LEMBAGA PEMIMPIN PELAJAR SMK LKTP BELITONG 86000 KLUANG

NO TEL/FAKS : 07-7863909

SILA LAMPIRKAN GAMBAR BERSAIZ PASPORT TERKINI

BORANG PENCALONAN PEMIMPIN PELAJAR SESI 2011 A. BUTIRAN PERIBADI (SILA LAMPIRKAN 1 SALINAN KAD PENGENALAN) NAMA TINGKATAN NO KAD PENGENALAN ALAMAT RUMAH B. PENCAPAIAN AKADEMIK (SILA LAMPIRKAN 1 SALINAN KEPUTUSAN/SIJIL PEPERIKSAAN UPSR/PMR/AKHIR TAHUN) NAMA SEKOLAH PEPERIKSAAN UPSR PMR AKHIR (TAHUN SEBELUM) TAHUN KEPUTUSAN

C. SEBAB-SEBAB HENDAK MENJADI PEMIMPIN PELAJAR BI L 1 2 3 4 5 SILA LAMPIRKAN SENARAI SEBAB JIKA RUANG DI ATAS TIDAK MENCUKUPI SEBAB-SEBAB

D. SOKONGAN GURU TANDATANG AN SOKONG/TIDAK SOKONG (POTONG YANG TIDAK BERKENAAN) SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG SOKONG/TIDAK SOKONG

SUBJEK GURU TINGKATAN BAHASA MELAYU BAHASA INGGERIS MATHEMATI CS SCIENCE PENDIDIKAN ISLAM SEJARAH GEOGRAFI KEMAHIRAN HIDUP PJPK PENDIDIKAN SENI PENDIDIKAN SIVIK

NAMA GURU

CATATAN

E. SOKONGAN IBUBAPA/PENJAGA NAMA IBUBAPA/PENJAGA NO KAD PENGENALAN TANDATANGAN SOKONG/TIDAK SOKONG (POTONG YANG TIDAK BERKENAAN)

SOKONG/TIDAK SOKONG

F. PENGESAHAN SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA BUTIRAN DI ATAS ADALAH BENAR. PIHAK LEMBAGA PEMIMPIN PELAJAR BERHAK MENOLAK PERMOHONAN SEKIRANYA DIDAPATI MAKLUMAT YANG DIKEMUKAKAN ADALAH TIDAK BENAR.

.................................................. ................... TANDANTANGAN PEMOHON TARIKH

..........................