II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

487 REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03.
Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata M. Ana. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Juan Manuel Muoz-Cspedes. Unidad de Dao Ce-
rebral. Hospital Beata M. Ana. Vaqueras, 7. E-28007 Madrid. E-mail:
jmcespedes@correo.cop.es.
2004, REVISTA DE NEUROLOGA
ATTENTION AND EXECUTIVE PROCESSES IN NEUROPSYCHOLOGICAL
REHABILITATION OF THE VISUOSPATIAL PROCESSES
Summary. Introduction and objective. Cognitive deficits following lesions in parieto-occipital areas tend to cause, among
others, visuospatial and visuoperceptive alterations. The aim of this article is to examine the influence of others possible deficit
over its rehabilitation. Development. We discuss several patients who present visuospatial impairment after different brain
injuries, not only those affecting the areas typically involved in these deficits, such as parieto-occipital cortex. Rehabilitation
was conducted on an individual basis in the brain injury unit of Beata Mara Ana hospital. Neuropsychological evaluation
showed some difficulties not previously described together with these deficits, related to attention, working memory and
executive functions, as well as topographic disorientation, lack of visuospatial coordination, distances perception disorders and
difficulty to mentally rotate objects. The rehabilitation was aimed not only at restoration but also compensation of visuospatial
deficits, successfully achieved after treatment: patients were capable of returning to their daily activities, including their jobs.
Conclusion. In patients with visuospatial deficits, a compressive neuropsychological evaluation seem to be essential to define
the influence of the other cognitive domains over the rehabilitation of visuospatial problems. Specifically, the reinforcement of
processes related to attention control and executive functions could very important, give their contribution to the learning
of compensatory strategies and assuming that those functions pay key role in the organization and supervision demanded for
perceptual skills. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Key words. Attention. Balints syndrome. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation. Visual perception. Visuospatial
disorders.
INTRODUCCIN
Las funciones visuoespaciales engloban toda capacidad relacio-
nada con la ubicacin en el espacio, la capacidad para utilizar las
referencias del medio y desenvolverse en l y la capacidad de
orientacin intrapsquica, adems del conjunto de procesos rela-
cionados con la percepcin (capacidades gnsicas) y la accin
(capacidades prxicas). La dificultad radica en que no slo se
relacionan con el medio dnde actuar, sino tambin con las
habilidades que permiten tener una adecuada percepcin de este
medio. Determinar la naturaleza de los dficit visuales puede ser
una tarea compleja, ya que en algunas ocasiones se confunden los
procesos perceptivos con otras habilidades que, si bien se desa-
rrollan en el espacio, se relacionan con procesos de tipo motor o
prxico. A lo largo de las ltimas dcadas ha aumentado conside-
rablemente el conocimiento sobre el procesamiento visual, lo que
ha permitido conocer con mayor precisin las bases que lo regu-
lan; se acepta de una manera general que son los crtex parietal,
occipital y temporal los encargados del anlisis visuoespacial y
visuoperceptivo del mundo, anlisis que abarca desde el recono-
cimiento de las caractersticas de los objetos y su conocimiento,
hasta la capacidad de actuar sobre ellos.
En contraste con el conocimiento y los numerosos estudios
sobre los mecanismos de funcionamiento del sistema visuoespa-
cial, poco se sabe sobre la recuperacin de las habilidades visua-
les alteradas en pacientes con dao cerebral adquirido, a pesar de
que el 20-40% de las personas afectadas por estetipo de patolo-
gas las padecen [1]. En la prctica clnica, este tipo de alteracio-
nes no aparecen aisladas, sino que suelen coincidir con otros
Atencin y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitacin
neuropsicolgica de los procesos visuoespaciales
J.L. Blzquez-Alisente, N. Pal-Lapedriza, J.M. Muoz-Cspedes
problemas cognitivos, tales como alteraciones de la atencin y
dficit en la memoria operativa o episdica y en las funciones
ejecutivas (FE). Adems, en algunas ocasiones se observa una
disociacin entre los problemas espaciales y los perceptivos. Por
todo esto, y teniendo en cuenta la dificultad para determinar la
naturaleza de los dficit visuoespaciales y la repercusin tan
amplia en gran nmero de actividades (lectura, clculo, capaci-
dad constructiva, etc.), parece lgica la necesidad de evaluar con
precisin las funciones neuropsicolgicas, con la intencin de
clarificar la naturaleza del dficit en aquellas personas que sufren
este tipo de alteraciones.
En este artculo exponemos el programa de tratamiento de
tres pacientes con dificultades visuoespaciales tras sufrir dao
cerebral, precedido de una descripcin del procesamiento visual
y sus alteraciones. La experiencia clnica sugiere que el trata-
miento de las dificultades visuales de manera aislada conlleva
mejoras inferiores en la calidad de vida de los pacientes que cuan-
do, al mismo tiempo, se tratan otros dficit concomitantes.
PROCESAMIENTO VISUAL
Desde el momento en que la luz incide en la retina hasta que la
persona reconoce o se ubica correctamente en el espacio, qu
sucede en el cerebro para poder procesar la informacin del medio
y para percibirlo dentro de un todo de forma coherente e integrada?
Los estudios con primates revelan que las reas corticales
encargadas inicialmente de procesar la informacin visual y crear
un primer esbozo de lo que captemos en nuestro campo visual son
el crtex visual primario (rea 17 de Brodmann), el crtex estria-
do y V1 (primera rea cortical visual). Este primer esbozo registra
informacin referente a localizaciones particulares, la orienta-
cin y las regiones de luz y oscuridad (contrastes). Como deter-
minaron Hubel y Weisel en 1962 [2], esta informacin ser la
base para la formacin de un objeto y, junto al procesamiento del
color en V2 y V4 (crtex visual secundario), proporcionar la
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J.L. BLZQUEZ-ALISENTE, ET AL
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apariencia de la figura que estamos percibiendo. En cambio, el
movimiento se determinar por el procesamiento en V2 y MT
(lbulo temporal medial), y el reconocimiento de los objetos se
producir cuando las diferentes rutas descritas se integren con las
reas corticales que permiten el acceso al significado semntico
(crtex temporal inferior). De esta manera, se forma la imagen
real y especfica, tanto en cuanto a la apariencia como al conoci-
miento de lo que estemos viendo. En definitiva, a lo largo de este
camino jerrquico hay un progresivo procesamiento del estmu-
lo, en el que operan dos sistemas diferenciados anatmica y fun-
cionalmente, uno encargado de percibir los objetos y otro relacio-
nado con la orientacin en el espacio [3].
