PERSATUAN PENGAJAR SAINS KESIHATAN BERSEKUTU MALAYSIA (MAHSTA)

d/a Kolej Sains Kesihatan Bersekutu Sungai Buloh, Jalan Hospital, 47000 Sungai Buloh, Selangor

Untuk Kegunaan Pejabat

NO. AHLI BARU

PERMOHONAN MENJADI AHLI PERSATUAN (MAHSTA) ARAHAN:

Lengkapkan borang dengan jelas

Yuran Pendaftaran Yuran Tahunan Dibayar Kepada BUTIR-BUTIR DIRI

: RM 10 : RM 30 :

No. Siri Resit No. Siri Resit

:
:

Gambar

A. 1. Nama Penuh 2. 3.

No KP (Baru) No K/P (Lama) (pada 1 Januari 2014)

4. Tarikh Lahir (Hari) (Bulan) (Tahun)

5. Umur 6. Negeri Lahir 8. Jantina B. 10. Skim Perkhidmatan: 11. Gred Jawatan: 12. Tarikh Lantikan: (Hari)

7. Taraf Perkahwinan L - Lelaki P - Perempuan 9. Agama

K - Kahwin B - Bujang

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 14. Alamat Tempat Bertugas:

(Bulan)

(Tahun)

15. Telefon (a) Pej (b) Rumah (c) Bimbit No. Fax: E-mail: Facebook Twitter

: : :

13. Alamat Tempat Tinggal:

16. Jawatan pernah disandang dalam NGO

17. Dicadang oleh : 18. Disokong oleh : C. PENGAKUAN PEMOHON

No. Ahli : No. Ahli :

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. Tarikh: ( Tandatangan Pemohon ) D. URUSAN PENTADBIRAN PERSATUAN

Ahli Jawatankuasa BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU permohonan menjadi ahli persatuan Tarikh Kelulusan : Setiausaha Agung