I. MELLKLET A HATROKON TNYL TNYLLSOK ESETN A KRENYHTSEKRE VONATKOZ KRELMEK TOVBBTSRA ALKALMAZAND FORMANYOMTATVNY (a 2004/80/EK irnyelv 6.

cikknek (2) bekezdse)

1. gyszm:

2. A krelem s az altmaszt okmnyok nyelve (a 2004/80/EK irnyelv 6. cikknek (3) bekezdse):

3. A krelem tovbbtja:

A tmogat hatsg (tovbbt hatsg) adatai:

A hatsg neve:

Tagllam:

Az gy kezelsrt felels kapcsolattart vagy szervezeti egysg neve:

Cm:

Telefon (krzetszmmal egytt):

Fax:

E-mail:

4. Cmzett:

A dntshoz hatsg (cmzett hatsg) adatai:

A hatsg neve:

Tagllam:

Cm:

Telefon (krzetszmmal egytt):

Fax:

Ez eurpai igazsggyi portl weboldala

E-mail:

5. A krenyhtst krelmez szemly adatai: Vezetknv:

Keresztnv:

Nem:

Szletsi id:

llampolgrsg:

Cm s irnytszm:

Szoksos tartzkodsi hely (amennyiben klnbzik a bejelentett lakcmtl):

Telefon (krzetszmmal egytt):

Fax:

E-mail:

Banki adatok (az tutalsok esetben a bank kdja helyett a BIC-szmot, a szmlaszm helyett pedig az IBAN-szmot kell feltntetni): BIC: IBAN: A bank neve: Kapcsolat klfldn:

Ha szksges, a kpvisel:

6. A srlt szemly adatai, amennyiben nem azonos a krelmezvel: Vezetknv:

Keresztnv:

Nem:

Ez eurpai igazsggyi portl weboldala

Szletsi id:

llampolgrsg:

Cm s irnytszm:

Szoksos tartzkodsi hely (amennyiben klnbzik a bejelentett lakcmtl):

Telefon (krzetszmmal egytt):

Fax:

E-mail:

Kelt:

Dtum:

A formanyomtatvnyt kitlttte:

(alrs s/vagy blyegz) 7. A mellkelt altmaszt okmnyok jegyzke:

Ez eurpai igazsggyi portl weboldala

TVTELI ELISMERVNY (a 2004/80/EK irnyelv 7. cikke) (*)

A tmogat hatsg s a krelmez szmra kldend

A dntshoz hatsg:

A hatsg neve:

Tagllam:

gyszm:

Az gy kezelsrt felels kapcsolattart vagy szervezeti egysg neve:

Cm:

Telefon (krzetszmmal egytt):

Fax:

E-mail:

Amennyiben lehetsges, a krelem gyben meghozand dnts vrhat idpontjnak megjellse (a 2004/80/EK irnyelv 7. cikknek c) pontja): A tmogat hatsg ltal tovbbtott krelem tvtelrl szl elismervny:

A hatsg neve:

Tagllam:

gyszm:

Az tvtel idpontja:

Kelt:

Dtum:

A formanyomtatvnyt kitlttte: Ez eurpai igazsggyi portl weboldala

(alrs s/vagy blyegz)

(*) A dntshoz hatsg alkalmazhat hasonl formanyomtatvnyt vagy brmeiy ms tvteli elismervnyt, amennyiben az megfelel az irnyelv 7. cikkben foglalt kvetelmnyeknek.

Ez eurpai igazsggyi portl weboldala