HEPATITIS

Sigit Widyatmoko Fakultas Kedokteran UMS

HEPATITIS
Symptoms of acute hepatitis:
Mild hepatitis - malaise, jaundice, abdominal pain
Severe hepatitis - all of the above plus bleeding, fluid retention, altered mental status

HEPATITIS
Acute hepatitis is where the disease develops quickly, has symptoms and lasts less than 6 months. Chronic hepatitis is where the symptoms and disease last longer than 6 months. ACUTE HEPATITIS CAN RESOLVE TOTALLY OR GO ON TO A CHRONIC STAGE

VIRAL HEPATITIS

VIRAL HEPATITIS TYPES

A
CALLED INFECTIOUS HEPATITIS (HAV)

B
CALLED SERUM HEPATITIS (HBV)

C
PREVIOUSLY CALLED NON - A NON - B, NOW HCV

D
DEFECTIVE RNA VIRUS NEEDS B TO INFECT

E
LIKE A, ORAL/FECAL TRANSMITTED
5

Type of Hepatitis
A
Source of virus feces

E
feces

blood/ blood/ blood/ blood-derived blood-derived blood-derived body fluids body fluids body fluids percutaneous percutaneous percutaneous permucosal permucosal permucosal

Route of transmission

fecal-oral

fecal-oral

Chronic infection
Prevention

no

yes

yes

yes

no

pre/postexposure immunization

pre/postexposure immunization

blood donor pre/postscreening; exposure risk behavior immunization; modification risk behavior modification 6

ensure safe drinking water

HEPATITIS A (HAV)
Hepatitis A is caused by infection with the hepatitis A virus, which is an RNA virus in the picornavirus family. Only one virus has been discovered, unlike some other viruses that have subtypes. This type of hepatitis is vaccine preventable
7

Clinical Features
Incubation period is usually about 30 days after exposure, the range is 15 50 days Jaundice (turning yellow) is most commonly seen in the older patients Under 6 years old (10%) 6 to 14 years old (40 50%) Greater than 14 years old (70 80%) Fatigue Dark urine Fever Nausea and vomiting Abdominal pain Complications of this type of viral infection include rare liver failure and relapsing hepatitis Chronic sequelae are not seen

Icter

Icter

Icter

15

HEPATITIS A (HAV)
Diagnosis for Hepatitis A
IgM anti-HAV
Liver Enzymes

16

EVENTS IN HEPATITIS A INFECTION (CDC)

As the immune system responds to the infection, the amount of virus in the blood (viremia) and in the stool (HAV in stool) disappears. The liver enzyme, ALT goes up at the beginning of the infection, but descreases to normal at about 8 weeks. IgM shows acute infection and IgG is positive long term.
17

Treatment
No specific medical treatment Avoid alcohol and all medications that are metabolized in the liver Manage symptoms If the spleen is enlarged avoid activities that could lead to abdominal pressure or injury

Hepatitis B
Pendahuluan
Merupakan infeksi hati yang disebabkan oleh virus

hepatitis B (HBV) peradangan, pembengkakan, kerusakan hati yang nyata Sering asimptomatik Terdapat 400 juta pengidap HBV di seluruh dunia, 500 ribu meninggal Indonesia termasuk endemisitas sedang tinggi Terdapat 4 genotip HBV di Indonesia dengan 14 subgenotip genotip A, B, C, D Genotip B paling dominan (66%) subgenotip B3 (46%)

 Hepatitis B akut 90-95% sembuh Di daerah endemik (HBV >5%) infeksi terjadi secara perinatal, melalui transmisi vertikal atau pada masa anak secara horisontal Di Indonesia timur prevalensi sampai> 25%

Insidensi Hep B akut menurun akibat vaksinasi, komplikasi yang berhubungan dengan kematian dan kanker terus meningkat

HEPATITIS B (HBV)
Hepatitis B is a DNA virus of the class of viruses known as hepadnaviridae. The Hepatitis B virus is 100 times more infectious than the HIV virus. Hepatitis B is vaccine preventable.

