1. PODACI O PREDUZEU: Naziv i oblik organizovanja preduzea _________________________________________________________________ Adresa, mesto sedita preduzea _______________________________________________________ |__|__|__|__|__| Matini broj |__|__|__|__|__|__|__|__| PIB |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Kontakt osoba preduzea ______________________________________________________________ Kontakt telefon 0|__|__| / |__|__|__|__|__|__|__| 2. PODACI O AGENCIJI KOJA JE IZVRILA OBRAUN ZARADE: (ukoliko agencija vri obraun zarada) Naziv____________________________________________, Kontakt osoba:___________________________________ Kontakt telefon agencije: 0|__|__| / |__|__|__|__|__|__|__| 3. PODACI O ZAPOSLENOM: Potvrujem da je __________________________________________________________________________________ JMBG|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, sa linom kartom broj |__|__|__|__|__|__|__|__|__|, izdatom od MUPa ________________________________, po zanimanju __________________________ zaposlen/a u ovom preduzeu na |__|neodreeno/|__|odreeno vreme sa istekom Ugovora o radu dana |__|__| |__|__| |__|__|__|__|, na radnom mestu________________________________________________________________. Zaposleni je u radnom odnosu kod Poslodavca poev od |__|__|. |__|__|. |__|__|__|__| godine i u momentu izdavanja potvrde ostvario/la je ukupan radni sta u trajanju od |__|__| godina i |__|__| meseci. 4. PODACI O ZARADI: Zarada zaposlenog je ugovorena: |__| u RSD |__| sa indeksacijom u |__|__|__|. Neto zarada u momentu izdavanja potvrde iznosi |__|.|__|__|__|.|__|__|__| (uneti iznos zarade bez decimalnih mesta u ugovorenoj valuti). Podaci o zaradi za poslednja 3 meseca: Bruto prosena mesena zarada u poslednja tri meseca iznosi |__|.|__|__|__|.|__|__|__| (uneti iznos zarade bez decimalnih mesta u ugovorenoj valuti) odnosno po odbitku poreza i doprinosa neto prosena mesena zarada u poslednja tri meseca iznosi |__|.|__|__|__|.|__|__|__| (uneti iznos zarade bez decimalnih mesta u ugovorenoj valuti). Ukupne mesene obustave na zaradi zaposlenog iznose |__|.|__|__|__|.|__|__|__| RSD, i sprovodie se zakljuno sa |__|__|. |__|__|. |__|__|__|__| godine. Zaposleni je poreski obveznik u smislu Zakona kojim se ureuje porez na dohodak graana: |__| Ne |__| Da. U prethodnoj godini ostvario je ukupni dohodak za oporezivanje u iznosu od |__|.|__|__|__|.|__|__|__| RSD. Na napred navedeni ukupni dohodak plaaju se porezi i doprinosi u iznosu od |__|.|__|__|__|.|__|__|__| RSD. Broj tekueg rauna na koji se vri uplata mesene zarade zaposlenog: |__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|-|__|__| kod banke ________________________________________ (Naziv banke) Obavezujemo se da na zahtev zaposlenog preusmerimo redovna primanja zaposlenog na dinarski tekui raun otvoren u OTP banci nakon sledeeg obrauna zarade, a najkasnije nakon to kreditne obaveze u drugoj banci budu izmirene. Ova potvrda se izdaje od strane ovlaenih lica, pod punom materijalnom i krivinom odgovornou. _________________________ |__|__|. |__|__|. |__|__|__|__| (Mesto) (datum) M.P.
____________________________________ (Ime i prezime ovlaenog lica preduzea, funkcija) ___________________________________ (Potpis ovlaenog lica preduzea)