LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI ( Bulan ) / ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred / Kategori [Kumpulan (*)] Jawatan : : : : : No. Akaun Bank Nama Alamat Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun JUMLAH Jenis / Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa ( c.c ) Kelas Tuntutan : : : : : : : : : : RM RM RM 0.00 /No Gaji :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH WAKTU BERTOLAK SAMPAI TEMPAT / TUJUAN JARAK ( K.M )

JUMLAH
2

0.00

KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH WAKTU BERTOLAK SAMPAI TEMPAT / TUJUAN JARAK ( K.M )

JUMLAH

0.00

JUMLAH
2

0.00

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : Bagi 500 km pertama Bagi 501 km hingga 1000 km Bagi 1001 km hingga 1700 km Bagi 1701 km dan seterusnya km : : : : km x km x km x km x 70 65 55 50 sen / km sen / km sen / km sen / km : : : : RM RM RM RM

km

JUMLAH

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-Lain [ Resit [ Resit [ Resit [ Resit ] ] ] ] : : : : : RM RM RM RM RM RM

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x x x x x Elaun Makan sebanyak Elaun Harian sebanyak RM RM 45.00 22.50 / sehari / sehari RM RM RM 9.00 / sehari 18.00 / sehari 18.00 / sehari : : : : : : RM RM RM RM RM RM

Sarapan Pagi 20% daripada Elaun Makan Makan T/Hari 40% daripada Elaun Makan Makan Malam 40% daripada Elaun Makan

JUMLAH

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING

x [ Resit BSH sebanyak Disertakan RM / sehari ] : 55.00 / sehari JUMLAH : : RM RM RM : RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit disertakan ] ] ] ] ] : : : : : RM RM RM RM RM

Tempat Letak Kereta [ Resit Dobi Pos [ Resit [ Resit

Telefon, Teleks, Faks [ Resit Kerugian pertukaran matawang asing - ( @ 3% ) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

RM

JUMLAH

RM

JUMLAH TUNTUTAN

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : a. b. perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai yang berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dan dibayar oleh saya; telah sebenarnya dilakukan

c.

d. e.

panggilan telefon sebanyak RM

dibuat atas urusan rasmi; dan

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ( Tandatangan )

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )

b.p.

Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang RM RM RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik

Catatan :

(*) (**)

- Jika pegawai memilih untuk menerima SSB - Potong yang berkenaan