BADAN LIGA SEPAKBOLA AMATIR INDONESIA

Stadion Utama Gelora Bung Karno

Pintu IX Koridor Squash Lantai 2
Senayan Jakarta, !!2"
#el$% &!2' ()*!%2((+ ,a-s% &!2' ()*!%2((*
.e/ 0 www.blai.co 12mail 0 info@blai.co
LEMBAR SCREENING PEMAIN
FORMULIR B
!ALAMAN " DARI "
KOMPETISI DIVISI TIGA U-21 LIGA INDONESIA XVIII TAHUN 2013
NAMA KLUB : PS. PUTRA KUNDUR
N
O
NAMA LENGKAP
PEMAIN
TGL
LAHIR
FOR
M
B1 & B2
SURAT
KELUAR
AKTE
LAHIR
IJAZA
H
KTP
SIM
C1
kartu
k!uar"a
1. EKO SOLIHIN 07-12-1995
2. ZULKIFLI 21-06-1995
3. GUNTUR FERDINAND
4. RAHIM AHAU 02-07-1994
5. IRWANTO
6. APRIANO 19-04-1996
7. NOTO
!. USRI
9. MU"I# 10-03-1995
10. ZULFAHMI 01-01-1994
11. DINO ALFIANSAH 12-04-1996
12. NURDIANA 20-03-1996
13. GUNA
14. WAN PANDI SUSANTO 10-12-1994
15. ARIE ANGGARA 07-0!-1996
16. EMELDI GUNAWAN 0!-05-1994
17. "AA
1!. #O 07-02-1993
19. ANTO
20. NAZRIN
21. HERI ANTO
22 ZAINUL ARIFIN 05-11-1996
23. I"AL
24. M. ASIN
25. RIO
26. KIPER ALAI
27.
2!.
29.
30.
TEMPAT S$REENING TGL S$REENING
DINAS PENDIDIKAN KEPOLISIAN DOKTER PENGCAB PSSI