Skenario C Blok 22 Tahun 2013 A 9 years old girl came to the Moh.

Hoesin hospital with complain of pale and abdominal distention. She lives in Kayu Agung. She has been already hospitalized two times before (2009 and 2010) in Kayu Agung general hospital and always got blood transfusion. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when he was 21 years old due to the similar disease like her. Physical Examination : Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus, prominent upper-jaw HR : 94x/mnt, RR :27 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, Temp 36,7 C Heart and lung : within normal limit Sclera : ikterik. Abdomen : Hepatic enlargement x 1/4 , spleen : schoeffner III Extremities : pallor palm of hand. Others : normal Laboratory Result : Hb : 5,7 gr/%, Ht : 17 vol%, RBC : 2700.000/lt, Ret : 1,8 %, WBC : 10.2x103 / lt, thrombocyte : 267x103 /lt, diff.count : 0/2/0/70/0/22/6, anisocytosis, poikilositosis, SI 74, ferritin 899, TIBC 310, bil. Total 3,6, bil indirek 3.2, bil. Direk 0.4 A. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Distensi abdomen : merupakan proses peningkatan tekanan abdominal yg menghasilkan penigkatan tekanan dalam perut dan menekan dinding perut. 2. Transfuse darah : pemasukan darah lengkap atau komponen darah secara langsung ke dalam aliran darah. 3. Anemis : penurunan kuantitas eritrosit, jumlah hemoglobin atau volume packed red cell dalam darah di atas batas normal. 4. Wide epicanthus : lipatan kulit vertical pada kedua sisi prominent. 5. Prominent upper-jaw: penonjolan tulang rahang atas 6. Schoeffner : garis khayal yang menghubungkan angulus costa kiri melalui umbilicus menuju sias kanan, terdiri dari S I-S VIII. 7. Pallor : pucat seperti pada kulit karena kurangnya hemoglobin. 8. Ikterik : gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposit produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin.

B. IDENTIFIKASI MASALAH 1. A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin hospital with complain of pale and abdominal distention. 2. She lives in Kayu Agung. She has been already hospitalized two times before (2009 and 2010) in Kayu Agung general hospital and always got blood transfusion. 3. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when he was 21 years old due to the similar disease like her. 4. Physical Examination : Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus, preminent upper-jaw HR : 94x/mnt, RR :27 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, Temp 36,7 C Heart and lung : within normal limit Abdomen : Hepatic enlargement x 1/4 , spleen : schoeffner III Extremities : pallor palm of hand. Others : normal 5. Laboratory Result : Hb : 5,7 gr/dl, Ht : 17 vol%, RBC : 2700.000, Ret : 1,8 %, WBC : 10.2x10 9 / lt, thrombocyte :267x109 /lt, diff.count : 0/2/0/7/0/22/6 , blood film : anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+) MCV : 64 (fl), MCH : 21 (pg), MCHC : 33 (gr/dl), SI(serum iron) : 74 g/dl, TIBC : 310 g/dl, serum ferritin : 899 g/dl, bil. Total : 3.6 , bil. Indirek : 3.2 , bil. Direk : 0.4 C. ANALISIS MASALAH 1. A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin hospital with complain of pale and abdominal distention. a. Mengapa terjadi pucat pada kasus ini? Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin yang terdapat di dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi dan protein yang dibentuk oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta. Pada penderita thalassemia beta, produksi rantai globin beta tidak ada atau berkurang. Sehingga hemoglobin total yang dibentuk berkurang terutama HbA (22) yang merupakan Hb dewasa penyusun 96% dari Hb total. Selain itu berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan rantai globin alfa berlebihan dan rantai ini akan mengendap di eritrosit, berkumpul membentuk suatu agregat yang tidak larut di eritrosit yang menyebabkan eritrosit mudah

