SURAT PENGAKUAN GURU PENGIRING

Maklumat Guru Pengiring Nama : .. No. K/P : Alamat tempat bertugas : . No. Telefon Sekolah : .. No. Telefon Rumah : ... No. Telefon Bimbit : .

Maklumat Aktiviti / Program Nama Aktiviti : Pra Jambori Antarabangsa 100 Tahun Pengakap Sabah Bahagian Pantai Barat Selatan Pengelola Tarikh : Persekutuan Pengakap Malaysia Cawangan Sabah & Majlis Daerah Putatan : 9 NOV HINGGA 13 NOV 2012 Tempat : Padang Majlis Daerah Putatan

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah dan pihak pengelola program akan sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan saya sepanjang program berjalan. Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / penjaga peserta berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta. Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring: _____________________________ Tarikh : ___________________ Nama Penuh ( Huruf Besar) : ____________________________ Disahkan oleh Tandatangan : :

Nama Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan : Jawatan Tarikh : :

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan: 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pihak sekolah )