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Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S91-S99, 2008

S91
muito dicultoso!: etnograa dos cuidados
a pacientes com hipertenso e/ou diabetes na
ateno bsica, em Manaus, Amazonas, Brasil
It sure aint easy!: an ethnographic study of
primary health care for patients with hypertension
and/or diabetes in Manaus, Amazonas State, Brazil
1
Centro de Pesquisa Lenidas
e Maria Deane, Fundao
Oswaldo Cruz,
Manaus, Brasil.
2
Universidade Federal do
Amazonas, Manaus, Brasil.
Correspondncia
M. L. P. Souza
Centro de Pesquisa Lenidas
e Maria Deane, Fundao
Oswaldo Cruz.
Rua Teresina 476, Manaus,
AM 69057-070, Brasil.
maximiliano@amazonia.
fiocruz.br
Maximiliano Loiola Ponte de Souza
1
Luza Garnelo
1,2
Abstract
This paper analyzes the results of an evaluative
study in the city of Manaus, Amazonas State,
Brazil, on primary health care for patients with
hypertension and/or diabetes. The ethnographic
approach used access to services and compre-
hensiveness of health care as core analytical
categories, comparing the health practices de-
veloped by Family Health Program (FHP) units
with traditional non-FHP primary care units.
Access to family health care units in low-income
communities is limited by the precarious sur-
rounding urban infrastructure. The main bar-
rier to access to primary care units is distance.
The lack of a referral system between the various
levels of complexity jeopardizes patients access
to tests and specialists. The care supplied by the
two units is limited to patient conditions that
can be treated pharmacologically, thus com-
promising the comprehensiveness of care. The
health professionals display a limited capacity
to hear problems outside the immediate focus
of the program activity. The paper highlights the
potential for using ethnography in evaluative
research on health systems and services.
Primary Heath Care; Cultural Anthropology;
Hypertension; Diabetes Mellitus
Introduo
O envelhecimento populacional apresenta-se
como um fenmeno global
1
, associando-se ao
aumento da morbi-mortalidade por doenas car-
diovasculares
2
. A hipertenso arterial sistmica e
o diabetes mellitus so agravos independentes
e freqentemente sinrgicos cuja combinao
redunda em grave comprometimento sade.
Ambos necessitam de acompanhamento a longo
prazo; exigem mudana de hbitos
3,4
e, por ve-
zes, o uso de medicao por toda a vida.
O Ministrio da Sade
5
, ao propor o Plano
de Reorganizao da Ateno Hipertenso Ar-
terial Sistmica e ao Diabetes Mellitus, reconhece
a importncia da Ateno Bsica, na abordagem
desses agravos, feita por meio do modelo de
ateno programtica denominada HIPERDIA
(Sistema de Cadastramento e Acompanhamen-
to de Hipertensos e Diabticos) que possibilita
o desenvolvimento de aes contnuas e de al-
ta capilaridade. Sugere que o cuidado ofertado
deva ir alm do binmio queixa-conduta, que
permita identificar assintomticos, monitorar o
tratamento, estabelecer vnculos entre equipe de
sade-pacientes-cuidadores e realizar educao
em sade, incorporando a realidade social do pa-
ciente a esse processo.
Na implementao da Ateno Bsica no
Brasil, o Programa Sade da Famlia (PSF) se des-
tacou como uma via de extenso de cobertura
e de vigilncia em sade dirigida a grupos em
ARTIGO ARTICLE
Souza MLP, Garnelo L
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situao de vulnerabilidade. Nos ltimos anos,
o programa foi redimensionado na forma de
um conjunto de aes estratgicas capazes de
reordenar o modelo assistencial e viabilizar a in-
tegrao entre as diversas formas de cuidados e
nveis de ateno
6,7
, no Sistema nico de Sade
(SUS). Para viabilizar tal objetivo, diversas ativi-
dades, dentre as quais, uma pesquisa avaliativa
das aes do programa nos municpios com mais
de 100 mil habitantes, foram desenvolvidas em
todo o territrio nacional, sob a coordenao do
Projeto de Expanso e Consolidao do Sade
da Famlia (PROESF), voltado para o apoio re-
estruturao da Estratgia Sade da Famlia. Na
Amaznia ocidental, a investigao foi realiza-
da em cinco municpios: Manaus, Boa Vista, Rio
Branco, Porto Velho e Ji-Paran.
Os dados que do origem a este artigo so
parte dessa pesquisa de linha de base, produzi-
dos a partir de uma etnografia das prticas sa-
nitrias da ateno pr-natal e do programa de
controle da hipertenso e do diabetes mellitus
(HIPERDIA) na rede bsica do Municpio de Ma-
naus. O componente antropolgico foi desen-
volvido ao longo de oito meses, entre os anos de
2005-2006. As categorias analticas centrais do
estudo foram o acesso aos servios e a integra-
lidade do cuidado na rede bsica de sade. Na
investigao, as supracitadas formas de ateno
programticas foram consideradas como con-
dies traadoras, aqui entendidas como um
meio de sinalizar, monitorar ou evidenciar as-
pectos substantivos da qualidade de servios de
sade
8
(p. 536). O presente texto efetua a anli-
se das informaes coletadas junto ao programa
HIPERDIA. Os dados sobre ateno pr-natal
sero discutidos em outra publicao.
Dimenses organizativas da Ateno
Bsica Sade no Municpio de Manaus
Em 2005, Manaus tinha uma populao estima-
da em 1.644.688 habitantes. O grupo etrio com
60 anos ou mais correspondia a 4,67% do total da
populao. Tal nmero representava um incre-
mento de 17,33% nessa faixa etria, em compa-
rao com valores de vinte anos atrs. No mesmo
perodo, a populao menor de 15 anos sofreu
uma reduo de 17%. Acompanhando a tendn-
cia de envelhecimento populacional, observou-
se que, em 2005, 6,11% das internaes hospi-
talares no SUS foram geradas por doenas do
aparelho circulatrio, um valor 1,8 vez maior do
que o ocorrido em 1995. Em 2004, a mortalidade
proporcional por doenas do aparelho circula-
trio foi de 17,8%, em contraponto aos 14,7% de
1984, o que representou um incremento de 21%.
