A Pszichiátria Tankönyve

1 .
f e j e z e t B E V E Z E T S 3 5
T r i n g e r L s z l
A pszichitria tanknyve
T r i n g e r L s z l
A
P S Z I C HI T RI A
T A NK NY V E
egyet emi t anknyv, negyedi k t dol gozot t ki ads
Semmelweis Kiad
B u d a p e s t , 2 0 1 0
www.semmelweiskiado.hu
Semmelweis Kiad
B u d a p e s t , 2 0 1 1
www.semmelweiskiado.hu
A knyvet rta: DR. TRINGER LSZL egyetemi tanr,
Semmelweis Egyetem, Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika
A knyv elz kiadsait lektorlta:
DR. OZSVTH KROLY egyetemi tanr,
DR. HUSZR ILONA egyetemi tanr,
Az e-knyv alapja
Tringer Lszl: A Pszichitria tanknyve, 2010-as vben kiadott, negyedik tdolgozott kiadsa
(ISBN 978 963 9656 42 0)
Dr. Tringer Lszl, 2010
e-ISBN 978 963 331 130 1
A knyv s adathordoz (legyen az e-knyv, CD vagy egyb digitlis megjelens) szerzi jogi oltalom s kizrlagos
kiadi felhasznlsi jog alatt ll. Az e-knyv kdrendszer DRM, avagy digitlis msolsvdelem feltrse bncse-
lekmny! Brmely rsznek vagy egsznek mindennem tbbszrzse kizrlag a szerz s a kiad elzetes rs-
beli engedlye alapjn jogszer.
Felels kiad: dr. Tncos Lszl
Felels szerkeszt, tervez: dr. Vincze Judit
brk: ngyn Gerg
Bort: Tncos Lszl [ismeretlen szak-francia mester zsoltrillusztrcija, A gytrd
llek eltt ll muzsikl ifj Dvid (Stuttgart, Landesbibliothek) felhasznlsval]
SKD: 134-e
T a r t a l o m
ELSZ AZ ELZ KIADSOKHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI
ELSZ A NEGYEDIK, TDOLGOZOTT KIADSHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
AJNL (Bitter Istvn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIV
1. fejezet
BEVEZETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Az emberi magatartst meghatroz tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
A magatarts vizsglata ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
A magatarts szubjektv vetlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A magatarts-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A lelki beteg az egszsggyben. A konzultcis (liaison-) pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A magatarts zavarai s a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
A pszichitrit ltalnosan jellemz epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A pszichitria megalapozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A pszichitria rszterletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Szakvizsgval rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Rszben elklnlt intzmnyekkel rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A bio-pszicho-szocilis nzpont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. fejezet
A PSZICHITRIA RVID TRTNETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A pszichitria eltrtnete (a pszichitriai betegek kora) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Az elmebetegsgek kezelsnek orvosi eltrtnete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Az elmegy rendszeti vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A pszichitria eltrtnetnek vallsi vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Az nll pszichitria kialakulsa (a pszichitria korszaka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A pszichoterpia nllsodsnak kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A pszichitria els korszaknak fbb eredmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Az els intzmnyi forradalom, az elmegygyintzetek krhzastsa . . . . . . . . . . . . . 25
A pszichitriai terpik fejldse: a terpis forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A paralysis progressiva terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A grcskezelsek kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichoterpik fejldse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A msodik intzmnyi forradalom: a pszichitriai szolglatok talakulsa napjainkban . . . . . . 28
A magyarorszgi pszichitria jelentsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A pszichitria jvje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3. fejezet
A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ltalnos szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elutastsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
T A R T A L OM V
A betegszerep eltrbe kerlse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
rzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Hibs orvosi magatartsmintk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A betegvizsglat ltalnos szempontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A pszichitriai tnetek mibenlte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A beteg vizsglatnak clkitzsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A pszichitriai anamnzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A problma htternek feltrsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A tnetek rendszerezse s lersa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A pszichitriai vizsglat gyakorlata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A kapcsolat kiptse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A vizsglat technikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
A problmacentrikus explorci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Egyes explorcis technikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
A zavart beteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A veszlyeztet beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A nehz beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A vizsglat lezrsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
A pszichitriai krrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Kiegszt vizsglatok a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ktelez s ajnlott laborvizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
A dexametazon-szuppresszis teszt (DST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Kpalkot eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Strukturlis eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Funkcionlis eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Elektrofiziolgiai vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Pszicholgiai s pszichopatolgiai tesztvizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Teljestmnyprbk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Neuropszicholgiai tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Projektv tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
A gyermekpszichitriban hasznlatos tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Objektv tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Szemlyisgtesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Klinikai szindrmk pszichometriai vizsglata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4. fejezet
A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE . . . . . . . . . . . . 53
A vulnerabilits-koncepci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Biolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Pszichitriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
A pszichitriai genetika mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Strukturlis vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Az agyburkok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
A likvor s az agykamrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Az agykreg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
A limbikus rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A hipotalamohipofizelis rendszer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A bazlis ganglionok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A felszll aktivl rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
V I T A R T A L OM
Neurokmiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Jeltvitel a szinapszisokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Biogn aminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Aminosavak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Peptidek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Az intracellulris jeltvitel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Endokrin vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Immunolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Kronobiolgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Pszicholgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A szocilis tanuls elmlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A szemlyisg fejldsvel kapcsolatos nzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Kognitv vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Elsdleges szocializci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Szocilis vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Az letesemnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Antropolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mentlis egszsg s spiritualits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5. fejezet
A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA . . . . . . . . . . . . 75
A pszichopatolgia virgkora s hanyatlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
A magatarts ltalnos lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A magatarts szervezdse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A pszichitriai tnet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Az p tudat mkdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A tudati vigilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A vigilits norml varicii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudati integrci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudati integrci norml varicii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudati vigilits zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudati integrci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Integrcis zavarok p vigilits mellett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
A tudat vigilitsnak s integrcijnak egyttes zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
A tudat struktrja. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Az ntudat (a szubjektum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Harmonikus nstruktra (relis nkp) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Az n vdekezsi mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Az nstruktra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Az nidentits zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Megismersi funkcik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A valsg tlsnek egszleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A figyelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A tjkozds (orientci) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az orientci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az ismeretfeldolgozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Az rzkels zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Az rzkels mennyisgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
T A R T A L OM V I I
Az rzkels minsgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Az rzkels tartalmi zavarai: az rzkcsaldsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Illzik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Hallucincik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
A kpzetek s a fogalomalkots zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Az emlkezs s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Az emlkezs mennyisgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Az emlkezs minsgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
A gondolkods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
A gondolkods zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
A gondolkods alaki zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mennyisgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Minsgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
A gondolkods tartalmi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Elfogultsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Afbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Agorafbik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Szocilis fbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Specifikus fbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Knyszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Knyszergondolatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Aknyszerimpulzusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Knyszercselekvsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Tveszmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Az ismeretfeldolgozs magasabb szintjeinek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Diszfunkcionlis attitdk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Atvhiedelmek piramisstruktrja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Atvhiedelmek mkdse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Logikai hibk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Automatikus gondolatsorok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Adiszfunkcionlis attitdk kialakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Az rtelem (intellektus) s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Az intellektus fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Az rtelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Mennyisgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Az intelligenciastruktra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az rzelmek (emcik) s zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az rzelmek meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Elemi viszonyulsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az rzelmek sokflesge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az rzelmek keletkezsnek elmletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az rzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az rzelmek tpusai, fenomenolgiai lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az rzelmi reakci sszetevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Vegetatv-szomatikus megnyilvnulsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Motoros (magatartsi) megnyilvnulsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Szubjektv-verblis sszetev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Az rzelmi llapotok intenzitsnak kros fokozdsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
V I I I T A R T A L OM
Kros negatv tnus llapotok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Aszorongs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
A szorongs magatartsbeli megnyilvnulsai ltalban. A szorongs
strukturldsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Aszorongs mint szubjektv lmny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Aszorongs mint tnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Aszorongs megjelensi formi a klinikumban . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Az agresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Egyb kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Pozitv tnus kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Az rzelmi reakci intenzitsnak cskkense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Az rzelmi reakcik minsgi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
A hangulat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
A kzrzet zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivcik s cselekvsek zavarai (konatv zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivcikrl ltalban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivcik osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivcik zavarai ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Energetikai cskkenssel jr zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Energetikai nvekedssel jr zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A motivcik minsgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A motivlt cselekvsek zavarai rszletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Elemi mozgsok s cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Mennyisgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Minsgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Tic s egyb hiperkinzisek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Kros ksztetsek s impulzusok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Gyermekkorra jellemz szoksok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Inkbb a felnttkorra jellemz ksztetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Knyszerksztetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Knyszercselekvsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tveszmk irnytotta cselekvsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Komplex motivlt cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
A biolgiai ksztetsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
nfenntartssal kapcsolatos ksztetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Az evsi magatarts perverzii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
npusztt magatartsformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
ngyilkossg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Egyb nkrost magatartsformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Aszexulis ksztets (nemi sztn) zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
A beszd s a kommunikci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
A beszdfejlds zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
A mr kialakult beszdfunkci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Organikus beszdzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Funkcionlis beszdzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Adialguskszsg zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Akommunikcira kptelen beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Hinyos kommunikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Atlrad kommunikci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Szocilisan meghatrozott cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
A szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
T A R T A L OM I X
Szemlyisgelmletek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Az alkattan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Mlyllektani szemlyisgelmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Freud elmletnek lnyegi megllaptsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
A pszichoanalitikus elmlet ltalnos jellemzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Az nvd mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Egyb jelents dinamikus szemlyisgelmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Humanisztikus pszicholgiai irnyzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A behaviorizmus szemlyisgmodellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A szocilpszicholgiai szemlyisgmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Az nkp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Anegatv nkp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Apozitv nkp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Az expektancia-motvum(White). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A kognitv szemlyisgmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A szemlyisg zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
A norma s a devins magatartsmdok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
A szemlyisgzavarok pozitv aspektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Elsdleges s msodlagos szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Agyi krosodsra visszavezethet szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Testi betegsgekkel kapcsolatos szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Toxikus eredet szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Szenvedlykelt szerek okozta szemlyisgvltozsok . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Gygyszerek okozta szemlyisgvltozsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Pszichitriai betegsgek okozta szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
lmnyek meghatrozta (reaktv) szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
A szemlyisgzavarok s pszichoptia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6. fejezet
A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
A pszichitria trtneti kategrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Kvantitatv-pszichometriai megkzelts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A ler nozolgiai rendszerek tovbbfejldse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
A Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (BNO, ICD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Az Amerikai Pszichitriai Szvetsg rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
7. fejezet
NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
A neurzisokrl ltalban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurzis fogalmnak vzlatos trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurzisfogalom hanyatlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
j osztlyozsi rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Az j osztlyozsi rendszerekkel kapcsolatos problmk . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Az orvosi gondolkodsi modell elgtelensge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
A neurzis jrartelmezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Rszletes neurzistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A pszichogn krkpek gyakorisga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Pszichoreaktv llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
A pszichoreaktv krkpek betegsgmivolta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
X T A R T A L OM
Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Lefolys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
A pszichoreaktv llapotok csoportostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Akut stresszreakci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Alkalmazkodsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Krnikus gysz-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurzisok etiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurzisok defincija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
A magatarts zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Az lmnymd zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
A vegetatv idegrendszer zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
A neurotikus zavarok progresszv jellege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A neurzis s a szemlyisg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A krnyezettel val patolgis egyensly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurzisok osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurzisok hagyomnyos osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurzisok etiopatogenetikai osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
A neurzisok ler osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Szorongsos zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Ageneralizlt szorongsos zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Pnik-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Fbis tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Knyszerneurzisok (rgeszms zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Poszttraums stressz-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Neurotikus affektv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Disztmia (neurotikus depresszi). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A hisztriacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Szomatoformzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Szomatizcis zavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Konverzis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Hipochondris neurzis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Pszichogn fjdalom-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Diszmorfis testsmazavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Disszociatv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Disszociatv amnzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Pszichogn elkborls (fuga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Deperszonalizcis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A neurotikus llapotok gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
ltalnos szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Pszichoterpis eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Csoportos mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Nembenzodiazepin-tpus trankvillnsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Antidepresszv szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Bta-blokkol szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Egyb biolgiai eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Alternatv gygymdok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
T A R T A L OM X I
8. fejezet
SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA). . . . . . . . . . . . 209
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Az organikus pszichoszindrmk felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Tbbnyire akutan fellp globlis tnetcsoport: a delrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Delriumot kivlt fontosabb rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delrium patomechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delrium epidemiolgiai adatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delriumok klinikai megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
A tudatzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
rzkcsaldsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
rzelmi llapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Kognitv mkdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Magatarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Testi tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
A delrium lefolysa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
A delrium kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Idlt lefolys, globlis tnetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia (elbutuls) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia klinikai megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Bevezet tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Szubjektv tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
A folyamat tovbbi progresszija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Kortiklis s szubkortiklis demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Globlis s lakunris demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Elsdleges s msodlagos demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A demencia diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A mentlis krosods okainak feltrsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Aneurolgiai vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A krosods mrtknek meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Pszicholgiai teljestmnyvizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
A demencik okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Egyes demencik sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Alzheimer-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Vaszkulris eredet demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Pick-fle betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Creutzfeldt-Jakob-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Huntington-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Parkinson-krhoz trsul demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
HIV-fertzshez trsul demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Neurosyphilis (neurolues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Paralysis progressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Traums eredet kognitv s magatartszavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Normotenzis hydrocephalus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Gygyszerek okozta kognitv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Egyb eredet demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A pszeudodemencia tnetcsoportja (affektv jelleg kognitv zavarok) . . . . . . . . . . . 225
A demencik kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Organikus eredet magatarts- s szemlyisgzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Az organikus eredet magatartszavarok tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Kognitv tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
X I I T A R T A L OM
Emocionlis tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
A szocilis magatarts zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Cskkent kmiai tolerancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Alkoholintolerancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Pszichoaktv szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Egyes fontosabb tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Postencephalitises tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Gygyszerek hatsra bekvetkez szemlyisgvltozsok . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus eredet szemlyisgzavarok lefolysa s prognzisa. . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus szemlyisgzavarok terpija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Organikus eredet neurotikus llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus pszichzisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus katatnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus szkizofrniaszer zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus affektv zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichzisok prognzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichzisok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Parcilis szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus eredet hallucinzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az amnesztikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
A klinikai megjelens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Egyes klinikai tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Korszakov-szindrma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Vaszkulris eredet amnesztikus tnetcsoport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Traums eredet amnesztikus szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Alkoholos intoxikcis amnzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Gygyszerek okozta amnzik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Tranziens globlis amnzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Az amnesztikus zavarok differencildiagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Az amnesztikus zavarok gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
9. fejezet
SZENVEDLYBETEGSGEK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
A szenvedlybetegsgek ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedly fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedlybetegsgek kialakulsnak mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Biokmiai vonatkozsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Pszicholgiai mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Szocilis vonatkozsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
ltalnos epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
A szenvedlyek kialakulsnak folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A szenvedlybeteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedlybetegsgek diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Az akut intoxikci tnetcsoportja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Az abzus (visszals) tnetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A fggsg (dependencia) tnetcsoportja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
A megvonsi tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Megvonsi delrium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Szerhasznlattal kapcsolatos pszichzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Amnesztikus tnetcsoportok (Korszakov-tnetcsoportok) . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Ksi kvetkezmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
T A R T A L OM X I I I
A szenvedlyek kockzati tnyezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
A szemly srlkenysge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
A szer elrhetsge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Krnyezeti hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Jrulkos tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A szenvedlyek osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A szenvedlybetegsgek kezelse ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Rszletes addiktolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Az alkohol lettani hatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Felszvds, lebonts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Az alkohol kzvetlen hatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Az alkohol kzvetlen hatsa a magatartsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Az alkoholizmus mint betegsg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Az alkoholizmus tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Lelki tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Szocilis kvetkezmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Testi tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Az alkoholizmus okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Az alkoholizmus tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Alkoholos intoxikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Patolgis rszegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Alkoholfggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Megvonsi tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Kezelsi szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Delirium tremens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
A delirium tremens kezelsnek irnyelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Egyb alkoholos pszichzisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Alkoholos hallucinzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Alkoholos paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Rezidulis s egyb mentlis zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Alkoholos demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Amnesztikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Wernicke-fle encephalopathia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Magzati alkohol-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Az opioidfggsgrl ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Intoxikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Abzus s fggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Megvonsi tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Opioidfggsg s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Az opioidfggsg kezelsi elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
rtalomcskkent mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
nsegt csoportok, terpis kzssgek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Cannabis s szrmazkai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Trsul krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Terpis szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Pszichostimulnsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
X I V T A R T A L OM
Klinikai szindrmk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Kezelsi szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Klinikai szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Hallucinognek (psychedelicumok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
A hallucinognek hatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Szerves oldszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Az oldszerek hatsai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Gygyszerfggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Klinikai tnetek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Megvonsi tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
10. fejezet
A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Az affektv krkpek epidemiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
A depresszik etiolgiai krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Biokmiai tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Neuroendokrin regulci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Kronobiolgiai zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Az immunrendszer mkdsi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Genetikai hatsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Pszicholgiai elmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Szociolgiai megfontolsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektv krkpek osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az osztlyozs logikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektv krkpek fbb tnetcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
A depresszis tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Magatartsbeli s szubjektv tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Szomatikus-vegetatv tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
A depresszis tnetcsoport slyossg szerinti kategrii . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Enyhe depresszis epizd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Kzepes depresszis epizd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Slyos depresszis epizd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Depresszi pszichotikus tnetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Szkizoaffektv pszichzis, depresszis tpus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Sajtos depresszis tnetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Atpusos depresszi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Adepresszi katatnis tpusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Adepresszi szorongsos tpusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
letszakaszokhoz kttt depresszis tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Gyermek- s serdlkori depresszik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Postpartum(laktcis) depresszi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
T A R T A L OM X V
Premenstrulis dysphoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Involcis depresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Az idskor depresszija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Szomatikus tnetekkel jellemzett depresszik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Depresszi melanklis tnetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Hipochondris depresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Larvlt (maszkrozott) depresszi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Mnis tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Mnis tnetcsoportok slyossg szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Enyhe mnia (hipomnia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Kzepes mnis llapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Slyos mnis llapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Slyos mnia pszichotikus tnetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Szkizoaffektv pszichzis mnis fzisa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Specilis mnis szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Mnia katatnis tnetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Boldogsg-pszichzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Irritbilis mnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Mnia gyermek- s serdlkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Kevert tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Az affektv krkpek lefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fzikus (epizodikus) lefolys krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
A fzikus lefolys zavarok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Bipolris zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
I. tpus bipolris zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
II. tpus bipolris zavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Ciklotmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Specilis bipolris tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Rapid ciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Szezonlis affektv zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Bipolris zavar teljes remisszi nlkl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Unipolris krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Periodikus depresszi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Periodikus mnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Visszatr rvid depresszis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Krnikus-hullmz lefolys krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Disztmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer depresszi disztmia talajn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer krnikus depresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Az affektv krkpek etiopatogenetikai ttekintse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Szomatogn depresszik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Endogn (primer) affektv krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Pszichogn depresszik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Reaktv depresszik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektv krkpek diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Differencildiagnzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Organikus krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Szkizofrnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Neurotikus llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Szemlyisgzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Az affektv krkpek kezelsnek alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
X V I T A R T A L OM
A terpia stratgiai irnyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A hospitalizci krdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A terpis clkitzs hrom irnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A tnetcsoportok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Adepresszis tnetcsoportok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Gygyszeres eljrsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Egyb biolgiai eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Alvsmegvons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Fnyterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Pszichoterpik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Mnis llapotok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
A relapszusok megelzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
A depresszv vulnerabilits kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
11. fejezet
SZKIZOFRNIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
A szkizofrnia-koncepci trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
A szkizofrnia kockzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
A szkizofrniaspektrumba tartoz fbb tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Az akut szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Az idlt szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizoid tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizofrnia mint betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrnia tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A) A gondolkods zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
B) Kls erk ltali irnytottsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
C) rzkcsaldsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
D) Tveszmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
E) rzelmi kzny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
F) Az asszocicik fellazulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
G) Pszichomotoros tnetek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
H) Aktivits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
I) Szocilis kapcsolatok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
A szkizofrnia diagnzisnak kritriumai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
A szkizofrnia klinikai megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
A szkizofrn beteg testi vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Pszicholgiai tesztvizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Kiegszt vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Kpalkot eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
A szkizofrnia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A szkizofrnik krlefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A szkizofrnik prognzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Differencildiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
A szkizofrnik kroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Genetikai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Ikervizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Adopcis vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Egyb biolgiai faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
A szkizofrnia s neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Dopamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Szerotonin s egyb transzmitter-rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
T A R T A L OM X V I I
Patolgiai vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Pszichodinamikus terik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
A szkizofrnia csaldi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
A szkizofrnia s a szocilis hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrnia epidemiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrnia szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Szkizofrnia s ngyilkossg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofrnia kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofrnik gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
A kezels ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Kiegszt gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Magatartsterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Csaldterpis megkzelts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Szocioterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
A szkizofrnia rehabilitcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
A kzssgi pszichitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
12. fejezet
EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Atpusos szkizofrniaformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrnia tnetei nlkl) . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrnia tneteivel) . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut szkizoform zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Szkizotpis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Az atpusos szkizofrnik kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Atpusos affektv zavarok (szkizoaffektv pszichzisok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Klinikai megjelens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A szkizoaffektv zavar depresszis tpusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A szkizoaffektv pszichzis mnis tpusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Terpis irnyelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Paranoid llapotok (ltalnos jellemzs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Klinikai megjelens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Epidemiolgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Lefolys, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
A paranoid llapotok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Szenzitv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Perszekutoros tpus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Testi tnetekkel jellemzett (szomatikus tpus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Fltkenysgi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Expanzv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Paranoid-kverultoros szindrma (perlekedsi tboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Grandizus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Vallsi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Erotomnis tpus (szerelmi tboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
X V I I I T A R T A L OM
A paranoid llapotok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
A kezels helysznnek megvlasztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Gygyszeres kezels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
13. fejezet
SZEMLYISGZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
A szemlyisgzavarok felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Az A) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Paranoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizotpis szemlyisgzavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
A B) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Antiszocilis szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Az instabil (hatreseti) szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Hisztrionikus szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Narcisztikus szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A C) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Szorong (vagy elkerl) szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Fgg (dependens) szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Knyszeres szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Egyb szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A szemlyisgzavarok diagnzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A szemlyisgzavarok lefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
A szemlyisgzavarok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
14. fejezet
PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN
(PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSGEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
A pszichoszomatikus orvostudomny megszletse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A magatarts-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A specificits krdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A krnikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
A krnikus stressz meditorai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichopatolgiai tnetek s testi betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Testi betegsg kpben jelentkez pszichitriai krkpek. . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichoszomatikus betegsgek s szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egszsg-magatarts s betegsgek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egyes pszichoszomatikus tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Kardiovaszkulris betegsgek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Ischaemis szvbetegsg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hipertnia-betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
DaCosta-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Gyomor-bl rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Feklybetegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Irritbilis colon szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
T A R T A L OM X I X
Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Lgzrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Hiperventilcis tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fjdalom-szindrmk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Als hti fjdalom-szindrma (lower back pain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Fejfjsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Endokrin betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Brbetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
A pszichoszomatikus betegsgek terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
15. fejezet
A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
A szexulis funkci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
I. A szexulis ksztets zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
II. Az izgalmi fzis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
IV. Az olddsi fzis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
A szexulis orientci zavarai (paraflik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Exhibicionizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Pedoflia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Mazochizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Egyb paraflik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A pszichoszexulis identits zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzszexualizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A szexulis magatarts zavarainak kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Biolgiai gygymdok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Szexulterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
16. fejezet
A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Az evszavarok meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Az anorexia nervosa klinikai kpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Krlefolys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
A bulimia nervosa klinikai kpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
A bulimia krlefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
X X T A R T A L OM
Pszichogn elhzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Az evszavarok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Szomatikus kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Pszichoterpik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
17. fejezet
AZ ALVS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Az alvs lettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Alvsciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Az alvs lettani vltozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Gygyszerek hatsa a REM-fzisokra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Az alvszavar mint tnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Inszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Hiperszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Obstruktv alvsi apnoe szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Az alvs-brenlt ciklusnak zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Paraszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
A lass hullm alvs zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
A REM-fzisban fellp zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Incubus (rmlom, lidrces lom, nightmares, dream anxiety) . . . . . . . . . . . . . . 367
Az alvszavarok kezelse ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
18. fejezet
GYERMEKPSZICHITRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
A gyermek s ifj pszichitriai vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
A fejlds folyamatba gyazd zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Az iskolai teljestmnyek zavarai (tanulsi zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Ateljestmnyzavarok diagnzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Ateljestmnyzavarok okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az olvass zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Epidemiolgia, prognzis, terpia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Az rs zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Prognzis, terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A szmolsi kszsgek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Epidemiolgia, prognzis, terpia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A beszd s a nyelvfejlds zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A hangkpzs (beszdartikulci) zavarai (dyslalik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dadogs (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Etiolgia, krlefolys, terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Hadars (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A kifejez beszd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Etiolgia, krlefolys, kezels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
A beszdmegrts zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
T A R T A L OM X X I
Lefolys, terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
A motoros kszsgek fejldsi zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Epidemiolgia, kroktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Prognzis, terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
that (pervazv) fejldsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Kroktan, patogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Epidemiolgia, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Az autizmus atpusos formja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Rett-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Egyb dezintegratv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Asperger-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
A pervazv fejldsi zavarok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Gyermek- s serdlkorban kezdd magatartszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Hiperkinetikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Epidemiolgia, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Terpis szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Viselkedszavarok gyermek- s serdlkorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Epidemiolgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Lefolys, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
A viselkedszavarok egyes krlrhat formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Csaldi krre korltozd viselkedszavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Kortrscsoportba nem illeszked (nem szocializlt) viselkedszavar. . . . . . . . . . . 382
Kortrscsoportba illeszked (szocializlt) viselkedszavar . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Oppozcis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
A viselkedszavarok kezelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Gyermekkorban kezdd neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Etiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Szeparcis szorongs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Epidemiolgia, etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Iskolafbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Egyb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Fbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Testvrfltkenysg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
A szocilis kapcsolatteremts zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Szelektv mutizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Reaktv ktdsi zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Korltlan ktdsi zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
tmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Krnikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Gilles de la Tourette-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
X X I I T A R T A L OM
Sztereotip mozgszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Az rtsi funkcik zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Epidemiolgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Prognzis, terpia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Prognzis, terpia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Csecsem- s gyermekkori tpllkozsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Prognzis, terpia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
19. fejezet
OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Genetikai rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Kromoszmarendellenessgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Down-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Trkeny Xszindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyb szexkromoszma-rendellenessgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyb autoszomlis kromoszmarendellenessgek. . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Veleszletett anyagcsere-anomlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fenilketonria s egyb aminosavanyagcsere-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Neurokutn szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Egyb anyagcserezavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Prenatlis rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Fertzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Toxikus rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Magzati alkohol-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Kbtszer-fggsg s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Terhessgi szvdmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Perinatlis rtalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Gyermekkori betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Pszichoszocilis rtalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
A mentlis retardci megjelensi formi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Enyhe mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Kzepes mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Igen slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Egyb pszichitriai zavarok mentlis retardci esetn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Krlefolys s terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
T A R T A L OM X X I I I
20. fejezet
AZ IDSKOR PSZICHITRIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Az idskor pszichitriai sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
A szemlyisg alakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Kognitv vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Biolgiai vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Pszichoszocilis tnyezk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
A szocilis kapcsolatok beszklse: izollds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Az aktv letmd elsorvadsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az rmforrsok megfogyatkozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idsekkel val visszals (elder abuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az ids pszichitriai beteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idskori pszichitriai krkpek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Affektv zavarok idskorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Bipolris zavarok idskorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Az idskori affektv zavarok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Demencival jr krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Tveszms zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Szkizofrnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Neurotikus krkpek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alvszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alkohol- s szerfggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Az idskor mentlhiginje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
21. fejezet
SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
A srgssgi llapotok f csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
A srgssgi pszichitriai vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A kzvetlenl veszlyeztet beteg vizsglatnak stratgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Diagnosztikai tjkozds a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szervi eredet srgssgi llapotok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Pszichotikus eredet srgssgi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Srgssg neurotikus llapotokban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szerhasznlathoz kapcsold srgssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
ngyilkossggal kapcsolatos srgssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pszichoszocilis eredet srgssg (krzisllapotok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
A srgssgi tnetcsoportok elltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Az erszakos, tmad magatarts kezelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Az agresszv magatarts farmakoterpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Szerrel kapcsolatos srgssgi llapotok farmakoterpija. . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Heveny szorongsos llapotok elltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A krzisllapotok farmakoterpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Srgssgi llapotok pszichoterpija: a krzis-intervenci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Szocilis munka a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Telefonos lelki elssegly szolglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
22. fejezet
NKROST MAGATARTSMDOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Az ngyilkossg fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
X X I V T A R T A L OM
Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Az ngyilkossgi kockzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
ngyilkossgi veszly s endogenits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Az ngyilkossg mint szemlyes trtnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A Ringel-fle preszuicidlis szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A szuicidlis llapot lersa ms modellek szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Idbeli lefolys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Az ngyilkos magatarts tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Pszichotikus ngyilkossgi cselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Nem pszichotikus ngyilkossgi magatartsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
A remnytelen tpus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A hisztrionikus tpus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A racionlis ngyilkossg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Kiterjesztett ngyilkossg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az elkvets mdja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az ngyilkossg okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Magyarzatok az egyn oldalrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Biolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Genetikai httr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Neurokmiai elkpzelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
ngyilkossg s depresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Pszichodinamikai magyarzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Szociolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Utnzs, a tmegtjkoztats szerepe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Az ngyilkossg mint trsadalmi jelensg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Migrci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Valls, kultra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Foglalkozsi csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Csaldi llapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Tennivalk ngyilkossgveszly esetn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Egyb nkrost magatartsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
23. fejezet
GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
A gygyszeres terpik fejldsnek fbb llomsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A pszichofarmakonok hatsa a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Specifikus hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Neurotranszmisszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Intracellulris folyamatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Evolcis pszichofarmakolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Aspecifikus hatsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Jrulkos hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A gygyszer sajt placebeffektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A betegbl fakad placebhatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Az orvos-beteg kapcsolatbl fakad hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Az orvos szemlybl fakad hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
A gygyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika s farmakodinamika . . . . . . . . . . . . . 438
A pszichofarmakoterpia gyakorlatnak ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
A pszichofarmakonok fbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
T A R T A L OM X X V
Hagyomnyos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Atpusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Az antipszichotikumok alkalmazsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Fbb indikcis terletek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Kzvetlen veszlyeztet llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Pszichotikus llapotok akut tneteinek kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Pszichotikus tnetek tarts kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Az antipszichotikumok tarts alkalmazsnak gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Az antipszichotikumok mellkhatsai s szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Neuroleptikus malignus szindrma (NMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Hirtelen hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
A mellkhatsok kezelsnek irnyelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
A mellkhatsok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Antipszichotikus kezels s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Antidepresszv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
MAO-bntk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Tri- s tetraciklikus (hagyomnyos) antidepresszvumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
A klasszikus antidepresszvumok mellkhatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Szelektv hats szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Az antidepresszv kezels javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Az antidepresszv szerek alkalmazsnak ltalnos elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
A kezels kivitelezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Az antidepresszv szerek egyb alkalmazsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Antidepresszv kezels s terhessg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Szorongst cskkent szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
A benzodiazepinek klinikai hatsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Tolerancia, megvons s fggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
A benzodiazepinek alkalmazsnak javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Gyakorlati irnyelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Benzodiazepin altatk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
A benzodiazepinek interakcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
A benzodiazepinek mellkhatsai s szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Egyb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Bta-blokkolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Anxiolitikumok s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Fzisprofilaktikumok (hangulatstabilizl szerek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Ltium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Antikonvulzv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Kalciumantagonistk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Egyb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
24. fejezet
EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Trtneti visszapillants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
X X V I T A R T A L OM
Az ECT hatsmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az elektrokonvulzv kezels gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Az ECT mellkhatsai s szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Alvsmegvons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvsmegvons hatsmechanizmusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvsmegvons a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvsmegvons javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Fnyterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Transzkranilis mgneses stimulci (TMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Pszichokirurgiai eljrsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
25. fejezet
PSZICHOTERPIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
A pszichoterpik alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A pszichoterpia helye a segt kapcsolatok kztt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A segt kapcsolatok egyes formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A pszichoterpia kommunikcielmleti alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A kommunikci ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A kommunikci alapszablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A szksgszersg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A tbbcsatorns jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A tbbszintsg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A tagoltsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A promotv jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A kommunikci mint pszicholgiai szksglet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A beszd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A nyelvi trkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A kommunikci csatorni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A verblis csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A szablyosszablytalan dimenzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A mlysgi dimenzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verblis csatornk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verblis csatornk funkcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
rzelmek s attitdk kifejezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Illusztratv funkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Szablyoz funkci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Adaptv funkci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Csoporthoz tartozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
A voklis csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
A mimika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
A mozgsos kzlsi csatornk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Kulturlis jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Vegetatv jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
A metakommunikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a befogadhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a tartalomhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a szitucihoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Az orvosbeteg kommunikci nhny sajtossga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
A pszichoterpia alapfelttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
T A R T A L OM X X V I I
A terapeuta kommunikcija: az emptia s a verbalizci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
A pszichoterapeuta filozfija: a felttel nlkli elfogads . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
A terapeuta szemlyisge: a kongruencia (hitelessg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Egyb terapeuta-megnyilvnulsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Konfrontci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Beszdvlts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
A pszichoterpia felttelei a beteg rszrl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
nfeltrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
A pszichoterpia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterpis ls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Az ls hossza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Az lsek gyakorisga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterpia idtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterpia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Bevezet szakasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A terpia trzse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A terpia befejez szakasza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
A pszichoterpis kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Csoportos s egyni terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Ambulns s intzeti pszichoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Orvosi s nem orvosi pszichoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Kzszolglati s magnpszichoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
A pszichoterpia hatsmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
A pszichoterpia trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
A pszichoterpia mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Az orvosi hipnzis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Relaxcis mdszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
A pszichoanalzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Viselkedsterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
A szisztematikus deszenzitizls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Operns kondicionls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Kognitv terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
A kognitv terpik gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Humanisztikus irnyzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
A szemlykzpont pszichoterpia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Logoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Csoport-pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
26. fejezet
A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK. . . . . . . . . . . . . . . 497
Rehabilitcis alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitci intzmnyrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitci felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitcis munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitland szemly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A pszichitriai rehabilitci mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Terpis kzssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Ergoterpis mdszerek (munkaterpia s gygyfoglalkoztats) . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Mvszeti terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Zeneterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Kpzmvszeti terpik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
X X V I I I T A R T A L OM
Biblioterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Sznjtsz csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Tncterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Fizioterpis mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
A vallsi gondozs szerepe a rehabilitciban. Egyhzi intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . 503
27. fejezet
KZSSGI PSZICHITRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Az intzmnyi forradalom elindtst meghatroz tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Az egszsggyi rrobbans s kvetkezmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
A terpis sikerek viszonylagossga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az j tpus szolglatok megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az j tpus szolglatokkal kapcsolatos kritikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
A kzssgi pszichitriai szolglatok jabb irnyzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
28. fejezet
A PSZICHITRIA INTZMNYEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Fekvbeteg-intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Specilis fekvbeteg-osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Addiktolgiai profil osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Neurzis- (vagy pszichoterpis) osztlyok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Krzis-intervencis osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Gyermek- s serdlosztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Pszichoszomatikus osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Krnikus pszichitriai osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Rehabilitcis intzetek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Elmeszocilis otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
tmeneti (flti) intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Nappali krhz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
jjeli szanatrium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Vdett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Vdett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Jrbeteg-ellt intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichitriai gondozintzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Specilis gondozk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichitriai szakambulancik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Magnorvosi tevkenysg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Csapatmunka a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
A csapatmunka rsztvevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Klinikai pszicholgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Pszichitriai pol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gygyfoglalkoztat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gygytornszfizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Szocilis munks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
nkntes segtk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
nsegt csoportok, rdekvdelmi egyesletek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
A pszichitria s ms szakterletek kapcsolata. A liaison-pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . 518
T A R T A L OM X X I X
29. fejezet
AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN. . . . . . . . . . . . . 519
A mentlhigin meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Az elme egszsgt meghatroz tnyezk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Szocializci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Trsadalmi krnyezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentlhigins mozgalom trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentlhigin fbb tevkenysgi terletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Epidemiolgiai kutatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
A mentlis zavarok prevencija a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Elsdleges prevenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Msodlagos prevenci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Harmadlagos megelzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
30. fejezet
A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI. A FORENZIKUS PSZICHITRIA. . . . . . . . . . . . 525
A pszichitriai tevkenysg jogi szablyozsnak specilis krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
A pszichitriai tevkenysgre vonatkoz specilis szablyok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Pszichitriai osztlyra trtn beutals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Bri fellvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Pszichitriai felvtel hatsgi intzkedsre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
A pszichiter mint szakrt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Polgri peres eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Gondnoksg al helyezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Krtrtsi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Vgrendeletek, szerzdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Csaldjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Bnteteljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Kros elmellapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
A szakrti vizsglat s vlemny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Az alkohol- s kbtszerfogyaszts igazsggyi pszichitriai vlemnyezse . . . . . . . . 530
Pszichopatolgia s forenzikus pszichitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
A TANKNYVREVZI IRODALMA (2008). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
TRGYMUTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
X X X T A R T A L OM
E l s z a z e l z k i a d s o k h o z
A pszichitria szemlletforml szakterlet,
amelynek sajt terletn tlmenen az orvostu-
domny minden ghoz van mondanivalja. Nin-
csen betegsg lelki jelensgek nlkl. Joggal llt-
hatjuk, hogy a pszichitria: az egsz orvostudo-
mny, csak msknt. A pszichitria ugyanis a ma-
gatarts elsdleges zavaraival, illetve a betegsgek
magatartsaspektusval foglalkozik.
A knyv, melyet az olvas kezben tart, nem
mindenben kveti a manapsg szoksos tankny-
vek felptst. Mivel egyszerzs mrl van sz,
az olvas s a tanul egysges szemllet birtok-
ban mlyedhet el az anyag ismeretben. Kny-
vnk nem csupn ismereteket nyjt, hanem
szemlletet is prbl kzvetteni. Amellett, hogy a
klinikai pszichitria legjabb eredmnyeit is figye-
lembe vesszk, jelents teret szentelnk a kln-
bz nzeteknek, s az egyes koncepcik trtneti
fejldsnek.
Arra treksznk, hogy a hallgat a pszichitri-
t a maga trtneti dinamizmusban lssa, s le-
gyen kpes bizonyos tvolsgot tartani a napi di-
vatoktl s ramlatoktl. Ezt a trekvst fejezi ki
a knyv cmlapja is, hiszen a pszichitria egy-
ids az emberisg trtnelmvel (Dvid kirly
hrfajtkkal prblja felvidtani a bskomor-
sgba esett Sault, httrben a 42. zsoltr szvege
olvashat: quare tristis es anima mea et quare
conturbas me?)
ppen ezrt tartzkodtunk attl, hogy a rsz-
letes pszichitria taglalsa sorn szolgai mdon
kvessk valamelyik ma hivatalos kategorizlsi
rendszert. gyszintn hiba keres az olvas rsz-
letes terpis protokollokat. Az egyes krkpek
kezelsnek alapelveit trgyaljuk csupn. Mind a
kategriarendszerek, mind a terpis protokollok
gyakran vltoznak, s ezeket a megfelel szakmai
testletek a gyakorl pszichiter rendelkezsre
bocstjk. Az orvostanhallgatnak ezekre nincs
szksge. Sokkal fontosabb, hogy ltalnos kpe
legyen a pszichitriai krkpek mejelensi form-
irl, kezelsk s rehabilitcijuk ltalnos irny-
elveirl.
Kln hangslyt kap knyvnkben a pszicho-
patolgia, a kros lelki jelensgek rendszeres le-
rsa s osztlyozsa. Szmos modern tanknyv
elhanyagolja a klasszikus pszichitria e fontos fe-
jezett, vagy legfeljebb egy pszichitriai glosszri-
ummal helyettesti. Ugyanakkor a hagyomnyos
pszichopatolgia ismeretanyagt a modern kogni-
tv tudomnyok hozadkval gazdagtottuk.
Knyvnk igyekszik olvasmnyos lenni. Az
anyagot didaktikusan csak cmsorok segtsgvel
tagoljuk, a knyv tovbbi strukturlst az olvas-
ra bzzuk. Tudatosan elnzek vagyunk akkor,
amikor a knyvben egy-egy gondolat ismtelten
flvetdik. Az olvas j megvilgtsban tallkoz-
hat egy mr rintett tmval. A pszichopatolgiai
rendszerbe szedett krjelensget egy-egy beteg-
sg dinamizmusban lthatja viszont.
A pszichitria az elmlt vtizedekben gyke-
resen talakult, mind szemlletben, mind gya-
korlatban. Teljesen tformldott a szakmai ne-
vezktan is. Az idsebb genercik olyan kifejez-
seket hasznlnak (gyakran latin vagy nmet ere-
deteket), amelyeket a fiatalabbak mr nem rte-
nek. A fiatalok viszont angolbl tvett szavakkal
fszerezik szakmai nyelvket, amelyekre viszont
az idsebbek kevsb fogkonyak. Mindvgig arra
trekedtnk, hogy a pszichitria nemzetkzileg
egysges szhasznlata mellett a hagyomnyosabb
kifejezsek se menjenek feledsbe. Knyvnk
ezrt modern-konzervatv, a sznak (remnyeink
szerint) nemes rtelmben.
A knyv anyaga, terjedelme meghaladja az or-
vostanhallgat ignyeit. Az egyes fejezetek mre-
tezse nem csupn a trzsanyagot tartalmazza,
hanem az ismereteknek azt a mlysgt is, ame-
lyet a tanszki fakultcik sorn a hallgatk sz-
mra vlaszthatan 1995 ta oktatunk.
Br a szerz szmos neves tanszkvezet mel-
lett dolgozhatott szakmai plyafutsnak vtize-
E L S Z X X X I
dei alatt, a tanknyv rsa sorn Nyr Gyula
klasszikus mve lebegett a szeme eltt
(Psychiatria. Medicina, Budapest). 1962 ta tan-
szknk munkatrsai tovbbi, jelents tankny-
vekkel, illetve kziknyvekkel gazdagtottk a ha-
zai szakirodalmat. A fontosabbak: Juhsz Pl,
Peth Bertalan: ltalnos pszichitria (Medicina,
1983), majd Peth Bertalan (szerk.): Rszletes
pszichitria (M. Pszichitriai Trsasg, 1989).
Egszen napjainkig hasznlatban van a Magyar
Istvn szerkesztette Psychiatria (Semmelweis Ki-
ad, 1993). A jelen knyv szerzje megtisztelve
rzi magt akkor, amikor e jeles szerzk nyomdo-
kaiba lpve a magyar orvoskpzs szolglatban
maga is rszt vllalhat.
Az utbbi vtizedben a magyar nyelv pszichi-
triai irodalom ltvnyos fejldsnek indult. Mo-
nogrfik, kziknyvek lttak napvilgot. 1998-
ban, majd 2001-ben jelent meg a vezet hazai
szakemberek kzs vllalkozsa. (A pszichitria
magyar kziknyve, Fredi Jnos, Nmeth Atti-
la s Tariska Pter szerkesztsben, Medicina
Knyvkiad). Kzel egyidben magyarul is kiad-
tk az egyik legismertebb amerikai tanknyvet (N.
C. Andreasen, D.W. Black: Bevezets a pszichi-
triba. Medicina, 1997). Az tfog tan- s kzi-
knyvek mellett szmos monogrfia, tanulmny-
ktet jelent meg az elmlt vekben. A pszichitri-
t tanulmnyoz hallgat vagy szakorvosjellt te-
ht bsges magyar nyelv szakirodalommal vr-
tezheti fel magt.
Tanknyvnk tbb mint kt vig tart munka
eredmnye. A vgs vltozat kialaktsa sorn
mindvgig tmaszkodhattam a lektorok folyama-
tos s aktv segtsgre. Huszr Ilona s Ozsvth
Kroly brl megjegyzsei, tancsai hasznos se-
gtsgemre voltak az egyes fejezetek megforml-
sa sorn. Szmos munkatrsam ugyancsak hasz-
nos tancsokkal ltott el egy-egy fejezetet tolva-
ssa kapcsn. gy klnsen Rajna Pternek,
Bitter Istvnnak, Simon Lajosnak, Fohn Mrt-
nak, valamint Csibri vnak mondok ksznetet.
A kzirat technikai kivitelezsben elssorban
Fellegi Zsuzsa, valamint Kdr Petra voltak se-
gtsgemre. Acmlap tmjhoz ill miniatra fel-
kutatst Barcza Katalinnak ksznhetem.
Vgl hlmat fejezem ki a Semmelweis Ki-
adnak magas sznvonal munkjrt.
Tringer Lszl
X X X I I E L S Z
E l s z a 4 . t d o l g o z o t t k i a d s h o z
A pszichitria tanknyve az elmlt vtized-
ben az orvostanhallgatk felkszlsnek meg-
szokott eszkzv vlt. Ugyancsak haszonnal for-
gattk azok a kollgk is, akik a szakvizsgra val
felkszls szinte ttekinthetetlen ismeretanyagt
ttekinthet szerkezet alapokra ptkezve k-
vntk rendszerezni.
Az els kiads elejn megfogalmazott kijelen-
ts, miszerint a pszichitria az egsz orvostudo-
mny, csak msknt az eltelt vtized vltozsai
alapjn mg nagyobb hangslyt kapott. Az Egsz-
sggyi Vilgszervezet (WHO) adatai alapjn a
fejlett orszgokban a betegsgek ltal okozott
gazdasgi teher els t helyn pszichitriai krk-
pek llnak, st, e szomor rangsorban a kvetke-
z t betegsget pedig a pszichoszomatikus kr-
kpek kz soroljuk. Nincs teht szksg arra,
hogy szakterletnknek a modern egszsggyi
rendszerben jtszott szerept bizonygassuk. Tan-
knyvnk tovbbra is hangslyozottan szem eltt
tartja az ltalnos orvosls szempontjait, nemcsak
ismereteket, hanem szemlletet is kzvett.
Az olvask visszajelzsei alapjn a knyv ol-
vasmnyos, szerkezete vilgos s knnyen tlt-
hat. Nem vletlen, hogy a tanknyvet szles kr-
ben hasznljk pszicholgusok s ms szakterle-
tek kpviseli is. Jelents rdeklds mutatkozik
nem szakmabli olvask rszrl is. A szerznek
az a trekvse, hogy az j osztlyozsi rendszere-
ket bizonyos tvolsgtartssal kezelje, az id
fggvnyben ugyancsak szerencssnek bizo-
nyult. Hamarosan szmolnunk kell ugyanis a je-
lenlegi klasszifikci ismtelt talaktsval. A
knyv alapstruktrja nem vltozott. Az eltelt
vek alatt azonban mint minden tudomnyter-
leten a pszichitriban is j ismeretek s j kuta-
tsi irnyok bontakoztak ki. A szerz csak azokat
a jelentsebb terleteket pti be az j kiadsba,
amelyek a rszismereteken tlmutatan ltalno-
sabb jelentsggel brnak (pldul a farmako-
genetika). Ennek kvetkeztben a knyv terjedel-
mben csak kis mrtkben nvekedett, figyelem-
be vve az orvostanhallgatk ignyeinek megfele-
l ismeretanyag szksgszer s sszer korltait.
Ezton fejezem ki ksznetemet a Semmel-
weis Kiadnak, klnsen is Vincze Juditnak, a
knyv szerkesztse sorn tanstott gondossg-
rt.
Budapest, 2010. februr 18.
Tringer Lszl
E L S Z X X X I I I
A j n l s
Tisztelt Olvask, tisztelt Hallgatink!
rmmel ajnlom nknek Tringer Lszl
professzor r pszichitriai tanknyvnek negye-
dik, tdolgozott kiadst.
Tringer professzor, a Semmelweis Egyetem
Pszichitriai s Pszichoterpis Klinikjnak ko-
rbbi igazgatja s Nyr Gyulnak, szintn e Kli-
nika korbbi igazgatjnak a tantvnya. Klasszi-
kus kpzsben rszeslt, neurolgia szakvizsgt is
tett, szakterletnkn otthonosan mozog az
addiktolgia, a pszichitria, a pszichoterpia, az
igazsggyi pszichitria s a pszichitriai rehabili-
tci terletein, pszicholgiai s teolgiai diplo-
mval is rendelkezik. Bbskodott korszer tesz-
tek s korszer biolgiai s pszichoterpis md-
szerek bevezetsnl. Hallgatk, szakorvosjell-
tek, illetve rezidensek s szakorvosok generciit
oktatta. Tagja az European Union of Medical
Specialists (UEMS) pszichitriai tagozatnak,
mely a szakorvosok kpzsvel s tovbbkpzs-
vel foglalkoz eurpai szervezet. Ezt a nhny
sort azrt rtamrla, hogy rzkeltetni prbljam:
szakmnk kiemelked tuds s tapasztalat tag-
ja rta s frissti ezt a tanknyvet. Oktatknt jl
rzkelem e knyv jtkony hatst: jelentsen
hozzjrult a hallgatk vizsgn is mrhet tuds-
hoz s ahhoz, hogy az egyes j ismereteket nll-
an is integrlni tudjk a klinikai pszichitria alap-
jaihoz.
Kvnom, hogy forgassk rdekldssel ezt a
knyvet, s remlem nknek is tanulsgot s
rmet fog okozni.
Budapest, 2010. februr 25.
X X X I V A J N L S
dr. Bitter Istvn
egyetemi tanr,
a Semmelweis Egyetem Pszichitriai s
Pszichoterpis Klinikjnak igazgatja
1 . f e j e z e t B E V E Z E T S 1
1 . f e j e z e t
B E V E Z E T S
Az emberi magatartst meghatroz tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
A magatarts vizsglata ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
A magatarts szubjektv vetlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A magatarts-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A lelki beteg az egszsggyben. A konzultcis (liaison-) pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A magatarts zavarai s a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
A pszichitrit ltalnosan jellemz epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A pszichitria megalapozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A pszichitria rszterletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Szakvizsgval rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Rszben elklnlt intzmnyekkel rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A bio-pszicho-szocilis nzpont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
A pszichitria az emberi magatarts zavarai-
nak s ezek gygykezelsnek tudomnya.
A sz magyar megfelelje (elmegygyszat)
rtktletektl terhes. Akznapi nyelvhasznlat-
ban az elmebeteg a bolondot, az rltet je-
lenti (a magyar nyelv tbb tucat ilyen kifejezst is-
mer). Az elmegygyszat terletre tartoz beteg-
sgek s llapotok nagyobb rsze viszont mg ha-
gyomnyos rtelemben sem sorolhat az rlt-
sg kategriba, hiszen az rzelmi let, a kedly-
llapot, a szemlyisg zavarairl van sz. Argi el-
megygyintzetek lland lakinak egy rszt, te-
ht a szkebb rtelemben vett elmebetegeket
ma mr gyakran jrbetegknt is gygykezelhet-
jk.
Annak ellenre teht, hogy az elmegygyszat
kifejezs pontosan tkrzn a pszichitria sz je-
lentstartalmt, a kznyelv szkt s pejoratv
rtelmezse miatt knyvnkben tbbnyire a grg
eredet kifejezst hasznljuk (pszich llek).
Ilyen mdon foglalt llst a Pszichitriai Szakmai
Kollgium is 1996-ban.
Amikor a pszichitria kifejezsen a magatar-
ts zavarait rtjk, a magatarts szt tg rtelem-
ben hasznljuk. Nem csupn a kls megfigyel
ltal is szlelhet s lerhat viselkedseket rtjk
a magatarts kifejezsen, hanem azokat a bels
folyamatokat is (gondolkods, fantzia, rzelem,
indtk, belltds stb.) amelyek a kls viselke-
dst mintegy elksztik, vezrlik, mdostjk.
Ezrt is beszlnk magatartsrl, kifejezve azt,
hogy a modern pszichitria emberkphez az n-
vezreltsg is hozztartozik. Az emberi magatar-
ts teht olyan rendszer, amely a biolgiai s a
krnyezeti determinciktl bizonyos mrtkig
fggetlen. Az ember szemly autonmival ren-
delkezik, nemcsupn passzv rsztvevje azon fo-
lyamatoknak, amelyek kzepette ltezik, hanem
aktv, kezdemnyez, aki sajt lett nem csupn
megli, de megalkotja.
Az emberkrnyezet rendszerben az ember
konstitutv s meghatroz szerepet jtszik. A vi-
selkeds kifejezs ennek megfelelen a magatar-
ts kls aspektust hangslyozza, s rszfogalma
a magatartsnak. A kt magyar sz ilyen megk-
lnbztetse elnys lehet a szakmai nyelvhasz-
nlatban is.
A magatarts nem valsulhat meg az agy leg-
magasabb szint szervez tevkenysgnek hi-
nyban. Felfoghatjuk gy is, hogy a magatarts az
emberi organizmus legbonyolultabb alkalmazko-
dsi rendszere (a fizikai, kmiai, immunolgiai
stb. analgijra), amely a trsadalmi krnyezetbe
val beilleszkedst teszi lehetv. Ezrt a maga-
tarts az emberre specifikusan jellemz, humn
rendszer.
Termszetesen llati viselkedsrl is besz-
lnk (etolgia: az llati viselkeds tudomnya). Itt
azonban nem magatartsrl van sz, a megkln-
bztets elbbi rtelmben. Az llatok, elssorban
az emlsk viselkedsnek ksrletes tanulm-
nyozsa az emberi magatarts trvnyszersgei-
nek feltrst is nagymrtkben elmozdtotta. A
pszichofarmakolgiai vizsglatok korai fzisban
llatokon tanulmnyozzuk az adott szernek a vi-
selkeds alapmechanizmusaira val hatst. Csak
azutn kerlhet sor az emberen val alkalmazs
ksrleti szakaszra. Az utbbi idben vlt ismert-
t pldul, hogy egyes pszichofarmakonok gtol-
jk a tanulssal kapcsolatos folyamatokat.
Az emberi magatartst
meghatroz tnyezk
A magatarts kialakulst, egyni jellegzetes-
sgeit szmtalan kls s bels hats befolysolja.
Ezeket hrom nagy csoportba soroljuk:
1. genetikai hatsok,
2. biolgiai tnyezk,
3. a szocilis krnyezet hatsai. Ez utbbiak kt
csoportja:
a) Hosszmetszeti (diachronicus) hatsok-
nak nevezzk azokat a szocilis erket,
amelyek az egynt megszletse pillanat-
tl kezdden rik, s tartsan fennllnak
(pldul a szlgyermek viszony jellegze-
tessgei). A szemlyisg kialakulst dn-
ten meghatroz szocilis hatsok idbeli
sszessgt szocializcinak nevezzk
2 1 . f e j e z e t B E V E Z E T S
(mivel eredmnye a trsadalomba beillesz-
kedni kpes egyn).
b) Keresztmetszeti (synchronicus) hatsok
az aktulis krnyezetnek a magatartsra
befolyssal br erit jelentik meg, ame-
lyeket sszefoglalan letesemnyeknek is
neveznk.
Ad 1. A magatarts rkletes megha-
trozottsgt illeten a felfogs az idk fo-
lyamn jelents talakulsokon ment keresztl. A
XIX. szzad msodik felben, a modern pszichit-
riai nevezktan kialakulsnak kezdetn az elme
betegsgeit az agy degeneratv elvltozsaira ve-
zetk vissza (Griesinger: Az elme betegsgei: az
agy betegsgei). Az agy elvltozsait viszont
rkletes eredetnek tartottk. Egyes lelki tulaj-
donsgokat mg a koponya alakjbl is felismerni
vltek (frenolgia, Gall).
Ennek a felfogsnak a jegyben a magatarts
kevsb slyos zavarait, a neurzisokat, szemlyi-
sgzavarokat is dnten rkletes eredetnek vl-
tk. AXX. szzad els felben a szocilis tnyezk
szerepe kerlt a figyelem elterbe. A szocil-
pszichitriai irnyzat viszonylagos nllsgra tett
szert. Egyes szlssges nzetek odig mennek,
hogy a pszichitriai zavarok betegsgmivoltt is
tagadjk, s az orvosi megkzeltst nem tartjk il-
letkesnek. E felfogs a magatarts brmilyen za-
vart (kivve termszetesen az organikus pszichi-
triai krkpeket) trsadalmi termknek tekinti.
Ez az n. antipszichitriai felfogs, amelynek leg-
ismertebb kpviselje az Egyeslt llamokban l
magyar szrmazs Thomas Szasz, vagy az angol
Laing.
AXX. szzad msodik felben, a genetikai ku-
tatsok eredmnyei nyomn az rkletes tnye-
zk szerepe viszonylag ismt eltrbe kerlt. Az
egyes megbetegedsek csaldon belli halmozott
elfordulsa, az ikerkutatsok, az adoptlt gyer-
mekeken vgzett vizsglatok arrl gyznek meg
bennnket, hogy a magatarts zavarainak megha-
trozsban az rkletes tnyezk kimutathat
szerepet jtszanak. Ugyanakkor hatsuk nem ki-
zrlagos.
A ciklikus lefolys (bipolris) affektv beteg-
sgek konkordancija egypetj ikrek esetn sem
100%-os (3390% a klnbz vizsglatok adatai
szerint), vagyis a betegsg manifesztldshoz
egyb, nem genetikai tnyezk is hozzjrulnak.
Fiatal frfi betegemperiodikusan visszatr depresszi-
ban szenvedett. Slyos, knyszeres lelkiismereti ag-
glyai voltak, knz bntudattal ksrten. Egy alka-
lommal pldul visszament munkahelyre (msfl
ra), mert nem ellenrizte, hogy az zem kapuja eltt
lv tcsa nem olajfolt volt-e. Ez esetben ugyanis vala-
ki belelphet, elcsszik, koponyaalapi trst szenved,
meghal, s ezrt, meggyzdse szerint betegem lenne
a felels.
Gygyulst kveten nvrt hozta vizsglatra, aki az
utbb hnapokban ngyrs takarti munkjt nyolc
ra alatt sem tudja befejezni. Attl fl ugyanis, hogy a
takartsnl hasznlt vegyszerek munkatrsainak ru-
hjval kerlnek rintkezsbe, akik ilyen mdon a
vegyszert hazaviszik, s otthon, ha kisgyermek van a
csaldban, a mregtl megbetegszik, amirt lenne a
felels. Ezrt egyre bonyold rendszablyokat lpte-
tett letbe, hogy ez a katasztrfa elkerlhet legyen. A
vegyszereket bonyolult rendszer szerint zrta el, tbb-
szrsen ellenrizte, hogy nem maradt-e valami elz-
ratlanul. Ezek a mveletek egyre tbb idejt vettk
ignybe.
Testvrek, azonos krkp, st, a knyszeres tnettan,
gondolkodsuk patolgija is azonos. rthet, hogy
azonos stlusban gondolkodnak, hiszen egy csaldbl
szrmaznak, ugyanazoknak a szocializcis hatsok-
nak voltak kitve mondhatn valaki. Nos, a kt test-
vr szletsk pillanattl kezdve csaldi okok miatt
ms-ms krnyezetben nevelkedett, s gyermekko-
rukban csak elvtve tallkoztak. A plda arra utalna,
hogy nem csupn az affektv betegsg maga, hanem
ezen bell egyes primer kognitv smk kialakuls-
ban is szerepet jtszanak rkletes tnyezk. (Ese-
tnkben az omnipotencia mindenrt n vagyok a
felels sma rvnyesl. Termszetesen egy anek-
dotikus eset nem bizonyt erej.)
Minl alapvetbb s ltalnosabb magatarts-
diszpozcirl van sz, annl nagyobb az rkletes
tnyezk szerepe. Ilyen diszpozcik pldul a
temperamentum, rzelmi stabilits-labilits di-
menzi, nyitottsg-zrkzottsg (extroverzi-
introverzi), a konfliktushelyzetben mutatott
alapvet reakcik. A magatarts sokszn, egyni
jellegzetessgei, a szemlyisg adottsgainak
tbbsge azonban tlnyoman szocializcis ere-
det.
Ad 2.) A legklnbzbb biolgiai krlla-
potok azltal, hogy az agy mkdst befoly-
soljk, hatssal vannak a magatartsra is. A pszi-
chitrinak egyik viszonylag nll terlete az or-
ganikus pszichitria, amely olyan krkpekkel
foglalkozik, amelyekben az agymkds kzvet-
len (pl. daganat) vagy kzvetett (pl. anyagcse-
re-betegsg) krosodsa kimutathat, azonban a
kvetkezmnyes magatartszavar ll eltrben.
Az letkor elrehaladtval az organikus pszichit-
riai betegsgek kockzata egyre nagyobb. A ge-
rontopszichitriai megbetegedsek jelents rsze
is organikus eredet.
Ad 3. a) A szocializci (diachronicus
hatsok). A csecsem szletse pillanattl
kezdve szocilis hatsok alatt fejldik. (St, egyes
nzetek szerint mr a mhen belli let sorn lt-
rejn bizonyos kapcsolatfelvtel az anya s mag-
zata kztt.) Fokozatosan elsajttja az letkor-
nak megfelel magatartst. E folyamat lnyeg-
ben tanuls, a sz pszicholgiai rtelmben vett
magatarts-tanuls (azaz a tapasztalatok fggv-
nyben bekvetkez magatarts-mdosuls). A
szocilis tanulst szocializcinak nevezzk,
amely folyamat sorn az egyn elsajttja a fel-
nttre jellemz s a trsadalomba val beilleszke-
dshez szksges magatartsformkat. A szociali-
zci folyamata addig tart, amg az let. Idskor-
ban is kpesek vagyunk vltozni, j magatarts-
mdokat, nzeteket, ismereteket elsajttani.
Termszetes, hogy a vltozsok gyorsabbak s je-
lentsebbek a felnttkor elrse eltt, mint azt
kveten.
A felntt magatarts-rendszernek kialakt-
sa szempontjbl nem az lettrtnet egyszeri
esemnyeinek van nagy szerepe (legyenek azok
akr slyosak is), hanem inkbb a tartsan rv-
nyesl, nemegyszer szrevtlen hatsoknak. gy
pldul a gyermeknek a szlk rszrl trtn
rejtett rzelmi elutastsa (amely akr knyeztets
formjban is kifejezdhet) slyosabb krokat
okoz, mint pldul az, hogy a gyermeket a tant
egyszer felpofozta vagy kerkprjval felbukva
csukljt trte.
A szocializci sorn formldnak az ember
egyni tulajdonsgai s kialakul szemlyisge. n-
maga azonossgra ismer (identits), kialakul m-
veltsge, rtkrendje, kultrja. Szemlyisgzava-
rok esetn a szocializci folyamata megreked,
vagy torz irnyba fordul. Pldul az antiszocilis
szemlyisg nem tanulja meg, hogy msok rde-
keit tiszteletben tartsa, a szkizoid szemlyisg
nem leli rmt az rzelmi kapcsolatokban.
Ad 3b) Az letesemnyek (synchroni-
cus hatsok). A fentiekben kifejtettk, hogy a
magatarts a szocilis trben val alkalmazkodst
teszi lehetv. Ez ugyanolyan dinamikus kapcso-
latrendszer egyn s krnyezete kztt, mint pl-
dul az egyn s biolgiai krnyezete kztti vi-
szony. Utbbi esetben az immunrendszer a kap-
csolat szablyozja. Ahogy egy masszv fertzs
betegsget idzhet el, gy a szocilis trben fell-
p feszltsgek, megterhelsek (szocilis stress) a
magatarts zavarait eredmnyezhetik.
Azokat a szocilis trtnseket, amelyek
(sszeaddva) a magatarts dekompenzcijra
vezethetnek, letesemnyeknek nevezzk (life
events). Az letesemny s a bekvetkez reakci
tnetei kztt nincs specifikus kapcsolat. A tne-
tek slyossga a kivlt esemnyek slynak s a
szemlyisg megold (megbirkzsi, coping) k-
pessgnek fggvnye. A tnetekben viszont a
szemly egyedi sajtossgai, reakcikszsge nyil-
vnul meg. Az letesemnyek hatsa sszeaddik.
A megbetegeds valsznsge annl nagyobb,
minl tbb s minl slyosabb esemny ri az
egynt egyidben (egyid alatt legalbb fl ves
idtartamot kell rtennk).
Az eurpai kultrkr orszgaiban az letese-
mnyeket 50-60 kategriba rendezhetjk. Na-
gyobb vizsglati anyag alapjn meghatrozhatjuk
az gy kategorizlt esemnyek slyossgt. Hazai
vizsglataink szerint a legslyosabb esemny a
gyermek halla, illetve a hzastrs halla.
Az esemnyek fbb csoportjai: vesztesgek,
konfliktusok, vltozsok, st, rmteli esem-
nyek is. Elfordul, hogy pp valamilyen pozitv
esemny az utols csepp a pohrban, amely a
magatarts dekompenzcijt elindtja.
Fiatal rtelmisgi n boldog hzassgban l. Nagyon
szeretne gyermeket. Frje msfl vi hzassg utn
vallja be, hogy herebetegsge miatt nagy valsznsg-
gel nemzkptelen. Br ez a kzls meglehetsen le-
sjtotta az asszonyt, kapcsolatuk ereje tsegtette az
els megrzkdtatson. Szakorvoshoz fordultak, k-
lnfle vizsglatokon mentek keresztl, prbltk,
amit lehet. Kzben megrkezett az rmhr: hosszabb
klfldi kikldetsre mehetnek. A felkszls nem kis
feszltsggel jrt. Mindemellett az asszony egy fontos
szakmai vizsgra is kszlt. Ekkor, egy viszonylag je-
lentktelen, de kedveztlen orvosi lelet kzhezvtele-
kor hirtelen sszeomlott. Nem evett, nem tudott alud-
ni, koncentrlni, kptelen volt tanulni. A legklnb-
zbb betegsgeket vlte felfedezni magn. Munkjt
nem tudta elltni, gyszlvn lland felgyeletre szo-
rult. Srgssggel fordultak pszichiterhez.
Az letesemny-koncepci lehetv teszi,
hogy egy konkrt beteg szocilis htterben fl-
lelhet stresszorokat tesztmdszer segtsgvel
minsgi s mennyisgi szempontbl is fltrk-
pezzk.
A magatarts vizsglata
ltalban
A magatarts trvnyszersgei ugyanolyan
objektv tnyek, mint az emberi organizmus egyb
rendszereinek trvnyszersgei. Ugyanakkor a
magatarts vizsglata vagy ksrleti elemzse a je-
lensgek komplexitsa miatt nehz, mdszertani-
lag bonyolult. A ksrleti llektan kpviseli arra
trekszenek, hogy a magatarts trvnyszers-
geit reproduklhat ksrletek segtsgvel trjk
fel. E cl rdekben egyik legfontosabb mdszer
az llati viselkeds ksrleti manipulcija, ugyan-
is a viselkeds legltalnosabb trvnyszersgei
(pldul tanuls, kondicionls, kiolts, flelem
stb.) az idegrendszerrel br llnyek krben
azonosak.
A magatarts folyamatos ramlsknt foghat
fel. Ksrleti vizsglat vagy klinikai elemzs szem-
pontjbl ezen ramlsban egysgeket kell elk-
lntennk. Az egysgek lehetnek elemi mozg-
sok (mint pldul a facilis tic), de lehetnek ssze-
tett cselekvsek is (pldul a szexulis aktivits). A
konkrt cl dnti el, milyen tpus egysgeket vo-
nunk be a vizsglds krbe.
A kvetkez lpsben ezen magatartsegys-
gekhez szmokat rendelnk annak rdekben,
hogy kvantitatv sszefggseket trhassunk fel.
A termszettudomnyok terletn a kutatsi ada-
tok tbbnyire nmagukban is mennyisgek. Ama-
gatarts egysgei viszont nmagukban mg nem
adnak szmokat. Szmok rendelse a lelki jelen-
sgekhez kln tudomnyterlet: a pszichomet-
ria.
Egyik legismertebb mdszer a pszichopatolgiban a
depresszi slyossgt mr Hamilton-fle skla. A
depresszi 17, jl definilt tnett slyossgi foka sze-
rint 14 ponttal jellemezzk. A pontok sszege a de-
presszi slyossgnak egy lehetsges mrszma. A
kezels folyamn az llapot vltozst a skla ssz-
pontrtk segtsgvel szmszeren is kvethetjk, s
valamely gygyeljrs hatkonysgt sszehasonlt-
hatjuk egy msikval. A Hamilton-skla magyar vlto-
zata egyben az els magyar nyelven standardizlt
pszichometriai becslskla (Tringer, 1969).
A gyakorlatban a magatarts elemzsre a
kzvetlen megfigyels, az nbeszmolk (anam-
nzis), a hozztartozk vagy a krnyezet besz-
moli (heteroanamnzis) szolgltatnak adatokat.
Szksg esetn pszicholgiai tesztmdszereket,
pszichometriai sklkat vesznk ignybe, illetve
bonyolultabb esetekben klinikai szakpszicholgus
segtsgre tmaszkodunk.
A magatarts szubjektv
vetlete
A fentiekbl kvetkezik, hogy magatartsun-
kat jelents rszben objektv erk hatrozzk
meg. Az ember lelki mkdsnek egyedlll sa-
jtossga, hogy megnyilvnulsaink a szubjek-
tumban is tkrzdnek. Gondolkodunk, rzse-
ink vannak, cseleksznk, ugyanakkor nmagun-
kat mint gondolkod, rz s cselekv lnyt ljk
t. Br felismerhetjk cselekedeteink mozgatru-
git, nmagunkat szabad dntsekre kpes, fele-
ls szemlyknt definiljuk. Tevkenysgnket
biolgiai, pszicholgiai s trsadalmi erk deter-
minljk. Ugyanakkor nmagunkat szubjektv vi-
lgunkban nvezrelt, e kls erktl fggetle-
nedni tud lnyknt rtelmezzk. Dntseinket
meghatroz erk jelents rszt szubjektv jelle-
gnek ljk meg: vilgnzet, rtkek, attitdk,
clok, vgyak stb. Br ezeket a llektani adotts-
gokat objektv tnyek mdjra vizsglhatjuk (pl.
tesztmdszerekkel), az egyn szubjektumban
szabad, felels dntseket hoz, amikor vilgnze-
tileg foglal llst, rtkek kztt rangsort llt fel,
s ezek megvalstsa rdekben tevkenysgt
bizonyos cloknak rendeli al.
A szubjektum kiemelten fontos terlete az
egynnek nmaghoz val viszonya, ms megfo-
galmazsban nmaga rtkel tlse. Ezt a vi-
szonyt az nkp fogalma fejezi ki, amely nemms,
mint az nmagunkkal kapcsolatos belltdsok
foglalata. A ksbbiekben ltni fogjuk, hogy a
pszichitriai megbetegedsek jelents rszben az
nkp zavaraival kell szmolnunk. Ez annyit je-
lent, hogy a szemlynek nmagrl alkotott kpe
jelents mrtkben eltr a valsgtl. Szakszerb-
ben megfogalmazva: sajt magatartsnak per-
cepcija hinyos vagy torzult. Ennek kvetkezt-
ben a valsggal val folyamatos tkzsre, konf-
liktusokra kell szmtani.
Pldul valakinek az nkpe az engem mindenki el-
hagy attitdt tartalmazza. Ttelezzk fl, hogy az
illet ppen egy j kapcsolatra tett szert, amely kedve
szerint alakul. Egy alkalommal a bart megfeledkezik
valamilyen gretrl. Ezt a tnyt embernk a fenti at-
titd szellemben gy rtelmezi, hogy ah, mr is
kezdi, s ennek megfelel magatartst tanst (meg-
srtdik, veszekszik stb., ki-ki termszete szerint).
Aminek eredmnyekpp a bart elbb-utbb valban
elhagyja. Az nkp attitdjei, (vagy kognitv smi)
ugyanis nteljest prfcik.
A pszichitriban a szubjektum jelentsgt
csak fokozza, hogy a klinikai tnetek egy rsze
szubjektv lmny, amelyekrl csak a beteg besz-
molibl szerezhetnk tudomst, vagy esetleg
kzvetett jelekbl ismerjk fel a kros lmnye-
ket (pl. rzkcsaldsokat).
A magatarts-orvostan
A magatarts zavarai nem csupn a pszichit-
ria illetkessgi krbe tartoznak. Mr e szzad
els felben felismertk (elssorban gyakorl or-
vosok), hogy a magatarts zavarai testi betegs-
gekkel szorosan sszefondnak.
A pszichoszomatikus orvostudomnynak ne-
vezett irnyzat kezdemnyezi kztt magyar or-
vosok jelents szerepet jtszottak (Franz Ale-
xander az Egyeslt llamokban, Blint Mihly
elbb itthon, majd Angliban, Selye Jnos Kana-
dban dolgozott). Blint Mihly a rla elnevezett
csoportmdszer segtsgvel arra trekedett,
hogy ltalnos orvosok rszre a gyakorlatban
hasznosthat pszicholgiai ismereteket kzvett-
sen. Iskolja maradandnak bizonyult. Ma tudo-
mnyos egyesletek, nemzetkzi szvetsgek, fo-
lyiratok, kongresszusok kpviselik ezt az irny-
zatot. A Blint-csoport, mint oktatsi mdszer,
egyes egyetemeken az orvostanhallgatk kpz-
sben is teret kapott.
A pszichoszomatikus orvostudomny felfog-
sa szerint a testi betegsgek jelents rszben l-
lektani okok jtszanak meghatroz szerepet. E
betegsgek kre a klnfle felfogsok szerint
klnbz. Egyesek szerint a rosszindulat daga-
natok htterben is szmolnunk kell llektani t-
nyezkkel. Msok szerint lelki hatsok testi meg-
betegedseket egyltaln nemokozhatnak. Az v-
tizedek sorn kikristlyosodott s viszonylag egy-
sgesen elfogadott llspont szerint bizonyos, tes-
ti elvltozssal is jr megbetegedsekben lelki
hatsok meghatroz szerepet jtszanak. A pszi-
choszomatikus betegsgek e szkebb rtelmez-
sben a funkcionlis testi zavarokkal jr pszi-
chogn krkpek nemtartoznak a pszichoszoma-
tikus betegsgek krbe (pl. hisztris/konverzis
testi tnetek vagy vegetatv funkcizavarok).
A klasszikus pszichoszomatikus betegsgek
ltrejttben a pszicholgiai, azaz kognitv skon
zajl stressz s a testi tnetek kztti kzvett le-
het a Selye-fle ltalnos adaptcis rendszer, a
hipotalamusz-hipofzis-mellkvesekreg tengely.
Ms nzetek szerint az immunrendszernek is sze-
repe van a folyamatokban (monocitk s neuro-
peptidek interakcija). Krnikus stressz llapot-
ban cskken a limfocitaszm, cskken a killer-
sejtek aktivitsa.
A 70-es vektl kezdden a pszichoszoma-
tikus kifejezs httrbe szorul, s egy tfogbb fo-
galomnak, a magatarts-orvostannak a rszv
vlik. Maga a kifejezs elszr Birk knyvnek c-
meknt bukkan fel a szakirodalomban, 1973-ban.
A magatarts-orvostan felfogsa szerint az ember
betegsgeinek kialakulsban, lefolysban, a be-
tegsg kimenetelben a magatartsnak alapvet
szerepe van. Vagyis a magatarts figyelembevtele
nlkl a betegsgekkel val foglalkozs szksg-
kppen egyoldal s rszleges. A magatarts-
szempont megjelense hrom terleten kln-
sen szembetn:
1. A betegsgek kockzati tnyezi
kztt a magatartsnak kiemelt jelentsget
tulajdontunk. Kzhely, hogy a leggyakoribb
npbetegsgek jelents rsze a helytelen let-
md kvetkezmnye, amelyben az egszsg,
mint rtk alrendelt szerepet jtszik ms r-
tkek (mint pl. a tlzott tpllkozs) mellett.
Az ischaemis szvbetegsg riziktnyezi
majdnemmind magatartsi problmk (kivve
a genetikai faktorokat).
2. A mr kialakult, tbbnyire npbetegsgnek
szmt krnikus llapotok gygykeze-
lsnek sikere jelents rszben a beteg maga-
tartsn mlik. A betegsghez val viszonyu-
ls, az orvossal val egyttmkds (comp-
liance) lnyegben magatartsi krds. Kuta-
tsi adatok bizonytjk, hogy stressz helyze-
tekhez val optimista viszonyuls esetn pszi-
choszomatikus betegsg kialakulsa kevsb
valszn, mint ha a beteg pesszimista. A szv-
infarktus tllsi valsznsge egyrtelmen
cskken olyan betegeknl, amelyben ktsg-
beess s depresszis magatarts vlik uralko-
dv.
3. Az alapelltsban megfordul betegek mint-
egy 1/3-a elsdleges magatartsza-
varokkal keresi fel az orvost. Legnagyobb
csoportot a neurzis formakrbe tartoz lla-
potok, az npusztt viselkedsformk (szen-
vedlybetegsgek, ngyilkossg), szemlyisg-
zavarok alkotjk. Az egyre nagyobb gondot je-
lent AIDS s ms, nemi ton terjed betegs-
gek robbansszer megjelenst a feleltlen
szexulis magatarts is elsegti.
A magatarts-orvostan nem j specialits az
orvostudomnyon bell. Elssorban szemllet-
md, amely a maga holisztikus (egszleges) meg-
kzeltsvel az egsz ember vizsglatra s
gygykezelsre trekszik.
A lelki beteg
az egszsggyben.
A konzultcis (liaison-)
pszichitria
Mivel a magatarts szempontjai az orvostudo-
mnyban kiemelt szerepet jtszanak, a magatarts
szakrtje, a pszichiter, mint konzultns, a
klinikai orvosls terletn egyre nagyobb jelent-
sgre tesz szert.
Ma mg sajnlatos mdon gyakori, hogy az or-
vosok figyelmen kvl hagyjk a betegsgek lelki
aspektust. A beteg orvostl orvosig jr, mivel pa-
naszainak csak szomatikus vetletvel foglalkoz-
nak. Hossz betegkarrierek alakulnak ki az
egszsggy tvesztiben. A beteg nemegyszer
csak vekig tart hnyattats utn (gyakran mr
tl ksn) jut el oda, ahol panaszainak lelki erede-
tt felismerik. A beteg ltal bejrt egszsggyi
plya utlagos elemzse az intzmnyrendszer
szmos mkdsi rendellenessgre hvja fel a fi-
gyelmet.
Az orvosi szakterletek s a pszichitria kor-
szer egyttmkdsi formja az n. liaison-pszi-
chitria. Ennek lnyege, hogy a pszichiter a bete-
get kezel orvos (belgygysz stb.) konzultnsa,
szakrtje. A beteg gyeit tovbbra is a kezel or-
vosa viszi, az eredeti orvosbeteg kapcsolat meg-
marad. Mivel azonban a pszichs problmk a be-
tegsgben jelents szerepet jtszanak, a kezel
orvos szakmai segtsget, tancsot, esetleg szu-
pervzit ignyel a pszichitertl. Teht hatkony
szakrti egyttmkds lp a formlis pszichit-
riai konzlium helybe. A pszichiter nem annyira
a konkrt beteggel, mint inkbb orvosval tart
kapcsolatot, segtve t abban, hogy eligazodjk
betegnek bonyolult lelki problmiban is.
A liaison-pszichitriai szolglat kiplse az
orvosi szemllet talaktst is felttelezi, s bizo-
nyos finanszrozsi reformokat is szksgess
tesz.
A magatarts zavarai
s a norma
Amennyiben a pszichitrit a magatartszava-
rok tudomnyaknt definiljuk, meg kell adnunk
azt a viszonytsi alapot is, amelyhez kpest a za-
var definilhat. A pszichiter a krosnem kros
magatarts megtlsben hatatlanul viszonyt, s
a viszonyts alapja valamely norma. A norma
meghatrozsa azonban rendkvl nehz s prob-
lematikus. Nyilvnval, hogy a norma filozfiai,
ezen bell etikai termszet krds (nemerklcsi,
hanem filozfiai-etikai rtelemben). A norma
egysges meghatrozsa nem lehetsges. Tbbf-
le megkzeltsi md ltezik, s a pszichitriai
gyakorlat sorn tbbfle normadefincit is rv-
nyestnk.
1. A norma mint trsadalmi konven-
ci. Minden helyzetre s a benne szereplkre
vonatkozan ltezik egy nehezen definilhat
elrsrendszer. Az ezen belli magatartst
normlisnak, az elrsrendszert figyelmen
kvl hagy magatartst pedig normaszeg-
nek, devinsnak tartjuk. Amennyiben va-
laki rendszeresen tlpi ezen ratlan szablyok
hatrait, a devins jelzt magra a szemlyre
vonatkoztatjuk. Az elrsok a trtnelmi kor,
a kultra, a rsztvevk neveltetse s iskol-
zottsga, valamint letkora fggvnyben
rendkvl eltrek lehetnek. Ma mr nem
tarthat normaszegsnek pldul, ha egy fiatal
beteg kezdemnyezsre az ugyancsak fiatal
orvossal tegezd viszonyban folyik a vizsglat
(br nem is ajnlhat). Egy ugyanilyen ajnlat
normaszegsnek minsl azonban akkor, ha
mindketten tven v krliek, s a tegezdsre
egyb alap nincs (pl. egyetemi kollgk, kzs
iskola stb.).
2. Kulturlis norma. Az elbbivel rokon vi-
szonytsi alap. Bizonyos magatartsmdok
egy kzssgben teljesen elfogadottak, mg
ms krlmnyek kztt krosnak minsl-
nek. A klnbsgek lehetnek nagy kultrk-
rk fggvnyei vagy gynevezett szubkultrk
normibl fakad eltrsek.
Franciaorszgban az emberek ltalban magzdnak,
s csak a kzeli csaldtagok vagy bartok kztt szo-
ks a tegezds. Tanulmnyutam sorn, mintegy 30
vvel ezeltt olyan krkben mozogtam, ahol a mag-
zds volt az ltalnos. Egy nemzetkzi dikszll
klubjban, nem kis meglepetsemre, a nlamnl tbb
mint hsz vvel fiatalabb dik tegezdve szltott meg.
A pszichitriai krkpek tnettana az adott
kultra sajtossgait is magn viseli. Vannak
specilis, kultrkrkhz tartoz krkpek is
(pl. a dlkelet-zsiai koro betegsg). E krd-
sekkel a transzkulturlis pszichitria (ms
nven etnopszichitria) foglalkozik.
A szubkultrk sajt normarendszert fejlesz-
tenek ki, amelyet a nagyobb trsadalom ne-
megyszer egszben normaszegnek minst.
3. Statisztikai vagy tlagnorma. Az t-
lagosat, a tbbsgi magatartst tekintjk nor-
mlisnak, az ettl val eltrst minstjk
krosnak. Minl nagyobb az eltrs, annl
krosabbnak minsl az adott megnyilv-
nuls. Pldul ki hnyszor szlal meg egy tr-
sasgban: egy adott tlagrtk. Ha valaki egy
szt sem szl, vagy ellenkezleg, csak viszi a
szt: egyformn normaszeg lehet. (Adott
esetben depresszi vagy mnia tneteknt r-
tkelhet, ha egyb adatok is emellett szl-
nak.)
Az tlagnorma a pszichitriai diagnosztika
htterben mindig megjelenik. A szemlyisg-
zavarokra gyakran jellemz egocentrikus ma-
gatarts megtlsben pldul valamely el-
kpzelsnknek kell lennie arrl, mit mins-
tnk nem nz, helyesebben elfogadhatan
nz magatartsnak.
Az tlagnorma kpezi a pszicholgiai tesztek
viszonytsai alapjt is. A tesztek standardiz-
lsa sorn egy reprezentatv populci tlag-
rtkeit, standard eltrst s egyb statiszti-
kai mrszmait vesszk alapul. Minl tvo-
labb esik egy mrszm az tlagtl, annl k-
rosabbnak minsthetjk az egynt. Klasszi-
kus pldja ennek az intelligencia mutatja, az
intelligencia-kvciens (IQ).
Nyilvnvalak ugyanakkor az tlagnorma,
mint viszonytsi alap korltai is. Az emberi
trtnelem szmos nagy alakja krosnak mi-
nslne az tlagnormhoz val kizrlagos vi-
szonyts alapjn. A pszichitriban szmos
olyan megnyilvnulst ismernk, amely nma-
gban kros, amelynek nincs tlagnormja.
Ilyen pldul az rzkcsalds, az npusztt
magatarts brmely formja stb.
4. Egyni norma. A pszichitriai vizsglat
sorn klns hangslyt fektetnk az egyn
sajt, megszokott, tlagos viselkedsmdjhoz
val viszonytsra. Egy, az tlagnorma szem-
pontjbl egyltaln nem kros megnyilvnu-
ls az egyn sajt magatartsi rendszern bell
krosnak minslhet. Ha pldul egy kzis-
merten zrkzott egyn hirtelen aktvv, kez-
demnyezv, szokatlanul nyitott, trsa-
sgkedvelv vlik, betegsg megnyilvnulsa
lehet, (hipomn llapot kialakulsra utalhat).
5. Idelnorma. A normnak valamely ide-
lishoz val kapcsolsa minstst jelent. Felt-
telezzk ugyanis, hogy az idelis a j. Meg-
klnbztetjk a jt s a rosszat. Szmos,
a filozfiai etika, st, a vallsok terletre tar-
toz vlasz adhat a krdssel kapcsolatban.
Megklnbztetnk kzssgi s egyni idel-
normt.
a) Az idel valamely kzssgi konvenci
eredmnye, amely egy konkrt cseleke-
detre vonatkozan az adott kzssg r-
tktleteit is tartalmazza. A kzssgi
idelnorma terletre tartozik a vallsok,
a filozfia, a jogrendszer normafelfogsa.
E felfogsok egy rsze gyorsan vltozik,
szinte divatknt bukkan fel s tnik el. Di-
vatidelok htterben a tmegtjkoztats
ltal sugallt rtkek is megjelennek. Ilyen
idelnak tekinthet pldul jelen korunk-
ban a gazdasgi, jogi, pnzgyi terleten
tevkenyked, jl keres, nemzetkzi
kapcsolatokkal rendelkez sikeres zlet-
ember, aki emellett termszetesen ele-
gns, karcs, sportos megjelens.
b) Az egyni idelnorma az nkp rsze
(nidel vagy idelis n). Az nkp (ami-
lyennek magam tlem) s nidel (ami-
lyen szeretnk lenni) egymshoz val vi-
szonya, a kt nsszetev kzti tvolsg a
szemly szubjektv kzrzete szempontj-
bl rendkvl fontos. Ksrleti vizsglatok
szerint egy kzepesnek mondhat eltrs
(vagyis nem egszen olyan vagyok, mint
szeretnm) az optimlis a szocilis beil-
leszkeds szempontjbl. A kt nmoz-
zanat kzti nagyfok eltrs neurotikus
llapotokra, depresszikra jellemz. Az
nkp s az nidel egybeesse pedig para-
noid llapotokban, narcisztikus szemlyi-
sgzavarokban fordul el leggyakrabban.
6. A szenveds mint minstsi krit-
rium. Apszichitriban a szubjektumnak ki-
emelt jelentsge van. Nemritka, hogy feltn
viselkedsbeli zavar nlkl is elviselhetetlen
szenveds knozza az egynt (pl. knyszergon-
dolat vagy knyszerimpulzus). Ilyen esetekre a
legmegrzbb pldk az rthetetlen ngyil-
kossgi esetek. Aszenveds szt ezttal szk-
t rtelemben hasznljuk. Csak azokat az lla-
potokat soroljuk ide, amelyekben a szenveds
forrsa maga az egyn, a szenveds a diszhar-
monikus nstruktrbl eredeztethet. Kls
traumk, megrzkdtatsok, letesemnyek
okozta stressz, lelki fjdalom nem tartozik
ide. (Ez objektv szenveds. Analgival l-
ve: nem a vgtag-amputcira vezet kering-
si zavar okozta fjdalomrl, hanem a fantom-
fjdalomrl beszlnk.)
A szemlyisg-struktrbl fakad szenveds
esetn viszonytsi alapunk ugyanaz a szemly
szenveds-mentesen. E viszonytsi kritri-
umnak kt tpusa van:
a) Internalizlt szenveds: a diszharmnia
bels meglse az egynnek magnak
okoz knokat, anlkl, hogy ez kifel fel-
tn mdon megjelenne. Termszetesen a
szkebb krnyezet is szreveheti az rm-
telensget, boldogtalansgot. A homosze-
xualits 1973 ta nem szerepel a betegs-
gek jegyzkeiben. Ugyanakkor a homosze-
xulis egynek egy csoportja nem tudja el-
fogadni szexulis orientcijnak ezt a sa-
jtossgt, szenved miatta, st, alkalma-
sint segtsget keres problmjnak meg-
oldsra, szenvedsnek enyhtsre.
b) Externalizlt szenveds: a beteg pszichs
egyenslynak zavara kivetl a krnyezet-
re. Az egyn a kapcsolatait szenvedssel li
t, kvetkezskppen konfliktusokat ger-
jeszt maga krl. nmaga azutn feszlt-
sgeit gy li meg, mintha azok a konflik-
tusok kvetkezmnyei lennnek. Az elb-
bi tpus szenveds (korbbi pszichopato-
lgiai terminolgia szerint) a neurzisokra,
utbbi inkbb a pszichoptikra jellemz,
ahol nem annyira az egyn, mint inkbb a
krnyezete szenved.
A pszichitriai problma gyakran akkor kerl
az orvos el, ha a szenveds egy bizonyos mrt-
ket meghalad. Ezrt is fontos ennek a kritrium-
nak kln szmbavtele. Szenvedsnyoms
szval (Leidensdruck) fejezzk ki azt a ksztetst,
segtsg-keressi indtkot, melynek forrsa az el-
viselhetsg kszbn tli szenveds. Ez egyben a
kezelssel val egyttmkdsnek, a kezelsben
val kitartsnak is egyik motivcis forrsa. Szen-
vedsnyoms nlkl a beteg s krnyezete hihe-
tetlen hossz ideig kpes trni a tneteket s azok
slyosbodst.
A 29 ves lnybeteg miatt elszr anyja keresi fel a
pszichitert, egy csaldi bart bztatsra. A lny m-
sodikos gimnazista kora ta, kzel 15 ve fokozatosan
zrkzott vlt, abbahagyta tanulmnyait, magntanu-
lknt ggyel-bajjal eljutott a kzpiskola vgig, de
az rettsgi vizsgkat mr nem tette le. Adminisztr-
torknt prblt elhelyezkedni, de hamarosan megvl-
tak tle alkalmatlansga miatt. Azta otthon van, kap-
csolatot anyjn s a csald bartjn kvl senkivel nem
tart, a laksbl legfeljebb anyjval egytt mozdul ki.
Egsz nap a szobjban tartzkodik, olvasgat, TV-t
nz, s az jsgok llshirdetseit bngszgeti. A neki
tetszt kijegyzeteli, de soha senkit fel nem hv, levelet
nem r, sehova el nem megy. Jvedelme nincs, anyja
nyugdjbl lnek. Orvoshoz nem hajland menni, be-
tegsgbeltsa nincs. Egy kvetkez alkalommal a csa-
ldi bart hozza a lnyt. Mint kiderl, azt mondta neki,
hogy majd a professzor r szerez neki llst. A be-
szlgets sorn hamarosan kiderlt, hogy a szkizofr-
nia negatv tnetes, lappangva kialakul formjrl
van sz. A szenveds teljes hinya miatt a kezels kil-
tsai meglehetsen bizonytalanok, mivel a beteg
egyttmkdsre nem hajland. (A krkp prognzisa
mg kezels mellett sem tl kedvez.)
A pszichitriai gyakorlatban a norma vala-
mennyi rtelmezsnek jelentsge van. A kros-
s minsts sorn elszr tbbnyire a konvencio-
nlis normt vesszk figyelembe, valamint tekin-
tettel vagyunk a szenveds-kritriumszempontja-
ira. Elbbi klnsen akkor rvnyesl, ha a beteg
kezelst a krnyezet vagy a hziorvos kezdem-
nyezi. Utbbi kritrium a sajt indtk kezelsi
igny esetn jtszik szerepet. Kiegszt pszicho-
1 0 1 . f e j e z e t B E V E Z E T S
lgiai vizsglatok sorn a statisztikai vagy tlag-
norma ll eltrben.
A pszichitrit ltalnosan
jellemz epidemiolgiai
adatok
Kzhelyszmba megy, hogy az elme- s lelki
betegsgek szma szaporodik. Ki-ki felfogsnak,
belltottsgnak megfelelen rtelmezi ezt a ki-
jelentst. Sokan pldul a modern, elssorban
nagyvrosi let zaklatottsgt okoljk, msok a
politikai-gazdasgi vltozsokkal egytt jr meg-
rzkdtatsokat, ismt msok az erklcsk ha-
nyatlsrl panaszkodnak. Tovbb sorolhatnnk
az egyni filozfiai, erklcsi, politikai s egyb n-
zetek sokasgt, amelyeket kpviselik a pszichi-
triai megbetegedsek gyakorisgnak problm-
jra vettenek.
vatosan kell kezelnnk az ilyen magnel-
mleteket.
Ktsgtelen, hogy a pszichitriai megbetege-
dsek szma magas. Klnsen, ha e betegsgek
lethosszig tart elfordulsnak valsznsgt
vesszk alapul (lethossz-prevalencia).
Egy ilyen megbzhat, az Egyeslt llamok-
ban vgzett nagyszabs vizsglat a 18 v feletti
lakossgra vonatkoztatva a kvetkez adatokat
trta fel (National Institut of Mental Health
Epidemiologic Catchment Area, 1980):
Krkpcsoport lethossz-
prevalencia
sszes pszichitriai zavar 32,2%
Alkohol- s drogfggsg 16,4%
Szkizofrnia 1,3%
Affektv zavarok 8,3%
Szorongsos zavarok 14,6%
sszefoglalan teht minden harmadik fel-
ntt ember szmthat arra, hogy lete folyamn
pszichitriai zavarokkal fog kszkdni. Mint lt-
juk a tblzatbl, a szemlyisgzavarok, amelyek
nmagukban is, de mg inkbb hajlamost tnye-
zknt ugyancsak okozhatnak pszichitriai prob-
lmkat, nem szerepelnek a tblzatban. A sze-
mlyisgzavar nmagban ugyanis nem minsl
betegsgnek, inkbb kockzati tnyeznek kell
felfognunk.
Magyarorszgi vizsglatok hasonlan magas
rtkeket szolgltatnak. A SOTE Pszichitriai
Klinikja ltal vgzett felmrs szerint (Juhsz,
Huszr, Kopp) Budapest VIII. kerletben a pszi-
chs zavarok gyakorisga 37%. Ezen bell az r-
zelmi funkcizavarok elfordulsa 11,9% a bels
Jzsefvrosban, 15,5% a kls Jzsefvrosban.
Egy kzel 6000 fre kiterjed orszgos felmrs
szerint (Kopp, Skrabski, 1987) a neurzis szem-
pontjbl veszlyeztetettek arnya a frfiak kr-
ben 14,9, nk esetben 32 szzalk.
Juhsz Pl ismert csengersimai kutatsai
megdntttk azt a kzkelet vlekedst, misze-
rint a vrosi letmd mellett a pszichs megbete-
gedsek gyakrabban fordulnak el. E tvoli, vi-
szonylag izollt, mintegy 600-as llekszm hatr
menti faluban a vrosi adatokkal csaknem azonos
megbetegedsi arnyokat mutatott ki. Ez term-
szetesen nem mond ellent annak a tnynek, hogy
egyes betegsgcsoportok fldrajzi megoszlsban
klnbsgek vannak. Pldul a szkizofrnia gya-
koribb a nagyvrosok srn lakott negyedeiben.
Gazdasgi-trsadalmi vonatkozsban alacsonyabb
szint rtegek krben ugyancsak gyakoribb a
szkizofrnia (lsd a Szkizofrnik c. 11. fejezetet).
Klnsen vatosan kell kezelnnk azokat az
adatokat, amelyek a mentlis betegsgek szaporo-
dsa mellett szlnak. Az epidemiolgiai vizsgla-
tok kulcskrdse: az egyes betegsgek pontos de-
fincija. Amennyiben az adott krkp hatrait t-
gabbra vonjuk, nagyobb elfordulsi adatokat ka-
punk. gy pldul a neurotikus llapotokra vonat-
koz felmrsek jelents szrst mutatnak.
Akutat rdekldse (st, rdekeltsge) jelen-
tsen befolysolja az adott betegsgcsoport irnti
rzkenysget, s ez az epidemiolgiai adatok
nvekedst eredmnyezheti. A kutatcsoportok
jelentsei gyakran azzal kezddnek, hogy az lta-
luk vizsglt betegsgek npbetegsg jellegek.
1 . f e j e z e t B E V E Z E T S 1 1
Nemzetkzileg egysges s ltalnosan elfoga-
dott betegsgkategrikon alapul epidemiolgiai
vizsglatok szma mg viszonylag kevs. Ilyen,
haznkban vgzett felmrs alapjn tudjuk, hogy
a kedlybetegsgek s szorongsos zavarok el-
fordulsa (15 csaldorvos rendel 301, 18-60 v
kztti betege alapjn) 43%, ebbl maior de-
presszi 18%. A hangulatzavarral jr llapotok a
betegek 8,3 szzalkban fordultak el, a szoron-
gsos zavarok arnya pedig 22% (Szdczky s
munkatrsai, 1995). A kevert szorongsos-de-
presszis llapotok a hziorvosi praxis betegeinek
10 szzalkt teszik ki (Bitter s munkatrsai,
1997).
Lehetsges teht, hogy a pszichs megbetege-
dsek szaporodsa csak ltszlagos. A kutatk fo-
kozott rdekldse flteheten az adatok nve-
kedst eredmnyezi. Egy fejlettebb egszsggyi
intzmnyrendszer ltalban a problmk medi-
kalizldst vonja maga utn. lettrtneti s
lelki vlsgok, st, bncselekmnyek knnyen
pszichitriai diagnziss alakulnak, ha csak egy
orvosi szakma szken rtelmezett szempontjait
rvnyestik.
Nemzetkzileg egysges kategriarendszerek
bevezetse ta mg viszonylag kevs id telt el ah-
hoz, hogy az epidemiolgiai adatok trtneti lp-
tk vltozsairl megbzhat kpet kapjunk.
Nyilvnval ugyanakkor, hogy egyes pszichitriai
megbetegedsek a figyelem elterbe kerlnek,
s szaporodsuk esetleg csak ltszlagos. (Az el-
mlt egy-kt vben a pnik betegsg ltvnyos
elszaporodst ksrhettk figyelemmel a t-
megtjkoztats jvoltbl.) Bizonyos betegsg-
csoportok, elssorban a szenvedlybetegsgek
szmnak nvekedse azonban egyrtelm. Vi-
szonylag pontos adatokkal rendelkeznk az n-
gyilkossgokkal kapcsolatosan is.
Mindezekrl tanknyvnk megfelel fejeze-
teiben lesz sz.
A pszichitria
megalapozsa
A pszichitria a klinikai orvostudomnynak az
az ga, amely a biolgiai tudomnyokon kvl a
pszicholgira s ltalban a trsadalomtudom-
nyokra is alapozdik. Ilyen mdon lnyegt te-
kintve integratv tudomnyterlet.
A) A pszichitria az orvostudomny szmos te-
rletvel van rintkezsben. Nyilvnvalan
nlklzhetetlenek a neuroanatmia, neuro-
fiziolgia, valamint a biokmia ismeretei. K-
lnsen fontosak a pszichofiziolgia ltal szol-
gltatott adatok: lelki (kognitv s rzelmi) ha-
tsok milyen testi kvetkezmnyekkel jrnak,
s milyen folyamatokat indtanak be. Geneti-
kai tnyezk a pszichitriai megbetegedsek
jelents rszben ugyancsak szerepet jtsza-
nak. Agypatolgiai vizsglatok, valamint a
modern kpalkot eljrsok az agy morfolgi-
jnak s mkdsnek egyre finomabb meg-
ismerst teszik lehetv. A farmakolgiai is-
meretek a pszichitriai betegsgek gygyke-
zelsben nlklzhetetlenek. jabban az
idegrendszerrel foglalkoz, elssorban alap-
kutats-jelleg tudomnyterleteket ssze-
foglalan idegtudomnyoknak nevezzk
(neurosciences). Az Egszsggyi Vilgszerve-
zet az vezred utols vtizedt az Agy vti-
zednek nyilvntotta, hangslyozva ezzel az
agykutats fontossgt.
B) A pszicholgiai tudomnyok egszben hoz-
zjrulnak a pszichitria megalapozs-
hoz. A betegellts szempontjbl a klinikai
pszicholginak van kiemelt jelentsge. A
krllektani folyamatok tanulmnyozsa s
megrtse nem kpzelhet el az p lelki m-
kdsek ismerete nlkl.
A trtnelem folyamn a pszichopatolgia els ler
rendszerei korbban alakultak ki, mint az nll l-
lektan, amely csak ksbb nllsodott. Apszicholgi-
t kezdetben inkbb orvosok mveltk (pl. Freud,
Kretschmer vagy a magyar Ranschburg Pl). Mieltt a
pszicholgia nllsodott volna, egyes helyeken a pszi-
chitrit orvosi pszicholginak neveztk. (A vilg leg-
els pszichitriai egyesletnek neve ma is Socit
Mdico-Psychologique, lapjuk az Annales Mdico-
Psychologiques.) Kretschmer felfogsa szerint az or-
vostanhallgat elbb pszichitrit tanuljon, s csak k-
sbb llektant, mivel az p llek a kros fell knnyeb-
ben megrthet. Kretschmer felfogst ma mr term-
szetesen nem valljuk. Ugyanakkor hangslyoznunk
kell, hogy a llektan ismerete az orvos szmra nlk-
lzhetetlen.
A llektan egyes rszterletei klnsen fon-
tosak az orvosls szempontjbl. Ilyen az lta-
lnos llektan, a krllektan vagy pszichopa-
tolgia, a fejldsllektan, mint a szocializci
alaptudomnya, vagy a szocilpszicholgia,
amelyek ismerete nlkl a pszichitriai beteg-
sgek mibenlte nehezen rtelmezhet. A be-
teg szemly megrtsben a szemlyisg-l-
lektan segt eligazodni. rdemi betegkapcso-
lat s terpis segtsg nem vgezhet a kom-
munikci trvnyszersgeinek ismerete
nlkl.
Llektani ismereteknek az orvostudomnyok-
kal val integrcija mg ma sem problma-
mentes. A pszicholgusok eltr kpzsi
rendszere, illetve az orvosok hinyos llektani
kpzettsge szmos elvi s gyakorlati probl-
ma forrsa.
C) A beteg ember termszetes kzege is a trsas
krnyezet. A magatarts zavarai a trsas k-
zeggel val interakcikban nyilvnulnak meg.
Az orvos szmra ezrt nlklzhetetlenek
azok az ismeretek, amelyek a szkebb kzs-
sgek, elssorban a csald letnek trvny-
szersgeit foglaljk egybe. A kis kzssge-
ken tl a nagyobb csoportok, kulturlis kzs-
sgek, st, nagy trsadalmi folyamatok is ha-
tssal vannak a mentlis betegsgek megjele-
nsre, gyakorisgra s tneti kpre. Az or-
vosi szociolgia fontossgt kln is hangs-
lyozzuk.
A pszichitria rszterletei
Az orvosi szakmk specializldsi tendenci-
ja all a pszichitria sem kivtel. Ezttal nem fog-
lalkozunk azokkal a szkebb kutatsi terletek-
kel, amelyeket kpviselik (nemegyszer piaci in-
dttatsbl) nll szakterletknt igyekeznek
feltntetni. A piacosodsi tendencia klnsen
szembetlik a pszichoterpikon bell. Azokat a
rszterleteket rintjk rviden, amelyek ha-
znkban nll szakvizsgval s rszben sajtos
intzmnyekkel rendelkeznek.
Szakvi zsgval r endel kez
r szt er l et ek
A gyermekpszichitria a fejldsben
lv magatarts zavarainak specilis terlete, sajt
intzmnyrendszerrel. Haznkban sajnlatosan
alulfejlett hlzat mkdik csupn, amelynek
mg hovatartozsa is bizonytalan (egyes helyeken
a gyermekgygyszati, msutt a pszichitriai osz-
tlyok rszeknt kezelik). A gyermekpszichitria
ma mr nll alap-szakkpests.
Az addiktolgia a szenvedlybetegsgek-
kel foglalkoz specialits, amelynek rszben elk-
lnlt intzmnyrendszere van (alkoholgondo-
zk, osztlyok, drogambulancik). Az addiktol-
gia szles terleten rintkezik nem egszsggyi
intzmnyek, trsadalmi, egyhzi, jtkonysgi
szervezetek, valamint betegegyesletek tev-
kenysgvel. Egyes orszgokban az addiktolgiai
elltsnak csak az akut fzisa, a detoxils s a bi-
olgiai megvonsos tnetek kezelse tartozik az
egszsggy terletre. A rehabilitci, a harmad-
lagos prevenci (a relapszusok megelzse) nem
rsze az egszsggyi elltsnak. A szenvedly-
betegsgek szmos specifikuma magval vonja,
hogy e betegek az egszsggy kialakult rendsze-
rbe nem frnek bele. Haznkban az alternatv
seglyszolglatok mg nem elg fejlettek ahhoz,
hogy az egszsggyet bizonyos vonatkozsban
ptolhatnk.
A pszichoterpia, a kommunikci segt-
sgvel trtn gygykezels nll szakkpes-
ts, amelyet tbbnyire a pszichitrihoz sorolnak.
A pszichoterpia azonban nem a pszichitria, ha-
nem az egsz orvostudomny rsze. Nincs olyan
szakterlet, ahol pszichoterpia alkalmazsra ne
lenne szksg. Haznkban klinikai pszicholgu-
sok is jogosultak pszichoterpia vgzsre.
Az igazsggyi (forenzikus) pszi-
chitria az elmeorvosi szakrti tevkenysg
elmlete s gyakorlata. A tevkenysg terlete
rszben az egszsggyn kvl a jogszolgltats
intzmnyeihez tartozik. Ilyenek pldul a bri-
lag elrendelt knyszergygykezels intzmnyei,
amelyek haznkban nem tartoznak az egszsg-
gyhz. Az igazsggyi elmeorvosi gyakorlat je-
lents rszt elmeszakrti vizsglatok s vlem-
nyezsek teszik ki.
Rszben el kl nl t
i nt zmnyekkel r endel kez
r szt er l et ek
Egyik legjelentsebb terlete szakmnknak a
pszichitriai rehabilitci, amely rsze
ugyan az orvosi rehabilitcinak, azonban sajtos
intzmnyekkel rendelkezik (lsd a rehabilitci-
val s a szocioterpikkal foglalkoz 26. fejeze-
tet). A pszichitriai rehabilitciban specilisan
kpzett szakemberekre van szksg (pl. munka-
terapeutk, gygyfoglalkoztatk, szocioterapeu-
tk, rehabilitciban jratos elmepolk). E szak-
embereknek, valamint pszicholgusoknak s or-
vosoknak munkacsoportban val szoros egytt-
mkdse a rehabilitciban nlklzhetetlen. A
pszichitriai rehabilitci clja a betegsg, vagy
fejldsi zavar kvetkeztben krosodottak re-
szocializcija, fejlesztse s esetleg habilitcija
(valamely kszsg kifejlesztse, pl. egy szakma el-
sajttsa).
Nvekv fontossga van a gerontopszi-
chitrinak, amely az idskori pszichitria
specilis krdseivel foglalkozik. Haznkban is
vannak elvtve specilis gerontopszichitriai osz-
tlyok.
Az organikus pszichitria terletre
tartoznak azok a krkpek, amelyek esetn az agy
kimutathat betegsgei, srlsei, malformcii
llnak a httrben. A pszichitrinak a neurolgi-
val legszorosabb kapcsolatban ll terlete, ame-
lyet gyakran ketts szakkpestssel rendelkez
orvosok mvelnek. Ide sorolhatjuk az epileptol-
git is, amely a neurolgia s a pszichitria hatr-
terlete. Tbbnyire kimutathat ugyan az agy va-
lamely funkcizavara, azonban a tnettan, a
gygykezels, a rehabilitci rszben pszichitriai
mdszereket ignyel. Egyes epilepsziacentrumok
pszichitriai bzison (SOTE) msok neurolgiai
osztlyok keretben jttek ltre.
A pszichitria sz el tett jelz segtsgvel to-
vbbi, rszben elklnlt kutatsi terletet jel-
lnk. A teljessg ignye nlkl soroljuk fel a gya-
koribbakat.
Mindenekeltt a pszichopatolgit kell
megemltennk, amely gy viszonyul a pszichit-
rihoz, mint a krlettan a belgygyszathoz. A
pszichopatolgia nem csupn az egyes szakkifeje-
zsek trhza, glosszriuma s ezek defincija,
hanem a krllektani jelensgek kialakulst, ok-
okozati kapcsolatait, a kzttk lv dinamikus
sszefggseket is magban foglalja. A modern
osztlyozsi rendszerek (a nmenklatra bizott-
sgoknak abbli flelmbl kifolylag, nehogy va-
lamely pszichopatolgiai elmlet uszlyba sze-
gdjenek) a pszichopatolgiai fogalmak statikus
rendszert rgztik. A modern pszichiter arra
knyszerl, hogy egzakt kritriumok alapjn a
beteget valamely kategriba besorolja. A krk-
pek dinamikai, trtneti aspektusa httrbe szo-
rul. Sok neves szakember joggal beszl a pszicho-
patolgiai gondolkods elsorvadsrl.
Biolgiai pszichitria szocil-
pszichitria. Korbban ideologikus ellenttek
feszltek a kt megkzeltsi md kpviseli k-
ztt. Abiolgiai pszichiter megtlse szerint a
pszichitriai betegsgeket az agy mkdsnek
zavaraira vezethetjk vissza. Gygykezelsk
ezrt elssorban az agy mkdst befolysol
gygyszeres s egyb biolgiai eljrsok krdse.
A szocilpszichiterek vlemnye szerint vi-
szont a pszichitriai betegsgek trsas hatsok
alatt fejldnek ki, a gygykezelsben ezrt a pszi-
cho- s szocioterpis mdszereknek kell elsbb-
sget biztostanunk. A kt megkzelts ellenttt
mr tlhaladta az id. A korszer szemllet
szakember nem gondolkodhat vagyvagy mdon.
Ennek ellenre vannak, akik a hangslyt inkbb
az egyik, msok inkbb a msik oldalra helyezik.
A transzkulturlis pszichitria (vagy
jabban: etnopszichitria) az etnikai s kulturlis
tnyezknek a pszichitriai megbetegedsekben
jtszott szerept kutatja. Ezen cmsz alatt tr-
gyaljuk a tradicionlis trsadalmakban fellp, az
eurpai civilizci terletn ismeretlen pszichit-
riai llapotokat is (pl. a koro, az mokfuts).
A konzultcis (liaison-) pszichit-
ria a pszichitriai szakszolglatok korszer szer-
vezsi formja, amely a hagyomnyos pszichitriai
konzlium tbbnyire formlis szerept is tveszi
(lsd fent).
A pszichitriai epidemiolgia a be-
tegsgek gyakorisgval, elterjedsvel, a vltoz-
sok tendenciival foglalkozik.
A pszichitriai genetika (rszben epi-
demiolgiai mdszerekre tmaszkodva) a ment-
lis betegsgek rkletessgnek krdseit vizsgl-
ja. Mdszerei tbbek kztt a csaldvizsglatok,
ikervizsglatok, rkbefogadott gyermekek vizs-
glata (n. adopcis vizsglatok, ahol azt kutatjk,
hogy az esetleges megbetegeds a valdi, vagy a
mostohaszlk betegsgeivel mutat-e sszefg-
gst).
A pszichitriai antropolgia olyan,
elssorban a filozfia hatrt rint krdsekkel
foglalkozik, amelyeket a pszichitriai megbetege-
dsek hatatlanul felvetnek. E betegsgek sorn
nem csupn az ember valamely szerve, jelesl az
agy betegszik meg, vagy valamely funkcikre k-
rosodik, hanem az ember mint olyan vlik krd-
jeless. A pszichitriai zavarok jelents rsze (pl.
depresszik, ngyilkossg, neurzisok, szkizofr-
nik stb.) az ember totlis zavara. Nem vletlen,
hogy a filozfusok kzl sokan fordultak rdekl-
dssel a pszichitria fel (pl. Kirkegaard,
Foucault), vagy hogy szmos neves pszichiter
egyben filozfus is (pl. Jaspers, Peth).
A bi o- pszi cho- szoci l i s
nzpont
A sokfle irnyzat feletti szintzisre trekv
szakemberek ma gyakran hasznljk a bio-
pszicho-szocilis jelzt, mint annak kifejezst,
hogy az ember ezen hrmas meghatrozottsgban
ltezik, egszsgben s betegsgben egyarnt. A
modell els megfogalmazsa az amerikai Engel
nevhez fzdik. Az olvas szmra a biolgiai s
a szocilis meghatrozottsg megrtse s elfoga-
dsa nem jelenthet gondot.
Szksg van azonban a pszicholgiai ssze-
tev modern kifejtsre.
A szertegaz nzetek integrcija sorn me-
rthetnk az elmleti fizika s a modern tudo-
mnyelmletek megllaptsaibl. Az emberi l-
lek mkdsnek megrtsben is rvnyesthet-
jk az anyag mikro-rszecskinek viselkedsbl
levont kvetkeztetseket, pl. a Heisenberg-fle
hatrozatlansgi relci elvt. Egy fizikai esemny
a mikrovilgban csak az szlel aktussal egytt r-
telmezhet (Bohr). Ez a megllapts az ember
lelki mkdsre is rvnyesthet: a szubjektum
nlkl a lelki folyamatokat nem rtelmezhetjk.
Az emberi magatartsra is vonatkoztathatjuk a
koszelmlet megllaptsait, miszerint csekly
kezdeti eltrsek nagy vltozsokat eredmnyez-
hetnek. Ennek alapjn a magatarts csak valsz-
nsgi alapon prognosztizlhat (Penrose,
Freedman, 1995).
Az elme mkdsre vonatkoz nzeteket a
szzad elejn dnten a pszichoanalzis szemlle-
te hatrozta meg. Az elmlt 2-3 vtizedre a biol-
giai determinizmus nzpontja volt inkbb jellem-
z. Mai llspontunk szerint az agy alapvet p-
lya- s kapcsolatrendszerei genetikai hatsok alatt
fejldnek ki. Az elme finomabb s egyni mk-
dst lehetv tev tovbbi kapcsolatok azonban
a szocilis tanuls eredmnyekpp jnnek ltre. A
szocilis hatsok azonban nem kzvetlenl, ha-
nem a szubjektum szrjn keresztl rvnyesl-
nek. Ilyen mdon agyunk, mint az emberi lt leg-
fbb szerve, tg lehetsgeket biztost az indi-
vidulis nmegvalstsra. Ez utbbi vonatkozs-
ban agyunk plaszticitsa szinte korltlan, s az agy
bels kapcsolatrendszerei egsz leten keresztl
fejldhetnek.
2 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A R V I D T R T N E T E 1 7
2 . f e j e z e t
A P S Z I C HI T R I A
R V I D T R T NE T E
A pszichitria eltrtnete (a pszichitriai betegek kora) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Az elmebetegsgek kezelsnek orvosi eltrtnete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Az elmegy rendszeti vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A pszichitria eltrtnetnek vallsi vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Az nll pszichitria kialakulsa (a pszichitria korszaka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A pszichoterpia nllsodsnak kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A pszichitria els korszaknak fbb eredmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Az els intzmnyi forradalom, az elmegygyintzetek krhzastsa . . . . . . . . . . . . . 25
A pszichitriai terpik fejldse: a terpis forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A paralysis progressiva terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A grcskezelsek kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichoterpik fejldse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A msodik intzmnyi forradalom: a pszichitriai szolglatok talakulsa napjainkban . . . . . . 28
A magyarorszgi pszichitria jelentsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A pszichitria jvje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Az emberi trsadalmak magukkal hordozzk
elme- s lelki betegeiket, srltjeiket. Apszichit-
ria mltja ilyen mdon az emberisg trtnetvel
egyids. Mint nll foglalkozs, tudomnyterlet
s intzmnyrendszer, az elmegygyszat vi-
szonylag rvid idre tekinthet vissza. Hossz
mlt, rvid trtnet.
A pszichitria trtnett ezrt kt szakaszra
oszthatjuk: az nllsods eltti vezredekre s az
nll pszichitria megjelensnek szzadaira. A
kt szakasz kztti hozzvetleges hatr a XVIII.
szzadban vonhat meg.
Az strtnetet nem annyira koronknt, ha-
nem a magatartszavar trsadalmi szint kezelse
szerint tagolhatjuk: orvosi, vallsi, s rendszeti
megtlsrl beszlhetnk. Mivel a pszichitria
mint tudomnyterlet, vagy mint intzmnyrend-
szer mg nem ltezik, azt vizsgljuk, miknt ol-
dotta meg az adott trsadalom a mentlis betegs-
gek problmit.
Az nll elmegygyszat megjelense s ki-
bontakozsa tovbbi hrom szakaszra oszthat.
Az elklnts kritriuma a pszichitria s a trsa-
dalom viszonybl vezethet le. A pszichitriai
betegek elltsnak s kezelsnek hrom egy-
msra pl, eltr szemllet idszakrl van
sz. E korszakok kztt az tmenet viszonylag
gyors, s nemegyszer konfliktusokkal terhelt. p-
pen ezrt beszlhetnk a pszichitriai ellts h-
rom forradalmrl. Mindenek eltt vessnk egy
pillantst a pszichitria strtnetre.
A pszichitria eltrtnete
(a pszichitriai betegek
kora)
Nyilvnval, hogy az elmebetegsgek s lelki
zavarok minden korban az emberi trsadalom ve-
lejri ugyangy, mint ms betegsgek. Bizonyos
mentlis krkpek (pl. a cirkulris lefolys pszi-
chzisok) kultrktl, fldrajzi rgiktl fgget-
lenl a lakossg krben egy szzalk krli val-
sznsggel fordulnak el. Ez az llandsg trt-
nelmi korokon keresztl is megmarad. Az embe-
risg si ksrje tovbb a szkizofrnia (ugyan-
csak 1% krli elfordulssal), az epilepszia, a
gyengeelmjsg, a tveszms (paranoid) zavarok
is.
A pszichitriai betegek tneti kpe rendkvl
vltozatos, s megjelensi formi a trtnelmi ko-
rok fggvnyben is mdosulnak. A paranoid be-
tegek tveszmi az adott kor embert foglalkoz-
tat problmkat jelentik meg torz, patolgis
formban. A kiegyezs utni magyar trsadalom
betegeire pldul a genealogis (szrmazstani)
tveszmk voltak jellemzek (Pisztora), mg a mai
kor szkizofrn betege elbb radar, majd kozmi-
kus, jabban lzersugarak hatsa alatt ll, s nagy,
tt siker nemzetkzi vllalkozsok tervein
dolgozik.
A trtnelmi vltozatossg abban is megnyil-
vnul, hogy egyes mentlis llapotokat nem min-
den korban rtkelnek betegsgknt. Mg az agyi
vaszkulris katasztrfk utni, vagy balesetekhez
trsul elmezavarokat egyrtelmen betegsgnek
tartjk minden korban, korntsem ilyen egysges
a magatarts egyb eredet zavarainak megtl-
se. Ugyancsak vltozatos a korok s kultrk fel-
fogsa az alkoholizmus betegsg-mivoltt illeten
is, s mg napjainkban sem egysges. Egyes elme-
krkpek sajtos, klns, mgikus vagy vallsos
sznezetben jelennek meg, s az adott kor embere
ennek megfelelen tli meg ket. Ilyen mdon
tartottk az epilepszit szent betegsgnek
(morbus sacer). Vltoznak a korok aszerint is, mi-
lyen mrtkben tri az adott trsadalom a devins
magatartsmdokat. Tolerns idkben a betegek
nagyobb szzalka maradhat meg a csaldban, a
falukzssgben, munkahelyeken. A hagyom-
nyos trsadalmakban mg ma is megvan minden
falunak a maga egy-kt bolondja, aki akr
oligofrn, akr idlt szkizofrn vagy epilepszis is
lehet. A XX. szzad nagy diktatri nem trtk a
deviancit. A nemzeti-szocialista uralom elmebe-
tegek tzezreit puszttotta el. A szovjet rendszer-
ben pedig a politikailag msknt gondolkod
knnyen zrt elmegygyintzetben tallhatta ma-
gt, s megkaphatta a szkizofrnia diagnzist.
1 8 2 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A R V I D T R T N E T E
nll pszichitria nem lvn, az eltrt-
net vezredei alatt az elmebetegek sorst az ha-
trozta meg, hogy a betegsg milyen alakot lttt.
Ezrt e korszakot aszerint taglaljuk, hogy az adott
trsadalom mely intzmnyrendszere foglalko-
zott elssorban a magatarts zavaraival. Az el-
trtnetnek van egy orvosi, egy rendszeti s
egy vallsi vonulata. Termszetes, hogy e hrom
vonulat hatra nem les, s a trtnelmi-politikai
vltozsok fggvnyben folyamatosan vltoznak
a hromfle bnsmd arnyai. Mindhrom trt-
neti szlat egy-kt, inkbb anekdotikus adattal t-
masztom al.
Az el mebet egsgek
kezel snek or vosi
el t r t net e
Az emberisg legsibb rott dokumentumai is
tartalmaznak elmebetegsgek elfordulsra vo-
natkoz utalsokat. Bibliai lersok alapjn egyr-
telmen arra kvetkeztethetnk, hogy Saul kirly
mnis-depresszis betegsgben szenvedett. De-
presszis llapotban Dvid hrfamuzsikval pr-
blta felvidtani. Nabukodonozor babiloni kirly
biknak kpzelte magt. Fia, Belsazr is beteg le-
hetett, mert ltomsai voltak s lland rettegs-
ben lt.
Az egyiptomiak fejlett egszsgkultrval
rendelkeztek. A gygyts istene, Serapis (megfe-
lel a grg Asklepiosnak), templomai a serapeio-
nok, amelyekben betegeket is poltak s kezeltek.
Az elmebetegeket ltalban dmonok megszllot-
tainak tartottk. Msokat szentknt tiszteltek. A
megszllottakat Serapis s Saturnus temploma-
iban helyeztk el. A krhzak ezen si formiban
szuggesztv mdszereket alkalmaztak, s zenvel
prbltk befolysolni a betegek llapott (hrfa,
furulya). Gygyszereket is hasznltak, fjdalom-
csillaptsra s nyugtatsra piumot, hioszcia-
mint, valamint alkoholos italokat adtak az pol-
taknak.
Indiban mr tbb mint 3500 ve zenvel gy-
gytottk a kedlybetegeket. Az si knai orvosls
is behatan foglalkozott az elmebetegsgekkel.
Vizes pakolsokat, akupunktrt, nvnyi kivo-
natokat alkalmaztak, s a zent is felhasznltk
gygykezels cljbl. Elklntettk az epilep-
szit (tin) az elmebajtl (puong). Assurbanipal ko-
rbl (Kr. e. VII. sz.) szrmaz krsos feljegyz-
seken szuggesztv kezelsekre trtnik utals.
Hasonl feljegyzs egy egyiptomi papiruszon is
elfordul: Helyezd r kezedet, hogy karjnak
fjdalmt csillaptsd, s mondd, hogy a fjda-
lom megsznt (Nyr, 1962). Lehet, hogy ez a
feljegyzs a pszichoterpia els rsos nyoma a
trtnelemben.
A klasszikus grg irodalom szmos helyen
foglalkozik elmebetegekkel. Lykaon rkdiai ki-
rly farkasnak vlte magt. Innen ered a lykantro-
pia kifejezs (a ma mr ritka llatt vltozsi tv-
eszme). Platn rszletesen lerja a hisztrit, ame-
lyet a gyermek utn vgyakoz anyamh rombol
hatsnak tulajdont.
Hippokratsz az elme zavarait betegsgnek
tartotta. Szerinte a gygyts is orvosi, nem pedig
papi feladat. Elklntette a dhssgi llapoto-
kat, a melancholit, az epilepszit s a demenci-
kat. A betegsgeket a testnedvek tana alapjn ma-
gyarzta. Angy testnedv (nyl, vr, srga s feke-
te epe) arnynak megvltozsa hozza ltre a k-
lnfle betegsgeket. gy a melanklia a fekete
epe (melain chol) tlslyra lenne visszavezet-
het. Az agyrl azt vallotta, hogy a nyl termels-
re szolgl szerv. Tantvnyai viszont az elmebe-
tegsgeket mr egyrtelmen az agy mkds-
nek zavarra vezettk vissza. Hippokratsznek az
orvosi hivatsrl vallott felfogsa (Hippokratszi
Esk) a beteggel val viszony alaptrvnyt, az
emptit is megfogalmazza, amely minden mai
pszichoterpis kapcsolatnak is alapszablya.
A hres gygyhelyek, az asklepionok nmelyi-
kben inkbb papok, msutt inkbb orvosok gy-
gytottak.
Aristides rtor 17 ven keresztl egyik
gygyhelyrl a msikra vndorolt, hiba keresve
gygyulst. A pergamosi papok utastsait pon-
tosan betartotta, de ugyangy beszedte azokat a
szereket is, amelyeket ms orvosok ajnlottak.
Mvben a hipochondria els klasszikus lerst
olvashatjuk.
A rmaiak az elmebajt eleinte gonosz szelle-
mek hatsnak tulajdontottk ugyangy, mint az
egyiptomiak. Ksbb, grg hatsra, az orvosi fel-
fogs kerlt eltrbe. A Kr. u. I. szzadban lt h-
res orvos, Celsus lerja a melancholit, a mnit, a
tbolyt (De tribus insaniae generibus cm mv-
ben). Gygytsukra belladonnt s piumot alkal-
maz (ma is gygyszerek: atropin s morfin). Hang-
slyozza a szbeli meggyzs fontossgt.
Mr az I-II. szzadbl vannak adatok arra vo-
natkozan, hogy orvosok tiltakoznak az elmebe-
tegekkel val durva bnsmd ellen. A rmai jog
ismerte a beszmthatatlansg fogalmt. Az
insanusnak a br megbocstott.
Galenus az elmebetegsgeket a bels szervek
mkdsi zavarainak tulajdontotta. A hisztrit
is a mhvel (grgl: hysteron) hozza kapcsolatba,
abbl kiindulva, hogy ez az llapot csak nknl
fordul el.
A kzpkor hres orvosa, Paracelsus az elme-
betegsgeket kls s bels okok egyttesvel
magyarzza. A keresztnny lett Nagy Konstantin
csszr bezratta a pogny templomokat, velk
egytt az asklepionokat is. Helyettk, a betegek
s szegnyek elhelyezsre menhelyszer intz-
mnyeket hozott ltre, ahol azonban orvosi
gygykezels nem llott rendelkezsre. A ks
Rmai Birodalomban szmos krhz lteslt. Az
525-s Niceai Egyetemes Zsinat elrendelte, hogy a
pspkk egyhzmegyjkben krhzakat lte-
stsenek. Az akkori politikai-trsadalmi viszonyok
miatt ez elssorban a Biznci Csszrsg (Ke-
let-rmai Birodalom) terletn valsult meg.
A kzpkor folyamn az elmebetegekkel val
bnsmd rendszeti s vallsi vonulata kerlt
eltrbe. Nem egy felvilgosultabb uralkod l-
pett fel a boszorknyldzsek terjedse ellen. (A
boszorknynak tartott szemlyek kztt nyil-
vnvalan sok pszichitriai beteg is elfordult.)
Kzismert a magyar trtnelembl Knyves Kl-
mn kijelentse: De strigis vero quae non sunt,
nulla mentio fiat! (szabad fordtsban: Bo-
szorknyok pedig nincsenek!).
Az elmebeteg sorsa a kzpkor folyamn
elssorban attl fggtt, milyen termszetek
voltak esetleges rzkcsaldsai, tveszmi. Egye-
seket tisztelet vett krl, msokat betegnek tar-
tottak. Ismt msoknak ldzs, megsemmists
lett az osztlyrsze (rdgtl megszllott isten-
telenek). Amennyiben betegnek tartottk, gy
kezelsben rszestettk a kor szoksai szerint:
frdk, dita, nvnyi drogok.
A fejlett arab orvostudomny ezzel szemben
az elmebajokat az agy betegsgre vezette vissza.
Elklntett krhzakat ltestettek rszkre,
ahol gygykezelseket folytattak (frdkrk, ze-
ne, szrakoztats, gygyszerek). Ha azonban a
beteg szultnnak kpzelte magt, naponta kik-
tttk s elvertk.
A felvilgosods trtnelmi levegje (XVIII.
sz.) az elmebetegekkel val bnsmd orvosi vo-
natkozsait helyezte eltrbe. Erre az idszakra
esik a pszichitria nll orvosi diszciplnv szer-
vezdse. (E rgi idket idzi az elmegygysz
mg ma is hasznlatos francia megfelelje:
aliniste, az rlt, alin szbl, amely eredeti-
leg elidegenedett rtelemben volt hasznlatos.)
A szzad vge fel megplnek az els tbolydk,
amelyek mr gygyhelyknt mkdtek. Napoleon
elrendeli, hogy minden megye (dpartement) k-
teles egy kzponti brtnt s egy kzponti tboly-
dt fellltani.
Az el megy r endszet i
vonul at a
A kzssgek termszetszerleg vdekeznek
az let rendjt megzavar devins magatarts-
mdok ellen. A trsadalmak fejldsnek kezde-
tn a devins magatarts kezelsben a f cl a k-
zssg vdelme, a devins egyn izollsa, kire-
kesztse, vagy akr megsemmistse tjn is. Nyil-
vnval, hogy az elmebetegek egy rsze e kire-
keszt-izoll, vagy megsemmist mechanizmu-
sok ldozatul esett a trtnelem folyamn.
gy pldul a lykantropis betegeket, akik ma-
gukat llatnak kpzeltk, kifejezetten ldztk.
Az volt az ltalnos vlemny rluk ugyanis, hogy
llatokkal kzslnek. Nmet terleteken e bete-
geket mglyra kldtk, Franciaorszgban va-
dsztk ket (utoljra 1573-ban!). A kzpkori
ember babonkra val hajlama is szerepet jtszha-
tott abban, hogy a paranoid krkpek e vltozata
egyes helyeken szinte jrvnyszer mreteket l-
ttt.
A kzpkor folyamn, elssorban a XIII.
sz.-ban az elmebetegeket nem egy helyen vasba
vertk. Feljegyzsek tansga szerint Magyaror-
szgon is elfordultak ilyen esetek. Ismeretesek
olyan kzpkori brtnk, ahova elssorban el-
mebetegeket zrtak. Az els ismert elmeintzetet
1305-ben ltestettk Uppsalban. Szmos helyen
korbbi brtnket hasznltak fel elmebetegek
elhelyezsre a XIV-XV. sz. folyamn. Ezekben
az intzmnyekben a betegeket tbbszr tortr-
nak vetettk al. Elfordult, hogy elmebetegeket
kimustrlt vitolshajra raktak, s megfelel szl-
jrs idejn a hajt nekieresztettk az cennak.
(H. Bosch megfestett egy ilyen jelenetet:
Stultifera navis, Bolondok hajja cmen.)
A kzpkori vrosok fallal vettk krl magukat. Az
esti kapuzrs utn kvl rekedtek (pldul zavart, t-
jkozatlan pszichitriai betegek) sorsa ugyancsak bi-
zonytalann vlt: rablk, vadllatok, kbor kutyk l-
dozatul eshettek.
Abretagne-i Saint Malo vrosa egy part menti szigeten
teleplt. A vrosfal s a tenger kztt keskeny parti
sv marad szabadon. A falhoz kvlrl csatlakozik a
vros vrebeinek ketrece, amelynek ajtajt az esti, ha-
rangszval jelzett vroskapu-zrs utn nyitottk ki. A
tudatosan heztetett vrebek reggelre mindenkit fel-
faltak, aki a kapun kvl rekedt.
A kzpkor folyamn egyes elmebetegek bo-
szorknynak, msok eretneknek minslhettek.
Az adott kor s szkebb kzssg uralkod felfo-
gsa dnttte el, hogy milyen bnsmdban rsze-
sltek. A veszlyeztetnek minsl betegek
tbbsge ilyen mdon brtnkbe kerlt. Az rett
s ksi kzpkorban a vallsi tveszmkben
szenved beteg ugyanolyan elbnsban rszesl-
hetett (pl. inkvizci), mint az a paranoid beteg,
aki brlni merszelte a szovjet, vagy a nemze-
ti-szocialista rendszert (KGB, ill. Gestapo).
Az elmebetegsg-bnzs hatrterlete nap-
jainkban is llandan vltoz megtls al esik.
Jelen szzadunk vgn a szemlyi szabadsgjogok
kerlnek eltrbe, a devins egyn elleni korlto-
z intzkedsekre csak vgs esetben kerl sor.
Ezltal viszont a kzssgek trkpessge na-
gyobb ignybevtelnek van kitve.
A pszi chi t r i a
el t r t net nek val l si
vonul at a
A hv embernek termszetfltti vilgrl van
tudomsa, s a valls lnyegben a transzcendens
vilggal val szerves, strukturlt kapcsolat. Az
emberrl alkotott vallsos kp termszetesen az
elmebetegre is vonatkozik, aki ppen sajtos em-
ber-mivoltban mutat zavarokat. rthet teht az
a felfogs, miszerint e betegsgek termszetfltti
lnyekkel llnak kapcsolatban (pl. rdgtl, go-
nosz llektl, dmonoktl val megszllottsg),
vagy pedig isteni eredet trvnyek megszegs-
nek, azaz a bnnek kvetkezmnyei. Az elmebe-
tegsgek egyes tneteibe egybknt is knny be-
leltni a termszetfeletti vilg kzvetlen megnyil-
vnulsait (pldul hallucincik, vallsi tvesz-
mk, mnis egzaltci, hisztris elragadtats l-
lapotai, disszocicis zavarok, vagy a depresszis
bntudat stb.).
Az elmebeteggy vallsi-egyhzi megoldsa
a trtnelmi korok sorn sok esetben az egyetlen
lehetsge volt a betegnek arra, hogy emberi b-
nsmdban legyen rsze. Mint mr utaltunk r, az
korban a gygyhelyek, serapionok vagy askle-
pionok lnyegben kultikus helyek voltak. Azsid
valls, a keresztnysg, az iszlm, de ms vilgval-
lsok is elrjk a hvknek, hogy a szegnyeket,
az elesetteket tmogassk, gymoltsk (az elme-
betegek mindig is ezekbe a csoportokba tartoz-
tak). A kora kzpkortl kezdve gygyhelyeket,
krhzakat, ahol elmebetegeket is poltak, lnye-
gben csak az Egyhz, illetve a szerzetesrendek
tartottak fenn Eurpban. Szmos szerzetesrend
f hivatsul ppen az elesettek, a trsadalom pe-
remn lk gymoltst vlasztotta. A kzpkor
folyamn a kolostorokban mvelt orvostudo-
mny, illetve a kolostorok mellett ltrejtt krh-
zak Eurpa-szerte jelents szerepet jtszottak.
Elssorban a benedekrendi szerzetesek, majd, a
XII. szzadtl alaptott egyb szerzetesrendek is
ltestettek ispotlyokat.
Magyarorszgon a Johannita Lovagrend mr
1000-ben krhzat alaptott (Esztergom), a ben-
csek pedig pcsvradi kolostoruk mellett m-
kdtettek krhzat 1007-tl. Ez utbbiban, a fel-
jegyzsek szerint elmebetegeket is gygytottak,
tbbek kztt rdgzssel, kzrttellel, imd-
sggal.
Az llamilag kezdemnyezett elmegy haj-
naln is egyhzi intzmnyeket tallunk, ezttal
tbbnyire uralkodi megbzsbl. A fvros elme-
betegeinek gondozst az Irgalmas Rend vllalta
magra 1773-tl. 30 gyas intzmnyk azonban
elgtelennek bizonyult a feladat mreteihez k-
pest.
II. Jzsef, a felvilgosult uralkod volt az el-
s, aki az orszg terletn szerte kalld elmebe-
tegek gondozst uralkodi ktelessgnek rez-
te, gy a pozsonyi irgalmasokat bzta meg ezen fel-
adattal. 100 gyas intzetet ltestettek, amely
termszetesen ugyancsak elgtelennek bizonyult.
Mai nyelven megfogalmazott pszichoterpi-
s ellts, azaz a lelki segtsgnyjts valamilyen
formja egszen a XIX. szzadig lnyegben csak
a valls intzmnyeinek keretben volt elrhet.
A zsid-keresztny kultra nem csupn a bn
interiorizlt, lelkiismeretre alapoz fogalmt te-
remtette meg, hanem a bn feloldsnak, a meg-
igazulsnak a gyakorlatt s intzmnyrendszert
is. (Az idelis magatartstl val eltrs, mo-
dern szval az nkp s az idelis n eltrse e
kultrkban bntudat formjban jelenik meg.
Ezrt is nevezzk az eurpai kultrt guilt
society-nak. zsiai kultrkban az n kt ssze-
tevje kztti diszkrepancia szgyen formjban
jut kifejezsre: shame society.) A bn tudat-
ba fordtott lelki szenveds (pldul depresszis
llapotokban) s ennek feloldsa (bnbocsnati
gyakorlat s szertartsok) terpis hatst is hor-
doz.
A terpia sz maga a therapeuta kifejezs-
bl ered (Isten szolgli). Therepeutknak nevez-
tk az Alexandria krnykn a II. szzadban lt-
rejtt, a Holt-tenger krnyki essznusokhoz ha-
sonl zsid kzssgeket. E kzssgekben lelki
tancsadssal is foglalkoztak. A ksbbiekben ki-
bontakoz mozgalom sorn Eurpaszerte kolos-
torok jttek ltre, amelyek a lelki gygyts kz-
pontjaiv vltak. A keleti keresztnysg terletn
a kolostori sztarec funkcija kifejezetten a kr-
nyez lakossg lelki szksgleteinek kielgtse.
A szerzetessg alapt iratai (regulk) szmos
olyan megllaptst, tancsot, tmutatst tartal-
maznak, amelyek brmely mai pszichoterpis
tanknyvben meglljk helyket. Az ember tk-
letestsre, nemestsre irnyul vallsi gyakor-
latok, s a pszicholgiai zavarok gygytsra ir-
nyul profn mdszerek kztt sok prhuzam
tallhat.
1984-ben egy kongresszus sznetben pran stt tet-
tnk a Kelet-angliai Norwich belvrosban. A helybli
egyetem munkatrsa egy kzpkori hzra mutatott:
Ez a hz a pszichoterpia blcsje. A szigor apca-
rend egykori hzban lt Norwichi Julianna, a nagy k-
zpkori misztikus, a korai angol irodalom egyik
klasszikusa. Mr letben szentknt tiszteltk (ksbb
az Egyhz szentt avatta), s a hvk sokasga kereste
volna a vele val tallkozst, hogy tle eligaztst, ta-
ncsot kapjon. A rendfnkn ezrt engedlyezte,
hogy hetente egy alkalommal, dlutn meghatrozott
idben, fldszinti, utcra nz celljnak ablakn ki-
hajolva fogadhassa a hozz folyamodkat.
A nagy vilgvallsok szent iratai arra csbt-
hatjk a szakembert, hogy sajt szemvegn ke-
resztl s sajt terminolgija segtsgvel rtel-
mezze jra az emberisg e kzs kultrkincseit.
Br tanulsgos lehet egy-egy ilyen vllalkozs
(szmos mvet rtak szenzcikeltsi clzattal is),
mind trtnelmileg, mind pedig szakmailag igaz-
talan. E kulturlis-vallsi rksg nem pszichopa-
tolgia.
Egy msik tpus pszichopatolgiai jrafest-
se a trtnelemnek, ha az emberisg kiemelked
szemlyisgeit pszichopatolgiai szempontbl
elemezzk. Jl dokumentlt letrajzi adatok alap-
jn valsznsteni, vagy akr igazolni lehet, hogy
jeles trtnelmi alakok ilyen s ilyen pszichitriai
betegsgben szenvedtek. Br az ilyen elemzsek
rdekessge nem vitathat, a szerz knnyen ab-
ba a hibba esik, hogy tldimenzionlja a pszicho-
patolgia trtnelemben jtszott szerept
A kzpkor egysges vallsi vilgkpnek fel-
bomlsa utn az elmebetegek elltsnak trsa-
dalmi gye mg vszzadokig vallsi intzm-
nyekhez ktdtt, st, ktdik rszben mg nap-
jainkban is. A civil, szekularizlt elmegy a
XVIII. szzadtl kezdve jelenik meg Eurpban.
A szkebb rtelemben vett pszichoterpia szeku-
larizcija mintegy szz vvel ksbb, a XIX. s
XX. szzad forduljn bontakozik ki.
Az nll pszichitria
kialakulsa
(a pszichitria korszaka)
A XIV-XV. szzad folyamn teht szrvnyo-
san mr ltestettek elklnlt gygyintzeteket
is Eurpban. (A fent emltetteken kvl pldul
Hamburgban 1376, Sevillban 1436, Frank-
furtban 1460.)
A renesznsz, majd a felvilgosods kornak
szellemi talakulsa termszetesen kihatssal volt
az elmebetegek trsadalmi megtlsre is. A val-
lsi megfontolsok httrbe szorultak. Az elme-
betegek sorst az orvosi szemllet, valamint a tr-
sadalom nvdelmi reflexe hatrozta meg. Mint
mr utaltunk r, Napleon kezdemnyezte a t-
bolydk orszgos hlzatnak kiptst. Ettl
szmthatjuk Eurpban az elmegygyintzetek,
korabeli nven tbolydk korszakt.
A XIX. szzad folyamn Eurpa-szerte hatal-
mas, mind klsejkben, mind bellrl a brtnk-
re emlkeztet zrt intzetek ltesltek. E tboly-
dkban a betegeket kezdetben embertelen krl-
mnyek kztt tartottk, nemegyszer rgztve,
st, lncra verve.
Mr a XIX. szzad elejn megindult egy moz-
galom, amely az elmebetegekkel val emberi b-
nsmdot tzte ki clul. E mozgalom vezralakja
Eurpban Stahl volt, aki gy vlte, hogy az elme-
baj a morlis rend megbomlsnak kvetkezm-
nye. Agygyts teht lnyegben az erklcsi rend
helyrelltsa. Ezrt a betegeket jra meg kell ta-
ntani az emberi letre, foglalkoztatni, tantani,
szrakoztatni kell ket. E nzetek miatt a moz-
galmat morlis terpik nven foglaltk ssze.
Pinel Franciaorszgban mr 1793-ban, majd
Tuke Angliban levteti a betegek lncait. Bcs-
ben Vinrik Mihly egyetemi tanr kpviselte
ezt a humanista irnyzatot, aki a Narrenturmban
(rltek tornya) rztt betegeknl megszntette
a fizikai knyszert eszkzket. Hatsra fordult
Plya Jzsef, majd Schwarzer Ferenc rdekld-
se az elmegygyszat irnyba. 1817-ben Ameri-
kban is ltrejn egy intzet (Friends Asylum),
ahol a betegek szmra humnus krlmnyeket
igyekeztek teremteni.
A nagy elmegygyintzetek rendszere ha-
znkban is kialakult a XIX. szzad folyamn.
A Szent Rkus Krhz els igazgatja 1794-
ben mr kezdemnyezte, hogy elmebetegek sz-
mra is pljn krhzi osztly. Terve akkor nem
valsulhatott meg. 1807-ben gyjtst indtottak
egy orszgos tbolyda fellltsra. A gyjts, kel-
l mrtk adakoz kedv hjn, elhalt. Plya J-
zsef 1840-ben sajt kltsgn rjintzetet lte-
stett 10 ggyal Angyalfldn, egy hasznlaton k-
vli katonai telepen. Tmogats hjn az intzetet
hamarosan be kellett zrnia. Az els magyaror-
szgi elmeosztly Kolozsvrott lteslt 1857-ben
a Karolina krhzban. 1863-ban nylt meg Nagy-
szebenben az els nagy llami elmegygyintzet.
Schwarzer Ferenc, aki a pesti egyetemen els-
knt adott el (magntanrknt) elmegygysza-
tot, elbb Vcott, mad Budn magn-elmegygy-
intzetet tartott fenn. A Liptmezei llami Elme-
gygyintzet 1968-ban nylt meg. Ezt kveten
sorra ltesltek nagyobb intzetek Balassagyar-
maton, Storaljajhelyen, Gyuln, Szekszrdon s
msutt. 1883-ban nylt meg az Angyalfldi Elme-
gygyintzet (ma Nyr Gyula Krhz). 1896-ban
Nagykll egykori megyehzt elmegygyintzet-
t alaktottk t.
A XIX. szzad els felnek humnus fellend-
lst hamarosan az 50-es vektl kezdden
a mentlis betegsgek rkletes, degeneratv jel-
legrl szl tanok vltottk fel. Griesinger lesz-
gezi: Az elme betegsgei az agy betegsgei. Br
maga az elmebetegekkel val humnus foglal-
kozs fontossgt is hangslyozta, az intzetek-
ben jra a kusztodilis (rz) szempontok kerl-
tek eltrbe. A veszlyes betegek rszre elkl-
ntket ltestettek. Az izgatott, nyugtalan bete-
get knyszerzubbonnyal rgztettk, vagy hls
gyba zrtk. Kezelsl ma mr embertelennek
tn mdszereket is alkalmaztak (pldul hideg
vzbe ejtssel sokkroztk a beteget. Vagy k-
lnfle mechanikus eszkzkkel annyi ideig for-
gattk, hogy nem tudott lbra llni (pl. hordba
rgztettk, amelyet azutn, fogaskerekes tttel
segtsgvel az pol forgatott).
AXIX. szzad msodik felre tehetjk a tudo-
mnyos pszichitria kezdeteit is. Kidolgoztk a
ma is hasznlatos pszichitriai terminolgia alap-
jait.
Cullen a XVII. szzad vgn a betegsgek osz-
tlyozst az akkor kibontakoz nvnyrendszer-
tan mintjra kpzelte el. hasznlja elszr a
neurzis fogalmt. A XIX. szzad kzepn
Briquet, mad ksbb Charcot rszletesen lerja a
hysteria tnettant. Beard a neurasthenia kr-
kpt klnti el. A pszichzisok ma is hasznla-
tos rendszertant Emil Kraepelin alapozza meg.
Hangslyozta, hogy a betegsgeket egymstl el-
ssorban a hossz tv lefolys alapjn klnt-
hetjk el. Elvlasztotta egymstl az endogn s
az exogn krkpek csoportjt. Elbbieken bell
elklntette a ciklikusan visszatr (psychosis
maniaco-depressiva) csoportot a defekt llapotba
torkoll dementia praecoxtl. A svjci Eugen
Beluler ez utbbit schizophreninak nevezte el, s
ez a megjells vlt hasznlatoss (a grg
schidzein hastok szbl. Ebbl ered a magyar
megfelel is: tudathasads, helyesebben: hasad-
sos elmezavar). A pszichitriai terminolgia to-
vbbi kidolgozsa, illetve a pszichopatolgia meg-
alapozsa tbbek kztt Karl Jaspers s Kurt
Schneider rdeme, akik a ler (fenomenolgiai)
pszichitria jelents kpviseli.
A pszi chot er pi a
nl l sodsnak kezdet ei
A nagy elmegygyintzetek kialakulsnak
korra esik az nll pszichoterpia megjelense
is. A llekgygyszat els mdszeres formja a
hipnzis volt. A XVIII. szzad folyamn Messmer
nmet orvos tanai terjedtek el. Messmer vlem-
nye szerint a hipnzis sorn valamilyen lthatatlan
energia, fluidum rad ki a hipnotizrbl, amely
segt a neurzisban szenved betegen. Mint eml-
tettk, Cullen ezidben dolgozta ki a neurzis fo-
galmt, amelyrl azt kpzelte, hogy az idegi ener-
gia hinyra vezethet vissza. Az energit ad
hipnzis mintegy ezt a hinyt ptolja. A mess-
merizmus nven ismert tanok nagy npszersg-
nek rvendtek. A XIX. szzadban Franciaorszg-
ban kt nagy hipnzis-iskola mkdtt, egyik
Nancyban (Bernheim), a msik a prizsi
Salptrire krhzban (Charcot). A kt hres ideg-
orvos fleg a hisztrit tanulmnyozta. Felfog-
suk azonban klnbztt. Bernheim inkbb pszi-
cholgiai, Charcot viszont neurolgiai magyarza-
tokkal lt.
Siegmund Freud (1853-1939), a Bcsi Egye-
tem idegklinikjnak gyakornoka mindkt iskol-
ban hosszabb idt tlttt franciaorszgi tanul-
mnytja sorn. Bcsi magnrendeljben eleinte
is hipnoterpival foglalkozott, s hisztris be-
tegek kezelsben szerzett tapasztalatokat. El-
gedetlen volt a hipnzis eredmnyeivel, s j utakat
keresett. Ezidben vltak ismertt Wundtnak az
asszocicik ksrleti vizsglatval kapcsolatos el-
s eredmnyei. Wundt hozta ltre az els llektani
laboratriumot Lipcsben, 1882-ben, gy ma t
tarjuk a ksrleti llektan megalaptjnak.
Freud figyelme is az asszocicik trvnysze-
rsgei fel fordult. A szabad asszocici mdsze-
rt felhasznlva dolgozta ki j pszichoterpis
mdszert, a pszichoanalzist. (A klasszikus
pszichoanalitikus helyzet azt jelenti, hogy a pci-
ens hanyatt fekve, ellazultan tadja magt a fej-
ben felbukkan gondolatoknak, s azokat azon
nyomban ki is mondja. Teht mintegy hangosan
gondolkodik.) Freud irodalmi s szervez mun-
kssga nyomn a pszichoanalzis s ennek k-
sbb kialakul klnbz irnyzatai ma is a pszi-
choterpik egyik legfontosabb csoportjt kpe-
zik.
A pszi chi t r i a el s
kor szaknak f bb
er edmnyei
Nagyjbl az els vilghborig terjed id-
szak legfbb hozadka, hogy az elmegygyszat
nll orvosi terlett vlt. A szakma megalkotta
a maga rendszertant, kidolgozta sajt terminol-
gijt. A pszichopatolgia, a ler betegsgtan lt-
vnyos fejldsnek indult.
A XIX. szzad folyamn az orvosi fakultso-
kon bell az elmegygyszat nll tanszkei jt-
tek ltre. A budapesti egyetem orvosi karn
Schwarzer Ferenc magntanrknt kezdte az el-
megygyszat oktatst. Az Elmekrtani Tanszk
1882-ben lteslt Laufenauer Kroly vezets-
vel. 1906-1908 kztt felplt az Elmekrtani
Klinika Moravcsik Ern Emil elkpzelsei sze-
rint, melyet hallig (1924) vezetett.
Ltrejtt a pszichitriai intzmnyek nll
hlzata, amelyekben a kor sznvonalnak megfe-
lel ellts folyt. Az intzmnyek jelents rsze
inkbb az polsra s megrzsre rendezkedett
be. Msutt azonban, elssorban a vezet orvosok
aktivitsnak ksznheten humnus viszonyo-
kat teremtettek. Abetegek az intzet fenntarts-
ban, elltsban aktvan rszt vettek (pl. Gyula,
Nagyszeben stb.). Pndy Klmn lerja emlk-
knyvben, hogy Nagyszebenben knyszerzub-
bonyt mr 1911-ben sem hasznltak.
A pszichitriai gygyeljrsok hatkonysga
ebben a korban mg nagyon szerny. Nyugtatk
s altatk mellett frdkrkat alkalmaztak. (A
Balassa utcai klinikai plet alagsorban is kor-
szer frdmedenck pltek.) Sok helyen mg a
XIX. szzad vgn is hasznlatban voltak draszti-
kus gygyeljrsok. A fentiekben rviden mr
emltett mdszerek clja az volt, hogy a beteget
testi-lelki megrzkdtatsnak tegyk ki, hogy ez-
ltal tveseszmit, rzkcsaldsait elfeledje. A
hidegvizes pakolst, a jghideg frdt izgatott be-
tegek megfkezsre hasznltk.
Akorszak nagyszer tallmnya volt a csaldi
polsi rendszer. A belgiumi Gheel vrosbl el-
indult mozgalom lnyege, hogy az idlt pszichit-
riai beteget a krhz kiadja falusi csaldokhoz,
polsi djat fizet rtk, s rendszeresen ellenrzi a
betegek gondozst s elltst. Haznkban az el-
s ilyen telep a Dicsszentmrtoni Elmegygyin-
tzet keretben lteslt 1905-ben. 1908-ban je-
lent meg a csaldi polsi rendszert szablyoz s
orszgosan bevezet belgyminiszteri rendelet.
A rehabilitcinak ez a sokat gr formja
sajnlatos mdon a legtbb orszgban megsznt.
Haznkban a 70-es vek kzepn mg volt n-
hny beteg csaldi polsban, pldul a Szekszr-
di Krhzhoz tartoz Kakasdon.
Az el s i nt zmnyi
f or r adal om,
az el megygyi nt zet ek
kr hzas t sa
A szzad els vtizedtl szmthat fejlds
sorn elmeosztlyok ltesltek ltalnos krh-
zakban. St, egyes, korbban kizrlag elme-
gygyszati clra plt intzmnyeket ltalnos
krhzz alaktottak t, az elmeosztlyok egy r-
szt belgygyszati, sebszeti stb. osztlyokk
szervezve. A pszichitrinak az orvostudomny
egszvel val szorosabb integrcija vette kezde-
tt. A belgygyszatbl ez idben lehasad neuro-
lgiai osztlyokat is szmos helyen a pszichitrin
bell szerveztk meg. Ennek eredmnyekpp a
kzp-eurpai trsgben ideg-elmeosztlyok ala-
kultak ki. Az ideg-elmegygyszat vtizedeken
keresztl egysges orvosi szakspecialitsnak mi-
nslt. Csak a 80-as vektl indult meg a kt
szakma fokozatos klnvlsa, amely egyes intz-
mnyekben mg ma semvalsult meg teljesen. Ma
is lteznek egyesletek, amelyek mindkt szakte-
rletet kpviselik (pl. a Magyar Ideg- s Elmeor-
vosok Trsasga), folyiratok, amelyek mindkt
terletrl kzlnek tanulmnyokat (pl. az Ideg-
gygyszati Szemle, vagy a nmet Nervenarzt). E
fejlds egyik kvetkezmnye, hogy a kzvle-
mny az ideggygysz kifejezsen mg ma is
gyakran pszichitert rt, vagy hogy a pszichitriai
gondozkat mg ma is gyakran ideggondozk-
nak nevezik.
Az angolszsz orszgokban a kt szak soha
nem integrldott ilyen mrtkben. A neurolgia
s a pszichitria mindig is kln terletknt fejl-
dtt.
A krhzastsi mozgalom egyik hazai kpvi-
selje Nyr Gyula, akit 1938-ban neveztek ki az
Angyalfldi Elmegygyintzet lre. Felfogsa
szerint a krhzban trtn kezels vdelmet je-
lent a beteg szmra a tbolydk megblyegz ha-
tsa ellen. Az orvosok szmra is kedvez, hogy
szorosabb kapcsolatba kerlnek ms szakterle-
tek kpviselivel. Az Angyalfldi Elmegygyint-
zet krhzastshoz a II. Vilghbor okozta
szksgmegoldsok is hozzjrultak: az ostrom
alatt ide teleplt osztlyok ugyanis az jjpts
utn is megmaradtak.
E folyamat keretben gyakorlatilag minden
megyei jelleg krhzban lteslt ideg-elmeosz-
tly is. A tbbnyire pavilon rendszer krhzak-
ban ideg-elmepavilonok jttek ltre, amelyeket a
tbbi osztlytl tbbnyire kiss elklntve telep-
tettek. Mg a legjabb idkben is kln elmepavi-
lon lteslt az egybknt mr egy tmbben plt
krhzban (pl. a dl-pesti Jahn Ferenc Krhz). A
pszichitria, ha kiss elklnlve is, de az or-
vostudomny integrns rszv vlt.
Nyilvnval, hogy ez a fejlds elmozdtotta
a pszichitria tudomnyos kibontakozst is,
amelynek eredmnyekpp a szakma terpis le-
hetsgei nagymrtkben kibvltek. A krhza-
stsi mozgalommal tfedsben olyan ltvnyos
fejlds kvetkezett be, amelyet joggal nevezhe-
tnk terpis forradalomnak.
A pszichitriai terpik
fejldse:
a terpis forradalom
Mint utaltunk r, a tudomnyos pszichitria
kibontakozsnak idejn a gygyts lehetsgei
nagyon szernyek voltak. A Nagyszebeni Elme-
gygyintzet 50 ves statisztikja 20%-os gygy-
ulsi arnyt mutat ki (amelynek jelents rszt
felteheten a reberzbilis jelleg affektv pszich-
zisok tettk ki).
A par al ysi s pr ogr essi va
t er pi j a
A mlt szzad vgn s a szzad elejn az el-
meosztlyok betegeinek legnagyobb csoportjt a
terjedhdben, avagy a hdses elmebajban
szenvedk tettk ki. A fent emltett intzet sta-
tisztikjban 6506 felvtel kzl 1361 tartozott
ebbe a csoportba (Pndy). (Msodik legnagyobb
csoport a tbolyodottsg 1125 fvel.)
Wagner von Jauregg bcsi egyetemi tanr
nevhez fzdik annak felfedezse, hogy a
Spirocheta pallidum elpusztul 41 fok krli h-
mrskleten. Ezrt malria beoltsval lzat id-
zett el, s e mdszerrel a hdses elmezavar egyes
eseteiben drmai javulst rt el. Eredmnye olyan
tudomnyos siker volt, hogy Nobel-djjal tntet-
tk ki. (Mig az egyetlen Nobel-djas pszichiter.)
A nem veszlytelen malriaterpia helyett a k-
sbbiekben veszlytelenebb lzkelt eljrsokat
kezdtek alkalmazni (pl. typhus-vakcint, majd el-
lt coli bacillusokat). A penicillin felfedezse utn
a lzterpia gyszlvn feledsbe merlt. Maga a
paralysis progressiva is eltnt a civilizlt orsz-
gokban, az antibiotikumok megjelensnek s a
fejlettebb egszsggyi elltsnak ksznheten.
A neurolueses megbetegedsek gyakorisga
15/100 000, leggyakoribb az 50-60 v kztti fr-
fiaknl. Mivel a friss lueses fertzsek szma is-
mt nvekszik, nincs kizrva, hogy a neurolueses
szvdmnyek szma is szaporodni fog a jvben.
A gr cskezel sek kor a
Az endogn pszichzisok gygykezelsben
az ttrst a grcskezelseknek ksznhetjk.
Magyar orvosok is jelents szerepet jtszottak e
mdszerek felfedezsben s kidolgozsban.
Nyr Gyulnak tnt fel a 30-as vek elejn,
hogy ritka az a beteg, aki epilepszis, s ugyanak-
kor szkizofrniban is szenved. Meduna Lszl
az tletet a gyakorlatba vitte t: idlt szkizofrn
betegeknl kmfor injekcival epilepszis roha-
mot vltott ki. Meglepetsre a hallucincik
megszntek vagy ritkultak. Mivel a kmforral
(intramuszkulris olajos injekci) kivltott epilep-
szis grcs nehezen szablyozhat s meglehet-
sen drasztikus eljrs volt, ksbb intravns
kardiazolt alkalmazott a rohamok kivltsra. A
terpis eredmnyek meggyzek voltak.
Az olasz Cerletti felismerte, hogy epilepszis
rohamot legknnyebben a koponyra, bitempo-
rlisan alkalmazott rvid ramimpulzussal lehet
kivltani. Tlk fggetlenl Sakel fedezte fel,
hogy inzulinnal kivltott mestersges hipo-
glikmis llapot, esetenknt epilepszis roham
ugyancsak javtja a szkizofrn s depresszis bete-
gek llapott.
A ksbbiek folyamn az elektrosokk kezels
(ma inkbb elektrokonvulzv kezelsrl besz-
lnk) terjedt el, mivel a legkevsb kockzatos s
technikailag a legknnyebben alkalmazhat. A
modern pszichofarmakonok korban az elektro-
konvulzv kezels httrbe szorult. Bizonyos ese-
tekben azonban mg ma sem nlklzhet.
A pszi chof ar makonok kor a
1952-ben jelent meg az els modern pszicho-
farmakon, a klrpromazin (Delay). Ezt kveten
a neuroleptikumok hossz sort lltottk el.
1960-as vek elejtl jelentek meg a piacon a
benzodiazepinek s az antidepresszv hats sze-
rek. E ksztmnyek klinikai hasznlata gykere-
sen megvltoztatta a pszichitria mindennapjait.
Ma a vilg gygyszerfogyasztsban a pszicho-
farmakonok elkel helyet foglalnak el. Az
utbbi vtizedben a tlzott s kell kritika nlkli
pszichofarmakon-felhasznls rnyoldalai is fel-
sznre kerltek. Tarts gygyszerhasznlat kvet-
keztben eddig ismeretlen krkpek jelentek
meg, egyes vegyletcsoportokkal szembeni fg-
gsgi szindrmk alakultak ki stb.
A pszi chot er pi k f ej l dse
A pszichoanalitikus iskola kibontakozst k-
veten hamarosan eltr elmleti alapokon ll
irnyzatok is megjelentek. A viselkedsterpis
(behaviorista) irnyzat a ksrleti llektan ered-
mnyeire tmaszkodik. Jelentsge, modern, k-
lnsen kognitv vltozatai napjainkban egyre na-
gyobb jelentsgre tesznek szert. Aszzad kzepe
tjn szemlykzpont irnyzat nven egy har-
madik jelents iskola bontakozott ki, amely a hu-
manisztikus pszicholgia szemlletmdjt lltja
eltrbe. A II. vilghbor utn a csoportmdsze-
rek, a csaldterpis megkzelts, a szuggesztv
mdszerek j vltozatai gazdagtottk a pszicho-
terpik mdszertani alapjait. Az utbbi vtize-
dekben a pszichoterpis iskolk s mdszerek
robbansszer szaporodsa kvetkezett be
(ugyangy, ahogy a gygyszerksztmnyek sz-
ma is exponencilis nvekedst mutat). Egyes iro-
dalmi adatok szerint ma mr tbb mint flezer,
nmagt nllnak deklarl pszichoterpis
eljrs ltezik. A 80-as vektl egyre tbb olyan
kutatsi beszmol lt napvilgot, amely a pszi-
choterpis mdszerek hatkonysgt teszi vizs-
glat trgyv.
sszefoglalan megllapthatjuk, hogy a pszi-
choterpik hatkonysgt ma mr nem lehet
megkrdjelezni. St, a pszichitriai zavarok je-
lents rsznl a llektani gygykezelseknek el-
sdleges szerepet kell tulajdontanunk
A terpis forradalom e ngy nagy fejezete
termszetesen sok rszlettel lenne gazdagthat.
A vltozsok kvetkeztben a pszichitriai oszt-
lyok kpe gykeresen talakult. A betegek jval
nagyobb szzalknl lehet j remisszit vagy
akr gygyulst elrni. Megvltozott az elmeosz-
tlyok kpe is. A hatkonyabb mdszerek kvet-
keztben a betegek jelents rsze otthonban is
kezelhetv vlt.
A szzadfordul elmeintzeteiben a leggyako-
ribb betegsg a hdses elmebaj, a paralysis
progressiva volt. A szzad kzepe tjn az elme-
osztlyok lakinak tbbsgt szkizofrn betegek
tettk ki. A terpis eredmnyek javulsnak k-
vetkeztben ezek a betegek (klnsen kezdd
szkizofrnik) egyre ritkbban fordulnak el az
osztlyokon. Az ezredforduln a pszichitria (s
az orvostudomny egsze) j kihvssal nz szem-
be: az npusztt magatartsmdokkal s ezek
kvetkezmnyeivel. Az elmeosztlyokon a szki-
zofrnek helyt tbbnyire alkohol- s ms szenve-
dlybetegek foglaljk el.
A korbban zrt osztlyok s intzetek tbb-
sge ma mr nyitott ajt (open door) rendszerben
mkdik. Megvltozott a pszichitriai ellts in-
tzmnyi struktrja. Szmos intzetben terpis
kzssgek jttek ltre. A krhzi kezels jelen-
tsge beszklt, s az .n. extrahospitlis ellt
szolglatok szerepe kerlt eltrbe. Egy adott te-
rlet teljes pszichitriai elltsnak integrlt rend-
szert az n. szektorizlt pszichitria valstja
meg. Ez a fejlds mr a jelen korba vezet ben-
nnket.
A msodik intzmnyi
forradalom:
a pszichitriai szolglatok
talakulsa napjainkban
Mr a pszichofarmakonok megjelense eltt is
ismeretes volt, hogy egyes pszichitriai tnetek
nem annyira a betegsgnek, mint inkbb a tarts
intzeti polsnak a kvetkezmnyei. Mivel a te-
rpis lehetsgek javulsval az intzeti tartz-
kods ideje egyre rvidebb lett, e mtermk t-
neteket ma mr alig ltjuk (pl. egyes katatonis
tnetek). Az elmeintzetek s osztlyok slya az
ellts egszn bell fokozatosan cskkent.
E slyvesztshez azonban trsadalmi-politikai
tnyezk is hozzjrultak. Az elmeosztlyokkal
kapcsolatos, mindig is meglv eltletek az
1968-as dikzavargsok idejn klnsen feler-
sdtek. Bal s szlsbal irnyzat politikai moz-
galmak szemlletben a pszichitriai intzmnyek
az emberi szemlyisg elnyomsnak egyik eszk-
zeknt jelentek meg. Irodalmi mvek sora ltott
napvilgot, amelyek az elmegygyintzetek bels
viszonyait s ezek torzulsait taglaltk. Legismer-
tebb ezek kzl Ken Kasey: Szll a kakukk fsz-
kre cm mve, amelybl film s szndarab is k-
szlt. Ez id ta megszokott dolog, hogy a pszi-
chitria tmakrhez tartoz nemzetkzi kong-
resszusokon militns mozgalmak kpviseli pszi-
chitria elleni tiltakoz megmozdulsokat szer-
veznek.
A modern egszsggy minden fejlett orszg-
ban finanszrozsi gondokkal kzd, mivel a szol-
gltatsok mgtt megbv piaci rdekek e szol-
gltatsok vg nlkli bvtsben rdekeltek, a
finanszroz pedig knytelen korltokat lltani e
bvlssel szemben. Az orvos-szakmkon bell a
pszichitria rdekrvnyest ereje relatve cse-
kly: a pszichitriai betegek nem kpesek nma-
gukat megszervezni, nemvonulnak az utcra tn-
tetni egy-egy intzmny srelmezett leptse mi-
att (szemben ms tpus betegekkel). A pszichit-
riai krhzi intzmnyekben mindentt jelents
leptsek trtntek az elmlt vtizedek folya-
mn. Az Egyeslt llamokban, vagy a skandinv
orszgokban a pszichitriai gyak szma egy id-
ben elrte vagy meg is haladta a 40-et 10.000 la-
kosra szmtva. Ma ezek a szmok 7-8 krl ala-
kulnak, de mg ezt is magasnak tartjk. E folya-
matok ksei megnyilvnulsaknt szmoltk fel
az Orszgos Pszichitriai s Neurolgiai Intzetet
(OPNI, hagyomnyos nevn: Liptmez) 2007-
ben, s cskkentettk msutt is a krhzi gy-ka-
pacitst.
E tbb irnybl is determinlt folyamattal pr-
huzamosan a legtbb fejlett orszgban kipltek a
nem krhzi bzisra tmaszkod pszichitriai el-
lts intzmnyei s szolglatai (szektorizci).
Legismertebb s egyik korai plda a Prizs XIII.
kerletben megszervezett ellts (Paumelle). E
szolglatok legfontosabbika a hatkony jrbe-
teg-rendel s gondoz, a csak nappali elltst
nyjt nappali krhz, a betegeket szksg esetn
otthonban kezel, mobilis szolglat
(hospitalisation domicile), jjeli szanatrium, v-
dett foglalkoztat, vdett betegotthon, betegek
klubja, stb. Tgabb rtelemben ide tartoznak a be-
tegek s hozztartozik rdekvd, ngygyt
egyesletei. (Lsd pl. a Nvtelen Alkoholistk,
Alcholics Anonimous, AA mozgalmt.) Ezen ell-
t szolglatok kzel vannak a lakossghoz, a bajo-
kat a keletkezsk helyn igyekeznek orvosolni
(csald, iskola, munkahely) olyanmdon, hogy a
slyosabb helyzet kialakulsnak mintegy
elbemennek.
Az talakulsnak ezt a folyamatt deinstitu-
cionalizcinak is nevezik, mivel az ellts slya a
kevss intzmnyesedett mdozatokra tevdtt
t. E szolglatokat francia nyelvterleten inter-
medier struktrknak is nevezik, mivel az egyn
s a trsadalom nagy intzmnyei kztt mintegy
tmeneti helyet foglalnak el.
A hagyomnyos intzmnyek leptse sorn
sok helyen (politikai, vagy pnzgyi indttats)
trelmetlensg mutatkozott. Elbbire plda a
Basaglia nevhez fzd olasz ksrlet, amely-
nek szmos pozitv hozadka ellenre egyik ltv-
nyos eredmnye volt, hogy Trieszt utcit, kz-
tereit, parkjait elleptk a hajlktalann vlt elme-
betegek. A pnzgyi megszortsok kvetkezm-
nyeire haznk lehet a plda.
E prblkozsok rirnytottk a figyelmet ar-
ra, hogy sajnos, ma mg elg jelents a pszichitri-
ai betegeknek az a kre, akik szmra a tarts in-
tzeti elhelyezs jelenti az egyetlen megoldst.
Szmos ms, pl. Egyeslt llamok-beli tapasztalat
is azt sugallja, hogy ha a pszichitriai gyszm egy
kritikus rtk al esik, a kikerl betegek jelents
rsze a hajlktalanok szmt gyaraptja, vagy br-
tnkbe kerl (ahol elltsa az adfizet polgr
szmra nagyobb megterhelst jelent).
Haznkban 1994/96-os vekben indult el az
els, majd 2006-2007-ben a msodik krhzi
gyszm cskkentsi program, amely a pszichit-
rit sem hagyta rintetlenl, st, a szakmai rdek-
viszonyok fggvnyben a cskkents helyenknt
az tlagot is meghaladta. Haznkban a pszichitri-
ai gyak szma soha nemrte el a WHOltal ajn-
lott 15/100 000 rtket, amely arra az esetre rv-
nyes, ha az extrahospitlis szolglatok kipltek.
Haznkban az gyszm a leptsi kampny k-
vetkeztben 6 al esett (tzezer lakosra), ugyanak-
kor az alternatv ellts intzmnyei mg nem
pltek ki.
A pszichitriai intzmnyek reformja teht
nem megsznst, hanem talakulst jelent, s a la-
kossg elltsnak zme az n. knny intzm-
nyekre tevdik t. Az alternatv intzmnyekben
val gygykezels jval kisebb kltsggel jr a biz-
tostk szmra, mint a hagyomnyos ellts.
Ugyanakkor emberkzeli, kevsb stigmatizl s
legalbb annyira hatkony gygykezelst tesz le-
hetv.
Az alternatv szolglatok legjabb vltozatai-
ban a hangsly a beteg csaldjnak s tgabb kr-
nyezetnek a kezelsi folyamatba val bevonsra
irnyul. Ezrt jabban a kzssgi pszichitria
(community psychiatry) kifejezs hasznlatos.
A magyarorszgi
pszichitria jelentsebb
alakjai
A pszichitriai intzmnyrendszer magyaror-
szgi fejldst az egyetemes trtnet keretben
vzlatosan rintettk. A jelentsebb szemlyis-
gekrl kln is megemlkeznk.
Schwarzer Ferenc, az elmegygyszat els
eladja a pesti egyetemen. Budn magn-elme-
gygyintzetet ltestett. Jelentsebb tantvnyai:
Laufenauer Kroly, az Elmekrtani Tanszk
els igazgatja (1882-tl 1901-ig). Munkssga el-
ssorban az agy szvettanval, a klinikai neurol-
gival kapcsolatos. t tekinthetjk a hazai neuro-
lgia egyik megalapozjnak.
Schwarzer tantvnya s Laufenauer utda a
budapesti egyetemen Moravcsik Ern Emil. Az
elkpzelsei szerint ptettk fel a budapesti
egyetem Elmekrtani Klinikjnak plett a J-
zsefvrosban. Elssorban klinikai pszichitrival
foglalkozott. Megrta az els jelents magyar
nyelv pszichitriai tanknyvet (Elmekr- s
gygytan), amely tbb kiadst rt meg.
Ugyancsak Schwarzer tantvnya Lechner
Kroly, a Kolozsvri Egyetem tanra, aki Pavlo-
vot megelzve a lelki mkdseket reflexmeg-
nyilvnulsokra vezette vissza. Munkssga egy-
ben az orvosi llektan hazai megalapozsnak is
tekinthet.
Olh Gusztv (1857-1944) az angyalfldi,
majd a liptmezei elmegygyintzet igazgatja je-
lents intzmnyi jtsokat vezetett be, s a bete-
gek szmra humnusabb krnyezetet alaktott
ki. Munkssgval a hazai mentlhigins mozga-
lom elindtja lett. 1924-ben megszervezte a Ma-
gyar Elmevdelmi Ligt.
Schaffer Kroly Laufenauer tantvnya, s a
hazai neurohisztolgia legjelentsebb alakja.
Munkssga nemzetkzi elismertsgnek rven-
dett. Abudapesti klinika igazgatja 1924-1936-ig.
Szab Jzsef Lechner munkatrsa Kolozsv-
rott, majd utda a szegedi egyetemen. 1927-ben
Nyr Gyulval elmekrtani tanknyvet jelentet-
tek meg. Elssorban neurolgival foglalkozott.
Pndy Klmn a nagyszebeni elmegygyin-
tzet igazgatja a rla elnevezett likvor-prba
(globulin-reakc) felfedezse nyomn vilgszerte
ismertt vlt. Az elmebetegek hzi gondozsnak
egyik ttrje.
A debreceni, majd a budapesti klinika igazga-
tja Benedek Lszl (1887-1945), akinek igen
szertegaz munkssgbl a pszichoorganikus
krkpekkel, a Korszakov-tnetcsoporttal, a
mentlhiginvel kapcsolatosakat emltjk.
Meduna Lszl a budapesti klinika, majd a
liptmezei intzet munkatrsa a konvulzv keze-
lsek felfedezje s kezdemnyezje. Kmforral,
majd kardiazollal kivltott epilepszis rohamok-
kal a pszichotikus tnetek olddst sikerlt elr-
nie. Munkssgt az Egyeslt llamokban folytat-
ta.
Nyr Gyula, Lechner Kroly tantvnya, az
angyalfldi intzet, majd a budapesti klinika igaz-
gatja 1952-tl hallig (1966). Munkssgval ve-
szi kezdett a pszichitrinak a neurolgitl val
nllsodsa. Elssorban klinikai pszichitrival
foglalkozott. Mg ma is haszonnal forgathat a
tbb kiadst megrt tanknyve.
Juhsz Pl a mltatlanul flrelltott Sntha
Klmn tantvnya a debreceni egyetemen, s a
budapesti klinika igazgatja 1967-tl. Munkss-
ga az epilepszik, a neurzisok terletn jelents.
Szemllete ersen szocilis jelleg. Szocil-
pszichitriai vizsglatai vilghrek, amelyeket
egy tvoli kis faluban, majd Budapest VIII. ker-
letben folytatott. A Magyar Pszichitriai Trsa-
sg alapt elnke (1980), s a Pszichitriai Vilg-
szvetsg alelnke 1983-tl hallig (1984). Peth
Bertalannal egytt rt, illetve szerkesztett ngyk-
tetes pszichitriai kziknyve mindmig a legtfo-
gbb magyar nyelv munka e terleten.
Az akadmikus pszichitritl bizonyos fo-
kig fggetlenl bontakozott ki a magyar pszicho-
analitikus mozgalom, amelynek vezet egynisge
Ferenczi Sndor, Freud legkzvetlenebb tantv-
nya s bartja. Abudapesti pszichoanalitikus isko-
la jelentsgben a szzad elejn a bcsi kzpont-
tal volt sszemrhet. 19l6-ban Budapesten ren-
deztk meg a II. pszichoanalitikus vilgkong-
resszust. Amagyar pszichoanalitikusok kzl sz-
mosan nemzetkzi hrnvre tettek szert, kztk
RheimGza (etnopszichoanalzis), Szondi Lipt
(sorsanalzis), Franz Alexander (pszichoszoma-
tika). Hermann Imre a pszichoanalitikusok jelen-
ts genercijnak mestere, a megkapaszkodsi
sztn lerja. Blint Mihly a rla elnevezett
oktatsi mdszer (Blint-csoportok) rvn vlt vi-
lghrv.
A 60-as vek kzeptl (az ideolgiai kttt-
sgek olddsnak ideje) a hazai szakemberek is-
mt bekapcsoldhattak a pszichoterpis kutat-
sok nemzetkzi ramba. Hamarosan megindult a
kpzs s kutats a nem-pszichoanalitikus pszi-
choterpik terletn is. Ma mr minden jelents
mdszert alkalmaznak nlunk is. A szemlykz-
pont vagy a magatarts- s kognitv terpik s
egyb eljrsok gyakorlati, tudomnyos s egyes-
leti szinten egyarnt kpviselve vannak.
A pszichitria jvje
Afejlds tendenciit figyelembe vve valsz-
nsthet, hogy a pszichitria szerepe az orvosi
szakgazatokon bell nvekedni fog. Az ltalnos
orvosi rendelseken a betegek tbb mint fele pszi-
chs problmkkal kszkdik. Soka nem lesz
annyi pszichiter (nem is lenne kvnatos), hogy
kpes legyen ilyen tmeg beteg elltsra. A
pszichiter feladata inkbb abban ll, hogy segt-
sget nyjtson a kezelorvosoknak abban, hogy a
betegek lelki vagy lelki eredet problmiban is
elboldoguljanak (liaison pszichitria). A pszichit-
riai ellts egyre nagyobb hnyada nem-orvos
szakemberek feladata lesz (diploms polk, szo-
cilis munksok stb.). A pszichiter feladatai k-
ztt a szupervzi, az oktats egyre nagyobb hang-
sly kap.
Egyszval a jv pszichiternek munkjban
cskken a kzvetlen betegelltsra fordtott h-
nyad, s nvekszik a mentlis egszsg terletn
dolgoz egyb szakembereken keresztl rvnye-
sl kzvetett tevkenysg. Ugyancsak eltrben
kerl a pszichitriai betegsgek megelzse rde-
kben val munklkods.
3 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I B E T E G V I Z S G L A T A 3 3
3 . f e j e z e t
A P S Z I C HI T R I A I
B E T E G V I Z S G L A T A
ltalnos szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elutastsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep eltrbe kerlse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
rzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Hibs orvosi magatartsmintk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A betegvizsglat ltalnos szempontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A pszichitriai tnetek mibenlte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A beteg vizsglatnak clkitzsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A pszichitriai anamnzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A problma htternek feltrsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A tnetek rendszerezse s lersa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A pszichitriai vizsglat gyakorlata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A kapcsolat kiptse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A vizsglat technikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
A problmacentrikus explorci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Egyes explorcis technikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
A zavart beteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A veszlyeztet beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A nehz beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A vizsglat lezrsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
A pszichitriai krrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Kiegszt vizsglatok a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ktelez s ajnlott laborvizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Kpalkot eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Pszicholgiai s pszichopatolgiai tesztvizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Klinikai szindrmk pszichometriai vizsglata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
ltalnos szempontok
Beteg embert vizsglunk, nem pedig betegs-
get. Vagyis a konkrt szemlyt, a maga egyni
problmival egytt. Nem valami elvont diag-
nosztikai kategrit keresnk, a betegsget,
amelyet az egyn mintegy hordoz. A pszichi-
triai betegsg az egyn lettrtnetbe gya-
zd, azzal elvlaszthatatlanul sszefond
esemny. ppen ezrt nmi tlzssal llt-
hatjuk, hogy annyifle pszichs betegsg lte-
zik, ahny beteg.
Minl slyosabb egy pszichitriai llapot, a
tnettan annl inkbb elveszti egyni saj-
tossgait. Pl. a generalizlt szorongs tnetei
jval tbb egyni varicit mutatnak, mint a
slyosabb knyszeres-rgeszms zavar,
amelyben a szorongs mr csupn 4-5 tma-
csoportra vetl (tisztasg, rend, kontroll, ag-
resszi, valls). Mg a legslyosabb organikus
betegsgek (pl. elbutuls) vgstdiumban is
felcsillan nha-nha a mltba veszett szem-
lyisg egy-egy emlkeztet vonsa.
A beteget a bio-pszicho-szocilis modell
alapjn vizsgljuk, amely szemlletben a be-
tegsgknt megjelen problma biolgiai, l-
lektani s szocilis vetlete egyformn fontos
szerepet jtszik. A hrom sszetev (oki t-
nyezk) relatv slya az egyes problmk ese-
tn eltr. A dominns rklsmenetet muta-
t Huntington-chorea vagy az agy keringsi
zavarra visszavezethet multiinfarktus tpu-
s demencia esetn a biolgiai tnyezk llnak
eltrben. A szemlyisgzavarok vagy a neu-
rotikus llapotok tbbsgben a pszicholgiai
sszetevk jtszanak elsdleges szerepet. Az
alkalmazkodsi zavarok, krzisllapotok ht-
tert dnten szocilis erk uraljk. Az oki t-
nyezk egyiknek vagy msiknak uralma so-
hasem kizrlagos. Az rkletesen meghat-
rozott betegsgek konkordancija mg egype-
tj ikrek esetben sem 100%-os (pl. a bipol-
ris affektv betegsgek esetn csupn 67%).
A betegszerep
A pszichitriai (s brmely ms) betegsg nem
csupn bio-pszicho-szocilis eredet trtnsek
sszessge. A betegg vls azt jelenti, hogy az
egyn bizonyos magatartsmdokat vesz fel, ame-
lyeket betegsgre ltalban jellemznek tartunk.
gy pl. mentesl egyes feladatok all, kmletben,
fokozott trdsben van rsze. Megrtsre tall,
ha nmagval tbbet foglalkozik, s kevsb figyel
msokra. Modern trsadalmakban ezen tlmen-
en a munkval kapcsolatos ktelezettsgek is m-
dosulnak, jogilag szablyozott keretek kztt: be-
tegllomny, tppnz, jradk, rokkantsg stb.
Minl hosszabb ideig ll fenn egy betegsg, annl
valsznbb, hogy a betegszerephez kapcsold
anyagi szempontok s pszicholgiai kvetkezm-
nyek is szerepet jtszanak az llapot fenntarts-
ban. Amennyiben nem ismerik fel, hogy a krk-
pet a betegszerep is sznezi, esetenknt vlemny-
klnbsg, st esetleg konfliktus alakul ki orvos
s betege kztt.
A betegszerepnek kt szlssges vltozata
van, amelyek kztt brmilyen rnyalat elfordul-
hat.
A bet egszer ep el ut as t sa
A betegszerep teljes elutastsa, a betegsg tu-
domsul nem vtele a pszichitriban a betegsg-
tudat teljes hinyig terjedhet. A betegg mins-
ts esetenknt az rintett heves ellenllst vlt-
hatja ki. Ez esetben a gygykezels sok nehzsg-
be tkzik. (Termszetesen mindez nem-pszichi-
triai betegekre is vonatkozik. Enyhbb esetben
csak egyttmkds-hinyrl (non-compliance)
beszlhetnk. A betegszerep elutastsa mskor
disszimulci kvetkezmnye. A betegsgtudat
megvan ugyan, azonban a betegsggel egyttjr
korltozsokat, kellemetlensgeket a beteg mg-
sem veszi tudomsul, az orvosi elrsokat nem
tartja be. Mskor tveszmihez ragaszkodik, ame-
lyekrl tudja, hogy azokat az orvosok krosnak
tartjk. Slyos esetben a pszichitriai betegsg tu-
3 4 3 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I B E T E G V I Z S G L A T A
datnak teljes hinya veszlyeztet lehet, amikor
jogilag szablyozott knyszerintzkedsekre ke-
rlhet sor. Az egytt nem mkd beteg kezelse
klnleges szakrtelmet s tapasztalatot ignyel.
A bet egszer ep el t r be
ker l se
A betegszerep tlzott felvtele esetn slyos
betegmagatarts ll el, amelyet a krkp s a t-
nettan nmagban nem magyarz. Ebbe a cso-
portba tartoznak azok, akik a legcseklyebb pa-
nasszal is azonnal orvoshoz fordulnak, egyik or-
vostl szaladnak a msikhoz, egyiket a msikkal
ellenrzik (hipochondria). A tlburjnz beteg-
szerep jellemz azokra is, akik betegsgk alapjn
betegllomnyra, jradkra, nyugdjra, krtrts-
re tartanak ignyt. A munkaerpiacot jelentsen
rint gazdasgi vltozsok sorn ez utbbi cso-
portba tartoz betegek szma is mdosul.
Amennyiben a betegszereppel egytt jr juttat-
sok s a munkval szerezhet jvedelem kztt
csekly a klnbsg (mint pl. haznkban), megn
a jradkosok arnya, romlanak a gygyts s a
rehabilitci eslyei. Nehz ugyanis az embereket
anyagi rdekeik ellenre gygykezelni vagy re-
habilitni.
Az orvos-beteg viszony
a pszichitriban
E viszony trvnyszersgei a pszichitriban
klns hangsly kapnak. Az ide tartoz betegs-
gek tbbsge specifikusan humn funkcikat
rint, e betegsgekben tbbnyire az egsz ember a
maga egyedi sajtossgaival egytt jelenik meg.
Az orvos-beteg viszony a segt kapcsolatok
(tanr-tantvny, lelkipsztor-hv stb.) egyike. A
kapcsolat teht termszetnl fogva aszimmetri-
kus. A kt szerephez a kzgondolkodsban sz-
mos hagyomnyos asszocici tapad (3.1. tbl-
zat).
3.1. tblzat.
A hagyomnyos orvos-beteg kapcsolat
Beteg Orvos
gyenge ers
bizonytalan hatrozott
tudatlan tuds, szakrt
szenved egszsges
passzv aktv
nz nzetlen
nem rtik meg megrt, elfogad
elfogult trgyilagos
Ezek az ellenttprok, amelyek szmt tovbb
szaporthatnnk, jl szemlltetik a kt szerephez
fzd hagyomnyos gondolattrstsokat. A mo-
dern egszsggy logikja szerint e szerepek a ha-
gyomnyosnl sokkal szimmetrikusabbak. Az or-
vos s a beteg egymssal partneri viszonyba kerl.
Haznk egszsggyi rendszere talakulban van,
a hagyomnyos s a modern jellemzk a lakos-
sg krben s a kzgondolkodsban egyarnt r-
vnyben vannak. Nzznk sszehasonltsul
egy-egy modern jelzt a kt szerepre vonatko-
zan (3.2. tblzat).
3.2. tblzat.
A modern orvos-beteg kapcsolat
Beteg Orvos
megrendel szolgltat
aktv-rsztvev konzultns-szakrt
dntseket hoz alternatvkat knl
kontrollt gyakorol a kontrollt elfogadja
Egy-egy konkrt esetben a hagyomnyos s
modern szerepek bonyolult szvevnyvel llunk
szemben. Kvetkezskppen az orvos magatart-
snak rendkvl rugalmasnak kell lennie: a hagyo-
mnyos szerepet tl szemllyel szemben nem
lehetnk teljesen modernek (pl. a falusi kr-
nyezetbl jv ids depresszis betegnek nem
mondhatjuk, hogy dntse el maga, melyik kezelsi
mdot vlasztja). Amodern beteget viszont job-
ban bevonjuk az esemnyek menetbe, s szm-
ra tbb vlasztsi lehetsget ajnlunk fel.
Az or vosbet eg vi szony
di nami zmusa
A beteggel val tartsabb kapcsolat sorn a vi-
szony aszimmetrija enyhl, s kiegyenltettebb
kapcsolatnak adja t helyt. Klnsen jellemz a
pszichoterpis kapcsolatokra, hogy a beteg kez-
detben passzv, a megoldsokat a terapeuttl
vrja. Sikeres kezels sorn aktivitsa, rszvtele
fokozdik, sajt sorst maga alaktja tovbb. Nem
elszenvedje tbb bizonyos mveleteknek,
amelyeket rajta vgrehajtanak, hanemaktv rszt-
vevje, nemegyszer kivitelezje a terpis lp-
seknek (ilyen pl. a fbis betegek nkontroll-
mdszerrel trtn kezelse).
Az orvos-beteg viszonynak ezt a dinamizmu-
st a tanr-tantvny viszonnyal is szemlltethet-
jk. Ahogy a tantvny feln tanrhoz, gy vlik
felntt a beteg is, betegsgnek gyvitelt
maga veszi kzbe, kikrve termszetesen szakr-
tje tancsait.
Pldaknt emltem a pszichoedukci elnevezs
programot, amelynek kifejezetten az a clja, hogy a
szkizofrn betegek tanuljk meg a betegsggel val
egyttls mikntjt. A visszatr depressziban szen-
ved beteget megtanthatjuk arra, miknt alkalmazza
otthonban az alvsmegvons mdszert, amellyel l-
lapott egyenslyban tarthatja.
r zel mi mozzanat ok
az or vosbet eg
kapcsol at ban
Az aszimmetrikus-szimmetrikus dimenziban
teht elmozduls trtnik egy-egy konkrt beteg
kezelse sorn. A megfelel arnyok kialaktsa
esetenknt ms s ms megoldst tesz szksges-
s.
Schultz nmet pszichiter (az autogn trning
mdszernek kidolgozja) szerint az orvos-beteg
viszony skonfliktusa (Urkonflikt) az rzelmi k-
zelsg s a szakszersg kettsben feszl. A kap-
csolat egyrszt annyira bizalmi, mint a bartsg.
Msrszrl viszont szakmai, trgyilagos, elfogult-
sgoktl lehetleg mentes. Akett kztti pozci
helyes megvlasztsa az orvosi hivats igazi mv-
szete.
Freud elmletben az orvos-beteg kapcsolat rzelmi
vonatkozsainak kiemelt jelentsge van. A beteg tu-
dattalanul orvosra vetti korbbi rzelmi kapcsolatai-
nak mintit (pl. a szl-gyermek viszony konfliktusa-
it), s gy az orvos irnt megnyilvnul rzseiben, indu-
lataiban korbbi rzelmi tapasztalatai lednek jra. Az
orvos-beteg kapcsolatban megjelen rzelmek eredete
teht a beteg mltjban keresend. Ezt a jelensget
nevezte Freud indulattttelnek (bertragung). A be-
teg rzelmi megnyilvnulsai az orvosban rzelmi
viszontreakcikat vltanak ki. Ez a viszont-indulatt-
ttel (Gegenbertragung). A pszichoterpia lnyege az
orvos-beteg kapcsolat rzelmi megnyilvnulsainak
feltrsa, az indulattttel s a viszont-indulattttel
feldolgozsa. A Blint-csoportok mdszere sorn
ugyancsak nagy hangsly helyeznek az orvos-beteg
kapcsolat nem tudatos rzelmi mozzanatainak elem-
zsre.
Az orvos-beteg kapcsolat szvevnyben az
emptia fogalom segt eligazodni. Az emptia sz
szerint belelst jelent. Kommunikcielmleti
szakkifejezsknt emptin a partner ltal kzlt
verblis s metakommunikatv kzlsek lehet
legpontosabb megrtst, dekdolst rtjk. Az
emptis orvos olyan mrtkig kpes megrteni
betege bels vilgt, szenvedseit, mintha maga is
tln azokat. Ez a mintha azonban mindvgig
megmarad. Azonosuls, identifikci esetn a
mintha eltnik, a terapeuta maga is szenved,
szomorkodik, ktsgbeesik betegvel egytt. Az
emptis orvos felismeri betegben azokat a hat-
sokat is, amelyeket maga vlt ki tevkenysge so-
rn.
Az optimlis orvosi magatarts teht az emp-
tia, amely termszetesen inkbb mint kvetend
irny, s nemmint abszolt felttel rtelmezhet.
Hi bs or vosi
magat ar t smi nt k
Mind a kzelsg, mind a tvolsg irny-
ban megfogalmazhatunk szlssges, hibs orvosi
magatartsmdokat.
A kzelsg tlzott mrtkt jelenti meg az
az orvos, aki betegvel egytt szenved, szorong
stb. Emptia helyett azonosul vele (identifikci).
Betege emberi problmin keresztl sajt gondjait
is tli, megelevenednek sajt nehzsgei. Akire a
beteg haragszik, azzal szemben orvosa is ellenr-
zseket kezd tpllni. Nem ritka, hogy az orvos
szemlyes rzelmi szksgleteit betegeire vetti.
Kzlk kerlnek ki bartai, gyermekei, sze-
relmei. Kell szemlyi rettsg s stabil csaldi
httr hjn a kapcsolatnak ezek a csbtsai az
orvost elsodorhatjk. Kialakulhatnak olyan kap-
csolatok is, amelyek szakmai-etikai kdexekbe
tkznek, st akr jogi krdseket vetnek fel. A
pszichitria terletn az orvos etikai felelssge
klnsen hangslyos, hiszen a betegek egy rsze
teljesen kiszolgltatott.
Viszonylag ritkbban tallkozunk a karizma-
tikus orvos tpusval. Ez esetben is az identifik-
ci van eltrben az emptia rovsra. Az orvos
magra vllalja betegnek minden problmjt,
kptelen arra, hogy hatrt vonjon sajt s betege
felelssge s kompetencija kztt. Nem tud ne-
met mondani indokolatlan krsekre, betegvel
szemben elvrsokat nem tud megfogalmazni.
Orvosi hivatsnak nemegyszer magn- s csaldi
lete is ldozatul esik.
Rgi kzhiedelem, hogy betegei kzt az elmeorvos is
elbb-utbb becsavarodik. Kztudott, hogy a pszi-
chiterek krben meglehetsen gyakori a mentlis
zavar. Az orvosok ngyilkossgi statisztikiban a pszi-
chiterek len jrnak. E nem tagadhat adatok ma-
gyarzatt azonban nema krnyezet hatsaiban kell
keresnnk. Az orvosok kzl elszeretettel vlasztjk
a pszichitrit olyanok, akik maguk is lelki probl-
mkkal kszkdnek. A tbbnyire nem tudatosul mo-
tivci htterben teht rejtett ngygyt trekvs ll
(ha kitanulom, magamon is tudok segteni).
A mai egszsggyi gyakorlatban az orvos-be-
teg kapcsolatnak inkbb az ellenkez irny tor-
zulsa jellemz. A beteg helyett a betegsg szem-
pontjai kerlnek eltrbe. A szemly nem ms,
mint egy diagnzis hordozja, eset. Az emptis
megrts hinya maga utn vonja, hogy a lelki ere-
det zavarokat is testi betegsgknt vizsgljk s
kezelik. A nagy egszsggyi intzmnyek brok-
ratikus, szemlytelen lgkre nem kedvez az em-
ptis orvosi magatartsnak. Mindaz, ami a beteg
szmra fjdalmas, szubjektv lmny, az orvos
szmra krisme. Az emptia hinya kvetkezt-
ben az orvos nem ismeri fel a betegszerepet. A
szaporod orvos-beteg, intzmny-beteg konflik-
tusoknak rendeletekkel, trvnyekkel prbljk
elejt venni. Nyilvnval, hogy ez csak bizonyos
mrtkig lehetsges. A jog egyre nagyobb mrtk-
ben vonul be az egszsggy terletre, olyannyi-
ra, hogy egyes orszgokban akr az rdemi gy-
gyt munka akadlyv vlik. Ezt a torz fejldst
per-radatnak (litigation crisis) nevezzk.
A betegvizsglat ltalnos
szempontjai
A pszichitriai beteg vizsglata sorn az orvosi
szakma ltalnos szablyait kvetjk, s ezen bell
kln trgyaljuk a pszichitria sajtossgait, ame-
lyek eltrnek a tbbi szakterlettl.
A beteget testileg is megvizsgljuk, mg akkor
is, ha ilyen szempontbl nyilvnvalan tnet- s
panaszmentes. A testi vizsglattl kivtelesen el-
tekinthetnk. Ezt a tnyt azonban a dokument-
ciban rgzteni kell. Ilyen eset lehet pl. a msutt,
bel-, neurolgiai vagy egyb osztlyon kezels
alatt ll beteg konziliriusi vizsglata. Lehets-
ges, hogy ms orvos ltal kezelt beteget clzottan
pszichoterpis kezelsre kldenek, s a testi
vizsglat feladata s felelssge ez esetben a kld
orvos.
Az anamnzis felvtelt kveten tjkozd
jelleg belgygyszati s neurolgiai vizsglatot
vgznk. Clszer, ha negatv lelet esetn is rsz-
letesen nyilatkozunk arrl, hogy mire terjedt ki a
vizsglat. Pl. neurolgiai szempontbl kln rg-
ztjk az egyes funkcikrkre (agyidegek, mot-
rium stb.) vonatkoz leletnket. A szaporod
orvosperek miatt kvnatos, hogy a a dokument-
ciban a negatvumokat is rszletezzk, s ne el-
gedjnk meg a belgygyszatilag s neurolgiai-
lag negatv bejegyzssel.
A pszichitriai megbetegedsek esetn is sz-
mos testi, organikus s funkcionlis-vegetatv t-
netet szlelnk. Ezeket rszletesen a szorongsrl
szl rszben (Pszichopatolgia c. 5. fejezet) is-
mertetjk. Alkoholbetegeknl jellegzetes belgy-
gyszati s neurolgiai tneteket tallunk, ame-
lyeket ugyancsak a megfelel fejezetben rszlete-
znk. A testi vizsglat sorn kpet kaphatunk a
beteg ltalnos higins llapotrl is.
A pszichitriai tnetek
mibenlte
A pszichitriai tnet lehet:
valamely testi tnet vagy funkcizavar,
valamely magatartsi tnet,
valamely szubjektv lmny vagy ezek brmi-
lyen kombincija. A szubjektv tnetek k-
ztt kiemelt fontossgot tulajdontunk a szen-
vedsnek.
Valamely magatarts tnetnek minsl azltal,
hogy
a helyzethez nem illik,
tl gyakran jelenik meg,
tl ritkn vagy egyltaln nem jelenik meg ak-
kor, amikor arra szksg lenne.
A pszichitriai tnet, vagy tnetcsoport s-
lyossga az alig szrevehettl a legslyosabb za-
vartsgig terjedhet. Enyhe tnetek (pl. hangulat-
zavar) nmagban nem is felttlenl krosak s
nemignyelnek kezelst. Az egynre s krnyeze-
tre nzve veszlyt jelent tnetek viszont srgs
beavatkozst tesznek szksgess, esetenknt a
szemlyi szabadsg korltozst is megalapozhat-
jk.
A pszichitriai tnetcsoportok slyossgnak
megjellsre hasznljuk a pszichotikus nem
pszichotikus megklnbztetst. (Korbban a
psychosis egyet jelentett az elmebetegsg fo-
galmval.) Pszichotikusnak mondjuk a beteg lla-
pott akkor, ha a valsggal val adekvt kapcso-
lata megszakadt s magatartsa dezintegrldott
(pl. a valsgot tvesen percipilja, tjkozatlan,
zavart). Nem pszichotikus az a tnetcsoport, ahol
a valsggal val adekvt kontaktus megtartott
marad, s a magatarts nem vagy csak csekly
mrtkben dezintegrldik. gyszlvn nincs
olyan pszichitriai megbetegeds, amely ne rhet-
ne el, legalbb tmenetileg olyan slyos fokot,
hogy pszichotikusnak minstsk. Pszichotikus
szintet termszetesen gyakrabban rnek el az or-
ganikus pszichitriai krkpek, a szkizofrnik, a
szenvedlybetegsgek egyes formi. Neurotikus
llapotokban csak nagyon ritkn, elssorban a
disszocicis krkpeknl tallkozunk pszichoti-
kus szint dezintegrcival. A pszichotikus
megjells teht nem diagnosztikus kategria.
A beteg vizsglatnak
clkitzsei
A pszichitriai betegvizsglat clja hrom
pontban foglalhat ssze:
1. a pszichitriai anamnzis,
2. a problma-viselkeds(ek) htternek feltr-
sa,
3. a tnetek rendszerezse s osztlyozsa.
A pszi chi t r i ai anamnzi s
A klinikai orvostudomny egszre rvnyes,
hogy a j anamnzis alapjn tbbnyire a diagnzis
is felllthat. A pszichitrira ez mg inkbb vo-
natkozik.
Az anamnzis felvtele s a beteggel val diag-
nosztikus clzat beszlgets (explorci) tbb-
nyire elgsges a diagnzis fellltshoz. Kieg-
szt adatok (heteroanamnzis, testi vizsglat, la-
boratriumi leletek s kpalkot eljrsok) tbb-
nyire pontostjk a kpet, rszletkrdsekre ad-
nak felvilgostst.
Az anamnzis felvtele sorn lehetleg enged-
jk a beteget szabadon megnyilatkozni, csak kz-
vetett mdon, megjegyzsekkel, kiegszt krd-
sekkel irnytsuk. Termszetesen vannak betegek
(pl. mnisok), akiket hatrozottabban kell irny-
tani. Ismt ms esetben a beteg kommunikcira
kptelen vagy alig beszl. Ilyenkor clzott krd-
seket kell feltennnk.
Apszichitriai vizsglat sorn mindig treked-
jnk heteroanamnzis beszerzsre is. A hetero-
anamnzis felvtele lehetleg a beteg tudtval s
beleegyezsvel trtnjk. Sokszor meglepen el-
trnek a beteg s a hozztartozk ltal eladottak.
A pr obl ma ht t er nek
f el t r sa
Rszletes elemz munkra van szksg,
amelyhez a heteroanamnzis adatait is felhasznl-
juk. Kln figyelmet fordtsunk arra, mi vezette a
beteget s/vagy hozztartozjt arra, hogy ppen
most jelentkezzenek (a tbbnyire nem j kelet)
problmval. A httr feltrshoz nha kiegsz-
t adatokra is szksgnk van (heteroanamnzis
msoktl is, krnyezettanulmny, pszicholgiai
tesztvizsglatok). Nem nlklzhetjk a rutin s
clzott laboratriumi vizsglatokat, ill. a kpalko-
t eljrsokat sem. Gyakran az EEG-vizsglat ad
hasznos felvilgostst a tnetek termszetrl.
A t net ek r endszer ezse s
l e r sa
A diagnosztikai munknak ebben a fzisban
az orvosi szakma szablyai szerint rendszerezzk
adatainkat. Hipotziseket alkotunk a betegsg
termszetre, a diagnosztikai besorolsra vonat-
kozan. Elemezzk a krkp dinamikjt. Kit-
rnk differencildiagnosztikai krdsekre is.
A diagnosztika hrom fzisa termszetesen
egymsba tfoly egysget alkot. Az eredmnye-
ket, a levonhat kvetkeztetseket, a terpis fo-
lyamatot a pszichitriai krrajz tartalmazza. A di-
agnosztikai besorols sorn valamely nemzetkzi-
leg is hasznlatos rendszerhez tartjuk magunkat.
A pszichitriai vizsglat
gyakorlata
A kapcsol at ki p t se
Kiemelt jelentsge van a beteggel (s hozz-
tartozjval) val els tallkozsnak. Gyakran mr
itt eldl, milyen lesz a kapcsolat egsze, amely a
kezels eredmnyessgt is meghatrozhatja. Az
orvosnak megnyugtat, bizalmat s biztonsgot
nyjt lgkrt kell sugroznia. Ennek kls s
bels felttelei vannak.
A pszichitriai vizsglat helyszne lehetleg
kellemesen berendezett, inkbb irodra, mint or-
vosi vizsglra emlkeztet helyisg legyen. A be-
teg s orvosa kis dohnyzasztal mellett knyel-
mesen elhelyezkedve beszlgessen. Az orvos sem-
mikppen ne bjjk rasztala mg. A beteg biz-
tonsgrzett nveli, ha orvost teljes egsz-
ben lthatja. A testi vizsglat cljbl termsze-
tesen ignybe vehetnk orvosi vizsglknt be-
rendezett helyisget is.
A kapcsolat kiptsnek szubjektv felttelei
kztt a szakkpzettsgen tlmenen legfonto-
sabb, hogy az orvos kell idt s figyelmet tudjon
szentelni betegnek. A pszichitriai vizsglat id-
ignyes. A gyakorlatban elfordulhat, hogy els
alkalommal csak rvid, tjkozd beszlgetsre
nylik lehetsg. Ezt clszer elre kzlni a be-
teggel, utalva arra, hogy a beszlgets folytatsra
ksbb mg lesz md. Ne fordulhasson el, hogy
vizsglat kzben az orvost telefonon vagy szem-
lyesen flbeszaktjk.
Nem lehet ltalnos szablyt alkotni arra vo-
natkozan, hogy a hozztartozk meghallgatsa
mikor s milyen mdon trtnjk. Kezelst n-
knt vllal betegtl beleegyezst kell krnnk
ahhoz, hogy hozztartozjval felvegyk a kap-
csolatot. Ettl csak indokolt esetben trhetnk el,
fleg slyos, esetleg knyszerintzkeds alapjn
gygykezelt betegnl. ltalban elszr magt a
beteget, majd hozztartozit hallgatjuk meg. Cl-
szer lehet azonban, hogy a beteggel elbb hozz-
tartozi jelenltben tallkozzunk, annak fggv-
nyben, hogy a bizalmi lgkr megteremtsre
melyik megolds alkalmasabb. Klnsen serdl
fiatalok esetn kell gyelnnk arra, hogy bizalmt
el ne vesztsk (nehogy gy rezze, szleivel
sszejtszunk).
A vi zsgl at t echni kj a
A pszichitriai vizsglat nem kikrdezs. Kez-
deti pr tjkozd krds utn (mi a problma?
mirt jelentkezett kezelsre? mi az oka beszllt-
snak? stb.) vakodjunk attl, hogy direkt krd-
seket tegynk fel. Klnsen kerljk a zrt (el-
dntend) krdseket, amelyekre csak igen-nem
vlasz adhat. Elvileg kvnatos lenne, hogy hagy-
juk a beteget minl szabadabban megnyilvnulni.
Ez azonban csak bizonyos korltok kztt lehet-
sges. Ha egyltaln nem irnytannk a folyama-
tot, esetenknt parttalan monologizls alakulna
ki. Ms esetben pedig a beteg alig beszl, gtolt,
mutacisztikus vagy bizalmatlan. Az orvos irnyt-
sa a beszlgetst, de lehetleg kzvetett eszk-
zkkel. Ilyenek pl. a lnyeges mondanivalra ir-
nyul reflexik, kommentrok, az elhangzottak
rvid sszefoglalsa, a beteg ltal korbban mon-
dottakra trtn utalsok stb. A direkt krdsek-
kel explorl orvos gyakran elszalad lnyeges dol-
gok mellett. Kezd orvos nemegyszer a majdani
krrajz szerkezete szerinti krdsekkel prblja
kinyerni az adatokat.
Egy ilyen konkrt, negatv plda:
Az orvos rasztala mgtt l, eltte egy rgimdi ha-
talmas rgp, amelytl a beteg legfeljebb az orvos f-
lig eltakart fejt ltja. A szorong beteg elkezden:
- Doktorn, mr nem brom tovbb...
- Neve? -hangzik a krds, majd kopog a vlasz az r-
gpen.
- Tudja, mr a gygyszer sem hasznl, azt hiszem...
- Foglalkozsa? -hangzik ismt a krds s kopog az
rgp.
A rendri kihallgatsokra emlkeztet stlus
elriasztja a beteget, szorongst fokozza, a biza-
lom lgkrnek megteremtsre teljesen alkal-
matlan.
A vizsglat kzben lehetleg ne jegyzeteljnk.
Ha erre mgis szksg van (pl. pszichopatolgiai
szempontbl relevns lehet, hogy sz szerint ler-
junk valamely sajtos szhasznlatot, neologiz-
mt, hallucinatoros tartalmakat, kognitv smkra
utal mondatokat), krjnk a jegyzetelsre enge-
dlyt s indokoljuk meg.
A betegvizsglat utn lehetleg azonnal, friss
emlkezetbl rjuk meg a krrajzot. A krrajzrs
kapcsn az adatokat mr strukturljuk s szksg
esetn srtjk. A heteroanamnzis adatait,
amennyiben azok ismerete a beteg szmra koc-
kzatos lehet, kln lapon rgztsk, hogy szk-
sg esetn a krrajzbl kivehet legyen. A beteg-
nek ugyanis joga van arra, hogy krlapjba bete-
kintsen. Ez a jog sem rja fell azonban azt az
alapvet elvet, hogy ne rtsunk. (A heteroanam-
nzisbl kiderlhet pl., hogy a beteg hzastrs-
nak titkolt hzassgon kvli kapcsolata van.)
A pr obl macent r i kus
expl or ci
A pszichitriai explorci menett teht kz-
vetett mdon irnytjuk. A beszlgetsnek ez a
stlusa a szkratszi dialgusra emlkeztet, ami-
kor is a betegbl mintegy kibontjuk a problmkat
(ahogy a bba segti vilgra jnni az jszlttet: a
bbasg mvszete, maineutik techn).
A kzvetett irnyts nem valamifle pszicho-
patolgiai vagy krrajzi logika szerint trtnik.
Ehelyett a beteg szubjektv logikjt kvetjk: a
szemlyt (vagy krnyezett) aktulisan leginkbb
zavar problmkbl indulunk ki, s ennek htte-
rt prbljuk megfejteni. A beteg szmra ez a
dolgok rendje, nem pedig valamely didaktikus
pszichopatolgia.
A 30 ves nbeteg kzepes slyossg ngyilkossgi
ksrletet kveten jelentkezik az ismersei ltal ajn-
lott pszichiternl. A krhzban felajnlott pszichit-
riai kezelst ugyanis elutastotta. Elmondja, hogy
hosszabb ideje nem tud aludni, 8 kg-ot fogyott az el-
mlt hnapokban. Semmi nem kti le tartsan, ideges,
ingerlt, kedlye labilis. ngyilkossgba azrt mene-
kl, mert nem lt megoldst hzassgi problmjra:
frjvel egytt sem tud lni, de nlkle sem tudja el-
kpzelni lett. Tettt megelzen pr nappal megbi-
zonyosodott arrl, hogy frjnek van valakije, gy ko-
rbbi gyanja beigazoldott.
Atovbbiakban kiderl, hogy a beteg meglehetsen zi-
llt csaldi krlmnyek kztt nevelkedett. Egyik
testvre bnz, msik is krosnak minsthet sze-
mlyisg. Betegnk 17-19 ves korban, szerelmi csa-
ldsokat kveten mr kt alkalommal is fekdt pszi-
chitriai osztlyon. Fltkeny termszet, frjt llan-
dan sszehozta valakivel. Szeszlyes, kiszmtha-
tatlan, labilis egynisg. Sznsz akart lenni, de a felv-
teli vizsgra nemment el. Krnyezetvel lland konf-
liktusban van, ismersei ltalban gyerekesnek tartjk.
Az explorci sszefoglal ismertetse tkr-
zi a vizsglat problmacentrikus irnyt, amely-
nek hrom rtege klnthet el.
1. A tnetcsoport (a problma): hangulati s ve-
getatv zavarok, ngyilkossgi ksrlet. Orvosi
megjells: depresszi.
2. Hzastrsak kztti konfliktus, megcsalats.
Orvosi megjells: slyos letesemny, kvet-
kezmnyes alkalmazkodsi zavar s szuicid
ksrlet.
3. A konfliktusok tbbsgnek forrsa maga a
szemly, aki folyamatosan konfliktusokat ger-
jeszt maga krl, klnsen hzassgban.
Orvosi megjells: hisztrionikus szemlyisg-
zavar, hzassgi konfliktus, alkalmazkodsi
zavar, szuicid ksrlet.
Az explorci sorn a felsznen megjelen,
tbbnyire tnet rtk problmk fell kzeltjk
meg a mgttes, mlyebb rtegeket. A hagyom-
nyos orvosi diagnzis fellltsa mr egy fordtott
irny logikt kvet (ok-okozati sszefggsek).
Aproblma-centrikus feltrs sorn tbbnyire
azt tapasztaljuk, hogy betegnk sajt hipotzise-
ket alkot tneteinek s problminak rtelmez-
sre. Nagy tapintattal kell kezelnnk ezeket a
(szakmailag tbbnyire felsznes, egyoldal, tves)
elkpzelseket. Slyos hiba, ha az orvos semmibe
veszi betegnek sajt llapotval kapcsolatos n-
zeteit, magyarzatait, elmleteit. Csak hosz-
szabb terpis kapcsolat keretben lehetsges a
tves nzetek korrekcija.
Ismeretelmleti szempontbl termszetesen az orvos
diagnzisa, elkpzelsei is hipotzisek. A tves
megjells teht egy szaktudomny hipotzisrendsze-
rhez viszonytva jelenthet ki. A beteg hipotzisei sa-
jt rtelmezsi keretn bell ppgy igazak, mint az
orvosi. Amikor mgis korrekcirl beszlnk, tuda-
tban vagyunk annak, hogy a beteg sajt elkpzelsei
inadaptvak, diszfunkcionlisak, hiszen ppen ez ve-
zetett a betegsg kpben megjelen magatartsi
dekompenzcihoz. A terpia sorn olyan egyni hi-
potziseket prblunk kidolgozni, amelyek a beteg si-
keresebb adaptcijt teszik lehetv. (Pl. egy beteg-
sgtudat hjn lv szkizofrn a sorozatos kudarcait
ellensgek rmnykodsnak tulajdonthatja.
Amennyiben sikerl j hipotzist, azaz betegsgtu-
datot kialaktani, megnyerhetjk a kezelsben val
egyttmkdsre.)
Blint Mihly a betegek hipotziseit meg-
ajnlott konfliktusoknak nevezi, amelyeket
mintegy felknlnak az orvosnak. Hangslyozza,
hogy ezeket a hipotziseket el kell fogadni, s csak
vatos s trelmes munkval szabad a beteg nze-
teit az orvosi elkpzelsek irnyba terelni. n-
magban terpis rtke van, ha az orvos el tudja
fogadtatni sajt nzeteit, mintegy megtrteni
betegt. Ezt a trekvst Blint tallan az orvos
apostoli funkcijnak nevezi.
A betegsgrl alkotott sajt hipotziseknek
nvd funkcija van, vdekezs a fenyeget is-
meretlennel szemben. Ha tudom ugyanis a ma-
gyarzatt annak, ami bennem lezajlik, mr ko-
rntsem annyira flelmetes. Ezrt sem szabad a
beteg elkpzelseit durvn s idnek eltte meg-
krdjelezni.
A lelki zavarok eredett illeten a kzgondol-
kodsban npszer hiedelmek, mintegy kzhi-
potzisek keringenek, amelyek idnknt divat-
szeren vltoznak, s amelyek keletkezsben,
fenntartsban a mdiumoknak is szerepe van.
Ilyenek pldul:
a) lettani magyarzatok (kimerltsg, nem ki-
elgt mennyisg s minsg alvs, nem
megfelel tpllkozs, vitaminhiny, dohny-
zs, alkohol, terhessg s szls, klimax, ids-
kor stb.),
b) krnyezeti hipotzisek (idjrsi frontok, kr-
nyezetszennyezds, radioaktv sugrzs,
zaj-rtalom),
c) pszicholgiai elkpzelsek (letmd, hajszolt
lettemp, tl sok munka, kikapcsolds hi-
nya, nemzeti sajtossgok),
d) gazdasgi-politikai hipotzisek (gyors gazda-
sgi s politikai talakuls, nem megfelel
politika, szegnysg stb.).
A felsorolt s fel nem sorolt tnyezk egyi-
ke-msika alkalmanknt termszetesen szerepet
jtszhat betegsgek ltrejttben is. Ezttal azon-
ban kzkelet magyarzatknt soroltuk fel
ket, amelyekbl a betegek sokat mertenek s
a kzhipotzisek egyni vltozatait dolgozzk ki.
A hipotzisek alkotsban s fenntartsban
az orvosok is cinkostrsak. Az orvosi szakmk
divatos teriit a betegek is tveszik s npszer-
stik. Amita pl. a pnikbetegsg fogalma tment
a kztudatba, neurotikusok tmegei minstik
t magukat pnikbetegg. Amita idjrsi fron-
tokrl rendszeresen tudstanak, tbben lnek
idjrsi magyarzatokkal. A hipotzisek az orvo-
si kontaktusok sorn sznesednek, gazdagod-
nak. A betegek magukv teszik a magyarzato-
kat, megjegyzseket, elejtett szavakat, s beptik
elkpzelseikbe. Sokszor szrl szra idzik
egyes orvosaik sokatmond kijelentseit.
Klnsen a neurotikusokra jellemz, hogy
betegsgk, ill. tneteik okai utn kutakodnak. A
neurotikus beteg tipikus krdse: doktor r, ez
mitl van? (szemben a testi beteg krdsvel,
amely inkbb gy hangzik: mikor gygyulok
meg?). A mitl van? krdsre a nav orvos meg-
prbl valamilyen szakszer magyarzatot adni.
Majd bosszankodva veszi szre, hogy betegt a
magyarzat nem nagyon rdekli, taln oda sem fi-
gyel, pr perc mlva akr mg egyszer felteszi
ugyanazt a krdst. Vagy ami mg inkbb fruszt-
rl: a beteg egy msik orvostl hallott msfajta
magyarzattal cfolja a mi hipotzisnket.
Egyes expl or ci s
t echni kk
Szemlytelen fell a szemlyes fe-
l. A beszlgets megindtsa cljbl kln-
sen els alkalommal clszer nhny mondatot
vltani semleges dolgokrl is. Megkrdezhetjk
pl. az idejvetel mdjt, munkja, letkrlm-
nyei fell rdekldhetnk stb.
Krds helyett kommentr. Kerljk
a zporoz krdseket. Kzvetett mdon, az lta-
lunk fontosnak vlt tmhoz fztt megjegyz-
sekkel, esetleg nylt krdsekkel rjk el, hogy a
beteg a kvnt irnyban haladjon tovbb.
A legutbbi mondat. Krdseinket cl-
szer gy megfogalmazni, hogy a beteg utols
mondatainak kifejezseit hasznljuk. Azt mond-
ta teht, hogy... (idejvet is kvettk... napok ta
nem alszik... stb.)
sszefoglalsok. Egy-egy explorcis
szakasz lezrsaknt ajnlatos, ha sszefoglaljuk
a hallottakat s krjk a beteget, igazolja vissza,
valban jl rtettk-e az elmondottakat. Az ilyen
sszefoglalsok mr az explorci sorn is terpi-
s segtsget jelentenek.
Sznetek. Az explorci sorn bell sz-
netek hasznosak lehetnek, klnsen, ha egy-egy
rzelmileg hangslyos tma utn kvetkeznek. A
sznet lehet nagyon is termkeny, gondolatok r-
leldnek tovbb. Egyes betegeknl (depresszi,
stupor) eleve hossz sznetekkel kell szmol-
nunk, s nem szabad a beteget trelmetlenl sr-
getnnk. Ugyanakkor a sznetek knosan hossz-
ra nyjtstl is tartzkodjunk, amely a betegben
tovbb fokozhatja a kommunikcis gtlst.
Bizakod lgkr. A betegek s hozztar-
tozik gyakran mr az els alkalommal hatrozott
krdseket tesznek fl a betegsg vrhat kime-
netelre vonatkozan. A pszichitriban ltv-
nyos gygyulsokat ritkn lehet elrni. Tbbnyire
azonban, megfelel egyttmkds esetn, az
eredmnyek a betegsgek egszt illeten nem
rosszabbak, mint az orvostudomny egyb terle-
tein. vakodjunk a hamisan optimista kijelent-
sektl. Mr az els tallkozsnl is hvjuk fel a fi-
gyelmet arra, hogy a kezels eredmnyessge je-
lents rszben a beteg egyttmkdstl fgg.
A zavart beteg vizsglata
Apszichitriai betegsgek tbbsge a kommu-
nikatv magatartsban is megnyilvnul. Tudatza-
varban vagy pszichotikus zavartsgban szenved,
organikusan krosodott, slyos fokban elbutult,
intoxiklt betegekkel val kommunikci lehet-
sge a minimumra cskkenhet vagy akr teljesen
lehetetlenn vlik. Nagyfok motoros nyugtalan-
sg, agresszivits ugyancsak gtja lehet a prbe-
szdnek. ltalnossgban lehet csak szablyokat
fellltani az ilyen esetekre vonatkozan.
Mindenekeltt ne erltessk, hogy szra br-
juk a beszdre kptelen vagy megszlalni vonako-
d betegnket. Ha lehet, vgezznk alapos testi
vizsglatot, kzben figyeljk, felszltsainknak
miknt tesz eleget. Elkpzelhet, hogy a vizsglat
kzben egyes betegek vonakodsa olddik. Za-
vart, inkoherens beszd esetn ne prbljunk kr-
dseinkkel rtelmet vinni az sszefggstelen-
sgbe. Inkbb figyeljk a beszdet hosszabb t-
von: az elszrt foszlnyokbl nha hasznlhat
anamnesztikus adatokat nyerhetnk. Mskor a
zavartsg mgtt megjelen tredkes gondola-
tok diagnosztikus rtkek, pl. rzkcsaldsok-
rl s tveszmkrl rulkodhatnak.
A veszl yezt et bet eg
Veszlyeztet, agresszv beteggel ne marad-
junk egyedl. Klnsen ne, ha az illet testi er-
flnye nyilvnval. A vizsgl orvos elleni ag-
resszv megnyilvnulsokat az esetek tbbsgben
nem pszichotikusok, hanem szenvedlybetegek
vagy szemlyisgzavarban szenved egynek r-
szrl tapasztalunk. (Kztudott, hogy pszichoti-
kus betegek ritkbban kvetnek el bncselekm-
nyeket, mint normlis egynek.) Amennyiben
erre szksg van, a szakorvos knyszerintzke-
dst is foganatosthat, amelyet az orvosi doku-
mentciban indokolni kell.
A nehz bet eg
Sokkal gyakoribb az orvos elleni verblis ag-
resszi. Ennek trgyszer tudomsulvtele nem
mindig knny. Klnsen, ha nem nyilvnvalan
slyos mentlis betegsgrl, hanem szemlyisg-
zavarrl vagy szenvedlybetegsgrl van sz. Mg
nehezebb az ellensges indulatok kezelse a pszi-
choterpis kapcsolaton bell. Erre a szakorvost
kln fel kell kszteni (n. nismereti kpzs ke-
retben).
Klnsen nehz feladat a szenvedlybete-
gekkel val foglalkozs. Az egyttmkds hi-
nya ltalnosan jellemz e betegekre. A szenve-
dlyrl val lemonds szndka gyakran nem
szinte, az orvost megprbljk flrevezetni stb.
Bizonyos betegtpusok is fokozott trelmet
ignyelnek, akiket nha emiatt a crux medi-
corum (az orvosok keresztje) kifejezssel illet-
nek. Egyes, tbbnyire a neurzisok csoportjba
tartoz szemlyek bizalmatlanok, egyik orvost a
msikkal ellenrzik, kezelsket sajt elkpzel-
seik szerint kvnjk alaktani. Utnaolvasnak az
irodalomnak, nemegyszer tjkozottabbak sajt
betegsgkrl, a legjabb gygyszerekrl, mint
maga az orvos. Elssorban hipochondris, szoma-
tizcis zavarban, idlt fjdalomszindrmkban
szenvedk tartoznak ide.
A betegek egy msik csoportja betegsgt
olyan slyosnak li meg (lsd a betegszereprl
mondottakat), hogy jradkra, nyugdjra, krtr-
tsre tart ignyt. Az orvosi objektv megtls s
a szubjektv betegsgtudat kztti eltrs szmta-
lan konfliktus forrsa beteg s orvos, beteg s in-
tzmny kztt. E konfliktuzus terleten a jog
egyre nagyobb jelentsgre tesz szert. Hossz le-
folys perek sokasgval tallkozunk, amelyek
szma egyre szaporodik. Az orvos akkor jr el
szakszeren, ha az ilyen betegeknl rszletes mo-
tivci-elemzst vgez, azaz feltrja a betegsg
htterben rejl erket, amelyek egyrszrl a be-
tegsg megrzsnek, a tnetek fenntartsnak
irnyban hatnak, msrszt azokat, amelyek a
gygyuls irnyba mutatnak. Az esetek jelents
rszben az elbbi csoport motvumai ersebbek,
annl is inkbb, mert a jradk megszerzsnek a
lehetsge (nem mint cl, hanem mint pszichol-
giai motvum, a Freud-fle msodlagos beteg-
sg-elny rtelmben) ilyenkor lnyeges szerepet
jtszik.
A vizsglat lezrsa
A pszichitriai vizsglat idignyes. Egy sze-
mly egsznek megismerse alapos elemz mun-
kt ignyel. Egy els, alaposabb tjkozds leg-
albb egy rt vesz ignybe. Ennl hosszabb idt
lehetleg ne sznjunk egy betegkontaktusra, mg
akkor sem, ha els vizsglatrl van sz. Amennyi-
ben nemjutottunk el egy felttelezett diagnzisig,
folytassuk a vizsglatot egy msik alkalommal. (A
pszichitriai diagnzis egybknt sem valami egy-
szeri, lezrt dolog. A diagnosztikai kategrikon
tli pontosts, az egyedi vonsok szmbavtele
hosszabb folyamat, amely mr a terpia szakasz-
ba is tmegy.) A vizsglat befejezshez hozztar-
tozik, hogy sszefoglal vlemnyt fogalmazunk
meg a beteg s hozztartozja szmra. Mg ak-
kor is adjunk tjkoztatst, ha nem jutottunk el a
diagnzisig. Az orvosi hivats mvszethez tar-
tozik, hogy ez az sszefoglals olyan nyelvezetben
trtnjk, amelyet a beteg is megrt, ugyanakkor
kielgtse a trvny ltal is megkvetelt tjkozta-
ts kvetelmnyeit. Slyosan zavart beteg szm-
ra elg lehet egy pr bztat sz, mg ms esetben
szinte az orvosi szakszersg sznvonaln lv t-
jkoztatst kell adnunk. A lezrshoz tartozik,
hogy informcikat adunk a tovbbi vizsglato-
kat, a kezelseket stb. illeten.
Krhzi krlmnyek kztt alratjuk a be-
teggel a beleegyez nyilatkozatot is, amely a felv-
telvel, kezelsvel, jogaival kapcsolatos tjkoz-
tatst rsban is sszefoglalja. Knyszerintzkeds
kapcsn beszlltott beteg felvtelrl az illetkes
brsgot az aktulis rendelkezseknek megfele-
len (jelenleg 24 rn bell) rtestjk. Knyszer-
intzkedsre a gyakorlatban viszonylag ritkn ke-
rl sor.
Mindvgig arra trekedjnk, hogy a beteg
egyttmkdst (compliance) elnyerjk s meg-
tartsuk. Vizsglatokkal igazolhat, hogy az els
tallkozs, az els vizsglat sorn az esetek tbb-
sgben mr eldl, hogy a beteg egyttmkdst
sikerl-e megnyerni, vagy ennek rdekben to-
vbbi erfesztsekre van szksg. Az egyttm-
kdst meghatroz tnyezk jelents rsze az
orvos szemlybl fakad. Az els vizsglatnak ki-
emelt jelentsge van nem csupn az egyttm-
kds, de a gygykezels egsznek sikere szem-
pontjbl is. A pszichitriai gyakorlat egszt, a
jrbeteg-elltst is figyelembe vve a betegek egy
harmada teljesen, egy harmada csak rszlegesen,
egy harmada pedig egyltaln nem mkdik
egytt az orvossal.
A pszichitriai krrajz
A pszichitriai krrajz sok szempontbl k-
lnbzik ms orvosi szakterletek krrajzaitl. A
szokvnyos adatokon kvl rszletes s tbbnyire
hossz anamnzist tartalmaz. A krrajzban kit-
rnk a beteg lettrtnetre, letvezetsre, csa-
ldi s szocilis kapcsolataira. Kiemelt jelentsge
van az eredeti csaldi viszonyoknak, a szlkhz
fzd kapcsolatoknak. A lelki llapot megtl-
sben a megfigyelsen tl a diagnosztikus clzat
beszlgets (explorci, interj) nyjt tmpon-
tokat. A pszichitriai krrajz fontos rsze a
heteroanamnzis. Mindezek miatt a pszichitriai
krrajz hossz. A beteg testi llapotra vonatkoz
krrajzi kvetelmnyek nem klnbznek ms
szakmktl. A pszichs status lersa azonban
alapvet jelentsg, ezrt ennek ltalnos szem-
pontjait kiss rszletesebben taglaljuk.
A lelki llapot, a magatarts kros eltrsei-
nek lersa sokfle rendszerben kpzelhet el.
Clszer mgis a pszichs funkcikrk szerinti
tagols.
Az p tudatmkds az alapja minden pszi-
chs funkcinak. Ezrt elszr a tudatllapotrl
nyilatkozunk, ill. lerjuk a tudatmkdshez kz-
vetlenl kapcsolhat funkcikat (figyelem, orien-
tci).
Ezt kveten a valsgot rzkel folyamato-
kat (rzkels, szlels), az informcik kzponti
feldolgozst (kognitv folyamatok, gondolko-
ds, ill. emcik), vgl a vlaszreakcikat (visel-
keds, beszd s kommunikci) jellemezzk, ill.
ebben a struktrban rjuk le a kros eltrseket.
Vgl a beteg szemlyisgrl, azaz individu-
lis sajtossgairl s ennek teljestmny-aspektu-
srl (intellektus) nyilatkozunk.