rusak atau permeabilitasnya terganggu (eritrosit mudah rapuh) sehingga rentan untuk dilakukan fagositosis. Eritrosit yang rusak ini akan mengalami destruksi di limpa dan hati. Berkurangnya produksi hemoglobin secara keseluruhan dan mudah rusaknya sel darah merah (mengalami lisis) mengakibatkan penderita anemia sehingga kulit tampak pucat

b. Mengapa terjadi distensi abdomen? Distensi abdomen terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara atau karena ada massa dan organomegaly (hepatosplenomegali) pada rongga abdomen. Pada penderita thalassemia, distensi abdomen terjadi karena pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly). Limpa berfungsi membersihkan sel darah yang sudah rusak. Pada penderita thalassemia, sel darah merah yang rusak sangat berlebihan sehingga kerja limpa sangat berat. Akibatnya limpa menjadi membengkak. Selain itu tugas limpa lebih diperberat untuk memproduksi sel darah merah lebih banyak.

c. Bagaimana patofisiologi terjadi pucat? Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11 atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai tidak terbentuk peningkatan relative rantai rantai berikatan dengan rantai membentuk HbF (22) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz bodies) RBC mudah dihancurkan Penurunan jumlah hemoglobin (oksigenasi ke perifer berkurang) pucat

d. Bagaimana patofisiologi terjadi distensi abdomen?

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11 atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai tidak terbentuk peningkatan relative rantai rantai yang tak ada pasangan ini akan mengendap di eritrosit, berkumpul membentuk suatu agregat yang tidak larut di eritrosit yang menyebabkan eritrosit mudah rusak atau permeabilitasnya terganggu (eritrosit mudah rapuh) sehingga rentan untuk dilakukan fagositosis RBC mudah dihancurkan/ didestruksi (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain) peningkatan kerja hati dan limpa hepatosplenomegali distensi abdomen

e. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus? Secara umum, tidak ada hubungan antara usia dengan gejala-gejala yang dialami A, karena si A menderita thalassemia yang merupakan kelainan yang diturunkan, sehingga kelainan ini sudah terjadi sejak awal pembuahan. Jenis kelamin juga tidak memengaruhi kelainan yang di derita, karena laki-laki dan perempuan mempunyai prevalensi yang sama untuk menderita kelainan ini. Di Indonesia, diperkirakan jumlah pembawa sifat thalasemia sekitar 56% dari jumlah populasi. Palembang; 10%, Makassar; 7,8%, Ambon; 5,8%, Jawa; 3-4%, Sumatera Utara;1-1,5%.

2. She lives in Kayu Agung. She has been already hospitalized two times before (2009 and 2010) in Kayu Agung general hospital and always got blood transfusion. a. Apa hubungan tempat tinggal (kayuagung) dengan kasus itu? Tempat tinggal mempunyai pengaruh yang cukup besar pada kejadian thalassemia. Daerah endemi malaria cenderung memiliki angka prevalensi thalssemia yang lebih tinggi, karena penderita thalassemia resisten terhadap infeksi malaria. Di Indonesia sendiri prevalensi thalassemia cukup tinggi di daerah Sumatera Selatan.

b. Apa itu thalasemia? Thalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat keparahan. Penyakit ini merupakan penyakit genetic yang diturunkan secara autosomal resesif berdasarkan hukum Mendel dari orang tua kepada anaknya. Defek genetic yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan subtitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional sehingga terjadi penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Pada penyakit ini terjadi kelainan sintesis Hb berupa pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin yang menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin. Pada thalassemia terjadi pengurangan sintesis rantai dan pada thalassemia terjadi pengurangan sintesis rantai . c. Apa etiologi terjadinya thalasemia? Thallasemia diakibatkan oleh kelainan genetic. Macam-macam mutasi yang terjadi pada thalasemia beta yaitu : 1. Regio promotor yang merupakan unit yang mengendalikan inisiasi dan kecepatan transkripsi, yang jika terjadi mutasi pada sekuensing promotor akan menyebabkan penurunan transkripsi gen globin. Oleh karena itu apabila terjadi mutasi pada region promotor maka akan mnyebabkan terjadinya thalasemia +. 2. Jika mutasi terjadi pada sekuensi pengkode akan menyebabkan perubahan nukleotida pada salah satu ekson sehingga terbentuk kodon stop yang akan berakibat pada penghentian translasi mRNA beta globin. Oleh karena terjadi pengehentian ini maka bentuk beta globin pun punting dan non fungsional, hal ini akan menghasilkan terjadinya thalasemia 0.

