TUMORI LEHEPATICE METASTATICE

Florea Voinea, Andra luliaSuceveanu

Gadrunosologic
_@faEde organutin care se dezvoltatumoraprimard.Meta_ stazeleselot localizaintr-unul saumdi multe organe.
primarg.De multe ori. metastazele cresccu vitezd mi mare Oecata tumoni pfimare. De obicei, sunt diag_ nosticate nosncare mat futai mai tntar metastazele metastazele primard. tur si apoi tumora $i Identificare-@$te uneori difi cijd, chiar

Metastazele sunt tumgri fecung+re, apirute prin

sd-i informezeasupraafecliunii avansate, fari posibi_ litateaprecizirii cauzei sale0-3).

Epidemiologie
metastatic h"putic :5igg1ge r' 2-o "Fi"@4g9g11p decta caacerului primitiy hepaticOintretoti clecedtgTljglggl, 3950Vo av arut !i metalt4?e-lepqtice
(a). Toate-tueodl---nalisne determini merasre"e

s{:gqra]grIltolslge ested?Giiiie'cuiea aEiiii

Dintre @UlglgBbale ficatului, metastazele ocupi tggl]-dgt dupd ciroza hgpgqed. Frecvenlacanceruiui

cu cele mai performantemijloace, alteori chiar imposibili. Este cazul t4etastazelorcu orisine

iglat'ce. Wnlglgf =.

nry995

actuale. Acestea constituie o dilemd gi totodatd o prcvocare terapeuticd. CreeazE -djficdtdji nu numai pacientilor si familiilor,dar gi mediculuicaretrebuie

careumbresifirrTiffiffi-fiEtifr ii

L!-g_.ryLggyqle metasraze hepaticeisi au originea in tubul disesti{ apoi ln s@, plfuin, pgnereas, ar!9f9le"-bjliar, ri$gbi etc. O sraristicE efectuatd pe un efantionde 500 de subiecli,comunicate de Mllis, ilustreazd aceastd frecventi (tabelul I si II). Tabelul I

Originea metastalelnr hepatice (Wright TL si colab.) (1) 22% t8% t2% 9% 8Vo
4yo 4% 4% 4% 3%
lo/o

nedeterminati

llo/o

814 eap.XWl

TabelulII

Sursa melastazelorhepatice tKhan AN. 2003) {2)

