menurut bentuk kimianya. Paling populer dan pertama kali disinthesis adalah Dichloro-diphenyl-trichloroethan atau disebut DDT. Kelompok Komponen

Cyclodienes

Aldrin, Chlordan, Dieldrin, Heptachlor, endrin, Toxaphen, Kepon, Mirex.

Hexachlorocyclohexan Lindane Derivat ChlorinatedDDT ethan

Mekanisme toksisitas dari DDT masih dalam perdebatan, walaupun komponen kimia ini sudah disinthesis sejak tahun 1874. Saraf sensorik dan serabut saraf motorik serta kortek motorik adalah merupakan target toksisitas tersebut. Bila seseorang menelan DDT sekitar 10mg/Kg akan dapat menyebabkan keracunan, hal tersebut terjadi dalam waktu beberapa jam. Perkiraan LD50 untuk manusia adalah 300-500 mg/Kg.

Gejala intoksikasi DDT

Nausea, vomitus Paresthesis pada lidah, bibir dan muka Iritabilitas Tremor Convulsi Koma Kegagalan pernafasan Kematian

Tata Laksana
Jangan menginduksi muntah, karena sering terjadi kejang Lakukan kumbah lambung, beri norit, dapat diberikan beberapa kali Jika terjadi kejang, berikan diazepam 5-10 mg iv pelan-pelan

Keracunan Arsen
Arsen: logam berat valensi 3 atau 5 berwarna metal, terdiri 3: arsen triklorida, arsen trioksida, gas arsine. Sifat: tidak berbau (kadang seperti bawang putih), tidak berwarna, mudah larut dalam air (panas) Penggunaan: tonikum, obat cacing, anti hama tikus, herbisida, pestisida,racun semut, bahan cat, penjernih keca, pembersih keris Tikus terkena racun arsen: gejala muntaber, kekurangan cairan, meninggal dalam keadaan kering

Efek toksik arsen

Mempengaruhi respirasi sel dengan cara mengikat gugus sulfhidril pada dihidrolipoat, sehingga menghambat kerja enzim yang terkait dengan transfer energi dinetralisir dengan dimercaprol (BAL, British Anti Lewisite) Mempunyai predileksi pada endotel pembuluh darah, khususnya di daerah splanknik dan menyebabkan paralisis kapiler, dilatasi, dan peningkatan permeabilitas yang patologis. Efek lokal pada kapiler: kongesti, stasis, trombosis yang menyebabkan nekrosis dan iskemia jaringan

Gejala Keracunan Arsen

Sindrom Paralitik Akut
Terjadi jika korban menelan senyawa arsen dalam jumlah besar: kolaps sirkulasi, kejang, stupor. Kematian terjadi dalam beberapa jam. Mual muntah tidak nyata

Sindrom Gastrointestinal
Gejala timbul 30 menit s.d. 2 jam setelah paparan racun: rasa terbakar pada ulu hati,diikuti mual, muntah, tenesmus, kembung, diare Kematian didahului gejala takikardi, hipotensi, kejang dalam 1-2 hari. Kadang dalam beberapa jam

 Intoksikasi Gas Arsen

Gas arsine (AsH3) tidak berbau saat masih baru tetapi kemudian menjadi seperti bawang putih Masa laten sampai 24 jam dilanjutkan nyeri abdomen, hemolisis, dan gagal ginjal Gejala lain: mual, muntah, nyeri abdomen

Gejala Klasik Keracunan Arsen

Kerontokan rambut: tanda keracunan kronis Bau napas seperti bawang Gejala gastrointestinal berupa diare Muntah akibat iritasi lambung Skin speckling: gambaran kulit seperti tetes hujan pada jalan berdebu keracunan kronis Kolik abdomen Kelainan kuku: garis Mees (garis putih melintang pada nail bed) dan kuku yang rapuh Kelumpuhan umum

Tatalaksana

Dekontaminasi usus: pemberian arang aktif (norit), lavase Percepatan eliminasi: hemodialisis Terapi suportif: balans cairan dan elektrolit, karena arsen menyebabkan vasodilatasi Antidotum: British Anti Lewisite (BAL) merupakan antidotum untuk semua kondisi keracunan arsen akut, kecuali pada intoksikasi arsine. Dosis: 3-5 mg/kg BB im setiap 4 jam selama 2 hari, lalu 3 mg/kgBB im setiap 6 jam selama 1 hari, dilanjutkan 3 mg/kgBB im setiap 6 jam selama 1 hari

