ADHD etiologija, dijagnostika, farmakoterapija

Nenad Jakui, dr.med. KLINIKA ZA DJEJE BOLESTI ZAGREB KLAIEVA 16

TEMELJNI SIMPTOMI
(core symptoms)

nepanja nemir impulzivnost

TEMELJNI SIMPTOMI (ADHD - kratka definicija)

Razvojno neprimjereni stupanj nepanje i / ili nemira - impulzivnosti prisutan prije sedme godine starosti djeteta.

TEMELJNI SIMPTOMI
Simptomi moraju biti mnogo jai nego kod djece iste dobi / istog razvojnog nivoa moraju biti prisutni u nekoliko situacija (npr. obitelj, kola) moraju stvarati ozbiljne probleme u svakodnevnom ivotu mijenjat e se sa dobi i mogu biti doivotni

TEMELJNI SIMPTOMI
ali ta djeca imaju i mnogo osobne snage: mogu biti otvoreni, spontani mogu imati puno energije mogu biti zabavni mogu biti ekstremno inteligentni

ADHD
nije kao tuberkuloza, epilepsija ili malarija (sa jasnim simptomima za dijagnozu) slinije je kao hipertenzija ili prekomjerna tjelesna teina (spektar simptoma)

Pojedinac moe imati vie ili manje izraene simptome.

ADHD
prevalencija od 2 - 5 % istraivanja u Evropi od 1,8 do 17,8 % (zavisi o metodologiji)
u Hrvatskoj oko 3%

ADHD (povijest)
1902. George Still, London, prvi opisao 1932. Kramer i Pollnow, Berlin, opis 1954. Panizzon sintetizirao methylphenidate 1962. Minimal Brain Damage and Dysphunction (MBD) 1980. DSM-III ADD / + H 1987. DSM-III R ADHD 1992. ICD-10 hiperkinetiki poremeaj 1994. DSM-IV doraeni kriteriji za ADHD / ADD

KLASIFIKACIJE
DSM-IV
nepanja + nemir / impulzivnost = ADHD: kombinirani podtip dominira nepanja = ADHD: dominantno nepaljivi podtip dominira nemir / impulzivnost = ADHD: dominantno hiperaktivni / impulzivni podtip

KLASIFIKACIJE
ICD-10
Hiperkinetiki poremeaji (F 90) nepanja + nemir + impulzivnost = Smetnje aktivnosti i panje (F 90.0)

nemir + poremeaj ponaanja = Hiperkinetiki poremeaj ophoenja (F 90.1)

DIJAGNOSTIKI KRITERIJI
DSM-IV zahtijeva barem 6 od 9 simptoma MKB-10 manje zahtjevna u vezi broja simptoma, vei naglasak na teini simptoma

DODATNI DIJAGNOSTIKI KRITERIJI

Trajanje: simptomi moraju biti prisutni barem est mjeseci Poetak simptoma: neki simptomi moraju biti prisutni i prije 6 - 7 godine
Pervazivnost: prisutna u dvije ili vie situacije (npr. kola, kua, posao )

ETIOLOGIJA molekularna genetika

Geni povezani s ADHD simptomma ukljuuju:
- gene za transport i prihvat dopamina - gene za transport serotonina

ETIOLOGIJA genetika
Prouavanje obitelji: visoka prevalencija kod lanova obitelji pacijenta

Prouavanje usvojene djece: via prevalencija kod biolokih roditelja nego meu usvojiteljima
Prouavanje blizanaca: podudarnost za ADHD simptome: MZ > DZ

ETIOLOGIJA bioloki faktori

intrauterina izloenost alkoholu ili nikotinu ekstremni prematuritet i niska poroajna teina encephalitis, trauma mozga alergije na hranu

ETIOLOGIJA neuroanatomija
manji mozak (4%): desni frontalni lobus (8%) smanjeni bazalni gangliji (6%) norm. (18 g.) smanjeni cerebellum (12%) norm. (18 g.)
Volumetrijske razlike: manifestiraju se rano (6 godina) vezane su uz intenzitet ADHD nezavisne od medikacije nezavisne od komorbiditeta

ETIOLOGIJA neuroanatomija
manji volumeni mozga nego u kontrolnoj skupini, najvee razlike u cerebralnim i cerebelarnim volumenima
najmanji volumeni sveukupne bijele tvari kod djece koja ne primaju medikaciju postoji korelacija izmeu volumena mozga sa intenzitetom ADHD

ETIOLOGIJA neurofiziologija
Smanjen metabolizam / protok krvi u: - frontalnom lobusu - parijetalnom korteksu - striatumu - cerebelumu
Povean protok krvi /elektrina aktivnost u - senzomotornom korteksu

KOMORBIDITET (prema EINAQ)

Veoma est (vie od 50%) - opozicionalni ili poremeaj ophoenja est (do 50%) - specifine smetnje uenja; anksiozni poremeaj; razvojni poremeaj koordinacije Manje est (do 20%) - tikovi; depresivni poremeaj Nije est - pervazivni razvojni poremeaji; ment. retard.