Kiegszt vizsglatok
a pszichitriban
A pszichitriai diagnosztika nagyrszt a beteg
szemlyes vizsglatn alapul. A specifikusan pszi-
chitriai betegsgek esetn (pl. szkizofrnia) bizo-
nyt erej vagy tipikus laboratriumi eltrsek
nincsenek. Egyes megbetegedseknl ugyan el-
fordulnak klnfle kros vagy hatreseti rt-
kek, ezek azonban nem diagnosztikus rtkek,
inkbb statisztikai rtkk van. Pldul a negatv
tnetes szkizofrnik esetn gyakrabban szle-
lnk minimlis elvltozsokat az agy komputerto-
mogrfis vizsglata sorn (kamrai aszimmetria,
tgulat stb.). Intenzv kutats folyik az irnyban,
hogy egyes betegsgekre tipikus laboreltrseket
trjanak fel. E markerekre irnyul vizsglatok
eleddig szerny eredmnyeket mutattak fel. gy
pl. tudjuk, hogy a primer, dnten biolgiailag de-
terminlt depresszik (rgebbi megjellssel: en-
dogn depresszik) esetn a REM-latencia lervi-
dl, a norml 50-70 percrl akr a felre. De-
presszis betegeknl a likvor 5-HIAA-szint, vala-
mint a katekolaminok szintje a legtbb vizsglat
szerint alacsonyabb. Slyos, szorongssal jr
krkpekben, depresszik egy rszben a dexa-
metazon-szuppresszis teszt (DST) kros rtket
ad. Mindezek a paramterek azonban nem rszei
a klinikai rutin vizsglatoknak.
A pszichitriai betegek mintegy ktharmad-
nl valamely testi megbetegeds is fennll. Ms-
rszt viszont a belgygyszati osztlyok betegei-
nek legalbb egyharmada pszichs zavarokban is
szenved. Ezrt a klinikai felvtel sorn elvgezzk
mindazokat a laboratriumi vizsglatokat, ame-
lyek brmely krhzi felvtelnl rutin eljrsnak
szmtanak.
Szmos szervi betegsg is pszichs tnetekkel
indulhat (pl. agydaganatok, endokrin betegsgek,
egyb rosszindulat daganatok, fertz betegs-
gek stb.). A demencia klnfle betegsgek els
jele lehet, ezrt minden mentlis hanyatlssal jr
tnetcsoportot is rszletes kivizsglsnak kell al-
vetni.
A vizsglmdszerek fejldsvel egyre tbb,
korbban csak a kutatsok sorn felhasznlt md-
szer bevonul a klinikai gyakorlatba is. gy ma mr
egyre tbb helyen rutin eljrs a vizelet vizsglata
a fbb kbtszerek kimutatsa cljbl, vagy sz-
mos helyen rutinszeren alkalmazzk az
MMPI-teszt szmtgpes vltozatt.
Apszichitriban egyes gygyszeres kezelsek
esetn ktelez a vrszint meghatrozsa, mivel a
szer terpis szlessge kicsi (ltium) vagy mert a
pontos bellts csak a vrszint birtokban lehet-
sges (antiepileptikus kezels). Ms esetben a
gygyszer esetleges mellkhatsai miatt ktelez
a vrkp vizsglata, a mj, a vese, a pajzsmirigy
mkdsnek idszakos ellenrzse.
Kt el ez s aj nl ot t
l abor vi zsgl at ok
A pszichitriai beteg kivizsglsa sorn teht
rutinszeren ellenrizzk a vrkp kvantitatv
adatait, szksg esetn a kvalitatv vrkpvizsg-
latot is elvgeztetjk (pl. Clozapin-kezels meg-
kezdse eltt, majd hetente). Ellenrizzk a mj
s a vese funkciit, a vrcukorszintet, a szrum
elektrolitrtkeit, mellkasrntgen- s EKG-vizs-
glatot vgeztetnk.
Tovbbi, specilis viszglatok:
A ltiumkezels alatt ll beteg laborellenr-
zst meghatrozott protokoll szerint vgez-
zk (lsd ott), ugyangy jrunk el clozapin-,
carbamazepin- s valproatkezels sorn is.
Egyes pajzsmirigy-mkdsi zavarok affek-
tv betegsg kpt lthetik (pl. hypothyreosis
depresszit utnozhat). Bizonyos intzm-
nyekben depresszik esetn rutinszeren el-
lenrzik a pajzsmirigy mkdst is. Ltium-
kezels alatt a TSH-szint vizsglata flvente
ktelez, vente pedig rszletesebben is ele-
mezzk a pajzsmirigy mkdst.
A mjmkds fokozottabb ellenrzse
szksges alkoholbetegeknl s kbtszer-l-
vezknl. Egyes pszichitriban hasznlatos
gygyszerek mjmkdsi zavarokat okoz-
hatnak (pl. fenotiazinok, carbamazepin,
valproat). Cskkent mjmkds esetn meg-
n egyes szerek (pl. benzodiazepinek) felezsi
ideje, amit a kezels sorn figyelembe kell
venni. Idskorban ugyancsak hosszabb a
gygyszerek felezsi ideje.
Neurolues gyanja esetn VDRL-vizsglatot,
ill. ennek pozitivitsa esetn Treponema-
immobilizcis tesztet (Treponema abortion
test) vgeztetnk.
AIDS gyanja esetn HIV-vizsglat ktelez.
Egyes orszgokban rutinszeren ellenrzik a
triciklikus antidepresszv szerek vrszintjt.
Haznkban nem elrs. E szerek kardio-
toxicitsa miatt a kezels eltt, szksg esetn
kzben is EKG-vizsglatot vgeztetnk. Az
esetleges mellkhatsok miatt szemszeti s
urolgiai ellenrzsre is szksg lehet.
Addiktolgiai osztlyokon ma mr nlklz-
hetetlen, hogy a vizeletben fellelhet kbt-
szerek s termkeik feldertsre vizsglatot
vgeztessnk. A vizeletben kimutathat fbb
drogok s szenvedlyknt is hasznlt szerek:
amfetaminok, barbiturtok, benzodiazepinek,
cannabisszrmazkok, kokain, kodein, hero-
in, morfin, methadon (s termszetesen alko-
hol).
A DEXAMETHASON-SZUPPRESSZIS
TESZT (DST)
1 mg dexamethason bevtele utn norml esetben a
szrum kortizolszintje 5 mg/100ml al cskken. Ha a
teszt pozitv (non-szuppresszor egyn), ez a cskkens
nem kvetkezik be. Szmos vizsglat bizonytotta,
hogy major (endogn) depresszik esetn nagyobb
arnyban kapunk non-szuppresszor vlaszt. Ezrt ele-
inte gy vltk, hogy ez a vizsglat a biolgiai de-
presszik specifikus markere. Ma mr tudjuk, hogy a
teszt, amely lnyegben a limbikus rendszer (hipota-
lamusz-hipofzis-mellkvese-tengely, LHPA axis) re-
akcikszsgt vizsglja, pozitv eredmnyt ad ms,
stresszel jr llapotokban is, gy pl. nem depresszis
pszichzisokban is gyakoribb a nem-szuppresszi.
Kpal kot el j r sok
Aszmtgpes technika olyan eljrsok kifej-
lesztst tette lehetv, amelyek az agy bels
szerkezett non-invazv mdon teszik lthatv.
E mdszerek megjelense nagyrszt feleslegess
tette a korbbi, az agy bels szerkezett kzvetve
tkrz eljrsok (mint pl. a pneumoencefalo-
grfia) alkalmazst. A kpalkot eljrsoknak
kt csoportjt klntjk el. Strukturlis eljrsok
segtsgvel az agy bels szerkezetrl statikus
kpet nyernk. A funkcionlis eljrsok viszont
az agy mkdsnek valamely aspektust jelentik
meg vizulisan, lokalizlhatan (pl. a vrtram-
lst, a glukzfelhasznlst, a gygyszerek recep-
torokhoz ktdst). Ma a funkcionlis eljrsok
kerlnek eltrbe. Szigoran vve csak a kompu-
tertomogrfia (CT) a tisztn strukturlis eljrs.
STRUKTURLIS ELJRSOK
A koponya rntgenfelvtele. A ko-
ponya csontos llomnynak egyes eltrsei kz-
vetve agyi elvltozsokra (pl. daganatra) utalhat-
nak. Ma mr nemvgznk rutinszeren koponya-
rntgent, csak ha traums eltrsre vagy egyb
specifikus elvltozsra gyanakszunk.
Komputertomogrfia. Lnyege, hogy
az agy klnbz denzits struktri a rntgen-
sugarat klnbz mrtkben nyelik el. A kopo-
nyt szeletenknt krben tvilgtva szmt-
gp rgzti az adatokat, s megrajzolja a szelet
ktdimenzis szerkezett. A rntgenfotonokat a
likvor kevsb nyeli el, mint pl. a csont. A kp
kontrasztjt jdtartalm, sugrelnyel anyag be-
adsval fokozni lehet. Ilyen mdon egyes daga-
natok, amelyek a jdot fokozottan veszik fel, job-
ban kirajzoldnak. A pszichitriban CT-vizsgla-
tot vgeztetnk minden olyan esetben, ahol orga-
nikus eltrs gyanja vetdik fel, termszetesen
csak akkor, ha a diagnzis mg nem tisztzott.
A CT-vizsglat indikcii:
az let folyamn elszr jelentkez pszichoti-
kus llapot,
kognitv deficit (intellektushanyatls), demen-
cia,
delrium,
alkoholizmus gyanja vagy fennllsa, els
vizsglat,
affektv megbetegeds 50 ves kor fltt,
traums anamnzis,
rohamjelensgekre utal anamnesztikus ada-
tok,
egyrtelm szemlyisgvltozs 50 ves kor
fltt,
katatnia s egyb pszichomotoros zavarok,
evsi zavarok,
EEG-eltrsek.
Mgneses rezonancia kp (MRI).
Igen ers mgneses trben a szervezet hidrogn-
tartalm molekuli trben rendezdnek. Aksz-
lk ltal kibocstott rdiimpulzus e molekulkat
kimozdtja helyzetkbl. Az eredeti pozciba va-
l visszatrs elektromgneses impulzust ad,
amelyet a kszlk detektl s trol. Teht lnye-
gben a hidrognatom-srsget mrjk. Az MRI
felbontkpessge a CT-t meghaladja. Klnbs-
get tesz a fehr s a szrke llomny kztt. V-
konyabb szeletek vizsglatt teszi lehetv.
(Ugyanakkor a CT rzkenyebb kalcifiklt elvl-
tozsokra, mint pl. Fahr-betegsg, meningeoma).
CT helyett MR-vizsglat indokolt, ha:
a lzi gyantott helye a temporlis lebeny,
kisagy, szubkortiklis struktrk, agytrzs,
gerincvel;
specilis krkpek gyanja esetn (demieli-
nizcis folyamatok, cerebrlis infarktus, da-
ganat (kivve meningeoma), ranomlik,
Huntington-kr, epilepszis fkusz);
gyermekkorban (hts skla, temporlis le-
beny, kzpvonalbeli folyamatok);
ha a CT ellenjavallt (pl. jdrzkenysg).
Figyelembe kell vennnk azt is, hogy az MR-
vizsglat kltsge kb. ktszerese a CT-vizsgla-
tnak.
Mgneses rezonancia spektro-
szkpia (MRS). A ma mg ksrleti stdium-
ban lv eljrs lnyege az, hogy az MRI-nl er-
sebb mgneses trben (4 Tesla fltt) nemcsak a
hidrognatomok, de ms biolgiai anyagok mole-
kuli is rendezdnek a trben, ha pratlan szm
protont tartalmaz atomjaik is vannak. Amoleku-
lra specifikus rdihullm-impulzusok segts-
gvel az adott molekula srsge meghatrozhat
s trben megjelenthet (pl. neurotranszmitte-
rek).
FUNKCIONLIS ELJRSOK
Egyes foton emisszis tomogrfia
(SPECT). Arra alkalmas izotpok thatolnak a
vr-agy gton, s az agy vrtramlsnak arny-
ban sugrzst bocstanak ki. A mdszer alkalmas
arra, hogy az agy keringsi zavarait vizulisan fel-
tntesse. Elssorban Xenon-133 s Technci-
um-99 izotpokat hasznlnak.
Pozitronemisszis tomogrfia
(PET). A mdszerhez rvid felezs idej izot-
pokra van szksg, ezrt csak ott alkalmazhat,
ahol a kzelben ciklotron mkdik. Az agy lla-
potrl mkds kzben nyjt felvilgostst. A
glukzfelhasznls az agy energiafelvtelt jelzi
(fluoro-18-deoxiglkz, FDG). A PET felbont-
kpessge nagyobb, mint a SPECT-vizsglat.
Izotppal jelzett gygyszerek segtsgvel vizsgl-
hat az agyi eloszls, a receptorokhoz val kt-
ds mrtke. Jelzett prekurzormolekulk segts-
gvel a neurotranszmitterek elhelyezkedsrl
kapunk felvilgostst.
ELEKTROFIZIOLGIAI VIZSGLATOK
Hans Berger fedezte fel 1929-ben, hogy az
agykoponya felsznrl elektromos feszltsgin-
gadozsokat lehet elvezetni. Az elektroencefalog-
rfia azta klinikai rutin eljrss lett, s a szm-
tgppel asszisztlt kpalkot eljrsok korban
is megvan a maga helye. Nagyobb krhzak
EEG-laborokat alaktottak ki. A vizsglat rtke-
lse specilis szakrtelmet ignyel (haznkban
kln kpest vizsghoz kttt). Az esetleges k-
ros eltrseket n. provokl eljrsokkal lehet
marknsabb tenni (hiperventilci, fotostimu-
lci vagy alvsmegvons).
A pszichitriban EEG-vizsglatot vgezte-
tnk az albbi krllapotok vagy ezek gyanja
esetn:
epilepszia,
rohamokban jelentkez rosszulltek,
tudatzavarok,
koponya- s agytraumk,
disszociatv llapotok,
demencik.
Nagyobb elektrofiziolgiai laboratriumok-
ban 24 rs telemetris vizsglatokra is lehetsg
van. Specilisan az alvshoz kapcsold zavarok
esetn a teljes jszakai alvs elemzse is szks-
gess vlhat, amelyet EMG-, EKG-, esetleg fallo-
grfis vizsglattal kapcsolnak egybe (poliszom-
nogrfia).
Az alvs fiziolgis profilja szmos pszichitri-
ai megbetegeds esetn megvltozik. Pl. de-
presszik esetn a REM s a non-REM alvs ar-
nya az elbbi javra mdosul. Lervidl a REM
latenciaideje.
Az EEG-vizsglat szolgltatta adatokat szm-
tgp segtsgvel tovbbi elemzsnek vetik al.
Az egyes frekvenciatartomnyok szerinti aktivi-
tst az agy felsznn trkpszeren lehet megadni
(mapping). A mdszernek a pszichitriban egy-
elre inkbb kutatsi vonatkozsban van jelent-
sge.
Kivltott vlaszok. Valamely rzkszer-
vet rint inger a megfelel krgi mezben elekt-
romos vlaszt vlt ki, amelyet kell szm ismt-
ls s szmtgpes tlagols alapjn elvlasztha-
tunk az irrelevns aktivitstl. Vizulis, akuszti-
kus s szomatoszenzoros kivltott vlaszokat szo-
ks vizsglni. A stimulust kvet 400 msec-on be-
ll negatv s pozitv kilengsek kvetik egymst.
Ezek kzl a 300 msec-os P300-as hullmnak
van elssorban klinikai jelentsge. Demielini-
zcis betegsgekben ez a hullm szablytalan. A
kivltott vlasz mdszernek kiemelt jelentsge
van az rzkszervi krosodsok korai diagnoszti-
kjban. A pszichitriban a mdszer alkalmazsa
mg ksrleti stdiumban van.
CNV (contingent negative
variation). Megfelel technikval az agy eg-
sznek felsznrl negatv feszltsgeltolds ve-
zethet el akkor, amikor az egyn valamilyen v-
rakozsi feszltsg llapotban van. Ez az llapot
lehet egy feltteles ingert kvet vrakozs a fel-
ttlen ingerre, lehet felkszls valamely feladat
vgrehajtsra stb. A CNV lnyegben a figyelem
egyik elektrofiziolgiai paramtere. A pszichitri-
ai krkpekben a figyelem funkcija gyakran k-
rosodik. Ennek megfelelen pszichitriai megbe-
tegedsekben a CNV alakjnak, amplitdjnak,
idbeli dinamikjnak zavarait mutattk ki
(Czenner).
Magnetoencefalogrfia. Az idegsej-
tek mkdse nem csupn elektromos ksrje-
lensgekkel jr egytt, hanem a mgneses tr vl-
tozsait is maga utn vonja. Ezen alapul a md-
szer, amely rendkvl kltsges s jelenleg csupn
ksrleti stdiumban van.
Pszi chol gi ai s
pszi chopat ol gi ai
t eszt vi zsgl at ok
A pszicholgiai teszt lnyege, hogy ugyanazon
tesztszituci ms s ms reakcit vlt ki az egy-
nekbl, s e reakcik klnbsgeibl a szemlyek
kzti klnbsgekre kvetkeztetnk. Teht dif-
ferencilpszicholgiai eljrsokrl van sz.
A tesztszituci lehet valamilyen feladat, ami-
kor is teljestmnytesztrl beszlnk. Lehet vala-
mely tisztzatlan szitucit megjelent kp, bra,
trtnet, amelyet a vizsglat alanya rtelmez. Ez
esetben projektv tesztrl van sz (mivel, egyb
tmpontja nem lvn, a vizsglt szemly mintegy
nmagt vetti a szituciba). Vgl lehet a teszt-
szituci valamely direkt krds, amelyre vlaszt
kell adni vagy valamely magatartsaspektus,
amelynek mrtkt becslssel llaptjuk meg. A
teszt eredmnyeknt szmokat kapunk, amelyek
statisztikai feldolgozsra is alkalmasak. Ezek az
n. objektv tesztek.
A pszicholgiai tesztek szma (a gygyszerk-
sztmnyek s a pszichoterpis mdszerek sz-
mhoz hasonlan) exponencilisan szaporodik,
manapsg tbb ezerre tehet. A teszt-konstruk-
trk, kiadk s forgalmazk szerzi mdszerei-
ket jogi vdelem al helyezik.
A tesztek kztt klnbsget tehetnk asze-
rint, hogy elemi pszichs funkcikat vizsglnak,
avagy a szemly egszre vonatkoz globlis in-
formcikat szolgltatnak. Globalits szempont-
jbl a tesztek folyamatos sort alkotnak. Elemi
funkcit vizsglnak pl. a figyelemprbk. Kztes
helyet foglalnak el az intelligenciatesztek. Glob-
lis jellegek a szemlyisgtesztek.
TELJESTMNYPRBK
A teljestmnytesztek az egynnek j helyze-
tekben mutatott problmamegold kszsgt
vizsgljk. A szemlyisg teljestmnyaspektust
intellektusnak nevezzk, ezrt a teszteknek ez a
csoportja az intelligenciaprbk nven is szerepel.
Az intellektus szmos elemi rszfunkci egytte-
seknt rtelmezhet, maga az intellektus kz-
vetlenl nem ragadhat meg. (ppen ezrt mond-
jk egyesek, hogy az intelligencia az, amit az intel-
ligenciatesztek mrnek.) Tesztmdszertl fgg,
milyen rszfunkcik vizsglatt helyezik eltrbe.
A mdszer kidolgozsa sorn egy standard popu-
lci adatait veszik alapul (statisztikai norma), s
ehhez viszonytjk a vizsglati szemly teljestm-
nyt.
Az els, statisztikailag is kellen kidolgozott
teszt Alfred Binet nevhez fzdik (1905), aki
bevezette az intelligenciakor fogalmt. Az intelli-
genciakoron azt rtjk, hogy a gyermek konkrt
teljestmnye mely korosztly tlagteljestmny-
nek felel meg (pl. egy 8 ves gyermek intelligen-
ciakora lehet 10, de lehet 6 is). Kifejezbb mr-
szm az intelligenciakvciens (IQ): a konkrt tel-
jestmny osztva a korosztly tlagval, szzal-
kosan kifejezve. Felntteknl az intelligencia-
kor nem rtelmezhet, az IQ viszont igen: az el-
rt teljestmnyt az adott populci tlagrtk-
hez viszonytjuk.
Wechsler-fle intelligenciateszt.
David Wechsler (1939) nevhez fzdik a ma is
legelterjedtebb intelligenciateszt. A Wechsler
Adult Intelligence Scale (WAIS) magyar vltozata
a MAWI, amelyet Szegedi Mrton dolgozott ki
(Kun Miklssal). A tesztnek gyermekkorra adap-
tlt formja is ltezik. A mdszer magyar vltoza-
ta 10 altesztbl ll, amelyek verblis s perform-
cis feladatokat tartalmaznak. A tesztet a stan-
dardizls sorn gy lltjk be, hogy az tlag la-
kossg rtke 100 legyen s a tesztrtkek norml
eloszlst mutassanak. tlagosnak mondjuk, ha az
rtelmi szint 90 s 110 kztt helyezkedik el.
70-es IQalatt rtelmi fogyatkossgrl beszlnk.
Ebbe a csoportba tartozik a lakossg 2,2%-a.
Az intelligencia mrszma stabil rtk, az id
fggvnyben alig vltozik. Az IQ a vr szerinti
szlk intellektusval, nem pedig a gymszlk-
vel mutat korrelcit rkbefogadott gyermekek-
nl is.
Egyb teljestmnytesztek. A klinikai
gyakorlatban egyszer prbkat alkalmazunk az
intelligencia, ill. rszfunkciinak vizsglatra.
Amennyiben gyan merl fel arra, hogy krosods
ll fenn, a pontosabb adatokat szolgltat MAWI-
tesztet vgeztetjk el.
Az intelligencia rszfunkcija az absztrakcis
kpessg, amely az rtelmi hanyatls kezdeti st-
diumban mr krosodhat. Az elvonatkoztat k-
pessg legknnyebben kzmondsok rtelmezse
segtsgvel vizsglhat. Olyan kzmondsokat
rtelmeztetnk, amelyek nem mindennaposak,
de elvont rtelmk nyilvnval. (Pl.: Nincs nehe-
zebb az res kosrnl.) Intellektuskrosods ese-
tn a beteg a kzmondsnak csak konkrt rtel-
mt kpes felfogni.
Egyszer mdszer a Mini Mental State nev
eljrs, amely organikus pszichoszindrmk szr
jelleg tesztelsre alkalmas.
A megjegyz emlkezs egyszer prbja a
Ziehen-mdszer. A betegtl egy szorzst krde-
znk (pl. 5x7), majd egy 6 szmbl ll sort ism-
teltetnk el vele kt alkalommal. Ezt kveten
megkrdezzk, mi volt az eredeti szorzsi feladat.
A megjegyz (s megtart) emlkezs vizsglatra
alkalmas a Ranschburg-Ziehen-fle prba, mely-
ben szprokat kell megjegyezni. Ezt kveten a
szpr els tagjval idzzk fel a msikat (le-
ny-fi: tl-hideg stb.).
Ugyancsak a rvid tv emlkezet vizsglatra
szolgl a Benton-fle vizulis retencis teszt. 10
egysgbl ll, fokozd komplexits geometriai
brkat kell emlkezetbl lerajzolni, 10 msod-
perces expozci utn. A teszt az agy organikus
krosodst igen rzkenyen jelzi.
A Raven-fle progresszv matrick komplex
vizuomotoros feladatot jelentenek, fokozd ne-
hzsgi sor szerint.
NEUROPSZICHOLGIAI TESZTEK
E mdszerek komplex feladatok gyjtem-
nybl llnak, amelyek segtsgvel a zavarok agyi
lokalizcijt, esetenknt a zavar termszett is
krvonalazni lehet. Ilyen pl. a LurijaNebraska-
teszt. Rszfeladatok pl. szavak kiejtse fordtva,
nehz szavak kimondsa, szsorok elismtlse,
mondatkonstrukci stb.
PROJEKTV TESZTEK
A struktra nlkli, meghatrozatlan teszt-
szituci ksz sablonvlaszokat nem hvhat el.
Ilyen mdon a teszt rtelmezse nagyrszt a sze-
mly spontn megnyilatkozsa, vagyis nmagt
vetti a Rorschach-teszt szimmetrikus tintafolt-
jaiba vagy a TAT-teszt homlyos, sejtelmes kpe-
ibe.
Rorschach-teszt. Herman Rorschach
alkotsa, melyen 1910-tl kezdve dolgozott. A 10
szimmetrikus tintafoltbl ll, rszben sznes b-
rk rtelmezse sorn a vlaszok szmt, laten-
ciaidejt, a vlaszok gazdagsgt, dinamikai jel-
lemzit rtkeljk. Figyelemmel vagyunk az n.
determinnsokra (a foltnak mely jellegzetessge
alapjn szletett a vlasz: pl. alak, szn, mozgs
stb.). Kln elemzs trgya a vlasz tartalma, vala-
mint az, hogy a vlasz mennyire megszokott, vul-
gris vagy attl eltr. A teszt alkalmazsa kln
szakrtelmet kvn, az orvos tbbnyire klinikai
pszicholgus segtsgt veszi ignybe.
A Thematic Apperception Test
(TAT). A Murray s Morgan ltal kidolgozott
mdszer (1943) egsze 30 fekete-fehr kpbl ll.
A gyakorlatban ezeknek csak egy rszt hasznl-
jk. A kpek, br strukturltabbak, mint a
Rorschach-teszt tintafoltjai, nem egyrtelmek,
tbbfle rtelmezsre adnak lehetsget. A vizs-
glati alany a kpekhez trtneteket konstrul. A
kirtkels sorn vgyai, motivcii, konfliktusai
kerlhetnek felsznre.
A GYERMEKPSZICHITRIBAN
HASZNLATOS TESZTEK
A teszteknek kiemelt jelentsge van a gyer-
mekpszichitriban. Klnsen a kisebb gyerme-
kek kommunikcis adottsgai nem teszik lehe-
tv a problmk verblis megkzeltst. Gyer-
mekkorban fleg rajzteszteket alkalmazunk.
Emberrajz, csaldrajz, farajz stb. elemzse rt-
kes felvilgostsokat nyjt a gyermek intelligen-
ciaszintjrl, a csaldon belli rzelmi viszonyok-
rl stb. A gyermek vizsglatban alkalmazott elj-
rsok msik csoportja a jtk elemzsn alapul.
Egy standardizlt formja a vilgjtk-teszt
(Bhler), magyar vltozatt Polcz Alaine dol-
gozta ki. A pubertskorban mr a felnttkor
tesztjeit is alkalmazhatjuk, bizonyos megszort-
sokkal. Nmely szemlyisgtesztnek gyermekvl-
tozata is van (pl. TAT).
OBJEKTV TESZTEK
A teszteknek ez a csoportja a magatarts vala-
mely jl definilt aspektusrl (dimenzijrl)
szmszer adatokat szolgltat. Pl. mindenki elhe-
lyezhet az extroverzi-introverzi tengelyen, s
ez a hely egy szmmal jellemezhet. A pszicho-
metria azokkal a mdszerekkel foglalkozik, ame-
lyek segtsgvel szmokat rendelhetnk a maga-
tarts megnyilvnulsaihoz, ms megfogalmazs-
ban szmokat rendelnk lelki jelensgekhez.
A szmszersts nem ncl, hanem a tudo-
mnyos kutats alapja. Szmos mdszert isme-
rnk, amelyek segtsgvel a lelki jelensgek
mennyisgi aspektusa megragadhat. Ezek rsz-
leteire itt nem trnk ki. A kt f megkzeltst
emltjk rviden.
A krdves mdszer esetn a vizsglni
kvnt dimenzit (pl. depresszivits) konkrt t-
netekre (magatartsindiktorok) bontjuk le, s e
tnetekre rkrdeznk. Minl tbb tnetre ad
pozitv vlaszt a vizsglt szemly, depresszivi-
tsa annl slyosabb mrtk. A vlasz nmag-
ban is szmszersthet, amennyiben enyhe-
kzepes-slyos fokozatot adunk meg. Ilyen a
Beck-fle depresszi-skla, amelyet mg
ma is gyakran hasznlnak, tbbek kztt klinikai
farmakolgiai vizsglatokban.
A becslsklk mdszere esetn a defini-
lt magatartsindiktor (pl. a hangulati nyomott-
sg) slyossgt a szakember az interj alapjn
becslssel llaptja meg, s a becslt rtket meg-
hatrozott szm hozzrendelsvel fejezi ki. A
klinikofarmakolgiai gyakorlatban ma is haszn-
latos Clinical Global Impression a legegyszerbb
becslmdszerek kz tartozik. Az interj alapjn
a betegrl alkotott sszbenyomst fejezzk ki
szmokkal. A Hamilton-fle depressziskla az
els, magyar nyelvterleten standardizlt klinikai
becslmdszer. A Spielberger-fle szorongs-
tesztnek, a Rosenzweig-fle frusztrcis tesztnek
is van magyar vltozata.
SZEMLYISGTESZTEK
Hathaway s McKinley az 1940-es vektl
kezdden egy komplex, pszichopatolgiai szem-
pontokat kvet szemlyisgteszt kidolgozsn
fradoztak. A Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI) ma is az
egyik leggyakrabban hasznlt klinikai szemlyi-
sgteszt. Magyar standardja 1979-80-ban kszlt
el (Tringer Lszl, Zseni Annamria, 1980).
Ateszt alapgondolata nagyon egyszer. Pl. pa-
ranois betegek egy csoportjnak s egszsges
kontrollcsoportnak ugyanazokat a krdseket
tesszk fel (amelyekre igaz tves nem
tudom vlasz adhat). Lesznek olyan krdsek,
amelyekre adott vlaszok megoszlsa szignifikns
mdon eltr a kt csoport kztt, vagyis ezek a
krdsek a kt csoportot differencilni kpesek.
E differencil krdsek alkotjk a parano-
ia-sklt. Minl tbb krdsre ad egy vizsglt
szemly a paranoisokhoz hasonl vlaszokat,
annl valsznbb, hogy maga is ebbe a csoportba
tartozik. Az MMPI-tesztet klinikai csoportokkal
szemben alaktottk ki s validltk (ezek:
hipochondrizis, depresszi, hisztria, pszichop-
tia, paranoia, szkizofrnia, pszichasztnia, m-
nia). Ksbb a standard tesztet mg kt sklval
egsztettk ki (maszkulinits-femininits, vala-
mint szocilis introverzi sklk). A teszt n.
validits-sklkat is tartalmaz, amelyek a vizsgla-
ti szemly vlaszainak szintesgt, esetleges v-
laszt torzt tendencikat jeleznek.
A teszt jelenlegi formjban 550 kijelentst
tartalmaz. A vlaszokat sklnknt profillapon
tntetik fel, amely profil alkalmas arra, hogy bizo-
nyos valsznsggel elklntse a kros-nem k-
ros, a pszichotikus-neurotikus-szemlyisgzava-
ros csoportokat. Ezen bell egyes klinikai szind-
rmkat is kisebb valsznsggel ugyan jelez-
ni kpes (pl. depresszi). A teszt ksrleti vizsgla-
tokra, a terpia haladsnak objektv kvetsre
klnsen alkalmas, mivel ugyanazon szemlynl
korltlan szmban ismtelhet. Az MMPI-teszttel
kapcsolatos publikcik szma tbb ezer. A md-
szeren szmos, elssorban ksrleti clzat fino-
mtst hajtottak vgre az idk folyamn.
Szmos ms, egyszerbb objektv szemlyi-
sgvizsgl mdszer is rendelkezsre ll. Ezek k-
zl a nlunk is hasznlatos Cattell-fle 16
faktoros krdvet emltjk, amely faktor-
analzis alapjn kidolgozott szemlyisgdimenzi-
kra pt (szemben az MMPI klinikailag definilt
dimenziival). Mg egyszerbb az Eysenck-
Brengelmann-fle skla, amely a szem-
lyisget az extro-introverzi, a neuroticizmus s a
rigidits dimenzik segtsgvel jellemzi.
Kl i ni kai szi ndr mk
pszi chomet r i ai vi zsgl at a
A klinikai pszichofarmakolgiai kutatsok
fellendlse, a vizsglatokkal szemben tmasztott
tudomnyos ignyek fokozdsa szksgess tet-
te, hogy gyakoribb tnetcsoportok vizsglatra le-
hetsg szerint egzakt mdszerek lljanak rendel-
kezsre. E mdszerek jelents rsze ma mr ma-
gyar nyelvterleten is rendelkezsre ll, rszben
standardizlt formban. A Hamilton-fle de-
presszi skla, mint emltettk, becsl mdszer,
ma is kiterjedten hasznljk. Hasonl npszer-
sgnek rvend a Beck-fle depresszi skla,
amely nrtkel krdv. A szorongs mrsre
szmos mdszer ll rendelkezsre, kztk a
Taylor-skla magyar vltozata, a Szorongs-index
(Tringer, 1971). Ide tartozik a mr emltett Mini
Mental State, vagy a Clinical Global Impression
Scale. Mdszereket szerkesztettek a knyszeres
szindrmk, a hipochondrizis stb.. vizsglatra
is.
4 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I B E T E G S G E K S MA G A T A R T S Z A V A R OK H T T E R E 5 3
4 . f e j e z e t
B E T E G S G E K S
MA G A T A R T S Z A V A R OK
H T T E R E
A vulnerabilits-koncepci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Biolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Pszichitriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Strukturlis vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Neurokmiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Endokrin vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Immunolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Kronobiolgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Pszicholgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A szocilis tanuls elmlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A szemlyisg fejldsvel kapcsolatos nzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Kognitv vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Szocilis vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Antropolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mentlis egszsg s spiritualits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Freud arrl lmodozott a mlt szzad vgn,
hogy egyszer majd vilgoss vlnak elttnk az el-
me megnyilvnulsai s az agy mkdse kztt
rejl folyamatok. Elmletnek kidolgozsa sorn
folyamatosan ez a gondolat van a httrben. Neu-
rolgiai szemllete felismerhet a lelki appartus
topolgiai s a strukturlis elrendezsben is.
A XIX. szzad vgnek s a XX. szzad els
vtizedeinek kutati az agy strukturlis krosod-
saibl kvetkeztettek vissza a lelki mkdsekre.
Wernicke, Kleist, Angyal s sokan msok, az
agypatolgiai irnyzat kpviseli a mentlis be-
tegsgeket specilis agyi terletek mkdsi zava-
raira vezettk vissza.
A XX. szzad folyamn a pszicholgiai s szo-
cilis szemlletmd eltrbe kerlsvel a pszi-
chiterek nemegyszer mintha megfeledkeztek
volna az agyrl, a lelki mkdsek szervrl. A
szzad utols harmadban azutn drmai gyorsa-
sg vltozsok kvetkeztek be. Amolekulris bi-
olgiai, genetikai ismeretek, valamint a kpalkot
eljrsok fejldse ismt az agy mkdst lltot-
ta a figyelem elterbe. Az Egszsggyi Vilg-
szervezet az vezred utols tizedt az agykutats-
nak szentelte (Decade of the Brain).
Mai (egyelre igen kltsges) mdszereinkkel
az p agymkds rejtett folyamataiba is bepillan-
tst nyerhetnk. Nmi tlzssal azt llthatjuk:
hovatovbb a gondolat is lefnykpezhet. p-
pen ezrt ma mr szakszertlen a krdsfelvets:
biolgiai vagy szocilpszichitria? Az agymkds
alapvet mechanizmusait genetikai informcik
hatrozzk meg. Ezek az informcik azonban
egy fejldsi folyamat keretben bontakoznak ki
(evolcis pszichitria), s bizonyos genetikai va-
riabilitst mutatnak A lelki mkdsek htter-
ben biokmiai folyamatok zajlanak le. Ugyanak-
kor az agymkds egsze: szocilis konstrukci
(Eisenberg, 1995). E megllapts nem csupn az
p, hanem a kros mkdsre is vonatkozik.
Mgis, az p s a kros kztt nha minsgi
szakadk hzdik. A hangulat ingadozsainak
vannak ugyan mindennapos formi, s az tmenet
a slyos depresszik fel folyamatos. A hallucin-
ciknak azonban nincsenek norml vltozatai.
Eleinte gy tnt, hogy a kros s nem kros k-
ztt ilyen esetekben nincsenek tmeneti formk.
Kiderlt azonban, hogy a szkizofrn betegnl j-
val a klinikai tnetek kezdete eltt is kimutatha-
tak olyan eltrsek, amelyek az egyn srl-
kenysgre utalnak. A vulnerabilits-koncepci
teremti meg a hidat az p s a kros kztt. Egy-
ben a mai ismeretek szintjnek jobban megfelel,
korszer pszichopatolgia alapjait is kpezheti.
A pszichitriai betegsgeknek teht nem az
okairl, hanem a htterrl beszlnk. Egyrszrl
ugyanis tbbnyire nem ismerjk az okokat.
Szksgkppen elmleti spekulcikra, rszisme-
retekre vagyunk utalva. Msrszt a legtbb meg-
betegeds s zavar htterben tbbfle ok vagy
hats is flttelezhet. Szmos gyanba fogott
oki tnyezrl kiderlt az idk folyamn, hogy
a megbetegedsnek csupn ksrje.
Mint minden ismeretlenrl, a pszichitriai za-
varokrl is a legklnflbb nzetek lttak napvi-
lgot. A felfogsok rszben trtneti korok, ne-
megyszer divatok szerint is vltoznak. Mint a tr-
tneti fejezetben emltettk, a XIX. szzad kze-
ptl az elmebetegsgek degenercis elmlete
terjedt el. A szzadfordul tjn s a XX. szzad
elejn a pszichodinamikus elkpzelsek voltak
npszerek, s mg ma is meghatroz szemllet-
mdot kpviselnek. Ksbb a szocilis erk szere-
pe kerlt a figyelemkzppontjba. Manapsg, az
Agy vtizedben a neurobiolgiai, molekulris
genetikai magyarzatok vannak eltrben.
Az utbbi vtizedben az evolcis szemllet
kap egyre nagyobb hangslyt. A genetikai infor-
mci egy fejldsi folyamat sorn bontakozik ki.
A fejlds sorn egyni variabilits jelenik meg,
amely a felntt viselkeds egyes vltozatait rtel-
mezhetv teszi. gy pldul a depresszira val
hajlam, vagy az agresszivits, st, egyesek szerint
a pszichitriai krkpek egy rsze is az agy fejl-
dsi folyamatainak variabilitsra lenne visszave-
zethet.
Termszetes, hogy a klnfle elkpzelsek
ugyanakkor egyms mellett lteznek. A nzetek
jelentsen klnbznek kutatk, iskolk, orsz-
gok szerint is. Vannak, akik szerint a pszichitriai
5 4 4 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I B E T E G S G E K S MA G A T A R T S Z A V A R OK H T T E R E
llapotok nem is betegsgek (antipszichitriai
felfogs, f kpviselje a magyar szrmazs
Thomas Szasz), msok szerint viszont e krkpe-
ket kizrlag az agy mkdsi zavarai okozzk.
A nzetek sokflesgnek ellenre mrtkad
kutatk egyetrtenek abban, hogy a mentlis be-
tegsgeket a bio-pszicho-szocilis modell alap-
jn, hrmas meghatrozottsg keretben rtel-
mezhetjk amelyet evolcis szemllet egszt ki..
A koncepcit elszr az amerikai Engel dolgozta
ki rszletesen. A hrom tnyez klcsns inter-
akciban van egymssal. Az egyes krkpekben
arnyuk eltr. Az sszetevk relatv slyt illet-
en a vlemnyek termszetesen klnbzek.
A vulnerabilits-koncepci
A pszichitriai zavarok htternek kutatsa
sorn gyakrabban bukkanunk hajlamost t-
nyezkre, mint okokra. Mg a genetikailag k-
dolt, dominns rklsmenetet mutat Hunting-
ton-kr esetn sincs 100%-os konkordancia az
egypetj ikrek kztt. Vagyis ahhoz, hogy a be-
tegsgre val fokozott hajlam (vulnerabilits)
manifesztldjk, egyb tnyezkre is szksg
van. A vulnerabilits teht a megbetegedsnek az
tlagnl nagyobb valsznsgt jelenti. Ms meg-
fogalmazsban: a bio-pszicho-szocilis ertr
enyhbb zavarai is elgsgesek ahhoz, hogy a be-
tegsg tnylegesen fellpjen.
A vulnerabilits fogalma (a sz maga sebezhe-
tsget jelent) ltszlag nem j kelet. Korbban
is hasznlatban volt a diszpozci, diathesis, a
hajlamostottsg stb. kifejezs. A hajlamos sze-
mlyeknl enyhbb kls rtalmak is betegsget
idzhetnek el. Pl. az allergis szemly bizonyos
pollenek hatsra megbetegszik. Alelkileg srl-
keny szemlynl egy kzlekedsi baleset kvet-
keztben fbis betegsg alakul ki. A vulnera-
bilits sznak ez a jelentse mg semmi jat nem
tartalmaz. Amikor a vulnerabilits-koncepci-
rl beszlnk, a srlkenysg ismert vagy mg
nem teljesen feltrt okaira is utalunk. Pl. az agy
minimlis krosodsa esetn klnfle gyer-
mek-pszichitriai krkpek vagy szkizofrnia ki-
alakulsa nagyobb valsznsggel vrhat, br
ennek mechanizmust mg nem ismerjk. Slyos
gyermekkori szocializcis rtalmak esetn fel-
nttkorban enyhe krnyezeti (pszichs s szoci-
lis) rtalmak is patolgis tneteket vlthatnak ki.
A vulnerabilits-koncepci jszersge tovbb,
hogy a mentlis zavarok kialakulsnak htter-
ben a krnyezeti behatsok mellett nagyobb sze-
repet tulajdont a szemly egyni reakcikszs-
gnek. Ez a hangslyeltolds egytt jr a beteg-
sgek megelzsnek, a preventv orvosi megk-
zeltsnek eltrbe eltrbe kerlsvel.
A vulnerabilits lehet genetikai, biolgiai, de
lehet pszicholgiai vagy szocilis termszet is (pl.
bizonyos szocilis kszsgek hinya).
A pszichitriai zavarok eredetnek vagy-vagy
mdon trtn rtelmezse ma mr tlhaladott-
nak tekinthet. A kulcskrds minden valszn-
sg szerint az egyes tnyezk interakcija. Nagyon
ritka az olyan betegsg, amely pl. az egy gn
modell segtsgvel rtelmezhet. A genetikailag
is meghatrozott krllapotok tbbsge esetn a
tbb gn modell inkbb hajlamot hatroz meg
(szuszceptibilitsi gnek).
j megvilgtsba helyezi a krdst az a felis-
mers, hogy krnyezeti behatsok (stressz, fert-
zs, toxikus rtalmak stb.) a gnexpresszi folya-
matt megvltoztathatjk. Egyes pszichofarma-
konoknak, kbtszereknek is van ilyen kvet-
kezmnye. A gnexpresszi mdosulsa egyik le-
hetsges mechanizmusa annak, miknt valsul
meg a biolgiai s krnyezeti tnyezk klcsnha-
tsa. Az agyszvet s az l szvet (pl. leukocitk)
gnexpresszis profiljnak sszevetse azonban
csak bizonyos korltok kztt rvnyesthet.
A fenti megfontolsok alapjn a pszichitriai
zavarok httert nem ok-okozati modellben, ha-
nema vulnerabilits-koncepci szemszgbl tr-
gyaljuk, a bio-pszicho-szocilis modell keretben.
Bi ol gi ai vul ner abi l i t s
Az agy p mkdst veszlyeztet brmilyen
rtaloma magatarts zavarainak kockzatt vonja
maga utn, klnsen, ha a kros behatsok a fej-
ld idegrendszert rik. Ezeket az rtalmakat ge-
netikai, strukturlis (organikus), toxikus s neu-
rokmiai csoportba sorolhatjuk. Az agyi rtalom
minsgbl s slyossgbl a pszichitriai tne-
tekre vonatkoz kvetkeztetst levonni alig lehet.
Enyhe organikus rtalmak is okozhatnak slyos
tneteket, mskor pedig egszen slyos elvltoz-
sokkal llunk szemben, amelyek semmifle maga-
tartsi tnetet nem okoznak.
PSZICHITRIAI GENETIKA
A XIX. szzadban Moebius a pszichitriai be-
tegsgeket endogn s exogn csoportra osztotta.
Az endogn kifejezs lnyegben nem-
tudsunkat takarja. Annyit jelent csupn, hogy a
betegsg bellrl fakad, nyilvnval kls ok
nlkl (szemben az exognnel). Mint mr eml-
tettk, ez mg a dominns mdon rkld
Huntington-chorera sem rvnyes szz szzal-
kosan. Nyr az endogn-exogn osztlyozs he-
lyett az rkltt-szerzett csoportostst javasolja.
A pszichitriai betegsgek rkletessgre vo-
natkoz kutatsoknak hossz trtnete van. A
mdszerek egyre finomodnak s a nyolcvanas
vektl molekulris genetikai eljrsokkal eg-
szlnek ki.
A PSZI CHI TRI AI GENETI KA
MDSZEREI
A pszichitriai genetika egy tfogbb tudo-
mnyterlet, a magatartsgenetika rsze.
Direkt kvetses mdszer. Kezdetben
direkt kvetses mdszert alkalmaztak, azaz a be-
tegsgek megjelenst kvettk genercikon ke-
resztl s visszamenleg. E mdszer tudomnyos
megbzhatsga rendkvl korltozott. Alkalmaz-
hatsgt a kutati letkor, valamint a finanszro-
zs rendszere is korltozza, s nemnagyon teszi le-
hetv, hogy vtizedekre elnyl kutatsi progra-
mok szervezdjenek. Az inkbb anekdotikus,
egyedi esetekre tmaszkod megkzelts mgis
sok s fkppen tanulsgos informcit szolgl-
tathat.
26 ves nbeteg depresszv-szorongsos panaszokkal
kerlt klinikai felvtelre, amely tnetek mr tbb mint
egy ve fennllottak, s az utbbi hnapokban
munkakptelesghez vezettek. Az anamnzis felvtele
sorn kiderl, hogy a beteg anyja fiatal korban
hosszas, ismtelt krhzi kezelseken esett t, ame-
lyek rszben feklybetegsg, rszben neurasztnia
miatt trtntek. A betegsg kapcsn hzassga is fel-
bomlott. Az anytl nyert adatok alapjn kiderl, hogy
egykori betegsge is depresszis tnetekkel jrt. Az
anya elmondja azt is, hogy sajt desanyja (betegnk
nagyanyja) fiatal korban tbbszr idegosztlyi kezels
alatt llott Horvtorszgban. Csupn arra emlkszik,
hogy kislny korban az anyu mindig beteg volt.
Hosszas gygyszeres s pszichoterpis kezelst kve-
ten betegnk jelentsen javult llapotban tvozott.
Pr v mlva 13 ves fit hozta vizsglatra, akinl isko-
lai teljestmnyhanyatls, figyelemzavar, kros mrt-
k lehangoltsg volt megfigyelhet.
A gyakorl klinikus szmra egy ilyen ngy genercin
t kvethet, hangulatzavarokkal jr betegsg meg-
gyz erej mg akkor is, ha az ilyen megfigyelsek tu-
domnyos rtke csekly.
A kvetses vizsglatok kz tartoznak a fenti
pldhoz hasonl csaldfavizsglatok.
Csaldkutatsi mdszer. A csaldku-
tatsi mdszer segtsgvel a csaldon bell a ro-
konsgi fok s a megbetegeds elfordulsi gya-
korisgnak kapcsolatt vizsgljuk, s ezt olyan
csaldokkal hasonltjuk ssze, ahol az index-
szemly nem beteg. E vizsglatok alapjn rgta
ismeretes, hogy bizonyos pszichitriai betegsgek
csaldon bell halmozottan fordulnak el.
Pldul, ha az egyik szl mnis-depresszis
betegsgben szenved, gyermekei krben a meg-
betegeds eslye 24,1%, vagyis az tlag populci
(0,44%) valsznsgnek kzel 55-szrse! Az
index-szemly testvrei krben a betegsg
12,7%, unoki esetben mr csak 3,4% valszn-
sggel fordul el (Rudin, Hoffmann s
Luxemburger adatai). Szkizofrnik esetn
ugyanezek a szmok az elbbi sorrendben: 16,4%,
7,5%, illetve 3%.
A csaldkutatsi mdszer a szocilis hatsok
szerept nem zrja ki. A beteg szl kros maga-
tartst a gyermek nemcsupn rklheti, hanem
modelltanuls rvn is elsajtthatja. Mgis, e
nagyszm s nagy mlt kutatsok alapjn a
szakmai kzvlemny nagy rsze ma mr egyetrt
abban, hogy az Alzheimer-kr, az affektv beteg-
sgek, a szkizofrnik, az antiszocilis szemlyi-
sgzavar, a szorongsos zavarok elfordulsa gya-
koribb az elsfok rokonok krben, vagyis hogy
az rklsnek e betegsgekben jtszott szerepe
nem ktsges.
Ikervizsglatok. Amennyiben az egype-
tj ikrek megbetegedsi valsznsge eltr a
ktpetjektl, gy ez a betegsg genetikai meg-
hatrozottsga mellett szl. Kallmann klasszikus
vizsglatai (1946) ma is idszerek. Eszerint a
szkizofrnia konkordancija egypetj ikrek ese-
tn 69%. Ms kutatk 5070% kztti adatokkal
szolglnak. Amennyiben a szkizoid szemlyisg-
zavarokat is beszmtjuk, gy ezek a szmok
515%-kal nagyobbak.
Ikervizsglatok esetn semlehet kizrni azon-
ban a kzs szocializci hatsait. Erre csak kln
nevelt ikerprok sszehasonltsa ad lehetsget.
Ilyen mdon mutattk ki pl., hogy a neurzis for-
makrn bell a knyszeres zavarok konkordan-
cija 60% krli. Ausztrliban 1987-88-ban vg-
zett, tbb tzezer ikerprra kiterjed vizsglat so-
rn megllaptottk, hogy a depresszivits s a
szorongsos hajlam az iker-mivolttal szignifikns
kapcsolatban van. A kzs szocilis tnyezk ha-
tsa azonban nem volt kimutathat (Torgersen).
Adopcis (rkbefogadsi) vizs-
glatok. Beteg szlk rkbeadott gyermekei-
nek vizsglata sorn arra keresnk vlaszt, milyen
gyakorisggal jelenik meg a betegsg a gyermek-
nl is (itt ugyanis kizrlag rkletes tadsrl le-
het sz). Ilyen mdszerrel igazolhat, hogy a szki-
zofrnia, az affektv betegsgek, valamint az anti-
szocilis szemlyisgzavar kialakulsban rkle-
tes hatsok is szerepet jtszanak.
A fenti mdszerek alapjn sszefoglalan
megllapthatjuk, hogy a pszichitriai megbetege-
dsek esetn genetikai hajlam szerepvel kell sz-
molnunk, mgpedig az albbi cskken sorrend-
ben:
bipolris affektv krkpek (mnis-depresz-
szis betegsg),
szkizofrnia,
antiszocilis szemlyisgzavar,
szorongsos krkpek.
Molekulris genetikai vizsglatok.
A genetikai meghatrozottsgot illeten kt mo-
dell lehetsges. Az egy-gn koncepci alapjn el-
kpzelt betegsget egyetlen genetikai anomlia
hatrozza meg, s a krnyezeti tnyezk szerepe
minimlis. Ebbe a modellbe sorolhatk azok a ku-
tatsok, amelyek egyes betegsgek specifikus
gnjeinek a feltrst clozzk. gy pl. az RFLP-
technika (restriction fragment length polymor-
phism) segtsgvel sikerlt feltrni, hogy a
Huntington-kr esetn a betegsgrt felels gn a
4. kromoszma rvid karjn helyezkedik el. Leg-
jabban kimutattk, hogy az Alzheimer-kr ksi
formjrt (teht a betegsg tlnyom tbbsg-
rt) az apolipoprotein A termelst szablyoz
gnpr lenne a felels. A polign-modell szeml-
let alapjn elgondolt betegsgeket tbb gn hat-
rozza meg, s ez esetben a krnyezeti faktorok
hatsa is lnyeges lehet. Utbbi elkpzels egy vl-
tozata a szuszceptibilits-gn koncepci: bizo-
nyos gn(ek) meglte a betegsg megjelensi val-
sznsgt nveli.
A molekulris szint neurokmiai kutatsok
kezdetben a szinaptikus informcitvitel mecha-
nizmusaira koncentrldtak. Ennek a jegyben
szlettek meg a pszichitriai betegsgek els
nagy biolgiai hipotzisei (az affektv betegs-
gek katekolamin-hipotzise, a szkizofrnia dopa-
minerg-elmlete). E hipotzisek sikert az is al-
tmasztotta, hogy ltaluk eredmnyes gygyelj-
rsokat lehetett rtelmezni (az antidepresszvu-
mok s a neuroleptikumok hatsmechanizmust).
A kutatsok f irnya a kilencvenes vektl fokozato-
san az informcitvitel sejten belli mechanizmusai
fel fordul. Egyrtelmnek ltszik, hogy a gygysze-
rek hatsmechanizmusa is e folyamatok mdosulsa
rvn rtelmezhet. gy tnik, e folyamatok sorn
kulcskrds a gnexpresszi szablyozsa. A gn-
expresszi szablyozsban szmos kzvett mecha-
nizmus vesz rszt. A folyamatot serkent vagy gtl
fehrjk termelst (transzkripcis faktorok) tbbek
kztt a neurotranszmitterek, valamint a hormonok is
befolysoljk. A szinaptikus informci s a gn-
expresszi kztti jeltvitelt a msodlagos hrvivk
biztostjk (cAMP, cGMP, Ca, NO, foszfoinozitol). A
msodlagos hrvivk protein-kinzokat aktivlnak,
amelyek a foszforilci folyamatt biztostjk, s ezltal
a fehrjelncok alakjt mdostjk. jabban fedeztk
fel, hogy a szinaptikus aktivits n. korai gneket
(immediate early genes) aktivl (c-Fos s Jun), amelyek
ms gnek szmra transzkripcis faktorknt mkd-
nek.
A genetikai vizsglatok jabban a szkizofrnia
egyes alcsoportjainak vizsglatt helyezik eltr-
be. A fenotpus alapjn kpzett csoportok geneti-
kai httere alapjn n. endofenotpusok elkln-
tsre nylik lehetsg. Pl. a betegsg deficit-
szindrmjnak vizsglata ennek eltr genetikai
httert valsznsti. A kutatsok msik irnya a
mentlis zavarokban szlelhet kognitv funkcik
vizsglatbl indul ki (pl. a figyelem, a vgrehajt
executv funkcik, verblis memria, stb). A
Wisconsin Krtyavlogatsi Teszt segtsgvel a
perszeveratv hibk szma s a COMT (katekol-
oxi-metil-transzferz) genotpusa kztt tbben
sszefggst mutattak ki. A COMT genetikai ht-
ternek vizsglata a gn-krnyezet kztti kap-
csolatra is rvilgt, mint ahogy azt cannabis-
abzussal jellemezhet csoport vizsglata alapjn
kimutattk. Amennyiben kockzati genotpus ki-
mutathat, a szkizofrnia-szer pszichzisok el-
fordulsnak kockzata kannabis-lvezknl
tbb mint tzszeres. Jelents eredmnyek szlet-
tek a glutamt-rendszer vizsglatval kapcsolat-
ban is.
STRUKTURLIS VULNERABILITS
Az agy szerkezeti felptsnek zavarai maga-
tartsi rendellenessgek megjelenst valszn-
stik. Astrukturlis zavarok lehetnek az idegrend-
szer fejldsnek kvetkezmnyei, vagy traums,
fertzses, vrzses stb. eredetek. A vulnerabi-
lits mrtke termszetesen fgg a krosods
mrtktl s lokalizcijtl, valamint attl,
hogy a krosods az agyfejlds mely szakaszban
kvetkezett be. A kapcsolat azonban meglehet-
sen laza. A vulnerabilits lehet valamely specilis
funkcival kapcsolatos (pl. beszdfunkci), de le-
het a lelki appartus egszt rint problma (pl.
kognitv deficit).
Az jabb kpalkot eljrsok segtsgvel bi-
zonyos sszefggseket llaptottak meg az agy
egsznek trfogata s a szkizofrnis megbete-
geds kztt. St, az agy trfogata a beteg szem-
lyek egypetj ikertestvreinl is kisebb volt, mint
a kontrollcsoportban.
ttekintjk az agynak a magatarts organiz-
cija szempontjbl lnyegesebb funkcionlis r-
szeit.
AZ AGYBURKOK
Egyes, a meninxeket rint betegsgek pszi-
chitriai tnetekkel kezddhetnek. A meningeo-
mk pl. klnsen a frontlis lebeny terletn de-
presszis tneteket utnozhatnak. Meningitis tu-
datzavarral, delirns llapottal jrhat egytt.
A szubdurlis trben bekvetkez vns, szi-
vrg jelleg vrzs viszonylag gyorsan kialakul
szellemi hanyatlst eredmnyezhet, amelyhez de-
presszira emlkeztet meglassuls, inaktivits
trsulhat. Ilyen tnetek esetn klnsen ids-
korban mindig gondoljunk szubdurlis vrzsre,
mg traums anamnzis hinyban is.
A LI KVOR S AZ AGYKAMRK
A kpalkot eljrsok eltrbe kerlse sorn
derlt ki, hogy egyes szkizofrn betegeknl a
kamrk mrete az tlagot meghaladja (elssorban
az n. negatv tnetes szkizofrniknl). A kam-
ratgulatok eredete s jelentsge mg nem isme-
retes. Felttelezhet, hogy az agy valamely fejl-
dsbeli krosodsrl van sz, amelyet struktur-
lis vulnerabilitsknt rtelmezhetnk.
1956-ban rtk le elszr a normlis nyoms
melletti likvorfelszvdsi zavart (normal pressure
hydrocephalus). Az agykamrk tgultak, a teker-
vnyek azonban nem nyomdnak ssze, a sulcu-
sok nem tgabbak (szemben az Alzheimer-kr-
ral). Klinikailag demencia, jrszavar s vizelet-
inkontinencia jellemzi a krkpet, amelyhez de-
presszi, inaktivits trsulhat. Megfelel idben
trtn mtti megolds (shunt) esetn a demen-
cia s az egyb tnetek is reverzbilisek.
AZ AGYKREG
Az agykreg anatmiai s szvettani felpt-
st illeten az olvas korbbi tanulmnyaira uta-
lunk.
Az agykreg a szervezet idegsejtllomnynak
mintegy 70%-t tartalmazza. Emberre klnsen
jellemz a prefrontlis kreg fejlettsge (a teljes
kortiklis llomny 29%-a, szemben a csimpnz
17%-val). A prefrontlis kreg teht humn neo-
formci, az emberrvls anatmiai megfelelje.
A homloklebenyt funkcionlis szempontbl
motoros, premotoros s asszocicis kregre
osztjuk fel (utbbi felel meg a prefrontlis lebeny-
nek). A frontlis lebeny sszekttetsei rendkvl
gazdagok.
A frontlis lebeny krosodsnak tnetei:
motoros zavarok, beszdzavarok, intellektulis
krosods, szemlyisgvltozs, ezen bell kl-
nsen az indtk-hztarts, a kezdemnyezks-
zsg krosodik. Pszichitriai szempontbl kl-
nsen fontos a homloklebenynek a talamusszal
val kapcsolata. A talamusz dorzomedilis magj-
nak magnocellulris rsze fleg az orbitlis s
medilis pre-frontlis kreggel van kapcsolatban,
a mag parvicellulris rsze viszont a prefrontlis
kreg dorzolaterlis rszbe vetl. Elbbi srl-
sei: hiperkinzis, eufria, inadekvt (pszeudo-
pszichoptis) viselkeds. Utbbi srlse: hipo-
kinzis, aptia, gondolkodsi meglassuls, figye-
lemcskkens, absztakcis gyengesg (negatv t-
netes szkizofrnira emlkeztet).
PET-vizsglattal kimutathat, hogy a frontlis
lebenynek a pszichzisokban jelents szerepe van
(hipofrontalizci). Kzelmltban (1993) kimu-
tattk, hogy az orbitofrontlis rgi vrtramlsa
fokozdik nindtotta negatv asszocicik hat-
sra egszsges alanyoknl. A nemek kztt e te-
kintetben klnbsg mutatkozik (az eltrs els-
sorban nkre jellemz). Feladathelyzetben (logi-
kai feladat) ugyancsak nvekszik a frontlis
vr-tramls. Szkizofrn betegeknl ez a foko-
zds feladathelyzetben sem szlelhet. jabban
kimutattk, hogy az ells cingulris kreg, az
ells frontlis dorzolaterlis kreg szrkello-
mnya cskkent szkizofrnira magas kockzat
egynek esetben.
Atemporlis lebeny a magasabbrend funkci-
k kzl a nyelvi szimbolizciban, a memria s
az emcik szervezsben jtszik szerepet. A le-
beny mkdsi zavarai az epilepszia sajtos for-
mjt okozzk, amely sokfle pszichs zavarral is
egyttjr. A temporlis lebeny krosodsai esetn
szmos pszichitriai tnetcsoport alakulhat ki,
amelyek nemegyszer a klasszikus pszichitriai
betegsgekre emlkeztetnek (affektv megbete-
gedsek, szkizofrnik). Szemlyisgvltozsok
htterben is elfordulhatnak a temporlis lebeny
lzii. Leggyakrabban szaglsi s zlelsi halluci-
ncik, deperszonalizcis s derealizcis lm-
nyek, dj vu lmnyek utalnak a temporlis le-
beny krosodsra.
A parietlis lebeny a beszdfunkciban (do-
minns flteke), valamint a vizulis-tri organiz-
ciban jtszik szerepet. A dominns fltekei le-
beny krosodsa az olvass s rs kpessgnek
zavart, fjdalom-aszimblit, ideomotoros apra-
xit okozhat. Jobb-bal tveszts, ujjagnzia,
agrfia s akalkulia gyakran egytt fordul el
(Gerstmann-szindrma). A szubdominns oldali
krosods konstrukcis s ltzkdsi apraxival,
szmolsi s rsi nehzsgekkel jrhat egytt.
Gyakori a tnetek vagy a kontralaterlis tr tudo-
msul nem vtele (neglect-szindrma, anozog-
nzia).
Az okcipitlis lebeny a ltsi organizci kr-
gi reprezentcija. Egyes esetekben a lzik vizu-
lis hallucincikat vltanak ki. A lebeny (tbb-
nyire keringsi eredet) ktoldali krosodsa kr-
gi vaksggal s a vaksg tudomsul nem vtelvel
jr (Anton-szindrma). Ms esetben optikus
ataxia, szupranukleris tekintsbnuls, a trlts
zavara lp fel (Blint-szindrma). Gyakori a vizu-
lis agnzia, arc-agnzia, alexia, szn-agnzia is.
Okcipitlis lzik esetn vizulis rzkcsaldsok
lphetnek fel, amelyek gyakran valamilyen geo-
metrikus formt ltenek, sznesek, s ezltal k-
lnbznek a szokvnyos pszichotikus hallucinci-
ktl.
A LI MBI KUS RENDSZER
Elszr Papez ismerte fel, hogy az agykocs-
nyok krli struktrk (limbus = szegly) az em-
cikkal kapcsolatban vannak.
A temporlis lebeny mlyn s az agykocs-
nyok krl elhelyezked struktrk krosodsai
elssorban az emocionlis let, valamint a mem-
ria zavaraiban nyilvnulnak meg. A rendszer fbb
elemei: a cingulum, a hippokampusz, az amig-
dalk, valamint az ezekhez szorosan kapcsold
anatmiai struktrk (fornix, corpora mamilla-
ria), a nucleus accumbens, valamint a talamusz s
a hipotalamusz egyes magvai.
A rendszert rint zavarok esetn elfordul,
hogy az rzelmi kontroll krosodik (agresszi,
spontn, ok nlkli nevets, srs stb.) A rendszer
rszt kpez amygdalk eltvoltsa (majmok-
nl) sajtos tnetcsoportot eredmnyez (Klver
Bucy-szindrma). Az llat tapints helyett a szj-
val explorl, flelmi reakcikat veszlyhelyzetben
sem mutat, szexulis aktivitsa fokozott. Hasonl
lzi embernl ezenkvl szmos ms tnettel jr
egytt.
Korszakov-szindrma esetn a corpus ma-
millare, valamint a talamusz krosodsa ll fenn.
A memriafunkcikban a hippokampusz s az
amygdalk is rszt vesznek. Bilaterlis temporlis
lobektmia esetn anterogrd amnzia lp fel.
A limbikus rendszer az agresszivitsban is sze-
repet jtszik. Agresszv, erszakos gyermekeknl
s brtnpopulciban gyakoriak a temporlis le-
beny EEG-eltrsei.
A HI POTALAMOHI POFI ZELI S
RENDSZER
Az endokrin szablyozson tlmenen a rend-
szer az tvgy, a szexulis aktivits regulcijban
is rszt vesz. A hipotalamusz vezrli a vegetatv
idegrendszeri reakcikat, valamint a neuroimmun
vlaszokat. Teht a szervezet nagy informcis
rendszereinek (idegi, humorlis, immun) mintegy
tallkozsi pontja. A mentlis mkdsek psge
szempontjbl klnsen fontosak a medilis
magvak, a n. suprachiasmaticus, supraopticus s
paraventricularis.
A hipotalamusz az autonm idegrendszer
kontrollja rvn a pszichoszomatikus betegsgek
kialakulsban is szerepet jtszik. A neurolepti-
kumok kzvetlen hipotalamikus hatsa eredm-
nyezi a hszablyozs felborulst neuroleptikus
malignus szindrmban. Ugyancsak a hipotalamu-
szon keresztl jn ltre az amfetaminok okozta
hipertermia.
Az tvgy, jllakottsg, hsg szablyozsa a
hipotalamusz psghez kttt. Evsi zavarokban
a hipotalamuszon kvl a frontlis lebeny is rszt
vesz, mint az evsi magatarts szablyozja.
A BAZLI S GANGLI ONOK
A bazlis dcok krosodsa a mozgskoordi-
nci klnfle zavaraival jr egytt. Emellett
azonban klnfle pszichitriai tnetek is megje-
lennek (demencia, depresszi, pszichotikus lla-
potok). Parkinson-tnetcsoportban (a dopami-
nerg neuronok degenercija elssorban a sub-
stantia nigra terletn) az esetek 4060%-ban
affektv szfrt rint zavarok is fellpnek. Par-
kinson-tnetcsoport esetn a demencia is jval
gyakoribb, mint az tlagpopulciban. Amennyi-
ben a gygykezels sorn dopaminerg-tlm-
kds kvetkezik be (l-DOPA, bromocriptin),
pszichotikus llapot lehet a kvetkezmny. A pu-
tament, a nucleus caudatust rint atrfis folya-
matok a betegek mintegy hromnegyednl elbb
pszichopatolgiai tneteket okoznak. A Wilson-
kr (degeneratio hepatolenticularis), amely a
cruloplazmin-aktivits elgtelensgvel jr, rz-
lerakdst okoz elssorban a nucleus lenticularis
terletn. Ennek elszr pszichitriai tnetei je-
lentkeznek: depresszi, demencia. A Fahr-beteg-
sg (a bazlis ganglionok ritka, rkletes eredet
elmeszesedse) fiatal korban pszichotikus tnete-
ket eredmnyez s elbutulshoz vezet. Idskor-
ban a demencia tnetei vannak eltrben.
A bazlis ganglionok krosodsra visszave-
zethet, n. szubkortiklis demencik klinikai k-
pe ms, mint a kortiklis eredet elbutulsok.
Elbbi esetben elssorban meglassultsg (brady-
phrenia), a motivcik kialvsa, a figyelemfunkci-
inak krosodsa van eltrben. A krgi eredet
demencikat ezzel szemben krgi kiessi tnetek
tarkthatjk (afzia, akalkulia stb.).
A FELSZLL AKTI VL RENDSZER
A korbban centrencephalonnak is nevezett
rendszer elssorban a tudati vigilits szablyoz-
sban vesz rszt. Krosodsa a tudat bersgt s
a tudat kzvetlen funkciit is rinti (figyelem, ori-
entci). A locus coeruleusbl kiindul, dnten
noradrenerg szablyozs alatt ll rendszer tl-
mkdse a szorongsban jtszik szerepet. Pnik-
rohamban a felszll aktivl rendszer extrm fo-
k tlmkdse kvetkezik be, amely adott eset-
ben a viselkeds teljes sztesshez vezet. A tudat
vigilitsnak optimalizlsa bonyolult egyenslyi
folyamat, amelynek enyhbb zavarai neurotikus
llapotokban is elfordulnak. Neurotikus egynek
nem rendelkeznek hatkony szablyoz mecha-
nizmusokkal, emiatt egyes szitucikban a fel-
szll aktivl rendszer tlmkdse, gy szoron-
gs lp fel. Ennek kvetkeztben szmukra mg a
htkznapi szitucik is jknt, veszlyesknt, ki-
hvsknt jelennek meg. Emiatt elkerl magatar-
tsi stratgit kvetnek. Egyes szemlyeknl a
szablyozs gyengesge ellenkez irny: tlagk-
rlmnyek kztt a felszll rendszer aktivitsa
alacsony szint, nem felel meg a bels hoemo-
sztzis optimumnak. Ilyen egynek emiatt koc-
kzatos helyzeteket kedvelnek, nagy inform-
cirtk helyzetekbe vetik magukat, keresik az
izgalmakat, jobb hjn konfliktusokat gerjeszte-
nek maguk krl. Az gy keltett feszltsg a fel-
szll aktivl rendszer mkdst a bels opti-
mum irnyba mozdtja el. Utbbi csoportba tar-
tozik a szemlyisgzavarok jelents rsze, ame-
lyeket hagyomnyosan hisztris, ill. pszichopti-
s szval jellnk (a DSM-IVszerinti dramatikus
cluster).
NEUROKMIAI VULNERABILITS
Az agymkds kutatsnak hossz folyama-
tban mrfldk volt a szinapszisok felfedezse,
mkdsi mechanizmusaik feltrsa. Mai ismere-
teink szerint az agy informciregull mkd-
snek egyik kulcshelye a szinapszis. A pszichit-
riai betegsgekben eredmnnyel alkalmazott
gygyszerek elsdlegesen a szinaptikus mkd-
seket befolysoljk. nknt addik a felttelezs,
hogy a mentlis zavarok htterben a szinaptikus
szablyozs zavarai llannak. Annak ellenre,
hogy szmos ksrleti adat tmasztja al e feltte-
lezseket, ma sem llthatjuk, hogy valamely
konkrt pszichitriai megbetegeds egyrtelmen
visszavezethet lenne valamely szinaptikus funk-
cizavarra.
Az utbbi vekben a kutatk figyelme a jelt-
vitel intracellulris mechanizmusai fel fordult.
Kiderlt, hogy a pszichitriban hatkony gygy-
szerek hatsmechanizmusa nem merl ki a
szinaptikus regulci mdostsban. E szerek
beavatkoznak a jeltvitel sejten belli folyamatai-
ba is (lsd elbb) *
* Felttelezzk, hogy a hallgat korbbi tanulmnyai sorn elsajttotta az ezzel kapcsolatos ismereteket. Ezttal csupn a pszi-
chitriai szempontbl lnyegesebb adatokra szortkozunk.
J ELTVI TEL A SZI NAPSZI SOKBAN
A szinapszisok tbbsgben a jeltvitel kmiai
ton valsul meg. [A neuronok kztti kzvetlen
elektromos tvitelt biztost rskapcsolatok (gap
junction) pszichitriai jelentsge nemismeretes.]
A jeltviv anyagok a neurotranszmitterek, ame-
lyek szintzise vagy a neuronban, vagy az
axonterminlban valsul meg. Mind a szintzis,
mind a lebonts specifikus enzimek segtsgvel
trtnik. Az ingerlettviv anyagoknak kmiai-
lag hrom f csoportjt ismerjk.
BIOGN AMINOK
Viszonylag egyszer vegyletek, amelyek a
megfelel neuron axonterminljban szintetiz-
ldnak. Hatfle biogn amin transzmittert isme-
rnk.
Dopamin. Az agy dopaminerg plyarend-
szerei a trzsdcokbl (nigrostriatlis plya), a
ventrlis tegmentumbl (mezolimbikus s mezo-
kortiklis plya), valamint a nucleus arcuatus s a
hipotalamusz periventrikulris arejnak sejtjei-
bl (tuberoinfundibulris plya) indulnak ki.
A dopamin (az adrenalinnal s noradrena-
linnal egytt) tirozinbl kpzdik, tirozin-hidro-
xilz segtsgvel. Mindhrom transzmitter le-
bontsban az intracellulrisan tallhat mono-
aminooxidz (MAO), valamint az extracellulris
katekol-oximetiltranszferz (COMT) jtszik sze-
repet. Adopamin lebontst a MAOB vgzi. Aszi-
napszisban felszabadulva a dopaminreceptorok-
hoz ktdik, amelyeknek, jelenlegi ismereteink
szerint t altpusa van. A dopamin hatsra a
posztszinaptikus neuronban a cAMP-szintzis
mdosul. A D
1
- s a D
5
-receptorok a fokozds
irnyban hatnak azltal, hogy a stimulatv GS-
proteint aktivljk. A D
2-3-4
-receptorok ellenke-
zleg, a gtl Gi-protein rvn a cAMP-szintzist
gtoljk.
A nigrostriatlis dopaminerg plyknak els-
sorban a mozgsszablyozsban van szerepe. Par-
kinson-krban ezek degenercijt lehet kimu-
tatni. A neuroleptikumok okozta Parkinson-
szindrma is e plyk tarts dopaminerg-gtlsra
vezethet vissza. A tarts gtls a posztszinapti-
kus dopaminerg receptorok felszaporodst
eredmnyezi, amelynek tardv diszkinzia lehet a
kvetkezmnye.
A mezolimbikus s mezokortiklis plyk sze-
repe valsznsthet a szkizofrn tpus pszich-
zisok esetn. Dopaminerg hiperfunkci hozza lt-
re az n. produktv tneteket (rzkcsaldsok,
tveszmk). Ennek megfelelen a dopaminerg t-
vitel gtlsa (neuroleptikumok segtsgvel) a
produktv tnetek megsznst eredmnyezheti.
E plyk hipofunkcija lehet felels a szkizofr-
nia rzelmi elsivrosodssal jr, negatv tnetes
formirt. A tarts neuroleptikus kezels okozta
kognitv-emocionlis deficit (emocionlis Par-
kinson-szindrma) ugyancsak ezeknek a struk-
trknak tarts gtlsra vezethet vissza. Ugyan-
akkor a dopaminerg aktivitst fokoz szerek pszi-
chotikus llapotot idzhetnek el (amfetaminok,
bromokriptin). A dopaminerg elmletet ma mr
szmos rszlettel gazdagtottk.
A tuberoinfundibulris plya a hipofzis ells
lebenyn keresztl a prolaktinszintzist szab-
lyozza. A dopaminerg plya gtl hatst a
neuroleptikumok cskkentik. Ez magyarzza a
neuroleptikus kezels egyik mellkhatsaknt je-
lentkez prolaktinszint-nvekedst.
Az egyes receptortpusok nem egyenletesen
oszlanak el a klnbz plyarendszereken bell.
A hagyomnyos neuroleptikumok a D
2
-receptort
blokkoljk. Tarts kezels esetn posztszinapti-
kus receptorfelszaporods kvetkezik be (up-
regulation), amely, mint mr emltettk, a tardv
diszkinzia patomechanizmusban jtszik szere-
pet. A D
2
tarts gtlsa a parkinzonos, kognitv s
emocionlis mellkhatsokrt is felels.
Az jabb, n. atpusos neuroleptikumok (clo-
zapin, risperidon, olanzapin) a tbbi dopaminre-
ceptorra hat elssorban, ill. egyesek a szerotonerg
receptorokhoz is ktdnek. A pszichzisok keze-
lsben hatsosak, ugyanakkor az ismert mellk-
hatsok nem vagy kevsb jelentkeznek (pl. a
clozapin a D
1
- s D
4
-, valamint az 5HT
2
- s H
1
-re-
ceptorokra hat.)
A dopaminerg tvitelnek a hangulatzavarok
keletkezsben is lehet szerepe: Parkinson-kr-
ban a depresszi elfordulsa 60% krli.
L-DOPA vagy bromokriptin (dopaminerg hiper-
funkci) mnis llapotot vagy pszichotikus t-
netcsoportot idzhet el.
Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a biogn
aminok anyagcserjnek zavarai szerepet jtsza-
nak a pszichitriai megbetegedsekben. A szki-
zofrnis betegsgcsoportban a dopamin-transz-
misszinak van elsdleges szerepe. Plazma- s
likvor-homovanillinsav (HVA)-vizsglatok alap-
jn egyesek sszefggst talltak a pszichotikus
tnetek slyossga s a HVA-szint kztt, ill. az
llapot javulsval a HVA-szint cskkenst lehe-
tett kimutatni. E vizsglatok, valamint a terpis
eredmnyek alapozzk meg a szkizofrnia dopa-
min-hipotzist.
Adrenerg plyarendszerek (adre-
nalin s noradrenalin). Br az adrenalin s
noradrenalin rszben eltr plyarendszereket,
hatsokat, receptorokat kpvisel, pszichitriai
szempontbl ma mg egytt trgyalhatjuk ket.
Ezrt rviden adrenerg plykrl beszlnk. E
felszll rendszer nagyrszt a hdban elhelyezke-
d locus coeruleus sejtjeibl indul ki, s a
hipotalamuszba, a talamuszba, a limbikus lebeny-
be s az agykreghez ad rostokat.
E kt neurotranszmitter elanyaga szintn
tirozin (a dopaminnal egytt katekolaminoknak is
nevezzk ket). A noradrenalin a dopaminbl
kpzdik (dopamin-b-karboxilz segtsgvel), az
adrenalin pedig ennek tovbbi talakulsval ke-
letkezik (feniletanolamin-N-metiltranszferz). A
szintzis az axonterminlban trtnik, ahol is a
kpzdtt transzmitterek a vezikulkban rakt-
rozdnak. A lebonts a dopaminhoz hasonl, a
COMT mellett azonban a MAOA-nak van szere-
pe. Az adrenerg receptoroknak is tbb tpusa is-
meretes (a
1
, a
2
, b), amelyek mindegyike jelen
ismereteink szerint tovbbi hrom alcsoportra
oszlik (a, b, c, ill. 1, 2, 3 indexszel jellve). Az
a
1
-receptorok a foszfoinozitol-rendszert befoly-
soljk. Az a
2
-receptorok gtoljk, a b-receptorok
pedig serkentik a cAMP kpzdst, gy egytte-
sen az intracellulris, msodlagos jelfeldolgozs
folyamataiba avatkoznak be.
Mai ismereteink szerint az adrenerg plyk-
nak az emocionlis let szablyozsban fontos
szerepe van. A locus coeruleusbl kiindul rend-
szer pozitv visszacsatolsos tzelse eredm-
nyezi a pnikrohamot.
Az adrenerg rendszerre hat gygyszerek ha-
tsosak a depresszik gygykezelsben. Ez a fel-
ismers vezetett az affektv betegsgek katekol-
amin-hipotzisnek kidolgozshoz. Az antidep-
resszv szereknek s ms pszichofarmakonoknak
(pl. a kispotencil neuroleptikumok) az adrenerg
rendszerre kifejtett hatsai magyarzzk ezek
egyes mellkhatsait is (pl. a
1
-blokd: szedci,
hipotnia).
Szerotonin. A szerotonerg plyk a me-
dilis s dorzlis raphe-magvakbl indulnak ki, s
a bazlis ganglionok, a limbikus lebeny s az agy-
kreg fel vetlnek.
A szerotonin (5-hidroxitriptamin, 5-HT) trip-
tofnbl kpzdik az axonterminlban (tripto-
fn-hidroxilz). Lebontsa MAOA segtsgvel
trtnik, vgtermk az 5-hidroxi-indolecetsav
(5-HIAA), ezrt indolaminnak is nevezik.
A szerotonin specifikus receptorokhoz kt-
dik, amelyeknek egyre jabb s jabb vltozatait
ismerik fel. 1998-ig mintegy 19 receptort azonos-
tottak. Jelenleg 17 receptor-csaldot s 13 recep-
tort ismernk.
A szerotonin valsznleg jelents szerepet
jtszik az affektv zavarok patomechanizmus-
ban. Egyes elkpzelsek szerint az affektv beteg-
sgekben a szerotonin s az adrenerg rendszer
egyenslya megbomlik. Alacsony szerotoninszint
tenn lehetv, hogy az adrenerg aktivits olyan
mrtk ingadozsokat mutasson, mint amilyen
mnis-depresszis zavarok esetn szlelhet.
A szerotoninnak valsznleg az ngyilkos
magatartsban s az agresszi szablyozsban is
szerepe van. Tbben sszefggst talltak a likvor
5-HIAA-szintje s az ngyilkos magatarts k-
ztt. 5-HT1B-receptor hinyos patknytrzsbl
szrmaz llatok magatartsban norml viszo-
nyok mellett ugyan semmi feltnt nem szle-
lnk, frusztrcis helyzetben azonban sokkal
tbb agresszv megnyilvnulst mutatnak, mint a
kontroll csoport.
Acetilkolin. A retikulris felszll rend-
szer nagyrszt kolinerg mechanizmussal mk-
dik. A nucleus basalis Meynerti ugyancsak ko-
linerg neuronokat tartalmaz, amelyek a limbikus
lebenybe s az agykregbe vetlnek.
Az acetilkolin az axonterminlban keletkezik
(kolin-acetil-transzferz segtsgvel). Acetilko-
lin-szterz bontja le a szinaptikus rsben. Kt
receptortpusa van. A muszkarin tpusak a
foszfoinozitol-forgalmat, a Na-csatornkat, a
cAMP- s cGMP-termelst befolysoljk (ezeket
a receptorokat atropin antagonizlja). A nikotin
tpus receptorok (amelyek a, b, g s d alegysg-
bl llnak) ioncsatornkon foglalnak helyet.
A kolinerg rendszer, ezen bell a Meynert-
fle magvak degenercijt szleltk Alzheimer-
tpus demenciban, valamint Down-krban is. A
muszkarin tpus receptorok tarts blokdja
(amely szmos pszichofarmakon mellkhatsa)
kognitv zavarokat eredmnyez. A kolinerg akti-
vitst nvel tacrint (tetrahidroaminoakridin,
THA) egyesek hatkonynak talltk demencik
esetn. A kolinerg rendszer extrm fok gtlsa
tudatzavart, konfzis llapotot okoz. (Egy id-
ben atropin-kma kezelst is alkalmaztak pszi-
chzisok esetn.) Antikolinerg zavartsg a tricik-
likus antidepresszv szerek mellkhatsaknt is
elfordul. Amg a zavartsg fennll, a depresszi
tnetei nem szlelhetek. A tudat feltisztulsa
utn a tnetek tbbnyire visszatrnek. Rgi ta-
pasztalat, hogy a dopaminerg hipofunkcira
visszavezethet parkinsonos tnetek enyhlnek
antikolinerg szerek hatsra. A kt rendszer
egyenslya szerepet jtszhat a motoros mkd-
sekben.
Hisztamin. Hisztaminerg neuronokat a
hipotalamuszban tallunk, amelyek az agykreg,
a limbikus rendszer s a talamusz fel vetlnek.
Hrom receptortpus (H
1-2-3
) ismeretes. A H
1
-re-
ceptor az IP
3
s a diacilglicerol (DAG) szintzist,
a H
2
pedig a cAMP szintzist serkenti. A hisz-
taminreceptorok blokdja egyes pszichofarma-
konok mellkhatsaknt szedcit, tvgy- s
slynvekedst eredmnyez (pl. kispotencil
neuroleptikumok). AH
1
-receptor blokdja felels
az antiallergis hatsokrt.
AMINOSAVAK
Az agy szinapszisainak tbbsgben aminosa-
vak biztostjk a jeltvitelt. A bikarboxil-amino-
savak stimull hatsak (azaz fokozzk a poszt-
szinaptikus neuron reaktibilitst), mg a mono-
karboxilok ellenkezleg, gtl hatssal rendel-
keznek. Elbbi csoport f kpviselje a glutamin-
sav (valamint az aszparagin s a homocisztein). A
legfbb gtl neurotranszmitter a g-amino-vajsav
(GABA). Szerepet tuljadontanak mg a glicinnek
is.
g-amino-vajsav (GABA). A glutamin-
savbl kpzdik dekarboxills tjn, glutamin-
sav-dekarboxilz enzim segtsgvel, amely folya-
mathoz a B
6
-vitamin is szksges. A GABA a gtl
jelleg szinapszisok f meditora. Nagy valszn-
sggel szerepet jtszik a szorongsos zavarok ke-
letkezsben, valamint epilepsziban. A GABA
A
-
receptor a Cl-ion-csatornn foglal helyet. A
GABA
B
pedig G-proteinnel kapcsolt receptor.
A benzodiazepinek a GABA-receptorok rz-
kenysgt fokozzk azltal, hogy a receptor-
komplexhez ktdnek. A b-karbolinok ugyangy
ktdve az rzkenysget cskkentik (inverz
agonistk), ezrt szorongst, grcsket okozhat-
nak. Az ebbe a csoportba tartoz flumanezil
antagonizlja a benzodiazepinek hatst. A barbi-
turtok is a GABA-komplexen fejtik ki hatsukat.
Szteroid hormonok is befolysoljk a receptorok
GABA irnti rzkenysgt.
Glutaminsav. A glutaminsav a talamo-
kortiklis s kortikostriatlis sszekttetsek f
meditora. Az axonterminlban szintetizldik. 5
receptortpus ismeretes, amelyek kzl az N-me-
til-D-aszpartt- (NMDA) receptort a glutaminsav
csak glicin jelenltben kpes aktivlni. A kbt-
szerknt is hasznlt fenciklidin az NMDA-recep-
tort blokkolja. A glutaminsavreceptorok izgalma
nveli az intracellulris kalcium mennyisgt, gy
szmos enzim aktivcijt eredmnyezi (excito-
toxicits). Felttelezik, hogy a szkizofrnia pato-
genezisben is szerepet jtszik.
Glicin. nll transzmitterknt sajt recep-
torain gtl hatst fejt ki azltal, hogy Clion csa-
tornkat nyit meg.
PEPTIDEK
Nemzetkzi megllapods alapjn a 100 ami-
nosavnl rvidebb fehrjket nevezzk peptidek-
nek. Agyunk tbb szz peptidet tartalmaz. A
peptidek az idegsejt riboszmiban kpzdnek,
megfelel gnek trsa tjn. Elbb prekurzorok
jnnek ltre, amelyek a tengelyfonlon keresztl
az axonterminl vezikuliba vndorolva tovbbi
talakulson mennek keresztl (preprohormon-
prohormon). A peptidek G-protein kts recep-
torokon fejtik ki hatsukat.
Endogn opitok. Hrom csoportjuk is-
meretes, amelyek hrom receptorral kapcsolato-
sak (m, d, k). Valszn, hogy a fjdalomrzkels
szablyozsban jtszanak szerepet.
P-anyag. Egyes vlemnyek szerint a
nigrostriatlis plya mkdsben vesz rszt.
Alzheimer-krban, Huntington-krban ilyen m-
don szerepe lehet.
Neurotenzin. Dopaminnal egytt fordul
el, ezrt felttelezik, hogy a szkizofrnia pato-
mechanizmusban vesz rszt.
Kolecisztokinin. Felttelezik, hogy a
szkizofrniban, valamint evsi zavarokban jt-
szik szerepet.
Oxitocin s vazopresszin. A hangulat
szablyozsban vehetnek rszt. A hipotalamusz-
ban szintetizldnak, s a hipofzis hts lebeny-
ben troldva innen szabadulnak fel.
AZ I NTRACELLULRI S J ELTVI TEL
A pszichofarmakonok ltal kivltott szinap-
tikus hatsok azonnal rvnyeslnek. A terpis
hats viszont csak hetek alatt mutatkozik. Ez a
ltszlagos ellentmonds arra utal, hogy jelents
klnbsg van egy vegylet egyszeri alkalmazs-
val elidzett vltozsok s a tarts hasznlat k-
vetkezmnyei kztt. Utbbi esetben ugyanis az
idegrendszer a szerhatssal szembeni kompenz-
cis mechanizmusokat fejleszt ki.
Az utbbi vekben eltrbe kerlt az a nzet,
hogy a terpis hats e kompenzcis mechaniz-
musok fggvnye. Hasonl folyamat zajlik le a k-
btszerekhez val hozzszoks sorn is. A tarts
hasznlat kvetkeztben kialakul kompenzcis
mechanizmusok (adaptci) megvons esetn hi-
nytnetek formjban fejezdnek ki. A szerek-
hez val alkalmazkods nem csupn a szinapszi-
sokon okoz vltozsokat (pl. up-regulation,
down-regulation, receptorsrsg-vltozs), ha-
nem az intracellulris jeltvitel mechanizmusai-
ban is mdosulsok kvetkeznek be.
A posztszinaptikus receptorokon a kmiai
hr elektromos kislst vlt ki, amennyiben
megfelel intracellulris folyamatok a receptort a
jelre rzkenytettk. A G-proteinnel kapcsolt re-
ceptorokon a jel hatsra a G-protein enzimeket
aktivl (G
s
) vagy ellenkezleg: gtol (G
i
). Ezek az
enzimek az n. msodlagos hrvivk (second
messenger) szintzist segtik el. Ilyen enzim pl.
a foszfolipz-C, amely a foszfoinozitolok szintzi-
sben vesz rszt. Tovbbi msodlagos hrvivk a
ciklikus adenozin-monofoszft (cAMP) s a cikli-
kus guanozin-monofoszft (cGMP), az inozitol-
trifoszft (IP
3
), a diaglicerol (DAG), valamint a
Ca
2+
-ion. Szmos egyb msodlagos hrviv is is-
meretes (prosztaciklinek, tromboxn, leukotri-
nek). jabban a nitrogn-oxid (NO) msodlagos
hrviv szerept is felismertk.
A msodlagos hrvivk protein-kinzokat ak-
tivlnak, amelyek az ATP-rl foszftcsoportot
visznek t fehrjkre. Ezltal a fehrjelnc konfi-
gurcija megvltozik (pldul a receptorfehr-
jk is, ezltal a receptor rzkenysge mdosul).
A foszftcsoportot a protein foszfatz enzim v-
lasztja le a fehrjrl, miltal a lnc eredeti alakjt
veszi fel. Egyes msodlagos hrvivk Ca
2+
-ionokat
szabadtanak fel (IP
3
). A kzvetlen receptorfgg
ioncsatornk megnylsa a Ca
2+
-ion kzvetlen
sejtbe ramlst eredmnyezi. Ennek kvetkezt-
ben a sejt reaktibilitsa jelentsen megvltozik.
A msodlagos hrvivk (a hormonokhoz ha-
sonlan) a gnexpresszit is mdosthatjk. A
DNS trst azltal befolysoljk, hogy a pro-
tein-kinzok tjn aktivljk a transzszkripcis
fehrjket. Aszinaptikus aktivits kzvetlen korai
gneket (immediate early genes) is aktivl (c-Fos
s Jun). Ezek fehrjk, amelyek ms gnek aktiv-
ldst eredmnyezik.
E mg csak mozaikszer ismeretek alapjn is
nyilvnval, hogy a pszichofarmakonok tarts al-
kalmazsa sorn a jeltvitel mechanizmusaiban
bonyolult vltozsok kvetkeznek be.
ENDOKRIN VULNERABILITS
Rgi tapasztalat, hogy pszichitriai megbete-
gedsek sorn klnfle endokrin zavarok is fel-
lphetnek (pl. slyosabb depressziban vagy ano-
rexia nervosban amenorrhoea). Msrszt szmos
klasszikus endokrin betegsg pszichitriai tne-
tekkel is egyttjr (pl. hypo- vagy hyperthyreosis).
Manfred Bleuler nagy figyelmet szentelt a kr-
dsnek. Megllaptotta, hogy az endokrin rend-
szerben ltrejv zavarok aspecifikus mdon
pszichitriai tneteket vltanak ki, amelyek csak
kzvetve utalnak a zavar termszetre, s inkbb
nll pszichitriai szindrmaknt jelennek meg
(endokrin pszichoszindrma). gyszlvn min-
den endokrin betegsghez trsulhat depresszis
llapot. Slyosabb endokrin zavarok pedig a me-
mria, a gondolkods, a percepci, st a tudat za-
varaival jrhatnak egytt.
Pszichitriai megbetegedsek gyakrabban lp-
nek fel olyan egyneknl, akik az endokrin rend-
szer valamilyen egyenslyzavarban szenvednek.
Pl. a fiatalkorban jelentkez paramenstrucis t-
netek (feszltsg, premenstrulis diszfria) gyak-
ran eljelzi a ksbbi affektv megbetegedsek-
nek.
A hormonok a szervezet endokrin informci-
s rendszernek hrvivi. Egyesek a peptidek-
hez hasonl mdon felszni receptorokon keresz-
tl fejtik ki hatsukat (pl. a kortizol a GABA-
komplexhez ktdik). Aszteroid hormonok tbb-
sge azonban specifikus fehrjkhez ktdve t-
lp a sejtmag membrnjn, s n. nukleris recep-
torokhoz kapcsoldik. A szteroid hormonok be-
folysoljk az RNS-szintzist. Egyesek mind fel-
szni, mind nukleris receptorral rendelkeznek.
A hormonok termelse egyrszt spontn rit-
musok fggvnyben vltozik (napi, havi ritmu-
sok), msrszt krnyezeti hatsok fggvnye. Az
endokrin rendszer reakcikszsgt specilis pro-
vokl eljrsokkal vizsglhatjuk (pl. dexameta-
zon-szuppresszis teszt: DST, thyreotrop-
releasing hormonstimulci: TRH-teszt stb.). l-
talnossgban megllapthatjuk, hogy pszichitri-
ai betegek a provokl eljrsokra jval nagyobb
kilengssel vlaszolnak, vagyis az endokrin szab-
lyozs labilisabb, mint a kontrollszemlyeknl.
A hipotalamusz-hipofzis-mellkvese tengely
szerepe a stresszhelyzetek lekzdsben rgta
ismeretes (Selye).
A pajzsmirigy nlklzhetetlen az agy norm-
lis fejldse szempontjbl. Elgtelen mkdse
az oligofrnia klnbz slyossg vltozatait
hozza ltre (cretinismus). Apajzsmirigyhormonok
a hangulati let szablyozsban is rszt vesznek.
Egyes depresszik csak akkor javulnak, ha az
antidepresszv kezelst pajzsmirigyhormon-k-
sztmnyekkel egsztik ki (augmentljk).
Anvekedsi hormon elvlasztsnak zavarait
rtk le szkizofrniban.
A prolaktinelvlasztst a prolactin-releasing
factor (PRF) s a gtl dopamin egyenslya szab-
lyozza. Neuroleptikus kezels kapcsn a pro-
laktinszint nvekszik.
A melatonin a napi ritmus szablyozsban
vesz rszt. Sttben fokozdik a hormonelvlasz-
ts, fny hatsra gtldik. A melatonin szerepet
jtszhat a depresszik kialakulsban. Egyes de-
presszik javulnak fnyterpia hatsra.
IMMUNOLGIAI VULNERABILITS
Rgi tapasztalat, hogy pszichitriai betegek
fogkonyabbak fertz s gyulladsos betegsgek
irnt. Nemritka, hogy a depresszi tdgyullads-
sal vagy ms hlses betegsggel kezddik. K-
srleti mdszerekkel igazolhat, hogy krnikus
stressz hatsra az immunrendszer vlaszkszs-
ge cskken (cskken a limfocitk szma, stimul-
cira kisebb vlaszt kapunk, cskken az antitest-
kpzds). Megzvegyltek csoportjban (krni-
kus stressz) a T-limfocitk szma alacsonyabb,
mint a kontrollcsoportban. Cskkent a killersejt-
aktivits is. A krnikus stressz okozta immunol-
giai eltrseket depresszis, valamint szkizofrn
betegeknl is kimutattk.
Az ideg- s az immunrendszer kztti kapcso-
latok kutatst a pszichoneuro-immunolgia ne-
v j tudomnyterlet fogja ssze.
KRONOBIOLGIAI VULNERABILITS
A szervezet mkdsnek napi, heti, havi, vi
ritmusait bels s kls szablyozk vezrlik
(Zeitgeber). A bels ritmus szablyozsnak kz-
pontja a nucleus suprachiasmaticus. A kls sza-
blyozk az letmd, az tkezs, a napi munka, az
adott kultra ritmusaibl addnak. A ritmikusan
zajl letfunkcik egymssal sszhangban van-
nak. Kros esetben azonban az sszhang meg-
bomlik (aszinkrnia). Leggyakoribb az alvs-b-
renlt ritmusnak zavara. Egyesek termszetk-
nl fogva rossz alvk. Msoknl kifejezett napi
tnusingadozs figyelhet meg (reggeli vagy
esti tpusok). Primer depresszikban gyakran
hasonl napszaki ingadozs mutatkozik: reggel a
tnetek slyosabbak, estefel enyhlnek. Affektv
betegsgben szenved nknl az eltrtnetben
gyakran a havi ciklus zavarai vagy premenstrulis
affektlabilits (diszfria) szerepel. Az affektv be-
tegsgek egy rsze (hasonlan egyes vegetatv-
belszervi llapotokhoz, mint pl. a feklybetegsg)
az v azonos idszakban jelentkezik (szezonlis
affektv zavar). Egyelre nincs magyarzata annak
a statisztikai tnynek, hogy szkizofrn betegek
nagyobb rsznek szletsi ideje a tli s kora-
tavaszi hnapokra esik (az szaki fltekn; a dlin
fordtva).
A depresszik bioritmus-elmlete szerint a
betegsg kialakulsrt a biolgiai ritmusok
deszinkronizcija felels. Aszinkron mkdsek
helyrelltsra alkalmas az alvsmegvons-ter-
pia, amely a depresszik egyes eseteiben ered-
mnnyel alkalmazhat.
Pszi chol gi ai vul ner abi l i t s
Szocializcinak nevezzk a trsas hatsok
alatt bekvetkez magatartstanulst. A felntt
ember magatartsrendszere a szocializci sorn
alakul ki, s az egsz let folyamn cskken
temben ugyan, de folyamatosan vltozik. A
gyermekkori szocializci sorn bekvetkez r-
talmak a felntt magatartsra is kihatssal van-
nak. A felntt magatartsrendszernek szociali-
zcis eredet zavarai az esetek jelents rszben
rejtve maradnak, s csak kiemelt helyzetekben,
megterhel letesemnyek hatsra manifeszt-
ldnak. Diszharmonikus szocializci teht sr-
lkenysget jelent, az egyn nehezebben tud meg-
birkzni az lettel gyakran egyttjr szemlykzi
konfliktusokkal, munkahelyi kihvsokkal, rzel-
mi vesztesgekkel, s ilyen helyzetekben pszicho-
patolgiai llapotok lphetnek fel.
llatksrletekkel is igazolhat, hogy korai kedvezt-
len hatsok a felntt viselkedsre is kihatssal van-
nak. Ha fiatal patknyokat egy ideig heztetnek, rett
korban tbb tpllkot raktroznak, szemben kontroll
trsaikkal (Hunt-fle ksrlet). Anya nlkl felnv
rhesus-majmok szexulis magatartsa slyos zavaro-
kat mutat (Harlow).
A szocializcival kapcsolatosan az idk fo-
lyamn szmos elmleti rendszert dolgoztak ki,
amelyek sajtos nyelvezetet hasznlnak. Az elm-
leteknek azonban kzs vonsaik is vannak, ame-
lyeket az albbiakban foglalunk rviden ssze.
1. A felntt magatartsa fejldsi folyamat ered-
mnye. A folyamat egymsra pl szaka-
szokra oszthat.
2. A szocializci sorn a gyermek rzelmi kap-
csolatainak kiemelt jelentsge van.
3. A fejlds folyamn bekvetkez rtalmak a
felntt magatartsra is kihatssal vannak.
4. Minl koraibb az rtalom, annl slyosabbak a
kvetkezmnyek.
5. Nem annyira az egyszeri traumatikus lm-
nyeknek, hanem a tartsan rvnyesl ked-
veztlen hatsoknak van kros kvetkezm-
nye.
6. A szocializci lnyegben tanulsi folyamat
(szocilis tanuls).
A klinikus szempontjbl elengedhetetlen,
hogy feltrjuk a beteg lettrtnetnek fontosabb
mozzanatait, kztk a legslyosabb szocializcis
rtalmakat. Ilyenek pldul:
nylt vagy rejtett rzelmi elutasts a szlk r-
szrl,
a csaldban uralkod kedveztlen rzelmi lg-
kr,
durva, brutlis nevels,
csonka vagy szthullott csaldok,
csald nlkli, intzeti neveltets,
a szlk slyosan patolgis szemlyisge,
brmilyen eredet rtalom, amely a gyermek
biztonsgt tartsan veszlyezteti,
nevelsi hibk, kizrlag bntet szankcik-
kal trtn nevels, szorongskeltsre alapoz
nevels,
nagymrtk szerepelvrs (a szl idelis
gyermekkpe teljesthetetlen).
A SZOCILIS TANULS ELMLETE
Ma a legltalnosabban hasznlt megkzel-
ts, amely a tanulselmletnek a szocializcira
trtn alkalmazsa. Eszerint a magatarts is ta-
nuls tjn alakul ki. Embernl a genetikailag k-
dolt alapvet magatartsdiszpozcik szocilis ta-
nuls eredmnyekppen differencildnak. A ta-
nulsnak hrom alapvet mechanizmust kl-
ntjk el.
Klasszikus kondicionls. Trvny-
szersgeit Pavlov munkssga trta fel. A tanu-
ls alapja az idbeli egybeess, amelynek kvet-
keztben a feltteles inger (pl. cseng) s a feltt-
len inger (tpllk) kztt kapcsolat alakul ki (in-
ger-inger, S-S kapcsolat). Bizonyos szm trsts
utn a feltteles inger is kpes a felttlen reakcit
kivltani (nylelvlaszts). Fordtott folyamat a
kiolts (extinkci).
A klasszikus kondicionls szerepet jtszik bi-
zonyos kros magatartsformkban (pl. fbik).
Jelentsge egybknt az emberi magatarts szer-
vezdsben viszonylag csekly.
Operns kondicionls. Ez esetben az
egyn szempontjbl sikeres magatarts az ered-
mny, a jutalom (vagy megerst) hatsra rg-
zl. Vagyis a jvben ugyanez a magatarts na-
gyobb valsznsggel jelenik meg. Szemben a
klasszikus kondicionlssal, itt inger s reakci
kztti kapcsolat jn ltre (S-R kapcsolat). Ajuta-
lom embernl dnten szocilis termszet (elis-
mers, szeretet stb.).
A jutalom vagy megerst a hipotalamusz
ells rszn, a septum pellucidum krnykn el-
helyezked n. jutalomkzpontok izgalmt vltja
ki. Fordtva: minden olyan inger, amely e kzpont
izgalmt idzi el, jutalom rtk (Olds). A juta-
lomkzpont dopaminerg neuronokbl ll. A leg-
tbb kbtszer kzvetlenl ingerli a jutalomkz-
pontokat, gy rthet, hogy pszicholgiai fggs
alakul ki. A hipotalamusz hts rgiinak (els-
sorban a centrlis szrkellomny) izgalma vi-
szont bntets rtk. llatokon a jutalomkz-
pontok kzvetlen ingerlse kzelt, a bntet
kzpontok ingerlse viszont menekl magatar-
tst vlt ki.
Az operns kondicionls kiemelt szerepet
jtszik az emberi magatarts szervezdsben.
Kedveztlen viszonyok kzepette hinyos lehet
pl. bizonyos szocilis kszsgek elsajttsa. Az
ilyen szemly tlagos krlmnyek kztt esetleg
semmi feltn sajtossgot nem mutat. Stressz-
helyzetben, nagyobb kihvsok esetn viszont a
hinyossgok felsznre kerlhetnek s a magatar-
ts dekompenzcijt eredmnyezhetik. Az r-
zelmi kapcsolatok tern elszenvedett rtalmak
esetleg csak akkor manifesztldnak, amikor az
egyn intimebb kapcsolati helyzetbe kerl. Veze-
ti alkalmatlansg csak akkor kerl felsznre, ha
valaki vezeti pozciba jut. Depresszis zavarok
esetn gyakran szleljk a szocilis kszsgek hi-
nyossgait (pl. sajt rdekek megvdse tern, a
nemet mondani tudsban, az njutalmazs kpes-
sgben).
Utnzson alapul vagy modellta-
nuls. A gyermek a szlk vagy ms fontos sze-
mlyek magatartst kln jutalom nlkl is tve-
szi. A modell-tanuls klnsen fontos szerepet
jtszik a trsas kszsgek elsajttsa sorn (szoci-
lis hatkonysg).
A SZEMLYISG FEJLDSVEL
KAPCSOLATOS NZETEK
Freud elmletnek jelentsgre mr utal-
tunk. Nzete szerint a szemlyisg fejldse a
libidofejlds szakaszaival jellemezhet. A gyer-
mek minl koraibb fejldsi szakaszban szenved
frusztrcit, annl slyosabb felnttkori magatar-
tsi zavarokat vrhatunk. A libido fejldse egy
adott szakaszban megrekedhet (fixci), s ennek
alapjn orlis, anlis, fallikus srlsrl, ill. ennek
megfelel karaktertpusrl beszlhetnk. E ka-
raktertpusok felnttkorban, konfliktusok hatsa
alatt jellegzetes neurzisformk kialakulsra ve-
zethetnek.
A freudi elmlet alapjn megfogalmazott
vulnerabilits koncepcijt rszletesen tbbek
kztt Brutigam dolgozta ki. A neurotikus
szemlyisgstruktra a klinikailag betegnek nem
minsthet, de srlkeny, knnyen dekompen-
zld szemlyisget jelenti. Megklnbztet
hisztris, knyszeres, fbis, depresszv stb. sze-
mlyisg-struktrkat. E tpusok tbb-kevsb
megfelelnek a ma hasznlatos szemlyisgzavar
kategriknak. A pszichoanalitikus szemllet sz-
mra a manifeszt viselkedsi zavarok csupn fel-
szni megnyilvnulsai a tudattalanban lezajl
konfliktuzus folyamatoknak.
A dinamikus llektani irnyzatok egyik mo-
dern vltozata a Bowlby-fle ktdsi (attach-
ment) elmlet. Eszerint a gyermek fejldsnek
dnt tnyezje a gondozval val viszony (aki
szerencss esetben az anya). E viszony zavarai a
felntt interperszonlis srlkenysgben nyil-
vnulnak meg (nrtkelsi zavar, rzelmi srl-
kenysg stb.). Az anytl val elszakads (szepar-
cis szorongs) a felnttkori szorongsnak mint-
egy elkpe, prototpusa.
A neurotikus hajlam tanulselmleti koncep-
cijnak legismertebb kpviselje Eysenck. Vle-
mnye szerint a neuroticizmus a szemlyisg
egyik alapvet vonsa, mely genetikailag is meg-
hatrozott. Minl magasabb a neuroticizmus
pontszma, annl srlkenyebb az egyn, annl
nagyobb a neurotikus megbetegeds valszns-
ge.
A kognitv tanulselmlet a szocilis tanuls
nzpontjt a kognitv folyamatokra terjeszti ki.
Eszerint tanuls tjn sajttjuk el azokat a men-
tlis mveleteket is, amelyek a felntt gondolko-
ds egyedi sajtossgait meghatrozzk.
Jean Piaget volt az els, aki rszletesen ta-
nulmnyozta a kognitv fejlds folyamatt, ame-
lyet ngy f szakaszra osztott.
1. A szenzomotoros organizci sorn a gyer-
mek megtanulja az n s a klvilg klnv-
lasztst (kb. a 2. ves korig).
2. A preoperatv gondolkods szakaszban (2-7.
letv) a gyermek elsajttja a nyelvi szimblu-
mok hasznlatt.
3. A konkrt mveletek idszakban (7-11. let-
v) alakulnak ki a logikai mveletek alapjai (pl.
a szillogisztikus gondolkods).
4. A formlis mveletek elsajttsa, a felntt
gondolkods kialakulsa a 11. letvtl a ser-
dlkor vgig tart.
A magatartszavarok kezelse sorn mindig
figyelembe kell venni, hogy a gyermek melyik fej-
ldsi szakaszban van. Egyes zavarok sorn a
gyermek egy korbbi fejldsi szakaszba eshet
vissza (regresszi).
KOGNITV VULNERABILITS
A szemly srlkenysgnek tfog modell-
jt (depresszv kognitv struktra) a gondolkodsi
zavarok trgyalsa sorn rszletezzk (Pszicho-
patolgia c. 5. fejezet). Brmely elmleti keretet
hasznljunk is, a vulnerbilis szemlyeknl az in-
formcifeldolgozs, a gondolkods globlis zava-
rait trhatjuk fel.
4.1. tblzat. A gondolkods ltalnos
jegyei vulnerbilis szemlyeknl
Differencilt
gondolkods
Vulnerbilis
gondolkods
tbbdimenzis egydimenzis
relativizl abszolutisztikus
nem rtkel moralizl
konkrt magatartsra utal karaktersajtsgokra utal
reverzbilis irreverzbilis
varibilis invarins
objektv szubjektv
konkrt ltalnos
vilgos homlyos
rnyalt globlis
trgyilagos elfogult
nem minst minst
A gondolkods enyhe zavarai szmos pszichi-
triai llapot htterben megjelennek. A nyelvi
produkci lazasgai a dominns flteke enyhe
mkdsi zavarra utalhatnak. Msrszrl jelez-
hetik, hogy az informcifeldolgozs rnyalatlan,
globlis jelleg. A lazasg jele lehet pl. a feltnen
rossz, pongyola, szablytalan mondatszerkeszts,
az rthetetlen mondatok, a szndkok homlyos,
utalsszer megfogalmazsa. Az informcifel-
dolgozs zavarra utalhat, ha a beszl feltnen
hatrozott, ellentmondst nem tr, abszolutisz-
tikus vlemnyeket hangoztat, ha msokat llan-
dan minst, ha msok tettei helyett magt a sze-
mlyt minsti stb. (lsd a Pszichopatolgia c. 5.
fejezetben).
A pszichzisok, klnsen a szkizofrnia ku-
tatsban eltrbe kerl a kognitv funkcik vizs-
glata. A verblis emlkezet, az n. vgrehajt
funkcik, a figyelem, a verblis fluencia stb. elt-
rsei a megbetegeds fellpse eltt is kimutatha-
tak. St, a kognitv eltrsek egyes formi a be-
teg elsfok rokonainl is szlelhetek. Egyes
vizsglatok a kognitv funkcik s a COMT geno-
tpusa kztt sszefggst mutattak ki (a COMT
inaktivlja a dopamint a prefrontlis lebeny ter-
letn. Remny van arra, hogy a kognitv funkcik
zavarai alapjn a szkizofrnin bell endofeno-
tpusokat lehet elklnteni.
ELSDLEGES SZOCI ALI ZCI
Az emberi trsadalmak tbbsgben a szocia-
lizci elsdleges mhelye a csald. Brmely el-
mleti rendszert vesznk is alapul, egyrtelm
hogy a sikeres szocializci, kvetkezskppen
harmonikus felntt szemlyisg kialakulsnak
legfbb biztostka a jl mkd csald. A csald-
ban lt s a csaldban val nevelkeds biztosthat-
ja a gyermek lelki fejldsnek optimlis felttele-
it. Eddigi ismereteink szerint brmilyen csaldon
kvli szocializcis modell (pl. kommunk, gyer-
mekotthonok), legyen az mgoly tkletes a maga
nemben, nem kpes biztostani azokat az rzel-
mi ktdseket, amelyek a felntt vls sorn
nlklzhetetlenek.
Szoci l i s vul ner abi l i t s
A trsadalmi viszonyok s pszichitriai beteg-
sgek kapcsolata a laikus kzvlemny szmra is
egyrtelm. Szocilis hatsoknak a pszichitriai
betegsgekben val tkrzdst tbbek kztt
epidemiolgiai vizsglatok tmasztjk al.
A mentlis betegsgek sajnlatos gyakorisgt
a kzvlemny gyakran a szocilis viszonyok ro-
vsra rja. Szmtalan vizsglat tmasztja al,
hogy a trsadalom kis s nagy rendszereiben be-
kvetkez vltozsok a mentlis betegsgek sta-
tisztikiban is tkrzdnek. Haznkban Juhsz
egy tvoles falu lakossgnak vizsglata alapjn
igazolta, hogy a hagyomnyos falusi letmd er-
szakos sztzillsa (a termelszvetkezetek ltre-
hozsa tjn) a pszichitriai megbetegedsek sz-
mnak egyrtelm szaporodst vonta maga utn.
Szocilisan vulnerbilisnak nevezzk azt a
szemlyt, akinl krlmnyei folytn a mentlis
betegsgek kialakulsnak kockzata fokozott.
Szmos vizsglat igazolta, hogy a szkizofrnia
gyakoribb az alacsonyabb trsadalmi rtegek k-
rben (Chicago Study, 1922-1934). A Midtown
Manhattan Study ezt az sszefggst a pszichopa-
tolgiai tnetekre ltalban is rvnyesnek tallta
(1954). Az sszefggsek azonban ktirnyak. A
mentlis betegsgben szenvedk, klnsen a
szkizofrnek, az id fggvnyben egyre alacso-
nyabb trsadalmi-gazdasgi helyzetbe kerlnek,
mivel betegsgk kvetkeztben kiszorulnak a
felemelkedsrt, elmenetelrt folytatott kzde-
lembl.
A klnfle felfogsok megegyeznek az alb-
biakban. Mentlis zavarok kockzatt nveli:
az alacsony szint trsadalmi-gazdasgi hely-
zet,
az emberkzi kapcsolatok hinya vagy elgte-
len volta,
hasznos trsadalmi szerepek hinya,
slyos letesemnyek, ezen bell kiemelt sze-
repe van az rzelmi vesztesgeknek,
rtkekhez val ktds hinya.
A mentlis betegsgekkel szembeni szocilis
vdelmet lnyegben teht a szoros emberkzi
kapcsolatok, a trsadalmi kzegbe val harmoni-
kus illeszkeds s a szemlyisg hossztv stabi-
litst megalapoz rtkorientci biztostja.
Mindezeknek leghatkonyabb kzvettje a jl
funkcionl csald. Az egynt krlvev, tmoga-
t szocilis kapcsolatrendszernek (social support
system, social network) nem csupn a megelzs,
hanem az esetleg mr kialakult betegsg gygy-
4.2. tblzat. Az letesemnyek rangsorolsa slyossg szerint
1. Hzastrs halla
2. Gyermek halla
3. Kzeli csaldtag halla
4. llsbl val elbocsts
5. Brtnbntets
6. Valamely csaldtag krhzba
kerl (slyos beteg)
7. Hatsgi eljrs slyos
trvnysrts miatt
8. Vls
9. Hzastrsi kzssg felbomlsa
(vitk utn, vls)
10. tmeneti llsnlklisg
11. Knyszernyugdjazs
12. Slyos anyagi nehzsgek
13. Gyermeke akarata ellenre kt
hzassgot
14. Slyosabb testi betegsg
15. Vitk a hzastrssal
16. Kudarc a munkban s
a hivatsban
17. Hzastrsi kzssg felbomlsa
(vitk nlkl, nem vls)
18. Valakit hzastrsa megcsal
19. Magzat vetlse (nem mvi)
20. Alacsonyabb beosztsba helyezs
21. Kzeli bart halla
22. Kudarc a tudomnyos
elmenetelben
23. Fontos szemlytl val elszakads
24. l gyermek szletse (anya
szmra)
25. Hzassgkts
26. Vitk szerelmi partnerrel
27. Munkahelyvltozs
28. Gyermeke elhagyja az otthont
29. Tanulmnyok flbeszakadsa
30. Foglalkozs megvltoztatsa
31. Nagy sszeg klcsn felvtele
32. Fontos szakmai vizsga lettele
33. Hzassgon kvli kapcsolat
34. Kisebb trvnysrts
35. Vitk a fnkkel, munkatrssal
36. Hzastrsak kibklse (miutn
az egyik fl elkltztt)
37. Els munkaviszony
38. Vita kzs hztartsban l
csaldtaggal
39. Mvi vetls (n szmra
rtkeljk)
40. Gyermek szletse (apa szmra)
41. Valaki egy rtkes dolgot elveszt
42. Szndkos terhessg
43. Ms vrosba, faluba kltzs
44. Polgri peres gy
45. Munkaid jelents megvltozsa
46. Menstruci elmaradsa
47. Vita nem egyttlak rokonnal
48. Munkakrlmnyek vltozsa
49. Hivatali ellptets
50. Tanulmnyok befejezse
51. j szemly jelenik meg a
csaldban
52. Fit katonnak hvjk be
53. Ha gyermeke szli
beleegyezssel kt hzassgot
54. Iskolavltozs
55. Valaki tanulmnyokba kezd
56. Kisebb anyagi nehzsgek
57. Valakinek felesge teherbe esik
58. Partnerrel val rendszeres
egyttlt szneteltetse
59. Mvi vetls (frfi szmra
rtkeljk)
60. Valakinek gyermeke
dolgozni kezd
61. Nyugdjazs (sajt akaratbl)
62. Elkltzs ugyanabban a vrosban
63. Knnyebb fizikai betegsg
ulsi, rehabilitcis eslyei szempontjbl is ki-
emelt jelentsge van.
AZ LETESEMNYEK
Az letesemnyek (life events) koncepci a
szocilis trben jelentkez, mentlis betegsgre
hajlamost erk egysges mrszma. A magyar
nyelvterleten is hasznlt tesztmdszer az let-
esemnyeket mintegy 60 jl azonosthat kateg-
riba sorolja, s ezeket slyszmokkal is elltja. A
mdszer alkotinak (Holmes, Rahe, Derogatis)
felfogsa szerint az esemnyek stresszrtke
sszeaddik. Minl magasabb pontszmot kapunk
egy szemlynl, annl vulnerbilisabb, vagyis an-
nl nagyobb a valsznsge, hogy pszichopatol-
giai tnetek lpnek fel.
A 4.2. tblzat feltnteti a krdv egyes esemnyeit
azok slyossgnak rangsorban, a magas rtkektl
az alacsonyakig (mintegy 200 f vizsglata alapjn).
A lista elejn szerepelnek azok az esemnyek, ame-
lyek mindenki szmra slyos, elemi megrzkdtatst,
katasztrft, hallesetet jelentenek. A kzps mez-
ben olyan jelentsebb trtnsek foglalnak helyet,
amelyeknek rzelmi tartalma ltalban negatv vagy
igen nagyfok letmdbeli vltozssal jrnak egytt.
Az alacsony pontszmmal jelzett esemnyek ktflk:
vagy valamilyen vltozst jeleznek (pl. munkakrl-
mnyek vltozsa), vagy rvendetes esemnyt (pl.
szndkos terhessg, tanulmnyok befejezse).
Szmos vizsglat igazolja, hogy pszichitriai
betegsgeket, ngyilkossgi ksrleteket megel-
z idszakokban az letesemnyek pontrtke
magasabb az tlagnl. jabban kimutattk, hogy
az affektv betegsgek hossz tv prognzisa
nem az els epizd slyossgnak fggvnye, ha-
nem a szemly neuroticizmusval (teht a pszi-
cholgiai vulnerabilitssal) s az letesemnyek-
kel (teht a szocilis vulnerabilitssal) van kapcso-
latban.
Ant r opol gi ai vul ner abi l i t s
E szokatlan kifejezs arra utal, hogy a szemly
mentlis egszsgt meghatroz tnyezk a pszi-
cholgiai s szocilis ertereket meghaladjk.
rtknek nevezzk azokat a legtfogbb ka-
tegrikat, amelyek az egyneken tlmutatnak, s
az emberek nagy csoportjainak magatartst ori-
entljk. Az rtkek az egynnek hossz tv sta-
bilitst biztostanak s lehetsget teremtenek ar-
ra, hogy kisebb-nagyobb kzssgek keretben
hatkony szocilis tmaszra leljen. Az rtkek
ereje s jelentsge abban is megnyilvnul, hogy
az egyn kzvetlen kielglsre trekv motivci-
it (akr biolgiai, akr szocilis termszeteket)
kpes a hossz tvon rvnyesl motvumoknak
alrendelni.
rtkek elsajttsa a szocializci sorn val-
sul meg. E folyamatban a csaldnak van kitnte-
tett szerepe. Az iskolai s a hivatsbeli szocializ-
ci ugyancsak fontos rtkkzvett mhely. r-
tkek tadsban a modellszemlyeknek (szlk,
tanrok, munkatrsak stb.) szerepe elsdleges.
Hatkony rtkazonosuls hjn az egyn
mentlisan sebezhetv vlik. Hrom mozzanatot
emelnk ki:
1. rtkek hjn az egyn rvid tv trekvsei-
nek kielgtse kerl eltrbe. Egy ilyen ma-
gatartsi stratgia a modern trsadalmak ke-
retei kztt mindenkppen htrnyos. Kvet-
kezmnye szocilis lecsszs, az nrvnyes-
ts frusztrcija, amely mentlis zavarokat
eredmnyezhet.
2. Stabil s szilrd rtkek hjn az egyn lrt-
kekkel s destruktv ellenrtkekkel szemben
kiszolgltatott vlik. Knnyen esik ilyen t-
rekvseket kpvisel csoportok, kzssgek
ldozatul (lsd drogfogyaszt szubkultrk,
destruktv szektk, stnista mozgalmak stb.).
3. Szilrd rtkrend hinya klnsen a szenve-
dlybetegsgek s ms npusztt magatarts-
mdok (pl. ngyilkossg) szempontjbl jelent
kockzati tnyezt. Ez esetben nem csupn a
szemlyen tlmutat rtkek hinyoznak, de
a szemly nmaga sem jelent hatrozott rt-
ket (legfeljebb az nmaga + a drog). Ami nem
rtk, azt nemis kell vni, azt lehet puszttani.
Szenvedlybetegek pszichoterpis csoportjnak
egyik foglalkozsa sorn mondta az egyik, benzo-
diazepin-fggsgben szenved nbeteg: nk orvo-
sok azt hiszik, ha mi kvetjk az nk tmutatsait,
lehetsgnk nylik a gygyulsra. Nem veszik szre,
hogy szmunkra ez az alternatva: gygyulni vagy nem,
tbb nem ltezik. A mi alternatvnk: pusztulni egy-
szerre vagy lassan, fokozatosan.
Az emberi kzssgek rtkorientcija trt-
nelmi dimenziban vltozsoknak van alvetve.
Az eurpai kultrkr orszgaiban a szzad elej-
tl kvethet rtktalakulsnak kt irnya van:
1. a szekularizci (vagyis a hagyomnyos vallsi
intzmnyek, egyhzak szerepnek httrbe
szorulsa) s
2. az individualizci (vagyis a szemlyhez kap-
csolt rtkek kerlnek reflektorfnybe, a k-
zssgi rtkek pedig httrbe szorulnak).
A gyakorl pszichiter ezen rtkvltozsnak
pszichitriai torzkpeivel szembesl.
1. vtizedes tvlatban egyre gyakrabban tallko-
zunk olyan szemlyekkel, akik kommercia-
lizlt lvallsok s dvtanok keretben keresik
gygyulsukat.
2. Msrszt viszont a klasszikus neurzisok ro-
vsra eltrbe kerlnek azok a szemlyisg-
zavarok, amelyek dekompenzcijt az n-
imdat (nrcizmus) valamely srlse vltja ki.
Ment l i s egszsg s
spi r i t ual i t s
Az utbbi vtizedekben a szemly spiritulis
dimenzija miutn tbb mint szz ven keresz-
tl httrbe szorult ismt eltrbe kerlt. A
Pszichitriai Vilgszervezet (WPA) Valls, Spiri-
tualits s Pszichitria nev szekcija ennek je-
gyben jtt ltre. Spiritualitson az albbi mozza-
natokat rtjk:
A vallsos hit valamely vltozata.
Az let egyni rtelmnek, jelentsgnek
meghatrozsa.
A lt transzcendentlis dimenzija, mint az
embermivolt alapvet meghatrozja.
A fentieknek a pszichitriai diagnosztikban
s terpiban rendkvl jelents szerepet tulajdo-
ntunk. Az Amerikai Pszichitriai Trsasg a Pszi-
chitriai Vizsglat Gyakorlati Vezrfonalban ki-
fejezetten gangslyozza a beteg vallsi orientci-
jnak s kulturlis hovatartozsnak figyelembe-
vtelt. Hasonl llspontot fogalmaz meg a Brit
Kirlyi Pszichitriai Kollgium is. Kifejti, hogy a
vallsi s spiritulis faktorok befolyssal vannak a
mentlis betegsgek meglsre s megjelensi
formjra. A DSM-IV rendszerben kiegszt
kdknt a vallsi/spiritulis szempont is megjele-
nik. A spiritualits jelents szerepet jtszik az
letminsg klnbz definciiban is.
A spiritualitst gy rtelmezzk, mint a meta-
fizikai, transzcendens, misztikus, titokzatos s
okkult jelensgekhez val ktdst, az anyagi vi-
lgot meghalad fensges lt-dimenziban val
meggyzdst.
A vallsi dimenzi esetn az egynnek vala-
mely fogalma van Istenrl, meggyzdse, hogy
az isteni gondvisels valamely befolyst gyakorol
letre s letnek rtelmt is meghatrozza. A
hv szmra Isten a spiritualits legfbb szimb-
luma.
Tbb vizsglat tmasztja al, hogy a vallsos-
sg bizonyos fok vdelmet jelent pldul a de-
presszi ellen. Ugyanakkor szmos pszichitriai
krkp vallsos kntsben, vallsos nyelvezetben
jut kifejezsre. Ennek megfelelen vallsos pszi-
chopatolgirl beszlhetnk. Nem knny a pa-
tolgis s a vallsi lmnyek kztti hatr meg-
vonsa, sok esetben nemis lehetsges. Egy-egy l-
mny vagy magatarts patolgis minstse nem
jelenti felttlenl, hogy ugyanaz az lmny, vagy
magatarts ne lehetne autentikus s hiteles a sze-
mly vallsi meggyzdse szempontjbl. Kzis-
mert, hogy patolgis llapotok kreatv alkotso-
kat, rtkeket hozhatnak ltre. rtkes klti
mvek (Jzsef Attila), zenei (Rossini), vagy kpz-
mvszeti alkotsok (Csontvry) szlethetnek pa-
tolgis llapotok hatsa alatt. Vonatkozik ez a
vallsi, spiritulis alkotsokra is. Szkizofrnis
krkpek indul szakaszban egybknt is gyako-
ri az elvont, vallsos, filozofikus krdsekkel val
elmlylt foglalkozs, amely eredeti, jszer meg-
ltsokat eredmnyezhet (schizophrenia para-
doxalis fausta).
A vallsos meggyzds, vagy valamely hiede-
lemrendszerrel val azonosuls ugyanakkor jelen-
tsen meghatrozhatja egy-egy patolgis llapot
tnettant. Nem ritka, hogy a mentlis betegsg
hitleti zavarknt jelenik meg. A depresszi okoz-
ta nvdlst s bntudatot pldul valamely ke-
resztny valls kvetje a hit gyengesgeknt, az
Istenbe vetett bizalommegrendlseknt li t, s
fejezi ki. Szmos vallsi csoport hajlik arra, hogy
minden mentlis betegsget hitleti krdsknt
kezeljen. Fanatikus, fundamentalista csoportok a
kzssg srlkenyebb tagjai krben mentlis
zavarokat idzhetnek el (ecclesiogen neurosis
Gykssy).
Rendkvl fontos teht, hogy a vizsglat sorn
a beteg vallsos, vilgnzeti meggyzdse, nevel-
tetse, hiedelemrendszere, az let nagy krd-
seirl vallott felfogsa is feltrsra kerljn. A
pszichiternek sajt meggyzdstl fggetle-
nl prtatlanul, elfogulatlanul kell foglalkoznia
ezekkel a krdsekkel.
sszefoglalva megllapthatjuk, hogy a men-
tlis betegsgeket sokfle hats egyttese hat-
rozza meg. Az egyes krkpekben az oki sszete-
vk arnya ms s ms. A legritkbb esetben tall-
kozunk egytnyezs krkpekkel. A bio-
pszicho-szocilis s antropolgiai szemllet kere-
tben a betegsgek okai helyett a hajlamost
tnyezk elemzst helyezzk eltrbe (vulnera-
bilits-koncepci).
5 . f e j e z e t A MA G A T A R T S K R OS ME G N Y I L V N U L S A I : A P S Z I C H OP A T OL G I A 7 5
5 . f e j e z e t
A MA G A T A R T S K R OS
ME G NY I L V NU L S A I :
A P S Z I C HOP A T OL G I A
A pszichopatolgia virgkora s hanyatlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
A magatarts ltalnos lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A magatarts szervezdse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A pszichitriai tnet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Az p tudat mkdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudat struktrja. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Megismersi funkcik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A valsg tlsnek egszleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A tjkozds (orientci) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az ismeretfeldolgozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Az rzkels zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
A kpzetek s a fogalomalkots zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Az emlkezs s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
A gondolkods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Az rtelem (intellektus) s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Az rzelmek (emcik) s zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az rzelmek meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Elemi viszonyulsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az rzelmek sokflesge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az rzelmek keletkezsnek elmletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az rzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az rzelmek tpusai, fenomenolgiai lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az rzelmi reakci sszetevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Az rzelmi reakcik minsgi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
A motivcik s cselekvsek zavarai (konatv zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivcikrl ltalban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivcik osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivcik zavarai ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivlt cselekvsek zavarai rszletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A beszd s a kommunikci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Szocilisan meghatrozott cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
A szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Szemlyisgelmletek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
A szemlyisg zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
A pszichopatolgia a kros lelki jelensgek-
nek, korszerbb megfogalmazsban: a magatarts
zavarainak tudomnya (magatartson tg rte-
lemben a szubjektum folyamatait is rtjk) s a
pszichitriai ismeretek elsajttsnak megalapo-
zsa. Viszonylag nll terletrl van sz, amely a
kros megnyilvnulsokat a lelki let logikja
szerinti rendszeressggel trgyalja gy, mint a
krlettan az egyes funkcik kros vltozsait (l-
talnos pszichopatolgia), ill. a gyakrabban el-
fordul tnetcsoportokat rszletesen is lerja
(rszletes pszichopatolgia).
A pszichopatolgia
virgkora s hanyatlsa
A tudomnyos pszichitria megjelense egy-
beesik a pszichopatolgiai gondolkods kibonta-
kozsval. Kezdetei a XVIII. szzadra (Cullen
neurziskoncepcijra) nylnak vissza. A pszi-
chopatolgia virgkort a XIX. szzad vgtl
szmthatjuk. A mlt szzad vgre alakult ki a
pszichitriai betegsgeknek az a rendszere, mely
ma is az osztlyozs alapja. A XX. sz. elejre esik
Freud munkssgnak kibontakozsa is, amely a
dinamikai gondolkodst hozta magval. Ennek
ksznheten a betegsgeket nem statikus lla-
potknt rtelmezzk, hanem klnbz erk (pl.
sztnksztetsek s trsadalmi eredet elfojt-
sok) egyenslyaknt kialakul, idben vltoz
krllapotokat runk le. A XX. sz. elejn nllso-
dott a ksrleti llektan, amely a pszichopatolgia
tovbbi gazdagodst eredmnyezte. Felismertk
a tanulsi folyamatok jelentsgt a magatarts,
gy a kros magatarts ltrejttben is. A betegs-
gek jelents rsze eszerint hibs szocilis tanuls
(szocializci) eredmnyekppen rtelmezhet.
A XX. sz. elejre kialakult a ma is hasznlatos
pszichopatolgiai fogalomkincs. Az egyes szak-
emberek s kutatk eltr nzetei termszetesen
az eltr nyelvhasznlatban is kifejezsre jutnak.
Egy pszichoanalitikusan orientlt s egy biolgi-
ai pszichitert pr szakmai kijelents utn fel le-
het ismerni. Gyakorlottabb hazai szakember nem-
egyszer a zrjelents pszichs sttusnak alapjn
felismeri a szerzt (vagy fnkt).
Az eltr nyelvhasznlat a vizsglatok ssze-
hasonlthatsgt megnehezti, st nemegyszer
lehetetlenn teszi. J plda erre a neurzis fo-
galma. A II. vilghbort kvet idszakban a tu-
domnyos kutats, ezen bell a pszichopatolgia
is egyre inkbb nemzetkziv vlik. A kutatsok
nemzetkzi szint sszehasonlthatsgnak ig-
nye egysges terminolgia s betegsgtan kidolgo-
zst tette szksgess. Az Egszsggyi Vilg-
szervezet (WHO) gondozsban elindult munka a
Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsnak, BNO
(International Calssification of Diseases, ICD)
kidolgozsra vezetett. A rendszert fokozatosan
korszerstettk (jelenleg a BNOtzedik vltozata
van hivatalos hasznlatban). A BNO pszichitriai
betegsgtana (5., F fejezet) katalgus-szeren
sorolja fel az egyes krkpekre jellemz, egysge-
sen definilt pszichopatolgiai tneteket.
Hasonl mdon jr el az Amerikai Pszichitri-
ai Szvetsg (APA) gondozsban kialaktott
rendszer is, a DSM (Diagnostic Statistical
Manual of Mental Disorders). A rendszer 1950
ta alapvet vltozsokon ment t. Jelenleg a IV.
vltozata van hasznlatban (1994). A DSM ha-
znkban is npszer, elssorban kutatsi progra-
mokban hasznljk.
Ms, kevsb ismert, fkpp kutatsi clokra
kidolgozott rendszereket is ismernk (pl. a
Research Diagnostic Criteria). E rendszerek f
clja a betegsgek egyrtelm besorolsa valamely
diagnosztikai kategriba, rubrikba. A pszi-
chopatolgiai tnetek ezltal statikus jellemzk-
k vlnak, dinamikai sszetevik, a tnetek prio-
ritsi viszonyai httrbe szorulnak.
A XX. szzad msodik felben a klasszikus
pszichopatolgiai gondolkods helyett a katego-
rizls lp eltrbe. E kategrik azonban mes-
tersgesek, hatraik nemegyszer nknyesek. A
szakemberek szubjektivizmust nemsikerl telje-
sen kiiktatni. A szakegyesletek s nemzetkzi
szervezetek bizottsgai a rendszereket folyama-
tosan korszerstik, s az jabb s jabb vltoza-
tok gyorsul temben ltnak napvilgot. ADSMI.
7 6 5 . f e j e z e t A MA G A T A R T S K R OS ME G N Y I L V N U L S A I : A P S Z I C H OP A T OL G I A
s II. vltozata kztt mg kzel hsz v telt el,
mg a DSM-III-R lettartama mr csak t v, s
kvette a DSM-IV.
Szmos nemzetkzileg ismert szakember b-
rlja a fejldsnek ezt az irnyt, s hangslyozza
a pszichopatolgiai gondolkods s elemzs fon-
tossgt. Knyvnkben arra treksznk, hogy a
hallgat a modern osztlyozsi rendszerek mellett
a klasszikus pszichopatolgia alapjaival is megis-
merkedjk.
A magatarts ltalnos
lersa
A magatarts brmely rszeleme kls s bel-
s felttelek eredmnye, teht elvlaszthatatlan
attl a helyzettl, amelyben megjelenik. Az ssze-
fggst Woodworth s Schlosberg ltal alkalma-
zott formula szemllteti:
R = f(O,S)
ahol R = magatarts, O = organizmikus vltozk,
S = szituci.
Magatartson egyrszt a klsleg is megfigyel-
het s lerhat megnyilvnulsokat (vagy ezek
hinyt) rtjk. A kls magatartst viselkeds-
nek is nevezzk. Pldul valaki naponta tbb
szzszor mos kezet (knyszercselekvs) vagy nyil-
vnossg eltt nem tud megszlalni (szocilis f-
bia). E kls magatarts mellett embernl a
bels magatartst is az R szimblum al sorol-
juk. Akvlll szmra kzvetlenl nemrzkel-
het ismeretfeldolgozsi folyamatokat (rzkels,
gondolkods stb.), ill. az ezeket ksr szubjektv
lmnyeket (emcik), valamint a cselekvseket
alapveten meghatroz diszpozcikat (motiv-
ci, attitdk) rtjk bels viselkedsen. Az R
szimblum alatt jelenik meg tovbb a kommuni-
katv magatarts, amely az ember szimblumal-
kot kpessge kvetkeztben a bels folyamato-
kat klsv teheti.
Az R ltal kifejezett magatarts egysgekre
bontsa nem knny feladat, mivel a magatarts
folyamatos ramlsknt jelenik meg. Egysgek
rszben termszetes mdon klnlnek el, rsz-
ben a szituci klnt el egysgeket (pl. Xdvzli
ismerst az utcn). Ms esetben ksrleti clbl
vagy egyb megfontolsbl mestersgesen ho-
zunk ltre magatartsegysgeket (pl. a pszichote-
rpiban egy egysgnek vesszk a betegnek kt
terapeuta-reflexi kz es megnyilatkozst.
Az O szimblum al soroljuk az
organizmikus vltozkat. Ezeket embernl ma-
gatarts-diszpozciknak is nevezhetjk, amelyek
egynenknt vltozak, gy a szemlyisg rszt
alkotjk. ppen ezrt O helyett tbb esetben
P (personalitas) szimblumot hasznlunk. Az
ide sorolt fggetlen vltozkat kt f csoportba
soroljuk.
1. Abiolgiai determinnsok rszben rkletes,
rszben az egyn biolgiai adottsgaibl add
magatarts-diszpozcik. Pl. a Huntington-
choreban szlelt elbutuls a 4. kromoszma
rvid karjra lokalizlhat genetikai zavar k-
vetkezmnye.
2. Az egyn szocilis tanulsi eltrtnete (szo-
cializci) embernl dnt jelentsg a fel-
ntt magatarts kialakulsa szempontjbl. A
gyermek szleit s krnyezett modellknt
hasznlva sajttja el a tle elvrhat magatar-
tsmdokat (utnzsos tanuls). A fiatal egy-
egy mozdulatban, beszdnek egyik-msik
fordulatban szljre ismernk (trtneti,
diakronikus tnyezk).
S vltozkhoz soroljuk mindazokat a szitu-
atv tnyezket, amelyek kzepette a magatarts
megjelenik (keresztmetszeti, szinkronikus tnye-
zk). Ugyanaz az egyn ms s ms mdon visel-
kedik eltr helyzetekben. Pldul megszokott
krnyezetben ki-ki btrabb, felszabadultabb,
mint ismeretlen helyzetben, ahol vatosabbak va-
gyunk, kevesebbet kockztatunk.
Pszichitriai megbetegedsek szempontjbl
az rzelmileg megterhel, stresszt okoz, tarts
feszltsggel (s fokozott arousal-szinttel) jr
szituciknak van jelentsge. E helyzeteket
let-esemnyeknek nevezzk, amelyeket a mo-
dern letfeltteleket figyelembe vve mintegy 60
kategriba sorolhatunk. Az esemnyek stressz
rtke, gy esetleges kros magatartst kivlt ha-
tsa klnbz, de sszeaddik. Tbb esemny
egyttes fennllsa esetn gy akr valamely r-
vendetes dolog is lehet utols csepp a pohr-
ban, amely az egyn pszichs dekompenzcijt
idzi el. A legtbb orszgban, gy haznkban is a
gyermek halla vagy a hzastrs halla vlt ki
legslyosabb kvetkezmnyeket (lsd 4.2. tbl-
zat, 71. oldal).
A kutatk felfogsa klnbzik az O s az
S tnyezk relatv slyt illeten. Egyesek sze-
rint a pszichitriai betegsgekben az O szimb-
lummal jelzett sszetevk jtszanak dnt szere-
pet (biolgiai irnyzatok). Msok az S tnyez-
ket helyezik eltrbe (szocilpszichitriai irnyza-
tok). Ez a megklnbztets ma mr tlhaladott-
nak tekinthet. ltalban mindkt hater szere-
pvel szmolnunk kell. Egyes megbetegedseknl
a biolgiai erk jtszanak elsdleges szerepet (pl.
organikus pszichitriai krkpek), mg ms ese-
tekben inkbb szocilis hatsok llnak eltrben
(pl. alkalmazkodsi zavarok).
A magatarts szervezdse
A magatartst gy fogjuk fel, mint az organiz-
mus legmagasabb szinten szervezett alkalmazko-
dsi rendszert, amely embernl dnten a trsa-
dalmi krnyezethez val illeszkedst szolglja. A
harmonikus, sikeres magatarts felttele (conditio
sine qua non) az agy zavartalan mkdse. Clsze-
r a magatarts egyes nagyobb tartomnyait asze-
rint taglalni, ahogy az idegrendszer mkdse is
szervezdik: a krnyezetet szleljk (1), az infor-
mcikat feldolgozzuk (2), majd vlaszreakcikat
valstunk meg (3). E centripetlis, centrlis s
centrifuglis mkdsek embernl jelents rsz-
ben tudatosan, szubjektv tls mellett zajlanak
le. Vagyis nemcsak rzkelnk, rzelmeket nyil-
vntunk s cseleksznk, hanem nmagunkat
mint rzkelt, rzt s cselekvt ljk t. nma-
gunk s a valsg ilyen mdon val kzvetlen t-
lst nevezzk tudatnak. A magatartsban az
egyn individulis sajtossgai is tkrzdnek, az-
az szemlyisge is megnyilvnul.
A magatarts szervezdst sematikusan az
5.1. bra szemllteti.
A pszichitriai tnet
fogalma
Termszetes, hogy szmos pszichitriai beteg-
sgnek testi tnetei is vannak. Ez esetben a t-
net rtelmezse nemtr el az orvostudomnyban
megszokott tnet fogalmtl. Ilyenek pl. az orga-
nikusan megalapozott pszichitriai betegsgek
(gcos kiessi tnetek multi-infarktus-demenci-
ban, pupillatnetek paralysis progressivban stb.).
Jellegzetes testi tnetei vannak az idlt alkoholiz-
musnak vagy ms szenvedlybetegsgeknek.
Gyakran szlelnk kifejezett vegetatv zavarokat,
nagymrtk fogyst depresszikban vagy kln-
fle neurotikus llapotokban.
Szmos esetben azonban semmifle testi t-
netet nem tallunk. A pszichitriai betegsgek a
magatarts elsdleges vagy kvetkezmnyes zava-
rai, a tnetek tbbsge magatartstnet.
Valamely magatartsi megnyilvnuls tbbfle
mdon is tnett minslhet.
1. Lehet a magatarts az adott helyzetben telje-
sen indokolatlan (pl. egy knyszerbeteg min-
5.1. bra
A magatarts szervezdse
den frdszoba-hasznlat utn felmossa a he-
lyisget, a kataton beteg bizarr mozgsokat
produkl stb.).
2. Lehet valamely magatartsforma tlzottan
gyakori (pl. a szorongsos reakci tl gyakran
lp fel, a hipochonder llandan betegsgvel
foglalkozik).
3. Tnet lehet a magatarts azltal is, hogy tl
ritkn, vagy egyltaln nem jelenik meg (pl. a
beteg nem tisztlkodik, a depresszis felhagy
megszokott tevkenysgvel).
A tnetknt jellemzett magatarts lersnl
konkrt megfogalmazsokat hasznljunk, s a
magatartst illesszk konkrt helyzetekbe. Ezt az
elvet kvetjk a krrajz ler rszben is. Kerl-
jk az orvosi szakkifejezseket, mivel ezek mr
valamely minstst tartalmaznak. Nem azt
mondjuk teht, hogy a betegnek agorafbija
van, hanem pl. lakst csak egy saroknyi tvol-
sgra hagyja el, de csak akkor, ha valaki ksri.
Nem azt kutatjuk teht, hogy mije van a beteg-
nek?, hanem azt, hogy mit csinl? (mit nem
csinl?).
A magatarts tnetknt val rtkelsnl a
beteg sajt normira tmaszkodunk elssorban.
Ugyanakkor figyelembe vesszk krnyezetnek
s kultrjnak elfogadott normit is.
A magatarts mint tnet mindig az adott
konkrt helyzetben, azzal egysgben rtelmezhe-
t. Ha egy fiatal nem mer killni a sznpadra ver-
set szavalni, mg nem felttlenl szocilis fbia.
Az viszont mr igen, ha ugyanez a szemly sorra
rossz jegyeket hoz, mert felels kzben leblokkol
s nem tudja elmondani azt, amit pedig jl megta-
nult.
Kln nehzsget jelent a kezdnek, ha a
pszichitriai tnet valamely szubjektv lmny,
amely csak a beteg elmondsa alapjn kerl fel-
sznre. Egyes kros lmnyeket (pl. hallucinci-
kat) kzvetett jelek alapjn is sejthetnk ugyan,
msokat viszont egyltaln nem. A knyszergon-
dolatok hihetetlen szenvedst okozhatnak anl-
kl, hogy feltn magatartsi megnyilvnulsok
ksrnk.
Vallsi knyszegondolatokkal kszkd hv katoli-
kus beteg naponta jrt misre. Szmos esetben elfor-
dult, hogy ldozskor jutottak eszbe istenkroml
gondolatok, amelyeket termszetesen slyos bnnek
tartott. Emiatt nemegyszer kzvetlenl a pap eltt ki-
lpett az ldozni kszlk sorbl, s szgyenrzettl
gytrve kullogott vissza a helyre.
A szubjektumban tkrzd lmnyzavarok
klnsen akkor okoznak gondot az orvosnak, ha
az eladott tnet, panasz s a beteg szlelt maga-
tartsa kztt ellentmonds ltszik. Hisztris
(szomatizcis vagy konverzis zavar) betegeknl
gyakran fordul el, hogy a szubjektv panasz csak
bizonyos szituciban jelenik meg (pl. ha az orvos
vizitel). Az ilyen beteget gyakran szimulnsnak
minstik. Helyesebb, ha arra az llspontra he-
lyezkednk, hogy a beteg panaszai ugyanolyan
objektv tnyek, mint a testi tnetek, vagy a maga-
tartsbeli anomlik. A beteg panaszt teht min-
dig komolyan kell vennnk.
A tudat
Tudatnak nevezzk a kzvetlen tlst
(Nyr). A tudat mkdsnek kt aspektust
klntjk el: a tudati bersg s a tudati integr-
ci. Atudat kifejezs termszetesen nemcsupn a
pszichitria sajtja. A tudatnak filozfiai, jogi stb.
rtelmezse is van.
Az p t udat mkdse
A TUDATI VIGILITS
A tudat mkdsnek felttele az p agytrzsi
retikulris felszll rendszer, amelyet korbban
centrencephalon nvvel is illettek. E rendszer az
agytrzs kzpvonalban elhelyezked neuronok
laza rendszerbl ll. A felszll aktivl rendszer
mkdsnek pszichofiziolgiai vetlett az akti-
vci vagy vigilancia fogalmai fejezik ki. Aktivci-
n a kzponti idegrendszer kszenlti llapott
rtjk, amely a krnyezet kihvsainak fggv-
nyben ms-s ms rtket vehet fel.
A VI GI LI TS NORML VARI CI I
A tudatmkds energetikai sszetevje let-
tani krlmnyek kztt is meglehetsen szles
skln mozog. Az energetikai szint vagy
aktivci legalacsonyabb szintje az alvs leg-
mlyebb stdiuma (4. stdium). Mg fiziolgiainak
tarthat tudati bersg msik szls rtke a
nagyfok izgatottsg vagy a ritkbban elfordul
extatikus llapot (elragadtats).
Az idegrendszer klnbz aktivitsaihoz a
kzponti aktivci klnbz szintjei tartoznak,
amely mellett az adott tevkenysg hatkonysga
optimlis. Ettl eltr, cskkent vagy fokozott
aktivci mellett az agy tevkenysgnek hat-
konysga cskken. Pldul a pszichitria tanulsa
egy optimlis szintet ttelez fel. Amennyiben az
aktivci cskken (fradtsg) vagy fokozdik (tl-
zott mrtk kvfogyaszts), a tanulsi hat-
konysg egyarnt cskken. Szmos agyi mecha-
nizmus ltezik, amely az aktivci szablyozsrl
gondoskodik, s azt az adott krlmnyek kztt
optimlis szinten lltja be (optimum-trvny).
Pszichitriai betegek tbbsgnl ez a szablyozs
alapvet zavarokat mutat.
Az idegrendszer izgalmi, aktivcis szintjnek
s a hatkonysgnak az sszefggst a Yerkes
Dodson-trvny fejezi ki (5.2. bra).
Brmely komplex idegrendszeri mkds
szempontjbl ltezik egy optimlis izgalmi szint.
Amennyiben nem sikerl ezt a szintet optimali-
zlni, gy a hatkonysg cskken. Pl. vizsgaszitu-
ciban mind a tlzott fradtsg (alacsony aktiv-
cis szint), mind a tlzott izgalom (szorongs,
vizsgadrukk) az eredmny rovsra mehet.
A TUDATI INTEGRCI
Atudat mkdsnek msik sszetevje az in-
tegrci, vagyis a tudattartalmak sszerendezett-
sge. Norml krlmnyek kztt a bennnk lv
tudati elemek msok szmra is rthet logikai
rendet kvetnek. Ennek megfelelen a beszd
rendezett, rthet.
A tudati integrci lnyegben a bels figye-
lem mkdst fejezi ki. E figyelem mkdse
lehet hinyos vagy tl intenzv.
Elbbi esetben a tudattartalmak kztti logi-
kai rend, a fontos-kevsb fontos megklnbz-
tets elvsz. A vletlenszeren a tudatramba ke-
rl tartalmak szinte egyforma esllyel jutnak a fi-
gyelem centrumba, amely ezeket mintegy
passzvan befogadja anlkl, hogy aktv figyelmi
tevkenysggel valamely rendet teremtene kzt-
tk. Ilyen llapot alakul ki pl. az izgat jelleg
vagy a hallucinogn kbtszerek hatsa alatt.
A tl intenzv bels figyelem esetn valamely
tartalom a tudatban megtapad. Ms tartalmaknak
az eslye cskken, hogy a figyelem centrumba
kerljenek. Paranoid s knyszerbetegeknl, in-
dulati cselekmnyek esetn szleljk a tudati in-
tegrits e zavarait.
A TUDATI I NTEGRCI NORML
VARI CI I
Enyhe eltrsek lettani krlmnyek kztt
vagy szlssgesebb helyzetekben brkinl elfor-
dulhatnak. Legenyhbb esetben szrakozottsg-
rl beszlnk. A szokvnyos ellazuls, lazts
esetn is cskken a tudat, a bels figyelem
5.2. bra
Yerkes Dodson-trvny
integratv ereje. Bizonyos meditcis technikk
(Zen-meditci) kifejezetten arra trekszenek,
hogy a tudat szmra semmilyen tartalom ne le-
gyen kiemelkeden fontos (Zen-meditci alatt
mg nyitott szemmel is fokozott alfa-aktivits
mutatkozik, amely norml krlmnyek kztt
csak csukott szemek mellett szlelhet). A foko-
zott figyelmi koncentrci llapota sem ritka a
mindennapokban. rzelmi hatsra, az rdeklds
vonalba es tartalmakkal kapcsolatban ez kl-
nsen szembetlik. Egyes, a pszichoterpiban
hasznlatos mdszerek (autogn trning, hipn-
zis, katatm kplmny) a bels figyelem olyan
mrv sszpontostst idzik el, amely mr a
tudat sajtos beszklsvel, mdosult tudatl-
lapottal jr egytt. Ilyen esetben a tudat kls in-
gerek szmra mr alig hozzfrhet.
A tudati integrci kisebb eltrsei a szemlyi-
sg struktrjtl is fggnek. Vannak alkatilag
szrakozott, nehezen koncentrl egynek. M-
sok viszont ellenkezleg, tl ersen tapadnak r
az aktulis trgyra, attl nehezen trthetjk el
ket, a klvilg nehezebben lp be az egyn tudati
mezejbe. Mindkt tpusra jellemz, hogy rend-
szeresen ksnek. Elbbi azrt, mert kzbejv
esemnyek az egynt cljtl eltrtik. Utbbi
esetben pedig az id mlst jelz informcik
nemjutnak el a tudatig, az egyn szmra mintegy
megll az id.
A t udat zavar ai
Atudat brmilyen eredet zavara a magatarts
szervezdst s az aktulis helyzetnek megfelel
reaglst krosan befolysolja, slyos esetben le-
hetetlenn teszi.
A tudat zavarait a vigilits s az integrci
szempontjai szerint osztlyozzuk.
A TUDATI VIGILITS ZAVARAI
A vigilits zavarait az agytrzsi felszll akti-
vcis rendszer funkcionlis vagy organikus kro-
sodsra vezethetjk vissza. Slyossgi fokok sze-
rint a zavarok minden rnyalata elfordul.
Didaktikai szempontbl a vigilits csk-
kenst slyosbod sorrendben a kvetkez
szakaszokra osztjuk: kbultsg, somnolentia,
sopor, coma.
Kbultsg (drowsiness, Benommenheit)
esetn az egyn nagy fokban szrakozott benyo-
mst kelt. Egyes ingerekre nem reagl, figyelme
szrdott, csapong. Mintha nem lenne egszen
jelen. A helyzetet gyakran nem fogja fel teljes
mrtkben.
Somnolentia (lomittassg) a tudat m-
lyebb zavara. Az egyn magra hagyva lomba
merl, erteljesebb ingerekkel azonban breszt-
het marad.
Sopor llapotban csak erteljes ingerekre
kapunk valamely reakcit. Ebben az llapotban a
beteg mr fiziolgiai szksgleteit sem jelzi,
inkontinens.
A kmban lv betegnl erteljes ingerek
semvltanak ki reakcit. Akma mlysge szerint
tovbbi szakaszokra oszlik. E krdssel rszletei-
ben a neurolgiai s aneszteziolgiai tanknyvek
foglalkoznak.
A tudati vigilits kros fokozdsa
esetn az egyn lnk, izgatott, az ingerekre gyor-
san, hevesen reagl. Lnyegtelen dolgok is magra
vonjk figyelmt. Asszocicii felgyorsulnak, ne-
megyszer az sszerendezettsg rovsra (msod-
lagos inkoherencia). Affektv betegsgekben,
szkizofrniban, valamint izgat jelleg kbt-
szerek hatsa alatt fordul el leggyakrabban. S-
lyos esetben extatikus llapotrl, vagy exaltatirl
beszlnk.
A TUDATI INTEGRCI ZAVARAI
A tudati integrits zavara kialakulhat nmag-
ban, megtartott vigilits mellett is. Az bersgi
szint szlssges vltozataiban viszont a fentiek-
bl kvetkezen (YerkesDodson-trvny) in-
tegrlt tudati mkds mr nem lehetsges.
I NTEGRCI S ZAVAROK P VI GI LI TS
MELLETT
A vigilits szmottev eltrse nlkli integ-
ratv zavarok elssorban az endogn (funkcion-
lis) pszichzisokra jellemzek.
Ma mr mindkt elnevezst ritkn hasznljuk. ssze-
foglalan: a nem organikus eredet pszichotikus lla-
potokat nevezzk endogn, ill. funkcionlis pszich-
zisnak. Elbbi inkbb nmet, utbbi inkbb angolszsz
nyelvterleten volt hasznlatban.
A tudattartalmak sztessnek legenyhbb
vltozatt kuszasgnak (Zerfahrenheit) nevez-
zk. A szrakozottsgtl nehezen elklnthet
llapot szkizofrnik esetn, elssorban kezdeti
stdiumban szlelhet leggyakrabban.
Amennyiben az sszerendezettsg hinya egy-
rtelm, inkoherencirl beszlnk (cohae-
reo = sszefgg). A tudattartalmak kztti kap-
csolat az inkoherencia mrtktl fggen fel-
bomlik (rszletesen lsd a gondolkods zavarai-
nl).
A tudati integrci slyos sztesse az
amentia. Ez esetben a tudattartalmak ramlsa
semmilyen rendet nem kvet, az asszocicik
mintegy random kvetik egymst. Ennek meg-
felelen slyos esetben a mondatok struktrja is
felbomlik s a beszd rthetetlen szhalmazz
esik szt. A dezintegrlt tudat beteg cselekedetei
a clkpzet sszerendez erejt nlklzik, kaoti-
kusak, ppen ezrt folyamatos felgyeletet ig-
nyel.
A tudati integrci ellenkez irny zavara
(tlkoncentrltsg) a tudatszklt llapot.
A szkltsg mrtktl fggen krosodik az
egynnek a valsggal val adekvt kapcsolata.
Mint emltettk, p pszichs mkdsre is jellem-
z, hogy rzelmi hatsok, attitdk, esetleges tl-
rtkelt eszmk vonalba es informcik irnt az
ingerkszb alacsonyabb. Kros esetben ez az
ingerkszb olyan szintet r el, hogy az egyn
mintegy beleltja a valsgba azt, ami gondola-
taiban, rzelmeiben, attitdjeiben, slyos esetben
tveszmiben fellelhet (proiectio). Magatartst
teht nem a valsg adekvt feldolgozsa vezrli,
hanembels folyamatok. rthet, hogy ennek k-
vetkeztben zavarok lpnek fel.
Enyhbb esetben az egyn magatartst az el-
fogultsg sz fejezi ki. Ismeretesek az elfogult-
sg mindennapos, st bocsnatos formi. Ilyen
az anynak gyermeke irnti pozitv elfogultsga.
Pszichiterek gyakran tapasztaljk, hogy szlk nem
kpesek elfogadni, ha gyermekk mentlisan retar-
dlt, nemegyszer az orvost, a pszicholgusokat vagy a
pedaggusokat hibztatjk, akik nem ismerik fel gyer-
mekk kivl szellemi kpessgeit. Hasonl helyzet,
amikor a szl nem kpes elfogadni azt a szomor
tnyt, hogy gyermeke szkizofrniban szenved, s
mindenfle kls magyarzatot keres gyermek slyos
lelki vlsgra.
A tudatszklt llapot slyosabb formja a
rvidzrlat. Elszr Kretschmer rta le ezt az
llapotot, amelyben valamely hosszabb idn ke-
resztl rvnyesl negatv indulat veszi t a ma-
gatarts vezrlst. A viszonylag ritkn elfordul
tudatszkls kvetkeztben jzan megfontol-
sok, szocilis kontroll mr nem vagy alig rvnye-
sl. Ilyen llapotban az egyn bncselekmnyt is
elkvethet. A cselekmny tbbnyire hirtelen, t-
letszeren tr be, s az rzelmi feszltsg logik-
jnak megfelel megoldst eredmnyez. Az
gy kirobban akcikat nevezzk explozv
cselekmnynek. A cselekmnyre az egyn
rszleteiben is emlkszik, mgis sajtos rzelmi
eltvolodst l meg. Mintha a cselekmny elkve-
tsben nem teljes valjval vett volna rszt (ami
pszichopatolgiailag valjban gy is van: a besz-
klt tudatllapotban a valsg tlse megvlto-
zik, rszlegess vlik). A rvidzrlati cselekmny-
nek igazsggyi pszichitriai jelentsge is van,
mivel a rvidzrlat a beszmthatsgot befoly-
sol tnyezknt vehet szmtsba.
A TUDAT VI GI LI TSNAK S
I NTEGRCI J NAK EGYTTES
ZAVARAI
Nyilvnval, hogy a tudatmkds energetikai
komponensnek zavarai egy bizonyos szinten tl
az integrcit is lehetetlenn teszik. Szoporzus
llapotban rendezett tudatmkdsrl mr nem
beszlhetnk. Az albbiakban olyan zavarokrl
lesz sz, amelyekben az alapbetegsg kvetkezt-
ben mindkt tudatkomponens rintve van.
A tudati vigilits enyhe zavarval jrhat egytt
a mr emltett kuszasg (Zerfahrenheit). A be-
teg elrved, mintha szrakozott lenne, de kontak-
tusba vonhat. Beszde sszefggnek ltszik, de
nagyobb egysgek kztt mr nincs meg a kell
logikai kapcsolat.
Az lomszer (oneiroid) tudatlla-
potban elmosdik a hatr az rzkels s a kp-
zetek kztt. Legtbbszr szorongs jellemzi a
beteg rzelmi llapott. Flelmi fantzii a valsg
rtalmatlan trgyaival s szemlyekkel mosdnak
ssze. Ellensgnek vlheti az ismeretlen jrkelt,
fenyeget jelnek az asztalon hever eveszkz-
ket. lomszer tudatllapot szkizofrniban, epi-
lepsziban fordul el gyakrabban. Organikus me-
galapozottsg tudatzavarok bevezet, enyhe for-
mjaknt is jelentkezhet. A kbtszerek nagy r-
sze (hallucinognek, amfetaminszrmazkok,
opitok) olyan tudatllapotot idzhet el, amely-
ben elmosdik az rzetek s kpzetek hatra.
Homlyllapotok (tenebrositas)
esetn a tudat vigilitsnak szintje nagyobb mr-
tkben cskkent. Rendezett homlyllapot
rendkvl ritka eseteiben a cselekedetek ltszlag
clirnyosak, logikusak. A beteg nmagt s kr-
nyezett illeten tjkozott. A helyzet egsznek
felismersre s megragadsra, ill. annak megfe-
lel cselekvsre azonban kptelen. Rendezett ho-
mlyllapotban a cselekvseket elemi indulatok
vezrlik. Nemritkn agresszv megnyilvnulsok,
st bncselekmnyek fordulnak el. Leggyakrab-
ban epilepszis betegeknl szleljk tpusos for-
mban. Elfordul hisztris (disszocicis) zava-
rok esetn is. Kbtszerek hatsa alatt vagy meg-
vonsos tnetcsoport esetn is fellphet homly-
llapot.
A homlyllapotokban trtntekre a beteg l-
talban nem emlkszik. A tudat zavara tbbnyire
hirtelen lp fel, s olddsa is viszonylag gyorsan
kvetkezik be. A homlyllapot idtartama per-
cektl napokig terjedhet.
Rendkvl ritka, hogy a tenebrzus llapot s
az p tudatllapot alternlva kveti egymst.
Mg ritkbban elfordulhat, hogy a beteg az egyik
kds llapotban abbahagyott cselekvseket a k-
vetkez homlyllapotban folytatja. Mintegy ket-
ts szemlyisg alakul ki. Elssorban gyengn in-
tegrlt szemlyisgstruktrval rendelkez sze-
mlyeknl fordul el ilyen, a mai terminolgia
szerint disszocicis tudatllapot.
A disszocicis jelensgek klnlegessgknl fogva
szenzcikeltsre klnsen alkalmasak. Feltnni v-
gy egynek szvesen krkednek klnleges tudatlla-
potaikkal. A tmegtjkoztats a hr szenzcirt-
ke miatt szvesen foglalkozik ilyen esetekkel. Ennek
tudhat be, hogy a tbbes szemlyisg (DSM-IV
szerint dissociative identity disorder) a gyakorisg-
hoz kpest nagy publicitsra tett szert. Egyes szem-
lyek azt lltjk magukrl, hogy tbb mint hsz szem-
lyisg lakik bennk! A valdi tbbes szemlyisg rend-
kvl ritka. Babits Mihly Glyakalifa c. mve egy ilyen
eset regnyes feldolgozsa.
Magas beoszts, megbecslt idegenforgalmi szakem-
ber tlagosan flvente vratlanul eltnik, napokig,
nha hetekig nem kerl el. A legklnbzbb helye-
ken ismerik fel, ill. tallnak r, elhanyagoltan, ittasan
vagy italozs utni llapotban. ltalban semmire nem
emlkszik, mi trtnik vele ezekben az idszakokban.
Csak kzvetett adatokbl lehetett rekonstrulni, hogy
tbbnyire mulathelyeken tlttte idejt, szllodk-
ban aludt, emberekkel beszlt, ltszlag rendezetten
viselkedett vagy legfeljebb ittasnak ltszott (disszo-
ciatv fuga).
Rendezetlen homlyllapotban a betegnek a
valsggal val adekvt kapcsolata elvsz. Tudatt
rzkcsaldsok, valsgknt meglt fantziak-
pek uraljk. Heves rzelmi kitrsek sznezhetik
az llapotot. Rendezetlen homlyllapotban cl-
irnyos cselekvsek mr nincsenek, gy a maga-
tarts kros volta azonnal feltnik mg a laikus-
nak is.
Egyes szemlyek alkohollal szemben kln-
sen rzkenyek, s kis mennyisg elfogyasztsa
esetn is tudatzavarral reaglnak, amely leggyak-
rabban a homlyllapot kpt lti. E kros ittas-
sgnak nevezett, ritkn elfordul llapotnak el-
ssorban az igazsggyi elmeorvostanban van je-
lentsge.
A tudatboruls slyosabb foka a delrium.
A vigilits nagyfok cskkense mellett a beteg
mr nem tud klnbsget tenni rzetek s kpze-
tek kztt. Tudatllapott rzkcsaldsok ural-
jk. Ahallucincik ltalban flelmet keltek, el-
ssorban a ltsi s a hallsi szfrban jelentkez-
nek. Alkoholos delriumban ezen tlmenen t-
meges tapintsi (hapticus, tactilis) rzkcsalds-
ok lpnek fel, amelyeknek egyben diagnosztikus
rtkk is van. Az alkoholbeteg apr llatok,
tbbnyire rovarok tmegt rzi mszklni a b-
rn, ezeket tbbnyire vizulisan is ltja. A rova-
rok az gyt is elborthatjk. Jellegzetes lt-
vny, amikor a beteg ezeket a rovarokat szedege-
ti, sprgeti magrl. A delirl beteg rendkvl
szuggesztibilis. Hallucincikat provoklni lehet
szuggesztikkal s a bulbusokra alkalmazott egy-
idej enyhe nyomssal (Moravcsik). A delirl
beteg motorosan tbbnyire nyugtalan, gyakran
kezeivel szedeget, tpdes mozdulatokat
(mussitl delrium) vagy a foglalkozsval kap-
csolatos sztereotip mozgsokat vgez, pl. szab-
mester tvel varrogat (foglalkozsi delrium).
Delirns llapot szmos testi betegsg ksrje
lehet. Magas lz gyermekkorban klnsen gyak-
ran okoz delriumot (lzlmai vannak). Felntt-
korban sem ritka, klnsen egyes fertz beteg-
sgek esetn (pl. typhus abdominalis). Delirns l-
lapotok lphetnek fel anyagcsere-betegsgekben
(diabetes, mjbetegsgek stb.) vagy a vesemk-
ds dekompenzcija esetn (uraemia). Nem rit-
ka, hogy cukorbetegeknl mr enyhe fok
hypoglykaemia is delirns tudatzavart okoz, kl-
nsen, ha a beteg agyi vrkeringse sem teljesen
p (arteriosclerosis). A pszichiter ilyenkor lt-
vnyos terpis eredmnyt rhet el intravnsan
adott glkz injekcival, amikor is a tudatzavar
azonnal megsznik.
A pszichitriai gyakorlatban legtbbszr az al-
koholos eredet delirium tremens s az agyi ke-
rings zavarhoz trsul delrium fordul el.
A t udat st r ukt r j a.
A t udat t al an
Siegmund Freudnak a szzadfordul tjn
kibontakoz elmleti tevkenysge szmos erede-
ti gondolat kimunklst hozta magval. Egyik
legfontosabb annak felismerse, hogy a magatar-
ts meghatrozsban tudattalan erk is rszt
vesznek. Tudattalan lelki folyamatok ltezsre
msok is rmutattak, Freud azonban a tudatta-
lan koncepcijt elmletnek kzppontjba l-
ltotta. Freud szerint a lelki let folyamatait h-
rom rtegre oszthatjuk. A tudatos tartalmak a
szubjektum szmra elrhetek. A tudatelttes
mozzanatokat viszont kzvetlenl mr nem ra-
gadhatjuk meg. Bizonyos segtsggel azonban
ezeket is a tudatba lehet hvni (pl. irnytott fant-
zils, hipnzis stb.). A tudattalan folyamatok
viszont rejtve maradnak a tudat szmra, s eze-
ket csak klnleges eljrsokkal lehet megkzel-
teni. Ilyen a szabad asszocici mdszert fel-
hasznl pszichoanalzis, amelynek keretben az
lmok, az elvtsek, elszlsok, tvcselekmnyek
elemzsre is sor kerlhet.
Freud felismerseit ma is rvnyesnek tart-
hatjuk, figyelembe vve termszetesen a tudom-
nyos kutats jabb eredmnyeit, amelyek fny-
ben a freudi fogalmak rtelmezse kibvl s gaz-
dagodik. Az emlkezettel kapcsolatos kutatsok
alapjn tudjuk, hogy a hossz tv memriban
lv informci kmiailag rgzl. Az itt trolt
anyag nagy rsze az egyn szmra csak segtsg-
gel hozzfrhet. A felidzhet s a felismerhet
informcik kztt risi klnbsg van, utbbiak
tartomnya tbbszrse az elbbinek. Rg elfe-
lejtett dolgokra azonnal rismernk, ha jra ta-
llkozunk velk. Rgi ismersnk arct mr nem
tudjuk magunk el idzni, mgis azonnal felis-
merjk t, ha megltjuk vagy fnykpe elnk ke-
rl.
A kognitv folyamatok tanulmnyozsnak
eredmnyeknt felismertk, hogy a motivlt cse-
lekedetek (konatv folyamatok) meghatrozs-
ban olyan informcis preferencik (kognitv s-
mk, attitdk) jtszanak szerepet, amelyeknek
az egyn tbbnyire nincs tudatban. Pl. a srtd-
keny egyn engem mindig bntanak attitd bir-
tokban a szemlyvel kapcsolatos informcikat
gyakran bntsnak rtelmezi s ennek megfelel-
en viselkedik. Ezeket a belltdsokat megfelel
mdszerekkel feltrhatjuk, amelyek az egyn sz-
mra ilyen mdon tudatoss, felismerhetv vl-
hatnak. A freudi tudatelttes ennek alapjn j r-
telmezst nyerhet.
A tudattalan fogalma bonyolultabb
krds. Nyilvnval, hogy magatartsunk jelents
rszben genetikai tnyezk, fiziolgiai adottsgok
ltal determinlt. Alapvet biolgiai ksztetseink
genetikai kdok, hormonlis informcik, biol-
giai ritmusok trvnyeinek hatsa alatt rvnye-
slnek. E determinnsokrl kzvetlen tudati l-
mnynk nincs s elvileg sem lehetsges. Ugyan-
akkor az is nyilvnval, hogy a magatarts jelents
rszben tanuls eredmnyekppen alakul ki a szo-
cializcis folyamat sorn. A szleit ntudatlanul
is leutnz gyermek magatartst dnten
olyan erk befolysoljk, amelyek ugyancsak nem
tudatosak. A szocilis tanuls jelentsgt, szere-
pt s mechanizmusait illeten szmos elkpzels
ltezik. Freud elmlete az egyik legsikeresebb s
legidtllbb.
A tudattalan fogalma s szerepe rszben fgg-
vnye annak a felfogsnak, amelyet a kutat az
emberrl ltalban kpvisel, vagyis antropolgiai
krds. Freud s kveti a tudattalannak kiemelt
jelentsget tulajdontanak. Ms irnyzatok a tu-
datos folyamatok szerept helyezik eltrbe (pl. a
humanisztikus vagy a kognitv elmletek).
AZ NTUDAT (A SZUBJEKTUM)
Zavartalan szemlyisgfejlds (szocializci)
esetn a serdlkor folyamn vglegesen kialakul
az nazonossg tudata (nidentits). Az egyn n-
magval azonosnak, mindenki mstl klnbz-
nek li meg magt. Az nazonossg rszeknt ki-
alakul sajt test tudata is. Serdlkorban mg nem
ritka a mit is jelent az, hogy n vagyok az n?,
mirt ppen ez az ember az n? tpus gondola-
tokkal val jtszadozs. Felnttkorban azonban
tbbnyire valamilyen pszichitriai llapot velej-
rja az n azonossgnak elbizonytalanodsa (pl.
disszocicis zavar, kbtszer hatsa, szkizofr-
nia).
Az ntudatnak hrom sszetevjt klntjk
el. Freud a fent vzolt elkpzelseknek megfele-
len az n hrmas tagozdst ttelezte fel. A h-
rom elem mintegy egymsra plve hierarchikus
elhelyezkedst mutat (a freudi elmlet topolgiai
aspektusa).
Alul helyezkedik el az svalami, az
sztn-n (Es, Id), amely a nagyrszt sztns,
rkletesen meghatrozott ksztetseket tar-
talmazza. Ezek kztt kiemelt jelentsge van
a libidnak, amely Freudnl nemcsupn a sze-
xulis sztnt jelenti, hanem annl tgab-
ban rtelmezve minden, az egyed fennmara-
dst s boldogulst szolgl ksztetst is.
ppen ezrt Lustprinziprl (rmelv) is be-
szlnk. Eleinte Freud a hall-sztn lte-
zst is felttelezte, ksbb azonban ezt a
koncepcit feladta. Az sztn-nben elhe-
lyezked ksztetsek s tartalmak termsze-
tesen nem tudatosak. Feltrsuk a pszichoa-
nalzis feladata.
Az sztn-n felett helyezkedik el az n
(Ich, ego), amely az egyn s a klvilg kap-
csolatnak szervezje, a tudatos n, az egyn
integritsnak biztostka. Az nben elhelyez-
ked tartalmak tudatosak vagy a tudatelttes
rszt kpezik s tudatoss tehetek. A freudi
ego az n szubjektv s objektv vetlett is
tartalmazza (ahogy magamat ltom, ill. ahogy
msok ltnak engem).
A felettes-n (ber-Ich, superego) hordozza
az egyn szocilis s erklcsi normit, rtke-
it, amelyek a trsadalom s a kzvetlen kr-
nyezet elvrsai nyomn alakulnak ki benne.
Afreudi nkoncepcit a ksbbi kutatsok to-
vbb finomtottk. Kelly klnvlasztja az ego
(self) kt sszetevjt: szubjektv s objektv self.
A mai szocilpszicholgiai nzetek is elklntik
az n hrom elemt:
1. A relis n, amilyen a szemly valjban. Ezt
leginkbb a krnyezet konszenzusa kzelti
meg: ahogy az egynt msok ltjk.
2. Az nkp, amilyennek az egyn nmagt tli.
3. Az nidel (idelis n).
Az nkp s az nidel egymssal szoros kap-
csolatban van, igazban az nidel is az nkp r-
sze. Az nkp az idelis n fnyben rtkel
mozzanatokat tartalmaz, vagyis az egyn ideljai
alapjn rtkeli magt. Az nkp kognitv rtel-
mezsben nem ms, mint elvrsok rendszere:
amilyennek tudja magt az egyn, olyan visszajel-
zseket vr el krnyezettl.
Az nazonossg meghatrozsban, az egyn
szubjektv harmnijnak, bels bkjnek bizto-
stsban az nstuktra e hrom eleme kztti vi-
szony alapvet szerepet jtszik, amelyben az n-
kp s a relis n kztti viszony dnt jelents-
g. Amennyiben a kt nmozzanat kztt nagy az
eltrs, nagy a valsznsge annak, hogy a sze-
mly ms visszajelzst kap a krnyezettl, mint
amit elvr.
A vrt s a kapott informci kztti eltrs a
kognitv disszonancia (Festinger), amely
mrtkvel arnyos stresszhatst vlt ki az egyn-
ben. E stressz feloldsra szolglnak az nvd
mechanizmusok. Amennyiben az n kt sszete-
vje kzti eltrs nagy, az egyn pszichs energiit
az nvd mechanizmusok mkdtetse kti le,
magatartsnak szabad jtktere, vlasztsi lehe-
tsgei beszklnek.
Az nkp s a relis n kztti harmonikus
kapcsolat (azaz hiteles nismeret) biztostka az
nkp s nidel kztti optimlis eltrsnek is.
Minl nagyobb az eltrs az nismeret (nkp) s
a relis n kztt, annl valsznbb, hogy az
egyn irrelis elvrsokat tmaszt magval szem-
ben (negatv nkp), vagy ellenkezleg, nmagt
teszi ideliss (pozitv nkp).
HARMONIKUS NSTRUKTRA
(RELIS NKP)
Az nstruktra optimlis egyenslya esetn az
nkp s a relis n kztt minimlis eltrs mu-
tatkozik. Ms megfogalmazsban a szemly hite-
les nismerettel rendelkezik. Ugyanakkor nkpe
s nidelja kzepes mrtkben tr el egymstl.
Ez ms megfogalmazsban annyit jelent, hogy az
egynnek vannak kitztt, mg meg nem vals-
tott, de relis elvrsai nmagval szemben, ame-
lyek mintegy hzert jelentenek. Azt is jelenti
egyben, hogy az egyn nmagt kpes egszben
olyannak elfogadni, amilyen, hibival s hinyos-
sgaival egytt is. Ugyanakkor trekvs l benne
arra, hogy nmagn vltoztasson, hibit kiksz-
blje, vltozzk, fejldjk. E vltozs, fejlds
irnya felttelezi, hogy a szemly rtkek birtok-
ban van, amely rtkek az egyn biolgiai, pszi-
cholgiai s trtneti-idbeli ltt szksgkppen
meghaladjk.
AZ N VDEKEZSI MECHANIZMUSAI
E mechanizmusok (kognitv manverek, in-
formcifeldolgoz s -talakt mveletek) az n
integritst (az nkp stabilitst) veszlyeztet
(konfliktus-) helyzetekben e stabilits vdelmt
vagy helyrelltst szolgljk.
A feszltsgeket a mechanizmusok egy rsze
olyan mdon oldja fel, hogy sikeres alkalmazko-
ds, a magatarts kedvez irny vltozsa kvet-
kezik be. Ms esetben viszont a feszltsg felold-
sa rszben vagy egszben inadaptv mdon, az
egyn helyzetnek nem megfelel magatarts t-
jn kvetkezik be. Ennek alapjn osztlyozzuk az
nvd mechanizmusokat, kvetve a freudi isko-
la hagyomnyait.
Freud elkpzelsei szerint a lelki zavarok dnt tbb-
sge az sztn-nben feszl tudattalan ksztetsek s
a felettes-n normi kztti tkzsbl vezethet le.
Az Ego nem kpes e feszltsg megfelel feloldsra,
vdekezsi mechanizmusai elgtelenek. A vdekezsi
mechanizmusokat rszletesen Freud lnya s egyben
leghvebb tantvnya tanulmnyozta s rta le rszlete-
sen. A freudi iskola egyik legeredetibb hozadkrl
van sz, amely tment a szakmai kztudatba. Lnye-
gben ma is Anna Freud terminolgijt hasznljuk,
termszetesen a mai kor ismereteinek megfelel m-
dostsban.
A szemlyisg fejldse sorn elbb a gyer-
mekre jellemz, majd egyre rettebb vdekezsi
mechanizmusokat sajttunk el.
AZ NSTRUKTRA ZAVARAI
Az nkp s a relis n, kvetkezskppen az
nkp s az nidel eltrsei pszichitriai bete-
geknl mindennaposak. E zavarok enyhbb for-
mit viszont pszichitriai betegsg nlkl is gya-
korta szleljk, s a fentiek alapjn nyilvnval,
hogy pszichs dekompenzcira hajlamost t-
nyezknt jhetnek szmtsba. Ilyen esetekben
kognitv vulnerabilitsrl beszlnk.
A negatv nkp kifejezs azt jelenti,
hogy az egyn nmagval kapcsolatos rtkel
nzetei nagyrszt negatvak (a tlzott nidel f-
nyben). A krnyezet fell jv nagyrszt relis
visszajelzseket ezrt torztja, amennyiben azok
pozitvak, diszkvalifiklja. Az ilyen egynek si-
kereiket ltalban msoknak, a krlmnyeknek,
szerencsnek tulajdontjk. Kudarcaikat viszont
mg akkor is nmaguk rovsra rjk, ha azokban
teljesen vtlenek. Negatv nkp esetn a legki-
sebb negatv hr risi reakcit vlthat ki.
Gyakran lehet hallani sikeres vizsgn tesett hallga-
tktl: szerencsmvolt, j napja volt a vizsgztat-
nak, j ttelt hztam stb.
Egy fiskolai hallgatn nagyon szpen szerepelt a szi-
gorlaton. A vizsga vgn, miutn a jegyet s a dicsre-
tet megkapta, srva-zokogva ment ki a helyisgbl. A
krdsre, hogy mi baj, hiszen nagyon szpen vizsg-
zott, ezt felelte: igen, de a professzor r egyik krd-
sre nem tudtam egsz pontosan vlaszolni.
Negatv nkp jellemzi a pszichitriai betegs-
gek jelents rszt. Elssorban depresszis s a
neurotikus formakrbe tartoz llapotok esetn,
valamint a szorong tpus szemlysgzavaroknl
szleljk. Szkizofrnis llapotokban sem ritka,
amennyiben az n sztesse nem olyan fok, hogy
e struktrk elklntse mr eleve lehetetlen,
mert a szubjektv vilg (nkp) s az objektv vilg
(relis n) kztti hatrok elmosdnak.
Pozitv nkp esetn (amely llapot
ugyancsak felttelezi az nismeret hinyt, vagyis
az nkp s a relis n kztti jelents eltrst) az
nkp s nidel szinte egybeesik. A szemly n-
magt egyben msok szmra mintnak, kveten-
d pldnak li meg. Enyhbb esetben nagyk-
p, hi stb., minstst kap az ilyen szemly.
Pszichitriai llapotok kzl a mnira, paranoid
llapotokra, nrcisztikus jelleg szemlyisgzava-
rokra jellemz az nnek ez a zavara.
AZ NIDENTITS ZAVARAI
Az nlmny slyosabb zavarai esetn az n-
azonossg krdjeless vlik. Mint emltettk,
serdlkorban nem ritka az nazonossg fantzia
szint megkrdjelezse. E gondolatok nmi szo-
rongssal is egytt jrhatnak. Krosnak csak ak-
kor minstjk, ha kifejezett szenvedst okoznak
vagy a magatarts valamely zavarval jrnak
egytt (pl. jelents iskolai teljestmny hanyatls).
Az n azonossgban val elbizonytalanods,
a testi s lelki nlmny zavara a deperszo-
nalizci. A szemly nmagt idegenszeren
li meg, nemegyszer mintegy kvlrl szemlli
magt. Sajtos, amikor az idegen lmny csak a
testre vagy annak egy rszre vonatkozik (disszo-
ciatv zavarok, dysmorphophobia). A deperszona-
lizci gyakran a klvilg megvltozottsgnak l-
mnyvel is egyttjr (derealizci).
Egy 17 ves fiatalembert idnknt olyan rzs fog el,
hogy krltte minden furcsv vlik. Teste mintha
elvlna a fejtl s teljesen idegen objektumknt je-
lenik meg szmra. Teste mozog ugyan, de nem
mozgatja, csak megfigyelje e mozgsoknak. Ezek
az rzsek hirtelen lepik meg, teljesen vratlanul, s
pr perctl rkig tarthatnak. llapota egyre nagyobb
aggodalomra ad okot, most mr szinte llandan attl
retteg, mikor fogja el ismt ez az rzs, amelyen nem
tud rr lenni. Krnyezetben ltalban nem vesznek
szre semmit, csak orvos anyja szleli, hogy fia mr
megint elrved, nincs jelen.
A deperszonalizci enyhbb eseteiben a be-
tegsgtudat megtartott, lmnyeinek kros volt-
val maga a szemly is tisztban van. Ezen enyhbb
zavarok elssorban affektv krkpek talajn
bontakoznak ki. Mskor nll tnetcsoportot
kpeznek, amelyet a neurotikus formakrbe,
ezen bell a disszocicis zavarok kz sorolunk.
Az nazonossg lmnynek zavara kbtszerek
hatsa alatt is elfordul, tbbnyire derealizcival
egytt (hallucinognek, opitok). Epilepszis ro-
hamokhoz is trsulhat, elssorban a temporlis le-
benyben elhelyezked fkusz esetn.
Az nidentits slyosabb zavarai pszichotikus,
elssorban szkizofrnis llapotokban fordulnak
el. A betegsgtudat tbbnyire hinyzik, a beteg
valban megvltozottnak, esetleg ms szemly-
nek tartja magt. Nha arrl szmol be, hogy ide-
gen erk mozgatjk, msok cselekedtetik. Rit-
kn fordul el, hogy a beteg gy rzi, benne kt
szemly lakik.
Mg ritkbb tnet, hogy nmagt vagy nj-
nek valamely rszt msban vli felfedezni
(transitivismus). Ezeket a slyos tneteket
Bleuler utn sszefoglalan az n hasadsnak,
egoschizisnek nevezzk. Az nidentits pszi-
chotikus zavarai gyakran a tvely (Wahn) llapot-
tal egytt fordulnak el (lsd albb, A valsg t-
lsnek egszleges zavarainl).
Atesti nazonossg izollt zavara is elfordul.
A beteg valamely testrszt idegenknt lheti meg
vagy nem veszi tudomsul, esetleg tagadja, hogy
az az testhez tartozna. Elssorban pszichotikus
szint depresszikban fordul el, hogy a beteg va-
lamely testrszt, tbbnyire vgtagjt nemltez-
nek jelenti ki (Cotard-szindrma, dlire de
ngation). Ilyen tnetek esetn mindig gondol-
nunk kell organikus krosodsra is. Testsmaza-
varok a szubdominns parietlis lebeny krosod-
sa esetn is elfordulnak (jobb-bal tveszts,
anosognosia stb.).
Atesti nlmny megvltozsnak zavara jele-
nik meg a dysmorphophobis zava-
rokban. A beteg valamely testrszt torznak,
csfnak li meg. Eurpai kultrkrben ritkn for-
dul el, hogy frfibetegek penisket tl kicsinek
tartjk (normlmretek mellett), s emiatt slyos
kisebbsgi rzseik vannak. A Dlkelet-zsiban
gyakori koro nev betegsgnek a vezet tnete
hasonl: a beteg gy rzi, hogy penise sszezsugo-
rodik s a hasregbe felszvdik.
A testi nkp sajtos zavara jellemzi az anore-
xia nervosban szenved lnyokat. Mg a csont-
br sovny beteg is tl kvrnek tartja magt, s
tbbek kztt ezzel indokolja tpllkozstl val
tartzkodst.
Megismersi funkcik
A megismersi folyamatokat tgabb rtelem-
ben fogjuk fel, mint korbban szoksos volt. Nem
csupn az informcik rzkszervi felvtelt, el-
sdleges s msodlagos feldolgozst rtjk meg-
ismersi funkcikon.
Ide soroljuk az ismeretek tovbbi talaktst
is, amely a gondolkods, az emlkezs, a fantzia,
funkciihoz kthet. ppen ezrt ismeretfeldol-
gozsi (infomation processing) vagy ltalban
kognitv funkcikrl beszlnk.
A tudat llapotnak psge, a tudati bersg
kzel optimlis szintje nlklzhetetlen az infor-
mcik felvtele, szelekcija, feldolgozsa s a v-
laszreakcik szervezse szempontjbl. Ezrt el-
szr az szlels globlis zavarait, majd a tudat m-
kdshez szorosan kapcsold, lnyegben a tu-
datllapotot kzvetlenl tkrz figyelem s az
orientci pszichopatolgijt trgyaljuk. Ezt k-
veten taglaljuk az ismeretfelvtel s -feldolgozs
rszletes zavarait.
A val sg t l snek
egszl eges zavar ai
Egyes megbetegedsekben, klnsen az en-
dogn pszichzisok esetn megvltozhat a valsg
percepcijnak minsge egszben is. A klvilg
s az n hatra bizonytalann vlik, elmosdik. Az
rzetek s a kpzetek sszeolvadnak, s a beteg
bels lmnyeit is kls trtnsknt lheti meg.
A bels lmnyeket pedig differencilatlan, logi-
kus s kvetkeztet (diszkurzv) gondolkodst
nlklz, analgis-szimbolikus gondolkods
vezrli. A beteg szubjektuma vlik a vilg rtel-
mezsnek referenciapontjv. E vltozsokat
globlisan protoptis alakvltsnak ne-
vezzk.
A valsg rzkelsnek sajtos, globlis meg-
vltozottsga (az nlmny gyakori zavarval
egytt) jellemzi a tvely (Wahn) llapott. lta-
lban szorong alaphangulat (tvelyhangulat, r-
vlet, Wahnstimmung) mellett a beteg a valsgot
a fent jellemzett nkzpont rtelmezsben li t.
Egy-egy konkrt esemny, mint kulcslmny
knnyen tveszmk kiidulpontjv vlik pszi-
chogn indttats krkpekben. Tvelyllapot
leggyakrabban paranoid tpus szkizofrnik be-
vezet tneteknt szlelhet.
Enyhbb esetben a betegek maguk is tlik e
vltozsokat s beszmolnak rla, teht mg m-
kdik a valsg relis rzkelse is. Slyosabb
esetben azonban a kontroll mr elvsz, s a beteg
a kros szlelseit tartja valsgosnak. Derea-
lizcinak nevezzk azt az lmnyt, amikor a
beteg a vilgot furcsnak, idegennek, megvlto-
zottnak li t. Gyakori, hogy az emberek is m-
soknak tnnek. Nemegyszer gy fejezi ki, hogy
minden ugyanaz, mgis ms, vagy pedig gy, hogy
a vilg dolgai mintha eltvolodtak volna. A de-
realizci, mint mr emltettk, gyakran deper-
szonalizcis lmnyekkel jr egytt, vagyis az
szlels globlis megvltozottsga az nmagra
mint objektumra is kiterjed.
A valsg szlelsnek ltalnos zavara a vi-
szonylag ritkn jelentkez micropsia vagy
macropsia. A beteg a valsg trgyait a szo-
kottnl kisebbnek vagy ellenkezleg, nagyobbnak
ltja. Mg ritkbb, hogy a trgyak alakja eltorzul,
megvltozik, vagy akr mrtani formkat lt
(metamorphopsia). Elfordul, hogy a beteg
a tvolsgok megnvekedst szleli (porrop-
sia). Nha a trgyak egyirny torzulst szenved-
nek. Egy betegnk azt mondta, hogy minden
trgy vzszintesen elnyjtott vonalas alakot lt.
Ezek a zavarok elssorban szkizofrniban for-
dulnak el.
Avalsg rzkelsnek globlis megvltozsa
nyilvnul meg az idlmny zavarban is.
Az id tlsnek zavara szmos organikus
pszichitriai betegsg tnete. Az idvel val kap-
csolat teljes megszakadsa jellemzi a Korszakov-
szindrmban szenved beteget, aki a megjegyz
emlkezs teljes hinya kvetkeztben csupn a
pillanatban l. Az idlmny zavara jelenik meg a
klnfle amnzikban is, amelyekrl ott esik
majd sz. Sajtos elssorban temporlis epilep-
sziban szlelhet idlmny zavar a dj vu,
amely nha egszsgeseknl is elfordul: egy-egy
konkrt helyzetre vonatkozan hirtelen az az r-
zsnk tmad, hogy ez mr megtrtnt velem
egyszer. Ellentte a jamais vu lmny. Bizto-
san ismert helyzet, szemly teljesen idegennek t-
nik.
Az idlmny zavara jelentkezik nha szkizof-
rn betegeknl: gy rzik, az id felgyorsult,
mintha az esemnyeket egy filmszalag gyorsabb
prgetsvel jtszank le. Elfordul az ellenkez-
je is: minden lelassul.
Egy szkizofrniban szenved fiatal lny elmondta,
hogy amikor laksa emeleti ablakbl kinzett az ut-
cra, szrevette, hogy a jrmvek szokatlanul gyorsan
haladnak. Az emberek pedig szaladni ltszottak, p-
pen gy, mint amikor a filmet felgyorstjk.
A szemly s az id kapcsolatnak sajtos za-
vara jelenik meg neurotikus llapotokban. Az
egyn nem tud elszakadni a mltjtl, azt lezrni
nem kpes. Ugyanakkor jvkpe lezrt, lehet-
sgek nlkli, kialakulatlan, sablonos, szorongs-
sal teltett. Ezrt llthatjuk, hogy a neurotikus
mltja nyitott marad, jvje ellenben lezrt. p-
pen fordtva, mint ahogy azt egy harmonikus sze-
mlyisgtl elvrnnk.
Globlis jeleg percepcis zavarok
kz soroljuk a pszichoszenzoros szintzis zava-
rait, amelyeket nagyrszt organikus megbetege-
dsek esetn szlelnk. A klnfle agnosik a
parietlis, temporlis vagy okcipitlis lebeny kro-
sodsa esetn lpnek fel. A beteg nem kpes meg-
fejteni a percepcik jelentst (aszimblia). Ide
tartozik a betegsg tudomsul nem vtele is
(anosognosia).
A f i gyel em
A klvilg s sajt bels vilgunk informci-
knlata vgtelen. Ha idegrendszernk passzv ki-
szolgltatottja lenne az ingerradatnak, rendezett
lelki mkds s magatarts nem volna lehets-
ges. Vletlenszeren reaglnnk pillanatos inge-
rekre. Megsznne a klvilggal val adekvt kap-
csolat. Megsznnnk idben ltezni, kvetkezs-
kppen megsznne nazonossgunk is. (E kaoti-
kus ltmd jellemzi a Korszakov-szindrmban
szenved beteget.)
Agyunk teht strukturlja az informcikat. E
struktrk egy rsze eleve adott, genetikailag k-
dolt. Pl. a majmok pnikszeren flnek a kgyk-
tl, mg akkor is, ha letkben soha nemtallkoz-
tak vele korbban. Mind a majom, mind az em-
ber-gyermek eleve vonzdik a puha, brsonyos
tapintat objektumokhoz (Harlow). A strukt-
rk tbbsgt a szocializci sorn, a nyelvi
szimbolizci kialakulsval prhuzamosan saj-
ttjuk el. Idegrendszernk struktrakpz saj-
tossgt az alakllektani irnyzat ismerte fel el-
szr (Gestalt-Psychologie, Kohler, Lewin,
Piaget). Az alakllektan szerint a struktra
tbb mint alkot elemeinek sszege. Pl. egy pr
elemi vonal elgsges ahhoz, hogy az emberi arc
alakjt felismerjk. A kognitv pszicholgia ezt a
gondolatot tovbb fejleszti s a fogalmakat, a be-
lltdsokat, az emcikat is struktraknt fogja
fel (Neisser). A struktraalkot folyamat jelent-
sge messze tlmutat a pszicholgin s filozfiai
irnyzatoknak is kzponti gondolatt kpezi
(strukturalizmus, Lvy-Strauss, Foucault).
A struktrk szerinti informcirendezs a fi-
gyelem segtsgvel valsul meg. A lnyeges (hr
rtk) jelek vagy szignlok elklntse a lnyeg-
telenektl (zajingerektl) valsznsgi trv-
nyeknek engedelmeskedik. Kvetkezskppen a
figyelem bizonyos hibaszzalkkal dolgozik,
amelynek mrtke fgg bels llapotainktl (pl.
motivci, fradtsg), az elklntend ingerek
ltal kivltott jelek frekvencijnak klnbsgtl
stb. Afigyelemmkdsnek pontosabb elemzse
a szignldetekci paramterei segtsgvel trt-
nik (detekcis index, b-index vagy kritrium-
szint).
A figyelem mkdst a szem ltternek
analgijval vilgthatjuk meg. Az leslts helye,
a centrlis lts a figyelem fkusznak felel meg.
Minl perifrisabban foglal helyet valami a lt-
trben, annl elmosdottabb kpnk van rla. Mi-
nl tvolabb esik valami a figyelemfkusztl, an-
nl kisebb a valsznsge, hogy a tudatramlsba
bekapcsoldik. Hasonlt a figyelem mkdse a
fkuszlhat reflektorhoz is. Koncentrlt figye-
lem esetn a fkuszt szkebbre vonjuk. A f-
kuszba es trgyra ers fny esik, a perifria ho-
mlyban marad. Dekoncentrlt, ellazult llapot-
ban a figyelem reflektormezejt szlesebbre nyit-
juk, tbb trgy kerl megvilgtsba, de kisebb in-
tenzitssal.
A figyelemnek kt jellemzjt klntjk el.
Vigilitson a figyelem bersgt rtjk, azt a va-
lsznsget, amely mellett az ingerek eljutnak a
tudatig. Ms megfogalmazsban a vigilits az in-
formcik befogadsa irnti kszenlt. A figyelem
tenacitsa vagy feszltsge azt fejezi ki, hogy a fi-
gyelem milyen intenzitssal s mennyire tartsan
ragadja meg a trgyat. Mindkt rszfunkcinak
pozitv s negatv irny kros eltrseivel tall-
kozunk.
A FIGYELEM ZAVARAI
Mivel a figyelem a tudatllapothoz szorosan
kapcsold globlis mkds, figyelemzavar
gyszlvn minden pszichitriai megbetegeds-
ben elfordul.
Hipovigilits esetn a szemly figyelme nehe-
zen kelthet fel. Leggyakrabban a tudat borult l-
lapotaiban (a tudat vigilitsa a figyelem vigili-
tsval prhuzamosan vltozik) szleljk. Jellem-
z a hypovigil figyelem a szkizofrnik egyes for-
mira is. Hipovigilits jellemzi a depresszis lla-
potokat, valamint egyes neurotikus krformkat
is. Ugyancsak egyttjr gyengeelmjsggel. A
vigilits lettani krlmnyek kztt is cskken
monotnia okozta fradtsg hatsra. Egyes, els-
sorban szedatv hats gygyszerek (antihiszta-
min hats trankvillnsok, neuroleptikumok,
GABAerg hats benzodiazepinek) is cskkentik
a figyelem bersgt. Kifejezett figyelemzavart
okoznak a kbtszerek, fajtnknt ms-ms me-
chanizmussal.
Avigilits fokozdsa (hipervigilits) a tudati
bersg nvekedsnek fggvnye. A figyelem
mezeje kiszlesedik, jelentktelen ingerek is ma-
gukra vonjk az rdekldst. sszerendezett
tudatramilyen mdon kevsb lehetsges (slyo-
sabb fokban msodlagos inkoherencia alakulhat
ki). Leggyakrabban mnis llapotokban, szkizo-
affektv pszichzisok manifrom fzisaiban szlel-
jk. Izgat hats kbtszerek (kokain, amfeta-
minok) is ilyen irnyban hatnak.
A figyelem tenacitsa lettani krl-
mnyek kztt monoton feladatok vgzse sorn
folyamatosan cskken (hipotenacits). Ugyan-
csak elgtelen a figyelem feszltsge szellemi ha-
nyatls esetn, organikus agyi bntalmak kvet-
keztben. A szenvedlybetegsgek tarts kvet-
kezmnye a figyelem feszltsgnek cskkense.
Termszetes, hogy brmely eredet hipervigilits
egyttal a figyelem tenacitsnak cskkenst
eredmnyezi.
A figyelem tenacitsa termszetes krlm-
nyek kztt is fokozdik (hipertenacits) az r-
deklds, a motivcik vonalba es informcik-
kal kapcsolatban. Kros esetben tlrtkelt vagy
tveseszmk ktik le tartsan a figyelmet.
Afigyelemkt sszetevje termszetesen nem
fggetlen egymstl. Hipervigil figyelem hipo-
tenacitassal jr egytt (hyperprosexia). A vigilits
cskkense a tenacits cskkenst is magval
vonja (hypoprosexia). A tenacits fokozdsa a
vigilits cskkenst eredmnyezi a figyelem f-
kuszn kvl es tmk irnt. Ez a hiperkon-
centrlt figyelem llapota, amelynek szlssges
vltozatt a rvidzrlati cselekmnyeknl ltjuk.
5.3. bra
Klnfle figyelmi llapotok
a) aprosexis
b) hypoprosexis
c) hyperprosexis
d) norml
e) hypertenax
A figyelem klnfle zavarait a vigilits s
tenacits fggvnyben a 5.3. bra szemllteti.
A t j kozds ( or i ent ci )
A szubjektum s a valsg kztti adekvt
kapcsolat slyosabb zavarait a tjkozds vizsg-
latval knnyen flderthetjk.
Az orientci fogalomnak van egy neurofiziolgiai r-
telmezse is. A krnyezetben felbukkan jszer vagy
ismeretlen elemek az n. orientcis vagy tjkozdsi
reflexet vltjk ki az idegrendszerrel br llnyek-
nl. Az orientcis reflex az aktivcis szint nveked-
st eredmnyezi, amely embernl htkznapi form-
ban az rdeklds, a kvncsisg, az odaforduls vagy
ellenkezleg, az elhzds formjban nyilvnul meg.
llatoknl leggyakoribb megnyilvnulsa az explor-
cis viselkeds. Az orientci pszichitriai zavarai ese-
tn a tjkozdsi reflex tbbnyire ltre sem jn. Eh-
hez ugyanis egy sszehasonlt mechanizmusnak kell
mkdnie, amely az j ingert korbbiakkal veti egybe
(az amygdala funkcijhoz kttt). Apszichitriai tj-
kozdsi zavar viszont a memriafunkcik olyan mr-
v krosodsval jr egytt, amely mellett az sszeha-
sonlt mechanizmus mr nem mkdhet.
Az orientci egyes aspektusait az objektv va-
lsg fbb tartomnyai szerint osztlyozzuk. gy
megklnbztetjk az nmagunkra vonatkoz
(autopszichs) s a klvilgra vonatkoz
(allopszichs) tjkozottsgot.
Az autopszichs tjkozottsg trgya a sze-
mly nmaga. Krdseket tesznk fel a beteg
letkorra (s ha zavarra van gyannk, kln a
szlets dtumra), szemlyi adataira vonatkoz-
an. Az autopszichs orientci sajtos formja a
sajt testen val tjkozottsg.
Az allopszichs tjkozottsgon bell kln
rtkeljk az idbeli s a trbeli tjkozottsgot.
Elbbit a mai dtum, a nap, a hnap, az v meg-
krdezsvel ellenrizhetjk. Utbbira tmpont,
hogy hol vagyunk, mi az intzmny stb. Az
allopszichs tjkozottsg rszt kpezik a ms
szemlyekkel kapcsolatos ismeretek is. Ezrt r-
dekldjnk a csaldtagokkal, ismerskkel kap-
csolatosan. A megjegyz emlkezsre is tmpon-
tot kapunk, ha az osztly orvosaira, polira vo-
natkoz krdseket tesznk fel.
AZ ORIENTCI ZAVARAI
Az orientci zavarait (dezorientci) a fenti
csoportosts szerint elemezzk.
Az autopszichs orientci az agy s-
lyosabb organikus bntalmai esetn krosodik. A
beteg pontatlanul vagy egyltaln nem tudja fon-
tosabb szemlyi adatait, szletsi dtumt, lak-
cmt stb. Elfordul ugyan, hogy a krdsre hat-
rozott vlaszt ad, knnyen kiderthet azonban,
hogy kros meseszvsrl (confabulatio) van
sz, amely klnsen Korszakov-szindrmra jel-
lemz. Hinyos lehet az autopszichs orientci
gyengeelmjsg esetn is. A sajt testre vonatko-
z tjkozds nha egyb krllapotokban is k-
rosodik. Ide tartozik a mr emltett testsma-
zavar, amikor a beteg valamely testrszt nem-
lteznek tekinti (Cotard-szindrma, dlire de
ngation). Az autopszichs orientci sajtos za-
varaknt rtkelhetjk azokat a tveszmk ltal
meghatrozott llapotokat, amikor a beteg nje
mintegy megkettzdik, s a kros s p szemly-
re vonatkoz adatok egyms mellett fordulnak el
(duplikatv orientci).
A sajt testre vonatkoz tjkozottsg zavara
gyakoribb azonban a parietlis lebeny krosodsa
esetn (ujj-agnosia, jobb-bal tveszts, anosog-
nosia).
Az allopszichs dezorientci a leg-
klnbzbb pszichitriai llapotokban elfor-
dulhat. Elssorban azonban organikus megbete-
gedsek tnete.
Egyes krkpekre sajtos allopszichs tjko-
zdsi zavarok is kialakulhatnak. Szkizofrni-
sokra jellemz, hogy egyes szemlyeket ismert-
nek vlnek, az illett konkrtan azonostjk vala-
kivel. Nemegyszer ellensgket vlik felfedezni
valamely ismeretlen szemlyben (paraiden-
tificatio).
Fontos beosztsban dolgoz rtelmisgi betegnk a
reggeli rkban egy, az utcn beszlget prhoz oda-
ment s hatalmas klcsapst mrt a frfi arcba. A
botrny a rendrsgen, majd a pszichitrin folytat-
dott. Betegnk ugyanis kzlte, hogy a bntalmazott
szemly XY, aki napok ta leskeldik utna, s a bn-
talmazs idpontjban is rla beszlgettek s rajta ne-
vetgltek. Betegnket a slyos testi srts (orrcsontt-
rs) kvetkezmnyei all termszetesen felmentettk.
Ismert szemly fel nem ismerse elssorban
organikus bntalmakra, demencikra jellemz.
Nem szabad krosnak tartanunk, ha idsebb kor-
ban ismert szemlyek neve vagy ms, ritkbban
hasznlt szavak s nevek felidzse idnknt nem
sikerl. Az idskorral egyttjr jelensgrl van
sz.
Az ismeretfeldolgozs
A cmnek megfelel nemzetkzi kifejezs:
information processing.
Megismersnk alapja a tapasztalat. Az em-
pirista filozfusok (Hobbes, Hume, Locke stb.)
felfogsa, miszerint a megismers kizrlagos for-
rsa a tapasztalat (nihil est in intellectu quod non
fuerit in sensu) ma mr rnyaltabb szemlletmd-
nak adja t a helyt. Ktsgtelen, hogy ismeretnk
forrsa a tapasztalat, azonban azok a mentlis
(kognitv) struktrk, amelyek alapjn tapasztala-
tainkat rendezzk, osztlyozzuk, feldolgozzuk,
nem csupn tapasztalatbl szrmaznak, hanem
rszben eleve adottak. Mint mr emltettk, az
alapvet struktrk velnk szlettek, nagyobb r-
szk viszont a szocializci sorn alakul ki, a nyelv
s a beszd elsajttsa sorn. A valsg konkrt
elemeire teht az egyn a maga biolgiai s szoci-
lis eltrtnetnek meghatrozottsgaival reagl.
A megismers teht nem olyan mdon jn lt-
re, hogy a klvilg mintegy berja magt ideg-
rendszernkbe, amely tabula rasaknt passzvan
befogadja a benyomsokat. Agyunk nem csupn
kimenett, hanem az informcik bemeneti
oldalt is szablyozza. A megismersi tevkenysg
teht aktv folyamat, a valsg informciknla-
tnak rendezse eleve ltez struktrk (bellt-
dsok, elzetes ismeretek, nyelvi struktrk)
alapjn (Mahoney szerint preontologikus strukt-
rkrl beszlhetnk) trtnik. Ismernk, mieltt
megismernnk. Az empiristk jelmondatt akr
megfordthatnnk (nihil est in sensu quod non
fuerit in intellectu).
A megismer (kognitv) folyamatok sorn
az rzkszervek kzponti idegrendszeri vetlet-
ben keletkez elemi neurlis folyamatok bonyo-
lult, rszleteiben nem teljesen ismert feldolgoz-
son mennek keresztl (information processing).
Ennek sorn az ismeret trgya elbb a maga
rszletgazdag, valsgh mivoltban kpezdik le
agyunkban. A tovbbi feldolgozs sorn a rszlet-
gazdagsg cskken, a lnyegi vonsok elvont, a
konkrt rzettl fggetlen alakot ltenek (kp-
zet). Akpzet minden konkrt vonatkozst elve-
sztve fogalomm alakul. A fogalmak egy rsze a
valsg trgyi elemeire vonatkozik (konkrt fo-
galmak), st, ritka esetben nyelvi alakjban az
eredetre utal, pl. az n. hangutnz szavaknl.
(A nyvog sz a macska hangjra emlkeztet.)
Az elvont fogalmak viszont a fogalmak kztti vi-
szonyokkal kapcsolatosak, semmifle konkrt vo-
natkozsuk nincs. Az ismeretfeldolgozs folya-
mn teht egyre elvontabb s ltalnosabb struk-
trk alakulnak ki. A fogalomalkots sorn
agyunk szimblumalkot kpessge mutatkozik
meg. E szimblumok mg ltalnosabb s maga-
sabb szint struktrban, a nyelv struktrjban
rendezdnek, amelynek ugyancsak tbb rtege
van. Az elvontsg legmagasabb szintjn szimboli-
kus nyelvet hasznlunk (matematikai, klti, me-
taforikus nyelv).
rtelmi hanyatlssal jr mentlis betegsgek
esetn a folyamat fordtott irny. A demencia
kezdeti szakaszaiban a beteg nem rti a metafori-
kus beszdet (pl. a kzmondsoknak konkrt je-
lentst tulajdont, nem rti a klti kpet), majd
az elvont fogalmaknak is csak konkrt jelentst
tulajdont (konkretizci). Pl. arra a krdsre:
Mi a szpsg? A virg szp, vagy ehhez ha-
sonl vlaszt ad.
Az ismeret- vagy jelfeldolgozs egymsra p-
l hierarchikus rendjben Osgood hrom skot
klnt el.
1. A projekci szintjn az rzkszervi benyo-
msok az agy megfelel rgiiban lekpezd-
nek. Itt mg egyfajta izomorfizmus rvnye-
sl: a trgyi vilg adott struktrjnak a neu-
ronok kztti kapcsolatok bizonyos strukt-
rja felel meg. E struktra a tapasztalattl fg-
getlen s annak fggvnyben nemis mdost-
hat.
2. Az integrci szintjn a projekcis struk-
trk egymshoz, ill. ms, egyidejleg aktv
struktrkhoz (vagy emlknyomaikhoz) kap-
csoldnak. Az egyidejsg megnveli a val-
sznsgt annak, hogy a ksbbiekben egyik
elem aktivizldsa a msik aktivizldst is
maga utn vonja (elhv, evokatv viszony).
Pl. egy kellemes tra kzben hatalmas zivatar-
ba kerlnk. Ksbbi zivatarok sorn valsz-
n, hogy a tra emlke is felidzdik.
3. A reprezentci az ismeretfeldolgozs
legmagasabb szintje, ahol a neurlis folyama-
tot jelentssel ruhzzuk fel. A jelents egyben
nyelvtani struktrkba val beplst is jelent,
s a fogalomalkotsnak kpezi alapjt. A fo-
galmak s a szemantikai struktrk segtsg-
vel az ismeretfeldolgozs tovbbi szintjei jn-
nek ltre (gondolkods, emcik, fantzia).
A llektan hagyomnyosan megklnbzteti a
percepci (rzkels) s appercepci (felfogs) fo-
galmt. Elbbi a puszta rzkelst jelenti, utbbi
arra utal, hogy az rzkelt objektum mint isme-
ret-elem a szemlyben tovbbi folyamatokon
megy keresztl, s az informci az egyn sajt n-
jnek rszv vlik.
Az r zkel s zavar ai
A zavarokat az elvontsg szintjeinek megfele-
len az rzet, a kpzet s a fogalomalkots kate-
grii szerint csoportostjuk. Majd a jelfeldolgo-
zs magasabb szintjeinek zavaraira trnk r.
Az rzkels elemi zavarai az rzkszervek
krosodsval, ill. az rzkszervek afferens ply-
inak srlsvel kapcsolatosak. E zavarokkal a
gygypedaggia, valamint a neurolgia foglalko-
zik.
AZ RZKELS MENNYISGI ZAVARAI
A centrlis struktrk ingerkszbe fiziolgi-
s krlmnyek kztt is vltozsokat mutat. F-
radtsg kvetkeztben az ingerkszb ltalban
nvekszik. Egyeseknl, a napi biolgiai ritmus k-
vetkeztben, az rzkszervi rzkenysg dlutn
s este nvekszik, msoknl inkbb a dleltt a fo-
gkonyabb idszak. lvezeti szerek ltalban fo-
kozzk az rzkszervi rzkenysget. Ugyanilyen
eredmnyre vezetnek egyes kbtszerek is (ko-
kain, amfetaminok). Ms esetben a kbtszerek
inkbb az rzkszervek eltompulst idzik el
(pl. opitok).
Kros llapotokban ezek az ingadozsok sok-
kal nagyobb mrtket ltenek. Az rzkels kros
fokozdsa (hyperaesthesia) szmos pszichit-
riai llapot tnete (pl. mnia, hisztria). Sajtos,
szelektv hyperaesthesia jellemz a szomatizcis
zavarokra, melyekben a szomatoszenzoros rz-
kels kszbe rendkvl alacsony. Depressszik-
ban, szorongsos llapotokban is elfordul.
Az rzkenysg cskkense, az ingerkszb
nvekedse a hypaesthesia, amely legklnb-
zbb llapotokban elfordulhat. Klnsen jel-
lemz a kataton tpus szkizofrniban, a de-
pressziban elfordul hypaesthesia. Szedatv
gygyszerek hatsa alatt ll egynek rzkenys-
ge is cskken.
AZ RZKELS MINSGI ZAVARAI
Az szlelt jelek hibs feldolgozs kvetkezt-
ben tves rtelmezst nyernek. Az rzkel s a
valsg kztti kapcsolat mg megvan, azonban
megvltozik az rzet minsge.
A testi rzseknek sajtos jelentst tulajdont
a hipochondris beteg. Norml testszenzcik a
betegsg jelentssel kapcsoldnak ssze. Ha-
sonl a szomatizcis betegek rtelmezse is. P-
nikrohamok fenntartsban, a szorongs fokoz-
dsban ugyancsak a testi (szvtjki) rzsek be-
tegsg-minstsnek van nagy jelentsge.
A hipochondris s szomatizcis jelleg r-
telmezsnl slyosabb zavar a coenaesthesia:
a sajt testben jelentkez bizarr, furcsa rzsek,
amelyeknek semmifle fiziolgiai magyarzata
nincs. A beteg a tnetekhez nemegyszer tvesz-
ms magyarzatot fz.
Az rzkels minsge jellemz mdon meg-
vltozik kbtszerek hatsa alatt (az rzkels
szubjektve intenzvebb vlik, deperszonaliz-
cis s derealizcis lmnyek lpnek fel, illzik,
hallucincik, szinesztzik, macropsia, microp-
sia tarktjk a kpet).
AZ RZKELS TARTALMI ZAVARAI:
AZ RZKCSALDSOK
Az rzkcsaldsok a valsggal val adekvt
kapcsolat zavaraira utalnak. Az rzkcsalds:
hamis percepci vagy percepci nlkli szletet.
I LLZI K
Illzik esetn az rzkels a valsgbl indul
ugyan ki, azonban az szlelet hamis, kvetkezs-
kppen torzul a kvetkeztets s inadekvt lehet
a viselkeds is. Illzik elvtve egszsgeseknl is
elfordulnak, elssorban a figyelem sajtos bell-
tdsnak vagy emciknak a hatsra. Pl. a f-
lnk egyn rosszul megvilgtott utcn a bokorban
ellensges tmadt vl felfedezni. A sivatagban el-
tvedt vndor szemei eltt a lthatron megjele-
nik a vrva vrt ozis.
Az illzik sajtos formja a hipnzisban,
szuggesztik hatsra elidzett rzkels. A lan-
gyos vizet a hipnotizlt forrnak vagy ellenkez-
leg, jghidegnek rzkelheti, a szuggesztiktl
fggen.
Illzik gyakran fordulnak el organikus pszi-
chitriai megbetegedsekben is. A cskken dif-
ferencilkszsg mellett egyes rzkelsek
knnyen esnek illuzionisztikus meghamists l-
dozatul. Egyes kbtszerek, fleg a hallucinog-
nek hatsa alatt ugyancsak knnyen lpnek fel il-
lzik.
Az illzikat rzkszervi kvalitsok szerint
osztlyozzuk. gy megklnbztetnk ltsi,
hallsi, szaglsi, testrzkelsi illzikat.
HALLUCI NCI K
Hallucincik esetn rzet keletkezik trgyi
rzkels nlkl. Amennyiben a hallucinci a va-
ldisg teljes lmnyt adja, valdi hallucinci-
nak nevezzk. Amennyiben az lmny nemtartal-
mazza a valdisg minden elemt, br az lmny
vals, de nem vetl a klvilgba pszeudo-
hallucincirl beszlnk. Pszeudohalluci-
nci esetn a beteg maga sem tartja teljesen va-
lsnak lmnyeit. Pl. nem az adott rzkszervi
mezben szleli a jelensget (fejben hallja a han-
got vagy behunyt szemmel lt kpeket, esemnye-
ket). A pszeudohallucincik elssorban szkizo-
frnis megbetegedsekben fordulnak el. Lehet-
sges, hogy a valdisg lmnye mg elmosdot-
tabb: a beteg gy rzi s gy is adja el, mintha
hallana, ltna valamit (nmet kifejezssel als ob
hallucinci). Mintha jelleg hallucincik n-
ha alvshoz kapcsoldan egszsgeseknl is el-
fordulnak (hypnagog hallucincik). Az rzk-
csalds forrst a beteg nha klnleges helyre
lokalizlja (pl. a hta mgtt lt vagy a gyomrban
hall valamit: extracampin hallucinci).
A hallucincikat kt szempont szerint oszt-
lyozzuk:
1. Komplexits szempontjbl az rzkcsalds-
ok lehetnek elemiek vagy sszetettek. Szc-
nikus hallucincik esetn a beteg jelenete-
ket l t (pl. alkoholos hallucinzisban). Ms
esetben az rzkcsalds valamely elemi in-
ger, hang, fny, amelynek azonban a beteg je-
lentsget tulajdont vagy amely t zavarja.
Elemi fnylts a photopsia, zrejhalls az
akoasma. Beszdhangok hallst fonmnak
vagy fonmikus hallucincinak nevezzk.
2. A hallucincikat msrszt az rzkszervi
(mez) reprezentci szerint osztlyozzuk.
A vizulis hallucincik nha csak ele-
mi fny-, rnyk-, szikraltsban nyilvnulnak
meg (photopsia), mskor komplex jelenetek. Vi-
zulis rzkcsaldsok elssorban tudatzavarok-
kal egyttjr delriumokra, organikus krkpek-
re, valamint toxikus eredet, elssorban alkoho-
los pszichzisokra jellemzek.
Az akusztikus hallucincik elemi
formja a zrejhalls (akoasma). A beszd-
halls (fonma) nha csak egy-egy hang form-
jban jelentkezik, mskor a beteg prbeszdet
hall, akr tbben is beszlhetnek. A fonmk
nha a beteghez szlnak, cselekedeteit kommen-
tljk vagy szidalmazzk, korholjk. Veszlyesek
lehetnek a parancs-hallucincik, amikor a han-
gok utastsokat tartalmaznak. Ilyen rzkcsal-
dsok esetn klnsen vatosak legynk, mivel a
beteg az utastsokat vgrehajthatja. Akuszti-
kus hallucincik elssorban a szkizofrn csoport
betegeire jellemzek, de elfordulnak alkoholos
krkpekben, organikus megbetegedsekben
vagy ritkbban disszocicis zavarok esetn is.
Tbb vtizede alkoholizl 45 ves frfibeteg elszr
kerl intzeti felvtelre. Hozztartozi elmondjk,
hogy pr napja rendkvl nyugtalan, zavaros dolgokat
beszl, miszerint eltlik s ki fogjk vgezni. Lthat-
an fl, retteg, hozztartozi jelenltt ignyli s valami
trgyalsrl beszl, idnknt a szoba sarkba mered,
mintha ott ltna valamit. A beteg elmondja, hogy tb-
ben lnek s rla beszlnek, brsgi trgyals van,
amelyen az bneit taglaljk, valsznleg ki fogjk
vgezni. A brsgi jelenet hol eltrben van, amikor
ltja is a szemlyeket, hol csak a beszdket hallja. Az
alkoholos hallucinzisban szenved betegnl a tudati
szint mindvgig megtartott volt.
Szaglsi (olfaktorius) hallucinci
izolltan viszonylag ritkn fordul el, elssorban
temporlis jelleg epilepsziban, ahol a rohambe-
vezetje lehet (az aura rszeknt). Mrgeztetses
tveszmk esetn a beteg nha zlelsi (gustato-
ricus) rzkcsaldsokrl szmol be, amelyek
szaglsi lmnyekkel is egyttjrhatnak s a tv-
eszms feldolgozsnak kpezik alapjt.
Diagnosztikus rtkek a tapintsi (tac-
tilis, hapticus) hallucincik, amelyek
elssorban alkoholos delriumokra jellemzek, de
ms eredet delriumban is elfordulnak. A beteg
gy rzi, rovarok, apr llatok msznak a brn,
ezeket szedegeti, sprgeti magrl. A rovarokat
ltja is, amelyek nha a szobja faln, az gyon
mindent elbortanak. A hallucinciban tlt ap-
r llat ritkbban egr, macska stb. is lehet.
A haptikus hallucinci sajtos formja jelent-
kezik a brfrgessg-tboly esetn (Ekbom-
szindrma). A beteg gy rzi, bre alatt valami-
lyen freg mszkl. Tbbnyire egyrtelmen lo-
kalizlja a helyet is, amelyet llandan kapargat.
Nem-egyszer vresre marja a brt, hogy a ro-
vart, frget eltvoltsa.
65 ves nbeteg hnapok ta brgygyszati rendel-
sen ll kezels alatt, mivel a lbszrn nylt, feklysze-
r elvltozsok vannak, amelyek eredete hossz ideig
rejtve marad. Egy alkalommal a beteg emltst tesz or-
vosnak valami rovarokrl, amelyek bre al befr-
tk magukat. Az ekkor trtnt pszichitriai konzult-
ci Ekbom-szindrmt vlemnyez. A betegnek
egybknt feltn pszichopatolgiai tnete nincs,
azonban hnapok ta semmi mssal nem foglalkozik,
csak a betegsgvel, megszokott tevkenysgt abba-
hagyta s szinte teljes kiszolgltatottsg llapotba ke-
rlt.
A bels szervekbl, a test klnbz rszeibl
ered kros szervrzseket coenaestho-
pathinak vagy coenaesthesis rzkcsalds-
nak nevezzk. E szervrzsek leggyakrabban
szkizofrniban fordulnak el s nha rendkvl
bizarr formt ltenek.
Szkizofrn frfibetegnk kzli, hogy fejben az agyte-
kervnyek elmozdultak a helykrl, sszegubancold-
tak. Ugyanakkor szve lehzdott a hasregbe. Mind-
ezt a levegbe bocstott izotpokkal idztk el, emi-
att sem aludni, sem gondolkodni nem tud.
Acoenaesthesis rzkcsaldsok csoportjba
tartozik a ritkn szlelhet, nknl elfordul
cohabitatis hallucinci is.
Fiatal szkizofrn nbetegnk arrl panaszkodott,
hogy klnfle frfiak tvolbl szexulisan rintkez-
nek vele. Esetenknt az lmny a beteg szmra kelle-
mes is volt, tbbnyire azonban zavar, kellemetlen.
Elbbieket tv-pozitvnak, utbbiakat tv-nega-
tvnak nevezte. (Jellegzetes sz-jdonkpzs,
neologisma.) Mindezeken tlmenen a beteg idn-
knt bg-berreg hangokat szlelt az altestben, s
ezeket ott hallotta (a hangokat bzzz-nek nevezte).
Mindezen sznes pszichopatolgiai tnetek ellenre
viszonylag j szocilis kszsgekkel rendelkezett, s
nyelvtanri munkakrt tnetei ellenre el tudta ltni.
Az rzkcsaldsokat elsdlegesen termsze-
tesen maga a beteg szleli. Az esetek jelents r-
szben lmnyeit valsgosnak tartja, s ezekrl
beszmolni is hajland. Ms esetben azonban bi-
zonyos, klnsen a szkizofrnekre jellemz
ketts knyvels megmarad. A beteg rzi, sejti,
hogy lmnyei nem htkznapiak. Ilyenkor el-
fordulhat, hogy rzkcsaldsait eltitkolja. Mg
inkbb gy van ez olyan betegeknl, akik lmnye-
ik kros voltt csak kzvetve, msok reakciibl
rzkelik. A betegek egy id utn megtanuljk,
hogy a pszichiter minek alapjn tli llapotukat
krosnak, vagy minek alapjn dnt a krhzi fel-
vtel mellett. Amennyiben nem kvn krhzba
kerlni, gy rzkcsaldsait eltitkolja (disszi-
mullja). Klnsen akkor, ha ezek tveszmk-
kel, paranoiditssal trsulnak.
Az rzkcsaldsok szimulcija ritkn
ugyan, de elfordul. Hallucincikat, azaz beteg-
sget sznlelve egyesek bntets alli felments-
ket remlik. Tbbszrsen hospitalizlt, szem-
lyisgzavarban, szenvedlybetegsgben, alkoho-
lizmusban szenvedk ugyancsak kitanulhatjk,
milyen tnetek alapjn szmthatnak intzeti fel-
vtelre, hogy ezltal aktulis letnehzsgeik
megolddjanak (tlen nincs hol aludni, nincs pn-
zk lelemre stb.).
A hallucincik fennllsnak kzvetett tne-
teire teht fokozott figyelmet kell fordtanunk.
Az rzkcsaldsok tbbnyire indirekt magatart-
si megnyilvnulsok alapjn felismerhetek vagy
legalbbis fennllsuk valsznsthet. Az rzk-
csaldsok a beteg figyelmt lektik, nehezebb t
kontaktusba vonni. Szrakozott benyomst kelt,
elrved, magba mlyed. Mskor intenzven figyel
a trnek valamely kzmbs irnyba, ahol semmi
ltnival nincs. Knnyebb a hallucincik megl-
tre kvetkeztetni, ha a beteg kommunikl a
hangokkal, mert ilyenkor magban beszl, flhan-
gosan vagy akr hangosan is. Nha visszavlaszol a
hangoknak, nemegyszer indulatosan. Ms esetben
ltszlag indok nlkl mosolyog vagy nevetgl.
Nemritkn a beteg mindennapi tevkenysgbe
mintegy beleszvdik a hangokkal val prbeszd
vagy egyb rzkcsaldsokkal val foglalatosko-
ds. Explorci kzben pl. az adekvt vlaszok
mellett a beteg egyszercsak flrefordtja a fejt s
valami rthetetlent mormol maga el.
Paranoid hallucincis tnetcsoportban szenved lel-
ksz betegnknl egy jabb pszichotikus epizd ala-
kult ki. Egyik istentisztelet alatt, ima kzben menje-
tek a francba s ehhez hasonl, rszben trgr meg-
jegyzseket tett, amelyeket a hangszr felerstett, a
hvek rthet megbotrnkozsra.
A kpzet ek s
a f ogal omal kot s zavar ai
A kpzetek s fogalmak, mint emltettk, r-
zkletes, rszletgazdag elemeket mr nem tartal-
maznak. Egyes, klnleges adottsg, mvszi
hajlam egynek kpzeteiket olyan rszletgazda-
gon tudjk felidzni, mintha a dolgot egyidejleg a
valsgban is szlelnk (eidetikus kpessg).
A fogalmak hatrai fejlett gondolkods esetn
tbb-kevsb egyrtelmek. Egszsgesek kr-
ben is tallunk azonban olyanokat, akik a fogal-
mak hatrait lazbban kezelik s az aktulis cl
rdekben mdosthatjk (homlyos [unklar]
gondolkods). Fanatikusok, demagg npsz-
nokok krben gyakrabban tallkozhatunk ho-
mlyos gondolkodssal.
A fogalmak s a kpzetek a szellemi lepls
kezdetn vesztenek elvont jellegkbl: ezt ne-
vezzk konkretizcinak. A beteg az elvont
fogalmaknak csak konkrt vetlett ismeri fel, a
kzmondsok jelkpes rtelmt nem tudja meg-
fejteni. (Az Addig jr a kors a ktra, mg el nem
trik kzmondst pl. gy rtelmezi: a korst el-
ejtik s sszetrik.) A konkretizci jellemz
ezenkvl a gyengeelmjsg enyhbb fokozataira
is (slyosabb gyengeelmjsg esetn mr a fogal-
mak hinyval kell szmolnunk). Az elvont he-
lyett a konkrt rtelmezs idlt szkizofrnia ese-
tn is elfordul.
A kpzetek s fogalmak, valamint az emlk-
nyomok eltorzulhatnak rzelmi hatsok k-
vetkeztben (katathym transzformci). Enyhe
vltozataiban ez a jelensg nem kros. Ugyanazt
az lmnyt az emberek egszen eltr mdon
idzhetik fel. Ugyanannak az esemnynek eltr
rszleteit hangslyozhatjk, belltdsaik fgg-
vnyben. Gyermekkorban mg mindennapos do-
log, hogy a vgyak s a valsg sszemosdik, s a
gyermek a fantzia vilgban kisznezve idz fel
dolgokat.
Felnttkorban, egyes szemlyisgzavarok ese-
tn is fennmaradhat a gyermeknl mg elfogadha-
t tulajdonsg. Pseudologia phantasticnak ne-
vezzk a kros hazudozsnak ezt a formjt. Az
egyn a krnyezete fel benyomst akar kelteni,
sznes trtneteket ad el, amelyeket hossz ideig
el is hisznek, mgnem valamely mellkkrlmny
leleplezi a kros meseszvt. (Mvszileg meg-
formlt kpviselje: Hry Jnos.)
Betegek tveszmik hatsa alatt a mlt esem-
nyeit talaktva, torz, hamis mdon idzhetik fel.
Paranoid betegek a mltat tveszmiknek megfe-
lelen trtkelik. A kpzetek s fogalmak zava-
rait jelzi a confabulatio is, amikor a beteg a kr-
dsekre tletszer vlaszokat ad, amelyeknek a
valsghoz kevs kze van. A confabulatio enyhe
foka szemlyisgzavarok esetn fordul el, slyos
mrtke a Korszakov-tpus zavar rsze, a felid-
z kpessg slyos organikus krosodsa mellett
szl (legtbbszr a corpus mamillare ktoldali k-
rosodsa mutathat ki).
Slyos szkizofrnis llapotban a beteg a fo-
galmakat teljesen nknyesen hasznlhatja. El-
fordul, hogy j szavakat kpez, amelyeknek sajt,
magn jelentst tulajdont, amelyet csak nma-
ga (legfeljebb mg orvosa) ismer (neologisma).
Mg slyosabb llapotban beszde szavak laza
halmazbl ll mondattredkekre esik szt
(schizophasia).
Az eml kezs s zavar ai
Az ismeretek feldolgozsa azok trolsa nl-
kl nem volna lehetsges. A memrinak, az
informcik rgzlsnek neurofizilgiai s bio-
kmiai mechanizmusait ismerjk.
Agyunk egyes becslsek szerint 10
8
10
16
bit inform-
cimennyisg trolsra kpes. Az ismeretek rgzt-
snek folyamata idben hrom szakaszra tagolhat.
1. Ultrarvid memrinak nevezzk az infor-
mciknak mintegy 0,25 msodpercig trtn
trolst az rzkszervekben (pl. a gyorsan
forg korongon lv folt egy bizonyos sebes-
sg utn krnek ltszik, azaz akkor is ltjuk
a foltot, amikor az mr nincs ott).
2. A rvid tv memria maximlisan mintegy
15 msodpercig tart, kapacitsa korltozott,
mintegy 72 elemre terjed ki (pl. rvid ideig
fejben tudunk tartani egy ht jegy telefon-
szmot).