Source: Center for Disease Control

HEPATITIS B (HBV)
Hepatitis B virus is composed of several different parts
The inner core contains
Hepatitis B core antigen (HBcAg) Hepatitis B e antigen

Hepatitis B Surface Antigen

Outer surface membrane Primary component of Hepatitis B vaccines This structure causes the production of a protective, neutralizing antibody that provides long - term protection from the Hepatitis B virus

23

Perjalanan Penyakit
Infeksi HBV ditentukan oleh pengaruh replikasi virus dan reespon imun pejamu Faktor lain yang berpengaruh: jenis kelamin,

konsumsi alkohol, infeksi dengan hep lain Terdapat dua keadaan berbeda:
Daya replikatif tinggi, penyakit hepar aktif, ALT HBV

DNA & HBeAg (+) Daya replikatif rendah, ALT normal HBeAg (-), anti Hbe (+)

Kedua keadaan dapat berubah secara spontan atau karena antiviral Infeksi HBV saat perinatal terdapat 3 keadaan:

 Fase toleransi imun : selama 10-30 tahun replikasi HBV , ditandai HBeAg (+), kadar

HBVDNA , ALT normal. Diakibatkan toleransi imun terhadap HBV dengan mekanisme blm diketahui penyebab rendahnya respon terapi Fase imunkliren: serokonversi HBeAg meningkat: spontan 20%/tahun sering ALT , gejala mirip hep akut Fase nonreplikatif: tidak terdeteksinya HBVDNA dan normalisasi ALT. Serokonversi HBsAg sedikit sekali (2% di LN, 0,1-0,8% di asia). HBsAg (-) prognosis baik, tidak menjamin tidak menjadi sirosis & hepatoma

HEPATITIS B LABORATORY NOMENCLATURE (WWW.IMMUNIZE.ORG)

Diagnosis
A battery of serological tests are used for the diagnosis of acute and chronic hepatitis B infection. HBsAg - used as a general marker of infection. HBsAb - used to document recovery and/or immunity to HBV infection. anti-HBc IgM - marker of acute infection. anti-HBcIgG - past or chronic infection. HBeAg - indicates active replication of virus and therefore infectiveness. Anti-Hbe - virus no longer replicating. However, the patient can still be positive for HBsAg which is made by integrated HBV. HBV-DNA - indicates active replication of virus, more accurate than HBeAg especially in cases of escape mutants. Used mainly for monitoring response to therapy.

27

Diagnosis
Px fisik normal pada sebagian besar kasus AST & ALT ringan, selama eksaserbasi ALT meningkat 50 kali

Urutan pemunculan dan menghilangnya setiap penanda serologik harus dipahami

Langkah awal: hep akut atau kronik

Kadar ALT > 500 IU/ml infeksi akut, dipastikan dengan IgM anti HBC dengan titer tinggi
Bila infeksi akut dapat disingkirkan fase infeksi HBV

dapat diketahui dengan pemeriksaan HBeAg Konfigurasi antara nilai ALT dan penanda serologik HBV akan menunjukkan status infeksi

 Fase imunoaktif dan fase imunoescape merupakan Hep B kronik HBeAg (+) dan hep B kronik HBeAg (-). Kriteria dx hep B kronik:
HBsAg (+) > 6 bulan peningkatan ALT/AST serum persisten atau intermiten HBVDNA serum 20 ribu IU/ml untuk HBeAg (+) atau 2

ribu IU/ml untuk HBeAg (-) Biopsi hati: hepatitis kronik dengan nekroinflamasi sedang atau berat

Fase imunosurveilans: inactive HBsAg carrier state

atau chronic asymptomatic carier:

HBsAg (+) > 6 bulan HBeAg (-), anti Hbe (+)

 HBVDNA serum < 2 ribu IU.ml AST/ALT serum normal Biopsi hati: tidak ada hep bermakna

Fase imunotoleran: HBVDNA serum tinggi , HBsAg (107 109 kopi/ml), HBsAg (+) dan HBeAg (-) kadar ALT normal

 HBeAg: replikasi aktif dan risiko penularan infeksi Serokonversi HBeAg diikuti tidak terdeteksinya

HBVDN, kecuali pada mutasi precore genom virus HBVDNA: setelah replikasi (+), untuk menetapkan penderita harus diobati atau tidak, efektifitas dan kepatuhan berobat, jenis yang resisten, identifikasi jenis precore mutan Replikasi aktif jika HBVDNA > 20 ribu IU/ml atau > 100 ribu kopi/ml. Pada antiHBe (+) dianggap replikatif jika muatan > 10 ribu kopi/ml

Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery

Typical Serologic Course

Symptoms HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc
Titre

HBsAg

IgM anti-HBc

anti-HBs

12 16 20 24 28 32 36
Weeks after Exposure

52
34

100

Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course

Acute (6 months) HBeAg HBsAg Total anti-HBc Titre Chronic (Years) anti-HBe

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure

52

Years
35

Terapi
Pengobatan saat ini hanya bersifat menekan replikasi virus hepatitis B saja, namun tidak menghilangkan (eradikasi)

Kebanyakan harus mengkonsumsi obat dalam jangka lama atau seumur hidup untuk mempertahankan supresi terhadap virus Pengobatan harus segera pada hep B aktif, atau yang risiko menjadi sirosis atau KHS
Indikasi:
HbeAg (+): ALT > 2 x NNT pada rentang observasi 1 bulan

dan kadar HBVDNA > 2x 10 ribu (> 100 ribu kopi/ml)

 HBeAG (-): ALT > 2 x NNT , HBVDNA > 1 ribu IU/ml (> 10

ribu kopi/ml) ALT > 5 x NNT harus dimonitor keat

ALT > 2 NNT: terjadi serokonversi terbesar & kondisi bisa menjadi agresif Lama pengobatan:
HBeAg (+): terapi interferon 4-6 bulan & 6 bulan dengan

thymosin alfa 1. Terapi berbasis nukleosid analog dihentikan jika terjadi serokonversi HBeAg & HBVDNA tidak terdeteksi sekuirangnya 6 x dalam 6 bulan HBeAg (-): terapi interferon 12 bulan & 6 bulan dengan thymosin alfa 1. Nukleosid analog dihentikan jika HBVDNA tidak terdeteksi sekurangnya 3 x dalam 6 bulan masa tenggat

 Pilihan Obat
Obat anti virus: lamivudine (100 mg), adefovir (10 mg),

entecavir (0,5 mg), dan telbivudine (600 mg) efektif menghambat replikasi virus hepatitis B Interferon: efek antiviral, antiproliferasi, dan imunomodulator. Efektif menekan replikasi virus hepatitis B dengan beberapa keterbatasan

Keterangan:
2 buah interferon standar (konvensional): Roferon A dan

Intron A 2 jenis interferon pegilasi: Pegasys dan Pegintron Nukleosid analog harus diberikan dalam jangka panjang bertahun-tahun yang dapat menimbulkan seleksi mutasi resistensi

Hepatitis C
Termasuk famili Flaviviridae, virus RNA dengan panjang genom sekitar 9600 basa. 6 genotip utama dan > 50 subgenotip yang tersebar

di seluruh dunia genotip 1 terbanyak (70%) Termasuk blood-borne virus. Paling efisien lewat paparan percutaneus yang berulang-ulang (transfusi darah dan injeksi intra vena) Cara lain: aktivitas seksual, paparan perinatal, parenteral Seluruh dunia 170-200 juta penderita hepatitis C Indonesia: 2,5 juta anti HCV (+) tetapi hanya 1,6 juta yang HCV RNA (+)

40

Genotip VHC
Genotip dipisahkan perbedaan susunan gen < 30%, subtipe dipisahkan oleh perbedaan < 10% Genotip 1a dan 1b: AS dan Eropa Barat

Genotip 4: Mesir, genotip 5: Afsel, genotip 6: Asia Tenggara. Indonesia: > 60% genotip 1a & 1b
Pengetahuan tentang genotip: memprediksi respon

terhadap terapi antivirus (SVR) dan durasi terapi Respon terhadap terapi kombinasi interferon dan ribavirin adalah 88% untuk genotip 2 dan 3 serta 48% untuk genotip 1,4,5, & 6

Faktor Risiko
Sebelum 1990: pengguna narkoba suntik dan transfusi darah Perilaku seksual Tingkat edukasi rendah Transmisi dari ibu ke anak Skrining anti HCV pada transfusi: mengurangi risiko

Perjalanan Penyakit
Timbul gejala hanya pada 15% kasus sulit dibedakan

dengan hepatitis lain Masa inkubasi 6-8 minggu SGPT 5-15 kali pada hampir semua pasien Gejala lemah, tidak nafsu makan, mual, nyeri abdomen kanan atas 75-80% menjadi kronis, 15-20% menjadi sirosis 1-4% sirosis menjadi kanker hati Hepatitis kronik menjadi sirosis tergantung:

