Borang KT 1/Pin98 BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI KURSUS INDUKSI/MENGULANG UJIAN AKHIR KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA __________________________________________________ A.

BUTIR-BUTIR PERIBADI : 1. Nama : 2. No.KP : (Lama) : 3. Jantina : 5. Tarikh & Tempat Lahir : *6. Status : Bujang Kahwin 7. No. Tel : 10. No. Fail Peribadi : (HURUF BESAR) (Baru) 4. Bangsa :

8. Alamat Pejabat/Sekolah :

9. Alamat Rumah :

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN : 1. Gelaran Jawatan : 3. Tarikh Lantikan Tetap (Ke Skim Sekarang) : 4. No.Rujukan SPP : 5. Lantikan : Biasa KPSL 2. Gred Jawatan

6. Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

*7. Kumpulan Perkhidmatan : Pengurusan dan Profesional Sokongan Mahir/Separuh Mahir/Tidak Mahir C. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN : 1. Nama Institusi Berkursus ( Maktab Perguruan / Universiti )

2. Kelulusan Perguruan (KPLI/Dip, Pendidikan/KPLD/Dip. pengurusan Msia)

D. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI : 1. Tarikh : Dari 2. Anjuran : *3. Keputusan : Lulus Gagal Belum Diketahui Hingga

*4. Jika gagal nyatakan Bahagian : PSK (Untuk Kumpulan 1 sahaja.Sertakan salinan slip UAK keputusan gagal)

Tarikh : (Tandatangan Permohon) * (Sila tandakan pada petak yang berkenaan)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN Disokong sepenuhnya

Tandatangan Ketua Jabatan : Nama : Tarikh : Cop Jabatan :