UNIT PEMBANGUNAN KEMANUSIAAN

Unit KOKURIKULUM

Pejabat Pelajaran Daerah Kluang

LAMPIRAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT KEBANGSAAN NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA NAMA PENUH MURID NO.K.P/SIJIL LAHIR JANTINA NO.TELEFON RUMAH REKOD PERUBATAN:
Perna !a an"a #eneri#a i#$ni%a%i ter a"a& Tetan$% 'Tan"a!an ( Ji!a &erna ) %i*a n+ata!an tari! tera! ir an"a #eneri#a i#$ni%a%i Ya Ti"a!

TARIKH AKHIR

NO. INSURAN TAKAFUL 'Da&at!an "ari &i a! %e!2*a ( NO. TELEFON TANGAN PENJAGA

SILA TANDAKAN JIKA 7YA7 DAN 8 7TIDAK7 DI PETAK YANG BERKENAAAN:

Perna Penin, ata$ %a!it !e&a*a +an, ter$! Perna -er#a%a*a &erna.a%an ata$ a%#a A*a an &a"a -i%a)$-atan ata$ air *a$t Perna a*a#i !e0e"eraaan &a"a t$*an, Perna a*a#i %a!it 1ant$n, Perna !a "i*a!$!an &e#-e"a an &a"a t$-$ Perna !a #e#&$n+ai %a!it %a/an 'e&i*e&%+( Perna !a a*a#i Dia-ete% ata$ Te!anan Dara Tin,,i Perna !a #a-$! *a$t ata$ &er,era!an Perna !a a*a#i #a%a*a -$a &in,,an,

Perna !a an"a "a*a# te#&2 %at$ -$*an +an, *a*$ #en,a*a#i %e-aran, &en+a!it -er1an,!ita ata$ 0irit3-irit K$#&$*an Dara A B AB O R e%$% RH4 RH 3

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERIN5I JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN AND

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS) PELAJAR ADALAH DILA MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS
Tan"atan,an Pe%erta 6 Na#a: Di%a !an 2*e Pen,et$a: Tari! :

'

'

MPIRAN 2

Ti"a!

AN ANDA

LAH DILARANG