LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN SKIM PEMBIAYAAN KEAHLIAN

KELAB REKREASI DAN SUKAN

BAHAGIAN I: (Diisi oleh pemohon)

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama (huruf besar)

ZUL-ATFI BIN HASHIM

2. Nombor kad pengenalan 770709 10 5549

3. Taraf perkahwinan Berkahwin Bujang

4. (a) Jawatan
PEGAWAI TADBIR KANAN

(b) Gred jawatan

N 44

(d) Skim Perkhidmatan

PENGURUSAN DAN PROFESIONAL

5. (a) Tarikh perlantikan 27 Mei 2002

(b) Tarikh disahkan dalam perkhidmatan 09 Mac 2005

6. (a) Kementerian/Jabatan
KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA

(b) Alamat pejabat

PEJABAT DEKAN, HAL EHWAL PENYELIDIKAN DAN INOVASI
UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU
KUALA TERENGGANU, TERENGGANU MALAYSIA

Telefon 09-6683465 Faks 09 6683182

(c) Alamat kediaman

LOT 12279 KAMPUNG TELUK KETAPANG, SEBERANG TAKIR

21030 KUALA TERENGGANU, TERENGGANU
BAHAGIAN II:
(Diisi oleh Pegawai Yang Bertanggungjawab Di Bahagian/Seksyen Pengurusan Sumber
Manusia)

Kepada:
YB Menteri/Pegawai Pengawal
Professor Dato' Dr. Sulaiman bin Md. Yassin
Disahkan bahawa butir-butir yang diberikan oleh pegawai telah diselidiki dan didapati
benar.
*(a)Pegawai ini belum pernah menerima sumbangan kewangan bagi bayaran/yuran
masuk
menjadi ahli kelab rekreasi dan sukan; dan
*(b)Saya menyokong permohonan ini bagi tujuan meningkatkan interaksi pegawai
dengan
rakan-rakan sejawat di sektor swasta selaras dengan hasrat Persyarikatan Malaysia;
atau
*(c)Saya tidak menyokong permohonan ini kerana berpendapat pemohon tidak perlu
menganggotai kelab rekreasi dan sukan buat masa ini.

Tarikh ………………………………… ………….……………………….

Tandatangan Pegawai Yang Bertanggungjawab
Nama penuh/jawatan…………………

BAHAGIAN III: (Diisi oleh YB Menteri/Pegawai Pengawal)

Kepada:

Professor Dato' Dr. Sulaiman bin Md. Yassin

(Pegawai Yang Bertanggungjawab)

*(a)Sumbangan kewangan sebanyak RM1,000 kepada pemohon untuk bayaran/yuran

masuk
menjadi ahli kelab rekreasi dan sukan berkenaan diluluskan. Kelulusan ini adalah
tertakluk kepada syarat-syarat yang ditetapkan dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil.
8
Tahun2007. Sumbangan kewangan ini perlu direkodkan dalam buku Kenyataan
Perkhidmatan pemohon.
*(b) Sumbangan kewangan tidak diluluskan.
(c) Sila maklumkan keputusan ini kepada pemohon.
Tarikh …………………… ………………...…
Tandatangan YB Menteri/Pegawai Pengawal
Nama penuh/jawatan ………..……..

Nota:
Pegawai Pengawal dikehendaki menyimpan satu daftar untuk merekodkan senarai nama
pegawai yang diberi sumbangan kewangan bagi bayaran/yuran masuk menjadi ahli kelab
rekreasi dan sukan.
Satu salinan borang permohonan adalah untuk fail pejabat dan satu lagi dikemukakan
bersama-sama baucar pembayaran kepada Akauntan Negara.
________________________________________________________________________________________________
* Potong yang mana tidak berkenaan

B. BUTIR-BUTIR KELAB REKREASI DAN SUKAN

1. Nama kelab
KUALA TERENGGANU GOLF RESORT
Tok Jembal,
21300 Kuala Terengganu

2. No. rujukan pendaftaran kelab

3. Alamat
KUALA TERENGGANU GOLF RESORT
Tok Jembal,
21300 Kuala Terengganu

Telefon 609-666 5836 Faks 609 - 666 6493

4. Bayaran/yuran masuk
RM 1,000.00

5. Yuran bulanan
Tiada

6. Kemudahan yang disediakan oleh kelab

C. BUTIR-BUTIR KEAHLIAN DAN SUMBANGAN

1. Padang Golf
18 holes, 6285m, par 72
2. Coffee House

1. Tarikh menjadi ahli

8 Mac 2008

2. Nombor keahlian
6998
3. Nombor resit bayaran
3698996
(Resit hendaklah dikemukakan bersama-sama permohonan)

4. Jumlah sumbangan kewangan yang dipohon

RM1,000.00
.

5. Tujuan untuk menganggotai kelab rekreasi dan sukan

1. Tujuan Rekreasi
2. Interaksi dengan pegawai-pegawai dari jabatan kerajaan dan swasta
3. lain-lain

D. PERAKUAN
Saya mengaku bahawa:-
(a) Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar; dan
(b) Saya belum pernah menuntut/menerima sumbangan daripada Kerajaan untuk
bayaran/yuranmasuk menjadi ahli kelab rekreasi dan sukan.

Tarikh …………………………
……………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama ………………………………..