Asupan alkohol Koinfeksi dengan hep B atau HIV Jenis laki-laki Usia tua saat onset pertama

Hepatitis C Virus Infection

Typical Serologic Course
Symptoms Titre

antiHCV

ALT

Normal 0 1 2 1 2 3 3 4 5 6 Years Month s Time after Exposure 4

44

Diagnosis Hepatitis C
Infeksi dapat dideteksi dengan memeriksa antibodi yang dibentuk tubuh terhadap VHC bertahan 1820 tahun Pemeriksaan konvensional untuk mendeteksi antigen VHC tidak tersedia Anti HCV
Teknik enzyme immuno assay yang sangat spesifik dan

sensitif deteksi antibodi dalam waktu 4-10 mgg infeksi Antibodi anti HCV masih terdeteksi setelah terapi selama terapi dan sesudahnya tanpa memandang respon terapi tidak perlu dilakukan lagi Uji RIBA (recombinant immunoblot assay) dahulu digunakan untuk konfirmasi hasil positif

 Pemeriksaan HCV RNA:

Menentukan kadar virus dalam darah dan bermanfaat dalam

tatalaksana Teknik PCR (polymerasi chain reaction) dapat mendeteksi hingga kurang dari 100 kopi HCVRNA/ml (50 IU/ml) HCV RN kualitatif dan kuantitatif Dapat menentukan genotip VHC HCV RNA kuantitatif sensitif dengan kemampuan deteksi hingga 10-50 IU/ml px HCV RNA kualitatif tidak perlu dilakukan HCV RNA kuantitatif bermanfaat dalam memantau hasil tx Px genotip VHC membantu memprediksi hail terapi, memilih regimen pengobatan, dan menentukan durasi terapu

Terapi Hepatitis C
Hep C sudah berhasil diterapi dengan interferon alfa sejak masih disebut sebagai hep nonA nonB. Klirens virus hanya tercapai pada 10% kasus yang diterapi selama enam bulan, 3 kali seminggu Sejak 2002 diperkenalkan interferon alga pegilasi

lebih superior dibanding standar Terapi standar: pegilasi alfa & ribavirin Semua pasien dengan infeksi Hep C kronik merupakan kandidat untuk tx antivirus dahulu hanya pasien dengan SGPT tinggi Respon tx SGPT normal sebanding dengan SGPT

 Karakteristik penderita Hep C yang dapat diberikan tx:

Usia 18 tahun atau lebih HCV RNA serum positif Biopsi hati: hepatitis kronik dengan fibrosis signifikan Penyakit hati terkompensasi (bil T < 1,5, INR 1,5, albumin > 3,4, trombosit > 75 ribu, tidak ada bukti dekompensasi hepatik ensefalopato hepatik atau asites) Px hematologi memenuhi syarat: Hb 13g, netrofil 1500, kreatinin 1,5 )

Terdapat 2 jenis interferon pegilasi: interferon alfa-2b

pegilasi dan interferon alfa-2a pegilasi Ribavirin adalah analog nukleosida yang memiliki aktivitas antivirus berspektrum luas, virus RNA/DNA Terapi hepatitis C kronik dibedakan berdasar jenis genotip virus yang menginfeksi:

 Genotip 1 & 4: peginterveron & ribavirin 48 minggu

Genotip 2 & 3: peginterferon & ribavirin 24 minggu

Efek samping: sakit kepala, lemah, demam, mialgia,

mual, anoreksia, diare, insomnia, iritabilitas, depresi Anemia: efek tersering ribavirin Respon tx hepatitis C akut lebih tinggi daripada kronik Respon terapi lebih tinggi pada
pasien dengan infeksi genotip non 1 (terutama genotip 2 dan

3), pada pasien dengan viral load < 600 ribu/ml Dosis peginterferon (1,5g/kgBB/mgg vs 0,5g/kgBB/mgg) Dosis ribavirin (>10,6 mg/kg), resistensi insulin (-) Jenis kelamin wanita, usia < 40 tahun, BB 75, ALT > 3x, tidak ada bridging fibrosis atau sirosis

Alhamdulillah