3. Mutasi yang menyebabkan kelainan pemrosesan mRNA merupakan penyebab tersering thalasemia . Mutasi ini sebagian besar mengenai intron, tapi sebagian ada juga yang mengenai dalam ekson.

d. Bagaimana patofisiologi tejadinya thalasemia?

Ada beberapa jenis hemoglobin yang disesuaikan dengan kebutuhan oksigen selama masa pertumbuhan, mulai embrio, fetus sampai dewasa. Hemoglobin memiliki bentuk tetrametrik yang sama, terdiri dari dua pasang rantai globin yang terikat dengan heme. Hem terdiri dari zat besi (Fe) sedangkan globin suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Sintesa globin dimulai pada awal kehidupan masa embrio di dalam kandungan sampai 8 minggu usia kehamilan dan hingga akhir kehamilan. Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa, dan sumsum tulang. Hemoglobin fetus dan dewasa memiliki rantai alfa () dan beta () yang terdiri atas HbA dan 22; rantai yang terdiri atas HbA2 dan 22; dan rantai yang terdiri dari HbF dan 22. Pada embrio rantai mirip disebut z bersama rantai menjadi Hb Portland (22) atau dengan rantai e menjadi Hb Gower (22), sedangkan rantai a dan membentuk Hb Gower 2 (22). Pada Thalassemia Beta, kelebihan rantai alfa mengendap pada membran sel eritrosit dan merupakan prekursor yang menyebabkan penghancuran eritrosit yang hebat. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan penghancuran di limpa dan oksidasi membran sel akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Anemia pada Thalassemia Beta terjadi akibat hancurnya eritrosit dan umur eritrosit yang pendek. Penimbunan eritrosit yang hancur di limpa mengakibatkan terjadinya pembesaran limpa yang diikuti dengan terperangkapnya leukosit dan trombosit sehingga menimbulkan gambaran hipersplenisme. Beberapa gejala ini bisa hilang dengan transfusi yang dapat menekan eritropoesis tetapi akan meningkatkan penimbunan besi. Dalam tubuh besi terikat

oleh transferin dan dalam perjalanan ke jaringan besi segera diikat molekul dengan berat rendah. Bila berjumlah banyak dapat menyebabkan kerusakan sel. Pada penderita dengan kelebihan zat besi, penimbunan besi dapat ditemukan pada semua jaringan dan sebagian besar di sel retikuloendotelial yang relatif tidak merusak, miosit dan hepatosit yang bisa merusak. Kerusakan tersebut disebabkan karena terbentuknya hidroksil radikal bebas. Normalnya ikatan besi pada transferin mencegah terbentuknya radikal bebas. Pada penderita dengan kelebihan besi, transferin menjadi tersaturasi penuh dan fraksi besi yang tidak terikat transferin bisa terdeteksi di dalam plasma. Hal ini menyebabkan terbentuknya radikal bebas dan meningkatnya jumlah besi di jantung, hati, dan kelenjar endokrin yang menyebabkan kerusakan dan gangguan fungsi di organ-organ tersebut. Pada Talasemia Alfa, tetramer HbH cenderung mengendap seiring dengan penuaan sel dan menghasilkan inclusion bodies. Proses hemolitik merupakan gambaran utama kelainan ini. Hal ini semakin berat karena HbH dan Barts adalah homotetramer yang tidak mengalami perubahan allosterik yang diperlukan untuk transport oksigen. Pada bentuk homozigot (--/--), tidak ada rantai alfa yang diproduksi. Penderitanya memiliki Hb Barts yang tinggi dengan Hb embrionik. Sebagian besar penderita lahir meninggal dengan tanda-tanda hipoksia intrauterin. Pada bentuk heterozigot terjadi ketidakseimbangan jumlah rantai tetapi penderita mampu bertahan. Kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik dengan adaptasi terhadap anemia yang tidak baik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen.