Manaus encontra-se habilitada na gesto
plena da ateno bsica desde 2003. Na rede
municipal de sade, coexistiam, na poca da co-
leta de dados, unidades bsicas de sade com
e sem-PSF; essas ltimas atendiam demanda
espontnea, no operando em bases territoriais.
Parte das unidades no-PSF possua o Programa
de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Per-
sistiam reas descobertas por ambos os modelos
assistenciais.
De acordo com o Sistema de Informao da
Ateno Bsica (SIAB), em 2005, havia, em Ma-
naus, 655.999 pessoas cadastradas no PSF. Tal
nmero expressava uma cobertura de apenas
39,9% da populao-alvo do programa estima-
da para 70% da populao nos municpios com
mais de 100 mil habitantes. De acordo com a nor-
ma tcnica, cada equipe PSF deve acompanhar,
em mdia, 3.450 pessoas
9
; nesse caso, o PSF, em
Manaus, necessitaria de 190 equipes, mas tinha
apenas 173 atuando no perodo da pesquisa.
Considerando-se completas as equipes que pos-
sussem um mdico, um enfermeiro, dois auxilia-
res de enfermagem e um nmero de agentes co-
munitrios de sade equivalente ao nmero de
micro-reas de abrangncia da unidade, apenas
34,1% do total de equipes atuantes preenchiam
esse critrio.
Metodologia
O marco terico e as estratgias de investigao
foram nicos para todo o componente etnogr-
fico, variando apenas a anlise realizada para
cada condio traadora. A investigao, de tipo
avaliativo, pautou-se pela proposta de Contan-
driopoulus et al.
10
, para os quais este tipo de es-
tudo exige a produo de julgamento de uma in-
terveno a partir de mtodos e procedimentos
cientficos. A etnografia foi caracterizada como
uma pesquisa de campo com observao prolon-
gada do objeto de estudo, seguida pela produo
de dados em condies discursivas e dialgicas
expressos atravs de formas textualizadas
11

(p. 67); ela foi a via de abordagem qualitativa do
cenrio da pesquisa, caracterizando-se pela n-
tima e dinmica interao entre o observador e
o objeto
12
(p. 142) e pelo status central dado
interpretao do significado das aes sociais
13

(p. 106). Esta investigao deve ser considerada
como um estudo de caso, aqui entendido como
um sistema de relaes institudas em torno de
uma prtica social
14
que permitiu inferir pro-
priedades gerais do modus operandi da Ateno
Bsica Sade no Municpio de Manaus.
A escolha do HIPERDIA como condio tra-
adora levou em considerao ser esse, de acor-
CUIDADOS A PACIENTES COM HIPERTENSO E/OU DIABETES NA ATENO BSICA
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do com a avaliao dos gerentes municipais de
sade, um programa efetivamente implantado
na rede bsica de Manaus; a influncia da hiper-
tenso arterial sistmica e do diabetes mellitus
no perfil de morbi-mortalidade no pas
2
e as evi-
dncias que o adequado controle dessas condi-
es impacta positivamente nesses indicadores
de sade
5
.
O acesso como uma das categorias analticas
da pesquisa foi enfocado como um dos elemen-
tos-chave da organizao dos sistemas de sade,
aqui abrangendo os aspectos referentes entra-
da no servio de sade e continuidade dos cui-
dados prestados
15
. A integralidade foi abordada
como uma forma totalizante de organizao das
prticas sanitrias que busca atender as neces-
sidades de sade dos usurios do SUS
16
. Esse
componente priorizou a investigao do acolhi-
mento, responsabilizao, vnculo e escuta nos
servios oferecidos na ateno bsica
17
.
O trabalho de campo foi desenvolvido em
uma unidade de sade do PSF e em outra uni-
dade bsica de sade no-PSF. A perspectiva
comparativa foi priorizada devido existncia
de formas competitivas de modelos [que] aten-
dem a populaes-alvo similares e representam a
porta de entrada ao sistema para os atendimentos
eletivos
8
(p. 536) na oferta de Ateno Bsica no
Municpio de Manaus. A seleo das unidades foi
definida em conjunto com os gestores do muni-
cpio, por representarem unidades tpicas do sis-
tema que desenvolviam o HIPERDIA e pertence-
rem a uma mesma rea geogrfica, propiciando o
entendimento de interaes complementares ou
competitivas entre elas.
A etnografia realizada propiciou uma des-
crio densa da realidade social e a integrao
de informaes de diversos atores sociais que
atuam numa mesma micro-realidade, palco de
interaes e conflitos
13,18
. Dentre as tcnicas
de pesquisa utilizadas, realizou-se a observao
participante das aes do HIPERDIA nos dois ti-
pos de unidades de sade, etnografando o aten-
dimento mdico, de enfermagem, as rotinas de
pr e ps-consultas e o deslocamento de pacien-
tes selecionados, desde seus domiclios at as
unidades de sade, assim como o trajeto inverso.
Complementarmente realizaram-se grupos fo-
cais e entrevistas com profissionais e usurios
da ateno programtica investigada. A apresen-
tao e discusso dos resultados foram feitas de
modo comparativo, alternando-se os dados obti-
dos nos dois tipos de unidades pesquisadas.
Resultados e discusso
A unidade de sade da famlia estudada localiza-
se em uma rea de invaso, caracterizada pela
precariedade scio-sanitria. A implantao des-
se servio representou uma extenso de cober-
tura e viabilizou a prestao de aes de sade a
uma populao anteriormente excluda. Porm,
a carncia de outros meios de infra-estrutura ur-
bana compromete o acesso da clientela aos ser-
vios ofertados na unidade PSF.