Az ultrarvid s rvid tv memria a
neuronok kztti tmeneti funkcionlis,
visszacsatolsos (reverbercis) kapcsolato-
kon alapul.
3. A tarts memria alapja elssorban biokmi-
ai, s az intracellulris jeltvitel mechanizmu-
saihoz kapcsoldik.
A jelfeldolgozs sorn az 1-3. mechanizmusok
kztt folyamatos szrs s talakuls valsul
meg.
A memria bonyolult mechanizmust funkci-
onlisan megjegyz, megtart s felidz emlke-
zetre osztjuk. Az emlkezet s a felejts egyms-
sal dinamikus viszonyban van. Neurofiziolgiai
szempontbl a felejts aktv folyamat, az irrele-
vns informcik gtlsban, tovbbvitelnek le-
blokkolsban nyilvnul meg. Grastyn szerint az
informci rgzlse gy jn ltre, hogy legtl-
dik a zaj. Ez az aktv gtl tevkenysg a hippo-
kampusz mkdsvel kapcsolatos.
AZ EMLKEZS MENNYISGI ZAVARAI
A gyakorlatban az emlkezsi funkcik gyen-
glsvel vagy hinyval kell szmolnunk (hypo-
mnesia, amnesia). A klinikus ritkn tallkozik
hypermnesival, az emlkezsi funkcik egyes
rszterleteken megmutatkoz fokozdsval
(pl. paranoid betegeknl).
A rvid tv megjegyz emlkezs zavart
szleljk gyengeelmjeknl. Ugyancsak gyenglt
a megjegyzkpessg idskori szellemi hanyatls-
ban, mg inkbb demencik esetn, amelyeknek
bevezet tnete tbbnyire ppen a megjegyz em-
lkezs gyenglse.
A megjegyz emlkezs specilis zavara a
Korszakov-trisz: a megjegyzkpessg hinya,
dezorientci s kros meseszvs (confabulatio,
amely az emlkezsi hinyok kitltst is clozza).
Jellemz ezenkvl mg: a betegsgtudat teljes hi-
nya. Lnyegben mind a ngy tnet az elsbl
kvetkezik: az informcirgzts hinya miatt
nincs id- s trlmny, amely felttele pl. a be-
tegsgtudatnak.
Afiziolgis regeds velejrja a megjegyz-
kpessg gyenglse. Ugyanakkor a rgi emlk-
nyomok rintetlenek maradnak (presbiophre-
nia). Bizonyos pszichofarmakonok is gtoljk a
megjegyzkpessget (pl. a benzodiazepinek, an-
tikolinerg mellkhats antidepresszv szerek
vagy a kispotencil neuroleptikumok). A kbt-
szerek tbbsge, valamint az alkohol is gtolja az
emlknyomok rgzlst.
A tarts emlkezet is krosodik az agy organi-
kus bntalmai esetn. Diffz atrfik (pl. Alz-
heimer-kr) globlis hypo-, ill. amnesit okoznak.
Afolyamat elrehaladtval elbb a friss, majd egy-
re rgebbi emlknyomok esnek ki (Ribot-fle sza-
bly). Az agy gcos krosodsa (pl. multiinfark-
tus-demencik esetn) n. lacunaris demencit,
szigetszer emlkezetkiesseket okozhat.
A felidz kpessg lehet fokozott, cskkent
vagy torzult. Az emlkek knnyebben bukkannak
fel izgat tpus szerek hatsa alatt, tmeneti jel-
leggel (hypermnesia). rzelmileg hangslyos em-
lknyomok felidzse feltnen rszletgazdag le-
het paranoid betegeknl. A fltkeny szemly pl.
nem hiszi el, hogy trsa nem emlkszik hnapok-
kal korbban trtnt dolgokra, hazugsggal v-
dolja. Olyan esemnyek miatt vonja krdre, ame-
lyeket a szerencstlen mr rg elfelejtett. A flt-
keny ugyanis pontosan emlkszik, hiszen trs-
nak minden perct szmon tartja. Nyilvnval,
hogy rzelmi hatsokra a felidz kpessg sze-
lektven fokozdik. Ugyancsak fokozhat a fel-
idz kpessg hipnzis segtsgvel.
Afelidz kpessg sajtos zavara a kryptamnesia. Az
egszsgeseknl is elfordul emlkezeti csalds ab-
ban ll, hogy msoktl hallott tleteket, megoldso-
kat, gondolatokat gy idznk fel, mintha a sajtunk
lenne. Kryptamnesia lehet esetenknt a mvszi plgi-
um alapja.
Ms esetekben, negatv rzelmi lmnyek ha-
tsra a felidz kpessg inkbb megnehezl.
Ksrletileg is igazoltk, hogy mr a percepci
szintjn bizonyos elhrts mutatkozik rzelmileg
negatv tartalmakkal szemben (perceptulis el-
hrts). Tachisztoszkp segtsgvel kimutatha-
t, hogy pl. a trgr szavak felismersi kszbe
magasabb, mint a kzmbs szavak. A percep-
tulis elhrtsban ltjk sokan a freudi elfojts
mechanizmusnak fiziolgiai bizonytkt. Min-
denki tapasztalhatja, hogy negatv lmnyeket
szvesen elfelejtnk. Kros llapotokban az r-
zelmi alapon ltrejv felidzsi zavar slyos am-
nzikat eredmnyezhet.
A disszocicis zavarok kztt tartjuk szmon
a klnfle funkcionlis amnzikat (globlis,
loklis vagy parcilis).
Az emlkezeti funkcik mindegyikt rintik a
globlis amnzik. Ezek egyrszt az agyat rt
trauma, tmeneti vagy tarts vrkeringsi zavar
vagy egyb krost behats kvetkezmnyei.
Globlis amnzia a disszociatv zavarok kztt is
elfordul. Megklnbztetnk retrogrd, kong-
rd s anterogrd amnzit. Amennyiben az eml-
kezetkiess a krosods idejre terjed ki, kongrd
amnzirl beszlnk. Ha a krosods eltti id-
re is kiterjed, retrogrd, ha a ksbbi idre is,
anterogrd amnzinak nevezzk. Az amnzia
lehet lokalizlt, amikor csak bizonyos tpus em-
lknyomok esnek ki, vagy szisztms, amikor az
amnzia mindenre kiterjed.
AZ EMLKEZS MINSGI ZAVARAI
Emlkezetnk nem videomagn. Az emlk-
nyomokat szelektv mdon rgztjk s szelektv
mdon hvjuk el. A szelektivits a belltdsok-
nak van alrendelve, ugyangy, mint a figyelem. A
mindennapi letben is tapasztaljuk, hogy ki-ki
knnyebben megjegyzi azokat az ismereteket,
amelyek rdekldsnek, neveltetsnek, iskol-
zottsgnak stb. krbe tartoznak. Knnyebben
visszaemlksznk olyan lmnyekre, amelyek r-
zelmileg is rintettek bennnket.
Kros esetben a memria szelektivitsa az in-
formcik pontatlan, torz visszaidzst okozza.
A hibs felidzs esetenknt olyan slyos torzu-
lssal jr, hogy a szemly valtlan, meg nem tr-
tnt dolgokat llt vagy megtrtnt esemnyeket
tagad. A torzuls kt sszetevje: a) eleve hibs
rgzts, b) emlkezeti torzuls. Utbbit, mivel
tbbnyire rzelmi hatsok alatt kvetkezik be,
katathym mnesticus transzformci nvvel je-
lljk. Klnsen jellemz paranoid betegekre
(akik a mlt esemnyeit tveszmik irnyban
torztjk) vagy pszichoptis szemlyisg egy-
nekre (pl. pseudologia phantastica).
A gondol kods
Az informcifeldolgozs magasabb szintjeit
sszefoglalan gondolkodsnak nevezzk. A gon-
dolkods elemi mozzanata a tudattartalmak k-
ztti trsuls, az asszocici.
A ksrleti llektan trtnete az asszocicik tanulm-
nyozsval kezddik. Wundt hres lipcsei laboratriu-
mban a fogalmak kztti kapcsoldsok trvnysze-
rsgeit vizsglta (az 1880-as vektl). Az asszocicis
llektan eredmnyei a kor jelents tudomnyos elm-
leteire is termkenytleg hatottak. Nem vletlen,
hogy Freud a hipnzis helyett a szabad asszocici
mdszert alkalmazta j terpis eljrsnak kidolgo-
zsa sorn (pszichoanalzis). Jung olyan tesztet alko-
tott, amely a szabad asszocicin alapul s rejtett pszi-
chs komplexusok feltrsra alkalmas. Az asszoci-
ci kpezi alapjt a Pavlov-fle feltteles kapcsolatok-
nak is (amely a tanuls egyik formja, a kondicionls).
A szzad els vtizedben kibontakoz tanulselmlet
(behaviorizmus) alapgondolata is az asszocicival
kapcsolatos: valamely akci s ennek eredmnyekp-
pen ltrejv jutalom (megersts) kapcsoldik ssze.
(Ez a tanuls msik formjnak, a megerstsen ala-
pul vagy instrumentlis tanulsnak a mechanizmusa.)
Tudattartalmak egybekapcsoldsnak legfbb bizto-
stka az egyidejsg (homochronia). Ezenkvl ms
tpus kapcsoldsok is szerepet jtszanak a gondol-
kods folyamatban. Funkcionlis egyidejsgrl ak-
kor beszlnk, ha valamely megszokott, rendszeresen
visszatr aktivits sorn ugyanazok a tartalmak kap-
csoldnak ssze. Pl. a toll sz a ceruzt vagy a
paprt hvja el. Mskor a kontraszt kpezi az asszo-
cici alapjt (fekete-fehr). Nha a hangzsi vagy
egyb formai hasonlsg a trsts alapja (piros-tilos).
Utbbi klnsen gyakran fordul el mnis llapo-
tokban, nha szkizofrniban is (hangzsi asszocici).
Az egymshoz tartalmilag kzel ll tudatelemek fel-
idzse esetenknt nehezebb, az egyik elem felledse
a msikat gtolja. Ranschburg Pl, a ksrleti llektan
hazai kezdemnyezje fedezte fel ezt a trvnyszer-
sget, amelyet rla Ranschburg-fle homogn gtls-
nak neveznk (pl. valamelyik osztlytrsunk neve nem
jut esznkbe, s brhogy erlkdnk, egy msik osz-
tlytrs neve ugrik be helyette).
A gondolkods folyamatt hagyomnyosan
hrom rszre osztjuk.
1. A fogalomalkots sorn, mint mr sz
esett rla, agyunk szimblumokat alkot, s a
tovbbi mveleteket e szimblumokon hajtja
vgre.
2. Az tletalkots sorn kijelentseket te-
sznk, a fogalmakat egymshoz viszonytjuk
s kztk sszefggseket llaptunk meg (pl.
a kecske prosujj pats emls). Az tleteket
1 0 0 5 . f e j e z e t A MA G A T A R T S K R OS ME G N Y I L V N U L S A I : A P S Z I C H OP A T OL G I A
a valsggal mrjk ssze s ezltal hitelest-
jk. Tves tletek (fallacia) esetn tvesek
lehetnek a kiindul fogalmak, az indoklsok, a
fogalmak kztti kapcsolsok.
3. Az tletek sszekapcsolsval j tleteket
hozunk ltre, ez a kvetkeztets, amelyek so-
rn j felismersekre tesznk szert.
A gondolkodsi folyamat rszelemei eltr
mrtkben krosodhatnak a klnfle kros lla-
potokban. Tbbnyire a folyamatok globlis zava-
raival tallkozunk. A kros jelensgeket ezrt
nema rszfunkcik szerint, hanema gondolkod-
si folyamat egszbe gyazva trgyaljuk.
A GONDOLKODS ZAVARAI
A GONDOLKODS ALAKI ZAVARAI
Az alaki zavarok a gondolkodsnak mint fo-
lyamatnak, mint mveletek sorozatnak kros el-
trseit jelentik. Mennyisgi s minsgi jelleg
zavarokat klntnk el.
MENNYISGI ZAVAROK
ltalnossgban lassulsrl vagy gyorsulsrl
beszlhetnk.
A gondolkodsi folyamat lassulsa
lettani krlmnyek kztt is elfordul. Fradt-
sg, monotnia, rdektelensg a kpzettrsts s
a gondolkods meglassulst eredmnyezi.
Egyes szemlyisgzavarok, fleg a szorong
tpus esetn a gondolkods tempja eleve lassbb.
Klnsen jellemz ez a knyszeres szemlyisg-
re. A knyszeres zavarok egyik altpusa a kny-
szeres lelassuls (zwanghafte Verlangsa-
mung).
A gondolkods meglassulsval jrnak a de-
presszis llapotok. Slyosabb formban a beteg
valamilyen tartalomnl megtapad, gondolkodsa
mintegy nem tud tovbb lpni. Ennek kvet-
keztben ugyanazt a tmt hangoztatja, ismtel-
geti (monoideismus). A meglassuls a teljes lel-
lsig fokozdhat s a stupor kpt lti. Ez egyttal
teljes kommunikcis kptelensggel jr (muta-
cizmus). Depresszik esetn minden a hangulati
nyomottsg mrtke szerint alakul. Szkizofrni-
ban a stupor a katatnis tnetcsoport rsze, s a
pszichomotoros gtlsi tnetek mellett a gondol-
kods globlis zavara is jelen van. Aszkizofrn be-
teg sajtos gondolkodsi zavara a zrlat, amikor
hirtelen, motivlatlan elakads lp fel a gondolat-
ramlsban (gy a beszdben is). Epilepszihoz
trsul szemlyisgzavar esetn a gondolkods
tempja ltalban lassbb. Jellemz epilepszi-
sokra az egy-egy tmnl val megtapads (visz-
kzus gondolkods). A gondolkods eleve las-
sbb rtelmi fogyatkossg esetn, s rszt kpe-
zi az intellektus globlis krosodsnak. A gon-
dolkods meglassulst eredmnyezik az agy dif-
fz vagy gcos szervi elvltozsai is, az llapot s-
lyossgnak, ill. a gcok elhelyezkedsnek fgg-
vnyben. Klnsen jellemz a meglassuls
Parkinson-tnetcsoport esetn, amelyben a meg-
lassuls az sszes motoros (hypo- vagy akinesis) s
mentlis (bradyphrenia) mveletre kiterjed. Ha-
sonl kvetkezmnyekkel jrnak belszervi,
anyagcsere- vagy endokrin betegsgek, amelyek
az idegrendszer mkdsre is kihatssal vannak
(pl. hypothyreosis).
A gondolkods lelassul (kezdeti lnklst k-
veten) az alkohol hatsra is. A kzponti ideg-
rendszerre hat szedatv-trankvillns szerek (bar-
biturtok, meprobamt, benzodiazepinek) na-
gyobb adagban vagy abzusszer hasznlat mel-
lett ugyancsak a gondolkods lelassulst eredm-
nyezik. Az opit tpus kbtszerek vagy a pt-
szerknt hasznlt szerves oldszerek is hasonl
hatst vltanak ki. A kognitv folyamatok ltal-
nos gtlst okozzk az antikolinerg mellkhats-
sal br kispotencil neuroleptikumok, valamint
a tri- s tetraciklikus antidepresszv szerek is.
A gondolkods tempjnak gyor-
sulsa ugyancsak gyakori tnet. Htkznapi
krlmnyek kztt is elfordul, hogy kellemes,
emelkedett hangulatban, j trsasg kzepette a
gondolatok knnyebben, szabadabban, gyorsab-
5 . f e j e z e t A MA G A T A R T S K R OS ME G N Y I L V N U L S A I : A P S Z I C H OP A T OL G I A 1 0 1
ban kvetik egymst, kvetkezskppen ln-
kebb, gyorsabb a beszd is.
Patolgis krlmnyek kztt a gondolkods
enyhe felgyorsulstl a teljes sztessig (inco-
haerentia) minden vltozat elfordulhat. A fel-
gyorsuls htterben a hangulati szint emelkedse
llhat, amely a kzponti aktivci fokozdsval
is egyttjr. Ms esetben az aktivci fokozdst
valamely testi betegsg (pl. hyperthyreosis) okoz-
za. A pszichoaktv szerek kzl az aktivcit fo-
kozzk egyes lvezeti szerek: az alkohol (kezdeti
stdiumban), a koffein, a teofillin. A szenvedly-
keltk kzl izgat hats szmos anyag, gy a ko-
kain, az amfetaminszrmazkok (extasy, speed), a
hallucinognek, a fenciklidin, amelyek kell
adagban az asszocicik felgyorsulst eredm-
nyezik.
A gondolkods gyorsulsa fiziolgis krl-
mnyektl eltekintve a minsg rovsra megy.
Minl nagyobb fok a felgyorsuls, annl tbb t-
ves kapcsolssal, tlettel s kvetkeztetssel kell
szmolnunk. A logikai sszefggsek fellazulnak.
Elbb csak kapkod tmavlasztsnak tnik a s-
lyosabb fokban mr sszefggstelen gondolko-
ds s ezt tkrz beszd.
A kzponti izgalmi szint s/vagy a hangulat
emelkedsvel jr sszefggstelensget sze-
kunder inkoherencinak nevezzk. A msodla-
gos inkoherencia ritkn r el olyan fokot, hogy a
beteg kommunikcira teljesen kptelen legyen.
Szkizofrniban az inkoherencia a krkp alapve-
t tnete, mely a hangulat emelkedse nlkl k-
vetkezik be. Ez esetben primer inkoherencirl
beszlnk. Slyos formiban a beszd elemi egy-
sgei, a mondatok szttredeznek, a szavak, mon-
dattredkek sszefggstelenl kvetik egymst
(schizophasia). Elfordul, hogy rtelmetlen sz-
alkotsok keverednek a beszdbe (neologisma).
MINSGI ZAVAROK
A gondolkods, ezen bell az asszocicik sa-
jtos zavara a bizarr asszocici, amely elssor-
ban szkizofrnekre jellemz. Egy-egy asszocici-
s kapcsolat megtapadst, lland szkapcsolat-
ok ismtelgetst verbigeratinak nevezzk.
Mentlis betegekre ltalban jellemz a merev
gondolkodsi smk hasznlata (pl. aki nem nz
a szemedbe, az gonosz ember). A smk slyos
fokban sztereotpiv merevednek. A sztereotpia
gondolatban, szban vagy cselekvsben megnyil-
vnul, repetitv, merev viselkedssor.
Egy betegnk minden esemny eladst a kvetkez
fordulattal kezdte: s akkor jtt a szomszd cm fe-
jezet... reggel a korai kels cm fejezet....
Elfordul, hogy a beteg csak szavakban vagy
tmondatokban beszl. Ezzel ellenttben a krl-
mnyessg elssorban epilepszisokra, valamint
knyszeresekre jellemz. Lnyeges s lnyegtelen
tartalmak kztt nem kpesek differencilni,
gondolkodsukban hatrozott clkpzet nem r-
vnyesl. A beteg mintegy nagy feneket kert
minden dolognak, trtneteit dmnl s vnl
kezdi.
A szkizofrnira jellemz zavar a gondo-
latelvons: a beteg gy rzi, idegen erk a gondo-
latot kiveszik fejbl vagy gondolataiban olvas-
nak. Mskor arrl szmol be, hogy sajt gondola-
tait msok szjbl hallja vissza. A fordtott irny
zavar sem ritka (gondolattltets), amikor
olyan rzse tmad, hogy idegen gondolatot ltet-
nek a fejbe. Nha a beteg a mdszerrl is be-
szmol: rdihullmok tjn (angol kifejezs:
thought broadcasting), hipnzissal, teleptis
ton, lzersugarakkal stb. A mdszer dnten
a beteg kpzettsgtl, az adott kor kzvlemny-
nek elterben ll krdsektl is fgg. (A koz-
mikus sugrzs felfedezsnek idejn pl. a bete-
gek gyakran e sugarak hatst reztk magukon.)
Ugyancsak jellemz a szkizofrn betegekre a
gondolatfelhangosods, amikor azt rzik, hogy
fejkben a gondolatok hallhatan hangosak, br
tbbnyire tudjk, hogy ezt csak k maguk hall-
jk. (Atnet nemazonos a fejbe lokalizlt pszeu-
dohallucincival, amikor a beteg idegen gondola-
tokat hall. Ez esetben ugyanis a gondolatot a be-
teg nmagrl levlasztva idegenknt li meg).
Szmos pszichitriai betegsgre jellemz,
hogy egymssal ssze nem egyeztethet, st egy-
mst kizr gondolatok, magatartsmdok egytt
fordulnak el. Legslyosabb formban szkizofrn
betegeknl tapasztaljuk s ketts knyvelsnek
nevezzk. A beteg egyrszt kzlheti velnk,
hogy fldntli lnyek szemlyisgt kiloptk,
msrszt szablyosan s minden feltns nlkl
tlevlkrelmet adhat be.
A gondolkods alaki zavarai kz soroljuk a
kros vonatkoztatsokat. Tbbnyire tveszms
(paranoid) llapotok tnete, amikor a beteg egyes
semleges dolgoknak magra utal jelentst tulaj-
dont, egymssal kapcsolatban nem lv szem-
lyek, esemnyek kztt sszefggst fedez fel
(amelyeknek gyszintn sajt maga szmra van
jelentsge). Rviden azt mondhatjuk, hogy jelen-
tssel nem br tnyeknek jelentst tulajdont. A
vonatkoztatsok pszichs mechanizmusa a pro-
jekci, vagyis a beteg a sajt magban keletkezett
felismerst nmagbl kivettve a klvilgba he-
lyezi. Aprojekci nmagban mg nemfelttlenl
kros, elvtve brkivel elfordulhat, klnsen
ers rzelmi hats alatt.
Ha az egyetemi padban l hallgat valamit sg a
szomszdja flbe, s az elad tekintete ppen rt-
ved, hallgatnk bizonyra arra gondol, hogy az elad
a beszlgets miatt nz arrafel, jllehet az esetleg sz-
re sem vette a sugdolzst.
Egy fltkenysgi tbolyban szenved frfibetegnk
reggel, munkba menet a kapu eltt egy szraz faleve-
let pillantott meg a fldn. Azonnal felismerte, hogy
felesge szeretje zent ezzel a levllel, amely azt je-
lenti ma is jvk. Betegnk ezt kveten lesllst
foglalt el, egsz nap a kaput figyelte. A szeret a
munkanap vgig nem jelent meg. Betegnk ezt gy
rtelmezte, hogy a szeret nyilvn gyesebb volt, t
szrevette s mg idben visszavonult.
A kros vonatkoztatsok kztt kiemelt je-
lentsge van a kulcslmnyeknek. Kezdd tv-
eszms zavarok esetn a vonatkoztatsi kszenlt
valamely lmnyre vetl, amelyhez azutn a to-
vbbi kros vonatkoztatsok szvdnek.
Fenti betegnk vtizedek ta alkoholizlt. Az utbbi
vekben egyre slyosbod potenciazavarok lptek fel
nla. Tapasztalta ugyanakkor, hogy a hzaslet a fele-
sge szmra semkielgt. Egy alkalommal megszlal
a telefon s valaki beleszl: hall, itt Jnos beszl.
Ekkor vilgossg gylt betegnk fejben, hogy fele-
sge szeretje telefonlt. Most mr rthetv vltak
szmra a hzaslet kudarcai. Ettl az lmnytl kez-
dden bontakozott ki az alkoholos krkpek kztt
ismert, tbbnyire fltkenysgi tveszmkkel jellem-
zett krkp.
A GONDOLKODS TARTALMI ZAVARAI
Tartalmi zavaroknak nevezzk azokat a tar-
ts, lland jelleg tudattartalmakat, amelyek a
beteg vagy krnyezete szmra szenvedst okoz-
nak s a magatarts zavarait eredmnyezik.
A csoportosts sorn az enyhbb, esetenknt
kros minsts nlkli zavaroktl a slyosab-
bak fel haladunk.
ELFOGULTSG
Az ember mindennapjait meghatrozott c-
lok, vgyak, trekvsek (egyszval motivcik)
irnytjk. Ezek kzl egyeseknek kiemelt jelen-
tsge van az egyn lete szempontjbl. Ilyenek
pl. a hivatssal, a szli szereppel, a politikai vagy
vilgnzeti llsfoglalssal kapcsolatos belltd-
sok. Sok esetben megbocsthat, ha ilyen vo-
natkozsban az egyn tlrtkel, egyes dolgok-
nak, tnyeknek, szemlyeknek relis slyuknl
nagyobb szerepet tulajdont. Ha egy orvos elm-
lylten foglalkozik valamely krkppel, ezt a be-
tegsget gyakrabban fogja diagnosztizlni.
A belltdsok (attitdk) tleteinket meg-
hamisthatjk.
Krosan tlrtkelt eszmkrl akkor besz-
lnk, ha ezek az elfogultsgok az egyn letvitelt
jelents mrtkben, htrnyosan befolysoljk
vagy a krnyezett nagyobb mrtkben megter-
helik. Ide tartoznak pl. azok az esetek, amikor va-
laki egy fanatizl vallsi szekta tagjv vlik.
A FBIK
Valamely helyhez, trgyhoz, llathoz, sze-
mlyhez kapcsold szorongst fbinak nevez-
zk. A fbia: flelemkelt jelentssel felruh-
zott tartalom. A szorongs irracionalitsval az
rintett maga is tisztban van, megoldani azonban
nem tudja, ezrt elkerl magatartst tanst.
lett gy igyekszik berendezni, hogy a szorongs
trgyval ne tallkozzk. Esetenknt ez
knnyen megoldhat. Pl. a pk-fbiban szenve-
d viszonylag knnyen elkerlheti a pkkal val
tallkozst, klnsen, ha vrosban lakik. Ms-
kor azonban ez a megolds lehetetlen vagy csak a
beteg csaldjnak extrm fok ignybevtelvel
lehetsges (pl. ha a kzlekedsi fbiban szenve-
dt naponta vinni kell a munkahelyre).
A fbik ltrejttt a szorongs pszichopato-
lgija alapjn rthetjk meg (lsd ott). A szoron-
gs trgyat keres magnak. Termszetrajzhoz
tartozik, hogy a keletkezse idejn diffz, irracio-
nlis flelem az idk folyamn valamely trgy-
hoz vagy szimbolikus tudattartalomhoz ktdik.
E trgykeressben a projekci, az izolci s
egyb nvd mechanizmusok jtszanak szerepet.
A fbikat hagyomnyosan hrom f csoport-
ba soroljuk. Ezen bell a szakirodalom tbb mint
hatvan fle fbit ismer. Valjban azonban a f-
biknak ngy csoportja van. A knyszerek kztt
trgyalt knyszergondolat a negyedik tpus,
amelyben a fbia trgya szimbolikus, azaz vala-
mely gondolat vagy ksztets. Teht kognitv
fbirl van sz. Rendszeres pszichopatolgiai
fejezetben azonban ragaszkodunk a hagyomnyos
trgyalsmdhoz. Aknyszergondolatokat ezrt a
knyszerek kzt trgyaljuk.
Agorafbik
Az egynnek a trben elfoglalt helyzetvel
kapcsolatos irracionlis flelmeket sszefoglalan
agorafbiknak (triszony) nevezzk. Az elneve-
zs az kori Athn kzponti terre (agora) utal.
Ebbe a csoportba tartozik mindenekeltt a sz-
kebb rtelemben vett triszony. A beteg nem mer
nylt terekre kimenni. Enyhbb esetben a hzak
fala mellett jr, de az ttesten, nylt tren mr
kptelen tkelni. A triszony ellentte a claustro-
phobia, a bezrt trtl val flelem (a beteg pl.
nem szll liftbe, mg akr a tizedik emeletre is
gyalog megy fel). Sajtos nagyvrosi tnetcsoport
a kzlekedsi fbia. Az ilyen betegek nem szll-
nak nyilvnos kzlekedsi eszkzre. Klnsen a
metrt, a zrt jrmveket, a tmeget nem tudjk
elviselni. Nemegyszer elfordul, hogy teljes jve-
delmket taxira kltik. (A taxi ugyan objektve
sokkal veszlyesebb, azonban a beteg a helyzetet
kontrolllni kpes: brmikor kiszllhatok.) A
triszony sajtos formja a magassgi flelem
(acrophobia), ezen bell a replsi fbia, vagy a
hidakon val tkelsre val kptelensg (gephy-
rophobia).
Az agorafbik sajtos formja a beszkelsi,
bevizelsi flelem. A beteg csak WC kzelben
mer tartzkodni. Ha utaznia kell, csak olyan tvo-
nalat kvet, ahol az elrhet WC-ket elre ponto-
san feltrkpezte.
Szocilis fbik
Afbik msodik csoportja a szocilis trrel
kapcsolatos. Ide tartozik a serdlkorban gyakori
elpirulsi flelem (erythrophobia). Felnttkor-
ban sem ritka a nyilvnos szereplstl val kros
flelem (logophobia). A szocilis fbik szmos
egyb formja is ismeretes. Vannak, akik kptele-
nek nagyobb nyilvnossg eltt tkezni, gy rzik,
remeg a kezk s ezt mindenki szreveszi. Egye-
sek nagyobb trsasgot egyszeren kptelenek el-
viselni (antropophobia). A szocilis fbik cso-
portjba tartoznak a msik nemmel val kapcsolat
kr fond kros flelmek is. Ezek nha a kap-
csolatteremts zavarban mutatkoznak meg. El-
fordul, hogy a kros flelem a szexulis magatar-
tsra vonatkozik, s nknl frigiditsban nyilvnul
meg, frfiaknl pedig a szexulis aktussal kapcso-
latos szorongs miatt impotentia coeundi alakul-
hat ki.
Specifikus fbik
A kros flelmek e csoportja a trgyi vilg ob-
jektumaira vettett flelmekbl ll. A flelem tr-
gyai lehetnek egyes llatok (zoophobia). Viszony-
lag gyakori a pktl, hllktl val flelem. jab-
ban kutytl, galambtl val irracionlis flelmek-
kel is tallkozunk. Utbbiak a vrosi letet szinte
lehetetlenn teszik, mert a beteg akr a lakst
sem hagyja el, hiszen galambbal, kutyval minde-
ntt tallkozik. Mskor a flelmek termszeti,
idjrsi jelensgekhez kapcsoldnak, mint pl. s-
ttsg, vihar, villmls, mennydrgs (astro-
phobia). Klnsen gyakori a mikroorganizmus-
ok ltali beszennyezdstl val irtzat (myso-
phobia). A megbetegedstl val lland rettegs
a nosophobia, mely hipochondris fejldsnek
kpezheti alapjt. Egyes kitntetett trgyak is k-
ros flelem trgyt kpezhetik, mint pl. hegyes,
les trgyak (aichmophobia).
A fbik egyes formi, klnsen az agora-
fbik gyakran rohamokban jelentkez, pnik
tpus szorongssal jrnak egytt. A fbis szo-
rongst s az ltalnos elkerl magatartst eny-
hti az n. biztonsgi szignlok jelenlte (tbb-
nyire valamely ksr szemly, ismers vagy a
megszokott gygyszer, amelyet a beteg llandan
tskjban hord). Egyes agorafbisok flelme a
sttsg belltval enyhl. Abeszkelstl val f-
lelmet a kzelben lv WC tudata enyhti.
KNYSZEREK
A knyszer az akarattl fggetlenl a tudatba
tolul nidegen tartalom vagy ellenllhatatlan
cselekvs, amelynek a beteg megprbl ellenllni,
felveszi ellene a kzdelmet (tbbnyire sikertele-
nl vagy csak tmeneti eredmnnyel). A knysze-
rek slyos, nemegyszer szinte elviselhetetlen lelki
szenvedssel jrnak egytt. A knyszerek kt f
csoportja: rgeszmk (obsessik), valamint
knyszercselekvsek (compulsik). A rg-
eszmk ismt kt csoportra oszlanak: knyszer-
gondolatok s knyszerimpulzusok.
Megjegyezzk, hogy az angolszsz irodalom az
obsessik kt csoportjt nemklnti el, s ennek nyo-
mn a DSM-IV s a BNO-10 is egy csoportba vonja
ket.
A rgeszme latin megfelelje, az obsessio, az obsideo
igbl szrmazik (megszllni, azaz obsessio = meg-
szllottsg). A compulsio sz a compello igre utal, je-
lentse knyszerteni.
A knyszergondolat knyszerimpulzus
knyszercselekvs olyan sort alkot, amely minden
normlis cselekvsnek is pszicholgiai logikja.
Valamely tletnk tmad, de j lenne ezt megva-
lstani, majd el is felejtjk a dolgot. Az esetek
egy rszben nmi ksztetst is rznk arra, hogy
az tletet vghezvigyk, azonban ez kevs ahhoz,
hogy tnylegesen is tegynk valamit. Az esetek kis
rszben azutn a gondolat meg is valsul. A gon-
dolatnak a cselekvsbe val tmenete (passage
lacte) hossz folyamat, amelynek sorn a gondo-
lat megvalsulsnak klnbz fzisaiban za-
varok lphetnek fel. A knyszerszersg, azaz
az nidegensg, a knyszert er, a vele szembeni
kzdelem, a vele jr szenveds mind a gondolat-
nl, mind az impulzusnl, mind a cselekvsnl
kzbelphet. A knyszer a legmerevebb ment-
lis smk kz tartozik, s csak a pszichzisok
magatartsi automatizmusai mljk fell. Nem
vletlen, hogy a knyszeres zavarok a neurzisok
legslyosabb csoportjt kpezik. rthet egyben,
hogy a szkizofrniktl val elklnts nem min-
dig egyszer.
Knyszergondolatok
A knyszeres gondolatok vonatkozhatnak a
jelenre, a mltra, de a jvre is.
Tartalmi szempontbl a knyszergondolato-
kat az albbi csoportokba sorolhatjuk:
Knyszerasszocicik esetn rtel-
metlen, logiktlan tartalmak kapcsoldnak
egybe a beteg szndka ellenre, s ezektl
nem tud szabadulni. Gyakori, hogy az egybe-
kapcsold tartalmak tkznek erklcsi felfo-
gsval. A knyszerasszocicik csoportjai:
1. irracionlis asszocicik (pl. elmn-fel-
mn),
2. horrorisztikus, borzadlyt kivlt asszoci-
cik (pl. gyermekem-baleset),
3. a beteg erklcsi rendjbe tkz asszoci-
cik (pl. zlet-lopni),
4. vallsos egyneknl a vallsi rtkrenddel
sszeegyeztethetetlen asszocicik (pl. Is-
tent kroml asszocicik).
Knyszerkpzetek esetn a knyszer-
asszocicik lnk, vizulisan is megjelen
kpzet formjban bukkannak fel, s a puszta
asszociciknl is nagyobb szorongssal jr-
nak egytt.
Knyszeres meggyzds esetn br
tudja az egyn, hogy vlekedse irracionlis,
mgsem tud attl szabadulni. Leggyakrabban
knyszeres fltkenysggel tallkozunk.
A knyszeres tpelds azt jelenti,
hogy valamely, mr megszletett dntst a be-
teg jra s jra megkrdjelez (mi lett volna,
ha...?), vagy egy mg nyitott krdsben kp-
telen dntsre jutni.
A knyszeres szorongs a jvre ir-
nyul s minden j helyzetben fellp. Az egynt
szinte megbntja, mivel az j szitucik s
vltozsok elkerlsre sztkli.
A knyszerimpulzusok
Olyan ellenllhatatlannak tn ksztetsek,
amelyek az egynt valamilyen rtalmas dolog vg-
hezvitelre, valamilyen bns vagy tilalmas csele-
kedet vgrehajtsra sztklik. A knyszerim-
pulzusokat nem hajtja ugyan vgre, azonban attl
retteg, htha mgis megteszi, ezrt klnfle v-
rendszablyokat foganatost.
Knyszercselekvsek
Olyan cselekvssorrl van sz, amelyet az
egyn, br kzd ellene, mgis vgrehajt. A cselek-
vssor sztereotip mdon zajlik le, az elrt me-
rev smtl eltrni nem lehet. Tekintettel arra,
hogy ksztetsekrl s cselekvsekrl van sz, a
knyszerimpulzusokat s a knyszercselekvse-
ket a Kros ksztetsek s impulzusok cm alatt
ismertetjk.
TVESZMK
A kros gondolati tartalmak e legslyosabb
vltozatai esetn a beteg tbbnyire mr nem tud
klnbsget tenni kros s nem kros kztt
(szemben a rgeszmvel). A tveszmket valsg-
nak fogja fel, s rthet, ha ezek miatt krnyeze-
tvel gyakran kerl sszetkzsbe.
Atveszme (doxasma) olyan, a valsgban
megalapozatlan tletek s kvetkeztetsek
egyttese, melyek valdisgrl a szemly szilr-
dan meg van gyzdve. A tveszmk kzppont-
jban az egyn ll mg akkor is, ha a tveszmk
ltszlag ntvoliak. Nzzk a definci egyes ele-
meit rszletesebben.
1. A tveszme a valsgban megalapozatlan.
Ez nem zrja ki, hogy a tveszmk egyes rsz-
leteiben ne lehetne valsgmozzanat is. (Pl. a
bnssgi tveszmk htterben gyermekkori
csnytevsek llhatnak.) A tveszme kiindulsi
pontja azonban a szubjektum, gy a valdi-
sg kritriumai is szubjektv, tbbnyire meg-
ingathatatlan vlekedsek. Az a tny pl., hogy
betegnket hzastrsa valban megcsalja, a
fltkenysgi tveszmk fennllst nem teszi
semmiss.
2. A tveszme tletek s kvetkeztetsek egyt-
tese. Gykere valamely tvesnek minsl
meggyzds. Ms szval az ntudatnak, az
nkpnek valamely torz eleme (engem l-
dznek... n kivl feltall vagyok... XY je-
lents szemly szerelmes belm... engemmeg-
csalnak... n bns vagyok... stb.). A primer
meggyzds alapjn alkot az egyn tves t-
leteket (ha engem ldznek, akkor a mgt-
tem jv az ldzm) s von le kvetkeztet-
seket (mivel hzastrsam megcsal, ha ksve
jn haza, azt jelenti, szeretjvel tallkozik).
3. A tveszme kiindulpontja teht a szubjek-
tum, az n. A valsggal val egybevets ezrt
elvileg semlehetsges, mivel a beteg szmra a
szubjektum vlik valsgg (protoptis
alakvlts). Slyos szakmai hibt kvet el az az
orvos, aki a tveszmkkel szembeszll, vi-
tatja azok valdisgt, a beteget a valsggal
szembesti.
A tveszme a szubjektum rkos daganata: va-
lamely nelemkros burjnzsa, mely slyos eset-
ben a szubjektumot teljesen behlzva a magatar-
ts egsznek vezrlst a maga irnytsa al
vonja.
A tveszmket tbb szempont szerint is oszt-
lyozzuk.
1. Az nvonatkozs szerint kt csoportot alko-
tunk.
Ha a tveszmsen burjnz nelem pozitv
sznezet, az nlmny kibvlsvel jr
egytt, nagyzsos (megalomnis, ego-
diasztols vagy expanzv) tveszmrl
beszlnk.
Amennyiben az nkp valamely negatv
mozzanata vlik uralkodv, az nkicsi-
nyt (mikromnis, egoszisztols) tv-
eszme elnevezst hasznljuk.
2. A tveszmket osztlyozzuk aszerint, hogy
felptsk mennyire logikus vagy ellenke-
zleg. Eszerint megklnbztetnk rendsze-
rezett s rendszerezetlen tveszmket.
A rendszerezett tveszmk elssorban
paranoid llapotokra jellemzek, kztk
fknt a ma mr ritkn lthat n. tiszta
paranoira.
Rendszerezetlen tveszmk legtbbszr a
szkizofrnik klnbz formiban for-
dulnak el. Ez esetben nemritkn meg-
hkkent, furcsa elgondolsokrl van sz,
emiatt hasznljuk a bizarr tveszme meg-
jellst. Elbutulssal jr krkpek esetn
a tveszmk magukon viselik a szellemi
hanyatls jegyeit, logiktlanok, szntele-
nek. Jellemzskre a badar tveszmk
megjellst hasznljuk.
3. A tveszmk osztlyozsnak tovbbi szem-
pontja a hangulati fekvssel val kapcsolat.
Ha a tveszmk tartalma s a hangulati
szint megfelel egymsnak, holothym tv-
eszmkrl beszlnk.
Depresszis hangulat esetn teht mik-
romnis, emelkedett hangulat esetn
megalomnis jelleg tveszmkkel tall-
kozunk.
Heterothym tveszmk esetn a hangulat
s a tveszme tartalma nem felel meg egy-
msnak. Az elbbi csoport elssorban af-
fektv betegsgekre jellemz, az utbbi
komolyabb krjslat mellett szl, s els-
sorban szkizofrnik esetn tapasztaljuk.
Mr emltett szkizofrn betegnk mosolyogva kzl-
te, hogy agytekervnyeit ismt sszecsavartk s agy-
velejt sszekevertk, s mindezek a megdbbent
(bizarr) tnyek, azaz coenaesthopathis tveszmk
egyltaln nem befolysoltk kedlyllapott.
4. A tveszmket tartalom szerint is osztlyoz-
hatjuk. A mikromnis csoportba tar-
toznak a leggyakrabban szlelhet
ldztetses (persecutoros) tveszmk. A
betegek gy rzik, hogy megfigyelik, le-
hallgatjk ket, kmkednek utnuk, ellen-
sgekkel vannak krlvve stb. Msodla-
gosan expanzv elemek is trsulhatnak e
tveszmkhez, amikor is a beteg gy vli,
rendkvli szemly, s ezrt leselkednek
utna.
Az ldztetsi tveszmkkel rokon a
befolysoltatsos tveszme. A beteg gy
rzi, klnfle eszkzkkel s mdokon
idegen erk befolysoljk, irnytjk, ural-
muk alatt tartjk. Ez a kt tveszmetpus
gyakran egytt fordul el.
Az ldztetsi tveszmk egy vltozata a
mrgeztetses doxasma. A beteg meg van
gyzdve arrl, hogy telbe, italba mr-
get kevertek. Az telek zn vagy szagn a
mrget vli felfedezni. Esetleg rendkvli
biztonsgi intzkedseket foganatost,
csak az ltala ellenrztt teleket fo-
gyasztja stb.
A persecutoros tveszmk sajtos vltoza-
taknt rtelmezhetjk a quaerulatoros
vagy perlekedsi tveszmket. A betegek
tbbnyire vlt igazukrt harcolnak, a hat-
sgokat beadvnyokkal ostromoljk, pere-
ket kezdemnyeznek. Volt betegnk, aki-
nek egyidben tbb mint tz pere volt fo-
lyamatban. Elfordul, hogy a jogi gyletek
kiindulpontjban valsgos srelmek h-
zdnak meg vagy joghzagok adnak lehe-
tsget az igazsgrt val tovbbi harc-
ra. A perleked ltal indtott eljrsok ne-
megyszer politikai felhangokat is kapnak.
A nyocvanas vek elejn egy kb. 60 ves frfi szakrti
vizsglatra kerlt sor, aki ezidtjt az X. megyei Fg-
getlensgi Prt elnkeknt lpett fel, ebben a min-
sgben levelezni kezdett, beadvnyokkal lt, pereket
kezdemnyezett. Arra hivatkozott, hogy az 56-os for-
radalom idejn t megvlasztottk a prt elnkv, s
azta senki e funkci all trvnyesen fl nemmentet-
te. A prtot jogilag rvnyesen senki fl nem oszlatta.
Formlis jogi szempontbl teht a vizsglt szemlynek
teljesen igaza volt. Mgis, a jval ksbbi kezdet, a lo-
gikai ptkezs, az sszmagatarts quaerulatoros sze-
mlyisgvltozs mellett szlt.
A mikromnis tveszmk tpusos formi
a depresszis llapotokban fellp n-
vdlsos s bnssgi tveszmk. A beteg
gyakran gy rzi, hogy valamely bns
cselekedete miatt nem csupn nmagra,
de csaldjra is szerencstlensget hozott.
Egy nbetegnk ckmkjt batyuba csomagolva llan-
dan az osztly bejrati ajtaja mellett lt. Ennek az
volt az oka, hogy hamarosan jn rte a rendrsg s
viszik kivgzsre. Bne az volt, hogy betegllo-
mnyba ment, jllehet nem is beteg, teht tppnzcsa-
l.
A bnssgi tveszmk slyos vltozata a
nihilisztikus tveszme. A beteg elkpzel-
se szerint olyan slyosak a bnei, hogy mi-
atta az egsz emberisg veszlyben forog,
akr meg is semmislhet. Elfordul, hogy
a beteg nmaga megsemmislst li t,
nmagt nemlteznek vallja.
Elssorban ugyancsak depresszis llapo-
tokban fordulnak el hipochondris tv-
eszmk. Az egyn arrl van meggyzdve,
hogy valamely slyos betegsge van, ame-
lyet az orvosok nem ismertek fel. Ennek
megfelelen viselkedik s rendezi t lett.
Klnfle elmleteket llt fel betegsge
keletkezsre, a patomechanizmusra
vonatkozan. Nemritkn klnleges, sajt
maga ltal kidolgozott gygyeljrsok-
nak veti al magt.
Egyetemi tanr betegnknek 60 ves kora tjn az a
meggyzdse alakult ki, hogy paralysis progressiv-
ban szenved. Kivizsgls cljbl befekdt a klinikra,
s az intzetet hallig el sem hagyta. A negatv ered-
mnnyel vgzdtt kivizsgls nem gyzte meg, to-
vbbra is a betegsg biztos tudatban lt. Bartja, a kli-
nika akkori igazgatja sem tudta meggyzni arrl,
hogy a vlelmezett betegsg nem ltezik, s hogy jobb
lenne otthonban kezeltetnie magt. Klinikai tartz-
kodsa alatt a beteg mg alkotott, egy knyve mg
megjelent. Ksbb azonban az aggkori elbutuls tne-
tei egyre nyilvnvalbbakk vltak. A trtnet kln-
legessghez tartozik, hogy a beteg testvre, aki orvos
volt, ugyanezen osztlyon mnis-depresszis pszi-
chzis miatt llott kezels alatt.
A hipochondris tveszmkkel rokon a
coenaesthopathis tveszme. A tbbnyire
szkizofrn beteg bizarr szervi rzsekrl
szmol be, melyek valamely betegsg-
elkpzelsre utalnak. Volt betegnk, aki
gy vlte, hogy nincs vre, ereiben idegen
folyadk kering, ez betegsgnek lnyege.
Elssorban idskorra jellemzek a meg-
lopatsos tveszmk. Abeteg attl val f-
lelmben, hogy meglopjk, megfosztjk
vagyontl, betrnek hozz, a vdekezs
legklnbzbb mdozataival l (pl. a z-
rak tmegt szerelteti ajtjra).
Az idskorra ugyancsak jellemz elszeg-
nyedsi tveszmre tpusos plda az olyan
elhagyatottan s nyomorban elhunyt ids
egyn, akinek a prnjba rejtve millikat
tallnak.
A megalomnis csoportba tartoznak
a ma mr ritkn tapasztalhat
genealgis vagy szrmazsi tveszmk.
A beteg jelents szemlyek leszrmazott-
jnak vli magt, s ennek megfelelen vi-
selkedik. Enyhbb esetben fontos szem-
lyekhez fzd barti, rokoni kapcsolatai-
val krkedik.
Egyik intzet sokak ltal ismert betege a kirlyi csald
leszrmazottjnak tartotta magt. Csak akkor llt sz-
ba valakivel, ha az fensgnek szltotta. gy is nevez-
tk az egsz intzetben: a Fensg. A beteg a Fensg,
mossa fel a WC-t! felszltsnak kszsggel tett ele-
get, de ha X r, legyen szves.. kezdet szavakkal
fordultak felje, tntetleg elfordult, mintha semmit
sem hallott volna.
A genealgis tveszmvel rokon a politi-
kai tveszme: az illet nmagnak jelents
politikai szerepet, befolyst tulajdont, or-
szgot-vilgot megvlt terveket kovcsol.
A politikai tveszme fogalmval az elnyom rendsze-
rek visszalnek. A Szovjetuniban szmos politikai
msknt gondolkod annak alapjn kerlt zrt elme-
gygyintzetbe, hogy nzeteit tveszmnek, a beteget
pedig nemritkn szkizofrnisnak minstettk. Nem
vletlen, hogy egy nemzetkzi sszehasonlt kutats
szerint a hetvenes vek kzepn a szkizofrnia fogal-
mt a legtgabban ppen a Szovjetuniban rtelmez-
tk (Pichot).
A feltallsi vagy inventtoros tvesz-
mk hatsa alatt klnfle beadvnyokkal
bombzzk az illetkes hivatalokat,
knyv- s folyirat-kiadkat. A beteg nagy
felfedezi jutalmak, kitntetsek vrom-
nyosnak tartja magt. A nyilvnval ku-
darcokat tbbnyire ellensgei vagy irigyei
mesterkedsnek rovsra rja.
Paranoid szkizofrnia miatt tarts intzeti pols alatt
ll beteg korbban katonatiszt volt, betegsge miatt
nyugdjaztk. Tveszmi szerint az iskolai tanknyve-
ket meghamistjk, azokban hibs matematikai kple-
teket tntetnek fel. Feladatnak tartotta, hogy a he-
lyes kpleteket kidolgozza, s a klinikn ezzel tlttte
napjait. A hozz intzett krdsekre megadta pontos
szemlyi adatait is, ugyanakkor orszgos jelentsg
feladatval kapcsolatban klnfle bizottsgok tagja-
knt, fontos llami hivatalok fukcionriusaknt mu-
tatkozott be. Az adatok kt tpusa egymssal nem volt
sszeegyeztethet, ez azonban a beteget lthatan
egyltaln nem zavarta.
Hv, vallsos egynek krben az ego-
diasztols tveszmk vallsos (religi-
zus) sznezetet lthetnek. Abeteg gy vli,
szellemi lnyekkel (esetleg akr Istennel)
van kzvetlen kapcsolatban, velk kom-
munikl, tlk jeleket kap, vele kzvetle-
nl kzlnek valamit stb. A vallsi tvesz-
mket nem szabad sszetveszteni egyes
vallsi mozgalmak sajtos nyelvhasznla-
tval s a vallsi lmnyek sajtos kifejez-
si formival. A napjainkban npszer ka-
rizmatikus mozgalmak kveti a term-
szetfeletti vilggal val kapcsolatukat a
mindennapi letben kzzelfoghatan is t-
lik. Beszdkben gyakran hasznlnak
termszetfeletti lnyekkel kapcsolatos
utalsokat. Mindezeknek semmi kze a
pszichopatolgihoz.
E krdsekben tjkozatlan kollga szkizofrnit di-
agnosztizlt egy fiatal orvosnnl, aki gyakorta hasz-
nlt ilyen kitteleket: s akkor megkrdeztem az
Urat, aki azt mondta... Tzetesebb vizsglat sorn de-
rlt ki, hogy az enyhe hipomn llapotban lv beteg
egy karizmatikus hv kzssg elktelezett tagja,
melyben az ilyen kittelek mindennaposak s a vall-
sossg szoksos megnyilvnulsi formi kz tartoz-
nak.
Elssorban nbetegeknl szleljk a sze-
relmi vagy erotomnis tveszmket. A
beteg gy rzi, hogy egy konkrt, tbbnyi-
re neves frfi szerelmes bel. Ennek a leg-
klnbzbb konkrt bizonytkt vli
felfedezni. Az illet szemlyt levelekkel
vagy telefonokkal ostromolja.
A tveszmk tartalma hven tkrzi a szemly
egyni mltjt, neveltetst. Magn viseli a szem-
lyisg szocializcijnak jegyeit. Iskolzott, m-
velt, differencilt szemly tveszmi is ilyenek. A
tveszmk ugyanakkor az adott kor kultrjnak
termkei. A pszichitriai krrajzok alapjn egy
trtnelmi kor rtkvilga tkrzdik. A szzad-
fordul tjn gyakoriak voltak a szrmazsi, gene-
algis tveszmk (Pisztora). Ma ezek szinte tel-
jesen eltntek. Tallkoztunk viszont hatalmas va-
gyonnal, nemzetkzi sszekttetsekkel krked
sikeres vllalkozval, aki meggondolatlan be-
fektetseivel minden vagyont elvesztette.
Tveszmk a legklnflbb mentlis beteg-
sgekben elfordulnak. Mgis, egyes esetekben
maga a tveszmekpzds teszi a betegsg lnye-
gt. Ezek a tveszms zavarok, korbbi nevkn
paranoid llapotok. Ez esetben primer tvesz-
mkrl beszlnk. Ms esetben a tveszmk
mintegy a krkp jrulkaknt jelennek meg, va-
lamely elsdleges krfolyamat talajn. Ezek a m-
sodlagos tveszmk. Ilyenek pl. a szkizofrni-
hoz, az affektv betegsgekhez trsul vagy a
szenvedlybetegsgek talajn kibontakoz tv-
eszms llapotok. Elfordul, hogy az alapbeteg-
sg elmltval a tveszmk vagy azok tredkei
megmaradnak, ilyenkor rezidulis tveszmkrl
van sz.
A beteggel val szoros rzelmi kapcsolat ese-
tn megtrtnhet, hogy a tveszmket a hozztar-
toz is tveszi. Ilyenkor induklt tveszmkrl
beszlnk (ltalnosan elterjedt francia kifejezs-
sel folie deux, trois, quatre, attl fggen,
hny szemlyre terjed ki a tveszmerendszer).
Folie quatre ritka esett szleltk a klinikn. zvegy
anya mindhrom lnya szkizofrniban szenved. Az
elszr megbetegedett lny a fldbl kisugrz radio-
aktv hatsokat szlelt magn, ennek tulajdontotta
betegsgt. Az anya hivatalos vizsglatot krt. A szak-
vizsglat a laksban nemmutatott ki fokozott radioak-
tivitst. Abeteg ezt azzal magyarzta, hogy a szakvle-
mnyt meghamistottk. Az anya is erre az llspontra
helyezkedett. Ezrt, nmagukat anyagilag lehetetlen
helyzetbe hozva, elkltztek. A radioaktivits azon-
ban az j helyen is jelentkezett. Kzben megbetege-
dett a kt msik lny is, akik gyszintn a radioaktv
hatsnak tulajdontjk betegsgket. A relatve egsz-
sges anya is szilrdan meg van ma mr gyzdve arrl,
hogy idegen erk sugarazzk ket, mert gy akarjk
tnkretenni a csaldot.
AZ ISMERETFELDOLGOZS MAGASABB
SZINTJEINEK ZAVARAI
Az informcifeldolgozs sorn, mint mr
emltettk, idegrendszernk struktrkat alkot.
Az elemi jeleket magasabb egysgekbe fogja
ssze. Ilyen a kpzet- vagy a szimblumalkots
eredmnye, a fogalom, valamint az tlet, a kvet-
keztets. E struktrk a nyelv segtsgvel kz-
vetlenl is megnyilvnulnak.
Agyunk struktraalkot tevkenysge azon-
ban nem r vget a mondatoknl. A magasabb
rend, ltalnosabb mentlis szerkezeteket atti-
tdknek vagy belltdsoknak nevezzk. A
belltdsokat gy is felfoghatjuk, mint az infor-
mcik bizonyos tartomnya irnti figyelmi prefe-
rencit.
Az orvos figyelme berebb a medicinval kapcsolatos
hrek irnt. A gyermekt gondoz fiatal anya felkapja
a fejt, ha a televzi gyermekpolssal kapcsolatos h-
reket kzl. A paranoid beteg meghallja, ha a rdi-
ban neki szl rejtett zenet hangzik el.
A hivats, az lethelyzet bizonyos attitdket
alakt ki. Vannak azonban ltalnosabb bellt-
dsok, amelyek a valsg egszhez val viszonya-
inkat hatrozzk meg (gy pl. a dolgok pozitv
vagy negatv vetlete irnti rzkenysg). A de-
presszis egynre vagy a legtbb neurotikusra pl.
a negatv preferencia jellemz.
A pozitv-negatv fogkonysgnl mg ltal-
nosabb attitd a van s a kell tpus kijelent-
seknek az arnya (imperatvizmus). Patolgis
llapotokban eltolds kvetkezik be az utbbiak
irnyban. Az egyn teht nemannyira a valsgra
reagl (van), hanema valsg hinyra (kell). Beck
szellemes megfogalmazsa: a kellek zsarnoks-
ga jl jellemzi ezt az llapotot.
Az anya pl. nem azt mondja leckjn dolgoz gyerme-
knek, de j, hogy mr hrom pldval ksz vagy,
hanem kt pldt mg meg kell csinlnod, az mg
htravan.
Az attitdk lersra ltalban szentencia-
szer mondatokat alkotunk, amelyek termszete-
sen nem konkrt kijelentsek, hanem ltalnos
szablyokat fejeznek ki. Ilyen mondatokat konst-
rulunk akkor is, amikor a terpia sorn a beteg
egyni attitd-rendszert trjuk fel. (Pl. Mintha
n azt akarn kifejezni: engemnemlehet szeret-
ni.)
Az attitdk hierarchikus rtegzdst alkot-
nak. Egyes belltdsok konkrt lethelyzetekre
vonatkoznak, mg msok ltalnosabbak s a
konkrtabb attitdk egy csoportja fltt helyez-
kednek el (msodlagos s elsdleges attitdk).
Elsdleges attitd pl.: Az emberek tbbsge be-
csletes. Ehhez kapcsold msodlagos bellt-
ds: A pnztrnl tbbnyire pontosan adnak
vissza (azaz felesleges ellenrizni).
DI SZFUNKCI ONLI S ATTI TDK
Diszfunkcionlis attitdnek (balhit, tvhiede-
lem) nevezzk a patolgis magatartst s lelki
szenvedst okoz belltdsokat, amelyek az in-
formcikat folyamatosan torztva hamis val-
sg-rzkelshez, kvetkezskppen konfliktu-
sokhoz s mentlis betegsgekhez vezethetnek.
Mivel az attitdk merev struktrk, rugalmatla-
nok, diszfunkcionlis smknak is nevezzk
ket.
Vizsgljuk meg pl. a Msokkal sszehasonltva ma-
gam, alulmaradok tpus attitd mkdst. XYezen
attitd birtokban bartjt hallgatja, aki lelkesen be-
szl valamely sikerrl. XY erre megjegyzi: mit hen-
cegsz!. rthet, hogy a bart megsrtdik, st a ba-
rtsg esetleg megszakad. A fenti attitdbl ugyanis az
albbi konkrt balhitek fakadnak: Ha valaki sikeres,
azt jelenti, n nem vagyok az, vagy: ha valaki sikere-
irl beszl, az hencegs.
A TVHIEDELMEK PIRAMISSTRUKTRJA
Mint a belltdsok ltalban, a tvhiedelmek
is tbb rteget alkotnak. A piramis alakban elkp-
zelhet modell cscsn a minden informcit-
pusra rvnyes attitd helyezkedik el, amely l-
nyegben a van-kell tpus kijelentsek arnyval
jellemezhet (imperatvizmus). A piramis aljn
pedig a konkrt szitucihoz kthet balhitek je-
lennek meg. Mivel ez a struktra legknnyebben
depresszis (s a neurotikus csoportba tartoz)
betegeken tanulmnyozhat, depresszis kognitv
struktrrl is beszlnk (DCS). A piramis
egyes skjai a cscsbl kiindulva:
1. Az imperatvizmus (angolul shouldism) an-
nak a mrtke, hogy az egyn figyelmi prefe-
rencija miknt oszlik meg a valsg s a val-
sghiny kztt. Mint egy vizsglatban kimu-
tattam, pszichopatolgiai llapotokban az
imperatv index szignifikns mdon maga-
sabb, mint a kontroll csoportban.
2. A negatv preferencia (negative bias) az l-
mnymd rzelmi sznezetnek megoszlst
tkrzi a pozitv-negatv tengelyen. Depresz-
szisoknl esetenknt olyan mrtk negatv
eltolds szlelhet, hogy joggal beszlnk
rmkptelensgrl (anhedonia). Neuro-
fiziolgiai szempontbl valsznleg az
Olds-fle jutalomkzpontok (septum pelluci-
dum krnyke, medilis elagyi kteg,
nucleus accumbens) alulvezreltsgrl, ill. a
bntet kzpontok (centrlis szrke llo-
mny) tlrzkenysgrl van sz.
Pszichoterpira vrakoz betegek kijelentseiben 1:2
arnyban gyakoribb a negatv rzelmi megnyilvnuls,
mint a pozitv. Eredmnyes kezels utn ez az arny
megfordul: a pozitv lmnyekre utal kijelentsek
szma ktszeresen meghaladja a negatvakt.
3. A DCS eggyel alacsonyabb szintjn helyezzk
el azokat az ltalnos kategrikat, amelyek-
ben a depresszis informci-preferencikat
sszegyjthetjk. Beck hromilyen kategrit
lltott fel, melyeket sszefoglalan kognitv
tridnak nevezett el. Ezek: a vilg, az nmaga,
a jv. A pszichoterpis gyakorlat azt mutat-
ja, hogy e kategrik kztt a nyelvi strukt-
rkban az n s a msik tpus kijelentsek
a leggyakoribbak. E kategria klnvlasztsa
(az nnel kapcsolatos, ill. a vilggal kapcsola-
tos kategria terhre) teht indokoltnak lt-
szik. Javasoltam ezrt, hogy kognitv tetrd
alapjn osztlyozzuk a legltalnosabb kate-
grikat.
Az 1-3. sk a lthez val alapvet viszonyulsa-
inkat tkrzi, ezrt a piramis ontolgiai vet-
letnek is nevezzk.
4. A kognitv tetrd kategriarendszere alatt
azok az alapvet belltdsok helyezkednek
el, amelyeket Beck s munkatrsai alap- vagy
elsdleges feltevseknek (basic assumptions)
nevezett. Ezek ltalnos attitdk, amelyek a
tetrd valamely elemvel kapcsolatos de-
presszis smkat foglaljk egybe, s jellegze-
tes informcitorzt mechanizmusokat hor-
doznak.
5. Az alapfeltevsek msodlagos feltevseket
foglalnak magukba (secondary assumptions).
A msodlagos feltevsek mr nyelvi struktrt
ltenek, s jellegzetes mondattpusok form-
jban fogalmazhatjuk meg ket. E mondatok-
ban az informcitorzts mg nyilvnvalbb.
5.4. bra
A depresszv kognitv struktra piramismodellje
A piramisnak a primer s szekunder feltev-
sek terletre es rszt ismeretelmleti (epi-
sztemolgiai) sknak nevezzk, mivel a valsg
megismersnek egyni, depresszis mechaniz-
must jelenti meg.
6. A msodlagos felvetsek konkrt szituci-
viselkeds elemekre, ill. ezeknek megfelel
konkrt nyelvi lltsokra bonthatak, s ezen
a terleten folyik a terapeuta s a pciens k-
ztti kommunikci is. Az elemzsnek ez a fe-
nomenolgiai skja.
A depresszis tetrd elemei:
a) nnel kapcsolatos attitdk,
b) n s a msik tmhoz tartoz attitdk,
c) a valsggal kapcsolatos belltdsok,
d) a jvvel kapcsolatos belltdsok.
ad a) Az nnel kapcsolatban a kvetkez pri-
mer feltevseket klnthetjk el:
a/1. rtktelensg. A szorong nlmny leg-
alapvetbb smja. Minden az nnel kap-
csolatos informcihoz negatv rtkmoz-
zanat, azaz rtkhiny csatlakozik. rthe-
t, mirt kpes sok szorong, fleg de-
presszis olyan knnyen eldobni azt, ami
szmra alapveten rtktelen: az lett.
Egyes gyakoribb msodlagos felvetsek,
amelyek e kategriba tartoznak:
Msokkal sszehasonltva magam,
alulmaradok.
Ha tancsot adnak, azt jelenti, kioktat-
nak.
Ha egyni hajlamaimat kvetem, kte-
lessgek all bjok ki.
Elnytelen a klsm...
a/2. Betegsg. A klinikai gyakorlatban szinte
ltalnos alaplmny. A testi trtnsek, a
propriocepcik rtelmezse a betegsg-di-
menzi mentn trtnik. Ennek jelents-
ge a pnikrohamok kialakulsban kzis-
mert. A mindennapi lettel egyttjr el-
vtsek, hibk is betegsg-rtelmezst
nyernek. Egyes gyakoribb msodlagos fel-
tevsek:
Ha valamit elfelejtek, lepls jele.
llapotom egyre rosszabb.
gysem fogok sok lni.
Rajtam nem lehet segteni.
Mi lesz, ha rosszul leszek?
a/3. Klnleges szemly (special person). Ezt
a smt Raimy rta le. A beteg msnak,
klnbznek li meg magt, vagy fordt-
va, az embereket tartja klnbznek. A
mssg mindennapos szlelete klnle-
ges, negatv hangslyt kap. Ez az szleleti
md ugyanakkor differencilatlan, glob-
lis szemly-percepcit eredmnyez: e
mssg tkrben mindenki egyformn
klnbzik az egyntl. Fbb msodlagos
feltevsek:
Az emberek msok, mint n.
Az n betegsgem klnleges.
Rm a gygyszerek msknt hatnak
(allergis vagyok a gygyszerekre
stb.)
Ez is csak velem trtnhet meg.
a/4. Vltozsra val kptelensg (immobiliz-
mus). A beteg megtagadja az ember leg-
alapvetbb sajtossgt. Egyes problmk
megoldsnl fl semmerl szmra, hogy
vltozni lehetne, valami jat lehetne tanul-
ni. A dolgok adottak, mozdulatlanok, fej-
lds, nvekeds nincs. E szemlyek egyik
leggyakoribb verblis fordulata: Nem tu-
dom. Kzben fl sem vetdik benne,
hogy megtudhatn. Egyes gyakoribb
msodlagos feltevsek:
n erre kptelen vagyok.
Nekem nem olyan a termszetem.
Krlmnyeim nem teszik lehetv,
hogy...
ad b) Az n s a msik tmakrhz tartoz
alapfelvetsek az egyn kzvetlen szocilis
krnyezetvel kapcsolatosak, gy szorongsos
llapotokban, neurzisokban s depresszik-
ban rendkvli jelentsgk van. Ezek a s-
mk hatrozzk meg az egyn szocilis trben
val mozgst, boldogulst (helyesebben bol-
dogtalansgt).
b/1. Engem nem lehet szeretni. Az egyik
legtbb szenvedst okoz balhit, amely
minden lehetsges szeretetkapcsolatot
sztrombol. Nem vletlen, hogy a neuroti-
kus, depresszis egynek igen nagy hnya-
da egyedl li le lett. Msodlagos felte-
vsek:
Csak akkor vagyok szeretetre mlt,
ha mindenki szeret.
Hogy szeressenek, elbb tennem kell
rte valamit.
Ha valaki azt lltja, hogy szeret, elbb
be kell bizonytania...
azt prbra kell tenni...
annak nem lehet hinni.
Ha valaki mint frfi (mint n) kzele-
dik hozzm, az nem tiszta dolog.
A szeretet sohasem szinte.
b/2. Aki nincs velem, ellenem van. Ez a sma
klnsen a hosztilis belltottsg, bizal-
matlan, mindenkiben gonoszt lt egy-
nekre jellemz.
Ha valaki nem rt velem egyet, srtve
rzem magam.
Az emberek sohasem szintk.
Elvrhatom, hogy krnyezetemben
szeressenek.
Ha szvessget teszek valakinek, elvr-
hatom, hogy hlval viszonozza.
b/3. Meg nem rts. Ez a sma magval von-
ja, hogy az egyn flrertstl val flel-
mben mindent tlbeszl, tlmagyarz,
kzlsei tlzottan redundnsak. Gyakran
ingerlten vdolja krnyezett a megrts
hinya miatt:
Pedig n mindig jt akarok.
Gyakran flrertenek.
Az emberekbl hinyzik a msok irnti
megrts.
X (fontos szemly) nem rt meg en-
gem.
ad c) Valsggal kapcsolatos attitdk a tr-
gyi vilghoz, a trsadalomhoz, az emberekhez
ltalnossgban megnyilvnul viszonyokat
hatroznak meg. Clszer a trgyi vilgot s az
embereket ltalban kln vlasztani.
c/1. Atrgyi vilg. Aszorong vagy depresszi-
s szmra fenyegetettsget jelent min-
den, alapjban vve minden rossz. Ez all
csak ritkn addik kivtel:
A vilg csupa rossz, undort dologgal
van tele.
Nem rdekel, mi trtnik a vilgban.
Mi j van abban, ha j dolgokat isme-
rek meg?
Ritkn kellemes az idjrs.
Az let csupa hajsza, grcls.
Az letnek nincs rtelme.
c/2. Az emberek ltalban. A szorongnak, a
neurotikusnak az emberekrl alkotott l-
talnos felfogsa gyakran a mizantrp tipi-
kus kpt jelenti meg:
Az emberek csak rdekbl ragaszkod-
nak egymshoz.
A frfiak a nkben csak eszkzt lt-
nak.
ad d) A jv. A neurotikus, a depresszis jv-
kpe tbbnyire remnytelen. Mivel a jv
csakis negatv esemnyeket tartalmaz, az em-
beri lehetsgek gazdag trhza nem ltezik
szmra. Jvje elre rgztett, bejsolhat
rossz. Hiba minden erfeszts ennek elker-
lsre. Nem megvalstja jvjt, hanem az
megtrtnik vele. Igazban az idvel val vi-
szony ontolgiai zavarrl van sz.
d/1. A j a rossz eljele.
Nem rlk, ha valami j r, mert ut-
na rossz kvetkezik.
Bele semkezdek egy kapcsolatba, gy-
is elromlik.
Brmibe fogok is, balul sl el.
Nem rdemes tervezni.
d/2. Minden egyre rosszabb.
Rgebben minden jobb volt.
Egyre regebb vagyok (mondja akr a
20 vagy 30 ves is).
Nem sok idt jsolok magamnak.
Az let egyre nehezebb.
d/3. 100%-os biztonsg ignye. A depresszis,
a neurotikus nem tudja elviselni a jv bi-
zonytalansgt, a kockzatot. Inkbb vl-
lalja a biztos rosszat:
Minden rosszra elre fel kell kszlni.
Mondjk meg azt is, ha rkom van,
csak ne hagyjanak bizonytalansgban.
Az ember csupn sajt magban bz-
hat.
Beck iskoljhoz tartoz kutatk krdves
mdszereket dolgoztak ki a diszfunkcionlis s-
mk vizsglatra. Faktoranalzis segtsgvel eze-
ket az attitdket bizonyos csoportokba rendez-
hetjk. Burns ht alapvet kategrit klnt el,
amelyek nagyjbl a mi primer fltevseinkkel
azonosthatak. E faktorok teht egymssal szo-
rosabb kapcsolatban lv attitdket fognak egy-
be. (Nevestett megjellsk: Elismers; Szeretet;
Teljestmny; Perfekcionizmus; Elvrsok; Om-
nipotencia; Autonmia). A teljestmnnyel kap-
csolatos belltdsok, amelyeknek eredmnye-
kppen az egyn nrtkelst kizrlag teljest-
mnyeitl teszi fggv, vagy az omnipotencia,
olyan balhitek egyttese, amelyek kvetkeztben
az egyn minden, a krnyezetben felbukkan
kudarcrt nmagt hibztatja (mintegy hatskrt
minden hatron tl kiterjesztve), klnsen gya-
koriak.
Sajt vizsglatunk alapjn ezek kzl egyes
faktorokat (mint pl. a perfekcionizmus) magyar
populci alapjn is sikerlt azonostanunk.
A TVHIEDELMEK MKDSE
Az attitdk (informci-preferencik) na-
gyon stabil kpzdmnyek, vltoztatsi ksrlet-
nek ellenllnak. Klnsen jellemz ez a disz-
funkcionlis attitdkre. Az attitd nteljest
jslat (prfcia), vagyis olyan magatartsokat he-
lyez eltrbe, amelyek az attitd kognitv tartal-
mt visszaigazoljk.
Az attitdk az informcikat osztlyokba,
kategrikba rendezik. Diszfunkcionlisnak ak-
kor mondjuk ket, ha a kategria eleve csak torz
valsgrtelmezst enged meg. Ahhoz, hogy egy
hr beilleszkedjk a balhiedelmek vilgba, t
kell alaktani, torztani kell. Atorzts a logikai hi-
bknak nevezett mechanizmusokon keresztl va-
lsul meg.
A minden kapcsolat elromlik egyszer attitd birto-
kban pl. az emberkzi esemnyeket a belltds sze-
rint rtelmezik. Tegnap mg virggal jtt, ma mr
nem, teht, mr nem szeret. A kvetkezmny a part-
ner szmra rthetetlen srtdttsg, amely, ha rend-
szeresen ismtldik, a kapcsolatot is alssa. Vagyis a
kapcsolat valban elromlik.
Az nkp is attitdk rendszere (az nnel
kapcsolatos belltdsok egyttese). Amennyi-
ben az nnel kapcsolatos belltdsok kztt sok
diszfunkcionlis elem tallhat, nkpzavarrl
beszlnk. Az nmagunkkal kapcsolatos attit-
dkre is jellemz a vltozssal szembeni ellenlls.
Az nkp is nteljest prfcia, azaz nmaga
megerstsre trekszik (Aronson-fle centrlis
motvum). Ez egyben az nkp stabilitsnak, ms
szval a szemly nazonossgnak biztostka. E
stabilits az nvd mechanizmusok segtsgvel
valsul meg. Ezek lnyegben kognitv manve-
rek, amelyek az nkp stabilitst veszlyeztet
informcik elhrtst szolgljk (lsd nvd
mechanizmusok).
LOGIKAI HIBK
Az informcikat torzt mechanizmusokat a
szakirodalom 10-12 csoportba sorolja. Egymst
rszben tfed fogalmakrl van sz. Minl tbb s
intenzvebb tvhiedelemmel rendelkezik valaki, e
logikai hibk annl aktvabbak. Kognitv struk-
trja annl sebezhetbb, vulnerbilisabb. A hi-
bk kvetkeztben a gondolkods merevv, se-
matikuss vlik. Az egyn vlemnyeit nemannyi-
ra az aktulis helyzet relis rtkelse, hanembel-
s smi hatrozzk meg. sszehasonlts kedv-
rt a az adaptv s a diszfunkcionlis gondolkods
ltalnos jellemzit a 4.1. tblzat sszefoglalja
(lsd ott).
A logikai hibkat az albbiakban soroljuk fel,
mindegyikre egy-egy pldt is adunk.
Tlzott ltalnosts (egyszeri negatv tapasz-
talat alapjn trvnyalkots... Pl. a pnztr-
nl rosszul adtak vissza: Az emberekben nem
lehet bzni.)
Minden-vagy-semmi tpus gondolkods. (A
dolgok vagy feketk, vagy fehrek. Ha valami
nem 100%-os, semmit sem r.)
A pozitvum diszkvalifiklsa (valamely hr
megfosztsa pozitv tartalmtl).
Engem senki sem szeret
De hiszen a Pista imdja magt!
A Pista egy hlye.
Korai kvetkeztets. (Kell indok nlkl ne-
gatv vlekedsek alkotsa. Pl. Az elads alatt
valaki beszlget, s az elad azt gondolja;
biztosan unalmas az eladsom.)
Mentlis szr. (Az esemnyek kzl csak a
negatvakat szri ki. Pl. kifestettk a lakst, az
egsz gynyr, de egy helyen egy kis, szinte
lthatatlan hiba maradt. Tulajdonosunk kzli,
hogy a festk pocsk munkt vgeztek.)
Szlssgekben gondolkods. (Sajt vagy m-
sok hibinak eltlzsa, ugyanakkor pozitvu-
mok alulbecslse.)
rzelmi kvetkeztets (n gy rzem, teht
gy is van).
Cmkzs. (Lnyegben a tlz ltalnosts
szlssges vltozata. Pl. Szerencstlen flts
vagyok, XY egy diszn.)
Szemlyests (perszonalizci). Pl. Nem sike-
rlt egy beteget rendbehozni. Alkalmatlan
vagyok orvosnak)
AUTOMATIKUS GONDOLATSOROK
A diszfunkcionlis smk s a valsg tallko-
zsa reflexszer gondolatlncokat indukl, ame-
lyek ltalban nem tudatosulnak (csak terpis
foglalkozsok sorn sikerl felsznre hozni ket,
lsd a freudi tudatelttes fogalmt). Ugyanakkor
negatv rzelmi llapotokat vltanak ki, amelye-
ket termszetesen mr az rintett szemly is rz-
kel.
A felesg dlutn telefont kap frjtl, aki kzli, hogy
ne vrja vacsorra, mert ksbb jn haza. A felesg el-
kedvetlenedik, majd szinte teljesen lebnul s abba-
hagyja megszokott tevkenysgt. A terpis foglalko-
zsok sorn kiderl, hogy a telefon utn a kvetkez
gondolatok suhannak t az agyn: Munkja fonto-
sabb, mint n... mr nem szeret annyira... lehet, hogy
nem is kellene bent maradnia... lehet, hogy van valaki-
je...
Az automatikus gondolatsorok feltrsa s
kontrollja a kognitv pszichoterpia egyik lnye-
ges mozzanata.
A DISZFUNKCIONLIS ATTITDK KIALAKULSA
Nyilvnval, hogy a diszfunkcionlis attitdk
a belltdsokra ltalban vonatkoz trvnysze-
rsgeknek vannak alvetve.
Nagy valsznsggel llthatjuk, hogy a pira-
mis cscshoz kzeli belltdsok meghatroz-
sban genetikai tnyezk is rvnyeslnek. A de-
presszik csaldon belli halmozdsa kzismert.
Ugyancsak halmozottan fordulnak el csaldon
bell a szorongsos llapotok is. A depresszira
annyira jellemz negatv eltolds (slyos esetben
anhednia) a limbikus rendszer minst strukt-
rinak dinamikus egyenslyban trtn eltol-
dst valsznst.
Az attitdk azonban nagyrszt a szocializci
sorn alakulnak ki. Aszlk s az utdok bellt-
dsainak hasonlsga nemegyszer els ltsra fel-
tnik.
Termszetesen nagy szerepet jtszanak a szo-
cializci egyb mhelyei is (iskola, barti kr,
partnerkapcsolatok stb.). A foglalkozsi szociali-
zci keretben ugyancsak fontos attitdformls
valsul meg. Kiemelt jelentsge van a foglalko-
zsi szocializcinak olyan hivatsokban, amelyek
emberekkel kapcsolatosak. gy a pszichitriai s
pszichoterpis tanulmnyok sorn lnyeges sze-
repet jtszik az nismereti kpzs, amely a jellt
nmagval kapcsolatos belltdsainak feltr-
st, fejlesztst helyezi a kzppontba. Lnyeg-
ben az nismeret fejlesztsrl van sz, amely a
leend terapeuta szemlyes hatkonysgnak, va-
lamint lelki egyenslynak alapfelttele.
A gondolkods magasabb szintjeinek tanul-
mnyozsa sorn a mindennapi let pszicholgi-
jban is knnyebben eligazodunk. Szemlyek,
csoportok, szervezetek, lobbik kztti konfliktu-
sok csrjban az emberi gondolkods olyan fo-
gyatkossgaival tallkozunk, amelyeket slyo-
sabb formban betegeink szenvedseinek htter-
ben ismerhetnk fel.
Politikai vitkban pl. gyakran a kvetkez sma m-
kdik: Aki nem rt velem egyet, az ellenem van, te-
ht ellensgem.
Anlkl, hogy a pszicholgiai megkzeltst
illetktelenl ltalnostannk, meg kell llapta-
ni, hogy a kulturlt kzlet felttelezi a szereplk
rnyalt, smktl lehetleg mentes, kulturlt gon-
dolkodst.
Az r t el em ( i nt el l ekt us) s
zavar ai
AZ INTELLEKTUS FOGALMA
rtelemnek (intellektus, intelligencia) nevez-
zk az ismeretfeldolgozs teljestmnyaspektu-
st. Tgabb megfogalmazsban a szemlyisg eg-
sznek teljestmnyvonatkozsait nevezzk intel-
lektusnak. Amikor az rtelemre krdeznk, a
krdsz nem milyen?, hanem mennyi?. Az
rtelem ppen ezrt nem individulis, nem sze-
mlyisg-specifikus, csak a szemlyisg tbbi vo-
nsval egyttesen. Ha azt lltom valakirl, hogy
intelligenciakvciense (IQ) 120, mg nem tudom,
hogy kicsoda. A 120-as IQ-val rendelkez szem-
lyek sokasgrl csak egyet llthatok: az tlagnl
jval rtelmesebbek s a lakossg mintegy 10%-t
teszik ki.
Az rtelem szintjt becslssel llaptjuk meg
olyan mdon, hogy feladatokat konstrulunk,
amelyek az rtelem egy-egy rszaspektusra kr-
deznek r. Ilyen pl. az ismeretek elsajttsnak
kpessge, a fogalmak pontos meghatrozsa, az
elvont gondolkodsra val kpessg, a logikus
gondolkods, a manipulatv kszsgek, a vizu-
lis-tri tjkozds stb. Az rtelemrszaspektusa-
it verblis s performcis (manipulatv) csoportra
osztjuk.
Mindezeken tlmenen az rtelem struktr-
ja kultrafgg. Ms-ms mveleteket kvetel a
sikeres alkalmazkods egy primitv trzsi trsada-
lom tagjtl, s mst az eurpai kultrkr vrosi
rtelmisgi lakostl.
Igazban magt az intellektust teljes egsz-
ben megragadni nem tudjuk. Az egyes rszaspek-
tusok mrse segtsgvel azonban meglehetsen
pontos, szmszer adatokat nyerhetnk. Nem
tlzs teht az a sarkalatos megfogalmazs, hogy
az intelligencia az, amit az intelligenciatesztek
mrnek. Vagyis az rtelem pszicholgiai kon-
struktum, amelynek segtsgvel azt kvnjuk ki-
fejezni, milyen mrtkben kpes az egyn j, fel-
adat jelleg helyzeteket megoldani. Az rtelem
teht a szemly egyedi hatrozmnya, a szemlyi-
sg rsze, annak mint emltettk teljestmny-
aspektusa.
Az rtelem stabil szemlyisgjegy, az id fgg-
vnyben (felnttnl) alig vltozik. Az rtelmi
sznvonal nagyrszt genetikailag meghatrozott.
A majdani felntt intellektust nagy valsznsg-
gel mr 6-7 ves korban meg lehet jsolni.
AZ RTELEM ZAVARAI
A zavarokat mennyisgi s strukturlis cso-
portba osztjuk. Elbbi esetn az intelligencia glo-
blis sznvonala eltr az elvrhattl. Utbbi eset-
ben az rtelem egyes rszfunkcii kztt nagy
arnytalansgok vannak.
MENNYI SGI ZAVAROK
E zavarokat a tesztekkel mrt rtelem tlagtl
val eltrsvel definilhatjuk. Csak a negatv ir-
ny eltrsnek van klinikai relevancija.
5.1. tblzat. Az intelligencia vezetei
Kategria IQ
Igen slyos retardci 20 alatt
Slyos retardci 20-34
Kzepes retardci 35-49
Enyhe retardci 50-69
Hatrvezet 70-79
Alacsony tlagvezet (tompa) 80-90
Norml vezet 90-110
Fels tlag (lesesz) 110-120
Magas intellektus 120-130
Nagyon magas intellektus 130 fltt
A mennyisgi zavaroknak kt tpust ismer-
jk, a mentlis retardcit s a demencikat.
MENTLIS RETARDCI
Az rtelem fejldsnek zavara, amelynek k-
vetkeztben a gyermek rtelmi fejldse elmarad
kornak tlagtl s valamely szinten megreked.
gy ri el a felnttkort. A retardci oki szem-
pontbl lehet:
1. ismeretlen, valsznleg genetikai eredet,
2. ismert genetikai anomlia kvetkezmnye,
3. testi betegsgek kvetkezmnye (pl. szlsi
agykrosods, hypothyreosis),
4. gyermekkori traums vagy gyulladsos erede-
t agykrosods,
5. gyermekkori mentlis betegsg kvetkezm-
nye (pl. dementia infantilis, autismus),
6. szocilis eredet, amennyiben elgtelen szoci-
alizci kvetkezmnyeknt az rtelem fejl-
dse elmarad (pl. institucionalizmus, hospita-
lizcis rtalom, halmozottan htrnyos hely-
zet).
DEMENCIK
A mr megszerzett rtelmi sznvonal hanyat-
lsa az elbutuls vagy demencia. A demencikat
reverzbilis s irreverzbilis csoportba osztjuk. Az
irreverzbilis elbutulsok az agy organikus erede-
t betegsgre utalnak, amely jelenlegi ismerete-
ink szerint rdemben nem befolysolhat. Ide so-
roljuk elssorban az agyllomny klnfle ere-
det sorvadsval, s rszben az agy keringsi za-
varaival jr llapotokat. A reverzbilis (vagy rsz-
ben reverzbilis) demencik fbb csoportjai:
1. vaszkulris eredet demencik,
2. toxikus eredet demencik (alkohol, kbt-
szerek, gygyszerabzus),
3. infekcizus eredet demencik (paralysis
progressiva, AIDS),
4. anyagcserezavarok, hinybetegsgek,
5. pszichzisokkal egyttjr demencik,
6. szocilis deprivci okozta rtelmi hanyatls
(idsek izolcija, tarts intzeti pols).
Az tlagtl pozitv irnyban trtn eltrsnek
pszichopatolgiai jelentsge csekly. Nem ritka
azonban, hogy extrm magas intellektus mellett a
szemlyisg egszben diszharmonikus. Magas
rtelmi sznvonal mellett infantilis rzelemvilg,
diszharmonikus emberi kapcsolatok jellemezhe-
tik. Innen szrmazhat az a kzkelet hiedelem,
hogy az rlt s a zseni kzel ll egymshoz.
AZ I NTELLI GENCI ASTRUKTRA
ZAVARAI
Az rtelemegyes rszfunkcii kztti arnyok
a norml varicinl nagyobb eltrseket mutat-
hatnak. A norml intelligenciavezeten bell is
elfordul, hogy valaki egy-egy terleten kiugran
tehetsges vagy ellenkezleg, alacsony szint k-
pessgekkel rendelkezik. Ismeretes pl., hogy
egyeseknek kiemelked matematikai, zenei, nyel-
vi tehetsgk van. Msok kzgyessgkkel tn-
nek ki. Ugyanakkor egyb rszfunkcikat illeten
akr az tlagot sem rik el.
Az tlag alatti vezetekben elfordul, hogy a
klnben alacsony rtelmi sznvonal egyn olyan
j verblis adottsgokkal rendelkezik, hogy ez el-
fedi a tbbi rszfunkci hinyossgait. Klnsen,
ha az illet olyan krlmnyek kztt nevelke-
dett, ahol a trsas viselkeds magatartsi sablonja-
it elsajtthatta. Ilyen esetekben hasznljuk a
szalon-debilits vagy szalon-idiotizmus kife-
jezst. A mentlis retardci egyes eseteiben vagy
globlis fejldsi zavarok esetn kiugr szint
rszfunkcikkal tallkozhatunk. Autizmusban
szenvedk pl. rendkvli megjegyzkpessggel
rendelkezhetnek vagy igen magas szinten tudnak
szmolsi feladatokat megoldani. Egy ilyen ha-
sonl esetet dolgoz fel a hres amerikai film, Az
esember (Rainman).
Az rzelmek (emcik) s
zavaraik
Az r zel mek meghat r ozsa
Az rzelmekben a valsg szlelshez val vi-
szonyunk tkrzdik. Az objektumot nemcsupn
szleljk, kategrikba illesztjk, hanem viszo-
nyulunk is hozz: kellemesnek, kellemetlennek,
szpnek, undortnak, vonznak, tasztnak, r-
dekesnek, unalmasnak stb. minstjk. Vagyis az
ismeretfeldolgozs minsgi oldalrl van sz. Az
rzelmek meghatrozsban Nyr is a viszonyu-
lsi mozzanatot hangslyozza.
Az rzelmek is rszt kpezik az informci-
feldolgozsi folyamatnak. A megismersnek kog-
nitv s emocionlis sszetevre val hagyom-
nyos felosztsa didaktikus rtk. Mai ismerete-
ink szerint minden informcitvitel kognitv s
emocionlis sszetevbl ll, amelyek egyms nl-
kl nemlteznek. Egysges folyamat kt aspektu-
srl beszlnk.
Az rzelmek ltrejttben a limbikus lebeny
kiemelked szerepet jtszik. Mint ismeretes, e
struktrk minden rzkszervi centripetlis plya
fell kollaterlisokat kapnak. A limbikus lebeny
s az rzelmek kapcsolata Papez lersa ta
(1939) ismeretes. Az alapvet viszonyulsokat
magasabbrend llatokon is tanulmnyozhatjuk.
El emi vi szonyul sok
Az idegrendszer mr a jelfeldolgozs korai f-
zisban minst. Amennyiben a httrzrejben in-
formci rtk inger jelenik meg, kivltdik a t-
jkozdsi reflex (Szokolov). Ha az informci
kevs, az llat keres, explorcis viselkedst vesz
fel. Amennyiben tl sok az informci, feszltsg
keletkezik, a magatarts dezorganizldik. Em-
bernl az elbbi esetben unalom, monotnia,
utbbi esetben tlteltds, feszltsg, kifrads
llapota kvetkezik be (els dntsi szint).
A jel szlelse sorn eldl, hogy pozitv vagy
negatv hrrl van-e sz (msodik dntsi
szint). Elbbi esetben kzelt magatarts az
eredmny (appetens viselkeds), utbbi esetben
lekzdsi vagy tvolodsi, meneklsi tendencia
mutatkozik (averzv viselkeds).
Az averzv llapot szubjektve kellemetlen, s
az llat igyekszik ettl megszabadulni. Ha az inger
slyos fokban fenyeget, veszlyes, elmenekl a
helysznrl. Ms esetben az llat a veszlyforrst
elhrtja, lekzdi: tmads az eredmny. A mene-
kls vagy tmads a harmadik dntsi szint.
Embernl a flelem s az agresszi si mechaniz-
musait ismerhetjk fel az llatok elemi viselkedsi
tendenciiban.
Afentiekbl kvetkezik, hogy az rzelmeket a
szubjektumnak a valsg egyes elemeire adott re-
akcijaknt foghatjuk fel. Az rzelmeket mindig
egy adott szitucival egysgben elemezzk (kon-
textus). ppen ezrt rzelmi reakcirl is beszl-
hetnk.
Az r zel mek sokf l esge
Ezek az alaprzelmek embernl szinte vgte-
len gazdagon differencildnak. A differencil-
ds sorn az rzelmek egyre inkbb szituci-
fggek, egyre tbb mozzanatot tartalmaznak az
egyn szemlyes mltjbl. Az rzelmek kifejez-
dsben szerepet jtszik a kpzettsg, a nyelvi
hajlkonysg is. A legfinomabb rnyalatok mr l-
nyegben nyelvi kategrik, amelyek a httrben
megjelen globlis fiziolgiai reakcikat a kon-
textus fggvnyben minstik.
Az r zel mek kel et kezsnek
el ml et ei
Se szeri se szma az rzelmek keletkezsre vonatko-
z elmleteknek. A trtneti hsg kedvrt emltjk
meg, hogy Darwin az emcik fejldst is a trzsfej-
5.5. bra
A jelfeldolgozs elemi mozzanatai
lds rsznek tekinti. gy sszefggst lt pl. a maj-
mok fogvicsort magatartsa s a nevets kztt.
William James s Carl Lange az emcikat fiziolgi-
ai folyamatok kvetkezmnynek tartja. Azrt flnk,
mert elmeneklnk a medve ell, azrt haragszunk,
mert klbe szorul a keznk stb. (James-Lange-fle
perifris elmlet).
Cannon, majd Papez ismerte fel, hogy az rzelmek
keletkezsben a kzponti idegrendszer jtszik alap-
vet szerepet. Cannon szerint a talamusz, Papez sze-
rint a rla elnevezett struktrk (Papez-fle kr, a k-
sbbi limbikus lebeny) mkdse a meghatroz.
A kognitv elmletek sokfle vltozata ltezik.
Schachter s Singer (1963) kimutatta, hogy az adrena-
linnal elidzett izgalmi llapot rzelmi minsge an-
nak fggvnye, miknt manipulljk a ksrlet vezeti
a szitucit, a kontextust. Kisgyermekkorban lnyeg-
ben az alap-rzelmi llapotokat szleljk, amelyek a
fejlds sorn egyre differencildnak s a felntt em-
ber rzelmi gazdagsgban bontakoznak ki (Bridges).
Az r zel mek ener get i kai
komponense
Az rzelmek mr a legelemibb tjkozdsi rekcitl
kezdve a kzponti idegrendszeri aktivci nveked-
svel jrnak egytt. A limbikus lebeny s a cortex mel-
lett a httrben teht az aktivci klnbz szintjei-
vel tallkozunk. Az rzelmek energetikai komponense
adja az rzelmek intenzitst. Ilyen mdon az aggo-
dalom-flelem-rettegs-pnik szavak egy adott tpu-
s emci intenzitsbeli klnbsgeit fejezik ki.
Ugyanilyen sort llthatunk fel az appetens gyker
emcikkal kapcsolatban is (rdeklds-vonzds-
szeretet- szerelem stb.).
Az rzelmek cselekvsre indtanak, motivcis jelle-
gk van. Minl intenzvebb az rzelem, annl ersebb
a cselekvsre ksztets. Az rzelmek s a motivcik
ezrt szles terleten tfedik egymst, az elklnts
nemegyszer inkbb didaktikus jelleg. Ha a minsget
hangslyozzuk, rzelemrl, ha a cselekvsre kszte-
tst, motivcirl beszlnk. Nem vletlen, hogy
mindkt kifejezs a latin moveo-movere igbl szr-
mazik, amely annyit jelent: mozgatok.
Az rzelmi s a motivcis llapotok optimlis szintj-
rl szmos szablyoz mechanizmus gondoskodik. A
bels kzrzetet meghatroz egyenslyi llapotnak
pozitv s negatv irny eltrsei lehetnek. Ezen ala-
pul Solomon s Corbit bifzisos elmlete: az rzelmi
llapotok egyenslyi helyzetbl val kilengse kom-
penzcis mechanizmusokat indt el, amelyek az
egyensly helyrelltst clozzk. Akompenzci ne-
megyszer tmenetileg ellenkez tnus kilengssel jr
egytt. Ezen elmlettel magyarzhat a drogok hatsa:
pozitv eltolds utn negatv hullm. Az id fggv-
nyben a pozitv kilengs cskken, a negatv hullm
fokozdik. Az eufria elrse helyett a kvetkezm-
nyes negatv llapot elkerlsre irnyul trekvs ve-
szi t a vezrszerepet s az egyn a szer rabjv vlik.
Az r zel mek t pusai ,
f enomenol gi ai l e r sa
Az rzelmek energetikai komponensnek fo-
kozdsval az llapotokat ms-ms kifejezssel
illetjk. Egyes rzelmi minsgek a clrair-
nyultsg mozzanatt is magukban foglaljk. A
vgy valamely ersebb rzelmet hatroz meg s
egyben clra is utal. A szenvedly esetn mg in-
tenzvebb rzelemrl van sz, amely egyrtelm
clra irnyul. A pszichitriban klns jelents-
ge van a svrgsnak (craving), amely a szenve-
dlybeteg valamely szer irnti ellenllhatatlan v-
gyt fejezi ki s a fiziolgiai ton elrhet intenzi-
tst messze meghaladja.
Minl intenzvebb az rzelem, annl valsz-
nbb, hogy cselekvsben is megnyilvnul (tett-
beforduls, passage lacte). Az indulat kifeje-
zs ezt a tettbefordulst szemlletesen adja vissza.
Indulaton (affectus) tbbnyire negatv sznezet
rzelmet rtnk.
Hangulatnak nevezzk az rzelmi llapotok
tartsabb alap-sznezett. Amennyiben ezt az
alaptnust a testi llapotra vonatkoztatjuk, kzr-
zetrl beszlnk. A hangulat fggvnyben is vl-
tozik az ingerek pozitv-negatv tnusnak meg-
tlse (2. dntsi szint). Rossz hangulatban az
esemnyeket negatvan ljk t.
Az r zel mi r eakci
sszet evi
Az rzelmi reakci hrom sszetevre bont-
hat, amelyeket mennyisgi vltozknt (dimen-
zi) foghatunk fel. Az egyes dimenzik bizonyos
fokig fggetlenl vltozhatnak. Szemlyisgszer-
kezettl is fgg, hogy az rzelmi reakci elssor-
ban vegetatv, motoros vagy verblis szinten nyil-
vnul-e meg.
VEGETATV-SZOMATIKUS
MEGNYILVNULSOK
Az rzelmi reakcik komplex vegetatv, hu-
morlis s immunolgiai vltozsokat eredm-
nyeznek. E folyamatokkal kln tudomnyterle-
tek foglalkoznak (pszichofiziolgia, pszicho-
endokrinolgia, pszichoneuroimmunolgia).
Tartsan fennll negatv rzelmi llapotok testi
funkcizavarokat, slyosabb esetben n. pszicho-
szomatikus betegsgeket okozhatnak.
MOTOROS (MAGATARTSI)
MEGNYILVNULSOK
Az rzelmi llapotok a magatartsban is tk-
rzdnek. Klnsen rzkeny jelz a kommuni-
katv viselkeds, ezen bell a mimikai kifejezs.
Az arckifejezs alapjn 7-8 fle rzelmi llapotot
tudunk elklnteni azonos kultrn bell. Az
arckifejezs finomabb reakcimintit ma intenz-
ven kutatjk. Egyes pszichitriai betegsgekben
jellegzetes eltrseket szlelhetnk. gy pldul a
depresszis llapot jellegzetes mimikai megnyil-
vnulsok alapjn knnyen felismerhet az esetek
jelents rszben: lefel grbl szjzugok, mo-
solytalan, merev arc, depresszis omega, eset-
leg Weraguth-fle redk (lsd ott).
SZUBJEKTV-VERBLIS SSZETEV
Az rzelmek mdostjk bels llapotainkat,
amelyeket a nyelvi kommunikci segtsgvel
ezernyi rnyalatban fejezhetnk ki. Az rzelmek
igazban a nyelvi megfogalmazs ltal nyerik el
sokflesgket. E megfogalmazsokban a szub-
jektv sszetev mellett mindig megjelenik a kon-
textus is. A klti kpek, hasonlatok, metafrk
egy-egy kpet jelentenek meg, amely az adott ki-
fejezs rzelmi tartalmt valamely kontextusba
helyezve adja vissza.
A kros rzelmi llapotokat is e hrom ssze-
tev mentn elemezhetjk.
Kr os r zel mi l l apot ok
Egy rzelmi reakcit akkor minstnk kros-
nak, ha az az adott helyzetben nem megfelel,
inadekvt, a helyzetnek az egyntl elvrhat
megoldst nem teszi lehetv. Meglehetsen la-
za kritriumrl van sz. A minsts alapja lehet
az egyn maga, a krnyezete vagy mindkett.
Pl. egy rtekezleten X-nek ellentmondanak, aki erre
indulatba jn s az ellentmond szemlyt srtegetni
kezdi.
Didaktikai szempontbl az rzelmi reakcik-
nak intenzitsbeli (energetikai) s minsgi zava-
rait klntjk el. A kt sszetev azonban nem
fggetlen egymstl. Minl slyosabbak az inten-
zitsbeli zavarok, annl inkbb szmolnunk kell
minsgi torzulsokkal is. Mint emltettk, az r-
zelmek sokflesgnek egyik alapja ppen az in-
tenzitsbeli klnbsg (lsd pl. az aggodalomtl a
pnikllapotig terjed rzelmek sorozatt).
Az rzelmek hrom sszetevje kztti vi-
szonylagos fggetlensg kros llapotokban na-
gyobb mrtket lt (disszocici). A szubjek-
tv-verblis s a szomatikus-vegetatv sszetev
viszonylagos fggetlensge jellemz pl. szkizofr-
nira. Elfordul, hogy a beteg semmi szubjektv
rzelmet nem rul el, ugyanakkor heves vegetatv
tnetei vannak. Hasonl llapot az alexithymia.
Az egyn nem kpes arra, hogy rzelmi llapotait
verblisan megfogalmazza, kifejezze, feldolgozza.
Ennek kvetkeztben azok vegetatv skon je-
lennek meg s pszichoszomatikus betegsgeknek
kpezik tptalajt.
Klns jelentsge van a pszichopatolgi-
ban a szubjektv s a magatartsi dimenzi kap-
csolatnak. A pszichiternek bizonyos valszn-
sggel meg kell tlnie, hogy betegnek kros r-
zelmi llapota milyen mrtkben vezethet kros
(esetenknt veszlyeztet) magatartsra. A meg-
tls sorn a szubjektumra vagyunk utalva, hi-
szen a beteg rzelmi llapott a vizsglat sorn
leginkbb az explorci alapjn tlhetjk meg.
(Termszetesen a kzvetlen megfigyels is segt-
sgnkre van. Az orvosi vizsglat mestersges szi-
tucija azonban a spontn magatarts megfigye-
lsre kevss alkalmas). A szubjektv rzelmi ki-
jelentsek alapjn kell teht kvetkeztetnnk a
termszetes kzegben vrhat magatartsra. A
tettbeforduls (passage lacte) lehetsgt te-
ht mindig mrlegelnnk kell. Egyes esetekben az
rzelmi llapot azonnal akciba fordul (pl. hisz-
trionikus szemlyisgvonsok esetn). Mskor az
rzelem hossz ideig a szubjektumban marad
(pang), esetleg vegetatv tnetek rulkodnak rla.
Az rzelmi feszltsg azutn vratlanul kirobban-
hat. Ha a robbans az emci forrsval tlt-
hat sszefggsben jelenik meg, explozv reak-
cirl beszlnk. Az rzelmi kisls inadekvt szi-
tuciban val fellpse az acting out. Elbbi eset
ll fenn akkor, ha tarts hzassgi konfliktushely-
zetben az egyn egyszercsak trsra tmad s
mrlegels nlkl, a krlmnyeket figyelmen k-
vl hagyva neki slyos rtalmat okoz. Az explozv
reakci, amely teht kros indulat hatsra jn
ltre, nemegyszer igazsggyi elmeorvosi vizsg-
lat trgyt kpezi. Az acting out tpus reakcira
plda az a szl, aki tarts munkahelyi feszltsg
hatsa alatt otthon gyermekt nspngolja el.
A tettbe forduls mrlegelse sorn a szem-
lyisg egszt kell figyelembe vennnk. Olyanok,
akiknl az nkontroll egybknt is hinyos, rzel-
meiket azonnal, knnyen tettekre vltjk.
Atettbe forduls zavarainak msik vgpontjn
azok a szemlyek llnak, akik bels rzelmi lla-
potaikat nem kpesek kifejezsre juttatni. A tl-
zott magatartsbeli visszafogottsg, gtoltsg el-
ssorban szorong s depresszis egynekre jel-
lemz.
Az rzelmeken val uralkodni tuds bizonyos fokig
kulturlisan is meghatrozott. Egyes trsadalmakban
kifejezett rtk a bels llapotok eltakarsa, a mindig
azonos rzelmi llapot megjelentse (keep smiling
stb.). Ms kultrkban termszetes, hogy az rzelmek
a magatartsban s a kommunikciban azonnal meg-
jelennek (mediterrn, latin, afrikai npek), akiknl a
hangos rzelemnyilvnts, a szles gesztusok, indula-
tos kifakadsok, drmai megbklsek a mindennapi
let velejri.
AZ RZELMI LLAPOTOK
INTENZITSNAK KROS
FOKOZDSA
Az rzelmi reakci a msodik dntsi szinten
jelenik meg, ahol mr a minsts mozzanata is
bekapcsoldik (lsd 5.5. bra). Az intenzits foko-
zdsnak ezrt negatv s pozitv irnyt kl-
nthetjk el.
KROS NEGAT V TNUS LLAPOTOK
A negatv minsts, mint korbban emltet-
tk, vagy meneklsi tendencit hv el (a szoron-
gs alapstruktrja), vagy az organizmust a kivlt
ingerforrs lekzdsre indtja (az agresszi alap-
struktrja).
A SZORONGS
A szorongs a pszichitria egyik alapvet
problmja. St, az orvostudomny majd minden
ga nap mint nap knytelen a szorongssal szem-
benzni. Klnsen az ltalnos orvos, a belgy-
gysz, a gyermekorvos tallkozik gyakran szoron-
gsos krkpekkel, amelyek valamilyen testi be-
tegsg ltszatt ltik. Ehhez kpest az orvosok
kevss ismerik, st gyakran flreismerik a szo-
rongs tneteit. Ezrt knyvnk e fejezete a szo-
rongs problmjt rszletesebben trgyalja.
A szorongs krdse messze tllpi az orvos-
tudomny vagy akr a pszicholgia kereteit. Mivel
ltalnos, ssz-szervezeti reakcirl van sz,
amely veszlyesnek minstett helyzetben lp fel,
a szorongsban az ember mint olyan vlik krd-
jeless. rthet, hogy a krds a filozfusokat is
foglalkoztatja. E helytt csupn Kirkegaard nevt
emltjk.
A szorongs magatartsbeli megnyilvnul-
sai ltalban. A szorongs strukturldsa
Aszorong egyn a krnyezetben lezajl ese-
mnyeket negatvan torztja, ezrt veszlyeztetve
rzi magt. Magatartsa ennek megfelelen meg-
vltozik. E vltozsokat egszsges egyneknl is
szlelhetjk. A szorongs nmagban nem kros,
st, a szorongsra val kptelensget kell vala-
mely szemlyisgzavar vagy pszichitriai betegsg
tnetnek tekintennk. A szorongsos reakci-
mintk nagy egyni vltozatossgot mutatnak.
Mgis, minl slyosabb az aktulis szorongsos l-
lapot, annl egyntetbbek a tnetek. Valszn,
hogy a pszichoszomatikus betegsgekben is az
egyni reakcimintk jtszanak szerepet. Az a
szervrendszer, amely veszlyjelzsek esetn leg-
korbban lp reakciba, srlkenyebb.
Nincs les tmenet a fiziolgis s a kros szo-
rongs kztt. Az elklntsben az llapot s-
lyossga, tartssga, a kivlt esemnyek s a be-
kvetkez reakci kztti meg nem felels jtszik
elssorban szerepet. Vgs minstsi kritrium
szubjektv: a szenved egyn.
A szorongst a lelki szenveds kifejezssel
is helyettesthetjk. A szorongsos llapotok s a
neurzis hagyomnyos fogalma nagyrszt tfedik
egymst. Az j osztlyozsi rendszerek kategrii
kztti tmeneti formk sokasga miatt a neuro-
tikus kifejezs, gyjtfogalomknt s jelzknt
jra elfordul.
A szorongsnak termszetrajza van. Az id
fggvnyben alakul, vltozik megjelensi form-
ja. Ahagyomnyos pszichopatolgia nyelvn meg-
fogalmazva a szorongs trgyat keres magnak.
A generalizlt szorongsos zavar a struktra-
kpzds primitv fzisban van. Az agorafbis
zavarok esetn a struktrakpz elem a tr vagy
ennek meghatrozott szerkezete (nyitottsga,
zrtsga, magassga stb.). Szocilis fbik esetn a
struktraalkot elem a Msik, egy vagy sok, is-
mert vagy ismeretlen, azonos vagy ellenkez ne-
m, tekintllyel br vagy kevsb. Egyszer fbi-
k esetn a valsg egyes szimbolikusan flelmet
kelt trgyai alkotjk a struktrt. Pnikbetegsg
esetn az id struktrldik rohamokra s roham-
mentes idszakokra. (Jelesl a diagnzisnak is ez
az idstruktra az alapja.) Poszttraums stressz
zavar esetn a struktrt a trauma alkotja: az
egyni let kettvlik, trauma eltti s trauma
utni llapotra. Knyszeres zavarok esetn a sze-
mly sajt irracionlis struktrt alkot, a valsg
egyes elemeit kitntetett helyzetbe hozza (tiszta-
sg, kontroll, valls). Teht valamely kognitv
rendszer kpez struktrt. Knyszercselekvsek
esetn az egyn struktrateremt ritulkat fej-
leszt ki. E legslyosabb neurzisformban a val-
sgtl val eltvolods a legkifejezettebb: az elb-
bieknl a struktraalkot mozzanat a kls val-
sg valamely eleme. A knyszercselekvseknl a
ritulk nagyrszt bellrl fakadnak.
A trgytalan szorongs tartsan elviselhetet-
len. A nem tudom, mitl flek llapota tbb
szenvedssel jr, mint a tudott, akr slyos
rossz. A szorong sszesrti szenvedseit, tr-
gyakra, helyzetekre, esemnyekre, szemlyekre,
imaginrius kpekre vetti azokat. Ilyen mdon
br hatalmas ldozatok rn szorongsa jobban
kzben tarthat.
A szorongsos krkpekben teht egy sort l-
lthatunk fel a trgytalan szorongstl a knyszer-
cselekvsig a struktrakpzds elrehalad fo-
kozatai szerint (5.2. tblzat).
A szorongs mint szubjektv lmny
A szorongs a szubjektum tmeneti vagy tar-
ts zavara, amelyben az egynnek nmaghoz va-
l viszonya trul fel. Az esetek nagy rszben ez a
viszony negatv jelleg, vagyis az nrelevns infor-
mcik negatv rtkmozzanatot vesznek fel. Ezt
az llapotot, ha tartsan fennll, negatv nkp-
nek nevezzk.
A szorong szmra kisebb-nagyobb mrtk-
ben megvltozik a klvilg is. Slyos esetben, mint
mr utaltunk r, az llapot akr deperszo-
nalizcis vagy derealizcis lmnyekig fokozd-
hat. A valsg trgyai helyett a rjuk vettett szub-
jektv rzsek jelennek meg a tudatban, mint a va-
lsg perceptuma. Az egyn nemtudja sztvlasz-
tani azt, ami a dolgokban rejlik, attl, amit beljk
vett. Slyos pszichotikus llapotokban protop-
tis alakvltsrl beszlnk. A ptis ltmd teht
a valsg s az egyn viszonynak trendezdst
eredmnyezi. gy lesz a szlftta bokorbl rejtz-
kd ellensg, gy minsl a trs vlemnyklnb-
sge ellensges indulatnak.
A szorong egyn tbbnyire kls okokat jell
meg, amelyek miatt fl, aggdik, nyugtalan. Nyil-
vnval azonban, hogy a problma a szemlyen
bell rejlik, s a valsg (benne nmaga) sajtos
tlsnek kvetkezmnye.
A szorongs mint tnet
A norml veszlyreakci s a kros szorongs
kztt nincs les hatrvonal. Mgis, amikor a k-
ros szorongsrl kln szlunk, ezt elssorban di-
daktikai okokbl tesszk, ill. a klinikus sajtos
szempontjait vesszk figyelembe. Az orvosi vizs-
glat sajtos szitucija a legtbb ember szmra
eleve szorongst kelt. (Klnsen az a fogorvosi
szk. Ksrleti vizsglatokban gyakran a fogorvosi
szitucit hasznljk szorongs elidzsre.) A
rendelben mr a szorongs enyhe jeleit is szre-
vehetjk.
gyszlvn alig van olyan pszichitriai beteg-
sg, amelyben a szorongs mint tnet ne jtszana
kisebb-nagyobb szerepet. A szorongs teljes hi-
nya, mint mr utaltam r, pszichzis vagy szem-
lyisgzavar tnete lehet. St, a testi betegsgek
nagy rszben is szmolnunk kell a szorongssal,
amely nem egy esetben a szomatikus llapotot is
jelentsen befolysolja. Az idlt szorongs ltal-
nos betegsgre hajlamost faktorknt foghat
fel, amelynek fennllsa esetn a meglv testi be-
tegsgek kimenetele ltalban kedveztlenebb, a
rehabilitci eslyei rosszabbak.
A szorongsnak, mint minden emocionlis re-
akcinak, vegetatv-fiziolgiai, viselkedses-
motoros s kognitv-verblis sszetevi vannak.
A szorongs vegetatv-testi tnetei
A br reakcii. A brn s nylkahrty-
kon megfigyelhet tnetek korn felhvjk figyel-
mnket a szorongsra. Abr vaszkularizcijnak
beidegzse szorongs esetn megvltozik.
Arcpr. A beteg explorci kzben nha elpi-
rul. Az elpiruls nemritkn eltrben ll tnet-
knt az erythrophobia alapjt kpezi. Az arcpr
klnsen a hozz kapcsold fbis tnetek
elssorban fiataloknl, adoleszcens korban jelent-
keznek, mindkt nemnl egyarnt. Ksbb is el-
fordul, fbis tneteket azonban ritkn okoz.
5.2. tblzat. A szorongsos zavarok a struktrlds mrtke szerint
A szorongsos zavar Struktrakpz elem Megjegyzs
Generalizlt szorongsos zavar Struktrlatlan Tbbnyire fluktul, bejsolhatatlan le-
folys
Pnikzavar Id Roham s rohammentes idszakok
Agorafbis zavarok A tr vagy a tr valamely sajtossga Zrtsg, nyitottsg, magasg stb.
Szocilis fbia A szocilis tr Emberek mennyisgi s minsgi vonat-
kozsban, kiemelt szocilis helyzetek
Specifikus fbik Trgyak, llatok A fbis trgy kzelsgetvolsga
Poszttraums stress szindrma Trauma A trauma eltt s utn
Obsessio Knyszergondolat A gondolat kzelsgetvolsga, szimbo-
likus tr, kognitv fbia
Compulsio Ritulk A ritulk maguk kpezik a struktrt
Az arc elpirulsa tbbnyire kezdetben szlel-
het, s a helyzet stresszhatsnak cskkensvel
prhuzamosan megsznik. Ms dolog, ha az ex-
plorci sorn konfliktusos tartalmak felbukka-
nsa esetn az arcpr jra jelentkezik, mintegy el-
rulva az adott tma rzelmi tltst.
Az arcpr tbbnyire a betegben is tudatosul,
nemegyszer ennek percepcija a szorongst to-
vbb fokozza. Ez a circulus vitiosus az erythro-
phobiban klnsen fontos szerepet jtszik. Az
elpiruls knnyen szrevehet halvnyabb br,
szke, kevsb pigmentlt egyneken.
A br egyb terleteinek kipirulsa bizonyos
fokig eltr mdon jelentkezik. A nyak, a mellkas
ells-fels rszn a brpr lassabban alakul ki s
csak hossz id utn olddik. Sok esetben egy
rs interj alatt vgig fennll. A beteg tbbnyire
nem tudatostja olyan mrtkben, mint az arcprt.
Erythrophobis tneteket sem okoz, mr csak
azrt sem, mert az a nhny beteg, akiben a nyak
s a mellkas brnek kipirulsa tudatosul, magas
nyak ruht hord. Anyakpr gyakrabban szlelhe-
t nbetegeken. Az arcpr jelentsge nagyobb,
mivel az arcnak a kommunikciban kiemelt sze-
repe van.
Az arc, nyak, fejbr vaszkularizcijnak (s a
verejtkmirigyek mkdsnek) gyors megvlto-
zsa gyakran viszkets rzst kelti. Abeteg ntu-
datlanul is vakargatja magt. Nyilvnossg eltt
szerepl egyneknl is gyakran megfigyelhetjk
ezt a tnetet. Mr enyhe feszltsg is az orr, hom-
lok stb. vakargatsval jr egytt.
Az arc s a nyakbr kipirulsa, valamint az iz-
zads a betegben melegsg rzst kelti. Nemegy-
szer megjegyzseket is tesz: de meleg van itt!
Msok legyezgetik magukat, tapad ruhjukat
meglaztjk stb. Klnsen feltn ez akkor, ha
valjban nincs is meleg.
A neurotikus egyn vgtagjai, akrlis testr-
szei kzismerten hvsek. Ne mulasszuk el meg-
tapintani a kezeket. Mr az dvzl kzfogs so-
rn is tjkozdhatunk. Hideg, nyirkos kezek,
lagymatag, ertlen kzfogs (a beteg csak az ujjait
nyjtja) szorongs jele lehet. Ez klnsen akkor
feltn, ha kzben melegsgrzsrl panaszko-
dik, arca kipirul, ugyanakkor kzfejn tg vnkat
nem szlelnk.
A vgtagok hvssge, nyirkossga nem
annyira az aktulis szorongs fggvnye (szemben
az arcprral), hanem alkati szorongsos hajlam
(trait anxiety). Ilyen egyneknl interjhelyzetben
tbb s erteljesebb szorongsos jelet vrhatunk.
A szorong beteg bre heves dermatogrfis
reakcit ad. A vizsglat szerves rsze legyen a
dermografizmus kivltsa. Clszer, ha mindig
ugyanazzal az eszkzzel, pl. reflexkalapcs nyel-
vel vltjuk ki a testi vizsglat kezdetn. A reakci
idbeli lefolyst, intenzitst gy kzben megfi-
gyelhetjk. Legalkalmasabb kivltsi hely a mell-
kas ells rsze vagy a felkarokon a deltoideusok
fltti brterlet. A dermogrfis reakci a
Lewis-fle fokozatokkal jellemezhet. Neuroti-
kusoknl gyakran dermographismus albus kpt
lti. Slyosabb esetben dermographismus elevatus
is megjelenik.
A nylkahrtyk reakcii. Szorongs
esetn megvltozik a nylkahrtyk nedvtermel-
se. A nyl mennyisgileg cskken, minsgileg
viszkzusabb s lgosabb vlik. Ennek egyik
kvetkezmnye a szj kiszradsa. A szjszraz-
sg mrtke, idbeli lefolysa a szorongs egyik
legjobb mutatja.
A szjszrazsgot ltalban a beteg is szre-
veszi, de nem mindig. Tbbnyire a gygyszereket
okolja miatta, mg akkor is, ha a szjszrazsg
nyilvnvalan csak az adott helyzetben mutatko-
zik, gygyszert pedig folyamatosan szed. A gygy-
szer okozta szjszrazsg neurotikusoknl
knnyen elklnthet a szj szorongs okozta ki-
szradstl, utbbi ugyanis ersen szitucifg-
g. Termszetesen a gygyszer mennyisgt s
minsgt is figyelembe kell venni. Klnsen
ers szjszrazsg szlehet amfetamin tpus
szerek hatsa alatt.
A szjszrazsg a depresszi egyik jellegzetes
vegetatv tnete. Idbeli dinamikjbl (pldul
estefel enyhl annak ellenre, hogy a beteg a
gygyszert folyamatosan szedi stb.) azonban tbb-
nyire elklnthet a gygyszer hatstl. Stressz-
helyzetben a szjszrazsg szinte a beszdkpte-
lensgig fokozdhat, s a beteg f panaszt k-
pezheti. Enyhbb esetekben a szjszrazsg olyan
mrv csupn, hogy maga az egyn nemveszi sz-
re. A vizsglnak azonban nem kerlheti el a fi-
gyelmt. Melyek ezek a jelek?
A szj nylkahrtyjnak kiszradsa s a nyl
viszkzuss vlsa megvltoztatja a hangkpzst.
A kevs s tapads nyl akadlyozza az ajkak s a
nyelv finom mozgsait. Ennek szmos hangtani
kvetkezmnye van, amely elssorban a mssal-
hangzk kiejtsben mutatkozik meg.
Kell mennyisg nyl hjn a rshangok tom-
pbbak. Az s kiss selyptett sznezetet lt, az sz
les sziszeg jellege megsznik. Ugyanez rvnyes
a zngs prjaikra is (zs, z). Az ajakkal kpzett
hangok is hasonl mdon tompulnak, mivel az aj-
kak a fogakhoz s a fognyhez tapadnak. A zr-
hangok csattan, les, magas frekvencij ssze-
tevi tompa sznezetet vesznek fel (cs, t, p stb.).
Mindez a beszdet tompbb, szntelenebb teszi.
A mssalhangzkat nehezebb egymstl elkln-
teni. A beszd ennek kvetkeztben elkentebb
vlik. Sok egyni hangkpzsi sajtossg elvsz. A
szorong egyn beszde uniformizltabb (annl is
inkbb, mert a beszd emocionlis modulcija is
cskken). Slyos esetben a nyelv mint szraz fa-
darab mozog a szjregben.
A hangkpzs megvltozsa mellett a beszd
folyamn mellkzrejek is keletkeznek, amelye-
ket kt tpusba sorolhatunk.
A hangkpzshez kapcsold zrejek gy
jnnek ltre, hogy a tapads, viszkzus nyl a
nyelvet a kemny szjpadhoz s a gingivhoz ta-
pasztja. Zrhangok esetn, mikor a nyelv hirtelen
elvlik ezektl a kpletektl, az adott mssal-
hangzt csattog, cuppan zrejek ksrik. A
lgyszjpad s az uvula mozgsval kapcsolatos
cseng-csattan mellkzrej pedig abbl ered,
hogy a lgyszjpad a hts garatfalhoz tapad.
Amikor (zngs hangok kpzsnl) a lgyszjpad
az orrreget megnyitja, cseng, az orrregben is
rezonl hang keletkezik a lgyszjpadnak a ga-
ratfalrl val leszakadsa kvetkeztben. Ha-
sonl hang keletkezhet a k kpzsekor is, amikor
a lgyszjpad a nyelvgyktl vlik el.
A mellkzrejek msik tpusa a hangkpzs-
tl fggetlen. Ide sorolhatjuk azokat a hangokat,
amelyek azltal keletkeznek, hogy a beteg az aj-
kak s a nyelv szrazsgt enyhteni igyekszik.
Nyelvvel fogai s az ajkak, ill. bucck kzti rst
vgigkeni. Mg gyakoribb, hogy nyelvvel ajkait
nedvestgeti (ez sok eredmnnyel nem jr, mert a
nyelv maga is szraz). A nyelv fokozott, nagy in-
tenzits mozgatsa a nyelv alatti mirigyekbl n-
mi nylat prselhet ki. Gyakran fordul el, hogy a
beteg als s fels ajkt vltakozva beszvja a sz-
jba, gy igyekszik azokat megnedvesteni.
Anylkahrtyk kiszradsa a garatot s a lg-
csvet is rintheti. A nyels folyamata megvlto-
zik. A mozgssor lelassul, a sr nylat nehezebb
lenyelni, ugyanakkor a szorongnak gyakran nye-
lsi ksztetse van, mert a torok s a garat kisz-
radsa nyelsi ingert vlt ki. A nyelsi reflex s a
nyels neheztettsge gyakran sajtos helyzetet
teremt: a betegnek nyelnie kell, de nem tud. Be-
szde lell, nyeldekl mozgsokat vgez. Ha md-
ja van r, vizet iszik. Ms esetben khgsi, kr-
kogsi inger lp fel. A khgs jellegzetesen sz-
raz. Tbbszr inkbb torokkszrlsrl van sz.
Utbbi mindennapos tapasztalat. Nyilvnossg
eltt gyakran szerepl egyneknl inkbb beszd-
beli modorossgnak kell tartanunk. Valszn,
hogy ennek eredete is szorongsra vezethet
vissza.
A szj-garat-gge nylkahrtyin szlelt jelen-
sgek, ill. ezek beszdbeli kvetkezmnyei intero-
ceptv vagy akusztikus visszajelzs tjn szoron-
gst fokoz circulus vitiosust hoznak ltre, ugyan-
gy, mint az arcpr.
Izzads. A br verejtkmirigyeinek s a
hnalji, ill. gttjki apokrin mirigyeknek a visel-
kedse bizonyos mrtkig eltr. Emirigyek fejl-
dse, szveti szerkezete is klnbzik. Az izzad-
sgmirigyek kolinerg, az apokrin mirigyek ad-
renerg beidegzsek (mindegyik a szimpatikus
idegrendszeren keresztl).
A szorongs ltalban nveli a br verejtkmi-
rigyeinek aktivitst. Ez az alapja a pszichogalvn
jelensgnek is. Az ujjbegy nyitott verejtkmirigye-
inek felletegysgre es szma (egyszer kmiai
eljrssal mikroszkp alatt vizsglhat) a szoron-
gs mrtknek egyik legjobb mutatja.
A hnalj verejtkmirigyeinek fokozott mk-
dse sok esetben alkati jelensg, klnsebb
stressz nlkl is szlelhet. Szorongsra kln-
sen hajlamos, neurotikus, vegetatve labilis be-
idegzs egynek tulajdonsga. A hnaljak izza-
dsa (hideg idben is) vagy a vgtagok hvssge
(meleg idben is) azonos rtk tnetek. Ahnalj-
izzads, klnsen nknl, kozmetikai problm-
kat is okoz. (Nknl az apokrin mirigyek szma
ktszerese a frfiaknak.) Ms esetben a beteg
explorci kzben a hnaljhoz nylkl, ruhjval
hnaljt drzsli, mintegy az izzadsgot igyekszik
felitatni.
A br egyb rszeinek izzadsa inkbb az ak-
tulis stresszhelyzettel kapcsolatos. Bizonyos
megszortsokkal azt mondhatjuk, hogy a hnal-
jak izzadsa a szorongsos hajlam, a br egyb te-
rleteinek nyirkossga, izzadsa pedig az aktulis
szorongs mutatja (trait-state anxiety). Leggyak-
rabban a tenyr izzadsa okoz panaszt, elssorban
neurotikus dikoknl, irodai munkt vgzknl.
A beteggel val kzfogs alapjn mr bizonyos fo-
kig tjkozdhatunk. Interj kzben a beteg te-
nyert ruhjba vagy zsebkendjbe trli. Slyo-
sabb szorongs esetn lthatan megizzad, hom-
loka, arca gyngyzik, trlgeti magt. Nem ritka
azonban, hogy lthat izzadsg nlkl is homlokt
trli, mert melege van, bre kipirul.
Az izzads s a szorongs kapcsolata egyb-
knt annyira kzismert, hogy a kznyelv is hasz-
nl olyan fordulatokat, melyekben a szorongs
mrtkt az izzadtsg fejezi ki. A dik a vizsga
utn azt mondja: jl megizzadtam stb.
A szorong beteg testszaga. Nagyne-
v tanromszerint egy j belgygysz a krterem-
be lpve szagrl megllaptja, hogy ott mjbeteg
fekszik. Tbbnyire a szorong betegnek is szaga
van. A szag intenzitsban s jellegben nagymr-
tkben fgg a beteg poltsgtl, ruhja tisztas-
gtl s frissessgtl, kozmetikai szerek haszn-
lattl.
A szorong beteg testszaga hrom sszetev-
bl ll:
a) A br izzadsgmirigyeinek kiprolgsa. A
verejtkmirigyek fokozott tevkenysge jel-
legzetes, nmagban nem klnsen kelle-
metlen izzadsgszaggal jr.
b) A hnaljmirigyek mkdse. Az apokrin mi-
rigyek vladknak szaga ersebb, idnknt
szinte mar jelleg, kellemetlen, that szag.
c) Szjszag. A nyl sszettelnek megvltozsa
tbbnyire kellemetlen szjszaggal jr, amely
nem egy esetben olyan ers, hogy 1-2 mter
tvolsgbl is rezhet. Vizsglat kzben k-
zelrl is beszltessk a beteget (pl. szvhallga-
ts vagy szemtkrzs kzben). Termszete-
sen minden slyosabb foetor esetn (s fleg,
ha az lland jelleg) a szjreg, fogak vagy
belszervek betegsgeire is gondolnunk kell.
A beteg testszagt a kozmetikai szerek jelen-
tsen mdostjk. Annl is inkbb, mert ha a beteg
fokozottan izzad, az illatszerek kiprolgsa is er-
teljesebb. A hnaljdezodornsokra ez klnsen
rvnyes. A nagyon izzad beteg vdekezsl er-
teljesebb illatszereket hasznl. Megfelel gyakor-
lattal azonban az illatszer mellett a beteg sajt sza-
ga is felismerhet.
A szorongs szemtnetei. Rgi mon-
ds, hogy a szemek sok mindent elrulnak. A
szemek mozgsnak kommunikatv sszetevje
nemvonatkoztathat el a mimika egsztl. Ezt-
tal csupn a szorongssal s ltalban az emocio-
nlis llapotokkal kzvetlenl kapcsolatban lv
jelensgeket taglaljuk.
A pupillk nagysga (a fnyviszonyok figye-
lembevtelvel) szmos esetben rulkodhat a
szimpatikus-paraszimpatikus egyensly fell.
Szorong egyn pupillja tbbnyire tgabb.
A pillacsapsok gyakorisga s jellege a szo-
rongsos llapottal szoros kapcsolatban van. A
stresszhats nvekedsvel a pillacsapsok szma
nvekszik. Explorci kzben ezt jl megfigyel-
hetjk. A pillacsapsok tlagos szaporasga az
egyn feszltsgnek szintjt tkrzi: szorong
beteg szaporbban pislog. Az tlagos pillacsap-
sokra szaporbb sorozatok rakdnak r.
A gyors pillamozgsoknak kt tpust szleljk. Egyik
esetben sorozatos, gyors pillacsapsok jelennek meg,
teljes szemlezrsig terjed kitrssel. Ezek a soroza-
tok pr msodpercig tartanak s szoros kapcsolatban
vannak az interj emocionlis sznezetvel, felhvjk a
figyelmnket arra, hogy a beteg szmra fontos dolog-
rl van sz. A msik tpus nagyon jellegzetes s felt-
n: a szemhj kb. ktharmadig lecsukdik (a bul-
busok esetleg felfel fordulnak, a Bell-jelensgnek
megfelelen), s ebben a helyzetben a szemhjak igen
gyors, apr rezgmozgst vgeznek, amelyek a teljes
szemzrsig nem jutnak el. A bulbusok nagyrszt ta-
karva maradnak. Ez a rezgmozgs is rvid ideig tart
s sorozatokban jelenik meg. Elssorban hisztrionikus
tpus szemlyeknl szlelhet, s demonstratv t-
netknt rtkelhetjk (lsd: forgatja a szemt,
szemforgat). Ritkn az is elfordul, hogy a szem-
hjak lland jelleggel flig-ktharmadig zrva van-
nak. Volt betegem, aki explorci kzben alig nyitotta
ki a szemt.
Aszapora pillacsapsok a fokozott knnyelv-
laszts kivdst, ill. elrejtst is clozhatjk. A
knnyelvlaszts mrtke szintn kapcsolatban
van az emocionlis llapottal. A szorong beteg
szeme gyakran knnyes. Ennek mrtke a foko-
zott csillogstl a knnybelbadson t a srsig
terjed. Interjhelyzetben elssorban a finomabb
vltozsok rtkesek. A szemek knnyessge a
tartsabb rzelmi tnusvltozsokat tkrzi. Mg
a pillarezgs egyes szavaknak, kifejezseknek az
emocionlis tltst is jelezheti, a knnyelvlasz-
ts mrtke inkbb az interjban feltrulkoz r-
zelmi lmnyekrl, konfliktusokrl rulkodik.
Elbbit a beteg nem veszi szre, utbbit tbbnyire
maga is regisztrlja s klnbz vdekez-elh-
rt manvereket vesz ignybe a knnyezs pals-
tolsra. Szemt akr tartsabban is csukva tartja.
A knnybelbads maga is gyors pillamozgsokat
vlthat ki, ezek hosszabb sorozatok, mint a fent
emltettek. (A pillacsaps szvhatst vlt ki: a f-
ls mennyisg knnyet a ductus nasolacrima-
lisok elszvjk.) Ms esetben a beteg a szemt
drzsli, klnsen, ha szemvege is van. Szoron-
gk e tevkenysg mg rejthetik szemk knny-
belbadst. Elfordul, hogy a beteg fejt elfor-
dtja, szemt eltakarja, enyhe esetben a bels
szemzugt drzsli, mintha viszketne (itt gylik
meg a knny).
A tekintetvlts gyakorisgt, idtartamt
pontos elrsok szablyozzk, amelyek a szi-
tuci s a szemlyek kztti viszony fggvnyei
(gaze behaviour). Szorong egyn magatartsa et-
tl az elvrhat magatartstl eltr, tbbnyire ne-
gatv irnyban. Kerli a tekintetkontaktust, vagy
ha felveszi, rvidebb ideig tartja. Klnsen jel-
legzetes a szorongk pillanatos tekintetkontaktu-
sa: elkapja a tekintett. Ritkn fordul el, hogy
a szorong mintegy a segtsgkrs jeleknt
hosszasan mered az orvos szembe. Hisztris t-
pus egyneknl a bizalmaskod magatarts jele
is lehet.
A szorongs lgzstnetei. A lgvtel
szaporasga a szorongs egyik fontos lettani jele.
Mg egy fejszmolsi feladat is megvltoztatja a
lgzsgrbe jellegt. A vizsglati helyzet is lehet-
sget ad szmos, a lgzssel kapcsolatos megfi-
gyelsre. A lgzs megvltozsa a beteg szmra
tbbnyire nem tudatos.
A lgzsfrekvencia nagymrv fokozdst
ltjuk pnikrohamok esetn, amely sok esetben
hiperventilcis tetnia kialakulsra vezet. Fi-
gyelemmel kell ksrnnk a lgzs mlysgnek
vltozsait is, valamint a lgvtel harmonikus vol-
tnak, a beszd leveggazdlkodsnak zavarait.
Leggyakoribb az interjhelyzetben jelentkez
mly lgvtel s shajts. A szorongs szubjektv
lgszomjjal jr, ezt a beteg mly lgvtellel,
tlgzssel kompenzlja (rgen ezt asthma
nervosumnak neveztk). A shajts is elg jl k-
veti az emocionlis trtnseket, fokozott rzelmi
llapotban nemegyszer a beszd folyamatossgt
is megtri. Ilyenkor a beteg mondat kzben szo-
katlan sznetet tart, levegt vesz, shajt, slyos
esetben a mondatokban gondolati egysgek, st
szavak is ketttrnek lgvtel vagy shajts miatt.
A shajnak szorongscskkent hatsa is van.
A feszes lgzsritmus megtrse, a leveg ertel-
jes kifvsa szubjektve megknnyebbls, ella-
zuls rzst kelti. Ezt klnfle szuggesztv ke-
zelsekben, autogn trning esetn tudatosan is
felhasznljuk. Hiperventilcis tetnia vagy p-
nikroham esetn is els teendnk a mly, nyugodt
lgvtelre val szuggesztv felszlts.
A szvritmus zavarai. Szorongs esetn
hrom tpus szvvlaszt rnak le: frekvencian-
vekeds, -cskkens vagy bifzisos vlasz (nve-
keds, majd cskkens). A kutatk tbbsgnek
vlemnye szerint a pulzusszm j mutatja az
emocionlis llapotnak. A szorongs a szisztols
vrnyomssal s a pulzussal szorosabb korrelcit
mutat, mint az sszes egyb lettani paramterrel.
A pszichitriai vizsglat sorn a pulzust rutin-
szeren ellenrizzk, azonban ez tbbnyire nem
az interj kezdetn trtnik. Kzben a pulzus
visszatrhet nyugalmi rtkre. A szvritmust
explorci kzben is folyamatosan figyelhetjk a
kvetkez mdon: gy helyezkedjnk el, hogy a
beteg s kzttnk ne legyen asztal. (Ez egyb-
knt sem clszer pszichitriai vizsglat alkalm-
val.) A beteg tbbnyire keresztbevetett lbakkal
l. Az tvetett lb az arteria poplitea lktetst t-
veszi, amely szemmel is jl kvethet. gy a beteg
pulzust folyamatosan figyelemmel ksrhetjk.
Ha erre nincs md, esetleg a carotisok lktetse
figyelhet meg, nyitott ruhj betegnl. A pulzus-
szm a beteg aktulis feszltsgi szintjrl ad fel-
vilgostst. Ne mulasszuk el a pulzus lgzsi arit-
mijnak megfigyelst sem. rtke ugyanaz,
mint a hnaljizzads, vagyis a vegetatv beidegzs
labilitsa s a szorongsos kszsg jelzje. Nem
annyira az aktulis llapot, mint a hajlamkifejez-
je.
A szorongs magatartsbeli megnyil-
vnulsai a vizsglat sorn
A mozgsos viselkeds. A beteg maga-
tartsa szorongs esetn megvltozik. A vltozs
kt sszetev eredmnye.
1. A szorongs ltalban a viselkedsrepertor
beszklsvel jr egytt. Klnsen rvnyes
ez az emocionlis magtartsra. A szorong
egyn visszafogottabb, gtolt benyomst kelt.
Egyni, sajtos megnyilvnulsai gtldnak
elszr. Igyekszik konvencionlisan viselked-
ni. Minl inkbb szorong, annl inkbb unifor-
mizldik. Mind fizikai, mind emocionlis
mozgsainak amplitdja cskken. Kerli a
szles mozdulatokat, lve is mereven tartja
magt, a knyelmes fotelnek is csak a szlre
l le vatosan, merev derkkal. Mozdulatai
gyakran kimrtek, vatosak. Flve nyjt ke-
zet, csak ujjait hasznlja, kzfogsa lagyma-
tag. Ha khgnie kell; halkan krkog elbb, s
csak akkor ersti a khgst, ha a kiraml
leveg sebessge nem elg a nylka felszakt-
shoz. Emocionlis stressz llapotban a kr-
nyezeti ingerekre adott lehetsges vlaszok
szma beszkl. Szorong betegeinknl ez
nha sztereotp magatarts formjban jut ki-
fejezsre.
A sztereotipizltsg klnsen a verblis vi-
selkedsben mutatkozik meg. A szorong
egyn egyes fordulatokat, sajtos szfzse-
ket, egyniesked, modorosnak ltsz kifeje-
zseket hasznl. A sztereotpik ha nem is
tl gyakran ugyangy szlelhetek az egyes
mozgsokban vagy a mimikai megnyilvnul-
sokban.
2. A viselkedsi megnyilvnulsok msik cso-
portjt azok a manverek kpezik, amelyek a
szorongs enyhtst clozzk. Ezek ltal-
nossgban valamely mozgsi, mimikai vagy
emocionlis plusztnetek, szemben az elbbi,
inkbb negatv jelleg vltozsokkal. A szo-
rongs lnyege szerint mozgsgtls (Gray).
Kvetkezskppen a mozgs brmely formja
enyhti a szorongst. Ezrt a szorong beteg
gyakrabban mozog. Ha teheti, fel-al jrkl,
hogy knldst cskkentse. Egyik betegnk
gy fejezte ki magt: amikor ez a klns r-
zs elfog, jrklnom kell, s akkor kiss meg-
nyugszom. Ha jrklsra nincs md, lve v-
gez klnbz mozgsokat. Kezvel, ujjaival
dobol, lbt sztereotip mdon rzza, tlzot-
tan, modorosan igyekszik lezser lenni, a
szken llandan vltoztatja helyzett, egy-
mson tvetett lbait gyakran cserli stb. Ebbe
a szorongselhrt mozgscsoportba tartozik
a dohnyzs is, amely a maga rituljval nyu-
godt, kellemes krnyezethez kondicionldik,
gy nagyon intenzv szorongscskkent hat-
sa van. Szmos egyni jellegzetessget is felso-
rolhatnnk, amelyek szinte mindenkinl m-
sok.
Az 1. csoportban felsorolt viselkedsi sztereo-
tpikat s a 2. csoportba tartoz szorongselhr-
t manvereket nem knny elklnteni egy-
mstl. A zavarok tbbnyire valamely problma-
helyzetben tnnek fel.
Volt betegnk, aki az explorci kzben, valahnyszor
a beszlgetst valami megzavarta, felllt s kszlt ki-
menni. Egy msik betegnk szmra az explorci be-
fejezse s a konvencionlis elbcszs jelentett nehz
feladatot. Ilyenkor az ajtban egyik lbrl a msikra
llva mg belekezdett valamilyen tmba.
Hasonl jelensg a szorong kamaszok prob-
lmja kezkkel, lbukkal. Megfelel viselkeds-
repertor hjn szorongsos helyzetben karjaikkal
esetlen, suta, sztereotip mozgsokat vgeznek. A
kamasznl a viselkedsrepertor hinya mg ter-
mszetes. A neurotikusnl viszont (tbbnyire szo-
cializcis problmk miatt) felnttkorra is meg-
marad, s htkznapi helyzetekben is szorongst
eredmnyez. A szorongs tovbb cskkenti a vi-
selkedsrepertor alternatvit, circulus vitiousus
jn ltre. gy egy adott helyzet finom megoldsra
nem kpes, mert csak kisszm alternatva kzl
vlaszthat.
Az emocionlis magatarts. Nagy l-
talnossgban azt mondhatjuk, hogy a szorong
egynnl alapvet vltozs a pozitv rzelmi meg-
nyilvnulsok cskkense, a negatvak eltrbe
kerlse, ami a negatv emocionlis struktrk
dominancijnak kvetkezmnye. A tartsan szo-
rong egynnek ez gyszlvn lland sajtoss-
ga. Szorongs esetn azonban a klnsebben
nem neurotikus egyn sem kpes pozitv rzelmi
megnyilvnulsokra, lmnyekre.
A szorongsnak az emocionlis viselkedsben
megnyilvnul jeleit is kt csoportba sorolhatjuk:
1. a mennyisgi vltozsok tbbnyire mnusztne-
tek, 2. a szorongs elhrtst szolgl minsgi
vltozsok ltalban plusztnetek.
1. Mnusztnetek. Szorongs esetn az rzelmi
kifejezs tbbnyire visszafogott, egyni szne
elvsz. A beteg alig gesztikull, slyos esetben
egyltaln nem. Arca merevebb, alig vagy egy-
ltaln nem mosolyog. Mimikai megnyilvnu-
lsai ltalban kevsb kifejezek. Beszde
halk, modulcija hinyosabb, szntelenebb.
Nha olyan halkan beszl, hogy nehz megr-
teni. Ha felszltjuk, hogy hangosabban be-
szljen, mg inkbb visszafogja a hangjt. Be-
szdnek rzelmi tartalmt mimikja alig vagy
egyltaln nem kveti. A konvencionlis be-
szlgetshez mg hivatalos keretek kztt is
hozztartozik bizonyos mennyisg mosoly
vagy nevets. Ez a szorongknl hinyzik.
Amennyiben pontosabban akarunk tjko-
zdni a szorong beteg rzelmi gtoltsgrl, a
kvetkez egyszer prbval ljnk. Beszlgets
kzben (termszetesen megfelel verblis tarta-
lommal ksrten) mosolyogjunk a betegre. Elszr
csak egszen finoman, majd mosolyunk legyen
egyre kifejezettebb, esetleg enyhbb nevetsbe
menjnk t. Minl ersebb a szorongs, annl k-
sbb jelenik meg a viszontmosoly. Pciensnk
esetleg mosolyra egyltaln nem kpes. A beszl-
getst ksr mosoly ugyanis a mindennapi let-
ben reflexesen mosolyt vlt ki a partnerben is.
A beszd rzelmi modulcijnak amplitdja le-
cskken. Elssorban depresszisokra jellemz, de
szorongknl sem ritka a mondatok fokozatos el-
halkulsa, amely rthetetlen suttogsba mehet t.
A szorong nha rvid tmondatokban beszl.
Elfordul br viszonylag ritkn , hogy az rzel-
mi megnyilvnulsokat mg verblisan is kerli.
Egy-egy mondatot rzelmileg hangslyozottabb
gondolati egysgek eltt flbehagy, ms irnyba
tr vagy elti a dolgot valamilyen tltelkszval.
Ismernk beteget, aki majdnem minden megkez-
dett mondatt flbeszaktja, , ez butasg, ez
nem rdekes stb. (A tnetet hossz ideig zrlat-
knt rtelmeztk, a betegsget pedig tvesen szki-
zofrninak minstettk.) A szorongs okozta
rzelmi gtoltsg olyan mrtk lehet, hogy tves
diagnzisra vezet: az rzelmi visszafogottsg rze-
lemhinynak tnik, a mimika s a pantomimika
merevsge pedig a pszichomotoriumprimer zava-
rnak.
Figyelnnk kell a szorong beteg szhaszn-
latra is. Az tlagosnl sokkal gyakrabban l olyan
fordulatokkal, melyek flelemre, megijedsre, r-
mletre, rtalmakra, a veszlyekre, nehzsgekre
utalnak. A beszd ilyen szempontbl val megfi-
gyelse nmagban is elg lehet a szorongs diag-
nzishoz.
2. Plusztnetek. Minden olyan viselkeds, amely
pozitv rzelmi llapotra utal, a szorongssal
inkompatibilis. Ilyen llapotnak megfelel vi-
selkedsi mozzanatok propriocepcija teht
szorongst cskkent hats. A plusztnetek
az ltalnos rzelmi gtoltsgon keresztl
mintegy a felsznre trnek, s mivel rzelmileg
visszafogott egynrl van sz, sokszor gro-
teszk, bizarr, inadekvt jellegk van. Emiatt
ugyancsak gyakran kpezik tves rtelmezs
alapjt.
Amennyiben a szorongnak sikerl mosolyt
erltetnie magra, ha sikerl valami megjegyzsen
egy jt kacagnia, jelentsen megknnyebblhet.
Ha tall valakit, akivel beszlhet brmit is , fe-
szltsge ugyancsak olddik. Ha panaszait
verbalizlhatja, st esetleg karikrozza, szorong-
sa tovbb enyhl. A kognitv folyamat pedig
visszahat a fiziolgiaira.
Viszonylag gyakori, amikor a pantomimik-
jban gtolt beteg flszeg, nem harmonikus, eset-
len gesztikulcit erltet magra. Szinte gy t-
nik, mintha rosszul sznszkedne vagy mintha
minden rszmozdulatt tudatosan kigondoln. A
mozdulat sima automatizmusa hinyzik. Mg gya-
koribb, amikor a rezzenstelen, merev arcon ttr
egy knyszeredett mosoly. Ez a mosoly nha in-
kbb vigyor, mert az ajkak szthzdnak ugyan,
de a szjzugok, amelyek normlisan felfel vel-
nek, itt vzszintesek maradnak (vagy esetleg lefel
grblnek), a mosolynak vagy nevetsnek kny-
szeredett jelleget klcsnzve. Nemegyszer azt
ltjuk, hogy a nevets elg jl sikerl, azonban a
beteg gy marad, akkor is nevet, amikor a be-
szd tartalma ezt mr nem indokolja. Nyilvnval,
hogy ilyenkor a nevets propriocepcijra van
szksg. Emocionlis jelleg plusztnetknt rt-
kelhetjk egyes betegek fokozott beszdksztet-
st. A kzls, a msik emberrel val kommunika-
tv kapcsolat szorongscskkent hats. A be-
szlgets fonalt a szorong kzben tarthatja, el-
kerlve azt a bizonytalansgot, amely az elre ki
nem szmthat krdsekbl addik. A nevets, a
fokozott beszdksztets szocilis visszajelzs t-
jn is cskkenti a szorongst, nem csupn pro-
priocepci ltal. Mosolyra mosoly a vlasz, a kz-
lsre tbbnyire rdeklds. Az rzelmi odafordu-
ls, rdeklds szocilis megerst, jutalom,
mely a szorongssal szemben antagonisztikusan
hat.
Verblis plusztnet az a jelensg, amikor a be-
teg beszdben elfordul pozitv emocionlis ki-
fejezsek maximlis fokban jelennek meg. Ez a
gygyszer csodlatos volt... az orvos elragad...
nagyszer hetem volt... ahogy magval, beszlek,
mris megnyugodtam.... A pozitv lmnyek ver-
blis fokozsa azok szorongscskkent hatst
fokozza. Klnsen feltnik ez akkor, amikor a
beszd egybknt a szorongsra jellemz fordula-
tokkal van tele. Abeteg mind a pozitv, mind a ne-
gatv lmnyeket csak extrm kifejezsekkel tud-
ja visszaadni. Akognitv pszicholgia ezt a sajts-
got a logikai hibk kztt tartja szmon (maxima-
lizls, minimalizls).
A kros szorongs szubjektv
struktrja. Mint mr utaltam r, a kros szo-
rongs esetn megvltozik a szemly n-lmnye,
s msknt li t a klvilgot is. Slyos esetben
(deperszonalizci s derealizci esetn) ez
azonnal feltnik. A legtbb esetben azonban fino-
mabb vltozsokrl van sz, amelyek ltszlag
nem haladjk meg a normalits kereteit. Mgis,
e vltozsok kvetkeztben a szemly rmre va-
l kpessge elvsz, kisebb-nagyobb mrtkben
szenvedst l t. Szenvedse kivetl krnyezetre
is. Nem csupn nmaga, de krnyezete szmra is
lland problmt jelent.
A szorong llapot szubjektv slyossga, a
szenveds mrtke elssorban az lmnymd za-
varnak fggvnye. ltalban a negatv lmny-
md jellemz. A klvilgi ingerek, esemnyek,
szemlyek negatv rtkelst nyernek. Ugyancsak
negatv szrn megy t minden, az nnel kapcso-
latos visszajelzs vagy bels n-lmny is. Ezt ne-
vezzk negatv nkpnek, amely a szenveds leg-
fbb forrsa.
Mivel az j esemnyek valsznsge negatv,
az egyn rtheten dzkodik az jszer dolgoktl.
A jvben vrhat esemnyek vszjslak. A szo-
rong egyn ltalban pesszimista, rlni nem k-
pes, az rmteli esemnyeket szre semveszi vagy
gyanakodva fogadja. Mintha figyelmt csak a ne-
gatv, kellemetlen dolgok ragadnk meg, legyenek
azok a klvilgbl vagy a sajt szemlybl fakad
jelzsek.
A szorongs idlt formiban a ltezshez val
sajtos viszony nyilvnul meg. A szorongk in-
kbb a valsg hinymozzanataira nyitottak, arra
reaglnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A
neurotikus lte a mg nincs s a mr nincs
kz szorult (szorong) nem nincsknt jelle-
mezhet. Ez a sajtossg a szorongk verblis ma-
gatartsban is tkrzdik: a van tpus llt-
sok helyett gyakrabban hasznlnak kell tpus
lltsokat. Ezt a jelensget imperatvizmusnak
nevezzk.
5.3. tblzat. Szorongk s norml kont-
roll csoport imperatv indexrtkei
(Tringer, 1992)
Betegek Kontrollszem-
lyek
Szm 10 10
X 20,41 10,10
s 11,29 4,18
F 7,30
d 2,84
p< 0,002
Az imperatvizmus ltalnosan jellemz a szo-
rong ltmdra. Ha a siker csak 99%-os, akkor az
1%-os hiny kti le a figyelmt s sokkal jobban
zavarja, mint amennyire rlni tud az eredmny-
nek. Aneurotikusok gyakori kell tpus megfo-
galmazsai arra is utalnak, hogy minden tev-
kenysgk valamely kls irracionlis trvny ha-
tsa alatt ll, nem pedig bensbl fakad kszte-
tsnek engedelmeskedik.
Az idhz val viszony a fentiekbl levezet-
heten ugyancsak sajtos. Aszorong ltezsre
az jellemz, hogy a mlt nemzrul le, a jv ellen-
ben eleve lezrt (szemben az emberre ltalban
jellemzvel). Nem tud elszakadni a mlttl, jv-
kpe ugyanakkor eleve elrendelt fenyegetetts-
gek kivetlse (vizsgm gysem fog sikerlni
llapotom egyre rosszabb, gysem lek sok-
ig). gy azt is mondhatjuk, hogy a szorong id-
nyila legalbbis tmenetileg megfordul, s a
jvbl a mltba tart.
A kros szorongs llapotban a szomorsg,
rmtelensg, boldogtalansg jellemzi az egynt.
Gyakran bizalmatlan, fltkeny, srtdkeny, ha-
ragos. Mivel embertrsainak megnyilvnulsait is
hajlamos negatvan felfogni, gyakran megtma-
dottnak rzi magt s ellentmadsba megy t.
A szorong ember agresszv viselkedse is hibs
informcifeldolgozs eredmnye. Akkor tmad,
ha fenyegetve rzi magt.
A szorong ltmd lnyegt az informcifel-
dolgozs sajtos stlusa jelenti. Erre nem csupn a
negatv torzuls vagy az imperatvizmus jellemz.
Szorong, tgabb rtelemben neurotikus llapo-
tokban is jellemz a smk szerinti ismeretfeldol-
gozs, amelyet elszr depresszik esetn rtak le.
E smkat gy kell felfognunk, mint szelektv fi-
gyelmi preferencikat, amelyek az informcikat
egyni struktrv alaktjk. Ilyen pl. a gyakran
szlelhet sma: Engem nem lehet szeretni.
Egy ilyen sma birtokban a Szvesen dolgozom
veled megjegyzs gyans, mert nem illik a s-
mba. A sma s a krnyezeti jelzs ellentmond-
sa a Festinger-fle kognitv disszonancit eredm-
nyezi, amely feszltsget vlt ki, s a disszonancia
feloldsra ksztet. Pldnkban a kvetkez gon-
dolatokat fogalmazhatja meg az illet: Persze,
mert mindent megcsinlok, amit krsz... (Ez a
pozitvum diszkvalifiklsa elnevezs gondol-
kodsi hiba). Apozitv jelzst teht nemkpes fel-
fogni pozitvknt, smi ezrt diszfunkcionlisak.
Avalsgot merev sablonok szerint, ersen torzt-
va rtkeli.
A szorong llapotokra (lnyegben a neur-
zisokra) s a depresszikra jellemz kognitv s-
mk szerkezete hierarchikus szervezdst mutat.
Egyes smk konkrt lethelyzetekhez ktdnek,
msok ltalnosak, minden krlmnyek kztt
rvnyeslnek (Ellis szerinti msodlagos s elsd-
leges hiedelmek, lsd a gondolkods zavarainl).
A szorongs megjelensi formi
a klinikumban
Aszorongs tbbfle formban jelenhet meg a
klinikai gyakorlatban. Astrukturlds mentn az
tmeneti llapotok szmtalan varicijval tall-
kozhatunk.
A szabadon lebeg szorongs. A
strukturlatlan, szabadon lebeg szorongs
(frei flottierende Angst, free floating anxiety)
mellett mr korn megjelenhetnek a rohamokban
megnyilvnul formk. A szabadon lebeg szo-
rongs ltalban lassan fokozdik s egy platt el-
rve lassan olddik. Egszben krnikus, hullm-
z lefolyst mutat. A rohamokban jelentkez (p-
nik tpus) forma esetn a szorongs intenzitsa
meredeken emelkedik s a platt elrve ugyan-
csak lassan olddik (5.6. bra).
A pnikllapot. A rohamokban jelentke-
z szorongst ma nll kategriaknt trgyaljuk.
Ennek is ksznhet tbbek kztt, hogy a neu-
rzisok e csoportja a kzvlemny figyelmnek
elterbe kerlt.
A pnikroham hirtelen rosszullt formjban
jelentkezik. A szv eredet rosszulltektl nem
mindig knny elklnteni. A rosszullthez
trtn mentkivonulsok mintegy egyharmada
pnikroham miatt trtnik (Litavszky). A roham
testi tnetei (l. a rszletes pszichitriai fejezete-
ket) mellett a pnikbeteg legknzbb szubjektv
lmnye az nkontroll elvesztstl val flelem
(megrlk, eljulok stb.).
A pnikroham htterben szablyozsi zavar
trhat fel, amelyben a kognitv, minst folya-
matok lnyeges szerepet jtszanak. A testi szen-
zcikat a beteg katasztrfajelknt rtkeli, en-
nek megfelel emocionlis llapotba kerl, amely
5.6. bra
A szorongs kt tpusnak lefolysa
a testi tneteket fokozza: pozitv visszacsatolsos
kr alakul ki. A pnikroham kialakulsban a
locus coeruleusbl kiindul felszll noradrenerg
plyk jtszanak elsdleges szerepet (5.6. bra).
Raptus melancholicus. A szorongs
klnlegesen slyos, ma mr szerencsre ritkn
lthat formja a raptus melancholicus. Elssor-
ban slyos depresszis betegeknl fordul el. Az
elviselhetetlen szorongs vratlanul cltalan, ag-
resszv, rombolssal, tombolssal egyttjr cse-
lekvsekre vezet. Nemegyszer n- s kzvesz-
lyesnek minsthet, ngyilkossg vagy akr gyil-
kossg kockzatval jr rohamok lpnek fel.
AZ AGRESSZI
Amennyiben az informcifeldolgozs 3. dn-
tsi szintjn nem menekl reakci lp fel, a t-
mad viselkeds valamely formja jelenik meg.
Embernl ez az alapmechanizmus a szocializci
eredmnyekppen elssorban a kommunikci-
ban mutatkozik meg. Slyosabb esetben szmol-
nunk kell az agresszi viselkedses formival is.
Az agresszv viselkeds s a szorongs kztt te-
ht szoros kapcsolat van. Mindkt esetben a (vals
vagy vlt) veszly szlelse az elsdleges. A szitu-
ci rtkelse dnti el, hogy melyik magatarts
valsul meg (menekls vagy tmads).
Gyermekkorban a flelems a tmad viselke-
ds mg nem klnl el lesen. Az idk folyamn
a ktfle magatarts differencildik. Az ag-
resszv megnyilvnulsok els vltozata akadly-
elhrt jelleg: a gyermek a cljai tjban ll
akadlyokat elhrtani, lekzdeni igyekszik. Az
akadlylekzd magatartshoz ksbb a harag r-
zse trsul.
Az agresszi fogalmhoz a harag rzsn tl
az rt szndk is hozztartozik. A szndk a t-
mad magatartst minsti, s csak ebben az eset-
ben beszlhetnk valjban agresszirl.
Az agresszi fogalmhoz is hozztartozik a
szorongsnl mr trgyalt megklnbztets: sze-
mlyhez kttt s szitucihoz kttt agresszivi-
ts (state-trait anxiety, ill. aggression). Elbbi
esetben az agresszv magatarts a helyzetbl ve-
zethet le. Ilyen esemny brkivel elfordulhat s
nem felttlenl minsl krosnak. Msik esetben
szemlyhez kttt tulajdonsgrl van sz. Vagyis
az egyn tl gyakran, indokolatlanul reagl ag-
resszven. Ilyen esetben agresszitivsrl besz-
lnk. A klinikust elssorban az utbbi rdekli,
amikor az egyn a htkznapi helyzetek sokfle-
sgben gyakran agresszv megnyilvnulsokat
produkl.
Az agresszivits magyarzatra klnfle el-
mleteket dolgoztak ki.
A biolgiai jelleg elmletek rszben az agy
krosodsai sorn szerzett megfigyelsekre t-
maszkodnak. Az agy diffz bntalmai esetn nem
ritka az agresszivits fokozdsa. A limbikus le-
beny, az amygdalk, a hipotalamusz loklis sr-
lse klnsen gyakran jr egytt az agresszv
megnyilvnulsok fokozdsval. A szerotonerg
ingertvitel s az agresszivits kztt kapcsolatot
mutattak ki. Alacsony szint HIAA-rts foko-
zott agresszivitssal jr egytt.
A pszicholgiai elkpzelsek a frusztrcis
helyzet ltal kivltott agresszv magatartst vagy
sztnksztetsekre (pszichoanalzis), vagy tanu-
lsi folyamatokra (behaviorizmus) vezetik vissza.
A frusztrci a motivlt cselekvsek tjban ll
akadly, amelynek megoldsa (kikerls vagy el-
hrts) az rintett sztnk vagy tanult viselke-
dsmintk fggvnye.
A szociolgiai elmletek szerint az agresszivi-
ts az egyni szocializci sorn alakul ki. Nagy-
rszt a szocializcira vezethetk vissza az ag-
resszv megnyilvnulssal jellemezhet devian-
cia-formk, mint az alkoholizmus, kbtszer-l-
vezet, antiszocilis szemlyisgzavarok.
Tekintettel arra, hogy az agresszv magatarts
kros formi gyakran msok rtalmra vannak, a
pszichiter nemritkn kap olyan krdst, hogy
mennyiben felels az egyn az agresszv megnyil-
vnulsairt. Az igazsggyi elmeorvostan
(forenzikus pszichitria) egyik fontos terlete
az agresszv cselekmnyek motvumainak feltr-
sa s elemzse.
A pszichitriai betegsgek nagy rszben
gyenglt vagy akr hinyos az rzelmi megnyilv-
nulsok, gy az ellensges rzsek kontrollja is.
gyszlvn nincs olyan megbetegeds, amelyben
agresszv megnyilvnulsok ne fordulnnak el.
Mgis, egszben a mentlis betegek populcija
inkbb szorongssal jellemezhet. Kzismert,
hogy elmebetegek ritkbban kvetnek el bncse-
lekmnyeket, mint a normlis egynek. (Mind-
ez nem vonatkozik termszetesen a szenvedly-
betegekre, akik szenvedlyk trgyt nemegyszer
bncselekmny rn szerzik be.)
A betegnek a jvben vrhat agresszv meg-
nyilvnulsait, az agresszv emcik tettbe fordu-
lst csak bizonyos valsznsggel lehet elre je-
lezni. A beteg diagnzisa ebben nem sok tmpon-
tot nyjt. A jvbeni reakcik legbiztosabb jelzje
a mltban tanstott magatarts, nem csupn
pszichitriai betegeknl, hanem egszsges sze-
mlyeknl is.
A pszichopatolgiai irodalom kln foglalko-
zik az nmaga ellen fordtott agresszi probl-
mjval. Ez a fogalom annyit jelent, hogy a sze-
mly nmagt lertkel, becsmrl gondolatokat
tpll, kijelentseket fogalmaz meg, sajt rdekei
elleni dntseket hoz, slyosabb esetben nmaga
elpuszttsnak gondolatval foglalkozik. A ne-
gatv nkp slyos vltozatrl van sz, amely az
ngyilkossg fel vezet t rsze. Az nmaga ellen
fordtott agresszi a Ringel-fle preszuicidlis
szindrma rszt kpezi (lsd az ngyilkossg c.
fejezetben).
Akros rzelmi llapotok gyakran agressziba
torkoll formja az explozv reakci. Tartsan
fennll konfliktushelyzetben lp fel s annak
megoldst clozza. A cselekmny s annak mot-
vumai kztt rthet sszefggs van, azonban a
megolds irracionlis s a logikai mrlegels hjn
van. Areakcit sajtos bels feszltsgi llapot ve-
zeti be (aura), amelyet tmeneti gtoltsg kvet.
Majd hirtelen kirobban a cselekmny (explosio),
amelyet kveten tbbnyire megknnyebbls r-
zse lp fel (oldds) annak ellenre, hogy a cse-
lekmny esetleges bntetjogi kvetkezmnyeivel
az illet tisztban van. A cselekmnyt rzelmileg
eltvoltva, bizonyos kznnyel szemlli. Gyakori
a rszleges vagy teljes amnzia.
A mintegy 50 ves vidki asszony vtizedek ta szen-
ved frje alkoholizmusa miatt. Utbbi vekben a telje-
sen lezlltt frj fltkenny vlt (alkoholos paranoia)
s a legkptelenebb tletekkel knozza felesgt. Az
asszony ltszlag bkben tri a helyzetet, beletrdve
abba, hogy frjn nem lehet segteni. Egy klnsen
keserves napot kveten a frj ismt rszegen, ruhs-
tl fekszik az gyon, amikor az asszony megpillantja
az asztalon hever nagy konyhakst. Afejbe tl gon-
dolat eleinte szinte lebntja, majd egy hirtelen moz-
dulattal a kst frje szvbe vgja. Ezt kveten, szinte
mint egy automata, felltzik s a rendrsgre megy,
rzelmileg hvsen, kznysen adja meg magt sor-
snak. A trtntekre homlyosan emlkszik, egyes
rszletekre amnzis.
Az agresszivits mint tmegjelensg. A mo-
dern trsadalmakban egyre gyakoribb az agresszi-
vits ltszlag ncl megnyilvnulsa. A pszichi-
ter is gyakrabban tallkozik olyan egynekkel,
akiknl sorozatos agresszv cselekmnyek fordul-
nak el (rtelmetlen rombols, msok megtma-
dsa stb.). Ms esetben az agresszi nmaga ellen
irnyul. Egyik leggyakoribb formja a falcols:
az egyn alkarjt, kezefejt bemetli. Mskor b-
rt cigarettval geti, szget, drtot, zsilettpengt
nyel stb. Az esetek tbbsgben klinikailag sze-
mlyisgzavar (elbbi esetben antiszocilis, utbbi
esetben hatreseti, borderline szemlyisgza-
var) diagnosztizlhat. Az agresszv cselekmnye-
ket tbbnyire csoportban, bandkba verdve k-
vetik el.
Gray fiziolgiai szemlyisgmodellje szerint e
szemlyeknl a kzponti aktivci szintje az opti-
mlisnl alacsonyabb. Agresszv megnyilvnul-
sokkal, botrnyokkal, konfliktusok gerjesztsvel
e szemlyek hinyz bels hoemosztzisukat l-
ltjk helyre, amennyiben magatartsuk a bels
aktivci nvekedst eredmnyezi.
EGYB KROS RZELMI LLAPOTOK
Pszichitriai betegek krben nem ritka a k-
ros rzelmi ignybevehetsg, amikor is jelentk-
telen ingerekre is heves rzelmi reakci a vlasz
(kros ingerlkenysg). A fokozott ignybevehe-
tsg sajtos formja a kros befolysolhatsg.
A szemly kiszolgltatottjv vlik a legklnf-
lbb rzelmi hatsoknak. Enyhe vltozataiban
olyan szemlyekkel tallkozunk, akik mindig az
aktulis krnyezet elvrsainak megfelelen igye-
keznek nyilatkozni, mindig annak helyeselnek,
akivel ppen beszlnek.
Elssorban paranoid betegekre jellemz az
affektus augmentci: egy csekly rzelmi reak-
ci kivltsa utn a beteg egyre hevesebb megnyil-
vnulsokra ragadtatja magt, mintegy belelovall-
ja magt a heves indulati llapotba.
POZI T V TNUS KROS RZELMI
LLAPOTOK
Bizonyos megbetegedsek esetn vagy drogok
hatsa alatt a hangulati szint emelkedik. Enyhe
mnis llapotban (hipomnia) a beteg jkedv,
ntudata kibvl, az esemnyeket tbbsgben
pozitvan li t (mg a kedveztleneket is). A han-
gulati emelkedettsggel (hipertmia) prhuza-
mosan az aktivits is fokozdik. Slyosabb eset-
ben mr feszltsg, ingerlkenysg uralkodik el, a
beteg aktivitsa a cltalan kapkods, sszevissza-
sg kpt mutatja. Nemritkn agresszv megnyil-
vnulsokba megy t, klnsen, ha akadlyozni
prbljk (furor maniacus). Ms esetben elra-
gadtatsszer llapot kvetkezik be (extzis). A
hangulat emelkedettsge egy bizonyos szintig a
kzrzet pozitv irny vltozst is eredmnyezi
(eufria). A hangulat kros emelkedettsge rit-
kbban epilepszis betegeknl is elfordul. A ro-
hamot bevezet aura tnete lehet. A beteg j kz-
rzettl duzzadan nyjtzkodik (euthymo-
praxia). A hangulat pozitv irny vltozsa
disszocicis llapotokban (pl. lterhessg, pseu-
docyesis) is elfordul. Egyes tveszmk a hangulat
pozitv irny eltoldsval jrnak egytt (eroto-
mnis, religiosus doxasmk).
Ahangulat kros emelkedettsge az agy szervi
bntalmai esetn is elfordul. Elssorban a fron-
tlis lebeny gcos krosodsai esetn tallkozunk
inadekvt, a betegsg slyossghoz mrten indo-
kolatlan hangulattal (pl. sclerosis multiplex, fron-
tlis daganat). A pozitv hangulat (szemben a m-
nis hangulattal) azonban nem jr az aktivits fo-
kozdsval, sem a gondolkodsi folyamatok fel-
gyorsulsval. ppen ezrt res derrl besz-
lnk (moria).
A hangulati szint fokozdst szmos kbt-
szer s ptszer is kivlthatja. E mestersgesen el-
idzett eufria s hipertmia tmeneti, a szer ha-
tsnak megszntvel a hangulat s a kzrzet
gyakran negatv tnusba megy t. Emiatt az egyn
jra a szerhez folyamodik. A hozzszoks sorn a
szer kivltotta eufris llapot egyre rvidebb ide-
ig tart, a negatv visszacsaps egyre hosszabb.
Ugyanolyan mrtk eufria kivltshoz tbb-
nyire a szer adagjnak nvelsre van szksg
(tolerancia).
AZ RZELMI REAKCI INTENZITSNAK
CSKKENSE
Minl slyosabb az rzelmi reakci intenzit-
snak cskkense, a minst funkci annl ke-
vsb jn szba (pozitv vagy negatv). Ezrt az in-
tenzitscskkenssel jr zavarokat nem vlaszt-
juk kett pozitv s negatv tnus szerint. Slyos
llapotban mr a jelfeldolgozs els dntsi szint-
jn (jel vagy zaj) zavarok vannak, ami klinikailag a
figyelem mkdsnek hinyossgaiban tkrz-
dik.
Az rzelmi ignybevehetsg cskkense, az
apathia vagy kzny enyhe s slyos foka kztt
szmos tmeneti forma szlelhet. Enyhe esetben
a beteg rdekldse beszkl, korbbi letre jel-
lemz dolgok nem rdeklik tbb. Slyos esetben
mg legszemlyesebb dolgai irnt is kznyss
vlik. Egszen slyos esetben mg biolgiai szk-
sgleteit (tkezs, tisztlkods, rtssel kapcsola-
tos higin) is elhanyagolja.
rzelmi kzny jellemz a gyengeelmjsgre
is, ahol az rzelmi reakcikszsg az ltalnos
szellemi retardci rsze. Az rzelmi megnyilv-
nulsok fejletlensge jellemzi a gyermekkori
autizmust s ennek ksi formit is. Organikus
eredet pszichitriai krkpekben az rzelmi el-
szrkls majdnem mindig jelen van, klnsen,
ha a krfolyamat a frontlis lebenyt vagy a lim-
bikus rendszert rinti.
Az rzelmi megnyilvnulsok elapadsa jel-
lemzi a szkizofrn krkpeket, amikor is elsiv-
rosodsrl beszlnk. Az rzelmek elszntelene-
dse klnsen az n. negatv tnetes szkizofrni-
kra jellemz. Beszlnk rzelmi kirlsrl is,
utalva arra, hogy a betegsg eltt valami megvolt,
ami elveszett (a szemlyisg egyedi szneit ad r-
zelmi megnyilvnulsok).
Az rzelmi reakcik (s egyttal a motivcik)
teljes hinya jellemzi a stupor llapott, amely
mind szkizofrniban, mind depresszis krk-
pekben elfordul. Drogok hatsra is kialakulhat.
Depresszis s szorongsos llapotokban is csk-
ken az rzelmi megnyilvnulsok intenzitsa. Afi-
gyelmes vizsgl szmra azonban nyilvnval,
hogy itt nem az rzelmek hinyrl van sz, ha-
nema krkppel egyttjr gtoltsgrl. Az rzel-
mi gtoltsg legslyosabb formja a lethargia.
Az emocionlis megnyilvnulsok intenzits-
nak cskkenst eredmnyezik mellkhatsknt
egyes pszichofarmakonok is. A hagyomnyos sze-
rekkel trtn tarts neuroleptikus kezels az r-
zelmi vlaszkszsg, az j irnti fogkonysg, a
kezdemnyezkszsg cskkenst eredmnyez-
heti azltal, hogy a mezolimbikus s mezokorti-
klis dopaminerg plyk tarts gtls al kerlnek
(emocionlis parkinzonizmus). Egyes szerzk
(Lader) neuroleptikus deficit-szindrmnak ne-
vezik ezt az llapotot, amely egybknt a szkizof-
rnia negatv tnetekkel jellemzett formjra em-
lkeztet. Az antikolinerg mellkhatssal rendel-
kez antidepresszvumok, valamint a benzodia-
zepinek elssorban a kognitv folyamatokat gtol-
jk (memria, tanuls), kzvetve ezltal az infor-
mcik rzelmi dekdolst is fkezik.
Sajtos rzelmi talakuls kvetkezik be idlt
alkoholizmus esetn: fokozdik az rzelmi-indu-
lati ignybevehetsg, cskkennek a szocilis f-
kek (tettbe forduls). Az rzelmi reakcik min-
sgileg ugyanakkor elseklyesednek. Az alaphan-
gulatot res, megalapozatlan der jellemezheti,
amely tbbek kztt a jellegzetes, sztereotip,
kocsmai szint, lapos humorizlsban nyilvnul
meg (ludismus, Witzelsucht).
Az r zel mi r eakci k
mi nsgi zavar ai
A szemlyisg fejldse sorn fokozatosan
differencildnak az emocionlis megnyilvnul-
sok is. Afejldst globlisan krost behatsok az
rzelmek fejletlensgt eredmnyezhetik, akr
mg fejlett intellektus esetn is. Infantilizmusnak
nevezzk az letkornak nem megfelel, a gyer-
mekkor valamely idszakra jellemz megnyilv-
nulsokat. Amennyiben valamely pszichitriai l-
lapot miatt a felntt magatartsa korbbi, gyer-
mekkorra jellemz elemeket vesz fel, regresszi-
rl beszlnk. Ganser-tnetcsoportnak nevezzk
a tbbnyire vizsglati fogsgban szlelhet, elbu-
tulsra vagy gyermeki megnyilvnulsokra eml-
keztet magatartsmdokat.
A szocializcis folyamat zavarai az rzelmi
letben slyos visszamaradst eredmnyezhetnek.
Intzetben, csaldon kvl, hnyatott krlm-
nyek kztt felnv gyermekeknl felnttkorban
mg j intellektus mellett is elfordul, hogy az r-
zelmi let fejletlen marad.
llami gondozottknt felntt 32 ves nbeteg szakmt
tanul, rendesen dolgozik, munkahelyn szeretik. n-
magt eltartja, rendezett krlmnyeket teremt maga
krl. A dekoratv megjelens beteg partnerkapcso-
latai sorra kudarcba fulladnak, jllehet szeretne csal-
dot alaptani, gyermeket szlni. Kapcsolataiban azon-
ban fltkeny, a trst kisajttja, rzelmileg zsarol-
ja, szeszlyes, nz. llandan attl retteg, hogy part-
nert elveszti, ami rthet mdon elbb-utbb be
is kvetkezik.
Az rzelmi llapotok sajtos formja az ambi-
valencia: vonzds-taszts, szeretet-gyllet
stb. egyttes elfordulsa. Brkivel megtrtnhet,
hogy szemlyekkel, dolgokkal, nmagval szem-
beni ellenttes rzsek egyidejleg vannak jelen.
Egyes pszichopatolgiai llapotokban azonban az
ambivalencia slyos fok, a magatarts komplex
zavaraival jr egytt. Leggyakrabban szkizofrni-
ban, valamint hatreseti (borderline) szemlyi-
sgzavarban szleljk. Utbbi esetben az ellent-
mond rzelmi viszonyulsok kztt szinte sem-
mi kapcsolat nincs. Mintha nem is ugyanaz a sze-
mly gyllkdne most, aki az imnt mg szerete-
tt fejezte ki ugyanazon szemly irnt. A kt sze-
mlyisgrsz kztt mintegy hasads (splitting) ll
fenn.
Emocionlis inkontinencia esetn az egyn
nem kpes rzelmi llapotain, indulatain uralkod-
ni. Alegkisebb behatsra elrzkenyl, elsrja ma-
gt. Indulatkitrsekre hajlamos. Leggyakrabban
az agy diffz organikus krosodsa esetn szlel-
jk. Neurotikus, elssorban depresszv jelleg l-
lapotokban sem ritka.
Inadekvt rzelmi reakcinak nevezzk az
aktulis helyzetnek nem megfelel megnyilvnu-
lsokat. Szkizofrninak gyakori tnete az rthe-
tetlen nevetgls vagy az oda nem ill indulati,
hangulati reakci. Paranoid betegek rzelmi lla-
potait tveszmik s rzkcsaldsaik hatrozzk
meg, ami a kvlll szemben ugyancsak rthe-
tetlennek tnik.
Betegeink szmra rendezett karcsonyi nneplyen a
klinika orvosainak kisiskols gyermekei betlehemi
psztorjtkot adtak el. A jtk vgn a psztorok el-
kszntek a hzigazdtl, neki minden jt, pincj-
be bort, kamrjba szalonnt, kolbszt kvntak. A
kolbsz sz hallatn az egyik beteg hangosan felki-
ltott, majd rthetetlen kiabls kzepette kirohant a
terembl. A paranoid szkizofrniban szenved nbe-
teg egyik tveszmje volt, hogy t lmban kolbsszal
megfosztottk szzessgtl. Asz hallatn nyilvnva-
lv vlt szmra, hogy az egsz jtkot miatta rendez-
tk meg.
A HANGULAT ZAVARAI
A hangulati s rzelmi megnyilvnulsok tfe-
dik egymst. Nyomott alaphangulat esetn pozitv
emcik ritkn jelennek meg, emelkedett hangu-
lat esetn mg az egybknt inkbb szomorsg-
gal jr helyzetek is pozitv lmnyeket vltanak
ki. Ahangulat zavarai tartsabbak, mint az emci-
k kros formi, s kevsb ktdnek egy-egy
konkrt szitucihoz, szemben az rzelmekkel.
Negatv irny hangulati eltolds a dys-
thymia. Ugyanezt fejezi ki a depresszi sz is,
amennyiben a kifejezsen tnetet s nem szindr-
mt vagy betegsgegysget rtnk. A nyomottsg
a htkznapi kedvetlensgtl a depresszis
stuporig terjedhet. Jellsre korbban a melan-
cholia kifejezst is hasznltuk. Manapsg akkor
beszlnk melancholirl, ha a depresszi kifeje-
zett testi tnetekkel jr egytt.*
Rvid ideig tart dysthymia az let velejrja.
A kros hangulatzavar tbbnyire hetekig, de in-
kbb hnapokig tart. Egyes szemlyisgzavarok
esetn a dysthymia a szemlyisg lland jelleg
tulajdonsga. Ilyenkor neurotikus depresszirl,
jabban dysthymis zavarrl, egyesek pedig ka-
rakterolgiai depresszirl beszlnek.
A hangulat pozitv irny kros eltoldsa a
hipertmia (hyperthymia). Tipikus formjban
mnis llapotokban, valamint a szkizoaffektv
pszichzisok pozitv fzisban fordul el. A han-
gulat emelkedettsge mellett ltalban az aktivi-
ts is fokozdik, a gondolkods felgyorsul, esetleg
inkoherenss vlik (msodlagos inkoherencia).
Slyosabb llapotban a kritikai kszsg cskken,
s a beteg tle szokatlan, a szocilis normkat t-
hg megnyilvnulsokra ragadtatja magt.
A hangulat pozitv irny kros eltoldst
szleljk kbtszerek, alkohol kzvetlen hatsa
alatt is. tmenetileg szkizofrnis llapotokban is
elfordul.
* A melancholia sz Hippokratsztl szrmazik, aki a betegsgeket a testnedvek zavarra vezette vissza. A depresszi a fekete
epe (melain chol) eluralkodsnak lenne ksznhet.
A hangulat lehet minsgileg kros, amikor is
inadekvt hangulatrl beszlnk. Parathymia
esetn a beteg pl. szomorsgra indt trtnet el-
beszlse kzben vidm, nevetgl vagy ellenkez-
leg, rmteli esemny hatsa alatt szomor, elsrja
magt. Inadekvt hangulat a mr emltett moria,
organikus (frontlis) bntalmak esetn szlelt res
der.
A KZRZET ZAVARAI
A kzrzet tbbnyire a hangulati szinttel
egyirnyban vltozik. A pszichitriai betegek
tbbsgnl a kzrzet negatv fekvs (dys-
phoria). A hangulat emelkedsvel jr llapo-
tokban a kzrzet is pozitv irnyban vltozik
(euphoria). A szenvedlykelt szerek nagy rsze
eufris llapotot idz el, s ez egyik oka annak,
hogy az egyn a szer rabjv vlik. Pszichitriai
betegek bels kzrzsi zavaraikat gyakran a
szokvnyos lvezeti szerek extrm mrtk fo-
gyasztsval prbljk javtani. Vannak betegek,
akik napi 15-20 kvt is megisznak, 2-3 doboz ci-
garettt szvnak el. A pszichitriai betegek kztt
tbb a dohnyos, mint az tlagemberek krben.
A szenvedlybetegek tbbsge dohnyzik, s sok
kvt fogyaszt.
vekkel ezeltt egy nmetorszgi, pavilonrendszer
vidki elmegygyintzetet ltogattam meg. Egy pavi-
lon msodik emeletnek egyik ablaka krl a fal ko-
romtl s fsttl feketllett. Ltom, itt tz volt nem-
rg jegyeztem meg. Nem, mondta ksrm nevet-
ve, az a betegek dohnyz szobja.
A motivcik s
cselekvsek zavarai
(konatv zavarok)
A mot i vci kr l l t al ban
A motivci kifejezsen a cselekvs mozgat-
rugit rtjk. A motivci a legklnflbb cse-
lekvseket foglalja egysgbe. Pldul az orvoss
vlni trekvs (plyamotivci) hatsa alatt az
egyetemi hallgat pontosan megjelenik valahol,
idejnek jelents rszt tanulssal tlti, bizonyos
tpus knyveket olvas, kutatmunkba fog stb. A
motivci sz gykere, mint emltettk, azonos az
emocival (moveo, movere) s mozgatst fejez
ki. Valban nagyon szoros a kapcsolat az rzel-
mek s a motivcik kztt. Az rzelmek jelents
rsze egyben cselekvsre ksztet, msrszt a mo-
tivcik felledse, a motivlt cselekvs vgrehaj-
tsa rzelmeket mobilizl.
A motivlt cselekvsek valamely szksgletre
irnyulnak. A szksglet felledse (pl. hsg)
elbb feszltsget, majd cselekvsre ksztetst
(drive) vlt ki. A clirnyos cselekvs (tpllko-
zs) lezajlsa utn a feszltsg olddsa, meg-
knnyebbls (jllakottsg) kvetkezik be. E le-
egyszerst sma rthetv teszi a bonyolultabb
szocilis motvumok mkdst is.
A motivlt cselekvsek kapcsn az akarat fo-
galmt is rintjk. Az akarat valamely tudatos
szndkot s dntst kifejez fogalom. Az ember
motivciinak jelents rsze tudatos, ms rsze
azonban kvl esik a tudatossg mezejn. Freud
s iskolja nagy jelentsget tulajdont a tudatta-
lan motivciknak. Ms felfogsok, ha elismerik
is, hogy a cselekedeteknek ismeretlen rugi is
vannak, a tudattalannak nem tulajdontanak
olyan nagy jelentsget. Az akarat sz felveti to-
vbb az akaratszabadsg filozfiai krdst.
Mivel vitatott, egymsnak ellentmond felfog-
sokrl van sz, az akarat kifejezst a pszichopa-
tolgiban ritkn hasznljuk.
A pszichitria elsajttsa sorn tudnunk kell
azonban, hogy az rett, trsadalomban l egsz-
sges szemlyt olyannak ttelezzk, aki szabad
dntseket hoz, s e dntsekrt felelssggel tar-
tozik. Ilyennek tekinti a szemly nmagt, s ilyen
a jog s az erklcs felfogsa is az emberrl.
A pszichitriai betegsgek tbbsge azzal jr,
hogy az egyn dntsi szabadsga beszkl. Minl
slyosabb az llapot, annl kevesebb dntsi alter-
natva ll rendelkezsre. Pszichotikus llapotok-
ban ez a beszkls mr a jogi beszmthatsgot
is krdjeless teszi. A pszichzis kifejezs
annyit jelent, hogy a pszichitriai llapot kvet-
keztben elvsz a valsggal val adekvt kapcso-
lat. A pszichzis teht nem valamely krkp vagy
krkpcsoport, hanem a pszichitriai llapot s-
lyossgt jelz kifejezs. A gyakorlatban akkor
beszlnk pszichzisrl, ha rzkcsaldsok, tv-
eszmk vannak jelen, s a beteg magatartsa s-
lyos fokban eltr az adott helyzetben elvrhattl.
A motivcikat s a cselekvsek zavarait egy-
sgesen trgyaljuk (konatv struktra). Elmleti-
leg ugyan a ksztets s az ltala kivltott cselek-
vs elvlaszthat egymstl. Agyakorlatban azon-
ban a motvumot tbbnyire cselekvsbl ismerjk
meg, mintegy visszakvetkeztetve (pl. a gyermek
krmrgsi ksztetsrl csak akkor szerznk
tudomst, ha krmt valban rgja). Egyes kros
impulzusok mindig tettbe fordulnak, mint pl. a
knyszercselekvs. Ms kros impulzusokra p-
pen az jellemz, hogy soha nem fordulnak t cse-
lekvsbe. Ilyenek a knyszerksztetsek, ame-
lyek, br soha meg nem valsulnak, a betegnek
mg a knyszergondolatnl is nagyobb szenvedst
okoznak. A tveszmk ltal vezrelt cselekvsek
esetn a beteg kontrollja gyakorlatilag nem rv-
nyesl. ppen ezrt a brsg bncselekmny ese-
tn tbbnyire felmenti a beteget, s knyszergy-
gytst (alkoholbetegek esetn) vagy knyszer-
gygykezelst rja el.
A mot i vci k oszt l yozsa
Szmos, klnbz elmleti alaplls szerinti
osztlyozs ismeretes.
A pszichitria szempontjbl is elfogadhat a
biolgiai s szocilis motvumok csoportjra val
feloszts.
1. Biolgiai motivcik:
1a A biolgiai s egyben genetikailag kdolt
motivcik a szervezet s a faj primer
szksgleteire irnyulnak. Ezeket korb-
ban sztnknek is neveztk. n- s faj-
fenntartsi motvumokat (sztnket) k-
lnbztetnk meg.
1b Biolgiai, ugyanakkor szerzett (tanult)
ksztetseknek tartjuk a szenvedlyeket.
A szerek tarts hasznlata a gnexpresszi
mdosulst is magban foglal intra-
cellulris vltozsokat eredmnyez. A szer
utni vgy (svrgs) ppen ezrt biolgiai-
lag megalapozott.
2. A szocilis (szerzett, tanult) motivcik osz-
tlyozsa sokkal nehezebb. Tbbfle feloszts
ismeretes. Az olvas pszicholgiai tanulm-
nyaira utalunk. A teljessg kedvrt megeml-
tem, hogy Atkinson a szocilis ksztetseket
hrom csoportba sorolta.
2.1 A teljestmny-motvumok (need for
achievement) az alkotssal, a munkban
val elmenetellel kapcsolatos ksztet-
sek csoportjt alkotjk.
2.2 Affilicis vagy szeretet-motvumok
(need for love) csoportjba tartoznak az
rzelmi jelleg emberi kapcsolatokra ir-
nyul ksztetsek.
2.3 Ahatalom-motvumok (need for power) a
msok feletti befolys megszerzsre ir-
nyul ksztetseket foglaljk egy csoport-
ba.
E motvumcsoportok arnya szemlyenknt
klnbz. Ennek kvetkeztben a magatartst
esetleg egyik vagy msik motvumcsoport uralja.
gy megklnbztetnk egyneket, akiknl a tel-
jestmny, msoknl a szeretet vagy a hatalmi mo-
tvumok a jellemzek.
Kros llapotokban a biolgiai s szocilis mo-
tivcik slyosabb zavarait szleljk.
A mot i vci k zavar ai
l t al ban
Az emcikhoz hasonlan a motivciknak is
van energetikai komponense, amely szintn a
kzponti idegrendszeri aktivci fggvnye.
Eszerint az energetikai szint cskkensvel vagy
fokozdsval jr mennyisgi, valamint kros
motvumok felledsvel jr minsgi zavarokat
klntnk el.
ENERGETIKAI CSKKENSSEL JR
ZAVAROK
Az aktivci, ezltal a ksztetsek (Antrieb,
Drang, drive) cskkense minden motivlt cselek-
vsre kihatssal van. Cskken a beteg kezdem-
nyezkszsge (iniciatva). Elssorban a kz-
ponti idegrendszer organikus eredet bntalmai-
nl fordul el. Klnsen jellemz a frontlis le-
beny krosodsa esetn bekvetkez iniciat-
va-cskkens. Kbtszerek s gygyszerek sz-
mos vlfaja is a ksztetsek cskkenst eredm-
nyezi. Az akaratlagos cselekvsek intenzitsnak
cskkense a hypobulia, slyos esetben abulia.
Elbbi pszichzisokban, valamint szemlyisgza-
varokban is elfordul. Abulia mindig slyos lla-
potra utal (szkizofrnia, slyos depresszik), s
esetenknt az llapot a stuporig fokozdhat.
ENERGETIKAI NVEKEDSSEL JR
ZAVAROK
Az aktivitsi szint nvekedsvel jrnak a m-
nis llapotok (hyperbulia). Slyos fokban nem
csupn a gondolkods, de a cselekvsek is ssze-
rendezetlenekk vlnak, s a beteg magatartsa a
kaotikus hiperaktivits kpt mutatja.
A motivlt cselekvsek erejnek fokozdst
ltjuk paranoid llapotokban, elssorban a tvesz-
mk ltal meghatrozott cselekvsek terletn. A
feltallsi tbolyban szenved egyn pldul j-
jel-nappal tallmnyaival foglalkozhat.
A MOTIVCIK MINSGI ZAVARAI
A minsgi zavar lehet valamely meglv mo-
tvum eltorzulsa. Ez esetben a ksztets az ere-
detitl eltr clra irnyul (perverzi). Pl. fetisiz-
mus esetn a szexulis ksztets clja valamely
trgy, pl. az ellenkez nemvalamely ruhadarabja.
A minsgi zavar lehet msrszt valamely
olyan ksztets, amely norml llapotban nem l-
tezik, fellp azonban kros krlmnyek kztt.
(Pl. coprolalia obszcn szavak kimondsa
Gilles de la Tourette-szindrmban vagy a svr-
sg kbtszerszenvedly esetn. Pica esetn a
beteg fldet, homokot eszik.)
A mot i vl t csel ekvsek
zavar ai r szl et esen
Trgyalsunk sorn mindvgig az elbbi fel-
osztst hasznljuk: mennyisgi s minsgi zava-
rok. Elbbieket pedig mnusz- vagy plusztnetek
szerint csoportostjuk. Elbb az elemi mozgsok-
rl s cselekvsekrl beszlnk. Majd ttrnk az
sszetettebb, biolgiailag meghatrozott cselek-
vsekre. Vgl a legbonyolultabb, szocilisan ve-
zrelt cselekvsmdok zavarait trgyaljuk.
ELEMI MOZGSOK S CSELEKVSEK
ZAVARAI
A clirnyos mozgsok szervezse dnten az
elsdleges motoros kreg s a flrendelt maga-
sabb motoros struktrk szablyozsa alatt ll. E
mozgsok zavarait (koordinci, praxia) a neu-
rolgia trgyalja. Pszichitriai megbetegedsek-
ben a mozgsok az elemi mozgskivitelezstl a
bonyolult cselekvsekig egyarnt zavarokat mu-
tathatnak. Az sszetett mozgsok egszt pszi-
chomotriumnak nevezzk (pl. gesztusok, jrs,
egyes sajtos mozgsi megnyilvnulsok, sztereo-
tpik stb.).
Mennyisgi s minsgi zavarokat klntnk
el. Elbbi esetben a mozgsok lelassulsa vagy el-
lenkezleg, felgyorsulsa jellemz. Minsgi za-
varok esetn oda nem ill, az aktulis helyzettl
idegen mozgsos reakcik jelennek meg.
MENNYI SGI ZAVAROK
1. Pszichomotoros gtoltsgi tnetek esetn a
mozgsok lelassulnak (gtoltsg) akr a teljes
cselekvskptelensgig (stupor). Mindez a
beszdre is vonatkozik (lelassult, elhal be-
szd,) slyos esetben mutacismus. A motoros
gtls sajtos formja a rhexis. A cselekvs fo-
lyamatos rama vratlanul flbeszakad (er-
gorhexis) vagy a beszd elakad (logorhexis).
A mozgsgtls nha a cselekvsek finom mo-
toros rnyalatainak elvesztsben nyilvnul
meg, a beteg olyan, mint egy suta kamasz, a
mozgs gracilitsa vsz el (grcitlansg). A
fenti zavarok slyosabb depresszikra s szki-
zofrn krkpekre jellemzek. A pszicho-
motrium enyhe gtoltsga szorongsos kr-
kpekben is elfordul.
2. A pszichomotrium felgyorsulsa jellemzi a
hangulat emelkedsvel jr krkpeket (ki-
vve, ha azok frontlis krosods kvetkez-
mnyei, melyre inkbb az emelkedett hangu-
lat melletti inaktivits jellemz). Az izgat jel-
leg lvezeti szerek s kbtszerek (koffein,
kokain stb.) is hasonl tneteket okoznak. S-
lyosabb esetben robbankonysg, impulzivits
(tlagos krnyezeti ingerekre heves reakcik)
jellemzi a beteget. Az izgatottsg legslyosabb
foka a mozgsvihar (jactatio), amikor a cl-
irnyos cselekvsek mr alkot elemeikre es-
nek szt. Ma mr alig szleljk a mozgsnyug-
talansg olyan slyos formit, amelyek a szv
s a kerings kimerlse folytn akr hallhoz
is vezethetnek. Ezek egy rsze kataton szki-
zofrnia (Stauder-fle hallos katatonia),
ms esetben organikus vagy toxikus krk-
pekrl van sz.
MI NSGI ZAVAROK
A mozgsos para-jelensgek csoportjt
sszefoglalan katatnis tneteknek is nevez-
zk, mivel tipikusan a szkizofrnik katatnis
formi-ban szleljk ket. Ilyen rtelemben be-
szlnk paramimirl, pl. amikor a beteg indoko-
latlanul grimaszol, vagy parapantomimirl (pl. a
beteg oda nem ill gesztusokat nyilvnt). Hang-
slyozzuk azonban, hogy kataton tnetek affektv
betegsgekben vagy kbtszerek (hallucinog-
nek) hatsa alatt is elfordulnak.
A kataton izgalmi vagy gtlsi tnetek lnye-
gben mg mennyisgi zavarok, a kataton jelzt
azrt alkalmazzuk, mert a pszichomotrium elt-
rse nem a hangulati eltolds kvetkezmnye,
hanem attl fggetlen (szemben a hipomn fel-
gyorsulssal vagy a depresszis meglassulssal).
Negativizmus esetn a beteg ellenll az irny-
tsnak, felszltsnak (aktv negativizmus), vagy
egyszeren nem hajtja vgre azt (passzv nega-
tivizmus). A kataton tnetek sajtos formja a
flexibilitas cerea (viaszhajlkonysg): a beteg,
mint egy viaszbb, minden kls impulzusnak
utna enged. A legfurcsbb testhelyzetet is felve-
szi, minden megrknyds nlkl, s esetleg ezt
a helyzetet meg is tartja (cristallisatio). Enyhbb
esetben a beteg akr a tzedik kznyjtsra is au-
tomatikusan, megtkzs vagy csodlkozs nl-
kl kezet ad, enyhe vllnyomsra tengelye krl
tbbszr is megfordul (proskinesia).
A negatvizmussal ellenttes tnet esetn a
beteg minden felszltsnak automataknt tesz
eleget (parancs-automatizmus). Elfordul, hogy
a msoktl hallott szavakat ismtelgeti (echola-
lia) vagy a ltott cselekvssort leutnozza
(echopraxia). Sztereotpinak nevezzk a tbb-
nyire cltalan, automatizmusknt ismtelgetett
mozgssort. A beszdben megnyilvnul sztereo-
tpia a verbigeratio.
Egy szkizofrn nbetegnk a jobb tenyervel lland-
an a bal kzfejt drzslte, aminek kvetkeztben in-
nt a br teljesen lekopott. Kzben az Internacionl-
bl llandan a kvetkez strfatredket nekelget-
te: Ez a harc lesz..
Elssorban szkizofrn betegeknl fordul el
mind a beszdben, mind a cselekvsben, hogy az
aktulis folyamatot valamely betr impulzus fl-
beszaktja (harntimpulzus). A harntimpulzus
rzkcsaldsok megltre is utalhat.
A katatnis mozgszavarokat elssorban az
veken keresztl intzetben polt krnikus bete-
geknl szlelhetjk. Az aktv s eredmnyes
gygykezelsek eredmnyekppen ilyen llapoto-
kat ma mr alig ltunk.
TIC S EGYB HIPERKINZISEK
Atic akarattl fggetlen, villansszer gyorsa-
sggal, esetleg sorozatban lezajl mozgs, amely
nem valamely norml magatarts rsze. Egyes
tanknyvek az extrapiramidlis mozgszavarok
kz soroljk. Nyilvnval a dopaminerg rendszer
mkdszavara. Valszn, hogy a bazlis gang-
lionok terletn kell keresni a tic s egyb moto-
ros mozgstbblettel jr zavarok elsdleges f-
kuszt. A mozgsos tic legtbbszr a mimikai iz-
mokban jelentkezik (facilis tic). Ritkbban sz-
lelhet a vllrndtssal, nyakcsavargatssal jr
vagy az echopraxiaknt jelentkez tic. Hangkp-
zssel kapcsolatos a voklis tic. Komplex ticszer
mozgszavarokkal jr a Tourette-szindrma.
A hiperkinzisek egyb formit a neurolgiai
tanknyvek trgyaljk. A pszichiter viszonylag
gyakran tallkozik a neuroleptikumok akut mel-
lkhatsaknt jelentkez extrapiramidlis tne-
tekkel, valamint a ksi tardv diszkinzikkal
(lsd a 24. fejezet, Pszichitriai betegsgek gygy-
szeres kezelse).
KROS KSZTETSEK S IMPULZUSOK
Kros impulzuson valamely irracionlis, n-
idegen cselekvsre val ksztetst rtnk, fgget-
lenl attl, hogy az egyn azt tnylegesen vgre-
hajtja-e vagy sem. Az impulzus irracionalitsval
maga a szemly is tisztban van, esetenknt felve-
szi a kzdelmet a ksztets ellen. Egyes ksztet-
sek vgrehajtst ksleltetni tudja (pl. jtkszen-
vedlyt). ppen ezrt a krnyezet rossz szoks-
nak, jellemhibnak, adott esetben akaratlagos
megjtszsnak tartja a tnetet. Hosszabb tvon
az egyn nem kpes impulzusnak ellenllni, s
vgrehajtja azt (kivve, ha az impulzus termsze-
tnl fogva gondolati skon mozog, mint a kny-
szerksztets).
A kros impulzusok s szoksok nem valami-
lyen meglv, biolgiai vagy szocilis motvum
mennyisgi jelleg torzulsbl fakadnak, hanem
minsgkben is nidegen, jszer kpzdm-
nyek (szemben pl. a satyriasisszal, amely a szexu-
lis ksztets fokozdsa). Mindez termszetesen
nem azt jelenti, hogy a kros impulzusnak nincs
pszichopatolgiai httere. A kros impulzus gy-
kerei az egyn szmra tbbnyire rejtve marad-
nak, s csak terpis segtsggel trhatjuk fel
ket. Ugyancsak nem mond ellent az nidegen-
sgnek, hogy a kros impulzus felledse kszte-
ts jelleg (drive), feszltsggel jr, a cselekmny
vgrehajtsa viszont kielglst s olddst ered-
mnyez. A feszltsg felledse, majd a cscsl-
mny (pl. sikeres lops, az g hz ltvnya, az
exhibcit kvet botrny stb.) s a kvetkezm-
nyes oldds a szexulis reakciciklus lezajlsra
emlkeztet. Afiziolgiai feszltsg s ennek old-
dsa olyan pozitv lmny, amely az arra fog-
kony szemlyt az lmny jabb s jabb tlsre
sztkli.
A kzerklcsbe vagy trvnybe tkz kros
impulzus vgrehajtsa esetn az impulzus-kont-
roll zavar diagnzisa nem mentesti az egynt az
erklcsi s jogi felelssg all.
Az emberek mindennapi szoksai s a kros
impulzusok kztt nincs les hatr. A szoksok
azonban tbbnyire nem okoznak problmt sem
az egynnek, sem krnyezetnek. Valamely szo-
ks akkor minsl krosnak, s abban a mrtk-
ben, amennyiben
szenvedssel jr,
szocilis beilleszkedst akadlyozza,
krnyezet szmra gondot okoz.
A kros szoksok egy rsze gyermekkorban
alakul ki. Egy-egy izollt magatartsi rendellenes-
sg mgtt azonban tbbnyire a gyermek komp-
lex rzelmi problmi hzdnak meg (szlkkel
val viszony, a csald rzelmi problmi). Gyakor-
ta mr az els vizsglat sorn kiderl, hogy a gyer-
mek a csaldi struktra s a csaldfunkci patol-
gijnak tnethordozja. Ms impulzus-kont-
roll zavarok inkbb a felnttkorra jellemzek.
Egyeseket nagy gyakorlati jelentsgk miatt
kln fejezetben trgyalunk (a szexualitssal, a
szenvedlyekkel, az evssel kapcsolatos zavaro-
kat). A kros szoksokra ltalban jellemz, hogy
a szemlyisg egsze megtartott, a valsggal val
kapcsolat megfelel, a szoksok kros, nidegen
voltval az egyn tisztban van. Ugyancsak tuda-
tban van annak, hogy a cselekmnyek vgrehaj-
tsa esetenknt erklcsi felfogssal vagy tr-
vnnyel tkzik (exhibicionizmus, kleptomnia,
piromnia).
Az impulzus-kontroll zavarok esetn az tlag-
nl gyakrabban tallunk az egyn eltrtnetben
valamilyen agyi rtalomra utal adatot (korasz-
lttsg, trauma, slyos, senyveszt betegsg cse-
csem- s kisgyermekkorban, epilepszia stb.),
amely rtalmakat minimlis agyi szindrma
(minimal brain syndrom) nven foglalunk ssze.
Agresszv jelleg impulzusok esetn szignifikns
sszefggst talltak az agyvz 5-hidroxiindol-
ecetsav-szintje s az agresszivits kztt. Ag-
resszv egyneknl alacsonyabb szerotoninszintre
utalnak az adatok. Violens szuicidiumot elkve-
tk likvorban egyesek magasabb, msok ala-
csonyabb 5-HIAA-szintet mutattak ki. A szero-
tonin szerepre utal az is, hogy br az 5-HT1B-
receptor-hinyos patknytrzs egyedei norml
krlmnyek kztt feltn viselkedsi anomli-
t nem rulnak el, frusztrlt helyzetben azonban
kontroll trsaikkal szemben agresszvebben visel-
kednek.
Az impulzus-kontroll zavarok egy rszt di-
daktikai okokbl a szexulis s az evsi zavarok
kztt trgyaljuk.
A kros impulzusok ngy f csoportja:
1. A szkebb rtelemben vett kros szoksok s
impulzusok,
2. knyszerksztetsek,
3. knyszercselekvsek,
4. tveszme irnytotta cselekvsek.
GYERMEKKORRA J ELLEMZ
SZOKSOK
Az ujjszops majdnem teljesen ltalnos szo-
ks, krosnak csak akkor minsl, ha mg az vo-
dskor utn is fennmarad.
A pica (nem tpllk jelleg anyagok evse)
vagy a krdzs (ruminatio) az evsi zavarok k-
ztt kerl trgyalsra.
A krmrgs (onychophagia) leggyakrabban
8-11 ves kor tjn alakul ki, ritkn felnttkorban
is elfordul.
Atrichotillomania (haj, szrzet tpdesse) el-
ssorban lnyok krben szlelhet kros kszte-
ts s szoks.
I NKBB A FELNTTKORRA J ELLEMZ
KSZTETSEK
A kleptomnia (lopsi szenvedly) esetn jel-
lemz, hogy az eltulajdontott trgyra az illetnek
igazban szksge sincs, vagy pedig nemszorul r,
hogy lopssal szerezze meg. A leleplezstl val
flelem, a kockzat nemhogy visszatartan az
egynt a cselekmnytl, hanem mg fokozza a lo-
ps izgalmassgt. A sikeres akci megknnyeb-
blst okoz, az eltulajdontott trgy a tovbbiak-
ban esetleg nem is rdekli. Valszn, hogy a fe-
szltsg olddsa mint pszicholgiai megerst
hozzjrul a kros szoks rgzlshez.
Gyjtogatsi szenvedly (piromnia) esetn
az egyn a fent lert izgalmi s olddsi ciklust t-
zek gyjtsval ri el, amelyek ltvnyt tbbnyire
vatosan, de szemmel ksri.
Az agresszv impulzusok kontrolljnak zavara
szmos pszichitriai megbetegedsben elfordul.
nll tnetcsoportknt vratlan explozv reak-
cik formjban jut kifejezsre. Az agresszv kit-
rsek rombolsban, msokkal szembeni kegyet-
lenkedsben is megnyilvnulhatnak. A kivlt szi-
tuci s a bekvetkez heves reakci kztt fel-
tn arnytalansg mutatkozik.
A kros jtkszenvedly (pathologic gambl-
ing) rabja mind csaldjt, mind nmagt anyagilag
s erklcsileg is romlsba dntheti. A szenve-
dllyel val viaskods legmvszibb megformlsa
Dosztojevszkijnek A jtkos cm regnyben
tallhat. A manapsg eltrbe kerlt impulzus-
zavar szzadeleji formja a lverseny, a krtyaj-
tk. Manapsg a rulett s internetes jtkok
vannak eltrben.
Sajtos impulzus-kontroll zavar mutatkozott egy 40
v krli nbetegnknl, aki egybknt gyermekkor-
tl kezdve a hajt is tpdeste, klnsen, ha kiss fe-
szltebb volt. Elfordultak idszakok, amikor a fejtet
bizonyos rgiiban mr hajhiny mutatkozott. Hogy
ezt elleplezze, mindig hossz hajat viselt. Az elmlt
kt v ta idnknt ordtsi knyszer fogja el, ami-
kor is hangosan, jajgatsszeren vlteni kezd. Az
vltzs pr hangos kilts utn abbamarad, majd
esetleg jra kezddik. A tnet miatt a csald mr lehe-
tetlenn vlt a laktrsak krben. A klinikn az egsz
plet harsog, ha a knyszer elfogja. A klnben
feltn pszichopatolgiai tnetet nem mutat, rtel-
mes beteg elmondja, hogy akrmennyire igyekszik is
ellenllni a ksztetsnek, egy id utn kptelen erre.
Tnetei egybknt akkor kezddtek, amikor egy zle-
ti vllalkozsba fogtak, s az zletet egsz nap neki
kellett vinnie, amit nagyon nehezen viselt. gy rezte,
mindez meghaladja erejt. A trtnet rdekessghez
tartozik, hogy a beteg testvrbtyja llandan a szem-
ldkt tpdesi.
KNYSZERKSZTETSEK
Keletkezsi mechanizmusuk ms, mint az
elbbi csoport, ahol az impulzus primeren jele-
nik meg, valamely, tbbnyire nem tudatos mecha-
nizmus kvetkeztben. A knyszerksztets
kognitv fbia, ugyangy, mint a knyszergon-
dolat (obsessio). Valamely veszlyes, rtalmas
cselekvs imaginrius kpe (kognitv terve) vlik a
szorongs trgyv. Az nkontroll elvesztstl
val flelem (amely szorongsra, klnsen p-
nikllapotra jellemz), itt bizonyos cselekvsek
kpre vetl. gy az anya attl fl, hogy csecsem-
jt kidobja az ablakon, vagy a beteg attl tart, hogy
az ismeretlen jrkelt htba szrja az utcn stb.
A knyszerimpulzust teht fbis flelem vezi,
kvetkezskppen a cselekmny nem valsul
meg, a ksztets tettbe fordulsa kizrt. A kszte-
ts valjban nem valamely tettre irnyul, hanem
arra, nehogy az irracionlis cselekedet megval-
suljon. Klnsen nehz differencildiagnosztikai
problma, ha a knyszerksztets ngyilkossgra
irnyul. Hiszen ez esetben az ngyilkossg tnyle-
ges bekvetkezstl elvileg nem kell tartani. Az
ngyilkossggal kapcsolatos knyszerksztets s
az ngyilkossgi szndk kztti differencils
azonban egyszeri szlels alapjn nem mindig le-
hetsges. Ilyen esetben termszetesen olyan dn-
tst hozunk, mintha a tnyleges ngyilkossgi
ksztets llana fenn.
Tbbszrs fbiban (magassgi, kzlekedsi stb.)
szenved betegnknek egy idben olyan flelmei vol-
tak, htha egy pillanatban elveszti nuralmt s n-
gyilkossgot fog elkvetni. Emiatt otthonban soha
nem maradt egyedl, nehogy esetleg kiugorjon az ab-
lakon. Amikor egyedl kellett a villamoson utaznia, at-
tl flt, hogy menetkzben majd kiugrik a robog jr-
mbl (akkor mg voltak nyitott villamoskocsik).
Hogy ez be ne kvetkezhessen, ers zsineget hordott a
zsebben, s lbt szrevtlenl a villamos lshez
ktzte, vllalva azt is, hogy szreveszik s akkor
ugyancsak bolondnak nzik.
Termszetesen joggal vetdik fel a krds,
honnan ered a szrny tlet az anyban, hogy cse-
csemjt kidobja az ablakon? Mlyebb elemzs
sorn tbbnyire kiderl, hogy a csecsemvel kap-
csolatos ambivalens vagy esetleg negatv rzsek
(amelyek tbb tvirrasztott jszaka utn brkiben
termszetszerleg felmerlhetnek) olyan ers el-
hrtsnak esnek ldozatul (elfojts), hogy csak
valamely irracionlis s nidegen (az nrl lev-
lasztott) kp formjban bukkanhatnak felsznre.
A knyszeres szemlyisg anya nkpvel
ugyanis sszeegyeztethetetlen, hogy gyermekvel
szemben negatv rzsei is legyenek. Hasonl di-
namikja van a tbbi knyszerimpulzusnak is.
Egy magas beoszts tisztviseln attl rettegett, hogy
az utcn egyszer majd felhzza szoknyjt, letolja bu-
gyijt s a fenekt fogja mutogatni az embereknek.
Nehogy ez megtrtnhessen, rgiek ltal viselt bugyo-
gt hordott, amelynek a derekt s szrait ers zsine-
gekkel kttte krbe, olyannyira, hogy ennek lebont-
sa mintegy fl rt vett ignybe. Amikor mr ez sem
segtett, egyszeren nem ment ki tbb az utcra.
KNYSZERCSELEKVSEK
A knyszercselekvsek termszetesen mr a
cselekvsek zavaraihoz tartoznak, mivel azonban
mechanizmusuk knyszeres jelleg, a pszichopa-
tolgia hagyomnyaihoz hven a knyszerekkel
egytt trgyaljuk ket.
Olyan cselekvssorrl van sz, amelyet az
egyn, br kzd ellene, mgis vgrehajt. A cselek-
vssor sztereotp mdon zajlik le, az elrt me-
rev smtl eltrni nem lehet, mert esetleges elt-
rs esetn jra kell kezdeni az egszet. Pldul, ha
a mosakodsi knyszer esetn tvenszer kell ke-
zet mosni, s a beteg elvti a szmolst, jra kezdi
az egszet. A knyszercselekvsek ppen ezrt
gyakorta ritulis jellegek, mivel pontosan elrt
cselekvseket kell vghezvinni.
Az emberek mindennapi szoksai s a slyos, szinte
letkptelensgre vezet knyszercselekvsek kztt
folyamatos az tmenet. Mindannyian ugyanolyan
mozdulatokkal mosunk fogat, ktjk meg a nyakken-
dt. St, ha utbbi cselekvssor kzben megzavarnak,
gyakran jra kell kezdeni az egszet, mivel flton
nem tudjuk folytatni. nnepi, diplomciai ceremnik
sorn rengeteg sztereotip magatartsformval tallko-
zunk (protokoll). A vallsi rtusok, a liturgia szimboli-
kus jelentssel felruhzott, vszzadok alatt rgzlt
cselekvssorokbl ll. A rtusok az emberisg kzs
kultrkincse, amely a htkznapok profn vilgbl a
szakrlis vilgba emel t bennnket.
A knyszercselekvseket tematikailag tbb
csoportra oszthatjuk.
1. A tisztasggal kapcsolatos knyszeres cere-
mnik esetn a beteg minden igyekezete ar-
ra irnyul, hogy a beszennyezdstl az elrt
mdon megtisztuljon. Gyakran szvdik ez az
llapot mysophobival. Leggyakoribb a mosa-
kodsi knyszer, amikor is pontosan elrt
mdon s szmban kell vgrehajtani a tisztl-
kodst.
Ngygysz forvos betegnk a felvtele eltti hna-
pokban mr munkakptelenn vlt, ugyanis a mtti
bemosakods egyre hosszabb idt vett ignybe. Ahely-
zet tarthatatlann vlt, amikor az egsz mtti stb
mr bemosakodva vrakozott, a beteg a mttre el-
ksztve fekdt az asztalon, a forvos azonban mg
egy ra mlva sem tudta befejezni a bemosakodst.
Klnleges kzmozdulatokkal kellett bemosakod-
nia, ezeket a mozdulatokat meghatrozott szmban
ismtelte. Gyakori volt, hogy a mozdulatok valame-
lyikt elvtette. Ekkor az egsz ceremnit jra kellett
kezdenie. Az osztlyra rkezsekor kezeit mereven
maga eltt tartotta, nehogy vletlenl valami hozzr-
jen s beszennyezze.
Egy fiatal nbetegnk minden WC-hasznlat utn fer-
ttlentszerrel lemosta a frdszoba teljes csemp-
zett fellett, a csapokat, a mosdkagylt, a WC-cs-
szt, a frdkdat. Ezt kveten zuhanyozott. Mivel e
tevkenysg minden WC-hasznlat utn (vizels utn
is) tbb rt vett ignybe, lete szinte lehetetlenn vlt.
2. Ellenrzsi knyszer esetn a beteg krl lv
mindennapi tevkenysgek tbbszrs kont-
rollja kpezi a ceremnik tmjt. Mind-
annyian ellenrizzk, bezrtuk-e laksunk aj-
tajt. A knyszeres ezt irracionlis mdon te-
szi, jra s jra visszamegy, hogy a becsuks
tnyrl meggyzdjn. Ennek kvetkezt-
ben az ellenrzs egyre tbb idt vesz ignybe
s az letvel egyre nehezebben illeszthet
ssze.
Kzpkor, egyedl l nbeteg, mieltt munkba
ment, meghatrozott rend szerint ellenrizte, hogy la-
ksban minden rendben van-e. Ablakok, vz-, gz-
csap, WC, villanykapcsolk, ajt stb. Mindez eleinte
mintegy fl rt vett ignybe. Egy id utn munkahe-
lyn hirtelen feltltt benne a krds, vajon bezrta-e
az X-edik ablakot. Taxival hazarohant, hogy ellenriz-
ze a termszetesen gondosan bezrt ablakot. Hogy
ilyen helyzeteket elkerljn, ellenrzsi naplt fekte-
tett fel s reggelente eszerint minden ttelt kipiplt. A
kszleti id termszetesen megduplzdott. Ezt k-
veten munkahelyn a kvetkez gondolata tmadt:
htha tvesen pipltam ki ezt s ezt a ttelt. Ismt
hazarohant stb. Ksbb ketts naplt kezdett vezetni,
s minden ttelt ktszer hajtott vgre, mg vgl mun-
kakptelenn vlt s orvosi segtsget keresett.
3. Az ismtlsi knyszer egy mr vgrehajtott
cselekvs tbbnyire elrt szm ismtlsbl
ll. Volt betegnk, akinek 35-szr kellett fel,
majd lehznia zoknijt, s csak a 36. alkalom-
mal maradhatott a lbn. Ha elvtette a sz-
molst, ellrl kezdte jra.
4. Elkerlsi knyszer esetn az egyn bizonyos
szemlyeket, helyeket egyszeren kikerl.
Nemfbirl van sz, az elkerls valamely ir-
racionlis motvumbl, nem pedig az elkerlt
objektumra vettett flelembl fakad.
5. Elhatrolsi knyszer esetn a beteg bizo-
nyos ceremnikat azrt hajt vgre, hogy
egyik cselekvssort elhatrolja a msiktl.
Knyszeresekre egybknt is jellemz ez az
les elhatrolsra val trekvs.
A korbbi pldban szerepl forvos pl. olyan mdon
foglalt helyet a karosszkben, hogy lels eltt htig
szmolt, majd hirtelen szinte belevetette magt a szk-
be. Az ll s az l helyzetet ilyen mdon a szmolsi
szertartssal vlasztotta kett, s az elviselhetetlen
tmenetet az ll s l helyzet kztt minimlisra
cskkentette azzal, hogy hirtelen dobta le magt.
6. Knyszeres meglassultsg esetn mintha az
egyn minden cselekvse lasstott felvtel len-
ne. Emiatt mindenhonnan rendszeresen elk-
sik. Hatridket soha nem kpes betartani.
Mindent halogat (procrastination), minden-
nel lemaradsban van. Ha egyetemi hallgat,
tanulmnyait nemritkn 2-3 vvel ksbb fe-
jezi be, mint trsai. Dntseket nehezen hoz,
nehezen vltoztat.
A knyszercselekvseket kls nyoms esetn
a beteg valamelyest ksleltetni vagy kontrolllni
tudja. Ez azonban csak tmenetileg sikerl. A
knyszervisszatarts ugyanis szorongst vlt ki, s
a ritulk vgrehajtsa e szorongst feloldja. Ezen
alapul a knyszercselekvsek terpijnak egyik
mdszere, a vlaszmegelzs (response preven-
tion), amikor a cselekvst megakadlyozzuk s a
fellp szorongst kezeljk.
A knyszerneurzisokat Freud az n. pszichoneur-
zisok kz sorolta. Vlemnye szerint a tudattalanban
fellp intenzv, m a felettes-n szmra elfogadha-
tatlan impulzusok ellen az ego vdekezsi stratgikat
dolgoz ki. Aknyszercselekvsek e stratgia rszeknt
jnnek ltre. Mind a rgeszmk, mind a knyszercse-
lekvsek szimbolikus formban utalhatnak eredetk-
re, a tudattalan, tbbnyire szexulis termszet impul-
zusokra. Az sszefggsek feltrsra a dinamikusan
orientlt terpik alkalmasak. Ilyen sszefggsek
gyakorta nyilvnvalak (pl. mosakodsi knyszer s a
bntudat kapcsolata), mskor azonban krdjelesek s
erltetett magyarzatnak tnnek.
A knyszer-jelensgeket jabban statisztikai
mdszerek segtsgvel osztlyozzk (pl. faktor-
analzis). Egy ilyen osztlyozs alapjt a knysze-
rek tartalma kpezi, nem pedig az a tny, hogy
gondolatrl, impulzusrl, vagy cselekvsrl van
sz. Kontamincis, elrendezsi, gyjtgetsi, ag-
resszv s vallsi-szexulis tmkkal jellemzett
knyszereket klntenek el, amelyek lehetnek
klnbz arnyokban megnyilvnul gondola-
tok, cselekvsek, vagy impulzusok.
TVESZMK I RNY TOTTA
CSELEKVSEK
A tveszmk tbbnyire sszetett cselekvse-
ket irnytanak. Ezeket a komplex szemlyisgi
reakcik kztt trgyaljuk. Elfordul azonban,
hogy a tveszms zavar viszonylag izollt terletre
terjed ki, s a magatarts egsze, a szocilis beil-
leszkeds arnylag rintetlen marad. Ilyen eset-
ben az inkriminlt magatarts furcsasgnak, k-
lncsgnek minslhet.
ldztetses tveszmk hatsa alatt az egyn
klnleges vintzkedseket foganatost (pl. a
vendggel csak gy beszl, hogy a telefont kihz-
za, nehogy lehallgassk, a levelet dupla bortkba
teszi, nehogy tvilgtva elolvassk stb.).
A politikai-trsadalmi viszonyok lehetnek olyanok,
hogy az ldztetses, megfigyeltetses tveszmk-
nek relis alapja van. A mai idsebb genercinak b-
ven lehetnek ilyen lmnyei.
A szerelmi tbolyban szenved (tbbnyire n-
beteg) levelekkel, telefonokkal bombzhatja kiv-
lasztottjt, ugyanakkor ms vonatkozsban maga-
tartsa teljesen rendezett.
Fiatal zenetanrn szilrd meggyzdse volt, hogy
egy neves tuds szerelmes bel. (Tvolrl ismertk
egymst.) Ennek szmtalan jelt vlte felfedezni. Pl.
amikor a tuds a televziban nyilatkozott, flrert-
hetetlen clzsokat tett kapcsolatukra. Betegnk
ezen felbtorodva leveleket kezdett rni vlt szerelme-
snek, aki elg vatlan volt s hosszas, udvariasan
visszautast levlben vlaszolt. Betegnk ebbl a le-
vlbl az illet szerelmnek szmtalan tovbbi jelt ol-
vasta ki, s a tartzkodst csak annak tulajdontotta,
hogy kzttk nagy a korklnbsg. Ezt kveten te-
lefonokkal kezdte zaklatni szerelmt.
KOMPLEX MOTIVLT CSELEKVSEK
ZAVARAI
Az ember biolgiailag kdolt motivciit szo-
cilis tanulsi folyamatok szablyozzk. A zava-
rok jelents rsze ppen a szocilis szablyok,
esetenknt erklcsi vagy jogi trvnyek thgst
jelenti (pl. a szexulis perverzik, a paraflik egy
rsze, pedoflia). Az alapvet ksztetsekre m-
sodlagos motvumok plnek.
A BI OLGI AI KSZTETSEK ZAVARAI
A biolgiailag megalapozott ksztetseket ko-
rbban sztnknek is neveztk. A pszichoanali-
tikus nyelvhasznlatban ma is sztnksztetsek-
rl beszlnk. Tekintettel azonban arra, hogy em-
bernl mg az alapvet n- s fajfenntartsi szt-
nket is szocilis szablyok veszik krl, helye-
sebb, ha az sztn szt az llatvilg biolgiailag
kdolt magatartsi komplexumainak megjells-
re tartjuk fenn.
NFENNTARTSSAL KAPCSOLATOS
KSZTETSEK
Szmos pszichitriai betegsgben cskken az
nfenntartsra irnyul magatartsok (tpllko-
zs, biolgiai funkcik, szemlyes higine stb.) in-
tenzitsa. Enyhbb esetben cskken az tvgy, s-
lyos llapotban a tpllkozs teljes elutastsa
(tpllkozsi negativizmus) is elfordul, amely
mestersges tpllst tehet szksgess. Slyos
depresszikban, szkizofrnik kataton formi-
ban, egyes organikus krkpekben szlelt tpll-
kozsi negativizmus klnsen ids korban let-
veszlyes. Nem ritka, hogy az egyedl l beteg
mr csak akkor kerl krhzba, amikor az hezs
s kiszrads kvetkeztben msodlagosan tudat-
zavar, esetleg delirzus llapot alakul ki.
Neurotikus szorongs idlt formiban is el-
fordul, hogy a beteg tvgytalan, lefogy.
A tpllkozsi magatarts specilis zavara az
anorexia nervosa. A tbbnyire serdl lnyoknl
szlelhet betegsg vezet tnete az evs mennyi-
sgi cskkense olyan mrtkig, hogy a beteg test-
slynak jelents rszt (a BNO-10 szerint 15%-
t) elveszti. Jellemz az telek kztti vlogats,
valamint a beteg slyos nkpzavara (ezen bell a
testi nkp slyos torzulsa: a beteg nmagt k-
vrnek li meg vagy elhzstl retteg). A menses
kimarad, s egyb endokrin zavarok is trsulhat-
nak a tnetekhez. Nem ritka, hogy a tpllkozs
elutastsa mellett falsi rohamok tarktjk a t-
neti kpet (bulimia).
Az evsi ksztets fokozdsa az jabban
nll krkpknt lert bulimia nervosa. A beteg
nem kpes falnksgnak ellenllni s hatalmas
mennyisgeket fogyaszt, tbbnyire falsi roha-
mok formjban. Egy-egy roham utn klnfle
manverekkel prbl a bevitt telmennyisgtl
megszabadulni: nhnytats, hashajts. Enyhbb
forma a binge eating, kontrolllhatatlan evsi
rohamok, amelyek keretben a felvett tpllk-
mennyisg messze meghaladja a fiziolgiai szk-
sgletet.
Az tvgy s a tpllkfelvtel kros fokoz-
dsa (polyphagia) jellemz nha mnis llapo-
tokra. A depresszik egy altpusa (atpusos de-
presszi) az alvsi id megnvekedsvel, foko-
zott tvggyal s testslygyarapodssal jr egytt.
Jellemz, hogy egyes betegek klnsen dessg-
re vgynak, s hatalmas mennyisg csokoldt
kpesek elfogyasztani.
Idlt szorongs esetn az egyn nha evssel
csillaptja feszltsgt. Egyetemi hallgatk kztt
elfordul, hogy egyesek a vizsgaidszak alatt
meghznak.
Idlt szkizofrniban gyakori a tpllkozs
fokozdsa s a beteg elhzsa. Az rzelmi let ha-
nyatlsa a biolgiai szksgletek eltrbe kerl-
svel jr. Nemegyszer az evs az egyetlen, ami a
beteg rdekldst mg fel tudja kelteni. Az idlt
pszichitriai betegek elhzsban azonban tbb-
nyire a tartsan alkalmazott gygyszeres kezels
jtszik szerepet: egyes, klnsen az antikolinerg
mellkhatssal rendelkez szerek elhzst okoz-
hatnak.
Gyengeelmjek nha rendkvl sokat esznek,
kvetkezskppen elhznak.
Egyes krkpekben fokozdik a folyadk-
felvtel (polydipsia). Esetenknt az alkalmazott
gygyszeres kezels is a folyadkfelvtel fokoz-
dsval jr (nylkahrtykat kiszrt antikolinerg
hats szerek). Jellemz az alkoholbetegek foko-
zott folyadkignye az elvonsi idszakban.
Amfetamin tpus kbtszer hatsa alatt ll sze-
mlyek rendkvl sok folyadkot fogyasztanak.
Elfordul, hogy extasyt vagy ms hasonl szert for-
galmaz szrakozhelyeken a tulajdonos leszerelteti
mg a WC vzcsapjait is, nehogy a beltt fiatal vizet
ihasson, ahelyett, hogy dt vagy egyb itallal csillap-
tan elviselhetetlen szomjsgt.
A kros mrtk elhzs nmagban beteg-
sgkockzat. Ltrejttben a tpllkozsi maga-
tartsnak van elsdleges szerepe. A kvrekre l-
talban jellemz, hogy az tvgy felkeltsben
nem annyira bels folyamatok, mint inkbb kls
ingerek jtszanak szerepet. A kvr ember akkor
semtud ellenllni az eltte lv telnek, ha aktu-
lisan nem hes.
AZ EVSI MAGATARTS PERVERZII
Egyes, viszonylag ritkn szlelhet zavarok
esetn a beteg ellenllhatatlan ksztetst rez
nem tpllk jelleg anyagok elfogyasztsra. Is-
meretes, hogy terhes nk nha klnleges dolgo-
kat kvnnak meg, kvnsak (pl. valaki ellen-
llhatatlan vgyat rez prklt kvszemek ro-
pogtatsra). A pica nem tpanyagok elfogyaszt-
snak tarts tendencija. Ilyenek lehetnek: fld,
homok, agyag (geophagia), textlia, papr, szrzet
stb. Tbbnyire a gyermekkorra jellemz, de ritkn
felntteknl is elfordul. Ritka az ugyancsak
gyermekeknl jelentkez ruminatio (krdzs),
amely felnttkorban csak elvtve fordul el, els-
sorban a bulimia-tnetcsoport rszeknt.
NPUSZT T MAGATARTSFORMK
Bizonyos pszichitriai llapotokban az n-
fenntartsra irnyul, biolgiailag s szocilisan
meghatrozott magatartsformk kialszanak, st
az letvitel a szemly azonnali vagy lass megsem-
mistsre irnyul. Az npusztt magatarts ese-
tenknt az elviselhetetlennek tn szenveds elli
meneklsknt rtelmezhet. A szenveds lehet
testi eredet (pl. daganatos betegsg), de lehet lel-
ki jelleg is (pl. depresszi, knyszerbetegsg) (1).
Ms esetben az nrtkels, az nkp slyos zava-
ra ll a httrben, pl. neurotikus llapotok, vagy
szenvedlybetegsgek (2). Ismt ms esetben az
egszsgnek mint rtknek a hinya jellemzi az
egynt, aki egszsgkrost vagy egszsgtelen
letmdot folytat (3).
Az npusztt magatartsformk teht kln-
bz llapotokat foglalnak egy csoportba, me-
lyekben kzs a szemlynek nnn lte ellen for-
dulsa, sajt ltnek mintegy tagadsa. Az n-
pusztts az emberre mint olyanra jellemz, teht
nem pszichitriai, hanem antropolgiai fogalom-
rl van sz. Az 1-es s 2-es jelzs problmk a
pszichitria terletre (is) tartoznak. A 3-as jel
magatartsokat a lakossg kultrjnak rszeknt
rtelmezhetjk. Kedvez irny befolysolsuk a
kznevels, a mentlhigin s a preventv orvos-
ls feladata.
NGYILKOSSG
nmaga elpuszttsra csak az ember kpes
(az llatok ngyilkossgrl szl anekdotikus
megfigyelsek ellenre). Az ngyilkossgot min-
den esetben patolgisnak kell minstennk,
mg akkor is, ha adott szemlynl pszichitriai di-
agnzis nem llthat fel (ez Ozsvth szerint az
esetek mintegy negyede). Az ngyilkos magatarts
egyetlen pszichitriai betegsgre sem specifikus,
br bizonyos krformkban (depresszi) nagyon
gyakori, msutt (mnia) rendkvl ritka. Az n-
gyilkossgi tett (befejezett ngyilkossg, amelyet
nha szerencstlen mdon sikeres ngyilkos-
sgnak neveznek) s az ngyilkossgi ksrlet k-
ztt csak a kimenetel alapjn, utlag tudunk egy-
rtelm klnbsget tenni. A ksrlet s a tett
pszichopatolgijt ezrt egysgben trgyaljuk.
Mivel a szemlyisg egszt tfog magatartsrl
van sz, rszletesen a szemlyisgi reakcik k-
ztt foglalkozunk a krdssel.
EGYB NKROST MAGATARTSFORMK
A szenvedlybetegsgek esetn a svrgs a
biolgiailag kdolt motivcik erejvel rvnye-
sl. Az orvosok gyakran tancsoljk a betegnek:
hagyja abba az ivst!. A fentiekbl kvetkezik,
hogy ez majdnem olyan blcs tancs, mintha azt
javasoln: Hagyjon fl az evssel! A szenvedly-
beteg pillanatos rmkre cserl hossz tv rt-
keket (egszsg, szocilis jllt stb.). A szenvedly
a szemlyisg egszt maga al gyri. Ugyanakkor
az egyn a szenvedllyel kapcsolatos magatartso-
kat mintegy levlasztja magrl. Ez a terlet nem
megszlthat, inkommunikbilis (szenvedly-ta-
bu, Morenon). E komplex jelensg rsze pl. az al-
koholistknl abban nyilvnul meg, hogy a probl-
mrl egyszeren nem lehet vele beszlni, mert
elhrtja vagy indulatba jn. Az alkoholbeteg ezrt
nem arrl nyilatkozik, amit iszik, hanem inkbb
arrl beszl szvesen, hogy mit nem iszik (n so-
ha nem iszom tmnyet mondja a napi 10-15
veg srt fogyaszt alkoholista).