Todo este proceso por el que pasa el estmulo, hasta que se
llegan a percibir los objetos y el espacio, se lleva a cabo de una
manera coordinada y precisa, y requiere la colaboracin de otros
procesos cognitivos. Sern la atencin y las FE los mecanismos
encargados de ejercer el control sobre estas (y otras) funciones
cognitivas [4,5]. Cmo actan y cul es el posible papel de cada
uno de estos procesos cognitivos en el complejo comportamiento
visuoespacial del ser humano? El conocimiento de estos meca-
nismos podra ayudarnos a comprender los procesos implicados
en la alteracin de la funcin visuoespacial? Cul sera su reper-
cusin en el trabajo con pacientes que muestran alteraciones de
este tipo?
RUTA VENTRAL Y DORSAL
En la dcada de los ochenta, algunos autores hablaban de dos
mecanismos diferenciados funcional y anatmicamente en el pro-
cesamiento visuoperceptivo [2]: uno encargado de la percepcin
de los objetos y otro que determina la direccin que tomamos para
alcanzarlos [6,7]. El reconocimiento de los objetos, tal como se
mencionaba en el apartado anterior, requiere, adems de la per-
cepcin de la apariencia de las imagines visuales, el conocimien-
to semntico sobre ellas [8,9]. Si no fuera de este modo, al estar
frente a un objeto tendramos la sensacin de verlo por primera
vez. La relevancia de esta integracin perceptiva y semntica
incide en la finalidad con la que nos dirigimos a cualquier estmu-
lo y, en definitiva, en la intencionalidad, ya que si no supiramos
su significado pasaramos probablemente de largo. En este sen-
tido, las dificultades en la percepcin provocaran una paraliza-
cin a la hora de actuar sobre los objetos.
La red encargada de analizar las cuestiones relacionadas
con la pregunta qu vemos? se denomina ruta ventral, y las
lesiones en esta ruta provocarn la ausencia de sentido de lo que
estamos viendo, ya sea por fragmentacin de la apariencia de
las cosas (agnosia aperceptiva) o por la disociacin de la per-
cepcin (apariencias) y el conocimiento del mundo (agnosia
asociativa) [2]. En cambio, la ruta dorsal, relacionada con el
crtex estriado, se dirige al lbulo parietal, relacionado con la
atencin [10], y es responsable del anlisis espacial. Permite el
control de la direccin de los movimientos en el momento de
alcanzar los objetos en el espacio, siendo necesaria la asocia-
cin del procesamiento motor y la coordinacin de los movi-
mientos con nuestras intenciones [5,11]. Esta ruta cerebral se
activa respondiendo a la pregunta dnde miramos? y su alte-
racin provoca dficit visuoespaciales relacionados con las
dificultades en la orientacin, para alcanzar objetos y recono-
cerlos si se exponen de una manera incompleta [12-15]. Segn
esto, las dificultades pueden deberse a problemas atencionales
y motores o a su posible disociacin.
IMPORTANCIA DE LA ATENCIN VISUAL
EN EL PROCESAMIENTO VISUOESPACIAL
Por qu el cerebro procesa unos estmulos y no otros? En este
sentido, el mecanismo que permite decidir sobre qu estmulo
dirigir los recursos perceptivos se llama atencin [2]; pero, por
qu no atendemos a todos los estmulos a la vez? Porque nuestra
capacidad de procesamiento es limitada, y tiene que adaptar los
procesos cognitivos para seleccionar los estmulos que sean
ms relevantes. El mecanismo por el cual se determina el est-
mulo o una determinada localizacin del espacio relevante se
denomina atencin selectiva, y es la capacidad que nos permite
dirigir la atencin a un estmulo determinado en presencia de
posibles distractores irrelevantes [2,3]. La atencin selectiva,
segn lo mencionado, es un componente atencional que nos
permitir controlar el comportamiento. Los mecanismos de
accin de la capacidad atencional, segn Posner y Gilbert [10],
abarcan sistemas funcionales anatmicamente diferenciados,
que son los siguientes:
Red atencional anterior.
Red atencional posterior.
Red atencional de vigilancia.
La red anterior se encargar de los aspectos atencionales relacio-
nados con el control y la red posterior se responsabilizar de
analizar los aspectos visuales, mientras que la red de vigilancia
permitir la activacin necesaria para realizar cualquier accin.
El conjunto de la red atencional anterior y la posterior asumir los
procesos de control atencional visual [16].
Tradicionalmente, y por su relevancia en los procesos per-
ceptivos, los procesos de atencin selectiva o control atencional
se han estudiado en relacin con la percepcin. Han surgido a
lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado dar
una explicacin del funcionamiento de la atencin selectiva en
el conjunto de los mecanismos visuoespaciales y visuopercep-
tivos [17].
Uno de los modelos ms caractersticos e intuitivos en psico-
loga cognitiva es el modelo de filtro de Broadbent, en el que la
atencin actuar como un filtro selectivo que permitir la selec-
cin de unos estmulos y el rechazo de otros. Esta teora propor-
ciona una til aproximacin a la accin humana, pero una de las
crticas que se le ha hecho es la dificultad para explicar los lmites
atencionales, olvidando o dejando de lado aspectos como la aten-
cin dividida.