e. Bagaimana klasifikasi thalasemia? Terdapat 2 tipe utama ,yaitu : 1. Thallasemia alfa : dimana terjadi penurunan sintesis rantai alfa akibat terjadi mutasi pada gen yang mengkode rantai alfa globin yaitu kromosom 11.

2. Thallasemia beta : dimana terjadi penurunan atau tidak dihasilkannya rantai beta akibat terjadi mutasi pada gen yang mengkode rantai beta globin yaitu kromosom 16. Dalam kelompok ini dimasukkan juga: a. Thallasemia delta-beta :Penurunan sintesis rantai beta dan delta b. A thallasemia :terjadi penurunan sintesis rantai beta delta dan A

f. Apa hubungan riwayat transfuse darah dengan kasus? Hubungan transfuse darah dengan gambaran klinik yang ditimbulkan: 1. Yang mendapat transfuse baik(well transfused) sebagai akibat pemberian hipertransfusi maka produksi HbF dan hyperplasia eritroid menurun sehingga anak tumbuh normal sampai decade ke 4-5. Setelah itu timbul gejala iron overload dan penderita meninggal karena diabetes mellitus atau sirosis hati. 2. Yang tidak mendapat transfuse yang baik maka timbul anemia yang khas ,yaitu cooleys anemia. a. Gejala mulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan ,pucat, anemia, kurus, hepatosplenomegali, dan icterus ringan. b. Gangguan pada tulang : thallasemic face c. Rontgen tulang tengkorak : hair on end appearance d. Gangguan pertumbuhan (kerdil) e. Gejala iron overload :pigmentasi kulit ,diabetes mellitus, sirosis hati,atau gonadal failure 3. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when he was 21 years old due to the similar disease like her. a. Apa hubungan riwayat keluarga (paman) dengan kasus?
Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11 (Thalassemia ) atau 16 (Thalassemia ) sehingga kemungkinan paman A juga menderita thalasemia. Gejala pada A cocok dengan gejala thalasemia B mayor yang dapat mematikan bila tidak ditangani dengan benar (diberikan transfusi darah secara rutin, atau dilakukan transplantasi sumsum tulang). Dalam kasus thalasemia mayor, kematian terjadi

pada dekade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung.

Berikut adalah asumsi pedigree pada kasus pasien A ini: Keterangan pedigree: ThalassemiaAutosomal Resesif Bila, ayah normal-ibu carrier Persentase F1: 50% normal 50% carrier Bila, ayah carrier-ibu carrier Persentase F1: 25% normal

50% carrier 25% thalassemia

Keterangan: Laki-laki normal Wanita normal

Laki-laki carier Wanita Carier Laki-laki thalasemia

b. Mengapa pertumbuhan dari pasien A terganggu? Hambatan pertumbuhan terjadi akibat: a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun, destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih yang normalnya berfungsi untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan A. b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan (Patologi Robbins-Kumar volume 2 hal. 454). c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas. 4. Physical Examination : Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus, preminent upper-jaw HR : 94x/mnt, RR :27 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, Temp 36,7 C Heart and lung : within normal limit Abdomen : Hepatic enlargement x 1/4 , spleen : schoeffner III Extremities : pallor palm of hand. Others : normal

a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik? Hasil Pemeriksaan Kesadaran Suhu Tekanan darah Compos mentis 36,7o C 100/70 mmHg Nilai Normal Compos mentis 36,2 37,5o C 120/80 mmHg Interpretasi Normal Normal Hipotensi Vasodilatasi pembuluh menyebabkan mendadak darah terjadinya

fenomena maldistribusi dari volume dan aliran darah. Akibatnya curah jantung

menurun dan diikuti tekanan darah menurun Frekuensi nafas 27x/menit 16-24x/menit Takipneu Akibat berkurangnya kadar oksigen dalam tubuh Frekuensi nadi Hepatic Enlargement 1/4x1/4 Extremitas Pucat pada tangan Tidak pembesaran Tidak pucat Abnormal terjadi Abnormal 94x/menit 60-100x/menit Normal

