AZ IGAZGATSI BIZOTTSG

A MIGRNS MUNKAVLLALK
SZOCILIS BIZTONSGRL

Lsd az tmutatt a 4. oldalon

E 401

(1)

A CSALD SSZETTELRE VONATKOZ IGAZOLS A CSALDI JUTTATSOK

ODATLSNEK ALKALMAZSBAN
1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90.; 91.; 92. cikk

A. Igazols krse
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.

2.

Alkalmazott szemly
o Nyugdjas (alkalmazotti rendszer)(4)
nll vllalkoz szemly
o Nyugdjas (nll vllalkozi rendszer)(4)
rvt tmogat szemly
o rva
Vezetknv (1a)
.....................................................................................................................................................................
Utnevek
Elz nevek(1b)
Szletsi hely(2)
.................................................... .................................................... ....................................................
Szletsi id
Nem
llampolgrsg
..................................... ..................................... .....................................
Trsadalombiztostsi azonost jel (3)..
Szemlyi llapot
o egyedlll
o hzas
o zvegy
o elvlt
o kln l(5)
o egyttls(6) (7)
Csaldtagok cme a tartzkodsi orszgban:
Utca ............................................................................................... Hzszm ........................................
Irnytszm .............................Vros .........................................
Orszg .......................................
o
o
o

Hzastrs

Dolgoz vagy nyugdjas szemlytl elvlt

Tll szl(8)
o Egytt l trs(6) (7)
(1a)
Vezetknv
.....................................................................................................................................................................
Utnevek
Elz nevek(1b)
Szletsi hely(2)
.................................................... .................................................... ....................................................
Szletsi id
Nem
llampolgrsg
Trsadalombiztostsi azonost jel (3)
.....................................
.....................................
.....................................
Csaldtagok cme a tartzkodsi orszgban:
Utca ............................................................................................... Hzszm ..........................................................................
Irnytszm
Vros ..............................................
Orszg ............................................
Keres foglalkozst folytat:
o Igen
o Nem
o

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

Szemly(ek), nem hzastrs, akinek a hztartsban a csald tagjai lnek( 9)

Vezetknv (1a)
.....................................................................................................................................................................
Utnevek
Elz nevek(1b)
Szletsi hely(2)
.................................................... ....................................................
....................................................
Szletsi id
Nem
llampolgrsg
Trsadalombiztostsi azonost jel (3)
.....................................
.....................................
.....................................
Csaldi kapcsolat a gyermekkel vagy gyermekekkel
Csaldtagok cme a tartzkodsi orszgban:
Utca ........................................................................................................
Hzszm .........................................................................
Irnytszm .............................Vros .........................................
Orszg .......................................
Keres foglalkozst folytat
o Igen
o Nem

E 401

Csaldtagok, akik utn a csaldi juttatst krik, s akik a 2. vagy 3. mezben megnevezett szemllyel
egytt lnek
Vezetknv
Utnevek
Szletsi Rokonsgi
Lakhely
Trsadalombiztostsi
id(9)
fok(10)
azonost jel (3)
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
...............................
............................... ...............................
4.

5.
5.1.
5.2.
5.3.

A csaldi juttats odatlsben illetkes intzmny neve s cme

Nv:
..............................................................................................................................................
Cm(11):
..............................................................................................................................................
gyirat hivatkozsi
.........................................................................................................................
szm

B.

Igazols
Ennek a formanyomtatvnynak a B rszt a csaldtag tartzkodsi orszgban a npessg
nyilvntart hivatalnak vagy a szemlyi llapot gyben illetkes hatsgnak vagy kzigazgatsi
szervnek kell kitltenie(13).

6.
6.1.

6.2.

7.
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.

8.
8.1.
8.2.

A csald sszettele, amelyben a 4. mezben megnevezett csaldtagok lnek

Vezetknv(1a)
Utnevek
Szletsi id(9)
Rokonsgi fok(10)
1.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
2.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
3.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
4.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
5.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
6.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
7.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
.....................................
8.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
9.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
10.
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
szrevtelek(13):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Adatok, melyeket a nyomtatvnynak a dn, izlandi vagy norvg intzmnyekhez val kldsekor kell
szolgltatni(14)
A szli felgyeletet gyakorl szemly
..........................................................................................................................................................................
A gyermekek eltartsa kz-alapokbl
o fizetve
o nincs fizetve
A gyermekek anyja s/vagy apja
o meghalt(ak)
o nem halt(ak) meg(15)
Ha nem l, az elhallozs idpontja
............................................
A gyermekek anyja s/vagy apja regsgi o kap/kapnak
o nem kap/kapnak(15)
vagy rokkantsgi nyugdjat kap

Npessg nyilvntart hivatal vagy a szemlyi llapot gyben illetkes hatsg vagy kzigazgatsi
szerv(12)
A birtokunkban lv hivatalos okmnyok alapjn a fenti adatok pontossgt igazolja:
A nyilvntart hivatal, hatsg vagy kzigazgatsi szerv (11): ....................................................................
.....................................................................................................................................................................
Pecst
8.3. Kelt.................................................
8.4. Alrs
................................................................