Az npusztts azonnali (ngyilkossg) vagy
adagolt formja sajtosan keveredik a gygyszer-
fgg vagy egyb szenvedlybetegek esetben. E
szerencstlenek nha olyan adagokat vesznek be
(vagy gy belvik magukat), hogy hosszabb ide-
ig eszmletlen llapotba kerlnek. Utlag sem
dnthet el igazn, hogy ngyilkossgi ksrletrl
volt-e sz. A szenvedlybeteg ilyen mdon ksr-
letezik a meghalssal. Pusztul, mieltt meghalna.
A szenvedlybetegsgek esetn ppen ezrt a
klasszikus orvosi modell csdt mond. A hagyo-
mnyos egszsggyi ellts tbbnyire tehetetlen,
legfeljebb a kritikus llapotokon segti t a bete-
get. Tbbnyire sikeresebbek az alternatv segt-
sgnyjts klnfle szervezetei (karitatv, egyh-
zi, egyesleti stb.).
Az utbbi idben elszaporodtak az nkrost
magatarts egyb formi is. Egyesek szget, bo-
rotvapengt, vegcserepeket nyelnek le. Msok
cigarettval getik brket vagy alkarjukon br-
ket bemetlik (falcols). Tbbnyire szemlyisg-
zavarban szenvedkrl van sz. nrtkelsi
problmik nutlat, nagresszi formjban fe-
jezdnek ki.
Egy hatreseti (borderline) szemlyisgzavarban szen-
ved betegnk egy alkalommal mintegy tucatnyi gom-
bostt nyelt le. Az osztly lett tbb mint egy hten t
izgalomban tartotta a napi rntgenfelvtel: hol tarta-
nak a gombostk?. Egy ht utn az sszes per vias
naturales tvozott anlkl, hogy brmilyen tnetet
okozott volna. Ugyanez a beteg szmos alkalommal
ngyilkossggal ksrletezett, tbbnyire gygyszerek-
kel. J llapotaiban viszont egy krhzi osztly legjobb
polnjeknt tevkenykedett. Hossz pszichoterpi-
s kezels eredmnyeknt llapota jelentsen javult.
A SZEXULIS KSZTETS (NEMI SZTN)
ZAVARAI
A szexulis ksztets intenzitst, az aktivits
mrtkt tekintve az egynek kztt jelents elt-
rsek vannak. A szexulis let teljes hinyt sem
tartjuk krosnak akkor, ha az szocilisan adott
helyzetbl fakad vagy tudatos egyni dnts ered-
mnye (pl. vallsi elhivatottsg alapjn).
Pszichoszexualitsnak nevezzk a szexuali-
tssal kapcsolatos biolgiai s szocilis ksztet-
sek s magatartsmdok sszessgt, amely fel-
leli
a biolgiai szexualitst (sexual identity),
a nemi azonossgtudatot (gender identity),
a nemi irnyultsgot (sexual orientation),
valamint a szexulis viselkedst.
A szexulis reakciciklus sszetevi:
a vgy vagy ksztets (libido),
a szexulis izgalom,
az orgazmus,
az oldds.
A szexulis zavarok esetn az egyes sszete-
vk nem egyforma mrtkben krosodnak.
A nemi vgy cskkense szmos pszi-
chitriai megbetegedsben elfordul (depresszi,
neurzisok, szkizofrnik, organikus megbetege-
dsek). Slyosabb esetben a reakciciklus tbbi
fzisa is gtldik vagy kialszik (erekcigyengesg
vagy impotentia coeundi frfiaknl, a lubricatio
hinya nknl. Utbbi tbbnyire frigiditssal jr
egytt. Az orgazmus hinya gyakran nll tnet
(anorgasmia). A szexulis aktusra val teljes kp-
telensgre vezet nknl a vaginismus. A szexulis
reakci zavarainak tbbsge a partnerek kztti
kapcsolat konfliktusaira vezethet vissza.
A szexulis ksztets fokozdsa
jellemz mnis llapotokra. Nem ritka, hogy a
betegsg kritiktlan kapcsolatok ltestsvel
kezddik. Amennyiben a fokozott szexulis ksz-
tets szemlyisgzavar rsze, satyriasisrl, nknl
nymphomanirl beszlnk. Alkohol hatsa alatt
a szexulis ksztets kezdetben fokozdik, egy-
ben cskken a szocilis korltok hatkonysga.
Kbtszerek egyes fajti (kokain, amfetaminok)
is a ksztets fokozdst eredmnyezik. Ugyan-
akkor a potencia tbbnyire cskken, s a fokozott
szexulis kpessg inkbb a drog hatsa alatti
szubjektv lmny.
A szexulis ksztets minsgi za-
varaiknt jellemezhetjk a paraflikat, ami-
kor is a nemi vgy nem az eredeti biolgiai clra
irnyul, hanemms szemlyre vagy trgyra, amely
nemegyszer a kzerklcs szablyaiba tkzik
vagy akr a jog ltal is szankcionlt cselekmny-
nek minsl.
A paraflikat illeten a felfogs koronknt is
vltozik. A szerz plyafutsnak kezdetn a frfi
homoszexulisokat a rendrsg nyilvntartsba
vette s gyakran zaklatta (a ni homoszexualits,
a leszbikus szerelem akkor sem volt ldztt).
1973-ban az Amerikai Pszichitriai Trsasg a
homoszexualits kategrit trlte a pszichit-
riai diagnzisok sorbl. Az ezredvg uralkod
felfogsa a homoszexualitst, amely nem csupn
szexulis orientci s gyakorlat, hanem sajtos
identits is, kisebbsgnek tekinti s a kisebbsg-
nek kijr jogokkal ruhzza fel. Egyes llamok-
ban a homoszexulisok kztti hzassgot jogilag
is elismerik.
Hasonl mdon vltozott a felfogs a mastur-
batit illeten. A szzad elejn az nkielgtst
mg slyos betegsgek forrsnak tekintettk.
Eleinte mg a tabes dorsalist is erre vezettk
vissza, ksbb a neurasthenit tartottk a mastur-
batio kvetkezmnynek. Mai ismereteink szerint
az nkielgts a szexulis fejlds bizonyos sza-
kaszban szinte ltalnos. Az rett felnttkorban
is elfordul, mint a normlis szexulis let rsze
vagy a krlmnyek szlte ptkielgls.
A paraflikat rszletesen A szexualits zava-
rai c. fejezetben ismertetjk. Ugyanitt trnk ki a
szexulis s a nemi identits zavaraira is.
A beszd s a kommuni kci
zavar ai
A normlis kommunikci felttele a beszd,
amely egyben pszichomotoros funkci is. A pszi-
chomotrium zavarai a beszdet is rintik.
A beszd fejldse az letkor meghatrozott
szakaszaihoz ktdik.
A BESZDFEJLDS ZAVARAI
A fejldsi zavarok megnyilvnulhatnak k-
ssben, amely mind a megrtsre, mind a kifejez-
kszsgre kiterjedhet (receptv s expresszv be-
szdzavar). Megrtsi zavar nmagban gyakorla-
tilag nem fordul el.
A beszd kialakulsa sorn szmos tmeneti
vagy tartsabb, esetleg llandsult hangkpzsi
rendellenessg lp fel, amelyek ritkn neurolgiai
termszetek, mskor mentlis retardci velej-
ri. Az esetek tbbsgben funkcionlis hangkp-
zsi zavarokrl van sz. Leggyakoribb a rota-
cismus (az r hibs ejtse) s a sigmacismus ( s he-
lyett sz, zs helyett z).
A beszd komplexebb zavara a dadogs,
amely tbbnyire gyermek-, ill. serdlkorban kez-
ddik, addig a beszdfejlds zavartalan. Bizo-
nyos mssalhangzkkal (ezek tbbnyire n. zr-
hangok, p, t, b stb.) kezdd szavak eltt a dadog
beszde elakad. Feszlten igyekszik, koncentrl,
nemcsak a beszdizmok, de gyakran a nyak, a vll
izmai is megfeszlnek, mg vgl robbansszer-
en kitr a keresett sz. Adadog lehetsg szerint
kerli a nehezebb szavakat. Nincs dadogs nek-
ls vagy versmonds kzben. Valszn, hogy a fi-
gyelemnek s a sajt beszd visszahallsnak sze-
repe van a zavar keletkezsben. Ha a dadog sa-
jt beszdt mintegy fl msodperccel ksbb
hallja vissza (egy egyszer technikai berendezs
segtsgvel), a dadogs megsznik (ksleltetett
visszajelzs, delayed auditory feedback, DAF). A
dadogs lnyegben motoros, litterlis ataxinak
foghat fel. A zavar slyos esetben az egyn let-
vitelt is akadlyozza.
Az rsi, olvassi kommunikci fejldsi za-
vara (dysgraphia, dyslexia) tbbnyire egytt jr
a szmolsi kszsg fejldsnek zavarval
(dyscalculia). A beszd, rs s olvass fejldsi
zavarainak korrekcijval a gygypedaggia nl-
l ga (logopdia) foglalkozik.
A MR KI ALAKULT BESZDFUNKCI
ZAVARAI
ORGANIKUS BESZDZAVAROK
A beszd mint motoros tevkenysg ataxija a
dysarthria. Ez esetben a beszddel kapcsolatos
motoros vagy koordinl appartus krosodik. A
beteg a szavakat oda nemill hangsllyal, hibsan,
tredkesen ejti ki, egyes szrszeket, szavakat
megismtel stb. Dysarthria alakul ki a beszddel
kapcsolatos mozgat agyidegek krosodsa ese-
tn (bulbaris paresis) vagy a centrlis neuron ki-
esse sorn (pseudobulbaris paresis). Kisagyi k-
rosods (tbbek kztt sclerosis multiplex kvet-
keztben) jellegzetes beszdataxit hoz ltre,
mintha a beteg sztagolva olvasna (skandl be-
szd). Parkinson-tnetcsoportra lass, monoton
beszd jellemz, amely az ltalnos mozgsos
meglassuls rsze (bradylalia).
Dysarthris beszd alakulhat ki neuroleptikus
kezels mellkhatsaknt. Gygyszerfgg bete-
gek beszde elkent, rosszul artikullt. A beszd
ataxiss vlik nagyobb mennyisg alkohol hat-
sa alatt is.
Az afzik az agykreg meghatrozott ter-
letei vagy az ezekkel kapcsolatos plyk kroso-
dsa sorn jnnek ltre. Rszletes taglalsuk a ne-
urolgia terletre tartozik. Az afzia az agy dif-
fz organikus bntalmai sorn is gyakran fordul
el, ezrt rviden ismertetjk a fbb afziaform-
kat.
Motoros afzia esetn a szavak megformlsa
nem sikerl, annak ellenre, hogy az elemi
hangok kpzse nem krosodik. Enyhbb
esetben a szavak kiejtse hibs, tredkes.
Ugyanakkor a beszdmegrts vagy a nemver-
blis csatornkon val kommunikci hibtlan
maradhat. A motoros afzia a dominns flte-
ke als frontlis tekervnynek hts rszn
(Broca-fle mez) elhelyezked krosods
kvetkezmnye.
Szenzoros afzia a beszdmegrts zavara. A
dominns flteke fels temporlis gyrusnak
hts rsze (Wernicke-mez) krosodik
(Wernicke-fle afzia). A motoros beszd-
funkci elvileg rintetlen lehet, mivel azonban
a beteg sajt beszdt sem rti, teljes kommu-
nikcikptelensg jn ltre. A bels be-
szd, teht a fogalmi gondolkods is kroso-
dik (a beteg a nyelvi szimblumok mentlis
kpt semrti). Avalsggal val adekvt kap-
csolat megszakad, a beteg zavartan viselkedik,
ennek megfelelen lland gondoskodsra
szorul. A szenzoros afzis beteg beszdksz-
tetse gyakran fokozott, amely azonban telje-
sen rtelmetlen szradat, nemegyszer a szki-
zofrnek schizophasijra emlkeztet.
Fiatal gyakornokknt reggel beszmoltam nagynev
mesteremnek arrl, hogy az jszaka folyamn felvet-
temegy demens, zavart beteget. Fnkmbehvatta
a beteget a vizsglba, majd szjt kezvel eltakarva
hogy van, Kovcs r? krdst intzte a beteghez, aki
valami rtelmetlen szradattal vlaszolt. Nos, ugye-
br...ez szenzoros afzia jelentette ki a nagy tapaszta-
lat adjunktus.
Amnesztikus afzia alakul ki, ha a dominns
oldali parietotemporlis hatrterleten jn
ltre krosods. Abeteg nemtudja felidzni az
ismert trgy nevt, jllehet akr meg is mutat-
ja, miknt kell hasznlni. Ha a szt kiejtik
eltte, azonnal rismer s ki is mondja (majd
rvid id mlva jra kptelen lesz felidzni).
A beszdzavarok az agyi krosods fggv-
nyben tbbnyire az rsos kommunikci, az ol-
vass, valamint a szmolsi kpessg zavaraival is
egyttjrnak (agraphia, alexia, acalculia),
egyb kortiklis kiessi tnetek ksretben.
FUNKCIONLIS BESZDZAVAROK
A beszd nem organikus eredet zavarai
majdnem minden pszichitriai megbetegedsben
elfordulhatnak.
Mnis betegek szeretnek beszlni (logo-
philia). Beszdk felgyorsult, bbeszdsgk
(logorrhoea) nemegyszer beszdvgtba megy t.
Kritiktlan, esetenknt durva, obszcn kifejez-
sek is elfordulnak (coprolalia), br ez inkbb
szenvedlybetegre jellemz.
Depresszisok beszde lass, halk, ill. elhal
(a mondat eleje mg hallhat, a vge azonban
hangtalan szjmozgsba megy t). A beszd
rnyalatainak, egyni sznezetnek elvesztse jel-
lemzi a szkizofrn beteget. Beszdk folyama n-
ha megtrik (logorhexis), mskor a beszd szaka-
datlan ramls (glossolalia). A beszd az enyhe
inkoherencitl a teljes sztessig terjed ssze-
fggsbeli zavarokat mutathat (schizophasia). A
beteg nha j szavakat alkot, melyeknek rtelmt
csak , (legfeljebb orvosa) ismeri (neologisma).
Epilepszisok beszde lass, krlmnyes,
mondataik bonyolultak. A lnyeges s lnyegtelen
elemeket egymstl nem tudjk elklnteni.
Neurotikus llapotokban a beszd szmos fi-
nom jellegzetessge tnik fel. A szorongs hang-
tani jellegzetessgeirl mr sz esett. Ezen tlme-
nen a szorongs a harmonikus beszdfunkcit is
megzavarhatja. Az gy kialakul diszfunkcikat
Mahl tanulmnyozta rszletesen, rla Mahl-fle
zavarjeleknek nevezzk ket. Ilyenek pl. a sza-
vak helytelen kiejtse, szablytalan mondat, nem
megfelel hangsly, nem megfelel szhasznlat
stb. Szorong, depresszv neurotikusok beszde
tbbnyire halk, monoton. Hisztris szemlyis-
gek ellenben sznesen, lnk mimikval, gesztu-
sokkal, hangslyozssal beszlnek. rzelmi kife-
jezseik vgletesek (ez fantasztikus..., ez rettene-
tes...).
A gyengeelmjek beszde az llapot slyos-
sgtl fggen szntelen, fogalmakban s rnya-
latokban szegnyes. Iditk nem tanulnak meg
beszlni.
Szmos pszichitriai betegsgre kvetkeztet-
hetnk a kzrs alapjn. Organikus bntalmak
esetn az rs mint motoros funkci krosodik.
Jellegzetes az idskori vagy a Parkinson-tnet-
csoportban szlelhet aprbets rs. Szkizofr-
nek rsa bizarr, a sorok, a margk rthetetlen
sszevisszasgban helyezkednek el. Mnisok te-
lerjk a papr margjt is, rsukat kisznezik, raj-
zokkal illusztrljk. Paranoid betegek terjeng-
sek, sokat rnak, a lnyegesnek tartott rszeket
alhzzk (nha majdnem a teljes szveget), sok
felkiltjelet hasznlnak. Depresszisok nem na-
gyon rnak, ha igen, rviden, keveset. Epilepszi-
sok nemegyszer pedns mdon dszes, mvszien
megformlt betket hasznlnak.
A DIALGUSKSZSG ZAVARAI
A msikkal val prbeszd felttelezi, hogy a
felek egymsra figyelnek, a msik megnyilatkoz-
sainak kell teret szentelnek, reflektlnak a part-
ner ltal mondottakra, a prbeszd egybekapcso-
ldik. A beszlgets teht valami kzs alkots,
amely tbb mint a felek ltal elmondottak ssze-
ge: dialgus jn ltre.
Pszichitriai betegek dialguskszsge csk-
ken, minl slyosabb az llapot, annl nagyobb
mrtkben. Az idelis dialogikus viszony kialaku-
lst gtolja a beteg narcisztikus nkzpontsga,
a figyelem kifel val irnytsnak (decentrls)
nehzsge. A dialgus kialakulst akadlyozza a
pszichotikusokra jellemz protoptis alakvl-
ts, amikor az n vlik a valsg rtelmezsnek
kizrlagos referenciapontjv. A kommunikci
nagyfok gtoltsga (pl. mutacismus) vagy el-
lenkezleg, a felfokozott beszdksztets egy-
arnt gtja a dialgus kialakulsnak.
Szorong, neurotikus szemlyekkel val dia-
lgus kialakulst a beteg gtoltsga neheztheti.
Az emberkzi kommunikci a verblis s a
nem verblis kzlsi csatornk harmonikus
egyttmkdst ttelezi fel. Pszichitriai bete-
geknl gyakoriak az egyes csatornk kztti
arnytalansgok. Ezeket nagyon vatosan kell
megtlnnk. Ha pl. a serdl nem mer az id-
sebb, tekintlyes orvos szembe nzni, mg nem
felttlenl kros gtoltsg jele. Ha ugyanilyen ko-
r beteg tegezve szltja meg fiatal orvost, nem
okvetlenl kros kritiktlansg jele.
Abeteggel val sikeres kommunikci tovbbi
akadlya az orvos kpzetlensge vagy alkalmat-
lansga. Betegekkel val dialogikus viszony fel-
ptse klnleges kpzettsget ignyel, amely
nem szerezhet meg automatikusan az orvosi ta-
nulmnyok elsajttsa sorn (lsd a Pszichoter-
pik c. fejezetet).
A KOMMUNIKCIRA KPTELEN BETEG
Teljes kptelensg viszonylag ritka s elssor-
ban organikus okokra vezethet vissza. Motoros
afziban szenved beteggel lehet kommunikl-
ni, ha nem is knnyen, mivel a beszdmegrts s
a nemverblis csatornk pek maradnak. Az ilyen
betegnek teht eldntend krdseket kell felten-
nnk, amelyekre igen-nem vlaszokat adhat.
Rszleges motoros vagy amnesztikus afzis be-
teggel knnyebb a kapcsolattarts. Nem helyes
azonban, ha a beteg sztallsi nehzsgeit tlzot-
tan prbra tesszk.
Szenzoros afzis beteg kommunikcira
kptelen. Tekintettel arra, hogy a valsg szimbo-
likus dekdolsa, megrtse is kiesett, az ilyen be-
teg lland felgyeletre szorul. Akevert afzia an-
nl slyosabb, minl tbb benne a szenzoros
sszetev.
Az agy slyos organikus bntalmai sorn, k-
lnsen elrehaladott llapotokban a beteggel va-
l kzlekeds nehz vagy lehetetlen. gy pl.
Korszakov-szindrmban szenved, slyosan el-
butult beteggel val kapcsolat a biolgiai lt elemi
mozzanataira korltozdik. Az rdemi kommuni-
kci slyos fok mentlis retardci esetn is ne-
hz vagy lehetetlen.
A kommunikcira val kptelensg nem
szervi okai kztt elssorban pszichotikus llapo-
tok szerepelnek. Depresszik s szkizofrnik s-
lyos llapotaiban is elfordul a teljes kzlskpte-
lensg (mutacizmus, stupor).
A kommunikcira val teljes kptelensget
csak akkor llapthatjuk meg, ha minden lehet-
sggel megprblkoztunk. Nemegyszer rendkv-
li trelem s sok id szksges a kapcsolat megte-
remtshez. Ilyenkor azutn kiderlhet, hogy a
beszdkptelen beteg igenis felfogja s megrti
krnyezett.
A mintegy 7 ve gyban fekv nbetegnl annakidejn
agyi atrfit llaptottak meg. Az lland fekvs miatt
a beteg zletei kontraktrsak, felhzott lbakkal
fekszik. Pr vltsen kvl hangot nem ad ki mag-
bl. Teljes elltsra s polsra szorul. A diagnzis re-
vzija sorn krnikus depresszi lehetsge is felvet-
dik. Ennek megfelelen elektrokonvulzv kezelst al-
kalmazunk. A negyedik-tdik kezels utn rtelme-
sen kezd beszlni, s szavaibl kiderl, hogy mindent
felfogott s rgztett, ami az osztlyon vele az elmlt
6-7 vben trtnt. Anvreket, orvosokat nven neve-
zi, felismeri csaldtagjait stb. A beteg pszichitriailag
teljesen gygyult, zleti kontraktrinak oldsa
hossz fizioterpis kezelst tett szksgess.
Beszdkptelensg viszonylag ritkn neuroti-
kus llapotokban is ltrejhet (hisztris muta-
cizmus). Ilyen esetben a beszdfunkci kiesse
mellett a nem verblis kommunikci viszonylag
megtartott lehet. Elfordul, hogy az ilyen beteg
nem beszl, hanem rsban fejezi ki magt.
A gyermekkori autizmus (pervazv fejldsi
zavar) a kommunikci primer zavara. A gyer-
mek beszde gyakran teljesen rthetetlen, kap-
csolatba nem vonhat, krnyezetre nem figyel
stb.
HINYOS KOMMUNIKCI
Az esetek tbbsgben a szorongs ltal el-
idzett gtlsrl van sz. Ennek rszleteit a szo-
rongs cmsz alatt ismertettk. A kommunikci-
s gtls elszr a metakommunikatv sszetev-
ket rinti: a nem verblis csatornkat, valamint a
beszd stlust. A gtolt beteg kerli a tekintet-
kontaktust, vagy ha ez mgis ltrejn, hirtelen el-
kapja a tekintett. Nem mosolyog vagy csak kny-
szeredetten. Nem vagy visszafogottan gesztikull.
Nem l knyelmes tartsban, hanem mereven
tartja magt. Fejt ltalban lehajtja. Beszde
halk, monoton. Klnsen jellegzetes a de-
presszisok elhal beszde: a mondat eleje mg
rthet, majd a vge halk motyogsba megy t.
Slyos esetben a beteg a krdsekre egy-egy sz-
val vlaszol.
Hinyos lehet a kommunikci a krfolyamat
termszete miatt is. Szkizofrnek beszdben s
mimikjban szokatlan, bizarr, rthetetlen ele-
mek vagy modorossgok (manier) fordulhatnak
el. Epilepszis beteg beszdbl krlmnyess-
ge miatt nehz a lnyeget kihmozni. Paranoid
betegek nha merev, hosszantart tekintetkon-
taktust vesznek fel. A partnerben ez kellemetlen,
tolakod, st agresszv benyomst kelt.
A TLRAD KOMMUNIKCI
A hangulat emelkedsvel jr krkpekben a
beszdksztets fokozdik, a kzls nem verblis
elemei lnklnek (hangsly, mimika, gesztus
stb.). Slyos esetben (beszdvgta) gyszlvn
nem lehet kapcsolatot ltesteni a beteggel.
Mnisok gyakran megszegik a szocilis norm-
kat, kritiktlanok. Bizalmaskodnak, illetlen kife-
jezseket hasznlnak. Elfordul, hogy a beteg or-
vost szemlyesen is be akarja vonni a beszlge-
tsbe: szemlyre irnyul krdseket tesz fel, r-
tkel kijelentsekre prblja rvenni ( Mi a v-
lemnye arrl... doktor r..?) Elssorban
hipomn s hisztris nbetegekre (ritkn frfiak-
ra) jellemz a szeduktv (csbt) magatarts. A
beteg az orvosnak mint frfinak (mint nnek) az
rdekldst is fel kvnja kelteni.
Mint emltettk, a kommunikci kros ir-
ny torzulsai a valdi dialgus kialakulsnak le-
hetsgeit cskkentik. Az orvos mestersgbeli tu-
dsa tbbek kztt abban rejlik, hogy mg ilyen
nehz krlmnyek kzepette is kpes dialogikus
viszony kialaktsra ott, ahol a jindulat, de lai-
kus segtkszsg lehetsgei mr kimerltek.
Szoci l i san meghat r ozot t
csel ekvsek zavar ai
A magatarts folyamatos ramn bell egys-
gek elklntse nehz feladat. A pszichitria a
kros magatartsformkat hagyomnyosan tnet-
tnetcsoport-betegsg kategrikban trgyalja.
Az egyszerbb zavarokat elemi magatartsi za-
varok cmsz alatt rtuk le. Bonyolultabbak a
biolgiailag meghatrozott cselekvsek.
A szocilisan determinlt cselekvsek s ma-
gatartsok mg sszetettebbek. Magukba foglal-
jk az elemi ksztetsekkel s a kommunikcival
kapcsolatos zavarokat is. Ugyanakkor nem annyi-
ra tfog zavarokrl van sz, hogy a szemlyisg
egsze is belevondna (utbbi esetben szemlyis-
gi reakcikrl beszlnk).
Az itt ismertetend zavarok a szocilis tr bi-
zonyos terleteire korltozd magatartsi sablo-
nok, amelyek az individulis sajtossgoktl bizo-
nyos fokig fggetlenek, ezrt is ltalnosthatjuk
ket. Pl. a mrtrszerep esetn az egyn sajt
kompetenciahatrait vg nlkl kiterjesztve olyan
feladatokat s terheket is magra vllal, amelyek
msokra (pl. gyermekeire) tartoznak.
A zavarok e csoportjnak lersra szmos
pszicholgiai elmlet terminolgija alkalmas, gy
pl. a szocilis motvumok Atkinson s
McClelland szerinti, korbban ismertetett hr-
mas csoportostsa.
A teljestmny-motivci egyoldal uralma
esetn az egyn klnsen srlkenny vlik a
munkval, a szakmai kudarcokkal, konfliktusok-
kal szemben. AFriedman s Rosenman ltal lert
A tpus szemlyisg a szvinfarktus ismert
kockzati tnyezje. A tipikus manager szem-
lyisg lland aktivitsi lzban g, minden feszlt-
sgt munkval vezeti le, versenyszellem. jabb
vizsglatok szerint az A tpus szvinfarktus-
kockzata akkor kifejezett, ha a szemly egyttal
ellensges belltottsg msokkal szemben. A
hosztilits-faktor a legslyosabb kockzati tnye-
znek bizonyult a pszicholgiai vltozkon bell.
(Kognitv nyelven megfogalmazva: versenytrsam
= ellenfelem = ellensgem gondolati sor zajlik
le, amely rzelmi-globlis jelleg gondolkodsra
utal.)
Az affilicis (szeretet-) motvum egyoldal
dominancija jellemz azokra a magatartsi sab-
lonokra, melyek az emberkzi kapcsolatokban
rzelmi nyeresg elrst clozzk. E magatarts-
mdokat rszletesen tbbek kztt a tranzak-
ci-elmlet rja le. Eric Berne, az elmlet megala-
pozja e sablonokat, jtszmknak nevezte. N-
zetei szerint az emberek kztti kommunikatv
aktusok (tranzakcik) sorn rejtett rzelmi kzl-
sek (simogatsok) is megvalsulnak. A tranzakci-
k folyamn az egyn felntt-, szl- vagy gyer-
mekszerepet vehet fl. Norml krlmnyek k-
ztt felntt-felntt tranzakcikat folytatunk. Ha
azonban a partnerek egyike vagy mindegyike
gyermeki vagy szli szerepbe megy t, a tranz-
akcisorozat bizonyos forgatknyvek, jtsz-
mk szerint bonyoldik. (Berne hres knyve:
Games people play, Emberi jtszmk cmen ma-
gyarul is olvashat.) A jtszmk egy rsze szocili-
san elfogadhat, msok azonban destruktv jelle-
gek.
Ilyen pl. a Berne ltal humorosan megerszakols-
dinak nevezett jtszma. A kihvan ltzkd fiatal
hlgy krl nyzsgnek a frfiak. egyms utn h-
dtja meg a trsasg frfitagjait, majd amikor azok
vonzalmukat egyrtelmen kifejezsre juttatjk, meg-
lehetsen nyersen, felhborodva utastja ket vissza. A
narcisztikus szemlyisg hlgy szexulisan hideg, k-
zmbs. Igazban csak a hdts rdekli, maga a
hdol kzmbs szmra.
A hatalmi motivci tlburjnzsa esetn a
mg ltszlag semleges megnyilvnulsok is a m-
sok feletti kontroll megszerzsre irnyulnak.
Adler, az individulpszicholgia megalapozja,
Freud kzvetlen munkatrsa a hatalmi elvnek
(Machtprinzip) kzponti szerepet tulajdontott
az ember viselkedsnek meghatrozsban. V-
lemnye szerint a hatalomra trekvs s a kisebb-
rendsgi komplexus (Minderwertigkeits-
komplex) kztti feszltsg kpezi minden neu-
rzis alapjt. A hatalmi motvum egyoldalan r-
vnyesl az autoriter szemlyisg magatartsban.
Milgram szerint kedveztlen trsadalmi krl-
mnyek kztt a szemly nmagt s csoportjt
felrtkeli, ms csoportokat negatvan rtkelve
akr elpuszttsukra is trekedhet.
A sablonok szerint szervezd magatartsok
lersra a szerepelmlet (Parsons) is alkalmas.
Szocilis szerepnek nevezzk a krnyezet ltal
elvrt magatartsok rendszert (pl. tanr-, szl-,
orvosszerep). Aszemlyisg fejldse szerepek el-
sajttsn keresztl valsul meg. Felnttkorban
azonban a szerepelrsokhoz val merev ragasz-
kods az individulis viselkeds gtjv vlhat. gy
pl. pszichiterek s ms segt foglalkozsak k-
rben a segtszerep (Helfer-Rolle) olyan mr-
tkben vlik uralkodv, hogy a szakember a civil
letben is segtknt viselkedik. E magatarts
benssges emberi kapcsolatok gtjv vlhat, s
a segt nemritkn segtsg nlkl marad (Der
hilflose Helfer, Schmidbauer).
Az orvosi gyakorlatban kiemelt jelentsge
van a betegszerepnek.
Freud a lelki betegsgekhez ktd nyeres-
geket (Krankheitsgewinn) kt csoportra osztja.
Az elsdleges betegsgelny azltal valsul meg,
hogy a megbetegeds kvetkeztben megsznik a
kivlt konfliktus. (Pl. a hzastrsi letre alkal-
matlan n vagy frfi mentesl a szmra elviselhe-
tetlen kihvsok all, ha megbetegszik.) A msod-
lagos betegsgelny pedig a betegsgi llapothoz
kapcsold egyb nyeresgekbl ll, mint a
krnyezet fokozott trdse, a napi feladatok al-
li mentesls stb. Ide tartoznak a betegllo-
mnnyal kapcsolatos jogok s juttatsok is.
Amodern egszsggy tvesztiben a lelki be-
tegeket tbbnyire testi betegknt vizsgljk s ke-
zelik (mivel a panaszok lelki eredett nemismerik
fel vagy nem tulajdontanak neki jelentsget). E
hossz betegkarrierek sorn az egyn fokozato-
san elsajttja a betegszerep elemeit s azonosul
azokkal. Elvrja, st, nemegyszer kveteli mag-
nak a betegsghez ktd szolgltatsokat (tr-
ds, egszsggyi szolgltatsok, betegllomny,
tppnz, krtrts, rokkant nyugdj stb.). A be-
tegszerep felvtele a gygykezels s a rehabilit-
ci jelents akadlya lehet, amennyiben a szerep-
hez ktd juttatsok s elnyk pszicholgiai
nyeresge nagyobb, mint az egszsges llapot-
hoz kthet nyeresgek. (A mai magyar val-
sgban gyakorta ez a helyzet: pl. a stabil rokkant-
sgi nyugdjnak jval nagyobb az rtke, mint a bi-
zonytalan munkanlkli seglynek.)
A tanulselmlet felfogsa szerint a hibs,
komplex magatartsi sablonok is tanulsi folya-
mat eredmnyekppen alakulnak ki. Ennek sorn
a tanuls mindhrom mechanizmusa, a kondicio-
nls, az instrumentlis tanuls, valamint az imi-
tcis tanuls is szerepet jtszik.
A kognitv megkzelts szerint egyes komp-
lex magatartszavarok htterben meghatrozott
diszfunkcionlis smk egyttese derthet fel.
A smkat (faktoranalzis segtsgvel) ltalban
ht csoportra oszthatjuk. E kategrik lnyeg-
ben rtkpreferencikat fejeznek ki, amelyek
egyoldal uralma zavarokat idzhet el az ember-
kzi kapcsolatokban. Egyttal olyan pszicholgiai
vulnerabilitsrl van sz, amely knnyen dekom-
penzcihoz s betegsgek kialakulshoz vezet.
Az albbiakban rviden ismertetjk ezeket a pre-
ferencikat (mindegyiket egy-egy jellemz disz-
funkcionlis attitddel illusztrlva).
1. Elismertetsi igny. (Hogy mit rek, attl
fgg, msok mit gondolnak rlam.) Amennyi-
ben az elismertetsi trekvs kifejezett, az
egyn msok ltal tlzottan befolysolhatv
vlik, ugyanakkor a kritika irnt rendkvl r-
zkeny.
2. Szeretet. (Csak akkor vagyok szeretetre ml-
t, ha mindenki szeret.) Ilyen s hasonl atti-
tdk birtokban az egyn trekvseit els-
sorban az vezrli, hogy msoknak kedvben
jrjon, olyannyira, hogy akr ezzel vltja ki
msok nemtetszst. A szeretetkapcsolatok
konfliktusai irnt rendkvl rzkeny. Burns
az ilyen szemlyt love-addict kifejezssel
jellemzi.
3. Teljestmny. (Ha a munkmban kudarcot
vallok, mint szemly is elbuktam.) A teljest-
mny-megszllottsgrl mr az A tpus
szemlyisg jellemzse sorn sz esett. Ko-
runk profitorientlt szellemisge a teljest-
mnyhez kapcsolt rtkeket klnsen sokra
becsli. Kvetkezskppen a teljestmnnyel
kapcsolatos lelki srlsek is gyakoriak.
4. Perfekcionizmus. (Mindenkinek a maximu-
mot kell nyjtania. Ha nem 100%-os, amit te-
szek, nem r semmit.) Ilyen attitdk birtok-
ban a szemly srlkeny a kudarcokkal
szemben, rszsikereknek nem tud rlni,
tbbnyire soha nincs megelgedve.
5. Jogostvnyok. (Ha szvessget teszek, elv-
rom, hogy viszonozzk. Ha valaki szvessget
tesz velem, viszonoznom kell.) Az ilyen sze-
mly szmra minden muszjbl trtnik.
Srlkeny a dolgok spontn alakulsa miatt,
mivel nem mindig jn be, amit pedig jogo-
san elvr. Srlkeny az emberi kapcsolatok-
ban is: gesztusai msok fel nem bellrl fa-
kadnak, hanem muszjbl (kvetkezskp-
pen a msik nem kr belle).
6. Omnipotencia. (A gyermekem rossz tanul,
teht rossz szl vagyok.) Extrm esetben az
egyn a vilg minden bajt a maga nyakba ve-
szi, mivel nem tudja megvonni sajt kompe-
tencijnak hatrait.
7. Autonmia. (Hogy boldogulok-e, attl fgg,
miknt alakulnak a krlmnyeim.) Az auto-
nmia dimenziban srlkeny egynek a kl-
s krlmnyek fggvnynek rzik magukat,
sajt sorsuk nem nmaguktl fgg elssorban,
hanem a krlmnyek szerencss alakuls-
tl. Pszicholgiailag a kls kontroll-bels
kontroll szemlyisgdimenzirl van sz, va-
gyis arrl, hogy az esemnyek alakulst
mennyiben tulajdontjuk sajt magunknak,
avagy tlnk fggetlen kls erknek.
A diszfunkcionlis attitdk ltal meghatro-
zott, a fentiekben jellemzett magatartsi diszpo-
zcik nmagukban nem minslnek krosnak,
azonban kognitv srlkenysget jelentenek.
Specifikus megterhel szitucik hatsra tbb-
nyire neurotikus jelleg dekompenzci kvetke-
zik be. Mskor hangulatzavar a kvetkezmny,
amely slyosabb depresszi kialakulst is ered-
mnyezheti.
A szemlyisg
A szemlyisg trgyalsnak arnylag nagyobb
teret szenteltnk. A pszichiter nem nlklzheti
a szemlyisgre vonatkoz alapos ismereteket.
Napi tevkenysgnek trgya az ember a maga to-
talitsban, nem csupn rszfunkcii szerint.
Munkja sorn az ember a maga egyedisgben
trulkozik fel, nem pedig valamely diagnzis hor-
dozjaknt megjelen ltalnos ember kopog-
tat rendelje ajtajn. A szemlyisg fogalma glo-
blis ugyan, de azokat az eszkzket adja keznk-
be, amelyek segtsgvel az ember egyedisgt,
megismtelhetetlensgt rjuk le.
A szemlyisg fogalmnak trgyalsa sorn
lttuk, hogy nincs egysges, abszolt rvny mo-
dell. A dolog termszetbl fakad, hogy nem is le-
hetsges. Elmletek, modellek sora ll rendelke-
zsnkre, amelyek mindegyike sajtos terminol-
git hasznl. A klinikus jl teszi, ha tbb ilyen
nyelvezettel is megismerkedik. Legalbb egyet
azonban alaposan sajttson el.
Szemlyisgnek nevezzk az ember egyedi
lelki tulajdonsgainak dinamikus sszessgt. A
definci egyes elemeit rszletesen kifejtjk.
Az ember tulajdonsgai. Az ember sz
helyett szemly kifejezst is hasznlhatunk.
Egyedl az embernek jr ki a szemly min-
sts. A szemly teolgiai, antropolgiai-filo-
zfiai s jogi fogalom, azt jelenti, hogy az em-
ber mivoltot egy megismtelhetetlen indivi-
duum formjban valstjuk meg. A szemlyi-
sg pszicholgiai fogalom, a szemly egyedi
tulajdonsgainak sszessge. Szemlyisge is
csak az embernek van. Br a fejlettebb llatok
viselkedsben is fllehetnk egyedi klnb-
sgeket, ezeket mgsem tulajdontjuk az llat
szemlyisgnek. A kutyabart ugyan felso-
rolja kedvenc llata egyedi, ms kutyktl el-
tr tulajdonsgait, beszlhet is a kutya egy-
nisgrl, mindez azonban csupn jindulat
antropomorfizmus.
Egyedi tulajdonsgok. Az ltalnos l-
lektan az emberi magatarts ltalnosan rv-
nyes trvnyszersgeit kutatja, amelyek tb-
b-kevsb minden egyedre vonatkoznak (pl.
a tanuls trvnyszersgei, a kommunikci
stb). Az egyedi tulajdonsgok vizsglata sorn
viszont a szemlyek kztti klnbsgek k-
pezik az elemzs trgyt. Ezrt a szemlyisg
differencilpszicholgiai fogalom.
Lelki tulajdonsgok. Termszetes, hogy
az ember testi mivoltban is vannak egyedi k-
lnbsgek. A szemlyisg fogalma azonban
pszicholgiai, azaz a tg rtelemben vett ma-
gatartsra vonatkozik (belertve ennek a
szubjektumban lekpezd vetlett is).
Tulajdonsgok. A magatarts komplex
folyamatban lland, stabil, a szitucitl vi-
szonylag fggetlen sajtsgokat klntnk el
s ezeket szemlyisgvonsoknak nevezzk.
A vonsok elklntsre szmos mdszer ll
rendelkezsnkre (pl. ler-fenomenolgiai
mdszer, ksrleti-statisztikai mdszer,
fejldsllektani, szocilpszicholgiai megk-
zelts).
Dinamikus. A szemlyisg az letkor, a
kpzs, az id, a krlmnyek, a tapasztalatok
fggvnyben vltozik. Msrszt viszont a
szemlyisg biztostja az egyed nazonoss-
gt, stabilitst. Vltozik, de mgis ugyanaz
marad. Az nazonossg s a vltozs plusai
kztti dinamikus feszltsg a szemlyisg fo-
galmnak alapvet jellemzje.
sszessg. A szemlyisg globlis fogalom,
amely a lelki mkdsek minden rtegnek
egyedi vonsait tartalmazza: gy a megismer
funkcik, az rzelmi reakcik, a motivcik, a
cselekvsek egyedi vonsait is magba foglalja.
St, bizonyos szemlyisgelmletek a testi fel-
pts egyedi sajtossgait is bevonjk a foga-
lom krbe (alkattan, temperamentumtpu-
sok, lsd pl. Kretschmer tanait).
Tg rtelemben a szemlyisg fogalmnak r-
sze az rtelmi kpessg, az intellektus is. Az intel-
lektus is differencilpszicholgiai fogalom, a sze-
mlyisg teljestmny- vagy mennyisgi aspektu-
sa. (Az intellektussal a megismer folyamatok
kapcsn foglalkoztunk.) A szemlyisg fogalom
szkebb rtelmezse a szemlyisg minsgi as-
pektusa, amely az intellektust nem foglalja mag-
ba.
Ugyanakkor meg kell jegyeznnk, hogy a sze-
mlyisg e kt aspektusa nem fggetlen egyms-
tl. Az intellektus magas szintje a szemlyisg
egyb tulajdonsgait is pregnnsabb mdon hozza
felsznre. (Pl. az altruista egyn msokon igyek-
szik segteni. Ha emellett kiemelked szellemi k-
pessgei vannak, esetleg jtkonysgi egyesletet
alapt.) Minl alacsonyabb az intellektus sznvo-
nala, a szemlyisg egyedi vonsai annl inkbb el-
mosdnak. A gyengeelmjsg slyos fokn
(idicia) mr csupn elmletileg beszlhetnk sze-
mlyisgrl (termszetesen mg a legslyosabb
iditnak is kijr minden, a szemlyhez kttt
jog). Fordtva is fennll a kapcsolat: a szemlyisg
bizonyos tulajdonsgai elsegthetik vagy ellenke-
zleg, gtolhatjk az rtelmi kpessgek kibonta-
kozst. Pl. a slyos fokban szorong egyn vizs-
gahelyzetben alulteljest, a feladatoktl visszah-
zdik, szocilis elmenetele emiatt htrnyt szen-
ved, hiba rendelkezik magas rtelmi sznvonallal.
Ugyanakkor elfordul, hogy szerny rtelmi k-
pessgek mellett is sikeres lehet valaki, mert
gyesen mozog trsasgban, msok segtsgt jl
fel tudja hasznlni stb.
Szeml yi sgel ml et ek
Rgi trekvs, hogy az egyedek sokflesg-
ben valami rendet teremtsnk, s az embereket
egyni sajtossgaik alapjn tpusokba, osztlyok-
ba, kategrikba soroljuk. (Az emberi elme m-
kdsnek ltalnos trvnyszersge nyilvnul
meg ebben is: a kaotikus valsgban gy terem-
tnk szmunkra hasznlhat rendet, hogy kate-
grikat alkotunk.)
AZ ALKATTAN
Hippokratsz az ember egyni tulajdonsgait ngyfle
testnedv (vr, nyl, a srga s a fekete epe) kevereds-
bl, ezek klnbz arnyaibl vezette le. Az egyes
testnedvek dominancija alapjn ngyfle tempera-
mentumtpust klntett el. Nzetei mg ma is jelen
vannak a kznyelvben. A szangvikinus emberre
(sanguis =vr) a gyorsan lezajl heves reakcik jellem-
zek. A kolerikus (chol = epe) is hevesen reagl, re-
akcii azonban tartsak. A melankolikus (melain
chol = fekete epe) lassan, gyengn reagl, reakcija
tarts. A kedvetlensgre, pesszimizmusra hajl sze-
mlyt nevezzk melankolikusnak. A pszichitriai ter-
minolgiban a depresszi melankolikus formjrl
akkor beszlnk, ha testi, vegetatv tnetek vannak
eltrben. A flegmatikus tpust (phlegma = nylka) a
gyenge s rvid ideig tart reakcik jellemzik. Mai sz-
hasznlatban a flegmatikus megjells inkbb negatv
rtktletet fejez ki, a flegmatikus egyn tvolsgtar-
t, hvs, a konvencikon fellemelkedik, azokat kri-
tikusan szemlli, esetleg figyelmen kvl hagyja.
A hippokratszi gondolat, miszerint a testi s lelki al-
kat tulajdonsgai sszefggnek, s a testi tpusok alap-
jn lelki tulajdonsgokra kvetkeztethetnk, tovbb l
Ernst Kretschmer alkattanban is. Vlemnye szerint
az rkletesen meghatrozott testalkat egyben a lelki
tulajdonsgok bizonyos tpust is meghatrozza. St, e
tpusok a f elmebetegsgekkel is kapcsolatban van-
nak.
A piknikus habitus (zmk test, rvid nyak stb.) a
cyclothym lelki tulajdonsgokkal, kros esetben a m-
nis-depresszis elmezavarral ll kapcsolatban. Az
asthenis (leptosom, azaz sovny, nylnk, beesett
mellkas) testalkat az n. szkizoid lelki tulajdonsgok-
kal, szlssges esetben a szkizofrnival hozhat
sszefggsbe. Az atletikus testalkatot Kretschmer
kezdetben az epileptoid lelki tulajdonsgokkal (tapa-
ds, viszkzus, vratlan indulatokban kirobban) s az
epilepszival hozta kapcsolatba. A Hippokratsz-fle
s a kretschmeri tpusokat egymsnak is megfeleltet-
hetjk. gy pl. a szangvinikus tpus a kretschmeri
cyclothym tulajdonsgoknak felel meg leginkbb stb.
A ksrleti llektan hskorban nagy jelentsge volt
Jung alkattannak. az extrovertlt s az introvertlt
szemlyek tpust klntette el, mint kt szlssges
vltozatot, amelyek kztt termszetesen folyamatos
tmenet van. Eysenck a jungi tpustant egy szemlyi-
sgdimenzi kt vgpontjaknt rtelmezi, s e dimen-
zi mentn minden egyes szemly helye meghatroz-
hat az ltala kidolgozott krdv segtsgvel.
Az amerikai Sheldon matematikai-statisztikai md-
szerrel, nagy populci alapjn testi alkati tpusokat
klnt el, s ezekhez megprbl lelki tulajdonsgokat
illeszteni. Hrom f tpusa a zsigerek, az idegrendszer
s a vzrendszer dominancija alapjn a viszceroto-
nis, a cerebrotonis s a szomatotonis tpus. Ezek l-
nyegben megfelelnek a kretschmeri tpusoknak, va-
gyis a kretschmeri alkattan ksrletileg is altmaszt-
hat.
MLYLLEKTANI
SZEMLYISGELMLETEK
Apszichoanalitikus elmlet megalapozsa s a
mlyllektani iskola megalaptsa Siegmund
Freud (1856-1939) nevhez fzdik, aki a szzad
els felnek kreatv, nagyhats szemlyisge. A
pszichoanalzis fbb megllaptsai messze tl-
mutatnak az orvostudomny, a llektan hatrain
s a szzad szellemtrtnek integrns rszt k-
pezik.
Freud neurolgusknt kezdte plyjt a Bcsi Egyete-
men, a hres Meynert-fle intzetben. Els kzlem-
nyeiben a kokain helyi rzstelent hatsval foglal-
kozott. Az 1890-es vektl kezdte kidolgozni a lelki
let mkdsvel, a neurzisok keletkezsvel s ter-
pijval kapcsolatos elkpzelseit. A tapasztalatbl in-
dult ki, megfigyelseit elssorban magnrendelsnek
keretei kztt gyjttte, rendszerezte s ltalnostot-
ta. Munkssgra nagy hatssal volt franciaorszgi ta-
nulmnytja, ahol Bernheimnl Nancyban, majd
Charcotnl Prizsban dolgozott. Elmletnek egyes
vonsain neurolgus mivoltt is fel lehet ismerni (pl. a
pszichs determinizmus, az elme topolgiai modellje).
Ausztria nmet megszllsa miatt meneklnie kellett.
lett Londonban fejezte be. Nagyhats mvei szm-
talan kiadsban lttak napvilgot s jelennek meg jra
s jra. Gyakorlatilag minden jelents munkja olvas-
hat magyar fordtsban is. Klnsen npszer az
lomfejts, valamint A mindennapi let pszichopato-
lgija cm knyve.
Freud munkssgnak kezdetn egy szkebb munka-
trsi csoportot hozott ltre (Committee), amelynek
rsztvevi a ksbbiekben nll kutatknt az elm-
letet tovbbfejlesztettk, nemegyszer a mester elkp-
zelseitl eltr mdon, a vele val szakts rn is. Je-
lentsebbek Carl Gustav Jung, Alfred Adler s a ma-
gyar Ferenczi Sndor. Ferenczi a magyar pszichoana-
litikus iskola megalaptja s vezralakja. A Budapesti
Iskola a szzad elejn a bcsi kzponttal szinte egyen-
rang szerepet jtszott. 19l6-ban pszichoanalitikus vi-
lgkongresszust tartottak Budapesten. A Kommn
alatt rvid ideig pszichoanalitikus tanszk mkdtt a
Budapesti Egyetemen, Ferenczi vezetsvel. A ma-
gyar pszichoanalitikusok kzl szmosan vilghrre
tettek szert, gy pl. Franz Alexander, a pszichoszo-
matikus orvostudomny egyik megalapozja, Rheim
Gza etnogrfus vagy Hermann Imre, a megkapasz-
kodsi sztn koncepcijnak kidolgozja. Blint Mi-
hly a rla elnevezett oktatsi mdszer rvn ugyan-
csak vilghrre tett szert.
FREUD ELMLETNEK LNYEGI
MEGLLAP TSAI
Br elmlett egsz letn keresztl folyama-
tosan alaktotta s csiszolta (egyes nzeteit, mint a
hallsztn koncepcijt, visszavonta), elmle-
tnek jszersgt t jellemz pontban foglalhat-
juk ssze. Ezek:
1. A tudattalan lelki folyamatok koncepcija.
Elkpzelse szerint a tudattalan lelki appar-
tusban lezajl folyamatok az ember magatar-
tsban dnt szerepet jtszanak. Freud el-
mletnek e legsikeresebb rsze a XX. szzad
emberkpnek integrns rszv vlt. Egyes
mvszeti gakra is nagy hatst gyakorolt
(szrrealizmus).
A XVIII. s rszben a XIX. szzad a rci, az sz v-
szzada. A Nagy Francia Forradalom legelvadultabb
veiben az sz istennt lltottk oltrra. A kor filoz-
fijban a racionalizmus a meghatroz irnyzat (Des-
cartes). Az sz mindenhatsgba vetett hit az I. vilg-
hbor irracionalitsba torkollott. Freud elmlet-
nek sikere tbbek kztt abban rejlik, hogy rmutatott
az emberi llek mlyn rejl irracionlis erk meg-
hatroz szerepre, s elmlete a vilggs utn egy j
emberkp megalapozshoz jrult hozz. Ez az ember
mr nem az sz ltal vezrelt bszke hdt, hanem
nmaga nyomorsgnak, irracionalitsnak, neurzi-
snak kiszolgltatott, meglehetsen sznalmas lny.
A tudattalant nha tudatalattinak is mondjuk, ezrt is
nevezik az egsz irnyzatot mlyllektannak. A fo-
galom egybknt rendkvl tg s az ltalnosts ma-
gas szintjn foglal helyet. A tudatalatti fogalmba
tartozhat pl. az a tny, hogy valaki lmban kutykkal
viaskodik, s az is, hogy a nyelve megbotlott s egy szt
rosszul ejtett ki. A fogalom ilyen mdon a termszet-
tudomnyos s filozfiai kategrik hatrn helyezke-
dik el. Nem tudatos folyamatok egyes elemeit ksrle-
tileg is modellezhetjk. Pl. a perceptulis elhrts a
freudi elfojts mechanizmusnak ksrleti megk-
zeltse lehet. (rzelmileg terhelt, negatv jelents
szavak felismersnek percepcis kszbe szignifi-
knsan magasabb tachisztoszkpos ksrletben.)
Ugyanakkor a tudattalan koncepcija mint egsz a
ksrleti mdszer szmra nem hozzfrhet (nem
falszifiklhat, Karl Popper rtelmben). A nem tuda-
tos folyamatokat a mai idegtudomnyok megkzelt-
sben a kognitv smk koncepcival rjuk le. St, azt
mondhatjuk, hogy a tudattalan koncepcija a szakem-
ber kognitv smja, amely a valsg bizonyos ele-
meinek egysges rtelmezst teszi lehetv.
2. A pszichs determinizmus koncepcija.
Freud felfogsban minden megnyilatkoz-
sunk teljes mrtkben determinlt, mg vlet-
len mellfogsaink, tvcselekmnyeink,
nyelvbotlsaink, lmaink stb. is. A determin-
ci dnt rsze a tudattalan folyamatok szm-
ljra rhat.
3. A gyermeki fejlds, ezen bell a szexualits
fejldse dnt hatssal van a felntt szem-
lyisg alakulsra. Agyermeki szexualits tana
klnsen nagy viharokat kavart s les kriti-
kkat vltott ki Freud ellenzi rszrl.
Freud a szexulis sztn fogalmt (libid) tg rtelem-
ben hasznlja. gy a csecsem s kisgyermek elemi bio-
lgiai ksztetseit (biztonsg s testi kontaktus irnti
igny, tpllkozs, rts stb.) is a szexualits krbe
vonja. Az ilyen mdon rtelmezett gyermeki szexuali-
ts fejldst szakaszokra osztja aszerint, hogy az
rmszerzsnek mely testrsz s milyen biolgiai
funkci a f forrsa az adott letszakaszban. gy orlis
(1-2 letv), anlis (2-4 letv) fallikus-oediplis (4-7
letv) s latencia stdiumot klnt el, amelyet a libi-
d fejldsnek genitlis fzisa kvet. Amennyiben e
folyamatokat valami megzavarja vagy a fejlds mene-
te megreked, a felnttkorra is kihat szemlyisgza-
var, neurzis a kvetkezmny. Kiemelt szerepe van a
gyermek s az ellenkez nem szl kztti rzelmi
kapcsolatnak (anya-fi: Oedipus-komplexus, apa-
lny: Elektra-komplexus).
4. A neurzisok a tudattalanban lezajl konf-
liktusok eredmnyekppen jnnek ltre. Az
n szmra elfogadhatatlan impulzusok elfoj-
tsa teljesen nemsikerl, a feszltsg felsznre
tr. Az gy keletkez szorongsnak aktul-
neurzis az eredmnye. Amennyiben a sze-
mlyisg vdekez mechanizmusai tarts ma-
gatartsi zavarokat hoznak ltre, az llapotot
pszichoneurzisnak nevezzk.
5. A szabad asszocici mdszere alkalmas (az
lomelemzssel, a tvcselekmnyek elemz-
svel egytt) a tudattalan folyamatok feltr-
sra, a tudatba emelsre. Ennek terpis
rtke van, s ez a pszichoanalzis lnyege.
A PSZI CHOANALI TI KUS ELMLET
LTALNOS J ELLEMZSE
1. Dinamikus modell. Freud a lelki folya-
matokat dinamikus erkknt kpzelte el,
amelyek egyms ellen feszlnek, s a magatar-
ts e kzdelem eredmnyeknt jn ltre. Kz-
delemfolyik pl. az sztnk s a felettes-n l-
tal kpviselt trsadalmi elvrsok kztt. E di-
namikus erk (sztnnel szemben az elfojts)
eredmnyezik a neurzisokat is. Az elmletet
joggal nevezik teht dinamikus llektani
irnyzatnak.
2. Topogrfiai modell. A lelki appartus
egyms fl rendelt hierarchikus struktrk-
bl ll, mint az agy anatmiai flptse is (ne
feledjk, Freud neurolgusknt kezdte ply-
jt).
Legalul foglal helyet a tudattalan appartus.
Az itt lezajl folyamatokat rszben az elfojts
akadlyozza meg abban, hogy a tudatba jussa-
nak. A tudattalan tartalmazza az sztnksz-
tetseket. Itt foglalnak helyet a primer v-
gyak, amelyek lmokban, az elvtsekben
vagy a neurzisokban felsznre bukkanhat-
nak. A tudattalan mentlis appartusra a v-
gyak ltal vezrelt, kzvetlen kielglsre t-
r, logikt, racionlis mrlegelst nlklz
gondolkods jellemz. A tartalmak itt elvl-
nak a szkpeiktl, s azok kontrollja nlkl,
a primer vgyak ltal irnytottan kapcsold-
nak egymshoz.
A tudatelttes rendszer olyan elemeket tar-
talmaz, amelyek csak a figyelem kln kon-
centrcija esetn vlnak tudatoss. A
tudatelttes mintegy tmenet a tudattalan s a
tudatos kztt. A tartalmak mr szkpek se-
gtsgvel kapcsoldnak egybe. Ide tartoznak
mindazok az emlkek, amelyeket elhvha-
tunk ugyan, de tbbnyire nem gondolunk r-
juk. (A tudatelttest gy kell elkpzelnnk,
mint azokat az automatizmuss vlt reflexe-
ket, amelyek pl. autvezets kzben mkd-
nek anlkl, hogy tudatoss vlnnak.)
A tudatos rendszert a legfll elhelyezked
mentlis funkcik kpezik, amelyek a tudatos
tevkenysg kzben zajlanak. Dolgozunk,
kommuniklunk, reaglunk a klvilg esem-
nyeire stb. A kommunikci segtsgvel e fo-
lyamatokrl msokat is tjkoztathatunk. Fi-
gyelmet, rdekldst tanstunk, energit in-
vesztlunk a dolgokba, az objektumokba.
3. Strukturlis modell. Freud a lelki appa-
rtust hrom sszetev szerves egysgeknt
kpzelte el. E strukturlis modell a korbbi,
topogrfiai elkpzels tovbbfejlesztett vlto-
zata (1923).
A lelki appartus legsibb rsze az Id (latin
semleges, nmetl Es), az sztn-n, az
svalami. Az Id hordozza az sztnket. F
ksztets az rmelv, a libid.
Az ego (Ich) a szkhelye a logikus s elvont
gondolkodsnak. Tudatos s nem tudatos ele-
mei is vannak. Pldul a vdekezsi mechaniz-
musok, amelyek az n funkcii, nem tudato-
sak. F meghatrozja a realits-elv (Realitt-
sprinzip).
A felettes-n (Superego, berich) hordozza a
lelkiismereti funkcikat, az rtkeket, idelo-
kat, amelyeket az egyn (szlei kzvettsvel)
a trsadalomtl vesz t.
AZ NVD MECHANIZMUSOK
Az n szmos funkcija mellett (valsggal va-
l kapcsolat, szemlykzi rzelmi, n. trgykap-
csolatok) legfontosabbak a vdekezsi mechaniz-
musok. Ezek az n integritst vdik konfliktus-
helyzetekben. Rszletes lersuk Freud lnynak,
Anna Freudnak rdeme. Ksbbi szerzk a vde-
kezsi mechanizmusok koncepcijt tovbb fino-
mtottk.
Vaillant a gyermeki-retlen s a felntt-
adaptv mechanizmusok kztt ngy csoportot
klnbztet meg.
1. Narcisztikus mechanizmusok. Gyer-
mekekre s slyos pszichotikusokra jellemz-
ek. Ilyenek pl.
a tagads: a valsg nemkvnatos eleme-
inek egyszer tudomsul nem vtele;
a projekci: az nben elfogadhatatlan im-
pulzus gy jelenik meg, mint a msik sze-
mly impulzusa.
Projekcis mechanizmusokra hajlamos kollga egy al-
kalommal benyit az orvosi szobba, ahol tbben be-
szlgetnk. Az ajtban homlokra csap: n ma mg
nem is ittam kvt. Ht ezrt vagytok ti olyan frad-
tak.
A hasts (splitting): a valsg felosztsa
fehrre s feketre, jra s rosszra. A kon-
fliktuzus trgyat (szemlyt) az alany hir-
telen thelyezi egyik kategribl a msik-
ba. Az n. hatreseti (borderline) szem-
lyisgzavarra, valamint pszichzisokra
jellemz mechanizmus.
2. retlen mechanizmusok. Elssorban
serdl- s ifjkorra jellemzek, valamint
egyes neurotikus llapotokban is elfordul-
nak. Pldk:
lereagls (acting out): tudattalan im-
pulzusoknak valamely vratlan akciban
inadekvt helyen val megjelense;
azonosuls (identifikci): az egyn
azonosul a bntudat kls forrsval vagy
a szeretett szemllyel, akinek elvesztse
szorongst kelt;
regresszi: a magatarts egy korbbi fejl-
dsi fzisra esik vissza, ezltal a jelen szint-
nek megfelel konfliktus elkerlhet.
3. Neurotikus mechanizmusok. Mint a
nv is mutatja, elssorban neurzisokra jel-
lemzek, de felnttkorban esetenknt mani-
feszt neurzis nlkl is elfordulnak, elssor-
ban n. neurotikus szemlyisgstruktrk
esetn. Jellemz pldk:
externalizci: bels feszltsgek, bntu-
dat, vgyak kls valsgba helyezse
(kls bnbak keress);
intellektualizls (racionalizls): r-
zelmi reakcik kifejezsnek elkerlst
szolglja, megindokolja az egybknt elfo-
gadhatatlan impulzusokat, attitdket;
represszi (elfojts): rzsek, vgyak tu-
datbl val kiszortsa. Az elfojtott vgy,
rzs teljesen nem felejtdik el, szimboli-
kus formban kifejezsre juthat (pl. a mo-
sakodsi knyszer gnes asszony mdjra
bntudatot takarhat).
4. rett vdekezsi mechanizmusok.
A felntt, rett szemlyisgre jellemzek els-
sorban. Pldk:
szublimci: az impulzus megmarad, de
ms clra irnyul, mint az eredeti (pl. a
prtban maradt lny vagy gyermektelen
asszony gyermekjlti intzmnyekben te-
vkenykedik);
humor: az rzsek nylt, de szeldtett for-
mban juthatnak kifejezsre;
szuppresszi (eltusols): a nem tudatos
impulzusrl a figyelem ttolsa valamely
tudatos, de kevsb veszlyeztet impul-
zusra.
A vdekezsi mechanizmusok koncepcija
nagyon hasznos a klinikai pszichopatolgi-
ban. E fogalmakat ppen ezrt nem pszicho-
analitikus orientcij szakemberek is hasz-
nljk. Akategrik kztt termszetesen les
hatrt vonni nem lehet. Az egyn konkrt
helyzetnek jellemzsre egyszerre tbb kate-
gria is alkalmazhat.
Avdekezsi mechanizmusok fogalma olyan
lelki mkdsekre utal, amelyeket a kognitv
pszicholgia gondolkodsi automatizmusok s
logikai hibk nven trgyal. Mindkt nyelvezet
ugyanazt fogalmazza meg: mit tesz az egyn,
ha nkpbe (vagy Egjba) nem ill inform-
ci (vagy konfliktus) feldolgozsra knysze-
rl.
EGYB J ELENTS DI NAMI KUS
SZEMLYI SGELMLETEK
Carl Gustav Jung, Freud legjelentsebb tantvnya
ksbb szaktott mestervel, mivel a gyermekkori sze-
xualitssal kapcsolatos elgondolsokat nemtudta elfo-
gadni. Sajt elmlett analitikus pszicholginak neve-
zi. Legjelentsebb jtsa az, hogy kitgtotta a tudat-
talan fogalmt. Vlemnye szerint az emberisg kzs
kulturlis-mitolgiai rksge, a kollektv tudattalan
is rsze az egyn lelki appartusnak. Az egyetemes
emberi szimblumok (archetpusok), pl. apa, anya, is-
tensg stb. az egyni tudattalanban is fllehetek s az
egyni tapasztalatokkal sszefondnak. Jungnak k-
sznhetjk a szemlyisg extraverzi-intraverzi di-
menzijnak els lerst is.
Alfred Adler, a msik Freud-tantvny is eltvolodott
mestertl. Vlemnye szerint nem a szexualits, ha-
nem a hatalomra val trekvs az ember f hajtereje.
A msik ismert adleri fogalom, a kisebbrendsgi
komplexum a gyermek alapvet lmnye, mely kros
esetben felnttkorra is megmarad. Elmlett indivi-
dulpszicholginak is nevezik.
Jelents befolyst gyakorolt a szemlyisgelmletekre
Erik Erikson, Nmetorszgbl az Egyeslt llamokba
kivndorolt laikus pszichoanalitikus (nem volt sem
orvos, sempszicholgus). letmvnek maradand r-
sze a szemlyisg fejldsnek az egsz letciklusra ki-
terjesztett vltozata. Nemrtett egyet Freuddal abban,
hogy a gyermekkornak annyira kizrlagos szerepe
lenne a felntt szemlyisg meghatrozsban.
Erikson az letciklus nyolc egymsba tfoly stdiu-
mt klntette el. Egy stdium sikeres lefolysa a biz-
tostka a kvetkez stdiumok zavartalansgnak.
Amennyiben valamelyik szakaszban zavarok lpnek
fel, a szemlyisg fejldse attl kezdve rzelmileg,
kognitv s szocilis vonatkozsban srlkenny v-
lik. A stdiumok tmeneti zniban a szemlyisg k-
lnsen srlkeny. Az egyes stdiumokat a szakaszra
jellemz konfliktus-polaritsok alapjn nevezte el. (Pl.
a 12-18 letv kztti szakaszra az identits-szerepdif-
fzi polaritsa, a magasabb letkorra az nintegri-
ts-ktsgbeess polaritsa lenne jellemz.
HUMANISZTIKUS PSZICHOLGIAI
IRNYZATOK
A determinisztikus pszichoanalzis mellett a
szzad elejtl olyan iskolk is fejldsnek indul-
tak, amelyek a szemlyt mint nmegvalst lnyt
fogjk fel, amely nem vak eszkze a rhat kls
s bels determinnsoknak, hanem aktv rszese
nmaga kibontakoztatsnak, nmegvalsts-
nak. Az irnyzat meghatroz elmletalkotja
Abraham Maslow. A humanisztikus pszicholgi-
ra plt pszichoterpis iskola megalaptja a
haznkban is jl ismert Carl Rogers (szemlykz-
pont pszichoterpia). Rogers dolgozta ki a pszi-
choterpia szksges s elgsges feltteleinek
koncepcijt. Vlemnye szerint az emptis
kommunikci (1), a kliens felttel nlkli elfoga-
dsa (2) s a terapeuta kongruencija, hitelessge
(3) az a hrom felttel, amellyel a gygyt szak-
embernek rendelkeznie kell. A rogersi iskola n-
zetei npszerek a pszichoterpin kvl a pszi-
cholgiai tancsads, a pedaggia, a lelkipsztori
munka terletn is.
Hasonl llspontot kpvisel a fenomenol-
giai iskola szmos kpviselje is. Paul Ricoeur
francia filozfus a szemly fogalmn bell meg-
klnbzteti az azonossg (idem) s az nmaga
(ipse) mozzanatt. Elbbi a szemly klsleg defi-
nilhat, egy leten keresztl tart egyedisgt,
utbbi az egyni let mozzanatait magban fogla-
l trtneti szubjektv aspektus. Kros llapotok-
ban a kt mozzanat torzulsai nem azonos mr-
tkben krosodnak. Pldul a szexulis identits
zavarai esetn elssorban a msodik sszetevvel
van dolgunk.
A BEHAVIORIZMUS
SZEMLYISGMODELLJE
A szzad tovbbi, meghatroz llektani isko-
lja ugyancsak az Egyeslt llamokbl indult el,
br elmleti alapjainak megteremtsben az orosz
Pavlov is jelents szerepet jtszott. Abehaviorista
szerint a pszicholgia az emberi magatartsnak
csupn a megfigyelhet, lerhat, ksrletileg is el-
lenrizhet tnyeit veheti figyelembe. A szubjek-
tv beszmolkra alapozott megllaptsokat
szemben a pszichoanalzissel a behaviorista nem
tartja tudomnyosnak.
A klasszikus (ortodox) behaviorista a szem-
lyisgfogalommal nem foglalkozott. Az iskola to-
vbbi fejldse sorn azonban az inger s a reak-
ci kztti vltozk (n. kzti vltozk, azaz az
idegrendszer egyni reakcikszsge, tanulsi
eltrtnete stb.) egyre inkbb a figyelem elter-
be kerltek. A szemlyisg eszerint nem ms,
mint a magatarts egyedi aspektusa, amely tanul-
si folyamat eredmnye.
A behaviorizmus modellje a szemlyisgvon-
sok fogalmra pl. Szemlyisgvonsnak nevez-
zk a magatarts egyetemes tendenciit (dimenzi-
it, diszpozciit), amelyek mindenkiben megvan-
nak, csupn eltr mrtkben, s a szemlyek k-
ztti klnbsgek ppen ezen eltr mrtkekbl
addnak. Pl. a mr emltett extroverzi (azaz a ki-
fel mutatott rdeklds, trsasgkedvels, nyi-
tottsg stb.) bizonyos mrtke mindenkiben fl-
lelhet. E szemlyisgmodellben a statisztikai t-
lag kpez viszonytsi alapot. Ha az extroverzi
mrtke tlag alatti, introverzinak mondjuk.
Eysenck szerint az extro-introverzi mellett a
szemlyisgnek tovbbi alapvet vonsa a neuro-
ticizmus, azaz neurzisra val hajlam, valamint a
pszichoticizmus, azaz pszichzisra val hajlam.
Kt, maradandnak bizonyult Eysenck-fle sze-
mlyisgvons alapjn (amelyeket mennyisgi di-
menziknt fogunk fel) az egyneket ktdimenzi-
s derkszg koordintarendszerben helyezhet-
jk el (a kt dimenzi statisztikailag fggetlen
egymstl). Az extroverzi s a neuroticizmus
mrtke krdves mdszerrel hatrozhat meg
(5.7. bra).
A szemlyisgvonsok bonyolultabb, hrom-
dimenzis rendszert Guilford dolgozta ki. Asze-
mlyisg llandsgt, azonossgt biztost vo-
nsok szerinte hierarchikus struktrt alkotnak,
amelyek legalacsonyabb szintjn a konkrt szok-
sokat helyezi el, ezek felett a szemlyisgvonsok
foglalnak helyet. Mg magasabb szinten a szem-
lyisgvonsok ltal kpezett faktorok a magatar-
ts legltalnosabb diszpozciit tkrzik.
A SZOCILPSZICHOLGIAI
SZEMLYISGMODELL
A freudi npszicholgia tovbbfejldse sorn
elszr Karen Horney hangslyozta, hogy a fel-
ntt szemlyisge a szemly s a krnyezet inter-
akcijnak eredmnyekppen alakul ki (Freudtl
eltren, aki a gyermeki libid fejldsnek, az
Oedipus-komplexumnak tulajdontott elsdleges
szerepet). Horney vezette be a Self (nmaga) fo-
galmt az Ego helyett, hangslyozva az n szub-
jektv oldalt. A self fogalom tovbbi fejldse
Heinz Kohut munkssgnak ksznhet. Kelly
klnbzteti meg lesen a self szubjektv s ob-
jektv vetlett.
Az objektv self: amilyen az egyn valjban, a
relis n. Ez nagyjban azonos azzal a kppel,
amelyet msok alkotnak az egynrl (nmetl
Fremdbild). A szubjektv self: ahogy az egyn n-
magt tli, rzkeli, ez az nkp (Selbstbild). Az
nstruktra harmadik, fontos sszetevje az ide-
lis self vagy nidel, amely az nkp idealizlt vl-
tozata, amilyen szeretnk lenni. Az egyn en-
nek fnyben rtkeli nmagt.
Az egyn bels harmnijt az n e hrom
sszetevje kztti viszony hatrozza meg. Pato-
lgis llapotokban a viszony klnfle torzulso-
kat mutat.
Az nkp s a relis n kztti megfelels a
lelki egszsg egyik felttele.
AZ NKP
Az nkp nem ms, mint nmagunkkal kap-
csolatos ismeretek rendszere, ms megfogalma-
5.7. bra
Klnfle betegcsoportok s kontrollsze-
mlyek elhelyezkedse az Eysenck-fle
dimenzik alapjn (Tringer, 1979)
E: egszsges, Ma: mnia, Hy: hisztria, Anx: szorong-
sos llapot, Dep: depresszi
zsban: nmagunkkal kapcsolatos belltdsok
egyttese. Az nkp ezen tlmenen elvrsok
rendszere. Amilyennek nmagunkat ismerjk,
olyan visszajelzseket vrunk el krnyezetnktl
is. Az nkpet neurofiziolgiai szempontbl a fi-
gyelem segtsgvel definilhatjuk: az nkp az
nnel kapcsolatos informcik irnti szelektv fi-
gyelmi preferencia. Vagyis: amilyennek magamat
ismerem, olyan informcik irnt rzkenyebb
vagyok. Az nkp az n stabilitsnak egyik bizto-
stka. nmagban is nagyon stabil, s a stabilits
megrzsrl tbbek kztt a vdekezsi mecha-
nizmusok gondoskodnak. Az nkp nteljest
jslat: az egyn gy viselkedik, hogy nkpe be-
igazoldjk. Ha valaki pl. nmagt elviselhetet-
lennek tartja, olyan mrtkig igyekszik nmagt
palstolni (nehogy elviselhetetlensge kitudd-
jk), hogy az egy id utn valban elviselhetetlen
a kzelllk szmra.
Az nkp s a relis n termszetesen nem
esik egybe. (Gondoljunk arra, amikor elszr hal-
lottuk vissza sajt hangunkat magnrl: mennyire
idegen s furcsa, esetleg kellemetlen volt. Vagy
amikor elszr lttuk magunkat videfelvtelen.
Bizonyra egy csom idegen mozzanat ragadta
meg a figyelmnket). Amennyiben az eltrs
nagyfok, azt jelenti, hogy a szemly nkpe
nagymrtkben eltr relis njtl. Ez esetben na-
gyobb a valsznsge annak, hogy az egyn az
nkp rtelmben vrt informcik helyett ettl
eltr visszajelzsekkel tallkozik. Egyszer pl-
dval lve: ha valaki az ismersk tbbsge szerint
rokonszenves, akkor gyakorta rokonszenv-
visszajelzseket kap. Ha viszont magt nem tartja
rokonszenvesnek, ezekkel nem tud mit kezdeni,
az ilyen jelzseket el kell hrtania.
Az nkp s a relis n kztti eltrs kognitv
disszonancit eredmnyez (Festinger). Minl na-
gyobb ugyanis a vrt s a kapott informci eltr-
se, annl nagyobb a disszonancia, annl nagyobb
mrtk az idegrendszeri feszltsg, amelynek
feloldsa csak kognitv torztssal lehetsges.
Pldul valakinek az nkpe az Engem nem lehet
szeretni attitdt tartalmazza (depresszisokra, neu-
rotikusokra jellemz). Bartja a kvetkezvel kszn-
ti: Nzd, hoztam neked valami meglepetst, majd
csodlkozik, hogy embernk az rmnek semmi jelt
nemmutatja. Az fejben ugyanis a kvetkez gondo-
lat fordul meg: Persze, hogy meglepetst hoz, hiszen
szvessget tettem neki. Ezt a fajta kognitv torztst
a pozitvum diszkvalifiklsa nvvel jelljk. Ered-
mnyekppen a kognitv disszonancia (nem szeretik,
mgis szeretetmegnyilvnulsokat kap) felolddik.
Hosszabb tvon ez a magatarts a bartsg megszaka-
dshoz vezethet, vagyis az nkp-elem mint ntelje-
st jslat valban beigazoldik.
A relis n s az nkp nagyfok eltrse (va-
gyis az nismeret nagymrtk hinya) lland
kognitv disszonancia fellpsvel, kvetkezm-
nyes aktivcinvekedssel jr, amely kros tne-
tek alapjt kpezheti. Kt vltozata van: a negatv
nkp s a pozitv nkp.
A NEGATV NKP
Az nkpnek a relis nhez viszonytott nega-
tv irny torzulsaival nap mint nap tallkozunk
a klinikai gyakorlatban. Neurzisok, hangulatza-
varok, egyes szemlyisgzavarok esetn az nkp
szmos vonatkozsa, esetenknt a globlis nrt-
kels negatv rtkmozzanatoktl terhes. Negatv
nkp jellemzi a szemlyisgzavarok egyes cso-
portjait is (szorong, n. C cluster).
Negatv nkp esetn az nkp s az nidel
(idelis n) egymstl tvol esik, az nidel tlzott
elvrsokat tartalmaz. rthet, hiszen az nidel
az nrtkels forrsa. Ahhoz, hogy nmagt ne-
gatvan tlhesse meg valaki, a mrct magasra
kell helyeznie. Az nidel s az nkp kisfok el-
trse a szocilis beilleszkeds szempontjbl a
legkedvezbb. (Az nidel egyttal hzer,
clokat, vgyakat, rtkpreferencikat tartal-
maz).
A POZITV NKP
Pozitv nkp a relis ntl (a krnyezet
visszajelzseitl) tbbnyire pozitv irnyban tr el.
Az nkp s az nidel ezttal egybeesik. Az ilyen
szemly tbbnyire hi, srtdkeny, nmagt
tartja a legjobbnak, idelisnak, mindenki sz-
mra az a mrce, amelyet kpvisel.
A dinamikus llektan nrcizmus kifejezse
lnyegben ezt a struktrt tkrzi. Heinz Kohut
felfogsban a szemlyisg fejldsnek kt f vo-
nala van: az egyik a trgykapcsolatok fejldsnek
irnya (object relatedness). A msik a self kibv-
lsnek irnya, amely a nrcizmus irnyba mutat.
A nrcizmus eltrbe kerlst Racamier nr-
cisztikus perverzinak nevezi. A szemlyisgza-
varok egyes csoportjaira a nrcizmus kifejezs
nagyon tall, klnsen a B clusterre (drama-
tikus csoport), ezen bell a nrcisztikus szemlyi-
sgzavarra.
Egyes esetekben, br a szemly nkpe nega-
tv, gy viselkedik, mintha pozitv nkppel ren-
delkezne, nidelja kifel mrceknt jelenik meg.
Msoknl mindent jobban tud, az a helyes, ahogy
ltja a dolgokat. Csak mlyebb elemzs sorn
derl ki, hogy ez a kifel megnyilvnul nrciz-
mus meglehetsen labilis, srlkeny struktra.
Gyakori a pszichs dekompenzci. A negatv n-
kp msodlagos idealizcijrl van sz. Freud
ezt az llapotot msodlagos nrcizmusnak nevez-
te, utalva arra, hogy a trgykapcsolatokra irnyul
libid valamely fejldsi srls, frusztrci k-
vetkeztben jra az nbe invesztldik, azaz a
libid fejldsben regresszi kvetkezik be. El-
ssorban hisztris szemlyisgstruktrkra jel-
lemz ez az llapot.
AZ EXPEKTANCIA-MOTVUM (WHITE)
Minl nagyobb a relis n s az nkp eltrse,
annl nagyobb a valsznsge, hogy a szemly
nmagra nzve nem vrt visszajelzseket kap
(negatv nkp esetn az egyn negatv visszajel-
zseket vr, pozitv nkp esetn fordtva), s an-
nl nagyobb a kognitv disszonancia valszns-
ge. A torz nkp eredmnyekppen az egyn sze-
lektven bizonyos tpus informcikra van bel-
ltva. Ez az expektancia-motvum, amelynek
kvetkeztben a szemly mozgstere jelentsen
beszkl. Avrakozsnak nemmegfelel jelzsek
esetn ugyanis knytelen vdekezsi mechaniz-
musokat ignybe venni (knytelen a kognitv disz-
szonancit feloldani), nincs szabad vlasztsi lehe-
tsge. A magatarts merev smk szerint szerve-
zdik. A realitsokhoz kzel ll nkp (helyes
nismeret) esetn a szemlynek a krnyezetre
adott reakcii nagy variabilitst mutatnak (vagyis
tg a szemly jtktere). Relis nkp esetn ezrt
a magatarts plasztikus.
A KOGNITV SZEMLYISGMODELL
A hetvenes vektl a kutatsok irnya az agy
informcitviteli mechanizmusainak tanulm-
nyozsa fel fordult. Az ismeretfeldolgozs maga-
sabb szintjeit egy j tudomnyg, a cognitive
science kutatja. E kutatsok ltalnosthat
megllaptsa, hogy a szemly nem a valsgra
mint olyanra, hanem a vlsgnak ltala lekpe-
zett mintzatra reagl. A szemlyek kztti
klnbsgek teht inkbb abbl fakadnak, miknt
trtnik ez a lekpezs, miknt ltja az egyn
a vilgot s benne nmagt (utbbi az nkp). Az
letesemnyek megtlsben is a szubjektv
szempont a dnt. A dolgok eltr ltsmdja ve-
zet lnyegben az emberek, csoportok, etniku-
mok kztti konfliktusokhoz is. Az emberek k-
ztti nzeteltrseket az emberek kztti n-
zeteltrsekre vezethetjk vissza (Kelly).
A valsg szlelse eleve adott smk szerint
trtnik. Ezen smk ltt elszr pszichitriai
betegeken ismertk fel (Ellis, Beck). Ksbb ki-
derlt, hogy a kognitv smk fogalma ltalnost-
hat. Lnyegben a fogalmak, a nyelvi struktrk
is smk (Neisser, Chomsky). Akognitv sma: fi-
gyelmi preferencia, azaz a sma vonalba es in-
formci irnti rzkenysg fokozott, az ingerk-
szb alacsony. Pldul egy zsibong vrteremben
elfordul, hogy az sszefoly beszdradatbl
idnknt a nevnket halljuk ki, ha a kzelnk-
ben nevnkhz hasonl sz hangzik el. Nevnk:
sma, informcipreferencia.
A szeml yi sg zavar ai
Minden magatartszavar egyben a szemlyisg
zavara is, kvetkezik ez a szemlyisg fogalm-
nak tfog jellegbl. ppen ezrt a szemlyi-
sgzavar kifejezst szkt rtelemben hasznl-
juk. Egyrszrl csak komplex magatartszavaro-
kat sorolunk ide, amelyek a szemlyisg minden
szfrjt rintik. A zavar sokfle szituciban
megjelenhet, s az egyn magatartsa az let majd
minden terletn problmkat vet fel. A szem-
lyisgzavar fogalmt szktleg hasznljuk ms-
rszt azrt is, mivel a teljestmnyaspektus, az in-
tellektus zavarait sem soroljuk ide, azokat kln
fejezetben trgyaljuk.
A szemlyisgzavar defincija felttelezi a
norma fogalmnak valamely meghatrozst (e
krdssel a bevezetben foglalkoztunk, lsd 8. ol-
dal). A pszichiter a szemlyisgzavar diagnzi-
sa esetn nem csupn a statisztikai vagy tlagnor-
ma szempontjait veszi figyelembe, nem csupn a
trsadalmi konvenci szempontjaira van tekintet-
tel, hanem figyelembe veszi a szemly sajt nor-
marendszert is.
A NORMA S A DEVINS
MAGATARTSMDOK
A normaszeg magatartsmdokat trsadalmi
beilleszkedsi zavaroknak is nevezzk. Ezek je-
lents rsze sui generis pszichitriai problma
(mint pl. a pszichzisok, organikus alapozottsg
magatartszavarok). Ms rsze inkbb jogi term-
szet (bnzs). A zavarok egy tovbbi csoportja
pedaggiai-pszicholgiai krds (pl. iskolai beil-
leszkedsi zavarok). A normaszeg magatarts-
mdokat azonban ritkn lehet egy-egy szakter-
let kizrlagos illetkessgi krbe sorolni. A za-
var komplex jellegbl kvetkezik, hogy egyszer-
re orvosi, pszicholgiai, jogi, pedaggiai krdse-
ket is rint, tbb szakterlet illetkessgi krbe
tartozik (pl. alkoholizmus, kbtszer-lvezettel
kapcsolatos problmk, ngyilkossg). A norma-
szeg magatartsmdok ssztrsadalmi kezelse
ezrt a szakmai krkn fellll, a politikai s a
gazdasgi szfrt is rint dntseket ignyel. Eb-
ben a vonatkozsban rendkvl fontos, hogy a
mentlhigin szempontjai mr a trvnyek el-
ksztsben szerepet kapjanak.
Egyes magatartszavarok nem tartoznak
ugyan a deviancik krbe (pl. neurzisok, gyer-
mekek s fiatalok beilleszkedsi zavarai), de ked-
veztlen kimenetel esetn valamely devianciafor-
mba torkollanak (pl. a neurzisok alkoholizmus-
ba vagy gygyszerfggsgbe, a fiatalkori zavarok
kbtszer-fggsgbe, mindkt csoport ngyil-
kossgba). Ezeket az llapotokat gyakran pre-
devianciknak is nevezik.
A SZEMLYISGZAVAROK POZITV
ASPEKTUSA
Ha szemlyisgzavarrl beszlnk, ltalban
az tlagtl negatv rtelemben eltr egynekre,
mnusz-varinsokra gondolunk. Nem ritka
azonban, hogy a zavarok ellenre a szemly rt-
kes tagja a kisebb vagy nagyobb emberi kzss-
geknek. Nemegyszer kiemelked szemlyekrl
van sz, akik a tudomny, a mvszetek, a vallsi
let, a politika tern jelentset alkottak. Szmos
trtnelmi nagysg is valamely szemlyisgzavar
kategrijba sorolhat.
ELSDLEGES S MSODLAGOS
SZEMLYISGZAVAROK
A szemlyisgzavarok egy rsznl a genetikai
tnyezk szerepe nyilvnval. Egyes esetekben is-
merjk a genetikai rendellenessg termszett is
(pl. szexkromoszma-aberrcik: X0: Turner-,
XXY: Klinefelter-szindrma). Ms esetben a sze-
mlyisgzavar vagy egyb pszichitriai problma
csaldon belli halmozdsa utal genetikai deter-
minnsokra. Kzismert, hogy szkizofrn betegek
leszrmazottai kztt nem csupn a szkizofrnia,
hanema szemlyisgzavarok is gyakoribbak az t-
lagnl.
Mgis, a szemlyisgzavarok tbbsgnek ere-
dete a szocializcis folyamatban keresend. E
zavarokat a klnbz pszicholgiai elmletek
ms s ms csoportostsban trgyaljk. A klini-
kus szmra a feltnbb s egyrtelmen kros
szocializcira vezet szempontokat korbban
sszefoglaltuk (lsd 4. fejezet). Nagy valszn-
sggel llthatjuk, hogy a szocializci kisebb s-
ly anomlii inkbb neurotikus jelleg szemlyi-
sgzavarhoz vezetnek, mg a slyosabb rtalmak a
magatarts sszetett zavarait eredmnyezik, ame-
lyeket szemlyisgzavar nven foglalunk ssze.
A genetikailag vagy a szocializci sorn meg-
alapozott komplex magatartszavarokat elsdle-
ges szemlyisgzavaroknak nevezzk.
Norml szemlyisgfejlds esetn is elfor-
dul, hogy valamilyen behats kvetkeztben sze-
mlyisgvltozs kvetkezik be, amely valamelyik
szemlyisgzavar kategriba sorolhat. Ez
esetben msodlagos szemlyisgzavarrl besz-
lnk.
A msodlagos szemlyisgzavaroknak sokfle
oka lehet. Az albbiakban a fbb csoportokat is-
mertetjk.
AGYI KROSODSRA
VI SSZAVEZETHET
SZEMLYI SGZAVAROK
Az agy krosodsait kveten a szemlyisg
tartsan megvltozhat. Ilyenek pl. az encephalitis
utni szemlyisgvltozsok. Manapsg egyre
gyakrabban tallkozunk a koponyabalesetek utn
visszamarad, poszttraums encephalopathihoz
trsul magatartszavarokkal. Az agy keringsi
zavarainak is lehetnek hasonl kvetkezmnyei
(post-stroke llapotok). Klnsen jellegzetesek a
frontlis humn neoformcit rint krosod-
sok lelki kvetkezmnyei (n. frontlpszich),
amikor is a kezdemnyezkszsg, az rdeklds
beszkl, a szemly morlis-etikai szintje nivell-
ldik stb.
TESTI BETEGSGEKKEL KAPCSOLATOS
SZEMLYI SGZAVAROK
Valamely testi, legtbbszr endokrin zavar
okozta szemlyisgvltozsokat sorolunk ide. A
pajzsmirigy betegsgei pl. gyakran okoznak maga-
tartsvltozsokat. Pszichs tnetekkel jrnak a
mellkvesekreg megbetegedsei is. Ide sorolhat-
juk azokat a szemlyisgvltozsokat is, amelyek
slyos testi betegsghez trsulnak. Leggyakoribb
a szvinfarktus utn az esetek kb. egyharmadban
bekvetkez beszklssel, inaktivitssal, dep-
resszv hangulati eltoldssal jr szemlyisgvl-
tozs (amely egybknt a rehabilitci eslyeit
szignifikns mdon lerontja). Ezen llapotok be-
sorolsra mind a BNO-10 (F54), mind a DSM-IV.
kln kategrit hasznl.
TOXI KUS EREDET
SZEMLYI SGZAVAROK
Az idegrendszert tartsan krost szerek ha-
tsa tbbfle mdon rvnyesl. Kzvetlen toxi-
kus hatsa van pl. a nehzfmsknak, a szerves ol-
dszereknek, az alkoholnak. A kbtszerek, va-
lamint a gygyszerek okozta krosodsok azltal
jnnek ltre, hogy a szer tarts hatsa alatt a neu-
ronokban adaptv jelleg vltozsok kvetkeznek
be. Ezek rszben felszniek: a pre- vagy poszt-
szinaptikus neuronokon bekvetkez regulcis
zavar (up-, down-regulation). Ennl slyosabb
azonban, hogy a sejt alkalmazkodsa sorn az
intracellulris jeltvitel mechanizmusaiban is vl-
tozs kvetkezik be (amely a gnexpresszit is
magban foglalja). E vltozsok jelents rszben
irreverzbilisek s klnbz magatartsi zava-
rokban fejezdnek ki.
SZENVEDLYKELT SZEREK OKOZTA
SZEMLYISGVLTOZSOK
Toxikus eredet szemlyisgzavart okoznak a
szenvedlybetegsgekben hasznlatos szerek.
Idlt alkoholizmus esetn a szemlyisg jel-
legzetes megvltozst szlelhetjk, amely lassan,
nemritkn vtizedek alatt bontakozik ki. Az
egyn magasabb szint etikai normi elseklye-
sednek, rtkpreferencii alacsonyabb szintre
cssznak, szocilis kapcsolatai beszklnek s
egyre inkbb csak az ivtrsakra koncentrld-
nak. Ms esetben az egyn izolldik (magnyos
iv). Slyos esetben a szemlyisg teljes erkl-
csi-szocilis leplse kvetkezik be, ami az rtel-
mi sznvonal hanyatlsval is egyttjr.
A kbtszerek kzl elssorban a kemny
drogok okoznak kzvetlen, nemegyszer rohamos
szemlyisgvltozst. Az egyn minden korbbi
motivcija, emberi trekvsei a szer megszerz-
snek s fogyasztsnak vgya (svrgs) al ren-
deldnek. Egyb lehetsg hjn mg bncselek-
mnyre is kpess vlik, csakhogy a szerhez hoz-
zjuthasson.
Az n. knny vagy lgy drogok ilyen slyos
szemlyisgvltozst kzvetlenl nem okoznak,
csak veken keresztl tart rendszeres fogyaszts
esetn (amotivcis szindrma). Mgis slyos
veszlyekkel kell szmolnunk: a lgy drogok fo-
gyasztsa majdnem trvnyszeren egyttjr az
letmd megvltozsval, egy drogfogyaszt cso-
porthoz, szubkultrhoz val csatlakozssal,
ahol a drogfogyaszts az letforma rsze. Az
egynnl teht drogfogyaszt magatarts alakul
ki. Ez adott esetben nmagban is slyosabb prob-
lma, mint a drog kzvetlen biolgiai hatsa
(knny drogok esetn).
GYGYSZEREK OKOZTA
SZEMLYISGVLTOZSOK
A pszichitriban hosszan tart gygyszeres
kezelseket alkalmazunk. A gygyszerek veken
keresztl tart hasznlata sorn lappangva kiala-
kul szemlyisgvltozsok kvetkezhetnek be.
Ezek felismerse nem knny, mivel a szemlyi-
sgvltozsok az alapbetegsg kvetkeztben is
kialakulhatnak. rthet, hogy mintegy harminc
vnek kellett eltelnie a pszichofarmakon ra
alatt ahhoz, hogy a szakmai kzvlemny egylta-
ln felismerje e msodlagos szemlyisgkrosod-
sok lehetsgt.
Tarts hasznlat esetn a pszichofarmako-
nok brmely csoportja gtolja a szemly tanulsi
kpessgt. Ennek kvetkeztben cskken az j
irnti fogkonysg, a vltozsra val kszsg (az
ember mint olyan egyik alapvet sajtossga). A
szemlyisg rugalmatlanabb vlik, plaszticitsa
cskken. j helyzetekben j vlaszok helyett nagy
valsznsggel meglv sablonjaival reagl. S-
lyos esetben rugalmassga oly mrtkig beszkl,
hogy joggal beszlhetnk a szemlyisg szklero-
tizldsrl.
Az j tpus (n. atpusos) neuroleptikumok
s az SSRI tpus antidepresszvumok hasznlat-
val kapcsolatosan mg nincs elg tapasztalatunk.
gy tnt eleinte, hogy az j tpus antidepresszv
szerek tarts alkalmazsa kevsb kockzatos.
jabban azonban e szerekkel kapcsolatos megvo-
nsos tneteket is lertak.
A hagyomnyos szerek fent lert ltalnos
kvetkezmnyei mellett az egyes csoportok speci-
lis hatsaival is szmolnunk kell, amelyek a sze-
mlyisget globlisan rintik.
A neuroleptikumok a mezolimbikus s mezo-
kortiklis dopaminerg plyk tarts gtlsa rvn
az emocionlis reakcik intenzitsnak beszk-
lst, a sikeres akcik jutalomrtknek cskke-
nst eredmnyezik. Ezt az llapotot emocionlis
parkinzonizmusnak is nevezik. (Ms megfogal-
mazsban: neuroleptikus deficit-szindrma.)
PET-vizsglattal a neuroleptikumok e hatsa iga-
zolhat: haloperidol adst kveten a frontlis
glukzfelhasznls mg egy hnappal a szer abba-
hagyst kveten sem ri el az eredeti szintet.
Az antikolinerg mellkhatssal is rendelkez
(fleg kispotencil) neuroleptikumok, valamint a
hagyomnyos antidepresszv szerek (tri- s terta-
ciklusosok) elssorban a memrit s a kognitv
funkcikat gtoljk.
A benzodiazepinek tarts hasznlat esetn a
memria, a motoros kszsgek, a motivcik gt-
lsa rvn hatnak a szemlyisg egszre. Csk-
ken a jutalom s a bntets hatkonysga (llatk-
srletekkel is kimutathat). Egszben teht itt is
a tanuls kpessge krosodik. A szemlyisg be-
szkl, klnsen jellemz az idhorizont ssze-
zsugorodsa, a hossz tv clok s tervek hat-
konysgnak cskkense.
Abenzodiazepin csoport kifejezett fggsget
is okoz. Nem szakszer kezels mellett (azaz id-
hatr nlkli indikci, a tnetek alakulsa sze-
rinti ndozrozs) a beteg benzodiazepin-fggv
vlik. A gygyszerfggsgi szindrmk kztt a
benzodiazepin-rabsg az egyik leggyakoribb.
Egyes szenvedlybetegek alkohollal vagy egyb
ptszerekkel vegyesen fogyasztanak benzodiaze-
pin-ksztmnyeket.
jabban a hagyomnyos antidepresszv sze-
rekkel kapcsolatos fggsgi szindrmkat is ler-
tak.
PSZI CHI TRI AI BETEGSGEK OKOZTA
SZEMLYI SGZAVAROK
E szemlyisgzavarokat valamely pszichitriai
megbetegeds maradvnytneteknt foghatjuk
fel. Mint lttuk, a szkizofrnik egyes akut epi-
zdjai (shubjai) utn ltalban szemlyisgkroso-
ds marad vissza. Amennyiben az aktv tnetekkel
jr epizdok elmaradnak, a szemlyisgkroso-
ds mrtke hatrozza meg az llapotot. E szem-
lyisgzavar tbbnyire a szkizoid jegyeket viseli
magn. (Rgebben postprocessualis schizoidia
kifejezst is hasznltuk.)
Vitatott krds, hogy az affektv betegsgek
utn marad-e vissza szemlyisgkrosods. Kt-
sgtelen, hogy vtizedekig tart, brha reverzbi-
lis, pszichotikus epizdok a szemlyisg egszt
tekintve nem mlnak el nyomtalanul. Krosodhat
a szemlyisg kzvetett mdon, a szocilis kap-
csolatok, a munkahelyi elmenetel vonatkozs-
ban. Msrszt a hosszantart gygyszeres kezel-
seknek is lehetnek kros kvetkezmnyei.
A szkizoaffektv pszichzisok ktsgtelenl
bizonyos szemlyisgvltozst hagynak maguk
utn (Peth). Ennek mrtke azonban nagyon
vltoz, elssorban a kognitv s affektv zavarok
disszocicijnak fggvnye.
Egyes slyosabb neurotikus megbetegedsek
idlt llapotba mennek t. Az idltt vlsban a
nem megfelel orvosi kezels jelents szerepet
jtszik. Az idltt vlt neurzis lnyegben vala-
melyik tpus szemlyisgzavar kpt ltheti.
Bitter hvta fel a figyelmet arra, hogy egyes neuro-
tikus llapotok mg tneti gygyuls esetn is bi-
zonyos, esetenknt csak tesztmdszerekkel ki-
mutathat nyomokat hagynak vissza.
LMNYEK MEGHATROZTA ( REAKT V)
SZEMLYI SGZAVAROK
Az lmnyreaktv lelki zavarok esetn a ko-
rbban mr ismertetett P=f(P,S) sszefggsben
az S tnyezk szerepe dominl. Az lmny jelen-
ts, mindenki szmra meghatroz katasztrfa,
slyos vesztesg stb. Az lmnyi reakcik egy r-
sze a kivlt ok megszntvel vagy az id fggv-
nyben maga is olddik (pl. a gysz elmlik). Ms
esetben az lmnyi hatsra bekvetkez szemlyi-
sgreakci tarts vltozst eredmnyez, s a sze-
mlyisg vltozsa megmarad a kivlt oktl most
mr fggetlenl is. Elbbi csoportot pszichogn
reakcinak, utbbit lmnyreaktv szemlyisg-
fejldsnek nevezzk. Akt llapot kztt az a l-
nyeges klnbsg, hogy elbbi esetben a pszichs
tneteket kzvetlenl az lmnyek ereje, intenzi-
tsa hatrozza meg. Utbbi csoportban viszont az
lmnyek egy bels, csrjban meglv szemlyi-
sgi kszenltnek csupn elindti, az lmny in-
kbb csak precipitl tnyez.
Nyr primitv s bonyolult szemlyisgi reakcikat
klnt el. Primitv reakcik kz sorolja az explozivus
reakcit, a rvidzrlati cselekmnyt, a sznlelst, a
Ganser-tnetcsoportot, a pszichogn eredet kds
llapotot, a betegsgbe meneklst, a dacreakcit s
az utnzsos reakcit.
A bonyolult szemlyisgi reakciknak sztnikus s
asztnis formit klnti el. Elbbi az expanzv, a
kverulns reakci, valamint a megkegyelmezsi t-
boly. Utbbi csoportba sorolja a reaktv depresszit, az
autisztikus reakcit s a szenzitv reakcit.
Akros rzelmi llapotok gyakran agressziba
torkoll formja az explozv reakci (lsd az Ag-
resszi cmsz alatt).
Az lmnyreaktv szemlyisgfejldsnek kt
formja klnl el. Egyik esetben a szemly
visszahzd, rzkeny, depresszv, inaktv von-
sokat vesz fel. Tpusos formja ennek a Kretsch-
mer ltal lert szenzitv vonatkoztatsos tboly
(sensitive Beziehungswahn). Msik esetben a sze-
mlyisg expanzija kvetkezik be, pl. paranoid-
kverulatoros fejldsek esetn.
A szemlyisgi reakcikat a mai hivatalos ka-
tegriarendszer klnbz osztlyokba sorolja.
Pl. a baleseteket kvet szemlyisgi reakci a
BNO-10 szerint a Neurotikus, stresszhez trsul
s szomatoform zavarok csoportjba kerlt. A
paranoid fejlds viszont A felntt szemlyisg
s viselkeds zavarai kategriba soroltatik. Ha-
sonlan vegyes csoportokba kerltek a szemlyi-
sgi reakcik a DSM-IV szerint is. Rszletes is-
mertetskre itt nem trnk ki. Csupn arra hv-
juk fel a figyelmet, hogy az lmnyek kivltotta
szemlyisgi reakcik kzs gykere az lmnyek
szubjektv slyossga. Jllehet az esetek tbbs-
gben mindenki ltal slyosnak tartott esem-
nyekrl van sz (pl. koncentrcis tborok), ms
esetben az lmny az tlagember szmra vi-
szonylag kevsb slyos. Az lmnyt vgs soron
az adott szemlyisg egyedi sajtossgai minstik.
A SZEMLYISGZAVAROK
S PSZICHOPTIA
A pszichoptia fogalma majdnem a szkizofrnihoz
hasonl jelentsg karriert futott be a pszichitria
trtnetben. A fogalomhoz az idk folyamn tbb-
nyire negatv rtktlet tapadt. (A szemlyisgzava-
roknak csupn a negatv varinsait rtettk pszichop-
tia alatt.) Tbbek kztt emiatt kerli a modern termi-
nolgia a pszichoptia megjellst. Helyette a sze-
mlyisgzavar fogalmat hasznljuk.
Ktsgtelen, hogy egszen a fogalom feladsig kt
felfogs uralkodott. Egyik szerint a pszichoptia egy
szkebb kategria, amely azokat a szemlyisgzavaro-
kat foglalja magban, amelyek antiszocilis jellegek,
ahol a zavar inkbb a krnyezetnek, semmint az
egynnek jelent szenvedst. (Ez a felfogs
Karaepelinre nylik vissza). A msik definci a fogal-
mat tgabban rtelmezi, s a depresszv, szorong sze-
mlyisgzavarokat is ide sorolja (ez a felfogsa Kurt
Schneidernek s kvetinek).
A terminolgiai vltsnak pozitv eredmnye, hogy a
szemlyisgzavar kifejezs kevsb pejoratv, rtk-
semleges. Ugyanakkor azonban a vlts szmos nega-
tv kvetkezmnnyel is jr.
Egyrszrl a szemlyisgzavar eltr pszichopatol-
giai httrrel rendelkez llapotokat mos egybe. Pl. a
Disszocilis szemlyisgzavar (F 60.2) s a Szoron-
g (elkerl) szemlyisgzavar (F 60.6) mind pszi-
chopatolgijban, mind a szemlyisg fejldst ille-
ten, mind a fiziolgiai reaktibilitst illeten eltr l-
lapotok.
Msrszrl elkdsti a szemlyisgzavar hatrait.
Az elmlt tbb mint szz v alatt a pszichoptia fo-
galom kidolgozsn, pontostsn a pszichitria jelen-
ts nagysgai munklkodtak. Igen bsges neurofizio-
lgiai, valamint klinikai pszicholgiai kutatsi anyag is
rendelkezsre ll, amelyek alapjn a pszichoptia fo-
galma (a kraepelini szkebb rtelemben) krlhatrol-
hat. Az j osztlyozsi rendszerek ezt figyelmen kvl
hagyva a pszichoptit sszemossk a klnfle, neu-
rotikus eredet szemlyisgzavarokkal. A szemlyi-
sgzavar megjells teht rendkvl tg kategria. El-
tr genezis llapotokat foglal egybe. Nyilvnval,
hogy a jvben e fogalom is csupn gyjt-kategria
marad, hasonlan a neurzis fogalmhoz.
Aszemlyisgzavar fogalma ugyanakkor arra indtja
a kutatkat, hogy a norma krdst llandan fel-
sznen tartsk s korszerstsk.
6 . f e j e z e t A MA G A T A R T S Z A V A R A I N A K OS Z T L Y OZ S A 1 7 5
6 . f e j e z e t
A MA G A T A R T S
Z A V A R A I NA K
OS Z T L Y OZ S A
A pszichitria trtneti kategrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Kvantitatv-pszichometriai megkzelts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A ler nozolgiai rendszerek tovbbfejldse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
A Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (BNO, ICD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Az Amerikai Pszichitriai Szvetsg rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
A megismer folyamat sorn a valsg elemeit
fogalmakba ltztetjk. A fogalmak kategrik,
amelyek kztt a hatrok nha egyrtelmek,
mskor kevsb, inkbb mestersgesek, sok eset-
ben nknyesek. Afogalomalkots vgs soron is-
meretelmleti problma.
A pszichitriai jelensgek osztlyozsa sorn
is kategrikat alkotunk. Az orvosi gondolkods-
nak megfelelen jrunk el, azaz betegsgegysge-
ket prblunk elklnteni. A klasszikus, n.
nagy betegsgegysgre jellemz, hogy:
meghatrozott etiolgija van (pl. fertz be-
tegsg),
jl krvonalazhat tnettannal rendelkezik,
jellemz krlefolysa van,
krvonalazhat a prognzisa,
a szervezetben kimutathat patolgiai elvlto-
zsokkal jr.
A pszichitriai betegsgegysgek ritkn telje-
stik mind az t kritriumot. Tbbnyire csak az
organikus eredet zavarok vagy a szerekkel kap-
csolatos szenvedlybetegsgek felelnek meg a
nagy betegsgegysg kvetelmnyeinek. A pszi-
chitriai krkpek nagy rsze az n. kis beteg-
sgegysg feltteleit teljesti (Peth). Ezek:
hasonl tnettan,
hasonl krlefolys,
tbb-kevsb megjsolhat prognzis.
Mindkt kritriumrendszerhez felvehetjk
mg az azonos terpia felttelt is.
A tudomnyos kutatsok egyik eredmnye,
hogy egyre tbb krkp kerl a nagy beteg-
sg-egysg kategriba, mivel a patomechaniz-
mus, a biolgiai s szocilis httr egyre finomabb
rszletei vlnak ismertt.
A pszichitria trtneti
kategrii
Amita adataink vannak a pszichitrirl,
betegsgelnevezsekkel is tallkozunk. Hippok-
ratsz hasznlja pl. a mania kifejezst. alkotta
meg a hysteria fogalmt is. A neurosis foga-
lom kimunklsa William Cullen rendszertan-
val (XVIII. sz.) vette kezdett. A pszichotikus l-
lapotok nagy rendszerezje Emil Kraepelin, aki
elklntette a dementia praecox s a psycho-
sis maniacodepressiva krkpt. A szkizofrnia
fogalom kimunklsa elssorban Eugen Bleuler
rdeme. Aszemlyisgzavarok osztlyozsa jelen-
ts rszben Kurt Schneider munksgnak k-
sznhet. Az organikus krkpek els rszlete-
sebb tanulmnyozsa Bonhoeffer nevhez fz-
dik. Mindezekrl knyvnk megfelel fejezetei-
ben mg lesz sz.
Juhsz s Peth kziknyvnek Rszletes
pszichitria kteteiben Peth lnyegben ezeket
a trtneti kategrikat hasznlja a fejezetek be-
osztsra:
1. oligofrnik,
2. organikus pszichoszindrmk,
3. gerontopszichitriai krkpek,
4. endogn pszichzisok,
5. pszichogn, szituagn krkpek,
6. deviancia, szemlyisgzavar, pszichoptia.
E trtneti kategriiket az egyes orszgok-
ban eltr rtelemben hasznltk. Jelents k-
lnbsgek addtak a nagy tekintllyel br, iskola-
teremt szemlyisgek fogalomhasznlatban is.
Eltr irnyban fejldtt az egyes nyelvterletek
pszichitriai terminolgija. Szoks mg ma is
francia, nmet, angolszsz szemiolgirl be-
szlni.
Pldul a francia nyelvterleten hasznlatos dlire
kifejezsnek semmi kze a delriumhoz abban az
rtelemben, ahogy pl. a deliriumtremens tartalmaz-
za. A dlire a klnfle paranoid llapotokat jelli.
A pszichitriai nevezktan szinte bbeli zava-
rt mindezeken tlmenen a krkpek eredetrl
vallott eltr felfogsok magyarztk. Ennek k-
vetkeztben az eltr iskolkhoz tartoz pszichi-
terek mst s mst rtettek ugyanazon fogalom
alatt. Pl. a szkizofrnia az egyik pszichiter sz-
mra az agy valamely degeneratv elvltozsnak
kvetkezmnye, a msik pedig a csald patolgi-
jnak megnyilvnulst ltja a tnetek htterben.
1 7 6 6 . f e j e z e t A MA G A T A R T S Z A V A R A I N A K OS Z T L Y OZ S A
A DSM-III bevezetsig (nyolcvanas vek) a szkizof-
rnia incidencija az Egyeslt llamokban kb. ktsze-
rese az Egyeslt Kirlysgban kimutatott inciden-
cinak (US/UKDiagnosis Project). Nmetorszgon be-
ll a bleuleri iskolkhoz tartoz osztlyokon a szkizof-
rnia sokkal gyakoribb, mint a schneideri hagyom-
nyokhoz sorolhat pszichitriai intzetekben. A foga-
lom kitgtsa mg politikai visszalsekre is lehets-
get adott. A szkizofrnit a hetvenes vek sorn a
Szovjetniban rtelmeztk a legtgabban. Mint isme-
retes, politikai disszidenseket, msknt gondolkod-
kat is szkizofrnnek lehetett minsteni egy ilyen tg
koncepci alapjn.
Az operacionalizlt kritriumrendszerek fo-
kozatos bevezetsvel az Egyeslt llamokban di-
agnosztizlt 163 szkizofrn beteg kzl 15 v el-
teltvel csupn 19 bizonyul szkizofrnisnak. Ma
az USA-ban egyhatodannyi, az Egyeslt Kirly-
sgban feleannyi szkizofrnit diagnosztizlnak,
mint a DSM-III. bevezetse (1980) eltt.
Nyilvnval, hogy az ennyire eltr nyelvhasz-
nlat a tudomnyos munka megbzhatsgt er-
sen megkrdjelezi. Lehetetlenn vlik a kutat-
sok nemzetkzi sszehasonltsa is. Mg inkbb
elkpzelhetetlen, hogy nemzetkzi szint kutat-
si programok valsuljanak meg.
A terminolgiai zavarok feloldsra val t-
rekvsnek kt irnya van:
kvantitatv-pszichometriai megkzelts
ler nozolgiai rendszerek tovbbfejldse.
Kvantitatv-pszichometriai
megkzelts
A tudomnyos vizsglatok sorn mrseket
vgznk s mennyisgi adatokkal dolgozunk. A
pszichopatolgiai kutatsokban viszonylag ksn
kezdtk alkalmazni a ksrleti llektan ltal kidol-
gozott pszichometriai mdszereket.
A pszichometria: szmok rendelse lelki, azaz
magatartsi jelensgekhez. A kvantitatv pszicho-
patolgiai nzpont dimenzionlis jelleg: egy tu-
lajdonsg norml vltozattl az extrm kros
formkig folyamatos tmenetet ttelez fel. Pl. a
szorongsos kszsg az tlagtl a szlssges szo-
rongsos hajlamig terjedhet. A mennyisgi adatok
hozzrendelsnek tbbfle technikja van. A
pszichopatolgiban legismertebbek a krdvek
s a becslsklk (lsd a 3. fejezetet).
Szmos statisztikai mdszer ll rendelkezsre
abbl a clbl, hogy a pszichometriai ton nyert
szmok lehetsg szerint hen tkrzzk a val-
sgot: hitelessg (validits), megbzhatsg
(fidelitas, reliability).
A ksrleti pszichopatolgia az ltalnosts
klnbz szintjein lv fogalmakkal dolgozik.
Tnet: brmely viselkeds, attitd, kognitv
folyamat, testi reakci, amelyet maga az egyn
vagy a szakember annak minst. A pontosabb
regisztrlst, mrhetsget a pszichometriai
mdszerek teszik lehetv.
Tnetcsoport: olyan tnetek komplexuma,
melyek a vletlen eloszlsnl nagyobb gyako-
risggal jrnak egytt, s slyossguk tbbnyi-
re egytt varil. A tnetcsoport ksrleti mo-
dellje a faktoranalzis. Ezzel az eljrssal teht
arra treksznk, hogy a halmaz egyes vltozi
kztti kapcsolatokat (interkorrelcikat) ke-
vesebb szm vltozra vezessk vissza. A
faktor teht a tnetcsoporttal analg, nem
egyedekre vonatkozik. Egy konkrt szemly a
faktorok klnbz kombinciival jellemez-
het.
A tpus az ltalnosts harmadik szintje.
Olyan egyedek csoportjrl van sz, akik a je-
gyek (pl. faktorok) hasonl konfigurcijt
mutatjk. A tpus szint ltalnosts mdsze-
re a cluster-analzis. Az egyedeket n-dimen-
zij trben helyezzk el, s az egymstl val
tvolsguk ngyzetnek minimuma alapjn
kpeznk csoportokat.
Haznkban a hatvanas vektl kezdden alkalmaz-
nak standardizlt pszichometriai eljrsokat (Ozs-
vth). E knyv szerzje egyik ttrje a pszichomet-
riai mdszerek alkalmazsnak a pszichitriban.
Ma mr szinte ttekinthetetlen a pszichitri-
ban hasznlatos kvantitatv mdszereknek a sz-
ma. Ismertebb eljrsok a klinikai vizsglatokban:
Hamilton-fle depresszi-skla,
Rvid Pszichitriai Becslskla (Brief
Psychiatric Rating Scale, BPRS),
Beck-fle depresszi-skla,
Pozitv s Negatv Tnetek Becsl Sklja,
Szorongs-sklk (Spielberger, Taylor,
Hamilton).
A ksrleti megkzelts kpezi alapjt azok-
nak a nemzetkzileg is elfogadott klasszifikcis
rendszereknek, amelyeket fleg kutatsokban
hasznlnak. Ilyen pl. a pszichzisok Lorr
McNair-fle tpustana (amelynek alapja a ma mr
ritkn alkalmazott Lorr-fle skla). Az jabb, f-
leg kutatsokban hasznlt diagnosztikai rendsze-
rek kzl ismertebb a Research Diagnostic
Criteria (RDC), amely arra trekszik, hogy a kate-
grikba sorols szigor kritriumai alapjn ho-
mogn csoportokat lehessen kpezni. Ilyen cl-
zattal kszlt a BNO-10 kutatsi mellklete, a
Diagnostic Criteria for Research is.
A ler nozolgiai
rendszerek tovbbfejldse
A kutatsok nemzetkziv vlsa a szakmai
testleteket arra indtotta, hogy nemzetkzileg
elfogadott, szles szakmai konszenzuson alapul
kategriarendszereket dolgozzanak ki. Etrekvs
eredmnyekppen szletett meg a WHO gisze
alatt a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsnak
5-ik, pszichitriai fejezete (BNO-10, 1992). Az
Amerikai Pszichitriai Egyeslet (APA) szakmai
felgyelete mellett pedig 1950 ta folyamatosan
formldik a DSM-rendszer (Diagnostic-Statis-
tical Manual of Mental Disorders). A kt rendszer
kzs jellemzi:
ateoretikus rendszerek, azaz elmleti el-
feltevsektl fggetlenek,
szleskr szakmai konszenzuson alapulnak,
tapasztalati, ksrleti ellenrzsnek vannak
alvetve,
az jabb s jabb vltozataik kzeltenek egy-
mshoz (a kt rendszer konvergencija).
A Bet egsgek Nemzet kzi
Oszt l yozsa ( BNO, I CD)
A szzad eleje ta ltez BNO (International
Classification of Diseases, ICD) rendszerben a
pszichitriai krkpeket csak a 6. kiads ta
(1948) emltik rviden. A 8. kiads (1968) is csak
tfog osztlyozst ismertetett (pl. organi-
kus-funkcionlis). Az 1979-ben bevezetett 9. ki-
ads mr rszletesebb kategriarendszert tartal-
mazott, s nagyon sok orszgban hivatalos hasz-
nlatban volt. A BNO-10 (1992) teljesen tdolgo-
zott pszichitriai kategriarendszert vezetett be
(a BNO-10. 5. {F} fejezete). Anmenklatra-bi-
zottsgok figyelembe vettk a kzben talakul-
ban lv amerikai rendszert is. A kategrik kr-
vonalazsa hatrozottabb, mint a BNO-9-ben
volt. Ugyanakkor rzdik a rendszeren az eurpai
hagyomnyok hatsa is (pl. hasznlja a neuroti-
kus jelzt vagy a neurasthenia kategrit). A
betegsg sz helyett az j osztlyozsi rendsze-
rek a disorder (zavar) kifejezst hasznljk,
mintegy jelezve, hogy nem betegsgegysgek-
rl, hanem tnetcsoportokrl van sz. Ennek el-
lenre a gyakorlatban e kategrikat sokszor
krkpekknt, betegsgegysgekknt kezelik.
A BNO-10 f kategrii az albbiak:
F00-F09: Organikus s szimptms mentlis
zavarok
F10-F19: Pszichoaktv szerek okozta zavarok
F20-F29: Szkizofrnia, szkizotpis s paranoid
zavarok
F30-F39: Hangulat- (affektv) zavarok
F40-F48: Neurotikus, stresszhez trsul s
szomatoform zavarok
F50-F59: Viselkedszavarok, fiziolgiai s testi
tnyezkkel
F60-F69: Felntt szemlyisg viselkedszavarai
F70-F79: Mentlis retardci
F80-F89: A lelki fejlds zavarai
F90-F98: Gyermek- s serdlkor viselkeds-
zavarai
F99: Nem meghatrozott mentlis zavar
Az Amer i kai Pszi chi t r i ai
Szvet sg r endszer e ( DSM)
Az 1952 ta ltez s gyorsul tempban t-
dolgozott rendszernek 1994 ta a. 6. vltozata van
forgalomban (2000 ta a DSM-IV-TR). Az els
kt kiads (1952 s 1968) az akkor Amerikban
uralkod, rszben a pszichoanalzis ltal megha-
trozott, rszben Adolf Meyer pszichobiolgiai
nzetei ltal befolysolt felfogst tkrzte.
A DSM harmadik kiadsa (DSM-III, 1980) vi-
szont szaktott a teoretikus elfeltevsekkel, a
kategrikat konkrt, lehetsg szerint objekti-
vlhat kritriumokhoz kttte. Bevezette a
multiaxilis diagnosztizls rendszert. A neur-
zis kategrit alcsoportokra bontotta fel. A kate-
grik kztt hierarchikus rendet lltott fel (pl. a
major depresszi pervazvabb zavar, mint a szo-
rongsos zavar, teht egyttes elforduls esetn
az elbbit diagnosztizljuk). A DSM-III hatsa
nemzetkzileg is jelents volt.
A tapasztalatok alapjn hamarosan sor kerlt
a kategrik revzijra (DSM-III-R, 1987). Az
R vltozat nem alkalmazza a hierarchikus ren-
dez elvet. A kategrikat egyenrtknek tekin-
ti, s amennyiben egy beteg llapotra egyszerre
tbb kategria is illik, mindegyiket alkalmazni
kell (komorbidits). Majd pr v mlva napvil-
got ltott a DSM-IV (1994), amely a kategrik
95%-t ismt mdostotta. A IV. vltozatban az
organikus-nemorganikus megklnbztets is el-
tnt. Abbl indul ki ugyanis, hogy nincs mentlis
zavar agymkdsi rendellenessg nlkl, ms-
rszt a zavar tneteinek pontos lersa kerlt el-
trbe a kivlt okoktl fggetlenl. E mdost-
sok a betegsgekkel kapcsolatos nzeteket is je-
lentsen befolysoltk.
A DSM-III-IV tengelyei:
I. a klinikai zavar kategrija,
II. a szemlyisg zavara (s esetleges mentlis
retardci),
III. ksr testi betegsg (akr ok, akr
mellklelet, akr kvetkezmny),
IV. pszichoszocilis stresszorok,
V. a szemly funkcikpessge (0-100-ig
pontozzuk).
A DSM-IV-TR 17 f betegsgcsoportot tartal-
maz:
1. rendszerint elszr a gyermek- vagy serdl-
korban jelentkez zavarok,
2. delrium, demencia, amnesztikus s egyb
kognitv zavarok,
3. mentlis zavarok az ltalnos egszsgi llapot
kvetkeztben,
4. pszichoaktv szerek okozta zavarok,
5. szkizofrnia s ms pszichotikus zavarok,
6. hangulatzavarok,
7. szorongsos zavarok,
8. szomatoform zavarok,
9. sznlelt zavarok,
10. disszociatv zavarok,
11. a szexualits s a nemi identits zavarai,
12. evszavarok,
13. alvszavarok,
14. msutt nem osztlyozott impulzus-kontroll
zavarok,
15. alkalmazkodsi zavarok,
16. szemlyisgzavarok,
17. egyb, klinikai jelentsggel br llapotok.
A DSM jabb vltozataiban a kategrik sz-
ma szaporodik. St, a DSM-IVB mellkletben
kutatsra rdemes egyb kategrik is felsoroltat-
nak (pl. minor depresszik, kevert szorongsos-
depresszv zavar stb.). Ez a folyamat nem a kate-
griarendszer kvetkezmnye, annl sokkal lta-
lnosabb jelensg: a tudomnyos megismers ve-
lejrja. 2001-tl a DSM-IV. jabb vltozata
(DSM-IV. TR.) kerlt forgalomba.
6.1. tblzat. A betegsgkategrik sz-
mnak alakulsa (Berner utn, mdostva)
v Forrs Kategrik
1840 USA 1 (mental alienation)
1880 USA 40
1952 DSM-I 106
1968 DSM-II 182
1980 DSM-III 265
1987 DSM-III-R 292
1994 DSM-IV 300 (+14)
2000 DSM-IV-TR >400
A BNO elssorban hivatalos betegstatisztikai
clokra alkalmas rendszer. Mg az Egyeslt lla-
mokban is a BNO a hivatalos betegsgstatisztikk
alapja. A DSM pedig elssorban kutatsi, klini-
kai-farmakolgiai vizsglatokra alkalmas. A kt
rendszer konvergencija egyrtelm, az jabb vl-
tozatok nmenklatra-bizottsgai klcsnsen fi-
gyelembe veszik a msik rendszeren vgrehajtott
vltoztatsokat.
6.2. tblzat. A BNO-10 s a DSM-IV ssze-
hasonltsa
kritrium BNO-10 DSM-IV
eredet eurpai hagyo-
mny
amerikai
f terlet statisztika kutats
tengely egytengely multiaxilis
empirikus meg-
alapozottsg
viszonylag csekly ers
a kategrik k-
rlhatrolsa
kevsb precz,
tbb szubjektv
megtls
egyrtelm, ese-
tenknt nknyes
kritriumok
A DSM kategrii j impulzust adtak a pszi-
chitriai gondolkodsnak. Ugyanakkor a katego-
rizls tlzottan eltrbe kerlt a diagnosztikai
munka sorn. Sajnlatos mdon httrbe szorult a
szemly individualitsnak, egyni lettjnak, a
betegsg pszichodinamikai sszetevinek elemz-
se. Negatv kvetkezmnyei vannak az etiolgiai
szemllet elsorvadsnak is (pl. a depresszik te-
rletn). Szmos nagy tekintly szakember hvja
fel a figyelmet a pszichopatolgiai gondolkods
elseklyesedsnek veszlyeire. A kategrik r-
vnyessgre val trekvs azok megbzhatsg-
nak a rovsra mehet (vagyis a kategrik idbeli
llandsga krdses). A pontosan krlhatrolt,
nemegyszer nknyes kritriumokkal definilt
zavarok, mintegy pillanatfelvtel, a beteg l-
lapott hen tkrzik, azonban nem kpesek a
betegsgtrtnetet egysgbe foglalni. Erre utal-
nak pl. a Generalizlt szorongsos zavar hossz
tv vizsglatval kapcsolatos kibrndt ered-
mnyek. Egy-egy beteg hossz tv sorsa gyakran
a kategrik sorozataknt jelenik meg (pl. a ge-
neralizlt szorongsos zavarbl pnik lesz,
majd agorafbival tvzdik, esetleg major
depresszis epizdok iktatdnak kzbe stb.).
A pszichitriai nozolgia nem lezrt, hanem
llandan fejld, vltoz rendszer. A DSM V.
vltozatn, illetve a BNO 11. vltozatn nemzet-
kzi bizottsgok dolgoznak, nyilvnossgra hoza-
taluk a kzeljvben vrhat.
7 . f e j e z e t N E U R OT I K U S MA G A T A R T S Z A V A R OK 1 8 1
7 . f e j e z e t
NE U R OT I K U S
MA G A T A R T S Z A V A R OK
A neurzisokrl ltalban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurzis fogalmnak vzlatos trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurzis jrartelmezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Rszletes neurzistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A pszichogn krkpek gyakorisga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Pszichoreaktv llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
A neurzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurzisok etiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurzisok defincija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
A neurzisok osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurotikus llapotok gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A neurzisokrl ltalban
A neur zi s f ogal mnak
vzl at os t r t net e
A neurzis kifejezst elszr William
Cullen skt orvos hasznlta, 1769-ben megjelent
knyvben, amelyben a betegsgeket az akkori-
ban felvirgz nvnyrendszertan mintjra pr-
blta osztlyozni (Synopsis nosologiae metho-
dicae, Edinburgh). Ngy nagyobb betegsgkateg-
rit lltott fel:
lzak,
cachexik,
loklis betegsgek,
neurzisok.
Utbbi csoportba olyan llapotokat sorolt,
amelyek az akkori elkpzelsek szerint az
idegenergia hinyra vagy esetleg tltengsre
lettek volna visszavezethetek. A neurzisokat
ennek megfelelen ugyancsak ngy csoportba so-
rolta:
kma,
adinmia,
spazmus,
vesania.
Elbbi az energia teljes hinya, utls pedig
annak extrm megnyilvnulsa lenne az rlet-
ben (vesania). Az idk folyamn a neurzis fogal-
ma egyre szklt, jabb s jabb csoportok hasad-
tak le s vltak nll kategriv. A XIX. sz. v-
gn Kraepelin kidolgozta a pszichitria els m-
ig hat rendszertant, amely a pszichzisokat
egyrtelmen elhatrolja a neurzisoktl. Az
utbbiak htterben llektani tnyezket is felt-
telezett.
A hagyomnyos (klasszikus) neurzisfor-
mkat a mlt szzad msodik felben, ill. a XX.
szzad elejn rtk le.
A hisztria (hysteria) tnettant Briquet, majd
a XIX. szzad vgn Charcot tanulmnyozta rsz-
letesen. Aneurasztnia (neurasthenia) fogalmt
Beard alkotta meg (1869). A pszichasztnia
(psychasthenia) tnetcsoportjt 1909-ben Janet
rta le.
Mint ltjuk, a kt utbbi fogalom az aszt-
nia kifejezst hasznlja, mely gyengesget jelent.
Tovbb l teht az a gondolat, amely mr Cullen
munkjban is megjelenik, hogy itt valamilyen
errl vagy energirl van sz, amelynek hi-
ny e betegsgeket meghatrozza.
Az energia-metafora jellemzi Freud neurzis-
tant is. a ler, statikus jelleg betegsgtan he-
lyett dinamikus modellt alkotott. A neurzisokat
a llek mlyn (a tudattalanban) rejl erk kz-
delmre vezette vissza. Ezek az erk lnyeg-
ben sztnksztetsek, amelyekkel szemben az
egyn felveszi a kzdelmet, hogy azokat, a trsa-
dalom elvrsainak megfelelen, korltok kztt
tartsa. A neurzisok ennek a kzdelemnek sike-
rletlen formi. A terpia a tudattalanban lezajl
folyamatok tudatostsbl ll, amelynek sorn az
egyn megszabadul tneteitl (pszichoanalzis).
A szzad elejn kibontakoz tanulselmlet
(behaviorizmus) a neurzisokat hibs tanulsi
folyamatokra vezette vissza, melyek a szocilis
magatarts elsajttsa (szocializci) sorn k-
vetkeznek be. A terpia ennek megfelelen e ma-
gatartsi formk jratanulsbl ll (behaviour te-
rpik).
Az orvostudomny XX. szzadi fejldse so-
rn a neurzis kategrija mindinkbb marad-
vny-fogalomm vlt. Neurzis az, ami
nem az idegrendszer szervi elvltozsaira
vezethet vissza,
nincs egyb szervi eltrs sem,
nem elmebetegsgrl van sz.
A negatv kritriumok alapjn trtn diag-
nosztizls az orvosi gyakorlatba is tment. Ren-
geteg felesleges (s kltsges) vizsglat trtnt (s
trtnik) annak rdekben, hogy a neurzisok
esetn felttelezett szervi krfolyamatokat kizr-
jk.
1 8 2 7 . f e j e z e t N E U R OT I K U S MA G A T A R T S Z A V A R OK
A NEURZISFOGALOM HANYATLSA
Az orvosi kutatsok, ezen bell a pszichitria
nemzetkziv vlsa olyan betegsgrendszertan
kidolgozst tette szksgess, amely orszgok
kztti sszehasonltsra alkalmas s a betegek
egyrtelm besorolst teszi lehetv. A neurzis
hagyomnyos fogalma ennek a kvetelmnynek
nem felel meg, mert:
1. nincsenek egyrtelmen elfogadott diagnosz-
tikai kritriumai,
2. a szakemberek a neurzist eltr mdon rtel-
mezik,
3. a neurzis, neurotikus megjellshez ne-
gatv rtktlet tapad.
A neurzis diagnzist egyre ritkbban lehet
olvasni az orvosi zrjelentseken, akkor is tbb-
nyire nem pszichitriai osztlyok ltal killtott
dokumentumokon. A pszichiterek nagy rsze az
jabb osztlyozsi rendszerek valamelyikre trt
t az elmlt vtized sorn. A neurzis cmsz
alatt fllelhet publikcik szma az elmlt kt
vtizedben folyamatosan cskken.
J OSZTLYOZSI RENDSZEREK
A Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsnak
(BNO) jabb vltozatai (BNO-10) a neurzis kate-
grit alig vagy egyltaln nem hasznljk. Az
Amerikai Pszichitriai Egyeslet (APA) osztlyo-
zsi rendszertana, mely haznkban is elterjedt,
1980-as kiadstl (DSM-III.) mr csak gyjtfo-
galomknt, a legjabb vltozataiban (DSM-IV.,
1994; DSM-IV-TR, 2000) pedig mr egyltaln
nem emlti a neurzis kifejezst (lsd A maga-
tarts zavarainak osztlyozsa cm, 6. fejezetet).
A neurzis fogalma ezekben a diagnosztikai
rendszerekben nll alkategrikra bomlott fel.
Ezek viszont megfelelnek az egzaktsg, az ssze-
hasonlthatsg kritriumainak. Ilyen csoportok
pl. a hangulatzavarok, szorongsos zavarok, szo-
matoform zavarok stb. E csoportokon bell nl-
l krkpek jelennek meg, amelyeket ltalban
nem betegsg, hanem zavar szval fordta-
nak le, kvetve az angolszsz szhasznlatot. gy
pl. a szorongsos csoportba tartozik a pnikzavar
vagy a knyszeres zavar.
A neurzis fogalom hanyatlshoz nem csupn e kate-
gria problematikus volta vezetett. A hatvanas vektl
rohamos fejldsnek indul pszichofarmakolgiai ipar
szmra a neurzisok terlete szinte kimerthetetlen
piac. E piac azonban csak akkor felvevkpes, ha
rendezett, megfelel a tudomnyossg mindenkori
ignyeinek. A betegek, gy a potencilis gygyszerfo-
gyasztk mintegy felt kitev neurotikusok ezt az
ignyt nemtudjk kielgteni. Az egyrtelmen defini-
lt betegsgkategrik a gygyszerek szmra egyr-
telm indikcis terletet is jelentenek. Amg csak
annyi volt ismeretes, hogy az antidepresszv szerek a
szorongsos llapotok egy csoportjban is hasznosak,
addig a felhasznli piac esetleges. Amikor a szo-
rongsos neurzisbl lehastottk a pnikzavar ka-
tegrit, a fogyaszti piac egyrtelmv vlt: az
antidepresszv szerek ugyanis hatsosak lehetnek p-
nikzavarok esetn. (A legnagyobb, szinte kimerthe-
tetlen piac az emberi szenveds. Az enyhet gr kn-
lat mindig keresletre tall.)
A neurzisfogalom rksei kzl egyesek f-
nyes karriert futottak be. Atmegtjkoztatsnak
is ksznhet, hogy a pnikbetegsg viharos gyor-
sasggal vlt ismertt a lakossg krben. Eddig
lenzett, az egszsggy nyakn hnykold, a
krnyezet elutastst kivv szorongsos vagy
hisztris egyn egyszerre flfedezi magn, hogy
pnikbetegsge van. St azt is megtanulja, hogy az
orvosnak milyen gygyszert kell felrnia. Ugyangy
vndorolnak t ms betegcsoportok, pl. testi, hi-
pochondris panaszokkal kszkd, orvosaik ide-
geit ignybe vev idlt neurotikusok a depresszi
kategrijba, mely sokkal szalonkpesebb, elfo-
gadottabb. Nem beszlve arrl, hogy a neurzis-
ra ltalban nincsen specifikus gygyszer, a de-
presszi gygyszeres kezelse viszont sikerrel ke-
csegteti mind a kutatt s a gyakorl orvost, mind
a beteget, nem beszlve a gygyszert elllt s
forgalmaz cgekrl s szervezetekrl.
AZ J OSZTLYOZSI
RENDSZEREKKEL KAPCSOLATOS
PROBLMK
Az jabb s jabb tdolgozsok sorn a kate-
grik egyre finomodnak, kritriumaik pontosab-
bakk vlnak. Ugyanakkor azonban egyre tbb az
olyan beteg, akinek tnettana egy kategrival
nem rhat le teljesen, azaz llapott tbb kateg-
ria egyttes fennllsa jellemzi. A DSM-IV 1994-
es kiadsa kifejezetten arra bztatja az orvost,
hogy szksg esetn btran alkalmazzon tbb ka-
tegrit is egy betegre vonatkozan. jabban
ezrt terjedben van a komorbidits kifejezs,
amely arra utal, hogy az adott szemly aktulis l-
lapott tbb kategria egyttes fennllsa jellemzi
legpontosabban. A komorbidits kifejezs egyben
azt sugallja, hogy egy szemlynek egyszerre tbb
betegsge is van. Ugyanakkor egyre tbb olyan
kutats lt napvilgot, amelyek szerint ezek a
pontosan kimunklt kategrik az id fggvny-
ben nem stabilak, egymsba talakulnak. Ugyanaz
a szemly az id fggvnyben egyik kategri-
bl a msikba vndorol.
A neurzisfogalom felbomlsa szmos pozi-
tv hozadka mellett azzal a kvetkezmnnyel
jrt, hogy a pszichopatolgiai elemzs httrbe
szorult.
AZ ORVOSI GONDOLKODSI MODELL
ELGTELENSGE
A fentiekben rviden vzolt fejlds arra utal,
hogy a neurzisok tfog rtelmezsre az orvosi
modell nem elgsges.
Az ember bio-pszicho-szocilis szfrjt, vala-
mint szubjektumt is that, vgs soron szenve-
dssel jellemezhet llapotokat csak egy ltalno-
sabb keretben rtelmezhetjk. Az orvosi modell
vagy ms megkzeltsek (pl. a fiziolgiai, a szoci-
lpszicholgiai modell, a ksrleti llektan, a
mlyllektan) mindegyike magn hordozza azon-
ban sajt tudomnyterletnek korltait, azaz
vgs soron redukcionista.
A neur zi s j r ar t el mezse
Nyilvnval, hogy a neurzis mint orvosi kate-
gria legfeljebb gyjtfogalomknt hasznlhat.
Ugyanakkor a neurzis kifejezs alkalmas arra,
hogy tfog rtelmezsi kerete legyen mindannak
a kzsnek, ami a lelki zavarok sokflesge m-
gtt feltallhat, s ami meghaladja az orvosi vagy
egyb modellek kereteit. Ilyen mdon a neur-
zis kifejezsnek heurisztikus rtke van, utal ar-
ra, hogy az egyes konkrt llapotok egy a sze-
mly totalitst rint zavar konkrt megnyilv-
nulsai. A neurzis tfog rtelmezshez kt lo-
gikai lpsen t juthatunk el.
(A) Egyrszt abbl indulunk ki, hogy a neurzi-
sokban van valami kzs, amely az utdkate-
grikban elrejtve megjelenik ugyan, de nem
kpezi a diagnosztikai kritriumok rszt.
(B) Msrszt megllaptjuk, hogy az orvosi gon-
dolkodsi modell a szemly egszt rint za-
var megragadsra nem elgsges. Olyan se-
gdtudomnyokhoz folyamodunk teht, ame-
lyek az embert mint olyant teszik vizsglat tr-
gyv. Vagyis a felismert kzs vonsokat filo-
zfiai-antropolgiai rtelmezsi keretbe il-
lesztjk.
ad (A) Melyek a neurzisok kzs vonsai?
1. A neurzis mindenekeltt szenveds, vltoz
intenzitssal s vltoz lokusszal (azaz hol
inkbb az rintett, hol inkbb a krnyezete
szenved a szemly neurotikus llapota miatt).
2. A neurzis az rmkpessg elvesztse, bol-
dogtalansg.
3. A neurzis gyakran betegsgknt vagy ms
nidegen llapotknt jelenik meg (lsd pl. a
knyszerbetegsget) a valsggal val kontak-
tus megtartottsga mellett.
4. Sajtos szemlyisgszerkezet talajn bontako-
zik ki, melynek kialakulsban genetikai t-
nyezk s az egyni szocializci egyarnt sze-
repet jtszik. Ezt az llapotot jabban kognitv
vulnerabilitsnak is nevezik.
5. A neurzist sajtos informcifeldolgozsi st-
lus jellemzi, melynek egyik feltn megnyilv-
nulsa a negatv preferencia s az imperatviz-
mus. A neurotikus egynt sajtos belltd-
sok, diszfunkcionlis attitdk jellemzik
(rszletes lerst lsd a Pszichopatolgia c.
fejezetben).
6. A neurzisok kialakulsban szerepet jtsz
kls tnyezk, a beteg vagy krnyezete ltal
megjellt konfliktusok a neurzisnak nem
annyira okai, mint inkbb kvetkezmnyei.
7. A neurzis tbbnyire progredil jelleg za-
var, amely a krnyezettel val patolgis
egyenslyi llapotba torkollik. Amennyiben
betegsg kpt lti, gy a szemly tovbbi sor-
st az egszsggyben befutott karrierje is
jelentsen befolysolja.
ad (B) A neurzis fogalom jrartelmezse azt je-
lenti tovbb, hogy a felismert kzs vonsokat
egy tfog emberkp keretbe illesztjk, amely-
ben a szubjektum jra elnyeri mlt rangjt.
1. A neurzis a szubjektum zavara, melyben az
egynnek nmaghoz val viszonya trul fel.
Az esetek nagy rszben ez a viszony negatv
jelleg, vagyis az nrelevns informcik ne-
gatv rtkmozzanatot vesznek fel (negatv
nkp).
2. A neurzisokban a ltezshez val sajtos vi-
szony tkrzdik. A neurotikusok inkbb a
valsg hinymozzanataira nyitottak, arra rea-
glnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A
neurotikus lte a szorongsra jellemz mdon
a mg nincs s a mr nincs kz szorult
nem nincsknt jellemezhet. Ez a sajtos-
sg a neurotikusok verblis magatartsban is
tkrzdik: a van tpus lltsok helyett
gyakrabban hasznlnak kell tpus kijelen-
tseket. Ezt a jelensget imperatvizmusnak
nevezzk.
A neurotikus szorongs krdseivel szmos
blcsel foglalkozott, Kirkegaard, Sartre,
Heidegger neve emlthet tbbek kztt.
3. Az idhz val viszony a fentiekbl levezet-
heten ugyancsak sajtos. Aneurotikus lt-
re az jellemz, hogy a mlt nemzrul le, a jv
ellenben eleve lezrt (szemben az emberre l-
talban jellemzvel). Nem tud elszakadni a
mlttl, jvkpe ugyanakkor nincs vagy eleve
elrendelt sablonok kivetlse (llapotom
egyre rosszabb, gysem lek sokig). gy
azt is mondhatjuk, hogy a neurotikus idnyila
a jvbl a mltba tart.
4. Ha az ember sorst a Lt s a Semmi kztti
kivetettsggel jellemezzk (Sartre), a neuroti-
kus mint ha kzelebb volna a Semmihez.
A neurzisok llektana: az emberi szv llektana
rta Schultz, a nagy orvos-pszichoterapeuta. Mit kezd-
jen a mai kor orvosa a betegeinek legalbb felt rint
zavarokkal? A neurzisproblmnak leegyszerst,
kategrikba rendez, egyoldal szemllete gyakran
azt eredmnyezi, hogy az orvos gygyszeres kezel-
sekkel prblkozik. Erre csbtja a bvl knlat is. A
fentiekbl kvetkezik, hogy a neurzisok kizrlag
gygyszerekkel val kezelse csak rszmegolds lehet.
A gygyszer nyjtotta segtsg megknnytheti az or-
vos dolgt annyiban, hogy enyhti a neurzisban felt-
rulkoz egyni kudarc fjdalmait. rdemi segtsget
azonban az orvos-beteg kapcsolat pszicholgiai eri-
nek felhasznlstl vrhatunk.
Rszletes neurzistan
Arra treksznk, hogy az olvas az orvosi
gondolkods fejldsn keresztl jusson el a
pszichogn krkpek mai osztlyozsi rendszere-
ihez. Ugyanakkor kpes legyen bizonyos tvolsg-
tartsra is a folyamatosan vltoz kategrikkal
kapcsolatosan. Ezek a rendszerek egybknt az
eurpai kultrkr termkei, melyek ms civiliz-
cikban csak korltozottan rvnyesek.
A neurzisokat hagyomnyosan a pszicho-
gn krkpekffogalomal soroljuk. Sokan a
kt kifejezst szinonmaknt fogjk fel. Helye-
sebb, ha a pszichogn kifejezst ltalnos megje-
llsknt hasznljuk. A pszichogn krkpek k-
z soroljuk a dnten pszichoszocilis eredet
pszichoreaktv llapotokat, valamint a dnten
szocializcis eredet, szkebb rtelemben vett
neurzisokat.
A pszi chogn kr kpek
gyakor i sga
Dacra annak, hogy a pszichogn krllapo-
tok diagnzisa mg napjainkban is inkbb kizr-
sos alapon szletik meg, gyakorisga a lakossg
krben a klnbz felmrsek szerint 15-30%.
Az eltr adatok az alkalmazott diagnosztikai kri-
triumok szigorsgtl fggnek. Schepanck a
pszichoreaktv krkpek gyakorisgt 10,6%-ban
adja meg (vrosi lakossg, Mannheim). A pszicho-
szomatikus betegsgek gyakorisga ezen tlme-
nen 18%. Juhsz s munkatrsai Budapest VIII.
kerletben s egy kelet-magyarorszgi kis falu-
ban (csengersima) 35% krli prevalencit mutat-
tak ki. A mr idzett Epidemiologic Cachment
Area (NIMHUSA, 1980) szerint a szorongsos za-
varok (a neurzisnl szkebb kategria) let-
hossz-prevalencija 14,6%. Az orvosi rendelse-
ken megfordul betegek legalbb egyharmada a
neurzisok valamely csoportjba tartozik. Ezen
fell van azoknak a betegeknek a tovbbi 30%-a,
akiknl valamely testi betegsg neurzissal is sz-
vdik.
Pszi chor eakt v l l apot ok
Pszichoreaktv kifejezsen azt rtjk, hogy
a krllapot dnten az egyn s szocilis krnye-
zete kztti kapcsolatbl vezethet le. Mindez
nem zrja ki, hogy esetenknt rkletes hajlam,
elzetes testi-lelki betegsgek, alkati adottsgok
nem jtszhatnak szerepet. A BNO-10-ben nagy-
rszt a Slyos stress ltal kivltott reakcik s al-
kalmazkodsi zavarok fejezetben jelennek meg.
A DSM-IV-TR pedig alkalmazkodsi (adjust-
ment) zavarok cmen trgyalja ket. ltalnossg-
ban jellemz ezekre az llapotokra, hogy a tne-
teket kivlt krnyezeti esemnyek slyosak (S
tnyezk, lsd a Pszichopatolgia c. fejezetet). A
pszichopatolgiai llapot nem annyira a szemlyi-
sg, mint inkbb a kivlt esemnyek ltal megha-
trozott. Ennek ellenre az alkalmazkodsi zava-
rok esetn szlelt feszltsg meghaladja azt a
mrtket, amelyet az adott helyzetben az egyn
szmra mg elviselhet. Az letesemnyek s-
lyossga mellett a szemlyisg srlkenysge s a
rendelkezsre ll megbirkzsi kpessg hat-
rozza meg, hogy egy adott helyzetben kinl lp fel
akut stresszreakci (krzis) s kinl nem.
A PSZICHOREAKTV KRKPEK
BETEGSGMIVOLTA
Kptelensgre vezetne, ha minden, a pszicho-
szocilis ertrben bekvetkez feszltsget s
ennek a magatartsban megnyilvnul kvetkez-
mnyeit betegsgnek minstennk. Betegsgrl
csak akkor beszlnk, ha e zavarok miatt az egyn
s kzvetlen krnyezete tartsan szenved (tbb-
nyire mindkett, az arnyok azonban klnbz-
ek), s a szenveds egy bizonyos mrtket megha-
lad. Ez a hatr termszetesen rendkvl bizonyta-
lan s szubjektv. A megszokott letvitelt tartsan
akadlyoz llapotot mr betegsgnek minsthe-
tnk, belertve az egyn szubjektv jllt-rzst
is mint kritriumot.
A betegsg objektve bizonyos, trsadalmilag
is elfogadott szerepek kiutalst is jelenti (be-
tegllomny stb.). Az egyn oldalrl nzve vi-
szont vgs soron nminstsrl, a betegszerep
felvtelrl van sz. Pszichitriai betegek esetn a
szubjektv s az objektv betegg minsts
tbbnyire nem esik egybe. Az orvosnak a beteg
szubjektv minstsbl kell kiindulnia, ha ered-
mnyes akar lenni. Nehezen kpzelhet el hat-
kony gygyt munka akkor, ha ebben az alapvet
krdsben orvos s betege nem rt egyet. A beteg
nzetei s az orvos trgyilagossga kztti dina-
mizmus kezelse az orvosls igazi mvszete.
ETIOPATOGENEZIS
Tbbnyire azonnal felismerjk, mi vezetett a
tnetek kialakulshoz. Nemegyszer katasztr-
fkrl, mskor az egyn lett alapjaiban megrz-
kdtat esemnyrl (vesztesgrl stb.) van sz.
Szmos esetben egyszerre tbb stressztnyez is
hat, s ezek sszegzdse vezet tnetek kialaku-
lshoz (letesemnyek). A valdi neurzisok-
kal szemben elklnt kritriumok az albbiak:
A kivlt esemnyek az egyn krnyezetbl
fakadnak.
A tnetek megjelense s a kivlt esemnyek
idben sszefggnek.
Az letesemnyek slyossga s a tnetek in-
tenzitsa kztt nagyjban megfelels mutat-
kozik.
Akls kivlt tnyezk megszntvel a tne-
tek is enyhlnek vagy megsznnek.
A premorbid szemlyisgben a neurotikus je-
gyek hinyozhatnak (de nem felttlenl).
A pszichogn reakcik tnetei nem specifiku-
sak, osztlyozsuk a tnetek alapjn alig lehets-
ges. Ezrt inkbb maguk a kivlt okok kpezik
az osztlyozs elsdleges alapjt. Mind a
DSM-IV-TR, mind a BNO-10 aszerint klnti el
az egyes tnetcsoportokat, hogy a magatarts
dezorganizldsa milyen vezet tnettel jelle-
mezhet (hangulatzavarral, szorongssal, maga-
tartszavarral vagy ezek tvzdsvel jr lla-
potok).
Apszichogn reakcik heveny formi a llek-
tani krzisllapotnak felelnek meg, s gyakran
srgssgi elltst tesznek szksgess. (A kr-
dst rszletesebben a 21. fejezetben trgyaljuk.)
A pszichogn reakcik tneteit 1. a vegetat-
vum, 2. a magatarts s 3. a szubjektum hrmas-
ban rhatjuk le.
1. A vegetatvum rszrl a szorongs klnfle
megnyilvnulsait ltjuk (lsd a Pszichopato-
lgia c. 5. fejezetet). Alvs- s tvgyzavar
tbbnyire fellp, a beteg esetleg napokig nem
alszik s nem tpllkozik. Rvid id alatt je-
lents slyveszts kvetkezhet be.
2. A megszokott magatarts dezorganizldik. A
betegek egy rsze inkbb nyugtalan, motoro-
san izgatott, fel-al jrkl, kezt trdeli. S-
lyos esetben rohamszer mozgsviharok lp-
nek fel. Ms esetben ellenkezleg, a beteg
aptiss vlik, magba roskad, kls indtk-
ra van szksge ahhoz, hogy brmit is tegyen.
A beszd a teljes mutacizmustl a beszdvg-
tig terjed skln vltozhat. A betegek gyak-
ran elhanyagoljk kllemket, zillt benyo-
mst keltenek. Agresszv megnyilvnulsok,
indulatkitrsek is elfordulnak. Mivel az
egyn ebben az llapotban gyakran nem kpes
jzan mrlegelsre, indulat vezrelte cselek-
mnyeket hajthat vgre, amelyeknek eseten-
knt igazsggyi kvetkezmnyei is lehetnek
(indulati cselekmnyek). A beteg nemegyszer
extrm alkoholizlsba menekl vagy ngyil-
kossgot ksrel meg.
3. A gondolkods tbbnyire a traumatikus l-
mny kr koncentrldik, attl elszakadni
nem kpes. A szemly nem tud figyelni m-
sokra, legfeljebb mozaikszeren. Gondolko-
dsa nemritkn olyan mrtkben beszkl,
hogy nem kpes jzanul mrlegelni, meggon-
dolatlan, slyos kvetkezmnyekkel jr cse-
lekmnyeket hajthat vgre (tudatszklt lla-
pot). Enyhbb esetben a beteg szorongsrl,
feszltsgrl, bels nyugtalansgrl szmol
be. Mskor a szorongs slyosabb, akr pnik
jelleget is lthet. Dh, harag, gyllet, ktsg-
beess, ngyilkossgi ksztets ksrheti a t-
neteket.
EPIDEMIOLGIA
Az alkalmazkodsi s stressz-zavarok megle-
hetsen gyakoriak, nem csupn a pszichitria, ha-
nem a belgygyszat, sebszet, gyermekgygy-
szat s ms szakok terletn is. Egy felmrs sze-
rint az sszes krhzi felvtelek mintegy 5%-a, a
pszichitriai felvtelek kzel 10%-a ebbe a cso-
portba tartozik. A nk megbetegedsi arnya
mintegy ktszerese a frfiaknak. A leggyakoribb
kivlt okok hzassgi problmk, fiataloknl pe-
dig a szlk vlsa.
LEFOLYS
Az alkalmazkodsi s stressz-zavarok meg-
sznnek, ha a kivlt tnyezk is kedvezen ala-
kulnak, ill. az akut katasztrfktl idben eltvo-
lodunk. Amennyiben a helyzet llandsul, az
egyn lassan alkalmazkodik az j helyzethez. Ne-
megyszer a korbbiaknl magasabb szint megol-
dsokra tesz szert. Ms esetben az llapot tartsan
rgzl s a neurzisoknak megfelel llapot ala-
kul ki (msodlagos neurotikus fejlds). Ilyen pl. a
poszttraums stressz-zavar.
A PSZICHOREAKTV LLAPOTOK
CSOPORTOSTSA
A pszichogn reakcik egyes formi a kivlt esem-
nyek szerinti csoportostsban (Brutigam szerint) a
kvetkezk:
1. Egyszer konfliktusreakci. Intenzit-
sban a legklnflbb lehet, tbbnyire azonban nem
ri el a legslyosabb llapotok szintjt. Akivlt tnye-
zk kztt gyakran slyos dntsi helyzetek szerepel-
nek, amikor brmit dnt is az egyn, slyos vesztesg-
gel kell szembenznie (pl. szerelmt hagyja el vagy
csaldjt, hazjt vagy szerelmt).
2. Kimerlses reakci. Extrmtlterhelsek
hatsra alakul ki, ltalban olyankor, amikor a vg-
zett munkval kapcsolatos rzelmi belltds nem
pozitv vagy a cl fel vezet ton akadlyok bukkan-
nak fel. Gyakori pl., hogy egynek erejket meghalad
mrtk ktelezettsgeket vllalnak.
3. Kros gyszreakci (lsd albb).
4. Pszichs reakcik tanulmnyi s vizs-
gahelyzetben. Egyes szemlyek szmra a vizsga-
helyzet klnsen nagy kihvs. Egyetemi hallgatk jl
ismerik azokat a trsaikat, akik vizsgaidszakban l-
matlanok, lefogynak (vagy ellenkezleg: meghznak),
nyugtalanok, dekoncentrltak. Slyosabb esetben se-
gtsgre szorulnak, mivel tanulmnyi ktelezettsge-
iknek nem tudnak eleget tenni. A krnikus vizsgaha-
lasztk kztt szmos ilyen szemly tallhat.
5. Tendencizus (regresszv) reakcik.
Egyes klnleges helyzetek, elssorban brtn, vizs-
glati fogsg vagy ms, elviselhetetlen helyzetek vlt-
jk ki. Mskor hbors krlmnyek kztt szlelhe-
t. Abetegnl olyan tnetek jelentkeznek, amelyek al-
kalmasak lehetnek arra, hogy t a szitucibl valami-
kppen kimentsk. Hangslyoznunk kell, hogy nem
tudatos szimullsrl van sz, hanem extrm fenyege-
tettsg okozta klnleges, tbbnyire infantilis jelleg
viselkedszavarokrl. Ide tartozik a Ganser-szindr-
ma, amikor a fogsgban lv egyn gy viselkedik,
mintha elbutult vagy egygy lenne, esetleg nem k-
pes beszlni sem. A tendencizus reakcik klnsen
gyakoriak olyan helyzetekben, amelyekben a tnetek
fennllsa, a betegsg megllaptsa a beteg szmra
bizonyos nyeresggel jr. Fejlett trsadalombiztos-
ts esetn ez a helyzet nem ritka. Baleseteket kvet
jradkperek kapcsn ugyancsak gyakran tallkozunk
tendencizus reakcikkal. Ezek az llapotok tbbnyi-
re testi tnetek formjban jelentkeznek. A
DSM-IV-TR s a BNO-10 e tnetcsoportokat a
disszociatv, ill. konverzis zavarok kztt trgyalja.
Helytelenl jr el az orvos, ha az ilyen tneteket tuda-
tos szimullsnak minsti, s moralizl alapllsbl
elutastja a beteget. Tudomsul kell vennnk, hogy az
rdekek objektv llektani erk, amelyek az egynek
viselkedst nagymrtben determinljk. Az orvos
feladata ezek feltrsa s a beteg (s krnyezete) sz-
mra optimlis megolds keresse.
6. Sznlelt (facticions) zavar (DSM-IV-TR)
esetn a szemly a tneteket a beteg szerep felvtele
cljbl szndkosan idzi el (inkbb pszicholgiai,
vagy inkbb testi tnetek, esetleg kevert tpus).
7. Szimullsrl akkor beszlnk, ha az egyn a
tneteket valamely jl megfoghat kls cl elrse
rdekben produklja.
Az 5-7 kategrik jelents mrtkben tfedik egymst.
Az jabb osztlyozsok a tendencizus (regresszv)
reakci kifejezst ezrt mr nem is hasznljk.
8. Extrm krlmnyek kztt szmos
pszichs reakci megjelenhet (termszeti
katasztrfk, hbor, menekls, koncentrcis tbo-
rok stb.). A katasztrfa elmltval gyakran idlt szo-
rongs marad vissza. Ezek jelents rszt ma a poszt-
traums stressz-zavarok kz soroljuk.
AKUT STRESSZREAKCI
Lnyegben az ltalnos rszben elmondott
tneteket szleljk, kifejezett fizikai vagy pszi-
cholgiai stresszre adott vlaszknt (katasztrfk,
a szemly psgt veszlyeztet tmadsok, bal-
esetek stb.). Ms megfogalmazsban ezeket az l-
lapotokat krzisreakcinak vagy krzisllapotnak
is nevezzk.
A DSM-IV-TR akut stressz-zavarrl beszl,
amelyet a szorongsos zavarok kztt trgyal, s a
traumt kvet egy hnapon bell megjelen s
legfeljebb ngy htig tart tneteket sorol ide. A
tnetek a fentiekhez hasonlak, azzal a sajtos-
sggal, hogy a betegnek a valsghoz val kapcso-
lata meglazul, deperszonalizcis s derealizcis
lmnyek jelenhetnek meg. Gyakori az esem-
nyekkel kapcsolatos disszociatv amnzia is.
ALKALMAZKODSI ZAVAROK
A kivlt hatsokat kveten, nemegyszer pr
hetes latencival kezddhetnek a tnetek, ame-
lyek a legklnflbb alakot lthetik. Az alkal-
mazkodsi zavar elemzse sorn a kivlt fakto-
rok (stresszorok) mellett figyelemmel kell len-
nnk a trauma s a szemly viszonyra is. Az egyes
esemnyeknek az egyn szmra kiemelt jelent-
sge lehet, amely csak az lettrtnet elemzsbl
vlik rthetv. A csaldbl kivetett, rzelmi t-
masz nlkl felntt egyn klnsen sebezhet
lehet rzelmi vesztesgek ltal. A krkp elemz-
se sorn a szemly aspecifikus (biolgiai vagy kog-
nitv) vulnerabilitst is figyelembe vesszk.
Az alkalmazkodsi zavarokat egymstl le-
sen el nem klnthet alcsoportba oszthatjuk
aszerint, hogy
rvid ideig tart vagy elhzd depresszis t-
netek,
kevert szorongsos s depresszis tnetek,
a magatarts feltn zavara,
az rzelmek s a magatarts egyttes zavara
ll eltrben.
KRNI KUS GYSZ- SZI NDRMA
A szeretett szemly elvesztst a legtbb eset-
ben gyszllapot kveti, mely nem minsl kros-
nak, hacsak az adott kultrkr a gysszal egytt-
jr magatartsi s rzelmi megnyilvnulsokat
nem minsti krosnak. A gyszreakcik jelents
rsze a depresszi formakrbe sorolhat. Kros-
nak mondjuk a gyszllapotot, ha az fl vnl is
tovbb tart, ill. jellegzetes tnetek alakulnak ki. A
DSM-IV-TR kln kezeli az egyszer gysz
kategrit (Z63,4), s a kros gysz eseteit a major
depresszik kz sorolja.
A kros gysz tnetei:
lelkiismeretfurdals a hozztartoz halla mi-
att (nem tettem meg mindent, nem oda
kellett volna vinni, msik orvost kellett vol-
na vlasztani stb.),
az elhunyttal val lland gondolati foglalko-
zs, az elhunyt idealizlsa,
olyan magatarts s letmd, mint ha az el-
hunyt mg lne (megtert neki, ruhihoz, hol-
mijaihoz nem nyl, slyosabb esetben fantzi-
jban trsalog vele),
tbbnyire depresszv llapot, halllal kapcso-
latos gondolatok, nekem is meg kellett volna
halnom
az letvitelben slyos nehzsgek.
A gyszllapot tbbnyire spontn is olddik,
elhzd s slyos esetben azonban gygyszeres
s pszichoterpis kezelsre van szksg.
A neur zi sok
A neurzis tfog kategria, mely a csoportba
tartoz klnfle llapotok egysges rtelmezst
teszi lehetv. A klasszikus neurzis fogalom
egyes alcsoportjait ma az affektv betegsgek k-
ztt talljuk, msokat a szemlyisgzavarok vagy
a disszociatv zavarok kztt.
A NEURZISOK ETIOLGIJA
A pszichoreaktv krkpekkel ellenttben a
neurzisok kialakulsban dnten az idegrend-
szer biolgiai adottsgai, alkati sajtossgok, a
szemlyisg egyni reakcikszsge jtszik szere-
pet (organizmikus, O-tnyezk). Termsze-
tes, hogy a neurzisok kialakulsban a szocilis
tr hatsaival is szmolnunk kell, ezek azonban
inkbb felttelek, mint okok (conditio sine qua
non). Nem ritka azonban, hogy a neurzis kiala-
kulsban semmifle kivlt ok nem derthet
fel, mint pl. egyes krnikus lefolys knyszerne-
urzisok esetn. Az oki tnyezket elssorban az
egyn mltjban kell keresnnk, nempedig az ak-
tulis szocilis trben. Ne tvesszen meg bennn-
ket az, hogy a neurotikusok negatv mdon, konf-
liktusokkal terhelten lik meg krnyezetket is,
s a vizsglat sorn ezeket a konfliktusokat helye-
zik eltrbe.
Minden esetben gondos mrlegelst ignyel a
krllapotot meghatroz tnyezk relatv slya.
Klnsen nehz a kls s bels tnyezk
arnynak mrlegelse. A beteg (s krnyezete)
ugyanis sajt elkpzelst dolgoz ki betegsgnek
eredetrl. Nagyon gyakori, hogy externalizl
megoldsokat vesz ignybe, azaz szemlyisgbl
fakad problmit kivetti s betegsgnek oka-
it krnyezetben, krlmnyeiben jelli meg.
Blint Mihly megajnlott konfliktusrl beszl.
Abetegek gyakran esnek a post hoc ergo propter
hoc gondolkodsi hibba is, azaz idben egyms
utn kvetkez esemnyeket ok-okozati kapcso-
latba hoznak. Gyakran ltjuk, hogy az orvos is t-
veszi a beteg hipotziseit, s autentikus terapeuta
helyett akarva-akaratlan a beteg gyvdjv v-
lik.
Nem hagyhatjuk figyelmen kvl azokat az j
kelet vizsglatokat, amelyek szerint a neurotikus
llapotok egyes forminl rkletes hatsokkal is
szmolnunk kell. A knyszeres tnetcsoportokra
vonatkozan ezt mr korbban igazoltk. jab-
ban a fbis s szorongsos krkpekkel kapcso-
latosan is csaldi halmozdst mutattak ki, mely
fggetlen a szocializcis tnyezktl (ausztrliai
ikervizsglatok alapjn). A legtbb szerz azon az
llsponton van, hogy nem egyik vagy msik neu-
rzisforma genetikai meghatrozottsgrl van
sz, hanem egy ltalnos, neurzisra val hajlam
rkldsrl.
Valszn, hogy kzponti aktivciszablyo-
zsnak a neurzisok fiziolgiai alapjait kpez
gyengesge, kiegyenslyozatlansga rkletesen
meghatrozott. E szablyozsi gyengesg kvet-
keztben az egyn tlagos krnyezetben is gyak-
ran kerl tlaktivlt vagy alulaktivlt llapotba,
amikor is kognitv folyamatai nem kpesek az
egyenslyt helyrelltani. Ezrt olyan magatarts-
mdokat valst meg, amelyek az egyensly hely-
relltst clozzk. Elbbi esetben ingerkerl
magatartst szervez, hogy a tlaktivci (n. en-
dogn szorongs) ne kvetkezzk be. Ez jellemz
a szorongsos krkpek csoportjra (legtipiku-
sabb formja a fbia), valamint a hangulatzavarral
jr llapotokra. Utbbi esetben, amikor htkz-
napi krlmnyek kztt az aktivci szintje az
optimlisnl alacsonyabb, az egynre ingerkeres
magatarts jellemz (hisztris llapotok csoport-
ja, a szemlyisgzavarok dramatikus clustere).
A NEURZISOK DEFINCIJA
A neurzisok a magatarts, az lmnymd
s a vegetatv idegrendszer tarts, tbbnyire
progresszv zavarval jr llapotok, amelyek
kedveztlen genetikai s szocializcis hatsok
alatt kialakul szemlyisg talajn bontakoz-
nak ki, s a krnyezettel patolgis egyenslyt
kialaktva idlt llapotba torkollanak.
Vizsgljuk meg kln a definci egyes eleme-
it.
A MAGATARTS ZAVARAI
A magatarts zavarai az ideges ember min-
denki ltal ismert viselkedsmdjtl a legslyo-
sabb, szinte letkptelensget jelent knyszeres
tnetekig terjedhetnek. ltalnossgban a neuro-
tikus magatartsa veszt egyni arculatbl, spon-
taneitsbl. Minl slyosabb a zavar, annl in-
kbb sablonok s smk szerint szervezdik. Jel-
lemz a szocilis kapcsolatok sokfle zavara.
Gyakran visszahzdik (introverzi), kapcsolata-
iban a flelem vezrli. A teljestmnyhelyzetek
ugyancsak flelmet vltanak ki. A kihvsok ker-
lse is hozzjrul a teljestmnyszint cskkens-
hez. A neurotikus egyn feszltsget kelt krnye-
zetben is. rzkeny, srtdkeny, hmes tojs-
knt kell(ene) vele bnni. Ugyanakkor szocilis
percepcija fejletlenebb, nem veszi szre, mikor
bnt meg msokat. Csoportos helyzetben gyakran
a szociometriai hl perifrijra sodrdik, azon-
ban ennek tbbnyire nincs tudatban.
A neurzis nem kizrlag negatv kategria,
nem egyrtelmen mnusz-varins. A neuroti-
kus feszltsgek kompenzcija sok esetben szo-
cilisan, erklcsi, mvszi vagy akr anyagi szem-
pontbl is rtkteremt lehet. Kiemelked tehet-
sgek neurotikus feszltsgeik szublimcijaknt
rendkvli teljestmnyekre kpesek. Egynileg,
egy-egy neurotikus dekompenzci megoldsa a
szemly szmra nyeresggel jrhat: j magatar-
tsmdokat, j konfliktuskezelsi stratgikat sa-
jtthat el.
AZ LMNYMD ZAVARAI
A neurotikus llapot szubjektv slyossga,
vagyis hogy az egyn mennyire szenved, elssor-
ban az lmnymd zavarnak fggvnye. Neuroti-
kus llapotra mint a szorongsra ltalban a
negatv lmnymd jellemz. A klvilgi ingerek,
esemnyek, szemlyek stt sznekben tnnek
fel. Ugyancsak negatv szrn megy t minden
bels nlmny is. Utbbit a negatv nkp fogal-
ma fejezi ki. Anegatv nkp a neurotikus szenve-
ds legfbb forrsa.
Mivel az j esemnyek szubjektv valszns-
ge negatv, az egyn rtheten dzkodik az jsze-
r dolgoktl. A jvben vrhat esemnyek ezrt
vszjslak. A neurotikus egyn ltalban pesszi-
mista, rlni nemkpes, az rmteli esemnyeket
szre sem veszi vagy gyanakodva fogadja. A nyil-
vnval rmhrnek sem tud rlni, mert utna
gyis rossz kvetkezik. Mintha figyelmt csak a
negatv, kellemetlen dolgok ragadnk meg, legye-
nek azok akr a klvilgbl, akr a sajt szemly-
bl fakad informcik.
Aneurotikus rzelmi llapotra a szomorsg,
rmtelensg, boldogtalansg jellemz. Gyakran
bizalmatlan, fltkeny, srtdkeny, haragos. Mi-
vel embertrsainak megnyilvnulsait is hajlamos
negatvan felfogni, gyakran megtmadottnak rzi
magt s viszonttmad. A neurotikus ember ag-
resszv viselkedse is hibs informcifeldolgozs
eredmnye. Akkor tmad, ha fenyegetve, srtve
rzi magt, mrpedig a valsgot gyakran gy r-
telmezi..
Aneurotikus lmnymd lnyegt az inform-
cifeldolgozs sajtos stlusa teszi ki. A neuroti-
kusok ismeretfeldolgozsa is smk szerint trt-
nik (mint ahogy ez legtbb pszichitriai betegsg-
re jellemz). E smkat gy kell felfognunk, mint
szelektv figyelmi preferencikat, amelyek az in-
formcikat egyni struktrv alaktjk.
Ilyen pl. a gyakran szlelhet neurotikus sma: En-
gem nem lehet szeretni. Egy ilyen sma birtokban a
Szvesen dolgozom veled megjegyzs gyans,
mert nem illik a smba. A sma s a krnyezeti jelzs
ellentmondsa a Festinger-fle kognitv disszonan-
cia, amely feszltsget vlt ki s a disszonancia felol-
dsra ksztet. Pldnkban a kvetkez gondolatokat
fogalmazhatja meg az illet: Persze, mert mindent
megcsinlok, amit krsz... (Ez a pozitvum diszkva-
lifiklsa elnevezs gondolkodsi hiba.) A pozitv
jelzst teht nem kpes felfogni pozitvknt, smi
ezrt diszfunkcionlisak s a valsgot ersen torzt-
jk. Ha a siker csak 99%-os, akkor az 1% hiny sokkal
jobban zavarja, mint a 99%-os eredmny. Az egyn
ugyanis nem annyira a valsg adottsgaira, mint in-
kbb azok hinyra reagl.
Aneurotikus ltmdra mg ltalnosabban jellemz az
imperatvizmus. A neurotikusok, mint a szorongk l-
talban, gyakran hasznlnak kell tpus megfogal-
mazsokat, mivel minden tevkenysgk valamely
kls irracionlis trvny, nem pedig a bensbl faka-
d ksztets hatsa alatt ll.
A neurzisokra is jellemz kognitv struktra
lerst lsd a Pszichopatolgia c. fejezetben.
A VEGETAT V I DEGRENDSZER ZAVARAI
A neurzisok vezet tnetei gyakran testi-ve-
getatv jellegek. A vegetatv tnetek mgtt a
kzponti idegrendszer szablyozsi zavart is-
merhetjk fel. A kzponti aktivci a bels
homeosztzis lnyeges eleme, melynek kiegyen-
slyozsrl szmos mechanizmus gondoskodik.
Neurzisok esetn ezek a mechanizmusok elgte-
lenl mkdnek s az rintettek htkznapi hely-
zetekben is gyakran tlaktivlt llapotba kerl-
nek. Az agytrzsi locus coeruleusbl kiindul
noradrenerg plykon keresztl megvalsul ak-
tivcinvekeds szorongst, slyos esetben akr
pnikrohamot eredmnyezhet.
A testi tnetek nemritkn azrt kerlnek el-
trbe, mert sokak szmra knnyebb testi trt-
nsekrl panaszkodni. Szubjektv, lelki probl-
mk megfogalmazsa sokkal nehezebb.
Az orvos figyelmt is inkbb a testi tnetek keltik fel.
A neurotikus s az egszsggy kztti rejtett, cin-
kos egyetrts jn ltre: beszljnk a szalonkpesebb
alvszavarrl, fjdalmakrl, semmint arrl, hogy nem
tudok rlni semminek stb. Az lmnyzavarok megfo-
galmazsa egybknt is bizonyos verblis adottsgokat
ttelez fel. Nmely szemlyisgtpus esetn az rzel-
mek verblis kifejezse eleve nem sikerl (alexithy-
mia).
Szorongs esetn vltozsokat szlelnk min-
den szervrendszer mkdsben. Megvltozik a
szvmkds, a kerings, a lgzs ritmusa, a gyo-
mor-bl rendszer mkdse. Gyakoriak a szexu-
lis let funkcizavarai is (lsd a Pszichopatolgia
cm, 5. fejezetben).
A NEUROTI KUS ZAVAROK
PROGRESSZ V J ELLEGE
Beavatkozs nlkl a neurzisok krnikus,
fluktul, tbbnyire progredil lefolyst mutat-
nak. A folyamat nemegyszer vek alatt bontako-
zik ki, s a szemlyisg kros irnyba fejldik
(neurotische Fehlentwicklung). A folyamat el-
indtsban vagy felgyorstsban, a visszaessek
provoklsban kedveztlen letesemnyek je-
lents szerepet jtszhatnak. Mint emltettem,
ezeket az esemnyeket a beteg vagy a krnyezete
gyakorta mint okot jelli meg. Tudnunk kell
azonban, hogy a beteg egyni rtelmezse mgtt
dnten a szemlyisgen belli tnyezk jtsza-
nak szerepet.
A neurzis kedveztlen alakulshoz nagyon gyakran
az orvosi tevkenysg is hozzjrul. Apszicholgiai fo-
lyamatok fel nem ismerse azzal jr, hogy a beteget
szomatikus irnyban vizsgljk s kezelik. Testi beteg-
sgtudatt ezltal elmlytik. Nagyon gyakori, hogy
mire a sok negatv lelet utn valaki kimondja a neuro-
tikus jelleg zavar diagnzist, mr ks. A beteg
olyan mrtkig sajttotta el a betegszerepet, hogy
pszichs s szocilis rtelemben is rokkantt vlik.
A NEURZI S S A SZEMLYI SG
Aklasszikus neurzistan hasznlta a neuroti-
kus szemlyisgstruktra fogalmt. Ezen azt rt-
jk, hogy a szemlyisg neurzisban val megbe-
tegedsre hajlamos (ma inkbb vulnerabilitsrl
beszlnk). Osztlyozsra a klasszikus neur-
zis-kategrikat alkalmaztuk. gy megklnbz-
tettnk depresszv, hisztris, knyszeres stb. ne-
urotikus szemlyisget. nmagban teht nem
betegsgrl van sz, hanem csak hajlamrl.
A mai osztlyozsi rendszerekben a neuroti-
kus szemlyisgstruktrkat a szemlyisgzava-
rok kz soroljuk.
Ezzel elmosdik a hatr a pszichoptis jelleg s a ne-
urotikus jelleg szemlyisgzavarok kztt, jllehet
fejldstrtnetben s pszichopatolgijban, inter-
perszonlis kapcsolatrendszerben jelentsen kln-
bz llapotokrl van sz. A kt csoport kztt els-
sorban a szenveds lokusza szerint tesznk klnb-
sget. Neurotikus jelleg szemlyisgzavar esetn el-
ssorban maga az egyn szenved problmi miatt (ez
all legfeljebb a hisztris tpus zavarok kpeznek ki-
vtelt). A pszichoptis szemlyisg elssorban a kr-
nyezet szmra jelent problmt. Az egyn a szemlyi-
sgbl fakad feszltsgeket kivetti a klvilgba s
interperszonlis konfliktusknt jelenti meg.
A neurotikus hajlam dnten a gyermekkori
fejlds sorn alakul ki, tartsan kedveztlen szo-
cilis ertrben (kros szocializci). Nemannyira
az egyszeri traumatikus lmnyeknek, mint in-
kbb a tarts, esetleg nem is feltn hatsoknak
kell szerepet tulajdontanunk. A tmegtjkozta-
ts, a npszerst irodalom idnknt egy-egy
rszmozzanatot kiragad, s jelentsgt tlhang-
slyozza. Ilyen a manapsg gyakran hallott szexu-
lis visszals, amelyet apk lnygyermekk ter-
hre kvetnek el.
Neurzisra hajlamost gyermekkori szociali-
zcis hatsok kzl bizonytottan szerepe van
azoknak, amelyeket a 4. fejezetben rszleteztnk
(98. old.). Kln kiemeljk a tlzott szerepelvr-
sok neurotizl hatst, amelyre sajt vizsglata-
ink is bizonytkokat szolgltatnak.
E hatsok kvetkeztben a szemlyisgben
torzulsok keletkezhetnek. A neurotikus szem-
lyisg feszltsgeket hordoz nmagn bell (pl.
kisebbrendsgi rzse s a valsg, ambcii s
kpessgei, szeretetignye s a lehetsgek kztt
stb.). A neurzis teht lnyegben a neurotikus
szemlyisg dekompenzcija, nemegyszer vi-
szonylag jelentktelen esemny hatsra vagy
akr kimutathat lnyeges esemny nlkl is. A
neurzis tneteit ppen ezrt elssorban a szem-
lyisg szerkezete hatrozza meg.
A KRNYEZETTEL VAL PATOLGI S
EGYENSLY
A tneteknek az interperszonlis trben val
megjelense ugyanakkor nemfggetlen a szocilis
krnyezettl. A neurotikus magatarts a krnye-
zet viszontreakciit vltja ki. E reakcik mdost-
hatjk a neurotikus megnyilvnulsikat, gtolhat-
jk, ersthetik vagy esetleg mdostjk is azokat.
Nemegyszer a krnyezet akadlyozza a neuroti-
kus problmk kezelst, akr jszndkbl is (pl.
a triszonyban szenvedt mg akkor is ksrgetik,
amikor mr nem lenne r szksg). A neurotikus
zavarok diagnosztikjban ezrt a krnyezet ma-
gatartsnak elemzse nlklzhetetlen.
A krnyezeti viszontreakcik kztt, mint emltettk,
az egszsggy tevkenysge is jelents szerepet jt-
szik. A neurzis tnetei az idk folyamn jelents
rszben aszerint alakulnak, hogy az orvosok melyik
tnetnek tulajdontanak nagyobb szerepet, a figyel-
mk mire irnyul elssorban.
A NEURZISOK OSZTLYOZSA
A trtneti fejlds sorn a neurzis fogalma
egyre szkl. Mint lttuk, Cullen mg minden
olyan idegrendszeri betegsget neurzisnak neve-
zett, amely nem gyulladsos termszet. A leg-
utbbi vtizedekben a pszichoszomatikus zava-
rok, valamint az akut pszichogn reakcik fogal-
ma vlt le a neurzis trzsrl. A zavarok gyakori-
sga miatt mg gy is nagyon tg fogalommal van
dolgunk, rthet teht, hogy a modern osztlyo-
zsi rendszerek a neurzis fogalmat nem is hasz-
nljk.
A bevezetben kifejtettem, hogy a neurzis
fogalom megtartsa bizonyos keretek kztt in-
dokolt. Ezrt nem tekinthetnk el a neurzisok
hagyomnyos osztlyozstl sem, tekintettel ar-
ra is, hogy a trtneti kategrikat az orvostrsa-
dalom tovbbra is kiterjedten hasznlja.
Hrom osztlyozsi rendszert ismertetnk r-
viden:
1. a neurzisok hagyomnyos osztlyai,
2. a neurzisok etiopatogenetikai osztlyozsa,
3. a neurzisok ler osztlyozsa (BNO-10, ill.
DSM-IV-TR).
A neurotikus tnetek sokflesgben ksrleti md-
szerrel is eligazodhatunk. Faktoranalzis vagy cluster-
analzis segtsgvel csoportokat kpezhetnk. Az gy
nyert csoportok elg j egyezst mutatnak a hagyom-
nyos vagy a ler jelleg osztlyozsokkal. A neuroti-
kus tnetcsoportok ksrleti elemzsvel itt rszlete-
sen nem foglalkozunk.
A NEURZI SOK HAGYOMNYOS
OSZTLYOZSA
E csoportostsnak dnten trtneti rdekessge van.
A kategrik rszben tnetekre utalnak, rszben sze-
mlyisgjegyekre, rszben bizonyos, ma mr elavult
elmleti megfontolsokat is tartalmaznak.
A neurasztnia tnetcsoportjt Beard rta le
(1878). Az idegrendszer fokozott ingerlkenysgt s
ugyanakkor fradkonysgt tartotta leginkbb jel-
lemznek (irritable weakness). Sokan kimerlses
neurzisnak is neveztk, mivel a tnetek elterben a
fradkonysg s teljestmnyzavarok llnak. A tnet-
csoporthoz vegetatv zavarok is trsulnak, alvszavar
ltalnosan jelen van. A beteg hangulata eskeny. A
szemlyisg introverzira hajlik. A neurasztnia
klasszikus fogalma ma jraledben van az egyre
gyakrabban emlegetett krnikus fradtsg szindr-
ma formjban.
A hisztria fogalma a messzi trtneti korba nylik
vissza. A betegsget eredetileg az anyamhhel hoztk
kapcsolatba (hysteron), mivel elssorban nknl sz-
leltk a rohamokkal jr, nemegyszer jrvnyszeren
terjed betegsget. A hisztria fogalmval haznkban
elssorban Charcot-t kapcsoljk ssze, msutt Briquet
nevt is emltik. (Ma is hasznlt megjellsek: M.
Charcot, ill. Briquet-szindrma.) Charcot felttelezte,
hogy a hisztris tnetek mgtt az agy megfelel te-
rleteinek funkcionlis zavara ll fenn, ugyangy,
ahogy e terletek organikus krosodsa neurolgiai
zavarokat eredmnyez (pl. hisztris, pszeudoneuro-
lgiai tnetek, szemben a valdi organikus tnetek-
kel). A hisztrival Freud, Kretschmer s msok is so-
kat foglalkoztak.
ltalban lelki zavaroknak testi tnetek formjban
val kifejezdst rtjk hisztrin. Gray szemlyi-
sgmodellje szerint a hisztrira norml krlmnyek
kztt a kzponti aktivci optimlisnl alacsonyabb
szintje jellemz. A hisztris ezrt jellegzetesen in-
gerkeres magatartst tanst. (Konfliktusokat kelt
maga krl, extravertlt stb.) Ezltal az alacsony szin-
t kzponti aktivcit kls izgalmakkal kompen-
zlja. gy rzi jl magt, ha zajlik az let krltte.
A tnetek rendkvl vltozatosak, tetrlisak s a leg-
klnbzbb testi betegsg kpt lthetik. lland jel-
legek vagy rohamokban jelentkeznek. Nagyon gyak-
ran komoly differencildiagnosztikai problmkat
vetnek fel.
A pszichasztnia lersa Janettl szrmazik.
Azokat az llapotokat sorolta ide, amelyekre jellemz
a szorongsra, fbikra, knyszerekre val hajlam. A
tnetek htterben a lelki funkcik gyengesgt t-
telezte fel, s a krkpet a hysterival lltotta
szembe.
A NEURZI SOK ETI OPATOGENETI KAI
OSZTLYOZSA
Ez a rendszer a szkebb rtelemben vett neurzisokat
a szemlyisg kros fejldsi folyamataknt rja le.
a) Primer neurotikus fejlds esetn a neur-
zis mintegy a gyermekkorbl n ki. A szemlyisg
mr gyermekkortl kezdve patolgis fejldst mutat
(98. oldal). Kezdetben a neurotikus vonsok mg sz-
revtlenek maradhatnak, valamilyen precipitl t-
nyez azonban felsznre hozza a tneteket. A diagn-
zis fellltshoz ki kell mutatnunk:
a szocializci fent lert krost hatsait;
mr a gyermekkorban is jelentkez neurotikus
tneteket.
Gyermekkorban a neurotikus tnetek gyakran a ma-
gatarts valamely feltn, komplex zavarban nyilv-
nulnak meg (hipermotilits, iskolai beilleszkedsi s
teljestmnyzavarok, fejldsbeli zavarok) vagy kros
szoksok alakulnak ki (pl. krmrgs onychopha-
gia, hajtps trichotillomania). A primer fejldsek
nem felttlenl vezetnek klinikailag minsthet neu-
rzishoz, ez esetben a neurotikus szemlyisgstrukt-
rk klnbz vltozatai alakulnak ki.
b) Msodlagos neurotikus fejldsrl akkor
beszlnk, ha a szemly korbbi harmonikus fejld-
st valamely slyos pszichotrauma neurotikus irnyba
fordtja. A tovbbiakban a kialakul tneteket mr
csak rszben vezethetjk vissza az eredeti traumra. A
poszttraums stressz-zavar mai fogalma lnyegben
msodlagos fejldsnek foghat fel.
Mindknt esetben kialakulhat brmelyik neurotikus
tnetcsoport. Nyilvnval, hogy a primer fejldsek
slyosabbak, prognzisuk kedveztlenebb. Kezelsk
tbbnyire hossz tv pszichoterpis megoldsokat
tesz szksgess.
A NEURZI SOK LE R OSZTLYOZSA
Az albbi osztlyozs figyelembe veszi a BNO-10
s a DSM-IV-TR rendszernek logikjt is.
A neurzis tfog kategrijnak utdai
zmmel a szorongsos krkpek, a szomatizcis
s disszocicis llapotok (hisztria), ill. az af-
fektv zavarok csoportjban tallhatak (disz-
tmis zavar).
SZORONGSOS ZAVAROK
A Pszichopatolgia c. fejezetben a szorongs fiziolgi-
ai megnyilvnulsairl rszletesebben esett sz. A szo-
rongst gy is jellemezhetjk, mint irracionlis fle-
lem, msknt trgytalan flelem. E flelem valszn-
leg az idegrendszer si, meneklsi reakcit szervez
struktrinak nllsodsa. Krosnak azltal min-
sl, hogy a reakci tlmretezett, indokolatlan, ltsz-
lag jelentktelen esemnyek hatsra is bekvetkezik.
A szorongs enyhe mrtke teljestmnyfokoz, akti-
vl jelleg (facilitl szorongs: egyesek vizsgahely-
zetben teljestenek legjobban). Slyosabb fokban a
szorongs rontja a teljestmnyt (debilizl szorongs:
vizsga helyzetben sokan nemtudjk felmutatni tnyle-
ges tudsukat).
A szorongs annyira sszetett reakci, hogy kialakt-
sban minden valsznsg szerint a legtbb neuro-
transzmitter rszt vesz. Kzismert a locus coeruleus-
bl kiindul noradrenerg plyk szerepe, elssorban
pnikllapotokban. Szmos adat utal a szerotonerg s
a GABA-erg rendszer rszvtelre is.
Aszorongs termszetrajzhoz tartozik, hogy trgyat
keres magnak. A diffz, generalizlt szorongs
inkbb a neurotikus llapotok kezdetn tallhat. Az
llandsult szorongs egyre inkbb strukturldik, va-
lamely trgyhoz ktdik s specilis formban jele-
nik meg (pnik, fbia, knyszer, lsd a Pszichopatol-
gia c. fejezetet).
A szorongsos krkpekben egy sort lltha-
tunk fel a trgytalan szorongstl a knyszercse-
lekvsig, a struktrakpzds elrehalad foko-
zatai szerint.
A generalizlt szorongsos zavar
Nagyjban a korbbi szorongsos neurzis
krnikus formjnak felel meg. ADSM-III, -IIIR,
-IV e kategrijnak jogosultsgt ma tbben vi-
tatjk. Egyrszrl az id fggvnyben a tnettan
talakulhat s a betegek ms-ms csoportba ke-
rlnek. Msrszt a betegek legalbb felnl egyi-
dejleg ms DSM-kategria is felllthat.
Az idlt, fluktul lefolyst mutat llapotban
a szorongs minden megnyilvnulsa elfordul-
hat. A betegek emellett koncentrcizavarokrl,
fradkonysgrl, feledkenysgrl, teljestmny-
cskkensrl, alvszavarrl panaszkodnak. Gyak-
ran ingerlkenyek, lland feszltsgben lnek. A
tneteknek a BNO-10 szerint tbb hnapon, a
DSM-IV szerint legalbb 6 hnapon keresztl je-
len kell lennie a diagnzis fellltshoz. Lnyeges
kritriuma a betegsgnek, hogy egyrtelmen,
tartsan szenvedst s letvitelbeli nehzsgeket
okoz.
Rvid ideig tart tmeneti llapotokat nemso-
rolunk ide.
A DSM-IV-TR kln csoportban trgyalja
azokat a szorongsos zavarokat, amelyek az lta-
lnos egszsgi llapot kvetkeztben alakulnak
ki, s generalizlt formban, pnikrohamokban
vagy knyszeres tnetek ksretben lphetnek
fel.
Pnik-szindrma
Korbban a szorongsos neurzis roha-
mokban jelentkez formjnak tartottuk. 1980-
ban a DSM-III vezette be a pnik-betegsg ka-
tegrijt. Tnettanilag s valsznleg patogene-
zisben is klnbzik a generalizlt szorongstl.
Pnik esetn a szorongs rohamokban lp fel, a
szorongs viszonylag gyorsan elri maximlis in-
tenzitst, majd lassan olddik. A generalizlt
szorongs intenzitsa lassan, fokozatosan nvek-
szik, majd egy platt elr s ugyancsak lassan ol-
ddik (lsd 5.6. brt, 134. old.).
A pnikroham rosszullt formjt ltheti,
amikor is srgs orvosi beavatkozsra van szk-
sg. Mivel a szorongs szvtji szort rzssel is
jr, angins rohamtl s infarktustl nem mindig
knny elklnteni, nemegyszer csak intzetben
lehetsges. A rosszullt alatt a leggyakoribb tne-
tek: lgszomj, szapora szvvers, mellkasi fjda-
lom vagy szorts, fulladsrzs, szdls, bizony-
talansg, vgtagzsibbads, h- vagy hideghullm,
reszkets. Szubjektve jellemz a teljes n-
kontrollvesztstl vagy a megrlstl val fle-
lem. A roham legalbb tz percig, de fl-egy rig
is eltarthat.
A roham etiolgijban a locus coeruleusbl
kiindul noradrenerg plyknak tulajdontanak
szerepet. A rohamokhoz trsul elkerl maga-
tartst a prefontlis kreg mkdshez kthet-
jk. Kmiai ton, szmos gygyszerrel is pnikro-
hamot lehet elidzni [Na-laktt, bikarbont,
yohimbin, GABA(b)-agonista flumanezil stb.]. El-
s fok rokonok kztt a pnikbetegsg megjele-
nsnek valsznsge az tlaghoz viszonytva
ngyszeres.
Pnikbetegsgrl akkor beszlnk, ha a
rohamok ismtldnek s a betegnek slyos gon-
dot, letvitelben zavarokat okoznak. A pnikbe-
tegsg leggyakrabban agorafbival szvdik, oly-
annyira, hogy sokan a kettt nem is tartjk kln
kategrinak. A DSM-IV-TR agorafbival jr
s agorafbia nlkli pnikzavart klnt el.
(Ezenkvl kln kategriaknt kezeli a pnik-
rosszulltek nlkli agorafbit is.) A BNO-10
lnyegben hasonl kategrikat hasznl.
A pnikszer rosszulltek nagyon sok pszichi-
triai llapotban megjelenhetnek. Gyakran trsul-
nak affektv betegsghez is. Elfordul, hogy egy
ksbbi tipikus affektv betegsget pnikrohamok
vezetnek be.
Fbis tnetcsoportok
A fbia valamely trgytl, llattl, helytl,
szemlytl val irracionlis flelem. A flelem ir-
racionalitsval a beteg maga is tisztban van. A
legtbb embernl elfordul, hogy indokolatlanul
fl vagy irtzik bizonyos trgyaktl, llatoktl,
esetleg helyektl. Ezek a flelmek azonban lett
jelentsen nem befolysoljk (pl. majdnem min-
denki irtzik bkk vagy ms ktltek, hllk
rintstl). Tbb mint hatvan fle fbit rtak le,
amelyeket hrom f osztlyba sorolunk.
A trrel kapcsolatos fbik (tr-
iszony, magassgi flelem, klausztrofbia, kzle-
kedsi fbia stb.). Ezeket ma sszefoglalan
agorafbiknak nevezzk. (Az agorafbia eredeti-
leg a szkebb rtelemben vett triszonyt jelentet-
te. Az elnevezs a grg agra szbl szrma-
zik, amely Athn kzletnek sznterl szolgl
tr neve volt az korban.)
A fbik msodik osztlya a szocilis
trrel kapcsolatos. Ide tartozik a nyilv-
nos szereplstl, a kontaktusoktl val flelem,
gyermekeknl az iskolafbia vagy a serdlknl
gyakori eritrofbia. sszefoglalan szocilis fbi-
krl beszlnk.
A fbik harmadik csoportjba az izollt
(vagy specifikus) flelmeket soroljuk
A specifikus fbik trgyait a kvetkez cso-
portokba sorolhatjuk:
llatokkal kapcsolatos kros flelmek (ltal-
ban mr gyermekkorban kezddnek)
Specifikus helyzetekhez kthet flelmek
(tmegkzlelkeds, hdak, alagutak, metr,
repls, stb.). E csoportot a tg rtelemben
vett trrel kapcsolatos agorafbik kz is
sorolhatjuk.
Vr, invazv orvosi beavatkozs, srlsek,
traumk.
Termszeti krnyezettel kapcsolatos fbik:
vihar, mennydrgs, villmls, vz stb.
Az agorafbik elssorban felnttekre jellem-
zek. A szocilis fbik gyakrabban fordulnak el
serdl s adoleszcens korban, mg az izollt fbi-
k gyakran a gyermekkorban jelentkeznek el-
szr.
A fbikat gy is rtelmezhetjk, mint trgy-
hoz kttt szorongst. Abeteg ezeket az objek-
tumokat elkerlve szorongstl megszabadul.
A ksrleti llektan nyelvn n. passzv elkerl
viselkedsrl van sz. Ha a beteget a fbis hely-
zetnek (trgynak stb.) tesszk ki, szorongs lp
fel, amely esetenknt pnik jelleget lthet. A p-
nik-szindrma s az agorafbia gyakran jr
egytt. Tipikus esetben a fbia bizonyos helyzet-
ben jelentkez pnikrohammal indul. A beteg ezt
kveten az adott helyzetet elkerli.
A fbis szorongs jelentsen enyhl n. biz-
tonsgi szignlok hatsra. Ezt a szerepet tbb-
nyire egy kzeli hozztartoz tlti be. A beteg ke-
vsb szorong msok, fleg hozztartozk jelen-
ltben. Egyes betegek csak ksret mellett kpe-
sek kzlekedni, letk vitelhez llandan msok
segtsgre szorulnak. A fbia irracionalitsa
mellett szl, hogy a ksr szemly egy 4-5 ves
gyermek is lehet, aki objektve nyilvnvalan sem-
mi biztonsgot nem jelent. Biztonsgi szignl sze-
rept tltheti be a beteg megszokott gygyszere
is, amelyet a tskjban hord s amelyre tnylege-
sen nincs is szksge, azonban pnikba esik, ha
vletlenl otthon hagyta.
A fbik llatksrletes modellje a kondicio-
nlt elkerl vlasz (CAR), amely ugyancsak csk-
kenthet biztonsgi szignlok segtsgvel. A p-
nikzavar s a fbik kezelse csak akkor lehet
eredmnyes, ha a biztonsgi szignlknt szerepl
magatartsmdokat is befolysoljuk.
Knyszerneurzisok (rgeszms zavarok)
A neurotikus llapotok egyik legslyosabb
formjt ber tudatllapot mellett megjelen, az
egyn akarata ellenre rvnyesl, knz tartal-
mak jellemzik. E tartalmak gyakran szorongssal
jrnak egytt, s az egyn megprbl vdekezni
ellenk. A knyszerek nidegenek, az egyn sz-
mra irracionlisak. Hrom megjelensi formju-
kat klntjk el.
Knyszergondolat esetn valamely irra-
cionlis, nemegyszer az egyn erklcseivel, sze-
mlyisgvel ssze nem egyeztethet gondolat,
kp, asszocici jelenik meg. Vallsos egynnl
bns gondolatok tolulnak felsznre (lsd a
gyns szvegt: quia peccavi nimis cogitati-
one...).
Knyszerimpulzus vagy ksztets esetn
a beteg olyan indtkot rez, hogy nmagnak
vagy msnak rtson (fizikai vagy verblis srts,
msok meglsre, rombolsra irnyul ksztets
stb.).
A knyszergondolat s impulzus kognitv f-
biaknt is lerhat. A szimbolikus, szemantikus
tr egyes trgyai flelemkeltek, szorongst
vltanak ki. Szemben a valdi fbikkal, a kogni-
tv fbit elkerl magatartssal nem lehet felol-
dani: a fbia trgya a beteg fejben van.
Knyszercselekvs esetn a beteg vala-
mely, rendszerint irracionlis vagy mennyisg-
ben sszertlen cselekvst knytelen vgrehajta-
ni. A knyszercselekvsek genezise ms, mint az
elz kt csoport. Itt aktv elkerl magatarts-
rl van sz: a ritulis cselekvs szorongst csk-
kent. Ha a beteget megakadlyozzuk cselekedetei
vgrehajtsban, szorongs fellpsvel kell sz-
molnunk, amely nemegyszer pnikllapotba megy
t vagy agresszivitsig fokozdhat. (Az n. vlasz-
megelzs mdszere pp ezen alapul: megakad-
lyozzuk a knyszer vgrehajtst s a fellp szo-
rongst kezeljk.)
ltalnossgban a knyszerek nagy rsze te-
matikailag a kvetkez hrom nagy csoport vala-
melyikbe sorolhat.
1. Erklcsileg, a konvencikat illeten tilal-
mas, bns dolgok. Ezek tbbnyire gondola-
tok vagy impulzusok, gyakran vallsos tartal-
m knyszerek. Ide tartoznak a horrorisztikus
jelleg knyszeres fantziakpek is (pl. a beteg
szeretett hozztartozjt ltja slyos bal-
eset ldozataknt).
2. A dolgok elrendezsvel kapcsolatos kny-
szerek rszben gondolatok, rszben cselekv-
sek. Gyakori az ellenrzsi, szmolsi kny-
szer.
Fiatal nbeteg kategorizlsi knyszerben szenved.
Egy-egy fogalom felbukkansa esetn azon tpeldik,
hogy az milyen kategriba tartozik. Pl. eszbe jut a
knyvtr sz, s nem tud msra gondolni, csak arra,
hogy vajon a knyvtr kulturlis vagy tudomnyos in-
tzmny-e valjban. Kzben egyre feszltebb, mert
nem tud dlre jutni, tevkenysgnek fonala meg-
szakad, tehetetlensgben nha lefekszik. A probl-
mt csak nehezen tudja elhessegetni magtl, nha
teljesen lehangoltt vlik s csak rk mlva tr vissza
a rendes kerkvgsba. Szinte naponta elfordul ha-
sonl knyszeres tpelds.
3. A tisztasggal, a beszennyezds elhrt-
sval kapcsolatos, dnten cselekvsi kny-
szerek. Legismertebb formja a mosakodsi
knyszer.
A knyszeres tnetcsoportok tbbnyire idlt,
fluktul lefolysak. Mintegy 30%-ban affektv
betegsg talajn bontakoznak ki, ilyenkor az alap-
betegsg dinamikjnak megfelelen fzikus lefo-
lyst mutatnak. Knyszeres tnetcsoport egyb-
knt organikus eredet zavarokban, szkizofrni-
kban s ms pszichitriai llapotokban is elfor-
dul.
A knyszerneurzis a leginkbb organikus a
neurotikus szindrmk kztt. Rgta ismeretes,
hogy knyszeres tnetcsoportok esetn genetikai
hajlam is fennll. Elsfok rokonok krben a be-
tegsg valsznsge 35%. Egypetj ikrek kon-
kordancija szignifiknsan magasabb, mint ktpe-
tjek. Az jabb kpalkot eljrsok, klnsen
a PET-vizsglatok szerint knyszeres zavarok
esetn a frontlis lebeny, a cingulum s a bazlis
ganglionok terletn fokozott tevkenysg szlel-
het. Ugyanakkor a dorzolaterlis prefrontlis
kortex terletn hipofunkcit mutattak ki.
Knyszerbetegsg esetn a neuropszicholgiai
funkcik terletn szmos zavar szlelhet. Csk-
kent a betegek rvid tv memria-funkcija,
gyenglt a tervezs-kpessge, lassbbak a dnt-
si folyamatok, nehzkes a tevkenysgek vltsa,
a kialakult reakcimdok j helyzet megkvetelte
gtlsa nehezen valsul meg. Mindezek a zavarok
egyb szorongsos llapotokban is elfordulnak,
knyszeres zavarok esetn azonban slyosabb fo-
kot rnek el.
A knyszeres tnetcsoport gyakran egytt jr
tic-betegsggel s Gilles-de-la-Tourette-szindr-
mval. Rossz a betegsg prognzisa, ha a tnetek
mr gyermekkorban kezddnek, ha szemlyisg-
zavar is fennll vagy, ha az egyn feladja a beteg-
sg elleni kzdelmet.
Poszttraums stressz-zavar
Az j osztlyozsai rendszerek kln kategrija, me-
lyet rszben az akut pszichogn reakcik kztt, rsz-
ben a msodlagos neurotikus fejldsek sorn trgyal-
tunk. Feltehet, hogy a vietnmi hbor pszichs k-
vetkezmnyei, msrszt a szaporod kzlekedsi bal-
esetek s kvetkezmnyes krtrtsi perek indtottk
a nmenklatra-bizottsgokat arra, hogy kln kate-
grit lltsanak fel a DSM rendszern bell, amelyet
azutn a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa is t-
vett.
Poszttraums stressz-zavarnak (PTSD) ne-
vezzk az extrm slyos testi-lelki megrzkdta-
tsok, fizikai s pszichs traumk kvetkeztben
kialakul, elhzd, a neurotikus formakrbe so-
rolhat llapotokat. A krkp kialaktsban nem
a trauma fizikai, hanem pszichs s szocilis k-
vetkezmnyei jtszanak szerepet.
Frfiak esetben a leggyakoribb kivlt okok:
hbors megrzkdtatsok, fogsg, koncentrci-
s tborok, balesetek, termszeti katasztrfk.
Nknl rszben az elbbiek, de gyakrabban nemi
erszak vagy egyb tmads szerepel az elzm-
nyek kztt. A tnetek alaktsban az esem-
nyekkel kapcsolatos biztostsi vagy krtrtsi
gyeknek, pereknek is jelentsgk van.
Aposzttraums stressz-zavar sorn szertega-
z neurotikus panaszok alakulhatnak ki. Jel-
lemz a traumval kapcsolatos lmnyek feldol-
gozatlansga. Gyakori a trauma jra meg jra t-
lse, gondolatban, fantziban vagy lmokban. A
beteg a trauma megismtldstl retteg, elkerl
magatartst tanst (pl. neml voln mg). Abal-
eset letvitelt gykeresen megvltoztatja, llan-
d szorongs, fokozott feszltsg jellemzi.
Ha a tnetek hrom hnapnl rvidebb ideje
llnak fenn, akut poszttraums stressz-zavarrl
beszlnk, ezen tl krnikus megjellst hasz-
nlunk. A krnikus lefolys a premorbid szem-
lyisg adottsgaival hozhat kapcsolatba. A tne-
tek a traumt kveten lassan, nemegyszer csak
hnapok mlva jelennek meg.
NEUROTIKUS AFFEKTV ZAVAROK
Korbban les klnbsget tettnk endogn
s neurotikus depresszik kztt. Ma ez a klnb-
sgttel elhalvnyult. Ehelyett arra keresnk v-
laszt, mi a viszonylagos szerepe a biolgiai s l-
lektani tnyezknek a depresszik kialakuls-
ban. Az endogn kifejezs helyett ma gyakran
primer depresszi megjellst hasznlunk, rt-
ve ezen, hogy az adott depresszi dnten biolgi-
ai eredet. A tlnyomrszt pszicholgiai tnye-
zkre visszavezethet depresszik megjellsre
a karakterolgiai depresszi elnevezs egyre
gyakrabban fordul el.
A neurotikus depresszi nemrg mg az
egyik leggyakoribb pszichitriai diagnzis volt. Ma
ezt az llapotot leginkbb a disztmis zavar fedi
le.
Disztmia (neurotikus depresszi)
A disztmia (dysthymia) idlt lefolys llapot,
amelyre a hangulat tartsan fennll nyomotts-
ga, az rdeklds beszklse, rmkptelensg
jellemz. A tnetek slyossga a major depresszi-
kban szlelt mrtket nemri el (lsd Ahangula-
ti let zavarai cm, 10. fejezetet), pszichotikus
jelleg zavarok nincsenek, a valsggal val adek-
vt kapcsolat megmarad. Gyakran kezddik fiatal
felntt korban, s a betegsg lassan, sokszor szin-
te szrevtlenl fejldik ki, mint a szemlyisg, a
termszet fokozatos megvltozsa. A DSM-IV
szerint a tnetek legalbb kt ves fennllsa ese-
tn llthatjuk fel a diagnzist. Az llapot kezdete
sokszor pontosan meg sem hatrozhat.
A disztmis zavar tbbnyire olyan szemlyek-
nl bontakozik ki, akiket jellegzetes kognitv st-
lussal (depresszv kognitv struktra) jellemezhe-
tnk: nrtkelsi zavar, befel forduls, a nega-
tv esemnyek irnti fokozott rzkenysg, per-
fekcionizmus stb. (lsd a Pszichopatolgia cm,
5. fejezetben).
Brmely depresszis llapot elemzse sorn
arra kell trekednnk, hogy a primer, biolgiailag
determinlt tnetek, a depresszis mag s a
szemlyisgbl fakad tnetek kztti arnyokat
megtljk. A depresszis mag lersra els-
sorban azok a jelek alkalmasak, amelyek szubjek-
tv torztsnak kevsb eshetnek ldozatul. Eze-
ket a depresszi kemny tneteinek nevezhet-
jk. Rszletes lersukat lsd A hangulati let za-
varai cm, 10. fejezetben.
Br a neurotikus depresszi fogalmt ma szkebben
rtelmezzk, a kategria al es egyedek szma egyr-
telmen nvekszik. Ennek tbb oka lehet. Egyik min-
denkppen az, hogy az egszsggyi szolglatok fejl-
dsvel a krnikusan szenved egyedek egyre nagyobb
szma kerl szlelsre. A Watts-fle jghegy egyre al-
sbb szintjei kerlnek kapcsolatba valamilyen szak-
szolglattal. (A jghegy hasonlat arra utal, hogy a de-
presszis jghegynek csak a vz szne fl nyl cscsa
jut el a szakszolglatokig.) Sartorius (1978) szerint
mintegy 100 milli kezelhet depresszis l a vilgon.
Nyilvnval, hogy a kezelsre nem kerl, fel nem is-
mert depresszisok arnya nagysgrenddel nagyobb,
mint azok, akik szakelltsra kerlnek. Ennek kz-
egszsggyi jelentsge risi. Abetegsg msodlagos
kvetkezmnyei felmrhetetlenek. Szmos tanulmny
bizonytja, hogy az idlt depresszisok egyb betegs-
gek (pl. kardilis) irnti eskenysge fokozott
(Lindegard 1982). Ezen tlmenen az idlt depresszi-
k msodlagos kvetkezmnyei (alkoholizmus,
szuicidium, a szocilis kapcsolatok zavarai stb.) is s-
lyos problmkat jelentenek.
A disztmis zavar diagnzisnak fellltsa
sorn ki kell zrnunk a primer, biolgiailag deter-
minlt depresszi esetleges fennllst, s meg
kell fogalmaznunk a diagnzist pozitv kritriu-
mok alapjn. E kritriumok dnten a szemlyi-
sg elemzsbl addnak (karakterolgiai de-
presszi).
1. A disztmia tbbnyire jellegzetes szemlyisg-
struktra talajn bontakozik ki. Gondos vizs-
glat, a heteroanamnzis alapjn adatokat ka-
punk arra vonatkozan, hogy a pesszimista
belltottsg, nrtkelsi zavar stb. a szemly
lland tulajdonsga-e vagy pedig lesen elt a
korbban megszokott vonsoktl. Disztmia
esetn mindig ilyen voltam tpus njellem-
zseket kapunk. Termszetesen egy slyosan
depresszis egyn aktulis szenvedseit kive-
ttheti egsz letre. Mgis, az esetek nagy r-
szben a mindig ilyen voltam tpus monda-
tok lesen elklnlnek a rgen nem ilyen
voltam, teljesen megvltoztam tpus llt-
soktl.
2. Disztmia esetn a szocializci zavarai tbb-
nyire egyrtelmek. A gyermekkori fejlds
adatai teht nlklzhetetlenek a pontos diag-
nosztikai tjkozds szempontjbl.
3. A szemlyisg vulnerabilitsra utal, ha az
anamnzisben gyermekkori neurzisra utal
adatokat tallunk.
4. A disztmis spektrumba tartoz egyedeknl a
szocilis magatarts hinyossgait, a szocilis
kszsgek (social skill) fogyatkossgait tr-
hatjuk fel. Hinyos az egyn njutalmaz
kszsge is. Ennek kvetkeztben kevs szo-
cilis megerstshez jut.
5. A diagnosztika dnt mozzanata: a depresszi-
s kognitv struktra (DCS) feltrsa (lsd a
Pszichopatolgia cm, 5. fejezetet).
Disztmia esetn a szli kapcsolat problmi
tbbnyire kimutathatak, s ezek gyakorisga
tbbszrs a neurotikus, mint az endogn
depresszis csoportban.
Adepressziknak akr neurotikus, akr biol-
giailag determinlt formi gyakran testi betegsg
alakjban jelentkeznek. Ilyenkor valamilyen testi
panasz miatt keresik fel az orvost, amelyek m-
gtt nem egyszer objektv elvltozs is tallhat.
Feklybetegsg, colitis ulcerosa, n. pszichoszo-
matikus betegsgek htterben szmos esetben
depresszi hzdik meg, amely csak akkor ismer-
het fel, ha gondolunk r. Mskor csak a hossz
tv szlels sorn derl ki, hogy a testi panaszok
ugyanolyan idbeli lefolyst mutatnak, mint a bi-
polris vagy unipolris depresszik. Ezeket az l-
lapotokat maszkrozott vagy larvlt depresszi-
knak is nevezzk. A BNO-10 ismtld de-
presszi szomatikus tnetekkel kategrija
rszben fedi ezt a hagyomnyos megjellst.
A HI SZTRI ACSOPORT
Tbbszr emltettk, hogy az e csoportba so-
rolhat llapotok bizonyos fokig elklnlnek a
neurzisok tbbi formjtl azltal, hogy a sze-
mlyisg fiziolgiai s pszicholgiai adottsgai
msok. A korbban egysgesen kezelt kategria
ma tbb nll alcsoportra oszlik. Clszer mgis
kiemelni elbb a kzs vonsokat. A hisztris t-
netekre jellemz, hogy
tetrlisak, dramatikusak, megjelentenek va-
lamit,
kzlsrtkk van, a krnyezetnek szlnak,
a konverzi mechanizmusa szerepet jtszik,
testi betegsgeket utnoznak,
hossz betegsgkarrierek alakulnak ki,
a krnyezet szmra tbbnyire slyos terhet
jelentenek.
A hisztris tnetek hagyomnyos csoportos-
tsban lehetnek:
kiessi tnetek (bnulsok, mozgskorlto-
zottsg, rzkszervi kiessek stb.),
motoros tnetek (remegs, grcsk stb.),
szubjektv tnetek (fjdalom, zsibbads, grcs
stb.),
rohamok (juls, rosszulltek, pnikszer l-
lapotok).
A hisztris tnetek lehetnek lland jelleg-
ek, hullmz lefolysak, megjelenhetnek ro-
hamszer formban is. Jellemz, hogy a beteg a
viszonylag slyos tneteket is bizonyos rzelmi
kznnyel viseli (Charcot-fle belle indiff-
rence).
A hisztria kategrit ma legfeljebb gyjtfo-
galomknt hasznljuk, tbbek kztt azrt, mert
a megjellsnek pejoratv jellege van. A hisztris
tnetek, brmennyire nyilvnvalak legyenek is a
llektani sszefggsek, nem tettets vagy szimu-
lls kvetkeztben jnnek ltre. A tneteket ki-
vlt erk nem tudatosulnak (legfeljebb az orvos
fejben).
SZOMATOFORM ZAVAROK
A kifejezs ugyancsak gyjtfogalom (DSM
III-IV-TR). Olyan llapotokat sorolunk ide, me-
lyekre a testi tnetek s panaszok meglte jellem-
z. A tnetek htterben organikus eltrst nem
tudunk kimutatni.
A szomatoform zavarok fiziolgiai s pszicho-
lgiai alapjait illeten az ltalnos rszre utalunk.
E krllapotokban a szorongsos reakci testi di-
menzija van eltrben. A betegek gyakran sem-
mifle szorongst nemlnek t, csupn testi tne-
teikrl panaszkodnak. Leegyszerstve teht
emocionlis zavarok testi megnyilvnulsairl van
sz. Freud a konverzi fogalmval fejezte ki azt a
folyamatot, amelynek eredmnyekppen a nem
tudatos, elfojtott sztntrekvsek testi tnetek
formjt ltik. E tnetek szerinte szimbolikus
formban utalnak az eredeti sztnksztetsre
(pl. nbetegek alhasi panaszai szexulis probl-
mkra utalnak).
Szomatizcis zavar
Idlt lefolys betegsg, nemegyszer let-
hossziglan tart. A testi tnetek rendkvl szerte-
gazak, komoly differencildiagnosztikai prob-
lmt okozhatnak. Gyakrabban jelennek meg a
nem dominns flteke ltal beidegzett testflen.
Felttelezhet, hogy a fltekk kztti funkci-
megoszlsnak is szerepe van a tnetek keletkez-
sben: a szubdominns flteke az emocionlis let
szablyozsban meghatroz szerepet jtszik.
A betegsg tbbnyire a 30. letv eltt kezd-
dik. A pontos diagnzishoz a DSM-IV-TR rend-
szere meghatrozott szm s tpus tnet meg-
ltt kveteli meg (legalbb ngy fjdalom-, kt
gasztrointesztinlis, egy-egy szexulis s pszeu-
doneurolgiai tnet). A kivizsglsok sorn a t-
neteket nem lehet valamely testi betegsgre, vagy
pszichoaktv szer hasznlatra visszavezetni. Gya-
kori a szuicdiumra val utals, nemegyszer ksr-
let is. ltalnossgban jellemz a sok tnet, kevs
szenveds ellentmondsa (belle indiffrence, lsd
elbb).
Sajtos a betegek magatartsa. ltalban ext-
rovertltak, tetrlisak, a nk ltzkdskkel is
igyekeznek feltnst kelteni. Nemegyszer csb-
tan, kihvan, szeduktv (csbt) mdon visel-
kednek (se-duco: flrevon). Betegsgket gyak-
ran a krnyezetk feletti befolys megszerzsre
s megtartsra hasznljk fel.
jabb vizsglatok szerint bizonyos rkletes-
sg llapthat meg a httrben: elsfok rokonok
kztt 10-20%-os gyakorisgot szleltek, szem-
ben az 1-2%-os ltalnos prevalencival.
PET-vizsglattal a frontlis lebenyben cskkent
metabolizmus mutathat ki. A szomatizcis za-
var nknl mintegy tzszer gyakoribb, mint frfi-
aknl. Alsbb trsadalmi rtegekben s bizonyos
kultrkban gyakrabban fordul el, mint az eur-
pai kultrkr vroslakinak krben.
A szomatizcis zavar gyakran patolgis sze-
mlyisgstruktrval szvdik, leginkbb
hisztrionikus szemlyisgzavarral jr egytt.
Konverzis zavar
A megjellst akkor alkalmazzuk, amikor
egyrtelm a kapcsolat a tnetek s valamely let-
esemny kztt. A tnet segtsgvel a beteg vala-
mely szmra kedveztlen lethelyzetbl kimene-
klhet (Freud-fle elsdleges betegsgelny).
Ugyanakkor a tnetek alkalmasak arra is, hogy a
krnyezet fokozott odafordulst, trdst vlt-
sk ki (msodlagos betegsgelny). Mindezek el-
lenre itt sem akaratlagos folyamatrl van sz:
a beteg rzelmi hatsok ltal determinlt llapot-
ban van, amelyek all legjobb szndka ellenre
sem vonhatja ki magt.
A konverzis zavar viszonylag hirtelen kezd-
dik, az esetek tbbsgben egy hnapnl rvidebb
ideig tart. Gyakran bnulsok, rzkszervi kies-
sek, rohamok uraljk a kpet. jabb konfliktusok
a tnetek kijulst vagy slyosbodst vonjk
maguk utn.
PET-vizsglattal a dominns flteke hipo-, a
szubdominns flteke hipermetabolizmust mu-
tattk ki. Leggyakrabban fiatal felntt korban je-
lentkezik, nknl 2-5-szr gyakoribb.
Hipochondris neurzis
Az elnevezs a hypochondriumbl ered, mi-
vel a fjdalmat a rgiek szerint gyakran ide lokali-
zltk. A tnetek ugyanolyan vltozatosak, mint
szomatizcis zavar esetn. A hisztrist inkbb
rzelmi kzny jellemzi, a hipochondris viszont
rendkvli mdon aggdik betegsge miatt. A leg-
kisebb tnetnek is nagy jelentsget tulajdont
(kpzelt beteg). Mondhatjuk, hogy sajt testre
vettett szorongsrl van sz. A betegek ltalban
bizalmatlanok, nem hisznek az orvosnak, egyik
orvost a msikkal ellenrzik, orvostl orvosig jr-
nak. Ismereteiket llandan bvtik, sajt beteg-
sgeikre vonatkozan nha tjkozottabbak, mint
maga az orvos. Nemegyszer prbra teszik az or-
vos trelmt. A tnetek s panaszok interpretci-
jban idnknt paranoid sznezet is mutatkozik.
Elfordul, hogy a hipochondris neurzis vtize-
des fennlls utn fokozatosan paranoid fejlds-
be megy t.
Esetenknt hosszabb tnetmentes idszakok
kvetik a rosszabb peridusokat. Gyakoribb a ma-
gasabb trsadalmi rtegek krben. A kt nemnl
egyforma arnyban fordul el.
Pszichogn fjdalom-szindrma
Abetegsget valamely testrszre lokalizlt fj-
dalom s ehhez trsul fjdalom-viselkeds alkot-
ja. A kettt csak egyttesen szabad elemezni. A
tnetek a betegnek szenvedst, jelents funkci-
cskkenst, letvitelben akadlyokat okoznak.
Gyakran valamely meglv testi betegsghez tr-
sul (pl. ischias-szindrma), a fennll organikus
eltrs azonban nem elgsges a fjdalom magya-
rzatra. Ilyenkor klnsen nehz a pontos diag-
nzis. A fjdalom eloszlsa, jellege ltalban nem
felel meg a megszokott neurolgiai szindrmk-
nak.
Csaldokon bell halmozottan fordul el, ami
esetleges genetikai meghatrozottsg mellett szl.
Felvetik a szerotonin-rendszer, ill. az endorfinok
kzponti fjdalomszablyozsnak zavart is.
Tbbnyire azonban llektani tnyezk szerepel-
nek a httrben.
Diszmorfis testsmazavar
jabban olyan llapotokat klntenek el,
amelyekre a sajt test torz voltnak lmnye jel-
lemz. A beteg leggyakrabban az arct rzi eltor-
zultnak. Magatartst ez a tny alapveten befo-
lysolja, letviteli nehzsget s szorongst okoz.
Idejnek jelents rszt a vlt (vagy eltlzott) testi
defektussal val foglalkozs tlti ki.
DISSZOCIATV ZAVAROK
A klasszikus hisztria magatartsi tnetek-
ben megnyilvnul formit kln csoportba fog-
laljuk. A manapsg viszonylag ritkn elfordul
llapotok a kzpkorban idnknt jrvnyos
jelleget ltttek (kollektv elragadtats llapo-
tai). Sokkal gyakoribbak voltak mg Charcot ide-
jben is. Adisszociatv zavarok sorn a magatarts
gyakran dezorganizldik, az n azonossga rsz-
legesen vagy egszlegesen megbomlik. Az llapot
ltalban hirtelen kezddik s viszonylag rvid
ideig tart. A pszichogn eredet minden esetben
megllapthat, ugyanakkor a zavar slyossga a
pszichzisokra emlkeztet. Ebben az rtelemben
beszlhetnk pszichogn pszichzisokrl. A
hipnzis mestersgesen elidzett disszociatv l-
lapot.
A pszichogn mechanizmus kifejezsen kt
mozzanatot kell rtennk. Egyrszrl a szemlyi-
sg nszablyozsnak gyengesge disszociatv
zavarok esetn mindig megllapthat. Klnfle
elnevezsekkel illetjk ezt az llapotot, mint pl.
hisztris karakter, impulzuskontroll gyenge-
sg, az nidentits kialakulsnak zavara stb.
Msrszrl viszont a szocilis krnyezetben ke-
reshetjk a tnetek okait. A disszociatv zavarok
elzmnyei kztt az letesemnyek slyos, ked-
veztlen alakulsval kell szmolnunk.
A disszociatv zavarok ltalnos jellemzi:
hirtelen kezdet,
bizonyos sszefgg mentlis folyamatok ki-
esse (emlkek, cselekedetek, rzsek, ese-
mnyek), amelyek ksbb visszatrhetnek
vagy felidzhetek (pl. hipnzisban),
tbbnyire hirtelen mlik el, ez esetben a beteg
nem tudja, miknt kerlt oda, ahol ppen van,
nem tudja, mi trtnt vele.
Disszociatv amnzia
Az amnzia a vezet tnet. Egyszer mr trolt
emlknyomok kiesnek, elssorban szemlyes jel-
leg emlkanyag vsz el. Ugyanakkor egyb ir-
ny memriazavar nincs. ltalban traumatikus
esemnyeket kveten lp fel. Az amnzia lehet
loklis, amikor az emlkezetkiess egy meghat-
rozott idtartamra terjed ki. Lehet generalizlt,
amikor az emlkek kiesse az egsz letre vissza-
nylik, s lehet szelektv, amikor egy rvidebb
idperiduson bell csak bizonyos esemnyek es-
nek ki.
Pszichogn elkborls (fuga)
Ugyancsak amnzival jr llapot. A beteg
vratlanul eltnik, elutazik otthonrl, s tbbnyi-
re j identitst vesz fel (multiplex szemlyisg).
Ebben a peridusban a norml letvel minden
emlkezeti kapcsolat megszakad (nemtudja, hogy
valami kiesett). Ugyanakkor (szemben a pszicho-
gn amnzival) rendezetten, tbb-kevsb
adekvt mdon viselkedik. A fuga-peridus el-
mltval a trtntekre amnzis, nem tudja, hogy
kerlt oda, ahol ppen van. Az llapot gyakran
idlt alkoholizmussal szvdik, s a beteg ilyen-
kor folyamatosan iszik, kocsmrl kocsmra jr
(dipszomnia). Egy-egy peridus napokig is el-
tarthat, gyakorisga is vltoz (havonta-vente
egy-egy peridus).
Deperszonalizcis zavar
Visszatr jelleg megvltozott sajt- s klvi-
lglmny, szorongssal. A beteget a vratlanul
fellp, kellemetlen lmnyek letvitelben s-
lyosan korltozhatjk. Nha az idegenszer rzs
csak valamely testrszre vonatkozik. Mskor a be-
teg a vilgot is furcsnak, idegenszernek li meg.
Ilyenkor derealizcirl beszlnk.
Ezeket az llapotokat korbban gyakran a
szkizofrnik kz soroltk. Adeperszonalizcis
lmny bizonyos foka a serdlkorban mg nem
kros. Fiatalok gyakran fantzilnak azon, mit je-
lent, hogy n vagyok n? Mirt pont ez az em-
ber az n? A deperszonalizci s derealizci
gyakran trsul szorongssal, pnik llapotokkal,
szkizofrnival, depresszival. Kbtszerek ha-
tsa alatt deperszonalizcis lmnyek rendszere-
sen elfordulnak.
A zavarok sajtos formja a disszociatv iden-
tits-zavar amelyet a DSM-IV-TR kln csoport-
ban trgyal, jllehet rendkvl ritka llapotrl van
sz, amelyet korbban multiplex szemlyisgnek
is neveztek. Egy egynen bell kt (esetleg tbb)
szemlyisgi llapot ltezik, amelyek mindegyike
nll folytonossggal rendelkezik. A magatartst
a kt (tbb) szemlyisg-centrum vltakozva ir-
nytja. A nagy szenzci-rtkkel is jellemezhet
llapotot a mdiumok egy idben elszeretettel
lltottk a figyelem elterbe.
Deperszonalizcis zavarrl csak akkor be-
szlnk, ha a tnetek nllan fordulnak el,
szenvedst okoznak, a normlis letvitelt akad-
lyozzk. A betegnek gyakran olyan lmnye is
van, hogy cselekedeteit nem kpes uralma alatt
tartani. Akros lmnyekhez rossz testi kzrzet,
szorongs trsulhat. Az idlmny megvltozik
(gyorsul vagy lassul). A klvilg trgyait a beteg
nha nagyobbnak vagy ellenkezleg, kisebbnek
rzkeli (micropsia, macropsia). Sajtos, ritka
tnet, amikor a beteg sajt njt testn kvlinek
li meg, vagy njnek egy-egy mozzanatt msban
vli felismerni (transitivismus).
A NEUROTIKUS LLAPOTOK
GYGYKEZELSE
LTALNOS SZEMPONTOK
Aneurotikus zavarokat nemkell minden eset-
ben gygykezelni. Az egyn gyakorta maga is
megbirkzik problmival. A zavarok egy rsze
spontn is javul. Hosszabb idej tnetmentes lla-
potok is elfordulnak. Szakember beavatkozsra
teht nincs mindig szksg.
A neurzis kezelsbe vtele csak megfelel
orvosi kivizsgls utn trtnhet. A zavarok j r-
sze ugyan elssorban pszichoterpis beavatko-
zst ignyel(ne), azonban a httrben gyakran
szervi betegsgek vagy slyosabb mentlis zava-
rok hzdnak meg, amelyek egyrtelmen az or-
vosi kompetencia krbe tartoznak. Csak a szak-
mai szablyok szerinti diagnzis fellltsa utn
dnthet gy az orvos, hogy betegt pszichoterpi-
s kpzettsggel rendelkez klinikai pszicholgus
gygykezelsre bzza.
A neurotikus zavarok termszetrajzbl
kvetkezik, hogy nem alkalmazhatunk egyoldal,
szakmai-ideolgiai elfogultsgok ltal meghatro-
zott gygyeljrsokat. A kezels mikntjnek
megvlasztsban elssorban a rszorul llapo-
tbl indulunk ki s a szmra optimlis megold-
sokat keressk. A neurotikus zavarok kezels-
ben nincs egysges eljrsmd. Mg a legszigo-
rbb szakmai protokollok is nagy szabadsgot biz-
tostanak a kezels megvlasztsban mind az or-
vosnak, mind a pciensnek.
Mivel a neurotikus llapotok htterben
mint lttuk az informcifeldolgozs egyni sa-
jtossgai dnt szerepet jtszanak, tarts javulst
csak olyan beavatkozsoktl remlhetnk, ame-
lyek a beteg informcikezelsi stlusban hoznak
ltre vltozst. A pszichoterpik nagy rsze
kzvetve vagy kzvetlenl az egyn n- s vilg-
kpnek mdostst clozza. Ezrt a neurotikus
zavarok gygykezelsben a pszichoterpis be-
avatkozsoknak dnt szerepet kell tulajdonta-
nunk. St, az esetek tbbsgben tarts megold-
sokat inkbb a pszichoterpis beavatkozsoktl
vrhatunk.
Ugyanakkor az orvos nem nlklzheti a bio-
lgiai, dnten gygyszeres eljrsokat sem.
A gygyszerek mdostjk az agy aktivcis
rendszernek llapott, gy kzvetlenl befoly-
solhatjk a szorongs neurofiziolgiai alapjait.
Ennek eredmnyekppen a szubjektv meg-
knnyebblsen tlmenen a betegnek nagyobb
eslye van arra, hogy magatartsrepertorjt opti-
mlisabb feszltsgi szinten mkdtesse s gy
adaptvabb megoldsokra legyen kpes. Elssor-
ban a trankvillnsok, de az antidepresszv szerek
is rendelkeznek ilyen hatssal. A gygyszerek egy
csoportja, mindenekeltt az antidepresszv szerek
mdostjk az agy informcifelvev stlust.
Eredmnyes gygykezels esetn a pciens na-
gyobb valsznsggel dekdol pozitv rzelmi
tltet hreket mind nmagbl, mind a klvi-
lgbl. A neurotikus llapotokban meglv
diszfunkcit (fenyeget informcik irnti foko-
zott rzkenysg) a szelektv szerotonerg s
noradrenerg szerek kedvezen befolysoljk. A
pozitv-negatv minst struktrk egyensly-
nak mdostsa biztosan bekvetkezik akkor,
amikor ez az egyensly eleve megbomlott (de-
presszis vagy szorongsos llapotban). Nemval-
szn ugyanakkor, hogy az antidepresszv szerek
ezt az egyenslyt egszsges egyneknl jelent-
sen mdostank.
PSZI CHOTERPI S ELJ RSOK
A pszichoterpis indikci fellltsnl, az
alkalmazand eljrs megvlasztsnl az albbi
szempontokat kell figyelembe vennnk:
1. pszichoterpira alkalmas kontextus,
2. a beteg kszsge a pszichoterpis megkzel-
ts elfogadsra,
3. a terapeuta kpzettsge,
4. a neurotikus zavar termszete, diagnosztikai
besorolsa,
5. egyb, szvd megbetegedsek.
Ad 1. Pszichoterpia vgzsre elvileg minden or-
vosi-pszicholgiai rendel alkalmas. Mgis, az
ltalnos gyakorlat jelenleg alig teszi lehetv,
hogy a szokvnyosan berendezett orvosi ren-
delkben pszichoterpis kezels trtnjk.
Ad 2. Nagyon sok neurotikus egyn testi betegsg-
tudattal rendelkezik. Ennek a betegsgkp-
nek a megvltoztatsa mr nmagban is ter-
pis rtk, ami tbb lst tehet szksgess.
A tnyleges pszichoterpis kezelst egyrtel-
m (szerzdsszer) megllapodsnak kell
megelznie orvos s betege kztt, amelyben
a kitztt clok s a felttelek egyrtelmek
mindkt fl szmra.
Ad 3. Haznkban minden orvos s klinikai pszi-
cholgus jogosult pszichoterpia vgzsre
(utbbi csak orvosi javallat alapjn). Kvnatos
ezrt, hogy brmilyen terleten dolgoz orvos
elsajttsa a pszichoterpia elemi szint isme-
reteit. ltalnos elv, hogy a terapeuta olyan
mdszereket alkalmazzon, amelyekben kell
jrtassgot szerzett.
Ad 4. A neurotikus zavar termszete csak kevs
tmpontot nyjt arra, hogy milyen eljrst al-
kalmazzunk.
A mdszer megvlasztsban inkbb az 1-3.
pontoknak van jelentsge. Mgis, bizonyos
irnyelveket megfogalmazhatunk:
Apszichoterpis kommunikci nemspecifi-
kus hattnyezi mindenfajta mdszer sorn
jelents szerepet jtszanak. A nem specifikus
tnyezk ismerete s a velk val bnnituds
minden pszichoterpia alapja (lsd a Pszicho-
terpik cm, 25. fejezetet).