Descendo a ladeira enlameada, a paciente es-
corregava bastante. Resolvemos que uma pessoa
iria frente e outra a apoiaria, segurando seu bra-
o. Ela escorregou trs vezes. (...) A sensao que
tive era de estar participando de uma operao de
resgate do Corpo de Bombeiros.
O trecho acima, oriundo do dirio de cam-
po dos pesquisadores, descreve a experincia de
acompanhar uma paciente hipertensa e seqe-
lada de acidente vascular cerebral no percurso
entre sua casa e a unidade de sade da famlia.
Sob a chuva, vencer as ngremes ladeiras de uma
rua enlameada o primeiro obstculo sobretu-
do para os idosos a ser superado para acessar o
atendimento. Soma-se a essa dificuldade a bai-
xa cobertura do PSF no municpio, fazendo com
que grandes reas urbanas tenham as unidades
do PSF como o nico servio de sade dispon-
vel. Em conseqncia, alm de penosas, as cami-
nhadas podem ser longas.
J a unidade bsica de sade conta com arre-
dores urbanizados, mas sua localizao em rea
porturia, com trfico de drogas e prostituio
nos arredores tambm gera dificuldade de acesso
unidade. O servio no opera em bases territo-
riais. Isso no seria problema para os usurios
circunvizinhos, caso no houvesse um grande
nmero de clientes oriundos de outros locais da
cidade, e at do interior do estado, atrados pela
oferta de exames complementares de diagns-
tico e de especialistas como cardiologista, gine-
cologista e pediatra. A unidade dista mais de um
quilmetro do principal aglomerado de domic-
lios do bairro. A inexistncia de linha de nibus
que interligue as residncias unidade obriga os
usurios a enfrentarem essa distncia a p.
O atendimento feito essencialmente por
meio da demanda espontnea e o afluxo de gran-
de nmero de usurios de diversas origens gera-
vam presso de demanda, dificultando o acesso
aos cuidados. A falta de pr-marcao exigia que
os usurios sassem de casa antes do amanhe-
cer, expondo-se violncia urbana para chegar
bem cedo unidade de sade e obter consulta.
Ressalte-se que a clientela oriunda da unidade
de sade da famlia mais prxima, onde tambm
coletamos dados para a pesquisa, no obtinha
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atendimento preferencial em suas demandas
unidade bsica de sade. Tais fatores compro-
metiam a regularidade do contato dos pacientes
com os servios, inviabilizando a preveno de
complicaes e o adequado controle da hiper-
tenso arterial e do diabetes mellitus
19,20
.
Na unidade de sade da famlia, durante o
perodo da pesquisa, observou-se que a baixa co-
bertura e a forte presso de demanda tendiam a
restringir a ao da equipe s atividades no inte-
rior da unidade, com prioridade para as consultas
mdico-curativas. A coordenao do PSF tinha
uma atitude ambgua a esse respeito, havendo
uma diviso de opinies sobre a pertinncia (ou
no) da visita domiciliar como instrumento prio-
ritrio de ao. Tal condio refletia-se no tra-
balho local das equipes, reforando a tendncia
espontnea dos profissionais de nvel superior
de se limitarem s aes intramuros, particular-
mente pelo temor da violncia urbana.
A etnografia do cuidado flagrou a recomen-
dao a um idoso com hipertenso severa com
quadro de angina instvel e histrico de acidente
vascular cerebral para que comparecesse uni-
dade, duas vezes por semana, para aferio de
sua presso arterial. De acordo com o mdico da
unidade de sade da famlia, tal procedimento
permitiria um melhor controle da presso arte-
rial do paciente e o estimularia a desenvolver ati-
vidade fsica. O usurio confidenciou aos pes-
quisadores que no seguiria essa recomendao
porque no teria como vencer as ladeiras. No
controle desses agravos, o exerccio fsico uma
medida no-farmacolgica recomendada tanto
para pacientes hipertensos quanto para diabti-
cos
3
, entretanto, ele dever ter um carter regular
e com intensidade adequada condio clnica
do doente, sob pena de agravar seu quadro
21
.
Distores como essas podem estar ligadas
falta de capacitao dos profissionais que atuam
orientados apenas pelo seu senso comum e pela
precariedade operacional do programa que no
disponibilizava meios adequados para a avalia-
o correta dos casos clnicos e nem para efeti-
vao das visitas domiciliares. D-se, ento, uma
reinterpretao da legislao que ampara o ido-
so, das normas tcnicas do programa HIPERDIA
e do prprio modelo de ateno preconizado
pelo programa de sade da famlia, levando os
profissionais a priorizarem o atendimento bio-
mdico individual em detrimento de aes de
promoo sade.
As rotinas de trabalho do enfermeiro da uni-
dade de sade da famlia no previam agenda-
mento de visitas domiciliares; eram realizadas
de acordo com a necessidade. Na poca da pes-
quisa, essa atividade estava comprometida pela
carncia de profissionais na unidade, uma vez
que o enfermeiro cobria as tarefas da auxiliar de
enfermagem que, por ser estudante universit-
ria e estar em perodo de estgio, comparecia ao
trabalho uma nica vez na semana; ele tambm
realizava consultas quando o mdico se ausenta-
va da unidade. No entendimento do mdico, as
sadas do enfermeiro da unidade comprometiam
o suporte que o mesmo deveria oferecer s con-
sultas mdicas.
