SEKOLAH KEBANGSAAN DATIN FATIMAH

06300 Kuala Nerang

KEDAH DARUL AMAN
Tel/Faks: 04-7867236
E-mel: skdatinfatimah.ppdptp@gmail.com

____________________________________________________________________________
1 MALAYASIA : RAKYAT DIDAHULUKAN PENCAPAIAN DIUTAMAKAN
Ruj. Kami : Bil.( 02 ) dlm.SKDF 500-2/3

Tarikh : 12 FEBRUARI 2015

PN KHAIRANI BT NAWAWI
JPK(P) : 01-67528
Tuan,

PENGISYTIHARAN HARTA BAGI KAKITANGAN AWAM

SEKOLAH KEBANGSAAN DATIN FATIMAH,
Dengan hormatnya saya diarah merujuk perkara di atas kepada pengisytiharan Harta tuan/puan yang
dikemukakan kepada urusetia bertarikh 12.02.2015 .Dimaklumkan bahawa Ketua Jabatan pada
12.02.2015 telah mengambil maklumat ke atas pemilikkan Harta tuan/puan seperti yang
diisytiharkan dalam borang pengisytiharan Harta berkenaan.
2.
Bersama-sama ini dikembalikan sesalinan borang pengisytiharan harta tersebut untuk
simpanan tuan/puan.
3.
Sukacita pihak urusetia menarik perhatian tuan/puan bahawa apabila pemilikan sesuatu harta
yang dilaporkan itu tidak\ lagi dipunyai oleh tuan/puan atau apabila memperolehi harta baru (yang
tiada borang pengisytiharan harta). Tuan/puan hendaklah melaporkan perkara-perkara ini kepada
ketua jabatan dengan segera. Perubahan harta tersebut dikecualikan wang tunai dan simpanan
sahaja.

Sekian terima kasih,

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
PENDIDIKAN CEMERLANG KEDAH GEMILANG
Saya yang menurut perintah,

s.k.
Pengarah Pelajaran Negeri Kedah
Bahagian Sumber Manusia/Pentadbiran.

LAMPIRAN F
PN KHAIRANI BT NAWAWI
JPK(P) : 01- 67528

KEPUTUSAN
PENGISTIHARAN HARTA PEGAWAI

Guru Besar Sekolah Kebangsaan Datin pada 12.02.2015 telah mengambil

maklum ke atas pengistiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan-Peraturan
Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib)1993 seperti terkandung dalam surat
bil SKDF 500-2/3 ( 02 )
(No. Rujukan Surat) (Pemberitahu Keputusan Ketua Jabatan)
bertarikh : 12.02.2015

NOTA:

*Nyatakan nama jawatan Ketua Jabatan dan nama Kementerian atau

Jabatan organisasi misalnya Ketua Setiausaha Kementerian,Pengarah
Bahagian,Setiausaha Bahagian dan sebagainya.

FORMAT 111

Nama Pemohon : Encik/Cik/Puan: KHAIRANI BT NAWAWI

JPK(P)01-

: 67528

No. KP (Baru)

: 760125-07-5148

No. KP (Lama)

: A 3198695

1.

Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas ;
*(a)

BEBAS dari hukuman tatatertib dan juga dalam pertuduhan tindakan

tatatertib
atau

*(b)
2.

DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib (nyatakan jenis

hukuman dan tarikh tempoh hukuman jika berkenaan)

Kenyataan Mengenai Laporan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas ;
*(a)

TELAH mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib dan

diluluskan pada __________________________
(Salinan surat kelulusan harta disertakan)

*(b)

TELAH mengisytiharkankan harta kepada pihak berkuasa tatatertib pada

______________________ tetapi belum diluluskan lagi.

*(c)

BELUM mengisytihakan harta kepada pihak tatatertib

Tarikh :__________________________

(*Potong yang tidak berkenaan)

___________________________________
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop

SULIT
LAMPIRAN
B
Borang
JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan

i) Kali Pertama
ii) Tambahan

PERHATIAN:
1.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat

secara
fotokopi.
1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i)

Nama

ii)

No Kad Pengenalan

iii)

Jawatan/ Gred

DGA 32

iv)

Alamat Tempat
Bertugas

SEKOLAH KEBANGSAAN DATIN FATIMAH 06300

KUALA NERANG KEDAH

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i)

Suami/Isteri
Nama

No. Kad
Pengenalan

Pekerjaan/Alamat Majikan
(Jika Berkaitan)

Umur

No. Kad Pengenalan

(Jika Berkaitan)

a)

b)

ii)

Anak/Tanggungan
Nama

a)

b)
c)
d)

e)
SULIT
SULIT
3.