Minl strukturltabb a zavar, annl sszetet-
tebb, a magatarts kzvetlen, clzott befoly-
solsra irnyul mdszerek kerlnek eltr-
be. Mg pl. a generalizlt szorongsos zavar
kezelsben a szakkpzettsg nlkl vgezhe-
t szupportv pszichoterpia is elgsges le-
het, addig a knyszeres zavarok esetn bonyo-
lult magatartsterpis programok alkalmaz-
sra kerlhet sor.
Minl inkbb a szemly bels problmi van-
nak eltrben (nagyfok szenveds, viszony-
lag csekly magatartszavar), annl inkbb a
szemlyisgre irnyul (dinamikus vagy kog-
nitv) terpia kerl eltrbe. Ugyanez a helyzet
akkor is, amikor a tnetek szemlyisgzavar-
ral szvdnek (ami az esetek jelents rszben
fennll).
Amennyiben a szvd szemlyisgzavar az
excentrikus clusterbe tartozik (szkizoid, szki-
zotip, hatreseti szemlyisgzavar), inkbb a
dinamikus terpikat, amennyiben a szorong
clusterbe (elkerl, dependens, knyszeres
szemlyisgzavar), gy inkbb a kognitv jelle-
g megkzeltseket helyezzk eltrbe.
Eltrben ll szomatikus jelek esetn inkbb
tneti jelleg pszichoterpis mdszer ajnla-
tos (relaxcis eljrsok, hipnzis).
Mindez csupn durva eligaztst jelent. A
mdszer megvlasztsban egybknt is nagyfok
rugalmassgra van szksg. A terapeuta kpzett-
sgtl fggen mdszerkombincikat is alkal-
mazhatunk.
CSOPORTOS MDSZEREK
gyszlvn minden pszichoterpis eljrs al-
kalmazhat csoportosan is. A neurotikus zavarok
kezelsben rgta hasznlt csoport-pszichoter-
pik a csoportdinamika trvnyszersgeire t-
maszkodnak. E mdszerek alkalmazsa specili-
san kpzett szakembert ignyel.
Az egyre hangslyosabb gazdasgossgi szem-
pontok olyan, rvid ideig tart csoportos eljrsok
kidolgozst btortjk, amelyek segtsget nyj-
tanak a pciensnek ahhoz, hogy a tovbbiakban
maga is boldoguljon. Ilyen Osen s Hand mdsze-
re, akik a szorong betegeket arra tantjk meg
sszesen 14 ls keretben, miknt alkalmazzk
sajt maguk a magatartsterpis mdszereket.
Vizsglataik szerint a mdszer szignifikns m-
don cskkenti a szorongst, klnsen pnikbete-
geknl s agorafbisoknl.
GYGYSZERES KEZELSEK
Idelis esetben a neurzisok kezelst a pszi-
choterpia valamely formjval kezdjk. Ezen
idelis alapelvvel kapcsolatban azonban szmos
megktttsg rvnyesl a gyakorlatban, amikor
is tbbnyire gygyszeres eljrshoz (is) kell folya-
modnunk. Ilyenek:
a neurotikus llapot slyos volta, klnsen a
rohamokban jelentkez szorongsos llapo-
tok,
mr folyamatban lv gygyszeres kezels,
a krkp dnten testi tnetek formjban je-
lentkezik,
a beteg gygyszeres kezelsben bzik vagy be-
tegsgtudata dnten szomatikus jelleg,
testi betegsgekkel szvdtt vagy azokhoz
trsul neurotikus llapot,
alkohol- vagy drogfggsg kvetkeztben ki-
alakul llapot,
a neurotikus krtnetek strukturltabb for-
mi,
gygyszerek (antidepresszv szerek, neurolep-
tikumok stb.) mellkhatsai, pl. akatzia,
pszichotikus llapotokhoz trsul szorongs.
E kivtelek termszetesen nem abszolt rv-
nyek. A kezelst minden esetben egynileg kell
belltanunk. Elbb rszletesen tjkozdunk a
beteg testi llapota, valamint a pszichs s szoci-
lis vonatkozsok fell is. Az esetek jelents rsz-
ben egy ilyen rdekld-tjkozd beszlgets-
nek nmagban is terpis rtke van, s segti a
megfelel orvos-beteg viszony kialakulst.
Benzodiazepinek
A benzodiazepinek a szorongs cskkents-
nek hatkony eszkzei. A benzodiazepinek kzl
a nagypotencil szereket rszestjk elnyben.
Lehetleg ne tervezznk hossz tv kezelst, f-
kppen kispotencil szerekkel ne (maximumegy
hnap). Slyos llapotokban termszetesen kiv-
telt tesznk. Az adagolst semmikppen ne bz-
zuk a betegre (ha rosszul van, vegyen be egy tab-
lettt). A tapasztalat szerint a fggsg kialaku-
lsnak els lpcsje, mikor a beteg ngygysze-
relv vlik. Benzodiazepineket adunk heveny
szorongsos s krzisllapotokban is.
Ms esetekben (fleg kevert szorongsos s
depresszis llapotokban) antidepresszv szert is
alkalmazunk, klnsen, ha hosszabb gygysze-
res kezelsre van kilts. Mivel a benzodiazepinek
mindegyike klnsen a nagypotencil szerek
gtl hatst fejtenek ki a memrira, vatosak
legynk szellemi munkt vgz vagy tanul bete-
gek esetn.
Abenzodiazepineket fokozatosan kell elhagy-
ni. Hirtelen lells megvonsos tneteket vlt ki
s a beteget arra sarkallja, hogy ngygyszerel-
knt folytassa a ksztmny szedst (egyben ms
beszerzsi forrs utn nzzen).
Ellenjavallt a benzodiazepinek adsa minden
olyan esetben, ahol a mellkhatsknt jelentkez
izomrelaxci veszly jelent (myasthenia gravis,
egyb izombetegsgek, alvsi apnoe szindrma).
Ugyancsak ne adjunk benzodiazepint korbban
alkohol- vagy egyb fggsgben szenvednek,
valamint rosszul egyttmkd betegnek. Min-
den gygyszerre rvnyes, hogy agykrosods ese-
tn, ids korban, ill. gyermekkorban specilis ada-
golsi szempontokat kell figyelembe vennnk.
Nem benzodiazepin-tpus trankvillnsok
Amennyiben gygyszeres kezelsre szksg
van, nem felttlenl benzodiazepin az els vlasz-
tand szer. Enyhbb esetekben, fleg generalizlt
szorongs esetn buspironnal (szerotonin-1A par-
cilis agonista) is prblkozhatunk.
A buspiron kedvezen befolysolja a szoron-
gsos llapotokat s rvid tvon javtja a pszicho-
terpia eredmnyessgt is. Hatst 2-4 ht utn
fejti ki. Alkalmazsa elssorban az enyhbb, ke-
vsb strukturlt szorongsos llapotokban ajn-
latos vagy azokban az esetekben, amelyekben
benzodiazepin-fggsg veszlye fenyeget. Eddigi
ismereteink szerint fggsg nem alakul ki.
Szemben az elz csoporttal, a gygyszernek
nincs szedatv hatsa.
Antidepresszv szerek
A neurotikus, elssorban szorongsos zavarok
kezelsben az antidepresszv szerek egyre na-
gyobb jelentsgre tesznek szert. A korbban ki-
terjedten hasznlt tri- s tetraciklikus szereket ma
mr ritkbban alkalmazzuk. Ugyanakkor egyre
gyakrabban hasznljuk az SSRI, illetve a ketts
hats (SSNRI) szereket a kedvez mellkhats-
profil miatt.
Antidepresszv szer elssorban a strukturlt
szorongsos zavarok esetn (fbia, knyszer) jn
szba, vagy akkor, ha az llapot hangulatzavarok-
kal is szvdik. Nem ritka, hogy ksbbi mani-
feszt affektv betegsg neurotikus-szorongsos
llapot kpben indul. Az antidepresszv szerek
adst hossz tvra tervezzk.
Bta-blokkol szerek
A bta-blokkolkat korbban kiterjedtebben
alkalmaztk elssorban szocilis fbik esetn.
Mellkhatsaik miatt, ill. az egyb pszichofarma-
konokkal val interakciik miatt alkalmazst
nem javasoljuk. A pszichitriban egyedl a
neuroleptikumok okozta akatziban vagy eny-
hbb disztnikban javasolhat.
EGYB BI OLGI AI ELJ RSOK
A slyos knyszeres zavarok gygykezelse
ma is egyik legnehezebb feladat. Egyb terpira
rezisztens, slyos knyszerbetegeken idegseb-
szeti beavatkozs is szba jn. A koponya megnyi-
tsa nlkl, gamma-sugarakkal vgzett mtttel e
betegek tbb mint egyharmadban javulst lehet
elrni. A mtt lnyege az orbitofrontlis kreg s
a nucleus caudatus kztti kapcsolat megszakt-
sa (cingulotomia, subcaudatus tractotomia, cap-
sulotomia rvn).
jabban idegsebszeti eljrsok ismt eltrbe
kerltek. Pallantini s munkatrsai (2004) ka-
tamnesztikus vizsglata arra utal, hogy a ms
mdszerekkel eredmnytelenl kezelt betegek
egy harmada szmotteven javul idegsebszeti be-
avatkozst kveten.
ALTERNAT V GYGYMDOK
Az orvostrsadalomnak tudomsul kell ven-
nie, hogy a lakossg rszrl nvekv rdeklds
mutatkozik ezen gygymdok irnt. Klnsen
sok neurotikus beteg keres segtsget termszet-
gygyszoknl, homeoptis s egyb eljrsokat
alkalmazknl. Egzakt vizsglatok szmra ezek
a gygymdok tbbnyire nem hozzfrhetek.
Lehetsges, hogy egyik-msik eljrs a placeb-
effektuson tl is hatssal van egyes neurotikus l-
lapotokra.
8 . f e j e z e t S Z E R V I E R E D E T ME N T L I S K R K P E K ( OR G A N I K U S P S Z I C H I T R I A ) 2 0 9
8 . f e j e z e t
S Z E R V I E R E DE T
ME NT L I S K R K P E K
( OR G A NI K U S
P S Z I C HI T R I A )
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Az organikus pszichoszindrmk felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Tbbnyire akutan fellp globlis tnetcsoport: a delrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Idlt lefolys, globlis tnetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia (elbutuls) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Egyes demencik sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
A demencik kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Organikus eredet magatarts- s szemlyisgzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Az organikus eredet magatartszavarok tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Egyes fontosabb tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus eredet szemlyisgzavarok lefolysa s prognzisa. . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus szemlyisgzavarok terpija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Organikus eredet neurotikus llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus pszichzisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus katatnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus szkizofrniaszer zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus affektv zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichzisok prognzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichzisok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Parcilis szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus eredet hallucinzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az amnesztikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Organikus krkpeknek nevezzk azokat az
llapotokat, amelyekben a pszichitriai tnetek
az agy kimutathat krosodsa kvetkeztben
jnnek ltre. A rgebbi szhasznlat: organikus
pszichoszindrmk ma mr ritkn fordul el.
Minden pszichitriai megbetegeds az agym-
kds valamely zavarval jr egytt. Elvileg teht
minden mentlis zavar egyben organikus is,
amennyiben minden mentlis folyamat az agy m-
kdsn alapul. A korbban endogn pszichzi-
sok nven sszefoglalt krkpek neurofizio-
lgiai, biokmiai s genetikai httert egyre tbb
kutats tmasztja al. A szkebb rtelemben
funkcionlisnak nevezett neurotikus llapo-
tokban a pszichogn sszetev mellett rkle-
tes hajlamot neurofiziolgiai, immunolgiai elt-
rseket lehet kimutatni.
Az organikus-nem organikus megklnbztets bi-
zonytalansga arra indtotta az American Psychiatric
Association nmenklatra-bizottsgait, hogy az Or-
ganikus mentlis zavarok megjellst a DSM. IV. vl-
tozatbl elhagyjk. Helyette Delrium, demencia,
amnesztikus s ms kognitv zavarok fcmet hasz-
nljk. Ez legalbb annyira flrevezet, hiszen mint
lttuk kognitv zavarok minden pszichitriai llapot-
ban elfordulnak. Knyvnkben megtartjuk a hagyo-
mnyos elnevezst, termszetesen a mai kornak meg-
felel rtelmezsben. gy az organikus pszicho-
szindrma kifejezst tovbbra is hasznljuk.
Az organikus pszichoszindrmk okait az
albbiak szerint csoportostjuk.
1. Az agy s az idegrendszer elsdleges megbete-
gedseinek pszichitriai kvetkezmnyei (pl.
sclerosis multiplex, daganatok, epilepszihoz
trsul pszichitriai tnetcsoportok stb.).
2. Ms szervrendszerek megbetegedseinek
idegrendszeri szvdmnyeihez trsul pszi-
choszindrmk (pl. urmis vagy hepatikus
encephalopathia).
3. lvezeti szerek, gygyszerek, mrgek okozta
pszichitriai tnetcsoportok.
4. Traums eredet elmebntalmak.
5. Ismeretlen eredet organikus jelleg tnet-
csoportok.
Trtneti adatok
Az organikus elmebntalmakat, amelyek kls
(exogn) hatsok kvetkezmnyei, hagyomnyosan
szembelltottk az endogn krkpekkel. Bon-
hoeffer, aki a biolgiai rtalmakhoz trsul krkpe-
ket a XX. szzad elejn elsknt tanulmnyozta rsz-
letesebben, az exogn reakcitpus elnevezst ve-
zette be. Az exogn reakcitpus kt formjt klnti
el. Az obligt formk az agyat rt behatssal intenzit-
sukban s idbeli lefolysukban szoros kapcsolatban
vannak. Az obligt reakcik mindig a tudat valamely
zavarval jrnak egytt (pl. koponyatraumt kvet
tudatveszts, encephalitishez trsul delirns llapot
stb.). Az exogn reakcitpus fakultatv formi a kro-
st behatssal nincsenek szoros idbeli kapcsolatban,
intenzitsuk is viszonylag fggetlen a hats erejtl.
Az agy, mint egsz reagl valamely rtalomra. Ezrt
jogosult nll krformkrl beszlni, amelyeknek
Bonhoeffer tbb alcsoportjt klntette el. A reak-
citpus olddhat hirtelen, krzisszeren vagy lassan,
lyticusan. Az exogn reakci amnesztikus tnetcso-
portba, demenciba torkollhat. Bleuler is hangslyoz-
ta, hogy ugyanaz az rtalom eltr tnetcsoportokat
hozhat ltre, ill. klnbz agyi bntalmak azonos t-
netcsoportot vlthatnak ki (pl. delriumot).
Bonhoeffer tanai elmozdtottk a pszichitria s az
orvostudomny egsznek kzeledst. Mivel azon-
ban az organikus rtalom kvetkeztben kialakul
pszichitriai tnetcsoportok nem specifikusak, az or-
vostudomnyban ltalban hasznlt betegsgegysgek
kialaktsa nem sikerlt.
Ma mr ltalnosan elfogadott llspont, hogy
nincs olyan pszichitriai tnetcsoport, amelyet ne
idzhetne el valamely testi betegsg is. Mg a ne-
urotikus llapotok sem kivtelek. A pszichitriai
tnetekkel jelentkez beteget ezrt testi betegs-
gek szempontjbl is gondos vizsglatnak kell al-
vetni.
A jelen fejezetben a 3. pont alatt felsorolt
okokkal nem foglalkozunk, ez a knyv kvetkez
fejezetnek trgya (Szenvedlybetegsgek).
2 1 0 8 . f e j e z e t S Z E R V I E R E D E T ME N T L I S K R K P E K ( OR G A N I K U S P S Z I C H I T R I A )
Az organikus
pszichoszindrmk
felosztsa
A krost hats jellege szerint hrom csopor-
tot klntnk el.
1. Az rtalom az agy llomnyban diffz kro-
sodst okoz (pl. degeneratv betegsg, alko-
hol, kbtszer, anyagcsere- vagy endokrin
megbetegeds).
2. A krosods az agy valamely krlrt terlet-
re korltozdik (pl. daganat, lgyuls). Atne-
tek a lokalizcinak megfelel kiessek, ame-
lyek vagy neurolgiai tnetcsoportok, vagy n.
loklis pszichoszindrmk.
3. Br a krosods vagy funkcizavar tbbnyire
loklis, a hats azonban kiterjed az agy eg-
szre (foklis epilepszik, normotenzis hid-
rocephalus stb.).
Az agy egszt krost hatsok a lelki funkci-
kat globlisan rinthetik (A), mskor csak bizo-
nyos rszfunkcik krosodnak (B). Elbbi cso-
portba tartoznak pl. a demencik, utbbiba a
hallucinzisok. Mindkt csoportban vannak heve-
nyen fellp s idlt krformk.
A loklis krosodsok is kivlthatnak genera-
lizlt tneteket (A) (pl. epilepszia), mskor a helyi
krosods loklis agyi szindrmt okoz (B) (pl.
afzia, krgi vaksg).
Az organikus pszichoszindrmkat a 8.1. tb-
lzat logikjnak megfelel sorrendben ismertet-
jk.
Tbbnyire akutan fellp
globlis tnetcsoport:
a delrium
A korbban Bonhoeffer-fle akut exogn re-
akcitpusnak vagy akut organikus pszichoszind-
rmnak nevezett llapotok vezet tnete a tu-
datzavar. Ennek slyossga vltoz, sok esetben
fluktul jelleg. A tudatzavar slyossga szerint
alcsoportokat klnthetnk el. A pszichopatol-
giai fejezetben (79. oldal) rszletezett llapotok
kztt megklnbztetjk a tudati vigilits, az in-
tegrci zavarait, valamint a kett egyttes el-
fordulst. Az energetikai zavar lehet a vigilits
fokozdsa. A beteg izgatott, az ingerekre heve-
sen reagl, feszlt, nyugtalan. Klnsen jellemz
ez az llapot a delriumok bevezet stdiumra. A
vigilits cskkense a szomnolencitl a komat-
zus llapotig slyosbodhat. A tudati integrits za-
vara a kuszasg s az amencia vgpontjai kztt
ingadozik. A tudat kt sszetevjnek egyttes
zavara hatrozza meg a konkrt tneti kpet.
A delrium tneteit hrom csoportban fog-
laljuk ssze: 1. tudatzavar, 2. kognitv zavarok, 3.
vegetatv tnetek.
1. Tudatzavar. Adelriumokban a tudatzavar
mlysge vltoz s ugyanazon betegnl mg a
nap folyamn is hullmz jelleg lehet. A tu-
dat zavara viszonylag hirtelen bontakozik ki,
nha rk alatt. A tudatzavar fggvnyben
krosodnak a kzvetlen tudatfunkcik is (fi-
gyelem, orientci).
2. Kognitv s emocionlis zavarok.
Mindezeken tlmenen krosodik a valsg
8.1. tblzat.
Az organikus pszichoszindrmk
Diffz krosodsok Loklis krosods
globlis szindrma (A) parcilis szindrma (B) generalizlt
tnetek (A)
loklis
tnetek (B)
Akut Krnikus Akut Krnikus
delrium demencia, szem-
lyisgzavar, neu-
rzis, pszichzis
hallucinzis amnesztikus
szindrma
pl. epilepszia pl. aphasia
adekvt percepcija: rzkcsaldsok jelen-
nek meg, amelyek kiterjedhetnek brmely r-
zkszervi kvalitsra. Kifejezett memriazavar
ksri a delirns llapotot. A beteg utlag leg-
feljebb mozaikszeren emlkszik vissza a de-
lrium idtartamra. A mentlis mkdsek-
nek ez a globlis zavara termszetesen rinti
az emocionlis s motivcis szfrt is. Szo-
rongs, flelem, kifejezett motoros nyugtalan-
sg vagy ellenkezleg, inaktv, aptis llapot
egyarnt elfordul. Kvetkezskppen a be-
teg magatartsa teljesen dezorganizldik. A
delirns beteg n- s esetleg kzveszlyes,
nem hagyhat felgyelet s folyamatos orvosi
ellts nlkl.
3. Vegetatv tnetek. A delirl beteg al-
vs-brenlt ritmusa teljesen felborul. Alvsa
tredkes, gyakran nappal is elalszik. Estefel
nyugtalann vlik (sundowning), jszaka a t-
netek slyosbodnak. A fokozott szimpatikus
izgalomnak megfelelen tachikardis, lgzse
szapora, szablytalan, ersen izzad, testszerte
tremor szlelhet.
A delrium nem betegsg, hanem tnetcso-
port. Az agynak mint egsznek a reakcija vala-
mely, a mkdst slyosan fenyeget rtalomra.
A kivlt okok tbbsge az idegrendszeren kvli
(pl. alkohol, az oxignellts zavara, anyagcse-
re-betegsg stb.).
A klinikai gyakorlatban legtbbszr a kering-
si zavarokkal, ill. az alkohollal kapcsolatos (meg-
vonsos vagy intoxikcis) delriumok fordulnak
el.
DELRIUMOT KIVLT FONTOSABB
RTALMAK
Intrakranilis okok:
vaszkulris eredet zavarok,
epilepszia,
daganatok,
gyulladsok,
traumk.
Extrakranilis okok:
kmiai szerek (alkohol, kbtszerek,
gygyszerek, mrgek),
endokrin zavarok,
egyes szervrendszerek betegsgei (kerin-
gs, mj, vese),
a s- s vzhztarts zavarai.
Hinybetegsgek:
vitaminhinyos llapotok,
folsavhiny.
Fertz betegsgek:
lzzal jr betegsgek,
szepszis.
A DELRIUM PATOMECHANIZMUSA
A tudati bersg fenntartsban a formatio
reticularis kolinerg sejtjeinek kiemelt jelentsge
van. E sejtek f projekcija a fasciculus tegmen-
talis dorsalis, amely a mesencephalonba s a tala-
muszba vetl. rthet, hogy az antikolinerg mel-
lkhatssal rendelkez triciklikus antidepressz-
vumok vagy kispotencil neuroleptikumok
gyakran delriumot vltanak ki. Alkoholos delriu-
mok esetn a locus coeruleusbl kiindul nor-
adrenerg plyk hiperaktivitst is lertk. A del-
riumok tbbsgben az agymkds globlis k-
rosodsval kell szmolnunk, amelyben termsze-
tesen a felszll aktivl rendszer is rintve van.
A DELRIUM EPIDEMIOLGIAI ADATAI
A delrium fellpte az alapbetegsg slyoss-
gt jelzi. Ugyanakkor a delrium nmagban is s-
lyos, letveszlyes llapot. Brmely betegsg tala-
jn lpjen is fel, az alapbetegsg kiltsait nagy-
mrtkben rontja. Delriumon tesett betegek fe-
le egy ven bell meghal. Gyakori szvdmny in-
tenzv osztlyokon (mintegy 30%). Balesetet
szenvedett alkoholistknl a krhzi kezels alatt
megvonsos delrium lphet fel. Ugyancsak gya-
kori slyosabb mttek utn, klnsen idsek-
nl. A delrium kivltsban a beavatkozs okozta
megterhelsen kvl az altatszerek, a trankvil-
lnsok, a folyadkveszts, valamint lzas llapot is
szerepet jtszhat. 65 vesnl idsebb krhzi
poltak krben a delrium 3040%-ban fordul
el. Nagyobb valsznsggel szmthatunk del-
riumra olyanoknl, akik korbban valamilyen ere-
det agykrosodst szenvedtek.
A DELRIUMOK KLINIKAI MEGJELENSE
A TUDATZAVAR
A delirns epizdot hipervigil llapot, nyugta-
lansg, szorongs, alvszavar vezetheti be. K-
sbb inkbb a tudati vigilits cskkense jellemz.
Enyhe esetben a beteg lmosnak ltszik, magra
hagyva elalszik, de breszthet. Slyosabb eset-
ben nehezen vagy egyltaln nem lehet felbresz-
teni, s csak erteljes ingerekre reagl. Ennek
megfelelen a figyelem nehezen vagy egyltaln
nem kthet le. A beteg nem rdekldik krnye-
zete irnt. A tudati bersg hullmz, vilgosabb
s borultabb rk a nap folyamn is vltakoznak.
A tudatllapotot az ingerszegny krnyezet to-
vbb rontja, ezrt a delirl beteget ne hagyjuk
egyedl, szobjban mindig legyen fny. A tudati
bersg esetenknt hipervigil llapotba mehet t
(fleg megvonsos delriumok esetn), fokozott
reakcikszsggel, vegetatv izgalmi tnetekkel.
Adelriuma tudati integrci slyos zavara, az
bersgi szint zavartl fggetlenl is. Vagyis glo-
blis kognitv zavarrl van sz, amely az inform-
citvitel minden mozzanatra kiterjed. A beteg
teht strukturlt gondolkodsra kevss vagy alig
kpes. Beszde ennek megfelelen inkoherens.
A tudatmkds fggvnyeknt a tjkozott-
sg hinyos, fkppen az idre vonatkozan. S-
lyosabb esetben a trbeli tjkozds is krosodik.
Elfordul, hogy a beteg nem ismeri fel hozztar-
tozit. Az autopszichs tjkozds tbbnyire
megmarad.
RZKCSALDSOK
A tudati integrci zavara kvetkeztben az
rzetek s kpzetek kztti hatr elmosdik. T-
meges illzik, vizulis, akusztikus s haptikus
hallucincik lpnek fel, amelyek a beteg nyugta-
lansgt tovbb fokozhatjk. Az rzkcsaldsok
tbbnyire komplex, szcnikus jellegek, de el-
fordulnak elemi rzkcsaldsok is. A hallucin-
cik tartalma a kreredetrl rulkodhat (pl. alko-
holos delriumban a beteg kis llatokat, tbbnyire
rovarokat lt s rez a testn, ezeket szedegeti,
sprgeti magrl).
RZELMI LLAPOT
A beteg llapotra tbbnyire szorongs, fle-
lem, mskor inkbb ingerlkenysg, agresszivits
jellemz. Idnknt vratlan, inadekvt indulatok-
ban tr ki. Hangulata ltalban nyomott, elfor-
dul slyos depresszi vagy rzelmileg teljes k-
zny, rdektelensg (aptia) is.
KOGNI T V MKDSEK
A gondolkods slyos zavarokat mutat. A be-
teg nem kpes sszerendezett gondolkodsra, in-
koherens, asszocicii tletszerek, gondolatai
mozaik jellegek. Ahozz intzett krdseket ne-
hezen vagy egyltaln nem fogja fel, azokra ina-
dekvt vlaszokat ad. A beteggel kapcsolat nem
vagy csak alig vehet fel.
MAGATARTS
sszerendezett magatartsrl a delriumok
esetn ltalban nem beszlhetnk. A beteg tbb-
nyire nyugtalan. Elfordul motorosan lelassult,
gtolt llapot is, ill. vlts egyik llapotbl a m-
sikba. Slyosabb esetben a beteg kezvel valami-
lyen, tbbnyire a foglalkozsval jr, clszernek
ltsz mozdulatokat vgez (foglalkozsi delri-
um). Mskor a hallucinciknak megfelelen a ro-
varokat sepregeti magrl. A delirl beteg maga-
tartsa kiszmthatatlan, vratlan megnyilvnul-
sok kvetkezhetnek be mg a ltszlag nyugodt
betegnl is. Ezrt a delirns beteg fokozott fel-
gyeletre szorul, a pszichitriai osztlyok megfi-
gyel-rz rszlegein helyezend el.
TESTI TNETEK
A szervezet vegetatv szablyozsa ltalban
slyos zavarokat mutat. Felborul az alvs-bren-
lt ritmusa. Elfordul, klnsen alkoholos eset-
ben, hogy a delrium hnyingerrel, hnyssal kez-
ddik. A delrium tnetei az esti rkban gyakran
slyosbodnak. A beteg nappal gyakran alszik, j-
szaka pedig feszlt, nyugtalan, rzkcsaldsok
lepik el. Rmlmok knozhatjk, amelyek esetleg
az rzkcsaldsokkal mosdnak egybe. Ersen
izzad, ezltal is sok folyadkot veszt. Szvmk-
dse szapora, elfordul, hogy heveny szvelgte-
lensg lp fel. Vrnyomsa a szokottnl magasabb
is lehet, de elfordul az ellenkezje is. rtsi
funkciit tbbnyire nem tudja kontrolllni. n-
magtl nem tpllkozik, nem iszik. Hemelke-
ds vagy lzas llapot nagyon gyakori, mg kln
fertzs nlkl is. A delirns beteg egybknt fer-
tzsekre fogkony. A delriumban bekvetkez
hall leggyakoribb oka interkurrens fertz be-
tegsg (leggyakrabban bronchopneumonia).
Neurolgiailag nha gctneteket lehet kimu-
tatni. Gyakoriak a frontlis libercis reflexek. A
vgtagokban kifejezett tremort szlelnk, amely-
nek jellege a delrium kreredetre utalhat (pl.
hepatikus eredet delriumban lass frekvencij
ujjtremort ltunk; flapping tremor). Slyos lla-
potra utal, ha a delriumot epilepszis roham ve-
zeti be.
A DELRIUM LEFOLYSA
A delrium mg ma is letveszlyes llapot. A
hall interkurrens fertzs, szvelgtelensg, ki-
szrads vagy egyb szvdmny miatt kvetke-
zik be.
A delrium a prodromlis tneteket (nyugta-
lansg, figyelemzavar, slyos alvszavar, vegetatv
tnetek, esetleg hnyinger, hnys) kveten
tbbnyire hirtelen kezddik, amikor is elborul a
tudat s rzkcsaldsok lpnek fel. Egy-egy de-
lirns epizd ritkn tart egy htnl tovbb (az id-
tartam rszben az oktl is fgg). Egyes tnetek
azonban tartsabban is fennllhatnak. A delrium
lezajlst kveten a beteg tbbnyire nem vagy
csak szigetszeren emlkszik a trtntekre. Egy-
egy delirns epizd nemritkn a mentlis sznvo-
nal hanyatlst vonja maga utn. Ha a delrium
egy dementldsi folyamatra rakdik r, az r-
telem addigi hanyatlsnak folyamatban trs
kvetkezik be, s az llapot rvid id alatt jelent-
sen romolhat. Pl. az addig viszonylagosan nll
letvitelre kpes beteg egy delirns epizdot k-
veten autonmijt teljesen elvesztheti.
A DELRIUM KEZELSE
A delirl beteget lehetsg szerint intenzv
vagy flig intenzv osztlyon vagy rszlegen he-
lyezzk el, fokozott felgyelet mellett.
A rutin vizsglatokon tlmenen szksg ese-
tn (pl. bizonytalan etiolgia) EEG- s CT-, vala-
mint likvorvizsglatot vgznk. Indokolt lehet
gygyszerek s drogok kimutatsa is a vrbl s a
vizeletbl.
A kezels ltalnos elvei:
A vitlis letfunkcik monitorozsa s kont-
rollja (kerings, lgzs, folyadk- s elektrolit-
hztarts, rts, tpllkozs, folyadkbevi-
tel).
A delrium kezelshez szksges krnyezeti
felttelek biztostsa (vdelem, biztonsg, k-
zepesen ingergazdag krnyezet, hozztarto-
zk jelenlte).
Tneti kezels (a pszichotikus tnetek, a
nyugtalansg, a szorongs, az alvszavar, az
agresszivits befolysolsa). Ma ltalban ben-
zodiazepineket alkalmazunk, elssorban al-
koholos delriumok esetn. Pszichotikus t-
netek esetn haloperidol, esetleg j genercis
antipszichotikum alkalmazsa szksges,
mely injekci formban adhat.
Oki kezels (amennyiben lehetsges, pl. alko-
holos delrium esetn nagy adagban B-vitami-
nokat adunk, antikolinerg delrium esetn ko-
linszterz-bntk adsa vlhat szksgess).
A szvdmnyek megelzse s kezelse (l-
zas llapot, fertzs, esetleges szvgyengesg
kezelse).
Pszichs tmogats, klnsen a rekonvalesz-
cens idszakban.
Idlt lefolys, globlis
tnetcsoportok
A demenci a ( el but ul s)
Demencinak (mens = elme) nevezzk az r-
telemnek a tudati szint zavara nlkli globlis ha-
nyatlst. Ms megfogalmazsban: a demencia a
kognitv folyamatok hanyatlsa. Az elbutuls m-
sodlagosan a szemlyisg emocionlis szfrjt, a
motivcikat, a cselekvseket is rinti. Slyos lla-
potban a beteg magatartsrendszere lepl s au-
tonm letvitelre kptelenn vlik. Elvesztheti
elemi beszd- s cselekvsi funkciit is. Akognitv
folyamatok hanyatlsa mellett a tudati bersg
ugyan megmarad, de a tudathoz kzvetlenl kap-
csold pszichs funkcikban (figyelem) ugyan-
csak hanyatls kvetkezik be. Slyosabb llapot-
ban az orientci is krosodik.
Termszetes, hogy a krfolyamat sorn a sze-
mlyisg is talakul. Minl slyosabb az llapot, a
beteg annl inkbb elveszti egyedi vonsait, a sze-
mlyisg egyre inkbb hasonlt ms demens bete-
gekhez, a szemlyisg nivellldik. A beteg a
folyamat elejn rzkelheti mentlis funkciinak
hanyatlst, klnsen, ha ez hivatsnak ellt-
sban is akadlyozza. Ksbb azonban a betegsg-
belts elvsz, a beteg nincs tudatban llapota
slyossgnak. Az elbutuls slyosabb foka szub-
jektv szenvedssel nem jr.
A demencia tbbnyire lassan elrehalad fo-
lyamat, melyben gyorsabb hanyatlssal, majd stag-
nl llapottal jellemezhet idszakok is elfor-
dulnak. Egyes formk, fleg idben trtn keze-
ls mellett, reverzbilisek lehetnek (az sszes
demencia kb. 20%-a).
Brmely letkorban fellphet olyan betegsg,
amelynek elbutuls a kvetkezmnye. A demens
betegek tbbsge a 65 v feletti lakossg krbl
kerl ki. E csoportban 5% a slyos, 15% az enyhe
demencik arnya. A lakossg elregedse, vala-
mint az tlagos letkor nvekedse kvetkezt-
ben a demencia egyre slyosabb kzegszsggyi
problmt jelent. 95 v fltt mr nagyobb a
demencia valsznsge, mint annak hinya.
A DEMENCIA KLINIKAI MEGJELENSE
BEVEZET TNETEK
A folyamat szinte szrevtlenl kezddik.
Tbbnyire a megjegyz emlkezs gyengesge, a
feledkenysg tnik fel elszr, amelyet id-
sebb betegnl a hozztartozk az letkor rov-
sra rnak. ltalban akkor fordulnak orvoshoz,
amikor a feledkenysgnek slyosabb kvetkez-
mnyei vannak (a beteg fontos informcit nem
ad t, nyitva felejti a laks ajtajt vagy a gzcsapot,
fontos szemlyes dolgait elveszti stb.). A mem-
riazavar eleinte a friss (recens) emlknyomokra
terjed ki, vagyis elssorban a megjegyz emlke-
zs krosodik. Ksbb azonban mr a rgi, jl rg-
zlt emlkek is kiesnek.
Ms esetben a szemlyisg megvltozsa tnik
fel a folyamat kezdetn (klnsen, ha a sorvads
elssorban a homlok- vagy a halntklebenyt
rinti). Eleinte a beteg egybknt is megszokott,
egyedi sajtossgai marknsabb vlnak. Pl. a h-
zsrtos mg hzsrtosabb lesz, a pesszimista mg
pesszimistbb, a kiegyenslyozatlan mg inkbb
az. Ksbb a szemlyisg egyedi sajtossgai el-
halvnyulnak, elvsz originalitsa. A folyamat el-
rehaladtval a beteg tle szokatlan mdon figyel-
men kvl hagyja az illemszablyokat, az tkezs-
sel, a tisztlkodssal, az rtssel kapcsolatos el-
vrhat magatartsmdokat. Tapintatlan meg-
jegyzseket tesz, msokra nincs tekintettel stb.
Elsknt tnhet fel a kezdemnyezkszsg, az
indtkhztarts zavara. Elbb csak a hosszabb t-
v trekvsek s clok halvnyodnak el, majd az
idhorizont egyre szkl, s a beteg egyik naprl a
msikra l. Slyos esetben a jvre irnyultsg tel-
jesen elvsz.
Elfordul, hogy a hanyatls elszr az rzel-
mi-affektv szfrt rinti. A beteg ingerlkenny
vlik. Mskor tarts lehangoltsg vagy esetleg in-
dokolatlan der uralkodik el rajta. Kevsb tud
rzelmein uralkodni. Szeme a legcseklyebb r-
zelmi hatsra knnybe lbad vagy akr srsba for-
dul. Ugyanakkor cskken a dolgokban val rzel-
mi rszvtel. A hozztartozk azt szlelik, hogy a
beteg rdektelenn, kznyss vlik olyan sze-
mlyek s dolgok irnt, amelyek korbban fonto-
sak voltak szmra. Korn szreveszik, hogy iga-
zban nemfigyel msokra, mg akkor sem, ha lt-
szlagos odafordulsa megmarad. A szemlyisg
megvltozst a hozztartozk gyakran a beteg
valamely egyedi tulajdonsgn mrik le. Egy hoz-
ztartoz pl. a kvetkezkppen nyilatkozott a 75
ves anyrl: valami nagy baj lehet, mert mosta-
nban nem szid bennnket.
A betegek egy rsznek magatartsra inkbb
a motoros nyugtalansg s agitltsg jellemz. Az
ilyen betegek gyakran elkborolnak, nemtallnak
haza. llandan tevkenykednek. Tevkenys-
gk azonban cltalan s rtelmetlen resjrat.
Pl. holmijaikat rakosgatjk egyik helyrl a msik-
ra, a laksban lv trgyakat elrejtegetik.
Egyes betegekre klnsen az jszakai nyug-
talansg jellemz, mely gyakran zavartsggal, id-
s trbeli dezorientcival, esetleg rzkcsalds-
okkal jr egytt. Delirns llapotok is kialakulhat-
nak.
SZUBJ EKT V TNETEK
A demencia kezdetn a feledkenysg mellett
ms szubjektv tnetek is megjelenhetnek, me-
lyekrl a beteg maga is panaszkodik: fradkony-
sg, meglassultsg, rzelmi labilits, esetleg napo-
kig-hetekig tart lehangoltsg llhat a folyamat
elterben (pszeudoneurasztnis tnetcso-
port). Az alvs zavara is gyakori panasz (felszne-
sebb alvs, gyakori felbredsek). Beszmolhat a
beteg arrl, hogy a korbbiaktl eltren keve-
sebb ital is megrt (alkoholintolerancia). Szub-
jektve is zavarhatja az rzelmi llapotok kontroll-
jnak cskkense, ingerlkenny vlik, knnyen
elsrja magt (emocionlis inkontinencia).
A FOLYAMAT TOVBBI
PROGRESSZI J A
A folyamat slyosbodsa ritkbban hnapok,
tbbnyire vek tvlatban rzkelhet. A beteg
autonm letvitelre egyre kevsb kpes. A hoz-
ztartozk szempontjbl kritikuss vlik a hely-
zet, amikor a beteg nem hagyhat tbb rszleges
vagy lland felgyelet nlkl. Az llapot tovbbi
slyosbodsval elvsz a tjkozdkpessg (pl.
elmegy otthonrl s nem tall haza). Nem ismeri
fel elbb tvolabbi, majd kzeli ismerseit, vgl a
hozztartozkat sem tudja azonostani. Utoljra a
sajt szemlyvel kapcsolatos (autopszichs) ori-
entci is elvsz. A betegnek a valsggal val
kapcsolata mozaikszerv vlik, a krnyezetet
egszlegesen megragadni tbb nem kpes. Nem
rzkeli, nem rti a krnyezetben zajl esem-
nyeket s folyamatokat. Figyelme nehezebben
kelthet fel s tartsan nem lehet lektni.
A demens egyn rzelmileg elszrkl. n-
kontrollja ugyanakkor cskken, ezrt rzelmi ki-
trsekre hajlamos, gyakran indulatoss vlik.
Gondolkodsi mveletei elszegnyednek.
Absztrakcikra nem kpes tbb, a szimbolikus
jelentseket, utalsokat, vicceket nemrti. Besz-
de egyre seklyesebb, rgi, megszokott sablonjait
ismtelgeti, gondolattrstsai egyre laposabbak.
Egyes formknl (fleg vaszkulris eredet
demencik) slyos llapotban krgi kiessi tne-
tek (afzia, apraxia, agnzik) jelennek meg. A
betegek 2030%-nl tmenetileg vagy tartsab-
ban rzkcsaldsok, esetleg tveszmk lpnek
fel, s a magatarts a pszichzisoknak megfelel
mdon dezorganizldik. Demens betegeknl el-
ssorban meglopatsos, hipochondris s ritkb-
ban mrgeztetses tveszmk fordulnak el.
Vgl a beteg autonmija teljesen elvsz,
minden vonatkozsban kiszolgltatott vlik. l-
land felgyeletre, nemegyszer tarts intzeti
polsra szorul. E folyamat bizonyos szintjn a
csaldnak slyos dntseket kell hoznia. Egyrszt
meddig tudjk vllalni a betegnek otthonban tr-
tn felgyelett. Slyos dnts msfell a beteg
jogkpessgnek korltozsa (cselekvkpessget
korltoz vagy kizr gondnoksg al helyezs),
amely akkor szokott felvetdni, ha jogi aktus
szksgessge merl fel (adsvtel, vgrendelet
stb.).
KORTIKLIS S SZUBKORTIKLIS
DEMENCIK
A krfolyamat jellegtl fggen krgi kro-
sods van eltrben, a szubkortiklis struktrk
relatv psge mellett vagy fordtva. Elbbi eset-
ben a tneti kpet a kognitv mkdsek kroso-
dsa jellemzi, az rzelmi let s a motoros mk-
dsek viszonylag pek maradnak (pl. Alzheimer-
kr). Szubkortiklis demencik esetn a betegre
ltalnos motoros meglassultsg, az aktivits
cskkense jellemz. Meglassulnak a gondolko-
dsi mveletek is (bradyphrenia), de a kognitv
funkcik viszonylag megtartottak (pl. Parkinson-
krhoz trsul demencia, Fahr-fle betegsg,
Binswanger-kr). Szubkortiklis demencik ese-
tn krgi kiessi tnetek nincsenek (pl. afzia).
Ugyanakkor a beszd dysarthris, a hangulat nyo-
mott, a testtarts grnyedt. A meglassuls mellett
egyb extrapiramidlis tnet (tremor, disztnia
stb.) tarktja a kpet.
A demencik tbb mint felnl a kortiklis s
szubkortiklis jegyek egyttesen fordulnak el.
GLOBLIS S LAKUNRIS DEMENCIK
Az agy diffz bntalmai globlis kognitv m-
kdszavart okoznak. Gcos, fleg krgi terlete-
ket rint krosodsok esetn rszfunkcik es-
hetnek ki. Az rtelmi sznvonal hanyatlsa utbbi
esetben nem egyformn terjed ki minden kognitv
funkcira. A beteg intellektulis teljestmnye
egyenetlen.
ELSDLEGES S MSODLAGOS
DEMENCIK
A mentlis hanyatlssal jr krkpek egy r-
szben a demencia elsdleges. A krkp lnyege
az agyllomny kognitv mkdsekkel kapcsola-
tos struktrinak sorvadsa. Ilyen pl. az Alzhei-
mer-kr vagy a frontlis tpus (Pick-fle) atrfia.
Msodlagos demencik valamely ltalnos beteg-
sg rszeknt jelennek meg (pl. alkoholos demen-
cia, vaszkulris demencik).
A DEMENCIA DIAGNOSZTIKJA
Amennyiben az elbbiekben lert tnetcso-
portot szleljk, tovbbi vizsgldsunk clja: 1. a
mentlis krosods oknak (okainak) feltrsa, 2.
a krosods mrtknek pontos rgztse.
A MENTLI S KROSODS OKAI NAK
FELTRSA
A demencik egy rsze reverzbilis vagy leg-
albbis eredmnnyel kezelhet, a folyamat lasst-
hat. A beteget mind belszervi, mind neurolgiai
szempontbl rszletes kivizsglsnak vetjk al,
belertve a laboratriumi vizsglatokat is.
A NEUROLGIAI VIZSGLAT
A demencira vezet folyamatok a kroktl
fggen nha mr korn, nha csak elrehaladott
stdiumban vltozatos neurolgiai tneteket idz-
nek el.
Szubjektv tnetek:
fradkonysg,
fejfjsok,
szdlsek,
feledkenysg,
elgyenglssel jr rosszulltek,
alvszavarok,
cskkent alkoholtolerancia s gygyszertole-
rancia.
Objektv tnetek. Az esetek egy rszben
korn, mskor csak ksbbi stdiumban jelennek
meg az n. frontlis libercis jelek, mint a
palmomentlis reflex, a fogreflex, a szopreflex,
amelyek azonban mindvgig hinyozhatnak is. El-
ssorban a homloklebeny krosodsra utalnak. A
demencia mrtke s a libercis reflexek kztt
azonban nincs prhuzam. Mr korn megjelen-
hetnek kortiklis kiessi tnetek, elssorban
vaszkulris eredet krkpeknl. A fontosabb ne-
urolgiai tnetek:
kortiklis kiessek (afzia, apraxia, akalkulia
stb.),
gctnetek,
epilepszis rohamok (mintegy 10-20%-ban
fordulnak el),
extrapiramidlis tnetek (motoros meglassu-
ls, tremor). Ksi stdiumban motoros in-
koordinci, ataxia, vgl mozgs- s cselek-
vskptelensg trsul a kphez.
A belgygyszati s neurolgiai kivizsglshoz
rutinszeren tartoz laboratriumi teszteken k-
vl ktelez a CT-vizsglat elvgeztetse.
Amennyiben fehrllomnyi krosods gyanja
vagy egyb ok szksgess teszi, MR-vizsglatra is
sor kerl. Ritkbban elfordul, demencira ve-
zet betegsgek esetn specilis laborvizsglato-
kat vgeztetnk (pl. a B
12
-vitamin-szint meghat-
rozsa, immunolgiai vizsglatok). Szksgess
vlhat gygyszerek (antikolinerg hats szerek,
benzodiazepinek, barbiturtok) kimutatsa is a
szrumban.
Arszletes neurolgiai kivizsgls sorn infor-
mcikat nyerhetnk az EEG-kp, valamint a ki-
vltott vlaszok (P300) elemzse alapjn is.
A KROSODS MRTKNEK
MEGHATROZSA
A mentlis hanyatls pontos rgztse a kz-
vetlen diagnosztikai tjkozdson tl a krkp
progresszija szempontjbl is fontos. Ezen tl-
menen szakrti vizsglatok sorn is szksg le-
het a mentlis teljestmny szmszer ismeretre.
Klinikai farmakolgiai vizsglatok gyszintn ig-
nyelhetik a kognitv funkcik pontos feltrkpe-
zst.
Arszletes neurolgiai kivizsgls sorn infor-
mcikat nyerhetnk az EEG-kp, valamint a ki-
vltott vlaszok (P
300
) elemzse alapjn.
A demencia slyossgt hrom fokozatba
oszthatjuk.
1. Enyhe rtelmi hanyatls esetn az egyrtel-
m deficittnetek ellenre a beteg nellts-
ra kpes.
2. Kzepes fok hanyatls esetn az nll let-
vitel csak rendszeres segtsggel valsthat
meg, lland felgyeletre azonban nincs szk-
sg.
3. Slyos demencia fennllsa a beteg lland
felgyelett teszi szksgess, aki szemlyi hi-
ginjrl sem tud gondoskodni.
A krkp elrehaladsval prhuzamosan
egyre slyosabb kognitv zavarokat llapthatunk
meg.
PSZICHOLGIAI TELJESTMNYVIZSGLATOK
Leggyakrabban egyszer, a klinikus orvos ltal
is alkalmazhat tesztet vesznk ignybe. Manap-
sg elterjedt a Mini Mental State nev eljrs. Ha-
sonlan megfelel a clnak a Peth ltal kidolgo-
zott (Kleist mdszern alapul) Klinikai Gondol-
kodsvizsglati Sma is.
Pontosabb llapotfelmrs cljbl klinikai
pszicholgus segtsgt vesszk ignybe, aki tbb-
nyire a Wechsler-fle intelligenciatesztet alkal-
mazza, amennyiben a beteg letkora s llapota
ezt lehetv teszi. Amennyiben loklis krgi ki-
essi tnetek is fennllnak, neuropszicholgiai
tesztek felvtele vlik szksgess.
A DEMENCIK OKAI
A kognitv mkdsek krosodst sokfle t-
nyez idzheti el. Mgis, a demencik nagy r-
szt az Alzheimer-kr s a cerebrovaszkulris be-
tegsgek okozzk.
Jelen ismereteink szerint irreverzbilis
demencik:
Neurodegeneratv betegsgek
Alzheimer-kr (az sszes demencik
5060%-a),
Huntington-kr (1%),
Parkinson-kr (1%),
Pick-atrfia (1%),
Wilson-kr.
Infekcik
Creutzfeldt-Jakob-betegsg,
AIDS-hez trsul demencia,
vrusencephalitis.
Krnikus gyulladsok
sclerosis multiplex,
lupus erythematodes s egyb kolla-
gnbetegsgek.
Reverzbilis s kezelhet demen-
cik:
vaszkulris betegsgek (multi-infarktus-
demencik, az sszes demencia 15%-a),
kezelhet infekcis betegsgek (neuro-
lues, bakterilis s gombs fertzsek),
tpllkozsi betegsgek (WernickeKor-
sakow-szindrma, B
12
-, B
6
-vitamin-,
folsavhiny, az sszes demencik 15%-a),
anyagcsere-betegsgek (diabetes, urae-
mia, dialzis-demencia, mjbetegsgek),
hormonlis betegsgek (Cushing-szind-
rma, parathyreoidea-betegsgek),
anoxik,
traumk (a demencik 15%-a),
toxikus rtalmak (alkohol, pszichoaktv
szerek, 15%),
daganatok,
epilepszik,
pszeudodemencik.
Egyes demenci k
saj t ossgai
ALZHEIMER-KR
Az elnevezst korbban csak Alzheimer ltal
1907-ben lert, viszonylag fiatal, 50 v krli kor-
ban kezdd llapotokra alkalmaztk. Az utbbi
vtizedekben a nv az idskori (rgebben szenilis
demencinak nevezett) elbutulsokra is rvnyes,
melyek patolgija a fiatal formhoz hasonl. Az
gy rtelmezett Alzheimer-kr az sszes demen-
cik tbb mint felt teszi ki, s ezen bell a fiatal-
kori n. preszenilis forma 1020%.
A krkp a demencik ltalnos tneteivel
kezddik. A progresszi lass, egyenletes. A diag-
nzis fellltshoz valamely krgi kiessi tnet
jelenlte is szksges. ABNO-10 a diagnzis fell-
ltst legalbb fl ves anamnzishez kti.
Az ids korban kezdd betegsg progresszi-
ja lassbb, mint a preszenilis form.
Kroktan, patolgia. rkletes tnye-
zk szerepe bizonythat. Egypetj ikrek kon-
kordancija magasabb, mint ktpetjek vagy
testvrek. Lertak csaldon belli halmozdst
is. A betegsg valamivel gyakoribb nknl.
Az agyllomny diffz atrfit mutat, a kam-
rk s a sulcusok tgasak. Az idegsejtek szma
diffzan cskkent, klnsen az agykregben s a
hippocampusban. Ugyancsak cskkent a szinap-
szisok szma. Az idegrendszerben szerte n. sze-
nilis plakkok s Alzheimer-fle fibrillumok tall-
hatk. A fibrillris orsk fehrjbl llnak (tau
protein) s fleg a neocortexben, a hippocampus
s az amygdala piramissejtjeiben, valamint a locus
coeruleus magvaiban tallhatak. A szenilis plak-
kok f eleme egy amiloid prekurzor protein
(b/A4), amelynek gnje a 21. kromoszma hossz
karjn tallhat. jabban kimutattk, hogy egy
gn (E4), amely a 19-es kromoszmn helyezke-
dik el, az Alzheimer-kr kockzatt 2,8-szeresre
nveli. Ha a gn a homolg kromoszmn is meg-
tallhat, a kockzat nyolcszoros.
Az apolipoprotein E gn gyakori polimorfiz-
musa, az e
4
gn termke tbbszrsre nveli a
szenilis Alzheimer betegsg kialakulsnak koc-
kzatt. jabb vizsglatok szerint az e
4
alll az
Alzheimer betegsg korbbi letkorban trtn
jelentkezsvel fgg ssze. Egy e
4
alll esetn az
antepozici mintegy 5 v, kt alll esetben mr
10-15 v.
Neurofibrillumok, ill. amiloid plakkok a fizio-
lgis regeds folyamn is elfordulnak, de jval
kisebb szmban. Az Alzheimer-kr patolgiai di-
agnzist akkor mondjuk ki, ha ez a szm egy bi-
zonyos mrtket meghalad.
Alzheimer-krban cskkent az acetilkolin s a
noradrenalin funkcija. Lertk a nucleus basalis
Meynerti kolinerg neuronjainak degenercijt is.
Egyre tbb adat szl amellett, hogy a degeneratv
jelleg demencikban a glutamt neurotransz-
misszi is szerepet jtszik (NMDA-receptorok
mkdsi zavara). Az NMDA-receptor-anta-
gonista memantin hatsa ezen alapul.
Szmos ms elkpzels is szletett a krkp
magyarzatra (pl. a membrn-foszfolipidek sze-
repe, alumniumtoxicits stb.). Abetegsgrt fele-
ls gn (E4) szerepe mg csak hipotzis.
VASZKULRIS EREDET DEMENCIK
Ezek az llapotok lnyegben egy ltalnos
rrendszeri megbetegedsre visszavezethet m-
sodlagos demencik. Gyakran fordul el azonban,
hogy az rbetegsg els tnetei az agy keringsi
zavarai kvetkeztben lpnek fel. A kis s kze-
pes agyi artrik arterioszklerotikus elfajulsa
vagy tromboemblis elzrdsa kvetkeztben
az agyllomnyban gcos elhalsok kvetkeznek
be. A demencia ltalnos tnetei mellett egyb, az
rrendszer megbetegedsre utal jeleket szle-
lnk (pl. gctnetek, szvizom-elfajuls stb.). Az
rrendszer llapott a szemfenki lelet jl tkrzi.
Ultrahangvizsglattal (Doppler) a carotisok s a
vertebrlis artrik lumennek beszklst
gyakran ki lehet mutatni.
A demencia els jeleit tbbnyire megelzik az
rbetegsgre utal egyb tnetek: hipertnis fej-
fjsok, szdlsek, flzgs, tmeneti ischae-
mis attakok (TIA), ml gctnetekkel. A de-
mencia gyakran valamely maradand gctnetet
okoz keringsi inzultus (stroke) utn vlik kifeje-
zett (post-stroke demencia).
A sokgc elvltozson alapul rtelmi lep-
lst multi-infarktus demencinak is nevezzk.
Az sszes demencia mintegy 15%-t kitev elbu-
tulsok progresszija lpcszetes. tmeneti javu-
lsok is lehetsgesek, amennyiben egy-egy attakot
kveten az elhalt terletek krli dms besz-
rds olddik. Ksbb a kiesett funkcikat az agy
p terletei rszben kompenzlhatjk. Mskor a
folyamat hosszabb ideig stagnl. A krfolyamat
tbbnyire mind a kortiklis, mind a szubkortiklis
struktrkat krostja. Elfordul, hogy az r ere-
det elvltozsok dnten a fehrllomnyt s a
szubkortiklis struktrkat rintik, a kreg vi-
szonylag rintetlen marad (Binswanger-tpus
demencia). Ez esetben a szubkortiklis demenci-
kra jellemz tneteket szleljk.
PICK-FLE BETEGSG
Az agy sorvadsos elvltozsa elssorban a
frontlis s temporlis lebenyt rinti. A demencia
karaktervltozssal kezddik (klnsen az orbi-
tofrontlis kreg rintettsge mellett). Elbb fra-
dkonysg, hangulati labilits lp fel. Romlik az
emlkezkpessg. Majd a betegtl megszokott
morlis, szocilis magatartsformk fokozatos le-
plse kvetkezik be. Legtbbszr tapintatlan,
majd kritiktlan megnyilvnulsok, kisebb-na-
gyobb erklcsi kisiklsok ejtik ktsgbe a hozz-
tartozkat, akik csak lassan brednek r, hogy be-
tegsgrl lehet sz. A tpusos esetben a 45-50.
letv krl indul, a teljes leplsig tart, hall-
lal vgzd folyamat vekig, vtizedekig tart.
A betegsg oka ismeretlen. Az irreverzbilis
demencik mintegy 1%-t teszi ki s frfiak kr-
ben gyakoribb. Az elsfok rokonok kztt a be-
tegsg az tlagnl gyakrabban fordul el. Mak-
roszkposan a sorvadt agytekervnyek kztt t-
tong sulcusokat ltunk. A sorvadt rgikban a
neuronok szma megfogyatkozik s gliaszvet
szaporodik fel. Az idegsejtekben gmbszer kp-
zdmnyeket, n. Pick-fle testecskket lehet
ltni, amelyek citoszkeletlis elemekbl llnak.
CREUTZFELDT-JAKOB-KR
Mint legjabban kiderlt, a betegsg kroko-
zja azonos a szarvasmarhkon szlelt kerge-
marha-kr (mad cow disease) okozjval. A kr-
okoz egy prion (fehrjeszer anyag), amely ms,
prionok okozta betegsgekhez hasonlan (Kuru-
betegsg, GrestmannStrusslerScheinker-
szindrma) az agyllomny spongizus elfajulst
eredmnyezi.
A tnetek jrszavarral, tremorral, esetleg
myoclonusokkal kezddnek, majd az llapot el-
rehalad demenciba torkollik s 6-12 hnap alatt
hallhoz vezet. A jellegzetes EEG-kp diagnoszti-
kai rtk: magas feszltsg lasshullm-soro-
zatok jelennek meg (lapos httraktivits periodi-
kus, magas amplitdj meredek-les komplexu-
sokkal, 8-1. bra).
HUNTINGTON-KR
Dominns rklsmenetet mutat betegsg (a
kros gn a 4. kromoszma rvid karjn tallha-
t). A szubkortiklis tpus demencia a 30-40. v
krl kezddik. Jellemzek az arcon, a karokban,
a vllizmokban fellp hiperkinzisek, elssorban
koreiform mozgsok, atetzisok.
Ademencia tnetei tbbnyire ksbb jelennek
meg.
A betegsg csaldi halmozdsa a diagnzis
fellltst megknnyti, br sporadikusan is el-
fordul. A hall 10-15 v utn kvetkezik be.
PARKINSON-KRHOZ TRSUL
DEMENCIA
Szintn szubkortiklis tpus szellemi hanyat-
ls, amely a betegsg fennllsnak viszonylag k-
si idszakban indul s mintegy 20-30%-ban v-
lik kifejezett. A kognitv mkdsekre elssor-
ban a meglassuls jellemz (bradyphrenia). Az
antiparkinson szerek a motoros tneteket kedve-
zen befolysoljk, azonban a demencira nem
hatnak.
HIV-FERTZSHEZ TRSUL DEMENCIA
A humn immundeficiencia vrusa (HIV) ltal
okozott problmk j kihvsokat jelentenek az
egszsggy szmra. A krds a neuropszichit-
rit is mlyen rinti.
A HIV-vrus egy ribonukleinsavat tartalmaz retro-
vrus, amely elssorban az immunrendszer sejtjeit t-
madja meg, ezltal a szervezetnek a fertzsek elleni
vdekez kszsgt rombolja. A limfocitkon kvl
kzvetlenl az idegrendszer sejtjeibe is behatol (els-
sorban az asztrocitkat rinti). Az idegrendszeri tne-
tek rszben kzvetlenl ezltal, rszben a klnbz
opportunista fertzsek, valamint az alkalmazott
gygyszerek mellkhatsai kvetkeztben jnnek lt-
re. A HIV-fertzs mindezeken tlmenen szmos
pszichoszocilis stressz-helyzetet idz el, amelyek
ugyancsak szerepet jtszanak a fertzttek neuropszi-
chitriai tneteinek kialakulsban.
Az AIDS-betegsghez trsul encephalopa-
thia elssorban szubkortiklis tpus, amely a
HIV-fertzttek mintegy felnl kisebb-nagyobb
mrtkben kimutathat. Az elvltozsok: sok-
magv rissejtek felszaporodsa, diffz asztro-
citzis, perivaszkulris limfocits beszrdsek,
kortiklis atrfia, fehrllomny-demielinizci
stb. HIV-encephalopathia kialakulhat olyan fer-
tztteknl is, akiknl az AIDS kritriumai nem
teljeslnek.
A klinikai tnetek elssorban a szubkortiklis
demencira jellemz hangulati s szemlyisgvl-
8
.
1
.
b
r
a
.
C
r
e
u
t
z
f
e
l
d
t
J
a
k
o
b
-
k
r
E
E
G
-
k
p
e
tozsban, pszichomotoros meglassulsban nyilv-
nulnak meg. A kp depresszis tnetcsoportra is
emlkeztet. Slyosabb llapotban tremor, jrsza-
varok, izomtnus-fokozds lp fel. A demencia
megjelense a betegsg lefolysnak slyosbod-
sra utal. A betegek tbb mint fele fl-egy ven
bell meghal.
A HIV-encephalopathihoz esetenknt deli-
rns epizdok, kifejezett depresszis llapotok is
trsulhatnak.
NEUROSYPHILIS (NEUROLUES)
A krkpet elszr Baile rta le 1822-ben. A
szzadfordul tjn az elmeosztlyok lakinak
kzel felt paralysis progressivban (rgebbi ne-
vek: dementia paralytica, terjed hdses butasg,
bnulsos elmezavar, hdses elmebaj) szenved
betegek tettk ki. A kemoterpia, majd a penicil-
lin s az egyb antibiotikumok felfedezse utn a
krkp napjainkra gyszlvn eltnt. jabban
azonban ismt szmolnunk kell a lues terjeds-
vel, amely rszben az AIDS-fertzssel kombinl-
tan jelenik meg.
A neurolues a Treponema pallidum ltal
okozott krnikus meningoencephalitis, amely a
lueses fertzs harmadik stdiumban alakul ki.
(Mr a msodik stdiumban is fellphet menin-
gitis, esetleg meningoencephalitis is.)
PARALYSI S PROGRESSI VA
A lues harmadik (ms beoszts szerint a ne-
gyedik) stdiumban (8-15 vvel a primer infekci
utn) alakulnak ki a paralysis progressiva (vagy a
tabes dorsalis) tnetei.
Epidemiolgia. A paralysis progressiva a
fejlett orszgokban ritka krkp (15/100 000).
Frfiak krben gyakoribb. A tnetek tbbnyire
az 5. vtizedben indulnak. A lueses betegek mint-
egy 2-5%-nl alakul ki paralysis progressiva, kb.
3%-ban tabes dorsalis (utbbival a neurolgia fog-
lalkozik rszletesen).
Tnettan. A progresszv paralzis tbbnyire
ltalnos, nem specifikus, ms organikus krk-
pekre is jellemz pszeudoneurasztnis tnetek-
kel kezddik. Ms esetben a szemlyisg megvl-
tozsa tnik fel. A specifikus tneteket testi s
pszichs csoportra osztjuk.
Testi tnetek. A betegsg testi tnetei l-
talban megelzik a pszichs elvltozsokat. H-
rom csoportba oszthatjuk a testi jeleket: 1. pupil-
latnetek, 2. parzisek s krgi kiessek, 3.
ictusok.
1. Pupillatnetek. A paralzis klasszikus jele az
Argyll-Robertson-tnet: a pupilla fnyre nem,
de akkomodcira s konvergencira reagl.
Apupillk emellett tbbnyire szkek, tgass-
guk klnbz (anisocoria), alakjuk szablyta-
lan. Megsznik a pupillk spontn mozgsa
(hippus), slyos esetben teljes pupillamerevsg
alakul ki.
2. Parzisek s krgi kiessek. Korn szlelni a
mimikai izmok tnusnak cskkenst, a mi-
mikai kifejezs elszntelenedst, amely a be-
teg arcnak lmos, bgyadt, rszvtlen benyo-
mst klcsnz. Centrlis facialis-parzis mr
korn megjelenhet. Elrehaladott stdiumban
egyb agyidegek is rintve vannak. Ugyancsak
korai tnet a beszd elkentt vlsa (dysarth-
ria), az rs megromlsa (dysgraphia). K-
sbb izomgyengesgek, majd parzisek ala-
kulnak ki. Reflexklnbsgek, majd kros
reflexek jelennek meg.
3. Rohamjelensgek. A rohamjelensgek lehet-
nek:
a) epilepszis rohamok, akr szablyos grand
mal tpusak, akr parcilisak. Gyakori,
hogy foklis rohamok utn tmeneti bnu-
lsok maradnak vissza (Todd-parzisek),
b) apopleptiform rohamok, amelyek cereb-
rovaszkulris ischaemis attakok formj-
ban zajlanak le.
Magatartstnetek. A paralysis prog-
ressiva pszichs tneteit hagyomnyosan tengely-
tnetekre s jrulkos tnetekre osztjuk fel. A t-
netek kialakulsnak heveny s lappang form-
jt klntjk el. A lappang formk vagy neu-
rasztnis tnetekkel, vagy szemlyisgvltozs-
sal indulnak. A heveny formk tbbnyire valami-
lyen pszichotikus alakban lpnek fel.
1. Vezet tnetcsoport a globlis demencia,
mely a szindrmra ltalban jellemz tne-
tekbl ll. Feltnik a szemlyisg szoci-
lis-morlis rzelmeinek korai zavara.
2. A globlis demencihoz tmeneti tudatzavar-
ral jr delirns epizdok trsulhatnak. Ms-
kor tudatzavar nlkl rzkcsaldsokkal s
tveszmkkel jellemzett pszichotikus epiz-
dok jelennek meg. Nem ritka, hogy a paralysis
maniform llapottal indul, amelyre a badar
nagyzsos tveszmk jellemzek (expanzv
forma).
Egy betegnk azzal a vilgraszl tallmnnyal jelent-
kezett, hogy leveszi a nk vllrl a gyermekszls ter-
heit. Vlemnye szerint a gyermekeket a frfiaknak
kellene szlnik, s ennek rdekben klnfle, telje-
sen kptelen terveket kovcsolt. Elszr a frfiak tes-
tben az ltala feltallt szerrel anyamhet kellene ki-
fejleszteni stb.
Ms esetben a paralysis depresszv tnetcso-
porttal indul, amelyben az ngyilkossg sem ritka.
Kialakulhat szkizofrniaszer tnetcsoport is,
gyakran badar tveszmkkel.
Diagnosztika. Az organikus pszichitriai
krkpeknl ktelez vizsglatokon tlmenen
szerolgiai vizsglatokat vgeztetnk. A VDRL-
reakci titere a ksi luesben viszonylag alacsony
(<1:4). Specifikusabbak a treponemaellenes anti-
test vizsglatok (treponema-passzv hemagglu-
tinci, TPHA). Ktelez a likvor vizsglata is.
Tbbnyire emelkedett sszfehrjertket s ma-
gasabb limfocitaszmot tallunk. A likvorszero-
lgiai vizsglatok is pozitv rtkeket adnak.
Terpia. A paralysis progressiva kezels-
ben ma is leghatsosabb a nagy dzisban alkalma-
zott penicillin (30-40 ME/nap, legalbb 10 napig),
folyamatos szerolgiai kontroll mellett. Penicillin-
allergia esetn tetraciklin vagy eritromicin adhat.
TRAUMS EREDET KOGNITV
S MAGATARTSZAVAROK
Az agytraumk ksi kvetkezmnyei szem-
lyisg egsznek zavarval jrnak egytt. A tbb-
nyire slyos koponyatraumt kvet felpls
utn egyrtelm szemlyisgvltozs marad
vissza, a kognitv folyamatok ltalnos krosodsa
mellett.
A motorizci fejldsvel egyre tbb a kzle-
kedsi balesettel sszefgg agykrosods, amely
radsul a fiatalabb korosztlyokat is sjtja. A fej-
traumk a 15-25 v kztti korosztlyt rintik leg-
gyakrabban (frfi-n arny kb. 3:1). A slyos trau-
mkat kveten majd minden esetben, az enyhe
traumk mintegy 10%-ban a srlst kveten
fellp neuropszichitriai tnetekkel kell szmol-
nunk. A srlsek nagy rsze kzlekedsi balese-
tekkel kapcsolatos, kisebb rsze erszakos cse-
lekmnyek s sportbalesetek kvetkezmnye.
A traumval jr tudatveszts s amnzia el-
mltval a poszttraums tnetek javulsa egy vig
is eltarthat, ezen tl mr a tnetek krnikus fenn-
maradsval kell szmolnunk. A poszttraums
tneteket hrom csoportra osztjuk: 1. kognitv
zavarok, 2. magatartszavarok, 3. testi tnetek
(8-2. tblzat).
8.2. tblzat.
A poszttraums tnetcsoport
Kognitv zavarok Magatarts-zavarok Testi tnetek
figyelemzavar
memriazavar
tanulsi nehzsgek
problmamegold kpessg cskkense
szemlyisgvltozs
hangulatzavar
impulzivits
kitarts hinya a feladatokban
alvszavar
fejfjsok
szdlsrzsek
fradkonysg
A poszttraums tnetcsoportra jellemz mg,
hogy a tnetek alkohol hatsra slyosbodnak,
nemegyszer kifejezett alkoholintolerancia ll
fenn. Fokozott a betegek gygyszerrzkenysge
is. Ezrt a pszichofarmakonok adst alacsonyabb
adagokkal kezdjk, s a dzist a szoksosnl va-
tosabban nveljk.
Amennyiben a trauma munkahelyi balesettel,
biztostsi vagy krtrtsi esemnnyel is kapcso-
ldik, elfordul, hogy a tnetek pszichogn ton
fixldnak. Avrhat krtrts ugyanis a tne-
tek fennllshoz pszicholgiai nyeresget tr-
st (Freud szerinti msodlagos betegsgelny).
NORMOTENZIS HYDROCEPHALUS
A krnikus hydrocephalusnak is nevezett lla-
pot lnyege a likvorkerings zavara. Cskken az
agyfolyadk elvezetse azltal, hogy cskken a
meninxek felszvkpessge (valsznleg gyulla-
dsos eredet letapadsok miatt). A krkpet h-
rom tnet jellemzi:
jrszavar,
demencia,
vizeletinkontinencia.
A tnetek tbbnyire jrs- s egyenslyzava-
rokkal indulnak (ataxia, aprlpt jrs). Ksbb
cskken a beteg aktivitsa, meglassul, kznyss
vlik, majd megjelennek a kognitv zavarok (me-
mriakiess stb.). A vizeletinkontinencia a ksb-
bi stdiumra jellemz. A tnetcsoportot Alzhei-
mer-krtl s Parkinson-betegsgtl kell elssor-
ban elklnteni. A krkp terpija idegsebsze-
ti: a likvor szmra elvezetst kell biztostani
(shunt-mtt).
GYGYSZEREK OKOZTA KOGNITV
ZAVAROK
A pszichitriban alkalmazott szmos gygy-
szer msodlagosan gtolja a kognitv mkdse-
ket (elssorban a memrit, a tanulst). Az anti-
kolinerg mellkhatssal rendelkez szerekrl ez
rgta ismeretes (ilyenek pl. a triciklikus anti-
depresszvumok, a kispotencil neuroleptiku-
mok). jabban a tarts neuroleptikus kezels k-
vetkezmnyeknt kialakul llapotokat neuro-
leptikus deficit-szindrmnak is nevezik. Kzis-
mert a benzodiazepinek memriagtl hatsa is.
Tarts benzodiazepin-hasznlat (klnsen ben-
zodiazepin-dependencia) esetn a kognitv funk-
cik gtlsa elssorban a memrit s a tanulsi
folyamatokat rinti, kifejezett demencia nem ala-
kul ki. Hasonl zavarokat okoznak a barbiturtot
tartalmaz szerek is.
EGYB EREDET DEMENCIK
Az alkohol s a kbtszerek okozta elbutu-
lsrl a kvetkez fejezetben lesz sz (Szenve-
dlybetegsgek). Szmos ms belszervi s neuro-
lgiai betegsg is ismeretes, amelyek a kognitv
mkdsek leplsvel jrhatnak (Wilson-kr,
sclerosis multiplex, SLE stb.). Ezek egy rsze
eredmnnyel kezelhet.
A PSZEUDODEMENCIA
TNETCSOPORTJA (AFFEKTV JELLEG
KOGNITV ZAVAROK)
Affektv betegsgek, klnsen ids korban,
az elbutuls kpben jelenhetnek meg. A kognitv
mkdsek (figyelem, orientci, gondolkods,
beszd), valamint a kezdemnyez kszsg, az ak-
tivits zavarainak depresszis eredete kezdetben
mg bonyolultabb pszicholgiai vizsglatokkal
sem tisztzhat. Klnsen a depresszik ids-
korban gyakori, motoros retardcival, a beszd-
kszsg nagyfok cskkensvel jr formit
knny sszetveszteni a demencikkal.
A depresszis eredet kognitv deficit esetn
is megvannak a depresszira jellegzetes tnetek.
A beteg kzrzete rossz, lthatan szenved, pa-
naszkodik, tneteit szubjektve is tli. A meglas-
sultsg nem annyira az indtk hinybl, mint in-
kbb depresszis gtoltsgbl ered.
Affektv betegsg mellett szl, ha a beteg el-
trtnetben pszichitriai kezelsekre utal ada-
tok vannak. A feladathelyzetben a depresszis l-
talban nem tudommal vlaszol, szemben a
valdi demens beteggel, aki hibs vlaszokat ad.
Depresszis kognitv zavar esetn a friss s rgi
emlknyomok felidzse egyarnt nehzkes,
szemben az organikus demencival, ahol a rgi
emlknyomok viszonylag megtartottak lehetnek.
A demenci k kezel se
Amennyiben a demencia oka valamely kezel-
het betegsg, annak mielbbi megfelel gygy-
kezelse megllthatja a leplsi folyamatot.
Esetenknt mg javuls is bekvetkezhet,
amennyiben a krosodott agyszvetben teljes el-
hals mg nem ll fenn. A vaszkulris eredet
demencikban az alapbetegsg kezelse, a vr-
nyoms megfelel belltsa, a kerings rendezse
a legfontosabb teend.
Az irreverzbilis demencik kezelse ma mg
csupn tneti jelleg.
Abeteg komplex kezelse az albbi elemekbl
ll:
specilis demenciaellenes szerek,
a ksr s jrulkos tnetek gygyszeres ke-
zelse,
pszichs gondozs,
letmd-tancsok (pl. alkoholfogyaszts, do-
hnyzs, dita),
a hozztartozkkal val rendszeres konzult-
ci.
jabban kedvez eredmnyekrl szmoltak
be Alzheimer-tpus demenciban alkalmazott
kolinerg hats szerekkel kapcsolatban. Az els
ilyen szer, a tetrahidroaminoakridin (Tacrin) a
kolinszterz-aktivitst gtolva elsegti a jeltvi-
telt a kolinerg szinapszisokban. Kontrolllt vizs-
glatok sorn a betegek 20-25%-nl szleltek
pozitv eredmnyeket. Kedveztlen mellkhats-
profilja miatt hasznlata kevss terjedt el. Az
jabb ksztmnyek mellkhatsprofilja kedve-
zbb.
Enyhe s kzpslyos Alzheimer-betegsg ke-
zelsben bizonytottan hatsos a donepezil, a
rivastigmin s a galantamin (acetilkolinszterz-
gtlk). E szerek hatst vaszkulris eredet s
Parkinson-krhoz trsul demenciban is kimu-
tattk.
8.3. tblzat.
Demencik s depresszis kognitv zavarok elklntse
Szempont Demencia Depresszis kognitv zavar
pszichitriai elzmny tbbnyire nincs tbbnyire van
kezdet lass, szrevtlen viszonylag gyors, feltn
szubjektv panasz nincs van
kompenzcis trekvs van nincs
a kognitv zavar s a magatarts kapcsolata kongruens a magatarts-tnetek slyosabbak, mint a
kongitv deficit
figyelem cskkent megtartott
feladatok hibkat vt nem tudom vlaszok
memria-deficit Ribot-szably szerint kzeli s tvoli emlkek egyarnt
betegsgbelts tbbnyire nincs tbbnyire van
tneti fluktuci nincs hullmz teljestmny
Kzpslyos s slyos fok Alzheimer-beteg-
sg kezelsben a memantinrl kimutattk, hogy
a placebnl kedvezbb hatst gyakorol a beteg
magatartsi zavaraira. A feszltsgfgg, nem
kompetitv NMDA-receptor antagonista modu-
llja a glutamt okozta kros izgalmi szintet.
Kevsb meggyz a hatsa a fentieknl sok-
kal olcsbb tovbbi szmos hatanyagnak: nimo-
dipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propento-
phyllin, piracetam, valamint Ginkgo Biloba k-
sztmnyeknek.
Br az eredmnyek a kognitv sklkon
meggyzek lehetnek, a betegek letminsgben
e szerek hatsa nemmutathat ki. Az letminsg
megrzse, esetleg javtsa a gondozs, a pszicho-
lgiailag iskolzott csaldi s szocilis ellts fgg-
vnye.
A dementld beteg egyes gygyszerekre r-
zkenyebb lehet (rszeknt az agy kmiai behat-
sokra val cskkent tolerancijnak). Ezrt a
gygyszeres kezelsek esetn az idskorra ltal-
ban rvnyes kezelsi elveket alkalmazzuk mg
akkor is, ha a beteg fiatalabb. Kerljk a poli-
pragmzit s csak a legknzbb tnetek kezel-
sre szortkozzunk. Gygyszeres kezelst szks-
gess tev cltnetek lehetnek:
alvszavar, szorongs (lehetleg ne benzo-
diazepin tpus, de a BZD receptorra hat
szert alkalmazzunk, zopiclon),
depresszi (kerljk az anticholinerg mellk-
hats szereket, SSRI, vagy RIMA tpus szer
adand),
nyugtalansg, pszichotikus epizd, agresszv
megnyilvnulsok (antikolinerg mellkhats-
sal nem rendelkez neuroleptikum adand).
Ademencik kezelsre kiterjedten alkalmaz-
nak n. nootropikumokat, amelyek, klnsen a
reverzbilis jelleg demencik esetn kedvez ha-
tsak lehetnek. Elssorban a vaszkulris demen-
cik esetn az agyi mikrocirkulcit javt pento-
xifillin, vagy a tromboemblis szvdmnyeket
kivd szalicilsav is eredmnnyel alkalmazhat.
A betegek elltsban az egszsggyi s szo-
cilis intzmnyek majdnem teljes sklja rszt
vesz. Az albbi intzmnyekkel szmolhatunk az
alapelltstl a specializlt szakmai centrumokig:
hziorvosi ellts s gondozs,
szakorvosi rendelintzetek, magn-szakor-
vosok,
otthoni gondozs hozztartoz vagy nkor-
mnyzati szakember ltal,
idsek napkzi otthonai,
idsotthonok,
elmeszocilis otthonok,
krhzak akut osztlyai,
krhzak krnikus s rehabilitcis rszlegei,
szakrendeli,
pszichitriai s neurolgiai osztlyok,
specializlt gerontopszichitriai osztlyok,
demencia centrumok.
A demencia-centrumok gondoskodnak szk-
sg esetn a betegek legmagasabb szakmai szint
kivizsglsrl s kezelsrl. Jogkrkbe tarto-
zik a rendkvl kltsges gygyszerek felrsa is. A
centrumok a pszichitriai s a neurolgiai szakel-
lts szervezeteire plnek.
Organikus eredet
magatarts- s
szemlyisgzavarok
Az agy brmely eredet krosodsa megbontja
a magatarts szervezdsnek kialakult egyens-
lyt. Az rtelmi funkcik jelents rintettsge nl-
kl is vltozsok kvetkezhetnek be az egyn
premorbid magatartshoz viszonytva. A szem-
lyisgzavart mindig az agykrosods eltti szem-
lyisgvonsokhoz viszonytjuk. E clbl a hozz-
tartozktl is rszletes adatokat kell beszerez-
nnk. A pontos diagnzis fellltshoz a hetero-
anamnesztikus adatok mr csak amiatt is nlk-
lzhetetlenek, mivel a zavar termszetnek meg-
tlsben az rintett tbbnyire nincs beltssal.
Amagatartszavar jellege esetenknt utalhat a
krosods lokalizcijra, a kapcsolat azonban
meglehetsen laza.
Amagatarts szempontjbl az agy mint egsz
vesz rszt a krfolyamatban mg akkor is, ha bi-
zonyos loklis kiessek is vannak.
Az or gani kus er edet
magat ar t szavar ok t net ei
KOGNITV TNETEK
Nem kifejezett demencirl, hanem a gondol-
kods finomabb zavarairl van sz. A kognitv
vulnerabilitsra jellemz logikai hibkat (pl. tlz
ltalnosts, minden vagy semmi tpus gon-
dolkods stb.) szleljk. A gondolkods merevv,
sematikuss, tapadss, viszkzuss vlik. Mskor
tlrtkelt eszmk, st tveszmk is kialakulhat-
nak. Az intellektus enyhe cskkense is elfordul-
hat, ez azonban nem olyan fok, hogy demenci-
rl beszlhetnnk.
EMOCIONLIS TNETEK
Cskken az rzelmi llapotok kontrollja. Eny-
hbb esetben rzelmi inkontinencia lp fel (pl. a
beteg knnyen elsrja magt). Az indulatok kont-
rolljnak hinya indokolatlan mrtk, esetleg
teljesen vratlan kitrsekben nyilvnulhat meg.
A hangulat labiliss vlhat. Hosszabb ideig tart
lehangoltsgok, ritkbban kritiktlan, felhangolt
llapotok jelentkezhetnek. Elvtve szablyos m-
nis-depresszis kp bontakozik ki (ilyen esetben
az agykrosods valsznleg csak elindtja egy
egybknt is meglv ciklotim kszsgnek). Ms
esetben inkbb rzelmi eltompultsg, kzny,
aptia jellemzi az agykrosods utni llapotot.
A SZOCILIS MAGATARTS ZAVARAI
Cskken a beteg szocilis rzkenysge (szo-
cilis percepci), azaz kevsb rzkeli cseleke-
deteinek msokra gyakorolt hatst, mint korb-
ban. Tapintatlan, esetleg srt megjegyzseket
tesz anlkl, hogy szrevenn. A konvencikat
kevsb tartja be, illetlen, esetleg megbotrnkoz-
tat stlusban beszl vagy cselekszik (pl. WC-
hasznlat utn nem mos kezet, illetlenl tkezik,
trsasgban szexulis ajnlatokat tesz stb.). El-
fordul, hogy a trvnnyel is sszetkzsbe kerl.
Cskken a beteg anticipcis kszsge: hossz t-
v clok s trekvsek helyett rvid tv, st pilla-
natos vgyak s szksgletek veszik t a magatar-
ts irnytst.
CSKKENT KMIAI TOLERANCIA
A krosodott agy fizikokmiai egyenslya is
bizonytalanabb vlik. A szablyozsi folyamatok
csak kisebb mrtk kls hatsokat tudnak kiv-
deni, mint az agykrosods eltt.
ALKOHOLI NTOLERANCI A
A megszokottl eltren mr kis mennyisg
alkohol is feltn hatsokat vlthat ki. Gyakran a
hozztartozk is szreveszik, hogy a beteg, a ko-
rbbiaktl eltren nem brja az italt: ingerl-
kenny vlik vagy ellenkezleg, eltompul. Kritikai
kszsge esetenknt, viszonylag csekly mennyi-
sg alkohol hatsra is megfogyatkozik. Feltn,
az alkohol mennyisgvel nem indokolhat fele-
dkenysg sznezheti a kpet. Slyosabb esetben
az alkohol irnti mennyisgi rzkenysg mr
kvalitatv intoleranciv alakul: a beteg csekly
mennyisg elfogyasztsa utn tudatborult llapot-
ba kerl (homlyllapot) s esetleg veszlyeztet,
st kriminlis cselekedet hajt vgre. Ezt az llapo-
tot patolgis rszegsgnek nevezzk, amelynl
az esetek jelents rszben fejtrauma szerepel az
elzmnyekben.
PSZI CHOAKT V SZEREK
Organikus agykrosods esetn mindig sz-
moljunk azzal, hogy pszichoaktv szerek irnt is
fokozott rzkenysg llhat fenn. Ezrt a gygy-
szerelst alacsonyabb adagokkal kezdjk s a d-
zist vatosabban nveljk, mint ltalban szok-
sos. A tudati vigilitst befolysol szerekkel kl-
nsen vatosak legynk (antikolinerg hats sze-
rek, trankvillnsok, altatk).
Egyes f ont osabb
t net csopor t ok
Kroktani szempontbl minden, az agy szervi
bntalmval jr llapot szemlyisgzavart is el-
idzhet. Klnsen gyakoriak a cerebrovaszku-
lris krkpekhez, a koponyatraumkhoz, az epi-
lepszikhoz (klnsen a komplex parcilis for-
mkhoz), valamint a szenvedlykelt anyagok tar-
ts hasznlathoz trsul szemlyisgvltozsok.
Az organikus szemlyisgzavar ltalnos jellegze-
tessgein bell termszetesen a krosods eredete
s lokalizcija szerint eltr tneteket is tal-
lunk. Pldul a frontlis lebeny bazlis rsznek
srlse esetn a szocilis-morlis magatarts za-
vara kerl eltrbe.
POSTENCEPHALITISES TNETCSOPORT
A heveny tnetek lezajlsa utn ltalban el-
hzd, de reverziblis jelleg magatartsi zava-
rok lpnek fel (pl. indulatossg, kedlylabilits,
feledkenysg). Minimlis vltozsokat azonban
mg vek mlva is szlelhetnk. A tnetek elte-
rben fradkonysg, a tanulsi fogkonysg
cskkense, ingerlkenysg szlelhet.
GYGYSZEREK HATSRA
BEKVETKEZ
SZEMLYISGVLTOZSOK
Az egyre hatkonyabb pszichofarmakonok
bevezetsvel j, rszben mg feltratlan kvet-
kezmnyekkel kell szembenznnk. A neurolep-
tikumok tarts hasznlata az ismert extrapira-
midlis mellkhatsok mellett az emocionlis s
motivcis szfra gtlst is maga utn vonja
(neuroleptikus deficit-szindrma). Ez az lla-
pot a szkizofrnia kvetkeztben kialakul rzel-
mi elszegnyedssel sszetveszthet. A tanuls
folyamatban nlklzhetetlen diencephalicus
jutalmaz rendszer dopaminerg beidegzs. A
dopaminerg receptorok gtlsa egyttal a jutal-
maz rendszert is gtolja, s gy a tanuls hat-
konysgt krosan befolysolja, mint ahogy ezt l-
latksrletekben igazoltk. A kell kontroll nlkl
alkalmazott tarts neuroleptikus kezels esetn
teht szemlyisgkrosodssal is szmolnunk kell.
Ugyanakkor termszetesen mg nagyobb kock-
zatot jelent egy esetleges szkizofrn relapszus,
amelyet viszont a tarts kezelssel kivdhetnk.
A tarts benzodiazepin-hasznlat sorn fg-
gsg alakulhat ki. A krnikus benzodiazepin-
hats elssorban a memrit gtolja (amely a ta-
nuls nlklzhetetlen eleme), ezltal az j isme-
retek elsajttsnak hatkonysga, az j dolgok
irnti fogkonysg cskken. Hossz tvon a sze-
mlyisg rugalmassga vsz el, a szemlyisg
mintegy szklerotizldik.
Az or gani kus er edet
szeml yi sgzavar ok
l ef ol ysa s pr ognzi sa
A lefolys s kimenetel nagyrszt az elidz
okok fggvnye. Egyes esetekben az alapbeteg-
sg progresszija miatt (pl. daganat, vaszkulris
betegsgek) a szemlyisgzavar is progresszv
jelleg s esetleg demenciba torkollik. Ms eset-
ben (definitv agykrosods esetn) hossz tvon
az llapot javulhat s kzelthet az eredeti szem-
lyisg sznvonalhoz. Egyes esetekben maga a
krok is reverzbilis (intoxikci, szervi betegs-
gek, gygyszerhats), ez esetben termszetesen a
kvetkezmnyes magatartszavar is reverzbilis
lehet.
Az or gani kus
szeml yi sgzavar ok
t er pi j a
Amennyiben oki kezels lehetsges, term-
szetesen a kezels is elssorban erre irnyul.
Gygyszerekkel sszefgg zavarok esetn a
gygyszerek vatos leptse jn szba a vrhat
haszon s a kockzatok gondos mrlegelse mel-
lett.
Benzodiazepin-fggsgben klns vatos-
sg szksges, a gygyszeradagot hetek alatt
cskkentjk (figyelembe vve a ksztmny fele-
zsi idejt, esetleges metabolitjait), a beteg egytt-
mkdsnek folyamatos btortsa mellett.
Brmilyen eredet organikus szemlyisgza-
var esetn teljes alkoholabsztinencira treked-
jnk. Kln gondot jelent, ha az agykrosods ko-
rbban alkoholizl betegnl kvetkezett be (ami
a traums esetek jelents hnyada).
A prognzis jelents rszben a krnyezet
fggvnye. Segtksz, tolerns krnyezetben a
kezels eslyei is jobbak. Az egynre szabott moz-
gsszervi, neurolgiai, pszicholgiai stb. rehabili-
tci mg definitv krosods esetn is jelentsen
javthatja a szemlyisg globlis mkdst.
A szemlyisgzavarok egy rsze klnfle
egyni vagy csoportos pszichoterpira is alkal-
mas. Ennek felttele tbbek kztt a beteg
egyttmkdse, problminak beltsa. A pszi-
choterpia hosszabb elkszt foglalkozsokat is
ignyelhet. Egyes esetekben (szorongs, hangu-
latzavarok) megfelel gygyszeres kezelseket al-
kalmazhatunk.
Organikus eredet
neurotikus llapotok
Egyes esetekben az agyi krosodsok kvet-
kezmnyeknt neurotikus llapot alakul ki.
Tbbnyire a premorbid szemlyisgben meglv,
ltens neurotikus vonsok kilezdsrl, mani-
fesztldsrl van sz (n. msodlagos neuroti-
kus fejlds). Lnyegben teht brmely, a neur-
zisok csoportjhoz tartoz llapot elfordulhat
organikus krosods esetn is. A diagnzis a
klinikai kp lersn tlmenen azon alapul, hogy
feltrjuk az idegrendszeri krosods okait, ill.
ezen krosods s a neurotikus tnetek kztti
ok-okozati kapcsolatot. Utbbi esetben termsze-
tesen gyakran csak hipotzisekre hagyatkozha-
tunk.
Az organikus eredet neurotikus llapotokat
nem szabad sszetveszteni a poszttraums
stressz-zavar tnetcsoportjval, ahol ugyanis a
trauma nem mint fizikai rtalom, hanem a trau-
mval sszefgg pszichoszocilis stressz vezet a
zavarok kialakulshoz.
Az organikus eredet neurotikus llapotok
krjslata kedvezbb, mint a szemlyisgza-
varok (amennyiben az alapbetegsg krjslata
ezt megengedi). A kezels a neurotikus krk-
peknek megfelelen trtnik. Az esetek jelents
rszben orvosi tancsadssal, tmogat jelleg
pszichoterpival az llapot javulst rhetjk el.
Ritkn, clzottan gygyszeres kezelsre is szksg
lehet (hangulatzavar, alvszavar). Bonyolultabb
vagy elhzd esetekben pszichoterpira van
szksg. Enyhbb esetekben tmogat (szuppor-
tv) jelleg pszichoterpit alkalmazunk. Krlr-
tabb tnetcsoportok (pl. fbik) esetn a tnet-
csoportnak s a beteg szemlyisgnek megfelel
terpis programot dolgozunk ki.
Organikus pszichzisok
A szervi betegsgekhez trsul pszichotikus
krkpek kztt az endogn pszichzisokra
emlkeztet llapotok brmely formja elfordul.
A tnetek s a felttelezett ok idbeli egybeesse
is szksges ahhoz, hogy az organikus pszichzis
diagnzist kimondhassuk. Utlagosan megersti
vlemnynket, ha a testi betegsg gygyulst
kveten a pszichitriai tnetek is megsznnek.
Or gani kus kat at ni a
Apszichopatolgiai fejezetben lert katatnis
tnetek mindegyike megjelenhet a fenti betegs-
gek httern. A gtlsi tnetek stuporig fokozd-
hatnak. Izgalmi tnetek is megjelenhetnek. El-
fordul, hogy az izgalmi s gtlsi tnetek egymst
vltjk.
Or gani kus szki zof r ni aszer
zavar
Tbbnyire rzkcsaldsokkal s tveszmk-
kel jellemzett llapot, amelyben a szkizofrnira
emlkeztet bizarr vonsok is megjelennek. A
tveszmk tbbnyire tletszerek s rendszerez-
dsi hajlamot nem mutatnak.
Or gani kus af f ekt v zavar
A klasszikus depresszis, mnis vagy hipo-
mn llapotokat szleljk, amelyek szablyos,
ciklikus lefolyst mutathatnak. Ennek megfelel-
en organikus depresszi, mnia vagy organikus bi-
polris szindrma megjellst hasznlhatjuk.
Az or gani kus pszi chzi sok
pr ognzi sa
Az organikus pszichzisok prognzisa is els-
sorban az alapbetegsg fggvnye. Elfordul,
hogy a szkizofrnis tnetcsoport vagy a bipolris
affektv zavar az alapbetegsg gygyulsa utn is
fennmarad. Ilyenkor felttelezhet, hogy az alap-
betegsg (pl. fertz betegsg) valamely meglv
vulnerabilits manifesztldst eredmnyezte. A
felttelezett ok ilyen mdon csupn precipitl
tnyezknt jhet szba. Az organikus pszichzi-
sok a Bonhoeffer-fle exogn reakcitpus fakul-
tatv forminak felelnek meg. A kivlt szervi
megbetegeds s a pszichopatolgiai tnetcsoport
kztt sem intenzitsbeli, sem minsgi prhu-
zam nincs.
A 32 ves frfibeteg autbaleset kvetkeztben slyos
agyi kontzit szenvedett s tbb napig volt eszmlet-
len. Felplse utn klnsebb panasza nemvolt, s a
vizsglatok is megnyugtat eredmnyt mutattak.
Mintegy ngy hnappal a balesetet kveten fokoza-
tosan lehangoltt vlt, majd munkjt sem tudta ellt-
ni, nvdlsokkal kszkdtt. Orvosa eleinte poszt-
traums neurasztnia diagnzissal kezelte. Mivel l-
lapota nem javult, intzeti felvtelre kerlt sor, ahol
negatv vizsglati eredmnyek utn antidepresszv
kezelsben rszeslt. llapota mintegy hrom hnap
utn fokozatosan javult, majd teljesen tnetmentess
vlt. Kb. fl v elteltvel kifejezett mnis tnetcso-
port miatt kerlt felvtelre. Akvetkez vekben tla-
gosan kt vente jabb s jabb depresszis s mnis
epizd kvetkezett be. A beteg elsfok csaldtagjai
krben tbb affektv betegsg fordult el.
Az or gani kus pszi chzi sok
t er pi j a
Termszetes, hogy elssorban a kivlt szervi
betegsget kell kezelnnk, amennyiben lehets-
ges. Ezen tlmenen a pszichitriai tnetcsoport-
nak megfelel terpit alkalmazunk. A gygysze-
rek megvlasztsa sorn figyelembe kell vennnk
a fennll szervi betegsget, s ennek tudatban
lltjuk be a megfelel adagokat is. Mint emltet-
tk, az organikusan krosodott agy kmiai beha-
tsokra val reakcikszsge megvltozik.
Parcilis szindrmk
Az agy diffz vagy loklis krosodsa eseten-
knt egyes pszichs rszfunkcik zavart vonja
maga utn, a tbbi funkci viszonylagos psge
mellett. Pl. a hallucinzisok esetn a percepci
szintjn vannak kros tnetek, ugyanakkor az in-
formcifeldolgozs egyb terletei, az emocio-
nlis let rintetlen maradhat. Az rintetlensg
termszetesen csak viszonylagos.
Or gani kus er edet
hal l uci nzi sok
p tudatllapot mellett fellp rzkcsald-
sokat hallucinzisnak nevezzk. A hallucin-
zisok gyakran akut formban lpnek fel. Lefoly-
suk rszben a kreredet fggvnye. Vannak hete-
kig, hnapokig elhzd, st krnikus formk is.
Az rzkcsaldsok legtbbszr vizulisak vagy
akusztikusak. Tbbnyire a beteg is felismeri, hogy
kros percepcikrl van sz. Az rzkcsaldsok
flelmet, nyugtalansgot vlthatnak ki. Sokszor
kifejezetten zavarjk a beteget. Elfordul, hogy az
rzkcsaldsokhoz tveszms magyarzatok f-
zdnek. Mindezek ellenre a tveszmk s a k-
ros tartalmak viszonylag izolltak maradnak s a
beteg mindennapjait nem uraljk el teljesen.
Az alkoholos s egyb szerekkel sszefgg
hallucinzisokat a megfelel fejezetben trgyal-
juk. A hallucinzisok htterben legtbbszr
cerebrovaszkulris megbetegeds ll. Idskorban
megknnyti az rzkcsaldsok fellptt, ha va-
lamely rzkszerv krosodott. gy pl. gyakori a
hallucinzis katarakts betegnl vagy hallskro-
sods esetn.
A diagnzis fellltshoz fel kell dertennk
azt a betegsget, amelyre a hallucinzist visszave-
zetjk, s az idbeli kapcsolatot az alapbetegsg
s az rzkcsaldsok kztt. A hallucinzis k-
lnleges esete a brfrgessg-tboly (Ekbom-
szindrma).
Az amneszt i kus
t net csopor t
Az agy rszfunkcii kztt a memria kiemelt
szerepet jtszik. Az emlkezsi funkcik az let-
kor elrehaladsval megvltoznak. Az emberek
tbbsge ezt feledkenysgknt li meg, jllehet
elssorban az informcirgzts, -trols s -el-
hvs, valamint a felejts rszmkdsei kztti
arnyok vltoznak. A felejts az adekvt inform-
cifeldolgozs nlklzhetetlen eleme, nem
passzv folyamat, hanem az agy aktv mkdst
ttelezi fel (az irrelevns informci legtlsa).
Ids korban az informcik szrse intenzvebb,
az j informcik rgztse nehzkesebb, ugyan-
akkor sikeresebb a lnyeges s lnyegtelen infor-
mcik kztti vlogats.
Amnesztikus tnetcsoportrl akkor besz-
lnk, ha a memria zavara a beteget jelents mr-
tkben akadlyozza mindennapi tevkenysgnek
elltsban. A memriazavar mellett a tbbi kog-
nitv funkci (gondolkods, intellektus) hossz
ideig rintetlen maradhat. A krllapot elreha-
ladtval a parcilis szindrma egyre inkbb glob-
lis jelleget lt, s az amnesztikus tnetcsoport
demenciba megy t.
A memria zavara egyrszt az j ismeretek el-
sajttsra val cskkent vagy hinyz kpessg
(megjegyz emlkezs). Msrszt pedig cskken
vagy elvsz a rgi ismeretek elhvsnak kpes-
sge (felidz emlkezs). Ugyanakkor a rvid t-
v emlkezet megtartott maradhat (pl. szmsor
visszamondsa, ismtlse). A beteg tanulni teht
nem kpes, de rgi ismereteit sem tudja kamatoz-
tatni.
Amnesztikus tnetcsoportok htterben az
agy specilis terleteinek krosodst lehet kimu-
tatni. Ezek rszben diencephalicus struktrk (a
talamusz dorsomedialis s kzpvonali magvai),
rszben a temporlis lebeny rszei (hippocampus,
amygdala), valamint a fornix s a mamillris tes-
tecskk. Gyakran szleltk a frontlis lebeny k-
rosodst is amnesztikus tnetcsoportok esetn.
Az okok kztt mindazokat az rtalmakat fel-
sorolhatjuk, amelyek az agy organikus krosodsa
esetn ltalban szba jnnek. Leggyakoribb
okok kztt szerepel az idlt alkoholizmus
(tiaminhiny), trauma, keringsi zavarok (az a.
temporalis posterior terletn), valamint mrge-
zsek s gygyszerek.
Rgebben a vrosi gz szn-monoxidot is tar-
talmazott. A gzzal elkvetett ngyilkossgi k-
srletek utn gyakran amnesztikus tnetcsoport
maradt vissza. A CO elssorban a hippocampust
s a temporlis lebenyt krostja.
Egyes benzodiazepinek memriagtl hatsa
kifejezett, klnsen a rvid felezsi idej, nagy-
potencil szerek.
A KLINIKAI MEGJELENS
A memriazavar kezdetben azzal tnik fel a
hozztartozk szmra, hogy a beteg mindent
azonnal elfelejt. Kezdetben maga is megli
megjegyzkpessgnek gyenglst. Ksbb
azonban beltsa elvsz, mivel a betegsglmny-
hez is szksges a memria. A beteg elfelejti,
hogy feledkeny. Az emlkezetkiesst gyakran
meseszvssel ptolja. A hozz intzett krdsek-
re azonnal, folyamatosan vlaszol, vlaszai azon-
ban inadekvtak. Pr msodperc mlva ugyanarra
a krdsre teljesen ms trtnetet ad el
(konfabulci). Mindezekbl levezethet, hogy a
beteg idben s trben tjkozatlan.
Az llapot slyosbodsval a memriazavar,
amely eleinte inkbb az j benyomsokra terjedt
ki, egyre inkbb kiterjed a mltra is (a Ribot-
szably szerint). Slyos esetben a rvid tv, st a
kzvetlen emlkezet is krosodik. A beteg pilla-
nat-emberr vlik, teljesen elveszti kapcsolatt
az idvel. Elvsz tjkozottsga mind a trben,
mind a szemlyeket illeten is. rthet, hogy
sszerendezett gondolkodsra s cselekvsre nem
kpes tbb. Eleinte bizonyos beszdbeli sztereo-
tpik elfedhetik a mgtte meghzd gondol-
kodsi zavarokat. Slyos llapotban a confabu-
latio mr teljesen sztesett beszdbe megy t: a
mondat vgn mr elfelejti, mi volt az eleje. A
mondatnl kisebb beszdegysgek mg pek ma-
radhatnak (glosszma). Feltn, hogy a teljesen
zavaros beszd ellenre a beteg rzelmi, nem ver-
blis kzlsei hossz ideig megmaradnak: dvz-
lskor adekvtan blint, mosolyra mosollyal vla-
szol, kezet nyjt, rmt fejezi ki, beszdt meg-
felel gesztusokkal s mimikval ksri, stb. Va-
gyis a kognitv funkcik krosodsa mellett az
emocionlis beszd relatve megtartott marad.
Az amnesztikus tnetcsoport diagnzishoz
hozztartozik az letvitelbeli zavar, az autonmia
kisebb-nagyobb mrtk elvesztse. Tisztzni
kell, hogy az amnzia nem a demencia rszjelen-
sge, hanem nll tnetcsoport. A diagnzishoz
az ok(ok) lehetsg szerinti feldertse is hozz-
tartozik. A kroktl fggen kialakulhatnak a t-
netek lassan, progredilva, de viszonylag hirtelen
is (pl. cerebrovaszkulris lzi esetn).
Az amnesztikus zavarok slyos formiban ter-
mszetesen mr az egyb kognitv mveletek is
megvalsthatatlanok. (Ha semmi nem rgzl,
nem lehet gondolkodni, tleteket alkotni, kvet-
keztetni). Ilyen esetekben a demenciktl val el-
klnts mr csak akadmikus jelleg.
EGYES KLINIKAI TNETCSOPORTOK
KORSZAKOV- SZI NDRMA
Az amnesztikus tnetcsoportok specilis ese-
te, melyet Korszakov-trisznak is neveznek a mr
emltett hrom tnet miatt: 1. a megjegyz eml-
kezet gyengesge, 2. dezorientci, 3. konfabu-
lci. Nyr hozzteszi mg a kvetkez kt tne-
tet: 4. a spontaneits hinya, 5. a betegsgbelts
hinya.
A Korszakov-tnetcsoport megjellst ma
leggyakrabban az alkoholos eredet krkpek
esetn hasznljuk. Ez esetben az idlt alkoholiz-
mushoz trsul felszvdsi zavar, kvetkezm-
nyes tiaminhiny okozza a limbikus struktrk
degenercijt. Hasonl tneteket ms betegs-
gek is elidzhetnek (karcinmk, hyperemesis
gravidarum, hemodialzis stb.). A tnetek lassan,
progredilva alakulnak ki. Az alkoholos Korsza-
kov-szindrma gyakran szvdik Wernicke-fle
encephalopathival, amikor is pontszer bevrz-
sek keletkeznek a III. s IV. kamra krnykn, a
talamusz medilis magjaiban, a corpus mamillare-
ban, a hd s nyltvel tegmentumban. Klinikai-
lag szemizomparzisek, ataxia s slyos esetben
tudatzavar jellemzik (lsd a Szenvedlybetegs-
gek cm fejezetet.)
VASZKULRI S EREDET AMNESZTI KUS
TNETCSOPORT
Tbbnyire hirtelen alakul ki az a. basilaris s
gainak keringsi zavara kvetkeztben (elssor-
ban a hippocampus vrelltsnak zavara okoz-
za). A kp a parietlis s okcipitlis lebeny kiessi
tneteivel kombinldhat.
TRAUMS EREDET AMNESZTI KUS
SZI NDRMA
Slyos koponyatraumt kveten maradhat
vissza. A koponyt r brmely irny erbehats
thalad a limbikus struktrkon, gy mlyebben
fekv krosodst is okozhat. A tudatveszts old-
dst kveten az amnzia hossz ideig megma-
radhat.
ALKOHOLOS I NTOXI KCI S AMNZI A
Angol szval blackout-nak nevezett llapot al-
koholistknl, iszkosoknl fordul el. Lnyege,
hogy az ivssal tlttt nap emlknyomai teljesen
kiesnek, s a kijzanods utn az egyn semmire
nem emlkszik. Az llapot nem tvesztend ssze
a patolgis rszegsggel, amely kvalitatv intole-
rancia, azaz kis mennyisg ital hatsra ll be tu-
datzavar.
GYGYSZEREK OKOZTA AMNZI K
Szmos gygyszernek van amnesztikus mel-
lkhatsa. A benzodiazepinekrl mr volt sz.
Ilyen hatsa lehet a kalciumantagonistknak, az
antikolinerg hats szereknek. Benzodiazepin-
nav szemlyeknl az els adag bevtele nha
retro- s anterogrd amnzival jr (fleg mida-
zolam esetn). Benzodiazepin-fgg szemlyek
idnknt bealtatjk magukat, a szoksosnl
tbbet vesznek be, s ilyenkor az alkoholos black-
out-ra elkeztet amnzia alakulhat ki.
TRANZI ENS GLOBLI S AMNZI A
Lnyegben a limbikus strutrkat rint
tranzitorikus ischaemis attak (TIA), amely hirte-
len lp fel, a tudati vigilits rintetlen marad. Eny-
he zavartsg mutatkozhat, ms esetben a beteg
teljesen rendezett benyomst kelt. Az llapot
rktl 1-2 napig tarthat, s az idszakra teljes
vagy nagyrszt teljes amnzia alakul ki. Az
ischaemis epizd alatt a beteg az amnesztikus
szindrmnak megfelelen viselkedik.
AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK
DIFFERENCILDIAGNOSZTIKJA
Afent lert zavarokat egyrszt a korral jr fe-
ledkenysgtl s ltalnos szellemi hanyatlstl
kell elklnteni. A Korszakov-szindrms beteg
konfabulcija sszetveszthet a szenzoros af-
ziban szenved beteg rtelmetlen bbeszds-
gvel. Mindkt beszd zavaros. Elbbi azrt, mert
a beteg rgtn elfelejti, amit mondott, utbbi
azrt, mert nem rti nnn szavt. Szenzoros af-
zia esetn neurolgiai tneteket s tbbnyire
egyb krgi kiessi tneteket tallunk. A kt t-
netcsoport idbeli dinamikja is eltr. Szenzoros
afzia tbbnyire hirtelen, cerebrovaszkulris in-
zultus keretben alakul ki.
A disszociatv amnzik (lsd a Neurotikus
magatartszavarok cm, 7. fejezetet), esetn az
emlkezethiny nem kvetkezetes, a felejts
gyakran szelektv s rzelmek ltal meghatro-
zott. Az llapot htterben pszichotrauma ll, s a
szemlyisg hisztris vonsokat mutat.
AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK
GYGYKEZELSE
A terpia lnyegben az alapbetegsg fggv-
nye. A B
1
-vitamin-hinyra visszavezethet llapo-
tokban B-vitaminokat adunk parenterlisan. Je-
lents javuls kvetkezhet be mg akkor is, ha a
beteg folytatja az ivst. Vaszkulris eredet amn-
zik terpija nem klnbzik a cerebrovasz-
kulris krkpek kezelstl. A vrnyoms bell-
tsa s a kerings tmogatsa mellett az letmdra
vonatkoz tancsokat adunk, dits javaslatokkal
lhetnk. Alkoholabsztinencit javasolunk, s
igyeksznk a beteg gygyszerelst racionalizlni.
Agyi keringst javt szerek (petoxyphyllin, vin-
pocetin), nootropikumok (pyracetam), antioxi-
dnsok (tokoferol), valamint trombzisgtls cl-
jbl szaliciltok adsa jn szba. Gygyszerek
okozta amnzik esetn a betegnl vatos gygy-
szerelvonst ksrelnk meg.
9 . f e j e z e t S Z E N V E D L Y B E T E G S G E K 2 3 5
9 . f e j e z e t
S Z E NV E D L Y B E T E G S G E K
A szenvedlybetegsgek ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedly fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedlybetegsgek kialakulsnak mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
ltalnos epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
A szenvedlyek kialakulsnak folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A szenvedlybeteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedlybetegsgek diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedlyek kockzati tnyezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
A szenvedlyek osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A szenvedlybetegsgek kezelse ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Rszletes addiktolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Cannabis s szrmazkai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Pszichostimulnsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Hallucinognek (psychedelicumok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Szerves oldszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Gygyszerfggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
A szenvedlybetegsgek
ltalnos krdsei
Acmsz al tartoz magatartszavarok, men-
tlis s testi tnetekkel jr krkpek nagy kihvs
el lltjk az orvost. A szenvedlybeteg (mint az
ngyilkos is) bajt ltszlag maga okozza. Anai-
van moralizl orvos ezrt a beteget gyakran el-
tlettel kezeli, elutastja vagy az elutasts fino-
mabb formit alkalmazza. Gyakran gy mkdik
az egszsggyi intzmnyrendszer is.
A szenvedlybetegsgek megtlsben a rgi
dilemma bn vagy betegsg ksrt tovbb. An-
nl is inkbb, mert a szenvedlyek egy rsze s a
bnz magatarts kztt szoros a kapcsolat.
Egyes, a szenvedlybetegsgekkel kapcsolatos
magatartsi megnyilvnulsok pedig jogilag is
bncselekmnynek minslnek. Annak eldnt-
se, hogy a szenvedlybeteg mennyiben felels sa-
jt betegsgrt, s mennyiben jtkszere vak
erknek, nem az orvosra tartozik, vgs soron fi-
lozfiai krds.
A beteg ezen tlmenen nincs teljes beltssal
llapotra vonatkozan. Nem vagy alig mkdik
egytt az orvossal s a kezelszemlyzettel. A te-
rpis erfesztsek jelents rsze az egyttm-
kds megnyersre s fenntartsra kell hogy
irnyuljon.
A szenvedlybetegsg a trsadalmi beilleszke-
dsi zavarok egy formja, mely egyttal ms ilyen
zavaroknak is meleggya (ngyilkossg, bnzs).
A szenvedly br tanult ksztets a biol-
giai motivcik erejvel rvnyesl (l. 169. oldal).
rthet, hogy tbbnyire hatstalan a meggyzs-
nek valamely nav, moralizl formja. A szenve-
dly kialakulsa sorn az egyn pillanatnyi r-
mkre cserli fel hossz tv cljait s trekvseit.
Az emberre annyira jellemz anticipcis kpes-
sg lebomlik, s az letet a szenvedly kielgts-
re irnyul rvid tv ksztetsek vezrlik. A
szenvedly teht a specifikusan humn magatar-
tsok fokozatos elvesztsvel jr.
Mindez magval vonja az egyn rtkorient-
cijnak talakulst is. A szenvedllyel kapcsola-
tos rtkek eltrbe kerlnek ms, korbban jel-
lemz rtkek rovsra (pl. a korbban lelkiisme-
retes anya vagy apa csaldjt elhanyagolja).
A szenvedlybetegsg kialakulsa sorn a ma-
gatarts veszt egyni soksznsgbl, egyre in-
kbb sematizldik. Az emberkzi kapcsolatokat
jellegzetes interakci-sablonok (jtszmk) uraljk
(lsd pl. az Alkoholista jtszmjt).
A szenvedly ltalnos pszichitriai vulnera-
bilits-tnyez: az egyn minden ms mentlis be-
tegsg irnt fogkonyabb vlik.
Magt a szenvedlyt s az ezzel kapcsolatos
magatartsokat az egyn az njrl mintegy lev-
lasztja. Az nnek a szenvedllyel titatott rsze
megszlthatatlan, inkommunikbilis. Ezt a je-
lensget szenvedly-tabunak nevezzk (pl. az al-
koholistrl hozztartozja megjegyzi: Errl
egyszeren nem lehet vele beszlni). A klinikus
szmra ez egyttal a szenvedlybeteg ltal szol-
gltatott adatok megbzhatatlansgra is utal.
Br a szemlyisgzavarok s a szenvedlybe-
tegsgek gyakran jrnak egytt, nincs specifikus
addikt szemlyisg. A szenvedlyek szempont-
jbl minden, a szemlyisg harmonikus fejld-
st akadlyoz tnyez kockzatnak szmt. Ezek
lehetnek akr genetikusak, akr az agy struktur-
lis krosodsval sszefggek, de lehetnek szo-
cializcis rtalmak vagy letesemnyek ltal ki-
vltott reakcik is. Aszenvedlyek kialakulsban
a kzvetlen trsas krnyezet is jelents szerepet
jtszik.
A szenvedl y f ogal ma
Szenvedlybetegsgnek nevezzk azokat a
krkpeket, amelyek az agy llapott befolysol,
szenvedlykelt anyagok tlz vagy tarts hasz-
nlatval kapcsolatosak. A szenvedly: valamely
szer fogyasztsra irnyul ellenllhatatlan ksz-
tets, amely minden ms trekvst megelz s
maga al gyr. A fogyasztsra sztkl bels hi-
nyllapotot svrgsnak nevezzk (craving).
A szenvedly (addiction, Sucht) kifejezs
tgabb rtelemben a hasonl ervel jelentkez, de
nemszerekkel kapcsolatos ksztetseket is (pl. j-
tkszenvedly) magban foglalja. Ebben a fejezet-
2 3 6 9 . f e j e z e t S Z E N V E D L Y B E T E G S G E K
ben azonban csak a pszichoaktv szerekkel kap-
csolatos szenvedlyekrl esik sz.
A BNO-10 Pszichoaktv szerek okozta zava-
rokrl beszl. A DSM-IV-TR vltozatban is
Pszichoaktv szerekkel kapcsolatos zavarokrl
esik sz.
Korbban az addictio kifejezs (lektelezs,
ragaszkods) volt hasznlatban. A WHO 1964-tl
nem javasolja a sz hasznlatt, fleg az angol
megfelelhz (addiction) tapad negatv asszoci-
cik miatt. Magyar nyelvterleten a sz tovbb l
addiktolgia, addiktolgus szakorvos,
addiktolgiai osztly, ambulancia stb. formj-
ban. Emiatt tovbbra is javasolhatjuk az
addictio fogalom s szrmazkainak hasznla-
tt, figyelembe vve, hogy teljes egszben szak-
mai terminus technicusrl van sz. Hasznlhat-
juk tfog elnevezsknt a szerfggsg, sze-
rek okozta zavarok kifejezst is, br ezek mg
nem mentek t teljesen a kzhasznlatba. Utbbi
idben szaporodnak a szerhez nem kttt szen-
vedlyek is.
A szenvedl ybet egsgek
ki al akul snak
mechani zmusai
Szmos ismeretlen tnyezvel kell szmol-
nunk. A szenvedly kialakulsnak biokmiai,
pszicholgiai s szocilis sszefggseit kln-
bztetjk meg.
BIOKMIAI VONATKOZSOK
Az egyes szerekre jellemz specifikus hatso-
kat itt most nem rintjk, azokrl a megfelel he-
lyen lesz sz. Amennyiben egy adott anyag tbb
receptorrendszerre is hatssal van (pl. opitok),
biolgiai fggsg kialakulsval kell szmol-
nunk. Amennyiben egy adott szer stimullja az
agy jutalmaz struktrit (ventrlis tegmen-
tumbl kiindul, nucleus accumbens fel vetl
dopaminerg plyk, valamint a locus coeruleusbl
kiindul noradrenerg plyk), pszicholgiai fg-
gsg jn ltre (pl. kokain).
Az agy biokmiai homeosztzist befolysol
szerek kompenzcis mechanizmusokat indta-
nak be. Ha a szerhats ismtldik, egyre kisebb az
elsdleges kvetkezmny (tolerancia). Ugyanak-
kor egyre intenzvebb a kompenzcis reakci
(amely negatv rzelmi llapottal s svrgsgal jr
egytt). Amennyiben a primer hats eufrit
okoz, az ismtlsek sorn egyre nagyobb adagra
van szksg ugyanolyan mrtk hats kivlts-
hoz. A hinytnetek viszont egyre knzbbak. A
szenvedlybetegek e csoportjt mr nem annyira
az eufria keresse, mint inkbb a svrgs hajtja
a szer megszerzsre s fogyasztsra (Solomon
s Corbit bifzisos elmlete).
PSZICHOLGIAI MECHANIZMUSOK
A pszichoaktv szerek keltette eufria s fleg
az elviselhetetlen hinytnetek megsznse ha-
talmas pozitv megerst, mely a drogfogyaszt
magatarts fennmaradst biztostja. Alkohol
vagy drog hatsa alatt felolddhatnak a szemlyi-
sgen belli feszltsgek, konfliktusok. Az n-
kpben rejl, lland szenvedst okoz torzul-
sok elmosdnak. rthet, hogy nkpzavarokkal
jr llapotok (neurzisok, szemlyisgzavarok)
gyakran szvdnek szenvedlybetegsgekkel. A
szenvedlybetegeknl gyakran retlen pszicho-
lgiai elhrt mechanizmusokat szlelnk, mint
a hasts (splitting) s a meg nem trtntt tevs
(undoing). A kognitv vulnerabilitsknt jellem-
zett llapot ugyancsak hajlamost kros szenved-
lyek kialakulsra.
SZOCILIS VONATKOZSOK
A szenvedlybetegsgek kialakulst elsegti
minden olyan rtalom, amely a szocializci har-
monikus menett, a szemlyisg zavartalan fejl-
dst megzavarja. Jelents szerepet jtszanak
kzvetlen szocilis hatsok is. A szenvedlybeteg-
sgek gyakrabban alakulnak ki frfiaknl, a mun-
kanlkliek kztt. Ugyancsak gyakoribb egyes
kisebbsgi etnikumok krben is. Az tlagnl gya-
koribb tovbb az orvosok krben. Mindezek
nmagukban termszetesen nem vezetnek szen-
vedly kialakulshoz, megnvelik azonban an-
nak kockzatt.
Slyosak a szenvedlybetegsgek szocilis k-
vetkezmnyei is. talakul az rintett szocilis
kapcsolatrendszere. Akbtszerek rabja gyakran
drogfogyaszt szubkultrkhoz sodrdik. Sajtos
drogfogyaszt magatarts alakul ki, melyben a
szubkultra bels, tbbnyire devins magatartsi
normi veszik t az uralmat, szemben a nagy
trsadalom normival. Adott esetben ez a norma-
szeg magatarts slyosabb problma, mint a drog
ltal elidzett kzvetlen rtalom (pl. cannabis-
szrmazkok esetn). Az alkoholbeteg szocilis
kapcsolatrendszere ugyancsak lepl, s helyette
a kocsmai ivcimbork kpezik a trsas krnyeze-
tet. Szmos szenvedlybeteg a trsadalmi lt peri-
frijra sodrdik, ahol a ltezs csak a szenve-
dllyel egytt tarthat fenn. ppen ezrt sikeres
gygykezels csak a szocilis kapcsolatrendszerek
jraptsvel egytt kpzelhet el.
A szenvedlybetegsgek kezelsre a hagyo-
mnyos orvosi intzmnyrendszer alig alkalmas
(kivve az akut llapotok elltst). Az intzmnyi
logika, miszerint az orvos gygyt, a beteg az
orvos utastsait elfogadva gygyul, itt nem
mkdik. A nem egszsggyi seglyszolglatok
nemegyszer eredmnyesebben dolgoznak. A be-
tegek nsegt csoportjai is hatkonyak lehetnek
az esetek egy rszben.
l t al nos epi demi ol gi ai
adat ok
Az alkoholizmus mrtknek megtlse egy
adott orszgban rendkvl bonyolult krds. Az
epidemiolgiai felmrsek megbzhatsga az al-
koholtabu miatt mg nvtelenl is krdses. Az
interjvizsglatok nagyon kltsgesek. Kzvetett
mdon kt megkzelts lehetsges. Bizonyos
formulk segtsgvel a mjcirrzisban elhaltak
szmbl kvetkeztethetnk az alkoholizmus
mrtkre (Jellinek-mdszer). Felvilgostst ad-
hat az adott orszg ssz-alkoholfogyasztsnak
mennyisge is (Ledermann-formula). (Magyaror-
szgon ez jelenleg mintegy 12 liter/f, abszolt al-
koholban szmolva.)
Haznkban a klinikailag minstett alkohol-
betegek szma mintegy fl milli. A nagyivk
szma tovbbi fl millira tehet. Minden adat az
alkoholizmus nvekv tendencijra utal 1984-ig.
Ezt kveten a fogyaszts mrtke inkbb stagn-
l jelleg (lsd 9.1. tblzat). A80-as vek kzepe
a hazai ngyilkossgi statisztikkban is cscsid-
szak. Ettl kezdve az ngyilkossgok szma fo-
lyamatosan cskken (lsd a 22. fejezetet). Ezek az
adatok is amellett szlnak, hogy az alkoholizmus
s az ngyilkossg kztt szoros a kapcsolat.
9.1. tblzat.
Az alkoholfogyaszts alakulsa
Magyarorszgon
v Mennyisg (liter/f,
100%-os alkohol)
1958 5,2
1975 10,1
1978 11,5
1980 11,7
1984 11,7
1987 10,7
1990 10,5
1995 10,6
Epidemiolgiai vizsglatok szerint az alkoho-
lizmus szempontjbl vannak klnsen vesz-
lyeztetett rgik. gy pl. Budapest Jzsefvrosban
a problms iv kategria a lakossgnak mint-
egy 20%-t teszi ki (Huszr, Kopp, 1985). Ha-
sonlan magas az alkoholistk arnya egy ke-
let-magyarorszgi faluban (Juhsz, 1980). Jelen-
ts a fiatalkorak alkoholfogyasztsa is. A lakos-
sg mintegy 10-15%-a teljesen absztinens.
Mg nehezebb a kbtszer-fogyaszts mrt-
knek megllaptsa. 1995-ben 204, 1996-ban
289 szemly halt meg kbtszer-tladagols vagy
kzvetlen droghats alatt elszenvedett baleset k-
vetkeztben.
A gondozintzetekben nyilvntartott drog-
betegek szma haznkban 14 000 krl ingado-
zik. Ez azonban nyilvnvalan csak a jghegy cs-
csa. vatos becslsek szerint 50 000 drogbeteggel
szmolhatunk, msok szerint ennek hromszoro-
sa is lehetsges. Mindenesetre a tendencia nvek-
v jelleg.
Egy felmrs szerint a 18-35 v kztti kor-
osztly 2030%-a legalbb egyszer kiprblt va-
lamilyen kbtszert, 8% rendszeres fogyaszt.
(Ezen tlmenen 40% dohnyzik, 80% fogyasz-
tott alkoholt.) Amennyiben az adatokat az egsz
orszgra kivettjk, a kbtszert legalbb egyszer
megprbl fiatalok szma legalbb 30 0000. Ve-
szlyeztetettnek tartjuk azokat, akik drogfo-
gyaszt trsasgban mr megfordultak. Ezek ar-
nya a vizsglati mintban 28%. Feltn, hogy a
kbtszer-fogyasztk kzl milyen sokan doh-
nyoznak is egyttal. Ugyanakkor a nemdohnyzk
tbbsge soha nem fogyasztott kbtszert.
9.2. tblzat.
A drogfogyaszts megoszlsa szerenknt
(1996. dec. 31.)*
Megnevezs %
kokain 0,71
hallucinognek 1,35
szerves oldszerek 4,18
cannabis-szrmazkok 5,33
amfetamin-szrmazkok 5,51
trankvillnsok 17,90
polytoxicomania 19,46
opioidok 22,12
egyb kbtszerek 23,43
*Forrs: MTI Press 1998. pr. 30.
Az Egyeslt llamokban a felntt lakossg
15%-t rinti a szenvedlybetegsgekkel kapcso-
latos valamilyen problma. Ebbl 2/3 alkohol, 1/3
kbtszerre vezethet vissza. Az alkoholabzus
s -fggsg lethossz-prevalencija 13,8%. A
szenvedlyek gyakorisgi sorrendje: alkohol
cannabisszrmazkok gygyszerfggsg ko-
kain heroin. A sorrend a felmrs jellegtl is
fgg (lsd 9.2. tblzat).
Az alkoholizmus a vrhat lettartamot leg-
albb tz vvel rvidti meg. Az ngyilkossg alko-
holistk krben 20-szor gyakoribb, mint az t-
lagpopulciban.
Az alkoholizmus az esetek 6070%-ban ms
pszichitriai diagnzissal egytt fordul el.
A szenvedl yek
ki al akul snak f ol yamat a
A trtnet rendszerint hossz, mg a szerrel
val els tallkozstl a betegsgnek minsthet
llapotig eljut valaki. A szerrel val rendszeres
rintkezs mellett a betegsg kialakulsnak te-
mt szemlyisgbeli, valamint szocilis tnyezk
befolysoljk. Vagyis a szerfggsg hromssze-
tev interakcijaknt jn ltre: 1. drog, 2. szem-
lyisg, 3. szocilis krnyezet. Nem kmiai szenve-
dlyeknl a drog kmiai hatst a cselekmny
(pl. szerencsejtk) rvid tv rmszerzse p-
tolja, s a magatarts az ismtldsek sorn folya-
matosan rgzl.
A folyamat egymsba tfoly szakaszai:
szerhasznlat: valamely, az agy kmiai ho-
meosztzist mdost szer fogyasztsa,
visszals (abusus): fenti szerek tlzott mrt-
k vagy tarts fogyasztsa,
fggsg (dependentia): a szer hinya vagy a
megszokott adag jelents cskkense hinyt-
neteket (megvonsi tneteket) idz el, ame-
lyek az egynt a szer ismtelt bevtelre ksz-
tetik,
szenvedly (addictio): az egyn letvitelt a
szenvedlykelt anyag megszerzsre s fo-
gyasztsra irnyul tevkenysgek hatroz-
zk meg.
A szenvedlyek kialakulsnak korai stdiu-
maiban a tnetek nagyrszt a szerre specifikusak.
Ksbb, minl elrehaladottabb llapotban van a
betegsg, annl inkbb ltalnos, a szerekre ke-
vsb specifikus pszichitriai, szomatikus s szo-
cilis problmk kerlnek eltrbe. Aszerhaszn-
lattal kapcsolatos slyos mentlis zavarok esetn
pedig mr magnak a pszichzisnak a trvnysze-
rsgei uraljk a kpet, a konkrt szertl fgget-
lenl (pl. delrium).
A szenvedl ybet eg
vi zsgl at a
A pszichitriai beteg vizsglatnak ltalnos
elvei a szenvedlybetegek esetn is rvnyesek. A
krkpek sajtossgai miatt azonban bizonyos
specilis szempontokat hangslyoznunk kell.
A gondos s rszletes anamnzisfelvtel rend-
kvl fontos. A szenvedly-tabura tekintettel nem
vrhat, hogy a betegtl szenvedlyre vonatko-
zan hiteles kpet kapjunk. Ugyanakkor nem el-
fogadhat, ha a szerfogyasztst bagatellizl bete-
get magunk kztt hazugnak minstjk. A
szenvedlyekkel kapcsolatos adatszolgltats
milyensge a tnettan rszt kpezi. Mg in-
kbb vonatkozik ez az opitfgg betegekre, akik
nemegyszer azrt krik a kezelst, hogy a tr-
vnyi kvetkezmnyektl mentesljenek vagy pe-
dig azrt, hogy metadonhoz vagy ptszerekhez
(pl. trankvillnsokhoz, altatkhoz) jussanak.
A vizsglat fontos rsze a heteroanamnzis. A
szenvedlybeteg krnyezetvel konfliktus-hely-
zetben van. A beteg hozzjrulst lehetsg sze-
rint meg kell nyernnk ahhoz, hogy hozztarto-
zival beszljnk. Termszetes, hogy az auto- s
heteroanamnzis ellentmondsaival a beteget leg-
feljebb kivteles esetben s a terpis folyamat
egszbe gyazottan konfrontlhatjuk.
A diagnosztiknak fontos rsze a testi vizsg-
lat. Az idlt alkoholizmus testi tnetei, az injekci-
s szerhasznlkon szlelt hegek, gennyedsek az
llapot slyossgrl rulkodnak. A rutin labora-
triumi vizsglatok kzl a mjenzimrtkek le-
hetnek krosak (pl. gGT). Nagyobb centrumok-
ban a fbb drogok szintjt a vrben s a vizeletben
rutinszeren ellenrzik. E vizsglatok meglehet-
sen kltsgesek.
di agnoszt i kj a
E betegsgek formi, tnetcsoportjai jelents
rszben a szerektl fggetlenl is azonosak. A di-
agnzist a szer azonostsa utn a tnetcsoport
alapjn lltjuk fel. A tnetcsoportok bizonyos fo-
kig a szenvedlybetegsgek fejldstrtnet-
nek egy-egy llomst kpviselik.
AZ AKUT INTOXIKCI
TNETCSOPORTJA
Aszer toxikus adagjainak egyszeri fogyasztsa
az esetek jelents rszben szvdmnymentesen
lezajlik, a szerre jellemz tnetek mellett. Ms
esetben viszont szvdmnyek lpnek fel, mint pl.
delrium vagy tudatboruls nlkli hallucincik.
Az intoxiklt llapotra mindig jellemz a maga-
tarts dezorganizldsa. Ritka esetben az alko-
hollal kapcsolatban kvalitatv intolerancia ll
fenn, s n. patolgis ittassg alakul ki (kis
mennyisg mellett is slyos tnetek, pl. tenebr-
zus llapot). Az intoxikci szvdmnyeknt
epilepszis rohamok lphetnek fel. Termszete-
sen minden intoxiklt llapotban elfordulhatnak
srlsek, slyosabb esetben koponya- s agys-
rlsek, ill. koponyn belli vrzsek is. A diagn-
zis (pl. szubdurlis vrzs) klnsen gondos sz-
lelst tesz szksgess.
AZ ABZUS (VISSZALS)
TNETCSOPORTJA
Olyan mrtk szerhasznlat, amely egszsg-
krosodshoz vezet, pl. az alkohol mjrtalmat
okoz vagy hangulatzavarokat idz el. Krosods-
nak tartjuk, ha a heroinfogyasztnl injekcis sz-
vdmnyek lpnek fel. A szerhasznlat kvetkez-
tben szemlyisgvltozs is kialakulhat. Ugyan-
akkor a BNO-10 szerint a szerhasznlat miatti
konfliktusok, esetleges hatsgi eljrsok mg
nem jelentik felttlenl, hogy abzusrl van sz,
ha egszsgkrosods nem mutathat ki. Ez az l-
lspont termszetesen vitathat. Amennyiben a
szocilis kapcsolatokban slyos feszltsgek ala-
kulnak ki, s e kapcsolatok szintje hanyatlik, k-
rosodik a szocilis jllt, amely a WHO egsz-
sgkritriumaihoz tartozik (egszsg = a testi, lel-
ki s szocilis jllt llapota).
Ha fggsg is fennll, akkor termszetesen
nem hasznljuk tbb az abzus megjellst.
A FGGSG (DEPENDENCIA)
TNETCSOPORTJA
Fggsg kialakulsa sorn a szer mint rtk
az egyn minden ms rtkorientcijt maga al
gyri. (Eskenyebbek ezrt olyanok, akik hatro-
zott rtkorientci hjn vannak.) A szer birtok-
lsra s fogyasztsra irnyul magatartsmdok
kerlnek eltrbe, minden ms tevkenysggel
szemben. A szer hinyban svrgs lp fel,
amelynek az egyn nem tud ellenllni. A fggsg
lehet egy szerrel kapcsolatos (pl. alkohol), mskor
a szerek egy csoportjra irnyul, tbbnyire olya-
nokra, amelyek kztt kereszt-tolerancia ll fenn
(pl. opitok, benzodiazepinek stb.). Ismt ms
esetben a fggsg sokfle szerrel kapcsolatos
(politoxikomnia). A fgg egyn nem tud ural-
kodni a szerrel kapcsolatos magatartsn, akr az
jra fogyasztsrl, akr az abbahagysrl, akr a
fogyaszts mrtkrl van sz. Egyes esetekben a
kontroll elvesztse periodikusan jelentkezik
(dipszomnia). A fggsg egyttjr megvonsi
tnetekkel, ha a beteg hosszabb ideje nem jut a
szerhez vagy ha a szoksos adag jelentsen csk-
ken. A fggsg kialakulsnak jele lehet, ha az
adag fokozsra van szksg (tolerancia). Vannak
azonban fggsgek, amelyeknl a tolerancia ke-
vsb feltn (pl. benzodiazepinek). A fggsg
egyrtelm jele, ha az egyn folytatja a szer hasz-
nlatt az egyre nyilvnvalbb egszsgkrosods
ellenre is.
Amennyiben a fggsg megllapthat, hasz-
nlhatjuk az ...izmus megjellst is (alkoholiz-
mus, kokainizmus, heroinizmus stb.).
A MEGVONSI TNETCSOPORT
Aszer tarts hasznlatt kvet, annak rszle-
ges vagy teljes elvonsi tnetei rszben ltalno-
sak, rszben a szerre specifikusak.
ltalnos tnetek: nyugtalansg, szorongs,
hangulatzavar. Szmos vegetatv tnet trsulhat
mindezekhez, pl. alvszavar, izzads, reszkets,
hhullmok, szjszrazsg, tvgytalansg, has-
mens vagy szkrekeds, izomgyengesg. Slyos
szvdmny az epilepszis roham. A szerre speci-
fikus megvonsi tneteket a megfelel pontokban
trgyaljuk. A szer jabb bevtele a megvonsi t-
neteket megsznteti.
MEGVONSI DEL RI UM
A megvonsi szindrma slyos, gyakori sz-
vdmnye. Ide tartozik a klasszikus delirium
tremens is, amely az alkoholfggsg megvonsi
szindrmja, kialakulhat azonban hossz ideig
tart nagy mennyisg alkoholfogyaszts alatt is.
A delrium ltalnos tnetei (lsd 5. fejezet.) mel-
lett egyes szerekkel kapcsolatos specifikus jelek is
elfordulnak (pl. alkoholos delriumban kis lla-
tok ltsa, tapintsa). A delriumok ltalban
slyos vegetatv zavarokkal jrnak egytt, s nem-
egyszer letveszlyes llapotok alakulhatnak ki.
SZERHASZNLATTAL KAPCSOLATOS
PSZICHZISOK
A szer hasznlata alatt vagy kzvetlenl utna
pszichotikus llapotok is kialakulhatnak. Lnye-
gben az organikus pszichzisoknak megfelel
tnetcsoportokrl van sz. A tnetek rinthetik
az szrevevsi krt (illzik, hallucinck), a kog-
nitv rendszert (tveszmk) vagy az affektivitst
(szorongs, depresszi, mskor extatikus llapot).
ltalban akusztikus vagy vizulis hallucincik
lpnek fel. A tveszmk legtbbszr ldztetses
jellegek. A hallucinognek ltal kivltott rzk-
csaldsokat mg nemtartjuk pszichzisnak, csak
akkor, ha azok tartsan fennllnak, valamint az
llapothoz tveszmk is trsulnak. Apszichzisok
ltalban pr ht alatt lezajlanak, ha a szer hasz-
nlata abbamarad. Jellegzetes, szerre utal tv-
eszmk is lehetsgesek (pl. alkoholos eredet fl-
tkenysgi tveszmk).
AMNESZTIKUS TNETCSOPORTOK
(KORSZAKOV-TNETCSOPORTOK)
Az organikus amnesztikus szindrma szerek
okozta vltozatrl van sz. A tnetek is azono-
sak. Amegjegyz emlkezs kifejezett krosodsa
mellett az azonnali felidzs megmarad. Krosod-
hat a hossz tv memria is. Konfabulci tbb-
nyire elfordul. Egyb kognitv funkcik viszony-
lag pek maradnak. A beteg nem kpes j ismere-
tek elsajttsra. Idbeli tjkozdsa hinyos,
slyosabb esetben mind a tri, mind az
autopszichs orientci elvsz.
KSI KVETKEZMNYEK
A szerek hasznlathoz trsul, de nem az
elbbi kategrikba tartoz llapotokrl van sz.
Ide tartozik a hallucinognek hasznlatt kvet
flashback, amikor a szerhats alatt tlt rzk-
csaldsok rvidebb-hosszabb idre jra megje-
lennek a szerhats elmltval is.
A ksi kvetkezmnyek lehetnek pszichoti-
kus llapotok, affektv zavarok, szorongsos lla-
potok, alvszavarok, szexulis funkcizavarok,
szemlyisgzavarok. Ezek megfelelnek az organi-
kus affektv zavar, organikus szemlyisgzavar
kritriumainak. Legslyosabb ksi kvetkez-
mny a demencia.
A szenvedl yek kockzat i
t nyezi
A szenvedlybetegsgek soktnyezs llapo-
tok, melyeknl egyetlen okot megjellni nem le-
het.
A SZEMLY SRLKENYSGE
Szmos vizsglat tmasztja al, hogy alkoho-
lizmus esetn bizonyos genetikai hajlamostottsg
felttelezhet. Ikerkutatsok s adoptlt csopor-
tok vizsglata alapjn kiderlt, hogy alkoholizmus
nagyobb valsznsggel fordul el egypetj ik-
reknl, ill. a vr szerinti szlk s gyermekeik
sszehasonltsban, mint a vletlen alapjn vr-
hat lenne. Krds azonban, hogy specifikus haj-
lamrl van-e sz, vagy pedig egy ltalnos kognitv
srlkenysgrl, amely tbbek kztt alkoholiz-
musra is hajlamost.
A szemly szocializcijnak nyilvnvalan
szerepe van a szenvedlybetegsgek kialakuls-
ban. Az alkoholizmus csaldon belli halmozd-
sban az alkoholista szl modell-szerepe megha-
troz lehet. A szocializcis hatsokat illeten is
a nemspecifikus tnyezknek kell nagyobb szere-
pet tulajdontanunk. Kedveztlen felttelek mel-
lett a szemlyisg fejldse egszben krosodik,
s mentlis zavarok irnt ltalban fogkonny
vlik.
A szerek ltal kivltott kzvetlen hatsok is
szerepet jtszanak a fggsg kialakulsban. So-
kan az eufrit keresik, msok gtlsaiktl szeret-
nnek megszabadulni, ismt msok letuntsguk,
depresszijuk olddst remlik a szerektl, s
ezeket a hn vgyott clokat ideig-rig el is rik.
A SZER ELRHETSGE
Szmos adat tmasztja al, hogy egy szer elr-
hetsge s fogyasztsnak mrtke kztt kap-
csolat van. Pl. Finnorszgban nagymrtkben
korltoztk az alkohol beszerezhetsgt, s ez
egyrtelmen az alkoholizmus visszaszorulst
eredmnyezte. Haznkban a drogok piaci megje-
lense a drogfogyaszts ugrsszer nvekedst
vonta maga utn. A szenvedlybetegsgek terje-
dsben vagy visszaszortsban politikai szint
intzkedsek is jelents szerepet jtszanak. Az il-
leglis drogok kereskedelmnek kvetkezetes l-
dzse korltozza ezek hozzfrhetsgt.
Ugyanakkor a drogfogyaszts kriminalizlsa
nem vezet eredmnyre. Viszont hangslyozni
kell, hogy a drogfogyaszts etikailag is minsten-
d tett. Valszn, hogy a szerfogyaszts preven-
tv-orvosi s rehabilitcis kezelse, ugyanakkor a
szerkereskedelem szigor ldzse a legclrave-
zetbb llami politika.
Az n. lgy drogok sokat vitatott legalizl-
sa a kemny drogok fogyasztst nem cskkenti.
Igen jelents rdekcsoportok kvetelik a lgy
drogok legalizlst, hivatkozva arra, hogy e
szerek kros hatsai jval cseklyebbek, mint az
alkohol kvetkezmnyei. Ez ktsgtelenl igaz,
amennyiben a drogkrdst neurokmiai probl-
mra redukljuk. Lttuk azonban, hogy a drogfo-
gyaszt magatarts, a pszicholgiai fggsg,
esetleg sajtos, destruktv vagy antiszocilis szub-
kultrhoz val csatlakozs sokkal slyosabb
problma, mint maga a szerhats. A lgy drogok
fogyasztst nhny orszgban legalizltk, nhol
hasznlatukat s korltozott terjesztsket elt-
rik (a trvnyt nem alkalmazzk). E liberalizls a
kemny drogok fogyasztst nem szortotta
vissza. Ugyanakkor a drogfogyaszt magatarts s
kultra terjedshez jrult hozz.
jabb, elssorban hazai kutatsok (Freund)
arra utalnak, hogy a lgy drogok nem is olyan
rtalmatlanok, mint ahogy azt a velk kapcsolatos
kzvlemny tkrzi. A cannabinoidok tarts
hasznlata zavarokat okoz tbbek kztt a tanu-
ls neurlis folyamataiban.
KRNYEZETI HATSOK
A szenvedly kialakulst megknnyti, ha az
egyn aktulis helyzete elviselhetetlen, feszlts-
gekkel terhes, ha teljesthetetlen kvetelmnyek-
kel ll szemben, ha szmra elfogadhatatlan rt-
kek kvetsre knyszerl, ha krnyezetben
szeretet helyett gyllet veszi krl. Ugyanakkor
a drogfogyaszt vagy italoz kzssg elfogadst,
azonosulsi lehetsget knl. Egyszval a drog-
mentes mili taszt, a drogfogyaszt kzssg vi-
szont vonz.
JRULKOS TNYEZK
Vletlenszer esemnyek is szerepet jtszhat-
nak abban, hogy valaki szenvedlybetegsgbe sod-
rdik. Pldul, ha ersen italoz munkahelyi kr-
nyezetbe kerl s maga is alkoholistv vlik. A
knny hozzfrhetsg a szenvedly kockzatt
megnveli. Az orvosi, egszsggyi dolgozk k-
rben is gyakran alakulnak ki szenvedlybetegs-
gek. A morfinizmus korbban elssorban az orvo-
sok betegsge volt (lsd pl. az r Csth Gza, a
budapesti Elmekrtani Klinika orvosnak esett,
aki szenvedlyrl rsaiban is rszletesen nyilat-
kozik).
A szenvedl yek
oszt l yozsa
Az albbiakban a jelenleg hivatalos BNO-10
osztlyozst kvetjk (pszichoaktv szer ltal
okozott mentlis s viselkedszavarok, F 10-19.)
(9.3. tblzat).
9.3. tblzat.
A szenvedlyek csoportostsa
Szerrel kapcsola-
tos szenvedlyek
Nem szerrel kapcsola-
tos szenvedlyek s
impulzusok
alkohol
opitok
cannabinoidok
nyugtatk, altatk
kokain
stimulnsok, koffein
hallucinognek
dohnyzs
oldszerek
tbb szer s drog
jtkszenvedly
pyromania
kleptomania
trichotillomania
intermittl explozv zavar
egyb impulzusok
A szenvedlykelt szerek leglis s nemleglis
csoportjt klnthetjk el.
A trvnyi szablyozs e tekintetben orsz-
gonknt eltr, ill. az id fggvnyben is mdo-
sul. Pl. a benzodiazepinek felrst New York l-
lamban ugyanolyan szigor felttelekhez ktik,
mint a szenvedlykeltsre alkalmas egyb gygy-
szerekt.
kezel se l t al ban
A szenvedlykelt anyagtl val tartzkods
(absztinencia) e betegsgek kezelsnek nem cl-
ja, hanem csupn nlklzhetetlen felttele (con-
ditio sine qua non). Vgs cl a beteg szemlyis-
gnek korrekcija, az letmd megvltoztatsa s
a tbbnyire megrendlt pszichoszocilis helyzet
rehabilitcija. A vgs clok legalbb rszleges
megvalsulsa nlkl tarts absztinencia sem va-
lsthat meg. A kezelsi program egymsba il-
leszked fzisai:
1. kapcsolatteremts,
2. a gygyuls motivciinak feltrsa s erst-
se,
3. az esetleg fellp szomatikus elvonsi tnetek
kezelse,
4. a szerfogyaszt magatarts kontrollja,
5. utgondozs, rehabilitci, relapszuspreven-
ci.
A kezels hrom f eleme: motivci, abszti-
nencia, letmd-vltoztats. A kezels egsz me-
nete egybknt pszichoterpis feltteleket tesz
szksgess.
Mg gazdag orszgokban sem biztosthat
kell terpis kapacits a szenvedlybetegek ke-
zelsre. A hiny kvetkeztben az orvosi beavat-
kozs tbbnyire az 1-3. pontra korltozdik. A
szerny terpis eredmnyeknek rszben ez az
oka.
Aszenvedlybetegsgek megelzse a mentl-
higin terletre tartozik (lsd 30. fejezet). A
jogalkotsnak, valamint a gazdasgi-politikai in-
tzkedseknek (pl. az alkohol elrhetsge) jelen-
ts szerepe van a megelzsben. Mivel az egyn
szocializcijnak, trsadalmi stabilitsnak s
mentlis egszsgnek legfbb garancija a jl
funkcionl csald, az egsz trsadalmat rint
intzkedsek mentlhigins szempontbl akkor
leghatkonyabbak, ha a csaldokat tmogatjk s
azok szksgleteibl indulnak ki.
A szenvedlybetegsgek rehabilitcija, a
visszaessek megelzse meghaladja az egszsg-
gy lehetsgeit. Ma mr haznkban is mkdnek
alaptvnyi, egyhzi, karitatv szervezetek ltal
fenntartott rehabilitcis intzmnyek, egyesle-
tek, szvetsgek. Tevkenysgk sok esetben
eredmnyesebb, mint az egszsggyi intzm-
nyek.
Rszletes addiktolgia
Elssorban a haznkban is elfordul, nem-
egyszer npbetegsg jelleg szenvedlyeket is-
mertetjk. Az egyes szerek okozta hatsokat az
ltalnos rszben ismertetett szindrmk szerint
trgyaljuk ott, ahol ez indokolt. Ezenkvl uta-
lunk a kezels egyes, a szerre specifikus krdsei-
re is.
Az al kohol i zmus
Az alkoholos italok ellltsa, kereskedelme
s fogyasztsa vgig ksri az emberisg ismert
trtnelmt s a civilizci szerves tartozka. Els
rsos emlkeink mr utalnak alkoholos italokra,
st ezek mrtktelen fogyasztsra is. Tudunk ar-
rl, hogy az alkoholos italokat betegsgek kezel-
sben mr a trtnelemhajnaln is felhasznltk.
A Vinum Tokaiense passum a hatvanas vekig
a hivatalos magyar gygyszerknyvben is szere-
pelt.
Minden kor szembesl a maga iszkosaival s
alkoholistival. A modern trsadalmakban az al-
koholizmus az egyik els szm kzegszsggyi
problma. Az alkohol szocilis mrtk fo-
gyasztsa (alkalmak, nnepek stb.), a rendszeres
ivs, a visszalsszer ivs (abusus) s a testi-lelki
tnetekkel jr alkoholizmus kztt az tmenet
folyamatos. Az alkohol rendszeres fogyasztsa
akkor minsl betegsgnek, ha az alkoholizmus
testi, lelki s szocilis tnetei mr kimutathatak.
Az al kohol l et t ani hat sai
Br az alkoholos italfajtk szma szinte vgte-
len, a tnyleges hatst azok etanoltartalma fejti ki.
Egy szokvnyos italadag (fl deciliter tmny ital,
2 dl bor, egy kors sr) egy tlag sly embernl
mintegy 0,2 ezrelkes vralkoholszintet eredm-
nyez. Ezt a mennyisget a szervezet kb. egy ra
alatt bontja le. Avr alkoholszintje s az alkoholra
bekvetkez magatartsvltozsok kztt csak
laza sszefggs van.
A mg biztonsgos ivs hatra frfiaknl 21
egysg/ht, nknl 14 egysg/ht, amennyiben
hetente legalbb kt teljesen alkoholmentes nap is
elfordul. (Egy egysg @ 10 ml alkohol @ 1 pohr
sr @ 1 dl bor @ 3 cl tmny ital.) Ennl tbb alko-
hol rendszeres fogyasztsa elbb-utbb az alko-
holizmus tneteinek kialakulsra vezet.
FELSZVDS, LEBONTS
Az ital mintegy 10%-a a gyomorbl, a tbbi a
vkonyblbl szvdik fel. A vr alkoholkoncent-
rcija a cscsrtket 45-60 perc mlva ri el, at-
tl fggen, hogy az italt res vagy tele gyomorral
fogyasztottk. A tmny italok gyorsabban sz-
vdnak fel. Az alkohol a szervezet vztereiben
egyenletesen oszlik el. Az intoxikcit okoz ha-
ts ersebb a koncentrci nvekv, mint cskke-
n szakaszban (Mellanby-effektus).
Az alkohol 90%-a a mjban oxidldik,
10%-a a vesn s a tdn keresztl vltozatlan
formban rl ki. Amj oxidl kpessge lland
rtk, kb. 0,15 ezrelk rnknt.
Az alkohol lebomlst a szervezetben a 9.1.
bra mutatja. A lebomlsakor keletkez acetal-
dehid toxikus hats.
AZ ALKOHOL KZVETLEN HATSAI
Az alkohol kzvetlen hatsait a 9.4. tblzat
tnteti fel.
9.4. tblzat.
Az alkohol hatsai
Kon-
centr-
ci ()
Megje-
lls
Jellemzs
0,3 els jelek Eufria, nyugalom, gtlsok old-
dsa, beszdksztets, kibvlt
ntudat, kritikai kszsg, figye-
lemkoncentrci cskkense
0,8-1,2 ittassg Ahelyrzkelsnek, a finommoz-
gsoknak, a trltsnak s az
egyenslynak enyhe zavara
1,2-1,6 enyhe r-
szegsg
A motoros koordinci romlsa,
ataxia, elkent beszd, gtlstalan-
sg, veszlyrzkels hinya, pon-
tatlan rzkszervi szlels, meg-
nylt reakciid
1,6-2,0 kzepes
rszegsg
A fentiek slyosabb fokban
2,0 slyos
rszegsg
Tompultsg, depresszv hangulat,
alvsba val fokozatos tmenet
2,0-3,0 tudatbo-
ruls
A tudat vilgossga fokozatosan
elvsz
3,0-4,0 zavartsg, stupor
4,0 krl kma
Az alkohol esetben nincs clmolekula vagy
sejtszerv, amelyen hatst kifejten. Jelen ismere-
teink szerint az alkoholhats a sejtmembrnon va-
lsul meg: rvid tvon nvekszik a sejtmembrn
fluiditsa. Hosszabb tvon, az alkohol rendszeres
hasznlata mellett ellenkez irny vltozs k-
vetkezik be: a sejtmembrn rigidebb vlik. Az al-
kohol fokozza egyes ioncsatornk mkdst (az
acetilkolinnal, az 5-HT
3
s a GABA
A
receptorok-
kal kapcsolatosakat), msokat pedig gtol (a glu-
tamtreceptorokkal kapcsolatos, valamint a fe-
szltsgszablyozs kalciumcsatornkat). A sze-
rotoninnak kzvetett s kzvetlen szerepe lehet
az alkohol megerst hatsnak kialakulsban.
9.1. bra.
Az alkohol lebomlsa a szervezetben
AZ ALKOHOL KZVETLEN HATSA
A MAGATARTSRA
Az alkohol a kzponti idegrendszerre depri-
ml hatssal van, mint a barbiturtok vagy a
benzodiazepinek is. E hrom vegyletcsoport k-
ztt bizonyos kereszt-tolerancia is fennll.
Az alkohol dezorganizlja a norml alvs
struktrjt. Br megknnytheti az elalvst (so-
kan ebbl a clbl isznak estnknt vagy legalbb-
is ezzel az ideolgival), de az alvs felletesebb
vlik. Cskken a mly alvs s a REM-alvs
mennyisge, a felbredsek gyakoribb vlnak.
Az alkohol s a kzponti idegrendszerre hat
szedatvumok, trankvillnsok, altatk kztt
szinergizmus ll fenn, azaz egyms hatst nve-
lik. Az alkohol bizonyos mjenzimeket aktivl, gy
az alkoholistk s iszkosok a trankvillnsokat s
szedatvumokat jobban trik.
Az al kohol i zmus mi nt
bet egsg
Mint a fentiekben hangslyoztuk, betegsgrl
akkor beszlnk, ha a rendszeres alkoholfogyasz-
ts mellett testi, lelki s szocilis tnetek jelennek
meg. A rendszeres italozs mg nem felttlenl
alkoholizmus. Alkoholos eredet szervi rtalmak
azonban rendszeres italozs mellett is kialakul-
hatnak.
AZ ALKOHOLIZMUS TNETEI
LELKI TNETEK
Mieltt a betegsg testi jelei eltrbe kerln-
nek, a hozztartozk mr szlelik a beteg maga-
tartsnak fokozatos megvltozst. rdekldse
beszkl, megszokott rmforrsaitl mintegy el-
tvolodik. Egyre inkbb csak a felttlen kteless-
geit ltja el s azon tl az ivssal kapcsolatos tev-
kenysgek tltik ki idejt. Idhorizontja beszkl,
a tvolabbi jv kevsb foglalkoztatja, egyre in-
kbb csak a kzvetlen esemnyek ktik le figyel-
mt, s az alkohol megszerzsre s fogyasztsra
fordtja energiit. rzelmi kapcsolataiban a me-
legsg helyett hvs kzny vagy negatv emcik
uralkodnak el. Indulati kontrollja cskken, gyak-
ran ktekedv, agresszvv vlik, az alkoholos
befolysoltsgtl fggetlenl is. Gondolkodsban
egyre inkbb merev sablonok veszik t a vezrl
szerepet. A gondolkods finom rnyalatai helyett
durva ltalnostsok, indulatok vezrelte lls-
foglalsok uralkodnak el.
Sajtos az alkoholistk lapos, szellemtelen
vicceld modora (ludismus).
SZOCI LI S KVETKEZMNYEK
A szemlyisgvltozs termszetesen elszr
az intim kapcsolatok tern jelentkezik. Megrom-
lik a beteg hzassga, megszakadnak szerelmi
kapcsolatai. Az llapot elrehaladtval a vltozs
a munkahelyen is feltnik. Munkjnak ellts-
ban zavarok tmadnak, vgzettsgtl, beoszts-
tl fggen elbb vagy ksbb. Pontatlansgok,
mulasztsok miatt fegyelmi bntetsek, alacso-
nyabb beosztsba helyezs vagy elbocstsok k-
vetkeznek. Hosszabb tvon munkahelye igyek-
szik megszabadulni az alkoholisttl. Slyos eset-
ben a beteg munkahelyrl munkahelyre vndorol,
mg vgl kihullik a munkaerpiacrl, jradkos
lesz vagy alkalmi munkkbl tartja el magt. Egy-
re alacsonyabb szocilis sttusba kerl. Intim, ba-
rti kapcsolatait elveszti, esetleg ivcimborkkal
helyettesti. Lepl a szocilis magatarts szmos
formja. Korn feltnik, hogy ltzkdst elha-
nyagolja, a kulturlt viselkeds szablyait figyel-
men kvl hagyja. Nemritkn trgr beszdmo-
dort vesz fel, nha mg az orvosi rendelben is. Az
alkoholista gyakran kr klcsn s adssgait lta-
lban nem tudja trleszteni. Hogy pnzre tegyen
szert, otthonrl trgyakat eladogat, nemegyszer a
hzastrs vagy a csald tudta nlkl. Slyos eset-
ben az alkoholista az utcra kerl s a hajlktala-
nok szmt gyaraptja.
TESTI TNETEK
Az alkohol rendszeres lvezete az egsz szer-
vezetre rnyomja blyegt.
Brtnetek. Azonnal feltnik az alkohol-
beteg rosaces arca, nha az egsz arc vrses
(borvirgos), st kkes-lils. Kzelebbrl az arcon
hajszlrtgulatok ltszanak. A tenyerek is vr-
sesen elsznezdhetnek. A br egybknt szraz,
rugalmatlan, rncos. Emiatt az arc durva benyo-
mst kelt, s a beteg kornl idsebbnek ltszik.
Gyakori, hogy az arcon, klnsen a glabellk f-
ltt elessbl szrmaz srlsek nyomai ktelen-
kednek. Elrehaladott esetben, a mj cirrhoticus
elfajulsa kvetkeztben kialakul csillag-
naevusokat szleljk a hasfal, a mellkas brn.
Gasztrointesztinlis tnetek. A be-
teg fogazata tbbnyire elhanyagolt, egyrszt mert
egybknt is elhanyagolja magt, msrszt mert
nincs pnze fogorvosra. A hinyos fogazat, az at-
rfis nylkahrtya, az egybknt is hinyos
szjhigine miatt a beteg kellemetlen szjbzt
raszt. Idlt gasztritiszes panaszok az alkoholiz-
mussal majdnem mindig egyttjrnak. Ennek k-
vetkeztben a betegnek (fleg reggelente) hnyin-
gere van, hny, gyomra fj, tvgytalan. A hinyos
felszvds, valamint az egybknt is rossz tpll-
kozs kvetkeztben klnfle hinybetegsgek
lphetnek fel (pl. polyneuropathik, Korszakov-
tnetcsoport). Az alkoholista gyakran tvgytalan
vagy csak estefel tud enni keveset. Lefogy, nem-
egyszer szinte atrfis benyomst kelt.
A mj a zsros degenerci kvetkeztben
megnagyobbodik, ami fiziklis vizsglattal is sz-
lelhet. A mjcirrhosis elrehaladott llapotban
oesophagus-varixok keletkeznek, amelyek vgze-
tes kimenetel vrzs forrsai lehetnek. Gyakori
szvdmny az alkoholos eredet pancreatitis,
amely diabetesszel is egyttjrhat.
Szv s kerings. A szvizomzat alkoho-
los eredet elfajulsa sem ritka szvdmny. Az
alkohol a magasvrnyoms-betegsg kialakuls-
nak egyik kockzati faktora. Kvetkezskppen
minden, a hipertnihoz trsul szvdmnnyel is
szmolnunk kell. gy az arteriosclerosis tnetei vi-
szonylag korn jelentkeznek.
Neurolgiai tnetek. Fiziklis vizsglat-
tal gyakran s mr korn szleljk az alkoholos
neuropathia finom jeleit: az als vgtagi reflexek
renyhk vagy kiestek. Az izomzat testszerte atr-
fis, klnsen az als vgtagokon. Klnsen
feltn a vkony, pipaszr lbak s az eldom-
borod has ellentte. rzszavarok jelennek meg,
elssorban az als vgtagokon, disztlis tlsllyal.
Amennyiben a mlyrzsek is krosodnak, a jrs
jellegzetes: a beteg a lbfejeket magasra emeli, a
talpakat a fldhz csapja (pseudotabes alcoho-
lica). Gyakori tnet a kzremegs, amely tbbnyi-
re durva hullm statikus tremor.
Laboratriumi eltrsek. Br szmos
laboreltrs mutathat ki, az alkoholizmusra egy-
rtelmen specifikus, bizonyt erej eltrs
nincs. Az alkoholizmus diagnzisa nem laborrt-
keken alapul, hanem a rszletes pszichitriai vizs-
glaton.
Az idlt alkoholizmus gyakran kros mjen-
zimrtkekkel jr egytt. Az esetek 80%-ban
emelkedett gGT rtket kapunk. Gyakran maga-
sabb az SGOT s az SGPT szintje is. A trigliceri-
dek, valamint a BUN ugyancsak kros rtket ad-
hat. Az esetek 60%-ban nagyobb az tlagos v-
rsvrsejt-trfogat (MCV).
Jellinek (az alkoholbetegsg kialakulsnak
hrom fzist klntette el.
Kezdeti (tneti) fzis:
a) Prealkoholos fzisban az egyn feszlts-
gei cskkentse cljbl iszik, alkalmilag
vagy folyamatosan. Nvekszik az alkohol
irnti tolerancia.
b) A prodromlis fzisra jellemz az alkohol-
lal val fokozott trds, a kezdeti moh
ivs, bntudat, az itallal kapcsolatos tmk
kerlse (tabu), zugivs, italozssal kap-
csolatos memriazavarok.
Kritikus fzis. Jellemz az idnknti kont-
rollveszts s absztinens peridusok, lland
lelkiismeret-furdals, rendszeres reggeli ivs,
a barti kapcsolatok elvesztse, a csald-
struktra talakulsa, agresszivits, hinyos
tpllkozs, potenciazavarok, els krhzi
felvtel stb.
Krnikus vagy vgfzis. Jellemzek a pro-
longlt intoxikcik (tivornyk), gondolkodsi
zavarok, etikai sznvonal cskkense, alkoho-
los pszichzisok, ivcimbork trsasga, mi-
nsgi vlogats nlkli ivs, tremor stb.
AZ ALKOHOLIZMUS OKAI
Alkoholizmusra vezet specifikus llektani
okokat kimutatni nem sikerlt. Alkoholista sze-
mlyisgtpus krvonalazsra tett ksrletek
nem vezettek eredmnyre. Mindazok a szemlyi-
sgtnyezk, amelyek mentlis betegsgekre haj-
lamostanak, az alkoholizmus htterben is fllel-
hetek. Gyakori, hogy az alkoholizmusba cssz
szemly premorbid vonsai mr nmagukban
kockzatot jelentenek: alkoholistk krben gya-
koribbak a szemlyisgzavarok (fleg antiszocilis
szemlyisgzavar), a neurotikus llapotok, hangu-
latzavarok. Gyakrabban lehet kimutatni valamely
kognitv deficittel jr llapotot (kognitv vulne-
rabilits).
Az alkoholizmus kialakulsban genetikai t-
nyezk is szerepet jtszanak, mgpedig frfiaknl
nagyobb mrtkben, mint nknl. Alkoholbete-
gek elsfok rokonainak krben az alkoholiz-
mus kockzata 3-4-szer nagyobb az tlagnl. Egy-
petj ikrek konkordancija magasabb, mint kt-
petjek. Alkoholista szlk gyermekeinek koc-
kzata akkor is magasabb, ha nem alkoholizl
nevelszlk mellett vlnak felntt.
Nhny genetikai vizsglat az alkoholizmus s
a D
2
-receptort meghatroz gn kztti kapcso-
latra utal (az agyi jutalmaz mechanizmusok
dopaminerg beidegzsek). Szmos vizsglat sze-
rint az alkoholbetegek likvorban a szerotonin, a
dopamin s a GABA szintje alacsonyabb.
Az alkoholizmus kialakulsban szocilis s
kulturlis tnyezk is jelents szerepet jtszanak.
Bizonyos csoportokban az alkoholizmus gyako-
ribb (pl. egyetemi kollgiumokban), msutt rit-
kbb (pl. egyes vallsi kzssgekben). Elsves s
vgzs orvostanhallgatkat sszehasonltva az
utbbi csoportban az alkoholizmus arnya maga-
sabb.
AZ ALKOHOLIZMUS TPUSAI
Jellinek az alkoholizl magatarts egyes t-
pusait a 9.5. tblzat szerint csoportostotta. E
kategrik nem szerepelnek a mai osztlyozsi
rendszerekben, azonban a gyakorlatban jl bevl-
tak, ezrt tovbbra is hasznlhatjuk ket.
Szmos ms tipizlsi ksrletet is ismernk.
jabban A s B tpus alkoholizmust kln-
9.5. tblzat.
Az alkoholizmus tpusai Jellinek szerint
Jells Nv Fggsg Lers Megoszls
a Konfliktus-iv pszicholgiai kontrollveszts nincs, absztinencira kpes 5%
b Alkalmi iv nincs kontrollveszts nincs, absztinencira kpes 5%
g Iszkos,
szenvedlyes iv
pszichs, majd
szomatikus
kontrollveszts, fokozott tolerancia, idnknti absz-
tinencia
65%
d Rendszeres
(szoks-) iv
pszichs absztinencira kptelen, ritkn rszeg, de folyamatos
alkoholhats
20%
e Epizodikus iv
(dipsomania)
pszichs tbbnapos ivsi excesszusok, kontrollveszts 5%
bztetnek meg. Elbbire a ksi kezdet, viszony-
lag kevs gyermekkori kockzati tnyez, enyhe
fggsg, kevs pszichopatolgiai tnet jellemz.
A B tpus mindennek az ellenkezje, ezenkvl
gyakoribb az alkoholizmus csaldi elfordulsa,
valamint az letesemnyek pontrtke is maga-
sabb. Az A tpus inkbb dinamikus, a B in-
kbb magatartsorientlt pszichoterpira reagl.
ALKOHOLOS INTOXIKCI
A fentiekben lert tnetek a vr alkoholszint-
jnek fggvnyben alakulnak. Amennyiben az
alkohol mellett ms szerek is elfordulnak, vlto-
zatos klinikai kpek jhetnek ltre, a vrszinttl
bizonyos fokig fggetlenl is. Az intoxiklt egynt
gyakran kzterleten talljk fel, s a mentk
krhzba szlltjk. Az intoxiklt szemlyen
gyakran srlsek is vannak. Klnsen gyelni
kell az esetleges koponyari vrzsekre. Az akut
mrgezs szvdmnyekkel trsulhat (haemate-
mesis, aspirci). Az intoxikci delriummal vagy
hallucinzissal szvdhet. Epilepszis rohamok is
elfordulhatnak.
PATOLGIS RSZEGSG
Igazsggyi pszichitriai jelentsggel br l-
lapot (idiosyncratic alcohol intoxication), amely
lnyegben egyes egynekre jellemz kvalitatv
alkoholintolerancia. Nemritkn elzetes agykro-
sods mutathat ki. Mr csekly alkohol hatsra
is megvltozik a megszokott magatarts, elborul a
tudat. Agresszv megnyilvnulsok, st bncse-
lekmnyek kvetkezhetnek be. Az llapot pr
rig tarthat, s mly alvssal vgzdik. A trtn-
tekre az egyn amnzis. sszefoglalan:
megnehezlt kapcsolatfelvtel,
rzkcsaldsok,
nidegen magatarts,
inadekvt megnyilvnulsok,
indulatkitrsek,
terminlis alvs,
amnzia.
A patolgis ittassg hrom formjt klnt-
jk el:
1. homlyllapot (ltalban rendezetlen homly-
llapot),
2. epileptoid forma,
3. delirns forma.
Amennyiben nincs jelen minden tnet, a kros
rszegsg abortv formjrl van sz. A patolgis
rszegsg fogalmt nem minden orszg joggya-
korlata ismeri el. Bncselekmny esetn a patol-
gis rszegsg vagy ennek abortv formja a besz-
mthatsg szempontjbl haznkban bri mr-
legels trgyt kpezi (a beszmthatsgot kizr-
ja vagy korltozza).
ALKOHOLFGGSG
A fggsgrl ltalban elmondottak rvnye-
sek alkohol esetn is. A fggsgnek magatarts-
beli s kognitv sszetevi vannak.
Tnetei:
knyszert vgy az ivsra (svrgs),
az ivsi magatarts kontrolljra val kptelen-
sg,
ivsi sznet (vagy a szokottnl kisebb mennyi-
sg) esetn megvonsi tnetek,
tolerancia, egyre nagyobb mennyisgek ivsa,
az alkohol megszerzse s fogyasztsa az let
egyre nagyobb rszt tlti ki,
az ivs egyetlen rmforrs marad,
az ivs a nyilvnval nkrosts ellenre is
folytatdik.
Az alkoholfgg csaldi kapcsolatai megrom-
lanak. Problmk vannak a munkahelyen is. A be-
teg tbbnyire anyagi gondokkal kszkdik, tarto-
zsai vannak. Jellemz, hogy tbbszr megksrli
sikertelenl az ivs abbahagyst.
Az alkoholfggsg sajtos formja az epizo-
dikus ivs (dipszomnia, epszilon-iv). Rvidebb-
hosszabb absztinens idszakok utn a beteg folya-
matos ivsba kezd. Napok alatt slyosan intoxi-
klt llapotba kerl. Alkoholos italok mellett is
nagy mennyisg folyadkot fogyaszt. Nem tr
haza, kocsmrl kocsmra vndorol, nemegyszer
ismeretlen helyen tallnak r, vagy a kijzant-
ban tr maghoz. Az eltelt napokra tbbnyire nem
vagy csak mozaikszeren emlkszik. Elfordul,
hogy a dipszomn italozs htterben disszociatv
szemlyisgzavar (fuga) hzdik meg. Egyes dip-
szomn llapotok mgtt bipolris affektv zavar
rejlik, s a dipszomn peridus egy mnis vagy
hipomn fzisnak felel meg.
MEGVONSI TNETCSOPORT
A megvonsi tnetek fellpse a fggsg leg-
fbb bizonytka.
jabb adatok szerint (PET-vizsglatok) a
megvonsi tnetcsoport esetn az agy metaboliz-
musa egszben cskkent, klnsen a bal
parietlis s a jobb frontlis rgiban.
Az utols ivst kveten 7-10 rval kezdd-
nek a tnetek: a beteg egyre feszltebb, nyugta-
lan, izzad, hnyingere van, esetleg hny, tachi-
kardis, arca kipirul, egsz testben reszket. K-
lnsen jellemz az ujjak nagy amplitudj, stati-
kus helyzetben szlelhet, 7-8/s frekvencij
tremora. A megvonsi tnetek eleinte a reggeli
rkban jelentkeznek (lsd a kora reggel nyit
kocsmk eltt vrakozkat).
A megvonsi tnetcsoport epilepszis roha-
mokkal szvdhet. A tbbnyire GM-tpus rosz-
szulltek ismtldhetnek. Az epilepszis roha-
mok kialakulst egy-egy slyosabb ivsi peridus
utn fellp hipoglikmia, hiponatrmia is else-
gtheti.
A megvonsi tnetcsoport tovbbi szvdm-
nye az alkoholos hallucinzis s a delirium tre-
mens.
KEZELSI SZEMPONTOK
A megvonsi tnetcsoport kezelsben a
benzodiazepinek llnak els helyen. Ma mr csak
nagy potencil szereket alkalmazunk. Clszer
az iv. adhat ksztmnyek hasznlata. Sikerrel
alkalmazhat a karbamazepin is. Kiegsztsl
B
1
-vitamint (Cocarboxylase) adunk.
Bizonyos gygyszerek cskkentik az alkohol
utni svrgst, s egyb krlmnyek kedvez
alakulsa esetn az absztinencia fenntartst
megknnytik. Az acamprosat s a naltrexon klt-
sgessge miatt ritkn kerl felhasznlsra.
A disulfiram gtolja az acetaldehid-dehidro-
genz mkdst, s az alkohol lebonts acetalde-
hid-fzisban megreked. A fellp toxikus tnetek
rendkvl kellemetlen kzrezetet okoznak. Ko-
rbban kiterjedten alkalmaztk az abszinencia
fenntartsra. A beteg nagyfok egyttmkdse
pp a betegsg termszete miatt ltalban nem
biztosthat. Ezrt ma mr ritkn alkalmazzk.
DELIRIUM TREMENS
A BNO-10 Megvonsi szindrma delrium-
mal, ill. az Akut intoxikci delriummal kate-
griit foglaljuk ssze e hagyomnyos elnevezs
alatt. A slyos, letveszlyes llapot srgssgi
pszichitriai beavatkozst, nemegyszer intenzv
elltst tesz szksgess. Mindenkppen indokolt
a vitlis letfunkcik folyamatos szlelse, a folya-
matos felgyelet.
A delriumokra ltalban jellemz tnetcso-
port (lsd Pszichopatolgia) tbbnyire 5-8 nappal
az ivs abbahagyst kveten lp fel. Ritkbban
szleljk az intoxikcis formt. A tnetek tbb-
nyire alvszavarral, szorongssal, reszketssel
kezddnek. A vegetatv idegrendszer izgalmi t-
netei (pl. izzads, tachikardia,) mellett hamarosan
kialakul a hrom kardinlis tnet:
a) A tudatzavar fluktul jelleg, estefel lta-
lban slyosabb. A beteg magatartsa dezor-
ganizldik, a slyos izgalmi llapottl, a
nagyfok pszichomotoros nyugtalansgtl a
teljesen inaktv-letargikus llapotig minden
vltozat elfordulhat.
b) Tmeges rzkcsaldsok. Elssorban vizu-
lis s taktilis (haptikus), valamint akusztikus
rzkcsaldsok lpnek fel. Tipikus esetben a
beteg rovarokat, kis llatokat lt az gyn, a
testn, a falon, s ezeket szedegeti, sprgeti
magrl.
c) Kifejezett reszkets (delirium tremens). A
reszkets nha olyan mrtk, hogy a beteg
kptelen finomabb cselekvsek kivitelezsre
(pl. tkezs, a ruha begombolsa).
Az alkoholos delrium megfelel kezels nl-
kl mintegy 20%-ban hallhoz vezet valamely
interkurrens betegsg vagy a kerings sszeoml-
sa kvetkeztben (pneumonia, a vese- s a mj-
mkds elgtelensge stb.).
A DELI RI UM TREMENS KEZELSNEK
I RNYELVEI
A kezels rszleteit illeten az egyes intzetek
eltr gyakorlatot, gygyszerelsi eljrsokat k-
vetnek.
1. Biztonsgos, intenzv szlelst lehetv tev
hospitalizci elkerlhetetlen. A delrium be-
vezet tneteinek (preadelirium) szlelse
mg a teljesen kialakult tnetek hjn is azon-
nali hospitalizcit tesz szksgess.
2. A vitlis funkcik (szv, kerings, s-vz hz-
tarts, tpllkozs, rts) monitorozsa s fo-
lyamatos kontrollja a kezels alapfelttele. A
delrium okozta nagyfok folyadkveszts
azonnali iv. folyadkptlst tesz szksgess.
3. Gygyszeres kezels. Manapsg a legtbb in-
tzmnyben benzodiazepin-ksztmnyeket
hasznlnak. A nagypotencil, intravnsan
vagy infziban is adhat ksztmny dzist
olyan mdon kell belltani, hogy a beteg lehe-
tsg szerint nyugodt llapotban legyen tart-
hat, ugyanakkor a tudati llapotot nagy mr-
tkben ne alterljuk. Egyes esetekben jabban
karbamazepint, ill. tiapridot is hasznlnak a
delrium tneteinek enyhtsre. Korbban
kiterjedten alkalmaztk a meprobamtot na-
gyobb dzisokban. Ma mr ezt a kezelsi for-
mt nem tartjuk korszernek. Ms intzm-
nyek a hemineurin-infzik adst rszestet-
tk elnyben. Ismt msutt nootropikumokat
adnak.
4. A mindig fennll vitaminhiny ptlsra int-
ramuszkulrisan s szjon t is vitaminokat
adagolunk (elssorban B-vitamin-ksztm-
nyek).
A delirns llapot szmos, alkoholbetegeknl
nem ritka szvdmnyt elfedhet (szubdurlis
haematoma, meningitis, pneumonia, szvbetegs-
gek). Ennek tudatban vgezzk a fiziklis vizsg-
latot s tervezzk, rendeljk el a kiegszt vizs-
glatokat (labor, rntgen, CT).
A delrium esetenknt epilepszis rohamok-
kal is egyttjr, amelyek alkalmiak lehetnek, nha
azonban ismtldnek. A rohamok ismtldse
antikonvulzv hats benzodiazepin (pl. clonaze-
pam) vagy karbamazepin alkalmazst teheti
szksgess. Esetenknt egyb antiepileptikum
adsa is szba jn.
EGYB ALKOHOLOS PSZICHZISOK
Idlt alkoholizmus talajn szmos ms pszi-
chitriai tnetcsoport is kialakulhat. Ezek szki-
zofrnira elkeztethetnek, mskor az affektv
krkpek depresszis vagy mnis vltozatait,
vagy ezek kevert alakjait utnozzk. Kialakulhat-
nak hallucinzisok vagy tveszms llapotok is.
ALKOHOLOS HALLUCI NZI S
A hallucinzisokrl ltalban elmondottak r-
vnyesek (lsd Pszichopatolgia). Az alkoholbe-
tegnl akr folyamatos ivs mellett, akr megvo-
nsi idszakban, ber tudatllapot mellett vizulis
s akusztikus rzkcsaldsok lpnek fel. Alko-
holos eredetre utal (a beteg testi tnetei mellett) a
hallucincik tartalma: fleg kisebb llatokat vizi-
onl, hanghallsai fenyeget, szidalmaz beszd
vagy szavak, sokszor prbeszdes formban. Kife-
jezett szorongs uralja a kpet, s a beteg rzk-
csaldsaihoz tveszms magyarzatokat fzhet.
A hallucinzis ltalban pr nap alatt lezajlik, rit-
kn hetekig is eltarthat vagy esetleg szkizo-
freniform zavarba megy t.
ALKOHOLOS PARANOI A
Az esetek nagy rszben fltkenysgi tnet-
csoportrl van sz. Dinamikus llektani elkpze-
lsek szerint a (nagyrszt frfi) beteg az alkohol
okozta potenciagyengls magyarzatt felesge
elhideglsben, kvetkezskppen htlens-
gben keresi. Tbbnyire az alkohol okozta elbu-
tuls jegyeit is magn visel tveszmerendszer ala-
kul ki, melyet kros vonatkoztatsok, tlrtkel-
sek tmasztanak al. Ritkbban ms tpus (pl.
ldztetses) tveszmk vannak eltrben.
REZI DULI S S EGYB MENTLI S
ZAVAROK
Idlt alkoholizmus talajn ksi tnetcsopor-
tok lphetnek fel, amikor is a tnetcsoport s az
alkohol kztti oki kapcsolatot kell kimutatnunk.
E tnetek slyossga meghaladja azt, amit az al-
kohol kzvetlen hatsra vezethetnnk vissza.
Esetenknt szorongsos vagy affektv zavarok
alakulnak ki. Nem ritka, hogy a rendszeresen al-
koholizl beteg alvszavar vagy szexulis probl-
mk miatt keresi fel az orvost.
ALKOHOLOS DEMENCI A
A demencia ltalnos tnetei mellett az alko-
holizmusra jellemz sajtsgokat szlelnk
(ludismus, jellegzetes alkoholos beszd sztereo-
tpik ellaposodott formi). Tbbnyire az idlt al-
koholizmus egyb testi tneteit is megtalljuk.
Kpalkot eljrsok segtsgvel tgult agykam-
rkat, kortiklis atrfit lehet kimutatni. Abszti-
nencia, megfelel tplls s vitaminbevitel mel-
lett a tnetek rszben javulhatnak vagy legalbbis
megllthat a tovbbi rtelmi hanyatls.
AMNESZTI KUS TNETCSOPORT
Az organikus amnesztikus szindrma jellegze-
tes tneteit szleljk, ltalban slyos fokban al-
koholizl szemlyeknl, tbbnyire vtizedes
anamnzissel. Atnetcsoport ppen ezrt ritka fi-
atal korban. Az alkoholos Korszakov-szindrma
slyos, az esetek nagy rszben irreverzbilis lla-
pot, jellegzetes konfabulcis tnetekkel. Az ese-
tek mintegy 20%-ban lehet javulst elrni, teljes
absztinencia s megfelel gygykezels (vitamin-
ptls) mellett.
WERNICKE-FLE ENCEPHALOPATHIA
Elfordul, hogy az idlt alkoholizmus e sz-
vdmnyvel, amely mind neurolgiai, mind pszi-
chopatolgiai tnetekkel jr, elszr a pszichiter
tallkozik. Pontszer vrzsek keletkeznek fleg
a III. s IV. agykamra falban, a hd tegmentu-
mban, a kt corpus mamillarban, a fornixban.
Az elvltozsok a B
1
-vitamin hinyra vezethet-
ek vissza. A B
1
-vitamin hinya s a fenti patolgiai
elvltozsok ms senyveszt betegsgekben,
hossz hezsek utn is fellphetnek.
a) Szemtnetek: tekintetbnuls (a konjuglt
szemmozgsok zavara), valamint szemizom-
bnulsok lpnek fel (tbbnyire abducens-
paresis).
b) Ataxia: elssorban jrszavar, de kifejezett
vgtagataxia is fennllhat.
c) A tudatzavar az enyhe vigilitscskkenstl
(Benommenheit) a slyos, encephalitisre em-
lkeztet tudatzavarig terjedhet (a krkp r-
gi neve: polioencephalitis haemorrhagica su-
perior).
d) Egyb pszichopatolgiai tnetek is kialakul-
hatnak, gymint zavartsg, amnesztikus t-
netcsoport, klnfle pszichotikus llapotok.
Amennyiben amnesztikus tnetcsoport is ki-
fejldik, a prognzis kedveztlenebb. Mg a
legenyhbb formban is cskken a figyelem
koncentrcija.
Megfelel B-vitamin-ptls mellett az ijeszt
tnetek ellenre a tnetcsoport reverzbilis. A s-
lyos neurolgiai tneteket is okoz llapot kezel-
snek hossz tv sikere az absztinens letmd,
amely megfelel pszichs segtsget felttelez.
MAGZATI ALKOHOL-SZINDRMA
Az anya terhessg s szoptats alatti alkoholi-
zlsa a magzat s a csecsem fejldst slyos
fokban krostja. A fejlett orszgokban a mentlis
retardci vezet oka az anya alkoholizlsa. S-
lyos esetben microcephalia, klnfle szervi fejl-
dsi rendellenessgek alakulnak ki. Felnttkorra
jellemz az alacsony nvs. Szmos magatartsi
zavar ugyancsak visszavezethet magzati alkohol-
rtalomra. Slyos fokban alkoholizl anyk j-
szltteinl 15% valsznsggel jn ltre a tnet-
csoport. A rendszeresen italoz anyk gyermekei-
nl a figyelemzavar, hiperaktivits, tanulsi zava-
rok is gyakoribbak.
Opi oi dok okozt a zavar ok
Az opitok nven foglaljuk ssze a mk
(Papaver somniferum) mintegy 20 fle alkaloi-
djt. E drogok alkalmazsa szinte az emberisg
trtnelmvel egyids. Maga a latin nv is arra
utal, hogy a mkgub fzett altatszerknt hasz-
nltk (somniferum=lmot hoz). Amennyiben a
mestersgesen talaktott (pl. heroin) vagy szinte-
tikus ksztmnyeket (mint pl. a dolargan, a
depridol vagy metadon) is ide soroljuk, opioidok-
rl beszlnk. Az opitok receptorokon kifejtett
hatst szmos ksztmny antagonizlja. Ezeket
rszben terpis clbl is alkalmazzuk (pl. apo-
morfin, naloxon, nalorfin).
Illeglis kbtszerknt a nyers mkgubf-
zettl (mktea) a tiszttott formkig minden vlto-
zat elfordulhat. Manapsg legelterjedtebb a mes-
tersgesen kialaktott szrmazk: a diacetilmorfin
(heroin). Fjdalomcsillapt s euforizl hatsa
kb. ktszerese a morfinnak.
Ptszerknt a kodein s a hidrokodin tartalm
gygyszerksztmnyeket is hasznljk.
A specifikus pitreceptorokat a hetvenes
vekben fedeztk fel. A receptorok tpusait grg
betkkel jellik (m, k s d). E receptorok tbbek
kztt a fjdalomrzkelsben, a lgzs szablyo-
zsban jtszanak szerepet. A fggsg kialakul-
srt a m-receptorok felelsek. Egyes neuropep-
tidek mint msodlagos neurotranszmitterek a fj-
dalomrzkels regulcijban vesznek rszt (n.
endogn opitok, mint pl. az endorfinok s ence-
falinok). Az opioidok hatssal vannak ezenkvl a
dopaminerg s a noradrenerg rendszerre is. Afg-
gsg tbbek kztt az agyi jutalmaz rendszer
ingerlse tjn alakul ki.
Az opitokkal szemben igen nagy fok tole-
rancia alakulhat ki. A hossz idn keresztl alkal-
mazott opioidok hirtelen elhagysa slyos megvo-
nsi tnetekkel jr. E tnetek nagyrszt a nor-
adrenerg receptorok kompenzatorikus hiper-
funkcijbl fakadnak (amely az alfa
2
-agonista
klonidinnel kezelhet).
AZ OPIOIDFGGSGRL LTALBAN
Az opioidokkal kapcsolatos fggsg nagyon
gyorsan kialakul, nemritkn egyszeri dzis hat-
sra. Mivel az e csoportba tartoz szerek drgk, a
szerfgg tbbnyire csak bncselekmnyek vagy
prostitci utjn tudja beszerezni napi szksgle-
tt (1 g anyag a hazai illeglis piacon tbb ezer Ft).
Az opioidokat szjon keresztl, orrba szip-
pantssal vagy injekcis formban hasznljk. A
szer gyorsan kialakul eufrit okoz.
Az opioidokkal val els tallkozsnl gyak-
ran hnyinger, hnys lp fel, s az eufria kez-
detben nem kifejezett. A tovbbiakban az eufria
kerl eltrbe. A szer hatsra ezen kvl meleg-
sgrzs lp fel, a vgtagok elnehezednek, a szj
kiszrad, az arc kipirul s viszket. Az eufria el-
mltval bgyadtsg, nyomottsg marad vissza.
Az opitok hatsra a lgzkzpont de-
presszija kvetkezik be (az intoxikcis hall-
eseteket tbbnyire lgzsbnulsra lehet visszave-
zetni). A pupillk szkek, szkrekeds lp fel,
cskken a pulzusszm. Aszert injekcis formban
hasznlk a HIV-fertzs, a hepatitis terjeszts-
ben sajnlatosan kiemelt szerepet jtszanak.
EPIDEMIOLGIAI ADATOK
Az opioidfggk tbbnyire fiatal korak. T-
pusos esetben a szerhasznlat tizenves korban
kezddik s a harmincas veiben jr szemly jut
elszr kezelsre.
Az opioidfggk szmt haznkban nem is-
merjk. E szerek fogyasztsa az illeglis drogok
sorrendjben a harmadik helyen van. Egyes fel-
mrsek szerint a fggsg gyakoribb az alacso-
nyabb trsadalmi rtegek krben. A fggk tbb
mint fele rosszul mkd csaldbl szrmazik. A
szerfggsg frfiak krben mintegy hromszor
gyakoribb, mint nknl (USA-adat). 1991-ben az
Egyeslt llamokban a heroinfggk szmt fl
millira becsltk (ennek fele New Yorkban). Eb-
ben az vben a heroinfggk szmnak ugrssze-
r nvekedst mutattk ki.
A szerfogyaszt tbbnyire valamely szubkul-
trhoz csapdik s a trsadalmi lt perifrijra
szorul. A betegek mintegy 90%-nl ms pszichi-
triai diagnzis is felllthat (szemlyisgzavar,
alkoholizmus, depresszi stb.). Mintegy 15%-ban
ngyilkossgi ksrlet is elfordul.
INTOXIKCI
Az intoxiklt egynnl eufria, cskkent gon-
dolkodsi, kritikai s tl kpessg, slyosabb
esetben ataxia, elkent beszd, a magatarts dezor-
ganizldsa lp fel. Emellett a vegetatv ideg-
rendszer rszrl az ismert tneteket szleljk.
Ezek kztt a szk pupilla a legfeltnbb. Intoxi-
kcis delrium tbbnyire olyanoknl alakul ki,
akik ms szereket is fogyasztanak. Ugyancsak
gyakoribb a delrium valamely elzetes agykro-
sods esetn. Slyos, akr hallos intoxikci
gyakran kvetkezik be olyankor, amikor a beteg
dlert vlt, s/vagy a korbban hasznlt, felhgtott
anyag helyett vegytiszta szerhez jut.
ABZUS S FGGSG
Az abzus s a fggsg kritriumai azonosak
az ltalnos rszben lertakkal. Opioidok esetn
azonban a fggsg slyosabb, gyorsabban vezet a
szemly pszicholgiai s szocilis hanyatlshoz.
Az opioidokkal szembeni tolerancia igen nagy fo-
k. Afggsgben lvk a hallos adag tbbszr-
st is rendszeresen fogyaszthatjk.
MEGVONSI TNETEK
A szer elhagyst kveten mintegy 8-10 r-
val jelenik meg a svrgs, amely intenzvebb az
iv. szerhasznlat esetn, s fggvnye az ltalban
alkalmazott dzisnak. Orvosi javallat alapjn al-
kalmazott morfinkezels utn elvonsi tnet rit-
kn alakul ki. Opioidfggknl antagonista szer
adsra akut megvonsi tnetcsoport lp fel.
Leggyakoribb tnetek: rossz kzrzet, sto-
zs, hnyinger, hnys, izomfjdalmak, orrfolys,
knnyezs, hasmens, alvszavar, hemelkeds
vagy lz. A tnetek 8-10 napig is eltarthatnak, de
mg slyos esetben is csak valamely elzetesen
fennll betegsg esetn vezetnek hallhoz. A
megvonsi tneteket morfininjekci egy csapsra
megsznteti. Amegvonsi tnetcsoportban delri-
um lphet fel, amely a delriumra ltalban jel-
lemz tneti kpet mutatja. Epilepszis rohamok
is elfordulhatnak. Idlt szerhasznlathoz a leg-
klnbzbb pszichitriai tnetcsoportok trsul-
hatnak.
OPIOIDFGGSG S TERHESSG
Fggsben lv s szerfogyaszt anyk jsz-
ltteinl megvonsi szindrma lp fel. Aszer elvo-
nsa az opioidfgg terhes anytl veszlyezteti a
magzatot. Legkevsb kockzatos az anya meta-
donkezelsbe vtele.
AZ OPIOIDFGGSG KEZELSI ELVEI
A szenvedlybetegsgek kezelsrl kifejtett
ltalnos szempontok itt is rvnyesek. A beteg
egyttmkdsnek hinyval azonban szmol-
nunk kell. Nemritka, hogy a beteg igazban csak a
trvnyi kvetkezmnyek all kvn menteslni,
ezrt kri kezelst. Ismt mskor az rtalom-
cskkent metadonprogramban kvn rszt ven-
ni, igazban azrt, hogy leglis szerhez jusson,
amelyet a piacon rtkesthet. Sok esetben csak
arra trekedhetnk, hogy a beteg legalbb ne vl-
jk HIV-fertzs terjesztjv. A legkisebb rossz
elvt szem eltt tartva minden kis lps is ered-
mnynek szmt.
Az opioidfggk jelents rsze a kriminalits
fel sodrdik vagy mr aktv bnz letmdot
folytat, gy klns jrtassgot s nagy lelki ert
ignyel ezen betegekkel val rendszeres foglalko-
zs.
Az intoxikci kezelse az intenzv betegell-
ts keretbe tartozik. A vitlis funkcik biztost-
sa mellett opitantagonistkat adunk megfelel
elosztsban (pl. iv. naloxon).
RTALOMCSKKENT MDSZEREK
E mdszerek alkalmazsa sorn abbl indu-
lunk ki, hogy az opioidfggk egy rszt nem le-
het szenvedlyrl leszoktatni. Arra treksznk
teht, hogy drogfogyaszt magatartsuk nma-
gukra s a trsadalomra nzve veszlyes kvet-
kezmnyeit lehetsg szerint minimalizljuk.
Tcsereprogram. Egyre tbb orszgban
vannak olyan drogkzpontok, ahol az injekcis
ksztmnyeket hasznl szerfggk ingyen jut-
nak cserethz s fecskendhz. Ezltal cskken
az esetleges fertzsek tovbbadsnak veszlye.
Metadon-program. A szintetikus
depridol kivdi az opioidok utni svrgst, lvn,
hogy maga is kbtszer, azonban addiktv poten-
cilja kisebb. A metadonnal szemben is fggsg
alakul ki, amely nem olyan slyos, mint a morfin-
szrmazkok esetn. Szjon keresztl hasznlha-
t. Hatsa mintegy 24 rig tart, teht naponta
egyszer adagolhat.
Aterpis programkeretben a beteg naponta
kapja meg az egyszeri adagjt. A fggsg teht
fennmarad, de egy veszlytelenebb formt lt. A
metadon-programban sikeresen rszt vev egy-
nek szerencss esetben nem vlnak bnzv,
megrizhetik szocilis sttusukat. A metadon-
programokat szmos szakember kritizlja.
Hossz tv rtkelsek mg hinyoznak.
NSEG T CSOPORTOK, TERPI S
KZSSGEK
Emltettk, hogy a drogbetegek kezelsben
az egszsggyi intzmnyek nemtl hatkonyak.
Haznkban is egyre tbb karitatv szervezet, ala-
ptvnyi kezdemnyezs foglalkozik drogbetegek
rehabilitcijval s a visszaessek megelzsvel.
E szervezetek, rszben vidki, hosszabb bentla-
kst ignyl otthonok a legklnflbb elvek sze-
rint mkdnek. Az eredmnyesen dolgoz cso-
portokban meghatrozott, markns rtkrendet
kpviselnek, ennek megfelelen strukturlt napi-
rendet alaktanak ki s a betegekkel szemben ha-
trozott kvetelmnyeket lltanak (lsd a fejezet
ltalnos rszt).
Cannabi s s szr mazkai
Az indiai kender (Cannabis sativa var.
Indica) szmos drogot tartalmaz. Legnagyobb
mennyisgben a D-tetrahidrokannabinol (THC)
fordul el.
A nvnyt szrts utn megvgjk s leggyak-
rabban cigaretta formjban szvjk el (joint). A
cannabis egyb hasznlatos nevei: marihuna,
kemp, f stb. Legnagyobb koncentrciban a
nvny virgz cscshajtsa, valamint a levelek
megszradt, gyantaszer nedve (hasis) tartalmaz
tetrahidrokannabinolt. A nvny kivonatait rg-
ta hasznljk rzstelentknt, altatknt (mr
a XIX. szzadban is). A citosztatikumok okozta
hnyst a THC jl csillaptja. A THC metabolitja,
a 11-hidroxi-D
9
-THC is aktv.
jabban specifikus kannabinolreceptort azo-
nostottak, amely gtl G-proteinnel kapcsold
(Gi) receptor. Legsrbben a hippocampusban, a
bazlis ganglionokban s a kisagyban fordul el. A
THC a GABA-neuronokra s a monoaminokra is
hatssal van. Vitatjk, hogy a jutalmaz rendszert
stimullja-e (llatok nem vlnak kannabinol-n-
adagolv, szemben az opioidokkal).
Kannabinoidok hasznlata sorn pszicholgiai
fggsg alakul ki. A magas adagok hirtelen elvo-
nsa esetn ingerlkenysg, hnyinger lphet fel.
A cigaretta elszvst kveten 30 perc mlva
eufria kvetkezik be, amely 2-4 ra hosszat tart.
A conjunctivaerek kitgulnak, a szemek vrsek.
Az tvgy fokozdik, a szj kiszrad. A eufria
gyakran megvilgosods-lmnnyel jr egytt.
lnk fantziatevkenysg indul be, amelyet kre-
atv szemlyek mvszi alkotsokban realizlhat-
nak. Az lmnyek sznesebbek, marknsabbak,
lnkebbek. Nagyobb adagban deperszonalizci
lphet fel. A mozgsok finomsga cskken (e te-
kintetben az alkohollal interakciban van).
A szert tartsan hasznlk krben szmos
szvdmnyt rtak le. Ilyen az n. amotivcis
szindrma (lsd albb). Ms szvdmnyek lte
inkbb anekdotikus jelleg (pl. cerebrlis atrfia,
cskkent immunreakcik), esetmegfigyelseken
alapul. Hallesetrl nem tudunk.
A Cannabis-szrmazkok (az alkoholt lesz-
mtva) a legelterjedtebb szenvedlykelt szerek.
Az USA polgrainak egyharmada legalbb egyszer
megprblja. A 18-25 v kztti korosztly 13%-a
pozitvan vlaszol az Elmlt hnapban legalbb
egyszer megprblta krdsre. A szer hasznla-
tra vonatkozan haznkban nincs pontos adat. A
Cannabis-szrmazkok kapcsn kialakul drog-
fogyaszt magatarts gyakran a kemny drogok
hasznlatval folytatdik.
TRSUL KRKPEK
A Cannabis-fogyasztshoz leggyakrabban al-
vszavarok s szexulis diszfunkcik trsulnak.
Delrium, pszichotikus zavarok, szorongsos lla-
potok ugyangy elfordulnak, mint egyb szenve-
dlyek esetn is. Gyakori, hogy e szvdmnyek
olyanoknl lpnek fel, akiknl valamely egyb s-
rlkenysg is fennll. Nagymrtk fogyaszts
esetn n. amotivcis szindrmt rtak le. Ennek
jelei: a Cannabis-fogyaszt nem kpes valamely
feladat-helyzet ltal megkvetelt tarts erfesz-
tsre, kitartsra. Jvorientcija beszkl. Apa-
tikuss vlik, lusta benyomst kelt, tbbnyire
meghzik.
TERPIS SZEMPONTOK
A Cannabis-fggsg kezelsnl az ltalnos
rszben elmondottak rvnyesek. Tekintettel ar-
ra, hogy szomatikus fggs nem alakul ki, a pszi-
cholgiai fggs pedig dnten a drogfogyaszt
magatarts rgzlsben nyilvnul meg, a keze-
lsnek a magatarts s az letmd megvltoztat-
sra kell irnyulnia. j szocilis kapcsolati hl ki-
alaktsa ugyancsak rsze a kezelsnek.
Pszi chost i mul nsok
A dexamfetamin-szulftot (dexedrin) mint
kzponti idegrendszeri izgatszert eredetileg
narkolepsziban, postencephalitises parkinzoniz-
musban hasznltk. Depresszik esetn nem vlt
be, st, esetenknt a beteg szorongst fokozza,
nvelve az ngyilkossgi veszlyt. Ksbb, tvgy-
cskkent hatsa miatt, fogyasztszerknt kezd-
tk alkalmazni. A hetvenes vektl illeglis hasz-
nlata egyre terjed, gy forgalmazst korltoztk,
ill. tiltjk. Az illeglisan kaphat drogok metamfe-
tamint, dextroamfetamint vagy metilfenidtot
(Centedrin) tartalmaznak. Klnfle utcai nevek
hasznlatosak (speed, extasy).
Centrlis stimull hatsa van az efedrinnek, a
propranololaminnak is. Ezeket a drogfogyasztk
ptszerknt hasznljk. Illeglis laboratriumok-
ban amfetaminszer anyagokat viszonylag
knny ellltani (designer-amfetaminok). Ilyen
pl. a metilndioximetamfetamin (MDMA; extasy).
Dl-Arbiban elterjedt a khat nev nvny leve-
leinek rgsa, amely ugyancsak stimulns drogo-
kat tartalmaz.
A stimulnsok gyorsan felszvdnak szjon t
is. Intravnsan s orrba szippantva is hasznlat-
ban vannak. A hagyomnyos szerek a katekolami-
nok, fleg a dopamin preszinaptikus felszabadu-
lst eredmnyezik. Klnsen ers ez a hats a
jutalmaz rendszerhez sorolt struktrkban. (En-
nek eredmnye a pszichs fggsg). A designer-
amfetaminok ezen tlmenen a szerotonerg
rendszerre is hatnak. gy a hallucinognekhez ha-
sonl hatsuk is van. Az SSRI-tpus antidep-
resszvumok megakadlyozzk az MDMA felv-
telt az idegsejtbe, ezltal hatst felfggesztik.
A stimulnsok eufrit, izgatottsgot, moto-
ros felgyorsulst idznek el. Nagyobb adagokban
az eufria mellett gtlstalansg, a gondolkods
felgyorsulsa, akusztikus s vizulis rzkcsal-
dsok, st paranoid eszmk is megjelenhetnek.
Hatsukra a szj kiszrad, szomjsg s tvgyta-
lansg lp fel. A szer folyamatos hasznlata sorn
tolerancia alakul ki. A klasszikus amfetaminokkal
szemben a designer-amfetaminok kifejezett hal-
lucinogn hatssal is rendelkeznek. A perceptu-
lis torzuls enyhe eseteiben a trgyak fnyesebb-
nek ltszanak. A szer hatsa alatt llk a msik
emberhez val rzelmi kzelsg lmnyt lik t.
Az amfetamin-szrmazkoknak szmos mel-
lkhatsa van. A kardiovaszkulris rendszer foko-
zott terhelse akr hallhoz is vezethet. Enyhbb
esetben szvdobogs, hhullmok jelennek meg
hemelkeds vagy lz ksretben. Hnyinger, h-
nys is fellphet, s a fogak csikorgatsa is elfor-
dul. A motoros ksztets extrm fok lehet, a
drog hatsa alatt llk a szrakozhelyeken akr
egsz jszakn t, vgkimerlsig tncolnak
(raves). Kimerlssel indokolhat halleseteket
is lertak.
Haznkban a pszichostimulnsok a msodik
legelterjedtebb illeglis drogcsoport (a kannabi-
noidok utn). Elssorban jszakai szrakozhe-
lyeken, diszkkban terjesztik s fogyasztjk ket.
Hasznlatuk vszesen terjed a fiatalabb korosz-
tlyokban is. Az Egyeslt llamokban vgzett fel-
mrsek szerint a 18-25 v kztti lakossg 9%-a
legalbb egyszer kiprblja a pszichostimuln-
sokat. A rendszeres hasznlk arnya e korcso-
portban 1% krl van.
KLINIKAI SZINDRMK
Az intoxikcis llapot tnettana a kokain-in-
toxikcihoz hasonl. A magatarts dezorganizlt
(eufria, indulatok, motoros nyugtalansg, szo-
rongs). Epilepszis rohamok lphetnek fel. A
mrgezett egyn tachikardis, izzad, pupilli t-
gak, hnyingere van, hny, izmaiban gyengesget
rez.
Fggsg esetn ltalban a dzis nvelsre
kerl sor. A fggsgben lv szemly szocilis
helyzete rohamosan hanyatlik.
A megvonsi tnetek vltozatosak: hangulat-
zavar, fradtsg, pszichomotoros meglassultsg
(br izgatottsg is elfordul), lnk, nyugtalan l-
mok, alvszavar, fokozott tvgy.
Delirns llapot ltalban tarts, nagy dzis
hasznlat sorn kvetkezik be. Delrium kialaku-
lst egy elzetes agykrosods megknnyti.
Az amfetaminok okozta pszichzisokat egy
idben a szkizofrnia modell-pszichzisnak tar-
tottk (a dopaminerg-elmlet egyik bizonytka).
Legtbbszr paranoid kpek bontakoznak ki mo-
toros izgatottsggal, zavartsggal. Vizulis hallu-
cincik jelenhetnek meg viszonylag p gondol-
kods mellett (ez klnti el legjobban a szkizof-
rnitl). Fokozott szexulis ksztets is elfor-
dul. Az amfetamin-pszichzisok ltalban pr nap
alatt lezajlanak. A szkizofrnitl val elklnts
nha csak a krlefolys alapjn lehetsges.
KEZELSI SZEMPONTOK
Akut tnetek esetn antipszichotikumokat s
benzodiazepineket alkalmazunk. Az elvon keze-
lsnek intzetben kell kezddnie. A siker a meg-
felel terpis kapcsolat s az letmd megvlto-
zsnak fggvnye (lsd az ltalnos rszt).
Kokai n
A kokain a Dl-Amerikban honos Erythro-
xylon coca nev cserje alkaloidja. Az indinok a
leveleket elrgjk s gy rik el a kvnt stimulns
hatst. Maga a kokain helyi rzstelentknt
1880 ta van alkalmazsban. A szert plyja kez-
detn Freud is tanulmnyozta. 1914 ta a kokaint
a narkotikumok kz soroljk.
Az utcai kokain tisztasgi szempontbl meg-
bzhatatlan, mivel gyakran semleges porokkal ke-
verik. Legtbbszr orrba szippantva fogyasztjk a
finom port. Injekcis (im. vagy iv.) formban vagy
cigarettban is alkalmazzk. Szjon t ritkbban
hasznljk, mivel hatsa lassabban fejldik ki.
A kokain kifejezett addiktv potencilja mi-
att az egyik legveszlyesebb kbtszer. Kln-
sen veszlyes a tiszta alkaloid (szabad bzis), a
crack, amely a legaddiktvabb drogok kz tarto-
zik. Egy-kt prblkozs utn mr kialakul a s-
vrgs, s a szerencstlen minden bncselek-
mnyre kpes a szer jabb adagjnak megszerzse
rdekben.
HATSOK
A kokain, a stimulnsokhoz hasonlan, els-
sorban a dopaminerg rendszeren keresztl fejti ki
hatst. Szemben az elbbiekkel, nem a dopa-
minkiramlst fokozza, hanem a visszavtelt g-
tolja. Az eredmny ugyanaz: megnvekedett do-
paminknlat a szinapszisokban. Mind a D
1
-, mind
a D
2
-receptorok aktivitst nveli. Gtolja a sze-
rotonin s a noradrenalin visszavtelt is.
A kokain gyorsan, de rvid ideig hat, ezrt a
hats fenntartshoz az adag ismtlsre van
szksg. Fggsg mr egyszeri alkalmazs utn
is ltrejhet (az agyi jutalmaz rendszer erteljes
ingerlse rvn). Folyamatos hasznlat mellett to-
lerancia jn ltre. Pszicholgiai s biolgiai fgg-
sg egyarnt kialakul. Az elvonsi tnetek azon-
ban nem olyan slyosak, mint opioidok esetn.
Az akut hatst hrom szakaszra oszthatjuk. A
korai izgalmi fzist (kick) eufria, fokozott aktivi-
ts, beszdksztets, a gtlsok cskkense s ki-
bvlt ntudat jellemzi. Kitgulnak a pupillk.
Cskken az hsgrzet s az alvsigny. A kvet-
kez stdiumban (Rausch) rzkcsaldsok lp-
hetnek fel. Vgl a harmadik, depresszis stdi-
umban szorongs, lehangoltsg fogja el a fogyasz-
tt, s ez gyakran jabb adag bevtelre sarkallja.
Hazai adatokkal nem rendelkeznk. USA-beli
adatok (1991) szerint a lakossg 12%-a legalbb
egyszer megprblta (2% a cracket). A 18-25 v
kztti korosztly 2%-a folyamatosan hasznlja.
KLINIKAI SZINDRMK
Intoxikci esetn tachikardia, hemelkeds,
st akr malignus hyperthermia alakulhat ki. A
mozgsok ataxiss vlnak. Epilepszis roham is
elfordul. Az intoxiklt egyn magatartsa szt-
esik, pupilli tgak, izzad, hnyingere van, esetleg
hny. Pulzusa szapora, aritmiss vlhat, mellkasi
fjdalom s izomgyengesget rez. Slyos llapot-
ban zavartsg, motoros diszkinzik, majd koma-
tzus tudatzavar alakul ki.
Idlt hasznlat esetn hallucinzisok, para-
noid pszichzisok lphetnek fel. Frfiaknl po-
tenciazavar alakul ki. Szippantknl az orrnyl-
kahrtya sorvadsa, az orrsvny tfrdsa k-
vetkezik be (a kokain rszkt hatsa kvetkez-
tben). A kokainista szemlyisge rohamosan
degradldik. Munkahelyi feladatait elhanyagolja,
nemteljesti fizetsi ktelezettsgeit (pnzt szer-
re klti). Gyakran kimegy, hogy jabb adagot
szvjon fel. Orra llandan eldugult a kokain
okozta nylkahrtya-duzzanattl.
Az idlt hasznlat sorn cerebrovaszkulris
infarktusok is fellphetnek, nemegyszer vrzses
szvdmnnyel. TIA-szer tnetcsoportok is el-
fordulnak. A kokain (klnsen a crack) haszn-
lata mellett az epilepszia gyakori szvdmny.
Status epilepticus is elfordul. Gyakoriak a kar-
dilis szvdmnyek is (infarktus, aritmik, kar-
diomioptik). Hallesetek is elfordulnak, lg-
zsbnuls, kardilis vagy cerebrovaszkulris sz-
vdmny miatt.
A megvonsi tnetcsoportot hangulatzavar,
rossz kzrzet, fradtsg, lnk, kellemetlen l-
mok, pszichomotoros meglassultsg, fokozott t-
vgy jellemzi. Kisebb adagok hasznlata mellett a
megvonsi tnetek 18-24 ra alatt megsznnek.
Fggsg esetn a tnetek egy htig is eltarthat-
nak. Ezalatt a svrgs rendkvl ers.
A kokainhoz trsul pszichotikus zavarokat a
bevezetben lertuk. Leggyakoribbak a paranoid
kpek.
KEZELS
Abeteg nknt ritkn kr kezelst. Csak kls
nyoms, szvdmny vagy pszichotikus llapot
kapcsn kerl orvoshoz. A szenvedlybetegek ke-
zelsnek ltalnos szempontjai mellett klns
figyelmet rdemel a nagyon ers svrgs a meg-
vons idszakban. A megvonsi tneteket
dopaminerg agonistk (amantadin, bromokriptin)
adsval enyhthetjk. A karbamazepint is ered-
mnyesnek talltk. A kezels sorn a csaldi,
szocilis viszonyok rendezse, az letmd megvl-
toztatsa nlkl eredmnyt nem rhetnk el. A
rehabilitci komplex pszichoszocilis program
keretben valsthat meg.
Hal l uci nognek
( psychedel i cumok)
Az ebbe a csoportba tartoz szerek elssorban
a klvilg percepcijnak minsgt befolysol-
jk, megfelel adagban illzikat s hallucinci-
kat vltanak ki. Kifejezett addiktv potencillal
rendelkeznek.
Az emberisg tbb mint szzfle ilyen drogot
ismer, amelyek tbbsge nvnyekben fordul el.
Legismertebb a bizonyos gombkban tallhat
pszilocibin vagy a mexiki peyota kaktuszban el-
fordul meszkalin. Egyes hallucinognek szinteti-
kus anyagok. 1938-ban lltottk el a lizergsav-
dietilamidot (LSD). Ide sorolhat az eredetileg l-
talnos rzstelentknt alkalmazott fenilcik-
lidin (PCP), az angyalpor, amelyet ma mr csak
llatgygyszatban hasznlnak, valamint a dimet-
oximetilamfetamin (DOM) is. Az antikolinerg ha-
ts antiparkinson szereket is hasznljk hasonl
cllal, amelyek nagyobb adagjai eufrit, illzi-
kat s hallucincikat vltanak ki (pl. trihexi-
fenidil).
A sokfle szer hatsai rszleteiben nem isme-
retesek. A legtbb a szerotonerg rendszerre hat
elssorban.
Az LSDa posztszinaptikus receptoron parci-
lis agonistaknt viselkedik.
A PCP a glutamtreceptorok antagonistja.
Ezltal gtolja a Ca
2+
-csatornk megnylst.
Ezen tlmenen aktivlja a ventrlis tegmentum-
bl kiindul dopaminerg plykat, ezltal gyorsan
pszicholgiai fggsget alakt ki.
A fggsg mrtke szerenknt is vltozik. A
hallucinognek szomatikus fggsget nem hoz-
nak ltre. Megvonsi tnetek nincsenek.
A szereket szjon t, cigarettban, injekcis
formban hasznljk. jabban olyan blyegeket
terjesztenek, amelyek htoldaln lv ragaszt
LSD-t tartalmaz, amit a fogyaszt lenyal.
Az LSD egy idben a pszichitriai kutatsok
elterbe kerlt, mivel hatsa alatt a pszichzi-
sokhoz hasonl tnetek lpnek fel (modell-pszi-
chzis).
Ahatvanas vekben egy vezet orvos a krdssel beha-
tbban foglalkozott. Egy munkatrsa nknt vllalta,
hogy LSD-t vesz be s alveti magt a vizsglatoknak.
Az nkntes ksrleti alany heves hallucinatoros lm-
nyeket lt t. A szerhats elmltval azonban mg he-
teken keresztl idnknt illzii voltak, amelyeket s-
lyos szorongsok ksrtek.
A HALLUCINOGNEK HATSAI
A hallucinognek hatsa ltalban 8-12 ra
hosszat tart. Tolerancia gyorsan kialakul. A szer
hatsa alatt az rzkszervi benyomsok intenzit-
sa fokozdik, az tls hfoka egszen az extati-
kus llapotig terjedhet. Vizulis illzik, halluci-
ncik lphetnek fel. Mg intenzvebb hats de-
perszonalizcival jr, a gondolkods felgyorsul,
megvltozik a tr- s idlmny. A tnetek akr
pszichzisra is emlkeztethetnek. A kzvetlen
hats elmltval gyakran lehangoltsg, szorongs
marad vissza. Napokkal, de akr hnapokkal k-
sbb, a tnetek a szer bevtele nlkl is visszatr-
hetnek (flashback). A flashback sorn az eredeti
lmnyek mellett az rzkszervi szlelsek sajtos
torzulsai jhetnek ltre (geometriai hallucin-
cik, macropsia, micropsia, egyb vizulis torzu-
lsok). A flashback tbbnyire pr percig tart. A
hallucinognek eufrit kevss okoznak.
A testi tnetek kzl a pupillatgulat, hnyin-
ger, vrnyoms-emelkeds a leggyakoribbak.
A tarts hasznlat sorn a legklnbzbb
pszichitriai zavarok alakulhatnak ki. A rendsze-
res fogyaszt tbbnyire valamely szubkultrhoz
csapdik, szocilis helyzete megrendl, emberk-
zi kapcsolatai degradldnak.
Megbzhat hazai adatokkal nem rendelke-
znk. USA-felmrsek szerint a lakossg 8,1%-a
lega-lbb egyszer kiprblta a hallucinognek va-
lamelyikt. A 18-15 v kztti korosztly 1,2%-a
folyamatos fogyaszt (1991).
KEZELS
Az akut, intoxiklt llapot kezelsre az lta-
lnos irnyelvek rvnyesek. A magatarts dezor-
ganizldsa neuroleptikus kezelst tehet szks-
gess. Enyhbb esetben benzodiazepineket adha-
tunk. A kezels tovbbi menete a szenvedlybete-
gek sajtossgainak megfelelen alakul.
Szer ves ol dszer ek
Az iparban, a hztartsban hasznlt szmos il-
lkony folyadk bellegezve bdulatot vlt ki. Ide
tartoznak a szerves oldszerek, festkhgtk,
benzin, propn-butn gz, gumiragaszt stb.
Ezek az anyagok tbbek kztt acetont, toluolt,
triklretnt stb. tartalmaznak.
A tdn keresztl bellegzett anyagok kz-
ponti idegrendszeri depresszit okoznak. Hatsu-
kat gyorsan fejtik ki, amely 4-10 rig tart. Bizo-
nyos fok tolerancia alakul ki. E szerek hatsa sok
szempontbl az alkoholra emlkeztet. Valsz-
n, hogy az alkoholhoz hasonlan a sejtmembrn
fluidizcijt okozza. Egyes vlemnyek szerint a
GABA-erg rendszeren keresztl is hatnak.
Az oldszereket legtbbszr manyag zacsk-
bl llegzik be (szipuzs). A szerek knnyen hoz-
zfrhetek s viszonylag olcsk a tbbi kbt-
szerhez viszonytva.
AZ OLDSZEREK HATSAI
A hats az inhalcis narkzishoz hasonl. A
kezdeti izgalmi stdium utn tudatbeszkls,
eufria, ellazult llapot kvetkezik be. Nagyobb
adagok mellett zavartsg, delirns llapot alakul-
hat ki. A szipuz mozgsai inkoordinltak, jrsa
ataxis. Rszeg benyomst kelt, ugyanakkor lehe-
letn az oldszer szaga rzdik. Pupilli tgak,
conjunctivi belvelltek. Slyos llapotban ket-
tslts, stupor, komatzus llapot kvetkezik be.
A szvdmnyek kzl leggyakoribbak a szv-
ritmuszavarok, polyneuropathia, mj- s vesek-
rosods.
A rendszeres hasznlat sorn delriumok for-
dulhatnak el. Nemritkn demencia kvetkezik
be, melyben az oldszereket szennyez lom is
szerepet jtszhat. Pszichotikus zavarok, de-
presszis s szorongsos llapotok ugyancsak el-
fordulnak.
A szipuzs halllal is vgzdhet. A hall oka
lehet fullads, a hnyadk aspircija, szvhall
vagy baleseti hall (szerhats alatti vezets).
Haznkban az illeglis drogok megjelense
eltti vtizedekben tnt fel a szipuzs mint a fiatal
korosztlyok krben aggasztan szaporod je-
lensg. Az illeglis drogok megjelense utn ez va-
lamelyest visszaszorult. Az Egyeslt llamok la-
kossgnak 1%-a rendszeres hasznl.
Gygyszer f ggsg
A szedatvumok, trankvillnsok s altatk is
alkalmasak arra, hogy megvltoztassk az agy bel-
s homeosztzist, kvetkezskppen alkalmasak
szenvedlykeltsre. Tarts szedsk sorn tole-
rancia, majd fggsg alakul ki. E szerek kztt
kereszttolerancia van, s hatsuk sszeaddik. Al-
kohollal is kereszttolerancia ll fenn. Mind pszi-
cholgiai, mind szomatikus fggsg ltrejn, s a
megvonsi tnetek is ennek megfelelek.
A manapsg hasznlatos szerek kzl legfon-
tosabb ide tartoz csoport a benzodiazepinek. A
rgebben hasznlatos trankvillnsok kzl a
meprobamtot, a klmetiazolt, valamint a kln-
bz fjdalomcsillaptkat is hasznljk visszals
jelleggel. Az altatk csoportjban a barbiturtok,
valamint a glutetimid volt a visszals leggyako-
ribb eszkze.
E szerek a GABAA-receptorkomplexen fejtik
ki hatsukat, aminek eredmnyekppen a recep-
tor a GABA irnt rzkenyebb vlik, a
Cl
-ion-csatornk korbban megnylnak. Ennek

kvetkezmnye gtls, mivel a kloridion sejtbe
ramlsa hiperpolarizcit eredmnyez. A szerrel
val tarts rintkezs a receptorok down-regul-
cijt idzi el, ill. az intracellulris jeltvitel me-
chanizmusait is mdostja.
A gygyszerknt forgalomban lv szereket
legtbbszr szjon keresztl fogyasztjk. Az id
fggvnyben egyes szereknl dzisnvelsre ke-
rl sor (meprobamt). Ms esetben a fggsg d-
zisnvels nlkl is kialakul (benzodiazepinek).
Slyosabb esetben az egyn intravns hasznlat-
ra tr t. Atladagols fleg barbiturtok esetn
hallhoz vezethet lgzsbnuls, kma kvet-
keztben.
A gygyszerfggsg kialakulsban a helyte-
len orvosi gyakorlat, a nyugtatk s altatk meg-
gondolatlan, idkorlt nlkli felrsa is szerepet
jtszik.
Az illeglis drogokat fogyasztk gyakran hasz-
nlnak leglis szereket is, akr az euforizl hats
fokozsa cljbl, akr a mellkhatsok vagy a
megvonsi tnetek enyhtsre (pl. hallucinog-
nek mellett benzodiazepin). Ezeket az llapoto-
kat politoxikomnia szval jelljk.
jabb vizsglatok szerint az antikolinerg mel-
lkhatssal rendelkez pszichofarmakonok irnti
fggsg is kialakulhat, s megvonsi tnetekkel
is szmolnunk kell.
Nem ismerjk a hazai epidemiolgiai viszo-
nyokat. Fggsgre kvetkeztethetnk az orsz-
gos fogyasztsi adatokbl. Az 1980-as vekben a
hazai barbiturtfogyaszts extrm magas volt. A
benzodiazepinek hasznlata a civilizlt vilg or-
szgaiban rendkvl elterjedt. Egyes orszgokban
e szerek felrst megszigortottk, ill. korltoz-
tk. A New York llamban bevezetett korltoz-
sok kvetkeztben a fogyaszts mintegy harma-
dra esett vissza. Az Egyeslt Kirlysgban a
benzodiazepin-fggk szmt 200 000-re becs-
lik. Agygyszerfggsg nk krben kt-hrom-
szor gyakoribb.
KLINIKAI TNETEK
A gygyszerfggsg alattomosan fejldik ki,
kezdetben sema beteg, semhozztartozi, semaz
orvos nem veszi szre, hogy a tnetek, amelyek
miatt a gygyszert eredetileg felrtk (szorongs,
alvszavar stb.) most mr a gygyszerhiny tne-
tei. Ilyen mdon a szer folyamatos, orvosi asszisz-
tencia melletti szedsre kerl sor. A fggsg
egyik legbiztosabb jele, ha a beteg sajtos gygy-
szerbeszerz stratgikat alakt ki.
A fggsg kialakulsnak tnetei:
Gygyszerbeszerzsi stratgik (kapcsolat
tbb orvossal, gygyszersszel, csaldtagoktl
trtn beszerzs stb.).
Idnknti abzusok (bad trips). Ezeket a bete-
gek klnfle mdokon indokoljk. Csak ki
akartam magam aludni, Elviselhetetlen fej-
fjsom volt mondja a beteg. Fggsg
mellett szl, ha elessekrl, otthoni traumk-
rl szmolnak be.
Rebound s megvonsi tnetek.
A szemlyisg szklerotizldsa cmen fog-
laljuk ssze azokat a tneteket, amelyek az j
irnti fogkonysg cskkensben, az rdek-
lds beszklsben nyilvnulnak meg. Abe-
teg feledkenny, szrakozott vlik. Csk-
ken a kezdemnyez kszsge, a jv hori-
zontja napokra zsugorodik. Mindezek a tne-
tek slyosabbak nagy dzisok alkalmazsa
esetn.
A fggsg ltalnos jelei mellett a szerre spe-
cifikus tnetek is megjelennek. Ezek felismerse
mg nehezebb, annl is inkbb, mert a betegek
nagy rsze egyszerre tbb szert is fogyaszt.
A barbiturtok hatsa alatt (alacsony dzis-
ban) a beteg ittas benyomst kelt (motoros gyet-
lensg, feledkenysg, tompasg, meglassultsg,
dysarthria, az indulati kontroll hinya). Neurol-
giailag nystagmus, kettslts, ataxia, Romberg-
tnet, hipereflexia szlelhet.
A benzodiazepinek hatsa alatt ugyancsak
meglassultsg, fradtsg lp fel. A beteg finom
mozgsai gyetlenebbekk vlnak. Hangulata la-
bilis, ingerlkeny. Az izomtnus cskken, ennek
egyik jele a szemhjak alacsonyabb llsa, ezltal
az arc lmos benyomst kelt.
MEGVONSI TNETCSOPORT
A visszalsszeren fogyasztott gygyszer
megvonst kveten enyhe esetben szorongs,
feszltsg, alvszavar, szimpatikus izgalmi tne-
tek lpnek fel. Slyos esetben epilepszis roha-
mokkal vagy megvonsos delriummal is szmol-
nunk kell. A megvonsi tnetek slyossga rsz-
ben a rendszeresen fogyasztott gygyszermennyi-
sg fggvnye. A tnetek ltalban a 2-4. napon a
legslyosabbak.
Benzodiazepinek esetn mr 3-4 heti haszn-
lat s alacsony dzis esetn is megvonsi tnetek
s fggsg alakulhat ki. A beteg a megvons 2-3.
napjtl szorongv vlik, fnyre, zajra rzkeny,
izzad, izomrngsokrl panaszkodik, kzrzete
kellemetlen. Nagyobb dzisok hasznlata utni
megvons epilepszis rohamokkal is trsulhat.
A gygyszerfggsghez trsul klinikai
szindrmk (delrium, pszichzis stb.) nem speci-
fikusak. Tarts barbiturtfogyaszts mellett de-
mencia is kialakulhat.
KEZELS
Az ltalnos elvek mellett klns nehzsget
jelent, hogy az elvonand szer egyben gygyszer
is, amelyet a beteg folyamatos orvosi felgyelet
mellett szedett. Nemegyszer a beteg korbbi or-
vosnak vlemnye is akadlya a gygyszerelvo-
nsnak. Rszletes, alapos felvilgostsra van
szksg olyan mdon, hogy a korbbi kezelor-
vosokba vetett bizalmat sem szabad kockra ten-
nnk.
Intoxikci esetn intenzv osztlyos kezels-
re van szksg. Benzodiazepin-tladagols esetn
a BZD-antagonista flumanezil alkalmazhat.
A gygyszerelsi szoksok megvltoztatsa s
a gygyszerek elhagysa csak lassan, fokozatosan
trtnhet, tbb ht alatt. A gygyszerlepts te-
mt a megvonsi tnetek folyamatos szlelse
alapjn szabjuk meg.
1 0 . f e j e z e t A H A N G U L A T I L E T Z A V A R A I ( A F F E K T V K R K P E K ) 2 6 3
1 0 . f e j e z e t
A HA NG U L A T I L E T
Z A V A R A I
( A F F E K T V K R K P E K )
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Az affektv krkpek epidemiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
A depresszik etiolgiai krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Az affektv krkpek osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az osztlyozs logikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektv krkpek fbb tnetcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
A depresszis tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Mnis tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Az affektv krkpek lefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fzikus (epizodikus) lefolys krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
A fzikus lefolys zavarok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Bipolris zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Unipolris krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Krnikus-hullmz lefolys krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Disztmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer depresszi disztmia talajn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer krnikus depresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Az affektv krkpek etiopatogenetikai ttekintse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Szomatogn depresszik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Endogn (primer) affektv krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Pszichogn depresszik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Reaktv depresszik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektv krkpek diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektv krkpek kezelsnek alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Az rzelmi-hangulati let a mentlis tev-
kenysgnek viszonylag nll alrendszere, mely-
nek zavarait a Pszichopatolgia c. fejezetben tr-
gyaltuk. A relatv nllsgnak megfelelen elk-
lnlnek azok a krkpek, amelyekben az affek-
tivits zavara ll eltrben. Ugyanakkor ezek az
llapotok mindig egytt jrnak az ismeretfeldol-
gozs s a cselekvsek zavaraival is.
Trtneti adatok
A Pszichitria rvid trtnete c. fejezetben
utaltunk arra, hogy a depresszi vagy a mnis l-
lapot lersa mr az emberisg legrgebbi iratai-
ban is fllelhet. A melanklia fogalmt Hippok-
ratsz alkotta meg. A krkpet rgi orvosi feljegy-
zsek is emlegetik. A mnit nha eksztzisknt
rjk le.
A depresszi, ill. a melanklia a mvszek r-
dekldst is felkeltette, hiszen ebben az llapot-
ban az emberi lt legltalnosabb rtkei is krd-
jeless vlnak (vitlis, egzisztencilis de-
presszi).
A depresszi els tfog lersa R. Burton
klasszikus mvben tallhat (The Anatomy of
Melancholy, Oxford, 1628).
A depresszi a latin deprimere kifejezsbl
szrmazik (lenyomni). A kifejezst eleinte tgan
rtelmeztk. Gyjtfogalma volt minden olyan l-
lapotnak, amelyre a mentlis mkdsek meglas-
sulsa, gtlsa vagy hinya volt jellemz. Mint lt-
tuk, Kraepelin munkssga nyomn klnl el a
szkizofrnik csoportja a hangulati let zavaraitl
(psychosis maniaco-depressiva). Jaspers az affek-
tv zavarok lnyegt a lehangoltsgban s az
sszes lelki mkds gtlsban fogalmazza meg.
Eugen Bleuler az affektv betegsgek tnetei-
nek hrom csoportjt foglalja egybe (depresszis
trisz):
1. a hangulat zavara,
2. a gondolkodsi folyamatok gtlsa,
3. a centripetlis folyamatok (motivcik, cse-
lekvsek) gtlsa.
Kurt Schneider az affektv krkpek lefoly-
sa alapjn elklnti a cyclothymit, vagyis a
szemlyisgzavaroknak azt a tpust, amelyre a
lehangoltsggal s felhangoltsggal jr llapotok
vltakozsa jellemz.
Szmos iskola az affektv zavarok egysgt
(Kraepelin, Weitbrecht, Bleuler), mg msok az
egyes alcsoportok nllsgt valljk (Leonhard,
Angst). Az elbbi csoportba sorolhat az Aaron
Beck munkssga nyomn kibontakoz kognitv
iskola is. Beck eredeti elkpzelse szerint a de-
presszik lnyege a gondolkodsi folyamatok za-
varban keresend.
A jelen szzad kzeptl az affektv krkpek
etiopatogenetikai osztlyozsa kerlt eltrbe. A
krkpek egy rsze szomatikus okokra vezethet
vissza (szomatogn depresszik), ms rsze pszi-
cholgiai folyamatokkal kapcsolatos (pszichogn
depresszik). A krkpek egy harmadik csoportja
rszben ismeretlen eredet, ill. az agymkds
primer funkcizavarra utal (endogn depresszi-
k). Az affektv krkpek e hrmas taglalsa egy-
ben a terpis megkzeltst is orientlja.
A mai, nemzetkzileg elfogadott osztlyozsi
rendszerek az etiopatogenetikai szempontot tu-
datosan mellzik. Ehelyett a tnettani-szindro-
matolgiai osztlyozs logikjhoz trnek vissza.
E dntsnek vannak mind pozitv, mind negatv
kvetkezmnyei. A tovbbiakban mind a szindro-
matolgiai, mind az etiopatogenetikai osztlyo-
zst figyelembe vesszk, hogy az olvas az affek-
tv krkpek sokoldal megkzeltsre kapjon
segtsget.
Az affektv krkpek
epidemiolgija
Az unipolris major depresszi az egyik leg-
gyakoribb pszichitriai betegsg. Nemzetkzi
adatokkal megegyezen hazai vizsglatok szerint
(Szdczky, Rihmer) a betegsg lettartam, 1
ves s 1 hnapos prevalencija a felntt lakssg
krben 15,1%, 7,1% s 2,6%. Az unipolris mi-
2 6 4 1 0 . f e j e z e t A H A N G U L A T I L E T Z A V A R A I ( A F F E K T V K R K P E K )
nor depresszi s a disztmia a major depresszi-
hoz kpest ritkbb: a nemzetkzi adatokhoz ha-
sonlan a hazai felntt lakossg krben a disz-
tmia lettartam, 1 ves s 1 hnapos prevalencii
4,5%, 0,8% s 0,5% .