Antes da chegada do mdico unidade, o
enfermeiro sai em seu carro para visitar uma se-
nhora diabtica e cega. Um pouco mais tarde, o
mdico inicia o atendimento do HIPERDIA, ig-
norando a sada do enfermeiro. Reclama que no
foram calculados os ndices de massa corporal
dos pacientes; sob sua mesa h uma calculadora
e acima dela a frmula e os valores de referncia
para o clculo do ndice de massa corporal. Era
patente seu desconforto com a situao, visto que
no tinha ningum para auxili-lo. O auxlio
demandado consistia em trazer para o consultrio
amostras de remdios que orientassem os pacien-
tes sobre a posologia ou em informar os usurios
sobre possveis locais de realizao de exames e de
acesso especialistas. Para o mdico, o trabalho
preferencial do enfermeiro devia ser o auxlio
consulta mdica (dirio de campo observao
do atendimento).
Evidncias na literatura apontam que a ati-
vidade de enfermeiros de sade pblica pau-
tar-se-ia por uma subordinao epistmica ao
modelo mdico
22
. Na situao investigada, essa
subordinao ia alm. O enfermeiro incorporava
as atribuies de outros profissionais ausentes,
propondo-se a suprir as lacunas que ocorriam
nas rotinas do servio. Ele parecia ter dificulda-
de em delimitar um espao prprio de atuao e
em demonstrar, para o mdico, a especificidade
de suas tarefas que, certamente, ultrapassavam a
mera funo de auxiliar de consultrio.
A subalternizao profissional alia-se bai-
xa capacidade resolutiva da atividade domiciliar,
como se pode observar no relato abaixo:
Retornando da visita, o enfermeiro relatou
que a glicemia da paciente visitada estava acima
de 500. Sua conduta frente ao caso foi orientar
que a paciente acionasse o servio de ambuln-
cias de resgate domiciliar para ser levada a um
pronto-socorro. Ele prprio no fez contato com
a unidade de emergncia, no definiu o servio a
ser procurado e nem efetuou o encaminhamento
por escrito; tampouco aguardou, no domiclio, a
chegada da ambulncia. De acordo com o enfer-
meiro, sua conduta um procedimento rotineiro,
pois a equipe do PSF no dispe de contatos que
viabilizem a internao de emergncia de doen-
tes atendidos pelo programa, cabendo tal nus
aos clientes. Enunciou sua prpria descrena no
CUIDADOS A PACIENTES COM HIPERTENSO E/OU DIABETES NA ATENO BSICA
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resgate dessa paciente e considerou que sua per-
manncia no domiclio pouco contribuiria para
uma maior resolutividade do problema. Aparen-
temente no lhe ocorreu acionar o mdico da uni-
dade PSF para insulinizar a paciente (dirio de
campo).
Ao focalizar-se nas situaes problemticas,
a visita domiciliar do enfermeiro perde seu car-
ter preventivo. Deparando-se com situaes que
extrapolam a complexidade do nvel bsico de
ateno, seus esforos mostram-se pouco reso-
lutivos. Fica igualmente patente a inexistncia de
mecanismos de articulao da rede do PSF com
os nveis mais especializados de atendimento.
Na unidade bsica de sade, a visita domici-
liar aos pacientes do HIPERDIA por profissional
de nvel superior, embora possvel, dada a exis-
tncia do programa de agentes comunitrios de
sade na unidade, padece de diversas limitaes.
Como parcela importante dos pacientes hiper-
tensos e diabticos ali atendidos reside em locais
distantes, sua visitao invivel. Para os que re-
sidem nas proximidades, a atividade prejudica-
da pela no-delimitao de rea de abrangncia
da unidade, que se superpe rea de atuao de
outra unidade bsica de sade existente no bair-
ro. Ambas disputam a exclusividade do registro
da clientela em suas respectivas estatsticas e sis-
tema de cadastro sem que isso redunde em me-
lhoria da cobertura ou da qualidade da ateno.
Os pacientes do HIPERDIA que consigam
adentrar ao servio sero atendidos na unidade
de sade da famlia, em um nico dia da sema-
na, pelo mdico da famlia. Na unidade bsica
de sade, h consulta diria de cardiologista e de
clnico geral. Aqui, no h critrio definidor de
acompanhamento do paciente pelo clnico ou
pelo especialista, isso depende exclusivamente
da compatibilidade entre o horrio do profissio-
nal e a vinda do paciente unidade. Caso chegue
no horrio matutino, ter acesso ao especialista,
do contrrio, ser atendido pelo clnico. No h
um sistema de triagem para maximizar a ativida-
de do cardiologista; sua mo-de-obra subutili-
zada e, muitas vezes, esse recebe pacientes com
outras patologias apenas para completar sua co-
ta de dezesseis atendimentos por turno de traba-
lho. Ambas as unidades oferecem atendimento
de enfermagem para essa clientela.
O cuidado ofertado centrado no indivduo
doente e focaliza aspectos biomdicos, sobre-
tudo farmacolgicos para o controle da hiper-
tenso arterial e do diabetes mellitus. O atendi-
mento mdico relatado abaixo foi observado na
unidade bsica de sade e ser utilizado como
fio condutor para discutir caractersticas dos cui-
dados oferecidos aos pacientes do HIPERDIA, na
Ateno Bsica de Manaus.
A paciente S comea a consulta relatando
que entrou no climatrio h trs meses, que agora
sente um caloro e sua presso disparou: antes
era 12, depois passou para 14 e agora est em 18.
