BILAGA I

BLANKETT FR ANSKAN OM ERSTTNING I GRNSVERSKRIDANDE FALL (Artikel 6.2 i direktiv 2004/80/EG)

1. rendenummer:

2. Sprk som anvnds fr anskan och i eventuellt styrkande underlag (artikel 6.3 i direktiv 2004/80/EG):

3. Anskan versnd av:

Uppgifter om den myndighet som versnder anskan (bistndsmyndighet)

Myndighetens namn:

Medlemsstat:

Kontaktperson vid den avdelning som handlgger rendet:

Adress:

Tfn (inkl. lands- och riktnummer):

Fax:

E-postadress:

4. Anskan versnds till:

Uppgifter om den myndighet som tar emot handlingarna (beslutsmyndighet):

Myndighetens namn:

Medlemsstat:

Adress:

Tfn (inkl. lands- och riktnummer):

Fax:

Skapat av den europeiska juridikportalen.

E-postadress:

5. Uppgifter om den person som ansker om ersttning: Efternamn:

Frnamn:

Kn:

Fdelsedatum:

Nationalitet:

Postadress:

Bostadsort (om denna skiljer sig frn den ort dr personen r skriven):

Tfn (inkl. lands- och riktnummer):

Fax:

E-postadress:

Bankuppgifter (Ange BIC-kod istllet fr bankens kod och IBAN-kod istllet fr kontonummer): BIC: IBAN: Bankens namn: Kontaktperson i utlandet:

Eventuellt juridiskt ombud:

6. Uppgifter om brottsoffret i de fall d en annan person n brottsoffret gr anskan Efternamn:

Frnamn:

Kn:

Skapat av den europeiska juridikportalen.

Fdelsedatum:

Nationalitet:

Postadress:

Bostadsort (om denna skiljer sig frn den ort dr personen r skriven):

Tfn (inkl. lands- och riktnummer):

Fax:

E-postadress:

Ort:

Datum:

Blanketten har fyllts i av:

(Namnteckning och/eller stmpel) 7. Fljande styrkande underlag bifogas:

Skapat av den europeiska juridikportalen.

MOTTAGNINGSBEVIS (Artikel 7 i direktiv 2004/80/EG) (*)

Mottagningsbeviset skall skickas till bistndsmyndigheten och till den skande

Beslutsmyndigheten:

Myndighetens namn:

Medlemsstat:

rendenummer:

Kontaktperson vid den avdelning som handlgger rendet:

Adress:

Tfn (inkl. lands- och riktnummer):

Fax:

E-postadress:

Ange, om mjligt, ungefr hur lng tid det kommer att ta innan ett beslut fattas om anskan (artikel 7 i direktiv 2004/80/EG): Hrmed bekrftas mottagandet av den anskan som versnts av bistndsmyndigheten:

Myndighetens namn:

Medlemsstat:

rendenummer:

Ankomstdatum:

Ort:

Datum:

Blanketten har fyllts i av: Skapat av den europeiska juridikportalen.

(Namnteckning och/eller stmpel)

(*) Beslutsmyndigheten kan anvnda en annan blankett eller ett annat mottagningsbevis som uppfyller villkoren i artikel 7 i direktivet.

Skapat av den europeiska juridikportalen.