Az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) adatai
szerint a legnagyobb gazdasgi vesztesget okoz
betegsgek kztt az unipolris depresszi ll els
helyen (a sorban kvetkez ngy is pszichitriai
betegsg).
Annak valsznsge, hogy valaki lete folya-
mn a major depresszik slyossgt elr lla-
potba kerljn, a klnbz felmrsek szerint
legalbb 15% (amely nknl a 25%-ot is elrheti).
A bipolris zavarok gyakorisga mindkt nemnl
egyformn 1% krli. Utbbiak mr gyermekkor-
ban is fellphetnek. A bipolris zavarok tbbsge
a 30. letv krl manifesztldik. Elfordul
azonban, hogy a betegsg csak a ksbbi vekben
jelenik meg.
A depresszik etiolgiai
krdsei
Utalunk a Pszichitriai betegsgek httere c.
fejezetre is. Mivel e krkpek eredete nem egys-
ges, az egyes llapotokban a bio-pszicho-szocilis
tnyezk eltr arnyaival kell szmolnunk.
Affektv betegsg elssorban arra rzkeny,
srlkeny (vulnerbilis) szemlyeknl alakul ki.
A rszleteket a fenti fejezetben ismertettk. Itt
csak a kiemelten fontos szempontokat foglaljuk
ssze.
Bi okmi ai t nyezk
A depresszik biogn amin hipotzist az t-
venes vekben fogalmaztk meg elszr
(Schildkraut). Szmtalan vizsglat szl amellett,
hogy e krkpekben a noradrenalin, a szerotonin,
valamint a dopamin termelse, forgalma, lebont-
sa sorn regulcis zavarok llnak fenn. A hipot-
zist az antidepresszv gygyszerek terpis ered-
mnyei is altmasztjk. A neurotranszmitter-
knlatot nvel szerek javtjk a depresszis t-
neteket.
A legelterjedtebb nzet szerint a depresszik-
ban noradrenalin- s szerotonindeficit ll fenn. E
transzmitterek metabolitjainak szintje a likvorban
s a szrumban is alacsonyabb (MHPG s
5-HIAA). Az utbbi idben a kiss leegyszerst
deficit-elmlet helyett a neurotranszmitterek
kzti egyensly zavart helyezik eltrbe. jabb
vizsglatok szerint depresszikban a dopamin-
aktivits is alacsonyabb szint.
Az jabb neuropszicholgiai vizsglatok arra
utalnak, hogy az affektv krkpek tnetmen-
tes idszakaiban is kimutathatak olyan zavarok,
amelyek a betegsgre jellemzek. gy pldul az
impulzivits, a viselkedsi gtls gyengesge a sze-
mlyisg lland vonsa, fggetlenl attl, hogy
aktulisan vannak-e tnetei. PET vizsglatok arra
utalnak, hogy a bipolris depressziban szenve-
dk impulzivitsa az ells cingulris kregben
cskkent szerotonintranszporttal van kapcsolat-
ban. Mnis llapotokban szlelt impulzuskont-
roll zavarok esetn a prefrontlis kreg ventro-
laterlis rgijnak aktivitscskkenst lehetett
kimutatni olyan feladatok esetn, amelyek visel-
keds-gtlst ignyelnek. A bipolris zavarokban
szlelt emocionlis tnetek a kognitv mkdse-
ket is befolysoljk, amelynek htterben corti-
co-subcorticalis mkdsi zavarok valsznst-
hetek. A zavarok leginkbb az emocionlis
hiperreaktivits formjban fejezdnek ki. A be-
teg tnetmentes llapotban is rzkenyen reagl
arnylag csekly stresszhatsokra. Ez a sajtossg
teszi rthetv a betegek stresszhatsra bekvet-
kez visszaesseit. A szemlyisgnek ezt az adott-
sgt, amely gyakran a hatreseti szemlyisgza-
varokban is fllelhet, genetikai httrre vezetik
vissza (endofenotpus).
Neur oendokr i n r egul ci
Depresszik esetn a hipotalamusz-hipofzis-
mellkvese tengely, valamint a pajzsmirigy mk-
dsnek szmos zavart rtk le. Az esetek mint-
egy felben dexametazon-provokcira nem
cskken a kortizolszint, azaz a rendszer kevsb
reaktibilis (dexametazon-szuppresszis teszt,
DST), szemben a norml reakcival. Ugyangy
cskkent vlaszt kapunk a pajzsmirigy, ill. a nve-
kedsi hormon elvlaszts provokcijra is
(TRH, ill. klonidin).
A legjabb kutatsok az intracellulris jeltvi-
tel folyamataira irnytottk a figyelmet, annl is
inkbb, mivel a korszer antidepresszv szerek e
folyamatokat mdostjk. Egyes kutatk a pre-
szinaptikus, msok a posztszinaptikus intracellu-
lris mkdseket helyezik eltrbe.
Kr onobi ol gi ai zavar ok
A depresszik egy csoportja szezonlisan lp
fel (gyakrabban az v azonos idszakban, tbb-
nyire a tli hnapokban, msoknl sszel). Ugyan-
csak zavarokat mutat a napi ritmus is (reggeli t-
netslyosbods, esti enyhls). Az alvskp jelleg-
zetesen megvltozik. Megn a REM arnya az
ssz-alvson bell, cskken a REM-latencia (az
els REM-fzis fellpsnek ideje az elalvstl
szmtva). Cskken a delta hullm alvs mennyi-
sge (3-4. fzis).
A depresszik keletkezst egyes kutatk a
bioritmusok zavarval magyarzzk. Az idegrend-
szer ritmusszablyoz centruma a nucleus supra-
chiasmaticus, amely kb. 20 000 neuront tartal-
maz, s az n. cirkadin (24 rs) fiziolgiai m-
kdsek legfbb vezrlje. Szablyozza a testh-
mrsklet, a vrnyoms, a kortizol elvlaszts, a
motoros aktivits, a kognitv mkdsek napi rit-
must is. Szablyoz hatsa az alvs-brenlt rit-
musra is kiterjed. Depresszik esetn mindezek
a szablyozsok zavart szenvednek. A napi ritmu-
sok amplitdja lecskken, ms megfogalmazs-
ban a ritmus-grbk ellaposodnak. Legszembet-
nbben a kortizol-szint napi ingadozsa tkrzi a
zavart. Egszsges szemlyeknl a napi cscsrtk
reggel 8 krl van, (legalacsonyabb jfl krl).
Depresszi esetn ltalban magasabb a kortizol-
szint, a napi ritmus ellaposodik, a mlypont ko-
rbbra toldik.
Jelents zavarokat mutat a szervezet ves rit-
musa is (cirkannialis ritmus). A szezonlis de-
presszikban e ritmusok zavara szintn kimutat-
hat. A betegsg a fnyviszonyokkal is kapcsolat-
ban van, magasabb szlessgi fokokon gyakoribb.
Kimutattk, hogy a melatoninszint legalacso-
nyabb rtke szezonlis depressziban a kora
reggeli rk helyett ksbb kvetkezik be (mint-
egy ktrs kss).
Az i mmunr endszer mkdsi
zavar ai
Depresszik esetn az immunrendszer csk-
kent reaktibilitst tbben kimutattk. Ezek az
eltrsek nem klnbznek az idlt sztressz hat-
sa alatt szleltektl. Klinikai megfigyels is alt-
masztja a ksrletes adatokat. Depresszik esetn
gyakrabban lpnek fel fertz betegsgek, s ezek
lefolysa tbbnyire slyosabb, gyakran komplik-
cikkal jr egytt. Nem ritka, hogy a depresszi
bevezet tnete valamely hlses megbetege-
ds. Depresszis llapotban gyakoriak a mtti
szvdmnyek.
Genet i kai hat sok
Az affektv zavarok csaldon bell halmozot-
tan fordulnak el. Bipolris zavarok esetn az el-
sfok rokonok krben a megbetegeds valsz-
nsge az tlag 8-18-szorosa. A rokonsgi fok t-
volodsval a megbetegedsi valsznsg is csk-
ken. A genetikai kapcsolatot rkbefogadsos
(adopcis) vizsglatok is megerstik. A bipolris
zavarok esetn az egypetj ikrek konkordancija
a klnbz felmrsek szerint 3390%-os. Kt-
petj ikrek esetn 525% krli adatokat tal-
lunk. Major depresszik esetn 50% krli rt-
keket adnak meg. A molekulris genetikai vizsg-
latok eddig egyrtelm kromoszmaaberrcit
vagy a betegsgre specifikus gneket nem tudtak
kimutatni.
Pszi chol gi ai el ml et ek
A pszichoanalitikus elmlet szerint a de-
presszi a trgyvesztsre adott reakciknt fogha-
t fel. A szemly srlkenysge a korai anya-
gyermek kapcsolatban keresend, amelynek za-
vara az orlis fejldsi fzis fixcijt eredmnye-
zi. Felnttkori vals vagy szimbolikus vesztesgek
depresszis llapot kialakulsra vezetnek. Ms
elkpzelsek szerint a depresszi az agresszv im-
pulzusok levezetsnek elgtelensgvel hozhat
kapcsolatba. Az elfojtott agresszi nmaga ellen
fordul (szuicidium).
A tanulselmleti modellek szerint a de-
pressziban a szemly szocilis kszsgei s az n-
jutalmaz magatartsmdok hinyosak. A tanu-
lskutatk gyakran hivatkoznak a depresszi
egyik llatksrletes modelljre (learned helpless-
ness), amely kiszmthatatlan s kivdhetetlen
bntet ingerek alkalmazsnak kvetkezmnye.
Ilyenkor az llat passzvv vlik, motorosan lelas-
sul, vitlis funkcii gtls al kerlnek.
A kognitv elmletek szerint a depresszikra
az informcifeldolgozs sajtos zavarai jellemz-
ek. Ezeket rszletesen ismertettk a Pszichopato-
lgia c. fejezetben. E zavarok kvetkeztben az
egyn csak negatv rzelmi tnus informcik
feldolgozsra kpes.
Szoci ol gi ai megf ont ol sok
A depresszik kialakulsban az letesem-
nyek jelents szerepet jtszanak. Slyos esem-
nyek megnvelik a depresszi kialakulsnak va-
lsznsgt erre fogkony (vulnerbilis) szem-
lyeknl. Ugyancsak nveli a depresszik kialaku-
lsnak valsznsgt, ill. a tnetek elhzdst
eredmnyezheti, ha a szemly szocilis tmasz-
hlja hinyzik vagy fogyatkos. Kiemelt jelent-
sge van a csaldnak. Egyedl lk krben (kl-
nsen a megzvegyltek kztt) a depresszi szig-
nifiknsan gyakoribb s gyakrabban vezet ngyil-
kossghoz is.
Az affektv krkpek
osztlyozsa
A depresszi s mnia kifejezseket, az
affektv krkpek kulcsszavait az orvosi szhasz-
nlat hrom rtelemben alkalmazza.
1. Tnetknt a hangulat negatv, ill. pozitv ir-
ny eltoldst rtjk a kt kifejezsen, mg-
pedig az adott szemly alaphangulathoz vi-
szonytva. A hangulat a legtbb pszichs meg-
betegedsben, st nagyon sok testi betegsg-
ben is megvltozik, adott esetben szlssges
llapotok alakulhatnak ki.
2. Tnetcsoportknt rtelmezzk a kifejezse-
ket, amikor a hangulat primer zavarval tbb-
nyire egyttjr egyb tneteket is belefoglal-
juk. Depresszis s mnis tnetcsoport az af-
fektv betegsgeken kvl szmos ms krkp
talajn is elfordulhat (pl. szenvedlybetegs-
gek, szkizofrnik, organikus krkpek).
3. Betegsgegysgknt azokat a krkpeket rt-
jk e kifejezseken, amelyekre az affektivits
primer zavara jellemz. Ilyenkor a depresszi,
ill. a mnia sz el tbbnyire valamilyen min-
st jelzt illesztnk (pl. bipolris depresszi,
major depresszi). (Termszetesen csak kis
betegsgegysgekrl van sz.)
Az oszt l yozs l ogi kj a
Az affektv krkpek ma hasznlatos oszt-
lyozsa a 2. szempontra (szindrmk) pl, hol
csupn keresztmetszeti megkzeltsben, hol az
id dimenzit is bevonva az osztlyozs szem-
pontjai kz. gy mind a BNO-10, mind a DSM-IV
heterogn csoportokat foglal egybe (pl. a dysthy-
mit s a cyclothymit, ahol az osztlyozsban az
idbeli lefolys is megjelenik). Megtlsnk sze-
rint az etiopatogenetikai szempontokat nem
hagyhatjuk figyelmen kvl, gy az osztlyozsban
hrom szempontot rvnyestnk:
1. szindromatolgiai osztlyozs,
2. idbeli dinamika szerinti osztlyozs,
3. etiopatogenetikai osztlyozs.
10.1. tblzat.
A depresszik osztlyozsa
Osztlyozsi szempont Alcsoport kpzs
Szindrma (keresztmetszeti) slyossg
specifikumok
Lefolys (hosszmetszeti) fzikus
krnikus
Etiopatogenetikai szomatogn
endogn
pszichogn
A klnbz osztlyozsi szempontok keve-
redse meglehetsen nagy zrzavart okozott a de-
presszik diagnosztikjban. Ezrt az albbiakban
ezeket bizonyos fokig elklntve kezeljk. Egy
adott betegrl csak akkor kaphatunk teljes kpet,
ha llapott mindhrom szempont szerint ele-
mezzk. (A BNO-10 s a DSM-IV csak az els
kettt veszi figyelembe.)
Az af f ekt v kr kpek f bb
t net csopor t j ai
A DEPRESSZIS TNETCSOPORT
A hangulat s az emocionlis let zavara, a
gondolkods meglassulsa, valamint a ksztetsek
s az aktivits cskkense kpezik a Bleuler-fle
depresszis triszt, amelyhez tbbnyire vegetatv
s szomatikus tnetek is csatlakoznak.
MAGATARTSBELI S SZUBJ EKT V
TNETEK
A hangulat zavara az enyhe kedvetlensgtl a
mly, vitlis lehangoltsgig s rzelmi stuporig
terjedhet. Az rzelmi let olyan slyos gtlsa is
elfordul, hogy a beteg mg a lehangoltsgot sem
kpes tlni (depressio sine depressione). A de-
presszis arca szomorsgot tkrz, nevetni, mo-
solyogni nem vagy csak knyszeredetten kpes.
Homlokn gyakran megjelenik a jellegzetes ome-
ga-alakzat (a homlok lland, gondterhelt rnco-
lsnak, a kt musculus corrugator supercilii fo-
kozott tnusnak kvetkeztben). Depresszisok
szemhjain gyakran ketts redt ltunk
(Veraguth-fle redk), s a fels szemhj lefel
nyitott hromszg alakot mutat. Ezek a jelek t-
netmentes idszakban is a depresszira val haj-
lamrl rulkodhatnak. A szjzugok lefel hajla-
nak. A beteg kifejez mozgsai szegnyesebb
vlnak, beszd kzben hinyosan vagy egyltaln
nem gesztikull. Beszde halk, elhal, esetleg
csak egy-egy szbl ll. Knnyen elsrja magt,
slyos llapotban azonban mr srni sem tud.
(Fordtott irnyban a srs megjelense a de-
presszi javulsnak jele lehet.)
Az rzelmi llapotot gyakran szorongs uralja,
mely legslyosabb formban raptus melancholi-
cusban nyilvnulhat meg.
Szubjektve a beteg szomornak, boldogtalan-
nak, remnytelennek li meg magt. Gyakran ar-
rl szmol be, hogy nincsenek rzsei. rdekl-
dse beszkl vagy teljesen elvsz. nmagt ne-
gatvan li t, magt hibztatja vagy vdolja, slyos
esetben bnsnek rzi magt. Az nrtkelsi za-
var npusztt tendenciba, ngyilkossgi kszte-
tsbe mehet t, slyos esetben ksrletre is sor ke-
rlhet.
A gondolkods lelassul, elfordul, hogy szinte
lell. Abeteg egy-egy tmtl nemtud megvlni
(monoideismus), gyakran ppen ezrt knyszeres
benyomst kelt. Nem tud dnteni, tancstalan.
Korai tnet a figyelemzavar. Enyhbb esetben
arrl panaszkodik a beteg, hogy nem tud figyelni,
koncentrlni. Ha olvasni prbl, csak a szeme ol-
vas. Slyos esetben kptelen felfogni, amit olvas
vagy amit mondanak neki.
A ksztetsek s cselekvsek gtlsa kvetke-
zik be. Enyhe esetben a beteg fradtnak rzi ma-
gt. Megszokott feladatait is nehezebben tudja el-
ltni. Slyosabb esetben munkakptelen, esetleg
mg nmagt sem kpes rendben tartani. Egyedl
l beteg kiszrad, testileg leromlik, letveszlyes
llapotba kerlhet. Elfordul, hogy nem kel fel
gybl, csak msok unszolsra tpllkozik s
tisztlkodik. A betegek egy csoportja mozgsai-
ban kifejezetten meglassult, gtolt (retardlt de-
presszi). Egy msik csoport a heves szorongs
kvetkeztben motorosan nyugtalan, izgatott,
esetleg kezt trdeli, jajveszkel (agitlt de-
presszi).
SZOMATI KUS- VEGETAT V TNETEK
A depresszi leggyakoribb s legkorbbi tne-
te az alvszavar, amelynek mindhrom klinikai
vltozata elfordul: elalvsi zavar, gyakori felb-
reds s id eltti, korai breds. Az els inkbb
pszichogn, az utbbi kett endogn depresszira
jellemz.
Az tvgy tbbnyire cskken. A beteg nem-
egyszer rohamosan lefogy, olyannyira, hogy el-
szr rosszindulat daganat utn kutatnak. Gyako-
ri tnet a szjszrazsg, a szkrekeds. A legk-
lnflbb szubjektv testi panaszok knozhatjk.
Elfordul, hogy hipochondris jelleg tnetkp-
zds indul meg.
Meglehetsen gyakori az llapot napszaki in-
gadozsa. Klnsen az endogn jelleg de-
presszikra jellemz, hogy reggel a legslyosab-
bak a tnetek, estefel a beteg llapota fokozato-
san enyhl.
Aszexulis ksztets cskken vagy teljesen ki-
alszik. Az izgalmi fzis zavarai is gyakoriak (erek-
cizavarok, anorgasmia). A depresszi elmltval
a szexulis aktivits gyakran csak ksbb ll hely-
re.
10.2. tblzat.
A depresszi tnetei gyakorisg szerint
Tnet Gyakorisg (%)
Lehangoltsg 95-100
Alvszavar 95
Koncentrcizavar 90
Szuicid idek 80
Fradtsg 75
tvgyzavar 86
Remnytelensg 50
Tveszmk 35
ngyilkossgi ksrlet 15
A DEPRESSZI S TNETCSOPORT
SLYOSSG SZERI NTI KATEGRI I
Az llapot slyosbodsval maguk az egyes t-
netek is kifejezettebb vlnak, ill. egyre tbb t-
net jelenik meg. A tnetek szma a manapsg
hasznlatos osztlyozs alapja. Az egyes tnetek
slyossgnak figyelmen kvl hagysa termsze-
tesen csak hozzvetleges elklntsre ad lehe-
tsget (nem mindegy, hogy pl. az ngyilkossgi
gondolatok milyen fokban vannak meg). Az alb-
biakban az enyhe zavaroktl a slyosak fel hala-
dunk.
ENYHE DEPRESSZIS EPIZD
Afbb tnetek (hangulatzavar, rdektelensg,
fradkonysg) mellett mg legalbb kt tnetet
szlelnk. A DSM-IV a minor depresszi kife-
jezst javasolja.
KZEPES DEPRESSZIS EPIZD
A legtipikusabb tnetek mellett tovbbi 3-4
tnet is jelen van.
SLYOS DEPRESSZIS EPIZD
A depresszira jellemz tnetek nagy rsze
megvan s kifejezett formt lt. ABNO-10 e kate-
grija megfelel a divatos major depresszi t-
netcsoportjnak (DSM-IV). Az llapot fontos kri-
triuma, hogy az egyn szocilis szerepeit betlte-
ni nem tudja, munkjt tbbnyire nem vagy csak
nagy nehzsgek rn kpes elltni.
DEPRESSZI PSZICHOTIKUS TNETEKKEL
A slyos depresszi tnetei mellett rzkcsa-
ldsok s tveszmk lpnek fel vagy stupor ala-
kul ki, slyos fok kommunikcis kptelensg-
gel. A stupor kataton tnetekkel (pl. flexibilitas
cerea) azonban nem jr egytt. A tveszmk a
hangulati llapotnak megfelelek (holothym
doxasmk), pl. bnssgi tveszmk, kivgzssel,
katasztrfkkal kapcsolatos eszmk. Az rzk-
csaldsok a beteget szidalmaz hangok lehetnek.
Elfordul, hogy a beteg kellemetlen, rothad sza-
got rez.
SZKIZOAFFEKTV PSZICHZIS,
DEPRESSZIS TPUS
Lnyegben ide tartozik a szkizoaffektv pszi-
chzis is, amely tneteiben ugyan a szkizofrnira
emlkeztet, lefolysa azonban az affektv pszi-
chzisok dinamikjt kveti. Az jabb osztlyoz-
si rendszereket kvetve rszletesen az Egyb pszi-
chotikus zavarok c. fejezetben trgyaljuk.
SAJ TOS DEPRESSZI S
TNETCSOPORTOK
Az idk folyamn a klasszikus klinikai kp-
tl eltr tnetcsoportok sokfle vltozatt rtk
le. Ezek az llapotok egymstl tneti sajtoss-
gaikban klnbznek. Egyes tnetek eltrbe ke-
rlnek, ms tpusos tnetek pedig egyltaln nem
mutatkoznak. Sokszor a kp nem is emlkeztet
depresszira, s csak a hosszmetszeti elemzs
alapjn derl ki, hogy depresszirl van sz (pl.
fzikus vagy akr cirkulris lefolyst mutat).
ATPUSOS DEPRESSZI
Nem a megszokott klinikai kp mutatkozik.
tvgytalansg helyett fokozott tvgy, fogys he-
lyett inkbb hzs jellemzi. Az alvszavar inkbb
fokozott alvsignyben nyilvnul meg. A betegek
gyakran szomatikus tnetek miatt panaszkodnak,
szorongs, pnikrohamok elfedhetik a mgttes
diagnzist. A krkp elhzd, gyakran szezon-
lis lefolys. Egyes vlemnyek szerint MAO-
bntkra jobban reagl, mint visszavtelgtl
antidepresszvumokra.
A DEPRESSZI KATATNIS TPUSA
Egyes esetekben a pszichomotoros tnetek
kerlnek eltrbe, s a depresszi mozgsgtls-
knt jelenik meg. Slyos llapotban a gtls stu-
porig (catalepsia) fokozdhat, amelyhez mutaciz-
mus is trsulhat. Viaszhajlkonysg, bizarr moz-
gsok, negativizmus is elfordulnak.
Amennyiben a krkp bipolris zavar talajn
lp fel, gy a mnis fzist is a pszichomotoros t-
netek uralhatjk (extrm motoros nyugtalansg,
agitltsg). A Kleist-Leonhard-fle agypatolgiai
irnyzat e krkpeket a cikloid pszichzisok egy
alfajnak tekinti (motilits-pszichzisok).
A DEPRESSZI SZORONGSOS TPUSA
A depresszinak elssorban a szubjektv tne-
tei, valamint szorongs van eltrben. Els epizd
jelentkezse esetn a beteg gyakran szorongsos
neurzis vagy generalizlt szorongs diagn-
zist kap. Slyosabb esetben a szorongs a beteg
letvitelt jelents fokban akadlyozza. Az agypa-
tolgiai iskola a szorongs-boldogsg pszich-
zist kln formaknt tartja szmon (Angst-
Glckspsychose).
LETSZAKASZOKHOZ KTTT DEPRESSZIS
TNETCSOPORTOK
Az letciklus bizonyos idszakaiban de-
presszik gyakrabban jelennek meg s esetenknt
sajtos tneti kpet alkotnak.
Gyermek- s serdlkori depresszik
A depresszi gyakran egy-egy tnet mg b-
jik, s mono- vagy oligoszimptms tnetcsopor-
tok alakulnak ki. Iskolafbia, beilleszkedsi ne-
hzsgek, a tanulmnyi eredmnyek rthetet-
len hanyatlsa, elkborlsok htterben korn
jelentkez primer depresszi rejtzkdhet.
Amennyiben a depresszi tnetei tpusosak is,
nem annyira a lehangoltsg, mint inkbb ingerl-
kenysg, feszltsg jellemzi az rzelmi-hangulati
llapotot. Elfordul, hogy ngyilkossgi ksrlet
hvja fel a figyelmet a fiatalkor depresszijra.
Az elfoglalt anya munkbl hazamenet 10 ves lnyt
a frdkdban fekve holtan tallja. Csuklja felvgva,
nyilvnvalan elvrzett. Amikor a csald az rthet r-
zelmi sokkhatson valahogy tljutott, lehetsg nylt
tjkozdni az elzmnyek fell. Kiderlt, hogy a kis-
lny az utbbi hetekben ingerltebb, hisztisebb volt,
mint szokott. Egy pr rosszabb jegyet is hozott az isko-
lbl. Idnknt nyugtalanul aludt s nem nagyon volt
tvgya. Valamelyest mintha fogyott volna. A csald
letnek ritmusa azonban mit sem vltozott, kln-
sebben egyik tnet semtnt fel aggasztnak. Az utla-
gos elemzs sorn kiderlt, hogy az anya csaldjban
tbb depresszi fordult el.
Postpartum (laktcis) depresszi
A genercis idszakban gyakrabban lpnek
fel pszichitriai megbetegedsek. Egyes tankny-
vek e krkpeket kln kategriaknt kezelik.
Jelents rszben affektv zavarokrl van sz.
Nem ritka, hogy a vrands hangulata mr a ter-
hessg alatt szokatlanul ingadozik. Elfordulnak
hosszabb lehangoltsgi peridusok. A pozitv ir-
ny hangulati eltrs sem ritka s nem mindig t-
nik krosnak, azonban egyrtelm a soha ilyen
jl nemvoltam tpus llapot. Aszlst kveten
pr napos lehangoltsg, rzelmi kirls megle-
hetsen gyakori (nem tud rlni a gyermek-
nek). Ezt az llapotot postpartum blues szind-
rmnak is nevezik.
Slyos esetben kifejezett depressszis kp
bontakozik ki, pszichotikus tnetekkel. Ijeszt
tnetek is megjelenhetnek: az anya gyermeke el-
leni gondolatokat tpll. Knyszerimpulzusok is
elfordulnak (pl. attl fl, hogy jszlttjt kidob-
ja az ablakon), amelyektl rthet mdon ktsg-
beesik. Nagyon ritkn, pszichotikus llapotban
elfordul a gyermekre kiterjesztett ngyilkossg
is.
Mintegy 1000 szlsre esik egy-kt pszichoti-
kus llapot. A betegek csaldjban affektv meg-
betegedsek az tlagnl gyakrabban fordulnak
el. Az esetek tbb mint felnl a pszichotikus l-
lapot az els szls utn lp fel. Akrllapot lezaj-
lst kveten ksbb az anynl az affektv be-
tegsgekre jellemz fzikus krlefolys mutat-
kozhat. Ilyenkor (utlag) a laktcis pszichzist
az affektv betegsg els epizdjaknt rtelmez-
hetjk.
A laktcis pszichzisok ms esetben a szki-
zofrnikra jellemz tneteket mutatjk: rzk-
csaldsok, bizarr tveszmk, sajtos gondolko-
dsi zavarok. Ilyen llapotok ksbb szkizofrni-
ba mehetnek t.
Premenstrulis dysphoria
A DSM-IV kiegszt kategrii kztt is sze-
repl tnetcsoportra a menstrucik tbbsgt
megelz idszakban (lutelis fzis) lehangoltsg,
szorongs, rzelmi labilits lp fel. Az rdeklds
beszkl, az aktivits lecskken. Megvltoznak a
beteg evsi szoksai, fejfjsok s egyb testi pa-
naszok knozzk.
Az llapot a beteg letvitelben jelents ne-
hzsgeket okoz. Hozzvetleges epidemiolgiai
adatok szerint a nk 210%-nl fordul el.
Involcis depresszi
A korbban nll entitsnak tekintett tnet-
csoport a 50-55. vek tjn lp fel. Jellemz a las-
s, lappang kezdet s az elhzd lefolys. Gyak-
ran hipochondris, szomatikus tnetek vannak
eltrben. Mskor a kp knyszeres tnetcsopor-
tokra jellemz. Az ngyilkossgi veszly fokozot-
tabb, mint ahogy a tnetek alapjn vrhatnnk. A
beteg premorbid szemlyisge sajtos: knysze-
res, perfekcionista, szorongsra hajlamos.
Nem ritka, hogy a tnetcsoport rosszul reagl
gygyszeres kezelsekre. Emiatt konvulzv keze-
ls alkalmazsra is sor kerlhet. Elfordul, hogy
depresszis irny szemlyisgvltozs marad
vissza, mg viszonylag kedvez kimenetel esetn
is.
Az idskor depresszija
Az letkor elrehaladtval a depresszik gya-
koribb vlnak. Ugyancsak n a valsznsge an-
nak, hogy a depresszi htterben organikus
komponensek is vannak.
Az idskori depresszi gyakran az elbutuls
kpben jelenik meg (pseudodementia). Elkln-
tse a valdi demenciktl alapveten fontos (lsd
az Organikus pszichitria c. fejezetet). Minden
ids korban fellp demencia esetn depresszi
fennllsra is gondolnunk kell.
SZOMATIKUS TNETEKKEL JELLEMZETT
DEPRESSZIK
A legtbb depresszival testi-vegetatv tne-
tek is egyttjrnak. Esetenknt a testi tnetek
uraljk a kpet, s sajtos tnetcsoportok alakul-
nak ki.
Depresszi melanklis tnetekkel
Vitatott nllsg csoport. Jellemz az
rmkpessg elvesztse, a kifejezett napszaki in-
gadozs (reggel a tnetek slyosabbak), korai b-
reds, jelents slyveszts. A pszichomotoros t-
netek (meglassultsg vagy agitltsg) is feltnek.
A melanklis jelzt csak a slyos depresszi
(major depresszi) kategrihoz kapcsolhatjuk.
A melanklis depressziban szenved bete-
gek biolgiai kezelsekre jl reaglnak.
Hipochondris depresszi
A hangulatzavar kifejezett hipochondris t-
netekkel jr egytt, annak jellegzetes testi s ma-
gatartsbeli megnyilvnulsaival. Emiatt a beteget
gyakran neurotikusnak vlik. Sok esetben a diag-
nzist csak a fzikus lefolys alapjn lehet ponto-
stani. Mint minden hipochondris tnetcsoport
esetn, a kezels az orvos rszrl sok trelmet s
kitartst tesz szksgess.
Larvlt (maszkrozott) depresszi
Nem ritka, hogy a depresszi tnetei valamely
testi betegsg kpben jelentkeznek. A beteg h-
ziorvost vagy a tneteknek megfelel szakorvost
keresi fel. A tnetek mgtt rejl pszichs-maga-
tartsbeli vltozsok felett gyakran elsiklanak.
Hossz ideig tart kivizsglsok, szomatikus ke-
zelsek kvetkeznek, s klnbz betegkarrie-
rek alakulnak ki anlkl, hogy a mgttes diag-
nzist felismernk s megfelel kezelsben rsze-
stenk.
Leggyakoribb tnetcsoportok:
fjdalom-szindrmk (fejfjsok, a nyaki, h-
ti, gyki gerinc fjdalmai),
egyb szubjektv tnetek (szdlsek, flz-
gs, zsibbadsok, remegsrzsek),
lgzszervi zavarok (szubjektv lgszomj, ful-
ladsrzs, globusrzs). Rgi orvosok e tne-
teket asthma nervosum nvvel foglaltk
egybe,
szvpanaszok (szvtji szrs, nyomsrzs,
palpitci, mellkasi szort rzs, aritmik),
enyhe hipertnia,
gyomor-blrendszeri zavarok (tvgytalansg,
fogys, grcsk, teltsgrzs, szkrekeds,
hasmens, irritbilis colon szindrma),
altesti panaszok (fleg nknl: fjdalmak, gr-
csk, irritlt hlyag).
A larvlt depresszik eredmnyes gygykeze-
lse az idben trtn diagnzis fggvnye. Sze-
rencss esetben a tnetcsoport fzikus lefolyst
mutat, s a betegkarriert a spontn remisszi sza-
ktja flbe. Amennyiben a diagnzist idejekorn
fellltjk, antidepresszv kezelssel a testi be-
tegsg eredmnyesen kezelhet.
MNIS TNETCSOPORTOK
A hangulati szint kros emelkedse a gondol-
kods, a ksztetsek s a cselekvsek intenzits-
nak fokozdst eredmnyezi. A hangulati szint
vltozsnak mrtke, a premorbid szemlyisg, a
patomechanizmus fggvnyben vltozatos tneti
kpek alakulhatnak ki. Ezeket (a depresszikhoz
hasonlan) mennyisgi fokozatok szerint, ill.
egyes minsgi sajtossgaik szerint osztlyozzuk.
A mnia, mnis kifejezsnek is hrom
jelentse lehet (tnet, tnetcsoport s betegsg).
Ezen tlmenen a kznyelv mg ma is hasznlja a
mnia szt az rlt vagy tveszms szino-
nmjaknt (monomnis). Az angol manic sz
is rltet jelent.
A hangulat emelkedettsge a krosnak mg
nem ltsz jkedvtl az extatikus elragadtats l-
lapotig terjedhet. Szlssges llapotokban a
hangulati szint nvekedse mr inkbb ingerl-
kenysggel, kellemetlen feszltsggel, agresszivi-
tssal jr egytt. A betegek jkedvek, sokat ne-
vetglnek, vicceldnek. Szubjektve tbbnyire jl,
st kitnen rzik magukat. ppen ezrt nma-
guktl ritkn fordulnak orvoshoz.
A beteg figyelme hyperprosexis. Minden ap-
r rszlet megragadja, tartsan viszont nemkti le
semmi.
A gondolkods, az asszocicik felgyorsulnak.
A beteg nha szinte kvetni sem tudja beszdvel
a gondolatok ramlst (gondolatrohans), s ez a
beszd msodlagos inkoherencijban tkrz-
dik.
Az ntudat kibvl (egodiastole), nmagt tl-
rtkeli. Slyos esetben megalomn tveszmk
lpnek fel (szerelmi, feltalli, vallsi stb.).
Az aktivits fokozott. A pszichomotrium
tbbnyire felgyorsult. A beteg llandan tev-
kenykedik, jabb s jabb tletei miatt a dolgokat
nem viszi vghez. Erejt tlbecslve feleltlen
vllalkozsokba foghat. Klcsnket vesz fel,
meggondolatlanul kltekezik (teljesen flsleges
dolgokat is vsrol). Meggondolatlansgban s-
lyos, hossz tvra is negatvan hat dntseket
hozhat (pl. feleltlen kapcsolatokba megy bele,
csaldi lett feldlja, munkahelyt otthagyja).
Szocilis magatartsra a kritikai kszsg
cskkense, a szocilis normk figyelmen kvl
hagysa jellemz. Tle nem megszokott mdon
nyilatkozik, kapcsolatokat kezdemnyez, szexu-
lis ajnlatokat vagy clzsokat tehet, esetleg tr-
gr stlust vesz fel.
Knnyen ingerltt vlik, frusztrcira ag-
resszival vlaszolhat. Egyes esetekben az inger-
lkenysg s a hosztilis, agresszv magatarts van
eltrben (gehetzte Manie).
A mnis beteg sokat beszl (logorrhoea), a
beszd nemegyszer szinte megszaktatlan folyam,
amelyben a clkpzet nehezen ismerhet fel.
Mskor a clkpzet gyorsan, nha ugrsszeren
vlt egyik tmrl a msikra. Gyakoriak a hangzsi
asszocicik (nem a tartalom, hanem a sz hanga-
lakja kpezi az asszocicis kapcsot).
Mnis betegeknl a szndk, a ksztets
knnyen tettbe fordul. A kritiktlansg eseten-
knt etikai, ritkn jogi normkat srt. Ms esetben
a beteg mrtktelen alkoholizlsba fog. A
dipszomnia htterben nha mnis fzis de-
rthet fel.
A vegetatvum rszrl az izgalmi szint nve-
kedsvel egytt jr jeleket szleljk. A beteg al-
vsignye lecskken. tvgya nha fokozott, ms-
kor azonban a fokozott aktivits miatt nem
r r enni. A beteg szeme csillog, pupilli tgak,
tachycardis, statikus jelleg ujjremegse van.
A mnis tnetcsoport idbeli lefolysa tbb-
nyire jl krlhatrolhat, fzikus jelleg. Az ese-
tek dnt tbbsgben kiderthet a depresszis
elzmny. Ugyanannl a betegnl a mnis epizd
rvidebb ideig tart, mint a depresszis llapot.
A mnis betegsgbeltsa hinyzik. Slyos
esetben emiatt csak knyszerintzkedssel lehet
krhzba utalni. Bipolris zavarok eredmnyes
gondozsnak egyik lnyeges kritriuma, hogy
meg tudjuk-e nyerni a beteg egyttmkdst
mnis epizdok alatt is.
MNI S TNETCSOPORTOK
SLYOSSG SZERI NT
ENYHE MNIA (HIPOMNIA)
A tnetcsoport esetenknt a klinikai szintet
sem ri el, s kezelst nem tesz szksgess. A
szubjektve kellemes hangulati emelkedettsg,
aktivitsnvekeds, cskkent alvsigny a beteg
szemlyisgtl fgg magatartsvltozsokat
von maga utn. Kreatv egynek hipomn llapot-
ban rtkes alkotsokat hozhatnak ltre (Szche-
nyi, Schumann). Az esetek egy rszben mind az
rintett, mind a krnyezet pozitv vltozsknt
knyveli el a mnis epizdot. Ms esetben az in-
gerlkenysg, a kritikai kszsg cskkense van
eltrben, amely a beteg csaldjban, kzvetlen
krnyezetben komoly gondokat jelent.
KZEPES MNIS LLAPOT
Az aktivits erteljes fokozdsa, a kritikai s
tlkpessg cskkense jellemzi. Az llapot k-
ros volta a krnyezet szmra is egyrtelm.
SLYOS MNIS LLAPOT
Krhzi beutals vlik szksgess, mivel a
magatarts veszlyeztet lehet mind nmagra,
mind msokra nzve. A kritiktlansg, a hiper-
aktivits, az agresszivits egzisztencilisan is ve-
szlybe sodorhatja mind a beteget, mind csaldjt,
mindazokat, akik fggnek a beteg dntseitl (pl.
vezet beosztsak esetn).
SLYOS MNIA
PSZICHOTIKUS TNETEKKEL
Az idegrendszeri aktivci fokozdsa lehe-
tetlenn teszi a koherens informcifeldolgozst.
Az rzetek s a kpzetek sszemosdnak, ennek
kvetkeztben rzkcsaldsok lpnek fel. Tv-
eszmekpzds is megindulhat. A pszichotikus
tnetek holothymjellegek (pl. fokozott nrtk-
tudat, hatalommal, vagyonnal, vallsi elhivatott-
sggal kapcsolatos eszmk). A mnis eredet
tveszmk vltozkonyak, nem annyira stabil
kpzdmnyek (szemben a paranoid llapotok-
kal). Elfordul, hogy inkbb csak hencegsnek t-
nik, amit a beteg nmagrl llt, amely megkr-
djelezhet, amellyel lehet alkudni (Nyr).
SZKIZOAFFEKTV PSZICHZIS
MNIS FZISA
Az elbbi llapotsor legslyosabb formja, he-
terothym tveszmkkel, rzkcsaldsokkal, a
szkizofrnira emlkeztet tnetekkel (rszlete-
sen lsd az Egyb pszichotikus llapotok c. feje-
zetben).
SPECI LI S MNI S SZI NDRMK
MNIA KATATNIS TNETEKKEL
A pszichopatolgiai fejezetben rszletezett
katatnis izgalmi tneteket szlelhetjk (clta-
lan hiperaktivits, melyet nem kls impulzusok
vezrelnek). Ezen tlmenen negativizmus, bizarr
testhelyzetek, sztereotip mozgsok is elfordul-
nak. Ha a pszichomotoros agitltsg ll eltrben,
a tnetcsoport Leonhard-fle motilits-pszich-
zisnak felel meg.
BOLDOGSG-PSZICHZIS
A Leonhard-fle szorongs-pszichzis mnis
fzisban a beteg szubjektv-emocionlis tnetei
vannak eltrben. Boldogsgtl sugrz arccal
jr-kel, errl az llapotrl beszl. Ugyanakkor a
mnia egyb tnetei kevsb kifejezettek.
IRRITBILIS MNIA
A klasszikus tnetek helyett az ingerlkeny-
sg, ktzkds, agresszivits van eltrben. A
beteg krnyezete szmra nagy terhet jelent kel-
lemetlenked magatartsval, klnsen, ha a t-
netek klinikailag enyhe formban jelentkeznek,
amikor is a magatarts megvltozst nem beteg-
sgknt rtkelik. Slyos esetben a beteg ag-
resszv, konfliktusokba, verekedsekbe bonyol-
dik, klnsen, ha az llapot alkoholfogyasztssal
is szvdik. Nem ritka, hogy a hatsgokkal is
sszetkzsbe kerl.
MNIA GYERMEK- S SERDLKORBAN
Amg kialakulatlan szemlyisg talajn indul
mnis fzis tnetei nem tpusosak. Markns,
gyorsan kialakul szemlyisgvltozs, a maga-
tartsban megnyilvnul szokatlan elemek, a kri-
tikai kszsg cskkense knnyen a szkizofrnia
gyanjt veti fel. Nem ritka, hogy a beteg a szki-
zofrnia diagnzisval fut veken keresztl,
mgnem a ksbbi letvekben az affektv beteg-
sg tpusosabb alakot lt.
KEVERT TNETCSOPORTOK
Elfordul, hogy a depresszira s mnira uta-
l tnetek egyidben vannak jelen (Mischzu-
stand). Leggyakrabban a depresszis s mnis
fzisok kztti tmeneti idszakban fordul el. A
hangulat, a gondolkods s a cselekvsek zavarai
az affektv krkpek fzisvltsainak idszakban
nem prhuzamosan vltoznak. Pszichomotoros
gtoltsghoz emelkedett hangulat trsulhat (g-
tolt mnia), vagy depresszis hangulat motoros
felgyorsulssal jrhat egytt (agitlt depresszi).
Az af f ekt v kr kpek
l ef ol ysa
Az affektv betegsgek hosszmetszeti megfi-
gyelse felttlenl szksges ahhoz, hogy egy
adott betegrl teljes kpet kaphassunk. A hossz-
metszeti elemzs egyben e krkpek termszete-
sebb osztlyozst teszi lehetv. Az affektv kr-
kpek idbeli dinamizmusa stabil kpzdmny.
Nemegyszer szinte ram- vagy naptri pontos-
sggal zajlik egy-egy depresszis vagy mnis lla-
pot idbeli lefolysa. Mskor ez az idbeli vez-
reltsg kevsb ltvnyos. Az idbeli lefolys
alapjn kt f csoportot klnthetnk el: a
fzikus s a krnikus-fluktul lefolys krk-
peket.
FZIKUS (EPIZODIKUS) LEFOLYS
KRKPEK
Az affektv betegsgek jl krlrt csoportjra
az jellemz, hogy
a) idben jl krlhatrolhat mdon kezdd-
nek,
b) bizonyos ideig tartanak,
c) idben krlhatrolhat mdon olddnak,
d) hosszabb-rvidebb tnetmentes idszak utn
a tnetek jra fellpnek,
e) az jra fellp tnetek vagy azonosak a korb-
bi fzissal, vagy ellenkez eljelek (lsd a
10.1. s 10.2. brt),
f) a fzisok spontn alakulnak ki s spontn ol-
ddnak,
g) az jabb s jabb fzisok tnetei ugyanazon
szemlynl monoton mdon ismtldnek.
10.1. bra.
Bipolris depresszik tpusai az id fggvnyben
Ad a) Az idben krlrt kezdet egy-kt rtl he-
tekig tarthat. Elbbi esetben elfordul, hogy
az egyn este tnetmentesen fekszik le, reg-
gelre pedig slyos depresszis (vagy mnis)
tnetekkel bred. Mskor a tnetek kialaku-
lsa napokat, heteket vesz ignybe. Ilyenkor is
jellemz azonban, hogy a beteg s hozztarto-
zi a tnetek kezdett idben krl tudjk ha-
trolni. A beteg megszokott magatartsa egy-
rtelmen elklnl az affektv epizdra jel-
lemz llapottl.
Ad b) A fzis (epizd) idtartama szlssges ha-
trok kztt ingadozhat. Lertak 24, 48 rs
fzisokat, de szerepel az irodalomban tbb
mint egy vtizedig tart depresszis peridus
is. Sajt gyakorlatunkban a leghosszabb de-
presszis fzis kzel nyolc vig tartott. A de-
presszis fzisok tlaga (kezels nlkl) mint-
egy hat, a mnis fzisok hrom hnap. Gya-
koribb, hogy a visszatr jelleg affektv be-
tegsg depresszis fzissal indul (75%-ban
nknl, 67%-ban frfiaknl). Gyakori (de nem
ktelez szably), hogy ugyanannl a betegnl
az ismtlds sorn a fzisok egyre hosszab-
bak, a kztk lv szabad intervallum pedig
egyre rvidebb.
Ad c) A fzisok gyakran ugyanolyan gyorsan ol-
ddnak, mint ahogy kezddtek. Nha szinte
csods gygyulsok kvetkeznek be egyik
naprl a msikra. A beteg s krnyezete ezt a
csodt, vagyis a fzisok spontn olddst
esetleg az ppen szedett gygyszer javra rja
vagy az ppen felkeresett orvos szakrtelm-
nek tulajdontja. Mskor termszetesen a te-
rpis beavatkozsok hatsaival is szmol-
nunk kell.
Ad d) A tnetmentes idszak a 0-tl a vgtele-
nig terjedhet. Elz esetben a fzis vgn
jabb, azonos vagy ellenkez eljel fzis jele-
nik meg. Utbbi esetben az egyetlen epizd
(vagy ciklus) a beteg letnek egyedi, valban
epizodikus esemnye marad (ez az sszes
bipolris jelleg zavar 7%-a). A tnetmentes
idszak nagy tlagban mintegy 6-9 hnapig
tart.
Ad e) Azonos eljel relapszusok esetn unipol-
ris, ellenkez eljel esetn bipolris zavarrl
beszlnk. Egy depresszis epizd kezdettl
a kvetkez depresszi kezdetig terjed id-
tartamot ciklusnak nevezzk, amely de-
presszis s mnis idszakot, ill. szabad in-
tervallumot foglal magban (depresszis fzis
+ szabad intervallum + mnis fzis + szabad
intervallum). Elfordul, hogy a fzisok tnet-
mentes idszak nlkl vltjk egymst. Vi-
szonylag ritkbb, hogy az llapot szinuszgrbe
mdjra vltakozik (10.1. s 10.2. bra).
Tbbnyire 2-3 depresszis fzisra esik egy m-
nis (vagy hipomn) epizd. Esetenknt a bi-
polris zavar fzisai hetek alatt vltjk egy-
mst (rapid ciklusok).
Ad f) A fzikus lefolys affektv krkpek tbb-
nyire ltszlagos ok nlkl, vratlanul jelen-
nek meg. Mskor a betegsg fellpte jelent-
sebb letesemnyhez kthet. Krds azon-
ban, hogy ilyen esetben nem utlagos magya-
rzatrl van-e sz. A fzisok olddsa gyakran
mg adekvt kezels mellett is inkbb spontn
10.2. bra.
Unipolris lefolysi tpusok
remisszi. A tnetek els jelentkezse tpusos
esetben a harmincas vekre esik, nem ritka
azonban a korai vagy ksbbi kezdet sem.
Ad g) A fzisok ismtldse sorn a tnetek tbb-
nyire monoton azonossggal trnek vissza. A
hozztartozk ezekbl a jelekbl mr korn
rzkelhetik az jabb betegsgi peridus be-
kszntt.
Szezonlis depressziban szenved kzpkor, dolgos
parasztasszony minden msodik v december els
napjaiban jelentkezett a klinikn gygykezels clj-
bl. A tnetek mindig ugyanazok voltak: doktor r,
mr megint nem kelek ki az gybl. A hozztartozk
elmondjk, hogy mr megint fradtsgra panaszko-
dik, hangoztatja, hogy nem tud dolgozni, nem brja
emelni a kezeit s a lbait, nem eszik s rohamosan le-
fogyott.
A FZIKUS LEFOLYS ZAVAROK
TPUSAI
BI POLRI S ZAVAROK
A bipolris zavarokra a kt, egymstl lesen
elklnl llapot (depresszi s mnia) jellemz.
E krkpcsoportot (Kraepelin nyomn) psycho-
sis maniaco-depressiva nven foglaljuk egybe.
Hrom tpust klntnk el.
I. TPUS BIPOLRIS ZAVAR
Mind depresszis, mind legalbb kzepes s-
lyossg mnis fzisok elfordulnak. A bipolris
zavar idbeli dinamikja klnbz lehet. A jel-
lemzbb formkat a 10-1. bra szemllteti.
A depresszis s mnis fzisok a szindroma-
tolgiai lersban ismertetett tnetcsoportok
mindegyikt felvehetik. Ugyanannl a betegnl
tendencijban azonos minsg s slyossg t-
netcsoport jelenik meg (br ez all szmos kivtel
van). Ha pl. egy beteg mnis fzisban alkoholi-
zl, nagy valsznsggel a kvetkez fzisban is
ezt teszi. Ha egy depresszis epizd alatt ngyil-
kossgi ksrlet is elfordul, a legkzelebbi de-
presszi esetn jval nagyobb valsznsggel kell
ngyilkossgi ksrlettel szmolnunk, mint az a
tnetek alapjn vrhat lenne.
Elfordul, hogy a fzisok kzti szabad inter-
vallumsemteljesen tnetmentes. Klnsen, ha a
betegsg eleve labilis szemlyisg talajn jelenik
meg, ha a betegnl kognitv srlkenysg ll
fenn, vagy eleve fennll disztmis llapotra ra-
kdik r. A disztmia s a fzikus depresszi tv-
zdst jabban szerencstlen mdon dupla de-
presszi (double depression) kifejezssel jellik.
Az esetek egy rszben, klnsen, ha a kr-
kp a szkizoaffektv csoportba tartozik, a beteg-
sg az idk folyamn a szemlyisg bizonyos fok
hanyatlst okozhatja. vtizedes fennlls esetn
ez szkizoaffektv tnetek nlkl is bekvetkez-
het. Nem pontosan ismerjk, mennyi a szerepe
ebben magnak a betegsgnek, mennyi a htr-
nyos szocilis kvetkezmnyeknek, s mennyi r-
hat a tartsan alkalmazott kezelsek rovsra
(pl. az antikolinerg mellkhats antidepresszv
szerek hossz tvon kognitv deficitet okoznak).
Az I. tpus bipolris zavar esetn a beteg szo-
cilis helyzete tbbnyire hanyatlik a tnetek s-
lyossgnak, a betegsgi fzisok s a szabad inter-
vallumok arnynak, a szocilis httrnek, a pre-
morbid szemlyisgnek fggvnyben. Mintegy
10%-ban lland kezelst s felgyeletet ignyl
llapot alakul ki.
II. TPUS BIPOLRIS ZAVAR
Minden valsznsg szerint az I. tpus egy
vltozata, br vannak, akik kln entitsknt fog-
jk fel. A hipertmival jr fzisok csak a hipo-
mnia szintjt rik el. A beteg s csaldja szmos
esetben nem is minsti krosnak az enyhe fel-
hangoltsgot. Legfeljebb soha olyan jl nemvolt,
mint akkor tpus kijelentsek hvjk fel figyel-
mnket a pozitv hangulati eltoldsra. A bipol-
ris zavarban megnyilvnul hipomn llapotok
kreatv egyneknl pozitv egyenleggel zrulhat-
nak.
CIKLOTMIA
jabban a ciklotmit (cyclothymia) a per-
zisztl affektv zavarok cmsz alatt a diszt-
mival egy csoportban trgyaljk, jllehet a ciklo-
tmia a fzikus lefolys zavarok kz tartozik.
Lnyegben a bipolris zavarok enyhe form-
jrl van sz, amelyben a tnetek slyossga nha
a klinikai szintet sem ri el. A hangulati belltott-
sg periodikus hullmzsa lland jelleg szem-
lyisgtulajdonsgnak tnik. Ilyenkor a krnyezet
s maga a beteg is klnfle hipotziseket alkot
annak magyarzatra, mirt vannak hosszabb, ki-
merltsggel, fradtsggal jellemzett idszakok.
Emil Kraepelin, majd Kurt Schneider a ciklo-
tmit a szemlyisgzavarok egy tpusaknt fogta
fel. A lakossg mintegy 1%-t kitev krllapot
nk krben mintegy msflszer gyakoribb.
Valszn, hogy a ciklotminak a bipolris
zavarokkal azonos genetikai httere van. A bete-
gek csaldjban felmen gon az affektv zavarok
30%-os gyakorisggal fordulnak el. Fordtva, bi-
polris betegek csaldjban a ciklotm zavar is
gyakoribb. Utbbiaknl az idk folyamn nem-
egyszer bipolris zavar alakul ki. Bipolris bete-
gek krelzmnyben gyakran tallunk enyhe af-
fektv hullmzsokat, amelyek a ciklotmia kere-
tbe illenek.
Abetegek letvitele egyenetlen, konfliktusok-
kal terhelt. Klnsen jellemzek a csaldi, h-
zassgi konfliktusok, minthogy a szemly instabi-
litsa a szocilis kapcsolatrendszerre is hatssal
van. Nem ritka, hogy a hangulati instabilitst a be-
teg alkohollal vagy ngygyszerelssel prblja ki-
egyenslyozni. Az esetek 10%-ban a ciklotmia
alkoholizmussal vagy szerfggsggel prosul.
SPECILIS BIPOLRIS TNETCSOPORTOK
Rapid ciklusok
Egyes esetekben a fzisok szokatlanul rvid
ideig tartanak s gyorsan vltjk egymst. Megl-
lapods szerint akkor beszlnk rapid ciklus be-
tegsgrl, ha egy v alatt legalbb ngy affektv
epizd fordul el. Irodalmi ritkasg, de lertak 48
rs fzisokat is.
Szezonlis affektv zavar
Szmos esetben elfordul, hogy a depresszis
vagy mnis/hipomnis idszakok tendenciasze-
ren az v ugyanazon szakaszhoz ktdnek.
Szezonlis zavarrl akkor beszlnk, ha az v-
szakokhoz ktttsg szablyos, egyrtelm.
Tbbnyire a tnetek olddsa is az v azonos id-
szakban kvetkezik be. Gyakoribb a depresszi
az szi-tli hnapokban. Nem ritka az a forma
sem, ahol a depresszi tavasszal jelenik meg s a
nyr vgre elmlik. (Pedaggus betegek tbbnyi-
re a tanv vgi fradtsggal magyarzzk enyhe
szezonlis depresszijukat.) A szezonlis de-
presszik htterben a szevezet ves bioritmusai-
nak (cirkannilis ritmusok) zavarait mutattk ki.
Bipolris zavar teljes remisszi nlkl
Elfordul, hogy a bipolris zavar neurotikus
szemlyisgstruktra talajn jelenik meg. A de-
presszi elmltval a beteg nem teljesen panasz-
mentes, mivel a szemlyisg a tnetekbl valamit
megriz. A hipomn vagy mnis llapot mar-
knsan elt a beteg megszokott, neurotikus
magatartstl. A bipolris zavar ciklotim szem-
lyisg talajn is kifejldhet. Ez esetben a slyos af-
fektv epizdok kztt a ciklotmira jellemz
enyhe hangulatingadozsokat szleljk.
UNI POLRI S KRKPEK
PERIODIKUS DEPRESSZI
A BNO-10 ismtld depresszikrl beszl.
A depresszis epizdok kz tbbnyire tnet-
mentes idszakok (lucidum intervallum) illesz-
kednek. A szabad intervallum lehet egszen rvid
is, amikor szinte szre sem vehet. A tneti kp
brmely slyossgi foka elfordulhat. Nem ritka,
hogy az els, klinikailag is minsthet epizdot
enyhbb, csak utlag rtkelhet lehangoltsgi
idszakok elzik meg. Amennyiben a tneteket
elszr szleljk, mg nem dnthet el, hogy uni-
polris vagy esetleg ksbb bipolrisnak bizonyul
krformrl van-e sz.
Az unipolris, periodikus depressziban szen-
vedk jelents rsze premorbide feltn szem-
lyisgvonsokat nem mutat (synton szemlyisg).
Amennyiben a premorbid szemlyisg neurotikus
vonsokkal jellemezhet, nagyobb valsznsg-
gel szmthatunk arra, hogy a depresszi elh-
zdik, ill. a remisszi nem lesz teljes (lsd elz cso-
portot).
Az unipolris krkpek lefolyst a 10.2. bra
szemllteti.
PERIODIKUS MNIA
Inkbb elmleti lehetsg, mint gyakorlati va-
lsg. A betegek tbbsgnl kimutathat leg-
albb enyhe, szubklinikus lefolys depresszis
idszak is. A DSM-IV. ppen ezrt a periodikus
mnit a bipolris zavarok kz sorolja.
A 30 v krli frfibeteg vente tlagosan egy alka-
lommal kerlt klinikai felvtelre, hirtelen kirobban
agresszivits, alkoholabzusok, megalomn tartal-
mak, kritiktlansg miatt. Az akkoriban alkalmazott
Hibernal, ill. elektrokonvulzv kezels mellett llapota
mintegy 2-3 hnap alatt rendezdtt. Ezt kveten
munkjt elltta, csaldi lett rendezetten vitte to-
vbb. Az egybknt inkbb hiperaktv, kiss agresszv,
dominns, rendkvl ambicizus, sokat vllal frfirl
a heteroanamnzis felvtele sorn felesge elmondja,
hogy az elz bentfekvse ta eltelt idben pr hnap
csodlatos volt, mert frje rendesebben jrt haza,
tbbet volt csaldja krben, kevsb tartotta uralma
alatt az egsz csaldot, msokra is oda tudott figyelni.
Az orvos szmra szubklinikus szinten zajl enyhe
disztmia a felesg szmra idelis frjet gyrt az
egybknt nem knny termszet frfibl.
VISSZATR RVID DEPRESSZIS ZAVAR
A fzisok kt htnl rvidebb ideig tartanak,
de slyosabbak, mint a disztmis zavar tnetei, a
slyos (major) depresszi mrtkt elrik.
KRNIKUS-HULLMZ LEFOLYS
KRKPEK
A depresszis tnetek szablytalan hullmok-
ban slyosbodnak, majd enyhlnek. Teljes tnet-
mentessg gyakorlatilag nincs. A tnetek slyos-
bodshoz letesemnyek is hozzjrulnak (na-
gyon gyakran vals vagy szimbolikus rzelmi vesz-
tesgek). Ms esetben azonban depressziogn
letesemnyeket feltrni nem sikerl. Az llapot
vekig elhzdhat, s megfelel kezels nlkl
idlt kp alakul ki. Elssorban pszicholgiai, sze-
mlyisgbeli tnyezk jtszanak etiolgiai szere-
pet.
DI SZT MI A
A disztmia (dysthymia) mai rtelmezsben
olyan depresszikat takar, amelyek sajtos szem-
lyisgszerkezet talajn bontakoznak ki, s jelleg-
zetes kognitv struktrval rendelkeznek. A t-
netcsoportot rszletesebben ezrt a Neurotikus
zavarok cm fejezetben ismertetjk.
A dnten a szemlyisgstruktrbl levezet-
het llapotot jabban karakterolgiai depresszi-
nak is nevezik.
A korbban neurotikus depresszinak ne-
vezett tnetcsoport a leggyakoribb pszichitriai
diagnzis volt a hetvenes vekben. Az elmlt vti-
zedek kutatsai sorn a diagnzis alkalmazst
szigorbb kritriumokhoz ktttk. A neuroti-
kus depresszi kategribl szmos csoportot
vlasztottak le.
PRI MER DEPRESSZI DI SZT MI A
TALAJ N
Tbbnyire slyos, krnikusan elhzd lla-
pot, amelyben a szemlyisgi tnyezk s esetle-
ges biolgiai adottsgok arnyt megtlni nagyon
nehz.
Mint fentebb jeleztk, nem helyes a dupla
depresszi kifejezs hasznlata.
PRI MER KRNI KUS DEPRESSZI
A depresszis tnetcsoport dnten biolgiai
eredet (csaldi terheltsg, kiegyenslyozott pre-
morbid szemlyisg, depresszis kognitv mecha-
nizmusok hinya a premorbid szemlyisgben). A
tnetek a premorbid szemlyisgstruktrhoz vi-
szonytva egyrtelm vltozst tkrznek. A kr-
lefolys azonban nem fzikus, hanem idlt lla-
potba megy t. Akrnikuss vlsban kedveztlen
letesemnyek is szerepet jtszhatnak.
Az af f ekt v kr kpek
et i opat ogenet i kai
t t eki nt se
A sokszor hivatkozott modern osztlyozsok
a depresszik etiopatogenetikai eredett nem ve-
szik figyelembe. Ktsgtelen, hogy minden de-
presszi esetn szmolnunk kell biolgiai (ezen
bell rkletes) s pszichoszocilis sszetevkkel
is. Ezek arnya azonban klnbz. Egyes esetek-
ben szinte kizrlag a biolgiai eredet a meghat-
roz (n. endogn, jabb nven primer depresszi-
k). Ms esetben szinte kizrlag a pszicho-
szocilis krnyezetben kereshetjk a depresszik
magyarzatt (alkalmazkodsi zavarok stb.). Is-
mt ms esetben a tneteket dnten a szemlyi-
sgstruktrbl vezethetjk le (disztmis zavar).
Kielholz klasszikus brja (10.3. bra) a de-
presszik etiopatogenetikai besorolst grafiku-
san jelenti meg.
Az eredetket illeten klnbz depresszik
tnetileg azonos vagy hasonl kpet adhatnak (pl.
a depresszis alkalmazkodsi zavar a major de-
presszi mrtkt is elrheti). Msrszrl viszont
etiopatogenetikailag azonos eredet llapotok t-
nettanilag klnbz kategrikba tartozhatnak
(pl. bipolris zavar s ciklotmia).
Egy konkrt beteg diagnzisa ezrt csak a
kroktani elemzs utn vlhat teljess. Az esetek
egy rszben a differencils viszonylag egyszer.
Ms esetben hossz tv megfigyelsre s kieg-
szt klinikai vizsglatokra, valamint pszicholgiai
tesztmdszerek alkalmazsra van szksg.
10.3. bra.
Depresszis llapotok etiopatogenetikai besorolsa (Kielholz utn, mdostva)
SZOMATOGN DEPRESSZIK
Az ide tartoz krkpekrl az Organikus pszi-
chitria c. fejezetben mr sz esett. Ugyancsak
trgyaltuk a szenvedlybetegsgekhez trsul de-
presszikat. Szmos testi betegsghez is csatla-
kozhat depresszis llapot (10.3. tblzat).
10.3. tblzat.
Fbb testi betegsgek, melyek depresszit
okozhatnak
Fcsoport Betegsgek
Neurolgiai
megbeteged-
sek
extrapiramidlis, cerebrovaszkulris
krkpek, daganatok, traumk, fertz-
sek, epilepszia
Endokrin
krkpek
pajzsmirigy-, mellkpajzsmirigy beteg-
sgek, Cushing szindrma, Addison-kr
Autoimmun
betegsgek
SLE, rheumatoid arthritis, sclerosis
multiplex
Vitaminhi-
nyos llapotok
B
12
, B
6
, C
Egyb
betegsgek
szv, td, veseelgtelensg, AIDS, fer-
tz betegsgek, daganatok (pl. panc-
reaskarcinma)
Gygyszerek vrnyomscskkentk, szedatvumok,
altatk, szteroidok, neuroleptikumok,
gyulladscskkentk, antibiotikumok
Mskor bizonyos gygyszerek vltanak ki tar-
ts hangulatzavarokat.
Ugyanezek a hatsok, br ritkbban, mnis
llapotot is elidzhetnek. Egyes gygyszerek in-
kbb pozitv, mint negatv hangulati eltoldst
eredmnyeznek (pl. stimulnsok, bromokriptin,
levodopa).
A fentiekbl nyilvnvalan kvetkezik, hogy a
depresszis beteg vizsglata sorn esetleges testi
betegsgek utn is kutatnunk kell, s klns
gonddal elemezzk a beteg ltal szedett gygysze-
rek esetleges mellkhatsait is.
ENDOGN (PRIMER) AFFEKTV
KRKPEK
Jelen ismereteink szerint jelents rszben ge-
netikailag meghatrozott idegrendszeri mkds-
zavar ll e krkpek htterben, amelynek kvet-
keztben egyes neurotranszmitter rendszerek
mkdse elgtelenn vlik. Ms esetben (mnia)
mintha tlmkdsrl lenne sz. Nagy valszn-
sggel genetikai szablyozs alatt ll az a dinamika
is (fzikus vagy ciklikus), amely szerint e krk-
pek idbeli lefolysa alakul.
Az endogenitsnak a sokfle depresszi
htterben val felismerse rendkvl fontos, mg
akkor is, ha a tnetek egybknt enyhk s csak a
minor depresszi szintjt rik el. Az endogn
megbetegeds mlyn kiszmthatatlan folyama-
tok zajlanak. A beteg magatartsa kevsb megj-
solhat, mint azokban a krkpekben, amelyek-
ben a depresszis folyamat pszicholgiai mecha-
nizmusok tjn jn ltre s ezrt a megrthetsg
hatrain bell van. Szmos ngyilkossg megelz-
het lenne, ha az orvosok a depresszi htterben
nemritkn meghzd biolgiai folyamatokra is
rreznnek.
Fiatal mrnkn szorongsos tnetekkel kerlt felv-
telre, amelyek viszonylag vratlanul lptek fel a felv-
tel eltt pr httel. A tpusos szorongsos-depresszis
tnetcsoport kzepes slyossgnak bizonyult. A be-
teg letben szmos kedveztlen esemny volt felde-
rthet. Mg mieltt a rszletes kivizsgls s elemzs
megtrtnhetett volna, egy vatlan pillanatban elhagy-
ta az osztlyt. Mintegy fl ra mlva a rendrsg rte-
stette a klinika vezetst, hogy a beteg egy kzeli hz
negyedik emeletrl levetette magt. A csalddal val
tovbbi konzultci sorn derlt ki, hogy betegnk
egyik testvre is pszichs zavarokkal kzd (ksbb s-
lyos depresszi miatt ugyancsak a klinika betege lett).
A httrben az endogn mag felismerst
olyan tnetek segtik, amelyek viszonylag objekt-
vek, vagyis szubjektv torztsnak kevsb eshet-
nek ldozatul.
1. Az idbeli dinamikbl levezethet adatok. A
primer depresszi gyakran hirtelen kezddik
s hirtelen is sznik meg. Mg idlt lefolys
esetn is elfordulnak hirtelen, vratlan, kls
okokkal nem nagyon magyarzhat vltoz-
sok. Klnsen informatv, ha a rossz idsza-
kokat j vagy klnlegesen j llapotok
vltjk fel. A bipolris zavar (hacsak nem or-
ganikus eredet), gyakorlatilag mindig primer
megbetegeds. Ugyancsak fontos biolgiai
marker a szezonlis megjelens.
2. A depresszis magtnetek felismerst jel-
legzetes vegetatv-biolgiai tnetegyttes is
elsegti. Az alvszavar tpusos formja a ro-
hamszer lomba zuhans, ugyanakkor korai
breds. A knyszerszer elalvs a REM-
latencia lervidlsnek klinikai jele lehet
(REM pressure). A hajnali breds, az gyban
val forgolds, az jra elalvsra val kpte-
lensg egyik legknzbb, tpusos tnet. Az t-
vgy, a testsly, a libid jelents vltozsa is
kifejezett lehet. Gyakori a tnetek napszaki
ingadozsa. Reggel a tnetek slyosabbak,
mint dlutn, estefel.
3. Nehezebb felismerni a primer depresszit az
emocionlis s viselkedses tnetek alapjn. A
neurotikus llapotoktl s szemlyisgzava-
roktl val elklnts nem mindig egyszer.
Mgis, primer depresszi mellett szl, ha egy-
rtelm (mind az rintett, mind hozztartozi
szerint), hogy a beteg magatartsa idben k-
rlhatrolhat mdon megvltozott. Slyos
koncentrcizavarok a figyelemelsdleges za-
varra utalnak, amely ugyancsak primer de-
presszi mellett szl.
4. Fontos kvetkeztetseket vonhatunk le a
kognitv vltozsokbl. APszichopatolgia fe-
jezetben lert depresszis kognitv struktra
primer depresszik esetn msodlagos. A be-
teg attitdjeinek megvltozst maga az rin-
tett szemly, valamint krnyezete is tli.
Disztmis zavar esetn ugyanakkor e kognitv
struktra a szemlyisg lland, szerves rszt
kpezi.
5. Vgl diagnosztikai kvetkeztetseket vonha-
tunk le a terpis vlasz alapjn. A primer de-
presszik jelents rsze gygyszeres kezelsre
pozitvan reagl. Az alvsmegvons a primer
depresszik enyhbb formiban nemegyszer
ltvnyos (br gyakran csak tmeneti) javulst
eredmnyez, ami nemjellemz a pszicholgiai
jelleg depresszikra.
PSZICHOGN DEPRESSZIK
A neurotikus magatartszavarok keretben
rszletesen trgyaltuk a szemlyisgfgg affektv
zavarokat (disztmia). A krkp htterben a szo-
cializci zavarait kell kimutatnunk. Abetegek l-
tal felknlt konfliktusok, letesemnyek tbb-
nyire csupn precipitl tnyezknt jnnek sz-
mtsba, amelyek a vulnerbilis szemlynl de-
kompenzcit idznek el.
REAKTV DEPRESSZIK
E korbbi elnevezs alatt olyan llapotokat so-
rolunk fel, amelyek slyos letesemnyek kvet-
kezmnyei, olyannyira, hogy a kros tnetek k-
lns pszichs srlkenysg nlkl is kialakul-
hatnak. Atneteket teht a kivlt letesemnyek
(traumk, katasztrfk stb.) determinljk. Mai
osztlyozs szerint az Alkalmazkodsi zavarok
kztt trgyaljuk ket.
Az affektv krkpek
diagnosztikja
Minden affektv zavart, mg a legenyhbb l-
lapotot is, els alkalommal gondos kivizsglsnak
kell alvetni. A hangulati let kros vltozsait
szervi betegsgek is elidzhetik. Az eddigiekbl
nyilvnval, hogy a diagnosztiknak hrom skja
van:
1. tneti, szindromatolgiai elemzs (ezen a
szinten trtnik a BNO-10 vagy ms kateg-
riarendszer szerinti besorols,
2. a krkp hosszmetszeti elemzse, a lefolysi
tpus meghatrozsa,
3. etiopatogenetikai diagnzis.
A hrom skon trtn diagnosztizls egy-
msba termszetesen tfolyik s nemegyszer
hossz tv szlelst tesz szksgess. Adiagnzis
pontostsnak elhzdsa a terpit nem htrl-
tatja.
Di f f er enci l di agnzi s
ORGANIKUS KRKPEK
Az affektv tnetcsoportok esetleges organi-
kus sszetevinek feldertse elssorban gondos
testi (neurolgiai s belszervi) vizsglatot tesz
szksgess. Tovbbi informcikat kiegszt la-
boratriumi vizsglatokkal, ill. kpalkot eljr-
sokkal nyernk.
SZKIZOFRNIK
Tpusos esetben az elklnts nemokoz gon-
dot. Nehezebb a helyzet a szkizoaffektv tnet-
csoport fennllsakor, amely keresztmetszetileg
szkizofrninak ltszik. Rszletes klinikai pszi-
cholgiai vizsglat alapjn a szkizofrn folyamat
okozta szemlyisgkrosodsra utal jeleket az
affektv llapot ltal vezrelt szkizofrnis je-
gyektl elklnthetjk. A differencils szmos
esetben azonban csak a hosszmetszeti lefolys
alapjn lehetsges.
NEUROTIKUS LLAPOTOK
Klns jelentsge van a disztmik s a pri-
mer depresszik elklntsnek. Brmely neuro-
tikus tnetcsoport (szorongsos, fbis, knysze-
res zavarok, szomatizcis zavar) megjelenhet
primer affektv krkp talajn is. Hosszmetszeti
vizsglatok alapjn kiderlt, hogy a neurotikus
csoportba sorolhat llapotok jelents rsze az
idk folyamn affektv betegsgnek bizonyul (pl.
a knyszeres zavarok mintegy egyharmada). Els-
sorban a fentebb mr jellemzett primer depresszi-
s magtnetek fennllsa utal affektv krkpre,
mg akkor is, ha a tnetek egybknt ezeket elfe-
dik (mert pl. a slyos fbia okozta lettr-besz-
kls kpezi a f problmt).
SZEMLYISGZAVAROK
Klnsen akkor nehz az elklnts, ha a
hangulatzavarok krnikus-hullmz lefolyst
mutatnak. Egyes szemlyisgzavarok (pl. hatr-
eseti szemlyisgzavar) esetn szlssges hangu-
latingadozsok fordulnak el. A differencilsban
az letvezets elemzse, a hosszmetszeti lefolys,
valamint a magtnetek meglte vagy hinya ad el-
igaztst. Segtsget jelentenek a pszicholgiai
tesztvizsglatok is. A szemlyisgzavarban szen-
ved egyn akkor sem problmamentes, ha
egybknt jl van, szemben a primer affektv
megbetegedsekkel.
Az affektv krkpek
kezelsnek alapelvei
Adepresszik terpija bizonyos rtelemben a
klinikai pszichitria sikergazata, mely az
antidepresszv hats gygyszerek felfedezsvel
(iproniazid, 1950) indult ltvnyos fejldsnek. A
leghatkonyabb mdszerek mellett sem szabad
azonban figyelmen kvl hagynunk, hogy a han-
gulati let zavarainak jelents rsze fzikus-
epizodikus lefolys, spontn remisszikkal s
visszaessekkel. Kell nmrsklet hjn a pszi-
chiter e spontn gygyulsokat is az ppen alkal-
mazott terpinak tulajdontja.
Az antidepresszv gygyszerek hatkonysgt
ma mr tbb vtizedes klinikai tapasztalat s
szmtalan egzakt klinikai vizsglat bizonytja.
A terpis clkitzsek pontos megfogalma-
zst kveten a konkrt mdszer megvlaszts-
ban clszer, ha a szakmai testletek irnymuta-
tsait kvetjk.
Az olvas szmra az eddigiekbl nyilvnval,
hogy az affektv betegsgek biolgiai s pszicho-
lgiai eredete nem vagy-vagy krds. A terpis
stratgia kidolgozsa sorn a biolgiai s pszicho-
terpis eszkzket tbbnyire kombinltan alkal-
mazzuk. Ez all termszetesen kivtelek is van-
nak. A slyos stuporban lv, kommunikcira
kp telen depresszis betegnl kezdetben elssor-
ban biolgiai kezelseket alkalmazunk. A reaktv
jelleg vagyenyhbb tnetekkel jellemzett de-
presszikat kizrlag pszichoterpival kezelhet-
jk.
Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a kombi-
nlt kezelsek hatkonyabbak, mint a gygysze-
rek vagy a pszichoterpis eljrsok kln-kln.
A ktfle megkzelts harmonikus egysge a
kezels sikernek zloga. A beteget bevonjuk a
kezelsi stratgia kidolgozsnak rszleteibe is,
hogy egyttmkdst megnyerjk.
A t er pi a st r at gi ai i r nyai
A stratgia keretbe tartozik a kezels hely-
nek megvlasztsa. A depresszis beteg kezelse
trtnhet a jrbeteg-ellts keretben, krhz-
ban vagy a mg kevss elrhet kzssgi pszi-
chitriai szolglatok keretei kztt.
A HOSPITALIZCI KRDSE
A krhzi beutals krdsben a dnts nem a
diagnzistl, hanem az llapot slyossgtl s a
krlmnyektl fgg. Abeteget krhzba utaljuk,
ha
veszlyeztet llapot ll fenn (ngyilkossg
vagy homicidium veszlye, a beteg szocilis
helyzetnek, letvitelnek slyos veszlyezte-
tettsge),
diagnosztikai krdsek merlnek fel, amelyek
krhzi kivizsglst tesznek szksgess,
korbbi tapasztalatok alapjn az llapot tbb-
nyire krhzi kezelst tesz szksgess.
A TERPIS CLKITZS HROM
IRNYA
1. A tnetcsoportok kezelse,
2. a relapszusok megelzse,
3. a kognitv vulnerabilits cskkentse.
A TNETCSOPORTOK KEZELSE
A kezels mindenekeltt a depresszis vagy
mnis tnetcsoportra irnyul.
A mdszer megvlasztsban a tneti kp mi-
lyensge s a tnetek slyossga szab irnyt. Fi-
gyelembe vesszk ugyanakkor a krkp etiopato-
genetikai httert is. Organikus eredet vagy
szenvedlybetegsghez trsul zavarok esetn le-
hetsg szerint az alapbetegsget kezeljk, s en-
nek figyelembevtelvel alkalmazunk kiegszt
antidepresszv kezelst. A dnten endogn kr-
kpek esetn a biolgiai s pszicholgiai mdsze-
reket egyttesen alkalmazzuk. Slyosabb tnet-
csoportok esetn kezdetben kizrlag biolgiai
kezelsek jhetnek szba. Amennyiben csupn
enyhe tnetekrl van sz, a pszichoterpis keze-
lsen van a hangsly, esetleg gygyszeres kieg-
sztssel. Adnten szemlyisgfgg affektv za-
varok esetn a pszichoterpis kezelseknek kell
elsdleges szerepet tulajdontanunk.
A DEPRESSZIS TNETCSOPORTOK KEZELSE
Gygyszeres eljrsok
Ma mr az antidepresszv hats gygyszerek
szles skljbl vlaszthatunk. A vlasztsban el-
ssorban az albbi tmpontok adnak irnyt:
Hatkony s biztonsgos szereket alkalmaz-
zunk.
A beteg kezelsben korbban mr bevlt sze-
reket hasznljuk elssorban (vagy azt a szert,
amely a beteg vrszerinti rokonnl is ered-
mnyesnek bizonyult).
A szert kell ideig (3-5 ht) s kell dzisban
alkalmazzuk, mieltt hatkonysgrl vle-
mnyt formlnnk.
Gygyszervlts esetn egy msik gygyszer-
csald valamely ksztmnyre trnk t.
Az orvosi javallatokon tl figyelemmel va-
gyunk a szer rra is (ez azonban nem lehet
mrvad).
Az antidepresszv szerek hatsa lassan ll be
(az intracellulris adaptci ideje), mellkhatsaik
viszont azonnal jelentkeznek. A beteg rszletes
tjkoztatsa ezrt elengedhetetlen.
A mai gyakorlatban els szerknt tbbnyire
SSRI-tipus ksztmnyt vlasztunk. Amennyi-
ben 4-5 ht utn sincs eredmny, valamely j ge-
nercis szerre trnk t. Ezek eredmnytelens-
ge esetn visszatrhetnk a hagyomnyos tri- vagy
tetraciklikus szerekre is. Ezek eredmnytelensge
esetn n. msodvonalbeli szert (pl. MAO-b-
ntk) vlasztunk, vagy n. augmentcis kieg-
sztst alkalmazunk, s az antidepresszv gygysze-
relst ltiummal vagy pajzsmirigyhormon kszt-
mnnyel egsztjk ki.
A depresszis llapot kezelst, klnsen, ha
a szorongs van eltrben, anxiolitikus hats
benzodiazepin- vagy ms ksztmnnyel egszt-
jk ki. Ms esetben szedatv hats antidepresszv
ksztmnyt (amitriptilin, doxepin) vlasztunk.
Pszichotikus tnetek vagy szkizoaffektv t-
netcsoport esetn neuroleptikus kezelst is alkal-
mazunk, tbbnyire antidepresszv szerek mellett.
Amennyiben az antidepresszv kezels ered-
mnyesnek bizonyul, a gygyszer adst a teljes
tneti remisszi utn is folytatjuk, sszessgben
legalbb fl vig (vagy a korbbi leghosszabb epi-
zd idtartamig), esetleg cskkentett adagban. A
gygyszert csak lassan, vatosan ptjk le, s
azonnal visszallunk az eredeti dzisra, amennyi-
ben a tnetek visszatrtt szleljk. Ha a korbbi
lefolys alapjn a relapszusok viszonylag korai (2
ven belli) megjelense vrhat, rdemes meg-
fontolni a tarts, profilaktikus clzat antidep-
resszv kezelst.
Egyb biolgiai eljrsok
Elektrokonvulzv kezels alkalmazsra a mai
gyakorlatban kt ok miatt kerl sor:
akut, veszlyeztet llapotok, amikor gyors
terpis eredmnyre van szksg,
egyb kezelsre nem reagl llapotok.
Az ECT a depresszis llapotok, szkizoaffek-
tv krkpek kezelsnek hatkony mdszere. Al-
kalmazsa a kzvlemny negatv belltottsga
miatt indokolatlanul httrbe szorult.
Alvsmegvons
Az alvs deprivcija enyhe s kzpslyos,
primer jelleg depresszikban hatsos lehet. Ve-
szlytelen s rendkvl olcs eljrs. Alkalmaz-
hat mind intzeti, mind ambulns krlmnyek
kztt. A kezelsre reagl betegeknl az alvssal
tlttt els jszaka utn ltalban kisebb vissza-
ess mutatkozik, amelyre a beteget fel kell ksz-
teni. Egy-egy sorozatban 8-10 alvsmegvonst
rendelnk el, intzetben hetente kt alkalommal,
egybknt hetente egyszer. Hatsos lehet a rsz-
leges alvsmegvons is (az alvsid felre csk-
kentse pl. olyan mdon, hogy a beteg csak jjel 2
ra krl fekszik le, de hatkor bresztjk. jabb
adatok szerint eredmnyesebb, ha a beteg a meg-
szokott idben fekszik le, de jszaka 1-2 ra krl
felbresztjk. Ezzel a beteg alvst elbbre hoz-
zuk (phase advance). Ugyanolyan hatsos, mint a
teljes alvsmegvons, radsul egyms utni na-
pokon is alkalmazhat. jabban brenlti terpi-
nak (wake therapy) is nevezik, elkerlend az
alvsmegvons elrettent hatst.
Fnyterpia
A fototerpia elssorban a szezonlis de-
presszik kezelsben vlt be. A beteg napi 1-3
rt tlt el 2500 Lux erssg fnyben (kb. a
200-szorosa az tlagos bels vilgtsnak), a reg-
geli rkban. Hatst tbbek kzta melatonin-
elvlaszts ciklusnak elbbre tolsa tjn fejti ki
(phase advance).
Pszichoterpik
A depresszik kezelse pszichoterpia nlkl
elgtelen. Ahagyomnyosabb, dinamikus irnyza-
tok mellett manapsg a kognitv megkzelts
terpik vannak eltrben. Egyes sszehasonlt
vizsglatok az utbbi megkzelts flnyt iga-
zoljk.
A pszichoterpinak nem csupn az aktulis
tnetek kezelsben van jelentsge. Egy-egy de-
presszis fzis pszichoterpisan is tmogatott
gygyulsa sorn a beteg kszsgekre tesz szert,
amelyek megknnytik egy esetleges kvetkez
epizd tlst. Nemegyszer elfordul, hogy a de-
presszi okozta tengernyi szenveds pszichoter-
pis feldolgozsa sorn a szemly rzelmi vilga
gazdagodik, msok irnti emptis kszsge n-
vekszik. A kognitv pszichoterpik sorn a de-
presszis kognitv struktra egyes elemeiben m-
dosuls kvetkezik be (pl. egyes diszfunkcionlis
smk korrekcijra kerlhet sor), amely bizo-
nyos fok vdettsget jelent egy kvetkez epi-
zddal szemben.
Egy 2. tpus bipolris zavarban szenved orvosn
egyik depresszis epizd alkalmval, amely mintegy 4
hnapig tartott, a gygyszeres kezels mellett kognitv
terpiban rszeslt. Hossz idre tnetmentess vlt.
Majd mintegy 2 v utn a depresszi tnetei jra meg-
jelentek. Az jabb fzis ismt kb. 4-5 hnapig tartott.
Amikor ismt jobban lett, megkrdeztem, hogy meg-
tlse szerint a korbbi pszichoterpibl van-e most
valami haszna. Igen, vlaszolta. A tnetek ugyan
most is megvannak, mint az elz alkalommal, de ko-
rntsem szenvedek annyit miattuk.
A depresszik egy jelents rszt kizrlag
pszichoterpisan kezelhetjk. Elssorban a sze-
mlyisgstruktrval kapcsolatos disztmik, va-
lamint a reaktv jelleg depresszv llapotok tar-
toznak ebbe a csoportba. A depresszik pszicho-
terpis kezelse sorn klns gonddal kell fi-
gyelnnk a szuicid veszly jelenltre, amely a te-
rpia sorn felsznre kerlhet.
MNIS LLAPOTOK KEZELSE
Az egszen enyhe hipomn llapotokat kivve
gygyszeres kezelsre mindig szksg van. Els-
sorban neuroleptikumokat alkalmazunk. Klns
gonddal gyeljnk a beteg egyttmkdsnek
megnyersre s fenntartsra. A neuroleptikus
kezels mellett nllan, vagy kombinciban
litiumot vagy egyb fzisprofilaktikumot (valpro-
t, karmabazepin, lamotrigin) alkalmazhatunk,
klnsen akkor, ha fzisprofilaktikumra a to-
vbbiakban is szksg van.
Mnis llapotban az elektrokonvulzv keze-
ls ltalban kevsb hatsos, mint depressziban.
Alkalmazsra ritkn kerl sor, akkor is elssor-
ban a szkizoaffektv krkpek mnis fzisaiban,
heveny vagy veszlyeztet llapotok gyors rende-
zse cljbl.
A mnis llapotokban a hospitalizci krd-
se klnsen bonyolult. Mivel a belts hinyzik, a
beteg a krhzi felvtelt tbbnyire elutastja.
Ugyanakkor azonban magatartsa az letvitel, a
szocilis kapcsolatok, anyagiak stb. szempontj-
bl mg viszonylag enyhe tnetek esetn is vesz-
lyeztet lehet. Ez a korai hospitalizci mellett
szlna. Knyszerintzkedsre azonban tbbnyire
nincs md, mivel kzvetlen veszlyeztets nem
ll fenn. A pszichiternek s a csaldnak vagy a
krnyezetnek sszehangolt meggyz tevkeny-
sgre van szksg ahhoz, hogy a beteg a krhzi
felvtelt elfogadja, s gy megakadlyozzuk, hogy
kritikai kszsgnek cskkense miatt nmagt
s/vagy csaldjt bajba sodorja.
A RELAPSZUSOK MEGELZSE
A szakmai kzvlemny egysges abban, hogy
a ltium- (vagy egyb) profilaxis cskkenti a
relapszusok valsznsgt bipolris zavarok ese-
tn. Unipolris depresszikkal kapcsolatban nem
ilyen egyrtelm az llspont.
Fzisprofilaktikum bevezetst akkor javasol-
juk, ha hromven bell legalbb kt affektv epi-
zd jelentkezik. A ltiumkezels a szk terpis
ablak miatt folyamatos szrumszint-ellenrzst
tesz szksgess. A szintet 0,6-0,8 maeq/l krl
lltjuk be (vannak, akik 1,0 maeq/l-t javasolnak).
Rendszeresen ellenrizzk a pajzsmirigy s a vese
mkdst is.
Fzisprofilaktikumknt elssorban ltiumot,
msodsorban karbamazepint vagy valprotot,
vagy lamotrigint vlasztunk. Kevsb bizonytott
a Ca-antagonistk profilaktikus hatsa (pl. vera-
pamil).
Az unipolris depresszik megelzse cljbl
sokan a tarts antidepresszv kezelst javasoljk.
J eredmnyekrl szmolnak be az j genercis
antipszichotikumokkal trtn fenntart kezels-
sel kapcsolatosan is (olanzapin, quetiapin). A
fenntart kezelsek sorn lehetsg szerint mo-
noterpira treksznk. A neurotikus s reaktv
depresszik profilaxisa inkbb pszichoterpis
gondozst s tmogatst, esetenknt, nehz let-
helyzetekben intenzvebb pszichoterpis foglal-
kozst tesz szksgess.
A DEPRESSZ V VULNERABI LI TS
KEZELSE
A pszichoterpis kezels alkalmas arra, hogy
a szemlyisg depresszik irnti fogkonysgt
mrskelje. Kognitv srlkenysg clzott befo-
lysolsa kognitv terpikkal lehetsges. A dep-
resszv vulnerabilits azonban tbb mint kognitv
srlkenysg. Depresszisoknl a viselkedsre-
pertor hinyossgai gyakran mindennapos prob-
lmkat okoznak (pl. sajt rdekek kifejezsre
val kptelensg, nemet mondani nem tuds stb.).
E hinyossgokat asszertv trning mdszerekkel
kezelhetjk. A szocilis kapcsolatrendszer fej-
lesztse is szksgess vlthat (pl. csoportpszi-
choterpik).
10.4. tblzat.
A depresszv vulnerabilits kezelse
Clkitzs Eszkz
A diszfunkcionlis
attitdk kezelse
kognitv terpik
Az nstruktra
fejlesztse
rvid dinamikus terpik,
kognitv terpik,
magatartsterpik
A szocilis kszsgek
fejlesztse
asszertv trning,
csoport-pszichoterpik
1 1 . f e j e z e t S Z K I Z OF R N I K 2 8 9
1 1 . f e j e z e t
S Z K I Z OF R NI K
A szkizofrnia-koncepci trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
A szkizofrnia kockzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
A szkizofrniaspektrumba tartoz fbb tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Az akut szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Az idlt szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizoid tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizofrnia mint betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrnia tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrnia klinikai megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
A szkizofrnia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A szkizofrnik krlefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A szkizofrnik prognzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A szkizofrnik kroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Genetikai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
A szkizofrnia s neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Pszichodinamikus terik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
A szkizofrnia csaldi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
A szkizofrnia s a szocilis hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrnia epidemiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrnia szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofrnia kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofrnik gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
A kezels ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
A szkizofrnia rehabilitcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
A szkizofrnia trtnete a pszichitria trt-
nete llthatjuk nmi tlzssal. A pszichitri-
nak kzponti, ugyanakkor egyik legvitatottabb
krdsrl van sz. Aszkizofrnia vzvlaszt az
elmegygyszatban.
Az eltr nzetek, az egymssal sokszor vitz
llspontok leginkbb a szkizofrnia krl krist-
lyosodnak ki. Szlssges felfogsok a szkizofr-
ninak mint betegsgnek mg a ltezst is tagad-
jk (antipszichitria), ugyanakkor msok az agy
klnbz struktrinak genetikai jelleg, vrusos
eredet vagy autoimmun destrukcijra gondol-
nak. Vannak, akik a szkizofrnit egysges kr-
kpnek tartjk, msok heterogn krllapotok
gyjtfogalmaknt kezelik (szkizofrnia vagy
szkizofrnik?).
A szkizofrniakoncepci
trtnete
Abetegsgek XVII. szzadi nagy rendszerez-
je, William Cullen (a neurzis fogalmnak
megteremtje) az elmezavarokat mg egyetlen
kategriba sorolta: vesania (rltsg). Benedict
Morel francia elmeorvos (18091873) klntette
el elszr azokat a krformkat, amelyek fiatal
korban kezddnek s elbutulshoz vezetnek
(dmence prcoce). Emil Kraepelin nmet pszi-
chiter (18561926) a gondolatot tovbb fejleszt-
ve a dementia praecox csoportjt elvlasztotta a
mnis-depresszis pszichzistl. Elbbi prog-
resszv elbutulshoz vezet, utbbi reverzbilis, de
ismtelten visszatr llapot, szellemi hanyatlsba
nem torkollik.
Valjban Kraepelin sem lltotta, hogy min-
den szkizofrnia elbutulsba megy t. Betegeinek
jelents rsze, mintegy 15%-a vagy teljesen gygy-
ult, vagy jelentsen javult. Vlemnyt ksbb r-
nyaltabban fogalmazta meg, s az elbutulson
elssorban az rzelmi let hanyatlst rtette.
Eugen Bleuler (18571939) svjci elmeorvos
szerint a dementia praecoxban nem az elbutuls a
lnyeg, hanem a magatarts, az emci s a gon-
dolkods kzti hasads. Ezrt adta a krkpnek a
szkizofrnia elnevezst, amely azutn mind a
szakmai, mind a laikus kztudatban ltalnoss
vlt (szkidzein hasadni, frenosz elme grgl).
Apszichitriai betegsgtan hskorhoz jelentsen
hozzjrult Kahlbaum is, aki a katatnia tneteit
rta le. Hecker a szkizofrnin bell elklntette
a hebefrnia csoportot, amelyre elssorban a bi-
zarr magatarts jellemz.
A szkzis defincija sokkal bizonytalanabb, mint a
demencia fogalm. ABleuler hagyomnyait kvet
pszichitriai iskolk a szkizofrnia fogalmat ltalban
tgabban rtelmezik, tbb szkizofrnit diagnosztizl-
nak. A Kraepelin nyomdokain jr iskolk vatosab-
bak. Egy nmetorszgi vizsglat sszehasonltotta a
kraepelini, ill. a bleuleri hagyomnyokhoz tartoz in-
tzetek betegforgalmi statisztikit. Utbbi centru-
mokban jval tbb szkizofrnit kezeltek. A klnb-
sg az elltott terlet szociodemogrfiai adataival nem
volt magyarzhat. Az eltrs egyetlen oka az eltr
szkizofrnia-koncepci. Az amerikai pszichitrira a
nyolcvanas vekig (a DSM-III bevezetse) a szkizofr-
nia tg rtelmezse volt jellemz. Ez id tjt a betegsg
incidencija mintegy ktszerese volt az Egyeslt Ki-
rlysgban szlelt incidencinak. Ma az Egyeslt lla-
mokban csupn mintegy hatodannyi szkizofrnit di-
agnosztizlnak, mint az 1980-as vet megelzen.
A kt nagy iskolateremt ltal elsdlegesnek
tartott tnet mindegyikt kikezdte az id. Mr a
szzadfordul tjn egyre tbben ismertk fel,
hogy a szkizofrniban nem az elbutuls, hanem
az rzelmiaffektv let hanyatlsa jelenti a kz-
ponti problmt. Ennek megfelelen a Szab
Nyr-fle Elmekrtan (1925) mr gy fogalmaz,
hogy inkbb rzelmi elbutulsrl van sz.
Egy 1997-ben kzztett tanulmny az rtelmi hanyat-
lst vgkpp a mtoszok vilgba utalja. A sokak l-
tal kimutatott intelligencia- (IQ-) klnbsg szkizof-
rn s norml szemlyek kztt nema betegsg kvet-
kezmnye, hanemmr jval a betegsg kitrse eltt is
meglv srlkenysgre utal. Nagy szm szkizofrn
kzl olyanokat vlasztottak ki, akiket gyermekko-
rukban, mg a betegsg megjelense eltt valamilyen
okbl iskolapszicholgusi vizsglatnak vetettek al, s
ennek keretben az intelligencit is meghatroztk.
Ezeket az adatokat norml kontroll szemlyek cso-
2 9 0 1 1 . f e j e z e t S Z K I Z OF R N I K
portjval vetettk egybe. A vizsglat kt f megllap-
tsa:
1. A szkizofrn csoporton bell a betegsg eltti IQ
s a betegsg utni IQ kztt nincs szignifikns
klnbsg (vagyis nincs hanyatls).
2. A szkizofrn csoport IQ-ja krlbell egy szrs-
rtkkel marad el a nem szkizofrn csoporttl,
mindkt idpontban. A szerzk arra kvetkeztet-
nek, hogy ez az eltrs az idegrendszer fejlds-
nek korai zavarra utal. A szkizofrnek rovsra
mutatkoz rtelmi deficit ilyen mdon nem a be-
tegsg kvetkezmnye, hanem inkbb rizikt-
nyeznek tekinthet, amelyet a szkizofrn vulne-
rabilits rszeknt rtelmezhetnk.
A szkzisnek kzponti tnetknt val felfo-
gsa is trtneti rdekessg csupn. A szkzisknt
lert tnetek nem specifikusak, affektv krk-
pekben, szemlyisgzavarokban s szorongsos
llapotokban is elfordulnak.
A pszichitria trtnetnek nagy alakjai a
szkizofrnia-krdst j meg j oldalrl vilgtot-
tk meg. Maga Bleuler volt az els, aki a betegsg
tneteit alap- s jrulkos csoportra osztotta. Az
alaptnetek (a ngy A) a kvetkezk:
asszocicis zavarok,
affektv zavarok,
autizmus,
ambivalencia.
Bleuler jrulkos tneteknek tartotta az r-
zkcsaldsokat, valamint a magatarts tneteit.
Br utbbiak feltnbbek s szkizofrniban na-
gyon jellegzetesek, a krkp lnyeghez az alap-
tnetek llnak kzelebb.
Kurt Schneider is klnbsget tesz elsrang
s msodrang tnetek kztt. Az elsrang t-
netek kz tartozik a gondolatok felhangosodsa,
a kommentl, prbeszdes hanghallsok, a
gondolatelvons, a gondolatbeltets, tv-
eszmk, befolysoltats lmnyek. A msodrang
tnetek kz tartoznak egyb percepcis zava-
rok, tancstalansg, hangulatingadozsok s r-
zelmi elszegnyeds. Schneider szerint az els-
rang tnetek nem kpezik a betegsg lnyegt,
de a diagnzis fellltst nagymrtkben meg-
knnytik. A szkizofrnit azonban nlklk is
meg lehet llaptani.
Freud a szkizofrnikat eleinte a pszicho-
neurzisok kz sorolta. Vlemnye szerint a be-
tegsgben a libid visszahzdik az objektumrl
(decathexis), az egyn nmaga vlik a libid tr-
gyv. Emiatt emocionlis kapcsolatokra, indulat-
ttteles reakcikra nem kpes. Ilyen mdon a
beteg pszichoanalzisre sem alkalmas, minthogy
ennek az indulattttel egyik felttele.
Ernst Kretschmer alkattani kutatsai sorn
gy tallta, hogy az ltala leptoszomtestalkatnak
nevezett egynek (nyurga, sovny felpts, be-
esett mellkas) hajlamosabbak szkizofrnira, mg
a piknikus alkataknl az affektv megbeteged-
sek gyakoribbak.
Nyr Gyula szerint a szkizofrniafogalom
heterogn eredet krkpcsoportot foglal egybe.
Klnbz okokbl ugyanazok a pszichs organi-
zcik betegszenek meg, s ez a kzs a szki-
zofrnikban.
A szkizofrn krkpek sokflesgnek krd-
st egyesek gy oldjk meg, hogy a csoporton be-
ll szmos nll betegsg-egysget rnak le. E t-
rekvsek Karl Kleist munkssgra nylnak
vissza, aki gy vlte, hogy az egyes alfajok nll
rklsmenetet mutatnak. Kleist hagyomnyait
Leonhard, haznkban Angyal, majd Solti,
Brunecker, Peth, Tolna s msok fejlesztettk
tovbb, akik a betegsg szmos alcsoportjt kl-
ntettk el. Mindenekeltt klnbsget tesznek a
szisztms (rendszerbetegsg jelleg) s nem
szisztms szkizofrnik kztt. Utbbiak prog-
nzisa kedvezbb.
A szkizofrnikat illeten a szakmai kzvle-
mny ma mr egysgesebb. A tbbsg szerint a
szkizofrnia ismeretlen eredet, slyos mentlis
betegsgek gyjtfogalma. Annak ellenre, hogy e
krkpek eredett illeten csak elmleteink van-
nak, a gygykezels s a rehabilitci terletn az
utbbi vtizedekben jelents elrelps trtnt.
jabban Crow javasolta a szkizofrnik kt t-
pusnak az elklntst. Az I. tpus vagy pozitv
tnetes szkizofrnira elssorban a hallucincik,
a tveszmk, az n. produktv tnetek jellem-
zek. A II. tpus az n. negatv tnetes szkizof-
rnia, melyet az rzelmi elsivrosods, a beszd
elszegnyedse, az akarati megnyilvnulsok hi-
nya, a figyelemzavar, a szemlyisg hanyatlsa jel-
lemez. A betegsg kt tpusnak lte neuro-
biolgiai s kpalkot eljrsok segtsgvel alt-
maszthat. AII. tpus esetn gyakrabban szleljk
az agy minimlis morfolgiai eltrseit (pl. kamra-
tgulat s aszimmetria). Akt tpus gygyszerekre
is eltr mdon reagl. Az I. tpusban elssorban
neuroleptikumokat alkalmazunk, mg a II. cso-
port az atpusos neuroleptikumokra s eseten-
knt antidepresszv szerekre jobban reagl.
Az eltr felfogsokra visszavezethet diag-
nosztikai klnbsgek a kutatsok nemzetkzi
sszehasonltst megneheztik. E problma fel-
oldsra jttek ltre az n. standard diagnosztikai
rendszerek (pl. DSM, Diagnostic Research
Criteria stb.).
A szkizofrnia kockzata
A szkizofrnia megjelensnek valsznsgt
egyes tnyezk nvelik, illetve ezek hinya, vagy
ellentettje (pl. stabil csaldi krnyezet) vdelmet
jelent a betegsggel szemben. Utbbi esetben a ki-
alakult betegsg prognzisa kedvezbb, a vissza-
essek ritkbban jelennek meg. Termszetesen
statisztikai sszefggsekrl van sz, amelyek az
egyedi esetben kevs tmpontot jelentenek.
A csaldban elfordul szkizofrn megbete-
geds a rokonsg foktl fggen enyhbb,
vagy slyosabb kockzatot jelent. A betegek
80%-a esetben viszont egyik szl sem szen-
ved szkizofrniban.
A vizsglatok jelents rsze sszefggst mu-
tatott ki a perinatlis krosodsok (hipoxia,
terhessg alatti vrusinfekci, anyai pre-
eklampszia, cukorbetegsg, rh inkompatibili-
ts, anmia,) s a szkizofrnia megjelensi va-
lsznsge kztt.
A csaldtagok negatv belltdsai, torzult
kommunikcis smi, valamint az rzelmi l-
lapotok kinyilvntsnak intenzitsa (ex-
pressed emotion) a betegsg kockzati tnye-
zi. A relapszusok is gyakoribbak a torzult
csaldi kommunikci esetn. Ugyanakkor a
szkizofrenogn anya elgondolst a kutat-
sok nem tudtk igazolni (lsd albb).
Gyakoribb a betegsg, ha a szl egyedlll,
vagy ha az apa letkora magasabb. Ugyancsak
gyakrabban jelenik meg a szkizofrnia alacso-
nyabb szocilis rtegek krben, bevndorlk
kztt, vrosi krnyezetben.
Tli-kora tavaszi idszakban szletettek kr-
ben a szkizofrnia gyakrabban fordul el.
A kbtszerrel val visszals (elssorban a
kenderszrmazkok hasznlata) rizikfaktor-
nak tekinthet, klnsen fiatalkori, 15 ves
kor eltti droghasznlat.
A kockzati tnyezk hinyn tlmenen a
szkizofrnival szemben vdelmet, kedvezbb
kimenetelt jelentenek az albbi faktorok:
ni nem, hzassg,
j premorbid szocilis s tanulmnyi funk-
cionalits s magasabb intellektus,
affektv betegsg, illetve szkizofrnia hi-
nya a csaldi anamnzisben,
ksbbi betegsgkezdet, magasabb let-
kor,
akut kezdet kimutathat stressz hatssal,
ritkbb s rvidebb epizdok, az epizdok
s a remisszi fzikus (affektv betegsgre
emlkeztet) jellege,
paranoid altpus s dnten pozitv tne-
tek .
A szkizofrniaspektrumba
tartoz fbb
tnetcsoportok
A pszichitriban akkor beszlnk spekt-
rumrl, ha valamely krkp legslyosabb form-
jtl a norml llapotig terjed tmenetek folya-
matos sort ttelezzk fel. Ebben az rtelemben
beszlnk szkizofrnia-, depresszi-, neur-
zis-spektrumrl. A szkizofrnia-spektrumon be-
ll hrom jellegzetes tnetcsoportot klntnk
el:
1. az akut szkizofrnia tnetcsoportja,
2. az idlt szkizofrnia tnetcsoportja,
3. a szkizoid tnetcsoport.
Hangslyozzuk, hogy ezek a megjellsek
nem diagnosztikai kategrik, hanem a klnfle
diagnzisokban megjelen tnetcsoportok. gy pl.
a szkizoid tnetcsoport szemlyisgzavar meg-
nyilvnulsa is lehet, de elfordul korbban lezaj-
lott szkizofrn megbetegeds maradvnyaknt is.
Az akut szki zof r ni a
t net csopor t j a
A szindrmt legknnyebben a Kurt Schnei-
der ltal elsrangnak nevezett tnetek ltal is-
merhetjk fel.
zkcsaldsok lpnek fel, amelyek
dnten akusztikus jellegek, s a pszeudo-
hallucinci kritriumainak felelnek meg
(nem rendelkeznek a valsg minden elem-
vel, pl. a hangokat a fejben hallja). Tpusos
formban a beteg prbeszdet hall, a hangok
esetleg rla beszlnek, cselekedeteit kom-
mentljk (kommentatv hallucincik), rt-
kelik, tbbnyire kritizljk. A hangok az ese-
tek tbbsgben harmadik szemlyben utal-
nak a betegre. Enyhbb vltozatban arrl sz-
mol be, hogy gondolatai hangoss vlnak
(Gedankenlautwerden) vagy gondolatait
visszahallja (gondolatecho). Ms esetben gon-
dolatait msoktl, a televzibl, a rdibl
hallja vissza. A hanghallsok nha csak zajok-
ra, zrejekre korltozdnak.
Tveszmk keletkeznek, amelyek az ese-
tek tbbsgben ldztetses jellegek. Ms-
kor a beteg elvont, filozfikus, vallsi eszmk-
kel kezd foglalkozni, e terleteken j meg-
ltsai vannak (pl. eddigi letviteltl szokat-
lanul eltr mdon az let rtelmvel kezd
foglalkozni stb.). Gyakoriak a befolysoltats-
sal kapcsolatos tveszmk is. Jellegzetes, ami-
kor a beteg arrl szmol be, hogy gondolatait
idegen erk befolysoljk, idegen gondolatot
ltetnek fejbe (thought broadcasting) vagy
ellenkezleg, a gondolatait elvonjk. Betege
vlogatja, hogy ezen lmnyekhez milyen ma-
gyarz eszmket fz. A befolysoltats lehet
fizikai jelleg (rdihullmok, lzersugarak
stb.), mskor a betegnek hipnotikus vagy tele-
ptis befolysoltats-lmnye van. E magya-
rz eszmk rszben az adott korra jellemz-
ek. Pl. egyidben a kozmikus sugrzs tjn
trtn befolysoltats viszonylag gyakori
volt. A tveszmket a beteg tbbnyire tred-
kesen, nemegyszer tletszeren s meglep
rzelmi rszvtel nlkl adja el. Abefolysol-
tats s a magyarzatok nha feltnen bizarr
jelleget ltenek.
A beteg asszocicii fellazulnak. Enyhbb
esetben a beszdnek mintha nem volna kohe-
rens, hosszabb tv clkpzete (a demens be-
teg elveszti a fonalat, a szkizofrnnek pedig
nincs fonala). Mskor a beszd partikulris
jellege tnik fel, mintha nem volna kpes
egszleges ltsra, a dolgok, a helyzet globlis
tfogsra. Slyosabb esetben a beszd ssze-
fggsek nlkli gondolattredkeket tkrz,
illogikus, mozaikszer. A beszdbe sajtos,
nemegyszer bizarr szavak vegylnek vagy a
beteg teljesen j szavakat kpez (neologisma).
Elfordul, hogy a szavak teljesen rtelmetle-
nek, a nyelvtani struktrk ugyanakkor pek
maradhatnak.
Jellemznek tartjuk az ntudat sajtos za-
varait. A beteg nmagt megvltozottnak li
meg (deperszonalizci) vagy klnsnek,
megvltozottnak tartja a vilgot maga krl
(derealizci).
A hangulat s rzelmi llapot a leg-
szlssgesebb vltozatokat jelentheti meg.
Ezek azonban a helyzethez nem illek, indo-
kolatlanok, nemegyszer a beszd aktulis tar-
talmnak sem felelnek meg (indokolatlan ne-
vetgls, srs, indulatkitrsek). A tnetek
1 1 . f e j e z e t A S Z K I Z OF R N I K 2 9 3
kezdeti, akut fzisban a beteg gyakran saj-
tos, szorongssal, rveteg magatartssal, be-
szklt figyelemmel jellemzett llapotba ke-
rl, amikor a valsg s a tvelyszlelsek k-
ztti hatr elmosdik, s a valsgot mr csak
nkzpont mdon kpes rtelmezni. E nehe-
zen konkretizlhat llapotot tvelyhangulat-
nak (Wahnstimmung) nevezzk. Mindezeken
tlmenen a beteggel nehz vagy lehetetlen
rzelmi kontaktust teremteni, az rzelmi kap-
csolatok irnti rdektelensg, kzny jellemzi.
llapotnak slyossgt sem rzkeli, nmaga
irnt is kznys. Egszben az az rzsnk,
mintha a betegtl valami fal vlasztana el
(vegbra). Ezt a globlis lmnyt a rgi
pszichiterek praecox-lmnynek is nevez-
tk.
A figyelem sajtos zavarokat mutat, nehe-
zebben kelthet fel, elkalandozik, kihagy, az
egsz helyett a rszeket ragadja meg. Lnye-
ges s lnyegtelen kztt nehezen tud klnb-
sget tenni. Mskor egy-egy tmnl megta-
pad. A hallucinl beteg a tr egy-egy pontjra
figyel s lthatan bels lmnyeivel van el-
foglalva, esetleg megjegyzsekkel vagy csak
ajakmozgssal reagl rzkcsaldsaira.
Abeteg megjelense, magatartsafurcsa,
nemegyszer bizarr. ltzete szokatlan, eset-
leg elhanyagolt. A szocilis normkat, illem-
szablyokat gyakran thgja. Vratlan, indo-
kolatlan, a helyzethez nemill megnyilvnul-
sai vannak. Agresszv kitrsek is elfordul-
nak. Mskor a magatarts folyamata vratla-
nul flbeszakad s ms irnyt vesz (ergorhe-
xis).
Az i dl t szki zof r ni a
t net csopor t j a
Legfeltnbb a betegbl kiindul akcik, kez-
demnyezsek, tervek hinya (iniciatva- s spon-
taneitshiny). Passzvan viselkedik, s csak tme-
netileg, kls impulzusok segtsgvel sikerl ak-
cikba lendteni. nmagt elhanyagolja, nemtisz-
tlkodik, nem ltzkdik a tle elvrhat mdon.
Sajt gyeinek vitelvel nem trdik, slyos eset-
ben biolgiai szksgleteirl sem gondoskodik.
Kpes naphosszat ttlenl az gyban fekdni. A
beteg autonmija teht kisebb-nagyobb mrtk-
ben beszkl s letnek vitelhez msok tmo-
gatsra van szksge.
Az idlt szkizofrn beszde lass, szntelen,
nha csak szavakbl vagy tmondatokbl ll.
Magtl prbeszdet nem kezdemnyez.
Mozgsa lass, szgletes, nemegyszer ka-
maszra emlkezteten suta, grcitlan. Nem
vagy kevss gesztikull, a mimika szegnyes,
arcvonsai merevek, kznyt, rszvtlensget
tkrznek. Esetenknt katatnis tnetek is
mutatkoznak. Nemritkn furcsa, sztereotip,
modoros mozgsi vagy beszdbeli megnyilv-
nulsokat szlelnk.
rzelmi reakcii gyszlvn teljesen hinyoz-
nak, sivr, rdeklds nlkli benyomst kelt,
a vilg, msok s nmaga irnt is kznys.
Ugyangy rdektelen sajt jvje irnt is, tervei
nincsenek, lthatan csak a pillanatnak l.
Szocilis kapcsolataitl elszakad, izolldik,
hozztartozi tmogatsra szorul. Amennyi-
ben egyedl l, laksa elhanyagolt, piszkos,
rendetlen, esetleg bzs. Kzzemi tartozsa-
it nem fizeti, adminisztratv gyeit nem intzi.
Magatartsa sokszor gondot okoz a kzelben
lakknak. Slyos esetben a beteg tarts int-
zeti polsra szorul vagy kedveztlen eset-
ben a hajlktalanok tbort gyaraptja.
Rszletesebb tjkozds utn kiderlhet,
hogy a betegnek idnknt rzkcsaldsai
vannak s valamely, lazn rendszerezett tv-
eszmk rnykvilgban vegetl.
A szki zoi d t net csopor t
A szindrmt elssorban az rzelmi let s a
szocilis kontaktusok zavara jellemzi.
Az rzelmi megnyilvnulsok hinyosak, sze-
gnyesek. Aszkizoid szemly ritkn nevet, rit-
kn szomor igazban. Humorrzke nincs, a
vele kapcsolatos trsasgi csipkeldst srts-
nek veszi, emiatt ismeretsgi krben az em-
berek visszafogjk magukat. Az rzelmi t-
ls hinyt gyakran trsasgi fordulatokkal
palstolja. Vratlan indulatkitrsekre hajla-
mos, amikor rgi, vlt vagy vals srelmeket
hoz felsznre (acting out).
A szocilis kapcsolatokban rmt nem leli,
szmra ezek inkbb terhesek. Tbbnyire
egy-egy hozztartozval van rdemi kapcsola-
ta. Szemlyes viszonyaiban a szlssgek jl
megfrnek egymssal: ugyanazon szemllyel
szemben rzett ragaszkods szlssges gy-
lletbe csaphat t (splitting). Legszorosabb
kapcsolataiban viszont az nhatrok elmosd-
nak, szimbiotikus viszonyt ltest (tbbnyire
egyik szlvel). Igazi emberi kapcsolatba ke-
rlni vele szinte kptelensg, kiismerhetet-
len, soha nem lehet tudni, igazn mi van be-
ll.
A szocilis kapcsolatok ell bels vilgba vo-
nul vissza, nemegyszer autisztikus. Elvont,
ezoterikus, misztikus dolgokkal szvesen fog-
lalkozik, csods, termszetfeletti vagy babo-
ns dolgokban hisz (nem vallsos rtelemben,
hanem az adott kultrban szokatlan mdon),
lett rszben ezek szerint igaztja. Szvesen
van egyedl. Beszde gyakran elvont ltalno-
stsokkal van tele. tletei rnyalatok nlkl
valk, globlisak, megfellebbezhetetlenek.
A szkizofrnia mint
betegsg
A szkizofrninak nincs olyan tnete, mely
egyrtelmen bizonytan vagy kizrn a betegsg
fennllst. Brmely, szkizofrnira egybknt
jellemznek tartott tnet (pl. a gondolatok meg-
hangosodsa) ms krkpekben is elfordul. At-
netek egyttese (pl. jellegzetes szindrmk) mr
kzelebb visz bennnket a diagnzishoz, nmag-
ban azonban mg ez sem bizonyt erej. A szki-
zofrnia diagnzisa a hossz tv lefolys alapjn
llthat fel. A szksges megfigyelsi id a nem-
zetkzileg elfogadott diagnosztikai rendszerek
jabb s jabb vltozataiban tbbnyire mdosul.
Hogy a szkizofrnia-spektrum folyamatos vona-
ln hol hzzuk meg a betegsg hatrait, vgs so-
ron a nemzetkzi szakmai testletek konszenzu-
sn alapul. A szkizofrnia diagnzisnak kritriu-
mai teht nem termszetesek, hanem megllapo-
dson alapulnak. A DSM-III bevezetse (1980)
ta a betegsg ismrvei egyre szklnek, a diagn-
zis fellltsban a szakmai kzvlemny egyre
vatosabb. Ennek eredmnyekppen ma az Egye-
slt llamokban hatodannyi, az Egyeslt Kirly-
sgban feleannyi szkizofrnit diagnosztizlnak
(incidencia), mint 1980 eltt. Az vatos diagnosz-
tizls rszben a krkp megblyegz jellegbl
fakad.
A BNO-10 szerint a szkizofrnira tipikus t-
neteknek legalbb egy hnapon keresztl fenn
kell llniuk a diagnzis kimondshoz. (A
DSM-IVa diagnzist csak fl vi megfigyels utn
teszi lehetv, amely idszakon bell a tpusos t-
neteknek legalbb egy hnapon keresztl mutat-
kozniuk kell.) Ezen idhatrok eltt csak az
Akut schizophreniform zavar vagy Schizo-
phreniform psychosis megjells hasznlhat.
A szki zof r ni a t net ei
A szkizofrnia tneteit a BNO-10 szerint cso-
portostjuk. A mr ismertetett tipikus szindrmk
tnetei itt diagnosztikai slyuknak megfelel
sorrendben jelennek meg.
A) A GONDOLKODS ZAVARAI
Lnyegben az akut szkizofrnia tnetcso-
portjnl rszletezett gondolkodsi zavarokrl
van sz, klnsen a gondolatok felhangosodsa
vagy az idegen gondolatok beltetse jellegze-
tes. Diagnosztikus rtk a gondolatelvons tne-
te is.
B) KLS ERK LTALI
I RNY TOTTSG
Az lmny vonatkozhat a szemlyre egsz-
ben vagy csak valamely rszfunkcira (rzs, gon-
dolat). A beteg rezheti gy, hogy cselekvseit ir-
nytjk, de lehet, hogy csak valamely testrszt
mozgatjk.
C) RZKCSALDSOK
Az esetek tbbsgben akusztikus rzkcsal-
dsok fordulnak el, melyek klnsen akkor jel-
legzetesek, ha prbeszdhallsrl van sz, s ezek a
beteg cselekedeteit kommentljk. Elfordul,
hogy a hangok utastsokat adnak. A parancs-hal-
lucinci veszlyes lehet, amennyiben a hangok
kz- vagy nveszlyes cselekedetre ksztetnek.
Hangokat szlelhet a beteg klnfle testrszei-
bl is (extracampin hallucincik). Az rzkcsa-
ldsok a szkizofrnik akut szakaszaiban min-
dennaposak.
D) TVESZMK
A tveszmk tbbnyire meghkkentek, bi-
zarr jellegek, amelyeknek a realitshoz alig vagy
egyltaln nincs kzk, az egyn kultrjtl tvol
esnek s abban teljesen elfogadhatatlanok (szem-
ben a paranoid llapotokkal, amelyekben a tv-
eszmk mintegy a beteg valsgbl nnek ki).
E) RZELMI KZNY
Mind az rzkcsaldsokra, mind a tvesz-
mkre jellemz, hogy csekly vagy semmi rzelmi
reakcit nem mobilizlnak annak ellenre, hogy
rendkvli lmnyekrl van sz. A beteg sznte-
lenl, kznysen adja el a legmeghkkentbb
tapasztalatait is.
F) AZ ASSZOCI CI K FELLAZULSA
A gondolkods egszre az sszefggsek hi-
nya, a fellazuls jellemz (inkoherencia). A be-
szdnek nincs hosszabb tv clja, tlet- s moza-
ikszer, jelentktelen rszletek kerlnek eltr-
be, nincs klnbsg lnyeges s lnyegtelen k-
ztt.
G) PSZI CHOMOTOROS TNETEK
A motrium finom rnyalatai elvesznek, a
mozgsok szgletesek, darabosak, sutk. Ugyanez
jellemzi a mimikai s pantomimikai megnyilvnu-
lsokat is. Slyosabb esetben kifejezett katatnis
tneteket szlelnk.
H) AKTI VI TS
A beteg aktivitsa, kezdemnyezkszsge le-
cskken, nemritkn teljes inaktivitsba megy t.
llapotbeli ktelessgeit elhanyagolja, msok
gymoltsra szorul.
I ) SZOCI LI S KAPCSOLATOK
A beteg hivatsban, csaldi s szocilis kap-
csolataiban egyrtelm hanyatls kvetkezik be.
nmagt, csaldi s barti kapcsolatait elhanya-
golja. A betegsg hosszabb fennllsa kvetkezt-
ben az idlt szkizofrnia tnetcsoportnak meg-
felel szocilis helyzet alakulhat ki.
A SZKIZOFRNIA DIAGNZISNAK
KRITRIUMAI
A diagnzis egyrtelm fellltshoz az
A)D) pontok valamelyiknek egyrtelmen jelen
kell lennie, vagy legalbb kettnek, ha a tnetek
csak rszlegesen llnak fenn. Az E)I) csoportbl
legalbb kett kell a diagnzishoz. Mindezeken
tlmenen a BNO-10 idkritriumot is kvetel: a
tneteknek legalbb egy hnapon keresztl az
idtartam nagy rszben meg kell lennik ahhoz,
hogy a szkizofrnia diagnzist felllthassuk.
Szkizofrniaszer tneteket szmos ms be-
tegsg is okozhat. gy a diagnzis fellltsa sorn
ki kell zrnunk az albbi betegsgcsoportokat:
belszervi betegsgek,
organikus neurolgiai megbetegedsek,
affektv betegsgek,
szkizoaffektv krkpek,
szerek okozta llapotok.
A szki zof r ni a kl i ni kai
megj el ense
A szkizofrnia tpusos esetben a serdl kor
vgn, az ifjkor kezdetn lp fel.
A betegsg kitrst tbbnyire prodrom-
lis tnetek elzik meg, amelyek a ksbbi, mr
egyrtelmen kros llapot els megnyilvnulsai.
Az ifj visszahzdv, zrkzott vlik, tle ad-
dig szokatlan megnyilvnulsokat vesz fel. Esetleg
vratlan indulatkitrsekre ragadtatja magt. A
megszokott dolgok irnti rdekldse cskken
vagy teljesen elvsz. Nem ritka viszont, hogy el-
vont, filozfikus vagy ezoterikus, esetleg vallsi
krdsekkel szokatlanul intenzven kezd foglal-
kozni. A prodromlis tneteket (amelyekrl a
hozztartozk tudstanak) rviden gy fejezhet-
jk ki, hogy a beteg egyrtelmen megvltozott. A
hozztartozk idben is krlhatroljk a vlto-
zsok els jelentkezsnek idejt, amely a klinikai
tneteket hnapokkal, st vekkel is megelzhe-
ti. A prodromlis tneteket nagyon gyakran csak
utlag lehet rtkelni. Az adott letkorban a sze-
mlyisg mg alakulban van, kls hatsokra l-
nyeges vltozsokon mehet t, amelyeknek sem-
mi kzk sincs valamely kros llapothoz. Kl-
nsen vatosak legynk a vallsos irny vltoz-
sok patolgis minstsvel kapcsolatban.
Kztudott, hogy haznkban soha nemfordult el poli-
tikai termszet visszals a pszichitrival (n. politi-
kai pszichitria), mg a leginkbb diktatorikus vek-
ben sem. Kivve egy esetet, amikor egy svjci vallsi
szervezet vilgszerte nyilvnossgra hozta, hogy Ma-
gyarorszgon pszichitriai osztlyra szlltottak egy fi-
atalembert vallsi meggyzdse miatt. A Magyar
Pszichitriai Trsasg ftitkra lvn, a szerz hiva-
talbl tjkozdott a megnevezett vidki krhzban.
Kiderlt, hogy a fiatalember a nyri vakci folyamn
egy vallsi csoport hve lett, s ennek a kzssgnek a
szoksait vette fel s elrsait pontosan betartotta. A
nem hv szlk e feltn vltozsok lttn arra gon-
doltak, hogy taln valami betegsg okozza a szokatlan
megnyilvnulsokat. Krskre a fiatalember enge-
delmesen, nknt alvetette magt pszichitriai ki-
vizsglsnak. Az adott osztly pr napi megfigyels
utn elbocstotta, mivel semmifle pszichitriai beteg-
sg nem volt megllapthat. A trtnethez tartozik,
hogy a hamis hrt kzztev orgnumot a dokumentu-
mok birtokban helyesbtsre krtem, amelynek
azonban a lap nem tett eleget.
A premorbid szemlyisg. Az esetek
jelents rszben a betegsg eltti szemlyisg is
elt az tlagtl, a megszokottl, azaz valamely fel-
tn sajtossgot mutat. A fiatal tbbnyire zrk-
zottabb, kevs bartja van, szeret a sajt vilgba
visszahzdni, rzkeny, srlkeny. Kevesebb
rdekldst mutat a msik nem irnt, hajlamos
plti ktdsekre. rzelmi megnyilvnulsaiban
visszafogott, nehezen megkzelthet. E sajtos-
sgok emlkeztetnek a szkizoid szindrma t-
neteire.
A kezelsbe vtelre ltalban a hozz-
tartozk kezdemnyezse alapjn kerl sor, mivel
az rintett szemly betegsgbeltsa tbbnyire hi-
nyzik vagy inadekvt (pl. valamely hipochondris
vagy akr coenaesthesis tnet miatt panaszko-
dik). A hozztartozk a magatarts megvltozsa,
az llapotbeli ktelezettsgek elhanyagolsa vagy
az ijeszt pszichotikus tnetek (pl. rzkcsalds-
ok) miatt fordulnak orvoshoz. Viszonylag ritka,
hogy srgssgi beszlltsra kerl sor veszlyez-
tet magatarts miatt.
A szkizofrn beteg tudata tiszta, orientci-
ja legfeljebb tveszmk hatsra mdosul. A tuda-
ti vigilits a viszonylag ritkn szlelhet tvely-
hangulat (Wahnstimmung) esetn is rintetlen,
azonban a figyelem nagyfok beszklse, a val-
sggal val kapcsolat meglazulsa a megfigyel-
ben a rvetegsg benyomst kelti, mintha a beteg
nem volna egszen jelen a szituciban. Az anam-
nzis s a vizsglat komoly figyelemzavarokat tr
fel. A beteg nehezebben vonhat kontaktusba,
gyakran elrved, esetleg hallucinciiba merl.
Tpusos esetben a fentiekben rszletezett rzk-
csaldsokat trhatjuk fel (lsd a Pszichopatol-
gia c. fejezetet, valamint az Akut szkizofrnia
tnetcsoportjt). A szkizofrnira ltalban jel-
lemz bizarrria mind az rzkcsaldsokban,
mind a tveszmkben megmutatkozik, de jellem-
z a magatarts egszre is. Tbbnyire akusztikus
hallucincikrl van sz, amelyek nha csak
mintha jellegek (als ob hallucincik). A be-
teg a hangokat tbbnyire a fejbe lokalizlja, rit-
kbban a test tbbi rszbe (extracampin halluci-
ncik). A prbeszdes s kommentl hangok
mellett nha utastsok, parancshallucincik is
megjelennek, amelyek a beteget klnsen kisz-
mthatatlann teszik. Jellegzetesek a bizarr coen-
aesthesis rzkcsaldsok, amelyek nha annyira
eltrben llnak, hogy egyesek a coenaesthesis
schizophrenia (Huber) megjellst is hasznl-
tk. A betegek nha arrl szmolnak be, hogy tes-
tk eltorzult, bels szerveik kimozdultak a he-
lykrl vagy mint egy betegnk lltotta agyte-
kervnyei sszegabalyodtak. A ritkbban sz-
lelhet vizulis, zlelsi vagy szaglsi hallucincik
valamely tveszmvel szvdnek (pl. a mrgezte-
tses tveszmben szenved beteg az telekben
rzi a mrget). A diagnzis fellltsnak azon-
ban, mint lttuk, nem felttele a hallucincik
meglte.
A szkizofrnia Bleuler szerinti alaptnetei
az rzelmimotivcis mkdsek te-
rletn mutatkoznak. Globlisan az rzelmi let
elszntelenedsrl, rzelmi elsivrosodsrl, r-
zelmi kirlsrl vagy kigsrl szoktunk beszl-
ni. ltalban az rdeklds cskkense az els jel,
amely feltnik a hozztartozknak. Ksbb kife-
jezett kznyrl, az rzelmi rszvtel hinyrl
tudstanak, mskor a beteg rzelmi eltvolodst
lik meg, klnsen, ha a szlgyermek kapcso-
lat korbban harmonikus volt. Az rzelmi eltvo-
lodst eleinte az letkorral jr normlis jelensg-
knt kezelik, s csak akkor kezdenek aggdni,
amikor ez egy bizonyos mrtket meghalad vagy a
megbetegeds egyb tnetei is mutatkoznak. Az
rzelmi rszvtel hinya mellett heves, inadekvt
megnyilvnulsok lphetnek fel. Jellemz a slyos
fok ambivalencia, egymssal ssze nem egyez-
tethet rzelmek ugyanazon szemllyel kapcsola-
tosan is. Az agresszv kitrsek rzkcsaldsok-
kal, tveszmkkel lehetnek kapcsolatban, de el-
fordulnak minden kimutathat ok nlkl is. Nha
heves szorongs knozza a beteget. Mskor pedig,
expanzv tveszmkkel kapcsolatosan extatikus
rm rasztja el (schizophrenia paradoxalis
fausta). ltalban azt mondhatjuk, hogy minden-
fajta rzelmi megnyilvnuls elfordulhat, ezek
azonban mind minsgkben, mind mrtkket
illeten inadekvt mdon kvetkeznek be, ami
egszsges ember szmra bele nem lhet.
A szkizofrn beteg hangulata az esetek
tbbsgben inkbb nyomott. Mintegy 30%-ban
kifejezett depresszv tnetcsoport bontakozik ki.
Nem ritka, hogy ngyilkossgot ksrel meg vagy
kvet el. Az ngyilkossgi ksrletek nha kifeje-
zetten drasztikusak (ncsonkts, mlybeugrs
stb.). Vratlan, drasztikus ngyilkossgi ksrletek
esetn mindig gondoljunk szkizofrnira. A bete-
gek 1520%-a ngyilkossggal fejezi be lett,
nha olyankor, amikor llapota javul s szembesl
betegsgvel (ez a szm nyilvn magasabb, mivel
nem tartalmazza a hajlktalan populci adatait,
ahol a betegsg elfordulsa 3040% is lehet). A
depresszis tnetcsoport nha az akut szkizofr-
nis epizd (shub) lezajlst kveten bontakozik
ki (poszt-szkizofrnis depresszi).
A szkizofrn beteg gondolkodsa fella-
zult (primer inkoherencia). Slyos esetben a be-
szd egyltaln nem kvethet. A gondolkods
legslyosabb zavara az amencia, amelyet a beszd
sztesse kvethet (schizophasia). Gyakoriak a
sztereotpik, nha szjdonkpzs (neologisma)
tarktja a beszdet. Jellemz lehet a beszdzrlat
(logorhexis) vagy a cselekvsi zrlat (ergorhexis).
Nha egyltaln nem beszl (mutacizmus), ms-
kor egy-egy szval vagy tmondattal kommuni-
kl. Tartalmilag a beteg gondolkodst vonatkoz-
tatsok s tveszmk tltik ki. Feltnik a tvesz-
mkkel kapcsolatos rzelmi kzny, amely ltal-
ban annl slyosabb, minl inkbb krnikus lla-
potrl van sz. Egyes betegek nha akr inadekvt
mosoly ksretben kzlik, hogy pl. az jszaka fo-
lyamn kiszvtk az agyukat. A tveszmk leg-
tbbszr ldztetses vagy coenaesthesis
hipochondris jellegek. Gyakori, hogy a beteg
tveszmit disszimullja. Nemegyszer szinte ket-
ts knyvels alakul ki: viszonylag rendezett ma-
gatarts mgtt slyosan patolgis gondolkods,
tveszmerendszer trhat fel.
A szkizofrn beteg nhatrai elmosdnak
(ahogy az egy vesnl kisebb gyermeknl mg
nem alakulnak ki). A pszichotikus llapotban az
n vlik a vilgrtelmezs referenciakzpontj-
v. A beteg nem tud elvonatkoztatni nmagtl
(decentrlsra kptelen): mindennek valami ze-
nete van szmra. A szemlyes identits megren-
dl, a beteg msnak, megvltozottnak rzi magt
(deperszonalizci). Slyos esetben tbbes identi-
ts alakul ki, msvalakinek tartja magt, ugyanak-
kor valdi nazonossgt is fenntartja. Nha gy
rzi, tbb pldnyban ltezik. Elfordul, hogy
mltjt nem rzi sajtjnak, kzli, hogy szemlyi
igazolvnynak adatai hamisak. Klnsnek,
msnak li meg a klvilgot is (derealizci). Meg-
vltozhat az idlmny (felgyorsul vagy ellenke-
zleg, lelassul). Ritkn elfordul, hogy a trgyakat
kisebbnek vagy nagyobbnak, esetleg megvlto-
zottnak li t (lsd Pszichopatolgia).
A szkizofrn beteg magatartst az inko-
herens gondolkods vezrli. Ennek megfelelen a
kros magatartsi megnyilvnulsok sokflesgt
furcsa, bizarr, rthetetlen, kiszmtha-
tatlan jelzkkel illetjk. A cselekvsek folyama-
tt trsek, zrlatok szaktjk meg (ergorhexis),
ill. a folyamat teljesen vratlan irnyt vesz (ha-
rntimpulzus). A szkizofrn beteg magatarts-
nak kiszmthatatlansga nagy felelssget r a
pszichiterre, amikor felvtelrl, elbocstsrl
kell dntenie, amikor a kezelssel val egyttm-
kds valsznsgt kell megbecslnie. A szki-
zofrnia lnyeghez tartozik, hogy a magatarts
szervezdst hossz tvon biztost rendez el-
vek (motivcik) ereje megfogyatkozott. A beteg
ppen ezrt sokkal nagyobb mrtkben ki van
szolgltatva vletlenszer impulzusoknak, maga-
tartsa kevsb bejsolhat (kaotikus).
Az intellektus elsdlegesen nem kroso-
dik. Ugyanakkor a megbetegeds krosan befo-
lysolja az j dolgok irnti fogkonysgot, a tanu-
lsi kapacitst. Ezrt a szkizofrn beteg nem tart
lpst kortrsaival, fejldsre kevsb kpes. M-
sodlagosan teht mgis elmarad kor- s plyatr-
saitl. Ehhez jabb ismereteink szerint a tartsan
alkalmazott neuroleptikumok is hozzjrulhat-
nak, amelyek a tanulsi folyamatokat gtoljk.
A szemlyisg globlisan krosodik. Egy-
ni sznei megfakulnak. A betegsg idlt llapotba
val tmenetnek folyamata a szemlyisg ha-
nyatlsval jellemezhet. A beteg elveszti jvre
irnyultsgt, hossz tv cljai a mlt emlkei
csupn. Slyos esetben egyik naprl a msikra l,
a jv mintha nem ltezne szmra. Szocilis
helyzete a betegsg elrehaladtval s a megfelel
kezels hjn egyre romlik, a szocilis ltrn egyre
lejjebb csszik. Munkahelyt elveszti, elbb-
utbb rokkantt nyilvntjk. Emberkzi kapcso-
latai elsorvadnak, j kapcsolatok kialaktsra
nem kpes, legfeljebb intzeten bell kt egy-egy
szorosabb bartsgot. Fiatal lnyok szexulis
visszalsek kiszolgltatottjaiv vlhatnak vagy a
prostitcis ipar ldozatai lesznek.
A SZKIZOFRN BETEG TESTI
VIZSGLATA
A szkizofrn beteg kllemt tbbnyire elha-
nyagolja. Szemlyes tisztasgra nem gyel, ruh-
ja esetleg piszkos, mosatlan. Gyakran fogait is el-
hanyagolja. Tbbnyire dohnyzik, s ha igen,
mrtktelenl. Ugyangy sok kvt fogyaszt. Abe-
tegek jelents rsznl ugyanakkor fokozott ve-
getatv izgalomll fenn (izzad, szja kiszrad). Le-
heletn a gygyszerek, a dohny, a kv hatsa r-
zdik. Mindezek kvetkeztben a beteg, kln-
sen a krnikus llapotban lv, gyakran kellemet-
len szagot raszt.
A testi vizsglat sorn belszervi eltrst ltal-
ban nem tallunk. Idlt szkizofrneknl azonban
az tlagnl sokkal gyakrabban fordulnak el
egyb testi betegsgek is. Ezrt a belszervi vizsg-
latot ugyanolyan gondossggal kell elvgeznnk,
mint brmely ms betegsg esetn. Neurolgiai
szempontbl ltalban feltn eltrseket nem
tallunk. Alapos vizsglattal azonban a betegek
egy rsznl minimlis neurolgiai eltrseket tu-
dunk kimutatni. Ezek a kvetkezk:
Hiperkinzisek. A beteg pillacsapsai
gyakoribbak, mint az tlag. Nemritkn tic-
szer hiperkinzis, az arcizmokban grimasz-
szer mozgsok mutatkoznak. Mindezek
dopaminerg hiperfunkcira utalnak.
Szemmozgsok. A szkizofrn betegek
kvet szemmozgsai nem folyamatosak, ha-
nem ugrsszerek, szakkadikusak. A klinikai
vizsglat sorn ez nem mindig tnik fel. M-
szeres vizsglattal azonban a betegek 80%-
nl kimutathat.
A finom mozgsok zavarai. A beteg
suta, gyetlen, darabos mozgs (grcia nl-
kli). Gyakran a kamaszra emlkeztet. Nha
bizonytalan a jobb-bal orientcija. sszetet-
tebb motoros feladatokban hibkat vt (pra-
xiazavarok).
Abeszd. Avoklis csatorna mintegy alul-
fejlett. A beszd hangslya, dallamossga,
modulcija szegnyesebb vagy teljesen hiny-
zik. Gyakori, hogy a beteg rvid tmondatok-
ban fejezik ki magt.
Minl slyosabbak a finom neurolgiai tne-
tek, ltalban annl slyosabb a krkp prognzi-
sa.
PSZICHOLGIAI TESZTVIZSGLATOK
A klinikai pszicholgiai gyakorlatban haszn-
latos projektv tesztek a szkizofrniban jellegze-
tes eltrseket mutatnak, amelyek alapjn a diag-
nzis megersthet vagy esetleg megkrdjelez-
het (Rorschach, TAT stb.). A leggyakrabban
hasznlt kvantitatv teszt, az MMPI ltalban az
n. pszichotikus profilt mutatja. Neuropszicho-
lgiai vizsglatokkal a figyelem zavart, a kognitv
funkcik hinyossgait lehet pontostani. jabban
mutattk ki, hogy a figyelemteljestmnyei a szki-
zofrn betegek csoportjban alacsonyabbak, mint
a kontrollcsoportban, s ez a klnbsg akkor
sem vltozott, ha a betegeket fl v utn, eredm-
nyes gygykezelst kveten jravizsgltk. Szki-
zofrn betegek egszsges testvreinl is tbb fi-
gyelmi hibt lehet kimutatni, mint az egszsges
csoportban. A figyelemzavar ppen ezrt a szki-
zofrnia irnti genetikai vulnerabilits jele lehet.
A szkizofrnia diagnzisa nem pszicholgiai
teszteken, hanem a klinikai vizsglaton s a meg-
figyelsen alapul.
KIEGSZT VIZSGLATOK
Mivel szkizofrniaszer tneteket szmos tes-
ti betegsg is okozhat, a beteget els klinikai sz-
lelse sorn rszletes belgygyszati s neurolgi-
ai kivizsglsnak vetjk al.
A rutin laboratriumi vizsglatok eredmnyei
ltalban eltrst nem mutatnak. Clzott, speci-
lis vizsglatokkal azonban idnknt az tlagtl el-
tr eredmnyeket kapunk. Neuroendokrin reak-
tibilitst provokl tesztekkel (DST, nveked-
sihormon-teszt, tireoideastimull teszt) gyak-
rabban kapunk kros vagy hatrrtkeket. Ha-
sonlan eltrsek mutatkozhatnak az immunol-
giai reaktibilitst illeten is (cskkent limfocita-
szm, cskkent T-sejtinterleukin termels).
Els alkalommal EEG-vizsglatot is vgezte-
tnk. Az tlagnl gyakrabban kapunk nem speci-
fikus, de kros leletet (cskkent alfa-, fokozott
delta- s tta-aktivits, aktivcira fokozott rz-
kenysg). A kivltott vlasz vizsglata sorn a P
300
gyakran laposabb, mint norml esetben. Eltrse-
ket szleltek a CNV rszrl is (ma mg nem rutin
mdszerek).
KPALKOT ELJRSOK
Szkizofrnira gyans megbetegeds esetn
els alkalommal CT-vizsglat is ktelez. Szmos
neurolgiai megbetegeds okozhat pszichitriai
tneteket, nem ritka, hogy ezek szkizofrnira
emlkeztetnek (pl. daganatok, cerebrovaszkulris
megbetegedsek, CreutzfeldtJakob-betegsg,
Huntington-kr, neurosyphilis, WernickeKor-
szakov-tnetcsoport stb.).
Mint emltettk, az tlagnl gyakrabban szle-
lnk kros, egybknt neurolgiai tneteket nem
okoz strukturlis eltrseket. Ezek fbb cso-
portjai:
az oldalkamrk s a III. agykamra tgula-
ta,
a kregllomny volumennek cskken-
se,
aszimmetrik.
Ezek az eltrsek nemspecifikusak s ms be-
tegsgekben, st elvtve norml populciban is
elfordulnak. Mindenesetre rszt kpezik an-
nak, amit strukturlis vulnerabilitsnak neve-
znk. Az eltrseket gyakrabban szleljk a szki-
zofrnia Crow szerinti II. tpusban (n. negatv
tnetes szkizofrnia).
A funkcionlis kpalkot eljrsok (SPECT,
PET), amennyiben eltrst mutatnak, ltalban a
frontlis lebeny mkdsnek zavarra utalnak.
Klnsen informatvak azok a vizsglatok, ame-
lyek valamely feladathelyzet megoldsa kzben
trtnnek. Szkizofrn betegeknl a feladat hat-
sra bekvetkez frontlis aktivitsfokozds el-
marad (frontlis hipofunkci).
A szki zof r ni a al csopor t j ai
Bizonyos kiegsztsekkel ma is a klasszikus
beosztst hasznljuk.
A paranoid szkizofrnia a leggyako-
ribb forma. ltalban ksbbi letkorban (2535
v) kezddik. Viszonylag stabil, tbbnyire ldz-
tetses tveszmk jellemzik, amelyek akusztikus
rzkcsaldsokkal trsulnak. Elfordulnak mg
vonatkoztatsos, fltkenysgi tveszmk is. A
paranoid forma esetn a szemlyisg hanyatlsa
kevsb kifejezett, az rzelmi let, a clirnyos te-
vkenysg, a beszd arnylag kevsb krosodik.
Viszonylag j remisszik lehetsgesek.
A hebefrnia (hebephrenia) tnetcsoport-
jt elszr Hecker klntette el. Az elnevezs
Hb nevbl szrmazik s arra utal, hogy ez a
forma fiatal korban (1625 v) kezddik (Hb az
ifjsg s a szpsg istennje a grg mitolgi-
ban). Kifejezett gondolkodsi zavar, nemegyszer
slyos inkoherencia jellemzi. Eltrben ll a gyak-
ran rohamos rzelmi elsivrosods. Mr kezdet-
ben feltnik a furcsa, bizarr viselkeds. A halluci-
ncik tmenetiek, vltozkonyak, s laza, nem
rendszerezett, tletszer tveszmk tarktjk a
kpet. ltalban kifejezett hangulatzavar jellemzi
a tnetcsoportot. Abetegnek bizarr megnyilvnu-
lsai vannak, mint indokolatlan nevetgls, grima-
szok, sztereotip kifejezsek (n. heboid maga-
tarts), clirnyos tevkenysge beszkl, nma-
ga, msok s a vilg dolgai irnt kznyss vlik.
A DSM-IV a szkizofrninak ezt a formjt
dezorganizlt tpusnak nevezi.
A kataton szkizofrnia alcsoportot az
eltrben ll pszichomotoros zavarok jellemzik
(l. a Pszichopatolgia c. fejezetet). Az izgalmi s a
gtlsi tnetek egymssal vltakozhatnak. Leg-
gyakoribb tnetek a stupor, a bizarr testhelyze-
tek, negativizmus, ill. a cltalan motoros aktivits.
A kataton formakr az utbbi vtizedekben egyre
ritkbb. Elfordul, hogy a kataton forma periodi-
kus lefolyst mutat, kros llapotok s tnetmen-
tes idszakok, illetve izgalmi s gtlsi tnetek
vltjk egymst (periodikus katatnia).
Az egyik csoportba sem sorolhat betegek
szmra a differencilatlan szkizofr-
nia kategrijt lltottk fel. Tovbbi, ritkbban
hasznlt kategrik is vannak. A rezidulis szki-
zofrnia idlt, esetleg lassan progredil forma,
amely a krnikus szkizofrnia tnetcsoportjnak
megfelel vgllapotba torkollik, esetleg akut t-
neti elzmny nlkl. Ms esetben egy-kt heveny
epizd szerepel a krtrtnetben. A schizo-
phrenia simplex megjellst hasznljuk akkor, ha
a tnetek szinte szrevtlenl alakulnak ki s las-
san progredilva az idlt szkizofrnia llapott
hozzk ltre. A BNO-10-ben a szkizofrnia
utni depresszi kln kategriaknt szere-
pel. A gyakori ngyilkossg miatt rdemes a fi-
gyelmet erre az llapotra irnytani. A diagnzis
fellltshoz a depresszi tnetei mellett a ko-
rbbi szkizofrnia fennllst is igazolni kell. A
szkizofrn beteg hossz betegsgtrtnete sorn a
tnetcsoportok tarka vltozatait ltheti magra.
A szki zof r ni k kr l ef ol ysa
Tpusos esetben a betegsg epizdokban zaj-
lik (korbbi megjells: szkizofrnis subok).
A premorbid fzisban a beteg szem-
lyisg sajtos vonsokat mutathat (fokozott intor-
verzi, magatartsi sajtossgok (pl. klnck-
ds). Mindezeket gyakran a serdl- s ifjkor
szmljra rjk.
A prodromlis fzis idszaka nhny
httl tbb vig is eltarthat. A szemlyisg stabili-
tsban vltozs, fejldsben trs kvetkezik
be. Ebben az idszakban a funkcionalits kroso-
dsnak jeleit szleljk (pl. a tanulmnyi elmene-
tel hanyatlsa). Aspecifikus tnetek jelenhetnek
meg, mint az alvszavar, szorongs, irritabilits,
agresszivits, depresszis hangulat, cskkent
koncentrci, fradtsg, szocilis visszahzds.
Specifikus tnetek is megjelenhetnek a prodro-
mlis fzis ksi szakaszban, mint a tves rz-
kelsek, vonatkoztatsok, bizalmatlansg, gya-
nakvs.
Az akut fzisknt jellemezhet epizdo-
kat az akut schizophrenia tnetcsoportja jel-
lemzi, egyrtelm pszichotikus tnetekkel (r-
zkcsaldsok, tveszmk, a gondolkods zavara,
a magatarts dezorganizldsa, affektv zava-
rok).
Remisszis fzisban az akut zajlst
kveten a pszichotikus tnetek elhalvnyulnak
vagy teljesen megsznnek, a szemlyisg eredeti
szintje azonban nem ll helyre.
Egy bizonyos id elteltvel (amely hnapoktl
vekig terjedhet) jabb heveny epizd lp fel
(relapszus), amelyet jabb remisszi kvet, a sze-
mlyisg tovbbi hanyatlst vonva maga utn.
Az id elrehaladtval az akut epizdok egyre
halvnyabbak, s a negatv tnetek kerlnek
eltrbe. Vgl a betegsg az emocionlis let, a
motivcik, a szocilis beilleszkeds olyan mrt-
k destrukcijt vonja maga utn, hogy a beteg
autonm letvitelre kptelenn vlik. Tovbbi
sorsa dnten attl fgg, hogy milyenek a krl-
mnyei. Jl mkd csaldban a beteg mg slyos
llapotban is vtizedekig elvan. Ms esetben
tarts intzeti polsra szorul. A krlmnyek
kedveztlen alakulsa folytn a beteg teljesen a
trsadalom perifrijra sodrdik s a hajlktala-
nok tbort gyaraptja.
Etpusos lefolystl eltr formk meglehet-
sen gyakoriak. Az egyik vglet esetn mr az els
pszichotikus epizd slyos szemlyisgdestrukci-
ra vezet, s a betegsg idlt llapotba megy t. A
msik kedvezbb vglet esetn a szemlyisg
nem vagy alig veszt sznvonalbl, a szocilis
funkcikpessg megmarad. Ugyancsak kedvez
forma, ha az akut epizdok nagyon ritkn jelent-
keznek. Termszetes, hogy a lefolys nagymr-
tkben fgg a gygykezelstl is.
A szki zof r ni k pr ognzi sa
A szkizofrnia csoportba tartoz betegsgek
krjslata ltalban komoly. A betegek tbb mint
fele ismtelt krhzi kezelsre szorul. Az auto-
nm letvitel beszkl, egyre inkbb csak msok
tmogatsa mellett lehetsges. Slyos esetben
krnikus intzeti elhelyezs vlik szksgess.
Idlt betegeket pol pszichitriai osztlyok, ill.
az elmeszocilis otthonok lakinak kzel fele
szkizofrniban szenved. Amennyiben nincs meg-
felel csaldi httr, a beteg a trsadalomperifri-
jra sodrdik. A hajlktalanok, a nyomorban l
magnyosok jelents rsze idlt szkizofrniban
szenved s tbbnyire semmifle orvosi elltsban
sem rszesl. A betegek mintegy 1520%-a n-
gyilkossggal fejezi be lett, nem egy kzlk a
sokadik ksrlet utn.
Az esetek 1520%-a viszonylag j prognzis,
szemlyisgkrosods nem vagy csak kis mrtk-
ben kvetkezik be. A betegek mintegy 2030%-a
arnylag elfogadhat letvitelre kpes. A kedve-
ztlen krjslat ellenre is elfordul, hogy egye-
sek megrzik kreativitsukat, st esetleg kiemel-
ked mveket alkotnak. Szmos ismert mvsz
szkizofrniban szenvedett (pl. Gustav Mahler,
Gulcsy Lajos). A szkizofrnia prognzist bizo-
nyos adatok elrevettik, ezeket a 11.1. tblzat-
ban foglaljuk ssze.
11.1. tblzat.
A szkizofrnia prognzisa
J
prognzis
Kedveztlen
prognzis
hirtelen kezdet lass, szrevtlen kezdet
rvid ideig tart epizd hossz epizd
megelz pszichitriai ese-
mny nincs
van
dnten aktv tnetek eltrben negatv tnetek
idsebb korban kezddik fiatalkorban kezddik
hzassgban l egyedl l
j pszichoszocilis httr kedveztlen
pszichoszocilis httr
j premorbid szemlyisg kros premorbid szemlyi-
sg
kiterjedt szocilis kapcso-
latrendszer
izolci
j egyttmkds hinyos vagy rossz egytt-
mkds
Di f f er enci l di agnoszt i ka
Szmos ms pszichitriai betegsg is okozhat
szkizofrnira emlkeztet tneteket. Hasonl
tneti kp alakulhat ki neurolgiai s belszervi be-
tegsgek kvetkeztben is.
Kbtszer okozta tnetcsopor-
tok. Egyes szerek kzvetlen hatsra (amfeta-
minszrmazkok, hallucinognek, kokain) hallu-
cincik s tveszmk lphetnek fel. Afolyamatos
szerhasznlat sorn gyakran kerl sor az adagok
nvelsre, ami a pszichotikus tnetek megjele-
nsnek valsznsgt nveli (ide tartoznak a
cannabis-szrmazkok is). Ms szerek esetn in-
kbb a megvonsos tnetek emlkezetnek szki-
zofrnira (barbiturtok, opitok).
Alkohollal sszefgg llapotok.
Idlt alkoholizmus talajn hallucincikkal, tv-
eszmkkel jellemzett llapotok fordulnak el.
Ritka esetben (patolgis rszegsg) az alkohol
kzvetlen hatsra is pszichotikus llapot llhat
el.
Epilepszik. Szkizofrniaszer tnetek
rohamokhoz trsultan is fellphetnek, elssorban
temporlis epilepszik esetn. Az interiktlis id-
szakban is gyakrabban szlelnk pszichitriai za-
varokat, kztk szkizofrnis tnetcsoportokat
is.
Az organikus neurolgiai megbe-
tegedsek kzl klnsen a frontlis lebenyt
s a limbikus rendszert rint krosodsok okoz-
nak szkizofrniaszer tneteket (daganatok, r
eredet krosodsok stb.). Degeneratv idegrend-
szeri betegsgek egyes stdiumaiban a tnetek
szkizofrnit utnoznak (Fahr-betegsg,
Huntington-chorea, CreutzfeldtJakob-kr stb.).
A HIV-fertzsek szvdmnyeknt szmos
kzponti idegrendszeri tnetcsoportot szlelnk,
elssorban demencikat. Emellett azonban szki-
zofrnira emlkeztet tnetcsoportok is elfor-
dulnak.
A neurosyphilis (paralysis progressiva) egyes
eseteiben a tneti kp ugyancsak szkizofrnira
emlkeztet.
A normotenzis hydrocephalus nha olyan t-
neteket okoz, amelyek szkizofrnira hasonlta-
nak.
Belgygyszati betegsgek sorn szmos eset-
ben pszichotikus llapot lp fel az idegrendszer
kzvetlen rintettsge vagy anyagcserezavar k-
vetkeztben. Nhny gyakoribb plda:
akut intermittl porphyria,
pellagra,
szisztms lupus erythematodes,
Wilson-kr.
A pszichitriai krkpek egyes formit nem
knny elklnteni a szkizofrniktl. Lttuk,
hogy a differencils esetenknt nknyes kritri-
umok alapjn trtnik. A kvetkez fbb kateg-
rik elklntse jn szba:
szkizofreniform zavar,
atpusos pszichzis,
autisztikus zavar,
tveszms zavar,
affektv zavarok,
szemlyisgzavarok,
szkizoaffektv krkpek.
A szkizofrnik differencildiagnosztikjt
hrom kulcskrds kr csoportostjuk:
1. gondos anamnzisfelvtel (auto-, hetero-
anamnzis, csaldi anamnzis),
2. szba jhet egyb betegsgek kizrsa,
3. a tudatllapot gondos szlelse (szkizofrnia
ellen szl a tudati vigilits zavara).
Abban az esetben is a legnagyobb gondossg-
gal jrunk el, ha ismert s diagnosztizlt betegrl
van sz. Szkizofrneknl, mint mr emltettk,
gyakrabban lpnek fel testi betegsgek is, ame-
lyek tneteit esetleg a szkizofrnia rovsra rjuk,
ha tlzottan a rutin vezet bennnket a beteg so-
kadik krhzi felvtele alkalmval.
A szkizofrnik kroktana
A betegsgcsoport eredett nem ismerjk.
Mind ez ideig csak elmleteink vannak, amelyek
az idk folyamn fejldnek, rnyaltabb vlnak s
a szkizofrnival kapcsolatos jelensgek egyre na-
gyobb hnyadt kpesek rtelmezni.
Mrtkad vlemnyek szerint a szkizofrnia
olyan heterogn eredet tnetcsoport, amelynek
egysgbe vonst a magatartsi tnetek azonoss-
ga vagy nagyfok hasonlsga indokolja. A beteg-
sg htterben feltrt idegrendszeri, neuro-
humorlis, fiziolgiai eltrsek valsznleg csu-
pn felszni megnyilvnulsai az alapvetbb, eled-
dig ismeretlen zavaroknak. A szkizofrnia geneti-
kailag is kdolt betegsgcsoport, amelynek mani-
fesztldsa szmos egyb tnyez fggvnye. A
genetikai s egyb faktorok teht csupn kock-
zati tnyezknt jnnek szmtsba. Ezrt vul-
nerabilitsrl vagy diatzisrl beszlnk.
ltalnossgban megllapthatjuk, hogy a
szkizofrnia esetben az agy szinaptikus kapcso-
latainak krosodsa ll fenn, amely a magasabb
szint informcifeldolgozs zavarait hozza ltre.
A modern neuropatolgiai s kpalkot elj-
rsokkal jellegzetes morfolgiai elvltozsokat le-
het kimutatni (citoarchitektonikai eltrsek, mig-
rcis zavar, volumencskkens) az agy klnb-
z struktriban.
Biokmiai vizsglatok pedig a szinaptikus
transzmisszi zavarraira utalnak.
Genet i kai vul ner abi l i t s
Ma mr tbbszrsen igazolt tny, hogy a
szkizofrnia kialakulsban genetikai hatsok je-
lents szerepet jtszanak. Minden tapasztalt kli-
nikus szmra evidencia, hogy a megbetegeds
csaldon bell halmozottan fordul el. A megbe-
tegeds kockzata a rokonsgi fok szerint alakul.
11.2. tblzat.
A megbetegeds valsznsge s
a rokonsgi fok kapcsolata
Rokonsgi fok Megbetege-
dsi kockzat
Egypetj ikertestvr 50%
Gyermek (mindkt szl beteg) 36,6%
Ktpetj ikertestvr 17%
Gyermek (egyik szl beteg) 12,3%
Testvr 8,5%
Szl 4,4%
Unokatestvr 2,2%
IKERVIZSGLATOK
A genetikai s krnyezeti hatsokat olyan
esetben tudjuk elklnteni, ha egypetj, de egy-
mstl elklntve nevelt ikerprokat hasonltunk
ssze egytt felnv ikerprokkal. A szkizofrnia
konkordancija lnyegben azonos mindkt eset-
ben (Shields), vagyis a szkizofrnia kialakuls-
ban a genetikai tnyez szerepe jelentsebb, mint
egyb faktorok. Ugyanakkor a konkordancia
csak mintegy 50%-os, ami arra utal, hogy ms t-
nyezknek is jelents szerepe van a betegsg ma-
nifesztldsban.
ADOPCIS VIZSGLATOK
A biolgiai s a szocilis faktorok szerept
rkbefogadott gyermekek vizsglata alapjn is el
lehet klnteni. Azt kutatjuk, hogy az rkbefo-
gadott gyermek pszichopatolgiai llapota a val-
di szlkvel vagy az rkbefogad szlkvel
mutat-e kapcsolatot. A legismertebb ilyen tpus
vizsglatokat Dniban vgeztk (Shulsinger).
Ezek alapjn megllapthat, hogy szkizofrnia
esetn a biolgiai rokonsg szerepe a dnt.
A kiterjedt vizsglatok egyetlen jl azonost-
hat genetikai, neurobiolgiai, vagy krnyezeti t-
nyezt sem tudtak meghatrozni, amely a szki-
zofrninak okaknt lenne megjellhet. A
DSM kategorilis rendszere bizonyos fokig a ku-
tatsok akadlya lehet. A korbbi, spektrum
szemlethez val visszatrs egy endofenotipus
krvonalazsnak lehetsgt gri. Ez a tpus
neurobiolgiai, biokmiai, kognitv eltrsekkel
lenne jellemezhet, amelyek a nem beteg hozz-
tartozk krben is kimutathatak (pl. szenzo-
motoros tkapcsols, a kvet szemmozgsok, a
munkamemria zavarai). Crow az agyi aszimmet-
rival hozza kapcsolatba a betegsg kialakulst.
A szkizofrnit illeten a kutatk tbbsge a
polign rklsmenetet vallja. A genetikai
vulnerabilits (szuszceptibilits-gnek) bizonyos
objektv vizsglatokkal is altmaszthat. Nem-
csak szkizofrn betegek, de egszsges testvreik
figyelmi teljestmnye is elmarad a kontrollcso-
port teljestmnye mgtt.
Hasonl eredmnyre jutott egy mainzi kutat-
csoport 1995-ben (Hain s mtsai). A finomabb
gondolkodsi zavarok a szkizofrn betegek els-
fok rokonai krben is gyakoribbak, mint a
kontrollcsoportban, anlkl, hogy a rokonoknl
brmifle klinikai tnet llana fenn.
A szkizofrnia-kutats egyik jelents irnyza-
ta az evolcis szempontot helyezi eltrbe. Jlle-
het a betegsg els ltsra evolcis htrnyt je-
lent (alacsonyabb szaporulat, rvidebb lettartam,
stb.), mgis, a betegsg kultrktl s trtnelmi
koroktl fggetlenl mindig is egytt jr az embe-
ri civilizcival (evolcis paradoxon). Tbben a
paradoxont azzal magyarzzk, hogy a szkizofr-
nia bizonyos szelekcis elnyt jelenthet, akr a ro-
konsgon keresztl is. Egyes kutatsok szerint a
szkizofrn betegek egyes krkpek (allergia, v-
rusfertzsek, rheumatoid arthritis) irnt kevsb
fogkonyak. Msok szerint a betegsg az agy fej-
ldsnek mintegy mellktermke, az az r,
amelyet pldul a beszd kialakulsrt fizetni
kell. A szkizofrnival egytt jr neuropszicho-
lgiai eltrsek (pl. az irrelevns informcik l-
tens gtlsnak cskkense) szocilis elnyt je-
lenthet (pl. kreativits), klnsen magas fok in-
telligencia esetn.
EGYB BIOLGIAI FAKTOROK
Az anamnzis felvtele sorn nha szlsi
komplikcikrl vagy kisgyermekkorban elszen-
vedett slyos betegsgekrl szerznk adatokat.
Gyakrabban szlelnk finom neurolgiai eltrse-
ket: sztereoagnzia, a jobb-bal tveszts enyhe fo-
ka, a finom motoros koordinci (sutasg) s a
propriocepci zavarai. jabban fokozott figyelem
irnyul a kvetses szemmozgsok zavaraira: a fo-
lyamatos trgykvets helyett ugrl, szakkadikus
szemmozgsokat szlelnk. Mint emltettk,
kpalkot eljrsokkal gyakrabban tallunk kam-
ratgulatot, aszimmetrikat (fleg az n. negatv
tnetes szkizofrnikban). Ugyangy finom, nem
specifikus eltrseket szlelnk elektrofiziolgiai
vizsglatokkal is: fokozott ttatevkenysg,
paroxizmlis megnyilvnulsok. PET-, SPECT-
s funkcionlis MR-vizsglatok segtsgvel lta-
1 1 . f e j e z e t A S Z K I Z OF R N I K 3 0 5
lban a frontlis rgik cskkent mkdsre uta-
l jeleket tallunk.
Az eddig mg nem teljesen integrlhat ada-
tok szerint a szkizofrnia genezisben a frontlis
lebeny mellett a limbikus rendszernek s a bazlis
ganglionoknak is szerepk van.
Biolgiai tnyezk mellett szl, hogy a szki-
zofrnia gyakrabban manifesztldik bizonyos
letszakaszokban. Az adoleszcens s a fiatal fel-
ntt kor a betegsg megjelensnek tipikus ideje.
Ugyancsak gyakoribb a betegsg kitrse a terhes-
sg alatt vagy a gyermekgyas idszakban. (Egye-
sek a puerperalis pszichzisokat kln csoport-
knt kezelik.)
A szki zof r ni a s
neur ot r anszmi t t er ek
DOPAMI N
A hetvenes vektl kezdve egyre tbb adat
halmozdott fel a dopaminrendszernek a szkizof-
rniban jtszott szerepre vonatkozan. Egy-
rszrl a dopamingtl neuroleptikumok terpis
haszna egyrtelmen bebizonyosodott. Msrszt
kiderlt, hogy a dopaminaktivitst fokoz szerek
(pl. amfetaminok, bromokriptin, levodopa) szki-
zofrniaszer tneteket vlthatnak ki. Mindezek
a hatsok a D
2
-receptorokon keresztl valsulnak
meg. A dopaminerg-hipotzist tmasztja al az is,
hogy egyes vizsglatok szerint a dopamin
metabolitjnak, a homovanilinsavnak a plazm-
ban mrt koncentrcija a pszichotikus tnetek-
kel korrelciban van, s a tnetek javulsval
prhuzamosan cskken.
A szkizofrnia dopaminerg-hipotzise szerint
a betegsg elssorban a mezolimbikus s mezo-
kortiklis dopaminerg plyk funkcizavaraira
lenne visszavezethet.
jabb adatok szerint a negatv tnetes szki-
zofrniaformk a D
1
-receptorok hipofunkcijval
lennnek kapcsolatban. Intenzv kutatsok foly-
nak a tbbi dopaminerg receptor szerepre vonat-
kozan is, mivel az n. atpusos neuroleptikumok
a tbbi dopaminerg receptort is befolysoljk (pl.
a klozapin a D
1
- s a D
4
-receptorokat), s terpis
hatkonysguk ma mr bebizonyosodott.
jabb adatok szerint a glutamtrendszer
NMDA (N-metil-D-aszpartt) receptor mk-
dsi zavara is igazolhat.
SZEROTONI N S EGYB
TRANSZMI TTER- RENDSZEREK
Az atpusos, a szkizofrniban hatsos szerek
a szerotonin receptorokon is hatst fejtenek ki
(pl. a klozapin vagy a risperidon 5-HT
2
-anta-
gonista). Nyilvnval, hogy felvetdik a szeroto-
ninnak a szkizofrniban jtszott szerepe. Szrv-
nyos adatok szlnak a noradrenerg rendszer rsz-
vtele mellett is. Egyes elkpzelsek szerint utb-
bi a dopaminerg rendszer modulcijban venne
rszt. A GABA-erg rendszer szerepe is szba jn.
Felttelezik, hogy a hippocampus GABA-erg-
elgtelensge okozza a dopaminerg rendszer tl-
mkdst, amely a szkizofrnia pozitv tnetes
formjnak htterben rejl alapvet zavar.
PATOLGIAI VIZSGLATOK
Hossz trtnete van a szkizofrnik patol-
giai httert felderteni szndkoz kutatsok-
nak. E vizsglatok lnyegben nemvezettek ered-
mnyre. Egyes jabb adatok szerint szkizofrnek
agyban a limbikus lebeny sszllomnya (fleg az
amygdala s a hippacampus) kisebb az tlaggal
sszehasonltva. Ms adatok szerint a globus palli-
dus s a substantia nigra sszllomnya is keve-
sebb.
Pszi chodi nami kus t er i k
A szkizofrnia megjelense Freud szerint arra
utal, hogy a libid (a legalapvetbb sztnkszte-
ts) fejldsben mr nagyon korn, a neurzisok-
ra jellemz idszak eltt zavar kvetkezik be: a li-
bid a klvilg trgyairl (objektumok) visszah-
zdva jra az Ego-ba invesztldik, jra az Ego-t
szllja meg (autisztikus visszavonuls, decathe-
xis). Az Ego ilyen mdon grandizus fontossgra
tesz szert. Kvetkezskppen nem alakulhatnak
ki trgykapcsolatok (azaz rzelmi s szeretetkap-
csolatok). A szkizofrn beteg szmra a kapcso-
latisg elrettent, taszt s fenyeget. Freud sze-
rint e kapcsolatok nlkl (indulattttel) pszicho-
analzis sem vgezhet. A klvilg objektumai li-
bid-megszlls hjn jelents nlkliek marad-
nak. A szkizofrn tveszmekpzds nem ms,
mint msodlagos ksrlet a vilg jelentssel val
felruhzsra. Freud kveti, gy pldul Karl
Abraham s tantvnya, Melanie Klein ezzel
szemben gy vlik, hogy a pszichoanalitikus meg-
kzelts szkizofrn gyermekek esetn is hatsos,
mivel a szkizofrn gyermek is kpes trgykapcso-
latokra. Otto Kernberg szerint pszichoterpia
szkizofrneknl csak ritkn alkalmazhat. A k-
sbbi pszichoanalitikusok a korai anya-gyermek
kapcsolat zavarainak jelentsgt hangslyozzk.
A szki zof r ni a csal di
genezi se
A klinikus szmra tapasztalati tny, hogy a
szkizofrn betegek csaldjban szmos struktur-
lis s funkcionlis zavar mutatkozik. Nem ritka,
hogy a szkizofrn beteg anyja, anlkl, hogy klini-
kailag betegnek minslne, maga is klnc, aki ir-
racionlis, zavaros nzeteket hangoztat, gyerme-
ke betegsgrl furcsa, befolysolhatatlan elm-
leteket konstrul, nemegyszer nehz vele
egyttmkdni. Gyakran tapasztaljuk azt is, hogy
a fiatal szkizofrn csaldjban szokatlan kapcso-
lati viszonyok, szerepmegosztsok, hierarchikus
viszonyok uralkodnak.
A ketts kts (double bind) elmlett a palo
altoi kommunikcielmleti iskola vezet szem-
lyisge, Bateson dolgozta ki. Aszkizofrnia kelet-
kezsben a szkizofrn gyermek s a szlk
(tbbnyire az anya) kztti sajtos kommunikatv
kapcsolat jtszik szerepet. Ellentmonds van az
anya verblis s nem verblis kzlsei kztt: sza-
vakban a gyermek szeretett, elfogadst kom-
muniklja, cselekedetei s rzelmi kzlsei vi-
szont ennek ellenkezjt igazoljk. Ugyanakkor a
gyermeket arra knyszerti, hogy a szli szere-
tetet elismerje, a verblis kzlseket fogadja el.
(Pl. ennek megnyilvnulsa lehet, ha a szl sze-
retetbl nem jrul hozz, hogy gyermeke a v-
gyainak megfelel plyt vlassza, hanema gyer-
mek rdekben rknyszerti egy ltala jnak
tartott plyra, majd elvrja, hogy gyermeke elis-
merje a szli blcsessget.) Bateson szerint az
ilyen megoldhatatlan helyzet szli a szkizofrnit.
Ha a gyermek az rzseit fogadja el, meg kell ta-
gadnia sajt percepciit (vagyis az anya ltal sza-
vakban kifejezett vilgot) s azokat t kell rtel-
meznie. Ez lenne a szkizofrnia paranoid formja.
Ha a gyermek inkbb a szavaknak hisz, rzseit
kell megtagadnia (vagyis, hogy nem szeretnek).
Ez a helyzet a szkizofrnia hebefrn formjnak
kiindulsa. Bateson elmlett, brmennyire tet-
szets is, ksrleti bizonytkokkal eleddig mg
nem sikerlt altmasztani.
Aszkizofrn csaldok vizsglata sorn Wynne
szmos strukturlis rendellenessget rt le. Az
amorf kommunikci azt jelenti, hogy a kzl-
sek lazk, pontatlanok. Ms esetben tredkes
kommunikci jellemzi a csaldot, azaz a kzl-
sek gyakorta befejezetlenek, megszakadnak. Kt
csoportot kln is kiemel: az l-hosztilis
(pseudo-hostile) csaldban az igazi rzelmek kife-
jezsnek tilalma sajtos, csak a csald szmra
rthet, ltszatra nemegyszer ellensges kifejez-
sek formjban nyilvnul meg. Az l-klcsns
(pseudo-mutual) csaldtpusok esetn az ag-
resszi kifejezsnek tilalma ll fenn. E kommu-
nikcis sajtossgok azonban valsznleg in-
kbb a szkizofrn megbetegeds csaldi kvet-
kezmnyei, semmint okai.
Lidz a szkizofrn csaldok kt torztpust rta
le. Marital skew esetn az egyik szl excentri-
kus, klnc magatartshoz a msik fl alkalmaz-
kodik, a klncsgeknek utna enged. Marital
schism esetn ez a helyzet mr nem ll fenn, a
szlk kztt konfliktus alakul ki, s a gyermek
fel megosztott, ketts rendszert kzvettenek.
Ksrleti adatok amellett szlnak, hogy ezek a
struktrk is inkbb a betegsg kvetkeztben
jnnek ltre.
Az indulatnyilvnts (expressed emotion) is
szerepet jtszik a betegsgben. Szkizofrn beteg
csaldjnak ltalnos sajtossga, hogy a beteg
irnyban az tlagnl tbb kritika, rzelmi kzls,
ellensges indulat, rzelmi bevonds nyilvnul
meg (lsd pl. a Family life c. film). Ksrletileg iga-
zoltk, hogy gyakoribbak a visszaessek olyan
szkizofrn betegeknl, akiknek csaldjban az in-
dulatnyilvnts mrtke magasabb. Az
expressed emotion megkzelts hasznosnak
bizonyul a szkizofrnek csaldterpija s rehabi-
litcija sorn.
sszefoglalan azt llapthatjuk meg, hogy a
szkizofrnik csaldi genezist kevs megbzhat
adat tmasztja al. Ugyanakkor ezeknek az elkp-
zelseknek kritika nlkli npszerstse alkal-
mas arra, hogy a szakemberekben, az intzm-
nyekben bizonyos szl- s csaldellenes hangu-
latot keltsen, s felesleges bntudatot vltson ki a
szkizofrnia sorscsapst egybknt is viselni
knytelen csaldtagokban (lsd pl. a szkizofre-
nogn anya kifejezst).
Ugyanakkor ezek a kutatsok elmozdtottk
a szkizofrnik csaldterpis kezelsnek fejl-
dst.
A szki zof r ni a s a szoci l i s
hat sok
Szmos megbzhat adat tmasztja al, hogy
szocilis tnyezk a szkizofrnia gyakorisgt be-
folysoljk, amennyiben a betegsg fellpst el-
segthetik vagy ellenkezleg, gtolhatjk. A szki-
zofrnia kitrst megelz idszakban az let-
esemnyek pontszma magasabb, mint a kontroll
csoportban. Astressz rtk letesemnyek azon-
ban nem okai a betegsgnek, hanem precipitl
faktorok, amelyek a vulnerlbilis szemly stressz-
tr kpessgt meghaladva a krfolyamatot elin-
dthatjk (depresszik, neurotikus llapotok ki-
alakulst megelzen is magasabbak az letese-
mny-pontszmok).
A nagy trsadalmi formcik s a szkizofrnia
kapcsolatt illeten szmos megbzhat adattal
rendelkeznk. Szkizofrnia minden kultrban
elfordul, s a megbetegeds gyakorisga kult-
rktl fggetlenl is nagyjban azonos. Ugyanak-
kor azonos kultrkon bell eloszlsbeli klnb-
sgeket trtak fel. A kedveztlen szocilis s gaz-
dasgi krlmnyekkel jellemezhet rgikban,
vrosnegyedekben a szkizofrnia ltalban gyak-
rabban fordul el (pl. Chicagban gyakoribb a be-
tegsg a bels negyedekben, ahol az emberek
kedveztlenebb krlmnyek kztt lnek). Gya-
koribb a szkizofrnia bevndorlk krben is.
Ha a betegsg eloszlst a szocilis rtegzds
szerint elemezzk, ugyancsak megllapthat,
hogy az alacsonyabb trsadalmi-gazdasgi rte-
gekben a betegsg gyakrabban fordul el. Hajlk-
talanok kztt a betegsg arnya 3060%-ot is el-
rhet.
Mrtkad kutatk szerint azonban a sze-
gnysg, a trsadalmi izolci a szkizofrninak
nem oka, hanem inkbb kvetkezmnye. A szki-
zofrn betegek karrierje nagyon gyakran a tr-
sadalmi lecsszs, elmagnyosods. A beteg kell
segtsg hjn a trsadalomperifrijra sodrdik.
A pszichitriai intzmnyek rendszerben az
utbbi vtizedben szmos orszgban kltsgcsk-
kent intzkedseket foganatostottak, ennek ke-
retben fekvbeteg-intzmnyeket szmoltak fel
(dezinstitucionalizci). Ennek kvetkeztben
megntt a pszichitriai betegek arnya a hajlkta-
lanok krben. A betegek egy msik jelents cso-
portja a brtnkbe sodrdott t (ahol tartsuk j-
val kltsgesebb, mint a pszichitriai intzm-
nyekben). E vltozsok dnten a szkizofrn po-
pulcit rintik.
A szkizofrnia
epidemiolgija
A betegsg let-prevalencija a klnbz
adatok szerint 11,5% kztt van. A mr idzett
NIMH Cachment Area 1,3%-ot llapt meg. Ez a
szm stabil, mg hbors vekben sem vltozik,
vagyis a betegsg gyakorisgt dnten genetikai
tnyezk szabjk meg. A fejlett orszgokban is
csak a betegek fele jut orvosi kezelshez. Frfiak
s nk arnya egyforma. A betegsg fellpse
azonban frfiaknl koraibb (1525. letv, szem-
ben a nk 2535. letv kztti idejvel). A nk
szkizofrnijnak valamivel jobb a prognzisa.
Tbb vizsglat is altmasztja, hogy a szkizof-
rn betegek szletsi ideje gyakrabban esik a tli
s a koratavaszi hnapokra (a dli fltekn a jli-
us-szeptemberi hnapokra). Az sszefggs okt
nem ismerjk.
A szkizofrnia
szvdmnyei
A szkizofrnek mortalitsa magasabb, mint az
tlaglakossg. Ebben a termszetes betegsgek
nagyobb arnya jtszik elssorban szerepet, de
hozzjrul az is, hogy szkizofrnek baleseti hal-
lozsa is gyakoribb. Nagyobb populci vizsglata
alapjn megllapthat, hogy szkizofrn betegek-
nl 80%-ban egyb (komorbid) betegsg is el-
fordul, amely azonban az esetek mintegy
50%-ban feldertetlen marad.
A betegsg gyakran szvdik alkoholizmussal
(abzus vagy fggsg), ltalban 3050% kztti
adatok szerepelnek az irodalomban. Ugyancsak
gyakoribb az egyb szenvedlykeltk hasznlata is
(USA-adatok szerint 1525% fogyaszt Cannabist,
510% kokaint).
Szkizofrn betegek gyakran dohnyoznak,
nemegyszer mrtktelenl. Ugyancsak gyakori,
hogy nagy mennyisg kvt fogyasztanak. Egye-
sek ezt azzal magyarzzk, hogy a beteg a tarts
gygyszerels kvetkeztben megvltozott bels
aktivcis szintjt gy prblja korriglni. Pszi-
chitriai intzetek nappali tartzkod helyisgei-
ben, trsalgiban nemegyszer vgni lehet a fstt.
A szerz vekkel ezeltt ltogatst tett egy nmetor-
szgi, pavilonrendszer elmegygyintzetben. Az
egyik plet msodik emeletn egy nyitott ablak krl
a klnben vilgos fal teljesen fekete volt a koromtl.
gy ltom, ott valami tz volt jegyeztem meg. ,
dehogy, mondta ksrm, az a betegek dohnyz szo-
bja.
SZKIZOFRNIA S NGYILKOSSG
A betegek 1520%-a ngyilkossg kvetkez-
tben hal meg (20 ves kvetsi id alatt). A bete-
gek 50 %-a letben legalbb egyszer ksrletezik
ngyilkossggal. A fiatalok klnsen veszlyez-
tetettek, vagy azok, akiknl a tnetek depresszi-
val szvdnek. Gyakrabban kvetnek el szuicidiu-
mot azok, akiknek letvitele a betegsg eltt szel-
lemiekben gazdag volt, trsadalmi szinten elisme-
rssel jrt (pl. egyetemi hallgatk). k valszn-
leg slyosabban lik meg a betegsg kvetkezt-
ben bell hanyatlst s vesztesgeket. A szkizof-
rn beteg ngyilkossga nha drasztikus (pl. n-
csonkts). A szuicidium kapcsolatban lehet tv-
eszmkkel, hallucincikkal is.
A szkizofrnia kltsgei
Egy ilyen tragikus betegsg kltsgeit nem
anyagiakban fejezzk ki. Mrhetetlen az a szen-
veds, testi, lelki s szocilis nyomorsg, amely a
szkizofrnia kvetkeztben a betegre, a csaldra,
a kzssgekre s a trsadalomra nehezedik. Min-
den 6070 ember kzl egy szkizofrniban
szenved. Gyakorlatilag mindenki szemlyesen is
rintkezsbe kerl egy-egy beteggel s problmi-
val.
Ha az erklcsi krokat nemis tudjuk szmsze-
rsteni, kiszmthatjuk a trsadalom egszt
rint anyagi vesztesgeket. A szkizofrnia ssz-
trsadalmi kltsgei rendkvl magasak. Az Egye-
slt llamokbl szrmaz adatok szerint az elme-
betegsgek (a szenvedlybetegsgeket nem sz-
mtva) kltsgei a nemzeti ssztermk (GDP)
1%-t teszik ki, csupn a direkt kltsgeket sz-
mtva. Ezen fell vannak az indirekt kltsgek
(korai hall, cskkent vagy teljesen kiesett pro-
duktivits). E kltsgek nagyobb rszt a szkizof-
rnia kpezi.
A szkizofrnik
gygykezelse
A betegsgcsoportra vonatkozan egysges
terpis elrs nem ltezik. A XX. szzad kze-
ptl kezdve ennek ellenre risi elrehalads
trtnt, s a betegsg mai lehetsgeink figyelem-
bevtelvel korntsem annyira baljs kimenetel,
mint volt a terpis forradalom eltti idkben.
Ennek a fejldsnek egyik ltvnyos eredmnye,
hogy a pszichitriai osztlyok kpe az vtizedek
folyamn teljesen megvltozott. A szzad kzepe
tjn az intzetek betegeinek zme szkizofrni-
ban szenvedett. Tbbsgk ma mr ambulns k-
rlmnyek kztt kezelhet, s krhzi elltsra
tbbnyire csak a betegsg heveny idszakban van
szksg. Az otthonban kezelt beteget kevsb
fenyegeti a szocilis izolci. A pszichitriai gyak
tbbsgt manapsg a szenvedlybetegek foglal-
jk el.
A kezel s l t al nos kr dsei
A szkizofrnia genetikailag is megalapozott
komplex zavar, amelynek fellpse, lefolysa, ki-
menetele nagymrtkben fgg pszichoszocilis
tnyezktl is. Br hatkony eljrsokkal rendel-
keznk, a kezels ma mg csak tneti jelleg. A
tennivalkat az albbi alapelvek hatrozzk meg.
1. A kezelsi stratgia, brmely szakmai proto-
koll lljon is rendelkezsre, mindig egyni, a
beteg szemlyisgnek, szocilis krnyezet-
nek s nem utols sorban a tnettannak fgg-
vnyben alakul. Akezelst a lehet legkorb-
ban meg kell kezdennk. Egyes esetekben a
nagy kockzat hozztartozk kezelsbe vo-
nsa (pl. pszichoszocilis eljrsokkal) is meg-
fontolhat. A szakmai testletek (haznkban
a Pszichitriai Szakmai Kollgium) ltal java-
solt kezelsi protokollokat tancsos figyelem-
be venni. Ha ezektl eltrnk, a krrajzban
rsban is indokoljuk. Utlagos trvnyi eljr-
sok esetn a brsgok is a szakmai protokol-
lokra tmaszkodnak.
2. A biolgiai s pszichoszocilis beavatkozso-
kat egysgben, egyttesen alkalmazzuk. Meg-
gyz bizonytkok tmasztjk al, hogy a
gygyszeres kezelsek hatkonysgt a pszi-
choszocilis intervencik jelentsen fokoz-
zk. Egyidejleg alkalmazott pszichoterpia
esetn jelentsen javul a betegek egyttmk-
dse (a kezels eredmnyessgnek egyik
kulcskrdse) s cskken a visszaessek sz-
ma.
3. Mivel a betegsg az esetek tbbsgben defi-
cittel gygyul, a rehabilitcis programot mi-
nl korbban meg kell kezdennk.
Gygyszer es kezel sek
Elsknt ltalban valamely nagypotencil
hagyomnyos neuroleptikum alkalmazsra kerl
sor. A beteg kort, nemt, testalkatt figyelembe
vve tlagos adaggal kezdjk a kezelst, fokozato-
san nvelve a dzist. ltalnos szably, hogy a le-
het legkisebb adagot adjuk, amely mellett a cl-
tnetek kontrollja mg elrhet. Tekintettel arra,
hogy ehhez idre is szksg van, a gygyszer
adagjnak gyakori vltoztatsa nem indokolt. Az
adagot a terpis hatkonysg s a mellkhatsok
ltal megszabott rsben kell meghatroznunk.
Egy-egy ksztmnyt legalbb 46 htig adjunk,
mieltt az eredmnyrl vlemnyt alkotunk. Le-
hetleg egyetlen ksztmnyt alkalmazzunk, neu-
roleptikumok kombincijra csak kivtelesen in-
dokolt esetben lehet szksg. Nagyfok nyugta-
lansg, feszltsg, szorongs, slyosabb alvsza-
varok esetn benzodiazepinek adsra kerlhet
sor a neuroleptikus bzisterpia mellett. Ha 46
ht elteltvel nem rnk el kell eredmnyt, vala-
mely atpusos neuroleptikumra trnk t (pl.
clozapin vagy risperdal, olanzapin, quetiapin,
sertindol, ziprasidon). Valszntlen ugyanis,
hogy ha egyik D
2
-antagonista alkalmazsval nem
rnk el eredmnyt, egy msik hasznlni fog.
Atpusos neuroleptikumot mr els szerknt is al-
kalmazhatunk, ha a hagyomnyos neuroleptiku-
mok mellkhatsai slyosak vagy a beteg ezeket
brmilyen okbl nem tudja elfogadni. A betegsg
akut fzisban a neuroleptikus kezels az esetek
mintegy hromnegyedben jelents javulst ered-
mnyez.
Az akut fzist kveten (az aktv tnetek,
mint hallucincik, tveszmk, slyos magatartsi
zavarok remisszija utn) fenntart kezelsre t-
rnk t, amely mellett a visszaessek szma mint-
egy harmada a kezels nlkli eseteknek. Akrl-
mnyek, a beteg egyttmkdse dnti el, hogy a
fenntart kezels mely formjt vlasztjuk (orlis
vagy depot neuroleptikum). Nem rendelkeznk
megbzhat adattal arra vonatkozan, hogy me-
lyik betegnek van szksge fenntart kezelsre,
melyiknek nincs. Dntsnket alapos egyni mr-
legels utn hozzuk meg, felmrve a visszaess
kockzatt az egyik oldalon, a neuroleptikus sz-
vdmnyek kockzatt a msikon.
Amennyiben korbbi tapasztalatok alapjn va-
lamely gygykezels bevlt, akut esetben jra a
bevlt kezelst kell alkalmazni.
Ha a szkizofrnia negatv tnetei vannak el-
trben (inaktivits, rzelmi szntelensg, kzny,
hangulatzavar stb.), mr elsknt is atpusos
neuroleptikumot vlasztunk, mivel ezek hatsa
ltalban kedvezbb.
A gygyszeres kezelsek sikere jelents rsz-
ben a beteg egyttmkdsn mlik. Mindent
meg kell tennnk annak rdekben, hogy vllalja
a kezelssel egyttjr kellemetlensgeket, a
gygyszerek esetleges mellkhatsait. Klnsen
az els napok jelentsek. A neuroleptikumok ko-
rai mellkhatsai (disztnik, fokozott nylkp-
zds, dysarthria stb.) elriaszthatjk a beteget.
Kell felvilgosts, meggyzs, a mellkhatsok
gondos szlelse s kontrollja mellett azonban
egyttmkdse tbbnyire megnyerhet.
A kezels megkezdse eltt elvgezzk a
szksges laboratriumi, EKG- s egyb kiegsz-
t vizsglatokat. Az EKG klnsen akkor fontos,
ha antikolinerg mellkhatssal rendelkez szer
adsra kerl sor.
KIEGSZT GYGYSZERES KEZELSEK
Eredmnytelen gygyszeres prblkozsok
utn valamely kiegszt szer alkalmazsra ke-
rlhet sor. Esetenknt ltiummal val kombinci
javtja az adott szer hatkonysgt. Ltiumot rit-
kn nllan is alkalmazzuk, ha a beteg az
antipszichotikus szereket nem tri. Egyes anti-
epileptikumok, gy a karbamazepin s a valprot
ugyancsak fokozhatja a neuroleptikumok terpis
hatst. Ritkn nll alkalmazsukra is sor ke-
rlhet. Akut esetben, mint mr emltettk,
benzodiazepinek adsra kerl sor (klonazepm,
alprazolm, diazepm stb.).
Egyre tbb adat szl amellett, hogy negatv t-
netes szkizofrnik esetn antidepresszv szerek
alkalmazsa is eredmnyes lehet.
El ekt r okonvul z v kezel s
A negyvenes vektl kezdden az ECT (ko-
rbban elektrosokk-kezelsnek neveztk) a szki-
zofrnik legfontosabb kezelsi mdja volt. A
pszichofarmakon-korszak bekszntvel, kl-
nsen a hetvenes vektl alkalmazsa httrbe
szorult. Rszben indokoltan, mivel egyre hatko-
nyabb gygyszerekkel rendelkeznk. Msrszt
azonban az ECT alkalmazst fkezi a kztudat-
ban kialakult eltletes kp a kezels kros hat-
sairl. Emiatt a betegek s hozztartozik idegen-
kednek tle. Nehezti a kezels alkalmazst az a
krlmny is, hogy a mai elrsok szerint a szk-
sges intravns altatst s izomrelaxcit csak
aneszteziolgus vgezheti. ECTalkalmazsa ezrt
ritkbb, mint ahogy szakmailag indokolt lenne.
Az ECT alkalmazsra szkizofrnikban a k-
vetkez esetekben kerl sor:
1. azonnali, gyors eredmny rdekben, slyosan
veszlyeztet llapotok miatt (ngyilkossgi
veszly, heteroagresszi),
2. a szkizofrnia kataton formi,
3. slyos depresszis hangulatzavar,
4. egyb kezelsek eredmnytelensge,
5. korbbi kedvez tapasztalatok, esetleg a beteg
kifejezett krse.
Az ECT-kezelst megelzen a beteget s
hozztartozjt rszletesen felvilgostjuk az elj-
rs mikntjrl, s egyetrtse esetn specilis be-
leegyez nyilatkozatot ratunk al.
Pszi chot er pi k
A pszichoterpia nagy iskolateremti sorra
megksreltk, hogy az ltaluk kidolgozott eljr-
sokat szkizofrn betegeknl is kamatoztassk. Az
eredmnyek ltalban szernyek, nemegyszer le-
hangolak.
Freud pr eset elemzse kapcsn (pl. a
Schreber-eset, 1911) arra az llspontra jutott,
hogy a szkizofrn beteg nem kpes indulat-
ttteles kapcsolatra, gy a pszichoanalzis nem
alkalmazhat. Tantvnyai (Karl Abraham,
Melanie Klein) ezzel szemben a szkizofrnik
pszichoterpijnak vilgszerte ismert iskoljt
alapoztk meg. Carl Rogers a hatvanas vek elejn
nagyobb szkizofrn minta alapjn az szemly-
kzpont megkzeltsvel prblkozott. Ksr-
lete lnyegben kudarcba fulladt. Msok csoport-
pszichoterpis mdszerekkel ksrleteztek.
A mai szigor eredmnyessgi kritriumok f-
nyben ltalnossgban azt mondhatjuk, hogy a
beltson, rtelmezsen, a csoportdinamikai er-
kn alapul pszichoterpik szkizofrn betegek-
nl nem vagy csak alig hatkonyak. A hagyom-
nyos pszichoterpis paradigma (emptis, rzel-
mileg is hangslyos kapcsolat a beteg s terapeuta
kztt) szkizofrn betegek esetn nem mkdik.
A szkizofrnia lnyeghez tartozik, hogy a kzeli
kapcsolat inkbb fenyeget, semmint biztonsgot
ad. A biztonsgot a beteg inkbb az izolciban,
autisztikus vilgban tallja meg. Az autisztikus
vilg azonban nagyon srlkeny, minden kzele-
ds egyben fenyegetst jelent.
Mrtkad szakemberek ezrt a szkizofr-
nekkel val terpis kapcsolatot ksretknt
jellemzik: a terapeuta elfogadan, a beteg vilgt
tiszteletben tartva mintegy elksri a beteget pszi-
chzisnak tvesztiben anlkl, hogy meg akar-
n vltoztatni. Jelen van, ha szksges, de
visszahzdik, ha a betegnek erre van ignye. A
kapcsolat legfontosabb eleme a bizalom s fle-
lemmentessg. Az orvos megrt, tmogat, elfo-
gad magatartsa a legfbb biztostka a kapcso-
lat tartssgnak.
Aterpis kapcsolatot vekre kell tervezni. Az
egyni pszichs foglalkozs a gygyszeres keze-
lssel egysgben kell hogy trtnjk. A kombinlt
kezelsek hatkonyabbak s humnusabbak.
A tarts orvos-beteg kapcsolat a legfbb biz-
tostka annak, hogy a krfolyamat kvetkezt-
ben a lehet legkisebb szemlyisgkrosods k-
vetkezzk be.
MAGATARTSTERPIK
A magatarts kzvetlen befolysolsra ir-
nyul eljrsok eredmnyesen egsztik ki a
gygyszeres kezelseket. A kombinlt kezelsek
flnye a legtbb megbzhat tanulmny alapjn
kimutathat. A magatartsterpik ltalban va-
lamely konkrt anomlia korrekcijt clozzk.
Pl. a nem kommunikl betegnl a kommunikatv
magatarts fokozatos megerstse trtnhet a
pozitv kondicionls mdszervel. nmagt el-
hanyagol beteg magatartst intzeti krlm-
nyek kztt pl. a token economy mdszerrel le-
het befolysolni. Komplex szocilis magatarts-
mdok fejlesztst clozza a szocilis kszsg-
fejleszts szmos vltozata. Clul tzhetjk ki a
kapcsolatfelvtel, a szocilis percepci, a hivats-
beli kszsgek fejlesztst. Dnt fontossg a
beteg kommunikatv kszsgeinek fejlesztse,
amely mind a verblis, mind a nem verblis ssze-
tevkre kiterjed.
jabban kognitv terpis mdszereket is al-
kalmaznak. Cl a beteg informcikezelsi, gon-
dolkodsi stlusnak javtsa, rnyaltabb ttele.
Legjabban arrl szmoltak be, hogy a kognitv
terpik javtjk a szkizofrnek gygyszeres keze-
lsnek eslyeit. Hamarabb kvetkezik be tnet-
mentessg s ritkbbak a relapszusok, mint a csak
gygyszeres kezelsben rszesl csoportnl.
Csoportterpik esetn is elsdleges cl a be-
teg kommunikatv kszsgeinek fejlesztse. Prob-
lmaorientlt, tmogat, edukatv jelleg cso-
portvezets clszer. Az jabban elterjedt
pszichoedukci is elssorban informcival seg-
ti a beteget ahhoz, hogy megismerje betegsgt s
annak egyes megnyilvnulsait, valamint hogy
egytt tudjon lni betegsgvel. A dinamikusan
orientlt, rtelmezsekre alapozott csoportveze-
ts szkizofrn betegeknl nem hatkony, st ese-
tenknt kros is lehet.
CSALDTERPIS MEGKZELTS
A szkizofrn betegnek a csaldba val beil-
leszkedse (vagy inkbb: visszailleszkedse) sz-
mos konkrt problmt vet fel, amelynek felold-
sra csaldterpis mdszerek a legalkalmasab-
bak. A szkizofrnia csaldterpija nem irnyul-
hat valamely spekulatv kroktan feloldsra (pl.
ketts kts). A csaldterpis ls a beteg s a
csald aktulis szksgleteibl indul ki. Ma mr
idejtmltnak tartjuk azt a felfogst, miszerint a
szkizofrnia az egsz csald betegsge, s maga a
beteg csupn e csaldi patolgia tnete. Aszak-
szeren vezetett csaldterpia mellett a visszaes-
si arny 2550%-kal cskken. Meg kell azonban
jegyeznnk, hogy a terpit elfogad csald eleve
kedvezbb feltteleket biztost a beteg gygyul-
shoz, mint az olyan csaldok, amelyeknl
egyttmkds hjn a csaldterpia szba sem
jhet.
A csaldterpinak kiemelt jelentsge van a
kzssgi pszichitriai programok keretben.
SZOCIOTERPIK
A szkizofrn beteg kezelse eredmnyesebb,
ha a szemlyes kapcsolat, a gygyszerek mellett a
krnyezet is a gygyuls s a rehabilitci rdek-
ben szervezdik.
Krhzi krlmnyek kztt a terpis kzs-
sg keretei nyjtanak ehhez optimlis felttele-
ket. A terpis kzssg a betegek s a gygyt
szemlyzet egyttese, mely a mentlis egszsg
helyrelltsra szervezdik. A betegeknek
ugyangy megvan a sajt szerepk, mint a sze-
mlyzetnek. Idejket szervezett foglalkozsok
tltik ki, amelyek az elfogad-tmogat lgkr
mellett lland kommunikatv kzeget biztosta-
nak. Ezzel a szkizofrn autizmus kialakulst g-
toljk, illetve oldjk. A terpis kzssg ponto-
san szleli s regisztrlja a beteg llapotnak ala-
kulst. A kzssg letnek legfbb szablyozja
a nagycsoport. Emellett szmos ms csoportfog-
lalkozs, a lehetsgek szerint mvszeti, zenei,
kreatv foglalkozsok keretben treksznk arra,
hogy a beteg szocilis kapcsolatait megrizze, ak-
tivitst fenntartsa. Az jabban bevezetett krh-
zi finanszrozs a terpis kzssgi rendszer ki-
alaktst nem teszi lehetv. Ezrt aktv oszt-
lyokon arra kell trekedni, hogy a terpis kzs-
sgnek legalbb egyes elemei megvalsuljanak (pl.
gygyfoglalkoztats, csoportos terpik), s a be-
teg napirendje szervezett legyen.
A szocioterpik szmtalan formja lehets-
ges. gyszlvn minden rtelmes emberi tev-
kenysg, amelyet kzssgben vgezhetnk, ter-
pis szempontok szerint is felhasznlhat (pl. kre-
atv, zeneterpia, tnc-, biblioterpia, jtkter-
pia, hippoterpia stb.). A strukturlt napirend
fontos eleme lehet a munkaterpia is, ha erre a
felttelek adottak. A munkaterpia hossz ideig a
terpis kzssg legfontosabb mozzanata volt (l.
munkaterpis intzet). Ma a termel munka-
tevkenysg httrbe szorult s csupn egyike a
szocioterpis foglalkozsoknak.
A szki zof r ni a
r ehabi l i t ci j a
Mr a betegsg korai szakaszban meg kell
kezdennk a krosodsok helyrelltst. A szki-
zofrnia rehabilitcija a gygyszeres, a pszicho-
terpis s szocioterpis mdszerek harmonikus
egyttesn s kitart, kvetkezetes, tervszer al-
kalmazsn mlik. A sikeres rehabilitci feltte-
lezi a megfelel intzmnyi kereteket (gondoz,
nappali krhz, jjeli szanatrium, vdett otthon,
betegklubok stb.). Haznkban ezek az intzm-
nyek sajnos tbbnyire hinyoznak vagy csak rsz-
legesen llnak rendelkezsre (rszletesen lsd a
Pszichitriai rehabilitci c. fejezetet).
A KZSSGI PSZICHITRIA
A szkizofrn betegek kezelsnek slypontja
egyre inkbb a krhzon kvli, knny intz-
mnyekre tevdik t. Szmos orszgban olyan
pszichitriai szolglatok jttek ltre, melyek vi-
szonylag kis ltszm munkacsoportbl llnak s
a lakkzssgekkel szoros kapcsolatot tartanak
fenn. Amegbetegedett egynt lehetsg szerint az
eredeti krnyezetben, tbbnyire a csaldban
megtartva veszik kezelsbe, akr mozg orvo-
si-poli szolglat segtsgvel is. A kzssgi
pszichitria (Community Psychiatry,
Gemeindenahe Psychiatrie) keretben nem csu-
pn az egyn, hanem a csald s az iskolai vagy a
munkahelyi kzssg is bevonhat a beteg gygy-
kezelsbe s rehabilitcijba.
A kzssgi pszichitria a beteg sorst a he-
veny fzistl a rehabilitciig vgigksr, magas
szinten szervezett szolglat. Egyes orszgokban
kzhaszn egyesletknt egy rgi teljes pszichi-
triai elltst magra vllalja (pl. Prizs XIII. ke-
rletnek pszichitriai szolglata). Ezen ellt
szolglatok kltsgei sokkal alacsonyabbak, mint
a hagyomnyos pszichitriai ellts. Elterjed-
sknek haznkban elssorban szemlleti s jogi/
financilis akadlyai vannak.
A kzssgi pszichitriai ellts specifikumai:
a segtsgnyjts lehetsg szerint a beteg
eredeti krnyezetben valsuljon meg,
a kezelsbe a krnyezet erforrsait is be
kell vonni,
azonnali segtsgnyjts, a problma korai
szlelse,
a beteg egynnel val tarts kapcsolat, a
betegsg menedzselse, annak minden
fzisban.
Akzssgi szolglat csapatmunka, melyben a
pszichiter szerepe meghatroz, de nem kizr-
lagos.
A kzssgi szolglatok szmos kezdemnye haznk-
ban is mkdik (pl. a Semmelweis Egyetem Pszichit-
riai Klinikjnak Nap utcai s Klvria tri rszlege).
Egyes lelkes csoportokban indokolatlan enthuziazmus
uralkodik el, amely idnknt a hagyomnyos intzm-
nyekkel szembeni hangulatkeltsben is megnyilvnul.
A legsikeresebb kzssgi ellts mellett is szmol-
nunk kell azzal, hogy a szkizofrn betegek mintegy
1520%-nak lte csak hossz tv krhzi pols ke-
retben biztosthat. Ennek tudomsul nem vtele
egyes orszgokban tlzott mrtk krhzbezrso-
kat vont maga utn. Kvetkezskppen az idlt szki-
zofrn betegek tmegei kerltek az utckra s vltak
hajlktalann. Ez a folyamat kismrtkben haznkban
is elindult az 19941996. v folyamn, s 2007-tl fel-
gyorsult az OPNI bezrst kveten.
1 2 . f e j e z e t E G Y B P S Z I C OT I K U S Z A V A R OK 3 1 5
1 2 . f e j e z e t
E G Y B P S Z I C OT I K U S
Z A V A R OK
Atpusos szkizofrniaformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Atpusos affektv zavarok (szkizoaffektv pszichzisok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Paranoid llapotok (ltalnos jellemzs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
A paranoid llapotok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Szenzitv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Perszekutoros tpus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Testi tnetekkel jellemzett (szomatikus tpus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Fltkenysgi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Expanzv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Paranoid-kverultoros szindrma (perlekedsi tboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Grandizus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Vallsi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Erotomnis tpus (szerelmi tboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
A paranoid llapotok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
A fejezet heterogn llapotokat von egybe,
melyek hrom nagy mentlis krkpcsoport
(szkizofrnik, affektv s szemlyisgzavarok)
perifrijn, tmeneti znjban helyezkednek
el. Lnyegben maradk kategrikrl van sz,
amelyeket a fenti nagy kategrikba is sorolhat-
nnk (kivve a paranoid llapotokat). Kvetjk
azonban a nemzetkzi osztlyozsokat. ltalnos
jellemzik:
a zavar mrtke elr(het)i a pszichoti-
kus fokot (azaz megszakadhat a valsg-
gal val adekvt kapcsolat),
a tnettan nem illik a szkizofrnia vagy az
affektv zavarok szkebben rtelmezett
(BNO vagy DSM szerinti) kpbe,
a krkp nem organikus, szervi vagy toxi-
kus eredet.
Atpusos
szkizofrniaformk
Amint lttuk, a szkizofrnia diagnzisnak
kimondsban az jabb osztlyozsi rendszerek
vatosabbak s idtartam-kritriumokat is meg-
szabnak. A rvid ideig tart s tmeneti pszichoti-
kus zavarok szmra ezrt kln kategrikat al-
kottak. E heterogn kreredet csoportok egy r-
sze az idk folyamn szkizofrninak vagy szem-
lyisgzavarnak, esetleg affektv krkpnek bizo-
nyul. Ms esetben az llapot akut stressz kvet-
kezmnyeknt rtelmezhet. E tnetcsoportokra
klnsen is rvnyes, hogy vgleges diagnzist
hossz tv szlels utn adhatunk.
AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR
(A SZKIZOFRNIA TNETEI NLKL)
Heveny, kt hten bell kibontakoz llapot
rzkcsaldsokkal, tveszmkkel, amelyek
rendkvl vltozkonyak s rzelmi hullmzsok
ksrik ket. Amagatarts slyos fokban dezorga-
nizlt. Az llapot ltalban gyorsan rendezdik.
AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR
(A SZKIZOFRNIA TNETEIVEL)
Afentiek mellett a szkizofrnira tpusos gon-
dolkodsi zavarok s rzkcsaldsok jellemzik
ket (pl. gondolatelvons, gondolatbeltets stb.).
AKUT SZKIZOFORM ZAVAR
A szkizofrnia jellegzetes tneteit szleljk,
amelyek viszonylag lland jellegek, de egy h-
napon bell megsznnek. Amennyiben ezentl is
fennllnak, gy a szkizofrnia diagnzist llt-
juk fel.
A DSM-IV rendszere mg vatosabb, a szkizofreni-
form zavar kategrija 16 hnap kztti idtarta-
mot enged meg, s a szkizofrnia diagnzist csak 6
hnap utn mondja ki. Az 1 hnapnl rvidebb ideig
tart llapotokra a rvid pszichotikus zavar kateg-
rit alkalmazza.
SZKIZOTPIS ZAVAR
A cmben megfogalmazott zavar lnyegben
megfelel a szkizofrnia-spektrum harmadik nagy
csoportjnak (szkizoid tnetcsoport), amelyet
az elz fejezet bevezet rszben rtunk le. A
DSM-IV ezt a kategrit a szemlyisgzavarok
kztt trgyalja.
Az egyn magatartst klncsg, bizarrrik
jellemzik, szocilisan izolldik. Ezoterikus, m-
gikus, misztikus krdsekkel foglalkozik. Gya-
nakv, bizalmatlan. Gondolkodsa ltalnost-
sokkal, logikt nlklz rzelmi kvetkeztet-
sekkel van tele. ltalnossgban a kognitv mk-
dsek hinyossgai jellemzik. Klnsen feltn
az rzelmi kapcsolatok irnti teljes rdektelensg,
s kznyssg msok sorsa irnt.
A szkizoid tnetcsoport tarts fennllsa mel-
lett idnknt pszichotikus llapotok, dekompen-
zcik is fellphetnek. A krlefolys a szemlyi-
sgzavarokra jellemz, azaz krnikus, fluktul.
Hossz tvon a szocilis adaptci valamelyest ja-
vulhat.
3 1 6 1 2 . f e j e z e t E G Y B P S Z I C OT I K U S Z A V A R OK
Az at pusos szki zof r ni k
kezel se
Lnyegben a tnetcsoport-jellege szabja meg
a tennivalkat. Heveny pszichotikus llapotokban
krhzi felvtelre van szksg. Akut, veszlyezte-
t tnetek esetn parenterlis neuroleptikus ke-
zelst alkalmazunk. Klnsen veszlyeztet l-
lapotban elektrokonvulzv kezelsre is sor kerl-
het. A krnikus lefolys szkizotpis zavar keze-
lsben a szemlyisgzavarokkal kapcsolatos
irnyelveket kvetjk (hossz tv pszichoterpi-
s kapcsolat, gondozs, szksg esetn gygysze-
res kezels is). A hossz tv gondozs leginkbb
kzssgi keretek kztt biztosthat.
Atpusos affektv zavarok
(szkizoaffektv
pszichzisok)
A szkizofrnik s az affektv zavarok kzti
terleten elhelyezked pszichotikus llapotok-
ra a kt nagy krkpcsoport tneteinek kevered-
se jellemz (Mischpsychose). E krkpekkel kap-
csolatos felfogs az idk folyamn jelents vlto-
zsokon ment keresztl.
A szkizoaffektv megjellst Kasanin vezette be
1933-ban, s a hirtelen, tbbnyire fiatal korban kezd-
d krkpeket az akkori felfogs (Bleuler nyomn) a
szkizofrnik egy alfajaknt kezelte. A ksbbiekben
ezt a viszonylag j prognzis csoportot Leonhard
utn cikloid pzichzisnak neveztk.
Az 1970-es vektl egyre tbb adat szl amel-
lett, hogy a szkizoaffektv pszichzisok inkbb az
affektv zavarokhoz llnak kzel. Ezek az adatok
a kvetkezk:
a szkizoaffektv pszichzisok genetikai
nllsgt nem sikerlt igazolni,
a lefolys gyakran bifzisos,
szemlyisgtorzulst nem vagy kevss
okoznak,
antidepresszv szerek vagy ltium-profila-
xis eredmnnyel alkalmazhat,
szkizoaffektv betegek egy-egy relapszusa
sorn tisztn affektv tneteket szlelnk.
Megtlsnk szerint e csoport az affektv za-
varok kz tartozik. Ezrt a 10. fejezetben A han-
gulati let zavarai c. rszben is meghatroztuk a
helyt az affektv spektrumon bell. Tekintettel
azonban a jelenleg hasznlatos klasszifikcira, e
krkpeket rszletesen az egyb pszichotikus za-
varok kztt trgyaljuk.
Egy krkp termszetrajznak megtlsben
ugyanis nem annyira a tnettan, mint inkbb a hossz
tv lefolys jtszik szerepet. Az affektv zavarok egy
csoportjra a fzisos, sok esetben bifzisos lefolys jel-
lemz. Nyilvnval, hogy az a bels ra, amely ezt az
idbeli ritmust megszabja, genetikailag meghatro-
zott. Ugyanez a lefolysi tpus jellemzi a szkizoaffektv
pszichzisokat is. A diagnosztikai kritriumok kztt
az idbeli lefolysnak elsbbsget tulajdontunk a (sok
esetben vltoz) tnetekkel szemben.
A szkizoaffektv pszichzisok genetikai k-
lnllst cfolja az a tny, hogy a betegek rokon-
sgban mind szkizofrnik, mind affektv zava-
rok gyakrabban fordulnak el. A szkizoaffektv
formakr csaldi halmozdst azonban nem si-
kerlt kimutatni.
Leegyszerstve: a szkizoaffektv pszichzi-
sok a szkizofrnia tneteit is felveszik, lefoly-
suk azonban az affektv pszichzisokra jellemz.
Az affektv zavarok talajn szkizoid tnetek
(inkongruens tveszmk, rzkcsaldsok) kiala-
kulst kt mechanizmussal magyarzhatjuk:
1. Az affektv zavar olyan slyos, hogy a valsg-
gal val adekvt kapcsolat tbb nem lehets-
ges (elmosdik a hatr a valsg perceptuma
s a mentlis kpek kztt).
2. A premorbid szemlyisg struktrja gyengn
integrlt (pl. kognitv deficit vagy egyb vul-
nerabilits ll fenn), ezltal arnylag enyhbb
affektv zavar is szkizoid tnetek megjelen-
svel jr egytt. Emellett szl az a vizsglat,
amely szerint szkizoaffektv frfibetegek k-
rben gyakoribbak az antiszocilis szemlyi-
sgvonsok, valamint az affektv fejletlensg.
Epi demi ol gi a
Aszkizoaffektv zavarok gyakorisgra vonat-
koz adatok megbzhatsga ktsges, mivel az
egyes vizsglatokban eltr kritriumokat alkal-
maznak. Az lethossz-prevalencia a klnbz
becslsek szerint 0,5% krli lehet. A diagnzis
gyakorisga intzetenknt is jelentsen klnb-
zik.
Kl i ni kai megj el ens
A szkizofrnira s az affektv zavarokra jel-
lemz tnetek brmely keveredse elfordul. A
diagnosztikai kritriumok a slyos depresszis s
mnis fzisra jellemz tnetek mellett a szkizof-
rnia tpusos tneteinek megltre tmaszkodnak
(kzepes vagy enyhe affektv zavar mellett
szkizoaffektv tnetcsoport nem alakul ki).
A betegek magatartsa tbbnyire slyos fok-
ban dezorganizlt, nemegyszer ltvnyos, ms-
kor veszlyeztet pszichotikus llapotok alakul-
hatnak ki. A tnetek (az affektv pszichzisokra
jellemz mdon) nemritkn hirtelen, egy-kt nap
alatt bontakoznak ki, s a hozztartozk krben
rthet mdon nagy rmletet okoznak.
A SZKIZOAFFEKTV ZAVAR
DEPRESSZIS TPUSA
Egy epizdon bell a depresszira jellemz t-
netek mellett a szkizofrnira tpusos tneteket is
megtalljuk. A beteg beszmolhat arrl, hogy
gondolatait befolysoljk, ellenrzik, gondolatait
(rdiban, TV-ben) nyilvnossgra hozzk. l-
dztetsi vagy egyb tveszmk gyakran fordul-
nak el, melyek a hangulati llapottal nem kong-
ruensek. Az akusztikus rzkcsaldsok tlmen-
nek a depressziban is szlelhet vdl, szidalma-
z hangokon: prbeszd-hallucincik jelennek
meg, a hangok a betegrl beszlnek (lnyegben
ez a klnbsg a depresszi pszichotikus tne-
tekkel kategrival szemben). Emellett term-
szetesen a slyos depresszira jellemz tneteket
is megtalljuk.
A depresszis tpus szkizoaffektv zavar
gyakran elhzd jelleg. A tnetek enyhltvel
tisztn affektv kp llhat el. Elfordul, hogy bi-
zonyos szemlyisgvltozs marad vissza.
A SZKIZOAFFEKTV PSZICHZIS
MNIS TPUSA
A jellegzetes mnis tnetcsoport mellett, az-
zal egyidejleg vagy a mnis tneteket kveten
jellegzetes szkizofrnis tneteket szlelnk:
gondolatelvons, gondolatbeltets, hanghall-
sok, bizarr, nem grandizus jelleg doxazmk. A
szkizoaffektv mnis epizd gyakran a magatar-
ts teljes sztessvel jr heveny pszichzis for-
mjban jelentkezik, nemegyszer srgssgi lla-
potknt. Az ijeszt tnetek ellenre a tnetcso-
port tbbnyire gyorsan rendezdik.
Ter pi s i r nyel vek
Az esetek tbbsgben krhzi felvtelre van
szksg a magatarts slyos fok dezorganizlts-
ga miatt. A kezelst az affektv pszichzisoknak
megfelel elvek szerint folytatjuk. Emellett a
pszichotikus tnetek kontrollja cljbl rvid tv
neuroleptikus kezelst vezetnk be. Szksg sze-
rint fleg depresszis tpusnl elektrokon-
vulzv kezels is alkalmazhat. Gyakori relap-
szusok esetn relapszus-prevenci cljbl ltiu-
mot vagy egyb fzisprofilaktikumot adunk
(karbamazepin, valprot). Az affektv krkpekre
rvnyes elvek szerint vulnerabilitscskkent
pszichoterpia is szba jn, elssorban a remisz-
szik idejn, a beteg gondozsnak keretbe il-
lesztve.
Paranoid llapotok
(ltalnos jellemzs)
A fejezet egyetlen, valban nll krkp-
csoportja, amelyre az elsdleges tveszmekpz-
ds jellemz (para = mellett, nous = elme). A tv-
eszmekpzds ellenre a szemlyisg egsze vi-
szonylag p marad, nemegyszer lesen elklnl a
tveszms vilg s az egybknt jl funkcionl
szemlyrsz. A paranoid llapotokban a tvesz-
mkre ltalban jellemz:
1. tbb-kevsb rendszerezettek, a tveszms
vilgnak sajtos bels logikja van,
2. a valsgban gykereznek, kiindulsuk vals
lmny lehet (kulcslmny),
3. a tveszmk tartalma nem abszolt kptelen-
sg, teht elvileg lehetsgesek,
4. nem valamely elsdleges betegsg talajn (af-
fektv vagy szkizoaffektv zavar, kbtsze-
rek) lpnek fel,
5. az egyn rszrl a belts teljes vagy majd-
nem teljes hinyval jrnak.
A fenti pontokat rszletesebben is kifejtjk.
Ad 1. A paranoid llapotokban a tveszme-pt-
kezs egyes lpsei logikusan kvetkeznek
egymsbl (pl. ha valakinek rendszeresen be-
jrnak a laksba, logikus, hogy szmos zr-
ral, lakattal, biztonsgi berendezsek irracio-
nlis mrtkvel ltja el lakst) annak ellen-
re, hogy az egsz rendszer mgis tvesnek
bizonyul.
Ad 2. A kiindul pont gyakran teljesen vals,
amelyben semmi kros nincs. (Az elbbi pl-
dt folytatva: a tveszmket megelzen a be-
teg laksba betrtek, vagy fltkenysgi tv-
eszmk kialakulst megelzen a beteget h-
zastrsa valban megcsalta stb.). A kulcsl-
mny egy mr meglv, feszltsggel teli lla-
potba hirtelen betr felismers, amely
azutn tveszmv burjnzik.
Ad 3. A paranoid llapotokban kibontakoz tv-
eszmk elvileg nem teljes kptelensgek. Pl.
az a tny, hogy valakit megfigyelnek, l-
dznek, lehallgatnak, elvileg lehetsges.
(Diktatorikus politikai berendezkeds esetn
az ilyen tpus tveszmk gyakoribbak, mivel
alapjuk realitsnak nagyobb a valsznsge.)
Atveszmknek ez a jellegzetessge lesen el-
t a szkizofrnek doxazmitl (pl. jszaka
marslakk lzerrel sugarazzk s gyomrt ki-
lyukasztjk).
Ad 4. A tveszmk tbbnyire lappangva fejld-
nek, tereblyesednek. Nem valamely ms be-
tegsg tnetei. Jllehet pl. az ldztetses tv-
eszmk lehangoltsggal jrhatnak egytt, a
hangulatzavar azonban ez esetben msodla-
gos.
Ad 5. A betegsgbelts hinya a tveszmkre
jellemz mdon ltalnos. A betegek tbb-
nyire mgis el tudjk hatrolni (klnsen
krnikus esetben) tveszms vilgukat a reali-
tstl. Tveszmiket rejtegetik, titkoljk,
nemritkn egyszeren letagadjk (disszimu-
lci). Slyosabb esetben azonban a beteg mr
disszimulcira sem kpes.
A paranoidits pszichodinamikus rtelme-
zsben a projekci nvd mechanizmusnak
tlmkdseknt is felfoghat. Kognitv pszicho-
lgiai megfogalmazsban diszfunkcionlis smk
egy csoportjnak eluralkodsa mutathat ki (pl.
ha valaki nemrt velemegyet ellensgem, ha va-
laki trfl velem kignyol stb.).
A tveszms zavarok kapcsn elvileg brmely,
a Pszichopatolgia fejezetben rszletezett tvesz-
metpus megjelenhet. Tbbnyire azonban ldz-
tetses, fltkenysgi, hipochondris, ill. nagyz-
sos s erotomnis tveszmkkel tallkozunk.
A klasszikus pszichopatolgia megklnbzteti a pa-
ranoia s a paranoid fogalmt. Elbbi a klinikum-
ban ritkn lthat n. tiszta paranoia, logikus tv-
eszmerendszerrel, amikor is a szemlyisg egsze nem
vagy alig krosodik. rzkcsaldsok nem fordulnak
el, legfeljebb a tveszmk irnyban trtn illuzio-
nisztikus meghamistsok. A paranoid kifejezs
tbbnyire jelzknt hasznlatos, s paranoid tne-
tekrl, paranoid krkpekrl beszlnk. Egyes
pszichopatolgiai iskolk a paranoid krkpeket
parafrnik nven foglaljk ssze.
A par anoi d spekt r um
A paranoid llapotok egyes kategrii nem
lesen elklnl valsgtartomnyok. Az albb
ismertetend csoportokat a klinikumban szmta-
lan tmeneti variciban szlelhetjk.
A paranoid llapotok spektrumszemlletben
a htkznapi, gyanakv, bizalmatlan magatarts-
tl a szemlyisg sztessvel jr paranoid szki-
zofrniig terjed folyamatos tmenetet ttele-
znk fel. A paranoid llapotok s a norml llek-
tani folyamatok kztt nincs les hatr. ppen
ezrt a paranoid krkpek egyes csoportjait sze-
mlyisgzavarknt is felfoghatjuk. Az egyes s-
lyossgi fokozatokat a hagyomnyos pszichopato-
lgia nyelvn az albbiakban osztlyozzuk.
1. A paranoid szemlyisg expanzv vl-
tozata esetn gyanakv, bizalmatlan magatar-
tssal, rosszindulatsggal, vdaskod, a fele-
lssget msra hrt (extrapunitv) megnyil-
vnulsokkal tallkozunk. A paranoid szem-
lyisg intrapunitv vltozata rzkenysggel,
srtdkenysggel, megalzottsg, kirekesz-
tettsg lmnyvel jr egytt. A paranoid sze-
mlyek rosszkedvek, nincs humorrzkk,
nem tudnak felszabadultan nevetni.
2. Paranoiaesetn jl kidolgozott, rendszere-
zett tveszmk llnak fenn, jl megtartott sze-
mlyisg s szocilis funkcik mellett. A tv-
eszmkkel kapcsolatban a beteg heves rzel-
meket l t, s megfelel helyen azokat ki is
nyilvntja. Ugyanakkor kivlan disszimull.
A paranoia expanzv, kverulns (sztnikus)
formja nha a perlekedsi tboly formjt l-
ti. A szenzitv, kisebbrendsgi rzsekkel
kszkd szemlyeknl (asztnis forma)
idnknt a Kretschmer ltal lert szenzitv vo-
natkoztatsos tboly (sensitive Beziehung-
swahn) jelenik meg.
3. Parafrnia esetn a tveszmk kevsb
logikusak s nem annyira rendszerezettek,
mint paranoia esetben. Ugyanakkor a tvesz-
mk elvileg lehetsges valsgtartalomra
vonatkoznak. A tveszmket megfelel rzel-
mi rszvtel ksri. A doxazmk a szemlyisg
nagyobb rszt uraljk, ppen ezrt a szem-
lyisg szocilis funkcii krosodnak, az letvi-
tel megtrik, s a szemlyisg egszben ha-
nyatls kvetkezik be.
4. A paranoid szkizofrnia a szemlyisg
teljes sztessvel jr. Bizarr, kptelen, nem
rendszerezett, tletszer tveszmk keletkez-
nek, amelyeket rzelmi kzny, rszvtlensg
ksr.
A pszichopatolgiai llapotok e progresszv
sorban a kognitv folyamatok fokozd hanyat-
lst llapthatjuk meg. A differencilt fogalomal-
kots, helyes tletek, logikus kvetkeztetsek
helyett egyre inkbb globlis, differencilatlan
gondolkods uralkodik el, amely a legslyosabb
llapotokban a valsghoz val adekvt viszonyu-
lst is lehetetlenn teszi.
KLINIKAI MEGJELENS
A paranoid beteg tbbnyire viszonylag rende-
zett benyomst kelt. Mskor azonban bizonyos
furcsasgok azonnal feltnnek. Gyanakv, bizal-
matlan lehet, nemegyszer erszakos, agresszv
fellps, esetleg mindjrt gyvddel, jogi eljr-
sokra val utalssal ad nyomatkot mondandj-
nak.
rzkcsaldsok ltalban nem jellemzek, s
ha vannak is, inkbb mintha jellegek, s a tv-
eszmknek mintegy az altmasztst szolgljk.
A mrgeztetses tveszmkben szenved pl. nem
ritkn furcsa zt rez az telben, italban, amely
nyilvnvalan a mregtl szrmazik, vagy eset-
leg rzi a laksba bebocstott gz szagt.
A gondolkods jelents rszt a tveszmk
foglaljk el. A tveszmk felptsben bels logi-
ka rvnyesl. A valsgnak a tveszmk vilgval
val rintkezse sorn ennek megfelelen tves
informcifeldolgozs folyik.
Atveszmerendszert nemrint terleteken a
gondolkods teljesen p lehet, s a beteg kognitv
funkcii egybknt nem krosodnak. Memrija
egszben ugyancsak p. A tveszmkkel kapcso-
latos esemnyek minden apr rszletre emlk-
szik (fokozott figyelmi rfeszls: hipermnzia).
Nem ritka, hogy egyes mltbli esemnyeket a
tveszmknek megfelelen trtkel (katatim
mnesztikus transzformci). A fltkeny hzas-
trs pl. hallra knozza partnert azzal, hogy ide-
jnek minden apr rszletvel elszmoltatja. A
nem emlkszem tpus vlaszokat hazugsg-
nak minsti s tveszmi megerstst ltja ben-
nk.
Erotomnis tveszmben szenved fiatal nbeteg
rendszeresen telefonon keresztl zaklatott egy ismert
mvszt, szerelmt. A szerencstlen kivlasztott
elbb finoman, majd egyre indulatosabban utastotta
el a telefonlgat hlgyet. Egy jabb hvsra dhsen a
hagyja mr abba kezdet mondatokkal reaglt. A
hlgy szmra ez egyrtelm felszlts volt arra, hogy
most mr kezddjk telefon helyett a tnyleges
kapcsolat. Betegnk egybknt maga is mvsz
rendszeresen fellpett kznsg eltt, s hozztartoz-
in (s a tveszme ldozatn) kvl senki nem tudott
pszichitriai problmirl.
A tveszms beteg rzelmi llapott nagyrszt
doxazmi hatrozzk meg. A gyakoribb ego-
szisztols tveszmk esetn negatv emcik ural-
kodnak (lehangoltsg, ingerlkenysg), nemritkn
agresszv megnyilvnulsokkal. A beteg, ha tv-
eszmkkel kapcsolatos tmkrl van sz, gyakran
egyre indulatosabb llapotba kerl (affektus
augmentci). Egodiasztols tveszmk esetn az
rzelmi llapotra rm, jkedv, mskor ingerlt-
sg, srtettsg jellemz.
A beteg magatartsa a teljesen rendezett s a
pszichotikusan zavart llapot kztt brmilyen
fokozatot felvehet. Tbbnyire azonban a felsz-
nen nincsenek klnsebben feltn megnyilv-
nulsok.
Klnsen alapos megfontolst ignyel a
tettbeforduls (passage lacte) valsznsge a
tveszmkkel lefedett terleten. A vizsglat sorn
elemeznnk kell, hogy mi a valsznsge egy-egy
agresszv, esetleg veszlyeztet megnyilvnuls-
nak (pl. a fltkenysgi eszmkkel thatott sze-
mly bntalmazza hzastrst, esetleg a vlt har-
madikat). A tveszms terleten az impulzus s a
tett kztt rvid az t, logikai megfontolsok nem
vagy alig rvnyeslhetnek. Az elemzsnek ppen
ezrt igazsggyi pszichitriai jelentsge is van.
A tveszme vonalba es cselekmnyek esetn a
beszmthatsg korltozott lehet. Ms, a tvesz-
me rendszern kvl es cselekmnyek esetn
azonban beszmtsi korltozs nem alapozhat
meg (pl. az ldztetsi tveszmben szenved
egyn rablst kvet el).
Slyosan depresszis, lnyval egytt l zvegy-
asszony attl flt, hogy bnei miatt eltlik s ki fog-
jk vgezni. Egy rettegssel eltlttt jszaka utn a
mg alv lnyt fejszvel meglte, majd ezt kveten
ereit felvgva magval is vgezni akart. Kivrezve ta-
lltak r szomszdai. A brsg a beteget beszmtha-
tsg hjn felmentette s knyszer-gygykezelst r-
ta el.
DIAGNOSZTIKA
A paranoid krkpek diagnzisa nem mindig
knny. A betegek nha olyan sikeresen
disszimullnak, hogy mg a tapasztalt pszichiter
semveszi szre a tveszmket, nemfigyel fel a be-
teg gondolkodsban megbv, esetleg csak eny-
he fok paranoid mechanizmusokra.
A diagnosztikai tjkozds sorn ki kell zr-
nunk a betegsg htterben rejl esetleges organi-
kus okokat vagy szenvedlybetegsgeket. A
paranoid llapotokat emellett mg a szkizofrni-
ktl s az affektv zavaroktl kell elklnte-
nnk. Elbbiektl a szkizofrnira tpusos tne-
tek hinya, a tveszmk rendszerezettsge kl-
nti el. Az affektv zavarok esetn a tveszmk, ha
vannak is, msodlagosak, holotim jellegek, rit-
kn vannak a krkp elterben. Az affektv za-
varok fzikus lefolysa is eltr a paranoid llapo-
tok tbbnyire lass progresszit mutat krlefo-
lystl.
ETIOPATOGENEZIS
Nincs egysges magyarzatunk a paranoid l-
lapotok kreredetre vonatkozan. Megbzhat
csaldvizsglatok s rkbefogadsos vizsglatok
alapjn kizrhat a szkizofrn krkpekkel val
sokig felttelezett rokonsg. A paranoid szki-
zofrnia ebben az rtelemben nem tartozik ide,
hanem az a szkizofrnia-csoport rsze.
Szmos tnyezt sorolhatunk fel, amelyek
paranoid llapotok megjelenst valsznstik:
paranoid zavarok a csaldban,
organikus betegsgek, epilepszia,
rzkszervi (elssorban hallsi) krosods,
izolci, idegen nyelv krnyezet,
a szemlyisg kognitv vulnerabilitsa, sze-
mlyisgzavarok,
alkohol s kbtszerek,
kisebbsgi, elnyomott, kirekesztett kzs-
sghez val tartozs (Cameron-fle
paranoid lkzssg).
A paranoid llapotok kialakulst az egyes l-
lektani iskolk sajt terminolgijuk szerint rtel-
mezik. Kiemelend Freud paranoiditssal kap-
csolatos munkssga.
E krkpeket lnyegben a valsg egy krl-
hatrolt tartomnynak inadekvt kognitv fel-
dolgozsaknt rtelmezhetjk. Nagy valszn-
sggel llthatjuk, hogy az egyes konkrt llapo-
tokban a kognitv deficit s a krnyezeti hatsok
interakcija jelenik meg. Mindazok az okok, ame-
lyek kvetkeztben kognitv deficit ll el, az is-
meretfeldolgozs si, globlis, rzelmileg vezrelt
stlust eredmnyezik. Paranoid szemlyek gon-
dolkodsnak a valsggal val egybevetse
(reality control) fejletlen. A paranoid egyn tle-
tei ezrt megfellebbezhetetlenek. Aparanoid lla-
potokra ltalban ez a gondolkodsi stlus jellem-
z.
A paranoidits mlyen a szemlyisg fejlds-
trtnetben gykerezik. A kognitv srlkeny-
sgen tlmenen az emocionlis-affektv szfra is
rintve van. A szemly rzelemvilga tbbnyire
fejletlen, rzelmei kevss rnyaltak, s viszonyu-
lsaikban a negatv rzelmi belltdsok domi-
nlnak.
EPIDEMIOLGIA
Pontos adatokkal nem rendelkeznk. Vi-
szonylag ritka klinikai esemnynek szmt egy-
egy tiszta paranoiban szenved beteg. Egyes
statisztikk szerint a paranoid krkpek a pszi-
chitriai felvtelek 4%-t teszik ki, s valamivel
gyakrabban fordulnak el nk krben. A lakos-
sgi adatok nem megbzhatak, hiszen a legtbb
eset nemkerl orvoshoz. A betegsg ltalban k-
sbbi letkorban kezddik, nagy tlagban 40 v
krl. Kln csoportot kpeznek az idskori
paranoid llapotok.