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik? c. Bagaimana cara pemeriksaan schoeffner? Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus di garis tengah abdomen, menuju ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garis Schuffner (disingkat dengan S), yaitu garis yang dimulai dari titik lengkung iga kiri menuju ke umbilikus dan diteruskan sampai ke spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama yaitu S1 sampai dengan S8. Palpasi limpa dapat dipermudah dengan cara memiringkan penderita 450ke arah kanan (ke arah pemeriksa). Setelah tepi

bawah limpa teraba, kemudian dilakukan deskripsi pembesarannya. Untuk meyakinkan bahwa yang teraba tersebut adalah limpa, maka harus diusahakan meraba insisuranya.Letakkan tangan kiri anda dibawah dari arkus kostarum kiri pasien, dorong dan tekan kearah depan. Dengan tangan kanan dibawah pinggir costa, tekan kearah limpa. Mulailah palpasi pada posisi limpa yang membesar. Suruh pasien nafas dalam kemudian usahakan meraba puncak atau pinggir dari limpa karena limpa turun mengenai ujung jari. Catatlah adanya nyeri tekan, nilai contour dari limpa dan ukur jarak antara titik terendah dari limpa dengan pinggir costa kiri.

Gambar 6. Gambar Palpasi limpa 5. Laboratory Result : Hb : 5,7 gr/dl, Ht : 17 vol%, RBC : 2700.000, Ret : 1,8 %, WBC : 10.2x10 9 / lt, thrombocyte :267x109 /lt, diff.count : 0/2/0/70/22/6 , blood film : anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+) MCV : 64 (fl), MCH : 21 (pg), MCHC : 33 (gr/dl), SI(serum iron) : 74 g/dl, TIBC : 310 g/dl, serum ferritin : 899 g/dl, bil. Total : 3.6 , bil. Indirek : 3.2 , bil. Direk : 0.4 a. Apa interpretasi dari pemeriksaan laboratorium? Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Laboratorium Hemoglobin Wanita: 12 - 16 g/dL SI unit : 7,4 9,9 mmol/L Leukosit 3200 10.000/mm3 SI : 3,2 10,0 x 109/L 10,2x103/m m3 Sedikit Meningkat 5,7 gr% Anemia berat

Interpretasi

RBC Diff Count LED Reticulosite Hematocrite Trombocyte Serum Iron Ferritin TIBC Bilirubin Total Bil.indirect Bil.direct Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit

2.700x103/lt

4-5 juta/lt

Menurun

0-1 1-3 0-5

0 2 0

Normal Normal Normal

50-65

70

Meningkat

25-35 4-6 Interpretasi : Shift to the right Wanita : <20mm/ jam

0,2-2,0%

22 6

Menurun Menurun

10 mm/jam 1,8 % 17 vol% 267x103/lt 74 g/dl 199 g/dl 310 g/dl

Normal

37-47 vol% 150000-450000/lt

0,2-1 mg% 0,2-0,8 mg% 0-0,2 mg%

3,6 3,2 0,4

b. Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan laboratorium? 6. Apa saja DD pada kasus ?