O mdico registra essas informaes no prontu-
rio e, em seguida, inicia um dilogo: A senhora
fuma? No. Faz atividade fsica? Agora comecei
a caminhar. Ele l o pronturio da paciente para
o pesquisador; recita: paciente virgem de trata-
mento, com histria familiar de hipertenso, ale-
gando estar no climatrio, aps o que teria ocor-
rido a elevao de presso arterial. Na seqn-
cia, comenta que no costuma procurar dados
familiares e sociais no pronturio, pois isso pode
interessar para pesquisa, mas, na rotina, no tm
importncia, porque a hipertenso atinge pobres
e ricos. Prossegue falando que, nesses casos vir-
gens de tratamento, costuma recomendar dieta e
atividade fsica, mas, como a paciente hiperten-
sa classe III, prescrever medicao. Solicita um
Eletrocardiograma e bioqumica de rotina. Define
o esquema teraputico: voc vai tomar captopril
de 12 em 12 horas e passiflorine de 8 em 8 horas
(dirio de campo).
perceptvel que o profissional no valorizou
os sintomas de climatrio, mesmo sendo essa
uma condio associada gnese e progresso
de cardiopatias
23
. Seu foco se manteve na pres-
crio de anti-hipertensivo. Aparentemente, ele
tambm interpretou as queixas da paciente co-
mo um quadro de ansiedade, condio apontada
pela literatura como potencialmente relaciona-
da hipertenso arterial sistmica
24
. Porm, a
prescrio de um fitoterpico, sem eficcia tera-
putica comprovada como ansioltico
25
, pouco
promissora. O especialista demonstrou desco-
nhecer as normas tcnicas do programa e ale-
gou preferncia em seguir sua experincia; aps
algum tempo de conversa, admitiu nunca ter lido
as normas tcnicas do programa HIPERDIA.
A focalizao em alguns aspectos biolgicos
da hipertenso arterial e do diabetes mellitus no
uma exclusividade da unidade bsica de sa-
de. Na unidade de sade da famlia pesquisada,
uma paciente do HIPERDIA procurou o servio
com queixa de dificuldade visual. Foi orientada
a retornar em outro momento, pois aquele era o
dia do HIPERDIA e s, no dia seguinte, haveria
atendimento de clnica geral. O evento apreende
a dificuldade de articulao de queixas, mesmo
no interior de uma nica ao programtica,
tendo-se ignorado a associao recorrente entre
diabetes e comprometimento visual
26
, que leva
recomendao de que os diabticos se subme-
tam investigao peridica da sade ocular.
De forma similar, no observamos, durante as
consultas, preocupao com outras aes pre-
ventivas, tais como a indicao de exames col-
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pocitolgicos, mamografia ou outros meios de
monitoramento da sade do idoso.
Em ambas as unidades, o exame fsico mos-
trou-se um procedimento excepcional. Aps a co-
leta sumria das queixas, os mdicos efetuavam
a prescrio medicamentosa. Na unidade bsica
de sade, o cardiologista realizava um exame f-
sico simplificado e apressado. Tal atitude parecia
inusitada para os pacientes que mostravam sur-
presa quando o mdico se encaminhava em sua
direo para examin-los; alguns perguntavam
como proceder durante o exame, levando-nos a
concluir que tais atitudes do mdico decorriam
da presena dos pesquisadores no consultrio e
no de uma rotina de trabalho. Nossos achados
corroboram os de Paiva et al.
2
, no Municpio de
Francisco Monorato, em So Paulo, que demons-
traram as deficincias na realizao desses pro-
cedimentos no PSF daquele municpio.
A desvalorizao do conhecimento das con-
dies de vida dos usurios e suas repercusses
no tratamento representaram entraves para a
adequada abordagem dos agravos controlados
pelo HIPERDIA
1,20,27
. Essas variveis implica-
vam negativamente no uso regular de medica-
mentos pelos pacientes que moram em locais
distantes da unidade cujos limites de acesso
dificultavam o retorno s consultas. Os pesqui-
sadores tambm observaram dificuldades no
seguimento das dietas prescritas, seja pela falta
de poder aquisitivo para adquirir os alimentos
recomendados ou pelo significado simblico e
afetivo da partilha de refeies em famlia preju-
dicada pelo rigor de uma dieta sem graa. Tais
contextos eram ignorados pelos profissionais
que atribuam os problemas nessa esfera, exclu-
sivamente, falta de compromisso dos doentes
com o tratamento.
Identificou-se, ainda, um importante erro de
foco nas prescries dietticas, pois a recomen-
dao de restrio de sal, de acar e de gordura
era dirigida aos idosos, mas a pesquisa eviden-
ciou que as jovens mulheres das famlias, pou-
co ou nada sensibilizadas para a importncia da
dieta, costumavam ser as encarregadas do pre-
paro das refeies. Nessas circunstncias, a re-
trica da equipe de sade era desperdiada com
o idoso destitudo de poder de deciso sobre as
formas de preparo da comida. Conselhos e in-
formaes tcnicas no alcanavam aquelas que
poderiam contribuir para a reduo do risco de
complicao da hipertenso arterial e diabetes
mellitus.
Os agentes comunitrios de sade da unida-
de de sade da famlia detinham no apenas um
amplo conhecimento do cenrio social em que
vivia a clientela, mas tambm reconheciam sua
importncia. Em um dos depoimentos, um agen-
te comunitrio se posicionou: s vezes, o mdico
diz que no pode comer certas coisas ou que tem
que comer certo tipo de comidas para fazer dieta,
mas os pacientes no tm como fazer isso. Como
eu conheo a vida deles sei o que eles conseguem
e o que no conseguem comer, e posso explicar
isso para o mdico. De acordo com o observado,
os mdicos pouco interesse demonstraram por
tal conhecimento. O maior contato dos enfer-
meiros com os agentes comunitrios de sade
favorecia a partilha dessas informaes; porm,
em ambos os tipos de unidade, os enfermeiros
no conseguiam incorpor-las s suas rotinas
de atendimento. O depoimento de enfermeira
da unidade bsica de sade reforou essa idia:
Vemos a misria horrvel em que eles vivem; os
problemas imensos que tm. Mas e da? S vemos;
no podemos fazer nada (...). De que adianta ver
o que acontece na comunidade? No tem como
melhorar! S aconselhar no adianta!.
A fala, enunciada em tom de desabafo, ex-
pressa sentimentos de angstia e impotncia
frente ao contato com a vida social dos usurios.