Ochi Pancreas S6n gi veziculi Ducte biliare extrahepatice Colongi rect Stomac

77,8% 75,1% 60,6% 60j% 56,8% 48p%

Patogenezi

Metas(azarex esteo diseminare tG.oi6iib^..lulelor canceroase. Pentru producerea metastazfuii estenecesard indeplinirea unor conditii atet din partea tgMrj lrirqiliye, cat ti din partea organului finti, ticatul. in Lqmal;] trebuie se atingi un stgdiu de d_ezyglf_are Morfopatologie care se produce recrutareaunui mic lot de celulg-teMacroscopic, metastazele pot fi u4lce sau qglSSlpnlgglllql nlgpllezeqt". Acest t'enotip celular are tiple, de dimensiuni mjci sau f-oarte r43{. unndtoareleparticulariti[i: - pi_er.dg_.pgp.act!g!rq._q9.,gdCz_lvrf4l9-jnterceluhd Microscopic, aspectulmetastazelor estevariabil, in l) I [unctie de tumora de orisinc. Maioritotea sunt adenop-rin alterareainteractiunii unui numdr mare de mocarcinoame sau calclloa_me_ anaplazice provenite din lecule de suprafafd, caderine,integrine etc.; . \ , - pierde gastrointestinal. gas-tre-illlestractul Cele din capacitalea - / staricA. si capiri proprietiride _W!9tgl mobilitate prin activitatea factorilor de creqtere tingl .supgriot fi-pancreas tind sd formeze agU-44i (growlhfectors) ,r a celor autocdni ai motilitdtii (autodci, qi au o stlome predominantfibroasd.Cele de la nivelul bronhiilor sunt carcinoame sglf4ae!9--slrh to-xrnd,. insuline-like/octor), secretalide tumord: :. .l gl ghndei dilerentiate. iar celede la nivelulbronhij]o5 splrge matricea exlr,alelulard prin secregiade pngashointeslilql,su,rlt tractului. carcinoamele z$19 proteolitice ;i alte mecanismenecunoscute. MaTaqgr:-9i f-anaplazicdi Cqrcilogmele anaplazicepot reprezentao trig.-ea,e_xtlaqeJg]gi are in mod normal functii nutritive, p-ro6leriri diagnosticd dificil5, dar t9!glc,i19-!qunqsqppltive pentru dezvoltareagi organizarea Fsuturilot citochimic.efac o distinctie clald intre acesteaSi l-imcelulelor normale de la Si de--badgldjtreale4igl4qigi foalne sau mllgqq4lle. Prezenlaunui adenocarcinom locul de origine. Este formatd din conglomeratede slab diferenliat sau a unei metastazeanaplazice,in molqculg inalt insolubile, -colagen,elastini, glicoprocazul unui adult tandr de sex rlasculig cu sau fdri tqin9, legate intre ele pdn legituri covalentg si masd testiculari palpabild, impune luarea in consingqcov,glefllle. GrupLtlJUuqilazelor este format din derare a unei tumori seminale oculte. Tehnicile imus:g4e, ?!s!ine, proleinaze asp_artice metaloprotei$i t,aze. ".!r!q"t'!are".,ipsq!e9-co-ldjffit$p-t191@e, pot fi utile, dar un rezultat negativ $i alFafelgp,lglg:]j]g Un alt pas important in mecanismulmetastazirii il ( l0). nu exclude diagnosticul constituie alglogq4q4A, CtSltg."o !g]qq!q!tt! dS.uSp" estestimulatd de n_evoil"!g!!tiyg glqC,..Ig!S ale tumojii, Manifestdri clinice in procesulde metasta$i esteun fenomenob*!!g41qg!u zare. Angiogeneza este stimulati de VECFiVPF Tabloul clinic al paciejSor cu metastaze hepatice (vuscular endothelial growth factor/vascular perestecomplex, alcituit din t{i{np{omeledeterminatede uenbility lactor). care au 5i efecl de cli;lgt9apqmg!: tumora primili{d, simptomelbtifnpregnirii neoplazice bilitdtji__vaselor nou forrnate. Prin acesteyase vor p5gi simptomelo.teterminirilor hepatice. De 4ulte ori trunde celulele canceroase fenodpic metas(azante. tumorile orimitive sunt oculte si numai metastazele carevor fi transponatel_Ldiltanti, pandla sechestrarea sunt manifeste.Cand sunt simptomatice,tumorile priin capilarelefo4rtq-mici ale diferitelor organe,inclusiv mitive se prezinti cu ta!!.9!Lg!!&jpgq& cancerului peretele alc tlcarului. Aici vor penelra vascg-iar i! seos gastric, colonic, pancreatic, pulmonar, mamar, etc. invers,se vor implanta in noul tesut $i se vor dezvolta sunt: inapetenta, S!-t91gl-":gppC1'gl1ir'lqpp_lSlip" necontrolatca tumori secundare (2, 3, 5, 6). febra, hanspiratiile, scdderea ponderalS, paloarea$.a. Intregul proccs are si un contr-ol genelig,Se cunosc prin dqreri, daci interese manifestd wqsi!3* maspina si nm 23.care accelereazd procggglm.etasta- seazdc3pSulahepaticd. Pot apdreahepatomegalietumozarii t1-9\:t, rali nercgulatd, intensindurati gi asciti dacdmetastazele : r prin v.o_lu11ul j$gl. sau,priri*rara inalrA a fluxului sunt multiple qi voluminoase. in ,1qg4!!le_l9lAi!q19, sanguin din doudsurscrlena poni careasigurii pasajul produc insuficienqd hepaticd cu icter, encefalopatie, (rl

prin ficat I inrregului volum sangg!! din teriloriUL splqfuic 5i?lterr hepcticri. il fnc susceptibil de a acumula mgFstaze.Aceastdsusceptibilitateeste amplificatd Si dFfuncJia-dg filtr4re a irelulelor Kupffer sau de caracteristicilemembranelor endoteliale care permit travirsarea celulelorneoplazice t2t. 5i implantarea