Intoksikasi Narkotika
Termasuk golongan opioat dan sedatif: narkotika, barbiturat, benzidiazepin, meprobramat, etanol Tanda & gejala yang penting:
Koma Depresi napas Miosis Hipotensi Bradikardia Hipotermi Edema paru Bising usus menurun Hiporefleksi kejang

Diagnosis
Gejala klinis yang khas (pinpoint, depresi napas, membaik setelah pemberian nalokson) Ditemukan needle track sign Pemeriksaan laboratorium tidak selalu seiring dengan gejala klinis pemeriksaan kualitatif urin Kematian karena gagal napas terjadi 2-4 jam setelah pemakaian oral atau sub kutan, jika iv lebih cepat lagi

Perkiraan Waktu Deteksi dalam Urin

obat amfetamin barbiturat benzodiazepin Kokain Kodein Heroin Metadon morfin waktu 2 hari 1 hari 3 hari 2-4 hari 2 hari 1-2 hari 3 hari 2-5 hari

Penanganan
Penanganan kegawatan
Bebaskan jalan napas Berikan oksigen 100% sesuai kebutuhan Pasang infus d5% atau NaCl 0,9%; cairan koloid bila perlu

Pemberian antidotum nalokson. Dosis dewasa: 0,4-2,0 mg Pasang endotracheal tube bila pernapasan tidak adekuat Pasang NGT untuk mencegah aspirasi Hati-hati terhadap hepatitis dan HIV Jangan dicoba untuk muntah pada intoksikasi oral

Keracunan Parasetamol
Permulaan tahun 70-an terjadi kasus nekrosis hati pada seorang yang bunuh diri di London dengan sebotol obat berisi 100 tablet pamol Setelah absorpsi, pamol dimetabolisme oleh sitokrom P450 di hati melalui proses glukoronidase dan sulfasi menghasilkan bentuk toksik reaktif intermediat didetoksifikasi oleh glutasion selular Pasien dengan peningkatan aktivitas P450 (alkoholik kronik & peminum antikonvulsan) berisiko tinggi mengalami hepatotoksisitas

 Hati tidak bisa melakukan detoksifikasi parasetamol jumlah obat yang besar menjadikan hati jenuh untuk kapasitas metabolisme normal Keracunan serius bisa terjadi dengan kira2 sedikitnya 12-20 tablet parasetamol @ 500 mg sekaligus telan. Waktu paruh (normal 2 jam) juga sangat memanjang (> 4 jam dipakai sebagai ukuran untuk menilai derajat keseriusan keracunan. Klinis: nausea, vomitus, kenaikan transaminase

Tata Laksana
Emergensi: induksi muntah atau lakukan kumbah lambung (sebelum 1 jam). Berikan norit Terapi spesifik: Jika kadar melebihi kadar toksik berikan asetilsistein 140 mg/kg BB oral diikuti oleh 70 mg/kg BB setiap 4 jam Asetilsistein diberikan jika sebelum 8-10 jam

Asam Kuat
Asam kuat menyebabkan efek korosif pada kulit dan membran mukosa Gejala meliputi nyeri yang kuat kerongkongan dan saluran cerna atas, muntah darah, ganggua menelan, bernapas, dan bicara Dapat terjadi juga asidosis metabolik berat, hipokalsemia Contoh: klorin, bromin dan iodine

 Terapi:
Jangan merangsang muntah. Berikan segera susu atau air minum Jangan beri bikarbonat atau agen penetralisir lain Beberapa ahli menganjurkan kumbah lambung Lakukan endoskopi dan ro thorax

Sianida
Zat kimia toksik Membentuk hidrogen sianida, komponen utama pada api rokok Terdapat juga pada beberapa tanaman Manifestasi klinik: nyeri kepala, pusing, nausea, abdominal pain, kejam, sinkope, shock Terapi emergensi:
Pindah korban dari tempat kejadian Beri norit dan kumbah lambung Spesifik: Cyanide antidote Package berisi nitrit dan tiosulfat

 Nitrit menginduksi methemoglobinemia yang akan mengikat sianida bebas Tiosulfat akan menunjang konversi sianida menjadi tiosianat Hati-hati nitrit dapat merangsang terjadinya hipotensi dan kadar methemoglobinemia yang tinggi

Metanol
Metano (wood alcohol) terdapat dalam berbagai bentuk (solvent, cairan pengencer cat, cairan pembersih) Diminum sebagai pengganti etanol oleh alkoholik Gejala kliniik: takipnea, asidosis metabolik berat, kejang, bingung, koma, gangguan penglihatan Tindakan emergensi: sebelum 30-60 menit lakukan kumbah lambung dan induksi muntah, berikan norit Terapi spesifik:

