Lampiran B-2

BORANG PERMOHONAN PENGECUALIAN PEMAKAIAN KAEDAH 5 (3) KAEDAH-

KAEDAH KENDERAAN MOTOR (LESEN MEMANDU) 1992

(Sila Gunakan HURUF BESAR CERAIAN apabila mengisi maklumat)
(Please use BLOCK LETTER)

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI (PERSONAL PARTI CULARS)

1. Nama Pemohon:
(Name of Applicant)
No. K/P Atau Passport (I /C or Passport No.):
Sertakan salinan yang disahkan (Attached certified copy)

2. Alamat Tetap Di Malaysia :

(Permanent Address in Malaysia)


B. KEWARGANEGARAAN : i. Warganegara Malaysia ii. Bukan Warganegara
(Citizenship) (Malaysian) (Non Malaysian)
iii. Pemastautin tetap
Permanent Resident
C. NOMBOR TELEFON : Pejabat : - Rumah : -
Telephone Number Office House

Telefon Bimbit : -
Handphone


D. UNTUK BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA- Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut Mengenai
(For Non-Malaysian Citizenship) Dokumen Perjalanan Dan Sertakan Salinan
Yang Telah Disahkan.
Please Give Details Of Travelling
Document and Attached A Certified Copy.

1. Negara Asal: 2. Passport Dikeluarkan Di:
Country Of Origin Passport I ssued At

3. Tempoh Sah Passport:
Validity of Passport
4. Tujuan Berada Di Malaysia - Sila Kemukakan Dokumen Yang Berkaitan Seperti Permit
Kerja, Pas Tanggungan Dan Lain-Lain.
Purpose Of Staying in Malaysia- Please Attach Relevant Certified Documents a.g. Work
Permit, Dependent Pass etc.




5.

Tempoh Berada Di Malaysia: 6.

Jawatan:

Duration Of Stay I n Malaysia Designation
7. Nama Syarikat Tempat Bertugas Dan Alamat :

Company/Place of Occupation And Address







TARIKH PENERIMAAN:


E. BUTIR-BUTIR LESEN MEMANDU NEGARA LUAR
FOREI GN DOMESTI C DRI VI NG LI CENSE PARTI CULARS

1. Lesen Dikeluarkan Oleh :
License I ssued By

2. Tempoh Sah Lesen : Hingga:
Validity of License Until

3. Kelas Lesen Memandu :
Classes or Categories of Driving License

F. SILA KEMUKAKAN LESEN MEMANDU YANG DISAHKAN
PLEASE ATTACH CERTI FI ED COPY OF DRI VI NG LI CENSE
NOTA: Pemohon Hendaklah Mengemukakan Bukti Telah Memegang Lesen Memandu Bagi Tempoh Melebihi 2 Tahun.
Sekiranya Tidak Dapat Menunjukkan Bukti, Lesen Yang Diluluskan Adalah Lesen Percubaan Sahaja. Pemegang
Lesen Percubaan adalah TIDAK LAYAK untuk memohon Permit Memandu Antarabangsa ( IDP ).

NOTE: Applicant Is Required To Submit Proof Of Holding Such Driving License For A Duration Exceeding 2 years.
(Current, Previous Driving License Or A Certification Of License Particulars From The Licensing Authority
Concerned). If Not, Approval Will Be Given For A 'Probationary' License. The Probationary Licensee Is NOT
QUALIFIED To Apply For International Driving Permit ( IDP ).

G. BUTIR-BUTIR LESEN MEMANDU MALAYSIA (JIKA ADA)
MALAYSI AN DOMESTI C DRI VI NG LI CENSE PARTI CULARS - I F ANY

1. No. Siri Lesen : 2. Kelas Lesen Memandu :
License Serial No. Driving License Class

3. Tempoh Sah Lesen : Hingga
Validity Of License Until


H. JUSTIFIKASI UNTUK PERMOHONAN (J USTI FI CATI ON FOR APPLI CATI ON)













Tandatangan Pemohon Tarikh Memohon
Applicant's Signature Date Of Application
Sila Kemukakan Permohonan Kepada:
Please Forward Application To

IBU PEJABAT,
JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA
BAHAGIAN PELESENAN PEMANDU
ARAS 3, BLOK D4, KOMPLEKS D,
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62620 PUTRAJAYA
TEL: 03-88866426
FAX: 03-88889642