TMUTAT
Krjk a nyomtatvnyt nyomtatott betkkel kitlteni, csak a pontozott sorokra rva. A nyomtatvny t
oldalbl ll, melyek egyike sem hagyhat resen, mg ha nem tartalmaz is a trgyra vonatkoz adatokat.
A nyomtatvnyt a 8. mezben megnevezett hatsg nyelvn kell kitlteni.
MEGJEGYZSEK
(1)

BE=Belgium; CZ=Csehorszg; DK=Dnia; DE=Nmetorszg; EE=sztorszg; GR=Grgorszg;

ES=Spanyolorszg; FR=Franciaorszg; IE=rorszg; IT=Olaszorszg; CY=Ciprus; LV=Lettorszg;
LT=Litvnia; LU=Luxemburg; HU=Magyarorszg; MT=Mlta; NL=Hollandia; AT=Ausztria
PL=Lengyelorszg; PT=Portuglia; SI=Szlovnia; SK=Szlovkia; FI=Finnorszg; SE=Svdorszg;
UK=Egyeslt Kirlysg; IS=Izland; LI=Liechtenstein, NO=Norvgia, CH=Svjc.
(1a)
Spanyol llampolgrsgak esetben mindkt szletsi nevet kzlni kell.
Portugl llampolgrsgak esetben az sszes nevet kzlni kell (utnevek, vezetknv, lenykori
nv) a szemlyi llapot sorrendjben, amelyben azok a szemlyi igazolvnyban vagy az tlevlben
vannak feltntetve.
(1b)
Elz nvknt kell feltntetni a szletskori nevet.
(2)
Portugl kerletek esetben a kzsgi s a helyhatsgot is kzlni kell.
(3) Ha a formanyomtatvnyt cseh intzmnynek kldik, adja meg a szletsi szmot; ha ciprusi
intzmnynek kldik, ciprusi llampolgrok esetben adja meg a ciprusi szemlyazonost szmot, nem
ciprusi llampolgrok esetn az (ARC) szmot; dn intzmnynek adja meg a CPR szmot; finn
intzmnynek adja meg a npessgnyilvntartsi szmot; svd intzmnynek adja meg a szemlyi
szmot (personnummer); izlandi intzmnynek adja meg a szemlyazonost szmot (kennitala);
liechtensteini intzmnynek adja meg az AHV biztostsi szmot; litvn intzmnynek adja meg a
szemlyazonost szmot; lett intzmnynek adja meg az azonost szmot; magyar intzmnynek adja
meg a TAJ-szmot (trsadalombiztostsi azonost jel); mltai intzmnynek mltai llampolgrok
esetben adja meg a szemlyi igazolvny szmot, nem mltai llampolgrok esetn adja meg a mltai
trsadalombiztostsi szmot; norvg intzmnynek adja meg a szemlyazonost szmot
(fodselsnummer); belga intzmnynek adja meg a nemzeti szocilis biztonsgi azonost szmot
(NISS); a nmet ltalnos nyugdjbiztostsi rendszer egyik intzmnynek adja meg a biztostsi
szmot (VSNR); spanyol intzmnynek adja meg a nemzeti szemlyi igazolvnyon (DNI) feltntetett
szmot, klfldiek esetben az N.I.E.-n feltntetett szmot akkor is, ha az igazolvny rvnytelen;
lengyel intzmnynek adja meg a PESEL s NIP szmokat; portugl intzmnynek adja meg az
ltalnos nyugdjrendszerbeli regisztrcis szmot, ha az rintett szemly a portugl polgri szolglatra
vonatkoz trsadalombiztostsi rendszerben biztostva volt; szlovk intzmnynek adja meg a szletsi
szmot; szlovn intzmnynek adja meg a szemlyazonost szmot (EMSO) s az adszmot; svjci
intzmnynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztostsi szmot.
(4)
Dnia, Lengyelorszg, Szlovkia, Liechtenstein, Norvgia s Svjc nem tesz klnbsget Nyugdjas
(alkalmazotti rendszer) s Nyugdjas (nll vllalkozi rendszer) kztt.
(5)
Norvg intzmnyek alkalmazsban a vls idpontjt kzlni kell
.....................................................................................................................................................................
(6)
A cseh, dn, izlandi s norvg intzmnyek alkalmazsban.
(7)
Ez az informci az rintett szemlytl szrmaz kijelentsen alapul.
(8)
Kivve, ha az 1. mezben mr emltettk.
(9)
A dn s norvg intzmnyek alkalmazsban csak a 18 v alatti gyermekeket kell feltntetni. A lett
intzmnyek alkalmazsban csak a 15 v alatti gyermekeket kell feltntetni, valamint a 20 v alattiakat
abban az esetben, ha ltalnos vagy szakkzpiskolai tanintzmnybe jrnak s nem rszeslnek
sztndjban s nem hzasok.
(10)
Az egyes csaldtagoknak a munkavllalhoz val rokonsgi fokt mutatja, az albbi szimblumok
alkalmazsval:
A=
trvnyes gyermek. Spanyolorszgban a trvnyes (hzassgban szletett) s a termszetes
(hzassgon kvl szletett) gyermek.
B=
trvnyestett gyermek.
C=
rkbefogadott gyermek.
D=
termszetes gyermek (ha a nyomtatvny frfi dolgoz tlti ki, a termszetes gyermeket csak
akkor kell emlteni, ha a dolgoz apasgi eltartsi ktelezettsgt hivatalosan elismertk).
E=
a dolgoz hztartsba tartoz hzastrs gyermeke.
F=
unokk, frfi- s ntestvrek, akiket a dolgoz a hztartsba vett. Harmadfokig unokafivrek
s unokanvrek is, ha az illetkes intzmny grg. Ha az illetkes intzmny lengyel, csak