Mas demonstra tambm a lgica implcita do
modelo de organizao da ateno bsica. A et-
nografia dos cuidados prestados pelos profissio-
nais de nvel superior, particularmente os mdi-
cos, mostrou que eles se estruturam em torno da
demanda espontnea e dos sintomas atuais, va-
lorizando apenas aqueles passveis de tratamen-
to medicamentoso. A observao mostrou que,
mesmo para as doenas crnicas cujo cuidado
pressupe uma longa convivncia entre doente
e profissional de sade, o tipo de atendimento
prestado persiste orientado para a queixa atual
e no para o seguimento longitudinal do usu-
rio. A lgica do atendimento pontual obscurece
a apreenso da temporalidade na produo da
doena e dificulta, mesmo no plano biolgico, a
compreenso das inter-relaes dos diversos sis-
temas corporais progressivamente comprometi-
dos e das mudanas na constelao sintomtica
medida que a patologia avana.
em decorrncia dessa perda da totalidade
da expresso histrica da doena que um porta-
dor de diabetes que se queixa de problemas de
viso pode ser rechaado por vir unidade no
dia do HIPERDIA. Da mesma forma, no ob-
servamos escuta e acolhimento das queixas rela-
tivas s crises vitais que acompanham a histria
pessoal de adoecimento, s limitaes fsicas e
sociais que se instalam e s repercusses da con-
dio de doente crnico na vida cotidiana. Des-
crena na cura, conflitos familiares e dificuldades
financeiras so dimenses do adoecimento que
no encontram meios de expresso na consul-
ta. O modo como o cuidado ofertado elimina
a possibilidade de acompanhamento dessas di-
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S91-S99, 2008
menses da vida do doente, comprometendo a
integralidade.
A Ateno Bsica deve operar como um nvel
de ateno orientado pelo uso de tecnologias le-
ves
28
, pautadas pela confiana, relacionamento
positivo, capacidade de dilogo e de negociao
por parte dos profissionais. Porm, o atendimen-
to ambulatorial encontrado nas unidades inves-
tigadas tem como parmetro implcito de ao
o modelo emergencial-curativo, mostrando-se
incapaz de produzir uma ateno personalizada
e de criar vnculo com o paciente. O peso exces-
sivo do componente farmacolgico desvaloriza
a dimenso relacional do cuidado. Ainda que o
medicamento seja pea fundamental no contro-
le da hipertenso e do diabetes, sozinho, ele in-
suficiente para garantir uma adeso permanente
do doente aos cuidados oferecidos pela unidade
de sade
3
.
Nessas circunstncias, a autonomia do usu-
rio, o poder de tomar decises e o direito de
aderir ou rechaar as prescries so vistos co-
mo obstculos melhoria da organizao dos
servios. Reduzidos impotncia, os profissio-
nais apontam a intensificao do investimento
tecnolgico como alternativa de aprimoramento
da qualidade da ateno e de garantia da adeso
dos doentes s suas prescries. So os meios
que buscam para vencer o chamado problema
cultural, o rtulo sob o qual enquadram os com-
portamentos recalcitrantes dos usurios.
No mbito da educao em sade, desta-
que-se a limitada habilidade dos profissionais
de nvel superior, principalmente dos mdicos,
em orientar a dieta dos pacientes. uma dificul-
dade potencializada pelo desconhecimento dos
hbitos alimentares da populao. A orientao
diettica observada limitava-se a listar uma srie
de alimentos que no poderiam ser consumidos;
porm, no ofereciam orientaes sobre a dieta
adequada. Igualmente, era deficiente a capaci-
dade de escuta dos profissionais em relao s
queixas e/ou problemas trazidos pelos pacien-
tes sobre aspectos no biomdicos, mas interve-
nientes na dieta como, por exemplo, as dificulda-
des de aquisio dos alimentos mais saudveis.
Tais achados so compatveis com um estu-
do realizado em unidade bsica de sade de Ri-
beiro Preto que demonstrou que apenas 17,2%
da amostra de pacientes diabticos receberam
orientaes adequadas para seu tratamento
29
.
Um inqurito populacional, realizado no Rio
Grande do Sul, mostrou que a adequao das
orientaes a pacientes hipertensos era direta-
mente proporcional ao seu lugar no nvel mais
elevado da escala social 3, ao passo que a edu-
cao em sade, quando realizada no mbito
dos atendimentos individuais, tinha um carter
essencialmente prescritivo
27
, com nfase na
necessidade de uso correto da medicao e no
cumprimento da dieta.
A dificuldade de acesso aos nveis de maior
complexidade do sistema tambm compromete
a efetividade do cuidado. Ao atender uma ido-
sa com seqelas de acidente vascular cerebral,
o mdico da unidade de sade da famlia lhe
perguntou em que poderia ajud-la; a senhora
respondeu que gostaria de ter um remdio para
curar sua perna debilitada. Em retorno, o profis-
sional lhe disse que poderia ofertar apenas um
encaminhamento para o especialista; dirigiu-se,
em seguida, ao enfermeiro e perguntou: Como a
gente faz para conseguir neurologista?. O enfer-
meiro respondeu: No consegue, manda para o
Servio A ou para o Servio B. S quem tem neuro-
logista a Secretaria Estadual, e eles no aceitam
nossos encaminhamentos. O no conseguir
sintetizava a inexistncia de um sistema orga-
nizado de referncia. O termo manda indicava
que a paciente seria enviada procura de aten-
dimento sem qualquer garantia de consegui-lo.
Ouvindo esse dilogo, a senhora exclamou indig-
nada: por isso que as pessoas no procuram o
mdico. muito dificultoso!. O emprstimo da
fala dessa usuria para intitular esse artigo se de-
ve forma sinttica como ela expressou as difi-
culdades enfrentadas pelos pacientes em busca
de acesso aos servios e ao cuidado integral para
suas necessidades de sade.