LEFOLYS, PROGNZIS
Aparanoid llapotok egy rsze hirtelen bonta-
kozik ki, valamely slyos letesemny hatsra
(paranoid reakci). Ezek az letesemnyek a sze-
mly biztonsgt, egzisztencijt, rzelmi lett
slyos fokban veszlyeztetik. Ilyen pl. a hzastrsi
megcsalats utn kibontakoz fltkenysgi t-
netcsoport vagy a fogsgban fellp megkegyel-
mezsi tboly.
A krkpek tbbsge lappangva, szinte szre-
vtlenl bontakozik ki (paranoid szemlyisg-
fejlds), gyakran kulcslmnyhez kapcsoldva.
A krlefolys a krnikus betegsgekre jellemz:
lass progresszi tmeneti javulsokkal, majd
rosszabbodsokkal. Ms esetben viszont a tnetek
arnylag gyorsan fejldnek ki, s ez esetben a kr-
nyezetnek is azonnal feltnik a beteg magatart-
snak megvltozsa.
Egyes esetek ksbb szkizofrnis tnetcso-
portba mennek t (mintegy 20%), ms esetben af-
fektv krkp bontakozik ki (10%). Egy hossz t-
v kvetses vizsglat szerint az esetek mintegy
20%-ban a paranoid tnetek az idk folyamn
jelentsen visszafejldnek. Az esetek egy kisebb
rszben a tnetek slyosbodsa tarts intzeti el-
helyezst tesz szksgess.
A par anoi d l l apot ok
t pusai
A tveszms krkpeket osztlyozhatjuk a
doxazmk tartalma szerint. Egyes, gyakrabban je-
lentkez krformkat egyb specifikumaik alap-
jn is jellemezhetnk. A szemlyisg szenzitv
vagy expanzv irny fejldsnek megfelelen
szenzitv s expanzv tpusokat klntnk el.
SZENZITV TPUSOK
PERSZEKUTOROS T PUS
A leggyakoribb vltozat a paranoid krkpek
kztt. A beteg meg van gyzdve arrl, hogy el-
lensgei vannak, akik megfigyelik, ldzik, rtal-
mra vannak. Nem ritka, hogy ldzit pontosan
azonostja, nemegyszer megtmadja ket, s akr
bncselekmnyre is kpes ldzi ellenben.
Idsd, egyedl l neves mvsz az utbbi idben
arra lett figyelmes, hogy laksa krl gyans alakok
llkodnak. Idnknt ablaka fel nznek, amibl arra
kvetkeztetett, hogy t tartjk szemmel s ellene k-
szlnek mernyletet elkvetni. Flelmben ablakait
nappal is elstttve tartotta, s egyedl nem mozdult
ki otthonrl, hanem bartait s ismerseit krte fel ar-
ra, hogy ksrjk. Amikor a barti segtsg mr kime-
rlt, testrszolglatot fogadott fel. Mivel a laksa krl
llkodk klnsen este gylekeztek, jszakai testrt
is ignybe vett. Atelefonbeszlgetsek kapcsn gyans
recsegseket hallott, ebbl arra kvetkeztetett, hogy
lehallgatjk. Emiatt a telefonban csak sajtos virg-
nyelven volt hajland beszlni. jszaka laksban gya-
ns fnyvillansokat szlelt, nemegyszer a testr elle-
nre is egsz jszaka felltzve maradt, hogy tmads
esetn azonnal meneklhessen. Bartai s ismersei
tehetetlenek voltak, mivel nem sikerlt meggyzni f-
lelmeinek valtlansgrl. Vgl szvbetegsg ki-
vizsglsa cmn sikerlt krhzba vinni, ahol belgy-
gysza pszichiterrel konzultlva pszichofarma-
konokat is adott a betegnek. llapota mintegy fl v
utn annyira javult, hogy jra letkpess vlt otthon-
ban. Pszichitriai gygykezelst azonban soha nem
fogadott el.
TESTI TNETEKKEL J ELLEMZETT
( SZOMATI KUS T PUS)
A testi tnetekkel szvd paranoid krkpek
vltozatos formkat ltenek. Nemegyszer a szo-
rongsos zavarok hipochondris formibl indul-
nak ki. E betegek szemben a paranoid krfor-
mkkal ltalban nemcsak hogy felkeresik az
orvost, hanem ppen az lland orvostl orvosig
jrkls a jellemz rjuk. Ugyanakkor nem bznak
az orvosban, egyiket a msikkal kontrollltatjk.
Betegsgkre vonatkozan sokszor tjkozottab-
bak, mint maga az orvos. A hipochondris zava-
roktl e krformkat elssorban a betegsggel
kapcsolatos tveszmk megingathatatlansga, a
tveszmk expanzija klnti el (pl. a beteg azt
lltja, hogy a leleteit meghamistottk).
A szomatikus tpus paranoid llapotok fbb
formi:
konkrt betegsggel kapcsolatos tvesz-
merendszer (korbban pl. a paralysis
progressiva, jabban az AIDS kerlt el-
trbe),
a test eltorzulsval jr tveszmerendszer
(diszmorfofbia),
a testbl rad kellemetlen szag tudata,
br alatti lskdk rzse (brfrgessg-
tboly, Ekbom-szindrma).
A35 ves nbeteg kifejezett hangulatzavarok, munka-
kptelensg miatt kerlt vizsglatra. Elmondja, hogy
mindenki elhzdik tle, frje sem kzeledik hozz,
valsznleg ms nje van. Rendszeresen jr belgy-
gyszatra klnbz emsztsi panaszok miatt, azon-
ban orvosai nem talljk a bajt. Csak a harmadik kon-
zultci sorn derl ki, hogy gy rzi, vgblzrizma
nem mkdik rendesen, ennek kvetkeztben llan-
dan gzok tvoznak belle. Ennek szagt llandan
rzi, s a krnyezet reakciibl veszi szre, hogy min-
denkire kellemetlen hatssal van. Az emberek tekinte-
tkkel jelzik egymsnak, hogy mr megint itt van a
bds, s elhzdnak tle. Emiatt nem utazik jr-
mvn sem, s nem megy be munkahelyre. rthet,
hogy frje is elhzdik (br a frj azt lltja, hogy nem
gy van). Naponta tbbszr tisztlkodik, azonban hiba
hasznl illatszereket is, a bz llandan lengedez k-
rltte.
FLTKENYSGI PARANOI A
A klinikumban ritkn felbukkan tnetcso-
port. Tpusosan idsd frfiak betegsge. A be-
teg kezdetben trst egyre fokozd ellenrzs-
nek veti al, akinek minden percvel el kell sz-
molnia. A fltkeny fl partnert vgelthatatlan
vallatsoknak veti al. Majd nyomozni kezd utna
(ha teheti, magnnyomoz irodt bz meg). Slyos
esetben tettlegessgig fajul az llapot. Elfordul,
hogy a fltkeny megli partnert vagy a csb-
tt (Othello-szindrma).
EXPANZV TPUSOK
PARANOI D- KVERULTOROS
SZI NDRMA ( PERLEKEDSI TBOLY)
Gyakran olyanoknl bontakozik ki, akikre az
igazsg bajnoka, nem tri az igazsgtalans-
got megszpt jelzket szoktk illeszteni. A be-
teg vlt vagy vals srelmei, igazsgtalansgok mi-
att a hatsgokhoz beadvnyokat intz, pereket
indt. E betegek jogilag sokszor hihetetlenl tj-
kozottak. ltalban tbb gondot okoznak a hat-
sgoknak, mint az egszsggynek. Nemegyszer a
perek s egyb hivatalos eljrsok tmkelege van
folyamatban, mire az eset orvosi skra terel-
dik.
GRANDI ZUS PARANOI A
A beteg nrtkelse kibvl. nmagt jelen-
ts, hatalommal, rendkvli kpessgekkel meg-
ldott szemlynek tartja. Fontos szemlyisgek-
kel van kzvetlen kapcsolatban. Jelents tallm-
nyokrl (jabban sikeres vllalkozsokrl) tud-
st, amelyek tjban ugyan ellensgek ltal ke-
resztbetett akadlyok tornyosulnak, de ezeket be-
tegnk el fogja hrtani. A grandizus paranoia
egy, ma mr ritkn szlelt s az elmlt korok r-
tkvilgra jellemz formja a genealgiai (szr-
mazstani) tveszmerendszer.
VALLSI PARANOI A
Vallsi tematika esetn a beteg termszetf-
ltti lnyekkel van kapcsolatban, klnleges k-
pessgekkel (pl. gygyt er, jvendmonds)
van megldva. Amennyiben a grandizus-mega-
lomn tematika viszonylag rendezett, a szemly
intelligens s jl kommunikl, vallsi szektk vagy
egyb csoportok vezetjv vlhat.
Egyes (karizmatikus) vallsi csoportok sajtos nyelve-
zetet hasznlnak, amelyben a termszetfltti vilg
kzvetlen megtapasztalsra trtn utalsok vannak.
Ezeket nem szabad sszetveszteni a vallsi paranoi-
val. Avallsos tveszmk s a vallsi fanatizmus kztt
nemknny klnbsget tenni. Az adott vallsi kzs-
sg konszenzusa lehet eligazt.
EROTOMNI S T PUS
( SZERELMI TBOLY)
Tbbnyire nk megbetegedse. Tpusos eset-
ben a prtban maradt fiatal-kzpkor n
egyszercsak szreveszi, hogy valamely (ltalban
kzismert) frfi rzelmileg kzeledik hozz, rej-
tett jeleket ad, zeneteket juttat el szerelm-
hez, idpontokat kzl (eljegyzs, eskv).
Amennyiben a frfi mvsz s a tmegtjkoztat
eszkzkn keresztl megszlal, szerelmnek
szl magnzeneteket is becsempsz a hivatalos
szvegbe. A beteg a kiszemelt frfit telefonon h-
vogatja vagy leveleket rogat neki. Az elutast
hang, a meg nem vlaszolt levl csak megersti
azt a tudatt, hogy a frfi vonzdik hozz. Ritka
esetben tli a beteg, hogy a frfi jszaka belopz-
va rintkezik vele, s ebbl terhessg jn ltre.
lterhessg (pseudocyesis) is kialakulhat, amikor
is a beteg terhes nkre jellemz mdon kezd visel-
kedni, akr meg is hzhat. Ritkn elfordul, hogy
a megfelel idben szlsi fjdalmak indul-
nak be.
A par anoi d l l apot ok
kezel se
Az eredmny jelents rszben azon mlik, mi-
knt sikerl a beteg bizalmt megnyerni s egytt-
mkdst megtartani. Mivel a tveszmkkel
kapcsolatosan beltsa nincs, az orvosi kezels
alapja tbbnyire valami egyb, a beteg szmra
is elfogadhat ideolgia lehet (pl. az ldztets
miatti idegkimerltsg). Mskor a testi tnetek
alapjn lehet a beteget kezelsbe vonni.
Kulcskrds az orvos viszonya a tveszmk-
hez.
Kt szlssges, egyarnt helytelen magatar-
ts figyelhet meg a gyakorlatban.
A tveszmkkel val vitatkozs. Az orvos
logikai rvekkel prblja betegt meggyzni
tveszminek valtlansgrl.
A tveszmknek val teljes behdols. Az
orvos, abbli flelmben, hogy betegt elri-
aszthatja, a tveszmket hiteles valsgknt
kezeli.
Mindkt llspont helytelen. Elbbi esetben a
beteg tbbnyire azonnal megszaktja az egytt-
mkdst. Utbbi eset bonyolultabb. A beteg
elbb-utbb szreveszi, hogy az orvos falbl
hisz neki, s az eredmny ugyanaz lesz, mint az el-
s esetben. A paranoid beteg igazban nem azt
vrja, hogy higgyenek neki, hanem azt, hogy
nzeteit maximlisan tiszteletben tartsk, mint az
nzeteit (amelyek nem felttlenl azonosak az
orvosival). A finom megklnbztets az orvos
rszrl fejlett pszichoterpis kszsgeket tte-
lez fel.
A KEZELS HELYSZ NNEK
MEGVLASZTSA
A paranoid llapotok tbbsgt jrbeteg-el-
lts keretben kezeljk. Elfordulnak azonban
veszlyeztet vagy akr kzvetlenl veszlyeztet
llapotok is. Elbbi esetben a trvnyes elrsok
szerinti krhzi beutalsra treksznk. Utbbi
esetben srgssgi llapotot vlemnyeznk (pl. a
beteg meglssel fenyeget valakit) s megfelel
knyszerintzkedst kezdemnyeznk.
GYGYSZERES KEZELS
Srgssgi esetben neuroleptikumokat
adunk, injekcis formban, vagy ha nem lehets-
ges, gyorsan felszvd oldat formjban. Lehet-
sg szerint a rendelkezsre ll hatkony, ugyan-
akkor kevs mellkhatssal rendelkez szerek
kzl vlasszunk. (A mellkhatsok a beteg
egyttmkdst veszlyeztetik.) Nem srgs
esetben a gygyszer megvlasztsban tg teret
biztostunk a beteg elzetes tapasztalatainak,
esetleges preferenciinak, az orvosi szakszersg
figyelembevtele mellett.
ltalnos szakmai vlemny, hogy a neuro-
leptikumok a paranoid llapotokra kedvezen
hatnak, jllehet a gygyszerek nyilvn nem befo-
lysoljk kzvetlenl a hibs kognitv mkdse-
ket. Eredmnyesek lehetnek azonban a ksr af-
fektv feszltsg, az agresszv indulatok, valamint
a hangulatzavarok kezelse szempontjbl. A
neuroleptikus kezelst lehetsg szerint tartsan,
hnapokon keresztl folytassuk, mg az esetleges
tnetmentessg utn is.
PSZI CHOTERPI K
A terpia sikere, mint mr jeleztk, a beteg
egyttmkdsnek megtartsn ll vagy bukik,
nem annyira a vlasztott mdszer fggvnye. A
hossz tvra tervezett egyni pszichoterpit k-
vetkezetesen vigyk vgig, a rendelsi idket pon-
tosan betartva s azokat a betegtl is elvrva. A
pszichoterpia lehet tmogat, lehet feltr-dina-
mikus, viselkedsorientlt, kognitv stb.
A tveszmk vatos direkt korrekcija sze-
mlykzpont mdszerrel vagy kognitv terpis
technikkkal is megksrelhet.
A csald- vagy prterpia az egszsges fl
szmra rendkvli rzelmi megterhelst jelent-
het, s csak kivteles esetben javasolhat.
Amennyiben sikerl a beteget tarts kapcso-
latban megtartani, a tveszms zavar jelents kor-
rekcijt rhetjk el a gygyszeres s pszichoter-
pis eljrsok kombinlt alkalmazsval.
1 3 . f e j e z e t S Z E M L Y I S G Z A V A R OK 3 2 7
1 3 . f e j e z e t
S Z E M L Y I S G Z A V A R OK
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
A szemlyisgzavarok felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Az A) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Paranoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizotpis szemlyisgzavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
A B) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Antiszocilis szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Az instabil (hatreseti) szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Hisztrionikus szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Narcisztikus szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A C) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Szorong (vagy elkerl) szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Fgg (dependens) szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Knyszeres szemlyisgzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Egyb szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A szemlyisgzavarok diagnzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A szemlyisgzavarok lefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
A szemlyisgzavarok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Tg rtelemben vve minden pszichitriai
megbetegeds egyben szemlyisgzavar is, hi-
szen a szemlyisget gy hatroztuk meg, mint a
szemly egyedi tulajdonsgainak sszessgt.
Mrpedig a pszichitriai megbetegedsek a sze-
mly egyedi tulajdonsgait is rintik. A szemlyi-
sgzavar kifejezst ezrt szkt rtelemben
hasznljuk. A szemlyisgzavarokra latalnosan
jellemz:
nembetegsg, agykrosods vagy valamely
pszichitriai llapot kvetkezmnye, ha-
nem a szemly lland tulajdonsga,
mr gyermek- vagy serdlkorban mutat-
kozhatnak a tnetek, de a szemlyisgza-
var megllaptsa csak 18 ves kor utn
jogosult.
A szemlyisgzavarok lnyegben norml sze-
mlyisgvonsok szlssges megnyilvnulsai,
melyek kvetkeztben az egyn lland gondot
jelent a krnyezet szmra (vagy a szemly maga
szenved sajt tulajdonsgai miatt). llapotrl van
sz, nem valamely epizodikus esemnyrl, vagyis
a betegsg fogalom is csak megszortsokkal al-
kalmazhat.
Az utbbi vtizedekben az eurpai kultrkr
orszgaiban elharapdz agresszv cselekmnyek,
szexulis bntettek a szemlyisgzavar problm-
jt eltrbe lltottk. A trsadalomban jelents
rdekcsoportok a bnzk szemlyisgzavarra
hivatkozva a bncselekmnyek pszichitrizl-
sra trekszenek. Az Egyeslt Kirlysgban
1990-ben megalkottk a veszlyes slyos szem-
lyisgzavar (Dangerous People with Severe
Personality Disorder) kategrijt, a forenzikus
pszichiter szakrtk vlemnye ellenre. A kate-
gria fennllsa esetn a szemly specilis bizton-
sg pszichitriai intzmnyben helyezhet el. Az
USA szmos llamban is ltezik hasonl szab-
lyozs.
E tendencikkal szemben Kendell (2002) a
szemlyisgzavar kritriumait a kvetkezkben
foglalja ssze. A szemlyisgzavar kockzati t-
nyez, mivel
a szemly letkiltsai kedveztlenebbek
fokozottan vulnerabilisak az addikcik s
ngyilkossg szempontjbl
a szemlyisgzavar megknnyti a mentlis
betegsgek kialakulst
a szemlyisgzavar a mentlis betegsgek
prognzist kedveztlenl befolysolja
A szemlyisgzavarbl fakad problmk el-
ssorban az rzelmi szfrt, az indulatok kont-
rolljt rintik, s a szocilis beilleszkeds terle-
tn mutatkoznak. Az egynnek nmaghoz s
msokhoz val viszonya diszharmonikus, lland
feszltsgeket hordoz. Nehezen tudja magt m-
sok lelkillapotba belelni (empatoptia), ta-
pintatlan, akaratlanul is srti msok rdekeit.
Ugyanakkor a szemlyisgzavarban szenved
egyn tbbnyire nincs beltssal sajt magatart-
st illeten, ezrt segtsget sem ignyel, ill. nehe-
zen fogad el. A szemlyisgzavar szitucitl fg-
getlen, a helyzetek szles skljn megmutatko-
zik. Mgis, egyes helyzetekben az egyn nkont-
rollja ersebb, mg msutt a zavarok lesebben
mutatkoznak. Br a szemlyisgzavar mind a
munkahelyi, mind a magnlet terletn probl-
mkat okoz, elfordul, hogy a nehzsgek els-
sorban a magnlet terletn mutatkoznak. A
mindenki ltal kedvelt kollga otthon elviselhe-
tetlen despota lehet (vagy fordtva).
Tr t net i adat ok
A pszichoptia fogalom a szzad eleje ta
terjedt el, s eredetileg az antiszocilis tulajdons-
gokra vonatkoztattk (rszletesen lsd a Pszicho-
patolgia cm 5. fejezetben.) A pszichoptia sz-
kebb, leegyszerst rtelmezse a fogalom nega-
tvumait dombortotta ki. Eszerint a pszichopa-
ta
nem tanul, azaz tapasztalataibl nem k-
pes okulni, minduntalan elkveti ugyanazt
a hibt. Korszerbb megfogalmazsban
azt mondjuk: merev magatartsi s kogni-
tv smkkal rendelkezik;
3 2 8 1 3 . f e j e z e t S Z E M L Y I S G Z A V A R OK
nem szenved, viszont a krnyezet szenved
miatta. Hinyzik a mly bels tls, a
pszichopata egyn feszltsgeit msokra
vetti s nmaga s a krnyezete kztti
konfliktusknt li meg;
nem szeret, a pszichopata egocentrikus,
msok rdekeit, szempontjait nemrzke-
li, a szeretet helyett birtokolni akar.
A pszichoptia fogalomnak ez a szkebb s
negatv rtelmezse az angolszsz orszgokban is
elterjedt. Gyakran a szocilis beilleszkeds zavart
hangslyozva a szocioptia kifejezst hasznl-
tk.
Kurt Schneider munkssga nyomn a pszi-
choptia fogalom kibvl. Szerinte a pszichopata
az tlagtl jelents mrtkben klnbzik, s e
tulajdonsgai miatt nem csak a krnyezet, hanem
maga is szenved. A pszichoptik 10 csoportjt
klntette el. Ezek: hipertmis, depresszv,
hangulatlabil, kedlytelen, asztnis, nbizonyta-
lan, fanatikus, becsvgy, explozv s akaratgyen-
ge pszichoptik. Mint lthat az elnevezsekbl
is, e szemlyisgtpusok egyikt-msikt a neuro-
tikus szemlyisgstruktrk kz is sorolhatjuk
(pl. az asztnis, az nbizonytalan tpust).
Nyr Gyula sztn-, affektv-, akarat- s jel-
lempszichoptikat klnbztet meg.
Az j osztlyozsi rendszerek a pszichoptia
kifejezst nem hasznljk elssorban annak pejo-
ratv, megblyegz kznyelvi jelentstartalma mi-
att. Ehelyett a szemlyisgzavar kategria vlt
hivataloss mind a BNO, mind a DSM rendszer-
ben.
A hagyomnyos psychopathia fogalom sz-
kebb, mint a szemlyisgzavar kategria. Utbbi
olyan csoportokat is magban foglal, amelyek ko-
rbban a neurzisok, illetve a szkizofrnik kz
tartoztak (pl. a szorong vagy a szkizotp szem-
lyisgzavar). A szemlyisgzavar a DSM-rend-
szer logikja szerint a multiaxialis diagnosztika t
tengelye kzl a msodik.
Et i opat ogenezi s
Genetikai tnyezk szerepre tbb adat
is utal. Az Egyeslt llamokban egy 15 000 iker-
prra kiterjed vizsglat alapjn megllaptottk,
hogy a kln nevelt egypetj ikreknl is maga-
sabb a szemlyisgzavarok konkordancija. Az A)
(excentrikus) csoportba tartoz zavarok kln-
sen szkizofrnival mutatnak szorosabb kapcso-
latot, a C) (szorong) cluster pedig depresszik-
kal.
Az utbbi idben a szemlyisgzavarok kuta-
ti klnvlasztjk a temperamentum- s a ka-
raktersajtsgokat. Elbbiek dnten biolgiai t-
nyezkkel fggnek ssze, mg a karaktersajts-
gok a szocializci folyamn alakulnak ki.
A fejlds korai szakaszban bekvetkez
minimlis agyi krosods esetn a ksb-
bi szemlyisgzavar gyakoribb. Kpalkot eljr-
sok segtsgvel kimutattk, hogy hatreseti
(borderline) szemlyisgzavarban a hippocampus
s az amygdala trfogata kisebb az tlagnl. Felt-
telezhet, hogy a szinaptikus kapcsolatok kiala-
kulsa zavart szenved a fejlds kritikus idszaka-
iban. Klnsen antiszocilis szemlyisgzavar-
nl fordul el, hogy az EEG-vizsglat sorn nem
specifikus elvltozsokat (pl. lass hullmok) ta-
llnak. Egyes tpusok esetn REM-latencia csk-
kenst szleltek, ms esetekben a dexametazon-
szuppresszis teszt is pozitv. Esetenknt a kvet
szemmozgsok nem folyamatosak, hanem szak-
kadikusak, mint szkizofrn betegeknl. Fleg im-
pulzivitssal s affektv labilitssal jr llapotok-
ban alacsonyabb 5HIAA-szintet szleltek (szuicid
esetekben is). Ugyanezen csoportban a noradre-
nerg aktivits inkbb fokozott.
A pszichoanalitikus iskola (Freud) a
szemlyisgzavarokat a korai gyermekkor fejl-
dsnek konfliktusaira vezeti vissza. Az orlis fej-
ldsi fzis zavara a szli fggsg fixldst
eredmnyezi, kvetkezskppen dependens,
passzv-agresszv szemlyisgzavar kialakuls-
nak kedvez. Az anlis fzis rgzlse anankasz-
tikus szemlyisgvonsokat alakt ki. A fallikus
fzis zavarai kvetkeztben a felnttre jellemz
rzelmi ktdsek helyett felsznes, csak rvid t-
v kapcsolatokra kpes hisztrionikus szemlyi-
sgtpus alakulhat ki. A pszichoanalitikus elmlet
egybknt a szemlyisgzavar helyett gyakran a
karakterneurzis kifejezst hasznlja. W. Reich
az egyes szemlyisgzavar-tpusokat a vdekezsi
mechanizmusok alapjn osztlyozza. E mecha-
nizmusok a szorongs elhrtst szolgljk (pl.
fantzils szkizoid zavar, disszocici
hisztrionikus zavar, izolci knyszeres szem-
lyisgzavar, projekci paranoid zavar, hasts
borderline zavar stb.).
Az jabb pszichoanalitikus irodalom kln-
sen sokat foglalkozik a hatreseti (borderline)
szemlyisgzavar krdseivel. A korai gyermek-
kor (1,53 letv) jellemz konfliktusmegoldsi
mdja a hasts (splitting) felnttkorra is megma-
rad, s e szemlyisgzavar legjellemzbb vonst
adja (Kernberg).
A tanulselmlet s ksrleti llek-
tan a szemlyisgzavarokat hibs tanulsi folya-
matokra vezeti vissza. A temperamentumsajts-
gokat illeten kiemeli az jszersg irnti fog-
konysg, a kockzatkerls, a jutalomfggsg
paramtereit. Az A-cluster pl. alacsony szint ju-
talomfggsggel, a B-csoport magas szint
szenzcikeresssel, a C-cluster pedig magas
szint kockzatkerlssel jellemezhet. A bor-
derline szemlyisgzavarra az jdonsgkeress,
ugyanakkor a kockzatkerls jellemz. A karak-
tersajtsgokat illeten az nirnytotta magatar-
ts alacsony szintje s a kooperativits hinya jel-
lemzi az sszes szemlyisgzavart. A neuroticiz-
mus mind a depresszikra, mind egyes szemlyi-
sgzavarokra jellemz (13.1. tblzat).
Epi demi ol gi ai adat ok
A szemlyisgzavarok gyakorisgra vonatko-
z adatok rendkvl eltrek attl fggen, hogy
milyen kritriumrendszert alkalmazunk. ltal-
ban 515% kztti adatokkal tallkozunk. Pszi-
chitriai betegpopulciban a szemlyisgzavar
(mint komorbid llapot) rendkvl gyakran for-
dul el. Depresszis populciban a szemlyisg-
zavarok arnya 50%krl van, ezen bell kln-
sen gyakori a hatreseti szemlyisgzavar. Az an-
tiszocilis, szkizoid s knyszeres szemlyisgza-
var gyakoribb frfiaknl, a dependens, a szorong
szemlyisgzavar nknl fordul el nagyobb
szmban.
A szeml yi sgzavar ok
f el oszt sa
A BNO-10 s a DSM-IV rendszere nagymr-
tkben hasonlt, azonban az elbbi a szemlyisg-
zavarokat ms magatartsi zavarokkal egy cso-
portban trgyalja (pl. a szexulis magatarts zava-
raival).
Aszemlyisgzavarokat a DSM-rendszerben a
II. tengelyen diagnosztizljuk s hrom f cso-
portba soroljuk:
13.1. tblzat.
Egyes szemlyisgvonsok mrtke szemlyisgzavaroknl
Temperamentum s
karakter sajtsgok
A csoport Hatreseti sze-
mlyisg
B csoport C csoport
jdonsg-keress alacsony magas magas alacsony
jutalom-fggs alacsony alacsony magas magas
kockzat-kerls magas magas alacsony magas
n-vezrls alacsony alacsony alacsony alacsony
kooperativits alacsony alacsony alacsony alacsony
neuroticizmus alacsony magas alacsony magas
A) klnc csoport (vagy cluster),
B) dramatikus csoport,
C) szorong csoport.
A kategrik tfedik egymst, egy szemlynl
tbb is megjellhet.
AZ A) CSOPORTHOZ TARTOZ
ZAVAROK
A csoportot sszefoglalan klnc, ex-
centrikus kifejezssel is szoktk jellemezni.
PARANOI D SZEMLYI SGZAVAR
A paranoid szemlyisg bizonyos helyzetek-
ben msok cselekedeteinek negatv, rtalmas
szndkot tulajdont (lsd Paranoid spektrum,
320. oldal).
ltalban bizalmatlansg, gyanakvs jellemzi.
rzkeny, srtdkeny. Gyakran msokat hibz-
tat olyan esemnyekrt is, amelyekrt maga a fe-
lels. Nemegyszer a krnikus igazsgkeres k-
pben jelenik meg, aki vgletekig kpes harcolni
vlt vagy valdi igazrt. Amennyiben ez a tulaj-
donsg eltrbe kerl, kverultoros szemlyisg-
rl is beszlnk. Nzeteiben bigott, dogmatikus.
Amennyiben valamely konkrt eszmt kpvisel,
gyakran a fanatikus jelz illik r. Ingerlkeny, fl-
tkenysgre hajlamos. Klnsen jellemz, hogy
nincs humorrzke, nem rti, msok min nevet-
nek. ltalban kerli a msokkal val szorosabb
kapcsolatot.
SZKI ZOI D SZEMLYI SGZAVAR
A szocilis kapcsolatok irnti rdektelensg,
kzny, szegnyes rzelmi kifejezkszsg jel-
lemzi. Szocilis kapcsolataira ppen ezrt a
visszahzds, tvolsgtarts jellemz. rzelmi
kapcsolati ignyekkel szemben rtetlen, rmt
abban nem leli. Kznys a szexulis kapcsola-
tokban is, a testi kielglsen tl a kapcsolatban
rzelmileg nem vesz rszt. Gyakran magnyos,
szoros emberi kapcsolatai nincsenek. rzelmileg
hvsnek, tartzkodnak minsl. Kritika s di-
csret irnt egyarnt rzketlen, kzmbsen fo-
gadja a visszajelzseket. Szvesen merl el fantzi-
lsban. Klnlegesen vonzdik egyes trgyak-
hoz. Elszeretettel foglalkozik metafizikai krd-
sekkel. A szocilis normk, hagyomnyok irnt
meglehetsen rzketlen.
SZKI ZOT PI S SZEMLYI SGZAVAR
A fantziavilgban, a kls megjelensben s a
magatartsban megnyilvnul klncsg, vala-
mint az emberkzi kapcsolatok hinya jellemzi.
A szkizofrnia korbbi, tgabb rtelmezs-
ben e csoport a szkizofrnikhoz tartozott (mint
ltens vagy szimplex szkizofrnia, vagy mint
posztprocesszulis szkizoidia). A BNO-10 p-
pen ezrt a szkizofrnia-csoportban trgyalja
(F21).
Az ilyen szemly magatartsa hvs, megk-
zelthetetlen. Az elkerlhetetlen szocilis kapcso-
latok knyszere kifejezett szorongst vlt ki. Ma-
gatartsa klnc, nemegyszer bizarr megnyilv-
nulsai vannak. Mgikus gondolkodsra hajlamos.
Furcsa hiedelmei vannak. Bizalmatlan, gyanakv.
Homlyos, sejtelmes gondolkods, metaforikus
kifejezsek, tg, sokflekppen rtelmezhet
megfogalmazsok jellemzik. Elfordul, hogy
pszichotikus epizdok jelennek meg, rzkcsal-
dsokkal, esetleg szkizofrnia fejldik ki.
A B) CSOPORTHOZ TARTOZ ZAVAROK
ANTI SZOCI LI S SZEMLYI SGZAVAR
Elssorban feleltlensg s antiszocilis maga-
tarts jellemzi, a szocilis normk s msok jogai-
nak feltn mellzsvel.
A jellemz magatartszavar gyakran mr a
gyermek- s serdlkorban megjelenik. Hazudo-
zs, lops, iskolakerls, elkborls, verekedsek,
vandalizmus, (llatokkal val) kegyetlenkedsek,
valamint korai dohnyzs, drogfogyaszts azok a
feltn gyermek- s fiatalkori megnyilvnulsok,
amelyek a felnttkori antiszocilis szemlyisgza-
vart mintegy elrevettik.
A zavar elssorban a szocilis szfrban je-
lentkezik. Az egyn kptelen magt belelni m-
sok rzelmi vilgba, folyamatosan figyelmen k-
vl hagyja msok jogait. A szocilis normk meg-
srtse gyakran bncselekmnyekre ragadtatja.
Frusztrcis trkpessge alacsony, gyakoriak
az agresszv, kegyetlen megnyilvnulsok, akr
sajt csaldtagjaival szemben is. Cselekedetei mi-
att megbnst nem rez, bntudatra kptelen. A
tapasztalatokbl nem okul, mg brtnbntetst
kveten sem. Szocilis kapcsolatot knnyen l-
test, de azt megtartani nemtudja. Aszocilis nor-
mk figyelmen kvl hagysa nha olyan mrtk,
hogy az amorlis jelz illik r.
A BNO disszocilis szemlyisgzavarknt
trgyalja ezt a csoportot, amely a brtnk laki-
nak 75%-ra jellemz.
AZ I NSTABI L ( HATRESETI )
SZEMLYI SG
Jellemz a szeszlyes hangulatingadozs s az
impulzusok korltlan kirobbansa a kvetkezm-
nyek figyelembevtele nlkl.
A csoportot a nlunk is hasznlt angol kifeje-
zssel borderline szemlyisgzavarnak is neve-
zik. A BNO megklnbzteti az impulzv s a ha-
treseti alcsoportot.
Az elnevezs onnan szrmazik, hogy a szem-
lyisgzavarok e tpusa a neurzisok s a pszichzi-
sok kztt helyezhet el. Az instabil szemly v-
ratlanul dhkitrsekre ragadtatja magt, esetleg
jelentktelen kritika hatsra is. Az impulzivits
npusztt magatartsban vagy egyb nkros-
tsban (nsrts, falcols, sebek ejtse, veszlyes
trgyak, pl. vegcserepek lenyelse) is megnyilv-
nulhat. Az rzelmi kiegyenslyozatlansg az n-
kp instabilitsval van kapcsolatban. Hinyoz-
nak a szilrd bels clok, tervek, elkpzelsek.
Hossz tv koherens letvitel ennek kvetkezt-
ben nem kpzelhet el. Fekete-fehr ltsmd
jellemzi, az emberek vagy jk, vagy rosszak. St
ugyanaz a szemly is lehet egyik pillanatban an-
gyal, a msikban mr gonosztev. Ennek meg-
felelen az rzelmi kapcsolat a szeretetbl gyl-
letbe csaphat t. A magatarts kiszmthatatlan,
gyakran extrm megnyilvnulsokkal (evsi zava-
rok, feleltlen kapcsolatok, trvnysrtsek, koc-
kzatos magatartsok, alkoholizls s drogfo-
gyaszts is elfordul).
Az instabil szemlyisg gyakran depresszis
llapottal, rzelmi krzisekkel szvdik.
HI SZTRI ONI KUS SZEMLYI SGZAVAR
Szlssges rzelmi megnyilvnulsok s kife-
jezett feltnsi vgy jellemzi. Az jabb szakiroda-
lom a hagyomnyos hisztria megjellst annak
pejoratv mellkzngje miatt kerli.
A szemly magatartsra a teatralits jellem-
z. Csak olyan helyzetben rzi jl magt, ahol a
kzppontban lehet. llandan szksge van kl-
s megerstsekre, dicsretre, ezeket nemegy-
szer szinte kiprovoklja. Msok ltal knnyen be-
folysolhat, szuggesztibilis. lland lmny- s
jdonsgkeress jellemzi. A nk gyakran feltn-
en ltzkdnek, attraktvak, nemritkn kihvan,
csbtan viselkednek. Ugyanakkor mly, tarts
ktdsekre kptelenek. Szexulisan kevss ak-
tvak. A szocilis kapcsolatokban (gyakran az or-
vos-beteg kapcsolatban is) manipulatv mdon vi-
selkednek.
NARCI SZTI KUS SZEMLYI SGZAVAR
A nrcisztikus (nimd) szemly felsbbren-
dsgnek tudata mind a viselkedsben, mind a
fantziavilgban megjelenik. lland csodlatot
s elismerst vr a krnyezettl, nmagt speci-
lisnak, klnlegesnek vli, akire az ltalnostl el-
tr szablyok rvnyesek, s akinek klnleges
jogai vannak. A kritikt nem tri. Emptis ksz-
sge alig van, msok szempontjait nem kpes fi-
gyelembe venni. Hajlamos arra, hogy trsait ki-
zskmnyolja.
A patolgis nrcizmus esetn (ms, pl. hatr-
eseti szemlyisgzavarban is) felttlenl szksg
van a msikra, aki esetenknt ldozat, mskor
hv, tan, tettestrs, kznsg, mivel csak a
msikon keresztl tudja rvnyesteni sajtos lelki
mechanizmusait .
A patolgis nrcizmus hrom ismrve kl-
nsen szembetn. A nrcisztikus csbts
(seductio) azt jelenti, hogy a szemly nmaga
nagyszersgt fennen hirdetve msok (tme-
neti) csodlatt vvja ki, hveket toboroz magnak,
ezltal rzelmi tbblet-kielglshez jut. A
paradoxalits arra a tulajdonsgra utal, hogy a
szemly ellentmondsos kommunikcit folytat, a
ketts kts (double bind) logikja szerint. (Ne-
kem ugyan mindegy, de jobb lenne, ha hallgatnl
rm). A paradox kzls segtsgvel sajt nr-
cisztikus vgyait a msikra vetti, rajta keresztl
valstja meg. Az indukci esetn a nrcisztikus
szemly az ldozatra helyezi ki azokat az r-
zelmeket, amelyektl meg kvn szabadulni. Iga-
zban projektv identifikcirl van sz. Szlss-
ges esetben ez a mechanizmus rvnyesl a tme-
get manipull dikttorok esetn, vagy egyes
szektk vezreinek kezben, akik vakbuzg hve-
ik ltal fosztanak ki csaldokat.
A pszichopatolgiai fejezetben rszleteztk,
hogy a nrcizmus esetn az nidel s az nkp
egybeesik, s az nidel jelenik meg nkpknt.
Egyes szociolgusok szerint a nrcizmus bizonyos fo-
kig jellemz a fogyaszti trsadalmak tagjaira. A gyer-
mek eszmlse pillanattl olyan kzegben fejldik,
amelyben minden szemlyes szksgletrl, mg a leg-
szemlyesebb dolgairl is hatalmas termel s szolgl-
tat szervezetek gondoskodnak. rthet egy olyan be-
lltds kialakulsa, hogy minden nrtem van,
minden az n szksgleteinek kielgtst szolglja
(Ch. Lasch: The age of narcissism, Az nimdat trsa-
dalma).
A C) CSOPORTHOZ TARTOZ ZAVAROK
A fejezet bevezet rszben mr emltettk,
hogy e csoportot korbban a neurotikus szemlyi-
sgstruktrk kz soroltk. A dinamikus irny-
zatok pedig karakterneurzisrl beszlnek. A
csoportra ltalnosan jellemz a fokozott szoron-
gsos kszsg, amely az elkerl zavar esetn
szinte minden szitucira kiterjed, mg a kny-
szeres zavarnl specifikusabb formt lt (lsd a
szorongs strukturldsnak krdst a Pszicho-
patolgia c. fejezetben).
SZORONG ( VAGY ELKERL)
SZEMLYI SGZAVAR
lland feszltsg, aggodalmaskods, flnk-
sg, valamint az elmarasztal kritiktl val llan-
d rettegs jellemzi.
Avisszahzd, rzkeny szemlyt kisebbs-
gi komplexumok gytrik. Mindenkitl felttlen
szeretetet vr el. Csak olyan kapcsolatba megy be-
le, ahol felttlen elfogadst tapasztal.
A Kurt Schneider-fle nbizonytalan pszicho-
ptinak megfelel kp angolszsz elnevezse ab-
bl a felismersbl fakad, hogy a szemly alapvet
magatartsi stratgija az ingerkerls (szemben a
hisztrionikus szemly ingerkeressvel). Ezrt is
tartozik fiziolgiai szempontbl a neurotikus lla-
potok kz.
FGG ( DEPENDENS)
SZEMLYI SGZAVAR
Az egyn nmagt ertlennek, gymoltalan-
nak li meg, ennek kvetkeztben letnek fontos
mozzanataiban s fontos terletein msokra t-
maszkodik.
Az asztnisnak is nevezett szemly magatar-
tst alapveten a msoktl val fggs jellemzi.
Ebbl kifolylag klnsen srlkenyek az elha-
gyatssal, a szaktssal szemben (trgyveszts).
nmagukat msoknak rendelik al, nmagukkal
kapcsolatban dntseket nehezen hoznak. Sajt
rdekeiket s kvnsgaikat nehezen fejezik ki.
Az egyedlltet nehezen viselik.
KNYSZERES SZEMLYI SGZAVAR
A magatartst s a gondolkodst merev smk
s tkletessgre val trekvs jellemzi.
A knyszerneurzisok fel nincs les hatr.
Alapvet fiziolgiai problma, a relevns s irrele-
vns informcik kztti differencils gyenges-
ge. A knyszeres szemly nem kpes kellen g-
tolni az irrelevns informcikat. Dntsi helyzet-
ben a nem vlasztott lehetsg jra vonzv vlik.
Ennek kvetkeztben a dntsi folyamatok el-
nylnak, a szemly lass, krlmnyes. A dnt-
seket szvesen halogatja (procrascination). Min-
denben a tkletessgre trekszik (perfekcio-
nista), merev, szndkaitl nehz eltrteni. Ki-
mrt, mozgsa ltalban lass, mindent elre
megfontol, spontaneitsa hinyos. Szemlyisgt
lelkiismeretessg, megbzhatsg jellemzi.
EGYB SZEMLYI SGZAVAROK
Szmos egyb szemlyisgzavar tpust is elk-
lnthetnk. Ezek kztt a szakirodalom gyak-
rabban hasznlja a
passzv-agresszv,
szenzitv,
depresszv,
hipertim,
irritbilis szemlyisgzavar
elnevezseket. Mivel a szemlyisgzavarok hat-
rai nemlesek, szmos ms tpus is krvonalazha-
t. Egy adott szemly diagnzisa esetn tbb sze-
mlyisgzavar-kategrit is felllthatunk.
A msodlagos (kvetkezmnyes) szemlyisg-
zavarok krdseit a Pszichopatolgia c. 5. fejezet-
ben trgyaljuk.
di agnzi sa
A diagnzist elssorban az letvezets elem-
zse alapjn llthatjuk fel. A szemlyisgzavar-
ban szenvedk letvezetse egyenetlen. Az egye-
netlensg elssorban a kvetkez konkrt rgi-
kat rinti:
szocializci, ezen bell elssorban az ere-
deti csald,
iskolztats (magatartsi zavarok, fegyel-
mik, kicsapsok, gyakori iskolavlts, bu-
ksok),
plyavlasztsi problmk, gyakori vlt-
sok,
j meg j elkpzelsek, tervek, vllalko-
zsok, majd ezek flbemaradsa,
feltnen gyakori munkahely-vltoztat-
sok,
munkahelyi konfliktusok,
prvlasztsi nehzsgek, kapcsolati ku-
darcok,
konfliktuzus hzassg,
feltnen sok vls, ill. gyorsan vltakoz
kapcsolatok,
hatsgokkal val konfliktusok, kisebb-
nagyobb trvnysrtsek.
Az letvezets elemzse termszetesen a sza-
blyszer betegvizsglat keretben trtnik. Pszi-
cholgiai tesztvizsglatok a diagnzist hasznosan
egsztik ki, klnsen, ha differencildiagnoszti-
kai krds vetdik fel. A diagnzist megerstik
olyan adatok, amelyek esetleges agykrosodst
vagy valamely elzetes organikus betegsget iga-
zolnak (kpalkot eljrsok, EEG).
A szemlyisgzavaroknak ms pszichitriai
krkpektl val elhatrolsa nem mindig
knny, s nha csak hossz tv megfigyels, ill.
alapos pszicholgiai vizsglatok alapjn lehets-
ges. Az esetek tbb mint felben ms pszichitriai
llapottal jrnak egytt. Ezek kztt leggyakoribb
az alkoholizmus s egyb szenvedlybetegsgek,
valamint az affektv zavarok.
l ef ol ysa
A problmk tbbnyire mr a gyermek- s if-
jkorban megjelennek, s a kezdet idben nehe-
zen krvonalazhat. A zavar jelents mrtkben
rinti a csaldi letet s a munkval kapcsolatos
viszonyokat. A hossz tv kimenetel jelents
rszben annak fggvnye, hogy valamely slyosb-
t krlmny megjelenik-e vagy sem (ilyenek pl.
trsul szenvedlybetegsg vagy egyb pszichit-
riai llapotok, kriminalits, nagyon rossz szocilis
krlmnyek, szerencstlen hzassgok stb.).
Amennyiben mindezek nincsenek, a szemlyisg-
zavar az idk folyamn mrskldik. Hossz tv
vizsglatok szerint az esetek mintegy harmada
kedvez lefolyst mutat, egyharmada viszonylag
kedvez, mg egyharmada tartozik a kedveztlen
lefolys csoportba.
t er pi j a
A szemlyisgzavarban szenvedk jelents r-
sze magtl nem keres segtsget. A terpia clki-
tzse nem lehet valamely irrelis gygyuls
hanem inkbb a szemlyisgzavar okozta korlto-
zottsgok valamelyes kompenzcija.
Aterpia elsdlegesen pszichoterpis jelleg,
ami nem zrja ki, hogy esetenknt rvidebb-
hosszabb ideig gygyszeres kezelsre ne lenne
szksg. Apszichoterpiban nemannyira a md-
szer, mint a kapcsolat maga jtszik szerepet. Fon-
tos mozzanatok:
A motivci fenntartsa. A vltozs (s nem
gygyuls) irnti motivcikat llandan
felsznen kell tartani, s ebben a hozztarto-
zk segtsge is jelents.
Mivel csak hossz tv kezels hozhat ered-
mnyt, mindent meg kell tenni a kapcsolat
megtartsa rdekben. A kapcsolatnak stabil-
nak s teherbrnak kell lennie, ami a terape-
uta rszrl magas szint kpzettsget ttelez
fel.
Apr lpsek mdszere kvnatos. Mindig
csak kis clokat tzznk ki, amelyek elrhet-
sge relis.
Az jabb adatok fnyben gy ltszik, hogy a
magatartsra, valamint a belltdsokra ir-
nyul direktebb eljrsok eredmnyesebbek,
mint az indirekt mdszerek, klnsen a ke-
zelssel egytt nem mkd esetekben.
A gyermek- s fiatalkorban jelentkez anti-
szocilis magatartsformk s a bnzs terjedse
miatt egyes orszgokban specilis nevel intzete-
ket hoztak ltre.
Elssorban szlssges affektv megnyilvnu-
lsok esetn jn szba gygyszeres kezels. Han-
gulatzavarok esetn antidepresszv gygyszereket
adunk. Slyos fok impulzus-kontroll zavarok
miatt ltiumot vagy karbamazepint llthatunk be.
Szorongsos llapotokban anxiolitikumokat
adunk tmeneti jelleggel.
1 4 . f e j e z e t P S Z I C H OL G I A I H A T S OK T E S T I B E T E G S G E K B E N 3 3 7
1 4 . f e j e z e t
P S Z I C HOL G I A I HA T S OK
T E S T I B E T E G S G E K B E N
( P S Z I C HOS Z OMA T I K U S
B E T E G S G E K )
A pszichoszomatikus orvostudomny megszletse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A magatarts-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A specificits krdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A krnikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichopatolgiai tnetek s testi betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Testi betegsg kpben jelentkez pszichitriai krkpek. . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichoszomatikus betegsgek s szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egszsg-magatarts s betegsgek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egyes pszichoszomatikus tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Kardiovaszkulris betegsgek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Ischaemis szvbetegsg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hipertnia-betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
DaCosta-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Gyomor-bl rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Feklybetegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Irritbilis colon szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Lgzrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Hiperventilcis tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fjdalom-szindrmk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Als hti fjdalom-szindrma (lower back pain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Fejfjsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Endokrin betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Brbetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
A pszichoszomatikus betegsgek terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Az emberisget sidk ta foglalkoztatja a test
s a llek kapcsolata. A krds filozfiai s teol-
giai vonatkozsokat rint, amelyekkel itt nem
foglalkozunk. Trtnetileg azonban rdemes
megemlteni, hogy az a meggyzds, miszerint
testi betegsgek ltrejhetnek lelki tnyezk k-
vetkeztben, egyids az emberisggel. Atest-llek
kapcsolat megtlse korok s kultrk fggv-
nyben is vltozik.
Akzpkori vallsossg vilgkpe szerint nyil-
vnval, hogy a betegsgek a szellemvilggal is
sszefggenek. A XIX. szzadtl viszont a term-
szettudomnyos szemlletmd vlt uralkodv, s
a betegsgeket gyakran egyoldalan testi fo-
lyamatokra vezettk vissza. Szlligv vlt
Virchow mondsa: a test betegsgei a sejt beteg-
sgei. A XX. szzad elejn, fleg Freud s a pszi-
choanalzis hatsaknt, a betegsgek pszicholgi-
ai vetlete ismt az rdeklds elterbe kerlt.
A pszichoszomatikus kifejezst Heinroth
hasznlta elszr a fejfjsokkal kapcsolatosan. A
sz hasznlatnak elterjedst a nmet Jacobinak
ksznhetjk. Manapsg a kifejezs ritkbban
fordul el a szakirodalomban.
A pszi choszomat i kus
or vost udomny
megszl et se
A XX. szzad elejn a pszichoanalitikus moz-
galom jelents alakjainak rdekldse a testi be-
tegsgek fel fordult. Ferenczi Sndor volt az el-
s, aki colitises betegeinl specilis vgyfantzi-
kat trt fel. Megllaptotta, hogy a vegetatv ideg-
rendszer tjn tudattalan konfliktusok testi be-
tegsgeket idzhetnek el.
A pszichoszomatikus orvostudomny egyik
megalaptjnak tartjk a magyar szrmazs
Franz Alexandert, aki az Egyeslt llamokban
tevkenykedett. Ferenczi nyomn megllaptotta,
hogy a pszichoszomatikus betegsgek elfojtott tu-
dattalan konfliktusok kvetkeztben az autonm
idegrendszer kzvettsvel jnnek ltre. Az
irnyzat megalapozshoz Selye stresszelmlete
is jelents mrtkben hozzjrult.
Az idk folyamn a pszichoszomatikus kifeje-
zst kt rtelemben hasznltk.
a) ltalnos irnyzat megjellse az orvostu-
domnyon bell, amely a technicizld, spe-
cializld gyakorlattal szemben a holisztikus
szemlletmdot helyezi eltrbe. E szemllet
rtelmben vgl is minden betegsg pszicho-
szomatikus, mivelhogy lelki s testi tnyezk
minden betegsgben elfordulnak.
b) Bizonyos betegsgeket rtettek a pszichoszo-
matikus kifejezsen, amelyek testi elvltozs-
sal is jrnak, de eredetk nagyrszt pszichol-
giai termszet. Egyes orszgokban pszicho-
szomatikus krhzi osztlyokat, vagy ambu-
lancikat szerveztek, ahol dnten pszichote-
rpis mdszereket alkalmaztak (pl. Nmet-
orszg).
A magat ar t s- or vost an
Szzadunk nagy tudomnyos felfedezseinek,
valamint a szzadel pozitivista filozfiai irnyza-
tainak tkrben az ember bonyolult fizikokmiai
rendszerknt definilja nmagt, s e rendszer
betegsgeit ugyanilyen eszkzkkel kvnja gy-
gytani. E redukcionista emberkpre pl orvos-
lsnak azonban jszer kihvsokkal kell szembe-
nznie. Megvltozott a betegsgek arculata. A he-
veny betegsgek a sikeres gygyeljrsok eredm-
nyekppen httrbe szorultak. A krnikus beteg-
sgekben szenvedk viszont egyre nagyobb szm-
ban rasztjk el a krhzakat, orvosi rendelket.
E terleten az orvostudomny sikerei korntsem
olyan ltvnyosak, mint pl. a fertz betegsgek
lekzdsben. Az orvosls ezen tlmenen jsze-
r problmkkal tallkozik, amelyeket az ember
npusztt viselkedsre vezethetnk vissza: al-
koholizmus, kbtszer-lvezet, ngyilkossg stb.
A hetvenes vektl kezdden a pszichoszo-
matikus helyett a magatarts-orvostan megje-
lls kerl eltrbe. A terminolgiai vltozs
szemlleti talakulst is jelent. Egyrszt ltalno-
3 3 8 1 4 . f e j e z e t P S Z I C H OL G I A I H A T S OK T E S T I B E T E G S G E K B E N
san elfogadott vlt, hogy lnyegben minden be-
tegsg pszichoszomatikus, amennyiben pszi-
cholgiai vonatkozsai is vannak. Msrszt vi-
szont eltrbe kerlt az a szemllet, hogy a beteg-
sgek keletkezsben, fellpsben s lefolys-
ban a magatartsnak igen jelents szerepe van. Az
egszsg megrzse, ill. a betegsgek rehabilitci-
ja is dnten magatartsproblma.
A magatarts-orvostan interdiszciplinris tu-
domnyterlet, amely a magatartstudomnyokat
s az orvosi-biolgiai tudomnyokat integrltan
mvelve az egszsg megtartsval, a betegsgek
megelzsvel, gygytsval s rehabilitcijval
kapcsolatos ismeretek s gygyeljrsok foglalata.
Rvidebben: a magatarts-orvostan a betegsge-
ket nem csupn biomedicinlis szempontbl, ha-
nem a magatarts dimenzi bevonsval egytt
vizsglja, s a gygytsban a magatarts megfele-
l alaktst is clul tzi ki.
A magatarts s a betegsgek kapcsolata tbb-
rt.
1. A magatarts mint kockzati t-
nyez. Ma mr kzismert, hogy a legna-
gyobb npegszsggyi problmt jelent be-
tegsgek kialakulsban az egszsg-magatar-
tsnak kiemelt szerepe van. Az egszsg-ma-
gatarts hinya teht kockzati tnyezknt
foghat fel. Pl. a keringsi betegsgek (a leg-
gyakoribb hallok) kockzati tnyezi:
stresszes letvitel (A szemlyisg), elhzs,
mozgsszegny letmd, alkohol, dohnyzs,
egszsgtelen trend stb. mind-mind maga-
tartsi szempontok. A kockzati tnyezk k-
zl legfeljebb a genetikai hajlamot nem sorol-
juk a magatarts krbe. Hasonl pldkat
hozhatunk ms betegsgcsoportbl is.
2. A magatarts mint a testi betegs-
gek lefolyst meghatroz tnye-
z. A mr kialakult betegsghez val viszo-
nyuls, a betegsg elfogadsa, a szksgszer
korltozsok elviselse szempontjbl a bete-
gek klnbzek. Elfordul, hogy a betegs-
get teljesen elutast, az orvossal egytt nem
mkd beteggel llunk szemben. Ms eset-
ben a betegsgt szorongssal visel, lett a
betegsgnek alrendel egynnel van dolgunk.
Az orvossal val egyttmkds vagy ennek
hinya ugyancsak lnyeges meghatrozja a
betegsg tovbbi alakulsnak.
3. A rehabilitcit meghatroz ma-
gatartstnyezk. A betegsggel kap-
csolatos alapvet belltdsok (remny, biza-
lom, jvre irnyultsg vagy ellenkezleg, re-
mnytelensg, ktsgbeess) nemcsupn a be-
tegsg kimenetelnek, de az esetleges rehabi-
litcinak is lnyeges eleme. Pozitv jvkp
esetn pl. a szvinfarktus tllsi arnya maga-
sabb.
A speci f i ci t s kr dse
A pszichoszomatikus sszefggsek egyik
alapkrdse, hogy az egyes pszichoszomatikus
betegsgek htterben specilis konfliktusok rej-
lenek-e (mint ahogy azt a korai kutatk feltte-
leztk) vagy pedig a szemlyisg, vagy az organiz-
mus specilis hajlama jtszik-e szerepet a konkrt
betegsgek meghatrozsban. Mai ismereteink
szerint egy megbetegeds nema stressz specifikus
voltval, hanem a szemlyisg reakcikszsgvel
s esetleg szervi srlkenysgvel (orgn-
vulnerabilitssal) fgg ssze.
A pszichoszomatikus betegekre jellemznek tartjk
az alexitminak nevezett szemlyisgsajtsgot.
Ennek lnyege, hogy a szemly nem kpes emciit,
bels rzelmi, hangulati llapotait, vgyait verblisan
s kommunikatv ton kifejezni, ill. ez a kszsge hi-
nyos. Ennek kvetkeztben az emocionlis feszlts-
get szimbolikus mdon nem kpes lereaglni, gy az
a vegetatv idegrendszer tjn az organizmust terheli.
Eredetileg gy gondoltk, hogy az alexitmia csak a
pszichoszomatikus betegsgekre jellemz. Kiderlt
azonban, hogy sokkal ltalnosabb tulajdonsgrl van
sz, mely a legklnflbb pszichs zavarokban is fl-
lelhet.
A betegsgeknek a magatartssal
val sszefggst tbb szempontbl ele-
mezhetjk. A specificits helyett az idegi, illet-
ve a hormonlis s immunolgiai informcis
rendszerek kzti kapcsolat ll a kutatsok elte-
rben.
1. Krnikus stresszhats alatt kifejld betegs-
gek (a klasszikus pszichoszomatikus betegs-
gek).
2. Klnfle pszichopatolgiai llapotok ltal
befolysolt testi betegsgek (pl. szorongs
vagy depresszivits esetn rosszabb egyes be-
tegsgek gygyulsi hajlama).
3. Egyes mentlis krkpek testi betegsg for-
mjt ltik (pl. larvlt depresszi).
4. Egyes szemlyisgvonsok bizonyos betegs-
gekre hajlamostanak (pl. az A tpus sze-
mlyisg s a koronriabetegsgek kapcsola-
ta).
5. Az egszsg-magatartsnak kiemelt szerepe
van a betegsgek keletkezsben s lefolys-
ban (pl. alkoholizmus).
A kr ni kus st r essz
A stressz fogalma, melyet eredetileg Selye J-
nos vezetett be, a magatarts-orvostan terletn
elssorban mint pszichoszocilis eredet feszlt-
sg foghat fel. Az ember ugyanis trsas kzegben
l, feszltsgforrsai is innen erednek.
A szocilis stressz mrtkt tbbek kztt az
letesemnyek mdszerrel hatrozhatjuk meg
(l. a 4. fejezetet).
A krnikus sztressz lnyegben informci-
tlknlat. Szimonov kplete rtelmben az
R
s
= f(I
n
-I
d
),
ahol R
s
= stresszreakci, I
n
= szksges inform-
ci, I
d
= rendelkezsre ll informci.
Amennyiben a szksges informcitl a k-
nlat nagymrtkben eltr, a szemly tlaktivlt
llapotba (stressz, szorongs) kerl. Vagyis az
informcifeldolgoz kapacits jelents szerepet
jtszik abban, ki mennyire kpes a krnyezeti r-
talmakkal megbirkzni.
A krnikus stresszllapot mint ltalnos be-
tegsgkockzat gyakorlatilag minden betegsg ki-
alakulsnak valsznsgt nveli. Hogy konkr-
tan milyen betegsg jelenik meg, az a szemly
adottsgainak fggvnye.
A KRNI KUS STRESSZ MEDI TORAI
Akrnikus stressz s a testi folyamatok kztt
a szervezet hrom nagy informcis rendszere l-
test kapcsolatot.
a) Az idegrendszer vegetatv egyenslynak kz-
ismerten szerepe van a klasszikus pszichoszo-
matikus betegsgek ltrejttben.
b) Az endokrin rendszer rszben az elbbivel
egytt ugyancsak jelents szerepet jtszik a
betegsgek megjelensben s lefolysban.
c) A krnikus stressz az immunfolyamatokat is
befolysolja. ltalban cskken az immun-
rendszer reaktibilitsa, s ezltal betegsgek
kialakulsnak eslye megn vagy mr megl-
v betegsgek lefolysa slyosbodik (pl. pri-
mer krnikus poliartritisz).
PSZICHOPATOLGIAI TNETEK
S TESTI BETEGSGEK
ltalnos klinikai tapasztalat, hogy az egyide-
jleg fennll pszichitriai megbetegeds negat-
van befolysolja a testi krllapotok kimenetelt.
Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a pszichitri-
ai betegek ltalban testi betegsgekben is szen-
vednek. A komorbidits egyes vizsglatok szerint
akr a 7080%-ot is elrheti. Szvinfarktust kve-
ten a gygyuls s a rehabilitci eslyei elssor-
ban a beteg pszichs llapottl fggnek (pl. a
szvinfarktust gyakran ksr depresszi a tlls
eslyt drmai mrtkben rontja).
TESTI BETEGSG KPBEN JELENTKEZ
PSZICHITRIAI KRKPEK
Ezeket az llapotokat a megfelel rszletes
rszben trgyaljuk (pl. szomatizcis zavarok
stb.). Itt csak azokrl az llapotokrl beszlnk,
amelyek a sz szkebb rtelmezsben pszicho-
szomatikusak azaz konkrt testi elvltozssal
jrnak. E krkpek tbbnyire az affektv betegs-
gek lefolyst mutatjk (larvlt depresszik),
ugyanakkor valamely ismert szomatikus tnet-
csoport alakjt ltik. gy a colitis, a feklybeteg-
sg, a fjdalom-szindrmk, a hipertnik htte-
rben gyakran affektv zavar llapthat meg.
Tbbnyire csak a hossz tv krlefolys s elem-
zs alapjn lehet a diagnzist eldnteni. Gondos
vizsglattal azonban a testi tnetek htterben a
depresszi rejtett jeleit is felfedezzk (intro-
verzi, a hangulati szint eltoldsa, nvdlsok, a
tnetek jellegzetes napszaki ingadozsa stb.).
PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSGEK S
SZEMLYISG
A pszichoszomatikus orvostudomny kibon-
takozsnak idejn specilis pszichoszomatikus
szemlyisgtpusokat tteleztek fel. gy ulcus-
szemlyisgrl, hipertnis szemlyisgrl, mig-
rnes szemlyisgrl beszltek. Egzaktabb vizsg-
latok azonban e felttelezseket legfeljebb rsz-
ben erstettk meg.
EGSZSG-MAGATARTS
S BETEGSGEK
A pszichitriai betegsgek httere c. fejezet-
ben az Antropolgiai vulnerabilits cmsz alatt
kifejtettk, hogy az egszsg mint rtk az egsz-
sg-magatarts legfbb meghatrozja. E hossz
tvon megvalsul rtk gyakran szembekerl r-
vid tv rtkekkel, amelyek azonban krosak az
egszsgre (pl. szenvedlybetegeknl az azonnal
elrhet mmor tkzik a szenvedlytl val tar-
tzkods csak vtizedek mlva megvalsul gy-
mlcseivel). Amennyiben az egszsgtudat fejlett,
a hossz tv rtk legyzheti a rvid tv r-
mk csbtst. Egy ilyen tpus rtkkonfliktus
kisebb-nagyobb mrtkben szinte minden krni-
kus betegsg esetn fennll. Az egyn rtkrend-
jben az egszsg helye teht alapvet fontossg.
Az egszsges letmd szmos rvid tv rm-
tl val tartzkodssal jr, amire csak az kpes,
aki fejlett rtktudattal br.
Egyes pszi choszomat i kus
t net csopor t ok
E krkpek nagy rszt rszletesen a belgy-
gyszati tanknyvek trgyaljk. Itt csupn egyes
pszicholgiai vonatkozsokra trnk ki.
KARDIOVASZKULRIS BETEGSGEK
I SCHAEMI S SZ VBETEGSG
A koronria-szemlyisg Friedman s
Rosenman ltal krvonalazott A tpusa az
utnvizsglatok sorn csak rszben llta ki az idk
prbjt. Az A tpus szemlyisg jellegzetess-
gei:
a problmknak tevkenysgekben val
levezetse,
kompetitivits,
hosztilits,
agresszivits,
lland id-nyoms.
Az utlagos elemzsek elssorban a hosz-
tilitsnak (ellensges rzsek) a koronriabeteg-
sggel val kapcsolatt erstettk meg. jabb
adatok szerint az A tpus magatarts inkbb a
krnikus stresszel van kzvetlen kapcsolatban.
Egzakt vizsglatokkal kimutattk, hogy
stressz-kezelsi technikk, letmd-vltoztats
mellett a koronriabetegsg kialakulsa elkerl-
het, ill. megjelense ksleltethet. St, jabb
vizsglatok szerint mr kialakult relvltozsok is
reverzbilisek lehetnek.
A mr elszenvedett infarktus gygyulsi kil-
tsai s a tlls valsznsge jelents rszben a
beteg pszichs llapotnak fggvnye. Az infark-
tust kveten a betegek kzel ktharmadnl szo-
rongsos s depresszv tnetegyttes alakul ki. A
betegek egy msik rsze ellenkezleg, kznnyel
veszi tudomsul llapott vagy esetleg rl annak,
hogy letben maradt. A kezeletlen depresszi a
tlls eslyeit jelentsen rontja. Rendkvl fontos
ezrt a rehabilitciban a megfelel pszichs ve-
zets, szksg esetn pszichoterpia. Depresszv
tnetcsoportok esetn kardilis mellkhatssal
nem rendelkez antidepresszv szert is adunk.
HI PERTNI A- BETEGSG
Rgi tapasztalat, hogy az esszencilis hipert-
niban szenvedk agresszv impulzusaikat nem
kpesek kifel lereaglni. Krnikus stressz esetn
lland bels feszltsg lp fel, amely a magatar-
tsban az ers kontroll miatt nem jelenik meg.
Genetikai hajlam meglte esetn ez az llapot hi-
pertnihoz vezethet. A hipertnia a koronria-
betegsgek s a cerebrovaszkulris megbeteged-
sek egyik legfontosabb kockzati faktora.
Pszichoterpis beavatkozsok (relaxcis
mdszerek) alkalmazsval a hipertnis bete-
geknl kevesebb vaszkulris s kardilis, valamint
EKG-szvdmnnyel kell szmolnunk, mint a
nem kezelt betegeknl. Ms esetben letmd-vl-
toztatst, trendmdostst, slycskkentst java-
solunk. E vltoztatsok ugyancsak cskkentik a
szvdmnyek kockzatt. Megvalstsuk azon-
ban nem knny. Egyszer tancsads tbbnyire
nem elgsges, mivel a beteg nem kpes azokat
megvalstani. A kvnt cl elrshez rszletes
viselkedselemzsre s lpsrl lpsre trtn vi-
selkedsmdostsra van szksg. Specilis
stressz-megold programok hatst is bizonytot-
tk.
DaCOSTA- SZI NDRMA
Lnyegben a BNO Szomatoform vegetatv
diszfunkci kategrijnak kardilis tnetekkel
jellemzett formja. Nem valdi pszichoszoma-
tikus betegsg, mivel objektv testi elvltozsok
nincsenek. Neurocirkulatoros asztninak is ne-
vezik. A betegnek szilrd meggyzdse, hogy
szvbetegsge van, amelynek fbb tnetei:
mellkasi fjdalom, szvdobogsok,
lgszomj, tlgzsi nehzsg,
idegessg, julsrzs, tmegiszony,
fradkonysg,
izzadkonysg, alvszavar.
A tnetek fiatal korban kezddnek. Nknl
mintegy ktszer gyakoribbak.
Lnyegben szorongsos tnetcsoportrl van
sz, mely a pnikzavar egy specilis formjnak
felel meg s pszichopatolgiai jellegzetessgei
folytn a neurzisok kz sorolhat. A beteg sze-
mlyisge a szorongsra val hajlam egyb jeleit is
mutatja, mint pl. a jellegzetes kognitv stlus. A
kardilis szorongsban szenved beteg testi szen-
zciit, fkppen a szvtji rzseket veszlyknt
dekdolja (veszlyattribci). Ennek kvetkezt-
ben szorongsa fokozdik, ami a testi szenzci
ersdst eredmnyezi. Kialakul a pnikbeteg-
sgre jellemz circulus vitiosus.
A terpiban ppen ezrt a kognitv mdsze-
reknek kiemelt jelentsge van.
GYOMOR-BL RENDSZER
FEKLYBETEGSG
Korbban npszer volt Alexander elkpze-
lse, miszerint a feklybetegsgben ktsgtelenl
meglv paraszimpatikus tlsly htterben a be-
teg fggsgi ignynek frusztrcija ll, amely
tudattalan orlis vgyakban nyilvnul meg. jab-
ban krnikus stressz okozta nem specifikus hat-
sokat tteleznek fel, amelyek arra fogkony egy-
neknl feklyt vlthatnak ki. A pszichoszomati-
kus sszefggsek elssorban a duodenlis
ulcusszal kapcsolatban nyilvnvalak.
Szigor ksrleti mdszerekkel a feklybeteg-
sgre specifikus szemlyisgvonsokat nem sike-
rlt azonostani. Ktsgtelen, hogy a duodenlis
ulcusban szenvedk szorongsra, depresszira
hajlamosabbak, ezek azonban nem specifikusak.
Egyes vizsglatok szerint a feklybetegek stressz-
tr kpessge alacsonyabb.
Szmos pszichogn funkcizavar jelenhet
meg az emszttraktus fels szakaszn (pl. pszi-
chogn csukls, aerofgia). Ritka, nemegyszer s-
lyos llapot a felnttkorban jelentkez cardia-
spasmus, valamint a pylorospasmus.
I RRI TBI LI S COLON SZI NDRMA
A tnetek htterben a colon fokozott moti-
litsa ll, amely szubjetve fjdalmakat, teltsgr-
zst, objektve gyakori szkrtst okoz. A tne-
tek stresszhatsra egszsgeseknl is elfordul-
hatnak, kros mrtknek akkor tartjuk, ha a t-
netek jelentktelen esemnyek hatsra is fellp-
nek. A betegek tbbnyire neurotikus szemlyisg-
vonsokkal jellemezhetek. A tnetek gyakran
fbis jelleget ltenek (beszkelstl val kros
flelem), amikor is a beteg csak olyan helyre mer
elmenni, ahol a kzelben WC tallhat.
Szmos vizsglat igazolta, hogy a tnetcsoport
pszichoterpis kezelse eredmnyesebb, mint a
klnfle gygyszeres vagy dits eljrsok (rela-
xci, stresszkezelsi trning, szuggesztv md-
szerek).
COLI TI S ULCEROSA
A colitises betegek szemlyisgben knysze-
res vonsokat lehet kimutatni. Pedns, precz,
knyszeres tulajdonsgok jellemezik ket, nem-
egyszer gtlsosak. Haragjuk s agresszijuk nylt
kifejezsre nem kpesek.
Az ileitis regionalis (Crohn-betegsg) esetn
hasonl szemlyisgvonsokat rtak le. Krds
azonban, hogy a pszichs tnetek a krnikus-
gyulladsos megbetegeds kvetkezmnyei in-
kbb vagy esetleg oki szerepk is van. Ktsgte-
len, hogy megterhel letesemnyek a tnetek ki-
julst s slyosbodst vonjk maguk utn.
Pszichoterpis mdszerekkel kiegsztett
belgygyszati kezelsek eredmnyesebbek, mint
a pusztn szomatikus gygyeljrsok.
LGZRENDSZER
Rgi orvosi megfigyels, hogy az idegessg a
lgzsre is kihat (asthma nervosum). A szorongs
lgzstneteit rszletesen a Pszichopatolgia c.
fejezetben trgyaltuk.
ASTHMA BRONCHI ALE
A betegsg szmos ok egyttes hatsra lp
fel. Ezek kztt pszicholgiai faktorok is szerepet
jtszanak. Asztms betegek gyermekkori lettr-
tnetben sokkal gyakrabban fordul el elhanya-
goltats, gyermekkori rzelmi s fizikai traumk,
durva, brutlis szli magatarts. Kzismert, hogy
asztmsok rzelmi hatsokra hevesebb lgzsv-
laszt produklnak. Asztms rohamok kivlts-
ban rzelmi hatsok is szerepet jtszanak.
Pszichodinamikai szempontbl az asztmsok ers
fggsgi ignnyel jellemezhetk. ltalban tl-
protektv anya van a httrben. Az anyai vdettsg
frusztrcija asztms rohamban nyilvnulhat
meg. Asztms gyermekek kezelse sorn idn-
knt az anytl val tartsabb szeparcit javasol-
jk (parentektmia).
HI PERVENTI LCI S TNETCSOPORT
A beteg rohamszeren hiperventill, mgnem
respiratoros alkalzis lp fel, ennek megfelel
pszeudotetnis tnetekkel (paresztzik, carpo-
pedalis spasmus, juls). A roham tbbnyire emo-
cionlis behatsra lp fel, amely srgssgi be-
avatkozst tesz szksgess (trankvillnsok, lg-
zskontoll). A hiperventilcis roham lettani k-
vetkezmnyei: cskkent alveolris s arterilis
CO
2
-nyoms, agyi vazokonstrikci, magasabb tej-
sav- s a piroszlsavszint.
A lgzsi tnetek (lgszomj, a lgzsfrekven-
cia s lgzsamplitd nvekedse) mellett gyako-
riak a tetnis jelensgek: izomrngsok, reme-
gs, izommerevsg. Szdls, julsrzs, tachi-
kardia, hasi fjdalom, feszltsg, szorongs, f-
radtsg gyakori ksr tnetei a szindrmnak,
amely a pnikrohamokhoz hasonl.
A hiperventilcis roham lefolysban is a p-
nikrohamhoz hasonlt. Pnikbetegsg esetn is
elfordulnak a hiperventilcira jellemz fiziol-
giai eltrsek. A kt tnetcsoport jelents rszben
tfedi egymst, valszn, hogy a hiperventilcis
tnetcsoport a pnikbetegsg egy sajtos formja.
FJDALOM-SZINDRMK
Lnyegben a neurzisok kztt trgyalt za-
varokrl van sz. Egyes esetekben azonban a t-
netcsoport valamely meglv, esetleg minimlis
szervi elvltozsra rakdik r. Meglehetsen ne-
hz a differencils olyankor, amikor kimutathat
elvltozsok is vannak. Az objektv eltrs mrt-
ke s a fjdalom-viselkeds slyossga azonban
nem felel meg egymsnak.
A fjdalom-szindrmk kt sszetevje:
1. Szubjektv fjdalom. A fjdalom-szind-
rmban szenvedk fjdalomkszbe ltal-
ban alacsonyabb. Ksrleti krlmnyek k-
ztt ezek a betegek valamely inger kisebb in-
tenzitst is fjdalmasknt lik meg, sszeha-
sonltva norml szemlyekkel. A kszbrtk
szitucik, rzelmi llapotok fggvnyben is
vltozhat, s tanulsi mechanizmusok is befo-
lysoljk. A fjdalom kvetkezmnyeknt el-
rt jutalom (trds, gygyszer) a kszbt
tovbb cskkentheti. ppen ezrt a fjda-
lom-szindrmban szenvedk jelents rsze
gygyszerfggv vlik (fjdalomcsillaptk,
trankvillnsok).
2. Fjdalom-viselkeds. A beteg fjdalmt
krnyezete fel is kommuniklja. A fjdalom
ltalban mozgs- s aktivitsgtlssal jr
egytt. A fjdalom hatsra a beteg abbahagy-
ja megszokott tevkenysgt, nyugalomra v-
gyik, esetleg lefekszik vagy sszegrnyedt
testhelyzetet vesz fl. Fjdalmt msknt is
kifejezsre juttatja, hangosan vagy nmn,
arckifejezsvel, testtartsval. A fjdalom-vi-
selkedshez tartozik, hogy gygyszert vagy
egyb, a fjdalom elleni eszkzt tart magnl.
Klnsen elhzd esetekben a fjdalom-vi-
selkeds kpezi a szindrma lnyegt.
A fjdalom-tnetcsoportok kezelse nem le-
het eredmnyes a fjdalom-viselkeds befolyso-
lsa nlkl.
ALS HTI FJ DALOM- SZI NDRMA
( LOWER BACK PAI N)
Meglehetsen gyakori tnetcsoport. A beteg
tbbnyire reumatolgust vagy ortopd orvost ke-
res fel. A fjdalom pszichogn jellegt vagy tl-
nyoman pszichogn eredett gyakran csak ksve
ismerik fel. Nemritkn fordul el, hogy a nemcsil-
lapod fjdalom miatt mttre kerl sor, jllehet
objektv neurolgiai elvltozsok nincsenek. Na-
gyon fontos a gondos neurolgiai vizsglat, mivel a
pszichogn eredet fjdalom eloszlsa nem felel
meg a neurolgiai krosods okozta lokalizci-
nak (pl. a fjdalom nem szegmentlis jelleg).
FEJ FJ SOK
A fejfjs a leggyakoribb egszsgpanaszok
kz tartozik. A lakossg 80%-nl vente leg-
albb egyszer elfordul, s mintegy 10% emiatt
orvoshoz is fordul. A fejfjsnak nagyon sokfle
szervi oka is lehet, amelyekkel itt rszletesen nem
foglalkozunk. A fejfjs az esetek 90%-ban nem
szervi eredet, mely tbbsgben migrn s
tenzis fejfjs. A fejfjsok nagy rsze pszichol-
giai stresszel kapcsolatos.
A migrnben szenved szemlyek rzelmileg
labilisak, perfekcionistk. A tenzis fejfjs a
stresszllapot kzvetlen kifejezdse s arra utal,
hogy e szemlyek stressz-kezelkpessge hi-
nyos.
Szmos pszichoterpis mdszer hasznlatos
a fejfjsban szenvedk kezelsben. Eddigi ada-
taink szerint a hipnzis, a relaxcis eljrsok
nem csupn a fejfjsos panaszok intenzitst s
gyakorisgt kpesek cskkenteni, hanem a mig-
rnnel egyttjr egyes fiziolgiai paramtereket
is (pl. a migrnes betegeknl magasabb plazma-
dopamin-bta-hirdoxilz-szint cskken). Ered-
mnyesen alkalmazhatk biofeedback eljrsok
is, pl. a homlok brhmrskletnek visszajelzse.
Tartsabb eredmnyeket rhetnk el a stressz-
megold kpessg fejlesztsvel.
ENDOKRIN BETEGSGEK
Az idegrendszer s az endokrin rendszer szo-
ros kapcsolata kzismert. Szmos pszichitriai
betegsg endokrin zavarokkal is egyttjr (pl. de-
presszik esetn gyakoriak a menstrucis rend-
ellenessgek). A premenstrulis disztressz tnet-
csoportjrl a depressziknl mr sz volt. A
klasszikus endokrin betegsgekben tbbnyire
pszichs tnetek is elfordulnak (pl. hyper-
thyreosis). Ugyancsak gyakoriak a pszichs zava-
rok a menopauza belltakor, amelyeket a neuroti-
kus formakrbe sorolhatunk. E tnetek jelents
mrtkben fggvnyei a n pszichoszocilis viszo-
nyainak s premorbid szemlyisgnek (meno-
pauzlis disztressz szindrma).
Belgygyszati knyvek az anorexia-szindr-
mt gyakran az endokrin krkpek kztt tr-
gyaljk. Az evsi zavarok c. 16. fejezetben foglal-
kozunk ezzel a tnetcsoporttal.
BRBETEGSGEK
Pszicholgiai tnyezk a legtbb brbetegsg-
ben jelents szerepet jtszanak.
PRURI TUS
A viszketegsg pszichogn formja nagy val-
sznsggel elfojtott agresszival hozhat kapcso-
latba. Ennek rtelmben az agresszv impulzus
hatsra a szemly nmagt vakarja. Pszicholgiai
faktorok a lokalizlt viszketsekben is (pruritus
ani, pruritus vulvae) szerepet jtszanak.
A pszi choszomat i kus
bet egsgek t er pi j a
A pszichoszomatikus tnetcsoportok kezel-
se legclszerbb mdon a konzultcis pszichit-
riai szolglat keretben, a beteget kzvetlenl ke-
zel orvossal val egyttmkdsben valsthat
meg.
A beteg elszr ltalban elutastja a pszicho-
lgiai megkzelts gondolatt. A megfelel, ne-
megyszer placeb jelleg szomatikus beavatkoz-
sokkal prhuzamosan fokozatosan lehet rvezet-
ni tnetei pszicholgiai htternek elfogadsra.
Amennyiben ez sikerl, a beteg pszichiter keze-
lsbe adhat. Szerencss megolds, ha a beteget
pszichoterpiban kpzett hziorvos vagy belgy-
gysz kezeli.
A tneti kp, a beteg pszichopatolgijnak
fggvnyben klnfle mdszereket vagy ezek
kombinciit alkalmazhatjuk. Tbbnyire kombi-
nlt kezelsre van szksg (pszichoterpia, vala-
mint trankvillnsok, antidepresszvumok, ill. a t-
neteknek megfelel egyb szerek). Egyes tnet-
csoportok esetn specilis kezelseket alkalmaz-
hatunk, mint pl. biofeedback mdszert tenzis
fejfjsnl.
1 5 . f e j e z e t A S Z E X U L I S MA G A T A R T S Z A V A R A I 3 4 7
1 5 . f e j e z e t
A S Z E X U L I S
MA G A T A R T S Z A V A R A I
A szexulis funkci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
I. A szexulis ksztets zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
II. Az izgalmi fzis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
IV. Az olddsi fzis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
A szexulis orientci zavarai (paraflik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Exhibicionizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Pedoflia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Mazochizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Egyb paraflik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A pszichoszexulis identits zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzszexualizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A szexulis magatarts zavarainak kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A szexualits a magatarts egszn bell vi-
szonylagos autonmival rendelkez alrendszer.
A szexualits krdse nem csupn a pszichitrira
tartozik, hanemrinti szmos ms orvosi szakga-
zat terlett is. A szexolgia, a szexualitssal kap-
csolatos biolgiai, pszicholgiai s szocilis isme-
retek sszessge. Ehelytt azokkal a zavarokkal
foglalkozunk csupn, amelyek elssorban a pszi-
chitria terletre tartoznak. Br a legtbb szexu-
lis funkcizavar valamely ms problma vagy be-
tegsg tnete, mgis indokolt, hogy a szexualits
zavarait kln fejezetben trgyaljuk.
Viszonylag j kelet, hogy a szexulis funkci-
k zavaraival az orvos foglalkozik. A szexulis
magatartsnak az adott kor s trsadalomnormi-
tl val jelents eltrst korbban tbbnyire az
erklcsi elhajlsok keretbe soroltk. A perver-
zi kifejezst (elferdls) nha mg ma is hasz-
nljuk. E magatartsmdok els tfog lersa
Krafft-Ebing bcsi pszichiter klasszikus mv-
ben tallhat (Psychopathia sexualis, 1886). Jel-
lemz a kor felfogsra, hogy a veretes nmet
nyelvet a szerz latinra vltja, amikor konkrt
esetlersokat s pldkat hoz mondandjnak il-
lusztrlsra. Jelen korunk modern trsadalmai-
ban a felfogs tolernsabb. Egyes szexulis maga-
tartsmdok a trsadalom tbbsgnek nzete
szerint ma mr nem erklcsi krdsek, st nem is
deviancik, hanem a tolerlhatsg hatrain
bell vannak vagy pedig szexulis kisebbsghez
val tartozst jelentik. A vltozst jl szemllteti a
homoszexualitssal kapcsolatos felfogs vltoz-
sa.
A nemi azonossg genetikailag meghatrozott
(szexkromoszmk), aminek kvetkeztben a
nemre jellemz elsdleges s msodlagos nemi
jelleg kialakul. Embernl ezen tl kiemelt jelent-
sge van a pszichoszexualitsnak (angolul: gender
role), amely a nemnek megfelel szocilis maga-
tartsformk sszefoglal neve. A pszichoszexua-
lits a szemlyisg fejldse sorn, annak szerves
rszeknt alakul ki. A fejlds folyamatt egyes
irnyzatok szakaszokra osztjk. gy pl. Freud sze-
rint a szexulis fejlds a pubertsig orlis, anlis,
fallikus, ltens stdiumokon megy keresztl.
Ezek a fzisok termszetesen lesen nem hatro-
ldnak el egymstl. Az egyes fzisok a szexulis
sztn (libid) kielglsnek mdja szerint k-
lnbznek egymstl.
A szexulis fejlds kritikus idszaka a puber-
ts. A pubertskor jl elhatrolhat a fejlds fo-
lyamatban azltal, hogy ezekben az vekben a
testi nvekeds teme az tlagosnak mintegy kt-
szerese (1012 cm/v).
A szexulis magatarts fontos eleme a szexu-
lis orientci (a nemi ksztets trgya, a kiel-
gls irnya), valamint a neveltets s kultra.
A szexulis funkci zavarai
A szexulis funkcizavarok jelents rsze
partnerkapcsolati problmkra utal. Msrszt vi-
szont szmos testi s lelki betegsg msodlagosan
a nemi mkdsek zavaraival jr egytt. Sokfle
gygyszer is hatssal van a nemi tevkenysgre. A
szexulis zavarokkal jelentkez beteget ezrt
minden esetben gondos kivizsglsban kell rsze-
steni.
A szexulis zavarok gyakorisgt illeten pon-
tos adatok nem llnak rendelkezsre. Egyes becs-
lsek szerint az ltalnos orvosi rendelseken
megfordul betegek legalbb 15%-nak szexulis
problmi is vannak. Nknl elssorban az izgalmi
fzis s az orgazmus zavarai fordulnak el (a nk
mintegy 30%-nl), mg frfiaknl erekcis zava-
rok s korai magmls a leggyakoribb panasz
(20%).
ETIOPATOGENEZIS
A szexulis funkcizavarok okai sszetettek.
A nemi fejlds korai szakaszaiban bekvetkez
zavarok a felnttkori szemlyisg struktrjt,
esetleges neurotikus irny fejldst is meghat-
3 4 8 1 5 . f e j e z e t A S Z E X U L I S MA G A T A R T S Z A V A R A I
rozhatjk. Ksbbi letszakaszok kros behatsai,
a norml fejldshez szksges elgtelen gondos-
kods, a nevels hinyossgai is hozzjrulhatnak
a felnttkori nemi funkcizavarok kialakuls-
hoz. Szmos, a felnttkorra jellemz problma is
szexulis mkdszavarokhoz vezethet. Nagy va-
lsznsggel szerepet jtszanak az albbiak:
partnerkapcsolati problmk,
neveltets, kultra, a msik nemmel kap-
csolatos belltdsok,
szexualitssal kapcsolatos attitdk,
szexualitshoz kapcsold szorongs,
kedveztlen kls krlmnyek,
terhessgtl val flelem.
A funkcizavarokat a szexulis reakciciklus
fzisai szerint osztlyozzuk:
I. a nemi vgy vagy ksztets,
II. az izgalmi fzis,
III. az orgazmus s
IV. az oldds fzisnak zavarai.
A BNO-10 a nem organikus eredet szexulis
zavarokat az evs- s alvszavarokkal egy fcso-
portba sorolja (viselkedszavarok, melyek fiziol-
giai s testi tnyezkkel trsulnak). A
DSM-IV-TR Szexulis s nemi identits zavarok
cmen nll csoportban foglalja ssze a nemi
lettel kapcsolatos zavarokat.
I . A szexul i s kszt et s
zavar ai
A szexulis ksztets intenzitst, az
aktivits mrtkt tekintve az egynek kztt je-
lents eltrsek vannak. A szexulis let teljes hi-
nyt sem tartjuk krosnak akkor, ha az szocili-
san adott helyzetbl fakad vagy tudatos egyni
dnts eredmnye (pl. vallsi elhivatottsg alap-
jn).
A nemi vgy cskkense (vagy szexu-
lis anhednia) elsdleges oka tbbnyire a partner-
kapcsolatok zavaraiban keresend. A problma
mrtkt jl tkrzi a szexulis rintkezsek tla-
gos szmnak cskkense vagy a szexulis jelleg
fantzik hinya. Ezzel kapcsolatban azonban
mindig figyelembe kell vennnk az lethelyzetet,
az letkort. Anemi vgy hinya nemzrja ki, hogy
az esetleges szexulis aktus normlis lefolys le-
gyen, a kezdemnyezs azonban hinyzik.
A libid cskkense szmos pszichitriai meg-
betegedsben is elfordul (depresszi, neurzi-
sok, szkizofrnik, organikus megbetegedsek).
Mskor gygyszerek (pl. egyes vrnyoms-csk-
kentk, nyugtatszerek) kvetkezmnyeknt lp
fel (pszichofarmakonok, vrnyomscskkentk).
A szexulis funkcik zavart okozzk a kbt-
szerek is. Az alkohol rendszeres hasznlata mg
az alkoholizmus tipikus tneteinek kialakulsa
eltt is funkcik zavaraira vezethetnek. Slyosabb
esetben a reakciciklus tbbi fzisa is gtldik
vagy kialszik.
A vgy cskkensnek slyos formja a sze-
xulis averzi. A vgy kifejezetten az ellen-
tettjbe fordul: a szexulis lettl val flelem,
nemegyszer fbis irtzs alakul ki. Atnet htte-
rben a partnerkapcsolat slyosabb zavarait tr-
hatjuk fel. A problma gyakoribb olyan nknl,
akik neveltetsk sorn a szexualitssal, a frfi-n
kapcsolattal sszefggsben negatv attitdket
sajttottak el.
A szexulis ksztets fokozdsa
nll problmaknt viszonylag ritka, elssorban
ifj s fiatal felntt korban lv mindkt nembli
szemlyeknl. Idnknt a partner keresi fel az or-
vost trsa kielgthetetlen ignyei miatt.
A fokozott szexulis vgy s ksztets jellem-
z mnis llapotokra. Nemritka, hogy a betegsg
kritiktlan kapcsolatok ltestsvel kezddik.
Amennyiben a fokozott szexulis ksztets sze-
mlyisgzavar rsze, szatirizisrl, nknl nim-
fomnirl beszlnk. Alkohol hatsa alatt a sze-
xulis ksztets kezdetben fokozdik s egyben
cskken a szocilis korltok hatkonysga. Az
idlt alkoholizmus a szexulis ksztets cskke-
nsvel, majd kialvsval jr. Az izgalmi fzis za-
varai mr az alkoholizmus korai szakaszban fel-
lphetnek. Kbtszerek egyes fajti (kokain,
amfetaminok) is a ksztets fokozdst eredm-
nyezik. Ugyanakkor a potencia tbbnyire csk-
ken, s a fokozott szexulis kpessg inkbb a
drog hatsa alatti szubjektv lmny.
I I . Az i zgal mi f zi s zavar ai
Az izgalmi fzis zavara esetn nknl nem jn
ltre kell vrbsg, elgtelen vagy hinyos a nemi
szervek nylkahrtyinak nedvesedse (lubri-
catio). Frfiaknl az izgalmi fzis zavart elssor-
ban az erekci gyengesge vagy teljes hinya
(impotentia coeundi, pszichogn impotencia)
jellemzi. Elfordul, hogy kell erekci nlkl is
ejakulci kvetkezik be. Amennyiben erekci-
gyengesg vagy lubrikcis zavar ms partnerrel
kapcsolatban vagy maszturbci sorn nincs,
partnerkapcsolati problmk rejlenek a httr-
ben.
Szmos szervi megbetegeds is okozhat
erekcielgtelensget (urolgiai betegsgek, pl.
induratio penis, keringsi zavarok, mint pl.
Leriche-szindrma) vagy hvelyszrazsgot (pl.
sztrognhiny menopauzt kveten).
I I I . Az or gazmus zavar ai
Megnyilvnulhatnak az orgazmus idpontj-
nak eltoldsban (korai vagy ksi) s az orgaz-
mus szubjektv minsgben. Az orgazmus hi-
nya, elgtelensge egybknt zavartalan szexulis
funkcikpessg mellett is fennllhat. Az esetek
tbbsgben, klnsen nknl, partnerkapcsola-
ti zavarok vannak a httrben.
Ank kzel egyharmada szenved az orgazmus
valamilyen fok zavartl. Legslyosabb formja
a vaginizmus. A kismedencei izmok olyan mrt-
k spazmusa kvetkezik be, hogy az immisszi le-
hetetlenn vlik vagy fjdalmat okoz. Anemorga-
nikus vaginizmus htterben gyakran a szexuali-
tssal kapcsolatos nevelsi hibk, tlzott flelem
vagy a partnerrel kapcsolatos rejtett averzi dert-
het fel.
Frfiaknl az orgazmuszavar elssorban korai
magmlsben nyilvnul meg (ejaculatio prae-
cox). Slyos esetben a magmls mr a hvelybe
hatols (immisszi) eltt bekvetkezik (ejaculatio
ante portas). Ritkbban fordul el az ellenkezje:
a ksi magmls (ejaculatio retardata).
I V. Az ol ddsi f zi s zavar ai
Elssorban az oldds fzisban lpnek fel
klnfle, a szexulis aktushoz kapcsold fjdal-
mak (nha azonban mr a korbban is). A szexu-
lis fjdalom-szindrma (nem organikus dys-
pareunia) nknl gyakoribb. A szexulis aktus
kzben vagy az oldds alatt a nemi szervekben s
az altestben fjdalmak lpnek fel. Gyakori, hogy
az altesti fjdalmak llandsulnak s az aktustl
fggetlenl is panaszt okoznak. Frfiaknl is fel-
lphet fjdalom az olddsi fzisban, elssorban a
makkban (glans penis).
A szexulis orientci
zavarai (paraflik)
A szexulis vgy s kielgls nem egy a msik
nemhez tartoz, felntt kor szemlyre irnyul,
hanem valamely szokatlan, eltr utat keres ma-
gnak. ppen ezrt a krdsnek szmos jogi vo-
natkozsa van. Korbban ezeket a zavarokat sze-
xulis deviancia vagy perverzi nvvel is illettk.
A paraflikat illeten a felfogs koronknt is
vltozik. A hatvanas vek tjn a frfi homosze-
xulisokat a rendrsg mg nyilvntartsba vette
s gyakran zaklatta is (a ni homoszexualits, a
leszbikus szerelem akkor sem volt ldztt).
1973-ban az Amerikai Pszichitriai Trsasg a
homoszexualits kategrit trlte a pszichit-
riai diagnzisok sorbl. Az ezredvg uralkod
felfogsa a homoszexualitst, amely nem csupn
szexulis orientci s gyakorlat, hanem sajtos
identits is, kisebbsgnek tekinti, s a kisebbs-
geknek kijr jogokkal ruhzza fel. Egyes lla-
mokban a homoszexulisok kztti hzassgot
jogilag is elismerik.
Hasonl mdon vltozott a felfogs a masz-
turbcit illeten is. A szzad elejn az nkielg-
tst mg slyos betegsgek forrsnak tekintet-
tk. Mg a tabes dorsalist is az nkielgtsre ve-
zettk vissza. Ksbb a neurasztnit tartottk a
maszturbci kvetkezmnynek. Mai ismerete-
ink szerint az nkielgts a szexulis fejlds bi-
zonyos szakaszban szinte ltalnos. Az rett fel-
nttkorban is elfordul, mint a normlis szexulis
let rsze vagy a krlmnyek szlte ptkielg-
ls.
A paraflik egy rsze ma is bncselekmny
(pl. a pedoflia) vagy legalbbis szablysrts (ex-
hibicionizmus). Ezek a magatartsformk majd-
nem kizrlag frfiaknl fordulnak el.
Minden paraflira jellemz:
specilis fantzik fellpse,
ehhez trsul szexulis izgalom,
a cselekmny vgrehajtsa,
kielgls (nha maszturbcival) s old-
ds,
tbbnyire menekls a tetthelyrl vagy a
cselekmny nyomainak eltntetse.
A cselekmny gyakran az impulzuskontroll
zavarainak mintjra, a szenvedlyek erejvel r-
vnyesl.
A paraflikat csak akkor minstjk kros-
nak, ha rendszeresen elfordul, legalbb fl ven
keresztl fennll magatartsrl van sz.
EXHIBICIONIZMUS
A kielgls abbl fakad, hogy a frfi merev
pniszt ismeretlen nknek vratlanul felmutatja,
s ezzel bennk ijedelmet, sokkhatst vlt ki. Az
exhibicionista olyan helyen leselkedik nkre, ahol
nem kell tartania attl, hogy elfogjk, hatsgnak
tadjk stb. Ennek ellenre kzbotrny okozsa
miatt gyakran eljrst indtanak ellene. ltalban
gtlsos, kontaktusra kptelen szemlyekrl van
sz. A teljes kielgls tbbnyire maszturbci t-
jn kvetkezik be.
FETISIZMUS
A fetisiszta bizonyos lettelen trgyakat hasz-
nl a kielgls cljaira. Gyakran a msik nem ru-
hadarabjait veszi ignybe.
Fiatal frfibetegnk rendszeresen tsark ni cipket
vsrolt, ezeket otthonban felhzta s a tkrben n-
zegette magt. Kzben szexulis izgalomba kerlt, s
maszturbcival elgtette ki magt. Ezt kveten sz-
gyen s bntudat fogta el, s a cipt egy utcai szemt-
gyjtbe dobta. Rvid id mlva jra vsrolni ment.
Sajtos fetisizmusa termszetesen slyos anyagi rom-
lsba sodorta.
FETISISZTA TRANSZVESZTITIZMUS
Az egyn a msik nem ruhit lti magra. Az
gy fellp nemi izgalmat rendszerint maszturb-
cival vezeti le. Elfordul, hogy tmenetileg vagy
akr hosszabb ideig is a msik nem ruhit hordja
ismeretlen emberek kztt. Gyakorlatilag csak
frfiaknl fordul el. Nemi identits miatti dys-
phorinak nevezzk azt az llapotot, amikor az
egynnek a nemi szerepvel, vagy identitsval l-
land problmi vannak.
PEDOFLIA
A szexulis vgy trgya gyermek, az esetek
tbbsgben figyermek a prepubertskorban
vagy mg az eltt. A pedoflia ma klnsen a fi-
gyelem elterben van, mivel a szexulis clzat
gyermekkereskedelemmel nemzetkzi mret
bnbandk foglalkoznak.
MAZOCHIZMUS
A mazochista kielglshez hozztartozik,
hogy t bntalmazzk, megktzzk, neki fjdal-
mat okozzanak vagy megalzzk. Szexulis fant-
ziiban ilyen tpus jelenetekkel foglalkozik, s
ezek szmra nemi izgalmat jelentenek.
SZADIZMUS
A nemi kielgls rsze a msik flnek oko-
zott testi, lelki fjdalom, bntalmazs, megalzs,
esetleg a msik megerszakolsa, st meglse.
A BNO-10 a kt llapotot szadomazochizmus
nven foglalja egybe.
VOYEURIZMUS
Az egyn azltal elgl ki, hogy msok szexu-
lis lett vagy intim pillanatait (vetkzs, frds)
kilesi (voyer: ltni). A leselkeds titokban trtnik
s rendszerint maszturbci ksri.
EGYB PARAFLIK
Ritkbban fordul el a frotteurizmus, amikor
a szexulis kielglst a zsfolt jrmveken nk-
hz val drglds tjn rik el. Tbbnyire gyen-
geelmjek kielglsi mdja az llatokkal val
szexulis jtk (zooflia). Egyesek klnleges
vonzalmat reznek idsekkel val szexulis kap-
csolat irnt (gerontoflia). Ritkn halottal val
kzsls is elfordul (nekrophilia).
A pszichoszexulis
identits zavarai
Elfordul, hogy valaki a sajt nemvel elge-
detlen, s jobban rzi magt a msik nem szerep-
ben, vgyat rez a msik nemnek megfelel maga-
tarts felvtelre (ego-dystonis nemi identits).
TRANSZSZEXUALI ZMUS
Az egynben a biolgiai nemvel ellenttes
pszichoszexulis azonossgtudat alakul ki. A frfi
nnek rzi magt, csakhogy a termszet valamely
fatlis tvedse folytn frfi testbe szletett (vagy
fordtva). Az ellenkez nemmel val azonosuls
mr a 45. letvtl kezdden jelentkezhet (az
ellenkez nem jtsztrsakat rszesti elny-
ben), mskor csak a serdlkor tjn vlik egyr-
telmv. Nha az egyn megelgszik azzal, hogy
bizonyos lethelyzetekben a msik nem magatar-
tsmintit kveti, a msik nem fel kzelt ltz-
kdsben (pl. ha n, frfias sportokat z, frfias
foglalkozst vlaszt, fisan ltzkdik stb. vagy
fordtva). jabban, rszben a mdianyilvnossg-
nak ksznheten, egyre tbb transzszexulis
szemly nemet talakt mtteket ignyel, nem-
egyszer kvetel.
A transzszexualizmus oka ismeretlen. Val-
szn, hogy a szocializci, a neveltets szerepet
jtszik a sajt biolgiai nem elutastsban s az
ellenkez nemmel val azonosulsban.
A DSM-IV-TR az identits-zavar megllap-
tsa mellett kitr arra is, hogy a szexulisan rett
szemly frfiak, nk, vagy mindt nem szemly
irnt rez vonzalmat.
TRANSZVESZTI TI ZMUS
A szemly a lehetsgek szerint a msik nem
szerept veszi fel, a msik nemszerint ltzkdik,
a msik nemnek megfelel foglalkozst vlaszt,
ennek megfelel sportokat z, anlkl, hogy val-
di nemt meg akarn vltoztatni. Tbbnyire frfi-
ak problmja, akik ni ruhba ltznek. Lelkileg
gy rzik magukat egyenslyban. Ritkbban fordul
el, hogy nk frfiknt viselkednek, nem feladva
ni mivoltukat.
A szexulis magatarts
zavarainak kezelse
Br a zavarok jelents rsze pszichs okokra,
partnerkapcsolati zavarokra vezethet vissza,
minden esetben rszletes vizsglatokat kell vgez-
nnk esetleges szervi megbetegedsek kizrsa
cljbl. A httrben rejl pszichs problmk
megoldsa nem jelenti automatikusan a szexulis
zavarok olddst is. Egyes zavarok (pl. ejaculatio
praecox) mint kros reflexlncolat, fennmarad-
hatnak.
Bi ol gi ai gygymdok
Amennyiben valamilyen szervi betegsget de-
rtnk fel, termszetesen az alapbetegsget kell
kezelnnk. Pl. nem ritka, hogy potenciazavarok
htterben kezdd cukorbetegsg derl ki.
Elfordul, hogy a szexulis zavar valamilyen
pszichitriai megbetegeds tnete, mely kezelhe-
t. Ilyen pl. a depresszi. Ez esetben, ha egyb-
knt is indokolt, gygyszeres s pszichoterpis
kezelst alkalmazunk.
Egyes funkcizavarok gygyszeresen is befo-
lysolhatak (pl. ejaculatio praecox). Gyakran al-
kalmaznak hormonkezelseket a szexulis zava-
rok esetn, csekly eredmnnyel. Ma mr ritkb-
ban hasznlunk serkent hats gygyszereket
(afrodizikumokat) a szexulis izgalmi fzis zava-
rainak kezelsre.
Transzszexualizmus esetn az ellenkez nem
hormonjaival val kezels a msodlagos nemi jel-
leget a kvnt irnyban vltoztatja meg. Egyes
transzszexulisok szmra ez mr elgsges ered-
mny. Sebszi megoldsokat csak nagyon alapos
megfontolsok utn javasolunk. Haznkban az
Egszsggyi Tudomnyos Tancs llsfoglalsa
szksges csonkolssal jr talakt mttek en-
gedlyezshez, amelyet rszletes pszichitriai ki-
vizsglsnak kell megelznie.
Pszi chot er pi k
A szexulis zavarok kezelsben a legkln-
bzbb mdszereket alkalmazzk. Leginkbb a
magatarts direkt befolysolst clz magatar-
tsterpik (behaviour terpik) vltak be. Pr-
kapcsolati zavarok esetn csoport- vagy prter-
pik alkalmazsra kerlhet sor.
Szexul t er pi k
Lnyegben a szexulis magatartsra irnyul
fejleszt, nevel, felvilgost programok, ame-
lyeket a partnerek egyttesen vgeznek, megfele-
l szakemberek vezetse mellett. Legismertebb a
Masters s Johnson ltal kidolgozott, specilis in-
tzeti bentlakssal egybekttt program. A md-
szer irnti kezdeti optimizmust azonban a ksbbi
tapasztalatok nem erstettk meg.
1 6 . f e j e z e t A T P L L K OZ S I MA G A T A R T S Z A V A R A I 3 5 5
1 6 . f e j e z e t
A T P L L K OZ S I
MA G A T A R T S Z A V A R A I
Az evszavarok meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Az anorexia nervosa klinikai kpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
A bulimia nervosa klinikai kpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Pszichogn elhzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Az evszavarok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
A rviden evsi zavaroknak is nevezett
llapotok pszichopatolgiai szempontbl az n-
fenntartsi ksztets (sztn) zavarai kz tartoz-
nak. Klinikailag pedig jellegzetesen pszichoszo-
matikus tnetcsoportok. Kln fejezetben val
trgyalsukat az indokolja, hogy az utbbi vtize-
dekben az rdeklds elterbe kerltek, s a tan-
knyvek ltalban kln fejezetben foglalkoznak
velk. A dolgok termszete szerint viselkedses
pszichoszomatikus betegsgekrl van sz. A bete-
gek, illetve csaldjuk gyakran elbb belgygysza-
ti kezelseket kr, s tbbnyire a belgygysz ja-
vaslatra fordulnak pszichiterhez.
Az evszavarok kt f csoportja az anorexia
nervosa s a bulimia nervosa. A kt forma tme-
neti varinsai is lteznek (bulimarexia). jabban
a knyszerevst (binge eating) is kln kategria-
knt kezelik. Az evszavaroknak szmos kzs
vonsa van, ezrt az ltalnos adatokat illeten
egysgesen trgyaljuk ket.
Az evszavar ok
meghat r ozsa
Az evszavarokat az elhzstl val fbis jel-
leg flelem, a testi nkp zavara s az evsi ma-
gatarts anomlii jellemzik (16.1. tblzat).
Anorexiban ezen tlmenen jelents slyveszts
s amenorrhoea kvetkezik be, bulimiban pedig
falsi rohamok lpnek fel, s a beteg klnfle
purgatv mdszerekkel igyekszik a bevitt tpl-
lktl megszabadulni. Mindkt llapothoz szmos
egyb lelki s testi tnet is trsulhat.
16.1. tblzat.
Az evsi zavarok tnetei
Evsi zavar
Slyfbia
Testi nkp zavara (torz nszlels)
Evsi magatarts zavara
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
Slyveszts (min. 15%)
Amenorrhoea
Falsi rohamok
(min. 2x hetente)
Purgatv viselkedsformk
Tr t net i adat ok
Anorexia egyes eseteirl rgi rsok is tuds-
tanak. Lasgue s tle fggetlenl Gull 1873-ban
rta le anorexia hysterica, majd ksbb anorexia
nervosa nven. A bulimia nervosa nll krkp-
knt 1979-tl jelenik meg (Russell). Az anorexit
a szzad elejn a hipofzis elgtelen mkdsre
vezettk vissza. Ksbb derlt ki, hogy a krkp
htterben pszicholgiai tnyezk jtszanak
dnt szerepet. Ettl kezdve a pszichoszomatikus
betegsgek mintapldnynak tekintettk.
Et i opat ogenezi s
Minden valsznsg szerint genetikai hajlam
is kzrejtszik a krkpek kialakulsban. A ki-
terjedt genetikai kutatsok szmos rszered-
mnyt mutatnak, amelyeket azonban az ellenrz
vizsglatok tbbnyire nem tudnak megersteni.
Eltrseket rtak le a szerotonerg receptor gnek,
a szerontonin transzporter gn s egyb recepto-
rok genetikai sszefggseit illeten is. Anorexi-
ban az egypetj ikrek konkordancija 50%, a
ktpetjek 10%. Felttelezik a hipofzismk-
ds szablyozsnak elgtelensgt is. Ktsgte-
len, hogy slyos anorexiban az alultplltsg, a
hinyos fehrjebevitel kvetkeztben az endokrin
appartus mkdse is alacsony szinten ll be
(alacsony FSH-, LH-, T3- stb. szint). Funkcionlis
kpalkot eljrsok segtsgvel kimutattk, hogy
a testkppel, vagy lelmiszerekkel kapcsolatos vi-
zulis ingerek hatsra az anorexisok prefron-
tlis, valamint az ells cingulris s parietlis
krgi terletei eltr mdon reaglnak. Egy bizo-
nyos ponton tl a pszicholgiai s endokrin erede-
t zavarok elvlaszthatatlanul sszefondnak.
Az evsi zavarban szenvedk szemlyisge sa-
jtos vonsokat mutat. Anorexisoknl inkbb
neurotikus szemlyisgjegyeket szlelnk:
perfekcionistk, knyszeresek, depresszira haj-
lamosak. Bulimisoknl viszont gyakrabban tal-
lunk szemlyisgproblmkat: impulzuskontroll
zavarokat, devins megnyilvnulsokat. A bete-
3 5 6 1 6 . f e j e z e t A T P L L K OZ S I MA G A T A R T S Z A V A R A I
gek csaldjt sok esetben rigid struktra, csekly
problmamegold kszsg, konfliktuskerls jel-
lemzi. Anorexisok csaldja a beteg kr szerve-
zdik: a csald lett, hangulatt az anorexis l-
tal aktulisan fogyasztott tel mennyisge szabja
meg. A beteg gyermek lesz a csald letnek
kzpontja.
A tanulselmlet a testsly s az nrtkels
kztti szoros kapcsolatot hangslyozza. Tekin-
tettel arra, hogy a testi nidel nagymrtkben
eltr az npercepcitl (nmagt tlslyosnak li
meg), a szemlyben lland a ksztets testsly-
nak cskkentsre. Ennek rdekben mg a bio-
lgiai tvgynak is ellenll, st tagadja, hogy hes
lenne (anorexis), illetve, mivel ellenllni nemtud,
hnytatja magt (bulimia).
Pszichoanalitikus elkpzelsek szerint az
anorexia a szexulis ksztetsektl val szoron-
gsra, a felntt szexualits elutastsra vezethet
vissza. Ugyanakkor a szl-gyermek viszony is pa-
tolgis (dominns anya, oediplis apakonfliktus).
A slyfbia mint vezet tnet nyilvnval kap-
csolatban van korunk szpsgideljval is. Az
anorexia gyakran tudatos, valamely cl rdekben
megkezdett fogykrval kezddik (amelyet a be-
teg azutn nem tud abbahagyni). Elfordul,
hogy serdl lnyok krben szinte fogykrajr-
vnyok trnek ki.
Az evsi zavar dnten lnyok betegsge. Fr-
fi nemnl ritkn, az esetek mintegy 10%-ban
fordul el.
Az evsi zavarok viszonylag gyakori krkpek.
Az anorexia leggyakrabban 1318 ves korban, a
bulimia 1725 ves korban kezddik. Az anorexia
a 1835 ves nk krben 14% gyakorisggal
fordul el (pontprevalencia). A bulimia mintegy
kt-hromszorosa az anorexia gyakorisgnak.
Szmos enyhbb, szubklinikus forma is elfordul.
Az evsi zavarok mellett tbbnyire ms pszi-
chitriai tnetcsoport is diagnosztizlhat. gy de-
presszi 80%-ban, knyszeres, fbis tnetcso-
port az esetek mintegy harmadban fordul el.
Gyakran szvdik az llapot (fleg a bulimia) devi-
ns viselkedsmdokkal, szuicid ksrletekkel.
Kollgiumi lnykzssgekben az anorexia jr-
vnyszer.
Az anor exi a ner vosa kl i ni kai
kpe
Az anorexia els tnete az evsi szoksok
megvltozsa. A beteg vlogatni kezd, bizonyos
teleket (kalriads, hsbl kszlt telek stb.)
nem fogyaszt. Majd egyre cskken a felvett tpl-
lk sszmennyisge is. Tipikus esetben a csald
kompenzlni prblja a kalriamennyisget. Abe-
tegnek egyni, specilis teleket ksztenek.
Elbb-utbb feszltsgek, konfliktusok alakul-
nak ki az tkezs krl. A beteg felhagy a kzs
csaldi tkezsekkel. Sajt maga eszeget, az
evs rendkvl lass s hossz ideig tart. Elfor-
dul, hogy idnknt, ha nem ltjk, titokban csi-
peget valamit. A beteg az evs visszautastsa, a
nagyfok fogys miatt a csald kzponti probl-
mjv vlik.
Mindezek kvetkeztben a testsly cskkenni
kezd. Anorexit akkor diagnosztizlunk, ha az t-
lag testsly legalbb 15%-a hinyzik. Nem ritka a
4045%-os slyveszts sem. A 2530 kg-os
csontvzak mr lland letveszlyben vannak.
A slyveszts kiszmtshoz klnfle indexeket
vehetnk alapul. A Quetelet-fle index = test-
sly/testmagassg
2
(kg/m
2
). tlagrtk: 2025
kg/m
2
.
Mg a csontt-brr lefogyott beteg is az elh-
zstl retteg, s nmagt kvrnek tartja. Egy mi-
nimlis telmennyisg elfogyasztsa utn is kelle-
metlen teltsgrzsrl panaszkodik.
Az evsi magatarts vltozsa mellett egyb
zavar tnetek is fellphetnek. A beteg hangulati
llapota labiliss vlik, tbbnyire depresszis ir-
ny vltozs kvetkezik be. Befolysolhatatlan,
makacs, nemegyszer zsarnoki uralomalatt tartja a
csaldot. Iskolai teljestmnyei enyhbb esetben
nem hanyatlanak. Az anorexisok egybknt is az
tlagnl intelligensebbek. Idnknt sajtos moto-
ros hiperaktivits mutatkozik. Nemegyszer hatal-
mas fizikai teljestmnyekre kpesek (pl. naponta
tbb km-t gyalogolnak vagy futnak). Jellemz az
anorexisokra, hogy betegsgbeltsuk nincs vagy
rszleges. Akezelssel ltalban nemvagy hinyo-
san mkdnek egytt.
A fogyssal prhuzamosan szmos testi tnet
mutatkozik. Gyakran mr a fogys kezdetn el-
marad a menstruci. Sokszor mg a teljes gygy-
uls utn sem tr vissza, csak hnapokkal ksbb.
A haj hullik, a krmk trkenny vlnak. Foko-
zott szrnvs indul meg, fleg a karokon
(lanugo). A vrnyoms alacsony, a pulzus lass.
Laboratriumi vizsglatokkal gyakran alacsony
elektrolitrtkeket, anmit lehet kimutatni. A
hormonlis vizsglatok alacsony szinteket adnak.
Hossz id utn osteoporosis, patolgis trsek
lphetnek fel.
Elfordul, hogy az anorexis is purglja ma-
gt. (Purgatv manverek: nhnytats, hashajts,
vizelethajts, bents). A purgls kvetkeztben
a fogak zomnca tnkremehet (gyomorsav), nye-
lcsvrzsek lphetnek fel.
DIAGNOSZTIKA
A diagnzis a fenti tneteken alapul. A testt-
meg-index 17,5 vagy kevesebb. A szndkos fo-
gys, a testi nkp zavara minden anorexira jel-
lemz. Az endokrin eltrsek is ltalnosak. Az
amenorrhoea helyett frfiaknl a szexulis rdek-
lds cskkense vagy impotencia a diagnosztikai
kritrium.
Differencildiagnosztika. Differen-
cildiagnosztikai szempontbl ki kell zrni az
sszes senyveszt jelleg betegsget. Szmos eset-
ben pszichitriai krkpek is slyos fok testi le-
romlst okoznak (pl. depresszi).
Msodlagos anorexia-szindrmk is elfor-
dulnak (slyos testi vagy pszichs traumk utn).
Ez esetben azonban az anorexira jellemz saj-
tos evsi anomlik hinyoznak, nincs testkpza-
var, s tbbnyire knnyen felderthet, milyen
pszichotraumk vezettek a slyos fok testi le-
romlshoz.
Az anorexia nervosa kt tpust klntjk el:
restriktv anorexia: a betegnek fa-
lsrohamai nincsenek, nem purglja ma-
gt,
purgl (bulimis) tpus esetn a
betegnek falsrohamai vannak s purglja
magt.
KRLEFOLYS
Az anorexia krnikus lefolys betegsg. ve-
kig, akr vtizedig is elhzdhat. Javul idszakok
mellett gyakoriak a relapszusok is. Mg ma is ma-
gas a hallozsi arny (4 v utn 5%, 20 ves fenn-
lls esetn a hallozsi arny 1520%). A hall
tbbnyire interkurrens betegsgben vagy hirtelen
szvmeglls miatt kvetkezik be. Hossz tv
kvetses vizsglatok szerint az esetek 40%-a
gygyul (norml testsly s menstruci).
2530%-ban a krjslat kedveztlen. A korai
kezdet krkpek prognzisa rosszabb. Slyos
esetben a beteg letvitele hanyatlik. Tanulmnyait
nem tudja folytatni, hivatst nem tudja elltni,
tartsan csaldja gymoltsra szorul.
Hossz tvon a tneti kp talakulhat. Elfor-
dul, hogy bulimis llapotba megy t vagy
anorexis s bulimis idszakok vltjk egymst.
Nha a korbban anorexis beteg vek mlva s-
lyosan elhzik.
A bul i mi a ner vosa kl i ni kai
kpe
A vezet tnet a falsroham. A beteg nem tud
ellenllni evsi ksztetsnek, s esetenknt ha-
talmas mennyisget (akr tbb tzezer kalrit is)
elfogyaszt. A falsi rohamot a szubjektv kontroll-
veszts lmnye ksri. A roham utn tbbnyire
nvd, lelkiismeret-furdals lp fel. A beteg hny-
tatssal s egyb purgatv technikkkal prbl
megszabadulni a bevitt teltl. A falsrohamokat
igyekszik titkolni. Nem ritka, hogy a roham jsza-
knknt lp fel. Gyakori a kifejezett sznhidrth-
sg.
A beteg testslya a norml vezetben lehet.
Ugyanakkor az elhzstl val fbis flelem is
fennll, s torz az testi nszlels is (nmagt k-
vrnek tartja).
A bulimisok, szemben az anorexisokkal, in-
kbb extravertlt tpusak. Hajlamosak egyb im-
pulzuskontroll zavarra is (lopkods, alkohol- s
droghasznlat, ndestruktv viselkeds, ngyil-
kossgi ksrletek). A beteg szemlyisgproblmi
gyakran elrik a hatreseti (borderline) szemlyi-
sgzavar mrtkt. A bulimis szexulis aktivit-
sa, szemben az anorexisval, megmaradhat.
DIAGNOSZTIKA
A falsi rohamokkal bevitt tel mennyisge
egyrtelmen tbb, mint amennyit az tlagember
ez id alatt elfogyasztana. Fontos diagnosztikai
kritrium a kontrollveszts lmnye (nem tudja
abbahagyni). Ugyancsak diagnosztikai kritrium
a bevitt kalritl val megszabadulsra val t-
rekvs.
Amennyiben a falsi rohamok anorexis epi-
zd alatt lpnek fel, gy bulimarexirl besz-
lnk.
A buliminak is megklnbztetjk a purgl
s a nem purgl tpust. Utbbi esetben a beteg
csak termszetes ton kvn a felesleges
kalriktk megszabadulni: koplal s tlzott mr-
tk testedzst folytat.
A BULIMIA KRLEFOLYSA
A lefolys az evszavarokra jellemz mdon
krnikus. Prognzisa ltalban kedvezbb, mint
az anorexi. Egy hromves utnvizsglat szerint
a betegek egyharmada viszonylag j llapotban
van, egyharmada valamelyest javult, egyharmada
viszont vltozatlan. Spontn gygyuls ritka ese-
teit is lertk.
A lefolyst nagymrtkben meghatrozzk a
szvdmnyek. Ezek rszben a purgls velejri
(caries, oesophagitis stb.), msrszt a krlefolyst
az evsi zavarhoz trsul egyb magatartsi prob-
lmk (alkohol, kbtszer, devins magatarts-
mdok) szabjk meg. Amennyiben szerfggsg,
alkoholizmus alakul ki, a ksbbiekben ezek t-
netei dominlnak.
Pszi chogn el h zs
A felnttkori elhzs e formjban a zsrsejtek
szma vltozatlan, trfogatuk viszont megnvek-
szik (hipertrfis obesitas). Elhzsrl akkor be-
szlnk, ha a testsly a magassgnak megfelel t-
lagot 20%-kal meghaladja. A kvr ember sokat
eszik, tvgyt nem tudja lekzdeni. Jellemz,
hogy az tel ltvnynak akkor sem tud ellenllni,
ha nem hes. Az evs nha knyszeres jelleget lt
(knyszerevs, binge eating). Gyakori, hogy a fizi-
kai aktivitstl tartzkodik, s ez llapott tovbb
slyosbtja.
A pszichogn elhzsban szenved egynekre
tbbnyire az nkp klnfle zavarai jellemzek,
kztk a testi nkp torzulsai is. Jellemz, hogy
nmaguk kvrsgt ltalban albecslik. Baga-
tellizljk a rendszeresen elfogyasztott tel
mennyisgt is.
Az elhzs htterben gyakran rzelmi konf-
liktusokat trhatunk fel. Az esetek egy rszben a
gyermekkorra visszanyl ktdsi problmkat
pszichodinamikus keretben rtelmezhetjk (or-
lis fixci s regresszi).
Agygykezels az evsi magatarts kontrollj-
ra s mdostsra irnyul, amit szksg szerint
egyb pszichoterpis mdszerek egsztenek ki.
Kulcskrds a beteg motivcijnak fenntartsa.
Az evszavar ok t er pi j a
Aterpia eredmnyessge elssorban a hossz
tv, megalapozott orvos-beteg kapcsolaton m-
lik. A kezelsi programnak integrlnia kell a szo-
matikus beavatkozsokat s a klnfle pszicho-
terpis technikkat. A terpia tervezse a
patomechanizmus klnfle egyni variciira
pl (pl. szksg van-e csaldterpira vagy sem).
SZOMATIKUS KEZELSEK
A slyos, letveszlyesen leromlott anorexis
beteget krhzban kell kezelni. Szksg esetn
intravnsan vagy szondn keresztl tplljuk, a
vitlis funkcik folyamatos monitorizlsa mel-
lett. Srgs esetben, extrm fok elutast mag-
tarts vagy stuporos llapot miatt elektrokon-
vulzv kezels is szba jn, amely ltalban gyor-
san oldja a slyos llapotot s gy letment lehet.
Az evsi zavarban szenvedknl gyakori dep-
resszv llapot vagy szorongsok megfelel gygy-
szeres kezelst tesznek szksgess. Kln figye-
lemmel kell lennnk a gygyszer felszvdsi vi-
szonyaira, tekintettel a beteg esetleges purgatv
magatartsra. Az anorexisok nagy rsznl
szksg van antidepresszv gygyszerelsre. A de-
presszi ellenes kezels gyakran bevlik buli-
misoknl is.
PSZICHOTERPIK
Tekintettel arra, hogy a testi nkp primer
torzulsrl van sz, az evsi zavarok esetn al-
kalmazott pszichoterpinak a testi nkppel val
foglalkozsra clzottan ki kell trnie. Erre kogni-
tv orientcij terpik, valamint a testtel kl-
nsen is foglalkoz relaxcis, szimblumterpis
mdszerek vagy az n. testterpik alkalmasak.
Amennyiben az evsi magatarts kzvetlen kont-
rollja is szksgess vlik (pl. falsi rohamok mi-
att), gy magatartsterpiai mdszereket alkal-
mazhatunk (pl. vlaszprevenci mdszere: a
purgci megakadlyozsa s a kvetkezmnyes
feszltsg kezelse). Amennyiben a csalddal val
sszefonds erteljes (nemegyszer az anya aka-
dlyozza egy-egy terpis akci vgrehajtst),
csaldterpis lseket tervezhetnk. Esetenknt
dinamikus jelleg pszichoterpia vlik be, ha a
manifeszt viselkedszavarok httrben vannak s
a beteg bels konfliktusokkal kszkdik. A
visszaessek megelzsben a farmakoterpival
kombinlt kognitv-magatarts-terpipikat al-
kalmazzuk elssorban.
Tekintettel a betegek egyttmkdsi kszs-
gnek hinyra, a pszichoterpia vezetsben k-
vetkezetessgre, ugyanakkor nagyfok rugalmas-
sgra van szksg. A betegek gyakran megszakt-
jk a kezelsi programot. A fradsgos s a tera-
peuta trelmt is ignybe vev kezels ma mg
nehezen hozzfrhet.
1 7 . f e j e z e t A Z A L V S Z A V A R A I 3 6 1
1 7 . f e j e z e t
A Z A L V S Z A V A R A I
Az alvs lettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Alvsciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Az alvs lettani vltozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Gygyszerek hatsa a REM-fzisokra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Az alvszavar mint tnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Inszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Hiperszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Obstruktv alvsi apnoe szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Az alvs-brenlt ciklusnak zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Paraszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
A lass hullm alvs zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
A REM-fzisban fellp zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Incubus (rmlom, lidrces lom, nightmares, dream anxiety) . . . . . . . . . . . . . . 367
Az alvszavarok kezelse ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Az alvszavar tbbnyire valamely mgttes,
szervi vagy funkcionlis megbetegeds tnete. A
szervi betegsgek jelents rsze az alvs szervez-
dsre is kihatssal van, nemegyszer az alvszavar
a betegsg bevezet tnete. (E fejezetben az orga-
nikus jelleg alvszavarokkal nem foglalkozunk.)
Annak ellenre, hogy az alvs tmeneti zavarai
mindennaposak, amit az lethelyzetbl add fe-
szltsgekkel is magyarzhatunk, minden alvs-
zavart komolyan kell vennnk. A panasszal el-
szr jelentkez beteget rszletes vizsglatoknak
kell alvetnnk. Annl is inkbb, mivel szoks a
lakossg krben, hogy alvszavar esetn orvosi
konzultci nlkl is altatszerekhez nylnak.
Ennek kvetkeztben nemritkn altatszer-fg-
gsg alakul ki. Sajnlatos mdon az orvosok is
rszesek ebben: tl knnyen, alapos elemzs nl-
kl rnak fel altatkat.
Az al vs l et t ana
Az alvs lettani szerept egszben nem is-
merjk. Bizonyosra vehet, hogy nem llja meg a
helyt az a kzhiedelem, miszerint az alvs szere-
pe a pihens. Az alvs REM- (Rapid Eye
Movement) fzisaiban az agy aktvabb, mint
ber llapotban: oxignfelhasznlsa fokozot-
tabb. Az alvs szerepre vonatkozan ezrt hipo-
tzisekre vagyunk utalva. Egyes elkpzelsek sze-
rint az alvs REM-fzisban a mr megszerzett in-
formcik tovbbi feldolgozsa megy vgbe. A
REM-fzis sajtossgai miatt joggal llthatjuk,
hogy az agy mkdsnek hrom mdozata van:
ber llapot, non-REM alvs s REM-fzis.
ALVSCIKLUSOK
Az alvs folyamata ciklusokra tagoldik (17-1.
bra). Egy ciklus, amely tlagosan mintegy 90
percig tart, lass hullm alvsbl (14 stdium)
s REM-fzisbl tevdik ssze. Egy norml alvsi
idszak 56 ciklusbl ll. Az alvs elrehaladtval
a ciklusok ltalban rvidlnek, ugyanakkor a
REM-peridusok hosszabbak lesznek.
Az alvs szervezsben elssorban a nyltvel,
a hd s a mesencephalon felszll aktivl rend-
szere vesz rszt, amely elalvskor gtls al kerl.
A lass hullm alvs ideje alatt a krgi tevkeny-
sg szinkronizldik. Alvs ltrejn az agykreg
hinyban is.
Az alvs folyamatt az elektromos tevkeny-
sg alapjn stdiumokra osztjuk.
1. stdium (szendergs): alfa-, majd fokozatosan
kialakul tta-aktivits (48 c/s). Az izomt-
nus cskken, a szemmozgsok lassulnak.
2. stdium (felsznes alvs): nagy amplitdj
tta- s delta-aktivits jellemzi (24 c/s). Jel-
lemz mg az alvsi orsk s az n. K-komp-
3 6 2 1 7 . f e j e z e t A Z A L V S Z A V A R A I
17.1. bra
Az alvsfzisok ciklikus vltozsnak grafikus smja
1
7
.
2
.
b
r
a
A
l
v
s
s
t
d
i
u
m
o
k
lexumok megjelense. Az alvs idejnek mint-
egy 50%-a tartozik a 2. stdiumba.
3. stdium (kzepesen mly alvs): dnten del-
ta-tevkenysg uralja a kpet. AK-komplexu-
mok mr nem szlelhetk.
4. stdium (mly alvs): nagyrszt magas ampli-
tdj delta-hullmok jellemzik. Az izmok el-
ernyedtek, de bizonyos tnus mg fennmarad
(17.2. bra).
A REM-fzis jellemzi:
a) szapora tta-tevkenysg,
b) laterlis irny gyors szemmozgsok,
c) teljes ellazuls a trzs- s a vgtagizmokban,
esetleg vgtagrngsok,
d) lnk, dnten vizulis lomkpek,
e) fokozott vrbsg a nemi szervekben, esetleg
erekci,
f) klnbz vegetatv reakcik (a szv- s lg-
zsfrekvencia fokozdik, a vrnyoms emel-
kedik, fokozdik az agy vrtramlsa).
AZ ALVS LETTANI VLTOZSAI
A REM-fzisok tlagosan az sszalvs 20
25%-t teszi ki. A szletst kveten ez az arny
mg 50%, amely 35 hnapos korban 40%-ra
mrskldik, s az letkor elrehaladtval foko-
zatosan ri el a felntt korra jellemz rtket. Egy
alvson bell a REM-fzisok hossza nvekv ten-
dencit mutat. Idskorban azonban a REM-alvs
egyenletesen oszlik el az jszaka folyamn. Elre-
haladott letkorban cskken a lass alvs mennyi-
sge s gyakoribb az jszakai felbreds.
GYGYSZEREK HATSA
A REM-FZISOKRA
Sokfle gygyszer, kztk altatk, anti-
depresszv szerek, hormonok stb. a REM-alvs
cskkenst idzi el (REM-deprivci). Ugyan-
ilyen hatssal van az alkohol s a kbtszerek
nagy rsze is. A REM-alvs brmely mdon trt-
n cskkense REM-hinyllapotot idz el
(REM-pressure), amelyet a szervezet kompenzl-
ni igyekszik, s a kvetkez alvs idejn a
REM-arny nvekszik. A REM-hiny llapota
esetenknt az ber llapotban is megmutatkozik:
aktivitsfokozds, feszltsg, dekoncentrltsg
kvetkezik be. Egyes depressziformkban a
REM-hiny a klinikai kp javulst eredmnyezi.
Ezen alapul az alvsmegvons mdszere.
Az al vszavar mi nt t net
Klinikai szempontbl az alvszavarokkal kap-
csolatos tneteket objektv s szubjektv csoport-
ra osztjuk. Az objektv tneteknek hrom tpust
klntjk el.
1. Az elalvs zavara esetn a lefekvstl az lom-
ba merlsig terjed id megnylik vagy eset-
leg lervidl.
2. Az talvs zavara jszakai felbredsekkel
jr.
3. Az breds zavarai vagy korai bredsben,
vagy az breds elhzdsban nyilvnulnak
meg.
A szubjektv alvszavar mgtt szmos prob-
lma hzdhat meg. Elgtelen alvs (keveset
aludtam), rossz minsg alvs (rosszul alud-
tam) vagy msnapi fradtsg kpezi a leggyako-
ribb panaszt. Az alvs szubjektv zavaraihoz gyak-
ran a rossz lmok lmnye is trsul.
Az alvs objektv s szubjektv zavarai egy-
mstl viszonylag fggetlenek. Az alvs minsge
ugyanis a beteg ltalnos minst rendszern ke-
resztl fejezdik ki. gy pl. neurotikus betegek
akkor is alvszavarrl panaszkodnak, ha a kr-
nyezet megfigyelse szerint mlyen s sokat alsza-
nak. Fordtottja is elfordul: mnis betegek tny-
legesen keveset s nyugtalanul alszanak, mgis ki-
tn alvsrl szmolhatnak be.
Helytelenl jr el az orvos, ha a szubjektv al-
vszavarok alapjn rendel altatt.
Nincs olyan pszichitriai betegsg, amelyben
alvszavarok ne fordulhatnnak el. Ezeket a
megfelel krkpeknl ismertetjk. Egyes ese-
tekben tpusos alvszavarok lpnek fel, amelyek-
nek diagnosztikus rtke is lehet (pl. a primer {en-
dogn} depresszisok lomba zuhansa s korai
bredse).
Az alvsszervezds nll zavarainak egy r-
sze organikus jelleg (pl. narkolepszia, alvsi
apnoe szindrma). A nem organikus jelleg alvs-
zavarok jelents rsze a gyermekkorra jellemz,
s a felnttkorra megsznik. Esetenknt azonban,
a problma slyossga miatt, kezelst ignyel.
I nszomni k
Az alvszavarral jelentkez beteg tneteinek
elemzst a pszichitriai betegvizsglat szem-
pontjai szerint vgezzk. Az alvszavart akkor
minstjk krosnak, ha
a) az elalvs, az talvs zavara vagy nemkielgt
volta, esetleg a korai breds kpez panaszt,
b) a tnet egy hnapon bell hetente legalbb
hromszor elfordul,
c) a betegnek lland panaszt okoz s
d) az letvitelben, a munkban nehzsgeket t-
maszt.
Az inszomnik htterben az esetek mintegy
3035%-ban emocionlis problmkat derthe-
tnk fel. Ms esetben az letritmus vltozsai, a
krlmnyek mdosulsa vezet alvszavarhoz. Az
zavarok jelents rsze az letmd kvetkezm-
nye: a REM-fzis szervezdst gtl hatsok (al-
kohol, gygyszerek, lvezeti szerek stb.) alvsza-
vart okoznak. Akor elrehaladtval az agy e kls
behatsokra rzkenyebben reagl, s arnylag
csekly mennyisg alkohol, kis adag gygyszer,
kv, bsges tkezs az alvs minsgnek rom-
lshoz vezet.
Hi per szomni k
A hiperszomnia nll tnetcsoportknt mg
ritkbban jelentkezik, mint az inszomnik. Orga-
nikus okok (pl. Pickwick-szindrma) hjn tbb-
nyire depresszi (n. atpusos depresszi), neuro-
tikus llapot vagy gygyszerfggsg kvetkez-
mnye. A hiperszomnia kross minstsnek
kritriumai az inszomninl lertakhoz hasonl-
ak:
a) nappali lmossg, elalvsi rohamok, amelyek
nem az elgtelen alvs kvetkezmnyei,
b) a tnet legalbb egy hnapon t fennll,
c) szubjektve szenvedst okoz,
d) az letvitelt htrnyosan befolysolja.
A krnyezetben lk megfigyelsei is meger-
stik a panaszokat.
Nar col epsi a
A genetikusan determinlt (polign) betegsg
hirtelen, ellenllhatatlan elalvsi rohamokkal jr.
Az alvs azonnal REM-fzisba megy t. A roham
530 percig tarthat. Az esetek 7095%-ban
kataplexival egytt fordul el: emocionlis ha-
tsra izomtnusveszts kvetkezik be, a beteg
sszeesik (Oppenheim-fle Lachschlag). Gyakori-
ak a hipnagg hallucincik is. Elfordul, hogy a
beteg breds utn egy ideig kptelen akaratlagos
mozgsok kivitelezsre (katochus).
Obst r ukt v al vsi apnoe
szi ndr ma
A betegsget napkzben lmossg s elalv-
sok, valamint jszakai periodikus lgzs jellemzi.
Atbbnyire kvr, hipertnis betegek jszaka iz-
zadnak, hnykoldnak. Napkzben nemegyszer
feltn mdon (pl. munka, trsalgs, rtekezlet
kzben) elalszanak. Az jszakai periodikus lgzs
lehet centrlis eredet, de gyakrabban mechani-
kus, obstrukcis jelleg, amely a fels lgutak sze-
lepszer elzrdsra, majd hirtelen megnylsra
vezethet vissza, ami tbbnyire erteljes horko-
lssal jr egytt. Az apnos idszak alatt az agy
oxignelltsa hinyos. A betegsg tarts fennl-
lsa kognitv zavarokat okoz. Az alvsi apnoe t-
pusos esetben Pickwick-szindrmval (obesitas-
hipoventilcis szindrma) jr egytt, amely elh-
zott, ersen horkol, kzpkor frfiak betegs-
ge.
Az al vs- br enl t ci kl usnak
zavar ai
A 24 rs bioritmust kls s bels idjel-
zk (Zeitgeber) szablyozzk. A klsk az let-
ritmusbl fakadnak: a munka, az tkezsek, az
utazsok ritmusa, belertve a nappal s az jszaka
vltakozsait is. Kls szablyozk hjn, ksrleti
krlmnyek kztt a legtbb ember spontn na-
pi ritmusa 24 rnl valamivel hosszabb. A bels
szablyozs legfbb idjelzje a nucleus
suprachiasmaticus, amely ltal megszabott napi
(cirkadin) ritmus egyeseknl 24 rnl rvidebb,
a tbbsgnl inkbb hosszabb. A kls s a bels
szablyozs kztti jelents aszinkrnia egyesek
szerint affektv betegsgekre hajlamost. rzelmi-
leg labilis egyneknl a napi ritmus knnyen fel-
borul. jjel lmatlansgban szenvednek, nappal
pedig lmosak, fradtak.
Egyeseknl a kzrzet, hangulat, aktivits
szlssges napszaki ingadozsa panasz mrtkt
ri el. Vannak, akik reggel s a dleltti rkban
rzik magukat aktvabbnak, estre elfradnak
(pacsirta-tpus). Msok reggel, dleltt mor-
zusak, inaktvak, s estefel trnek magukhoz
(bagoly-tpus). Primer depresszira hajlamo-
saknl inkbb az utbbi fordul el.
A cirkadin ritmus zavart kls hatsok is
elidzhetik. jszakai beosztsban, vltott m-
szakban dolgozknl a napi ritmus knnyen fel-
borul. A napi ritmus tmeneti zavara a jet lag
szindrma is. Az idznk treplse, klnsen,
ha keleti irnyban trtnik, a napi ritmust jelent-
sen megzavarhatja.
A napi bioritmus zavart akkor minstjk k-
rosnak, ha
a) a beteg letrendje ennek kvetkeztben a kr-
nyezet szoksaitl nagymrtkben eltr,
b) legalbb egy hnapon keresztl fennll,
c) az egynnek problmt okoz.
Par aszomni k
A paraszomnik az alvs folyamatnak min-
sgi zavarai, melyek mind a lass hullm alvs-
ban, mind a REM-fzisokban fellphetnek.
A LASS HULLM ALVS ZAVARAI
SOMNAMBULI SMUS
A tbbnyire gyermekeknl jelentkez zavar
abban ll, hogy a beteg felkel, sszerendezett cse-
lekvseket hajt vgre, jrkl, nha a hzat is el-
hagyja. Az alvajr nincs bren, arca kifejezste-
len. Nehezen breszthet. Kapcsolatot nehz vele
ltesteni, de tbbnyire irnythat, gyba vissza-
vezethet. breds utn nem emlkszik a trtn-
tekre. Az alvajrs rszeknt vagy nllan jelenik
meg az alvs kzbeni beszd (somniloquismus).
E tnetcsoport rsze a fogcsikorgats alvs kz-
ben (bruxismus). Aszomnambul jelensgek az al-
vs mlyebb stdiumaiban s az jszaka els rsz-
ben lpnek fel. A tnetcsoport felnttkorban rit-
ka, idskorban nha elfordul.
Az llapotot elssorban epilepszitl kell el-
klnteni. Fleg pszichomotoros rohamok okoz-
hatnak hasonl tneteket. Az epilepszira azon-
ban sztereotip mozgsok jellemzek, mg somn-
ambulismusban sszetett cselekvsek jelennek
meg. A diagnzist ktes esetben az EEG-vizsglat
tbbnyire eldnti.
PAVOR NOCTURNUS
Alass alvs 3. s 4. stdiumban fellp zavar
patomechanizmusa az elbbivel azonos lehet,
csak a megjelensi forma klnbzik. Az ugyan-
csak gyermekeknl jelentkez tnetek az alvs el-
s harmadban lpnek fel. A beteg felriad s p-
nikszer flelem fogja el: sikoltozik, doblja ma-
gt. Nha felkel az gybl s a szobban fel-al ro-
hangl. Nem teljesen ber, kontaktusba nehezen
vonhat. A szlongats tovbb fokozhatja flel-
mt. Felbredve nem vagy csak mozaikszeren
emlkszik a trtntekre. Heves vegetatv izgalom
(remegs, izzads, tachikardia stb.) jelei mutat-
koznak. A roham 110 percig tarthat.
Elklnt diagnzis szempontjbl a rm-
lom (incubus) jn szba elssorban. Ez esetben
azonban sikoltozs, motoros nyugtalansg ritka.
A beteg lnken emlkszik lmaira, s a felbre-
ds zavarmentes.
Az epilepszitl val elklntsben az EEG-
vizsglat nyjt segtsget.
ENURESI S NOCTURNA
A gyermekeknl fellp zavar ugyancsak a
mly alvs idszakban jelentkezik. Rszleteseb-
ben a gyermekpszichitriai krkpek kztt tr-
gyaljuk.
A REM-FZISBAN FELLP ZAVAROK
I NCUBUS ( RMLOM, LI DRCES LOM,
NI GHTMARES, DREAM ANXI ETY)
A beteg szorongssal, flelemmel teli lmokat
l t, amelyek gyakran azonos tematikjak (zu-
hans, ldzs, menekls, megszgyenls stb.).
Abiztonsgot alapjaiban veszlyeztet lmokra az
egyn felbreds utn is lnken emlkszik.
Tbbnyire az alvs msodik felben lp fel. Nk-
nl gyakoribb, mint frfiaknl. Gyermekeknl 46
ves korban fordul el legtbbszr.
A rmlmok htterben tbbnyire rzelmi
problmk rejlenek. Az alvs szervezdst befo-
lysol szerek (antidepresszvumok, benzodia-
zepinek, alkohol stb.) hatsa alatt vagy ezek meg-
vonsnak kvetkeztben is kialakulhatnak.
Rmlmokhoz vezet a helytelen tpllkozs is: tl
nehz s bsges tkezs estnknt.
Az al vszavar ok kezel se
l t al ban
Az alvszavarokat elssorban a kivlt s
fenntart okok kezelsvel prbljuk befolysol-
ni. A nem organikus eredet alvszavarok egy r-
sze az letmddal kapcsolatos problmkra ve-
zethet vissza. Ez esetben elssorban az letmd-
ra, az alvshiginre vonatkoz tancsokat adunk.
lethelyzeti krzisek, vlsgok esetn jelentkez
alvszavar tbbnyire megoldhat tmogat jelleg
pszichoterpival. Minstett pszichitriai megbe-
tegedsben az llapotnak megfelel gygyszeres,
pszichoterpis vagy egyb kezelst alkalmazunk.
Csak utols sorban forduljunk gygyszerek-
hez. Slyos dntst hoz az az orvos, aki betegnek
elszr r fel altatszert. Az altatszerekkel val
visszals ma mr egy eltrben ll kzegszsg-
gyi problma.
Az albbi szempontokat vegyk figyelembe:
alvszavarok esetn lehetleg oki terpi-
ra trekedjnk,
szubjektv alvszavarok esetn ne adjunk
altatszert,
altatszert csak tmeneti jelleggel s elre
meghatrozott ideig alkalmazzunk (legfel-
jebb 23 htig); ne rjunk fel 710 napi
adagnl tbb altatt,
ne hasznljunk barbiturt vagy glutrimid
tpus szert a fggsg kialakulsnak ve-
szlye s egyb mellkhatsok miatt,
elssorban kzepes felezsi idej benzo-
diazepin tpus altatkat hasznljunk, s
csak meghatrozott ideig (23 ht),
lehetsg szerint hasznljunk nem benzo-
diazepin tpus GABA-erg szereket.
1 8 . f e j e z e t G Y E R ME K P S Z I C H I T R I A 3 6 9
1 8 . f e j e z e t
G Y E R ME K P S Z I C HI T R I A
A gyermek s ifj pszichitriai vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
A fejlds folyamatba gyazd zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Az iskolai teljestmnyek zavarai (tanulsi zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az olvass zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az rs zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A szmolsi kszsgek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A beszd s a nyelvfejlds zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A hangkpzs (beszdartikulci) zavarai (dyslalik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dadogs (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Hadars (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A kifejez beszd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A beszdmegrts zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
A motoros kszsgek fejldsi zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
that (pervazv) fejldsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Az autizmus atpusos formja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Rett-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Egyb dezintegratv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Asperger-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Gyermek- s serdlkorban kezdd magatartszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Hiperkinetikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Viselkedszavarok gyermek- s serdlkorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
A viselkedszavarok egyes krlrhat formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Csaldi krre korltozd viselkedszavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Kortrscsoportba nem illeszked (nem szocializlt) viselkedszavar. . . . . . . . . . . 382
Kortrscsoportba illeszked (szocializlt) viselkedszavar . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Oppozcis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
A viselkedszavarok kezelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Gyermekkorban kezdd neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Szeparcis szorongs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Iskolafbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Egyb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Fbik / Testvrfltkenysg / A szocilis kapcsolatteremts zavarai /
Szelektv mutizmus / Reaktv ktdsi zavar / Korltlan ktdsi zavar . . . . . . . . 386
Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
tmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Krnikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Gilles de la Tourette-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Sztereotip mozgszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Az rtsi funkcik zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Csecsem- s gyermekkori tpllkozsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
A fejldsben lv szemly magatartsnak
zavarai szmos tekintetben eltrnek a felntttl.
Egyrszt nll, a felnttkorra nem jellemz t-
netcsoportok alakulhatnak ki, msrszt a gyer-
mekkori zavarok ksbbi, felnttkori magatarts-
problmk elfutrai lehetnek. St, egyesek sze-
rint a felnttkori mentlis betegsgek a gyermek-
kori zavarok kiteljesedsei. E krkpek ezen
tlmenen az orvos rszrl specilis diagnoszti-
kai s terpis kszsgeket ignyelnek. A gyer-
mekpszichitrinak kiemelt szerepe van a felntt-
kori zavarok megelzse szempontjbl. Jelent-
sgre utal, hogy az eurpai orszgokban, gy ha-
znkban is, kln szakkpestshez ktik.
A gyermek s ifj
pszichitriai vizsglata
A gyermekpszichitriai diagnosztika hrom f
forrsa:
1. a beteg kzvetlen vizsglata,
2. a szlk (csald) ltal szolgltatott adatok,
3. kiegszt (teszt-) vizsglatok.
Ad 1. A beteggel val kontaktusfelvtel
s beszlgets milyensge ersen korfgg s az
orvos rszrl nagyfok kommunikatv hajl-
konysgot ttelez fel. Legfontosabb a gyermek bi-
zalmnak megnyerse. Ennek megfelelen ren-
dezzk be a gyermekpszichitriai rendelt is,
amelynek vrja inkbb vodra, mint orvosi ren-
delre emlkeztessen. Az orvosi vizsgl kialak-
tsa is a gyermek biztonsgrzett szolglja (pl.
gyermekrajzok a falon, sznes btorok, megnyug-
tat berendezs, jtkok).
Kisgyermekkorban a kontaktus felvtele
tbbnyire a szl jelenltben trtnik, hiszen a
gyermek szmra a szl jelenti a biztonsgot. gy
egyben a szl-gyermek interakcikrl is kpet
nyerhetnk. Minl fiatalabb a gyermek, annl ki-
sebb jelentsge van a kzvetlen kommunikci-
nak, s annl nagyobb a szerepet kap a jtk.
Iskolskorban is hasznlunk kzvetett eszk-
zket. Rajzoltatjuk a gyermeket, s errl beszl-
getnk vele. Rendszerint egy ember, egy hz s a
csaldtagok lerajzolst krjk. Lnyeges, hogy a
beszlgets sorn a gyermeknek nyitott krdse-
ket tegynk fel (kiegsztend krdsek), ne pedig
zrt, igen-nemmel megvlaszoland krdseket.
Utbbiak ugyanis feszltsget kelthetnek, s a
gyermek bezrkzik. Tjkozdnunk kell afell
is, mi a gyermek vlemnye a vizsglatrl, egylta-
ln arrl, mirt hoztk orvoshoz.
Ifjkorban a bizalmi viszony megteremtse
taln mg fontosabb. Ennek rendeljk al a szlk
meghallgatst is. (Pl. a csaldjval konfliktusban
lv serdl vizsglata esetn ne a szlk meg-
hallgatsval kezdjk a vizsglatot.) Mindenhez
krjk a beteg beleegyezst, mg a szleivel, a
hozztartozival val beszlgetshez is. Biztost-
suk a serdlt/ifjt arrl, hogy ngyszemkzti be-
szlgetseink bizalmasak, s azok tartalmrl a
szlk sem szerezhetnek tudomst az rintett
tudta s beleegyezse nlkl. A beteget kln s
beleegyezse esetn a csalddal egytt is hallgas-
suk meg.
A gyermekpszichitriban a szemlyisg fejl-
dsre vonatkoz adatok kiemelt szerepet jtsza-
nak. Ehhez tartozik mg a szlk letplyja, akr
a nagyszlkig visszamenleg, s a csald egsz-
nek trtnete is.
Ad 2. Minl fiatalabb a gyermek, annl na-
gyobb slya van a heteroanamnesztikus
adatoknak (pl. szlk, gondozk, esetleg tan-
tk, tanrok). Arra kell trekednnk, hogy a gyer-
mek magatartst konkrt tnyek s helyzetek is-
mertetsvel jellemezzk, ne pedig ltalnoss-
gokban minstsenek (pl. a csaldi let keretben,
az vodban, az iskolban tanstott magatarts
lersval). A serdlkorban s afltt a beteggel
val szemlyes interjt helyezzk eltrbe,
amennyire ez lehetsges.
Ad 3. Kiegszt tesztmdszerek. A
gyermekpszichitriban alkalmazott tesztmd-
szerek vlasztka igen gazdag.
Gyermekkorban fkppen rajzteszteket
alkalmazunk (ember, csald, fa). E tesz-
teknek meghatrozott kirtkelsi szem-
pontjai vannak.
3 7 0 1 8 . f e j e z e t G Y E R ME K P S Z I C H I T R I A
A jtkteszteknek is standard vltozatait
hasznljuk. Haznkban szles krben el-
terjedt a Vilgjtk-teszt (Polcz Alaine).
Kpessgvizsgl (intelligencia-) tesztek
rszben nem verblis jellegek (pl. Raven-
teszt), rszben a verblis kszsgeket is
ignybe veszik. Haznkban standard vl-
tozatban a Wechsler-fle intelligenciateszt
gyermekvltozata a legelterjedtebb
(HAWIK).
Organikus krosods esetn neuropszi-
cholgiai mdszereket is alkalmazunk.
Ilyen pl. a Bender-teszt, amely standard
brk lemsolsn alapszik.
A projektv tesztek a beteg szemlyisg-
nek globlis rtkelsben nyjtanak se-
gtsget (Rorschach, TAT).
Krdveket, pszichometriai teszteket el-
ssorban az idsebb korosztlyokban al-
kalmazhatunk.
A gyermekpszichitriai vizsglat krrajzban is
rgztend szempontjai sszefoglalva az albbiak:
ltalnos tjkozds a gyermekrl s csa-
ldjrl,
mi a f problma, a problma trtnete,
mirt ppen most jelentkeznek orvosnl,
a gyermek fejldse ltalban,
orvosi eltrtnet,
pszichitriai eltrtnet,
nevels, iskolzs,
a csald trtnete, a szlk fell val tj-
kozds,
testi vizsglat,
lelki vizsglat,
kiegszt tesztek,
sszegzs, diagnzis(ok).
A fejlds folyamatba
gyazd zavarok
E zavarok kezdete az esetek tbbsgben vi-
szonylag korai (csecsem- s gyermekkor). Ms
esetben a fejldsi zavar csak a beiskolzs sorn
kerl felsznre (pl. dyslexia). Olyan funkcikrl
van sz, melyek kialakulsa az idegrendszer fejl-
dsnek bizonyos szakaszhoz kthet. ppen
ezrt e zavarok nem a betegsgek szokvnyos le-
folyst mutatjk (remisszik s relapszusok), ha-
nem az tlaghoz viszonytott lemarads s funk-
cizavar bizonyos, tbb-kevsb egyenletes mr-
tkvel jellemezhetk. A normlis fejldshez vi-
szonytott elmarads az id fggvnyben tbb-
nyire cskken, nemegyszer meg is sznik.
A fejldsbe gyazott zavarok mindegyike a
kognitv folyamatok szimbolizcis skjn jelenik
meg, teht a szimblumalkots zavarairl is be-
szlhetnk. Az elemi rzkszervi percepci, vala-
mint a projekcis szint rintetlen (lsd Pszichopa-
tolgia c. fejezet). Az rzetnek szimblumm val
alaktsa azonban zavarokkal terhes. A szavak in-
kbb zrejknt, a betk vizulis ingerknt jelen-
nek meg. A gyermek nem a beszd jelentsre fi-
gyel, hanem a hangingerre (szsketsg). Olva-
ss kzben hangokat bocst ki anlkl, hogy a
szveg jelentst megragadn (vizulis inger-
hangkpzs: inger-reakci). A dyslexis gyermek,
ha olvas is, a jelentsre nemtud egyidejleg figyel-
ni, az olvasott tartalmat nem tudja visszaadni.
Ugyanez vonatkozik az rsi s szmolsi zavarok-
ra. Aszimblumalkots primer zavara mellett szl
az is, hogy a beszdzavaros gyermek a nem verb-
lis jelzseket sokkal jobban rti, mint a verblisa-
kat.
A mr kialakult szimblumalkotsi kszsg tmeneti
gtlsa jn ltre hisztris-disszocicis zavarok ritka
eseteiben. A hisztris vaksgban szenved egyn a vi-
zulis ingert felfogja ugyan, de annak jelentst
nem. A kognitv folyamat legmagasabb skjt rzelmi
hatsok alatt mintegy levlasztja.
A fejldsi zavarok fiknl gyakoribbak s
csaldon bell halmozottan fordulnak el. Azava-
rok tbbsgnl genetikai tnyezk szerepe ki-
mutathat. Intenzv kutatsok folynak az egyes
zavar-tpusok htterben fellelhet genetikai
anomlik feldertsre. gy pldul a knyszer-
betegsg egyes viselkedsi faktorainak (ellenr-
zs, rendezs, mosakods, gyjtgets) htter-
ben lv gneket mr azonostottk. Tbbnyire
azonban a krnyezeti hatsok is szerepet jtsza-
nak abban, hogy egy genetikai srlkenysg rejt-
ve marad, vagy felsznre kerl.
A zavarok kztt azok globalitsa szerint egy
slyossgi sort llthatunk fel (a rszleges zava-
roktl a globlisabbak fel haladva):
1. tanulsi zavarok (iskolai teljestmnyzavarok),
2. az expresszv beszd zavara,
3. a receptv beszd zavara,
4. a motoros kszsgek fejldsi zavarai,
5. that (pervazv) fejldsi zavarok,
6. mentlis retardci.
Utbbival kln fejezetben foglalkozunk. Mi-
nl tfogbb a zavar, annl valsznbb, hogy a
sorban eltte lvk jellegzetessgeit is magban
foglalja (pl. pervazv fejldsi zavarok esetn a be-
szdfunkcik is hinyosak).
Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a fejld-
si zavarok sszefggnek az agyfltekk kztti
funkcimegosztssal. Ezen tlmenen az agy br-
mely fejldsi vagy strukturlis krosodsa nveli
a komplex funkcizavarok valsznsgt, meg-
tartott intellektus mellett is (epilepszia, krnikus
alultplltsg). Az agykrosods mrtke s a za-
var slyossga kztt nincs szoros kapcsolat.
Az i skol ai t el j es t mnyek
zavar ai ( t anul si zavar ok)
Az iskolai teljestmnyzavarok is egy fejldsi
folyamatra plnek. Jellemzjk, hogy nem egy
spontn tanulsi folyamatba gyazdnak (mint pl.
a kommunikci zavarai), hanem az iskola kve-
telmnyei szerinti elmenetelnek kell(ene) meg-
felelni.
A zavar mrtkt a kvetelmnyektl val el-
marads alapjn definiljuk. Krosnak akkor mi-
nstnk valamit, ha az elmarads egyrtelmen
kimutathat. Mr a beiskolzs kezdetn felvet-
dik az iskolarettsg krdse, amely specilis
pszicholgiai vizsglatokat tesz szksgess. Az
iskolai teljestmny zavarai szemben a kommu-
nikcis zavarokkal maguktl ltalban nem
rendezdnek, nemegyszer a felnttkorra is fenn-
maradnak (pl. az n. funkcionlis analfabtiz-
mus htterben dyslexia hzdhat meg).
Az iskolai teljestmnyek zavarai is inkbb fi-
knl fordulnak el. Gyakran trsulnak egyb ma-
gatartsi vagy rzelmi zavarokkal is.
A TELJESTMNYZAVAROK DIAGNZISA
A pontosabb kategorizls cljbl standard
teljestmnyteszteket hasznlunk. A diagnzis
fellltshoz figyelembe kell vennnk a gyermek
iskolai osztlyzatait is. Tekintettel vagyunk az
esetleges korbbi fejldsi zavarokra (pl. a be-
szdfejlds zavara) vagy az egyb, trsul maga-
tartsi rendellenessgekre. A diagnzist csak ak-
kor llthatjuk fel, ha az nem egy globlisabb za-
var rszeknt jelenik meg (pl. nem pervazv fejl-
dsi zavar vagy mentlis retardci velejrja-
knt). Amennyiben az iskolai teljestmnyek el-
maradsa rzkszervi krosods rszeknt rtel-
mezhet, az rzkszervi krosodst diagnoszti-
zljuk. A diagnzis felttele az is, hogy mr a beis-
kolzs kezdettl fennlljon. Amennyiben csak
ksbb, idben krlhatrolhatan jelenik meg s
esetleg egyrtelm httere van (pl. a csald fel-
bomlsa), nem az iskolai teljestmnyzavar diag-
nzist lltjuk fel.
A TELJESTMNYZAVAROK OKAI
Az iskolai teljestmnyzavarok okait lnyeg-
ben mg nem ismerjk. Valszn, hogy a magya-
rzatot az agy biolgiai rsnek akadlyozotts-
gban kell keresnnk, ami a kognitv fejlds
rszfunkciiban is megnyilvnulhat. Szmos vizs-
glat tmasztja al, hogy a fejldsi rendelleness-
gek (beszd, tanuls) az agyfltekk kztti funk-
cik egyenslynak hinyval is sszefggnek.
AZ OLVASS ZAVARA (DYSLEXIA)
A gyermek hinyosan ismeri fel a betket s a
szavakat, nem tudja a betket szkpekk ssze-
rakni. Gyakran trsul a beszdfejlds s egyb is-
kolai kszsgek (rs, szmols) fogyatkossgai-
val. A problma kisiskolskorban jelentkezik.
Leggyakoribb megnyilvnulsi formi:
hangok (betk), szavak kihagysa,
hangok, szavak eltorztsa,
hangok, szavak betoldsa,
hangok, szavak felcserlse,
fordtott irnyban val olvass.
Ezen tlmenen a gyermek szokatlanul lass
tempban olvas. Jellemz, hogy az olvasott szveg
tartalmt nem rti, arra nem emlkszik. Ha a tar-
talomra krdeznk, inkbb korbbi emlkei alap-
jn vlaszol, nem pedig az olvasott szveg tartal-
mra tmaszkodva. ltalban nem szeret olvasni,
az olvasst szorongssal li t. Elkerl magatar-
tst tanst, ha olvassi kvetelmnyekkel ll
szemben.
EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS, TERPIA
A dyslexia meglehetsen gyakori, az iskols-
korak mintegy 4%-nl fordul el kisebb-na-
gyobb mrtkben. A prognzis nagyrszt attl
fgg, mennyire slyos az llapot, ill. rendelkezsre
ll-e megfelel korrektv pedaggiai segtsg. A
zavar korrekcija ppen ezrt fggvnye a szoci-
lis sttusnak is. A dyslexia kezelsre szmos
programot dolgoztak ki (pl. az Orton-fle md-
szer).
AZ RS ZAVARA (DYSGRAPHIA)
A dysgraphia a helyesrsi kszsgeknek s a
szavak betzsnek (szbeli helyesrs) speci-
lis zavara, egyb funkcik (pl. olvass) relatv p-
sge mellett. A kszsg tekintetben a gyermek
feltnen elmarad sajt tlagos iskolai teljestm-
nytl. ppen ezrt helyesrsi retardcinak is
nevezik. Fbb jellegzetessgei:
az rs indtsnak nehzsge,
a kis- s nagybetk elklntsnek zava-
ra,
a rvid s hossz magnhangzk megk-
lnbztetsnek nehzsge,
a finomabb rnyalatok elklntsnek za-
vara (pl. ketts mssalhangzk).
A gyermek elhanyagolja rsos hzi feladatait,
mivel az rs szmra szorongst kelt, s elkerl
magatartssal reagl.
PROGNZIS, TERPIA
Az rszavar prognzisa viszonylag kedvez.
Megfelel korrektv pedaggiai mdszerekkel
eredmnnyel kezelhet. A sikerhez a trsul za-
varokkal val foglalkozs is hozztartozik.
Amennyiben az rszavar a felnttkorra is meg-
marad, az egyn gyakran olyan foglalkozst v-
laszt, ahol nem kell rnia. Az rstl val dzkods
meglehetsen gyakori. Ilyen egyn pl. nem leve-
lez.
A SZMOLSI KSZSGEK ZAVARA
(DYSCALCULIA)
A dyscalculia az elemi szmolsi mveletek
zavara. Az izollt szmolsi zavart Gerstmann-
szindrmnak is nevezik. Nehzsget jelent a
szmszimblumok megrtse, felismerse. A
gyermek nehezen rti a szmok egyms kztti
viszonyait, nem kpes azokat meghatrozott
szempont szerint elrendezni. Nehezen fogja fel a
szmokkal vgzett mveletek lnyegt is.
A zavar mrtknek meghatrozsra stan-
dard teszteket hasznlunk. A gyermek egyb
funkcii pek, intellektuskrosods nincs. A
problma kvetkeztben azonban iskolai nehz-
sgek tmadnak, kvetkezmnyes emocionlis
zavarokkal. A dyscalculihoz gyakran trsul olva-
ssi nehzsg, a motoros fejlds vagy a figyelmi
funkcik zavara.
EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS, TERPIA
Az iskolskor gyermekek mintegy 6%-nl
fordul el a szmolsi kszsgek bizonyos fok
zavara, amely ltalban 7-8 ves korban kerl fel-
sznre. Megfelel pedaggiai mdszerek hjn a
zavar tartss vlik, s az iskolai elmenetelben
komoly htrnyokat jelent. Befolysolhatja k-
sbb a plyavlasztst is. Kihatssal lehet ennek
kvetkeztben a szemlyisg alakulsra: nrt-
kelsi zavarok, szorongs, depresszv srlkeny-
sg lehet a kvetkezmny. A terpia megfelel
korrektv pedaggiai mdszerek alkalmazsbl
ll.
A beszd s a nyel vf ej l ds
zavar ai
Egybknt p mentlis fejlds mellett a gyer-
mek beszdfunkcija, a megrts s a kifejezs
sznvonala elmarad attl, amit kornak megfele-
len tle elvrhatnnk. Az elmarads megnyilv-
nulhat:
a megrtsben,
a beszdben mint motoros funkciban,
a sz- s fogalomkincsben,
a nyelvtani szablyok alkalmazsban.
A megrtsi zavar tbbnyire az expresszv
funkcik zavarval s olvassi, rsi problmkkal
is egytt jr. A beszdteljestmny hullmzik, is-
mert krnyezetben jobb, mint idegen krlm-
nyek kztt.
A zavar mrtke meghaladja a fejldsben
egybknt meglv individulis klnbsgeket. A
diagnzis az llapot slyossgn, megjelensi for-
mjn, lefolysn s egyb tnetcsoportok esetle-
ges trsulsn alapul, s lnyegben statisztikai
termszet (az tlagtl kt szrsnyi eltrst ve-
sznk krosnak). Termszetesen ki kell zrni az
esetleges hallsi krosodst, amely szintn akad-
lya lehet a beszd fejldsnek.
A HANGKPZS (BESZDARTIKULCI)
ZAVARAI (DYSLALIK)
Hangkpzsi (fonolgiai) zavarok ngy ves
kor alatt gyakran fordulnak el. A csald nemegy-
szer tveszi a gyermek egy-egy sajtos, hibs sz-
hasznlatt, beszdfordulatt, s jtkosan tovbb
viszi a gyermek ngy ves korn tl is. 67 ves
korra tbbnyire minden fonolgiai rendellenessg
megsznik. Zavarrl ezrt csak e korhatron tl
beszlhetnk. Az egyes formkrl a Pszichopato-
lgia c. fejezetben esett sz.
A zavar tpusai nvekv slyossgi sorrend-
ben:
1. helytelen hangkpzs,
2. a hangok felcserlse,
3. egyes hangok elhagysa (pl. szvgi mssal-
hangz).
A magnhangzk ejtse tbbnyire hibtlan.
Enyhbb esetben csak egy-egy fonma hibs hasz-
nlatrl van sz. Minl slyosabb a zavar, annl
tbb fonma rintett. A hangkpzs zavaraihoz
gyakran trsulnak az rzelmi let, a magatarts
problmi, hiperaktivits s a figyelem zavara is.
A hangkpzsi rendellenessgek szakszer lo-
gopdiai kezelst tesznek szksgess. Egyes for-
mk megfelel kezels hjn felnttkorra is meg-
maradhatnak (rotacizmus, szigmacizmus). Min-
denkppen kezelsre van szksg, ha a gyermek
beszde nehezen rthet, ha a tnetek a 8. letv
utn is fennllnak vagy a zavar az iskolban prob-
lmkat okoz.
DADOGS (ISCHONOPHONIA,
PSALLISMUS)
Vitathat, hogy a dadogs fejldsre pl
vagy attl fggetlenl megjelen zavar (a DSM-IV
az elbbi, a BNO-10 az utbbi mellett foglal l-
lst).
KLINIKAI KP
Lnyegben a beszdfluencia zavarrl van
sz. A beszd folyamatos ramlsa megszakad, a
tovbblps csak bizonyos sznet, erlkds, pr-
blkozs utn lehetsges. E prblkozs kzben a
beszdben rsztvev izmok megfeszlnek, slyos
esetben a krnyez izmok (arc, nyak) is grcssen
sszehzdnak. A beszd mintegy akadlyt
ttrve nha szinte robbansszeren indul to-
vbb. Azrlat gyakrabban lp fel n. zrhangok
(b, p, t stb.) eltt.
A dadogssal egyttjr:
hangok ismtlse,
hangok elnyjtsa,
sznetek a szavakon bell is,
beszdblokd ksr hangokkal vagy anl-
kl.
A dadogs nem jelentkezik akkor, ha az egyn
nem spontn beszl, hanem verset mond vagy
nekel. Megsznik a dadogs vezetses beszd
esetn is (a dadog egy msok ltal mondott vagy
olvasott szveget utnmond, olyan gyorsan kvet,
amennyire csak lehetsges). Amennyiben a dado-
g sajt beszdnek hallsos visszajelzst mint-
egy 0,5 msodperccel ksleltetjk (egyszer tech-
nikai berendezs segtsgvel), a dadogs ugyan-
csak megsznik (DAF, delayed auditory
feedback).
A dadogs tbbnyire a gyermekkorban kezd-
dik. Az egyn iskolai, tanulmnyi elmenetelt je-
lentsen gtolhatja. Adadogs mrtke a szituci-
tl is fgg, szorongsos helyzetben slyosabb.
Gyakran rzelmi zavarokkal, beilleszkedsi ne-
hzsgekkel jr egytt. A dadog kerli az olyan
helyzeteket, ahol beszlnie kell. Slyos szoron-
gst lhet t, ha megszlalstl kell tartania.
ETIOLGIA, KRLEFOLYS, TERPIA
A lakossg mintegy 1%-t rint zavar oka l-
nyegben ismeretlen. Gyakrabban jr egytt bal-
kezessggel. Egypetj ikrek esetn a konkordan-
cia magasabb. Ahallsi visszajelzs szerept hang-
slyozzk a szablyozselmleti megkzelt-
sek. Pszichodinamikus terik a dadogs keletke-
zsben konfliktustnyezket tteleznek fel, en-
nek igazolsa azonban eleddig nem sikerlt.
A dadogs krnikus lefolys. Enyhbb esetek
az letkor elrehaladtval spontn rendezdik. A
beszdkerls miatt a gyermek iskolai htrnyo-
kat szenved.
Specilis logopdiai kezelsre van szksg. A
trsul zavarok pszichoterpis beavatkozst te-
hetnek szksgess (pl. a beszdszitucikkal
kapcsolatos deszenzitizls). tmenetileg minor
trankvillns kezelsre is sor kerlhet.
HADARS (AGITOLALIA)
Nagyon gyors beszd, a szavak hangkpnek
elkensvel, sztagok sszemossval. A beszd
folyamata nem ritmusos, sznetek, majd beszd-
vgtk kvetik egymst. A zavar pszichitriai
problmaknt ritkn jelentkezik. Inkbb az lta-
lnos beszdkultra hinynak tarthat, mely
gyakoribb a fiknl, valamint ltalban a kevsb
iskolzottak krben. Gyermekkorban kezddik,
de kell nevels hjn felnttkorra is megmarad s
annyira ltalnos, hogy mg a tmegkommuni-
ktorok krben is elfordul.
A KIFEJEZ BESZD ZAVARA
Az expresszv beszdzavar korai jele lehet, ha
2 ves korban a gyermek mg nem tud kimondani
egy-egy szt (vagy akr sztredket) vagy 3 ves
korban mg hinyoznak a kt-kt szavas szerke-
zetek. Az iskolskor gyermekek krben mint-
egy 35%-ban fordul el, s fiknl kt-hrom-
szor gyakoribb.
KLINIKAI KP
Slyos esetben mr 23 ves korban feltnik a
beszd kialakulsnak ksse. Ksbb a diagnzis
azon alapul, hogy a beszdfunkci elmarad a
gyermek intelligenciaszintjtl. Az elmarads m-
rsre standard beszdtesztek llnak rendelke-
zsre. Tbbnyire az iskolai elmenetelben is prob-
lmk vannak.
Az expresszv beszdzavar fbb megnyilvnu-
lsai:
hinyos szkincs,
helytelen szhasznlat,
ltalnost szavak gyakori hasznlata
(iz),
hinyos mondatok,
nyelvtani szablyok helytelen alkalmazsa,
hangkpzsi zavarok.
A gyermek gyakran mutogatssal vagy egyb
nemverblis mdon fejezi ki magt, de kommuni-
kcis ignye megvan, szvesen jtszik msokkal
(szemben az autizmussal). A bels beszd, a jtk-
ra val kpessg, a nem verblis kommunikci
viszonylag rintetlen.
Gyakran egyb motoros fejldsi zavar vagy
enuresis is trsul a kphez. Mskor rzelmi prob-
lmk, szorongs, dhkitrsek s egyb maga-
tartsi anomlik is elfordulnak. Az esetek mint-
egy felben figyelemzavar is fennll.
A beszd expresszv zavara trauma vagy ms
agyi betegsg kvetkeztben is kialakulhat. Ez
esetben egy korbbi normlis beszdfejldsre ra-
kdik r.
ETIOLGIA, KRLEFOLYS, KEZELS
Lnyegben nem ismerjk a zavar okait. Bal-
kezessg nveli a kockzatot. A krlefolys vi-
szonylag kedvez, mintegy 50%-ban maradk
nlkl gygyul, ha a gyermek megfelel logopdi-
ai kezelsben rszesl.
A BESZDMEGRTS ZAVARA
A receptv beszdzavar tbbnyire expresszv
zavarral is egytt jr. A DSM-IV ppen ezrt a
receptv-expresszv beszdzavar kategrit
hasznlja. A becslsek szerint az iskolskorak
mintegy 35%-ra tehet problma fik krben
gyakoribb.
KLINIKAI KP
A megrts zavarnak jele, ha a gyermek
egyszer trgyakat nem tud azonostani
(11,5 ves korban),
egyszer utastsokat nem kvet (2 ves
korban),
nyelvtani szerkezeteket (krds, tagads)
nem rt meg (2 ves kor fltt),
nehezen rti a nem verblis jeleket (2 ves
kor fltt).
A tneti kphez a kifejez beszd zavara is
trsul (majdnem 100%-ban), ezenkvl hangkp-
zsi zavar, magatartsi s rzelmi rendelleness-
gek, olvassi, rsi, tanulsi nehzsgek is elfor-
dulnak. A gyermek gyakran izolldik trsaitl.
Ugyanakkor, eltren az autizmustl, a nem ver-
blis kommunikci viszonylag p. Kpes a jtk-
ba val bekapcsoldsra. Kortrsainl nagyobb
mrtkben tmaszkodik a szlkre.
A tnetek tbbnyire 4 ves kor eltt jelennek
meg. Slyosabb esetben mr 2 ves kor krl bi-
zonyos aggaszt jelek mutatkoznak. A felsorolta-
kon kvl feltnik az ltalnost kpessg fogya-
tkossga (pl. a kpeken mi azonos a kis s a nagy
hzban). A gyermek nemegyszer mintha sket
lenne: a beszdre nem, de a hangingerekre reagl.
Ksrletileg is kimutathat, hogy a gyermek fi-
gyelmt a hangingerek jobban lektik, mint a be-
szd (a maga szimbolikus funkcijban).
LEFOLYS, TERPIA
Az expresszv beszdzavarnl slyosabb lla-
potrl van sz. Minl korbban tnik fel, annl
kedveztlenebb a prognzis. Mivel tanulsi s
egyb zavarokkal is egytt jr, a gyermek vissza-
marad iskolai elmenetelben. Ha a tnetek csak
ksbb kezddnek, felnttkorra rendezdhetnek,
ha megfelel logopdiai mdszereket alkalmaz-
nak. A trsul zavarok miatt pszichoterpis ke-
zelsre s csaldterpis intervencira is szksg
lehet.
A MOTOROS KSZSGEK FEJLDSI
ZAVARA
Az gyetlen gyermek szindrmnak is ne-
vezett llapot globlisabb (thatbb, pervazvabb)
zavar, mint az elbbiek, amelyek csak egy-egy
rszfunkcit rintenek. A motoros fejldsi zavar
els tnetei mr korn megmutatkoznak. A gyer-
mek ksve, elgtelenl sajttja el azokat a moz-
gsos mveleteket, amelyeket kornak megfele-
len elvrhatnnk tle.
KLINIKAI KP
A motoros fejlds sarkalatos pontjai (fells,
mszs, jrs) sorra ksve jelennek meg. A gyer-
mek ltalban gyetlen, mozgsa darabos. Ksn
tanul meg ltzni, cipt befzni stb. A trgyak ki-
esnek a kezbl, nekimegy a btoroknak. Moto-
ros kszsgeket ignyl jtkokban alulmarad. A
motoros gyetlensg az rsban, a beszdben is
megnyilvnul (pl. csnyn r, hadarva beszl).
A zavar termszetesen nem neurolgiai meg-
betegeds, szlsi agykrosods vagy mentlis re-
tardci talajn lp fel. Viszonylag gyakran jr
egytt tanulsi zavarokkal vagy impulzv viselke-
dssel.
EPIDEMIOLGIA, KROKTAN
A klnbz felmrsek szerint az iskolsko-
rak mintegy 6%-nl fordul el. Fiknl legalbb
ktszer gyakoribb, mint lnyoknl.
A zavar htterben az agy minimlis kroso-
dst ttelezik fel (hipoxia, alacsony szletsi
sly, a parietlis lebeny enyhe krosodsa), ame-
lyek kockzati tnyezknt jhetnek szmtsba.
PROGNZIS, TERPIA
Egyes esetekben a zavar kvetkeztben a sze-
mlyisg fejldse is krosodik (nrtkelsi, n-
kpzavarok). Megfelel programok, amelyek a
motoros gyessg fejlesztst clozzk, a zavar
okozta htrnyokat jelentsen cskkenthetik (pl.
Montessori-mdszer). ltalban is ajnlhat, hogy
a gyermek rendszeresen sportoljon, fkppen
olyan sportgakban, amelyek a motoros gyess-
get fejlesztik.
t hat ( per vaz v) f ej l dsi
zavar ok
A pervazv zavarok a gyermek magatarts-
nak egszre kihatssal vannak, viszont az intel-
lektus nmagban viszonylagosan p maradhat
(lnyegben ebben klnbzik a mentlis retard-
citl). Eltrben ll a kommunikatv kszsgek
fejldsi zavara, az rzelmi ktdsek hinya, va-
lamint sztereotip magatartsi mdok megjelen-
se.
A zavarok eredete ismeretlen. Gyakran trsul-
nak klnfle kromoszmarendellenessgekkel
(pl. fragilis X kromoszma) vagy az idegrendszert
is rint betegsgekkel (pl. sclerosis tuberosa).
A zavarok mr kisgyermekkorban megjelen-
nek. Az esetek ktharmadban a kphez mentlis
retardci is trsul, de ez nemfelttele a diagnzis
fellltsnak.
AUTIZMUS (AUTISMUS INFANTILIS)
A gyermekkori autizmus tnetcsoportjt el-
szr Kanner rta le 1943-ban. A krkp viszonyla-
gos nllsgt a szakmai kzvlemny lassan fo-
gadta el. 1980 eltt az autizmus szmos formjt a
szkizofrnia gyermekkori megnyilvnulsnak
tartottk.
A tnetcsoport mr a 3. letv eltt feltnik s
az egsz gyermekkoron vgighzdik. Tbbnyire
a felnttkorra is slyos llapot marad vissza, s az
egyn egsz lete folyamn msok gymoltsra
szorul.
KLINIKAI KP
Az autizmust vezet s jrulkos tnetek se-
gtsgvel hatrozzuk meg.
Vezet tnetek. Az autizmusnak hrom
kardinlis tnete van:
1. az rzelmi ktdsek hinya,
2. a kommunikci sajtossgai,
3. a magatarts sztereotipizltsga.
Ad 1. Korn feltnik, hogy a gyermek nem vi-
szonozza msok kzeledst. Nem jelenik meg a
46 hnapos korra jellemz szocilis mosoly
(social smile). Csecsemknt nem rl a szli t-
rdsnek, nem rl, ha kzbeveszik. Krnyezete
irnt ksbb is rdektelen, szleit, csaldtagjait
ugyangy kezeli, mint az idegeneket. A trsas s
az rzelmi viszonossg hinya abban is megmutat-
kozik, hogy gyermekkzssgben is egyedl jt-
szik, csoportos jtkba kptelen bekapcsoldni.
Szemkontaktust nem vesz fel msokkal.
Ha a gyermek eljut az iskolig (enyhbb ese-
tekben), kapcsolatokat nem ltest trsaival.
Adoleszcens s ifjkorban is a kapcsolatteremts
zavara jellemzi. Szexulis vgyai vannak ugyan, de
tbbnyire magnyos marad.
Ad 2. A kommunikcis zavar mindenekeltt
a nem verblis kzlsi csatornk olvassnak kp-
telensgben, ill. ezek hasznlatnak hinyban
nyilvnul meg. Az autista nem rti a mimikai k-
dokat, a gesztusok nyelvt, s ezekkel maga sem
l. Nemhasznlja a voklis kdot sem: beszde ta-
golatlan, monoton, nem hangslyoz. Nemegyszer
gy beszl, mintha recitlna valamit. Ha lehet,
nem beszl, nyelvezete fejletlen, a szavakat hely-
telenl formlja. Rosszul hasznlja a nyelvtani
szerkezeteket is. Beszde gyakran rthetetlen
halandzsa. nmagrl gyakran 3. vagy 2. sze-
mlyben beszl. Gyakoriak a sztereotip szavak,
szcsoportok, minden rtelem nlkl.
Ad 3. A sztereotipizltsg mind az elemi moz-
gsokban, mind az sszetett magatartsmdok-
ban megfigyelhet (belertve a beszdet is). Fiatal
korban jellemz a sztereotip, ritmusos vgtag- s
trzsmozgs, hajlongs, himbls. Jtk kzben is
megfigyelhet az egyszer mozgsok ismtelget-
sre val hajlam. Az autista gyermekek kifejezet-
ten ragaszkodnak bizonyos, nem jtkszer s
nem puha trgyakhoz. Minden vltoztatsnak el-
lenllnak, a krnyezetket is merev smk szerint
rendezik el. Amennyiben valaki vltoztatni kvn
a rendszeren, a gyermek gyakran dhkitrssel
vlaszol.
Jrulkos tnetek. Az autista gyerme-
kek mintegy ktharmadnl a mentlis fejlds
egsze is krosodott. (Tiszta mentlis retard-
ci esetn azonban az rzelmi ktds megma-
rad.) tlagos vagy fejlett intellektus esetn az
autista egyes kpessgei kiugrak lehetnek, pl. a
memria vagy a szmolsi kpessg (egy ilyen
autistt brzol a Rainman c. amerikai film). r-
zelmi llapotuk labilis, dhkitrsre hajlamosak.
nmagukon gyakran srlseket ejtenek. A kl-
vilg irnt tbbnyire rdektelenek, ugyanakkor je-
lentktelen aprsgok hosszasan lekthetik a fi-
gyelmket. A kphez enuresis s encopresis tr-
sulhat.
Az autista gyermek szomatikus betegsgekre
hajlamos. Gyakran szenved fertz betegsgek-
ben, s letkiltsai egszben rosszabbak az tla-
gnl.
KROKTAN, PATOGENEZIS
A betegsg oka ismeretlen. Eleinte klnbz
pszicholgiai elmletek terjedtek el, ezeket azon-
ban nem sikerlt igazolni. Tbb adat szl biolgiai
(genetikai) eredet mellett. Egypetj ikrek kon-
kordancija 36-90%, szemben a ktpetjek k-
zel 0-36%-val (klnbz felmrsek szerint).
Autista gyermekek testvrei kztt a betegsg
elfordulsa 50-szer gyakoribb az tlagnl. Autis-
tknl gyakoribb a trkeny (fragilis) X-kromo-
szma szindrma. A beteg eltrtnetben intra-
uterin vagy perinatlis krosods ugyancsak gyak-
rabban fordul el.
Egyes vizsglatok alapjn kapcsolatot ttelez-
nek fel a szerotonin-anyagcsere s az autizmus
kztt. A betegek egy rsznl magasabb szero-
tonin-szintet talltak (ez mentlis retardci ese-
tn is elfordul). Msok a likvorban magasabb
HVA-szintet mutattak ki, ami fokozott dopa-
minerg aktivits mellett szl s a sztereotip moz-
gsok magyarzatul szolglhat.
EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS
A tnetcsoport gyakorisga 418 tzezrelk.
Amennyiben a rokon tnetcsoportokat is besz-
mtjuk, tzezer gyermek kztt 20 esettel kell
szmolnunk. Az autizmus fik krben 35-szr
gyakoribb, mint lnyoknl.
A krkp indulsa utn a gyermek elvesztheti
mr megszerzett nyelvi kszsgeit. Az egyn sorsa
jelents rszben az intelligenciahnyados fggv-
nye. Az esetek ktharmadban felnttkorban is
htrnyos helyzet marad, korltozott autonmi-
val. A betegek 12%-a ri el azt a szintet, hogy
munkt tud vllalni s csaldalaptsra is kpes.
AZ AUTIZMUS ATPUSOS FORMJA
Amennyiben az autizmus hromkardinlis t-
netcsoportja kzl valamelyik nem teljesl,
atpusos formrl beszlnk. Ms esetben a tne-
tek ksbbi kezdete (3. letv utn), a receptv be-
szd zavara vagy slyosabb mentlis retardci
klnti el a tpusos formtl.
RETT-SZINDRMA
Ismeretlen eredet krkp, br az a tny,
hogy csak lnyoknl szleltk, genetikai eredet
mellett szl. Kimutattk az Xq28 jelzs gn mu-
tcijt.
A 6. hnap s a 2. letv kztt kezdd be-
tegsgben az addig normlis fejlds megreked,
majd a mr kialakult kommunikcis s motoros
kszsgek leplnek. Megll a fejkrfogat nve-
kedse is. Jellegzetes sztereotip kzmozgsok je-
lennek meg (pl. kzmossra emlkeztetnek). A
mozgs, a jrs ataxiss vlik. Ksbb jrskp-
telensg, izomatrfia, kyphoscoliosis alakul ki. El-
vsz a trsas rdeklds, s slyos mentlis retar-
dci kpe ll el. A betegek tbbsgnl epilep-
szis (petit mal tpus) rohamok lpnek fel.
EGYB DEZINTEGRATV ZAVAROK
A korbbi nevn dementia infantilis (Heller-
szindrma) nven ismert llapotban a fejlds 19
ves kor kztt megll, majd a megszerzett nyelvi
s motoros kszsgek leplnek. Sztereotip moz-
gsok jelennek meg. Elvsz a krnyezet irnti r-
deklds is, s az autizmusra emlkeztet kp ala-
kul ki. Ksbb az rtsi funkcik kontrollja is
megsznik.
Az egybknt ritka krkp (kb. 10 autizmusra
esik egy) fik krben 48-szor gyakoribb.
ASPERGER-SZINDRMA
Az autizmus egy formjnak tekinthet. A
nyelvi kszsgek nem krosodnak, s slyosabb
rtelmi hanyatls sincs. Ugyanakkor a szocilis
ktdsek zavara, valamint a sztereotipizlt ma-
gatarts klnfle megnyilvnulsai megvannak.
Viszonylag j prognzis krkp, amelynek ala-
kulsa az rtelmi sznvonalnak fggvnye.
A PERVAZ V FEJ LDSI ZAVAROK
KEZELSE
A rendkvl slyos zavarok eredmnyes keze-
lse csak hossz tv, gygypedaggiai s pszichi-
triai szempontokat integrl kezelsi progra-
moktl vrhat. A kezels sorn a gyermek speci-
lis, vodaszer krlmnyek kztt, tervszeren
felptett foglalkoztatsban vesz rszt, amely lla-
potnak, letkornak megfelelen sszelltott
csoportos s egyni gyakorlatokbl ll. A progra-
mok szmos magatartsterpis elemet tartal-
maznak a feltnbb vagy zavarbb megnyilvnu-
lsok korrekcija cljbl. gy pl. az autonmia ja-
vtsa rdekben a pozitv kondicionls mdsze-
rt alkalmazhatjuk. Az autonmia szintjnek cse-
kly javulsa is jelents terhet vesz le a csald vl-
lrl (pl. ltzkds).
A fejldsi zavarokhoz trsul emocionlis s
magatartsi problmk kezelsben gygyszeres
segtsget is ignybe vehetnk. A gygyszer meg-
vlasztsban a kezelend tnet s nem a beteg-
sg az irnyad. gy pl. agresszivits, indulati
kontroll hiny esetn neuroleptikus kezels vagy
ltium adsa jn szba. Szorongsos llapotok ke-
zelsre benzodiazepineket adhatunk tmeneti
jelleggel. Epilepszis szvdmny esetn term-
szetesen megfelel antiepileptikus kezelst alkal-
mazunk. Amennyiben neurolgiai szvdmny is
fennll (pl. spasztikus llapotok), ennek megfelel
gygymdra (izomorelaxns szerekre, valamint
fizioterpis kezelsre) van szksg.
A fejldsi zavarok kezelsben a csald
egyttmkd rszvtele nlklzhetetlen. En-
nek rdekben a csalddal gyakran kell konzultl-
ni. Esetenknt csaldterpis beavatkozs is szk-
sges.
Gyermek- s serdlkorban
kezdd
magatartszavarok
Ebben a csoportban olyan zavarokat trgya-
lunk, amelyek a gyermek/serdl letnek bizo-
nyos idszakban lpnek fel, s az addig tb-
b-kevsb zavartalan fejlds mintegy megtrik.
Nha a zavar mg a fiatal letkorban megolddik,
mskor viszont tnylik a felntt vekre is. Ilyen-
kor nem ritkn a tneti kp is talakul. Egyes ese-
tekben krlrt tnetcsoportok jelennek meg (pl.
tic-betegsg), mskor a magatarts s az rzelmi
let vagy a szubjektum tfog zavarai (pl. szoron-
gsos llapotok) bontakoznak ki. Az llapot kime-
netele a megfelel kezelstl, a krnyezettl is
fgg.
Hi per ki net i kus t net csopor t
A hiperkinetikus krkpeket a figyelmi funk-
cik primer zavara jellemzi. Mr a jelfeldolgozs
els szintjn (jel-zaj elklnts) nehzsgek mu-
tatkoznak. Ennek kvetkeztben az egyn nem
kpes az irrelevns ingerekre nem reaglni, min-
den jelentktelen esemny megragadja a figyel-
mt. Kitartan nem tud egy dologra koncentrlni
(hipervigil, hipotenax, azaz hyperprosexis figye-
lem). Ennek kvetkezmnye, hogy emlkezete is
hinyos. A jel-zaj differencils nehzsge nem
csupn a percepci skjn nyilvnul meg. Avlasz-
reakcik kztti vlasztsban (a relevns s irrele-
vns cselekvs kztti dntsben) gyszintn ne-
hzsgei vannak. Kvetkezskppen a gyermek
cselekedetei csapongak, rendszertelenek, cl-
szertlenek, vltozkonyak. Hosszabb ideig nem
tud egy dologgal foglalkozni, harnttletek eltr-
tik eredeti clkpzettl (perceptv figyelemza-
var: omissio, a cselekvsi figyelem zavara:
commissio).
A figyelemzavar kzponti jelentsge miatt
jabban ezt a krkpcsoportot figyelemdeficit
szindrmnak is nevezik. A figyelemzavar konk-
rt jelei:
rvid figyelmi terjedelem,
knny elterelhetsg,
perszeverci,
befejezetlen dolgok,
figyelmetlensg,
koncentrcigyengesg,
feledkenysg,
rdeklds hinya.
A primer figyelemzavar mellett a gyermeket
mozgsos nyugtalansg, impulzivits, fegyelme-
zetlensg jellemzi. Motoros koordincija tbb-
nyire hinyos. A mozgsos szertelensg balesetek
forrsa lehet. A krkp jabb elnevezse ezrt: fi-
gyelemhinyos hiperaktivits-zavar (attention-
deficit/hyperactivity disorder: ADHD).
A hiperkinetikus gyermek nehezen illeszke-
dik be az voda s iskola vilgba. Az rkon nem
kpes nyugton maradni, zavarja a kzssgi mun-
kt. Csapong, tevkenysgeit flbehagyja, sem-
mit nem fejez be. A szocilis normkat gyakran
thgja (pl. belevg msok beszdbe). rzelmileg
tbbnyire labilis, dhkitrsekre hajlamos. A kr-
nyezet gyakran kirekeszti, ennek kvetkeztben
nrtkelsi zavarok alakulnak ki.
A hiperkinetikus tnetek tbbnyire a 6. letv
eltt kezddnek, nem ritka azonban, hogy csak a
beiskolzs miatti fokozott kvetelmnyek hoz-
zk felsznre a problmkat. A tnetcsoport a fel-
nttkorra is tnylhat s esetenknt valamilyen
szemlyisgzavar formjt lti.
A hiperkinetikus zavarok s a magatartsza-
varok tfedik egymst. Amennyiben mindkt cso-
port kritriumai megvannak, hiperkinetikus ma-
gatartszavar diagnzist llthatjuk fel.
ETIOPATOGENEZIS
A tnetcsoport oka ismeretlen. Genetikai t-
nyezk mellett szl, hogy egypetj ikrek kon-
kordancija magasabb. Hiperkinetikus gyerme-
kek vr szerinti szlei krben a pszichitriai
megbetegedsek gyakrabban fordulnak el, mint
a nevelszlk kztt. Az rintett gyermekek
anamnzisben gyakrabban tallunk minimlis
agyi krosodsra utal adatokat. Specifikus ssze-
fggst azonban az agykrosods s a hiper-
kinetikus tnetek kztt nem sikerlt igazolni.
Az EEG-kp gyakrabban mutat nem specifi-
kus eltrseket a gyermek kornak tlaghoz vi-
szonytva.
PET-vizsglattal cskkent vrtramlst s
cskkent anyagcsert mutattak ki a frontlis rgi-
kban. Ebbl arra kvetkeztetnek, hogy a hom-
loklebenyeknek az alacsonyabb struktrkra ki-
fejtett gtl hatsa kevsb rvnyesl.
Bizonytalan a neurotranszmitterekkel val
kapcsolat. Triciklikus antidepresszv szerek, vala-
mint MAO-bntk nha javulst eredmnyeznek.
Ugyancsak hatsos lehet a klonidin is (noradre-
nerg agonista).
Pszichoszocilis hatsok szerept igazoljk
azok a vizsglatok, amelyek szerint szthullott
csaldok gyermekeinl, intzeti neveltets mellett
a hiperkinetikus zavar gyakrabban fordul el.
EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS
Az adatok tbbsge szerint a hiperkinetikus
tnetcsoport az iskolskorak 25%-nl fordul
el. Fik krben hromszor gyakoribb.
Kedvez esetben a tnetek enyhlnek az let-
kor elrehaladtval. A figyelemzavar azonban a
ksbbi letkorra is megmaradhat. A felnttkori
ADHD jabban a kutatsok elterbe kerlt. Ms
esetben a gyermekkori tnetek felnttkorra sze-
mlyisgzavar kpt ltik. Elfordul, hogy a hi-
perkinetikus problmk az vek sorn a magatar-
ts ltalnos zavarba torkollanak.
TERPIS SZEMPONTOK
A kzponti idegrendszeri stimulnsok az ese-
tek ktharmadban enyhtik a tneteket azltal,
hogy javtjk a jel-zaj differencils arnyt. Ilyen
szer pl. a dextroamfetamin, a metilfenidt. Nmi
javulst hozhatnak a triciklikus antidepresszv
szerek. J hats a klonidin is, klnsen, ha a
krkp tic-szer tnetekkel jr egytt.
A hiperkinetikus gyermekkel pszichoterpi-
san is foglalkozni kell. A pszichoterpia elssor-
ban az rzelmi let zavarainak a korrekcijra ir-
nyul. Kvnatos, hogy a szlk is aktvan kapcso-
ldjanak be a kezelsbe. Tbbnyire szksg van a
neveli attitdk mdostsra. A hiperkinetikus
gyermek terpija szempontjbl nem kedvez a
tlzottan permisszv hozzlls. Szerencssebb,
ha a szlk meghatrozott (nem tlzott) kvetel-
mnyeket lltanak, s azokhoz kvetkezetesen
tartjk magukat.
Vi sel kedszavar ok gyer mek-
s ser dl kor ban
A viselkeds szt ezttal szkt rtelem-
ben hasznljuk (az angol conduct rtelmben),
s a gyermek/ifj magaviseletre utalunk. Visel-
kedszavarok esetn az letkornak ltalban
megfeleltl eltr, a krnyezet elvrsaival felt-
n mrtkben tkz megnyilvnulsokrl van
sz.
A defincihoz az albbi ltalnos kritriumok
tartoznak:
nem egyszeri, hanem tarts, rendszeresen
visszatr viselkedsmdok,
msok jogainak durva megsrtse,
agresszv, rombol, durva megnyilvnul-
sok,
morlis kisiklsok, mint pl. hazudozs, lo-
ps, iskolakerls, elszkdss stb.
ETIOPATOGENEZIS
Mindazok az rtalmak, amelyek akr pszicho-
lgiai, akr szomatikus jelleg vulnerabilitshoz
vezetnek, elsegtik a viselkedszavarok kialaku-
lst is. Acsaldi szocializcinak kiemelt jelent-
sget tulajdontunk. Ezen bell megoszlanak a
nzetek. Egyesek a szl-gyermek kapcsolatot
hangslyozzk, msok a nevelsi szoksoknak
vagy egszben a csaldi lgkrnek tulajdontanak
szerepet. Ktsgtelen, hogy a viselkedszavarok
sokkal gyakoribbak intzetben nevelt gyermekek-
nl, hnyatott gyermekkor esetn, szthullott
csaldokban, alkoholista szlk gyermekeinl.
EPIDEMIOLGIA
Az iskols korosztly jelents rsznl tapasz-
talhatunk kisebb-nagyobb fok viselkedszavart.
Slyosabb esetek mintegy 10%-ban fordulnak el.
Fik krben a zavarok mintegy 45-szr gyako-
ribbak. Meggyz adatok tmasztjk al, hogy a
viselkedszavarok szma nvekszik.
LEFOLYS, PROGNZIS
Az llapot slyossga s a krlmnyek fgg-
vnyben a problmk a felnttkorra is tnylnak.
Tbbnyire valamilyen felnttkori magatartsza-
var (pl. antiszocilis szemlyisg) bontakozik ki. A
fiatalkori zavarok legslyosabb szvdmnyeknt
nemritkn valamilyen szenvedlybetegsg, drog-
fogyaszt magatarts jelenik meg vagy a beteg al-
koholizlni kezd.
A viselkedszavarok emocionlis problmk-
kal szvdhetnek. Esetenknt hangulatzavar van
eltrben (depresszv magatartszavar), ms-
kor inkbb szorongs, knyszerek, fbik uraljk
a kpet, a fenti jellemzk mellett.
A VISELKEDSZAVAROK EGYES
KRLRHAT FORMI
CSALDI KRRE KORLTOZD
VI SELKEDSZAVAR
A bevezetben lert problmk dnten ott-
honi krnyezetben jelentkeznek, s a gyermek
csaldon kvli viselkedse s kapcsolatrendszere
az elfogadhat kereteken bell marad. Otthoni
krlmnyek kztt lops, hazudozs, destruktv
viselkeds fordul el leggyakrabban. Idnknt
szinte hihetetlen klnbsg van az otthoni s a
csaldon kvli magatarts kztt.
KORTRSCSOPORTBA NEM
I LLESZKED ( NEM SZOCI ALI ZLT)
VI SELKEDSZAVAR
A gyermek nem tud beilleszkedni, nincsenek
prkapcsolatai, bartai, a tbbiek elutastjk, ki-
rekesztik, s ilyen mdon izolldik. Gyakran
problms a felnttekkel val viszonya is. Viselke-
dsre durvasg, ktekedsi hajlam, erszakos-
sg, destruktivits jellemz.
KORTRSCSOPORTBA I LLESZKED
( SZOCI ALI ZLT) VI SELKEDSZAVAR
Az elbbi viselkedsmdok ellenre a gyer-
mek a kortrsi csoportba jl illeszkedik, barti
kapcsolatai vannak, nemizolldik. Gyakori, hogy
devins csoporthoz csatlakozik.
OPPOZ CI S ZAVAR
Kihv, dacos, engedetlen, szembenll maga-
tarts jellemzi, amely egyrtelmen meghaladja a
korra jellemz mrtket. Tlmegy a serdlre l-
talban jellemz nllsod magatartson is,
amikor az nazonossg (identits) kialakulsa a
felnttre mondott nemmel kezddik. Oppoz-
cis zavar esetn a gyermek tovbbra is a felntt
fggsben marad, csak ellenkez eljellel (ellen-
fggsg, Gegenabhngigkeit). A felntt-gyer-
mek interakciban a gyermek reaglsa gyakran
nemmel kezddik. Az oppozcis zavarhoz
azonban durvasg, destruktivits nem trsul, a
gyermek msok jogait tiszteletben tartja. Ennek
ellenre a trsaival val kapcsolata semmegfelel,
mert trsaival szemben is ktzkd, szembenl-
l, vitatkoz. Alacsony a frusztrcis trkpes-
sge, gyakran haragos, dhkitrsei vannak, meg-
srtdik.
A VISELKEDSZAVAROK KEZELSE
Az esetek tbbsgben a gyermek egyni pszi-
choterpis kezelse mellett csaldterpira len-
ne szksg. A gyakorlatban ez viszonylag ritkn
valsthat meg. Szlssges esetben javasolni le-
het a gyermeknek a csaldbl val kiemelst (pl.
lecsszott alkoholista szlk esetn). Az extrm
magatartsi megnyilvnulsok (agresszivits)
gygyszeres kezelse is megksrelhet (neuro-
leptikumok, karbamazepin). Mindez azonban
csak megfelel pszichs vezets mellett lehet
eredmnyes.
Gyer mekkor ban kezdd
neur ot i kus zavar ok
A fejlds folyamatba gyazd neurotikus
zavarok nemegyszer a fejldssel egyttjr szl-
ssges rzelmi, hangulati vagy magatartsbeli
hullmzsoknak tnnek. Mskor azonban a zava-
rok a fiatalnak tarts szenvedst, krnyezetnek
folyamatos gondot jelentenek. Akadlyozzk az
iskolai elmenetelben, a tanulmnyi eredmnyek
romlanak, a fiatal nem tudja azt nyjtani, amit k-
pessgei alapjn tle elvrhatnnak. A fejlds fo-
lyamatval val sszefondsbl kvetkezik, hogy
a zavarok egy rsze az id elrehaladtval spontn
olddik.
A felnttkori neurotikus llapotok nagy rsze
gyermek- s serdlkorban is elfordul. Nem egy
felnttkori neurzis mr a fiatal letvekben kez-
ddik (lsd a primer neurotikus fejldseket).
Specifikusan a gyermekkorra jellemz neurzis-
forma lnyegben csak a szeparcis szorongs s
az iskolafbia szindrmja.
A gyermekkori neurzisok mgis szmos saj-
tossgot mutatnak. A tnetek idben vltozko-
nyak, nagyobb mrtkben fggnek a szitucitl,
mint a felntt neurzisok (pl. egyes tnetek in-
kbb csak otthon, msok az otthontl tvol jelent-
keznek). A gyermekkori neurzisok gyakran csak
nhny tnet formjban vagy akr monoszimp-
tms alakban jelennek meg.
ETIOLGIA
A gyermekkori neurotikus zavarok okai elvi-
leg azonosak a felnttkori zavarokival. Az let-
kori sajtsgok miatt azonban a szlkkel val
kapcsolat, a csaldi let meghatroz szerepet jt-
szik.
SZEPARCIS SZORONGS
A tnetcsoport a szeretett szemlytl val el-
szakads esetn termszetes mrtk szorongs
extrm, kros formja, mely tl gyakran, az let-
kornak nem megfelel mrtkben lp fel. A gyer-
mek llandan amiatt aggdik, hogy elveszti a
szeretett szemlyt. Esemnyeket kpzel el, ame-
lyekben az elszakads megvalsul, s ezek benne
szorongst vltanak ki. Fl iskolba menni (de
nem az iskola miatt, mint iskolafbia esetn),
mert erre az idre is elszakad attl a szemlytl,
akihez kros mrtkben ktdik. Gyakran csak
akkor fekszik le, ha az illet mellette van, st a
szeretett szemly arra knyszerlhet, hogy gyer-
mekvel egytt fekdjn gyba. Gyakoriak a sze-
parcis rmlmok. Az esetleges knyszer elt-
volods szomatikus tneteket vlthat ki (pl. az
anynak el kell mennie, erre a gyermek hnyni
kezd). Ms esetben heves emocionlis llapot, s-
rs, szorongs kveti a biztonsgot ad szemlytl
val idleges eltvolodst.
EPIDEMIOLGIA, ETIOPATOGENEZIS
A tnetcsoport gyakoribb kisgyermekkorban,
iskolskor eltt. Az iskolskorak krben az el-
forduls 34%-os. Nemek kztti klnbsget
nem mutattak ki.
Szorong szlk gyermekei maguk is szoron-
gsra hajlamosak. A szorongsos kszsg jelen
ismereteink szerint genetikailag is meghatro-
zott. Pnikbetegsgben szenved szl gyerme-
keinl gyakoribb a szeparcis szorongs is. A
szlk s gyermekek kztti kszsgtadsban a
tanuls mechanizmusa is szerepet jtszik. Tlzot-
tan aggd, tlknyeztet szlk gyermekei kr-
ben a szeparcis szorongs gyakrabban fordul
el. A kszsg manifesztlsban klnfle rzel-
mi vesztesggel jr esemnyek jtszhatnak sze-
repet (pl. egy csaldtag halla).
LEFOLYS, PROGNZIS
A lefolys a kezdeti idnek, a tnetek slyos-
sgnak fggvnye. Ha a gyermek beiskolzhat,
a tnetek egy id utn maguktl olddnak. Egyes
adatok szerint a gyermekkori szeparcis szoron-
gs felnttkorban agorafbia kpt ltheti. (L-
nyegben a szeparcis szorongs is agorafbia: a
gyermek emocionlis tere van fenyegetve.)
TERPIA
Leghatsosabb, ha az egyni pszichoterpit
csaldterpival kombinljuk. Specilis deszenzi-
tizl kezels is szksgess vlhat. A program az
iskolafbia kezelshez hasonlt. Slyos esetben
tmenetileg intzeti elhelyezsre is szksg lehet.
Ugyancsak tmenetileg szorongscskkent
gygyszereket is alkalmazhatunk.
ISKOLAFBIA
Lnyegben a szeparcis szorongs egy vl-
fajaknt rtelmezhet, melyben a kros szorongs
az iskolaszitucira vetl. Az iskolaltogatsi
kszsg egyb zavarai nem fbis termszetek.
Iskolai pszichotraumk, kudarcok is vezethetnek
oda, hogy a gyermek nem hajland iskolba men-
ni. Ms esetben az iskolakerls egyb magatar-
tszavar rsze vagy rossz trsasghoz val csap-
ds kvetkezmnye.
Az iskolafbia tnetei fokozatosan alakulnak
ki. Az iskolba indulsi id egyre inkbb elhz-
dik. A ht elejn a tnetek, szubjektv panaszok
slyosabbak (fejfjs, hnyinger, hnys). Kifejl-
dtt esetben slyos emocionlis zavarokat, szo-
rongst, hangulatzavarokat szlelnk.
Az iskolafbia leggyakrabban a serdlkor
elejn szlelhet. A klnbz adatok szerint el-
fordulsa 18%kz tehet. Gyakoribb olyan csa-
ldokban, ahol a szlk tl agglyosak, tl gon-
doskodak.
Az llapot kezelsben a pszichoterpis
mdszereknek kell elsbbsget tulajdontanunk.
A szlkkel val rendszeres kapcsolat elengedhe-
tetlen, slyosabb esetben csaldterpia is szks-
gess vlik.
EGYB NEUROTIKUS ZAVAROK
A fentieken kvli neurotikus llapotok lnye-
gben azonosak a felnttkori krkpekkel, magu-
kon viselve termszetesen az letkorra jellemz
sajtossgokat.
FBI K
A viszonylag gyakori gyermekkori fbik
gyakran monoszimptms, izollt flelmek. Spe-
cilis gyermekkori fbit csak akkor diagnosztiz-
lunk, ha a szokvnyos gyermekkori flelmek ext-
rm megnyilvnulsairl van sz (pl. llatoktl,
sttsgtl val flelem).
Ugyanez vonatkozik a szocilis jelleg fbik-
ra is.
TESTVRFLTKENYSG
Kistestvr szletse az idsebb gyermeknl l-
talban rzelmi problmkat jelent, amelyek az
esetek tbbsgben spontn olddnak. Az idsebb
gyermek nha olyan magatartst vesz fel, amely a
szlk (felnttek) fokozott odafordulsnak, t-
rdsnek megszerzsre irnyul, s slyos eset-
ben krosnak minsthet. Kt vltozatot isme-
rnk.
a) A kistestvrrel szembeni magatarts teljes r-
zelemmentessgben, kzmbssgben nyilv-
nul meg. Slyosabb esetben a kistestvrt meg-
ti, klnbz mdokon bntja, a nla lv
trgyakat elveszi. Ennek kvetkeztben a sz-
lk a kicsit nem merik a nagyobb gyerekkel
mg rvid pillanatokra sem egyedl hagyni.
b) A szlkkel szembeni magatarts kerl el-
trbe, mely klnfle regresszis tnetekben
nyilvnul meg (a mr megszerzett szobatiszta-
sg elvesztse, a kistestvr utnzsa, ugyan-
olyan babusgats kikvetelse, amelyben a ki-
csi rszesl stb.). A szlkkel val lland
konfrontci is a testvrfltkenysg jele le-
het.
A SZOCI LI S KAPCSOLATTEREMTS
ZAVARAI
jabban klnvlasztjk azokat a kapcsolatte-
remtsi zavarokat, amelyek nem pervazv fejld-
si zavar rsztnetei. Akapcsolatteremtsi zavarok
e kros formi tbbnyire a gyermekkori szociali-
zci slyos rtalmaira utalnak (hnyatott gyer-
mekkor, alkoholista szlk stb.).
SZELEKT V MUTI ZMUS
A szelektv mutizmus lnyegben a beszdszi-
tucihoz ktd fbia. Az egybknt is szoron-
gsra hajlamos gyermek bizonyos helyzetekben
nem beszl, ms szitucikban a beszdfunkci
megtartott marad. A nyelvi kszsgekkel probl-
ma nincs, br a legtbbnl a beszdfejlds enyhe
ksse vagy egyb zavara ll fenn Abeszd kortr-
sak, bartok, a csald krben zavartalan. Idege-
nek jelenltben vagy az iskolban viszont a gyer-
mek nem beszl. Ilyenkor elfordul, hogy gesztu-
sokkal vagy tredkmondatokkal, szavakkal feje-
zi ki magt. Idegen nyelv krnyezetben az j
nyelv hasznlatt visszautasthatja akkor is, ha azt
mr jl rti.
A szelektv mutizmus 38/10 000 gyakorisg-
ra becslik.
A krkp htterben a beszdfejlds enyhe
zavara tbbnyire kimutathat. E csaldokat tl-
zott zrtsg, tlzott protektivits jellemzi. A gyer-
mek szemlyisgre a fbisokat ltalban jellem-
z szorongsossg nyomja r blyegt.
A zavar tbbnyire az 56. letv krl jelenik
meg, s szerencss esetben viszonylag gyorsan
meg is sznik. Mskor a tnetek 510 vig is elh-
zdnak, s ez esetben slyos iskolai htrnyokkal
kell szmolnunk. A gyermek idegenben extrm
mdon flnk s gtlsos, ugyanakkor otthon k-
lnfle magatartsi zavarok, dhkitrsek okoz-
hatnak problmt.
REAKT V KTDSI ZAVAR
A gyakran mr csecsem- s kisgyermekkor-
ban jelentkez zavar lnyege, hogy a gyermek a
krnyezettel val interakcit elutastja, a gondos-
kodsra agresszival vlaszol. Az els tnet tbb-
nyire a testi gyarapods lelassulsa, ksse. A
gyermek inaktv, aptis, nem nevet, a krnyezet-
re nem reagl, boldogtalannak ltszik. A ksbbi
letkorban is az jellemzi, hogy a kzeledsre nem
reagl, flrehzdik, a trsas jtkokban negatv
rzelmeket nyilvnt.
A pervazv fejldsi zavartl elklnti, hogy
az interakcikban a klcsnssg megmarad, s-
lyosabb kommunikcis zavar nincs, a magatarts
sztereotipizlt formi hinyoznak.
A reaktv ktdsi zavar tbbnyire slyos ne-
velsi-gondozsi hibk kvetkeztben alakul ki. A
szl nem gondoskodik a gyermek alapvet szk-
sgleteirl, nem bnik vele szeretettel. Slyosabb
esetben a sr gyermeket megveri. A gondviseli
magatarts hinyossgai gyakoribbak mentlisan
retardlt, alkoholista szlknl. Mskor a szlk
egyb mentlis betegsge van a httrben. Kisko-
r szlk az tlagnl gyakrabban hanyagoljk el
gyermekeiket. Nagyon rossz szocilis viszonyok
kzepette a reaktv ktdsi zavar ugyancsak gya-
koribb. Nem ritka, hogy a gondoskods hinya a
gyermek biolgiai ltt veszlyezteti (alultpllt-
sg, kiszrads stb.).
A gondoskod magatarts legslyosabb torzu-
lsainak kvetkezmnyeivel elssorban a gyer-
mekgygysz, ill. a traumatolgus tallkozik
(bntalmazott gyermek szindrma, battered
child syndrom). Intzetben nevelt gyermekek ese-
tn a gyakori gondozvlts is reaktv ktdsi za-
vart idzhet el.
A gyermek gyarapodsa gyorsan jraindul, ha
a krnyezetbl kiemelik, ha krhzba kerl. A
prognzis elssorban attl fgg, mennyi ideig ll-
nak fenn a kedveztlen krlmnyek. Slyos eset-
ben az elhanyagols a gyermek hallhoz vezet-
het. A fizikai llapot rendezdse mellett az emo-
cionlis srlsek kvetkezmnyei tartsan fenn-
maradnak.
A szomatikus llapot kezelsn tlmenen a
csalddal val tancsadi-terpis foglalkozs el-
engedhetetlen. Amennyiben kedvez vltozso-
kat nem sikerl elrni, gy a gyermeknek a csa-
ldbl val tarts kiemelst kell javasolnunk.
KORLTLAN KTDSI ZAVAR
A gyermek fokozott ktdsi ignye nem sze-
lektv, mindenkivel szemben megnyilvnul. En-
nek kvetkeztben a tapadssg benyomst kel-
ti, ami idegenek szmra kellemetlen. Ms eset-
ben a gyermek minden igyekezete arra irnyul,
hogy a krnyezet figyelmt magra irnytsa. E
magatarts kvetkeztben a kapcsolatok felszne-
sek, bartsgok nem alakulnak ki. A tnetcso-
port ltalban a 2 ves kor krl jelentkezik s a
gyermekkor vge fel tbbnyire megsznik.
A zavar elssorban olyan gyermekekre jellem-
z, akiknek nincs mdja tarts kapcsolatokra (az
attachment behaviour frusztrcija). Ilyen pl.
az llami gondozs, a hnyatott gyermekkor vagy
az elvlt szlk gyermekeinek helyzete, akik hol
az egyik, hol a msik csaldban hnydnak. A t-
netek alakulsa elssorban a krlmnyek fgg-
vnye. A feltn megnyilvnulsok elmltval is
megmaradhat a tarts, mly ktdsekre val
kptelensg, ami ksbb a prkapcsolatok nehz-
sgeiben nyilvnul meg. Az ilyen felnttkori lla-
potokat korbban affektus nlkli pszichopti-
nak is neveztk.
A ktdsi zavar kezelsben legfontosabb a
megfelel krnyezet biztostsa. Intzeti nevels
esetn csaldias krnyezet felel meg leginkbb a
szocializci kvetelmnyeinek. Serdl- s id-
sebb korban csoportpszichoterpis kezelstl
vrhatunk javulst.
Ti c- zavar ok
Olyan betegsgeket sorolunk ide, melyekre a
tic valamilyen primer formja jellemz, s a moz-
gszavar nemvalamely ms betegsgekhez trsul.
A tic a hiperkinzisek egy formja: ismtld,
gyors, sztereotip, nem ritmusos, nem clszer
mozgs. Leggyakrabban a szem s szj krli iz-
mokban, ritkbban a nyak, a vll s a kar izmaiban
lp fel. Motoros s voklis, egyszer s komplex
tic-zavarokat klntnk el. Fbb megjelensi
formk:
egyszer motoros tic: pislogs, grima-
szols, a nyak hajltgatsa, a vll emelgetse,
egyszer voklis tic: torokkszrls,
orrszvs, kaffogs stb.,
komplex motoros tic: a beteg nmagt
tgeti, szkdcsel, trgyakat szagolgat, tapo-
gat, obszcn mozdulatokat vgez (copro-
praxia),
komplex voklis tic: sz vagy mondatok
ismtelgetse (amelyek nem tartoznak a be-
szd aktulis tmjhoz), sajt szavainak ism-
telgetse (palilalia), msok szavainak ism-
telgetse (echolalia), obszcn szavak mondo-
gatsa (coprolalia).
A tic megjelense akaratlagosan, a figyelem
koncentrlsval ksleltethet, egszben azon-
ban nem ll az akarat befolysa alatt. Alvs kz-
ben a hiperkinzisek sznetelnek, stressz hats-
ra fokozdnak.
A tic enyhe formi mindennaposak, gyerme-
keknl 1020%-ban tmenetileg elfordulhat-
nak. A slyos formk viszont az letvitelben ko-
moly nehzsget jelentenek. A gyermek a nem-
egyszer furcsa, bizarr mozgsok miatt trsai kr-
ben gny trgya, visszahzdv vlik, nkpe ne-
gatv irnyba torzul.
Enyhbb esetben a mozgsok izolltan jelent-
keznek. Slyosabb llapotban tmeges hiperki-
nzisek jelennek meg. A tic-betegsg gyakran
knyszeres szemlyisgjegyekkel trsul. Gyakori-
ak az egyb rzelmi s magatartsi zavarok vagy
legalbbis feltn vonsok.
ETIOPATOGENEZIS
Szmos adat szl amellett, hogy e krkpek
megjelensben genetikai hatsoknak is szerepk
van. Csaldon belli halmozdst tbben lertak.
Egypetj ikrek konkordancija magasabb, mint
ktpetjek vagy testvrek. Gilles de la
Tourette-betegsgben autoszomlis dominns
rklsmenet ttelezhet fel. Genetikai kapcsolat
van a tic-betegsgek s a knyszeres szemlyisg-
vonsok, ill. knyszerbetegsgek kztt. A kt t-
netcsoport gyakran jr egytt. Genetikai kapcso-
latot mutattak ki a hiperkinetikus zavarok s a
Gilles de la Tourette-betegsg kztt is.
Rszben terpis, rszben ksrletes adatok
amellett szlnak, hogy e betegsgekben a bazlis
ganglionok dopaminerg rendszereinek tlmk-
dse ll fenn. Dopaminerg-gtl szerek (neuro-
leptikumok) az esetek jelents rszben enyhtik
a tneteket. Dopaminerg-agonistk (pl. bromo-
kriptin, metilfenidt) ezzel szemben a tneti kp
slyosbodst okozzk.
Tic-szer hiperkinzisek szmos neurolgiai
megbetegedsben is elfordulnak. Encephalitis
bevezet tneteknt gyakran myoclonusok vagy
tic-ek jelennek meg. Wilson-krban is elfordul-
nak. AHuntington-betegsgben jelentkez hiper-
kinzisek kztt tic-ek is megjelenhetnek. Szer-
ves oldszerekkel val tarts visszals vagy a
krnikus neuroleptikus kezels kvetkezmnye-
knt (tardv diszkinzia) tic-szer hiperkin-
zisek ugyancsak fellphetnek.
A tic-zavarokat lnyegben azok slyossga
szerint osztlyozzuk.
TMENETI TI C- ZAVAR
Leggyakrabban 45 ves korban fordul el s
nem tart egy vnl tovbb. Szemhunyortsban,
grimaszolsban, fejrngsok formjban jelenik
meg.
Az tmeneti tic-zavarok kialakulsban az
utnzsnak is szerepe lehet. Tbbszr megfigyel-
tk, hogy dikok egyms mozdulatait, szoksait
eltanuljk, a tanr esetleges tic-jeit leutnoz-
zk.
KRNI KUS TI C
A vagy motoros, vagy voklis tic-ek (egytte-
sen ritkn fordul el) egy vnl hosszabb ideig is
fennllnak.
GI LLES DE LA TOURETTE- SZI NDRMA
A szerz 1885-ben rta le a rla elnevezett t-
netcsoportot, amely dnten genetikai eredet. A
klinikai kpet tbbszrs motoros s voklis
tic-ek jellemzik. A tnetek naponta tbbszr je-
lentkeznek, s az llapot vekig elhzdik. A kez-
detben egyszerbb motoros tic-ekhez ksbb vo-
klis tnetek trsulnak. Abeteg kirobban, morg
hangokat hallat, torkt kszrlgeti. Ksbb
obszcn szavakat s kifejezseket ismtelget.
Mindezekhez copropraxia trsulhat. A hiperkin-
zisek a fejtl disztlis irnyban terjedve vlnak t-
megesebb. A kpet knyszeres szemlyisgvon-
sok, obszesszv, intruzv (tolakod) gondolatok
tarktjk.
LEFOLYS, PROGNZIS
A betegsg idlt lefolys, slyosbod, majd
javul peridusokkal. A tnetek a felnttkorra is
thzdnak. Az id fggvnyben a tneti kp
talakulhat: egyes tnetek elmaradnak s jak
jelennek meg. A betegsg slyos formja letvitel-
beli nehzsgeket okoz. rzelmi problmk,
gyakran hangulatzavarok, ngyilkossgi ksrle-
tek trsulhatnak az llapothoz. Enyhbb esetben
az letvitel viszonylag harmonikus lehet a
meglv tnetek ellenre is.
A tnetcsoport lethossz-prevalencijt
410/10 000 kzttire becslik. Fik krben
hromszor gyakoribb, mint lnyoknl.
TERPIA
Az esetek jelents rszben eredmnyeket r-
hetnk el D
2
-receptor-antagonista szerekkel.
Ms esetben szelektv adrenerg-agonista (klo-
nidin) vlik be.
A gygyszerek mellett szksg van pszichote-
rpis kezelsre is, klnsen, ha ksr szemlyi-
sgzavar, depresszi is fennll. Izollt mozgsza-
varok (pl. blepharospasmus) esetn specilis
behaviour-terpis technikt alkalmazhatunk
(negatv trning).
Enyhbb esetek kezelsre nincs szksg.
Szt er eot i p mozgszavar ok
Nem clszer, nem funkcionlis, de ritmusos
s sztereotip mozgsokat sorolunk ebbe a cso-
portba, melyek nem neurolgiai megbetegeds
kvetkezmnyei. Tbbnyire lland jelleg moz-
gssorrl van sz, mint pl. a fejnek kemny tr-
gyakhoz val tgetse, a trzs ringatsa, az ujjak
trdelse, krmrgs. A mozgssor kisebb-na-
gyobb sznetekkel jra meg jra visszatr. Elfor-
dul, hogy a mozgsok kvetkeztben a gyermek
srlst ejt magn. A zavarok leggyakrabban a
612 hnapos kor kztti idben lpnek fel. Ak-
rmrgs ksbbi, 1012 ves korban kezddhet.
Asztereotip mozgszavarok oka ismeretlen. A
tneteket feszltsg, frusztrci, unalom fokoz-
hatja. Felttelezik, hogy a dopaminerg rendszer
tlrzkenysge itt is szerepet jtszik.
A sztereotip mozgszavarok tbbsge jindu-
lat llapot. Amennyiben mentlis retardci is
fennll, a zavarok llandsulhatnak, egybknt az
esetek nagy rszben spontn olddnak.
Esetenknt elengedhetetlen gygyszeres ke-
zels. Neuroleptikumok, st antidepresszv sze-
rek is hatsosnak bizonyultak. Egyes esetekben
csaldterpis intervencira is szksg van.
Az r t si f unkci k zavar ai
A szklet- s vizeletrts kontrolljnak olyan
zavarait trgyaljuk itt, amelyek nembelszervi vagy
neurolgiai megbetegeds, vagy fejldsi rendel-
lenessg kvetkezmnyei.
Az rts kontrollja a 2. letv krl alakul ki,
azonban rendkvl nagy variabilitst mutat. Ezrt
a cmben megfogalmazott tnetcsoportokat a 4.
letv eltt nem is diagnosztizljuk. A zavar ltre-
jhet msodlagosan, vagyis egy mr kialakult
kontrollfunkci jra elvsz, vagy elsdlegesen,
amikor a gyermek vizelett s szklett a 45.
letv utn sem tudja szablyozni.
Az rts zavaraihoz a krnyezet reakciinak
fggvnyben rzelmi problmk trsulhatnak.
Ms esetben nyilvnval, hogy az enuresis vagy
encopresis valamely rzelmi problma megnyilv-
nulsa (pl. testvrfltkenysg).
ENURESIS
A bevizels a 45. letv utn is megmarad
vagy jra visszatr, s a ht tbb napjn is elfor-
dul. Betegsgknt akkor diagnosztizljuk, ha leg-
albb hrom hnapon keresztl fennll.
Tbbnyire jszakai tnet (enuresis noctur-
na), ritkbban fordul el a nappali bevizels
(enuresis diurna).
ETIOPATOGENEZIS
Egyes adatok szerint a betegsg htterben
genetikai komponens is felttelezhet. Legalbbis
erre utal, hogy elsfok rokonok krben a tnet-
csoport gyakrabban fordul el, s egypetj ikrek
krben a konkordancia magasabb. Egyes vizsg-
latok szerint az enuretikus gyermekek hlyagja
mr kisebb feszls hatsra is rtssel reagl.
Bizonyos esetekben egyrtelm, mskor bi-
zonytalan, hogy a tnetek htterben emocionlis
problmk llnak. Szerepet jtszhat a szobatiszta-
sgra val nevels mikntje is. Amennyiben a sz-
lk tlzott figyelmet fordtanak az rtsi funkci-
kra, a gyermek a szklet- s vizeletrts segts-
gvel a krnyezet feletti kontrollra tehet szert s
rzelmi ptkielglshez jut. Amennyiben rzel-
mi frusztrcit l t, azonnal az rtsi kontroll
feladsval reagl.
Az enuretikus gyermekek mintegy 20%-a
egyb pszichs zavarban is szenved.
EPIDEMIOLGIA
A 7 ves fik 6,7%-a, a lnyok 3,3%-a hetente
legalbb egy alkalommal bevizel. A 10. letv fe-
lett a gyakorisg mr 3% alatt van. jszakai bevi-
zels elvtve mg felnttek krben is elfordul.
PROGNZIS, TERPIA
A problma az esetek tbbsgben az idk fo-
lyamn spontn megolddik. Kedveztlen kr-
nyezeti felttelek mellett azonban a tnet negatv
nkp kialakulshoz vezethet, aminek felntt-
korra is kihat kvetkezmnyei vannak.
A kezels sorn legfontosabb a szlkkel val
foglalkozs. Gyakori, hogy az enuretikus gyerme-
ket bntetssel prbljk jobb beltsra brni. A
szlk felvilgostsval meg kell ksrelnnk ma-
gatartsuk mdostst: ne a bevizelst bntessk,
hanem a szraz jszakkat jutalmazzk. Cl-
szer, ha a szlk naplt vezetnek a bevizelsek-
rl, valamint a gyermek letnek fontosabb ese-
mnyeirl.
Ma mr ritkn alkalmazzk a kondicionls
bresztses mdszert. A gyermek gyba fmhu-
zallal tsztt bettet helyeznek, amely a legkisebb
nedvessgre egy cseng ramkrt zrja s a gyer-
meket felbreszti. A hlyag feszlshez, a zr-
izom megnylshoz ilyen mdon felbreds kon-
dicionldik.
Az enuresis kezelsben kiterjedten hasznl-
nak triciklikus antidepresszv szereket. A hats-
mechanizmus nem teljesen ismert. Az esetek
mintegy 30%-ban tnetmentessget, mskor je-
lents javulst lehet elrni.
ENCOPRESIS
Szkletrts trtnik szocilisan el nem foga-
dott helyzetben. Esetenknt az rtsi kontroll
zavarrl van sz, mskor a szocilis normakve-
telmnyek elutastsrl. A tnet htterben a
szklet visszatartsa is szerepet jtszhat, amikor is
a visszatartott bltartalom robbansszeren rl
ki. A diagnzis fellltsnak kritriuma, hogy h-
rom hnapon keresztl legalbb havonta egyszer
elforduljon. A klinikai vizsglat sorn ki kell zr-
ni a Hirschprung-betegsget, az anus s a rectum
esetleges egyb rendellenessgeit.
ETIOPATOGENEZIS
Az esetek tbbsgben a szobatisztasggal
kapcsolatos szli magatarts, tlzott kvetelm-
nyek, a szkletrtssel kapcsolatos dresszra ll a
tnetek htterben. Elfordul, hogy a szkletr-
ts az anya szmra mintegy szimbolikus ajn-
dk, amelyet a gyermek a szembenlls jeleknt
visszatart. Nemegyszer szinte kzdelem folyik a
szl s a gyermek kztt a zrizomfeletti kont-
roll megszerzsrt. A szl ltszlag tlzottan is
gondoskod magatartsa mgtt gyakran a gyer-
mek rzelmi elutastst lehet feltrni.
Aszklet krnikus visszatartsa msodlagosan
a rectum kitgulshoz, a feszls irnti rz-
kenysgnek cskkenshez vezet. A rectum l-
landan tele van beszradt blsrral, amely felett
hg szklet rl (pszichogn megacolon).
EPIDEMIOLGIA
A gyermekek 99%-nl a szkrts kontroll-
ja 5 ves korra teljess vlik. 78 ves korban a t-
net mintegy msfl szzalkban fordul el, s fi-
knl hromszor gyakoribb.
PROGNZIS, TERPIA
Az esetek nagy rszben a problma a serd-
lkor tjn megolddik. A trsul magatartsi za-
varok lefolysa azok termszettl fgg (pl. az n-
kpzavarok felnttkorra is megmaradhatnak). A
prognzis, mint ahogy a tnet keletkezse is, a
szli magatarts fggvnye.
A kezels sorn a legfontosabb a megfelel
lgkr kialaktsa. A bntet jelleg szli maga-
tarts korrekcijra kell trekednnk. Elssorban
pozitv megerstsen alapul mdszereket java-
solunk. Gyakran a szlvel val foglalkozs a ter-
pia lnyegi rsze.
Csecsem- s gyer mekkor i
t pl l kozsi zavar ok
A tpllkfelvtel minsgileg kros vagy
mennyisge meghaladja a normlis mrtket.
Mindezek kvetkeztben a gyermek slygyarapo-
dsa megll, esetleg slyt veszt.
A gyakran serdlkorban indul anorexia
nervosa, valamint a bulimia s az elhzs tnetcso-
portjt az Evsi zavarok c. 16. fejezetben kln
trgyaljuk.
PICA
A pica nem-lelmiszerek rendszeres fogyasz-
tst jelenti. A tnet gyakran autizmus vagy men-
tlis retardci rsze, mskor nllan jelenik
meg.
Msfl ves korig elfordul, hogy a kisded a
keze gybe kerl dolgokat lenyeli. A gyermek-
kori pica leggyakrabban 1224 hnapos kor k-
ztt lp fel, s az evs trgya annak is fggvnye,
mi van elrhet kzelben (festk, haj, ruhadarab,
papr, zsineg, piszok, llati rlk, sajt szklet,
kvek stb.). Az esetleges szvdmnyek attl
fggnek, mit nyelt le a gyermek.
ETIOPATOGENEZIS
Egyes elkpzelsek szerint a pica valamely
tpllkozsi hinyt ptol (cink-, vashiny). Ms
nzetek szerint a gyermek a szli elhanyagolst
orlis kielglssel kompenzlja.