(11)
(12)

(13)

(14)

(15)

az unokk s testvrek, akiknek a trvnyes gymjuk egy jogosult szemly vagy annak a
hzastrsa.
G=
egyb gyermekek, akik tartsan ugyanolyan alapon a dolgoz hztartsba tartoznak, mint a
sajt gyermekei (nevelt gyermekek). Ha az illetkes intzmny lengyel, csak az egyb
gyermekek, akiknek a trvnyes gymjuk egy jogosult szemly vagy annak a hzastrsa.
H=
Cseh intzmny alkalmazsban fel kell tntetni a felgyelet egyb formjt (a szltl,
gymtl, gondnoktl stb. eltr szemly brsgi hatrozattal megllaptott felgyeleti joga).
Egyb rokonsgi fokot (pl. nagypapa) teljes egszben ki kell rni. Ha egy gyermek hzas, elvlt vagy
zvegy, ezt a 4. mezben s a 6.1 sorban kell megemlteni. Azt is, ha egy gyermeknek nincs apja vagy
anyja, a grg intzmnyek alkalmazsban.
Utca, hzszm, irnytszm, vros, orszg.
Spanyolorszgban a lakhely szerinti Direccin Provincial del Instituto de Seguridad Social (orszgos
szocilis biztonsgi intzet tartomnyi igazgatsga) vagy az Autoridad Municipal (helyhatsg), ahol
alkalmazhat. Tengerszek esetben a Direccin Provincial del Instituto Social de la Marina
(tengerszeti szocilis biztonsgi intzet tartomnyi igazgatsga);
Franciaorszgban a mairie (nyilvntartsi hivatal) vagy a caisse dallocations familiales (alap a
csaldi ptlkokrt);
rorszgban a Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs, (gyermekseglyezsi
osztly, szocilis s csaldgyi fosztly), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal;
Cipruson a Pnzgyminisztrium, elltsi s seglyezsi solglat, 1489 Nicosia;
Lettorszgban a Valsts socialas apdrosinasanas agentura (orszgos trsadalombiztostsi hivatal),
Riga;
Lengyelorszgban a helysg vagy kerlet;
Portugliban a Junta de Freguesia (kzsgi tancs) a csaldtagok lakhelye szerint;
Szlovkiban az rad prce, socilnych vec a rodiny (munkagyi, szocilis s csaldgyi hivatal) az
ignyl lakhelye szerint;
Finnorszgban a trsadalombiztostsi intzet, Helsinki;
Svdorszgban a frskringskassan (trsadalombiztostsi hivatal), a lakhely szerint.
Az Egyeslt Kirlysgban az Inland Revenue, Child Benefit Office (gyermek segly iroda) (GB) PO
Box 1 Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA, vagy a Northern Ireland Child Benefit Office (szak-rorszgi
gyermek segly iroda) (NI) Windsor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UW s Inland Revenue
Tax Credits Office (Northern Ireland), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, megfelels
szerint;
Svjcban a helyi igazgatsi szerv (nyilvntartsi hivatal) a lakhely szerint.
Ha a gyermek ms cmen lakik, mint a 2.4 vagy 3.5 pontok alatt megjellt cmek, a msik cmet is fel
kell tntetni. A norvg s lengyel intzmnyek alkalmazsban kzlni kell, ha a gyermek rvahzban,
klnleges iskolban vagy ms bentlaksos intzmnyben lakik.
Ezt az adatot csak akkor kell megadni, ha a kzhivatalnak szksge van az adatok rendelkezsre
llsra.
A nem oda tartozt ki kell hzni.