Concluses
A utilizao da etnografia nesta pesquisa avalia-
tiva, tendo o HIPERDIA como condio traa-
dora, mostrou-se uma experincia exitosa. A ob-
servao direta e comparativa do cotidiano das
unidades de sade com e sem-PSF trouxe tona
as rotinas desenvolvidas nas mesmas, indo alm
do discurso dos pacientes e dos profissionais. A
eleio do HIPERDIA como condio traadora
possibilitou a anlise no s das caractersticas
desse programa, mas da prpria organizao da
Ateno Bsica em Manaus.
A potencialidade do PSF em facilitar o acesso
da populao aos servios de sade inviabili-
zada pela baixa cobertura do programa e pela
precariedade da infra-estrutura urbana das reas
mais carentes. A inexistncia de um efetivo sis-
tema de referncia e contra-referncia torna-se
uma barreira, por vezes intransponvel, para o
acesso dos usurios a cuidados de maior nvel
de complexidade. Na unidade bsica de sade,
com maior capacidade instalada, mas que no
opera em bases territoriais, observa-se uma si-
tuao inversa; nela, encontrou-se maior facili-
Souza MLP, Garnelo L
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S91-S99, 2008
dade de acesso a exames e a certos especialistas
e uma menor facilidade de entrada no servio.
Pode-se afirmar tambm que as unidades com e
sem-PSF operavam de forma desarticulada, com
fragmentao do cuidado e desconhecimento
das dimenses sociais do adoecimento. A maior
capacidade instalada da unidade bsica de sade
no era aproveitada em favor dos usurios das
unidades com PSF mesmo quando havia proxi-
midade geogrfica.
Na unidade de sade da famlia e na unidade
bsica de sade, o cuidado com as demandas de
sade estava centrado na doena, pautando-se
pelo enfoque individual e medicalizador, com
pouca penetrao das atividades de educao
em sade no cotidiano das prticas sanitrias.
A proximidade da equipe (ou de parte dela, co-
mo o programa agentes comunitrios de sade
da unidade bsica de sade) com a comunidade
permitia que o conhecimento da realidade social
fosse acessvel a alguns profissionais, sobretudo
agentes comunitrios de sade e enfermeiros,
ainda que os mdicos o desvalorizassem. Tal co-
nhecimento gerava, por vezes, sentimentos de
angstia e impotncia, mas no se observou a
produo de estratgias que propiciassem a in-
corporao das informaes sobre as condies
de vida nos processos de trabalho desenvolvidos
nas unidades.
As categorias analticas centrais da pesquisa
(acesso e integralidade) mostraram-se ferramen-
tas eficientes na comparao e anlise da oferta
de cuidados em unidade bsica de sade no-
PSF e em unidade de sade da famlia. Os resul-
tados da investigao no mostraram diferena
significativa entre elas no que tange qualidade
e integralidade do cuidado ofertado. Ambas par-
tilhavam baixa capacidade de responsabilizao,
de vnculo, escuta e acolhimento de problemas
que fugissem do foco imediato da ao progra-
mtica e mesmo de aes no-medicamentosas
previstas nas rotinas do HIPERDIA. Os resultados
da investigao reforam a idia de que h um
longo caminho a ser percorrido na qualificao
da Ateno Bsica, em busca de alcance pleno
dos princpios que regem o SUS.
Resumo
O texto analisa os resultados de pesquisa avaliativa
da Ateno Bsica Sade do paciente com hiper-
tenso e/ou diabetes em Manaus, Amazonas, Brasil.
A abordagem etnogrfica utilizou, como categorias
analticas centrais, o acesso aos servios e a integrali-
dade do cuidado, comparando-se as prticas sanit-
rias desenvolvidas em unidade do Programa Sade da
Famlia (PSF) e em unidade bsica de sade no-PSF.
A facilitao do acesso unidade de sade da fam-
lia implantada em comunidade carente limitada
pela precariedade de infra-estrutura urbana do seu
entorno. A unidade bsica de sade tem, nas grandes
distncias, a sua principal barreira de acesso. A inexis-
tncia de sistema de referncia entre os distintos nveis
de complexidade compromete o acesso dos pacientes a
exames e especialistas. O cuidado oferecido nas duas
unidades restrito s queixas fsicas passveis de abor-
dagem farmacolgica, comprometendo a integralida-
de. H baixa capacidade de escuta dos profissionais
para problemas distintos do foco da ao program-
tica. Destacam-se as potencialidades da utilizao da
etnografia na pesquisa avaliativa de sistemas e servi-
os de sade.
Ateno Primria Sade; Antropologia Cultural;
Hipertenso; Diabetes Mellitus
Colaboradores
L. Garnelo e M. L. P. Souza participaram conjuntamente
da concepo do artigo, da anlise nele contida e da
reviso do texto final.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. Eronildo Felisberto, ao De-
partamento de Ateno Bsica, do Ministrio da Sade
e s Dras. Maria Helena Mendona e Maria do Carmo
Leal, da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz, pelo apoio institucional para realizao
desta pesquisa. Pesquisa financiada pelo Ministrio da
Sade, no mbito do projeto Monitoramento e Avalia-
o do Programa de Expanso e Consolidao da Sade
da Famlia (PROESF), para o Desenvolvimento de Estu-
dos Avaliativos Linhas de Base de Municpios.
CUIDADOS A PACIENTES COM HIPERTENSO E/OU DIABETES NA ATENO BSICA
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S91-S99, 2008
Referncias
1. Firmo JOA, Lima-Costa MF, Uchoa E. Projeto Bam-
bu: maneiras de pensar e de agir de idosos hiper-
tensos. Cad Sade Pblica 2004; 20:1029-40.
2. Paiva DCP, Bersusa AAS, Escuder MML. Avaliao
da assistncia ao paciente com diabetes e/ou hi-
pertenso pelo Programa Sade da Famlia do Mu-
nicpio de Francisco Morato, So Paulo, Brasil. Cad
Sade Pblica 2006; 22:377-85.
