BORANG INDIVIDU GF 1 PERMOHONAN KAD AKREDITASI SIPMA II, 2007 (UNTUK ATLET, PEGAWAI KONTINJEN)

1. KONTINJEN (sila tanda yang berkenaan) MAJLIS SUKAN UNIVERSITI MALAYSIA MAJLIS SUKAN MAKTAB PERGURUAN MAJLIS SUKAN POLITEKNIK 2. NAMA SEPERTI DALAM PASPORT/KP/SURAT LAHIR ANIS ATIQAH BINTI SHAHIDANI 3. NAMA SEPERTI DALAM PASPORT/KP/SURAT LAHIR (untuk ID kad) 5. KEWARGANEGARAAN MALAYSIA 7. NEGERI TEMPAT LAHIR 8. TARIKH LAHIR H 11 . ALAMAT TETAP H B B T T L P 12 . NOMBOR TELEFON RUMAH/PEJABAT BIMBIT EMAIL 13. MAKANAN PILIHAN (sila tandakan yang berkenaan) 14. FUNGSI (sila tandakan yang berkenaan) KOD 1 2 3 4 5 FUNGSI KETUA KONTINJEN PENGURUS PASUKAN JURULATIH PEGAWAI PERUBATAN URUSETIA KONTINJEN TAG BIASA VEGETARIAN 9. JANTINA P 6a. UNTUK WARGANEGARA MALAYSIA SAHAJA 4- BANGSA 6b. WARGANEGARA LAIN NO. PASPORT 10 . PEKERJAAN PELAJAR PELAJAR MALAYSIA 4. ALAMAT INSTITUSI SEKARANG KOLEJ MATRIKULASI ULASI N.SEMBILAN PERAK x MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MALAYSIA MAJLIS SUKAN KOLEJ KOMUNITI MAJLIS SUKAN MATRIKULASI MAJLIS SUKAN INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA

GAMBAR

15. SUKAN YANG DISERTAI (sila tandakan yang berkenaan) BADMINTON BOLA SEPAK HOKI OLAHRAGA RENANG (AKUATIK) SKUASY TEN PIN BOWLING

ATLET 6 OLAHRAGA ATLET C

16. HANYA DIISI OLEH PENGURUS / JURULATIH SAHAJA LELAKI PASUKAN WANITA KEDUA-DUA

________________________________ Tandatangan Pemohon Tarikh :

_______________________________________ Pengarah Majlis / Jawatankuasa Tandatangan & Cop Rasmi Tarikh :

BORANG GF 1 - PERMOHONAN KAD AKREDITASI SIPMA II, 2007

MAKLUMAT ATLET SUKAN KEWARGANEGARAAN

GAMBAR

KONTINJEN

MAKLUMAT PERIBADI NAMA YANG DIKEHENDAKI JANTINA TARIKH LAHIR UMUR NO K/P NO SURAT BERANAK / KP POLIS / JPN NO PASPORT BANGSA JENIS MAKANAN

MAKLUMAT PERHUBUNGAN ALAMAT TELEFON RUMAH TELEFON BIMBIT EMAIL PEKERJAAN / PELAJAR (alamat)

___________________________ Tandatangan Pemohon Tarikh :

___________________________________________ Setiausaha Majlis Sukan / Jawatankuasa Tandatangan & Cop Tarikh :

BORANG GF 2

MAKLUMAT PERIBADI
KONTINJEN NAMA GAMBAR NAMA YANG DIKEHENDAKI NO. KP BARU / SURAT LAHIR / KP POLIS / JPN NO PASPORT ACARA YANG DISERTAI

PENCAPAIAN TERBAIK
ACARA TAHUN TEMPAT NAMA PERTANDINGAN PENCAPAIAN CATATAN

_________________________ Tandatangan Pemohon Tarikh :

_____________________________ Setiausaha Majlis Jawatankuasa Tandatangan & Cop Tarikh :