KOMORBIDITET (prema EINAQ)

Preko 85% pacijenata ima barem jedan komorbidni poremeaj, a oko 60% pacijenata ima barem dva

KOMORBIDITET
Cohen, Tannock, 2000. prkosljivost poremeaj ponaanja separacioni strahovi depresivnost poremeaj govora smetnje uenja

35 - 50% 25% 25% 15% 15 - 75% 15 - 40%

ETIRI NAJVEA PROBLEMA

Dopfner, Lehmkuhlu, 2005. objedi (doruak, ruak, veera) igre s vrnjacima, egocentrici domai uradak, uenje odlazak na spavanje

TERAPIJA
individualna (psihoterapija, farmakoterapija) obiteljska grupna suradnja sa kolom

PSIHOFARMAKOTERAPIJA
Dob i razvoj - slini uinci i doziranje u djece i adolesc. - stupanj odgovora nii u predkolske djece - uinci takoer vidljivi u ADHD pacijenata s poremeajima uenja ili mentalnim hendikepom

Spol - slini uinci kod djeaka i djevojica

PSIHOFARMAKOTERAPIJA neurotransmiterski sistemi i substance

DOPAMINERGIKI Methylphenidate D-amphetamine sulph. Pemoline ~ 200 studija* > 5500 pacijenata NORADRENERGIKI Atomoxetine Desipramine Clonidine ~ 40 studija* > 2000 pacijenata *s oujkom 2003.

PSIHOFARMAKOTERAPIJA
Stupanj odovora (%) methylphenidate amphetamine Normalizacija (%) Poboljanje simptoma (%) Uinak (SD) ponaanje panja IQ / testovi postignua 75 90 75 70 50 60 30 50

0.9 0.7 0.3

visoko srednje nisko

PSIHOFARMAKOTERAPIJA doziranje kratkotrajn. stimulansa

Methylphenidate 10 50 mg dnevno (35 mg prosjena d.d.)

60 mg maksimalna dnevna doza

2 3 doze dnevno 1 doza dnevno je rijetko dostatna

PSIHOFARMAKOTERAPIJA doziranje kratkotrajn. stimulansa

Amphetamines oko pola doze methylphenidata oko 1 2 doze dnevno

Individualna titracija doze je neophodna kod methylphenidata i amphetamina!

PSIHOFARMAKOTERAPIJA doziranje dugotrajn. stimulansa

Methylphenidate SR i Amphetamines SR
doziranje jednom dnevno trajanje djelovanja 7 12 sati bifazino otputanje tijekom vremena usporedivi sa kratkotrajnim psihostim. ordiniranim u vie doza poetak klinikog djelovanja slian kao kod kratkotrajnih psihostimulansa

PSIHOFARMAKOTERAPIJA noradrenergici
Stupanj odgovora (%)

Atomoxetine
Desipramine Clonidin Uinak (SD) Ponaanje

70
70 ?

Atomoxetine

0.7

Panja Clonidine IQ / testovi postignua

0.6 ?

PSIHOFARMAKOTERAPIJA noradrenergici
Doza: specifina za pojedini lijek

Trajanje djelovanja:

oko 12 sati

Poetak klinikog uinka:

nakon 1 2 tjedna

PSIHOFARMAKOTERAPIJA najee nuspojave

STIMULANSI Glavobolja Trbuhobolja NORADRENERGICI Gubitak apetita Vrtoglavica

Gubitak apetita
Nesanica

Dermatitis
Dispepsija

Vrtoglavica

EKG promjene

PSIHOFARMAKOTERAPIJA
Nije naeno da bi terapija ADHD psihostimulansima poticala zloupotrebu droga Paljivom titracijom i monitoriranjem farmakolokog tretmana postie se vea efikasnost

stimulansi : stimulansi
Methylphenidate, amphetamines, pemolin nema sutinskih razlika, tj. male razlike u efikasnosti Isti rezultati sa standardnim (short term) i SR (sustained release, long term) oblicima (dvije studije)

stimulansi : stimulansi
Najuinkovitiji su kod panje, nemira, impulzivnosti (uinkovitost: 0.750.84; prosjek: 0.78)