Centrul hipoecogen corcspundc adeseori unei 815 ncroz-e_centtalq. Un aspect irJternant hiper- si hipo eip.Xwt ecogeneste determinatde zone de negg4;iQ9,-z_o.ae Exp;aGri Ciagnostice h-gnl9lqg,!9_9, Leziunile pot avea un continut psendo: :::Lrr-aorclatepermanent chistic ce impune {g$$!9,!_d.f9fs!tlal cu cu chistele - :.,'u achizitiile tunorale simple, ficatul avand o ecostructuri aproape imagistice, au irJ hotiretor. in f-r)(area normald. diagRareori, qiy4i11o.qm.elgpql4onqrq cu -celule clare, rLr |netastazehepatice. Printre ncuroblastoamele infantile qi. nai Lar, carcinoirmele : : . :r,: J..i. se modifici. in cancerulcu dau metaslaze cu aspect infilh ativ difuz. For- . - : - - : - : : . : . r e d i f e r e n t i a z ic a n e s p e c i l r c e gastrice . : : - .:.r--*: scric al fibrinogenului nele difuze sunt Nu sunt corelate cu inlelitoauc. si elestcrca . .. , . : :n.erad de anemic,si .."rt"r.u.iiu.lul,ri aspecteleecogratice5i cu tipurilc histologice ale tunorii primitive. - r- , Un rol aparte,irlAtin tlxarea4iaggo-stfgtlr! Metastazele din cancerul de colon sunt hip_etr :... ;i:i nrai alcs in ntonitorizalea evolutiei si a --.:-r.riiLri Ia Iratament ecogenc.Mctastazcledin cancere)e egpg!1gafgryjiG-iuti m-f.erii t,-oi"ti' , :i .iniru canccml tle colon, CAI9"-9 noid mimeazi angioamele. Metastazele nlelanoamelor' canbentru gi se complici cu necroze. suntrapid extensive Unclc -:i'--;Ff,I]creatic. PSA pentlu cancerul de prostat5. metaslazeau aspectchjstic (evar" C..r rnai frccvcnti si uneori singura modificare Ecoclafia rfccturrcJunui blllnt rl er.tensiei. oennite r . 1,.!i.iiir1nretastazele hepatice estecre;terea FA (2). T:rnicile imagistica utilizate!q investigarca meta- al adenopatiilorceliace,'al intercsirii rcnalc,':dial'r'agpin contiguitate (12-16). -:-,2:lL.r Sipedtoreale, hepaticesunt:3cognfia, ebografiaintraopera- matice CT, CT spiral Ei RMN au o seDsibilitate intre 71 si : ,ir3.Cl RMN; scintigrafiaprin emisiurledc pozitroni '78Eo. CT arc sensibilitate mai marc in dctcctarca tu?ETt cu t-luorodeoxiglucoza (FDP),;i'dndoscopia. lnoilor primitive extlahepatica. RM.N evidenliazi formatiuni mar_migi_ O metodi cu sensibilitrte Ec og rati a metastaze Io r h epati ce {9_,!_cr11. superioarii este tomograha scintigrafici cu pozitroni Ecog|alia evidentiazi intotdeauna un sUIltO]]1. de cancerului de colon, :lrsi: deviatia vaselotpotte si supr-altepatice, 6on-rba- (PET),in principalin detectarea de cjsolaesi de stolnaq.Pe o metaanalizd realizati pcnr:rr vaselorhepaticesi:.llepatomegalia. Formele nodutru dctcctareacanceruluj de colon, de stomac !i de ..ire suot mai fiecvente.Acesteasunt rolulldl]. ovglgc, esofags-a demonstrat cd PET estecea mai sensibilir rolilobqtcsi unc-ori contluente. Coltururile suntprost metodi neinvazivi(13 15, 17). linritate. Nodulii pot fi izolati sau multipli (figura 1), :r,leseori cu un hakruper-iferic. Se pot localiza in ambii Biopsia hepaticd \ r h r p r l i U ic . u o l r e c \ e n l i \ l r p c r i o r r i r r l o b u ld i . p r . Biopsia hepatici este indicati pentrudiagnosticul \odnlii llpegg.cogenisunt mai frecvenfi (607c din ..rzuri). Nodulii hip_ogcogeni nu sunt rari. Formele {S:Ig!]gp4lg1gSical tumodi, precum li pent,ilainsrogticul.diterent.ial cq tuqorile belgge. De mare utiliniixle suni n]ai liccvcnte. Un q9"du1 ,,in cocardl", cu tate cste consideratd biofsia cu.ac fin, care asigurd .cntml hipcrccogeniDconjumt de un lizereu hipoecodiagnosticul in 85% din cazuri(1, ,1,I l). :flr e5te( ilr.rcterislic mellllazclor
a,-:;-:: .:- : ::: .: l*l-: riua tumora Se poate i l : u :.:::aJ.I l).

1 trb

Diagnosticpozitiv
r u r n c n n c e rc u n o s c r t c i n c t z u l p a c i e n t i l oc . er cetareanetastazelorhepaticese lace {e ru1i!{, inain tea aplicirii unei metodede tratament.lO alti situatie clestulde frecventi este descoperirea intamplltoare a ul]or mclastazc la o explorareimagisticd, in special ecografici, dupl care se cauti gi se giseste tumora primari. Uneori tumora primitivi--nu poate fi gisitd. Dilgn,-r:ticu l rl c b u i ec o n l i r m , r t \ p r ie nl r m e n l n l tomopatologic,posibil astizi prin metodelede biopsie ecaghid{!i, ecograic sau prin alte netodc inagistice.

Diagnosticdiferential
Deotuece cei mai multi pacienti se afli il stadiu a1llllt de boali, semnelede impregnareneoplazici surt prezcnte]a toti pacientii.De aceea, toate bolile cronice debilitanteintri ln diagnosticuldiferentiai. Totu$i,o dati ce diaglgl!ic]-1,!-!!!olog'9de nralicnirete este precizat, lista diagnosticului diferentiar esre redusa la afectlurileneoplazice.