Anemia Defisiensi Besi 1. Derajat Anemia Ringan-Berat

Thallasemia -Mayor

Anemia Sideroblastik Ringan-Berat

Berat

2. MCV 3. MCH 4. Besi Serum 5. TIBC 6. Saturasi Transferin 7. Besi Tulang 8. Protoporfirin eritrosit 9. Ferritin serum 10. Apusan darah: sel target Sumsum

<30 >360 <15%

N/ N/ >20%

N/ N/ N/ N/ >20%

(-)

(+)

(+) dengan ring sideroblast

<20 (-)

>50 (+)

>50 (-)

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini ? Anamnesis Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan. 1. 2. 3. 4. 5. Riwayat keluarga Riwayat transfuse Tempat tinggal Riwayat pertumbuhan Riwayat pengangkatan limpa

Pemeriksaan Fisik :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Perawakan pendek Pigmentasi kulit Pucat Ikterus ringan mungkin ada Hepatosplenomegali Cardiomegali

Pemeriksaan penunjang: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hb : 3-9 g/dl Eritrosit : anisositosis, poikilositosis, dan hipokromia berat. Sering dijumpai sel target dan tear drop cell. Normoblas (eritrosit berinti) banyak dijumpai terutama pasca splenektomi Gambaran sumsum tulang memperlihatkan eritropoesis yang hiperaktif. Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan elektroforesis

hemoglobin, dimana pada talassemia ditemukan Hb Barts dan HbH, sedangkan pada talassemia kadar HbF bervariasi antara 10-90%. 7. Pemeriksaan khusus : Analisis globin chain synthesis.

8. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus? 1. Darah tepi :

Hb rendah dapat sampai 2-3 g% Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas. Retikulosit meningkat. 2. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :

Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.

3.

Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat. Pemeriksaan khusus : Hb F meningkat : 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F. Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total). 4. Pemeriksaan lain : Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang

sehingga trabekula tampak jelas. 7. Iron studies Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk membedakan apakah penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa atau talasemia. 8. Elektroforesis hemoglobin Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif hemoglobin yang ada dalam darah (HbA, HbF, dan HbA2). 9. Analisis DNA Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada talasemia.

Pemeriksaan sitogenetik

Merupakan pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan setiap deviasi dari yang normal. Analisis sitogenetik bisa dilakukan pada jaringan yang diambil aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumlahnya meningkat, dan pada kelenjar getah bening, hati, limpa, serta cairan amnion. Pemeriksaan radiologis Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medulla yang lebar, korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak besar kadang-kadang terlihat brush appearance. Sering pula ditemukan gangguan pneumatisasi rongga sinus paranasalis. Pemeriksaan auditorik dan funduskopi secara teratur apabila telah dilakukan program transfusi darah untuk menghindari terjadinya komplikasi akibat efek samping obat desferioksamin diantaranya tuli nada tinggi dan kerusakan retina.

9. Apa Working Diagnosis pada kasus ? Dari hasil pemeriksaan ,hasil menunjukan A menderita Thalasemia Beta mayor 10. Bagaimana pathogenesis pada kasus ? 11. Bagaimana epidemiologi pada kasus ? 1. Thalasemia beta. Dilihat dari distribusigeografiknya maka thalasemia beta banyak dijumpai di daerah mediteranean, timur tengah, india/Pakistan dan asia. Di siprus dan yunani lebih banyak dijumpai varian +, sedangkan di Asia tenggara lebih banyak varian 0. Italia : 10%, Yunani : 5-10%, Cina : 2%, India : 1-5%, Negro : 1%, Asia Tenggara : 5%. Jika dilukiskan pada peta dunia, seolah-olah membentuk sebuah sabuk, dimana Indonesia termasuk di dalamnya.

2. Thalasemia alfa. Sering dijumpai di daerah Asia Tenggara, lebih sering dari thalasemia beta.
Di Indonesia, jumlah pembawa sifat thalasemia berjumlah sekitar 5-6%. Palembang : 10%, Makassar : 7-8%, Ambon : 5-8%, Jawa : 3-4%, Sumatera Utara : 1-1,5%.