3. Sturmer G, Dias-da-Costa JS, Olinto MTA, Menezes
AMB, Gigante DP, Macedo S. O manejo no medi-
camentoso da hipertenso arterial sistmica no Sul
do Brasil. Cad Sade Pblica 2006; 22:1727-37.
4. Assuno MCF, Santos IS, Costa JSD. Avaliao do
processo de ateno mdica: adequao do trata-
mento de pacientes com diabetes mellitus, Pelo-
tas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Sade Pblica
2002; 18:205-11.
5. Secretaria de Polticas Pblicas, Ministrio da Sa-
de. Plano de Reorganizao da Ateno Hiper-
tenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Rev Sade
Pblica 2001; 35:585-8.
6. Ayres JRCM. Hermenutica e humanizao das
prticas de sade. Cinc Sade Coletiva 2005;
10:549-60.
7. Senna MCM. Eqidade e poltica de sade: algu-
mas reflexes sobre o Programa Sade da Famlia.
Cad Sade Pblica 2002; 18 Suppl:S203-11.
8. Ribeiro JM, Costa NR, Pinto LFS, Silva PLB. Aten-
o ao pr-natal na percepo das usurias do
Sistema nico de Sade: um estudo comparativo.
Cad Sade Pblica 2004; 20:534-45.
9. Ministrio da Sade. Sade da famlia: uma estra-
tgia para a reorientao do modelo assistencial.
Braslia: Ministrio da Sade; 1998.
10. Contandriopoulos AP, Champgne F, Denis JL,
Pineault R. A avaliao na rea de sade: conceitos
e mtodos. In: Hartz ZMA, organizador. Avaliao
em sade: dos modelos conceituais prtica na
anlise da implantao de programas. Rio de Ja-
neiro: Editora Fiocruz; 2000. p. 29-48.
11. Clifford J. A experincia etnogrfica. Antropologia
e literatura no sculo XX. Rio de Janeiro: Editora da
UFRJ; 2002.
12. Dezin NK, Lincoln YS. Introduction: the discipline
and practice of qualitative research. In: Dezin NK,
Lincoln YS, editors. Handbook of qualitative re-
search. Thousand Oaks: Sage Publications; 2000. p.
1-29.
13. Deslandes SF, Gomes R. A pesquisa qualitativa nos
servios de sade: notas tericas. In: Bosi MLM,
Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de
servios de sade. Petrpolis: Editora Vozes; 2004.
p. 99-120.
14. Bourdieu PA. Economia das trocas lingsticas. So
Paulo: Edusp; 1998.
15. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os con-
ceitos de acesso e utilizao de servios de sade.
Cad Sade Pblica 2004; 20 Suppl 2:S190-8.
16. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas
reflexes acerca de valores que merecem ser de-
fendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizado-
res. Os sentidos da integralidade na ateno e no
cuidado sade. Rio de Janeiro: Instituto de Me-
dicina Social, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro/ABRASCO; 2001. p. 39-64
17. Merhy EE. Sade: a cartografia do trabalho vivo.
So Paulo: Editora Hucitec; 2005.
18. Geertz C. A interpretao das culturas. Rio de
Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos Editora;
1989.
19. Coelho EB, Moyss Neto M, Palhares R, Cardoso
MCM, Geleilete TJM, Nobre F. Relao entre a as-
siduidade s consultas ambulatoriais e o controle
da presso arterial em pacientes hipertensos. Arq
Bras Cardiol 2005; 85:157-61.
20. Arajo RB, Santos I, Cavaleti MA, Costa JSD, Bria
JU. Avaliao do cuidado prestado a pacientes dia-
bticos em nvel primrio. Rev Sade Pblica 1999;
33:24-32.
21. Monteiro MF, Sobral-Filho DC. Exerccio fsico e o
controle da presso arterial. Rev Bras Med Esporte
2004; 10:513-6.
22. Maciel ICF, Arajo TL. Consulta de enfermagem:
anlise das aes junto a programas de hiperten-
so arterial, em Fortaleza. Rev Latinoam Enferm
2003; 11:207-14.
23. Raskin DF, Pinto-Neto AM, Paiva LHSC, Raskin A,
Martinez EZ. Fatores associados obesidade e ao
padro andride de distribuio da gordura cor-
poral em mulheres climatricas. Rev Bras Ginecol
Obstet 2000; 22:435-41.
24. Mac Fadden MAJ, Ribeiro AV. Aspectos psicolgi-
cos e hipertenso essencial. Rev Assoc Med Bras
1998; 44: 4-10.
25. Andreatini R. Uso de fitoterpicos em psiquiatria.
Rev Bras Psiquiatr 2000; 22:104-5.
26. Sakata K, Bigolin S, Bryk Junior A, Komatsu MCG,
Sakata L, Vanzo LRC, et al. Estudo dos conheci-
mentos de pacientes com hipertenso, diabetes ou
glaucoma sobre suas doenas. Arq Bras Oftalmol
2002; 65:467-9.
27. Alves VS, Nunes MO. Educao em sade ao pa-
ciente com hipertenso arterial no Programa Sa-
de da Famlia. Comun Sade Educ 2006; 9:131-47.
28. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micro-
poltica do trabalho vivo em sade. In: Merhy EE,
Onocko R, organizadores. Agir em Sade. Um de-
safio para o pblico. So Paulo: Editora Hucitec;
1997. p. 71-112.
29. Guimares FPM, Takayanagui AMM. Orientaes
recebidas do servio de sade por pacientes para
o tratamento do portador de diabetes mellitus tipo
2. Rev Nutr 2002; 15:37-44.

Recebido em 22/Fev/2007
Verso final reapresentada em 05/Jul/2007
Aprovado em 13/Jul/2007