PENDAPATAN BULANAN
Pegawai
i)

Gaji

ii)

Jumlah Semua Imbuhan

Suami/Isteri

Tetap atau Elaun

iii)

Sewa Rumah/Kedai

iv)

Dividen (Nyatakan)

v)

Getah

vi

Sewa Bendang

JUMLAH :

4.

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai
Jumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)

i)

Pinjaman Perumahan

ii)

Pijaman Kenderaan

Cukai Pendapatan

Pijaman Koperasi

Bank Rakyat

iii
)
iv
)
v)

JUMLAH

Suami/Isteri
Jumlah
Bayara
n
Bulana
n (RM)

Jumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)

Jumlah
Bayaran
Bulanan
(RM)

SULIT
5.

KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis
Ha
rta

Pemilik
Harta Dan
Hubungan

Alamat
Harta / No.
Pendaftara
n / No. Sijil
Dan
Sebagainy
a

Dengan
Pegawai
(sendiri,
suami atau
isteri, anak
dan
sebagainya

Tarikh
Pemilikan
Harta

Bilangan /
Ekar / kaki
Persegi / Unit
(kalau
rumah,
nyatakan
keluasan
tanah tapak
rumah itu)

Nilai
Perolehan
Harta (RM)

Cara Dan
Dari Siapa
Harta
Diperolehi,
(dipusakai,
dibeli,
dihadiahka
n dan
sebagainya
)

Punca-punca Kewangan Bagi

Memiliki Harta Dan Jumlahnya.
a) Jika Pinjaman, Nyatakan:
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institusi memberi pinjaman
iii) Tempoh bayaran balik
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama
b)
Hasil
Pelupusan
Harta,
Nyatakan:
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

Keterangan
Lain Jika
Ada

Untuk
Kegunaa
n Rasmi

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai
bukti]

(Tandatangan Pegawai)

( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT

SULIT
6. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.
Tarikh:

..

(Tandatangan Pegawai)
7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh:

..

..
(Tandatangan Urus
Setia)
Nama :

Jawatan :
.
8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut peraturan 10,
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.
Tarikh:

..

.
(Tandatangan Ketua
Jabatan)
Nama:
..

Jawatan:
..
NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia
hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai
dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

SULIT

LAMPIRAN A
BORANG JPA(T) 1/3

BORANG PENGISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN

NO. STAF :

(Diisi dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti dibelakang)

Borang hendaklah dicetak dengan menggunakan kertas berwarna

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

(i)
(ii)
(iii)

Nama
No. K/P
Jawatan/Gred

: Kumpulan P&P Hijau

: Kumpulan Sokongan - Kuning

2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN

:
:
:

Pendapatan
Pegawai
:
Isteri/Suami :

3. KETERANGAN MENGENAI PENGISYTIHARAN HARTA : (i) KALI PERTAMA (ii)/ TAMBAHAN

Jenis Harta

Pemilik Harta

Nilai Perolehan/Simpanan

Disemak oleh:
.
(Tandatangan Pegawai)
Tarikh:

.
(Tandatangan Urus Setia)
Nama
:
Jawatan :
Tarikh
:

*Pendapatan: Gaji + Elaun + Lain-lain Punca Sah

*Tanggungan: Ansuran + Lain-lain Perbelanjaan

Tanggungan

[Tandakan
X]
/
Punca Kewangan (pinjaman,
simpanan emolument atau hasil
pelupusan harta)

Disemak oleh:

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :
Tarikh :

SULIT

SULIT

LAMPIRAN C
Borang JPA(T)2/02
BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA
(Diisi dalam 3 salinan)

PERHATIAN :
1.
2.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

2.

Nama

.................................................................

No. Kad Pengenalan

.................................................................

Jawatan / Gred

.................................................................

Alamat Tempat Bertugas

.................................................................

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan
benar.
Tarikh :........................................

..................................................
( Tandatangan Pegawai )

3.

URUS SETIA
Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh :........................................

..................................................
( Tandatangan Urus Setia )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................

.
SULIT

SULIT

4.

Jenis Harta

Pemilikan Harta dan

Hubungan
Dengan Pegawai
(sendiri, suami/isteri
atau anak dan
sebagainya

Alamat Harta / No.

Pendaftaran / No.
Sijil dan sebagainya

Tarikh Pemilikan
Harta

Tarikh Pelupusan

Cara Pelupusan
(sama ada dijual,
dihadiahkan dan
sebagainya). Jika
dijual, Nyatakan
Harga Jualan

Untuk Kegunaan
Rasmi

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

..................................................
( Tandatangan Pegawai )

..................................................
( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT

SULIT
5.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan pelupusan harta pegawai ini
mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan
Tatatertib) 1993
Tarikh :

........................................

.............................

.....................
(

Tandatangan

Ketua Jabatan )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................

NOTA :
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia
hendaklah memastikan satu salinan borang perisytiharan harta pegawai
dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT