JABATAN PERDANA MENTERI

BORANG A:
BORANG PERMOHONAN KELUAR NEGERI BAGI RAKYAT DAN PENDUDUK NEGARA BRUNEI DARUSSALAM
TERMASUK WARGA ASING YANG MEMEGANG KAD PENGENALAN HIJAU
(BUKAN WARGA PERKHIDMATAN AWAM DAN BADAN BERKANUN)

PERATURAN
1. Borang ini hendaklah dilengkapkan berserta dokumen-dokumen yang diperlukan terlebih dahulu sebelum dihadapkan kepada Jabatan
Perdana Menteri
This form must be completed with the necessary attached documents before submission to the Prime Minister’s Office
2. Setiap borang hendaklah disertakan dengan:
a. Satu salinan kad pengenalan;
b. Satu Salinan Paspot yang masih sah; dan
c. Dokumen-dokumen yang diperlukan (seperti di dalam Senarai Semak)
All forms must be submitted with the following supporting documents:
a. One copy of Identity Card
b. One copy of valid Passport
c. Required documents (as stated in the Checklist)

PERINGATAN:
Borang permohonan ini hendaklah:
This application form must be:
1. Dihadapkan kepada Jabatan Perdana Menteri dalam tempoh tidak kurang daripada 14 hari dari tarikh permohonan keluar negeri melalui emel:
travelapplication@jpm.gov.bn
Submitted to the Prime Minister’s Office no less than 14 days before the departure date to: travelapplication@jpm.gov.bn
2. Seluruh Rakyat dan Penduduk Negara Brunei Darussalam adalah ditegah dari keluar negara kecuali dalam keadaan-keadaan tertentu.
All citizens and residents of Brunei Darussalam are restricted from leaving the country except in extenuating circumstances.
3. Borang yang tidak lengkap, tidak betul dan tidak teratur tidak akan diproses.
Forms that are incomplete, inaccurate and not in order will not be processed

1. KETERANGAN PERMOHONAN (APPLICATION DETAILS)

Nama Tempat Destinasi:
(Destination): (City/ Country)
Tarikh Keluar Negeri:
(Date of Departure):
Tarikh Pulang Ke Negara Brunei Darussalam:
(Date of Return):
Nombor Pengangkutan yang digunakan (seperti no. penerbangan) (jika ada):
(Inbound Flight route/Number):
Negara-Negara Yang Dikunjungi (termasuk transit):
(Countries visited including transit within travel – if applicable):
Alamat di Luar Negeri:
(Address While Overseas):
Sebab Keluar Negeri:
(Reason for Travel):

2. KETERANGAN PEMOHON KEBENARAN KELUAR NEGERI (APPLICANT DETAILS)

2.1 LATARBELAKANG PEMOHON
Nama (seperti di dalam passport)
Name as appears on Passport:
Warganegara:
Nationality:
Bil Kad Pengenalan dan Warna:
IC No. and Colour:
1
 JABATAN PERDANA MENTERI

No. Pasport: Tarikh Mansuh Pasport:

Passport Number: Date of Expiry:
Alamat Rumah:
Home Address:
No. Telefon:
Phone number:
Alamat Emel:
Email Address:
Pekerjaan (jika berkenaan):
Occupation (if applicable):
Nama Tempat Bekerja/ Tempat Pengajian (jika berkenaan):
Place of Employment/Studies (if applicable):

3. PENGAKUAN PEMOHON YANG MEMOHON KEBENARAN KELUAR NEGERI

APPLICANT’S DECLARATION
Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan
betul.
I hereby declare that the information provided is true and correct.

SENARAI SEMAK
CHECKLIST
SENARAI SEMAK DOKUMEN-DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN
CHECKLIST FOR NECESSARY SUPPORTING DOCUMENTS
Dokumen/ Lampiran Ada / Available Catatan JPM /
Bil.
Document/ Attachment Tidak Ada / Not available JPM Remarks
Borang Permohonan (mengandungi Lampiran Pengakuan)
1.
Application Form (with Declaration)
Salinan Kad Pengenalan
2.
Copy of Identity Card
Salinan Paspot
3.
Copy of Passport
Bagi menghadiri perbicaraan / To attend court proceedings:
Dokumen yang dapat mengesahkan keperluan untuk menghadiri perbicaraan; dan/atau
Documents to support requirement to attend court proceedings; and/or
4.
Dokumen sokongan/ pengesahan daripada Agensi Keselamatan yang berkenaan bagi pemohon
keluar negeri pada tarikh yang dipohonkan.
Supporting documents from relevant Enforcement Agencies
Bagi menjalani rawatan perubatan/ To undergo necessary medical treatment:
Dokumen sokongan/pengesahan daripada pihak berkenaan luar atau Negara Brunei
5. Darussalam yang mengesahkan pemohon menjalani rawatan perubatan pada tarikh yang
dipohonkan.
Supporting documents from Ministry of Health, Brunei Darussalam
Bagi menyambung sesi pengajian/ To study abroad:
Dokumen sokongan/ pengesahan daripada Kementerian Pendidikan Negara Brunei
Darussalam; dan/atau
6. Supporting documents from Ministry of Education, Brunei Darussalam; and/or
Dokumen sokongan/ pengesahan kemasukan dan penerimaan yang mengesahkan pemohon
perlu menghadiri sesi pengajian pada tarikh yang dipohonkan.
Supporting documents or proof of enrollment
Lain-lain dokumen sokongan yang berkenaan hendaklah disertakan.
7.
Any relevant supporting documents must be attached.

2
JABATAN PERDANA MENTERI