12. Bagaimana penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi pada kasus ?

Penatalaksanaan untuk pasien dengan talasemia mayor diantaranya transfuse darah, chelation, splenectomy dan transplantasi sum2tulang alogenik

1. transfusi darah untuk mempertahankan Hb pasien pada kadar 9-10 g/dl 2. khelasi besi diberikan jika kadar feritin serum>1000 ng/mL atau setelah pemberian transfusi 10-15 U pada bayi Deferoxamine
Diberikan melalui infus subkutan dengan pompa portable. Kira-kira 8mg besi diikat oleh 100mg deferoxamine, diksresi di feces dan urine. Jika diberikan bersama vit.C meningkatkan efektivitas kerjanya

20-40 mg/kg/d SC lewat infus selma 8-12 h; boleh diberikan IV/IM jika dibutuhkan Deferasirox Khelasi besi oral suspensi yang digunakan unutk mengurangi konsentrasi besi hati pada dewasa dan anak yang mendapat transfusi RBC berulang. Mengikat besi dengan afinitas 2:1. Telah disetujui untuk menatalaksana kelebihan besi kronik yang disebabkan transfusi darah yang berlebihan. Dosis Inisial: 20 mg/kg PO setiap hari 30 min sebelum makan, selanjutnya pertahankan dosis 5-10mg/kg/d Note: Larutkan suspensi di air, jus jeruk atau jus apel lalu segera diminum 3. Splenektomi untuk mengurangi kebutuhan darah 4. Transplantasi sum2tulang alogenik

Tingkat kesuksesannya 80%(pasien yang mendapat khelasi baik tanpa fibrosis hati&splenomegali) Donor=saudara kandung, anggota keluarga lain/orang lain dengan HLA yang sesuai 5. Diet Teh mengurangi absorpsi besi pada usus halus Vit.C meningkatkan ekskresi besi pada pasien yang mengonsumsi khelasi besi 6. Aktivitas harus dikurangibisa menyebabkan secondary anemia

13. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ?

Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, ku.lit, jantung dan lainnya. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut. Limpa yang besar mudah rupture akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalasemia disertai oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung. Kelebihan Fe (khususnya pada pemberian transfusi) Komplikasi pada jantung, contoh constrictive pericarditis to heart failure and arrhythmias. Komplikasi pada hati, contoh hepatomegali sampai cirrhosis. Komplikasi jangka panjang, contoh HCV. Komplikasi hematologic, contoh VTE. Komplikasi pada endokrin, seperti endokrinopati, DM. Gagal tumbuh karena diversi dari sumber kalori untuk eritropoesis. Fertil, seperti terjadi hypogonadotrophic hypogonadism dan gangguan kehamilan.

14. Bagaimana prognosis pada kasus ?

a. Quo ad Fungsional : malam

b. Quo ad Vitam: dubia ad bonam

15. Bagaimana cara pencegahan pada kasus? 1. Genetic counseling Tujuan: Agar orang yang akan menikah mendapat keturunan yang diharapkan, tidak cacat dan tidak mempunyai penyakit keturunan, kalau kemungkinan itu ada maka diberi rekaan kemungkinan atau digagalkan untuk menikah 2. Silsilah keluarga melihat penyakit keturunan 3. Analisa DNA melalui chorionic villi sampling pada 8-10 minggu kehamilan atau amniocentesis pada 14-20 mg kehamilan. Sample Darah fetus untuk melihat sintesis HB pada 18-22 minggu kehamilan
Pencegahan primer Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan: 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal. Pencegahan sekunder Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satunya adalah dengan inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia trait. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus (Soeparman dkk, 1996) Edukasi - Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang. - Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk kemungkinan thalasemia.

- Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin, klorpromazin (tranquilizer), penisilin, kina, dan sulfonamid. Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid

16. SKDI untuk kasus ini ?

3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan doktermampu menentukan rujukan y ang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

D. HIPOTESIS Anak perempuan 9 tahun mengalami anemia hemolitik et causa thalasemia mayor E. LI 1. Thalasemia 2. Anemia hemolitik 3. Metabolisme bilirubin F. KERANGKA KONSEP