Figurai. Metasraze hepatice rnultiple, Ia un pacicnt cLr adenocarcinom de cokrn descendenf.

,{l

816 -@tunt, bine si moderatdiferenlix (6OVo); Tapxvll ,'1L adenocarcinom

(57o); i'1)- carcinom cu celule scuamoase slab diferentiat sau nediferentiat adenocarcinom i]\-

$7Ed.
slabdiferen(iati(57o). !l- neoplazie histologicd, urmatd de adeno9gn rat frggvelltformi carcinomul g!g! diferentiat sau nedl&E$!L4!"-si,in final, ,sl.b drfelqrual. de carcinomulcu celule scuaLnoase pn.i.nifout. avea caracterebisrcrun @ totusi sAfie tratat qi sau melanom $i logice de sarco-m microscopice evaluatasemindtor.Cand caracteristicile (6fuunt cliagnostice pentru nici un tip histolosic (adei5carcinom slab difer-entiatsau nediferentiat), sunt necesarealte teste pentru identificalea tipului hiltologic al tumorii primare. Folosindtehnici imunohistodrifricc.microscooie

4SgtSt4pruLblgg-lt@gt-diferentiat

este

sepol ..1$!r9!]lg. teht'jsl_-rng]ssUk[e $i c]jg8iglstics 7eoforme histologice detiput{l;Slhgrylor' idenlifica plasmelog.{e celulegerminative G:l"o.elg)3}glt!94 melorsaii-u9ll!,$qlg$n( I -4).

Tratament
Majoritatea metastazelor hepatice, in special a carci noamelor,

dgJ[qq$gl sunts,fazectg alsggli4_re:etedbfrgE4la;

cu rezectiachirurgicali. Se acestemetodg.completatd

sau mai practicdQg!s!j2q94-p!13491g._[eag[sd

@administrarea locale de citostatice. Cele mai bune cancerului cdglgggl rezultatese obqinin metastazele (figurile 2,3,4), iar cele mai proastein metastazele cu origine necunoscuti (18-21). In cazul pacientilor cu ca_ncer colorectal, excizia cgmplet4_4metastazelorhepatice conferi o sperantd lLlO an1,. de supravietuirede M)gJs_1., si d,e2'7Va . Acest deziderateste atins la un numir mic de pacienqi (aproximativ l07o).

+ )"b L

Suoravietuirea medie in cazulcelorcu tumorinerepacientilor zecabile estemicd (7-13-luni).Rispunsul cu metastaze hepaticela .!!g!glggpB!! jggig .rt" nesatisldcAtor. Reducerea dimensiuniitumorii si O ::-) la numai l57o ame ljglg.gx s-a observat jg4lg4g!-c.a din metodeledeia amintite;iadiofrecvenla,Yrioterapia pacienli. q\1li9jgl4!iq-.9-o-$dexdi rii], s-a dovedit dintre (jbsociate sau nu cu rezectia chirurgicald. Cu puqine superioard folosirii 5-FU ca agentunic. Din cauza exceplii, cancerelecu prlllc,!de plgc4fe neprecizatau eje,gtgtQr,scc-u@'3lq lltrrlliple-ale chimioterapieiqislg: un prognosticgrav, cu o medie de supravietuiredej-6 Illlc,e, sepreferdtratqrye-+lgl loEqlp.{isi.t!.u49 iqqlq. 1q!. Intr-un procent mai mic de 107o,supravietuiesc <,/1 ,-tg!-iald.-inarterahepatici. Folosireaintraafieriali a lmorii primare poate pdnd la 5 ani. " a tbst abglldglgl!4 ca urmarea 5-fluorodeoxiuridinei asupra timpului de avea o iqqggntd toxicititii__hepatic_-eil_U!9l9,!gy9f0 Cel mai folosit sulravie1uiresi a ca_litn!i ,.y!g(ii daci neoplazia fIrI mitomicind asenr este 5-FU. cu sau C (2.5. 6. l8). respectivi (2, 3, 6). rxspunde la tratament

Figurile 2, 3, 4. Metashza hepaticdunicd, situatdin segmentuMl, la un pacient cu cancer de colon in prin alcoolizare cazul cdruia s-a practicat abla.tia Imagini ecograficestandard,cu armonice ecoghidatd. inalte $i reconstructietridimensionald,

Prognostic
Intoldeaunasi in-orice [orm5,de cgjllgt prezenta hepaticeintunecdevolutia$i prognosticul. mgltaslqzelor Metastazelecancerului colorecia,lpot aveaun prognostic -+":-_-\ I ^ gai bun)dacdintrunesccriteriile ablatiqi.prinrr-una
i,

Bibliografie
l. Wright TL, Venook AP, Millward-Sadler. Helrallc Tumors.llright's Liver and Biliary disedse.3rd Edition, 39: 10'79.

'5