JOB SAFETY ANALYSIS

Job Description: Area/Unit : Tag No/Eq ip!ent Description: N/A Re&erences: {Fill in the reference document that related to this JSA, e.g. HSE Standard Manual}
%%E Req ire) to )o t*is Job: Sa&et+ g,asses "ogg,es/&aces*ie,) Earp, g/Ear! && D st/-e,)ing!as. /o0era,,s /artri)ge2&i,ter !as. /*e!ica, c,ot*ing S/BA/SABA Leat*er/c*e!ica, g,o0es

Doc No:
DATE ISSUED : LAST REVIEWED DATE : REVIEWED BY: SI"NATURE #$ SU%ERVIS#R: %age ' o& (

Sa&et+ *arness/,i&e,ines 1ar) *ats Li&e 0est We,)ing *e,!et Leat*er/c*e!ica, boots #t*ers

IF YOU DONT MEET THE REQUIREMENTS AS STATED IN THIS JSA DO NOT PROCEED WITH PERFORMING THE JOB
Ri), Le'e& -e.%+e Mi$i/a$e 0H1S1M1L2 Ri), Le'e& A.$e+ Mi$i/a$e

JOB STEP

Machine/E !i"#en$/T%%& in'%&'e( in each )$e"

P%$en$ia& Ha*a+(/L%))

C%n$+%& S$a$e#en$

%age ' o& (

IF YOU DONT MEET THE REQUIREMENTS AS STATED IN THIS JSA DO NOT PROCEED WITH PERFORMING THE JOB

%repare) b+:

Re0ie-e) b+:

Appro0e) b+ :

T*is s*eet is to recor) t*at %ersonne, note) be,o- *a0e been !a)e a-are o& t*e nat re o& t*e tas. to be carrie) o t3 an+ potentia, *a4ar)s associate) -it* t*e co!p,etion o& t*is tas. an) an+ a))itiona, -or. acti0ities -*ic* co ,) i!pact on sa&e co!p,etion o& t*is tas.5 It can be se) as an ai) b+ -or. ,ea)er5 Lem aran ini untu! men"im#an data ah$a %ersonil "ang ertandatangan di a$ah ini telah mengetahui dan #ahan mengenai tugas "ang a!an dila!u!an& setia# #otensi aha"a "ang er!aitan dengan tugas ini serta a!tifitas !er'a lain "ang da#at er#engaruh terhada# selesain"a tugas ini dengan selamat. Lem aran ini 'uga da#at diguna!an se agai #etun'u! agi #im#inan tugas. Are +o satis&ie) t*at/A#a!ah anda telah memenuhi #ers"aratan eri!ut ini ( Yo are traine) an) co!petent to carr+ o t t*e tas.6/Anda telah dilatih/training dan mam#u untu! mela!u!an tugas dengan ai! dan enar ) Yo *a0e seen7 brie&e) an) n)erstoo) a,, Wor. %er!its an) Job Sa&et+ Ana,+sis req ire!ents6/ Anda telah melihat la#oran, telah di'elas!an dan telah mengerti seluruh #ers"aratan "ang dise ut!an dalam *'in +er'a dan Jo Safet" Anal"sis ) Yo *a0e a,, t*e necessar+ an) speci&ie) personne, protecti0e eq ip!ent6/ Anda telah memili!i semua %%E "ang dis"arat!an untu! #e!er'aan ini ) Yo n)erstan) +o r responsibi,ities &or bot* t*e -or. acti0it+ an) sa&e -or.ing practices6/ Anda telah mengerti tanggung 'a$a anda terhada# a!tifitas !er'a dan cara !er'a "ang aman) Yo *a0e t*e correct too,s an) eq ip!ent &or t*e 8ob6/ Anda telah memili!i #er!a!as, #eralatan dan #erleng!a#an "ang enar untu! e!er'a ) Yo *a0e consi)ere) con&,icting acti0ities6/ Anda telah mengerti #e!er'aan lain "ang er!aitan dengan #e!er'aan anda dan "ang a!an mem#engaruhi !elancaran

IF YOU DONT MEET THE REQUIREMENTS AS STATED IN THIS JSA DO NOT PROCEED WITH PERFORMING THE JOB
#e!er'aan anda ) Yo .no- *o- to access an) e9it t*e -or. site sa&e,+7 t*e nearest e!ergenc+ te,ep*one or &ire a,ar! point is6/ Anda telah mengetahui rute masu! dan !eluar dari area !er'a anda "ang aman, tel#on darurat atau fire alarm "ang terde!at ) Yo are a-are -*at action to ta.e in an e!ergenc+6/ A#a!ah telah anda #aham tinda!an "ang harus anda dila!u!an #ada saat !eadaan darurat) Yo *a0e recei0e) :SDS a)0ice on an+ !ateria,s or s bstances +o !a+ co!e in contact -it*6/ Anda telah mengetahui #ers"aratan "ang ditentu!an dalam MS,S dari material atau -at.-at !imia "ang a!an anda tangani ) Yo *a0e consi)ere) t*e -or. en0iron!ent6/ Anda telah mem#ertim ang!an !ondisi ling!ungan !er'a ) Yo n)erstan) *o- +o -i,, contro, -aste6/ Anda telah mengetahui cara mengontrol lim ah uangan dari #e!er'aan anda )

WOR3 LEADER AND WOR3 TEAM TO CONFIRM JSA RE4IEW HAS BEEN HELD1 DISCUSSED AND UNDERSTOOD W%+, Tea# Me#-e+ Si/na$!+e Da$e