Entre las teoras alternativas al filtro se encuentra la de Neis-
ser y Hochberg, que considera la percepcin como un proceso
constructivo y relaciona la atencin con la capacidad para selec-
cionar los perceptos que se construirn o sintetizarn. Segn esta
teora, la efectividad de la atencin selectiva depende de la capa-
cidad de los mecanismos preatencionales para diferenciar los
estmulos relevantes de los irrelevantes. Una de las cuestiones
interesantes de esta teora es la separacin entre mecanismos
preatencionales [17] y atencin focal, relacionada con la distin-
cin entre los dos sistemas mencionados anteriormente [18]: uno
orientado espacialmente y otro orientado a la deteccin de even-
tos significativos.
Uno de los modelos actuales ms interesantes es el de com-
peticin de Desimone y Duncan [19], en el que la atencin opera
en todos los niveles del procesamiento del sistema visual, de
manera que los procesamientos de alto y bajo nivel compiten por
un estmulo u otro. En este sentido, el papel de otros procesos
favorecera una u otra representacin.
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PROGRAMACIN DE LOS MOVIMIENTOS
OCULARES Y LOCALIZACIN EN EL ESPACIO
Otro de los aspectos a tener en cuenta, por ser esencial en el
procesamiento visuoespacial, es el movimiento ocular (direccin
de los ojos). Aunque no es bsico para localizar los objetos o
alcanzarlos, s tiene una estrecha y fuerte relacin con los proce-
sos atencionales visuales [10,20].
Los procesos de bsqueda visual requieren una demanda
motora, atencional y conductual orientada a una meta [21]. Ana-
tmicamente, en el control del movimiento de los ojos es funda-
mental el papel del colculo superior y el pulvinar [22], estructu-
ras que forman parte de una red interconectada con dos regiones
imprescindibles en el control de los procesos atencionales, moto-
res y visuales: el crtex prefrontal y la corteza parietal. Son mu-
chos los estudios que plantean la existencia de una red frontopa-
rietal, como un sistema neural encargado de la seleccin de las
localizaciones espaciales [23]. La fuerte relacin anatmica del
crtex prefrontal con la ruta dorsal conforma una va frontodorsal
ligada muy directamente a la organizacin de los movimientos
oculares [2]. Glicsktein y May [22] relacionan la ruta dorsal con
ncleos anatmicos motores que, posteriormente, se identifica-
rn con ncleos frontales. As, el crtex frontal, responsable en
gran parte de las FE, se relaciona estrechamente con el control
oculomotor y la disposicin o preparacin de los movimientos
sacdicos a determinadas localizaciones espaciales [22,24,25],
como preludio a la preparacin para un determinado comporta-
miento. Puede concluirse que el sistema dorsal y el crtex frontal
conforman un sistema de gua de los movimientos en el espacio
[25,26], mientras que el crtex parietal participa en el anlisis
espacial [27].
La complejidad de los procesos visuoespaciales es induda-
ble; lo avala la existencia de varias redes anatmica y funcional-
mente diferentes. Procesos como la atencin o las FE parecen
formar parte esencial de la regulacin de las habilidades visua-
les, y definirn de alguna manera parte de las dificultades vi-
suoespaciales.
DIFICULTADES VISUOESPACIALES
La prdida del campo visual (hemianopsias, cuadrantanopsias,
etc.) afecta a la amplitud del espacio visual percibido y se aso-
cia en muchos casos a otros problemas visuoespaciales, ya que
afectan a la amplitud del campo visual [1]. Definiendo la am-
plitud del campo visual por los lmites de las posiciones que el
sujeto detecte, las formas ms frecuentes de trastornos del cam-
po visual despus de un dao cerebral pueden ser la hemianop-
sia (prdida de visin de un lado), la cuadrantanopsia (prdida
de visin en un cuadrante) o el escotoma paracentral (prdida de
visin en la parafvea). En ocasiones, estas alteraciones cursan
con falta de conciencia, lo que agrava las dificultades de orien-
tacin en el espacio (topogrficas, interpersonales), dificulta-
des ejecutivas y constructivas, dificultades de lectura y escritu-
ra, problemas en la bsqueda de objetos o dificultades prxicas,
entre otras.
Las dificultades visuoespaciales pueden afectar a la localiza-
cin visual de objetos, a la capacidad de bsqueda visual, al ras-
treo visual y a un conjunto de habilidades visuoperceptivas o
visuoconstructivas [12] implicadas en mltiples actividades de la
vida diaria. Este tipo de dificultades que se producen por lesiones
occipitoparietales, cuando se localizan unilateralmente se rela-
cionan con dificultades en la localizacin de objetos en el espacio
[1] y dificultades de orientacin y direccin contralaterales a la
lesin cortical [8], y son ms frecuentes en lesiones derechas [9].
Por ejemplo, las lesiones en el crtex parietal derecho provocan
problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales
[28]; es lo que comnmente se denomina heminegligencia o ne-
gligencia del campo visual izquierdo [27]; en cambio, el dao
parietal bilateral suele relacionarse con dificultades ms graves
en la percepcin del espacio, como dificultades para discriminar
la profundidad.
Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan en
actividades que requieren o exigen una adecuada percepcin
del espacio o gua visual (localizacin y alcance, horizontali-
dad de la lectura, bajar escaleras, guiarse por un camino). Las
dificultades visuoespaciales relacionadas con la complejidad
en la bsqueda visual suelen provocar fatiga en la percepcin,
y producen en ocasiones una errnea identificacin de objetos
o de lugares no se han de confundir con problemas para iden-
tificar ambientes u objetos, ya que entonces se tratara de una
agnosia [11,21].