Ponaanje u razredu i ire (uinkovitost : 0.630.85; prosjek: 0.81) Skromni napredak u akademskom postignuu (uinkovitost : 0.190.47; prosjek : 0.34).

stimulansi : psiholoki postupci / /terapija ponaanja

Stimulansi znatno efikasniji u tretmanu jezgrovnih simptoma ADHD nego sami psihol. postupci / terapija ponaanja koje su bez stimulansa neuinkovite
Kombinacija stimulansa i psiholokih postupaka / terapije ponaanja daje najbolje rezultate

tricikliki antidepresivi
6 studija ispituju efikasnost desipramina i pronalaze da je uinkovitiji od placeba 3 studije ispituju efikasnost imipramina, a rezultati su nekonzistentni kada se usporeuje njegova uinkovitost sa placebom

ATOMOXETINE (Stratettera)
nije psihostimulans odobren 2002. od FDA za terapiju ADHD kod djece i adolescenata selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina u CNSu povisuje razinu noradrenalina i dopamina osobito u prefrontalnom korteksu

atomoxetine : placebo
Statistiki znaajno poboljanje u redukciji temeljnih simptoma ADHD Napredak u socijalnom i obiteljskom funkcioniranju

atomoxetine : methylphenidate
Slina uinkovitost terapije (0.71) kod oba lijeka u temeljnim simptomima ADHD kod djece (Th. 1 x dnevno ATMX : 2 x dnevno MPH) Nuspojave sline (smanjenje apetita, poetni gubitak teine) Atomoxetine ne uzrokuje ili pogorava nesanicu Atomoxetine u ranoj fazi moe uzrokovati pospanost

atomoxetine : methylphenidate
Atomoxetine uzrokuje malo, ali statistiki znaajno poveanje sistolikog tlaka u odraslih pacijenata i dijastolikog tlaka u djece i adolescenata. Vrijednosti tlaka se vraaju na normalu nakon prekida terapije Sporiji poetak djelovanja nego stimulansi

Nije naeno pogoranje motorikih ili verbalnih tikova

FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ

Tricikliki antidepresivi (amizol, anafranil) SSRI (fevarin, prozac ) Neuroleptici (prazine, meleril, nozinan ...) Clonidin (catapresan) Karbamazepin (tegretol) Sulpirid (eglonyl) Piracetam (oikamid)

FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ

DJELOVANJE: Slaba ili nikakva uinkovitost po pitanju poboljanja panje Pretjerana sedacija (neuroleptici, amizol, clonidin...) Pojaan apetit (neuroleptici) Razne nuspojave (EKG promjene, tlak, jetreni nalazi, krvne diskrazije, eksfol. dermatitis ...)

FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ

DJELOVANJE: Korisni jer poveavaju prag tolerancije, pa smanjuju impulzivnost Nemir se moe smanjiti, ali i poveati Snizuju antiepileptiki prag (neuroleptici, tricikliki antidepresivi) Smetnje koordinacije (neuroleptici)

 ADHD je kronino stanje koje zahtijeva praenje i pomo Psihostimulansi su lijek izbora kod kolske djece Tricikliki antidepresivi su opravdani ako nije bilo pozitivne reakcije na dvije vrste psihostimulansa ili postoje nuspojave kod njihove primjene

 Terapija psihostimulansima je znaajno uinkovitija nego bilo koji drugi oblici nefarmakoloke terapije Edukacija i savjetovanje pacijenta, obitelji i osoblja kole su neophodni pratioci medikamentozne terapije

 Atomoxetine nestimulans sa djelovanjem slino psihostimulansima. Terapija znatno skuplja nego kod psihostimulansa Izbor raspoloivih lijekova u Hrvatskoj nedostatan je za adekvatnu terapiju djece s ADHD.

Neophodno je uvrstiti psihostimulanse na listu lijekova koji se mogu propisivati u Hrvatskoj.

 Dijagnostika, praenje i farmakoterapija djece sa dijagnozom ADHD iskljuivo je u domeni djeje psihijatrije. Neophodan je timski pristup (dj. psihijatar, psiholog, defektolog, logoped, pedagog, nastavnici kole )

Prof. dr Marko Munjiza ,

Katedra za poslediplomske studije, Medicinskog fakulteta u Beogradu, Nastavna baza Institut za mentalno zdravlje Beograd, Palmotieva 37
Telefon 3307-571 ( pre podne) i 3307-520 (sredom posle podne) E-mail: munjiza@ptt.yu i imz@imh.yu

Predavanje za lekare na specijalizaciji iz psihijatrije i psihologije na specijalizaciji iz medicinske psihologije k. 2006/2007. godine

VANIJI PSIHIJATRIJSKI

SINDROMI

Beograd, Novembar 2006.