JABATAN PERTAHANAN AWAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENUBUHAN

PASUKAN KADET PERTAHANAN AWAM
(Hendaklah diisi dalam tiga salinan)
BAHAGIAN A
(diisi oleh pihak sekolah yang memohon)

Pengarah
Jabatan Pertahanan Awam Negeri Pahang
Melalui:
Pengarah
Jabatan Pelajaran Negeri Pahang
Saya Puan Samsiah Binti Mustaffar
Pengetua SMK Seri Rompin
Memohon untuk menubuhkan Pasukan Kadet Pertahanan Awam di sekolah saya.
Tarikh : 2 Mei 2013

Tandatangan dan cop rasmi:

(Pengetua)

BAHAGIAN B
(diisi oleh Jabatan Pelajaran Negeri)

Saya * menyokong/ tidak menyokong penubuhan Pasukan Kadet Pertahanan Awam

di SMK .............................................................................................................................
Tarikh : ....................

Tandatangan dan cop rasmi :...............................................

(Pengarah Pelajaran Negeri )

*Potong yang tidak berkenaan

Lampiran 2
KEPUTUSAN PERMOHONAN PENUBUHAN
PASUKAN KADET PERTAHANAN AWAM
BAHAGIAN C
(diisi oleh Pengarah Pertahanan Awam Negeri )

Pengetua
SMK ..................................................
Melalui,
Pengarah
Jabatan Pelajaran Negeri ................................
Adalah dimaklumkan bahawa permohonan tuan untuk menubuhkan Pasukan Kadet
Pertahanan Awam di sekolah tuan ;
*

DILULUSKAN

Jumlah Anggota Platun Dibenarkan : Lelaki ................ Perempuan ..................

TIDAK DILULUSKAN

Sebab Tidak Diluluskan

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
* Tandakan ( / ) di petak berkenaan

Tarikh :.........................

........................................................
Tandatangan dan cop rasmi
(Pengarah Pertahanan Awam Negeri)

BAHAGIAN D
(diisi oleh Pengarah Bahagian Angkatan)

Adalah dimaklumkan bahawa Sekolah ..............................................dengan jumlah

Anggota Platun.....................diperakui. Nombor Pendaftaran Kadet Sekolah adalah:
_____/ KAPA/ 29_____
Tarikh : ..............................

...........................................
Tandatangan dan cop rasmi
(Pengarah Bahagian Angkatan)

SENARAI AHLI KADET PERTAHANAN AWAM

SMK SERI ROMPIN

BIL

NAMA PELAJAR

NO. KAD PENGENALAN

TINGKATAN