Uno de los sndromes ms conocidos entre los trastornos en
la percepcin del espacio, con graves dificultades de desorien-
tacin visuoespacial, es el denominado sndrome de Blint, que
algunos autores consideran ms relacionado con una alteracin
en la planificacin de la visin espacial [29]. Descrito por pri-
mera vez en 1909 por Rezzo Blint y causado por lesiones bi-
laterales de la unin occipitoparietal y desconexiones con el
rea frontal, se relaciona con una grave restriccin de la aten-
cin espacial slo puede ver un objeto a la vez, simultagnosia
, apraxia de la mirada, dificultad para alcanzar los objetos me-
diante la gua visual a no ser que se focalicen directamente
(ataxia ptica) y dificultades en la localizacin visuoespacial y
la orientacin, debido a una prdida espontnea de los movi-
mientos sacdicos o de la gua visual que slo se elicita median-
te rdenes verbales, y que repercute en grandes dificultades para
guiar la mirada de un objeto a otro (tendencia a dirigirla a la
derecha) [13,14,28-30]. El sndrome de Blint nos permite re-
flexionar sobre las posibles causas que provocan dificultades
visuoespaciales; por ejemplo, la posible alteracin de las reas
motoras de control motor (prefrontal) que provocaran una an-
mala ejecucin de los movimientos (apraxia), o dificultades en
la bsqueda visual, como un componente activo que selecciona,
compara, analiza e integra estmulos visuales o dificultades en
la inercia de la mirada como una dificultad para percibir los
objetos cuando se presentan rpidamente, y que puede deberse
a problemas de cambio atencional; dificultades a este nivel pro-
vocan simultagnosia [11,31].
En general, los problemas relacionados con las dificultades
visuoespaciales se deben a la prdida de referencias espaciales,
ya sea por problemas de prdida del campo visual, por proble-
mas perceptivos (agnosias), por problemas atencionales o por
dificultades de planificacin visuomotora [11] y provocan una
ineficaz bsqueda de informacin. El procesamiento visuoes-
pacial depende de un conjunto de procesos diferentes y las di-
ficultades pueden estar causadas por una deficiencia en cual-
quiera de ellos.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
DE LA LOCALIZACIN VISUAL
Cuando a los pacientes con problemas visuoespaciales se les pau-
ta mediante claves de rastreo con gua externa, son capaces de
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realizar la exploracin adecuadamente y pueden tener una visin
ms completa del campo visual; es decir, la desintegracin o
alteracin de la bsqueda visual se torna visible [21]. Este reque-
rimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad,
que es habitual en rehabilitacin neuropsicolgica, es una estra-
tegia efectiva en el entrenamiento de la programacin oculomo-
tora, y constituye una parte importante del trabajo con las altera-
ciones en la orientacin visuoespacial [5,21]
La bsqueda visual en condiciones normales, en una habi-
tacin, en un papel o en un ordenador, se acompaa de un patrn
de movimientos oculares organizado, y plantea una bsqueda
de detalles relevantes para extraer la informacin necesaria [21].
Por esta razn, las dificultades visuoespaciales en ocasiones
pueden reducirse mediante el uso de instrucciones, guas o pau-
tas externas; es decir, la monitorizacin en la realizacin de la
tarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control del
campo visual.
La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encon-
trar el objeto diana permite orientar la bsqueda visual a loca-
lizaciones espaciales adecuadas, lo que, a su vez, permitir la
completa percepcin de la escena visual. Todo este proceso se
encuadra en un conjunto de estrategias de gua visual, control
oculomotor y bsqueda de informacin visual. Para trabajar
estas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centra-
do en los procesos de control visuomotor relacionado con los
procesos de control atencional y las FE. El desarrollo y entrena-
miento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabili-
tacin a objetivos concretos. Un planteamiento posible sera un
programa de rehabilitacin de las dificultades visuoespaciales
centrado en el entrenamiento y compensacin de las capacida-
des de atencin selectiva [32,33], que permita orientar el com-
portamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomoto-
res y la bsqueda visual. El objetivo del programa que a conti-
nuacin se expone se dirige a conseguir una mejora de los
aspectos visuoespaciales que dificultan la realizacin de las tareas
cotidianas a pacientes que han sufrido dao cerebral, y se inten-
tan optimizar las capacidades de localizacin espacial y bsque-
da visual [34,35]. Sigue una metodologa basada en aspectos
generales y centrales de la Neuropsicologa, tales como el entre-
namiento sistemtico y especfico de los procesos cognitivos
alterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36,37],
como base para trabajar las estrategias que permitan compensar
los problemas propiamente visuoespaciales, adems de englo-
bar el aumento de la conciencia del dficit alterado y su reper-
cusin en la vida cotidiana; todo ello, fundamentado en princi-
pios de aprendizaje sin error.
De este modo, el tratamiento especfico de las dificultades
visuoespaciales [38,39] se basa tanto en el trabajo de estrategias
que permitan su compensacin como en estrategias encaminadas
a la restitucin. En la tabla I se pueden observar los aspectos
trabajados para desarrollar una adecuada orientacin visuoespa-
cial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontal
izquierda-derecha permitir aumentar el campo visual [34,35] y
cubrir aspectos omitidos por el dficit del campo visual o atencio-
nal, o por la alteracin de la programacin oculomotora [21].
Permite, adems, trabajar las dificultades de rastreo visual y re-
ducir la desorientacin espacial. De la misma manera que Zhil
[36], tambin se trabaja la bsqueda visual, y se hace en dos fases,
con la ayuda de programas de ordenador [40]:
1. La primera fase persigue la automatizacin del movimiento
de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abar-
car la mayor longitud posible de visin y tener siempre una
completa visin de la escena visual. Una tarea que se trabaja
es la lectura de frases presentadas a travs de un programa
de ordenador. Las palabras de cada frase aparecen separadas
y, sucesivamente, en diferentes puntos de un monitor de 17
pulgadas. Van apareciendo en el centro de la pantalla, a la
derecha y a la izquierda, sucesivamente, hasta formar una
frase completa, como se puede apreciar en la figura, y, tras
una pausa y una pantalla negra, el paciente ha de evocar la
frase que ha aparecido en el monitor del ordenador. El pa-
ciente se coloca a unos 50 cm del monitor, de manera que
Tabla I. Procesos cognitivos trabajados en la rehabilitacin.
