LAMPIRAN 1-FORMAT 'A'

Kepada:
Pengarah Hospital, Hospital Daerah/
Pegawai Pentadbir Perubatan/
Pegawai Perubatan Dan Kesihatan y/m, Klinik Kesihatan
.................................................................................
Negeri Perak Darul Ridzuan
uan/Puan,
Nama Pesakit :
R/N :
No.K/P :
Dimaklumkan bahawa pesakit yang tersebut di atas menerima rawatan di !ad/Klinik Pakar
"""""""""""""""""""""""""""""""" di Hospital #poh.
$eliau telah dipreskrib dengan ubat%ubatan seperti berikut:
&
'
(
) minggu/bulan
*
+
,
Pesakit ingin mendapatkan rawatan lan-ut/bekalan ubat di hospital/klinik yang berhampiran dengan
tempat kediaman.
.ila tuan/puan uruskan perkara tersebut.
.ekian, terima kasih
'BERKHIDMAT UNTUK NEGARA'
.aya yang menurut perintah,
....................................................
/0op 1 andatangan2
333.ila dapatkan tandatangan Doktor Pakar bagi ubat dalam kategori 454
salinan pertama % Pengarah Hospital, Hospital Daerah/Pegawai Pentadbiran Perubatan/
Pegawai Perubatan Dan Kesihatan y/m, Klinik Kesihatan
salinan kedua % Pegawai 6armasi 7P8 Hospital #poh
salinan ketiga % Pesakit untuk dibawa bersama preskripsi ubat
BORANG RUJUKAN UBAT