 Pada toksisitas berat (asidosis metabolik berat, gangguan status mental, osmolar gap > 10) sebaiknya dilakukan hemodialisis Kasus ringan: berikan etanol. Etanol berkompetisi dengan enzim alkohol dehidrogenase. Dosis etanol yang diharapkan 100 mg/dl, berikan 750 mg/kg oral atau dalam solusi intravena

Gigitan Ular
Bisa ular menyebabkan efek neurotoksik dan sitolitik. Neurotoksin menyebabkan paralisis respiratori, sitolitik menyebabkan destruksi jaringan karena adanya hemolisis dan destruksi endotel pembuluh darah. Terapi:
Imobilisasi pasien dan daerah yang digigit Hindari manipulasi pada daerah yang digigit Pindahkan pasien pada tempat yang mempunyai fasilitas Jangan berikan alkohol atau stimulasi lain

 Jangan pasang tournikuet Jangan lakukan insisi atau suksion jika belum ahli Hati-hati terhadap gangguan koagulasi Berikan antidotum spesifik, lakukan skin tes terlebih dahulu
5 10 vial polyvalent crotalid antivenin dengan iv drip lamban dalam 250-500 NaCl jika tidak ada tanda sistemik 10-20 vial jika ada gejala serius dan tanda sistemik

Keracunan Fenotiazin dan Anti Psikotik lain

Dosis kecil fenotiazin dapat menyebabkan mengantuk, hipotensi ortostatik, dosis lebih besar menyebabkan hipotensi berat, miosis, takikardi, kejang Dapat terjadi pemanjangan komplek QRS atau interval QT Pada dosis terapetik atau dosis toksik dapat terjadi gejala ekstrapiramidal, seperti pada penyakit Parkinson

 Terapi emergensi: berikan norit, pertimbangkan kumbah lambung jika jumlah obat yang masuk banyak. Jika terjadi hipotensi berat berikan rehidrasi dan vasopresor Terapi spesifik:
Berikan sodium bikarbonat jika terjadi pemanjangan QRS Untuk gejala ekstrapiramidal: difenhiramin 0,5-1 mg/kg iv ataubenztropine mesylate 0,01-0,02 mg/kg im Bromokriptin dapat efektif untuksindrom neuroleptiok maligna

Keracunan Teofilin
Cara kerja dengan menghambat fosfodiesterase dan adenosin, serta pelepasan katekolamin Terjadi karena overdosis akut atau minum berulang berlebihan, atau gangguan liver Gejala klinik:
Ringan: nausea, vomitus, takikardia Berat: ventrikel takikardia, supraventrikular takikardia, hipotensi, kejang

 Tata laksana emergensi: norit dan dilakukan katarsis. Pemberian berulang teofilin dapat meningkatkan pelepasan teofilin. Tindakan irigasi usus dipertimbangkan jika dosis teofilin yang masuk berlebihan. Hemodialisis dipertimbangkan pada pasien dengan status epileptikus dan kadar teofilin > 100 mg/L Tidak ada antidotum spesifik. Hipotensi dan takikardi mungkin respon terhadap betabloker dosis rendah

Perdarahan karena Antikoagulan

Terapi antikoagulan: membuat darah supaya tidak membeku pada trombosis vena dalam Tiga macam obat: heparin, low mollecular weight heparin, warfarin Parameter pengenceran:
APTT untuk heparin Anti Xa untuk LMWH INR untuk warfarin

Pada inj heparin dapat terjadi trombositopenia dan perdarahan Pada warfarin: nekrosis kulit, teratogenisitas, dan perdarahan

 Perdarahan karena heparin terjadi pada 3-5% Perdarahan berat diberikan protamin sulfat untuk menetralisir heparin. Cara: bila heparin baru saja diberikan 1 mg protamin sulfat menetralkan kira-kira 100 unit heparin LMWH: protamin sulfat tidak begitu efektif Cara : 1 mg protamin untuk setiap 1 mg atau 10 unit anti Xa LMWH

 Perdarahan karena warfarin terkait langsung dengan besarnya INR pemakaian antikoagulan dosis rendah membawa risiko perdarahan yang lebih rendah INR 3 4,5 berisiko 3 x lipat dari mereka yang INR 2 3,0 INR 4 6: stop warfarin selama 1-2 hari, baru pemberian warfarin dilanjutkan INR lebih besar lagi: koreksi dengan vit K oral atau intra vena Pemakaian racun tikus: vit K diberikan selama beberapa minggu