Procesos cognitivos Capacidades trabajadas Ejemplos de tareas empleadas
Atencin 1. Atencin focalizada Atender y contestar preguntas
2. Atencin selectiva Atender y reproducir textos
3. Atencin alternante en las Ubicacin espacial de letras, figuras, etc.
modalidades visual y oral Gua visual en la lectura
Memoria operativa Verbal y visual Ordenar nmeros mentalmente
Restar o sumar series (p. ej., 1, 7, 13, 21...)
Ordenar alfabticamente frases
Manipulacin de figuras mentalmente
Funciones ejecutivas 1. Movimiento ocular Adecuacin de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo)
y dificultades visuoespaciales
2. Bsqueda visual y resolucin de problemas Buscar una palabra determinada en un texto
Construcciones de figuras
Explicacin de artculos de manera ordenada
Antes de hacer la tarea:
1. Bsqueda de alternativas
2. Toma de una decisin
3. Organizacin de los pasos
Dificultades visuoespaciales 1. Movimiento ocular Programa de ordenador
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pueda ver todas las letras y as se facilite el movimiento
ocular necesario (Figura).
2. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreo
vertical y horizontal, as como la bsqueda visual. Se trabajan
tambin mediante tareas presentadas en el monitor y el sujeto
colocado a la misma distancia. La tarea consiste en buscar una
tarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras que
estn juntas y apiladas en forma piramidal. La seleccin de la
tarjeta diana se determina por dos condiciones, uno de los
lados de dicha tarjeta derecho o izquierdo debe esta libre, sin
otra ficha al lado, y debe encontrarse otra tarjeta que sea exac-
tamente igual y en las mismas condiciones. Es decir, es una
tarea de emparejamiento, bajo algunas condiciones que el pa-
ciente debe recordar siempre, y, una vez detectadas las posi-
bles tarjetas, deben seleccionarse mediante el cursor del ratn
(se cliquea encima). La instruccin es mira la pantalla del
ordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a la
izquierda y, segn las dificultades del paciente, se podr adaptar
con una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha.
Adems de buscar tarjeta por tarjeta, se tiene que identificar la
posible tarjeta diana, y se deben recordar las normas de selec-
cin para poder tomar una decisin correcta. En esta prctica,
la participacin del terapeuta es necesaria, ya que al principio
deber guiar el comportamiento del paciente adems de la
gua sobre la pantalla del ordenador se debern recordar las
normas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas. A me-
dida que el paciente mejora en la tarea, el terapeuta elimina la
ayuda, hasta que el paciente automatiza la bsqueda. Poste-
riormente, se exigen tiempos de ejecucin menores en la rea-
lizacin de la bsqueda visual, con el objetivo de mejorar la
velocidad de procesamiento. Los aspectos esenciales deman-
dados y que se trabajan directamente son las capacidades de
memoria operativa, atencin alterna, planificacin conduc-
tual y el control de la impulsividad, al tener que recordar siem-
pre las normas de actuacin y controlar la secuencia exigida
(rastreo ordenado, bsqueda de una tarjeta, etc.), aspectos
fundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregu-
lacin del comportamiento [41]. Las tareas de bsqueda visual
se trabajan con una gran variedad de actividades y en diferen-
tes situaciones, debiendo graduarse la amplitud de rastreo es-
pacial, para generalizar lo mximo posible la estrategia traba-
jada y aprendida [33]. De este modo, se pueden plantear acti-
vidades como, por ejemplo, bsqueda de palabras en un texto,
laberintos, tareas que exijan una mnima capacidad de estrate-
gia y planificacin en la orientacin visual, etc.
Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de manera
constante a lo largo del programa de rehabilitacin son el aumen-
to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamiento
de las FE, de manera que antes de realizar cualquier tarea se le
plantea al paciente cules son sus dificultades y cmo va a enfren-
tarse a la tarea. En este sentido, creemos importante potenciar la
capacidad intencional de auto-gua [21] en el comportamiento de
bsqueda visual y aplicar la gua en actividades de la vida diaria,
desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a rea-
lizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I).
REHABILITACIN DE TRES PACIENTES
CON DIFICULTADES VISUOESPACIALES
Se describe la puesta en prctica del programa expuesto anterior-
mente con tres pacientes que presentan diferentes dificultades
visuoespaciales y que se llev a cabo en la Unidad de Dao Ce-
rebral del Hospital Beata Mara Ana, en Madrid.
Paciente A
Se trata de un varn de 68 aos de edad, de profesin abogado,
con antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad vascular
perifrica y cardiopata isqumica, que sufri un accidente ce-
rebrovascular en el transcurso de una operacin de revascula-
rizacin miocrdica. En la resonancia magntica se objetiv
isquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo, el rea parie-
tooccipital izquierda y el centro semioval derecho. Diagnosti-
cado como sndrome de Blint, acudi al Servicio de Dao Ce-
rebral tras el alta hospitalaria, para su evaluacin y rehabilitacin
neuropsicolgica (sntomas que presentaba: ataxia ptica,
apraxia de la mirada y marcha de precaucin). Los resultados de
la evaluacin neuropsicolgica evidenciaron dificultades aten-
cionales, un control atencional alterado, dificultades en la orien-
tacin espacial (negligencia) y en el rastreo visual, debidas a
dificultades de focalizacin atencional (apraxia de la mirada),
dificultades en el clculo y en la linealidad de la escritura debido
a problemas de ubicacin espacial y, de modo destacado, ataxia
ptica unilateral derecha no foveal. No se observaron proble-
mas perceptivos (buena ejecucin en los tests de Hooper, Pop-
pelreuter y BNT) ni simultagnosia. Aunque con la capacidad
constructiva preservada, tanto en dibujo como en imitacin de
figuras manuales, la precipitacin de la respuesta y la apraxia
ptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse con
aumentos en la latencia de respuesta y con feedback externo. En
la tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicol-
gicas administradas.
Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron ini-
cialmente al aumento de las diferentes capacidades atenciona-
les, se entren la focalizacin de la atencin a determinados
objetos y su posterior recuerdo (oral y escrito), y se reforzaron
Figura. Ejemplo del programa de entrenamiento de control ocular en la horizontal izquierda-derecha.
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J.L. BLZQUEZ-ALISENTE, ET AL
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las capacidades de atencin selectiva y la
alternancia de un foco atencional a otras
localizaciones o estmulos, mediante la
comparacin de modelos o mediante el
cambio de modalidades (oral-escrita). Pos-
teriormente, la intervencin se encamin
hacia el entrenamiento de la memoria a
corto plazo: por ejemplo, ante un conjun-
to de estmulos, el paciente debe elegir
slo el indicado y con las caractersticas y
condiciones indicadas de antemano, para
trabajar la memoria inmediata en el segui-
miento de instrucciones. Variando las
condiciones y reglas, trabajamos aspec-
tos ms complejos de la memoria operati-
va y las FE [21].
Una vez cubiertos los objetivos inicia-
les, el programa se encamin a cubrir as-
pectos cognitivos de naturaleza visuoespa-
cial, con instrucciones de gua oculomoto-
ra en la vertical para la deteccin de
estmulos (2. fase de tratamiento), y se us
siempre un feedback ajustado a la ejecu-
cin de la tarea. En un primer momento, se
necesit la ayuda verbal, como gua para
realizar la tarea hasta que las capacidades
de atencin y memoria operativa permitie-
ron continuar solo al paciente y hasta que
ste empez a automatizar el comporta-
miento de gua visual. Otro de los aspectos
trabajados con este paciente fue la com-
pensacin de los problemas derivados de
la ataxia ptica. Una vez mejorada la auto-
matizacin oculomotora, se pudo trabajar
la generalizacin con el objetivo de alcan-
zar cualquier estmulo en diferentes luga-
res y ubicaciones. La asociacin de un so-
nido al estmulo permiti guiar la conducta
del paciente para coger objetos mediante
una visin perifrica. A lo largo del proce-
so de rehabilitacin, pudo observarse una
mejora progresiva tanto de la orientacin
espacial como de la ataxia ptica, hasta
prcticamente desaparecer. El programa se
desarroll durante ocho meses con una pe-
riodicidad de tres sesiones semanales de
una hora cada una, tras los cuales el pacien-
te retom las actividades habituales de su vida diaria.
Paciente B
Se trata de un varn de 35 aos, de profesin matre, que sufri
una encefalopata postanxica tras un shock anafilctico provo-
cado por una picadura de avispa. La evaluacin neuropsicolgica
evidenci dificultades de orientacin interpersonal con una cla-
ra repercusin en su vida cotidiana, concretamente en el trabajo,
por la dificultad para disear mesas y para colocar o supervisar la
colocacin correcta de los cubiertos, alteraciones de praxis cons-
tructiva debido a una bsqueda visual errtica, problemas de ima-
ginera mental y precipitacin de la respuesta. Se trabaj la bs-
queda visual de acuerdo con el plan mencionado en el apartado
anterior. En este caso, la impulsividad (precipitacin) constituy
una de las principales dificultades, por lo que los principales
objetivos giraron en torno al mximo entrenamiento y refuerzo de
la planificacin, al planteamiento de alternativas y a la compro-
bacin y verificacin de las respuestas, por su importancia tanto
en las situaciones laborales como por su repercusin sobre las
dificultades visuoespaciales. De este modo, todos los aspectos
visuoespaciales mencionados en el apartado anterior se adapta-
ron a las dificultades de este paciente; si en el anterior era impor-
tante la gua, en este paciente fue esencial la demora de la respues-
ta y la bsqueda de alternativas, ya que permitan obtener mejoras
atencionales. Estos aspectos, trabajados mediante el entrenamiento
de la bsqueda visual y la eleccin y planteamiento de estrategias,
se automatizaron rpidamente, y repercuti en la desaparicin de
los problemas de orientacin como tales.
Tabla II. Batera neuropsicolgica.
Proceso neuropsicolgico Prueba neuropsicolgica Referencias
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TMT Davies (1968)
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Torre de Hanoi Glosser y Goodglas, 1990
Mapa del Zoo (BADS) Wilson et al (1996)
Laberintos (WISC-R) Wechsler (1997)
Historietas (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)
FAS Benton et al (1994)
Memoria a corto plazo/ Span verbal y span Wechsler (1987)
memoria operativa visuoespacial (WMS-R)
Aritmtica (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)
Letras y nmeros (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)
Memoria episdica Wechsler Memory Scale-R Wechsler (1987)
Figura de Rey (recuerdo) Rey-Osterrieth (1944)
Memoria semntica Vocabulario (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)
Informacin (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)
Caras y lugares Pal (1998)
BNT Kaplan et al (1983)
Praxias Luria-Christensen Christensen (1987)
Cubos (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)
Figura de Rey (copia) Rey-Osterrieth (1944)
Gnosias Test de Hooper Hooper (1958)
Luria-Christensen Christensen (1987)
Direccin de lneas de Benton Benton (1978)
Poppelreuter Poppelreuter
Rendimiento intelectual global WAIS-III Wechsler (1955, 1997)
II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
493 REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495
Llegados a este punto, y al existir todava dificultades en la
ubicacin de los cubiertos o de las mesas, por la precipitacin de
la respuesta, se plante un plan de exposicin a tareas de natura-
leza visuoespacial que exigan procesos de memoria operativa y
control de la conducta, tales como la orientacin en planos y la
organizacin mediante objetivos. En la actualidad, el paciente
trabaja como jefe de camareros no ha llegado a recuperar su
puesto anterior y no presenta ningn tipo de dificultad en la
orientacin visuoespacial, habiendo retomado incluso la conduc-
cin de vehculos.
Paciente C
El paciente es un varn de 50 aos, de profesin perforador de
pozos de agua, que sufri un traumatismo craneoenceflico (GCS
inicial = 10; 20 das en coma), con fractura occipital izquierda
y contusin parietooccipital, con hemianopsia homnima dere-
cha. La evaluacin neuropsicolgica determin la existencia de
trastorno de coordinacin y de equilibrio, adems de dificulta-
des de orientacin topogrfica y dificultades de rastreo visual.
Tambin se observaron dificultades para percibir la profundi-
dad, en la percepcin del movimiento, rastreo visual errtico,
dificultades en la memoria operativa, tanto en la modalidad
visual como verbal, y alteracin en los procesos de memoria
episdica. Dichos dficit provocaban limitaciones para captar
escenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. La
gravedad de las dificultades de este paciente hizo necesario
trabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre el
programa de entrenamiento de la localizacin visual, funda-
mentando la rehabilitacin, principalmente en estrategias de
compensacin oculomotora debido a los graves dficit relacio-
nados con el campo visual [1]. El tratamiento rehabilitador se
encamin inicialmente al aumento de la conciencia de las difi-
cultades y al entrenamiento de estrategias de bsqueda visual,
una vez afianzada la correcta focalizacin atencional y la capa-
cidad de atencin alterna, esenciales en la localizacin y orien-
tacin visuoespacial. Fue el trabajo en la automatizacin del
movimiento ocular y la localizacin espacial (mediante com-
pensacin) el principal pilar del tratamiento. El paciente lleg
a orientarse perfectamente en la calle y en su casa, siempre y
cuando utilizara las estrategias de compensacin entrenadas, y
en la actualidad se han reducido significativamente sus dificul-
tades de rastreo visual o de orientacin visuoespacial, ya que se
compensan eficazmente. Las dificultades que perduran no le
permiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que tena
antes del accidente (medicin, clculo, perforacin y explora-
cin de pozos de agua), pero es capaz de llevar una vida inde-
pendiente, ya que puede orientarse en diferentes entornos, tanto
en la calle como en su casa.
DISCUSIN
El objetivo del tratamiento en los tres casos incluy el entrena-
miento de las capacidades atencionales, el aumento de la eficacia
del rastreo visual mediante la automatizacin de los movimientos
oculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas de
bsqueda visual de informacin relevante a un objetivo. Tras el
proceso rehabilitador se observ una mejora en las dificultades
visuoespaciales de los pacientes, en especial en la orientacin to-
pogrfica, la orientacin interpersonal, el rastreo visual y la coor-
dinacin visuomotora, con repercusin funcional en las activida-
des de la vida diaria, tales como la orientacin en ambientes
familiares, la bsqueda de objetos en el domicilio, la lectura, la
alineacin de la escritura, la marcha en espacios abiertos (calle de
una ciudad), etc. Slo uno de los pacientes refiere dificultades para
desplazarse en la calle cuando hay muchas personas, debido a que
si se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivo
diana o punto de referencia, aparecen dificultades de orientacin,
al dejar de compensar el campo visual alterado. Aun as, en el
momento actual, es capaz de desplazarse y moverse en lugares
abiertos sin perderse, realizar compras en el supermercado y coor-
dinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo, por ejem-
plo; de tal manera que, aunque las dificultades visuales persisten,
la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permite
desplazarse solo. En los otros dos pacientes, se observa una mejora
significativa de todas las capacidades neuropsicolgicas trabaja-
das, incluida la atencin a las dificultades visuoespaciales, y des-
taca la mejora de la ataxia ptica en el paciente diagnosticado de
sndrome de Blint.
Con relacin a los procesos de rehabilitacin, no podemos
olvidar la capacidad de recuperacin espontnea de los dficit
espaciales y perceptivos. As, en un trabajo ya citado, el de Zihl,
del ao 2000 [1], se observa la recuperacin de dichas alteracio-
nes despus de un dao cerebral derecho posterior sin trata-
miento especfico. Otro trabajo central en esta rea es el de
Kerhoff et al [40], quienes plantean una capacidad de recupera-
cin de los dficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70%
de 41 pacientes, sin poder concluir nada acerca de la restaura-
cin y recuperacin espontnea de las funciones daadas. Por
tanto, es posible que en los pacientes que muestran una reduc-
cin de todas las dificultades visuoespaciales, se hayan produ-
cido avances debido a mecanismos de recuperacin espontnea
y restitucin, pero tambin es importante destacar que el entre-
namiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de los
procesos ejecutivos ha ayudado, cuando menos, a compensar
dichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas ms exi-
tosas [42].
El desarrollo de las capacidades visuoespaciales, apoyado
en el desarrollo de las capacidades de control motor, la atencin
y las FE [32,41] pone de relieve la necesidad de trabajar de una
manera coordinada las capacidades cognitivas alteradas; por
esta razn, es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitador
de los procesos cognitivos a trabajar [32]. Uno de los aspectos
esenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidades
visuoespaciales ser el tratamiento de las capacidades atencio-
nales. La adecuada organizacin del comportamiento dirigido a
una meta requiere, en este caso, los procesos de bsqueda vi-
sual, la organizacin de la conducta, el desarrollo de mecanis-
mos de atencin [32,41], y la participacin de las funciones
ejecutivas, por su contribucin en la formacin de planes de
movimiento [8,10,25,34] y en la capacidad para orientar la con-
ducta a metas y objetivos concretos [4,21,43]. Un ejemplo de la
gran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estos-
pacientes, por la conjuncin de diferentes procesos cognitivos,
es el ya mencionado sndrome de Blint [28,29], ya que no es
fcil determinar con precisin la causa ltima que provoca cada
uno de los dficit que lo caracterizan.
A modo de conclusin se pueden plantear algunas reflexiones
finales:
1. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinacin e im-
plicacin de un conjunto de procesos cognitivos diferentes a
los propiamente visuoespaciales [4,31,35,44].
REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495
J.L. BLZQUEZ-ALISENTE, ET AL
494
BIBLIOGRAFA
2. Las capacidades cognitivas, como la atencin y las FE, pare-
cen necesarias para trabajar la localizacin espacial y la bs-
queda visual, y pueden, de alguna manera, formar parte del
procesamiento visuoespacial y visuoperceptivo [4,45,46].
3. Un aspecto que se deriva del anterior es que el planteamiento
de programas de rehabilitacin en pacientes con problemas
visuoespaciales necesita partir de una detallada y exhaustiva
evaluacin neuropsicolgica, que proporcione una definicin
clara de las capacidades alteradas y conservadas para adecuar
un programa de tratamiento coherente y apropiado a la persona.
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4. El desarrollo de la localizacin espacial como intento de com-
pensar las dificultades en el campo visual alterado, as como
el trabajo en los procesos de bsqueda visual, pueden ayudar
a los pacientes con dao cerebral adquirido que presentan
dificultades visuoespaciales [1,39,41].
5. Debido a la importancia de las FE en la coordinacin de los
procesos cognitivos y del comportamiento [47], la implica-
cin de estas habilidades en la planificacin del tratamiento
rehabilitador puede favorecer la mejora de las capacidades de
bsqueda visual y la programacin oculomotora [44,48].
II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
495 REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495
ATENCIN Y FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
EN LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
DE LOS PROCESOS VISUOESPACIALES
Resumen. Introduccin y objetivo. Los dficit cognitivos tras una le-
sin cerebral en reas parietooccipitales suelen provocar, entre otras,
una serie de dificultades visuoconstructivas y visuoperceptivas. El
objetivo de este artculo es analizar la influencia de otros posibles
dficit neuropsicolgicos en su rehabilitacin. Desarrollo. Presenta-
mos el caso de tres pacientes con alteraciones visuoespaciales de dife-
rente etiologa y con afectacin de reas cerebrales diversas, adems
de las relacionadas directamente con este tipo de alteraciones, como es
el caso del crtex parietooccipital. El proceso de rehabilitacin neu-
ropsicolgica se llev a cabo individualmente en la Unidad de Dao
Cerebral del Hospital Beata Mara Ana. La evaluacin neuropsicol-
gica evidenci alteraciones no descritas tradicionalmente en este tipo
de afectaciones relacionadas con atencin, memoria operativa y fun-
ciones ejecutivas, adems de desorientacin espacial topogrfica e
interpsquica, falta de coordinacin visuoespacial, problemas para
percibir profundidad y dificultad para rotar mentalmente objetos en el
espacio. Los objetivos de la rehabilitacin se encaminaron tanto a la
restitucin como a la compensacin de las alteraciones visuoespacia-
les, y se observ una reduccin significativa de los dficit cognitivos a
su trmino. Los pacientes volvieron a retomar las rutinas habituales,
incluidas las del mundo laboral. Conclusiones. Parece esencial la ex-
haustiva evaluacin de las alteraciones neuropsicolgicas en pacientes
con dficit visuoespaciales, para determinar el alcance que otros domi-
nios cognitivos puedan tener en su rehabilitacin. En concreto, parece
fundamental el refuerzo de los procesos relacionados con el control
atencional y las funciones ejecutivas por su utilidad para el aprendizaje
de estrategias compensatorias, y bajo el supuesto de que dichas funcio-
nes proporcionan las claves de organizacin y supervisin necesarias
para los procesos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Palabras clave. Atencin. Funciones ejecutivas. Percepcin visual.
Problemas visuoespaciales. Rehabilitacin neuropsicolgica. Sn-
drome de Blint.
ATENO E FUNCIONAMIENTO EXECUTIVO
NA REABILITAO NEUROPSICOLGICA
DOS PROCESSOS VISUOESPACIAIS
Resumo. Introduo e objectivo. Os dfices cognitivos ps leso cere-
bral em reas parieto-occipitais provocam habitualmente, entre ou-
tras, uma srie de dificuldades visuoconstrutivas e visuoperceptivas. O
objectivo deste artigo analisar a influncia de outros possveis dfices
neuropsicolgicos na sua reabilitao. Desenvolvimento. Apresenta-
mos o caso de vrios doentes com alteraes visuoespaciais de dife-
rente etiologia e com envolvimento de diversas reas cerebrais, para
alm das relacionadas directamente com este tipo de alteraes,
como o caso do crtex parieto-occipital. O processo de reabilitao
neuropsicolgica foi realizado individualmente na UDC do hospital
Beata Maria Ana. A avaliao neuropsicolgica evidenciou altera-
es, no descritas tradicionalmente neste tipo de envolvimentos,
relacionadas com a ateno, memria operativa e funes executi-
vas, para alm da desorientao espacial topogrfica e inter-psqui-
ca, falta de coordenao visuoespacial, problemas para perceber a
profundidade e dificuldade para rodar mentalmente objectos no es-
pao. Os objectivos da reabilitao encaminharam-se tanto na res-
tituio, como para a compensao das alteraes visuoespaciais, e
observou-se uma reduo significativa dos dfices cognitivos a seu
termo. Os doentes voltaram a retomar as rotinas habituais, incluindo
as do mundo laboral. Concluses. Parece essencial a avaliao exaus-
tiva das alteraes neuropsicolgicas em dentes com dfices visuo-
espaciais, para determinar o alcance que outros domnios cognitivos
possam ter na sua reabilitao. Concretamente, pode ser fundamen-
tal o reforo de processos relacionados com o controlo atencional e
funes executivas pela sua utilidade para a aprendizagem de estra-
tgias compensatrias e sob a hiptese de que as referidas funes
proporcionam as chaves da organizao e superviso necessrias
para os processos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Palavras chave. Ateno. Funes executivas. Percepo visual. Pro-
blemas visuoespaciais. Reabilitao neuropsicolgica. Sndroma de
Blint.