A tnet 16 ves kor kztt nem ritka. Egyes
felmrsek szerint enyhbb foka mintegy 10%-os
gyakorisggal fordul el, mindkt nemnl egyfor-
mn.
PROGNZIS, TERPIA
A tnet az letkor elrehaladsval megsz-
nik. (A felnttkori pica ritka esetei nem a gyer-
mekkori tnet tllseknt jnnek ltre.) Mentlis
retardci esetn a tnet llandsulhat.
Amennyiben kezelsre van szksg, elssor-
ban tancsadssal, megfelel szli magatarts ki-
alaktsval segthetnk.
1 9 . f e j e z e t OL I G OF R N I K ( ME N T L I S R E T A R D C I ) 3 9 1
1 9 . f e j e z e t
OL I G OF R NI K
( ME NT L I S R E T A R D C I )
Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Genetikai rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Kromoszmarendellenessgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Down-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Trkeny X szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyb szexkromoszma-rendellenessgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyb autoszomlis kromoszmarendellenessgek . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Veleszletett anyagcsere-anomlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fenilketonria s egyb aminosavanyagcsere-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Neurokutn szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Egyb anyagcserezavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Prenatlis rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Fertzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Toxikus rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Magzati alkohol-szindrma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Kbtszer-fggsg s terhessg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Terhessgi szvdmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Perinatlis rtalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Gyermekkori betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Pszichoszocilis rtalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
A mentlis retardci megjelensi formi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Enyhe mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Kzepes mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Igen slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Egyb pszichitriai zavarok mentlis retardci esetn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Krlefolys s terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Lnyegben az elz fejezet folytatsrl van
sz, hiszen az intellektulis kpessgek krosod-
sa a fejldsbe gyazott globlis zavar. Mivel
azonban gyakorlati jelentsge rendkvl nagy,
kln fejezetben trgyaljuk, kvetve a tankny-
vek hagyomnyait is.
Oligofrninak nevezzk az rtelmi fejlds
megrekedst vagy az letkor tlagtl val jelen-
ts elmaradst, amely mr a 18. letv eltt egy-
rtelm s egyttjr a szocilis kszsgek fejlet-
lensgvel. Az intelligenciahnyados 70 alatti. Az
llapot nem valamely demencival jr idegrend-
szeri degeneratv megbetegeds vagy agyi srls
kvetkezmnye, hanem elmarad vagy megreked
az intelligencia fejldse. Az rtelmi szint egyes
rszfunkciiban jelents egyenetlensgek lehet-
nek. Bizonyos kszsgek hinya fel sem tnik,
mg msokban az elmarads slyosabb lehet. Az
intelligenciateszteken tl a diagnzis felllts-
ban a szocilis beilleszkeds, az iskolai elmenetel
s magatarts terletrl szrmaz adatoknak is
jelentsge van.
A mentlis retardci ezen tlmenen ms
pszichitriai llapotok szempontjbl kockzati
tnyez. Oligofrnek krben a pszichitriai za-
varok hromszor-ngyszer gyakrabban fordulnak
el. A pszichitriai krkpek tnettana annl
szegnyesebb, minl slyosabb az rtelmi szint
elmaradsa. A mentlis retardci az egyik legs-
lyosabb szocilis-egszsggyi teher a trsada-
lomban.
Tr t net i adat ok
Az oligofrnia elnevezs (oligos: kevs,
phrenos: elme) az eurpai pszichitriai szhasz-
nlatban terjedt el. Az angolszsz orszgokban in-
kbb a mentlis retardci megjells hasznla-
tos, s egyre inkbb ez utbbi vlik ltalnoss. A
BNO-10 s a DSM-IV-TR is ezt a kifejezst hasz-
nlja. A DSM rendszere a mentlis retardcit a
II. tengelyen kdolja. A magyar kznyelvben a
gyengeelmjsg sz is hasznlatos. Mivel a
gyengeelmjsg, st, a retardci kifejezs
is pejoratv sznezetet kapott az idk folyamn,
alternatv megnevezsek kerltek hasznlatba,
mint rtelmi fogyatkossg (mental disability),
vagy korai kognitv deficit (early cognitive defi-
cit ECD).
A gyengeelmjsg nmagban nem pszichi-
triai betegsg. A tradicionlis trsadalmakban
minden kzssgnek megvoltak a maga fogyat-
kosai, ahol letfeltteleket biztostottak a falu
bolondjai szmra is. A csaldok megtart ereje
is nagyobb volt a hagyomnyos kzssgekben. Az
ipari civilizci trsadalmaiban az egynnel szem-
ben magasabbak a kvetelmnyek. gy a mentli-
san krosodottak kihullanak a versenybl. Lt-
feltteleik biztostsa, trsadalmi beilleszkedsk,
habilitcijuk s rehabilitcijuk kln intzm-
nyek feladatv vlik.
A mig legismertebb oligofrniaformt
Langdon Down 1886-ban rta le (Down-kr).
Et i opat ogenezi s
Mentlis retardci lehet a kvetkezmnye
minden olyan behatsnak, amely az agy normlis
fejldst megzavarja. Az oki tnyezket az alb-
biakban csoportostjuk:
genetikai okok,
a) ismert kromoszmarendellenessgek
b) veleszletett anyagcsere-anomlik,
prenatlis krosodsok,
perinatlis krosodsok (koraszlttsg
is),
betegsgek, hinyllapotok, toxikus rtal-
mak,
szocilis s kulturlis tnyezk.
Minl koraibb az agyat rt krosods, annl
slyosabbak a kvetkezmnyek. Mindkt szl
rtelmi fogyatkossga esetn a gyermek rintett-
sge 7090%, ha csak egyik szl, gy 2040%.
A gyengeelmjsg eseteinek mintegy ktharma-
dban az oki tnyez felderthet. Az esetek egy-
harmada ma mg ismeretlen eredetnek minsl.
A kutatsok elrehaladtval ez az arny term-
3 9 2 1 9 . f e j e z e t OL I G OF R N I K ( ME N T L I S R E T A R D C I )
szetesen cskken. Minl slyosabb a retardci,
annl valsznbb, hogy oka is ismertt vlik. Az
enyhe oligofrnik mintegy felnl nem derl ki,
mi vezetett a mentlis kpessgek elmaradsra.
A gyengeelmjsg kialakulsa sorn a biol-
giai s pszichoszocilis tnyezk egymssal inter-
akciban vannak. Erre utal, hogy szociokultur-
lisan htrnyos rtegek krben a mentlis retar-
dci gyakoribb.
GENETIKAI RTALMAK
KROMOSZMARENDELLENESSGEK
Szmos autoszomlis s szexkromoszmhoz
kttt retardciforma ismeretes.
DOWN-KR
Ms nven mongoloid idiotizmus vagy
mongol kr elnevezs onnan szrmazik, hogy
az rintettre jellemzek a ferde vgs szemek, a
szemhjredk s a lapos orr.
Ma mr ismeretes, hogy a Down-krt kromo-
szmarendellenessgek idzik el. Ezek hromt-
pusa:
1. A 21. kromoszma triszmija (vagyis a
Down-kros 47 kromoszmval rendelkezik).
Ez a leggyakoribb forma.
2. Mozaicizmus (a norml sejtek mellett trisz-
mis sejtek is elfordulnak, mivel a sejtoszt-
ds zavara csak a megtermkenyls utni
idszakban kvetkezik be).
3. Kromoszmatranszlokci, amikor is kt
kromoszma sszeolvad (tbbnyire a 15. s a
21.).
A Down-kr valsznsgt nveli, ha az anya
ids (valsznleg az apa kora is szmt), valamint
az anya rntgensugr-rtalma. 32 vesnl idsebb
nknl minden 100. szlsbl egy gyermek
Down-kros. Ha a szlknl tnetmentesen
transzlokci ll fenn (45 kromoszma), a Down-
kr valsznsge jval nagyobb (hrom szlsbl
egy).
A Down-kros gyermekek intelligenciaveze-
te ltalban 50 alatt van, s a tbbsg a kzepes
vagy a slyos kategriba tartozik. A fejldsbeli
elmarads mr a 6. hnap utn feltnik, s a kor-
osztlyhoz viszonytva az letkor nvekedsvel
egyre fokozdik. Adiagnzist megknnytik a tes-
ti tnetek: ltalnos hipotnia, a ferde szemred,
kis, lapos koponya, szles, vastag kezek, a kisujjak
befel grblse. A Moro-reflex gyenge vagy hi-
nyzik.
Down-szindrma fennllsa esetn a vrhat
letkor 12 v krl van. Ritkn lnek 40 vnl to-
vbb.
Patolgiai vizsglattal az Alzheimer-krra is
jellemz szenilis plakkokat s neurofibrillris
orskat tallhatunk.
TRKENY X SZINDRMA
Agenetikailag meghatrozott retardcik m-
sodik leggyakoribb formja az X-kromoszmn
fllehet fragilis lokuszra vezethet vissza
(Xq27.3).
Jellemz a hossz koponya, nagy flek, rvid
test, tlzottan hajlkony zletek, puberts utn
nagymret herk.
Az intelligenciavezet az enyhtl a slyos re-
tardciig terjedhet. A kpet figyelemzavar, tanu-
lsi problmk, autizmus sznezheti.
Gyakorisga frfiak esetben 1:1000, nknl
1:2000.
EGYB SZEXKROMOSZMA-
RENDELLENESSGEK
A szm feletti X-kromoszmk nk esetn
(XXX, XXXX) ltalban mentlis retardcit
okoznak. Az rintett lnygyermeknl egybknt
feltn sajtsg nincs.
A Turner-szindrma (XO) s a Klinefelter-
szindrma (XXY) esetenknt mentlis retardci-
val jr egytt, de nem felttlenl.
A Klinefelter-szindrma ritka vltozatai
(XXYY s XXXY) azonban mr tbbnyire retar-
dcival egytt fordulnak el.
EGYB AUTOSZOMLIS
KROMOSZMARENDELLENESSGEK
A Prader-Willi-szindrma a 15-s
kromoszma krosodsa, jellemz r az elhzs,
az alacsonynvs s a rvid vgtagok. Tbbnyire
magatartsi rendellenessgekkel egytt fordul
el.
A cat-cry (crie-du-chat, macska-
jaj) szindrma esetn az 5. kromoszma
egyes rszei hinyoznak. ltalban slyos retard-
ci ll fenn. Testileg microcephalia, alacsonyan
ll flek, ferde szemek jellemzik. A fels llka-
pocs nem fejldik ki kell mretre (emiatt saj-
tos hanghordozs jellemzi).
A szakirodalom legalbb 40 fle, nagy valsz-
nsggel ugyancsak kromoszomlis aberrcira
visszavezethet tnetcsoportot ismer. Ezek az l-
lapotok ritkn fordulnak el a gyakorlatban.
VELESZLETETT
ANYAGCSERE- ANOMLI K
Egy vagy tbb enzim genetikailag meghatro-
zott hinya az anyagcsere-folyamatokban zavart
okoz, aminek kvetkeztben az idegrendszer fej-
ldse is krosodik.
FENILKETONRIA S EGYB
AMINOSAVANYAGCSERE-ZAVAROK
Recesszv autoszomlis rklsmenetet mu-
tat. 10 00015 000 szlsre esik egy (rek s sk-
tok krben gyakoribb). A fenilalanin-hidroxilz
enzim hinya kvetkeztben a fenilalanin nem
alakul t paratirozinn.
Klinikailag tbbnyire slyos retardci ll
fenn, viselkedsi zavarokkal (dhkitrsek,
hiperkativits, kiszmthatatlansg). A kommuni-
kcikpessg is nagy fokban krosodik.
A betegsg a vizelet-fenilpiroszlsav kimuta-
tsval korn diagnosztizlhat. Ma mr megbz-
hatbb mdszert hasznlnak a vr fenilalanin-
szintjnek meghatrozsra.
Alapvet a korai diagnzis, emiatt a szrvizs-
glatot az jszltteknl ltalban elvgzik.
Amennyiben a fenilalaninszegny ditval val
tplls a 6. hnapot megelzen elkezddik, a
retardci kialakulst nagymrtkben sikerl
megakadlyozni vagy legalbbis mrskelni. A di-
ts kezels akkor is javtja a magatartsi zavaro-
kat, ha nem sikerl a retardci kivdse. A sz-
lknl s testvreknl elvgzett fenilalanin-
tolerancia-prba jelents segtsget nyjthat a ge-
netikai tancsadsban.
Ritkbban az arginin, leucin anyagcserezavara
is elfordul.
Mentlis retardcit okoznak egyb rkletes
anyagcserezavarok is, mint a sznhidrt-anyag-
csere zavarai (galaktz, fruktz), illetve a lipid-
anyagcsere rendellenessgei (Gaucher-kr, Tay
SachsSchaffer-fle megbetegeds, Niemann
Pick-betegsg).
NEUROKUTN SZINDRMK
Az idegrendszeri fejldsi rendellenessgek s
degeneratv elvltozsok mellett klnfle jelleg-
zetes brtnetek knnytik meg a diagnzis fell-
ltst.
Recklinghausen-krban (neurofibro-
matosis) testszerte neurofibrmk keletkeznek a
brn, kvfoltszer elsznezdsekkel. ltal-
ban enyhe mentlis retardci ksri. A betegsg
dominns rklsmenetet mutat.
A sclerosis tuberosa (Pringle-kr)
brtnete az adenoma sebaceum. Epilepszis ro-
hamok gyakoriak. Pszichomotoros retardci,
autizmus is kialakulhat.
EGYB ANYAGCSEREZAVAROK
Tbb tucat anomlit ismer a szakirodalom
(pl. a lipidanyagcsere, a sznhidrt-anyagcsere
egyb zavarai, a rzanyagcsere zavarait, l. a gyer-
mekgygyszati tanknyveket). E krkpek tbb-
nyire slyos mentlis krosodssal jrnak egytt,
s a betegek jelents rsze nem ri meg a felntt-
kort. Egyes krkpek ditsan kezelhetk.
PRENATLIS RTALMAK
Aterhessg alatt az anyt rt rtalmak jelents
rsze krostja a magzat idegrendszernek fejl-
dst, aminek kvetkezmnye mentlis retardci
lehet. Az rtalmak lehetnek fertzsek, toxikus
behatsok, hinyllapotok (vitamin, jd) vagy a
terhessggel egyttjr esetleges komplikcik.
Vitatott krds, hogy a terhessg alatt az anyt rt
pszichotraumk befolysoljk-e a magzat fejld-
st. Ktsgtelen, hogy a terhessg kzben fellp
pszichitriai betegsgek (depresszik, szkizofr-
nik, szorongsos zavarok) a magzat fejldsi s
rsi eslyeit rontjk. E betegsgek alatt gyakorib-
bak a terhessgi komplikcik, a koraszls, a ve-
tls.
FERTZSEK
A terhessg alatti rubeolafertzs szmos fej-
ldsi rendellenessg forrsa, kztk mentlis re-
tardci is lehet a kvetkezmny. Minl koraibb
idszakban kvetkezik be a fertzs, annl na-
gyobb a magzati rtalom valsznsge (az els
trimeszterben a magzatok 15%-a krosodik). Az
rtalom vdoltssal megelzhet.
Ma mr ritkasgszmba megy a veleszletett
szifilisz, amely tbbnyire mentlis retardcival
jr egytt.
A toxoplazmzis az anyrl ttevdhet a mag-
zatra, idegrendszeri fejldsi zavarokat okozva.
A herpes simplex vrus megfertzheti a mag-
zatot is, microcephalia, mentlis retardci lehet
a kvetkezmny.
AIDS-fertztt anyk magzata gyakran halva
szletik vagy abortusz kvetkezik be. Ms esetben
az jszltt encephalopathis, retardlt lesz. Epi-
lepszis rohamok tarkthatjk a kpet. A gyermek
ritkn l egy-kt vnl tovbb.
TOXI KUS RTALMAK
Gyakorlatilag az alkoholizmus s a kbtsze-
rek kvetkezmnyeivel kell szmolnunk.
MAGZATI
ALKOHOL-SZINDRMA
A mentlis retardci egyik leggyakoribb oka
az anya italozsa. A krdst rszletesen a szenve-
dlybetegsgeknl, a 9. fejezetben trgyaltuk.
KBTSZER-FGGSG
S TERHESSG
Opitfgg anyk magzatainl microcephalia
alakulhat ki. A magzatnl megvonsi tnetek lp-
hetnek fel a szlets utn (ingerlkenysg, hiper-
tnia, hnys, abnormlis alvsminta, jellegzetes
magas hang srs). A megvonsi szindrma keze-
ls nlkl letveszlyes.
Kokainfggk magzatai alacsony slyak, ko-
raszlttek, rosszul tpllhatak.
Kevs ismeretnk van az egyb kbtszerek
hasznlatval kapcsolatban. Nyilvnval, hogy a
szerves oldszerek a magzati idegrendszert
ugyangy krostjk, mint az anyt. Figyelembe
vve, hogy fejld idegrendszerrl van sz, a k-
vetkezmnyek sokkal slyosabbak.
TERHESSGI SZVDMNYEK
Fel nem ismert diabetes gyakran a magzat fej-
ldsi zavart s mentlis retardcit okoz. A pla-
centa rendellenessgei ugyancsak krosthatjk a
magzat, fkppen a fejld agy vrelltst.
Gygyszerek adsa a terhessg alatt ltalban
kerlend, klnsen az els hrom hnapban.
Ltium bizonytottan veleszletett rendelleness-
geket okozhat.
PERINATLIS RTALMAK
Koraszlttsg, csekly testsly igen nagy-
mrtkben nveli a mentlis retardci kialakul-
snak valsznsgt. A szls sorn fellp
asphyxia, tartsabb hypoxia, a mechanikus agys-
rlsek brmely formja a kognitv kpessgek
fejldsnek kisebb-nagyobb zavart eredm-
nyezheti. Mentlis retardcit okozhat az Rh-
vagy egyb vrcsoport-inkompatibilits, ill. a k-
vetkezmnyes icterus neonatorum.
GYERMEKKORI BETEGSGEK
Az agyat rt brmely rtalom (encephalitis,
meningitis, egyb infekci) krosthatja, ksleltet-
heti az agy tovbbi fejldst, s mentlis retard-
cit, enyhbb esetekben szemlyisgzavarokat
okozhat. Slyos hinyllapotok (tpllsi elgte-
lensg, fehrjehiny, vitaminhinyok) esetn az
idegrendszer fejldse krosodik, ezen bell a
kognitv fejlds zavara mentlis retardciban
nyilvnulhat meg. Endokrin megbetegedsek
(jdhiny, hypothyreosis), hinyllapotok, mrge-
zsek (nehzfmek) a mentlis fejlds elmarad-
sval jrhatnak. Slyos agytraumk kvetkezt-
ben a kognitv s motoros fejlds megrekedhet.
Szmolni kell a bntalmazott gyermek szindr-
ma kvetkeztben kialakul agysrlsekkel is.
Kisgyermekeknl a hzi balesetek nagyobb szm-
ban fordulnak el, mint kzlekedsi szerencst-
lensgek.
PSZICHOSZOCILIS RTALMAK
Mindazok az rtalmak, amelyeket a szociali-
zci zavarainl felsoroltunk, a gyermek mentlis
fejldst is htrnyosan rintik. Slyos esetben
mentlis retardci lehet a kvetkezmny, kl-
nsen, ha kedveztlenek a kulturlis s gazdasgi
krlmnyek.
A mentlis fejlds zavarainak msik pszicho-
szocilis forrsa az institucionalizmus. A men-
helyeken, rosszul elltott gyermekotthonokban
felnv gyermekek szegnyes ingerkrnyezetben
lnek, hinyoznak a tarts, rzelmekben gazdag
felntt-gyermek kapcsolatok, nincs kihez tart-
san ktdni, aminek kvetkeztben nem csupn
rzelmi letkben, szocilis magatartsukban ma-
radnak el szerencssebb kortrsaiktl, hanem in-
tellektulisan is. Ebbe a kategriba tartozik a
hospitalizmus szindrma is. Slyos betegsg
miatt hossz ideig krhzban polt gyermekek
mentlis fejldse visszamarad. Egy bizonyos idn
tl a visszamarads teljesen nem reverzbilis.
A lakossg 1%-a tartozik a gyengeelmjsg
slyosabb csoportjba. Tekintettel arra, hogy a re-
tardltak tlagletkora alacsonyabb, ez a szm a
relis arnyoknl optimistbb. A retardci felis-
mersnek idpontja fgg az llapot slyossg-
tl, a szocilis s kulturlis krlmnyektl, a
gyermekekkel szemben megnyilvnul elvrsok
mrtktl. Ismeretes, hogy elfogult szlk
hossz vekig nem ismerik fel (nem ismerik el)
gyermekk visszamaradottsgt mg akkor sem,
amikor a beiskolzs idejn ez nyilvnvalv vlik.
A mentlis retardci enyhbb vltozatai az isko-
lskor elejn tkznek ki (10-14 ves kor kztt).
tlag 700 szlsre esik egy Down-kros eset.
A Down-kr teszi ki a retardcik kzel 10%-t.
Amennyiben az intelligencia mrszmainak
eloszlst vizsgljuk (amely a Gauss-grbe szerinti
norml eloszlsnak felel meg), gy megllaptha-
t, hogy a lakossg 5%-nl enyhe elmarads ll
fenn. Ebbl 1% minsthet slyosnak, 4% eny-
hnek.
AGauss-eloszls 1 s 2 szrsnyi rtke kztt
(kb. IQ 70 s 90 kztt) a lakossg mintegy
14%-t kitev rteg helyezkedik el (tmeneti z-
na). Klinikailag ez a csoport nemminsl mentlis
retardcinak, de a gyakorlatban tanulsi nehz-
sgekkel kell szmolnunk. Az tmeneti znba
tartozk magasabb iskolkig nem jutnak el.
A mentlis retardci msflszer gyakoribb a
frfi nem esetn, mint nknl.
A ment l i s r et ar dci
megj el ensi f or mi
A mentlis retardci az alig szrevehet for-
mktl a teljes elltsra szorul, kommunikcira
gyszlvn kptelen idiciig terjedhet. Az egyes
slyossgi fokozatok egyben eltr terpis, reha-
bilitcis, kpzsi feltteleket ignyelnek, s ssz-
trsadalmi szinten eltr intzmnyrendszerek
hatskrbe tartoznak. Az rtelmi kpessg fo-
gyatkossga mellett a szocilis magatarts leg-
albb annyira fontos az llapot pontos felmrs-
ben. Az egyes kszsgek retardcija ugyanis nem
egyforma. Lehetsges, hogy az intellektulisan
slyos fokban krosodott egyn viszonylag j szo-
cilis kszsgekkel rendelkezik. Elfordul, hogy a
j kommunikatv adottsgok, a megfelel trsas
viselkedsmdok elsajttsa mellett fel semtnik
a kifejezett intellektulis fogyatkossg. Az ilyen
esetekre hasznltk rgen a szalon-debilits
vagy szalon-idicia kifejezst. Slyosabb prob-
lmt jelenthet krnyezetnek az enyhn kroso-
dott, de magatartsban antiszocilis hajlam sze-
mly.
Elfordul, hogy szervezett bnz csoportok enyhe
fokban gyengeelmj, ppen ezrt manipullhat sze-
mlyekkel vgeztetnek el bizonyos bncselekmnye-
ket (lops, betrs). Elfordult, hogy a bnz egy
ilyen szemlyt kldtt a brtnbe maga helyett, hamis
okmnyokkal elltva az enyhe debilitsban szenvedt.
Hagyomnyosan az oligofrnikat slyoss-
guk szerint hrom kategriba osztottuk:
debilits: enyhe retardci,
imbecillits: kzepes fok gyengeelmj-
sg,
idicia: slyos fok gyengeelmjsg.
Az jabb osztlyozsi rendszerek ngy slyos-
sgi kategrit lltanak fel.
ENYHE MENTLIS RETARDCI
A fejldsbeli lemarads ellenre a szemly
autonmija egyszerbb krlmnyek kztt
szinte teljes. Nehzsgek elssorban az iskolai ki-
hvsok sorn mutatkoznak. Tbbsgk kisegt
iskolai oktatsra szorul. Kpesek egyszerbb
munkakrk betltsre, klnsen egyes fizikai
munkakrkben kzel teljes rtkek lehetnek.
Szmos esetben hzassgot ktnek, gyermekeket
hoznak vilgra. Az intellektus mrszma 5069
kztt van.
KZEPES MENTLIS RETARDCI
Mivel a kommunikci fejldse jelentsen el-
marad, a retardcit korn felismerik. A szemly
maga is tudatban van korltozottsgnak. Meg-
felel, clzott kpzssel jl fejleszthet, az rs,
olvass elemeit elsajttja. A kzepes fokban re-
tardlt szemlyek viszonylag jl kommuniklnak
a konkrtumok szintjn. Felgyelet mellett konk-
rt feladatokat is ellthatnak. Egyszerbb kzs-
sgi aktivitsokba be tudnak kapcsoldni. Egyes
kszsgeik (pl. a gyakorlati vagy a trsas kszs-
gek tern) relatve fejlettek lehetnek, mg ms te-
rleten az elmarads nagyobb fok. Teljes auto-
nmira azonban nem kpesek. IQ: 3549.
SLYOS MENTLIS RETARDCI
Az elbbihez hasonl, de slyosabb llapot,
tbbnyire a motoros kszsgek krosodsval.
Folyamatosan segtsgre szorulnak a mindennapi
letben is. Clzott nevelssel egyes kszsgeik fej-
leszthetek. IQ: 2034.
IGEN SLYOS MENTLIS RETARDCI
A szemly kommunikatv kszsge minimlis.
Nem csupn az ltzkds, tisztlkods, de az t-
kezs, az rts funkciiban is msok segtsgre
szorul. Tbbnyire mozgskptelen vagy csak ke-
vss mozgskpes. Felnttkorban is lland fel-
gyeletre s segtsgre szorul. IQ: 20 alatt.
Di agnoszt i ka
A mentlis retardci diagnzisa nem kizr-
lag a teljestmnyteszteken alapul. A diagnzis
mint minden pszichitriai (gyermekpszichitriai)
krkp esetn a rszletes anamnzisen, a
heteronamnzisen, valamint a szemlyes vizsgla-
ton alapul.
Az interj sorn a vizsglt szemlyt a maga va-
lsgos letkornak megfelelen kezeljk, nem
pedig (vlt) intelligenciakorhoz igazodva. (Pl. ab-
szolt helytelen a retardlt szemlyt, aki mondjuk
mr 20 ves, tegezni, mg akkor is, ha az illet
doktor bcsi megszltssal illet bennnket.)
Hasznos lehet a retardlt szemlynek s gondvise-
ljnek egyttes meghallgatsa is, hogy lssuk a
kzttk kialakult kommunikci jellegt.
Az interj sorn igyeksznk megnyugtatni a
gyakran szorong egynt, s szmra rthet m-
don megvilgtani a vizsglat cljt. Ne tegynk fl
direkt krdseket, mivel retardlt szemlyek na-
gyon befolysolhatak, s azt vlaszoljk, amit v-
lekedsk szerint hallani szeretnnk.
A vizsglat sorn klns figyelemmel ele-
mezzk a testi felptst, a fej alakjt, az esetleges
feltn testi jegyeket.
Amentlis elmaradottsg az arckifejezsben is
tkrzdik.
A neurolgiai vizsglat klnsen informatv
lehet, mg akkor is, ha durva tnet nincs.
A kiegszt vizsglatok kzl a koponyarnt-
gen s a CT-vizsglat ma mr rutinszer az els
orvosi kivizsgls sorn. Az EEG gyakran mutat
nem specifikus anomlikat (lass hullmok, ts-
ke-kislsek, tske-hullm komplexusok). Labo-
ratriumi vizsglatokkal a vizeletben s a vrben
anyagcsere-rendellenessgek kimutatsra trek-
sznk. Szksg esetn genetikai vizsglatokat v-
geztetnk.
A magzat esetleges genetikai krosodsa az
amnionfolyadk sejtjeinek vizsglata alapjn fel-
derthet. Ezrt ma mr minden 35 vesnl id-
sebb terhes nnl ktelez a genetikai vizsglat a
1416. terhessgi ht kztt.
j technika a corionboholy-minta vizsglata
(CVS-teszt), amely mr a 910. ht kztt alkal-
mas a magzati anomlik kimutatsra (25%-os
hibahatrral). A kivizsgls sorn szksg lehet a
halls vizsglatra is. Elfordul, hogy a hallsk-
rosods szrevtlen marad, mskor a hallscsk-
kens mentlis retardcinak tnik.
A pszicholgiai eszkzs vizsglatoknak sz-
les sklja ll rendelkezsre, melyet a klinikus
pszicholgus a vizsglt szemly kornak, retard-
cija mrtknek, neveltetsnek stb. megfelel-
en vlaszthat meg. Szles krben hasznljk a
Wechsler-intelligenciateszt gyermekvltozatt.
Beszdzavarok esetn kommunikcis kszsget
kevsb ignyl tesztmdszerek is rendelkezsre
llnak (pl. Benton-teszt).
Di f f er enci l di agnoszt i ka
Szmos pszichitriai s neurolgiai megbete-
geds a mentlis retardci benyomst kelti a fe-
lletes szemll szmra. Ilyenek pl.:
rzkszervi krosodsok, sketsg, vak-
sg,
szlsi vagy traums agykrosods, le-
beny-szindrmk,
beszdzavarok,
epilepszik,
tanulsi, rsi, olvassi, szmolsi zavarok,
pervazv fejldsi zavarok,
szkizofrnik.
Utbbi esetben figyelembe kell venni, hogy az
autizmus az esetek mintegy ktharmadban men-
tlis retardcival is egyttjr.
A gyermekkori kezdet szkizofrnia ugyan-
csak hasonl kpet adhat. A gondos anamnzis
alapjn azonban a differencils tbbnyire lehet-
sges. Elssorban a tpusos szkizofrnis tnetek
meglte vagy hinya igazt el.
EGYB PSZICHITRIAI ZAVAROK
MENTLIS RETARDCI ESETN
Elvileg a retardlt szemlyeknl minden pszi-
chitriai krkp elfordulhat. Ugyanakkor minl
slyosabb a retardci, a tnettan annl szegnye-
sebb. Az adott krkp klasszikus tneteire a
mentlis mveletek szegnyessge, az ismeret-
anyag hinyossgai, a kommunikcis kszsg fo-
gyatkossgai nyomjk r blyegket.
A szkizofrnik tnettana ennek megfelelen
elssorban magatartsi anomlikban, primitv
tveszmkben, hanghallsokban nyilvnul meg.
A mentlis retardcira rakd szkizofrnit
nmet eredet szakkifejezssel pfropfszkizo-
frninak is nevezzk (aufpfropfen = felrakni).
Az affektv krkpek elssorban a motoros
aktivitsban, az tvgy, az alvs megvltozsban
nyilvnulnak meg.
Kr l ef ol ys s t er pi a
A definitv retardci ksi kimenetele jelen-
ts mrtkben a tmogat, fejleszt vagy ellenke-
zleg, kirekeszt krnyezet fggvnye. A trsul
pszichitriai zavarokat e krkpeknek megfelel
mdon kell kezelsbe venni.
A mentlis retardci elsdleges megelzse a
mentlhigine kiemelt feladata. A lakossg felvi-
lgostsa, egszsgkultrjnak fejlesztse, az
egszsggy hatkonysgnak nvelse mellett a
terhesgondozs lehet a leghatkonyabb a mentlis
retardci megelzsben. A genetikai anomlik
korai felismerse a tudatos csaldtervezst segt-
heti, s a szlknek a magzattal kapcsolatos dnt-
seihez jelents segtsget nyjthat. A prenatlis
diagnosztika ugyanakkor slyos etikai dilemm-
kat is felvethet.
A korai diagnzis lehetv teszi egyes formk
hatkony kezelst (fenilketonria, hypothyreo-
idismus). Amennyiben ez nem lehetsges, a gyer-
mek mielbbi clzott, specilis gygypedaggiai
nevelse a legclravezetbb. Szksg lehet a csa-
ld intenzv bevonsra is.
A mentlis retardci egyes magatartsi meg-
nyilvnulsai esetn gygyszeres kezels is szba
jn. Az agresszi, az nkrost magatartsok ke-
zelsre ltiumot vagy karbamazepint (esetleg
valprotokat) alkalmazhatunk. A gyakran zavar
sztereotip mozgsokat neuroleptikumokkal mr-
skeljk. Egyes esetekben a slyos mentlis retar-
dcihoz trsul magatartszavarok lland
gygyszerelst tesznek szksgess.
2 0 . f e j e z e t A Z I D S K OR P S Z I C H I T R I J A 4 0 1
2 0 . f e j e z e t
A Z I DS K OR
P S Z I C HI T R I J A
Az idskor pszichitriai sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
A szemlyisg alakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Kognitv vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Biolgiai vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Pszichoszocilis tnyezk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
A szocilis kapcsolatok beszklse: izollds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Az aktv letmd elsorvadsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az rmforrsok megfogyatkozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idsekkel val visszals (elder abuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az ids pszichitriai beteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idskori pszichitriai krkpek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Affektv zavarok idskorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Bipolris zavarok idskorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Az idskori affektv zavarok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Demencival jr krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Tveszms zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Szkizofrnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Neurotikus krkpek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alvszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alkohol- s szerfggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Az idskor mentlhiginje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Az idskor pszichitrijnak kln fejezetet
szentelnk, spedig kt okbl.
Elszr gyakorlati fontossga miatt. A fejlett
orszgokban a 65 vesnl idsebb korosztly-
ok nvekedsi arnya minden ms korcso-
portt meghaladja. Az Egyeslt llamokban
pl. 1960 ta a 65 vesek arnya ktszeresre
ntt (ugyanakkor a lakossg nvekedse mint-
egy 40%-os). Az egszsggyi szolgltatsok
irnti igny az idskor bekszntvel ugrs-
szeren megn. Az sszes gygyszerfogyasz-
ts 25%-a a 65 v fltti lakossgra esik. Ezrt
az idsek orvosi elltsa (geritria) szmos or-
szgban kln orvosi specialitss vlt (geras
= reg, iatros = orvos). A geritrin bell az
idskor pszichitrija kiemelt jelentsget
kap. Egyes orszgokban a gerontopszichitria
is kln szubspecialits (az USA-ban 1989, ha-
znkban 2000 ta), s a pszichitria legdina-
mikusabban fejld terletei kz tartozik.
Az idskor biopszichoszocilis specifiku-
mai is indokoljk, hogy a krdsnek kln fe-
jezetet szenteljnk. Mind a kroki tnyezk-
nek, mind a krkpek tnettannak megvan-
nak a maguk sajtossgai, melyeket az idsek
kezelse sorn figyelembe kell vennnk. Az
ids beteg gygyszeres kezelse rszben
mennyisgi, rszben minsgi szempontbl is
klnbzik a fiatalabb korosztlyoktl. Az
idskorban alkalmazott pszichoterpik is k-
lnleges kpzettsget tesznek szksgess.
Az i dskor pszi chi t r i ai
saj t ossgai
A SZEMLYISG ALAKULSA
Aszemlyisg idskorban is az egyn individu-
lis sajtossgainak hordozja. Mgis, a kor elre-
haladtval, szmos vltozs kvetkezik be, melye-
ket kt csoportba foglalunk.
a) Aszemlyisg rugalmassgnak, j irnti fog-
konysgnak cskkense szmos konkrt for-
mban nyilvnul meg. Pldul nehezebben
vltoztat, jobban ragaszkodik megszokott dol-
gaihoz, szemlyekhez, trgyakhoz, lakhely-
hez. Vratlan esemnyekhez nehezebben al-
kalmazkodik. Az lethelyzet jelents vltoz-
sai knnyebben vezetnek a pszicholgiai
egyensly felborulshoz.
b) A szemlyisg egyes sajtossgai marknsab-
b, sarkosabb vlnak. A korbban jsgos
mg jsgosabb lesz, a fsvnyknt ismert
szemly akr meglopatsos tveszmket fej-
leszt ki, a zsmbes ember mogorva, bart-
sgtalan regg vlik stb. Elfordul, hogy
egyes tulajdonsgok szinte az ellenttbe
csapnak t. A jsgos gonoszkodv vlik, a
vakmer vatos lesz, a btor flnkk vlto-
zik.
KOGNITV VLTOZSOK
Nem deficitrl beszlnk, mivel az mr a k-
ros tartomnyba tartozik. Az idskorra jellemz a
memriafunkcik talakulsa s a tanulsi ksz-
sg cskkense.
A rvid tv emlkezet gyengl, kvet-
kezskppen nagyobb szerephez jutnak a hossz
tv memriban rgztett informcik. Az egyn
dntseit nem annyira az j ismeretek hatrozzk
meg, mint inkbb a mlt tapasztalatai. Ennek k-
vetkeztben magatartsa sablonosabb vlik, ke-
vsb varibilis, nagyobb valsznsggel prog-
nosztizlhat.
Az elbbivel sszefgg a tanulsi kszsg
cskkense. j ismeretek befogadsra kevs-
b ksz, nehezebben tanul meg j dolgokat. A ta-
nulsi kszsg cskkense nem csupn kognitv
folyamatok kvetkezmnye, hanem a motivci is
jelents szerepet jtszik. Idsebb korban az r-
deklds is beszkl, ill. szelektvebb vlik. Az
egyn egyre inkbb csak a szmra valban fontos
dolgok irnt mutat rdekldst s elktelezetts-
get.
E vltozsoknak szmos pozitv hozadka
van. Az idsebb ember tbbnyire tfog, ltal-
4 0 2 2 0 . f e j e z e t A Z I D S K OR P S Z I C H I T R I J A
nos, hossz tv szempontokat is mrlegel dn-
tseket hoz. Kevsb van kiszolgltatva ml di-
vatoknak. Emberkzi kapcsolataiban a tarts r-
tkeket helyezi eltrbe rvid tv izgalmak s r-
dekessgek helyett. Integrlt, az iddimenzit is
magba foglal, trtneti nzpontot tud kialak-
tani. Mindezeket a sajtossgokat az emberi ta-
pasztalat a blcs szban foglalja ssze.
BIOLGIAI VLTOZSOK
Az idskorral egyttjr lettani vltozsok-
nak szmos pszichitriai vonatkozsa van, ame-
lyek rintik a tnettant, a krlefolyst, a terpit,
a prognzist.
a) Idskorban a pszichitriai krkpek tnettana
jellemz sajtossgokat mutat. A krkpek
gyakran tnetszegnyek, melyeket a legtbb
esetben a kognitv deficit sznez. Szmos kr-
kp vagy tnetcsoport csak idskorban jelent-
kezik (pl. Alzheimer-demencia vagy meglopa-
tsos tnetcsoport).
b) Idsekre jellemz, hogy a pszichitriai zava-
rokkal egyidben tbbnyire testi betegsgek is
fennllnak (keringsi s szvbetegsgek, a mj
s a vese betegsgei, mozgsszervi krkpek
stb.).
c) Idskorban megvltoznak a szervezet biorit-
musai. Klnsen jellegzetes a cirkadin rit-
mus mdosulsa. A 24 rs ritmus lervidl.
Egyeseknl akr 12 rs ritmus is kialakulhat.
Ennek leggyakoribb megnyilvnulsa az alvs-
zavar, a napi brenltbe iktatd szendergs, a
korai fekvs, a korai breds.
d) Idskorban megvltozik a gygyszerek kineti-
kja. A cskkent ssavtermels s egyb, ids-
kori gyomor-bl rendszeri vltozsok kvet-
keztben a gygyszerek felszvdsa lelassul-
hat. A szervezetben val eloszls is megvlto-
zik, mivel idskorban ms a zsr- s izomsz-
vet arnya. A zsrszvethez ktds kvetkez-
tben a felezsi id megnylik. Megvltozik a
szerek metabolizmusa. Az enzimaktivits
cskkensnek kvetkeztben ugyancsak las-
sul a kirls. Ehhez hozzjrul a vese-
clearance cskkense is. Idsek rosszabbul t-
rik a vrszint-ingadozsokat. Emiatt napi
tbbszri gygyszerbevtelt (3x, akr 4x is) ja-
vasolunk. Az idseknl szinte ltalnos ko-
morbidits miatt szmolnunk kell nem pszi-
chitriai gygyszerek hatsaival s interakcii-
val is. Idsek rzkenyebbek a pszichofar-
makonok mellkhatsaira, gy klnsen az
antikolinerg, az antihisztamin, az alfa- s
bta-adrenerg s az antidopaminerg mellk-
hatsokra. Ennek kvetkeztben knnyebben
lpnek fel tudatzavarok, delriumok, szv- s
keringsi zavarok, kollapszusok. Szmolnunk
kell azzal is, hogy idskorban a neurotransz-
mitterek anyagcserje, a neurotranszmitter-
produkci cskken.
PSZICHOSZOCILIS TNYEZK
Az idskor legslyosabb problmi kz tar-
toznak a pszichoszocilis termszet hatsok,
amelyek nem csupn az idskor letminsgt, de
az egszsg-betegsg krdseit is nagymrtkben
meghatrozzk.
A SZOCI LI S KAPCSOLATOK
BESZKLSE: I ZOLLDS
A folyamat az letkor elrehaladtval szinte
szrevtlen lasssggal kvetkezik be. Szmos
eleme van, amelyek hatsa sszeaddik.
Vesztesgek. Az idsd ember egyre
tbb hozztartozjt, bartjt ksri ki a teme-
tbe. Klnsen slyos a hzastrs elvesztse.
Egyedl l idsek egszsgkiltsai rosszab-
bak, s ltalban a betegsgek gygyulsi es-
lyei is kedveztlenebbek.
A csaldi kapcsolatok meglazul-
sa a modern trsadalmakban ltalnos. A ge-
nercik kztt gyakran szakadk keletkezik,
amelyet az ids nem kpes thidalni.
A munkahelyi, trsadalmi kapcso-
latok elsorvadsa nem csupn a nyugd-
jazs kvetkezmnye, hanem betudhat az
idsek szmra kevs letfelttelt knl k-
rlmnyeknek is.
Gazdasgi lecsszs. A nyugdjazs
tbbnyire mg a gazdag orszgokban is az
letnv valamelyes cskkensvel jr. Szmos
esetben a sznvonalcskkens mellett kifeje-
zett meglhetsi gondok is tmadnak. Az ids
egyn nem tudja fenntartani korbbi lakst,
kocsijt stb., ugyanakkor a vltoztats is meg-
viseli (pl. szernyebb igny laksba kltzs).
AZ AKT V LETMD ELSORVADSA
A nyugdjazs kiemelt jelentsg pszicho-
szocilis stresszor a legtbb ember szmra. A
passzivits nem csupn azltal krnemz, hogy a
nem hasznlt szervek gy az agy is elsorvad-
nak. A hasznos aktivits ezen tlmenen folya-
matos rmforrs, motivcikat bren tart er,
amely az idskori, fleg affektv zavarok megel-
zsben pozitv szerepet jtszik.
AZ RMFORRSOK
MEGFOGYATKOZSA
A lelki let egyenslynak egyik alapvet t-
nyezje, hogy napjainkat kis rmk tegyk sz-
ness. Idskorban a munka, a trsas kapcsolatok,
a csaldi let adta rmforrsok gyakran elapad-
nak. Ez elssorban az rzelmi letre van kihats-
sal. Nem csoda, hogy idskorban ppen a dep-
resszv krkpek olyan gyakoriak.
I DSEKKEL VAL VI SSZALS
( ELDER ABUSE)
Nemritkn kerlnek intzetbe olyan ids
egynek, akiknl tbbnyire csak kzvetett esz-
kzkkel a visszals klnfle formit dert-
hetjk fel. Abzus lehet a httrben, ha a krhzi
kezels alatt gyorsan tnetmentess vl beteg az
elbocsts utn rthetetlen gyorsasggal vissza-
esik.
A visszals olyan cselekedet vagy mulaszts,
amely az ids szemly egszsgnek s jlltnek
rtalmra van vagy annak veszlyt hordozza ma-
gban. A visszalseknek szmtalan formja le-
hetsges, ezeknek csak fbb csoportjait ismertet-
jk:
fizikai visszals (pl. vers, heztets,
szomjaztats, elhanyagols stb.),
pszicholgiai visszals (pl. fenyegets, ki-
rekeszts, srtegets, kapcsolattarts
megakadlyozsa stb.),
kizskmnyols (pl. az ids egyn jvedel-
mnek eltulajdontsa),
orvosi jelleg visszals (gygyszerels el-
mulasztsa vagy inadekvt, vagy tlzsba
vitt gygyszerels).
Az idsekkel val visszalsnek klnsen a
llektani formi gyakran rejtve maradnak. Az ids
ember nem szvesen adja ki szvtelen, durva,
nemtrdm hozztartozit.
Az i ds pszi chi t r i ai bet eg
vi zsgl at a
Az alapelvek nem klnbznek a pszichitriai
beteg vizsglatnak ltalnos szempontjaitl. Az
idskor sajtossgait figyelembe vve hangsly-el-
toldsokrl lehet sz a diagnosztikai informci-
gyjts folyamatban.
Az explorci sorn mg akkor is a beteg-
gel kezdjk a vizsglatot, ha nyilvnvalan slyos
demenciban szenvedrl van sz. A kell tiszte-
letet a szemlynek mg az elbutuls legmlyebb
szintjn is meg kell adnunk. Ugyanakkor kiemelt
jelentsge van a heteroanamnesztikus adatok-
nak, sszevetve a beteg explorcijval. Lehetleg
tbb fggetlen forrsbl is szerezznk be adato-
kat. Nem ritka ugyanis, hogy a hozztartozk k-
lnfle rdekektl vezreltetve, eltr mdon in-
terpretljk a beteg llapott.
Kiemelt jelentsge van az letvezetsi
adatoknak s az esetleges betegsgek trtne-
tnek. Klns gonddal tjkozdjunk a beteg
gygyszerszedsi szoksairl. Kln r
kell krdezni a beteg ltal rendszeresen fogyasz-
tott szerekre (fejfjscsillaptk, nyugtatk, alta-
tk), amelyeket esetleg nem is emltenek.
Rszletesen tjkozdjunk a beteg napjainak
lefolysrl, napirendjrl. Meg kell hatroz-
nunk a beteg autonmijnak szintjt. Spe-
cilis gerontopszichitriai krdscsoport a beteg
tovbbi sorsa. Melyek a szndkai a hozztarto-
zknak a beteg esetleges gondozst, elltst il-
leten? Kpes-e a csald vllalni ezeket a felada-
tokat vagy ellenkezleg, olyan tendencit ltunk,
hogy a hozztartozk az ids beteg terht nemk-
vnjk felvllalni.
Abeteg s a hozztartozk gyakran eltitkoljk
vagy szptik az alkoholfogyasztssal, a
dohnyzssal kapcsolatos adatokat. Ezeknek a
pontos tisztzsra kln trjnk ki. Szmos
demencinak tn krkp htterben alkoholiz-
mus ll vagy legalbbis slyosbt tnyezknt
szerepel. Az alkohol elhagysa a beteg llapot-
ban javulst eredmnyezhet. Ugyangy, vasz-
kulris eredet delriumok htterben fel nem is-
mert alkoholizmus rejtzhet.
Abeteg vizsglatasorn termszetesen a
szakma szablyait kvetjk. Klns gonddal
vizsgljuk a motrium finom eltrseit (koordin-
cis zavarok, ltens parzisek), esetleges mozgsi
automatizmusokat (pl. orofacilis automatizmu-
sok). Legynk figyelemmel az esetleges rzk-
szervi krosodsokra.
A kognitv funkcik vizsglatra egyszer
teszteket alkalmazhatunk (pl. 6 jegy szmsor
visszamondatsa elre s visszafel a memria
vizsglatra). A kognitv zavarok hozzvetleges
felmrsre ms szmolsi feladatot is adhatunk
(pl. szmols 100-tl visszafel hetesvel). Alapo-
sabb vizsglat cljaira hasznlhatjuk a Mini
Mental State elnevezs npszer sklt. Esetle-
ges kortiklis kiessek vizsglata a gnosztikus
funkcik specilis elemzst teszi szksgess,
amikor is pszicholgus bevonsval neuropszi-
cholgiai vizsglatokat vgeztetnk. Kiegszt
pszicholgiai vizsglatokkal az intellektus sznvo-
nalt, esetleges hanyatlst pontosabban, szm-
szeren is meghatrozhatjuk (Wechsler-teszt).
I dskor i pszi chi t r i ai
kr kpek
A mr tbbszr idzett amerikai epidemiol-
giai vizsglat (Epidemiological Catchment Area)
szerint idskorban a leggyakoribb krkpek az af-
fektv zavarok, utna a kognitv zavarok, fbik,
majd az alkohollal kapcsolatos krkpek kvet-
keznek.
AFFEKTV ZAVAROK IDSKORBAN
Egy kimutats szerint idsek otthonaiban az
affektv zavarok 15%-ban fordulnak el. Az let-
kor elrehaladtval a depresszik arnya fokoza-
tosan nvekszik. Hazai adatok szerint (Kopp) az
5059 ves korosztlyban a slyos depresszik
arnya 11%, a 70 v fltti korcsoportban viszont
mr tbb mint 22%.
Az affektv zavarok tnettana szmos jelleg-
zetessget mutat, melyeket figyelembe kell venni
a diagnzis fellltsnl.
A depresszik tnettana idskorban is a szo-
ksos szindrmkat mutatja, nhny specilis vo-
nssal.
Tnetszegny krkpek. Szmos eset-
ben egy-kt feltnbb jel utal depresszira,
mint pl. vratlan fogys vagy az aktivitsi szint
nagymrv cskkense (pl. nemkel fel az gy-
bl), a magatarts kialakult rendjnek vratlan
megvltozsa, sztlann vls. Nha egy vrat-
lan ngyilkossg elzmnyeinek utlagos
elemzse veti fel a rejtett depresszi gyanjt.
Szomatikus tnetek eltrben (a t-
netcsoport gyakran melanklis tpus). A be-
teg a legklnflbb testi tnetek miatt pa-
naszkodhat. Nem ritka a monoszimptms
testi tnetcsoport (pl. a beteg llandan szk-
rtsvel van elfoglalva). A differencils k-
lnsen nehz, ha a betegnek meglv testi
betegsgei is vannak.
A kognitv funkcik cskkense nha
olyan mrtkben kerl eltrbe, hogy az lla-
pot a demencia kpt lti (pszeudodemencia).
A valdi s az affektv alapozottsg kognitv
zavar elklntst l. a Szervi eredet mentlis
krkpek c. 8. fejezetben.
Gyakoriak az nvdlsok s a bns-
sgi tartalmak. A betegnek nha retro-
aktv bnssgi doxazmi vannak.
70 ves depresszis zvegyasszony a TV msorban
ltja, hogy fiatalkori flrelpseit kiteregetik, erre uta-
l kpeket vettenek s megjegyzseket tesznek. Idn-
knt felhvjk telefonon s 4045 vvel ezeltti trt-
netek miatt vdoljk. A beteg elmondja orvosnak (s
a trtnet hitelesnek tnik), hogy fiatal asszony kor-
ban munkakrbl kifolylag sokat jrt vidkre. Itt bi-
zony elfordult, hogy egy-egy munkatrs csbtsnak
nem tudott ellenllni. A hsges csaldanya hrben
ll, hrom gyermeket nevel asszony mindvgig frje
mellett lt, soha nem voltak ezeken kvl kls kap-
csolatai. Frje tbb mint tz ve meghalt, azta gyer-
mekeivel szoros kapcsolatban, de egyedl l. Most
azonban gy rzi, hogy rgi bnei miatt van annyi baj a
csaldban. Kszl arra, hogy bneit bevallja hozz-
tartozinak, htha ezzel segt rajtuk. A beteg gygy-
szeres s pszichoterpis kezelse sorn sikerlt errl
a bnvallomsrl lebeszlni. Depresszija oldds-
val az egsz krds oda kerlt, ahol az elmlt vtize-
dek alatt volt.
Megfelel kezels hjn az idskori de-
presszik idltt vlsra hajlanak.
Az idskori depresszik kroktanban ugyan-
gy szmolnunk kell biolgiai s pszicholgiai t-
nyezk interakcijval, mint ms depresszik ese-
tn. Mg elrehaladott letkorban is elklnlnek
a dnten szemlyisgi reakciknt rtelmezhet
neurotikus jelleg depresszik, s a dnten bio-
lgiai meghatrozottsg krkpek.
Az affektv zavar komoly kockzati tnyez
minden ms betegsgre nzve.
BI POLRI S ZAVAROK I DSKORBAN
A bipolris zavarok tbbnyire fiatal letkor-
ban indulnak. Lefolysuk hossz veket figyelem-
be vve a legklnbzbb irnyokat mutathatja.
Egyik lehetsg, hogy a tbb-kevsb szablyos
fzisok az let vgig tartanak. Ilyen esetben mg
az sem kizrt, hogy testi betegsgei miatt mr
szinte a sr szln lv beteg mnis llapotban
vidman dalolva li napjait. Ms esetben a fzisok
slyossga hossz tvon albbhagy. Nha elfor-
dul, hogy az affektv epizdok idsd korban rit-
kulnak. Hosszabb, akr vtizedes sznetek is kz-
bejhetnek, amelyek utn a depresszik esetleg
csak 70 ves kor krl jelentkeznek jra.
Ugyancsak ritka, hogy a bipolris krkp t-
netei elszr idskorban bukkannak fel. Ilyenkor
nha, gondos anamnzissel ki lehet derteni, hogy
a korbbi vtizedekben szubklinikus lefolys af-
fektv epizdok fordultak el. Tallkoztunk mr
olyan esettel, ahol a bipolris zavarral kezelt fiatal
frfi apja csak fit kveten fordult orvoshoz sajt
depresszijnak els jelentkezse miatt (genetikai
antepozci).
AZ I DSKORI AFFEKT V ZAVAROK
KEZELSE
Elvileg nem klnbzik ms affektv zavarok
kezelstl, figyelembe vve az idskorra vonat-
koz sajtossgokat. Az antidepresszv szerek
esetn ez annyit jelent, hogy
ltalban alacsonyabb adagokat adunk,
a gygyszert vatosabban vezetjk be,
a napi adagot tbb rszletre osztjuk,
kerljk az antikolinerg mellkhats sze-
reket (azaz a szelektv szereket helyezzk
eltrbe),
csak reverzbilis MAO-bntt adunk.
Az idskori depresszik esetn sem nlklz-
hetjk teljesen az ECT-kezelst. Ebben az let-
korban gyakrabban tallkozunk elhagyatott, ki-
szradt, marantikus betegekkel, akiknl nincs id
arra, hogy az antidepresszv gygyszerek hats-
nak kifejldst megvrjuk. Ilyenkor az ECT let-
ment lehet.
Bipolris zavarok esetn idskorban is a lti-
um-profilaxist vlasztjuk elsknt. A megfelel
vrszintet esetleg alacsonyabb dzis mellett is el-
rjk. Szksg esetn karbamazepint, lamotrigint
vagy valprotot adunk.
Pszichoterpis kezels az idskori depresszi-
k esetn semnlklzhet. Elssorban tmogat
jelleg vagy szemlykzpont pszichoterpis
megkzelts clszer. Egyes esetekben clzott
kognitv beavatkozs is indokolt lehet.
DEMENCIVAL JR KRKPEK
A Szervi eredet mentlis krkpek c. 8. feje-
zetben rszletesen trgyaltuk a demencikat. Az
idskori pszichitriai krkpek e msodik legna-
gyobb csoportjnak patomechanizmusa klnfle
lehet. A legnagyobb csoportot (5060%) az
Alzheimer-tpus elbutuls teszi ki. Ezt kveten
a vaszkulris tpus demencik a leggyakoribbak.
A legjabb, nagy patolgiai anyagot fellel vizs-
glatok alapjn kiderlt, hogy a demencik igen
jelents szzalka kevert tpus. Kisebb arnyban
szerepelnek egyb demencik.
TVESZMS ZAVAROK
Az idskorral egyttjr kognitv vltozsok
kedveznek a tveszmk megjelensnek. Az tl-
kpessg cskkense miatt a szitucik rtkel-
sben a bels attitdk veszik t a vezrl szere-
pet. Az ids egyn nem azt szleli, ami a valsg-
ban van, hanem amit valsgnak vl.
Az idskorra jellegzetes tveszmk az ldz-
tetses, mrgeztetses, elszegnyedsi s meg-
lopatsos doxazmk. Ritkbban fordulnak el fl-
tkenysgi tveszmk. Gyakori, hogy tbbirny
tveszmerendszer fejldik ki. Nem ritka, hogy az
ids egyn flelmben elzrkzik, senkivel sem
tart kapcsolatot, lakst kiegszt zrakkal ltja
el. Az ldztets ellen gyakran a hatsgoknl
keres vdelmet. Feljelentsekkel l. Elfordul,
hogy vlt ldzit vagy megrablit a lakkrnye-
zetben vli feltallni, akik ellen azutn akcikat
kezdemnyez. Emiatt jogi bonyodalmakba is ke-
veredhet zaklatsi, magnlaksrtsi, becsletsr-
tsi stb. gyek miatt. Elvtve slyosabb cselek-
mnyt is elkvet ellensgeivel szemben.
Az idskori tveszms zavarok, amennyiben
nem trsulnak demencival, viszonylag kedvez
krjslatak. Kombinlt gygyszeres s pszicho-
terpis kezelssel a tveszmk elhalvnyulnak s
a beteg magatartsa rendezettebb vlik.
A 82 ves frfibeteg idegkimerls miatt kerlt kli-
nikai felvtelre. 78 ves felesge elmondja, hogy frje
vek ta, egyre fokozd mrtkben fltkenykedik.
Utbbi idben mr elviselhetetlenn vlt az letk.
Legutbb pl. elment otthonrl valamilyen rggyel.
Igazban azonban hzuktl nem messze lesbe llt,
hogy leleplezze, amikor a csbt beoson. Termsze-
tesen egsz nap nemjtt senki. Abeteg vgl is feladva
leshelyzett, hazaindult. Amikor a bejrati ajtt kinyi-
totta, egy megsrgult falevelet ltott a fldn. Belnyi-
lallt a felismers: felesge szeretje ezzel a falevllel
zente, hogy ma nem tud jnni. Megrkezvn rkig
tart vallatra fogta felesgt.
SZKIZOFRNIK
Aszkizofrnik ksi indulsa rendkvl ritka.
Amennyiben mgis elfordul, tbbnyire paranoid
kpek bontakoznak ki. A tveszms zavartl val
elklnts ilyenkor nem knny. Az tmeneti
formkat egyes iskolk kln nvvel jellik:
parafrnia (paraphrenia).
Sokkal gyakrabban tallkozunk a hosszabb
letkort megr szkizofrn betegekkel. Tbbs-
gk tnetszegny, tarts intzeti kezelsre szorul.
E rezidulis krformkat elsivrosodott rzelem-
vilg, kzny, bizarr megnyilvnulsok jellemzik.
Az idskort elr szkizofrnek jelents rsze haj-
lktalanknt tengeti lett.
NEUROTIKUS KRKPEK
Mind a szorongsos, mind a szomatizcis
krkpek idskorban is elfordulnak. A szoron-
gsos formk kztt leggyakoribb a fbia, mely-
nek tnetei nem klnbznek a fiatalabb kori f-
bikitl. Pnik-szindrmval, knyszeres krk-
pekkel is tallkozunk.
A szomatizcis krformk kzl a hipo-
chondrizis a leggyakoribb, tbbnyire valamely
meglv organikus betegsg tneteire rplve,
azt slyosbtva. A beteg jellemz mdon jabb s
jabb kivizsglsoknak veti al magt.
A neurotikus llapotok kezelse idskorban
klnsen felkszlt pszichoterpis vezetst ig-
nyel, adekvt farmakoterpia mellett.
A szorongsos zavarok kezelsben mg ma is
a benzodiazepinek jtszk a vezet szerepet. E
szereket csak clzottan s meghatrozott ideig
adjuk. Figyelemmel kell lennnk a megnylt fele-
zsi idre, a benzodiazepinek zsrszvetben val
felhalmozdsra. A rvid felezsi idej s nagy
potencil szereket rszestjk elnyben.
A benzodiazepinek memriagtl hatsa ids-
korban klnsen kifejezett, ezrt a tarts adago-
lst mindenkppen kerljk. Ugyancsak kockza-
tot jelent a pszichomotriumra kifejtett benzo-
diazepinhats a motorikusan egybknt is csk-
kent funkcij idseknl.
Ha lehetsges, alkalmazzunk nem benzo-
diazepin tpus anxiolitikus szert (pl. buspiron).
ALVSZAVAROK
Alvszavarok minden idskori pszichitriai
megbetegedsben elfordulnak. Az alvs szerve-
zdse azonban mg a normlis regeds folya-
mn is megvltozik, s nemritkn az alvszavar
kpezi az egyedli panaszt (dyssomnik). Ids-
korban:
cskken az sszalvs mennyisge, ezen be-
ll az ssz-REM alvs is,
nvekszik a REM-fzisok szma, idtarta-
muk viszont rvidl,
cskken a mlyalvs arnya (cskkent del-
ta-amplitd, cskken a 3. s a 4. stdium
arnya, n az 1. s a 2. fzis arnya),
az alvs folyamatba felbredsek iktatd-
nak,
a napi ciklus elretoldik (lervidl),
az alvsszervezds rzkenyebb vlik al-
koholra s gygyszerekre,
gyakoribbak az egyes dyssomnik (in-
somnia, nyugtalan lbak restless legs
, alvsi apnoe, jszakai myoclonusok).
Gyakori, hogy az ids ember letmdja nem
kveti a fiziolgiai vltozsokat. Tbbet szeretne
aludni, mint szksges, annl is inkbb, mert ber
rit nem tudja kitlteni. Orvosnak alvszavarrl
panaszkodik, aki rutinszeren altatt r fel.
Az idskori alvszavarok kezelse
elsdlegesen nem gygyszeres krds. Mindenek-
eltt az alvszavar okait kell feltrni. Gyakori,
hogy az ids szemly alvszavart alkohollal vagy
gygyszerekkel prblja oldani. Ezek az elalvst
elsegthetik, de az alvs szervezdst tovbb
rontjk. Ha teht lehetsges, az okokat kell meg-
szntetni. Egybknt pedig a beteg egyni letvi-
telhez alkalmazott tancsokat adunk.
Amennyiben altatszerre mgis szksg van,
hasznljunk rvid/kzepes felezsi idej szereket.
jabban benzodiazepin-receptoron hat, nem
benzodiazepin tpus szerek llnak rendelkezs-
re, amelyek a benzodiazepinek mellkhatsaitl
nagyrszt mentesek.
Amennyiben egyb pszichitriai zavar kezel-
sre is sor kerl, gy a neuroleptikumok vagy
antidepresszv szerek bevteli idpontjnak meg-
vlasztsval is elsegthetjk az alvst. Pl. a
neuroleptikum esti bevtele megknnytheti az
alvst. Viszont feszltsget okoz antidep-
resszvumokat este ne adjunk.
ALKOHOL- S SZERFGGSG
Idskori alkohol okozta problmk rendsze-
rint nem idskorban kezddnek, azonban a ksi
vekben jelentkezhetnek klinikai krkpek for-
mjban. Gyakori, hogy az idskori alkoholizmus
rejtve marad, mivel az egyb szomatikus probl-
mk elterelik a figyelmet az alkoholrl. Idskor-
ban az alkoholtolerancia cskken, klnsen in-
dul demencikban. Cskkent alkoholtr-k-
pessggel jr a gygyszerszeds is. Idskorban
mintegy 10%-os gyakorisggal kell szmolnunk
alkoholos eredet krkpekkel. Ebben a korban
jelenhetnek meg az alkoholhoz trsul Kor-
sakow- s Wernicke-fle tnetcsoportok is. Az
idskori delriumok jelents rsznl a vasz-
kulris komponensek mellett az alkoholnak is
szerepe van.
Az ids szemlyek jelents szzalka folyama-
tosan szed pszichotrp gygyszereket, elssorban
altatkat s benzodiazepin-ksztmnyeket. A
szerfggsg hozzjrulhat egyb egszsggyi
problmk (elessek miatti trsek, zavartsg
stb.) ltrejtthez.
Az idskori alkoholfggsg s szerfggsg
kezelse alapjban vve nem tr el ezen zavarok
kezelsnek ltalnos elveitl.
Az i dskor ment l hi gi nj e
Az idskori mentlis zavarok megelzse egy-
ben az idskorak letminsgnek javtst is je-
lenti. Szmos lehetsgnk van a zavarok elker-
lsre vagy megjelensk idpontjnak kitolsra.
1. Az ids szemly testi egszsgi llapotnak
fenntartsa, az esetleges betegsgek szaksze-
r gondozsa (pl. magas vrnyoms) egyben az
organikus mentlis krkpek megelzse is.
2. A mentlis zavarok megelzsnek egyik fon-
tos eleme az ids ember aktivitsnak fenntar-
tsa. Klnsen hasznos lehet, ha az ids, a
nyugdjas valamilyen tanulsba fog. Az agy
foglalkoztatsa vdelem a mentlis zavarok
ellen. E felismersbl szletett pl. a harma-
dik kor egyeteme elnevezs mozgalom sz-
mos orszgban, amelynek keretben idsko-
rak egyetemi jelleg tanulmnyokba fognak.
3. Az elmagnyosods elleni kzdelem alapvet-
en fontos. E tren a civil szervezetek is sokat
tehetnek. Az ids egynt arra bztatjuk, hogy
polja csaldi, rokoni, barti kapcsolatait.
2 1 . f e j e z e t S R G S S G I L L A P OT OK A P S Z I C H I T R I B A N 4 1 1
2 1 . f e j e z e t
S R G S S G I L L A P OT OK
A P S Z I C HI T R I B A N
A srgssgi llapotok f csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
A srgssgi pszichitriai vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A kzvetlenl veszlyeztet beteg vizsglatnak stratgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Diagnosztikai tjkozds a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szervi eredet srgssgi llapotok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Pszichotikus eredet srgssgi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Srgssg neurotikus llapotokban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szerhasznlathoz kapcsold srgssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
ngyilkossggal kapcsolatos srgssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pszichoszocilis eredet srgssg (krzisllapotok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
A srgssgi tnetcsoportok elltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Az erszakos, tmad magatarts kezelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Az agresszv magatarts farmakoterpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Szerrel kapcsolatos srgssgi llapotok farmakoterpija. . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Heveny szorongsos llapotok elltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A krzisllapotok farmakoterpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Srgssgi llapotok pszichoterpija: a krzis-intervenci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Szocilis munka a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Telefonos lelki elssegly szolglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Srgssg minden olyan magatarts-
s/vagy lmnyzavar, amely azonnali beavat-
kozst tesz szksgess, s amelynek elmarad-
sa a betegre s/vagy krnyezetre nzve kzvet-
len veszlyekkel jr.
A magatarts fogalmt a definciban t-
gan rtelmezzk, azaz lnyegben minden, a ma-
gatartsban a kvlll szmra is szlelhet pszi-
chopatolgiai llapotot belefoglalunk, a tudatza-
varoktl az erszakos (violens) megnyilvnulso-
kon, az ngyilkossgi ksrleteken t a szorong-
sos llapotokig. Az lmnyzavar fogalmt
azokra a srgssgi llapotokra rtjk, amelyek-
ben az lmnyvilg (pl. rzkcsaldsok, elhatal-
masod agresszv ksztetsek, preszuicidlis lla-
pot) kzvetlen veszlyt jelent, amelynek elhrt-
sa nem szenvedhet halasztst.
Gyakorlatilag minden pszichitriai zavar tala-
jn kialakulhat srgssgi llapot, amely csak
rszben fggvnye magnak a diagnosztikai beso-
rolsnak. A srgssget jelents arnyban szem-
lyisgi, szocilis s egyb krlmnyek hatrozzk
meg. A lassan progredil demencia is srgssgi
eset pldul akkor, ha a beteggel elszr esik meg,
hogy elkborolvn nem tall haza, s a rendrsg
zavaros viselkedse miatt pszichitriai osztlyra
szlltja. A pszichitriai srgssg gyakran akut
szomatikus llapottal szvdik.
A srgssgi llapotok f
csoportjai
Az ellts, a gyakorlati tennivalk szempont-
jbl a srgssgi llapotokat az albbi csoportok-
ra oszthatjuk.
1. Biolgiailag veszlyeztet llapotok. Az or-
vostudomny diagnosztikus eszkztrt
ignybe vve a zavar termszetnek mielbbi
tisztzsra treksznk s a lehetsg szerint
oki terpit alkalmazunk. Szksg esetn a
beteget megfelel szakintzetbe utaljuk.
2. Elssorban a krnyezetet kzvetlenl vesz-
lyeztet llapotok (erszakos/agresszv ma-
gatarts).
3. Elssorban nveszlyes llapot (szuicid ma-
gatarts).
4. Szerek hasznlatval kapcsolatos srgss-
gek.
5. A szemly szmra elviselhetetlen, szubjek-
tv llapot (pszichoszocilis stressz, szoron-
gs vagy krzisllapot).
A srgssgi llapotokat inkbb csak didakti-
kus okokbl klntjk el. A valsgban a srgs-
sgnek egyszerre tbbfle oka is lehet, s a fenti
csoportok egymst tfedik. Mgis, a gyakorlati
tennivalk szempontjbl elsdleges orientcit
jelentenek.
Az 1. pont alatti llapotokat az Organikus
pszichitriai megbetegedsek cmmel a 8. fejezet-
ben trgyaltuk. A 3. csoport krdst az ngyil-
kossggal kapcsolatos 22. fejezet rszletezi. A
szerhasznlattal kapcsolatos problmkat a Szen-
vedlybetegsgek cm, 9. fejezet trgyalja. A ne-
urotikus llapotokban fellp, srgssgi elltst
ignyl helyzetekkel a 7. fejezet foglalkozik (Neu-
rotikus magatartszavarok s krkpek).
gy a jelen fejezetben a srgssg ltalnos
szempontjain tl csak az erszakos/tmad ma-
gatarts kezelsnek krdseivel, valamint a kr-
zisllapotokkal foglalkozunk.
Epidemiolgiai adatok
Egy adott rgi pszichitriai srgssgi beuta-
lsai az adott trsadalom szocilis s gazdasgi,
valamint kulturlis viszonyait is tkrzik. Egyes
rtegek lecsszsa pldul a srgssgi szolgla-
tok gyakoribb ignybevtelvel jr (pl. hajlkta-
lansg). Az alkoholizmus vagy a kbtszer-fo-
gyaszts terjedse hasonlkppen. Ha az adott r-
giban srgssgi pszichoszocilis szervezetek
mkdnek, ezek az egszsggyi intzmnyek
ignybevtelt bizonyos fokig tehermentestik.
Haznkban kifejezetten srgssgi elltsra
szervezdtt pszichitriai hlzat gyakorlatilag
nincs. gy hazai epidemiolgiai adatokkal sem
rendelkeznk.
4 1 2 2 1 . f e j e z e t S R G S S G I L L A P OT OK A P S Z I C H I T R I B A N
AZ USAadatai szerint a pszichitriai srgss-
gi kzpontokat frfiak s nk egyforma arnyban
veszik ignybe. Az esetek 20%-a az ngyilkossgi
kategriba, 10%-a pedig az erszakos/tmad
kategriba tartozik. Diagnosztikailag affektv
zavarok, szkizofrnik s alkohollal kapcsolatos
problmk llnak els helyen. Az esetek 40%-
ban az elsdleges elltst kveten tovbbi kr-
hzi kezelsre van szksg.
A srgssgi pszichitriai
vizsglat
A srgssgi pszichitriai vizsglattal kapcso-
latos alapvet elvek ugyanazok, mint brmely
vizsglat esetn (lsd a Pszichitriai beteg vizsg-
lata c. 3. fejezetet). Ezrt itt csak azokat a szem-
pontokat hangslyozzuk, amelyek a srgssgi
helyzetbl addnak.
A srgssgi vizsglat sorn az orvosnak kor-
ltozott id ll rendelkezsre, s ez alatt jelents
dntseket kell hoznia. Ezrt a clzott, gyors in-
formciszerzs elengedhetetlen. A lehetsg
szerinti gyors tjkozds azonban nem jelenthet
trelmetlensget vagy vallat stlust.
A srgssgi vizsglat sorn a heteroanam-
nzis adatai gyakran diagnosztikus rtkek. A
ksr szemlyek vagy a beszllt hatsgok
meghallgatsa ezrt elengedhetetlen. Minden-
kppen tisztznunk kell, mi tette akutan szks-
gess a segtsg ignybevtelt.
A vizsgl orvos magatartsa megrt-elfoga-
d, ugyanakkor hatrozott kell hogy legyen. Az
agresszv beteggel szemben ki kell fejeznie, hogy
az adott krlmnyek kztt ez a magatarts nem
elfogadhat. Fel kell ajnlania a gygyszeres segt-
sget. Szksg esetn azonban (knyszerbeszll-
ts vagy kzvetlen veszlyeztets esetn) az orvos-
nak tudatnia kell azt is, hogy mdja van knysze-
rt eszkzk ignybevtelre. Termszetesen
ilyenkor az orvos nvdelme is fontos mind fizi-
kai, mind jogi rtelemben. Tudatban kell len-
nnk annak, hogy kiszmthatatlan, vratlan ese-
mnyek trtnhetnek a vizsglat sorn. Ezrt kel-
l vatossggal kell eljrnunk.
A srgssgi vizsglat sorn az els krds:
kzvetlen veszly fennll-e vagy sem. Ha igen, gy
az nveszly vagy msok veszlyeztetse ll-e el-
trben.
A kzvet l enl veszl yezt et
bet eg vi zsgl at nak
st r at gi j a
Az orvos a lehet legtbb informcit szerez-
ze be, mieltt szemlyesen is tallkozik a be-
teggel.
A vizsglhelyisg berendezse ne adjon lehe-
tsget vratlan, veszlyes akcikra (pl. ne le-
gyenek a helyisgben nsrtsre vagy tma-
dsra alkalmas trgyak).
A veszlyes beteggel ne maradjunk egyedl.
Mindig legyen segtsgl hvhat szemlyzet a
kzelben.
A beteg tudjon arrl, hogy knyszerintzke-
dsre md van, szksg esetn kell szm
szemlyzet tartzkodjk a helyisgben.
Knyszerintzkedst csak arra kikpzett sze-
mlyzet alkalmazzon s csak a beteg, illetve
szemlyzet vdelmben.
Mindezek szemmel tartsa mellett is arra kell
trekednnk, hogy a beteg egyttmkdst
megnyerjk. Magatartsunk ugyanakkor tkrz-
ze, hogy a beteg szmra is az egyttmkds a
legkedvezbb.
Elfordul, hogy a beteg vagy hozztartozja a
srgssgi szolglatot telefonon tjkoztatja vala-
mely veszlyeztet llapot kialakulsrl. Pldul
ngyilkossgi veszly ll fenn, vagy akr ksrlet
trtnik.
Amennyiben a beteg van a telefonnl, lehet-
leg fenn kell tartani a kapcsolatot addig, amg egy
msik vonalon segtsg kldhet a helysznre
(mentk vagy rendrsg).
Di agnoszt i kai t j kozds
a sr gssgi el l t sban
Mivel a kzvetlen tennivalk meghatrozsa a
clunk, ezrt elssorban a fbb diagnosztikai cso-
portok szerinti differencilsra treksznk.
SZERVI EREDET SRGSSGI
LLAPOTOK
Szmos szervi betegsg a magatarts akut za-
varval vagy slyos, hirtelen fellp szubjektv l-
mnyekkel jr (pl. szvinfarktussal egyttjr vit-
lis szorongs pnikroham tneteit utnozhatja,
klnsen, ha ismert pnikbetegrl van sz).
Szervi betegsg mellett szl, ha a tnetek hir-
telen lpnek fel, minden elzmny nlkl. Szervi
betegsgre gondolunk, ha az elzmnyben erre
utal adatok vannak. A tudati vigilits, a tjkoz-
ds zavarai, kognitv zavarok, vizulis hallucinci-
k elssorban organikus krkpeknl fordulnak
el. Neurolgiai tnetek vagy epilepszis rohamra
utal adatok ugyancsak a krllapot organikus
jellegre utalnak.
Alehetsg szerinti gyors diagnzis utn az l-
lapot oki kezelsre treksznk. A srgssg
megoldsa utn a beteget megfelel szakintzetbe
irnytjuk (pl. belgygyszatra). Ritkbb esetben a
beteg otthonba bocsthat a srgssgi elltst
kveten (pl. epilepszia, hypoglykaemia).
PSZICHOTIKUS EREDET SRGSSGI
LLAPOTOK
Az esetek egy rszben a srgssg oka az ag-
resszv, tmad viselkeds, ms esetben a nagyfo-
k agitltsg vagy szorongs, esetleg ngyilkossgi
ksrlet vagy ksztets. Ismt ms esetben a slyos
fokban kritiktlan magatarts veszlyezteti a be-
teg vagy hozztartozinak szocilis biztonsgt,
becslett, jhrt. Lnyegben minden pszichoti-
kus llapotban elfordulhat srgssg. Szkizofr-
nikban katatnis izgatottsg vagy tveszmk,
hallucincik vezrelte nyugtalansg lphet fel.
Mnis llapotban a kritiktlan magatarts sr-
gssgi llapotot idzhet el. Ennek megoldsa
klnsen nehz, mivel a betegnek tbbnyire
semmi beltsa nincs, nem mkdik egytt. Ms
esetben a mnis beteg agresszv, msokat vesz-
lyeztet megnyilvnulsai kpezhetnek srgss-
get. Tveszms llapotokban a tveszme irny-
totta agresszi, esetleg kriminlis tett vagy arra
val kszlds lehet a srgssg oka.
Pszichotikus jelleg depresszv llapotban a
bnssgi tveszmk, a heves, nemegyszer elvisel-
hetetlen szorongs s az ngyilkossgi ksztet-
sek lehetnek a srgssgi beavatkozs indokai.
SRGSSG NEUROTIKUS
LLAPOTOKBAN
A nem baleseti jelleg mentkivonulsok k-
zel egyharmada pnikrosszullttel kapcsolatos
(Litavszky). Gyakran keresik fel az gyeleti szol-
glatokat egyb szorongsos llapotokban is. Jel-
lemz a knyszeresek knz tpeldse, ami
azonnali segtsg ignybevtelvel jr. A hisztria-
csoportba tartoz neurotikus llapotokban is
gyakran ll el srgssgi helyzet, tbbnyire vala-
mely aktulis konfliktus kapcsn. A neurotikus
jelleg affektv zavarokban szorongs, esetleg n-
gyilkossgi ksztetsek ignyelhetnek srgs se-
gtsget.
SZERHASZNLATHOZ KAPCSOLD
SRGSSG
Alkoholos anamnzis vagy kzvetlen alkohol-
hatsra utal tnetek esetn a diagnzis knnyen
felllthat. gyeljnk arra, hogy az alkohol ms
tneteket elfedhet. Alkoholos befolysoltsg alatt
erszakos megnyilvnulsokra nagyobb valsz-
nsggel kell szmtanunk. A klnbz kbt-
szereket fogyasztk intoxiklt llapotban vagy a
megvons okozta tnetcsoport miatt kerlhetnek
srgssgi felvtelre. Elbbi esetben toxikolgiai
elltst ignyelnek. Utbbi esetben a diagnzis
nem mindig knny, a heveny szorongs vagy ve-
getatv tnetek szmos betegsg miatt is fellp-
hetnek. A terpis elveket knyvnk 9. fejezete
tartalmazza.
NGYILKOSSGGAL KAPCSOLATOS
SRGSSG
Mindenekeltt az ngyilkossgi veszly s-
lyossgt kell mrlegelnnk.
Amennyiben az ngyilkossgi veszly kzvet-
len s nem elhrthat, knyszerintzkedst is fo-
ganatosthatunk. Az ngyilkossgi veszly kz-
vetlen voltnak megtlse szakmai krds s az
orvos szemlyes dntst is szksgess teszi.
Tmpontul hasznlhatjuk a szuicid magatarts ri-
ziktnyezinek szmbavtelt. Ha tbb kock-
zati tnyez s slyos fokban ll fenn, kzvetlen
veszly minsts mellett dntnk s a knyszer-
intzkedseket ezzel indokoljuk. A krds kl-
nsen olyan ngyilkossgi veszly esetn bonyo-
lult, ahol tudatzavar vagy pszichotikus llapot
nem ll fenn.
Amennyiben knyszerintzkedsre nincs
szksg, az ngyilkossgi kockzatot cskkent
beavatkozsokra, intzkedsre, tancsadsra ke-
rlhet sor. Heveny szorongs oldsra farmako-
terpit alkalmazhatunk. A hozztartozkat fel-
vilgostjuk a vrhat veszlyekrl, s a beteg fel-
gyelett javasoljuk. Egyszeri, akut ellts keret-
ben is alkalmazhatunk krzis-intervencis terpi-
t.
Atennivalk a tovbbiakban elssorban az n-
gyilkossgi trekvs htternek fggvnyben
alakulnak. Pldul pszichotikus llapotban meg-
felel pszichitriai kezelst javasolunk. Alkoholos
vagy szerfgg krkpeknl javaslatot tesznk a
betegnek a tovbbi kezelsi lehetsgekre vonat-
kozan.
PSZICHOSZOCILIS EREDET
SRGSSG (KRZISLLAPOTOK)
Krzisllapot a szemly lelki egyenslynak
slyos, veszlyeztet zavara, amely abbl fakad,
hogy az adott helyzetet sem elkerlni, sem a ren-
delkezsre ll megoldsi eszkzeivel lekzdeni
nem kpes.
A krzisek eredete az egyn pszichoszocilis
terben keresend, s gyakran olyan slyos ese-
mnyekkel kapcsolatos, amelyek az egynt vrat-
lanul, felkszletlenl rik. Az letesem-
nyek-skln rangsorban ell elhelyezked trt-
nsek: pl. a hzastrs, a gyermek vratlan halla,
slyos termszeti, anyagi katasztrfk, slyos r-
zelmi konfliktushelyzetek alkalmasak krzislla-
pot elidzsre. A krzisek tnettana az Alkal-
mazkodsi zavaroknl lertaknak felel meg. A
srgssg ignybevtele arra utal, hogy a tnetek
klns hevessggel lpnek fel, s az egyn szen-
vedsnek foka meghaladja az elviselhetsg ha-
trait. A krzisllapot nagyon gyakran szvdik
ngyilkossgi ksztetsekkel, st ksrlettel is. El-
uralkodik a ktsgbeess, a remnytelensg, a ki-
ttalansg, beszkl a gondolkods, a magatarts
kisebb-nagyobb fokban dezorganizldik.
Annak ellenre, hogy a krzis elssorban
pszichoszocilis eredet, a szemlyisgstruktr-
nak igen jelents szerepe van. Eleve labilis, rzel-
mileg srlkeny szemlyeknl a krzis kisebb be-
hatsokra is kialakul. A krzsllapot ltrejttt
valamely mentlis betegsg (pl. neurzis, alkoho-
lizmus stb.) is elsegti.
A sr gssgi
t net csopor t ok el l t sa
Asrgssgi ellts nemvglegessgre, hanem
a srgssget megalapoz llapot megszntets-
re vagy enyhtsre trekszik. Ezltal lehetsget
teremt a beteg tovbbi kezelsre.
AZ ERSZAKOS, TMAD
MAGATARTS KEZELSE
Az erszakos, tmad (violens) magatarts vi-
szonylag ritka a pszichitriai betegek krben, an-
nak ellenre, hogy a kzvlemnyben ezzel ellen-
ttes kp uralkodik. Srgssgi pszichitriai szol-
glatok terletn azonban viszonylag gyakrabban
kell szmolni agresszv betegekkel.
Az erszakos magatarts kialakulsnak na-
gyobb a valsznsge, ha:
alkoholos befolysoltsg s/vagy idlt al-
koholizmus ll fenn,
szerfgg szemlyrl van sz,
erszakos, esetleg kriminlis cselekm-
nyek korbban mr elfordultak,
a gyermekkori szocializci zavarait lehet
feltrni, klnsen, ha az rintett szemly
gyermekkorban kegyetlen bnsmdnak
volt kitve.
AZ AGRESSZ V MAGATARTS
FARMAKOTERPI J A
Rszben fggvnye a kreredetnek. Amennyi-
ben lehetsges, a krkpnek ltalban szoksos
kezelsre treksznk (pl. mnis betegnl neu-
roleptikumot, benzodiazepint, majd ltiumot al-
kalmazunk). Amennyiben az agresszv megnyilv-
nulsok srgs megoldsra van szksg, neuro-
leptikumokat adunk, fl-egy rs idkznknt,
amg a kvnt hatst elrjk. Legclszerbb nagy-
potencil szerek alkalmazsa (pl. haloperidol). A
napi dzis megfelel elosztsban a maximumig
terjedhet, kln indoklssal azt meg is haladhat-
juk. A dzist gy vlasztjuk meg, hogy a beteggel
val kooperci megmaradjon, ugyanakkor a ve-
szlyeztet magatartst is kontroll alatt tartsuk.
Szksg esetn, klnsen szorong betegnl iv.
vagy im. benzodiazepin-ksztmny adhat. Le-
hetleg nagypotencil benzodiazepint hasznl-
junk.
A bevezetben megfogalmazott alapelvek be-
tartsa mellett az agresszv, tmad beteg fizikai
megfkezsre is sor kerlhet. A felvtelnl kell
szm kpzett szakember legyen jelen, hiszen ez
nmagban is visszatarthatja a szemlyt az ersza-
kos cselekmnyektl.
Nha fizikai rgztsre is szksg van. Ennek
legclszerbb formja a szjakkal az gyhoz val
rgzts olyan mdon, hogy a beteg egyik karja iv.
injekcik beadsra elrhet legyen. A rgzts
kmletes legyen, s a beteggel kzlni kell ennek
szksgessgt. A rgztett beteget rendszeresen
ellenrizzk. A szemlyzet egy tagja tartzkodjk
llandan a kzelben. A kezelsnek azonnal meg
kell kezddnie. A beteg veszlyeztet magatart-
snak cskkense esetn a rgztst kontroll mel-
lett fokozatosan oldjuk fel.
A knyszerintzkedseket csak addig s olyan
mrtkig alkalmazzuk, ameddig ez a beteg s a
krnyezet vdelme szempontjbl felttlenl
szksges. Rendkvl fontos, hogy az orvos min-
den intzkedst kellen indokolva rsban is do-
kumentlja. A betegnek knyszerintzkeds ke-
retben trtn pszichitriai osztlyos felvtelrl
az illetkes brsgot a trvny megszabta hatr-
idn bell jelenleg haznkban 24 rn bell
tjkoztatnunk kell.
A pszichitriai osztlyra beszlltott, alkoholfggsg-
ben s szemlyisgzavarban szenved frfibeteget egy
fiatal, gyeletes kollgan vette fel. A szolglatban l-
v pol elhagyta a vizsglhelyisget. Kzben az or-
vosn felllt s a betegtl elfordulva szekrnyben ke-
resett valamit. A beteg ezt az idt felhasznlva vaslb
szkvel htulrl teljes erbl fejbe vgta az orvosnt,
aki eszmlett vesztette s agyzzds miatt hosszabb
ideig krhzi kezelsre szorult.
SZERREL KAPCSOLATOS SRGSSGI
LLAPOTOK FARMAKOTERPIJA
Intoxikcis llapotok slyos formit toxiko-
lgiai osztlyon kell kezelni, ahol az intenzv ell-
ts felttelei, ill. a specilis diagnosztikai eszkzk
rendelkezsre llnak. Egyes esetekben a specilis
receptorokhoz ktd antidotumll rendelkezs-
re. gy pl. opit-intoxikci esetn naloxon,
benzodiazepin-intoxikci esetn flumanezil al-
kalmazhat. Az alkoholos intoxikci enyhbb
eseteit haznkban a pszichitriai osztlyokon ke-
zelik.
A megvonsos tnetcsoportok kezelse a
Szenvedlybetegsgek c. fejezetben rszletes ki-
fejtsre kerlt. Srgssgi szempontbl az opit-
fogyasztkat kell kiemelni, elfordul ugyanis,
hogy a szerfgg azrt kr segtsget, mert nem
jutott hozz a szoksos adagjhoz, s abban re-
mnykedik, hogy esetleg szubsztitcis kezelst
vagy valami ms ptlkot kap.
Az intoxikcis vagy megvonsos delriumok
kezelse a megfelel fejezetben lertak szerint
pszichitriai osztlyon trtnik.
HEVENY SZORONGSOS LLAPOTOK
ELLTSA
Elssorban benzodiazepineket alkalmazunk a
megfelel szakmai protokollok betartsa mellett.
Pnikrohamok esetn iv. adhat nagypotencil
szert hasznlunk. A roham olddst pszichs
megnyugtatssal is segtjk. A beteget nyugodt,
mly lgzsre biztatjuk, a tovbbiakban ambulns
pszichitriai kezelsre irnytjuk. Egyb szoron-
gsos srgssgi llapotokban is hasonlan jrunk
el, figyelembe vve a beteg aktulis gygyszerel-
st. Szmos esetben gygyszeres beavatkozsra
nincs is szksg, szorongsa pszichs megnyugta-
ts hatsra olddik.
A KRZISLLAPOTOK
FARMAKOTERPIJA
Lnyegben a heveny szorongs (pnik)
farmakoterpijnak megfelelen jrunk el. Els-
sorban benzodiazepin-ksztmnyekre tmaszko-
dunk, s bevezet kezelsknt iv. alkalmazhat
nagypotencil szert adunk. A heveny szorongs,
a kommunikcikptelensg, a szuicid ksztet-
sek kontrolljt kveten azonnal pszichoterpis
kezelst kezdnk, amely ilyen esetekben kr-
zis-intervencis stratgit kvet.
Sr gssgi l l apot ok
pszi chot er pi j a:
a kr zi s- i nt er venci
A srgssgi helyzet meghatrozza a pszicho-
lgiai beavatkozsok lehetsgeit. A pszichoter-
pinak sem lehet ms clja, mint a farmako-
terpinak: a srgssgi llapot elhrtsa s a be-
tegnek megfelel szaksegtsghez val juttatsa.
Termszetesen elfordulhat, hogy srgssgi ell-
ts keretben is vgleges megoldshoz jutunk.
A pszichoterpia stratgija (krzis-interven-
ci) ugyan a pszichoterpia ltalnos alapkszs-
geire tmaszkodik (emptia, elfogads stb.), azon-
ban tbb ponton eltr a pszichoterpia megszo-
kott viteltl.
A clkitzs: a krzis megoldsa, ami az akut
helyzet viszonylag gyors (pr lsbl ll) kog-
nitv jrartkelsbl ll. A beteg szmra j
megoldsokat kutatunk fel s j alternatvkat
keresnk.
A krzis-terpia ppen ezrt a szemlyisg-
nek nem totlis megkzeltse, hanem csupn
bizonyos szektorait rinti, melyek a krzislla-
pottal kzvetlenl sszefondnak.
A terapeuta magatartsa is ms: aktvabb,
direktvebb, a terpia tbb pedaggiai ele-
met tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz
konkrt javaslatokat, kezdemnyez, bztat,
btort.
Szerencss esetben a krzis-intervenci ltal
megoldott akut helyzet szablyos pszichoterpi-
val folytatdik. Ms esetben a krzis-intervenci
sorn kapott segtsg elg ahhoz, hogy az egyn a
tovbbiakban maga boldoguljon.
SZOCILIS MUNKA A SRGSSGI
ELLTSBAN
Tekintettel arra, hogy a pszichitriai srgss-
gi llapotok jelents rsznl a kivlt okok szoci-
lis termszetek, hatkony terpia nem kpzel-
het el a beteg szocilis viszonyainak feltrsa s
lehetsg szerinti segtsgnyjts nlkl. A csa-
lddal s a hozztartozkkal val kapcsolattarts
is lnyeges eleme a krziselltsnak. A nem
pszichoszocilis eredet srgssgek is szmos
szocilis vonatkozssal fondnak ssze. Korszer
srgssgi ellts keretben szocilis utgondo-
zsra is lehetsg nylik. Ez elssorban a munka-
trsak szmnak s kpzettsgnek fggvnye.
Termszetesen nem a krzisellt szolglatnak
kell megoldania a beteg minden szocilis probl-
mjt. Kapcsolatrendszern keresztl a rszoru-
lt szocilis szolglatok fel irnythatja.
TELEFONOS LELKI ELSSEGLY
SZOLGLATOK
A II. vilghbor utn a fejlett orszgok nagy-
vrosaiban sorra alakultak telefonon, nvtelenl
segtsget felknl szolglatok. Haznkban min-
den nagyobb vrosban mkdik egy-egy, eseten-
knt jjel-nappal hvhat kzpont, ahol letveze-
tsi krzisben lvk, ngyilkossgi ksztetssel
kszkdk tancsot, segtsget kaphatnak. A
szolglat tbbnyire laikus, nkntes munkatr-
sait specilis programok keretben kpezik ki.
Egyes szolglatok szemlyes tallkozsra is lehe-
tsget biztostanak. A hvsok szma ltalban
emelked tendencij, s ez arra utal, hogy a lakos-
sg ignyli a segtsgnek ezt a teljesen diszkrt,
ugyanakkor hatkony formjt, amely elssorban
az ngyilkossgok megelzsben jtszik szere-
pet.
2 2 . f e j e z e t N K R OS T MA G A T A R T S MD OK 4 1 9
2 2 . f e j e z e t
NK R OS T
MA G A T A R T S MDOK
Az ngyilkossg fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Az ngyilkossgi kockzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
ngyilkossgi veszly s endogenits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Az ngyilkossg mint szemlyes trtnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A Ringel-fle preszuicidlis szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A szuicidlis llapot lersa ms modellek szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Idbeli lefolys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Az ngyilkos magatarts tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Pszichotikus ngyilkossgi cselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Nem pszichotikus ngyilkossgi magatartsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
A remnytelen tpus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A hisztrionikus tpus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A racionlis ngyilkossg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Kiterjesztett ngyilkossg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az elkvets mdja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az ngyilkossg okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Magyarzatok az egyn oldalrl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Biolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Genetikai httr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Neurokmiai elkpzelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
ngyilkossg s depresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Pszichodinamikai magyarzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Szociolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Utnzs, a tmegtjkoztats szerepe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Az ngyilkossg mint trsadalmi jelensg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Migrci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Valls, kultra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Foglalkozsi csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Csaldi llapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Tennivalk ngyilkossgveszly esetn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Egyb nkrost magatartsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Az nmaga aktv elpuszttsra irnyul ma-
gatarts egyedl az emberi nemsajtossga. Egyes
llatfajoknl is lernak ngyilkos megnyilvnu-
lsokat, ezek azonban a faj vagy a populci tl-
lse szempontjbl nem minslnek ndestruk-
cinak. Az ngyilkossg, mivel a lt-nemlt kr-
dseit rinti, az adott kor s kultra szmra min-
dig provokatv krdseket vet fel. Az ngyilkossg
megtlsben korok, kultrk, vallsok szerint
jelents eltrsek vannak s ezek az id fggv-
nyben is vltoznak. Az eurpai kultrban az n-
gyilkossgot mg a XX. szzad elejn is inkbb
bnnek tekintettk. Jelen korunkban viszont in-
kbb a patolgis minsts ll eltrben. Az n-
gyilkos: beteg.
Angliban pl. 1961-ig az ngyilkost jogilag is bnsnek
minstettk. A Rmai Katolikus Egyhz papja az n-
gyilkost nem temette el, s ez a tilalom csak a szzad
kzepe ta olddott, miutn az ngyilkossg esetn az
elme (legalbbis pillanatnyi) zavart ttelezik fel.
Az orvos ltalban s a pszichiter klnsen
gyakran tallkozik az ngyilkossg problmjval.
Az orvosi plyn eltlttt hosszabb id utn sajnos
elkerlhetetlen, hogy a szakember egy-egy betege
kapcsn az ngyilkossggal szembesljn. Az n-
gyilkos hallval nem lehet megbklni, s az or-
vosban a krds: Mi lett volna ha hatatlanul
felvetdik. Klns figyelmet fordtunk ezrt az
ngyilkossgi veszly felismersre s a megel-
zsre.
Manapsg egyre gyakoribbak az egyb n-
destruktv magatartsmdok is. Tg rtelemben
az egszsgtelen letmd, az egszsg-magatarts
slyos hinya is ide tartozik. Az ngyilkossg e
magatartsmdok minstett esete.
Az nkrost magatartsok fbb formi:
kmiai szenvedlyek (alkohol, kbtszer,
dohnyzs),
egyb szenvedlyek (evs, jtkszenve-
dly),
az egszsg-magatarts hinya (mozgshi-
ny, tlsly, egszsgtelen tpllkozs,
szrvizsglatok, gygykezelsek elha-
nyagolsa),
kockzatkeres magatartsok (vakmer
kzlekeds, veszlyes jtkok),
a munka s a pihens arnynak torzulsa
(workoholics),
destruktv, antiszocilis, rtkrombol
ideolgik kvetse.
Az nkrost magatartsmdok htterben
az orvosi kereteket meghalad, filozfiai-antro-
polgiai szinten megfogalmazhat problmk rej-
lenek. Vgs soron az egyni let rtelmnek kr-
dse vetdik fel (Frankl), amelyre az npusztt
nem tallja a vlaszt.
Az ngyilkossg fogalma
Az ngyilkossg az lettrtnetbe gyazott
krzisllapot, amelybl az egyn a kiutat csak n-
maga elpuszttsban tallja meg. ngyilkos ma-
gatarts minden olyan tett, amely szndkos n-
puszttsra irnyul.
Megklnbztetnk aktv, passzv s bizony-
talan ngyilkos magatartst. Aktv esetben az n-
puszttsra trekvs egyrtelm, konkrt tettek
formjban nyilvnul meg (nakaszts, mrgezs,
gygyszerek sszegyjtse, bcslevl stb.).
Passzv esetben az egyn valamely, az lethez nl-
klzhetetlen tevkenysget elhanyagol azzal a
cllal, hogy meghaljon (pl. letment gygyszereit
nem veszi be, nem tpllkozik). Bizonytalan n-
gyilkos magatarts esetn nem egyrtelm a kz-
vetlen hallra irnyul szndk (pl. szgek, vesz-
lyes trgyak lenyelse, a csukl ereinek felletes
tvgsa, ncsonkts, nagyobb mennyisg, de
nem hallos gygyszeradag bevtele stb.). Ide tar-
toznak azok a magatartsmdok is, amelyek igen
nagy kockzattal jrnak (pl. ittasan autval val
szguldozs). A bizonytalan ngyilkossgok to-
vbbi tpusa a kbtszerek vagy gygyszerek na-
gyobb adagjainak esetenknti hasznlata (a kb-
tszeres jl belvi magt, a gygyszerfgg
bealtatja magt).
4 2 0 2 2 . f e j e z e t N K R OS T MA G A T A R T S MD OK
Megklnbztetjk az ngyilkossgi ksrle-
tet s a befejezett ngyilkossgot. (Utbbit nem-
egyszer szerencstlen mdon sikeres ngyil-
kossgnak mondjk.) Ez a megklnbztets
azonban csak utlagos lehet s inkbb statisztikai
szempontbl van jelentsge. A pszichiter sz-
mra minden npuszttsra irnyul magatarts
komolyan veend, mg akkor is, ha az utlagosan
csak ksrletnek minsl. A szndkot nem
tekintjk kritriumnak, s minden npuszttsra
irnyul cselekmnyt szuicid magatartsnak ne-
veznk. Ilyen mdon a bizonytalan ngyilkossgi
magatartst is bevonjuk a fogalom keretbe.
Egyesek (Kreitman) az ngyilkossgi ksrlet
helyett a parasuicidium kifejezst javasoljk.
Az ngyilkossg magn viseli a krzisllapot
jellegzetessgeit:
a magatarts tmeneti dezorganizcija,
az adott helyzettel val megbirkzs kp-
telensge,
a szoksos problmamegold mechaniz-
musok elgtelensge,
potencilisan radiklis megoldsok.
Az ngyilkos magatarts nem diagnosztikai
kategria. ndestruktv megnyilvnuls gyszl-
vn minden diagnosztikai kategria talajn fellp-
het (ritka esetben mg mnis vagy egyb eufri-
val jr llapotokban is). Az ngyilkossggal ksr-
letez szemlyek egy rsznl pszichitriai beteg-
sg a sz klinikai rtelmben nem llapthat meg
(Ozsvth mintjban egyharmad). Az ngyilkos-
sggal ksrletez mgis knyszerplyn mozog,
mivel dntseit ltszlag rajta kvlll erk de-
terminljk. ppen a krzisllapotbl fakad, hogy
adott helyzetben nincsenek dntsi alternatvi.
(A terpia egyik clja ppen az, hogy felmutassa,
egyb alternatvk is lteznek.) Hagyomnyos ki-
fejezssel: az ngyilkossggal ksrleteznek
nincs szabad akarata, kvetkezskppen nren-
delkezsi jognak llektani alapja hinyzik.
Nem szabad.
Epidemiolgia
Az egyes orszgok ngyilkossgi statisztikit
csak nmi vatossggal lehet sszehasonltani. Az
adatszolgltats s feldolgozs klnbsgei jelen-
ts eltrseket okozhatnak. Ahol pl. kiterjedt az
letbiztostsok rendszere (amely az ngyilkossgi
hallra tbbnyire nem vonatkozik), ott fennll a
tendencia, hogy e halleseteket termszetes be-
tegsg vagy baleset kvetkezmnynek tntessk
fel. Egyes orszgok ideolgiai megfontolsokbl
nem hozzk nyilvnossgra vagy torztjk adatai-
kat.
Valszn, hogy az ngyilkossgok fldrajzi
megoszlsban a politikai hatrok nem jtszanak
lnyeges szerepet. Mg a krhzba kerl ngyil-
kossgi ksrletekrl sincsenek pontos adatok.
Regionlis eltrsek orszgokon bell is jelent-
sek, ill. az ngyilkossgi rgik orszghatr-
okon tnylnak. Pl. Csongrd megye kzismerten
magas ngyilkossgi arnyhoz hasonlan magas
adatokat adnak a hatron tli, kzvetlenl szom-
szdos bnti rgik (ugyanakkor Jugoszlvia s
Romnia ngyilkossgi tlaga messze a magyar
alatt van).
Klnsen bizonytalan az ngyilkossgi ksr-
letek megtlse, hiszen a cselekmnyek jelents
rsze rejtve marad. (Ugyangy a megyehatr sem
vlasztvonala az ngyilkossg regionlis eloszl-
snak.) A ksrletek szmt ltalban a hallese-
tek 10-szeresre becslik (frfiaknl 35-szrs,
nknl 1314-szeres a klnbsg). Nagy statiszti-
kk szerint az ngyilkossgi ksrlet lethossz-
prevalencija 2%.
Az ngyilkossgi hallozsok szmt szzezer
lakosra szmtva szoks megadni. Az adatok meg-
lehetsen llandak s csak lass vltozsokat
mutatnak. Egy orszg ngyilkossgi mutatjt
magasnak minstjk 25 fltt, kzepes 1025
kztt, s alacsony 10 alatt (22-1. tblzat).
A hazai ngyilkossgi mutatk mindig is ma-
gasak voltak. Az I. vilghbor utni vektl fo-
lyamatos nvekeds mutatkozik. Legmagasabb
szmokat a nyolcvanas vek elejn rtk el. A
nyolcvanas vek kzeptl a tendencia megfordul
s lass cskkens mutatkozik (22-2. tblzat).
Mint ahogy a magas ngyilkossgi arny is sokf-
lekpp rtelmezhet, gy a 80-as vektl megin-
dult rvendetes cskkensre sincs egysges ma-
gyarzat.
Jelentsek a regionlis eltrsek is (dlrl
szakra s keletrl nyugatra haladva cskken az
ngyilkossgi hallesetek szma). 1987-ben pl.
Gyr-Sopron s Zala megyben ez a szmcsak 26,
mg Bcs-Kiskun megyben 65,2. Magasabbak az
arnyok az szakkeleti rgikban is (Kopp,
Skrabski).
Az ngyi l kossgi kockzat
Az ngyilkossghoz vezet folyamatokat sz-
mos sszetevre vezethetjk vissza, amelyek az
egyn lettrtnetvel szerves egysget alkotnak.
Nem okokrl, hanem kockzati tnyezkrl be-
szlnk, amelyek egyttes hatsa vezethet a vg-
zetes cselekmnyhez. Ugyanakkor szmolnunk
kell protektv (vd) faktorokkal is, amelyek az
ngyilkossgi kockzat ellen hatnak. Gyakran el-
fordul, hogy az ngyilkossgi tett a protektv fak-
torok meggyenglse esetn kvetkezik be. Ilyen
pldul az a nem ritka eset, amikor az egyb-
knt depresszis - szemly egy szeretett hozztar-
toz vratlan elvesztse utn kvet el ngyilkoss-
got. Az albbiakban a fontosabb kockzati tnye-
zket soroljuk fel, amelyek egyben bizonyos
protektv tnyezk szerept is meghatrozzk.
Nem. A frfiak hallozsa hromszor maga-
sabb, mint a nk, minden letkorban. Ugyanak-
kor a ksrletek szmt illeten a nk 4-szer ml-
22.1. tblzat.
Az ngyilkossgi hallozs nhny
orszgban
Orszg Hallozs 100 000
lakosonknt
frfi n
Litvnia (2004) 70,1 14,0
Oroszorszg (2004) 61,6 10,7
Japn (2004) 35,6 12,8
Magyarorszg (2006) 35,1 10,1
Finnorszg (2004) 31,7 9,4
Lengyelorszg (2004) 27,9 4,6
Franciaorszg (2003) 27,5 9,1
Ausztria (2005) 26,1 8,2
Svdorszg (2002) 19,5 7,1
Dnia (2001) 19,2 8,1
USA (2002) 17,9 4,2
Grgorszg (2004) 5,2 1,2
Egyiptom (1987) 0,1 0,0
(2008. World Federation for Mental Health. Rihmer:
2008.)
22.2. tblzat.
A hazai ngyilkossgi statisztika alakul-
sa 5 venknt
v Statisztika
1920 24,5
1925 29,4
1930 31,0
1935 30,9
1940 24,6 (becslt)
1945 33,3
1950 22,2
1955 20,5
1960 25,0
1965 29,8
1970 34,8
1975 38,1
1980 44,9
1985 44,4
1990 39,9
1995 32,9
2000 29,5
2006 24,3
2008 21,5
jk fell a frfiakat. A frfi nemhez tartozs teht
nmagban is kockzati tnyez.
letkor. A hallozs az letkor elrehalad-
tval gyakoribb. Frfiaknl a 45, nknl az 55 ves
korosztlyban van a cscsrtk. Az idsebbek k-
rben tbb a befejezett szuicdium, mint a fiata-
loknl. Az utbbi vekben a fiatalkorak krben
az ngyilkossg nvekv tendencit mutat. A
1525 v kztti korosztlyban az ngyilkossg a
harmadik hallok.
Csaldi llapot. Hzassgban lknl,
gyermekekkel is rendelkez csaldokban az n-
gyilkossg arnya lnyegesen alacsonyabb, mint
egyedl lk krben (akiknl majdnem az tlag
ktszerese).
Valls. Az ngyilkossg arnya a rmai ka-
tolikusok kztt ltalban alacsonyabb, mint pro-
testnsok vagy zsid vallsak krben. ltalban
valamely vallshoz val ktds az ngyilkossg-
gal szemben komoly vdelmet jelent.
Szocilis helyzet. Mint minden devins
magatarts, az ngyilkossg is gyakoribb az ala-
csonyabb trsadalmi rtegekben, alacsonyabb is-
kolzottsg mellett. Munkanlkliek krben is
gyakoribb az ngyilkossg. Nagy trsadalmi moz-
gsok az ngyilkossgi mutatkban is tkrzd-
nek. Pl. hbork esetn cskken, gazdasgi re-
cesszi esetn pedig n az ngyilkossgok szma.
Azonos trsadalmi csoportokon bell egyes fog-
lalkozsok krben (mint pl. az orvosok) az n-
gyilkossg gyakoribb.
A kulturlis s etnikai identits jelents vdel-
met kpez az ngyilkossggal szemben. A lakos-
sg fokozott migrcijval jr vltozsok (falurl
vrosba kltzs, etnikai, kulturlis, nyelvi kr-
nyezet radiklis talakulsa) kockzati tnyez-
knt rtkelhet.
Testi egszsg. Az ngyilkossgban elhal-
tak tbb mint felnl valamilyen testi betegsg is
fennllott. Egyharmaduk a hall eltti fl vben
orvosnl is jrt. A testi betegsg egyik legersebb
szuicid-kockzati faktor.
Mentlis egszsg. A mentlis betegs-
gek nagy rsze nveli az ngyilkossgi kockzatot.
Pszichitriai betegek ngyilkossgi arnya az tlag
lakossg 310-szerese. Nagy statisztikk alapjn a
legersebb kockzatnvel tnyezk a neurzi-
sok, a pszichzisok, a szenvedlybetegsgek
(amelyek mr nmagukban is npusztt viselke-
dsek). Heroinistk ngyilkossga az tlag 20-
szorosa. Kisebb kockzatot jelentenek az organi-
kus megbetegedsek. Demencik s oligofrnik
nem nvelik a szuicid kockzatot. A szuicid ma-
gatarts mgtt az esetek 95%-ban valamely
mentlis zavar mutathat ki, belertve a krzisl-
lapotokat is. Ennek 80%-a a depresszi s a neu-
rzisok valamilyen csoportjba sorolhat, 10%-a
szkizofrnia. Legnagyobb kockzatot a paranoid
tnetekkel jellemzett depresszik jelentik. A fia-
talkori ngyilkossgokra inkbb szemlyisgza-
var, idskorakra inkbb a hangulatzavar jellem-
z (22.3. tblzat).
22.3. tblzat.
ngyilkossgi ksrletek fdiagnzis
szerint
Diagnzis Szzalk
Szenvedlybetegsg+ trsul dg. 39
Reaktv llapotok 32
Neurotikus llapotok 23
Szenvedlybetegsg 19
Szemlyisgzavar 11
Affektv psichzis 46
Szkizofrnia
Organikus pszichzis 2
Egyb 4
A krhzban elkvetett ngyilkossg viszony-
lag ritka (a krhzi felvtelek 34 ezrelke). Leg-
nagyobb a kockzat a felvtel utni hten, ill. a
htvgi elbocstsok sorn.
Megelz szuicid ksrlet. Az ngyil-
kossgi veszly legfontosabb elrejelzje. Ezen
bell kln kockzati tnyez az elzetes ksr-
let(ek) slyossga. A szuicid ksrletezk 40%-
nl mr korbban is volt prblkozs. Nveli a
veszlyt, ha ngyilkossg fordul el a csaldban.
Az ngyilkossgi szndk kommunikcija.
Az ngyilkossgra kszlk tbbsge szndkrl
nylt vagy rejtett formban jelzseket bocst ki
krnyezete fel (cry for help). A seglykilts
gyakran visszhang nlkl marad, ami a szndk
tettbe fordulsnak vgs indtka lehet.
A kockzati tnyezk termszetesen kombi-
nldnak. Minl tbb faktor tallhat a vizsglat
sorn, annl nagyobb veszllyel kell szmolnunk.
A felsoroltak kztt az albbiak klnsen fonto-
sak:
elzetes ksrlet,
ngyilkossg a csaldban,
depresszi,
szkizofrnia,
szerfggsg, alkoholizmus,
testi betegsg (klnsen a gygythatat-
lan),
idskor,
egyedllt,
negatv letesemnyek, klnsen gyer-
mekkorban
szemlyisgzavar, klnsen ha impulzivi-
tssal s agresszivitssal trsul,
ngyilkossg elkvetsre alkalmas eszk-
zk elrhetsge (pl. lfegyver)
Az ngyilkossgi riziktnyezk kztt s-
lyossgi sorrendet fellltani nehz, ugyanis az
egyes tnyezk az egynek fggvnyben nma-
gukban is vltoz sly kockzatot jelentenek. A
fenti felsorols nagyjban slyossgi sorrendet is
jelent. Rihmer elsdleges, msodlagos s harmad-
lagos rizikfaktorokat klnt el. Egyes szerzk
kiemelik mg az ingerltsg, harag, erszakos
cselekmnyek elrejelz szerept.
NGYILKOSSGI VESZLY
S ENDOGENITS
A pszichitriai elemzsbl manapsg gyakran
elmarad az endogenitsra val rkrdezs. A de-
presszi esetn klnsen nagy az ngyilkossg
kockzata, ha a tnetek nemneurotikus vagy sze-
mlyisgi tnyezkbl fakadnak, hanem dnten
primer, vagy endogn depresszi van a httrben.
A depresszis tnetek (nemegyszer sklkon
mrt) slyossga mellett teht azok eredett is fi-
gyelembe kell vennnk. Ugyanolyan slyossg
tnetcsoport ngyilkossgi kockzata sokkal na-
gyobb, ha a tnetek biolgiai eredetek. A vrat-
lan s nemegyszer fatlis ksrletek jelents rsz-
ben endogn krkpekrl (depresszirl vagy
szkizofrnirl) van sz.
Az endogn egyik kritriuma a belelhet-
sg hinya. Ilyen mdon a magatarts, ezen bell
az ngyilkossgi veszly kevsb prognosztizlha-
t, tbb kiszmthatatlan trtnssel kell szmol-
nunk. Afokozott vatossg teht indokolt. Az n-
gyilkossgi hallesetek egyharmada endogn pszi-
chzisok miatt trtnik, jllehet a ksrleteknek
csak mintegy 10%-t teszik ki.
Az ngyi l kossg mi nt
szeml yes t r t net
A statisztikai adatok a szuicid tett bekvetke-
zsnek valsznsgt jelzik, tjkoztatjk s
orientljk az orvost a vrhat veszlyrl. Keveset
mondanak azonban arrl, mi zajlik le magban a
szemlyben a cselekmnyt megelzen s szeren-
css esetben azt kveten.
Az ngyilkossg fel menetel szemly hely-
zett az sajt szemvegn keresztl kell meg-
tlnnk. Aktsgbeess, a kiltstalansg, a hely-
zet megoldhatatlansga: mind az sajtos lts-
mdjt tkrzik. Nem maga a konkrt lethely-
zet, hanem ennek egyni percepcija dnti el, mi-
knt reagl maga a szemly.
Az ngyilkossg fel val sodrds egy sajtos
mentlis llapot, amely magnak az aktusnak
mintegy eltrtnete. A preszuicidlis llapot
lerst tbben is megksreltk.
A RINGEL-FLE PRESZUICIDLIS
SZINDRMA
Ringel szerint a cselekmnyt megelzen az
ngyilkosjelltben trvnyszer folyamatok zajla-
nak le. A szindrma ismrvei:
1. fokozd beszkls,
2. agresszv feszltsg felhalmozdsa s nma-
ga ellen fordulsa,
3. ngyilkossgi fantzik.
Ringel dinamikus llektani modellje kln-
sen a nmet nyelvterleten, ill. az eurpai orsz-
gokban vlt ismertt. A fogalom gyakorlati alkal-
mazsa nmi kifejtst ignyel.
Ad 1. A beszkls megtlsben a dinamika is
fontos, vagyis a fokozd eltvolods a szoci-
lis ktelkektl. Aszeretetkapcsolatok krd-
jeless vlnak. A beszkls az rtkvilgra is
vonatkozik: mindaz, ami eddig fontos volt,
relativizldik, elveszti vonzerejt. Beszkl
tovbb az egyn lettere, kevesebbet mozdul
ki otthonrl, nem jr oda, ahova eddig szo-
kott.
Ad 2. Az nmaga ellen irnyul agresszi tbb-
nyire abban nyilvnul meg, hogy az egyn n-
magt lertkeli, hibztatja, esetleg bnsnek
vallja. Ha korbban msokat hibztatott is,
egyre inkbb nmagt teszi felelss, s nma-
gt vdolja.
Ad 3. Az ngyilkossgi fantzik s gondolatok
feltrsa klnsen nagy tapintatot s vatos-
sgot ignyel. A hall gondolatval val foglal-
kozsnak a tettbefordulsi valsznsgt kell
megtlnnk.
Segtsgl az albbi 5 pontos sklt javasoljuk
a Ringel-fle 3. kritrium rnyaltabb megtlsre
(5-s a legslyosabb):
1. jobb lenne nem lni, nincs rtelme az
letnek tpus kijelentsek;
2. ers hallvgy, de mg nem egyrtelm
dnts;
3. kifejezett ngyilkossgi elhatrozs, de
mg nem konkretizlt terv;
4. pontos terv a tett vgrehajtsra (pl. kell
mennyisg gygyszer sszegyjtse);
5. jelen llapot keretben mr elzetes pr-
blkozsok trtntek (konnektorba nyl,
tbb gygyszert vett be, ereit felvgta stb.).
A veszly megtlsben informatv rtk, ha
a beteg fantzijban nmagt ltja kitertve, s el-
kpzeli maga krl a megrendlt hozztartoz-
kat. A fantzik lmokban is megjelenhetnek: ka-
tasztrfk, zuhans, ngyilkossg.
A SZUICIDLIS LLAPOT LERSA MS
MODELLEK SZERINT
A behaviorlis modell a jvend esemnyek
feletti kontroll elvesztsnek lmnyt emeli ki az
ngyilkossgi tettet megelz llapotban (re-
mnytelensg). A mltra vonatkozan viszont be-
teg gy rzi, hogy maga felels az esemnyek
negatv kimenetele miatt. Az ngyilkossg, mint
megoldsi stratgia a krnyezettl is tvehet.
Az ngyilkossgi veszly vulnerabilits-
koncepcija lnyegben a kognitv vulnerabilits
fogalmt fedi le. Vagyis mindazok a szemlyek,
akiket a kognitv struktrk e zavarai jellemez-
nek, mentlis betegsgekre s szuicid megold-
sokra is fogkonyabbak. A depresszira jellemz
kognitv smkat szleljk ngyilkossg szem-
pontjbl veszlyeztetett betegeknl is. Jelenlegi
ismereteink szerint nincs tipikusan szuicid sze-
mlyisg. Egyelre nem ismeretes, hogy van-
nak-e a szuicid veszly szempontjbl specilis
kognitv attitdk, amelyek a depresszitl elt-
rek.
I DBELI LEFOLYS
A preszuicidlis llapot idbeli lefolysa sok-
fle lehet. Esetenknt az ngyilkossgi ksrlet
szinte pillanatnyi reakciknt, vratlanul jelenik
meg (pl. impulzv, hisztrionikus szemlyisg ese-
tn).
Mskor hetekig, hnapokig tart folyamat
elzi meg az ngyilkossgi cselekmnyt, amelyet
hrom, egymsba tfoly szakaszra osztunk:
1. a mrlegels fzisa,
2. ambivalens fzis,
3. a vgs dnts.
Az ngyilkossg fel sodrd szemly idn-
knt jelzseket ad krnyezete fel (seglykilts,
cry for help). Felmrsek szerint az ngyilkossg-
ra kszlk legalbb 75%-a elre jelzi szndkt.
Az orvos felkeresse valamilyen panasszal gyak-
ran ugyancsak seglykiltsknt rtkelhet. Az
ngyilkosok 5070%-a egy hnappal, 25%-a egy
httel a ksrlet eltt orvost keres fel. Tbbnyire
utlagos elemzs sorn derl ki, hogy a seglykil-
tsokat a krnyezet nem fogja fel (mint ahogy
gyakran az orvos sem). Sok esetben maga az n-
gyilkossgi ksrlet is seglykilts, a trdjetek
velem rtelmben (klnsen az n. demonst-
ratv ksrlet).
Naplt vezet fiatal nbeteg paranoid tnetekkel is
jellemzett idlt depressziban szenvedett. Mivel jv-
jt kiltstalannak rtkelte, mintegy msfl vvel k-
sbbre kitzte ngyilkossgnak napjt. Napljbl s
a terpis beszlgetsekbl kvetheten szndka szi-
lrd elhatrozsknt plt be mindennapjaiba. Rend-
szeresen utalt a napra, amely egyre kzeledett. Az
elkvets mdjt is pontosan kitervelte. poln lvn
gygyszeres megoldson gondolkodott, a szksges
dzisrl pontosan tjkozdott. A beteg csaldjban
pszichotikus beteg s tbb szemlyisgzavar is elfor-
dul. Hossz pszichoterpis folyamat keretben sike-
rlt elrni, hogy tervt feladja, s llapotban jelents
javuls kvetkezzk be.
Az ngyi l kos magat ar t s
t pusai
Hangslyozzuk, hogy minden ngyilkossgi
cselekmnyt komolyan kell vennnk, mg a de-
monstratv ksrleteket is. A krlmnyek s a
szemlyisg elemzse alapjn kt f tpust kl-
nthetnk el, amelyeken bell tovbbi alcsoporto-
kat kpezhetnk.
PSZICHOTIKUS NGYILKOSSGI
CSELEKMNYEK
A pszichzis kifejezst gy jellemeztk,
mint a valsggal val adekvt kapcsolat megsza-
kadst. Ennek kvetkeztben elvsz a lelki fo-
lyamatok belelhetsge, megrthetsge. A
pszichotikus magatarts kevsb bejsolhat, ki-
szmthatatlan, rthetetlen. A pszichotikus n-
gyilkossg gyakran vgzetes. A klnsen draszti-
kus, brutlis mdon elkvetett cselekmnyek ht-
terben gyakran pszichzis rejlik (pl. ncsonkts,
toroktvgs, szven szrs).
Csak a rendkvl gyors mtti beavatkozs mentette
meg azt a frfibeteget, aki a WC-ben egy mozdulattal
levgta nemiszerveit. Tettnek htterben bizarr sze-
xulis jelleg tveszmk is szerepet jtszottak. Nemsi-
kerlt megmenteni viszont azt az orvost, aki a frd-
szobban borotvval hatalmas vgst ejtett a torkn, s
szinte pillanatok alatt elvrzett. A beteg unipolris de-
pressziban szenvedett.
A pszichotikus csoportba soroljuk azokat
az ngyilkossgokat is, amelyeket endogn be-
tegek kvetnek el, mg akkor is, ha az aktulis
pszichopatolgiai llapot a pszichotikus mlys-
get nem ri el. Szkizofrnek gyakran ppen a
remisszis llapotban kvetnek el ngyilkossgot,
amikor is szembeslnek betegsgkkel, helyzetk
slyossgval.
Az affektv betegek magatartsa viszonylag
mg kiszmthatbb. Bnssgi doxazmk esetn
az ngyilkossg nha a beteg ltal vrt eltltets,
majd bntets megelzse. Aszkizofrnek ngyil-
kossgi cselekmnyeit nha hallucinciik befo-
lysoljk. Elfordulnak kifejezetten ngyilkossg-
ra bztat rzkcsaldsok is.
NEM PSZICHOTIKUS NGYILKOSSGI
MAGATARTSOK
A cselekmnyhez vezet lelkillapot empti-
san tlhet, a folyamat szubjektv logikja kvet-
het. A ksrletezk mintegy 30%-a lethelyzeti
krzis llapotban van, pszichitriai elzmnyk
esetleg nincs is. Ugyanakkor a ksrlet eltt vagy
utn ebben a csoportban is szlelhetnk bizonyos,
depresszira utal tneteket (depresszi-skl-
kon a krzisben lvk is magasabb pontrtket ad-
nak). Ms esetben a legklnbzbb neurotikus
zavarokat, szenvedlybetegsgeket, szemlyisg-
zavarokat vagy ezek kombinciit talljuk ebben a
csoportban.
A REMNYTELEN T PUS
Rszletes tjkozds utn kiderlhet, hogy a
kittalansg rzse, az alternatvk felismers-
nek kptelensge vezet ngyilkossghoz. Az
egyn szmra ltszlag ms megolds nem ll
rendelkezsre. ppen ezrt a terpia elssorban
az alternatvk felismersre, j megoldsok ke-
ressre irnyul.
A HI SZTRI ONI KUS T PUS
Nemegyszer demonstratvnak is mondjk
ezt a tpust, ami helytelen, mert szndkos mani-
pulcit sejttet. Az ngyilkossgi ksrlet nemrit-
kn a hisztrionikus szemlyisg ismtelt megnyil-
vnulsa, a krnyezettel val kapcsolatrendszer
zavarainak rsze. Az ngyilkossgi ksrletnek
kzls rtke van s a krnyezet feletti kontroll
megszerzsnek eszkze lehet. Elfordul, hogy a
ksrlet dramatikus, tetrlis. A hisztrionikus n-
gyilkossgi ksrlet ugyanolyan komolyan veend,
mint brmely ms, ngyilkossggal kapcsolatos
cselekmny. Az a tny, hogy a ksrlet kzls jel-
lege eltrben van, nem minst szempont.
A RACI ONLI S NGYI LKOSSG
Az e csoportba tartozk tbbnyire csak a k-
srlet utn kerlnek orvoshoz. Egy rszk kilts-
talan lethelyzetvel indokolja tettt. Ms esetben
gygythatatlan betegsg s a vrhat fjdalmas
vg ell meneklnek. Az orvos szmra azonban
semmilyen ngyilkossg nemelfogadhat, s min-
dent meg kell tennie annak elkerlsre. A raci-
onlisnak feltntetett ngyilkossgok jelents
rsznek htterben fel nem ismert mentlis za-
varok rejtznek.
A krds etikai-filozfiai-jogi vetlete ma k-
lnsen eltrben van (asszisztlt szuicdium, eu-
tanzia).
KITERJESZTETT NGYILKOSSG
Az ngyilkosjellt sajt hallt msokra is ki-
terjeszti. Leggyakoribb formja, amikor a szl
elbb gyermekt/gyermekeit li meg, majd nma-
gt puszttja el. Elfordul, hogy a kiterjeszts
fatlisan vgzdik, az ngyilkos maga viszont let-
ben marad. Ilyen esetekben igazsggyi orvosi
szakrtsre is sor kerl, s a brsg tbbnyire a
beteg knyszer-gygykezelst rendeli el.
ngyilkossgi szerzds esetn kt vagy
tbb szemly bizonyos helyzetet kzsen elhat-
rozott ngyilkossggal old meg.
Tmeges ngyilkossg kivteles trtnelmi
helyzetekben vagy fanatikus vallsi szektk hat-
sa alatt fordul el. Elbbire plda Massada vdi-
nek ngyilkossga a rmai tlervel szembeni re-
mnytelen helyzetben (Kr. u. 70), utbbira a k-
zelmltban a guayanai serdben tbb szz ember
hallhoz vezet fanatikus vallsi ngyilkossg.
Az el kvet s mdj a
Az ngyilkossgi mdszer rszben kultur-
lis s regionlis tnyezktl fgg. Bizonyos hatst
a mdiumok is gyakorolnak az elkvets mdjra.
Akrlmnyek, a lehetsgek ugyancsak befoly-
solhatjk a vlasztott eszkzt.
Fegyveres testletek tagjainl pl. a lfegyver
van els helyen. Ismeretesek a Golden Gate, az
Eiffel-torony vagy a budapesti hidak ngyilkoss-
gi esetei. Amg a vrosi gz szn-monoxidot is tar-
talmazott, egyik leggyakoribb mdszer volt a gz-
zal trtn ngyilkossg. Ktba ugrs ma mr rit-
ka: nincsenek kutak. A frfiak ltalban kem-
nyebb mdszereket vlasztanak (nakaszts,
emeletrl kiugrs, fenesztrci).
A klnlegesen drasztikus ngyilkossgok,
mint mr emltettk, pszichzisokra jellemzek
(22.4. tblzat).
22.4. tblzat.
Az ngyilkossgok megoszlsa
az elkvets mdja szerint 1995-ben
Magyarorszgon
Md Frfi N
nakaszts 1691 317
mrgezs 329 363
leugrs 128 96
lfegyver 85 4
vzbeugrs 61 46
vg, szr eszkz 58 17
gz 15 3
egyb 111 45
sszes 2478 891
Az ngyi l kossg okai
Az ngyilkossg multifaktorilis jelensg. Az
egyes esemnyek htterben megjellt okok
tbbnyire csak rszmagyarzatok. Szmos, in-
kbb szinte szmtalan tnyez jtszik szerepet
abban, hogy egy szemly gondolataiban az ngyil-
kossg mint megoldsi md felvetdjk. Tovbbi
hatsok szksgesek ahhoz, hogy e gondolatok
tettbe forduljanak.
MAGYARZATOK AZ EGYN
OLDALRL
Mint lttuk, az ngyilkossg htterben az
esetek tbbsgben pszichopatolgiai (vagy
patopszicholgiai) trtnsek hzdnak meg. Az
ngyilkos magatarts e folyamat rszjelensge. A
tett megrtse, az ok-okozati sszefggsek fel-
trsa szerves rsze a pszichitriai vizsglatnak.
Ennek kapcsn tbbnyire kiderl, hogy az okknt
megjellt tnyezk a komplex folyamatban csak
rsz-okok vagy inkbb kivlt (precipitl) tnye-
zk. Az ngyilkossgnak teht nem oka, hanem
okai vannak.
BI OLGI AI MAGYARZATOK
GENETIKAI HTTR
Szmos megfigyels s vizsglat tmasztja al,
hogy az ngyilkossg csaldon bell halmozottan
fordul el. ngyilkos betegek elsfok rokonai
kztt a szuicdiumkockzata 8-szoros a kontroll
csoporthoz viszonytva. Az ngyilkossgnak spe-
cifikus genetikai httere jelen ismereteink szerint
nincs. A ktsgtelenl fennll genetikai kock-
zatnvekeds a mentlis betegsgek kockzatval
van kapcsolatban. Ugyanakkor tbben felttele-
zik, hogy a violens (erszakos) magatartst (amely
egyben szuicid kockzat is) kzvetlenl is befoly-
soljk genetikai hatsok, nem csupn a mentlis
betegsgeken keresztl.
NEUROKMIAI ELKPZELSEK
ngyilkossgot elkvet depresszisok esetn
a szerotonin-anyagcsere alacsonyabb szintjre
utal adatokat trtak fel. Haznkban Arat mu-
tatta ki, hogy violens szuicdiumban elhaltak
likvorban alacsonyabb az 5-hidroxi-indolecet-
sav- (5HIAA-) szint. Szmos perifris biolgiai
eltrst is lertak. Pldul a vrlemezkk MAO-
aktivitsa alacsonyabb szint azoknl az egynek-
nl, akiknl a szuicid kockzat nagyobb. Ezek az
eltrsek a depresszikra jellemzek, s valsz-
n, hogy az sszefggs a depresszin keresztl
jn ltre.
NGYILKOSSG S DEPRESSZI
Az ngyilkossgot megksrelt egynek mint-
egy 80%-nl depresszis tneteket szlelnk
(amely gyakran szubklinikus lefolys). Fordtva,
a depresszisok legalbb fele egyszer letben
megksrli az ngyilkossgot, s 20%-uk vgl is
nkezvel vet vget letnek. Adepresszis popu-
lciban az ngyilkossgi hallozs 400 frfiaknl
s 200 nknl, szzezer lakosra szmtva, teht
mg a magas magyarorszgi ngyilkossgi arny-
nak is tbb mint a tzszerese. A depresszis epiz-
dok kezdete s vge klnsen kockzatos id-
szak.
A szuicdium s a depresszi szoros kapcsola-
ta egyben a megelzs egyik stratgijt is kijelli.
Ha az orvosok (elssorban a csaldorvosok) de-
presszival kapcsolatos ismeretei gyarapodnak, a
depresszi irnti rzkenysgk javul, a de-
presszisokat idben megfelel kezelsben rsze-
stik. Ezltal javulhat az adott rgi ngyilkossgi
statisztikja (Rihmer).
Mindezek ellenre az ngyilkossg nem redu-
klhat depresszi-krdsre, annl sokkal tgabb
kr jelensgrl van sz.
PSZI CHODI NAMI KAI MAGYARZATOK
Freud az ngyilkossgot befel fordtott ag-
ressziknt rtelmezte: az egyn a szeretet korb-
bi trgyt introjicilva kvnja meglni. Az n-
gyilkossg teht egy korbbi, msra irnyul pusz-
tt vgy megnyilvnulsa, ennek elfojtsra ve-
zethet vissza. Ms pszichoanalitikus magyarza-
tok az ngyilkossgban a Freud-fle hallsztn
megnyilvnulst ltjk (Menninger).
Afelnttkori ngyilkossgi cselekmnyek ht-
terben a gyermekkorban mg gyakori fantzik
felledst lthatjuk. Gyermekek konfliktusaik
esetn gyakran fantziban vesznek elgttelt.
Elkpzelik nmagukat kitertve, amint a csald-
tagok bntudattl mardosva, zokogva veszik ket
krl. (Majd meghalok s akkor sirathattok
tranzakcis jtszmaknt csoportpszichoterpik
sorn is felbukkan.) A gyermekkori fantziavilg
aktivizldsa klnsen hisztrionikus tpus sze-
mlyisgnl gyakori.
A szuicdiumban nemritkn egy narcisztikus
nstruktra nyilvnul meg. Olyan szitucik,
amelyek ezt a struktrt komoly kihvsok el l-
ltjk (az nkzpontsgot megkrdjelezik),
gyakran ngyilkossgba torkollnak (lsd Vercors:
A medza tutaja c. regnyt).
SZOCI OLGI AI MAGYARZATOK
Mg ma is jelents hatst gyakorol Durkheim
francia szociolgus munkssga, aki az ngyilkos-
sg f okt a makroszocilis integrci hinyban
vlte felfedezni. A szocilis kapcsolatok sztesse
vagy teljes hinya, az egyn integrldsnak le-
hetetlensge az anomia, amely az ngyilkossg
meleggya.
A szocializci, a mikroszocilis krnyezet
szerepe is nyilvnval abban, hogy az egyn sz-
mra a szuicdium mennyire lesz egyike a probl-
mamegold stratgiknak. Az ngyilkossgok
csaldon belli halmozdsban a modell-tanuls
is szerepet jtszik. Ehhez nem felttel a
szuicdium tnyleges elfordulsa a fejld gyer-
mek krnyezetben. Mindennapi nyelvhasznla-
tunk tele van szuicdiumra utal fordulatokkal
(n akkor felktmmagam, n fbelvmma-
gam, akkor mehet a Dunnak stb.). Olyan csa-
ldokban, ahol az ngyilkossg mint megolds a
szocializcis mhely szerves tartozka, ilyen
kijelentsek klnsen gyakoriak.
A trsas kapcsolatokban bekvetkez kedve-
ztlen vltozsok ngyilkossgi megoldsi m-
dokat llthatnak eltrbe.
UTNZS, A TMEGTJKOZTATS SZEREPE
Ismeretes, hogy a tmegtjkoztats ltal
npszerstett, nemegyszer blvnyozott szem-
lyek ngyilkossga utn kisebb ngyilkossg-jr-
vnyok trnek ki. Goethe regnynek megjele-
nse utn nmet nyelvterleten Werther-n-
gyilkossgi hullm sprt vgig. Hasonl epid-
mia trt ki Elvis Presley hallt kveten. A ma-
gyar szpsgkirlyn nkez halla utn is elfor-
dultak imitl ngyilkossgi ksrletek.
Tbbszrsen igazoltk, hogy a felnttek ag-
resszijt s erszakos cselekmnyeit a gyerme-
kek leutnozzk. Az erszak eluralkodsa a t-
megtjkoztatsban hozzjrul ahhoz, hogy az
erszakos megoldsok irnti kszsg fokozdik,
belertve az npuszttst is. Az ngyilkossgokrl
szl hradsok nmagukban nem befolysoljk a
jelensg trsadalmi szint megjelenst.
Az ngyi l kossg mi nt
t r sadal mi j el ensg
Ha az egyn ngyilkossgnak nincs egyetlen
oka, mg kevsb van az ngyilkossgi statiszti-
kknak. Ennek ellenre az egyes orszgok szuicid
mutati az rdeklds elterben llnak. Magyar-
orszg az elmlt vtizedekben a magas ngyilkos-
sgi hallozs rvn is elhreslt. Ez lehet az
alapja annak a lbra kapott kzvlekedsnek,
hogy a magyar depresszis hajlam, bntuda-
tos, ngyilkos nemzet. Az ilyen ltalnostsok-
nak termszetesen semmi tudomnyos alapja
nincs. Mint minden komplex jelensg, az ngyil-
kossg is kivl talaja annak, hogy ki-ki belevett-
se sajt tudomnyos vagy ltudomnyos hipotzi-
seit.
Egy sokat idzett vizsglatot, amely az 1961 s 1972
kztti trsadalmi mozgsokat veti egybe az ngyil-
kossgi mutatkkal (Sainsbury), az 197788 kztti
vekre vonatkozan megismteltek. A 15 trsadalmi
paramterre s 18 eurpai orszgra kiterjed tanul-
mny egyetlen sszefggst sem sikerlt reprodu-
klni a msodik alkalommal. Kiderlt azonban, hogy a
fejlett orszgokban az ngyilkossgok szma nvek-
szik a hatvanas vektl kezdden, majd egy id utn a
statisztikk jra javulnak. Ugyanez a szuicid boom a
kevsb fejlett orszgokban ksbb jelentkezik. Mint
tudjuk, haznkban a cscsot a nyolcvanas vek elejn
rtk el.
Nagyobb trsadalmi csoportok ngyilkossgi
mutati s egyb jellemzi kztti esetleges kap-
csolatok sokakat felletes ok-okozati kvetkez-
tetsek levonsra sztklnek. Ennek ellenre
egyes adatok kztti sszefggs valsznsthe-
t. gy lland jelleg eltrs mutatkozik egyes
vallsi felekezetek ngyilkossgi arnyszmai k-
ztt. Egyrtelm az a mr idzett adat is, hogy h-
bork esetn a szuicdiumok gyakorisga csk-
ken, mg gazdasgi vlsgok idejn nvekszik.
ALKOHOLI ZMUS
Szmos vizsglat igazolja, hogy az alkoholiz-
mus s az ngyilkossg ssztrsadalmi mutati bi-
zonyos fokig egytt vltoznak. Az alkoholizmus
visszaszortsa egyben az ngyilkossg megelz-
snek is hatkony eszkze. Maga az alkoholiz-
mus, s ennek szvdmnyei ngyilkossgi koc-
kzati tnyez kzvetlenl s kzvetve is, a kr-
nyezetre val hats ltal.
MI GRCI
Az ngyilkossg gyakoribb olyan csoportok-
ban, amelyekben az egynek elvesztettk csaldi,
vallsi, nyelvi, kulturlis gykereikkel val kap-
csolatukat. Idegenbe szakadt vendgmunksok,
tartsan idegen nyelv krnyezetben lk kr-
ben a mentlis zavarok, ezltal az ngyilkossgok
is gyakoribbak.
VALLS, KULTRA
Egyes kultrkban az ngyilkossg elfogadott,
akr nemes cselekedet is lehet (lsd pl. a hagyo-
mnyos japn kultrt vagy az elz szzadfordu-
l dzsentri vilgt Magyarorszgon). Az ngyil-
kossggal kapcsolatos felfogs e tekintetben tr-
tnelmi koronknt is vltozik. Emltettk, hogy
az ngyilkossg ritkbban fordul el hagyom-
nyosan katolikus, mint protestns tbbsg orsz-
gokban.
FOGLALKOZSI CSOPORTOK
Az orvosok a legtbb orszgban az ngyilkos-
sgi mutatk ln llnak a sajt szocilis rtegk-
kel sszehasonltva. Ezen bell is az elsk kztt
szerepelnek a pszichiterek.
CSALDI LLAPOT
Egyedl lk krben az ngyilkossg kb. kt-
szer gyakoribb, mint csaldban lknl. Ezen be-
ll az elvltak kzl tbben kvetnek el ngyil-
kossgot, mint olyanok, akik soha nem ltek h-
zassgban.
Tenni val k
ngyi l kossgveszl y eset n
Aszuicidveszlyes beteget a krzis-intervenci
szablyai szerint ltjuk el.
Rszletes vizsglat s tjkozds keretben
bizalmi kapcsolat kialaktsra treksznk. Eb-
ben a pszichoterpis alapfeltteleknek (emptia,
felttel nlkli elfogads) kell rvnyeslnik.
Amennyiben id s md van r, biztostani kell,
hogy a szemly rzelmi feszltsgeit verbalizlja, s
rgtn a kapcsolat kezdetn lereaglja. Szksg
esetn specilis szolglatokhoz irnytjuk: pszi-
chitriai gondozkba, szakambulancikra, esetleg
magnorvosokhoz.
Elfordulhat, elssorban pszichzisok esetn,
hogy a kzvetlen letveszly miatt srgssgi in-
tzkedst foganatostunk s a beteget pszichitri-
ai osztlyra irnytjuk. Trekedni kell arra, hogy a
beteg beleegyezst megnyerjk, s csak vgs
esetben, a trvnyi elrsok betartsval folya-
modunk knyszerintzkedshez. Mind a vizsg-
lat, mind a szksges dntsek a hozztartozk
lehetsg szerinti bevonsval trtnjenek.
Az ngyilkossgi veszly enyhbb eseteit a te-
lefon-seglyszolglatok is ellthatjk. A betegek
egy msik csoportja a hziorvosi elltsi krn be-
ll maradhat, amennyiben az orvos nmi szakir-
ny kpzettsggel rendelkezik. Az ngyilkos-ve-
szlyes beteg kezelsben, a ksrleten tesettek
gondozsban szmos nkntes, karitatv, egyh-
zi, egyesleti szervezet is rszt vesz.
A szuicid-veszlyes beteg gondozsa sorn a
pszichoterpia alapelveit kell rvnyestennk.
Ugyanakkor a fennll pszichitriai megbetege-
dst szakszer gygyszeres kezelsben is rszest-
jk. A beteget mindig meghatrozott idre ren-
deljk vissza, soha ne bocsssuk el gy, hogy ne
legyen fix idpontja a (lehetleg kzeli) jabb ta-
llkozshoz. Biztostani kell a telefonon trtn
elrhetsget, valamint a soron kvli tallkozs
lehetsgt is (erre tnylegesen ritkn kerl sor).
Amennyiben a beteg nem jelenik meg, utna r-
dekldnk. Az ilyen biztonsgi kapaszkodk az
ngyilkossg megelzsben jelents szerepet jt-
szanak.
Egyb nkrost
magatartsok
Az utbbi vekben egyre gyakoribb vl n-
krost magatartsokat a feszltsg levezets-
nek sajtos mdjaknt rtelmezhetjk. Az elvisel-
hetetlen pszichs feszltsg gy konkrt fizikai,
testi fjdalomba fordul t, amely sokkal knnyeb-
ben elviselhet. A betegek gyakran szmolnak be
arrl, hogy egy-egy komoly nsrts utn nem is
fjdalmat, inkbb valami megknnyebblst rez-
nek.
A tbbnyire valamilyen szemlyisgzavarban
szenved egynek leggyakrabban bemetlik al-
karjukat (falcols), meggetik magukat (pl. ciga-
rettt a brn nyomja el). Ms esetben az egyn
olyan trgyakat nyel le, melyek veszlyesek lehet-
nek (t, szg, penge stb.). Az nkrosts kln-
sen gyakori antiszocilis, kriminlis szemlyeknl,
brtnpopulciban.
Az nkrost magatartsok klnfle mdo-
zatai gyakran ismtldnek. A szemly letvitel-
ben bekvetkez akr kisebb feszltsgek
hatsra a megszokott cselekmnyt hajtja vg-
re, s ez ltal jut egszsggyi s szocilis ellts-
hoz s tmogatshoz. A tbbnyire szemlyisgza-
varban (hatreseti szemlyisg) szenved egynek
esetben az adekvt orvosi (sebszi, toxikolgiai
stb.) elltson tlmenen hossz tv pszichitriai
s pszichoterpis kezelsre van szksg.
2 3 . f e j e z e t G Y G Y S Z E R E S K E Z E L S E K A P S Z I C H I T R I B A N 4 3 3
2 3 . f e j e z e t
G Y G Y S Z E R E S
K E Z E L S E K
A P S Z I C HI T R I B A N
A gygyszeres terpik fejldsnek fbb llomsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A pszichofarmakonok hatsa a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Specifikus hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Aspecifikus hatsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Jrulkos hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A gygyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika s farmakodinamika . . . . . . . . . . . . . 438
A pszichofarmakoterpia gyakorlatnak ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
A pszichofarmakonok fbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Hagyomnyos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Atpusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Az antipszichotikumok alkalmazsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Az antipszichotikumok mellkhatsai s szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A mellkhatsok kezelsnek irnyelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Antipszichotikus kezels s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Antidepresszv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
MAO-bntk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Tri- s tetraciklikus (hagyomnyos) antidepresszvumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Szelektv hats szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Az antidepresszv kezels javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Az antidepresszv szerek alkalmazsnak ltalnos elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
A kezels kivitelezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Az antidepresszv szerek egyb alkalmazsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Antidepresszv kezels s terhessg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Szorongst cskkent szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Egyb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Bta-blokkolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Anxiolitikumok s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Fzisprofilaktikumok (hangulatstabilizl szerek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Ltium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Antikonvulzv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Kalciumantagonistk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Egyb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Forradalomknt jellemeztk a pszichitria
trtnetnek jelents korszakvltsait. Ktsgte-
len, hogy ezek kztt a legfontosabb, a jelen kort
is meghatroz vlts a terpis forradalom,
ezen bell is a hatkony gygyszerek megjelense.
A modern pszichofarmakolgia gykeresen
talaktotta a pszichitriai intzmnyek arculatt,
a betegek elltsnak mindennapos gyakorlatt,
st a mentlis betegsgekkel kapcsolatos elmleti
gondolkodst is.
Az utbbi vekben pedig tani vagyunk an-
nak, hogy bizonyos mrtkben mg a pszichitriai
betegsgtan is a farmakoterpis lehetsgek utn
igazodik. A depresszikategria kitgulsa s az
antidepresszv szerek megjelense sszefgg egy-
mssal.
A gygyszeres terpik
fejldsnek fbb
llomsai
Ktsgtelen, hogy a pszichitriai betegek ke-
zelsben az els jelents ttrst a Wag-
ner-Jauregg ltal bevezetett lzterpia jelentette
(1917) ( mindmig az egyetlen Nobel-djas elme-
orvos). A malrival elidzett lzrohamok segt-
sgvel a paralysis progressivban egyrtelm ja-
vulst tudott elrni. (Akkortjt az elmeosztlyok
lakinak tbb mint egyharmada paralysisben
szenvedett.)
1949-ben Cade ismerte fel, hogy a lti-
umkarbont llatokon letargis llapotot idz
el. Ennek nyomn kezdtk el klinikai alkalmaz-
st. Agitlt, nyugtalan mnis betegek ltiumhat-
sra nyugodtabb s kezelhetbb vlnak.
1950-ben, az antihisztaminok kutatsa kz-
ben fedeztk fel, hogy egyes vegyletek pszi-
chotrop hatssal is rendelkeznek. A klr-
promazint a francia Charpentier lltotta el. Az
els klinikai vizsglatokat 1952-ben tbbek k-
ztt Delay s Deniker vgezte. A klrpromazin
volt az els, valban hatkony szintetikus kszt-
mny, amely a pszichitriai betegek jelents r-
sznek ambulns kezelst is lehetv tette s
hozzjrult ahhoz, hogy a pszichitriai osztlyok
arculata az elmlt vtizedekben gykeresen tala-
kuljon. 1958-ban lltotta el Janssen a halo-
peridolt, egy butirofenon tpus, antipszichotikus
hats, ugyancsak nagy karriert befut szert.
Majd egyre jabb s jabb ksztmnyek lttak
napvilgot. Ma mr tbb tucat vegylet s mg
tbb ksztmny ll rendelkezsnkre.
1954-ben Schou ismerte fel, hogy a ltiumnak
a bipolris krkpekben profilaktikus hatsa is
van.
Antituberkulotikus szerek kutatsa sorn fe-
deztk fel, hogy a monoaminooxidz-bnt hat-
s iproniazid egyes betegeknl a hangulati szint
emelkedst idzi el. Kuhn jabb fenotiazinokat
keresve ismerte fel, hogy a triciklikus szerkezet
imipramin is kedvezen befolysolja a depresszis
hangulatot. Ezzel elkezddtt az antidepresszv
szerek kutatsa, gyrtsa s klinikai alkalmazsa.
Az 1960-as vek elejtl jelentek meg a piacon
a benzodiazepinksztmnyek, amelyek a szo-
rongsos llapotok, az n. kis pszichitriai kr-
kpek kezelsben ugyancsak forradalmi ttrst
jelentettek. Elsknt a klrdiazepoxidot lltottk
el (Sternbach). Ma az ismert ksztmnyek sz-
ma meghaladja a 70-et.
Ezek a felfedezsek a pszichofarmakolgiai
ipar gyors fejldst eredmnyeztk. Egyre kiter-
jedtebb vlt a pszichofarmakonok alkalmazsa
az orvostudomny ms gaiban is. Ma a vilg
gygyszerfelhasznlsban e szerek igen elkel
helyet foglalnak el.
A sikerekkel prhuzamosan szaporodtak is-
mereteink a pszichofarmakonok mellkhatsairl
is. j, addig ismeretlen tnetcsoportok jelentek
meg, amelyek e szerek tarts alkalmazsval kap-
csolatosak (pl. a tardv dyskinesia). E tapasztala-
tok nyomn ma mr vatosabban, a vrhat ha-
szon, illetve a kockzatok gondos mrlegelse
alapjn alkalmazzuk a pszichoaktv szereket.
jabban a gygyszerek megvlasztsnak szem-
pontjai kztt azok kltsge is megjelenik.
Knyvnk jelen fejezete tudatos megfontols-
bl nemtr ki konkrt terpis tmutatsokra. Az
4 3 4 2 3 . f e j e z e t G Y G Y S Z E R E S K E Z E L S E K A P S Z I C H I T R I B A N
egyes krkpek kezelsre vonatkoz elveket
szakmai testletek ltal megfogalmazott, gyakran
tdolgozott terpis protokollok tartalmazzk.
Az orvosi alapkpzsben elssorban szemllet ki-
alaktsra treksznk. Clunk, hogy a hallgat a
pszichitria e fontos terletnek ltalnos krd-
seivel s a fejlds tendenciival megismerkedjk.
A pszichofarmakonok
hatsa a szervezetben
Komplex jelensgrl van sz, amely szmos
sszetevre bonthat.
Specifikusnak nevezzk a szernek azokat a
hatsait, amelyek az agy s az idegrendszer te-
rpis szempontbl kvnatos clrendszerein
valsulnak meg (terpis hats).
Aspecifikusnak nevezzk az egyb szervek-
ben ltrejv, ill. a terpisan nem kvnatos
agyi rendszereken kifejtett hatsokat (mellk-
hatsok).
Jrulkosnak mondjuk a terpis kontextus-
bl, az orvos-beteg kapcsolatbl levezethet
hatsokat (placeb-effektus).
Egy-egy konkrt esetben mindhrom tnye-
zt figyelembe kell vennnk.
Speci f i kus hat sok
A hatkony pszichofarmakonok az idegsejtek
alapvet funkcijt, az ismeretfeldolgozs
(information processing) mechanizmusait befo-
lysoljk, jelen ismereteink szerint kt szinten:
1. a sejtek kztti informcitvitel s
2. az intracellulris jeltvitel mdostsa tjn.
Ez utbbi sorn vltozs kvetkezik be a m-
sodlagos hrvivk termelsben s lebontsban,
valamint hatssal vannak a szerek a gnexpresz-
szira is.
NEUROTRANSZMISSZI
Az idegsejtek kztti informcicsere kutat-
sa s a pszichofarmakolgiai ismeretek fejldse
elvlaszthatatlanul sszefondik. Ennek sorn is-
mertk fel a jeltvitel alapvet mechanizmusait,
ill. ezeknek a mentlis betegsgekben valszn-
sthet szerept. Sikeres s egyre rnyaltabb hipo-
tzisek szletnek a mentlis betegsgek kezels-
re s terpijra vonatkozan (pl. a szkizofrnia
dopaminerg-elmlete vagy az affektv zavarok
katekolamin-szerotonerg s noradrenerg hipot-
zisei].
Az informcitvitel mdostsnak tbbfle
mechanizmust is ismerjk.
a) A neurotranszmitter-knlatnak a szinap-
tikus rsben val mdosulsa az informcit-
vitel valsznsgt nveli vagy cskkenti. En-
nek lehetsges tjai:
1. a neurotranszmitter-szintzis fokozsa
prekurzorok bevitelvel (pl. triptofn
szerotonin). Lehetsges, hogy a ltiumnak
is van ilyen hatsa;
2. a neurotranszmitter-lebonts gtlsa
ugyanerre az eredmnyre vezethet (pl.
monoaminooxidz-bntk);
3. a negatv visszacsatolsos autoregulci
gtlsval is nvelhetjk a szinaptikus k-
nlatot (pl. alfa
2
-noradrenerg autorecep-
tor gtlsa yohimbinnel);
4. a neurotranszmitter-raktrak kirtse
(pl. rezerpinnel);
5. a neurotranszmitter preszinaptikus vissza-
vtelnek gtlsa (reuptake-gtls) pl. tri-
ciklikus antidepresszv szerekkel.
b) Az informcitvitel valsznsge megvlto-
zik a posztszinaptikus receptorok rzkeny-
sgnek mdosulsval is (up-regulation,
down-regulation). Ennek kt f mechanizmu-
sa:
1. a receptorrzkenysg kzvetlen befoly-
solsa (pl. a GABA-receptorok rzkeny-
sge fokozdik benzodiazepinek hats-
ra);
2. a receptorsrsg fokozdik vagy cskken
(pl. a D
2
-receptorok srsge nvekszik
tarts neuroleptikus kezels alatt, aminek
kvetkeztben tardiv diszkinzia alakul-
hat ki).
Egy-egy konkrt pszichofarmakon hatsa
egyidben tbb mechanizmuson keresztl is rv-
nyeslhet.
INTRACELLULRIS FOLYAMATOK
A posztszinaptikus jeltvitelnek azok a me-
chanizmusai, amelyek tarts gygyszeres kezels
(vagy szerfggsg) esetn tarts vltozst mutat-
nak, a G-proteinekkel kapcsolatosak. Mint isme-
retes, a G-proteinhez kttt receptorok inform-
citvitelnek fbb llomsai az adenil-ciklz, a
cAMP-ATP, a protein-kinz.
Tarts szerhasznlat esetn egyrszt a recep-
torok deszenzitizcija jn ltre foszforilci t-
jn, msrszt n. transzkriptin-faktorok kzbe-
jttvel a gnexpresszi gtlsa vagy aktivlsa
kvetkezik be. A neuroleptikumok fokozzk az
n. korai gnek (immediate early genes) expresz-
szijt (pl. Jun, c-fos) is. A hagyomnyos neuro-
leptikumok a dopaminerg neuronokon mindentt
kivltjk ezt a hatst, mg az atpusos szerek kzl
az jabbak csak a mezolimbikus s a mezokorti-
klis terleten (A10 neuronok). Ms intracellu-
lris adaptcis folyamatok is lteznek, amelyek
idben viszonylag lassan alakulnak ki. A poszt-
szinaptikus receptorok alulregulcija teht nem
oka, csupn jele a bekvetkezett adaptcis folya-
matoknak, amelyek nagy rsze ma mg ismeret-
len. E vltozsok sszessgkben a sejtnek, mint
egsznek a vlaszt jelentik a kmiai krnyezet
megvltozsra (a gygyszer tarts jelenltre).
EVOLCIS PSZICHOFARMAKOLGIA
Az idegrendszer fejldsnek eredmnyekpp
jelents egyni klnbsgek alakulhatnak ki a
gygyszerekre val reaglst illeten. A szero-
tonin transzporter protein (5-HTTP) funkcionlis
polimorfizmusa kvetkeztben pldul egyes sze-
mlyek kzponti szerotonerg aktivitsa alacsony,
msok magas. Kvetkezskpp eltr mdon re-
aglnak a szerotonerg aktivitst befolysol
gygyszerekre. Hasonl klnbsgeket mutattak
ki a katekol-O-metiltranszferz aktivitst illet-
en is. Vrhat, hogy a jvben egynileg clzott
terpis programokat alkalmazhatunk e klnb-
sgek elzetes felmrst kveten.
Aspeci f i kus hat sok
A pszichoaktv szerek szmos olyan hatst is
kivltanak, amely terpis szempontbl kevsb
vagy egyltaln nem kvnatos, st esetleg kros
is. A kutatsok arra irnyulnak, hogy az jonnan
ellltott szerek lehetsg szerint egy-egy konk-
rt neurotranszmitterre hassanak (szelektv sze-
rek) anlkl, hogy ms rendszert befolysolnnak.
Ezen tlmenen kvnatos lenne, ha a szer olyan
mdon oszlana el az agyban, hogy csak a kvnt
helyen fejtse ki hatst.
1. A pszichofarmakonok jelents rsze nem sze-
lektv. A hagyomnyos (triciklikus) antidep-
resszvumok pl. gtoljk mind a noradrenalin,
mind a szerotonin visszavtelt (klnbz
arnyokban). A modernebb, szelektv szerek
vagy csak a szerotonin (SSRI-tpus), vagy csak
a noradrenalin (NARI) visszavtelt gtoljk.
Van olyan szelektv szer is, amely mindkt
rendszerre hat, ugyanakkor antikolinerg s
antihisztamin hatsa nincs, szemben a hagyo-
mnyos szerekkel (SNRI).
2. Az egyes neurotranszmitter-rendszerekre ha-
t vegyletek az agyi struktrkban egyenet-
lenl, nem clzottan oszlanak el. Befolys
al vonnak olyan rendszereket is, amelyek te-
rpis szempontbl nem kvnatosak. gy pl. a
D
2
-gtl haloperidol nem csupn a mezolim-
bikus s a mezokortiklis dopaminerg ply-
kat gtolja (ami az elrend cl, mivel az
antipszichotikus hats itt valsul meg), hanem
a nigrostriatlis rendszert is, ami viszont a nem
kvnatos extrapiramidlis mellkhatsokrt
felels. Gtolja a tuberoinfundibulris rend-
szert is, aminek kvetkeztben endokrin mel-
lkhatsok lpnek fel. A kutatsok arra ir-
nyulnak, hogy a szer antipszichotikus hatsa
mellett egyb struktrkat ne befolysoljon.
Ilyeneket tallunk az n. atpusos (j gener-
cis) neuroleptikumok kztt.
3. Az egyes pszichoaktv szerek a szervezetben
nem csupn az agyi informcitvitelt befo-
lysoljk, hanem egyb szervekre is hatnak.
gy pl. a hagyomnyos antidepresszvumok
vagy a kispotencil neuroleptikumok antiko-
linerg effektusa szmos mellkhats okozja
(vizeletretenci, szemnyoms-fokozds,
szjszrazsg, szkrekeds, kardilis mellk-
hatsok stb.).
J r ul kos hat sok
Brmely gygyszeres terpinak jelents
placebeffektusa van. A placebhats ksrletileg
is vizsglhat. Ha egy fejfjs betegnek semleges
szert adunk azzal, hogy fejfjsa ettl csillapodni
fog, az esetek 30%-ban a kedvez reakci bek-
vetkezik. Placebhats mg az antibiotikumok
esetn is kimutathat. Sokkal nagyobb szerepe
van azonban a pszichofarmakolgiban. Egy-egy
esetben a hatkony szer alig mlja fell a placeb-
val kezelt kontrollcsoportban elrt eredmnyt,
legalbb is a szoksos rvid tv klinikai vizs-
glatok sorn (hatkonysg efficacy). St, a s-
lyos depresszik esetn kimutatott nagyobb mr-
tk placebogygyszer hatsklnbsg (enyhe
depresszikkal sszehasonltva, ahol a klnbsg
alig rtkelhet) is a placebeffektussal van kap-
csolatban. A slyos depresszisok placebo-reakti-
vitsa ugyanis cseklyebb, mint az enyhe de-
pressziban szenvedk. Az antidepresszv szerek
klinikai eredmnyessge (effectiveness) azonban
egyrtelmen meghaladja a placebhatst,
amennyiben hossz tv s a relapszusprevencit
eltrbe helyez klinikai vizsglatokrl van sz.
A placebhats szmos tnyez fggvnye,
amelyek ismerete fontos a gyakorl orvos szmra
is. Pozitv s negatv placebhatst klntnk el.
Elbbi esetben a szer farmakodinamikailag meg-
alapozott terpis hatshoz a placebo effektus
hozzaddik, utbbi esetben azt lerontja (akr
olyan mrtkig, hogy a szer adsnak nincs rtel-
me, minden egyb indikci ellenre sem).
A GYGYSZER SAJT
PLACEBEFFEKTUSA
Fgg a szer jdonsgtl, a krltte kialakult
kzvlekedstl, ms betegek javaslataitl, a
ksztmny kiszerelstl. Az injekci hatso-
sabb, mint a tabletta, az infzi hatsa meghaladja
az injekcit. A sznes tabletta hatsosabb, mint a
szntelen (fehr), latin felirat gygyszer haznk-
ban hatsosabb, mint a cirill betkkel elltott
ugyanolyan ksztmny. Amennyiben a gygyszer
neve a kzvlemnyben asszocicikat kelt, ezek
is hozzjrulhatnak a placebeffektushoz (pl.
Eunoctin, Stilnox).
Eu = j, nox, noctis = jszaka, still = csendes. Jellem-
z, hogy nmetl tud betegek az Eunoctint gyakran
Eunochtin-nak ejtik, mivel a Nacht = jszaka szra
asszocilnak.
A BETEGBL FAKAD
PLACEBHATSOK
A placebhats szemlyisgfgg. Szuggeszti-
bilis, hisztrionikus, knnyen befolysolhat sze-
mlyeknl erteljesebben rvnyesl. Rigid, bizal-
matlan, paranoid egynek placebhatsra kevsb
rzkenyek. Befolysolja a placebhatst a beteg
belltdsa, vrakozsa is.
AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLATBL
FAKAD HATSOK
J orvos-beteg viszony mellett a gygyszer j-
rulkos hatsai is maximlisan rvnyeslnek. A
bizalmon kvl az orvos szuggesztivitsnak is je-
lentsge van. Ugyanakkor a nem megfelel vi-
szony mg az egybknt hatkony gygyszerek
terpis rtkt is lerontja. Gyakori, hogy a beteg
az orvossal szembeni elgedetlensgt azzal fejezi
ki, hogy nem hasznl a gygyszer. Mskor a
szer mellkhatsait rzi elviselhetetlennek.
Amennyiben a beteg elgedetlenl megvlik orvo-
stl, tbbnyire az orvos ltal alkalmazott gygy-
szerek is hatstalanok lesznek.
AZ ORVOS SZEMLYBL FAKAD
HATSOK
A placebhats nem csupn a betegben rv-
nyesl. Az orvos bizalma egy-egy szerben nveli
annak hatst a betegben is. Az orvosok gygysze-
relsi szoksai lnyegben sajt preferenciikat,
egyes szerekkel kapcsolatos bizalmukat, ms sze-
rekkel kapcsolatos ellenrzseiket fejezik ki. Az
orvosok gygyszerekkel kapcsolatos vlekedsei
a betegeiktl nyert tapasztalatok sszegzdsei,
amelyek sok szubjektv elemet tartalmaznak. Ta-
pasztalt szakember a beteg ltal szedett gygysze-
rek alapjn nemegyszer felismeri az elz kezel-
orvost.
Klinikai farmakolgiai vizsglatok sorn a
placebeffektust ketts vak kontrollal s egyb
bonyolult ksrleti elrendezsekkel prbljk ki-
szrni.
A gygyszerek sorsa
a szervezetben:
farmakokinetika s
farmakodinamika
A gygyszer sorst a szervezetbe kerlstl a
kirlsig szmos tnyez befolysolja.
A bekerls mdja jelents mrtkben meg-
szabja, milyen gyorsan fejldik ki a szer hatsa.
Intravns alkalmazs esetn a hats gyszlvn
azonnal jelentkezik (amely esetenknt inkbb a
mellkhats). Intramuszkulris alkalmazsnl a
felszvdsi viszonyok fggvnye, hogy mikor ri
el a szer a terpis vrszintet. Szjon keresztl
trtn bevtel sorn a felszvds fgg a gyomor
teltsgtl, a fogyasztott tel s ital mennyisgtl
s minsgtl, a ksztmny oldkonysgtl stb.
A tpcsatornbl trtn felszvds sorn a szer
thalad a mjon. Mr ez alkalommal jelents t-
alakulson mehet keresztl (first pass effect).
Aszerek nagy rsze a vrplyban fehrjkhez
ktdve inaktv llapotban van. A fehrjhez k-
tds mrtke jelentsen befolysolhatja a szer
hatsnak intenzitst. Egyb, ugyancsak a fehr-
jkhez ktd anyagok a gygyszer egy rszt fel-
szabadthatjk. Ugyancsak kisebb a ktkpessg
hipoproteinmiban, amikor is ugyanazt a hatst
alacsonyabb dzis mellett rjk el, mivel a gygy-
szer nagyobb mrtkben kering szabadon a vrp-
lyban.
A gygyszerek lebomlsa nagyrszt a mjban
trtnik. A mj citokrm-P450 enzimrendszere
katalizlja ezt a folyamatot. Egyes esetekben az
enzimaktivits genetikai okok miatt cskkent.
Ilyen egyneknl alacsony dzisok mellett is ma-
gas vrszintek alakulnak ki. A lebonts sorn
egyes gygyszerek aktv metabolitokk alakulnak
t (pl. az imipramin norimipraminn).
A szer kirlsnek sebessgt az elimincis
felezsi idvel mrjk. Ez rendkvl klnbz, a
gygyszer kinetikjn kvl fgg az letkortl, a
mj s a vesk llapottl, egyb, prhuzamosan
szedett gygyszerektl, dohnyzstl.
Agygyszer ismtelt, tarts alkalmazsa sorn
egyenslyi llapot jn ltre a bevitel s a kirls
kztt. Az egyenslyt (steady state) ltalban
ngyszeres felezsi id alatt rjk el. Az alkalma-
zott dzis fggvnye, hogy az lland szint milyen
rtk krl ll be. Az ismtelt gygyszerbevtel
gyakorisga s adagja fggvnyben az lland
szint bizonyos fokig tovbbra is ingadozik.
A vrszint s a terpis hats kztt egyrtel-
m kapcsolatot kimutatni nem sikerlt. A legtbb
pszichofarmakon elg biztonsgos ahhoz, hogy a
vrszint folyamatos ellenrzse ne legyen szks-
ges. Ez all a ltium kivtel, ahol a terpis s a to-
xikus szint kzel esik egymshoz. Tbbnyire az
antiepileptikus terpik belltshoz is szksg
van a vrszint ellenrzsre. Egyes szereknl line-
ris sszefggs van a szint s a terpis effektus
kztt, ms esetben a dzist bizonyos szint fl
emelve mr nem kapunk tbbleteredmnyt. El-
fordul, hogy a hatkony vrszint egy bizonyos tar-
tomny: ez alatt s e fltt a terpis hatkonysg
romlik (terpis ablak).
A gygyszer vrszintjt azonos dzis mellett is
szmos tnyez befolysolja. Ezek kztt legfon-
tosabb a mjenzimek llapota. Egyes gygyszerek
(pl. barbiturtok, nikotin) fokozzk a citokrm-
P450 aktivitst (enzimindukci), ezltal meg-
gyorsul a pszichofarmakonok kirlse, a vrszint
alacsonyabbra ll be.
A pszichofarmakoterpia
gyakorlatnak
ltalnos krdsei
Nhny alapelvet elssorban azrt kell megfo-
galmaznunk, mert a szmos helytelen gygyszere-
lsi szoks l a gyakorlatban.
1. Srgssgi s kivteles esetektl eltekintve a
pszichitriban alkalmazott gygyszerels fo-
lyamatos s tarts, amelynek kezdete s az
esetek jelents rszben meghatrozhat vge
is van.
2. Az adagols a tneti sszkp s a terpia bels
logikja szerint, nem pedig egyes tnetek napi
fluktucija szerint alakul.
3. Az adag megvlasztst ne bzzuk a beteg
szubjektv dntseire, mivel ez az ngygysze-
rels veszlyvel jr s rontja az orvos-beteg
kztti egyttmkdst (compliance).
4. A farmakoterpia eredmnyei tbbnyire csak
bizonyos id elteltvel mutatkoznak, a mel-
lkhatsok viszont azonnal. Erre a beteget
alaposan fel kell kszteni.
5. Az esetek tbbsgben egyetlen gygyszerre
van szksg. Lehetleg ne adjunk egyszerre
tbbfle pszichofarmakont (kivteles esetek-
tl eltekintve).
6. A 3x1 rutinja helyett tbbnyire napi egysze-
ri, legfeljebb ktszeri gygyszerbevtel ele-
gend.
7. Egy gygyszercsoporton bell a konkrt szer
megvlasztsban dnten a mellkhatsok
jtszanak szerepet. Elnyben rszestjk azt a
ksztmnyt, amellyel a betegnek kedvez ta-
pasztalatai vannak. Elfordul, hogy a beteg
kzvetlen hozztartozjt, aki hasonl beteg-
sgben szenved, mr sikeresen kezeltk vala-
mely gygyszerrel. Ilyen esetben a rokonnl
mr bevlt szert alkalmazzuk elssorban.
8. A pszichofarmakonok hirtelen elhagysa
megvonsi tneteket okoz. Ezrt a gygysze-
reket csak nagyon vatosan szabad lepteni.
9. A gygyszerels megvlasztsa sorn figye-
lemmel vagyunk a kltsgekre s a beteg anya-
gi helyzetre is.
A pszichofarmakonok fbb
csoportjai
Antipszichotikumok. Elssorban pszi-
chotikus llapotok kezelsben alkalmazott sze-
rek, amelyek nagyrszt a dopaminerg rendszeren
keresztl fejtik ki hatsukat. Az jabb (atpusos)
szerek a klnfle dopamin-receptorokon tl a
szerotonin egyes receptoraira is hatssal vannak.
Antidepresszv szerek. Elssorban a
noradrenalin- s a szerotoninknlat fokozsval
fejtik ki hatsukat, akr a lebonts fkezsvel
(MAOI), akr a visszavtel gtlsval.
Anxiolitikumok. Rgebbi elnevezssel
minor trankvillnsok tbbsge a GABA-
rendszeren keresztl fejti ki hatst. Az jabb
anxiolitikumok a szerotonerg rendszerre is hat-
nak. Egyeseket altatknt hasznlunk.
Nootropikumok. Szellemi hanyatlssal
jr folyamatokban a kolinerg transzmisszit el-
segt szerektl bizonyos eredmnyeket vrha-
tunk. A modern ksztmnyek elssorban kedve-
z mellkhats-profiljukkal mljk fell a korb-
biakat.
Fzisprofilaktikumok. A bipolris,
esetenknt unipolris, fzikus lefolys affektv
krkpekben hasznlatos szerek, amelyek lland
szedse mellett az jabb epizdok megjelense
kevsb valszn.
Egyb szerek. Ide soroljuk a hagyom-
nyos, ma mr ritkn hasznlt szedatvumokat. Eb-
be a csoportba tartoznak a nyugtatsra hasznlt
nvnyi kivonatok, tek, amelyeket fitoterapeu-
tk, illetve termszetgygyszok ajnlanak.
Ant i pszi chot i kumok
Korbbi elnevezs, neuroleptikumok, abbl
fakad, hogy e szerek mellkhatsaknt az extra-
piramidlis rendszeren keresztl motoros gtl
hats rvnyesl. A (minor) trankvillnsokkal val
sszevets alapjn e csoportot major trankvilln-
soknak is szoktk nevezni.
A kmiailag eltr szerkezeteket hatsmecha-
nizmusuk alapjn kt f csoportba soroljuk.
a) a hagyomnyos antipszichotikumok dnten a
dopaminerg transzmisszi gtlsn keresztl
fejtik ki hatsukat, elssorban a D
2
-receptor
blokdja ltal.
b) Az atpusos neuroleptikumok a D
2
-receptor
mellett ms dopaminerg receptorokat is gtol-
nak, valamint egyesek a szerotonerg (5-HT) s
a hisztaminreceptorokra is hatnak.
A neuroleptikumok ezen felleti hatsokon
tlmenen az intracellulris jeltvitel mechaniz-
musait is befolysoljk.
Az antipszichotikumokat hagyomnyosan
kis-, kzepes s nagypotencil szerek csoportj-
ra is felosztjuk. Aneuroleptikus potencil fejezi ki
az antipszichotikus hatkonysgot, amelyrl so-
kig az volt a vlemny, hogy prhuzamos az
extrapiramidlis mellkhatsokkal. A klrproma-
zint vesszk egysgnek, s ehhez viszonytjuk a
tbbi szer potenciljt, amely akr 200-szoros is
lehet. A gygyszerek adagja ennek megfelelen
alakul.
23.1. tblzat.
Egyes antipszichotikumok neuroleptikus
potencilja
Antipszichotikum Neuroleptikus
potencil
Klrpromazin 1
Tioridazin 0,7
Haloperidol 50
Trifluoroperidol 200
A nagypotecil szerek erteljesen ktdnek
a D
2
-receptorhoz, antikolinerg mellkhatsaik vi-
szonylag cseklyek. A kispotencil szerek vi-
szont kifejezett antikolinerg, valamint antihisz-
tamin hatssal is rendelkeznek. ltalban minl
nagyobb egy szer neuroleptikus potencilja, annl
kevsb kifejezett az antikolinerg mellkhats, ill.
fordtva. Ez a szably az j tpus szerekre mr
kevsb vonatkozik.
HAGYOMNYOS (KLASSZIKUS)
ANTIPSZICHOTIKUMOK
Kmiailag hrom f csoportba tartoznak:
1. fenotiazinok,
2. tioxantnek,
3. butirofenonok.
A fenotiazinokat tovbb csoportosthatjuk
aszerint, hogy milyen oldallnc van a triciklikus
gyrn. gy lehetnek alifsok (pl. klrpromazin),
lehetnek piperazin oldallncak (pl. flufenazin)
vagy piperidinek (pl. tioridazin).
Az agy dopaminerg plyarendszereinek neu-
roleptikumok okozta gtlsa rvn a heveny pszi-
chotikus tnetek (rzkcsaldsok, tveszmk,
motoros nyugtalansg, agresszivits) enyhlnek,
szerencss esetben visszafejldnek. Ugyanakkor
ez a gtl hats felels a kezels sorn kialakul
mellkhatsokrt is. A dopaminerg (fkppen D
2
)
gtls kvetkezmnyei az id fggvnyben is vl-
toznak. Msknt reagl a szerrel els alkalommal
rintkezsbe kerl (drog-naiv) szervezet, s
ms tnetek alakulnak ki a szer tarts szedsnek
kvetkeztben. Az antipszichotikumok szem-
pontjbl az albbi dopaminerg plyarendszere-
ket klntjk el.
1. Nigrostriatlis rendszer. E rendszer gtlsa a
motoros nyugtalansggal jr llapotokban te-
rpis rtk. Ugyanakkor felels az
antipszichotikumok extrapiramidlis mellk-
hatsairt is.
2. Mezolimbikus rendszer. A dopaminerg hipo-
tzis rtelmben szkizofrnis pszichzisok
htterben tbbek kztt e rendszer hiper-
funkcija ttelezhet fel (a mezokortiklis
rendszerrel egytt). Tarts gtlsuk a pszicho-
tikus tnetek visszafejldsvel jr. A mezo-
limbikus rendszerhez tartoznak az n. jutal-
maz (reward) struktrk: a ventrlis
tegmentumbl a medilis elagyi ktegen ke-
resztl a nucleus accumbensig hzd plyk.
E dopaminerg struktrknak elssorban a ta-
nulsi folyamatok szempontjbl van jelent-
sge. Tarts gtlsuk az j ismeretek elsajt-
tst nehezti, az j dolgok irnti fogkonys-
got cskkenti. Cskken az lmnyek pozitv
rzelmi tlsnek kpessge is (anhedonia).
3. Mezokortiklis rendszer. A frontlis kortex
s az elbbi struktrk kztti sszekttetse-
ket biztostja. Tarts gtlsa a pszichotikus
tveszmk s egyb kognitv zavarok korrek-
cijt teszi lehetv. Ugyanakkor a tarts
gygyszerhasznlat a kognitv folyamatok gt-
lst vonja maga utn. A tarts gtls alli fel-
szabaduls (gygyszerszint-cskkens) a szu-
perszenzitivits-pszichzis tneteit vltja ki.
4. Tuberoinfundibulris rendszer. A hipotala-
musz s a hipofzis kztti sszekttetst biz-
tostja. Tarts gtlsa klnfle endokrin mel-
lkhatsokat von maga utn.
A 2. s 3. pont alatti rendszerek diszfunkcija
felels elssorban (jelen ismereteink szerint) a he-
veny pszichotikus tnetekrt. E rendszerek gtl-
sa teht terpis rtk.
Az antipszichotikus szerek ezen tlmenen
eltr mrtkben a muszkarin-, az alfa
1
-adre-
nerg, valamint a hisztaminerg receptorokra is hat-
nak. E hats szedciban, hipotniban, valamint
antikolinerg mellkhatsokban nyilvnul meg.
ATPUSOS NEUROLEPTIKUMOK
A csoportot j genercis antipszichotiku-
moknak is nevezzk. A kutatsok olyan szerek
ellltsra irnyulnak, amelyek neuroleptikus
potencillal rendelkeznek ugyan, de nincsenek a
hagyomnyos szerekre jellemz mellkhatsaik.
Ezen tlmenen az a cl, hogy e szerek csak a
mezolimbikus s a mezokortiklis dopaminerg
rendszereket befolysoljk. gy a hossz tv
gygyszerels mellett a betegek letminsge ke-
vsb krosodjk, mint a hagyomnyos neurolep-
tikumok alkalmazsa sorn. Az j tpus szerek a
dopaminerg rendszeren bell a D
2
-receptoron k-
vl a D
3
- s egyb dopaminerg receptorokra is
hatnak. Msok (pl. risperidon, klozapin) az
5-HT
2
-receptorokat is gtoljk.
Kmiailag klnbz vegyletekrl van sz. A
dibenzodiazepin-szrmazk klozapin hosszabb
ideje ismert, viszonylag gyenge antipszichotikus
hatssal rendelkezik. Kifejezett antikolinerg mel-
lkhatsai vannak. Szedatv hatsa is jelents.
Vrnyomsesst okozhat. Alkalmazsa elssor-
ban olyan esetekben jn szba, ahol az extra-
piramidlis mellkhatsok miatt a hagyomnyos
szereket nem lehet alkalmazni. Kedvez eredm-
nyeket tapasztalunk a szkizofrnia negatv tne-
teinek kezelsben is. Mivel nhny esetben
agranulocitzist rtak le, alkalmazsa sorn a
rendszeres vrkpellenrzs ktelez.
A klozapinhoz hasonl hatsspektrummal
rendelkezik a loxapin (az 5HT
2
-, D
4
-receptor
ers, a D
1
-, D
2
-receptor gyenge antagonistja).
A szubsztitult benzamid-szrmazkok
(szulpirid) neuroleptikus potencilja alacsony.
Extrapiramidlis mellkhatsokat kevsb okoz-
nak. Elssorban a D
2
-receptorokat antagonizl-
jk.
A benzizoxazol-szrmazk, a risperidon saj-
tossga, hogy a D
2
-receptor mellett kifejezett
szerotoninantagonista (5-HT
2
). Extrapiramidlis
mellkhatsai kevsb kifejezettek. Kedvezen
hat a szkizofrnia negatv tneteire is.
A quetiapinnak extrapiramidlis mellkhat-
sai nincsenek. Antipszichotikus hatsa viszont
megegyezik a hagyomnyos, nagypotencil sze-
rekvel. Hatsosnak talltk negatv tnetes szki-
zofrnik esetben is. Az olanzapin hasonl ha-
tsspektrummal rendelkezik.
A sertindol (fenilindol-szrmazk) erteljesen
ktdik a D
2
-receptorokhoz. Ezen tlmenen g-
tol egyes szerotoninreceptorokat (5-HT
2A
,
5-HT
2C
), valamintaz alfa
1
-receptorokat. Klnle-
ges sajtossga, hogy csak a mezolimbikus s
mezokortiklis dopaminerg neuronokhoz kt-
dik (A10 neuronok), s nem befolysolja a nigro-
striatlis dopaminerg receptorokat (A9 neuro-
nok). Ennek megfelelen extrapiramidlis mel-
lkhatsai nincsenek, ugyanakkor antipszicho-
tikus hatsa a haloperidolval egyenrtk.
Ugyancsak szelektv mdon fokozza a korai g-
nek expresszijt (c-fos) az A10 neuronok terle-
tn, de nem az A9-es neuronokban (szemben a
klasszikus antipszichotikumokkal). Kardiovasz-
kulris mellkhatsai miatt (Q-T id megnylsa)
hasznlata vatossgot s rendszeres EKG ellen-
rzst ignyel. Akut elltsban nem hasznlhat.
A ziprazidon receptorktdse az olanzapin-
hoz, risperidonhoz, quetiapinhoz hasonl (els-
sorban 5-HT
2A
- s D
2
-antagonista. A szkizofrnia
s heveny mnis llapot kezelsre hasznlatos.
Az aripiprazol ersen ktdik a D
2
- s D
3
-, ill.
az 5-HT
1A
- s 5-HT
2A
-receptorokhoz. Szkizofr-
nia s bipolris zavarok kezelsre is alkalmas.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK
ALKALMAZSA
Minden esetben monoterpira kell treked-
nnk. Ez az alapelv csak bizonyos megszortsok-
kal rvnyeslhet. Vannak helyzetek, tnetcso-
portok, amikor gygyszer-kombincikra van
szksg.
Akut tnetek (szorongs, nyugtalansg, alvs-
zavarok stb.) esetn vagy a terpia els szakasz-
ban benzodiazepinekkel val kombincira gyak-
ran sor kerl. Szkizoaffektv pszichzisoknl a
heveny tnetek kontrolljt kveten antidep-
resszv szerekkel val kombinci is indokolt le-
het. Ilyen esetben (a kedvez mellkhatsprofil
miatt) a szelektv hats antidepresszvumokat
rszestjk elnyben.
Tbb antipszichotikum egyttes adsa indo-
kolatlan s a szmos interakci miatt kockzatos
is lehet. Nagy- s kispotencil szert csak olyan-
kor adunk egytt, ha az utbbiak szedatv s
antikolinerg hatsra van szksg. Klozapin kom-
binlsa ms szerekkel (pl. benzodiazepinekkel,
karbamazepinnel) klnsen kockzatos.
Az antipszichotikumok alkalmazsa sorn
ms interakcikkal is szmolnunk kell. Ezrt
egyb betegsgek esetn gondosan tanulmnyoz-
zuk az interakcis hatsokat, s a vlasztand te-
rpit a mr folyamatban lv gygyszerels figye-
lembevtelvel hatrozzuk meg. Klns vatos-
sg szksges az antikolinerg hats szvszerek,
bta-blokkolk, kalciumantagonistk esetn.
A gygyszer adagjt egynileg szabjuk meg.
Cl a minimlis, de mr hatkony dzis, amely
idben hosszabb tv, pontos tnet- s mellkha-
ts-szlelst tesz szksgess.
Az antipszichotikus terpia hossz tvra ter-
vezend. A tnetek kontrolljt, az antipszicho-
tikus hats kifejldst ltalban 2-4 ht alatt r-
jk el (szerencss esetben hamarabb, de esetleg
csak ksbb, klnsen negatv tnetes szkizofr-
nia esetn). A szer hatstalansgrl teht csak
hosszabb id utn gyzdhetnk meg. Vagyis nem
indokolt a korai gygyszervlts. Az azonos
gygyszercsaldba tartoz szerek kztt az
antipszichotikus hatkonysg szempontjbl r-
demi klnbsget kimutatni nem lehet. Ezrt, ha
pl. egy nagypotencil szerrel eredmnyt nem
rnk el, akkor valamelyik atpusos szerre trnk
t.
FBB I NDI KCI S TERLETEK
Az albbiakban csak az ltalnos orvos szm-
ra lnyeges, legfontosabb alkalmazsi terletekre
trnk ki.
KZVETLEN VESZLYEZTET LLAPOTOK
Az akut pszichotikus llapotokban a diagn-
zistl fggetlenl a tnetek gyors remisszijt kell
elrnnk, tbbnyire valamely veszlyeztet lla-
pot miatt. Az antipszichotikumokkal a heveny
nyugtalansg, agresszivits enyhl vagy megsz-
nik, az akut pszichotikus tnetek rvid idn bell
visszafejldnek. Ilyen esetekben tbbnyire iv. ad-
hat ksztmnyeket hasznlunk (pl. haloperidol).
Enyhbb esetben szjon keresztl is gyorsan fel-
szvd oldat formjban alkalmazzuk a szert.
Nemritkn, elssorban heveny szorongssal ksrt
llapotokban, szuicid veszly esetn az antipszi-
chotikum mellett benzodiazepineket is adunk.
Termszetesen, ha a felttelek fennllnak, akut
esetben az tlagnl nagyobb adagokat alkalma-
zunk.
PSZICHOTIKUS LLAPOTOK
AKUT TNETEINEK KEZELSE
Antipszichotikus kezels indokolt minden
olyan esetben, amikor a betegnek a valssggal
val adekvt kapcsolata oly mrtkig krosodott,
hogy az kimerti a pszichzis kritriumait. A
pszichotikus llapot mindig veszlyeztetnek
minsl, mivel a beteg magatartsa gyakran kisz-
mthatatlan, bejsolhatatlan. A beteg jogilag sem
tehet felelss cselekedeteirt, gy a felelssg
jelents rszben a krnyezetre, ill. a kezel szak-
emberre hrul.
Antipszichotikus kezelsre mindenkppen
szksg van
organikusan megalapozott pszichotikus
llapotokban a lehetsg szerinti oki keze-
ls mellett,
szenvedlykelt anyagokkal kapcsolatos
pszichzisok esetn,
szkizofrnik pszichotikus tneteinek ke-
zelsben,
szkizoaffektv pszichzisok esetn,
pszichotikus tnetekkel jr affektv kr-
kpek esetn.
Gyakran alkalmazunk antipszichotikumokat
mnis llapotokban is (elssorban motoros nyug-
talansggal, izgatottsggal, agresszivitssal jr
esetekben). Oligofrnik nyugtalansggal jr
(eretikus) formiban szintn szksg lehet
antipszichotikumokra.
Ezen tlmenen e szerek alkalmazsnak sz-
mos specilis, rszben neurolgiai, anesztezio-
lgiai stb. indikcija is van (pl. extrapiramidlis
hiperkinzisek kezelse).
A vlasztott szer bevezetst viszonylag ala-
csonyabb dzissal kezdjk (esetleg az els, l-
ksszer nagyobb adag utn). A tnetek folya-
matos kvetse mellett a dzist gy lltjuk be,
hogy mellkhatsok lehetleg ne alakuljanak ki,
ugyanakkor a pszichotikus tnetek fokozatosan
visszafejldjenek. A dzis megvlasztst nem na-
pi esemnyek, tneti hullmzsok hatrozzk
meg, hanem a hosszabb tv megfigyels s rt-
kels. A pszichotikus tnetek remisszijt kve-
ten (tbbnyire 46 ht utn) fenntart kezelsre
trnk t.
A betegek mintegy 75%-a kedvezen reagl a
gygyszeres kezelsre. Elfordul, hogy az els-
knt vlasztott szer nem hoz javulst. Ilyenkor a
fenti elveknek megfelelen egy ms vegyletcso-
portbl szrmaz szerrel prblkozunk.
Kln nehzsget jelent a szkizofrnik nega-
tv tnetes forminak kezelse. ltalnos tapasz-
talat, hogy az atpusos neuroleptikumok hatso-
sabbak, mint a hagyomnyosak. Elfordul, hogy
antidepresszv szerek alkalmazsra is szksg
van a gyakori hangulatzavarok miatt.
A tarts neuroleptikus kezels sorn elfor-
dul, hogy a negatv tnetes szkizofrnira eml-
keztet, azzal sszetveszthet kp alakul ki
(anhedonia, aktivitscskkens, rdekldsbesz-
kls, amotivcis llapot stb.). Ezt az llapotot
jabban neuroleptikus deficit szindrmnak is ne-
vezik (neuroleptic induced deficit syndrom). Akt
llapot elklntse nem mindig knny.
PSZICHOTIKUS TNETEK TARTS KEZELSE
Jelenlegi llspont szerint a szkizofrnis
pszichzisokban az els epizd pszichotikus t-
neteinek remisszija utn a gygyszerelst fenn-
tart adagban mg legalbb fl-egy vig folytatjuk.
A fenntart adag a terpis adagnl ltalban ala-
csonyabb. Fenntart kezels mellett a visszaess
kockzata kisebb (egy ven belli feleannyi a
visszaess, mint fenntart kezels nlkl). Vannak
azonban betegek, akik fenntart kezels nlkl
sem esnek vissza, msoknl relapszus fenntart
kezels ellenre is bekvetkezik. Elre azonban
nem lehet tudni, miknt alakul a beteg ksbbi
sorsa. Ezrt a fenntart kezels javallatt mindig
gondos egyni mrlegels alapjn lltjuk fel. Nem
szkizofrnis pszichzisok esetn a krkp jellege
is szerepet jtszik a dntsben. Pl. szkizoaffektv
pszichzisokban az affektv krkpek profilak-
tikus kezelsnek szempontjai vannak eltrben
(teht ltium vagy egyb fzisprofilaktikum s
nem tarts antipszichotikus kezels).
Amennyiben a tnetek kijulst szleljk,
azonnal visszatrnk a gygyszer terpis szint
alkalmazsra. Relapszus esetn a fenntart ke-
zelst legalbb kt vi idtartamra tervezzk. To-
vbbi relapszusok esetn a fenntart kezelst
meghatrozatlan ideig folytatjuk.
AZ ANTI PSZI CHOTI KUMOK TARTS
ALKALMAZSNAK GYAKORLATA
Fenntart vagy profilaktikus kezels sorn
kulcskrds a beteg egyttmkdse. Arra kell
trekednnk, hogy a betegsg s a gygyszerels
okozta szksgszer korltozsok ellenre a
beteg letminsge a lehet legkevsb krosod-
jk.
Az egyttmkds mg napi egyszeri gygy-
szerbevtel mellett sem mindig biztosthat. Eg-
zakt, nagy anyagra tmaszkod vizsglatok sze-
rint a pszichiter ltal elrt gygyszerels megle-
pen pontatlanul valsul meg.
Amennyiben arra van gyannk, hogy a beteg
nem mkdik egytt, depot-ksztmny bellt-
st javasolhatjuk. Mint a 23.2. tblzatbl ltszik,
ez esetben az egyttmkds a krhzi szintnek
megfelel mrtkre javthat. A depot-
ksztmnyek kt, hrom vagy akr 45 hetente
adott im. injekci formjban tarts antipszicho-
tikus hatst biztostanak. Alkalmazsuk term-
szetesen csak akkor jn szba, ha a beteg az adott
gygyszert mr ismeri, azaz hatsait s mellk-
hatsait szjon keresztl trtn adagols mellett
mind az orvos, mind a beteg megtapasztalhatta.
23.2. tblzat.
Az egytt nem mkd (non-compliant)
betegek arnya
Krlmnyek Non-compliance
krhz 10-20%
nappali krhz 37%
ambulns, orlis adagols 46%
ambulns, depot-ksztmny 15-20%
A depot-ksztmnyek bevezetse jelentsen
hozzjrult a pszichitriai gyakorlat talakuls-
hoz. A biztonsgos gygyszerels mellett a bete-
gek nagyobb rsze ambulns krlmnyek kztt
kezelhet.
A krnikus gygyszerels cljaira elnyben r-
szestjk a nagypotencil szereket a kispotenci-
lakkal szemben, kedvezbb mellkhatsprofil-
juk miatt. Amennyiben az esetleges extrapirami-
dlis mellkhatsok az letminsget jelentsen
rontjk, valamelyik atpusos szert lltjuk be.
Ezek vlasztka egyre bvl. Az atpusos szerek-
kel val kezels kzvetlen kltsgei jval maga-
sabbak, mint a hagyomnyos ksztmnyeki (ha-
znkban megfelel felttelek esetn a betegek
kltsgeit az Egszsgpnztr teljesen vagy jelen-
ts rszben tvllalja). Amennyiben azonban a
kzvetett kltsgeket, a beteg letminsgnek
szempontjait is bevonjuk a kltsg/haszon elem-
zsbe, a biztost szempontjbl is a modernebb
szerek javra billen a mrleg.
A tarts gygyszeres kezels csak megfelel
orvos-beteg kapcsolat esetn lehet eredmnyes.
Pszichoterpis tmogats a visszaess valszn-
sgt tovbb cskkenti. Klnsen eredmnyes a
pszicholgiai jelleg segtsg, ha a kezelsbe a
csaldtagokat is bevonjuk. A kzssgi pszichit-
riai ellts alapgondolata, hogy a beteget az erede-
ti szocilis krnyezetben megtartva kezeljk, a
csaldi s kzssgi erforrsokat is bevonjuk, s
a beteget a betegsggel val egyttlsre, a kzs-
sget a beteggel val megfelel bnsmdra is fel-
ksztjk (pszichoedukci). Szakszer pszicho-
szocilis tmogats mellett a visszaessek szma
szma jval alacsonyabb.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK
MELLKHATSAI S SZVDMNYEI
A mellkhatsok kialakulsa az alkalmazott
dzistl fgg elssorban, ezen tlmenen azon-
ban szmos tnyez fggvnye. Ezek:
az alkalmazott protokoll (vatos vagy hir-
telen dzisnvels),
a kezels idtartama,
egyni reakcikszsg,
brmilyen eredet agyi krosods,
egyb gygyszerek,
alkohol s egyb szenvedlyek,
elzetes antipszichotikus kezels.
A mellkhatsokat clszer az egyes recepto-
rokra kifejtett hatsok szerint osztlyozni (23.3.
tblzat).
A korai mellkhatsok azltal jnnek ltre,
hogy a gygyszer blokkolja a posztszinaptikus re-
ceptorokat. Elfordul azonban a szerhats kezde-
tn, hogy a preszinaptikus autoreceptorok blo-
kdja mr korbban kialakul. gy tmenetileg a
neurotranszmisszi fokozdik. Ez magyarzza,
hogy a D
2
-gtl szerek egyszeri adsra hiper-
funkcira utal tnetek lphetnek fel (spaz-
musok, torticollis, oculogyris rohamok). A k-
sbbi mellkhatsok mr a posztszinaptikus gt-
lssal kapcsolatosak (pl. parkinzonoid tnetek). A
tarts gygyszerels okozta mellkhatsok tbb-
fle mechanizmusra utalnak.
1. A receptorok tarts blokdja funkcigtlst
eredmnyez. Ennek kvetkeztben gtldnak
a pszichotikus tnetek, javul a beteg llapota.
Ugyanakkor pl. kognitv gtls is kialakul.
23.3. tblzat.
Az antipszichotikumok fbb mellkhatsai
Receptorok Korai mellkhatsok Tarts alkalmazs
nigrostriatlis D
2
disztnik, akatzis, dizartria, nylfolys,
NMS
parkinzonoid, tardv diszkinzia, NMS
mezolimbikus D
2
rzelmi gtls, anhedonia neuroleptikus hangulatzavar, emocionlis
parkinzonizmus
mezokortiklis D
2
memriagtls, figyelemdeficit kognitv gtls, neuroleptikus deficit szindr-
ma, szuperszenzitivits tnetcsoport
tuberoinfundibulris D
2
prolaktinszekrci, galaktorrea mellduzzanat, gynecomastia, impotencia,
anorgazmia, amenorrea
H
1
szedci, fradtsg, tvgy fokozds tvgyfokozds, slynvekeds
alfa
1
hipotnia, tachykardia kardilis mellkhatsok, impotencia
muszkarinerg szjszrazsg, akkomodcis zavar, erek-
cigyengesg, vizeletretenci, delrium
kognitv deficit, demencia, fggsg
2. A receptorfunkci gtlsa kompenzatorikus
mechanizmusokat indt be, pl. nvekszik a
posztszinaptikus receptorsrsg. Ennek k-
vetkeztben hiperfunkcira utal tnetek ala-
kulhatnak ki (pl. tardv diszkinzia). A gygy-
szerhats cskkensvel pedig reboundszer
tnetcsoportok jelenhetnek meg (szuperszen-
zitivits-pszichzis).
3. A tarts gygyszerhats intracellulris kom-
penzcis folyamatokat is beindt. Valszn,
hogy a terpis effektus htterben az intra-
cellulris folyamatok dnt szerepet jtsza-
nak.
Az antipszichotikus szerek ezenkvl szmos
ms mellkhatssal is rendelkeznek. A terpia so-
rn srgasg alakulhat ki (elssorban a klrpro-
mazin hatsra). Elfordul fnyrzkenysg, br-
elvltozsok. A tioridazin retinoptit okozhat.
Emltettk, hogy a klozapin agranulocitzist hoz-
hat ltre. Klozapin adsa mellett a nylelvlaszts
fokozdik, s hrgi hiperszekrci is elfordul-
hat.
A testsly nvekedse (amely az atpusos sze-
reknek is gyakori mellkhatsa) az jabb kelet
vizsglatok szerint a szerotonin
2c
-receptor gn
polimorfizmusval fgg ssze. A tarts neurolep-
tikus kezels sorn (klnsen az j genercis
szerek alkalmazsa esetn) a testslynvekeds,
kvetkezmnyes anyagcsere-problmk (metabo-
likus x-szindrma) komoly problmkat okozhat-
nak.
A neuroleptikumok okozta grcskszb-
cskkens nha epilepszis rohamok megjelen-
svel jr (leggyakrabban klozapin esetn fordul
el). E szerek hatsa alatt cskken a szervezet
hregulcis kpessge mind a hideg, mind a me-
leg irnt.
Egyes j tpus szerek a Q-T id megnylst
idzik el, amely miatt fokozott vatossg szks-
ges alkalmazsuk sorn.
Az antipszichotikus kezels egyik legslyo-
sabb szvdmnye a neuroleptikus malignus
szindrma.
NEUROLEPTI KUS MALI GNUS
SZI NDRMA ( NMS)
letveszlyes szvdmny, amely a hagyom-
nyos antipszichotikumokkal trtn kezelsek
kzel 1%-ban alakul ki. Delay 1960-ban rta le
az ltala syndrome malin-nek nevezett tnet-
csoportot. Tnetei:
1. progredil tudatzavar, amely komatzus l-
lapotba mehet t,
2. akinzia s az egsz testre kiterjed rigorzus
tnusfokozds,
3. lz, tbbnyire hiperpirexia,
4. a vegetatv szablyozs slyos zavarai (tachi-
kardia, profz izzads, nylfolys, vrnyo-
ms-ingadozs),
5. izomrostsztessre utal laborleletek (emel-
kedett CPK, mjenzimrtkek, fokozott
vvs-sllyeds).
A neuroleptikus malignus szindrma letve-
szlyes llapot, az esetek mintegy 1520%-ban
hallhoz vezet. Kezelst intenzv osztlyon kell
folytatni. A vitlis funkcik kontrollja mellett
minden neuroleptikumot, antidepresszv szert le
kell lltani. Benzodiazepin adhat. Szksg ese-
tn elektrokonvulzv kezelst is alkalmazhatunk.
Bromokriptin (dopaminerg-agonista) az esetek
tbbsgben kedvez hats.
HI RTELEN HALL
A hagyomnyos szerekkel trtn kezelsek
kapcsn ritkn hirtelen hallesetek is elfordul-
nak. Ezeket tbbsgben szvhallnak minst-
hetjk s fleg a kispotencil szerek kardilis
szvdmnyeinek rovsra rhatjuk.
A MELLKHATSOK KEZELSNEK
IRNYELVEI
Ha a terpis alapelvet miszerint a minim-
lis, de mr hatkony dzis alkalmazand betart-
juk, viszonylag kevs mellkhatssal kell szmol-
nunk.
Ha mgis zavar mellkhatsok lpnek fel,
elbb a gygyszeradag cskkentsvel prblkoz-
zunk, gondosan gyelve arra, hogy a pszichotikus
tneteket mg kontroll alatt tudjuk tartani.
Amennyiben az adag cskkentse nem hoz ered-
mnyt, megksrelhetjk a mellkhatsok enyh-
tst kiegszt gygyszerekkel. Ha ez sem vezet
eredmnyre, ms gygyszerre trnk t.
A MELLKHATSOK KEZELSE
Az akut, korai extrapiramidlis tnetek fel-
lpte nha srgssgi beavatkozst tesz szks-
gess (akut disztnik, oculogyris grcsk,
nyelv- s garatspazmusok stb). Ilyen esetben
benzodiazepineket, antikolinerg hats antipar-
kinzon-ksztmnyeket vagy antihisztamin hats
szereket adhatunk, amelyek, fleg injekcis for-
mban, az alarmroz tneteket tbbnyire azon-
nal megszntetik. Enyhbb esetben a tnetek vl-
tozatlan gygyszerels mellett maguktl is meg-
sznnek (pl. akatzia, enyhe dysarthria). A he-
veny, korai extrapiramidlis tnetek tbbnyire
nagy ijedelmet vltanak ki. Clszer a beteget s a
hozztartozkat elre felkszteni, s a tennival-
kat rszletesen megbeszlni.
A parkinzonoid mellkhats tneteit is lehe-
tleg a gygyszeradag cskkentsvel prbljuk
oldani, s csak ennek eredmnytelensge esetn
forduljunk antiparkinzon hats ksztmnyhez.
Semmikppen ne adjunk ilyen szert megelz jel-
leggel, az antipszichotikum bevezetsvel prhu-
zamosan.
Az antipszichotikumok egyb mellkhatsait
aszerint kezeljk, milyen jelleg s slyossg
problmrl van sz. A vrhat nyeresg s a
kltsgek gondos mrlegelsvel dntnk. Pl. a
testslygyarapods zavar lehet ugyan, de mg za-
varbbak a pszichotikus tnetek. Az elviselhetet-
len mellkhatsok esetn elbb a gygyszeradag
cskkentsvel prblkozunk, s ha ez nem vezet
eredmnyre, ms szerre trnk t.
A ksi mellkhatsknt fellp tardv disz-
kinzia nagyon nehezen kezelhet. Elssorban a
megelzsre kell trekedni (minimlisan szks-
ges adag!). Amennyiben a gyan felmerl, trjnk
t atpusos antipszichotikumra.
A gygyszerek elhagysra visszacsapsi
(rebound) tnetek lphetnek fel. Ide tartozik a
szuperszenzitivitspszichzis is, amely elssor-
ban tarts depotkezelsen lv betegeknl szlel-
het, az esedkes injekcit megelz napokban,
amikor a vrszint mr alacsonyabb (feszltsg, in-
gerlkenysg, a pszichotikus tnetek visszatr-
se). A kispotencil szerek hirtelen elhagysakor
kolinergis krzis lphet fel. Amegolds: a nagyon
vatos gygyszerlepts.
ANTIPSZICHOTIKUS KEZELS S
TERHESSG
Terhessg els harmadban szedett antipszi-
chotikus szer s a veleszletett malformcik k-
ztti kapcsolatot megbzhat bizonytkok nem
tmasztjk al. Ennek ellenre a terhessg els
harmadban lehetleg ne adjunk antipszichotikus
szert, hacsak a kezels elmaradsnak kvetkez-
mnyei nem slyosak.
Teht a vrhat eredmny s az (akr csak fel-
ttelezett szvdmny) gondos mrlegelsvel, az
rintett szemlyekkel val megbeszls alapjn
dntsnk, s mindezeket gondosan dokumentl-
juk.
Ha szksges, mindenkppen nagypotencil
szert hasznljunk. Clozapint s antiparkinson ha-
ts szereket ne alkalmazzunk. A terhessg k-
sbbi idszakban alkalmazott antipszichotikus
kezels viszonylag biztonsgosnak tarthat. A le-
het legalacsonyabb, mg hatsos dzis alkalma-
zsra trekedjnk. Amennyiben szoptat any-
nak neuroleptikus kezelsre van szksge, gy
az jszlttet el kell vlasztani, mivel a szerek be-
jutnak az anyatejbe.
Ant i depr essz v szer ek
E csoportba tartoz szerek hatsosak a legk-
lnflbb eredet, hangulatzavarral jr krk-
pekben. Ezen tlmenen szmos szorongsos
eredet, neurotikus llapotban is eredmnnyel al-
kalmazhatk. Az antidepresszvumok elssorban
azokat az agyi plyarendszereket, szinapszisokat
befolysoljk, amelyek az affektv let szablyo-
zsval kapcsolatosak.
A csoport elnevezse angolul antidepressant. Gyak-
ran hasznljk magyar nyelvterleten az
antidepresszns kifejezst, amely a korrekt angol
sz helytelen visszalatinostsa. (A latinban ilyen
participium praesens ugyanis nincs).
Az antidepresszv szerek hatsa azon alapul,
hogy a szinaptikus rsben nvelik a szerotonin s
a noradrenalin hozzfrhetsgt. jabban a
dopaminnak is szerepet tulajdontanak a de-
presszik genezisben. A neurotranszmitter-
knlat nvelse elvileg tbbfle mechanizmus se-
gtsgvel valsulhat meg.
A gygyszerek nagy rsznek hatsa a lebon-
ts vagy a preszinaptikus visszavtel gtlsn ala-
pul. A hagyomnyos elmletekkel nehezen ssze-
egyeztethet, hogy a szerotonin-visszavtelt fo-
koz tianeptin is rendelkezik antidepresszv ha-
tssal.
Az antidepresszvumokat az albbi csoporto-
stsban trgyaljuk:
1. monoaminooxidz-bntk (MAOI),
2. tri- s tetraciklikus (hagyomnyos) szerek,
3. szelektv hats szerek.
MAO-BNTK
Hatsuk azon alapul, hogy gtoljk a szero-
tonin s a noradrenalin intracellulris lebontst
vgz enzimeket. Ennek kvetkeztben javul a
neurotranszmitter-knlat a szinaptikus rs-
ben.
A monoaminooxidz enzimnek kt tpusa
van. AMAO
A
fleg a szerotonin s a noradrenalin,
a MAO
B
pedig a dopamin lebontst vgzi. Az en-
zimnemcsupn az idegrendszerben, hanema bl-
falban s msutt is elfordul.
A depresszikban elsknt alkalmazott ipro-
niazid kedveztlen mellkhatsprofilja miatt ki-
szorult a klinikai hasznlatbl. A tbbi MAO- b-
ntval egytt hatsuk nem szelektv, teht mind-
kt enzimtpust gtoljk. Hatsuk irreverzbilis,
azaz csak az enzim jraszintzisvel sznik meg
(12-14 nap). Az irreverzbilis szerek magas tira-
mintartalm telek fogyasztsakor hipertnis
krzissel jr sajtreakcit idzhetnek el. Ezrt
e szerek hasznlatakor dits elrsokat kell be-
tartani. Az irreverzbilis hats MAO-bntk ha-
znkban kiszorultak a hasznlatbl. Vilgszerte
csak kevs ilyen ksztmny van mr forgalom-
ban.
jabban olyan MAO-bntkat lltottak el,
amelyek reverzbilis hatsak, ezenkvl hatsuk
szelektv. A reverzbilis MAO
A
-gtlkat ered-
mnnyel alkalmazzuk a depresszik kezelsben
(moclobemid). A MAO
B
-gtl szerek pedig els-
sorban a parkinzonizmus kezelsben hasznlato-
sak, br magasabb dzistartomnyban nem sze-
lektv antidepresszis hatsuk is van (pl. l-dep-
renyl).
A reverzbilis MAO
A
-gtlk (RIMA) hatsos
antidepresszvumok. Klnsen j eredmnyeket
tapasztalunk atpusos depresszik esetn. Igen
kedvez a mellkhatsprofiljuk s nemtoxikusak.
Szksg szerint kombinlhatjuk benzodiazepi-
nekkel s antipszichotikumokkal is. Idskori de-
presszikban is biztonsggal alkalmazhatk. Ha-
gyomnyos vagy SSRI-tpus antidepresszvu-
mokkal val kombinci kerlend (s indokolat-
lan), ugyanis tlzott mrtk szerotonin- s
noradrenalinknlat ll el (szerotonin-szindr-
ma). Ugyanakkor egy ilyen kombinci vatosan
megksrelhet, ha a depresszi semmilyen egyb
gygyszeres kezelsre nem reagl.
TRI- S TETRACIKLIKUS
(HAGYOMNYOS)
ANTIDEPRESSZVUMOK
Hatsuk azon alapul, hogy a noradrenalin s a
szerotonin preszinaptikus neuronba val vissza-
vtelt gtoljk. Az affektv betegsgek
katekol-amin-hipotzisvel ez a mechanizmus jl
egyezik. Ugyanakkor az is nyilvnval, hogy az af-
fektv krkpek lnyege nem merl ki a
neurotranszmitterek felttelezett deficitjben.
Az e csoportba tartoz szereket kmiai szer-
kezetk szerint osztlyozhatjuk. gy megkln-
bztetnk:
1. triciklikus,
2. tetraciklikus s
3. egyb szerkezeteket.
Egy msik feloszts szerint a hagyomnyos
szerek egymstl abban klnbznek, hogy els-
sorban a noradrenerg vagy elssorban a szero-
tonerg rendszerre hatnak. Eszerint vannak
1. tlnyoman szerotonerg szerek (pl. ami-
triptilin),
2. tlnyoman noradrenerg szerek (pl. mapro-
tilin),
3. vegyes hats antidepresszvumok (pl. imi-
pramin).
A mg ma is kiterjedten hasznlt szerek az af-
fektv zavarok kezelsben igen nagy elrelpst
jelentettek a hatvanas vektl. Kell ideig s meg-
felel dzisban alkalmazott kezels esetn a de-
presszisok mintegy ktharmada reagl kedvez-
en.
A KLASSZI KUS ANTI DEPRESSZ VUMOK
MELLKHATSAI
A hagyomnyos szerek nem csupn a
clneurotranszmitterekre hatnak. Tbbsgk
kifejezett antikolinerg, antihisztamin, alfa- s
bta-adrenerg gtl hatssal is rendelkezik. Mind-
ezek rthetv teszik, hogy e szereknek szmos,
esetenknt veszlyes mellkhatsa van. Kzlk a
leggyakoribbak:
kardilis s keringsi mellkhatsok
(tachikardia, vezetsi zavarok, aritmia,
hipotnia),
antikolinerg hatsok (szjszrazsg, akko-
modcis zavar, vizeletretenci, erekcis
zavar),
szedci, tvgyfokozds, elhzs,
memriazavar, kognitv deficit, delrium,
demencia,
fggsgi szindrma.
jabban a figyelem elterbe kerltek azok a
tarts szeds mellett ltrejv kognitv zavarok,
amelyek slyos esetben mentlis hanyatlshoz is
vezethetnek, klnsen idskorban. Ezrt a ha-
gyomnyos szerek alkalmazsval idskorban k-
lnsen vatosnak kell lennnk.
A hagyomnyos szerek alkalmazsa sorn
gygyszerinterakcikkal is szmolnunk kell (vr-
nyomscskkentk, bta-blokkolk, Ca-antago-
nistk, cimetidin).
SZELEKTV HATS SZEREK
A kutatsok arra irnyulnak, hogy a hagyom-
nyos szerek (piszkos szerek) helyett tiszta,
csak a clzott transzmitter rendszerre hat
antidepresszvumokat lltsanak el. A szelektv
szerotonerg, illetve noradrenerg visszavtelgtlk
(SSRI, ill. SNRI) csaldja ebbl a trekvsbl fa-
kad.
E szerek f tulajdonsgai:
a szerotonerg (s/vagy noradrenerg) visszav-
telt szelektven gtoljk (esetleg nvelik),
ugyanolyan hatsosak, mint a klasszikus sze-
rek,
nincsenek ezekhez hasonl mellkhatsaik,
kevsb toxikusak (szuicdium!),
jval drgbbak, de jobb letminsget bizto-
stanak.
Mindezen j tulajdonsgok ellenre termsze-
tesen e szereknek is megvannak a maguk, ha nem
is jelents, mellkhatsaik (23.4. tblzat).
23.4. tblzat.
Az SSRI tpus szerek mellkhatsai
Korai mellkhatsok Ksi mellkhatsok
hnyinger,
fejfjs (szerotonerg krzis),
gyomorpanaszok,
szorongs, alvszavar,
libidcskkens,
erekcigyengesg,
ejaculatio retardata,
anorgazmia
Haznkban az sszes SSRI-tpus szer hozz-
frhet.
A ketts hats szelektv szerek (SSNRI) egy
jabb csoportja az antidepresszvumoknak, ame-
lyek a szerotonin-visszavtel mellett a noradre-
nerg-visszavtelt is gtoljk, de nem rendelkez-
nek a hagyomnyos szerek mellkhatsaival. Ilyen
pl. a venlafaxin vagy a nefazodon. Ellltottak
szelektv noradrenerg-gtl szert is (SNRI: pl.
reboxetin), amely az eddigi vizsglatok alapjn
ugyancsak hatkony antidepresszvum. St, egy-
elre nem teljesen tisztzott mdon, a szerotonin
visszavtelt fokoz szernek (tianeptin) is van
depresszi ellenes hatsa.
A szelektv hats szerek jabb csoportjai:
1. szerotonin-noradrenalin visszavtel gtl
(SNRI),
2. szerotonin
2
antagonista s visszavtel gtl
(SARI),
3. noradrenalin s dopamin visszavtel gtl
(NDRI),
4. noradrenerg s specifikus szerotonerg anti-
depresszv hats (NaSSA),
5. specifikus noradrenerg visszavtel gtl
(NaRI),
6. szerotonin visszavtelt nvel (enhancer)
(SRE).
AZ ANTIDEPRESSZV KEZELS
JAVALLATAI
A kezels javallata a depresszis tnetcsoport,
etiopatogenetikai besorolstl fggetlenl is. gy:
primer (endogn) depresszik brmely
formja, mg enyhe, minor esetben is,
egyb pszichzisokhoz (pl. szkizofrnia)
trsul depresszik,
szkizoaffektv krkpek,
organikus eredet depresszik,
szemlyisgfgg (karakterolgiai), neu-
rotikus depresszik,
egyb neurotikus llapotok (pnikzavar,
knyszeres-rgeszms zavar, poszttrau-
ms tnetcsoportok),
szerfggsghez trsul hangulatzavarok,
larvlt depresszik,
evsi zavarok,
egyes gyermekpszichitriai krkpek.
AZ ANTIDEPRESSZV SZEREK
ALKALMAZSNAK LTALNOS ELVEI
Hasonl alapelveket kvetnk, mint az anti-
pszichotikus gygykezelseknl.
Lehetsg szerint monoterpira treked-
jnk. Ez azonban gyakran nem valsthat
meg. Depresszis betegeknl a gyakran elvi-
selhetetlen szorongs, az alvszavar s ms
testi tnetek miatt gyakran van szksg egyb
gygyszerekre is. Legtbbszr anxiolitikumot
adunk a szorongs miatt.
A gygyszer adagjt egynileg lltjuk be. A le-
het minimlis, de mr hatkony adagot kell
fokozatosan kititrlnunk. Az esetek jelents
rszben napi egyszeri gygyszerbevtel ele-
gend. Nmely szer alvszavart okoz, ezrt
clszer a reggeli gygyszerbevtel.
A szer hatsrl 24 ht elteltvel gyzdhe-
tnk meg. A mellkhatsok viszont azonnal
jelentkeznek. Amennyiben 4 ht utn sincs
eredmny, egy msik gygyszercsoportbl v-
lasztunk. Ha reverzbilis MAO-gtlrl vl-
tunk visszavtel gtl szerre, 10 nap sznetet
tartunk. Fordtott vlts esetn, a szerek ki-
rlse miatt legalbb egy ht sznetre van
szksg (5-szrs felezsi id). Fluoxetin ese-
tn azonban legalbb 4 hetet kell vrnunk a
hossz felezsi id miatt.
Az antidepresszv kezelst legalbb fl vig
folytatjuk (visszaess esetn mg tovbb) a t-
netmentessget kveten is. Gyakori fzisok
vagy krnikus-fluktul hangulatzavarok ese-
tn hosszabb ideig kell a kezelst folytatni,
akr egy vig is. Szksg esetn fenntart jel-
leg kezelst alkalmazunk.
Az antidepresszv szerek hirtelen elhagyst
kveten megvonsi tnetek lphetnek fel (h-
nyinger, hasmens, rossz kzrzet, alvszavar,
szdls, lnk lmok). Ezrt a gygyszert az adag
fokozatos cskkentsvel vatosan hagyjuk el. A
lepts idtartama a dzisnak, a felezsi idnek
s az alkalmazs idtartamnak fggvnyben
vltozhat.
A KEZELS KIVITELEZSE
A szablyok szerint kivizsglt s tjkoztatott
betegnl els dnts a szer megvlasztsa. Ebben
a dntsben mrlegelni kell az esetleges korbbi
tapasztalatokat. Az elsfok rokonoknl sikerrel
alkalmazott szer nagy valsznsggel betegnk-
nl is bevlik. Egybknt a kezelst valamelyik
szelektv szerrel indtjuk. A megfelel adagban
34 htig alkalmazott kezelst kveten vonjuk
meg a terpia addigi mrlegt, s dntnk a tovb-
bi kezels vagy a gygyszervlts mellett. Nha
hosszabb ideig is rdemes vrni (ksi res-
ponderek).
Amennyiben eredmny nincs, kt megolds-
hoz folyamodhatunk: 1. gygyszert vltunk
(MAO-bntra vagy hagyomnyos szerre trnk
t); 2. n. augmentcit alkalmazunk. Afolyamat-
ban lv kezelst ltiummal egsztjk ki (0,60,8
maeq/l szintig) vagy pedig pajzsmirigyhormont
adunk (2550 mg Liothyronin). Az augmentci
az esetek egy rszben a depresszi olddst
hozza magval olyankor is, amikor az antidep-
resszv szer nmagban nem elgsges.
Az eredmnyes kezelst legalbb fl vig foly-
tatjuk. Bipolris zavarok esetn figyelnnk kell a
hipertmis tcsaps lehetsgre is. Ennek ve-
szlye esetn az antidepresszv szert elhagyjuk
(fokozatosan).
Termszetesen a pszichs vezets, esetleg
mdszeres pszichoterpia a depresszik esetn
sem nlklzhet. A kombinlt kezelsek ered-
mnyei szignifiknsan jobbak, mint a kizrlag
gygyszeres kezels.
AZ ANTIDEPRESSZV SZEREK EGYB
ALKALMAZSAI
Az antidepresszv szereket kiterjedten alkal-
mazzuk szorongsos zavarok esetn is. Pnik-t-
netcsoportban (akr fbis szvdmnnyel, akr
anlkl) antidepresszv szert vlasztunk elsknt.
Ugyancsak antidepresszv szert adunk elsknt
knyszeres-rgeszms zavarokban. A poszttrau-
ms stresszzavar az esetek tbbsgben dep-
resszv tnetcsoport kpben jelenik meg, amikor
is antidepresszv gygyszer adsa indokolt.
E szereket neurolgusok s belgygyszok is
kiterjedten hasznljk. Poszt-stroke depresszik
esetn pl. nlklzhetetlen a megfelel anti-
depresszv gygyszerels. Egyes funkcionlis bel-
szervi vagy pszichoszomatikus betegsgekben
ugyancsak j eredmnyeket rnk el (pl. colitis
ulcerosa). Valszn, hogy e krkpek htterben
(larvlt) depresszi hzdik meg.
Klns jelentsge van a szvbetegsgekhez
ktd depresszis llapotoknak. Szvinfarktus
utn a beteg tllsi eslyei egyrtelmen romla-
nak, ha a krkphez depresszi trsul (ami egyb-
knt nagyon gyakori). Hagyomnyos szereket
szvbetegeknek ne adjunk. A szelektv szerek
azonban szvbetegeknl is biztonsgosan alkal-
mazhatk. Eredmnyesen kezelt depresszi a be-
teg rehabilitcis eslyeit s letkiltsait egyr-
telmen javtja.
ANTIDEPRESSZV KEZELS S
TERHESSG
Lehetsg szerint nem-gygyszeres eljrso-
kat alkalmazzunk. Klnsen az els hrom h-
napban ne alkalmazzunk gygyszert. Amennyi-
ben a farmakoterpia elkerlhetetlen, triciklikus
szerek alkalmazsa ajnlatos, mivel ezzel a cso-
porttal kapcsolatos szakirodalom kockzat-elem-
zse megnyugtat.
Amennyiben hangulat-stabilizl kezelsre
van szksg, semmikppen ne alkalmazzunk lti-
umot, klnsen az els trimeszterben. Ezen id-
szakban a karbamazepin s a valprot ksztm-
nyek adst is kerljk. Amennyiben a beteg lla-
pota szksgess teszi, inkbb krhzi felvtelt ja-
vasoljunk. Slyos esetben ECTalkalmazsa is sz-
ba jn, a terhessg figyelembe vtelvel.
Szor ongst cskkent
szer ek
A csoportot anxiolitikumok, ill. atarakti-
kumok nven is emlegetik. Az antipszichoti-
kumokkal sszevetve hasznlatos a minor trank-
villnsok vagy egyszeren trankvillnsok kife-
jezs is. Mivel a ma hasznlatos trankvillnsok
nagy rsze benzodiazepin-szrmazk, ezrt el-
sdlegesen benzodiazepin s nem benzodiazepin
felosztsban trgyaljuk a gygyszercsoportot.
BENZODIAZEPINEK
Az els benzodiazepin (BZD) a klrdiazepo-
xid volt, amelyet a hatvanas vektl vezettek be a
klinikai gyakorlatba. A BZD-k azta rohamosan
elterjedtek. Ma tbb mint 70-fle vegylet van
forgalomban, mg nagyobb a ksztmnyek sz-
ma.
A BZD-k hatsukat a GABA
A
-receptor-
komplexen fejtik ki, melynek specilis rgijhoz
(BZD-receptor) ktdve annak GABA irnti rz-
kenysgt fokozzk. A GABA
A
-receptorok a hoz-
zjuk kapcsold kloridcsatornkat megnyitva a
sejt hiperpolarizcijt eredmnyezik, amely gy
az j ingerek szmra nehezebben lesz hozzfr-
het. AGABA-rendszer gtl hatsa teht rvny-
re jut. GABA-erg neuronok az idegrendszer leg-
nagyobb rszben elfordulnak (kreg, limbikus
rendszer, kisagy, harntcskolt izmok stb.) A k-
lnbz BZDk receptoraffinitsa eltr, s rsz-
ben ettl fgg a hats erssge.
jabban ismertk fel, hogy a GABA
A
-recep-
tor-komplexen kt benzodiazepinkt hely tall-
hat: BZD
1
- vagy omega
1
- s BZD
2
- vagy ome-
ga
2
-receptor. gy tnik, hogy a BZD
1
-receptor az
alvs szervezsvel kapcsolatos elssorban, a
BZD
2
-receptor pedig a memrival, egyb kogni-
tv mkdsekkel s a motoros mkdsekkel van
sszefggsben.
A BENZODI AZEPI NEK KLI NI KAI
HATSAI
1. Anxiolitikus (szorongst old) hats. Mr
egyszeri adagnl is jelentkezik, ezrt a benzo-
diazepineket sikerrel alkalmazzuk a pszichi-
triai srgssgi llapotokban, pnikrohamok
kezelsben.
2. Szedatohipnotikus hats. Nagyobb adagban a
BZD-k a tudati vigilitst is befolysoljk, al-
vst idznek el. Ugyanakkor megzavarjk a
fiziolgis alvsszervezdst. Cskkentik a
REM-alvs mennyisgt s a mly alvst is g-
toljk (34. stdium).
3. Izomrelaxns hats. A benzodiazepinek
GABA-erg hatsnak kvetkeztben cskken
a harntcskolt izomzat tnusa. Nagyobb
adagban a motoros koordinci is gtls al
kerl s a szemly ataxiss vlik, beszde
dysarthris.
4. Antikonvulzv hats. A GABA-rendszer akti-
vlsa a grcskszbt emeli, ennek kvet-
keztben a benzodiazepinek alkalmasak az
epilepszis rohamok felfggesztsre (status
epilepticus), valamint a rohamok megelzs-
re.
5. Amnesztikus hatsok. A klnbz szerek
eltr mrtkben gtoljk a friss emlknyo-
mok rgztst, retro- s anterogrd amnzit
okoznak. Slyos esetben s arra rzkeny sze-
mlyeknl tmeneti amnesztikus tnetcso-
port, ill. zavartsg is fellphet. Az amnzia
ugyanakkor hozzjrul ahhoz, hogy trauma-
tikus lmnyek affektv tltse idben mint-
egy eltvolodjk, hatsa kevsb rvnye-
sljn. Ezt a sajtossgot a pszichitriai krzi-
sek elltsban kamatoztathatjuk.
A felsorolt hatsok az egyes ksztmnyeknl
klnbz hangsllyal rvnyeslnek. Pl. a klr-
diazepoxid gyenge izomrelaxns, a midazolam ki-
fejezett amnzit okoz, ugyancsak erteljes a
klonazepam antikonvulzv hatsa (eredetileg
antiepileptikumknt hasznlatos).
A benzodiazepineket hatserssg szempont-
jbl kis- s nagypotencil csoportra osztjuk. A
klinikai adagok ennek megfelelen kb. egy nagy-
sgrenddel klnbznek. Pl. a nagypotencil
klonazepam egyszeri adagja 0,52 mg, mg a kis
potencillal rendelkez diazepam esetn az egy-
szeri adag 520 mg kz esik.
A benzodiazepinek hatstartamt az elimin-
cis felezsi idvel jellemezhetjk. A nagypoten-
cil szerek felezsi ideje ltalban rvidebb, a
kispotencilak viszont hosszabb. gy pl. az ult-
rarvid hats midazolam felezsi ideje 23 ra,
mg a diazepam 2050 ra.
TOLERANCI A, MEGVONS
S FGGSG
A benzodiazepinek tarts alkalmazsa sorn
tolerancia alakul ki, mely az egyes hatsokkal
kapcsolatban nem azonos mrtk. Pl. a motoros
gtl hatssal (ataxia) szembeni tolerancia gyor-
san kifejldik. Az amnzival szemben viszont
nincs tolerancia, a szervezet a memriagtlst
nem kpes kompenzlni. A szedatv hatssal
szembeni tolerancia nha a dzis nvelst teszi
szksgess.
A kompenzcis mechanizmusok kialakulsa
teszi rthetv, hogy a benzodiazepinekkel kap-
csolatos hozzszoks 34 ht utn mr kialakul.
A szer elhagysa megvonsi tneteket vlt ki. A
megvonsi tnetek slyossga elssorban az alkal-
mazott dzistl fgg, de szerepet jtszik a szer fe-
lezsi ideje is (hossz felezsi idej szereknl a
megvonsi tnetek esetleg csak egy ht mlva je-
lentkeznek), valamint a gygyszerelhagys teme.
Ezrt a benzodiazepineket csak vatosan szabad
lepteni. Vannak benzodiazepinek, amelyek mr
rvid id alatt is hozzszokst vltanak ki s elha-
gysuk megvonsi tnetekkel jr (pl. az alpra-
zolam). A megvonsi tnetek: feszltsg, ingerl-
kenysg, tremor, izomgrcsk, alvszavar, gaszt-
rointesztinlis tnetek, zaj- s fnyrzkenysg.
Slyos esetben epilepszis rohamok is elfordul-
nak.
A benzodiazepinekkel szemben nemritkn
fggsg alakul ki. Ez elssorban a szer dzisnak
s az alkalmazs idtartamnak fggvnye. A fg-
gsg nemjelenti felttlenl a dzis nvelst. Na-
gyobb valsznsggel alakul ki fggsg erre
egybknt is hajlamos szemlyeknl vagy olya-
noknl, akik ms fggsgi szindrmban is szen-
vednek (politoxikomnia). A szerfggt nem a
BZD okozta eufria vezrli elssorban, hanem a
hinytnetek okozta feszltsg feloldsa (negatv
megersts).
A BENZODI AZEPI NEK
ALKALMAZSNAK J AVALLATAI
Brmilyen eredet heveny szorongsos lla-
pot,
szorongssal jr neurotikus krkpek,
szomatikus betegsgekhez trsul szorongs,
alkohol- s szermegvonssal kapcsolatos t-
netcsoportok,
pszichotikus llapotokban jelentkez szoron-
gs (antipszichotikum mellett),
affektv krkpekben fellp szorongs
(antidepresszv kezels mellett),
neuroleptikus mellkhatsok,
epilepszik.
A benzodiazepineket e pszichitriai javallato-
kon tlmenen kiterjedten hasznljk az orvosls
minden terletn (pl. neurolgia, aneszteziolgia,
szlszet-ngygyszat, belgygyszat stb.).
GYAKORLATI I RNYELVEK
A kispotencil szereket ma mr inkbb csak
alkalmi szorongsos llapotok, ill. srgssgi ell-
ts keretben hasznljuk. Alkalmazsuk legfel-
jebb egy hnapig javasolhat, utna a szert vato-
san el kell hagyni mg akkor is, ha az llapot
egybknt nem rendezdtt.
A nagypotencil szerek hossz tv alkalma-
zsval kapcsolatos vlemnyek megoszlanak. Ki-
vtelesen (pl. pnik- vagy knyszerbetegsg ese-
tn) hosszabb tv kezels is megindokolhat.
Minden esetben trekedni kell azonban a lehet
legrvidebb ideig tart gygyszerelsre a minim-
lisan szksges adagolsban.
BENZODIAZEPIN ALTATK
Az altatszerknt forgalmazott szereket
(nitrazepam, flunitrazepam, midazolam) csak t-
menetileg adjuk, lethelyzeti vagy pszichotikus
krzisllapotok levezetsre, kiegszt terpia-
knt.
Hatstartam szempontjbl a BZD-altatkat
hrom csoportba soroljuk.
1. A hossz hatstartam szerek (nitrazepam,
flunitrazepam) felezsi ideje 1320, ill. 2030
ra. Ezrt a folyamatos hasznlat sorn llan-
d BZDvrszint alakul ki, mely a nappali
letvitelt is befolysolja. Nappal ellenllhatat-
lan lmossg foghatja el a beteget (hang-
over). Ezrt veszlyes munkakrkben, gp-
jrmvezetsnl fokozott vatossg indokolt.
Agygyszer alkalmazst egyni mrlegels s
a beteg kell tjkoztatsa elzze meg. A
hossz hatstartam altatk adsa olyan eset-
ben lehet indokolt, amikor nappali szerhats-
ra is szksg van (pl. szorongsos llapotok).
2. Kzepes felezsi idej BZD-altatk (pl.
kinolazepam).
3. A rvid felezsi idej altatk (pl. midazolam,
23 ra) n. elaltatszerknt hasznlatosak.
Nem ritka, hogy a hats elmltval a beteg id
eltt felbred.
A BENZODI AZEPI NEK I NTERAKCI I
A BDZk s az alkohol egyms hatst rsz-
ben pontecrozzk. Ezrt e szerek mellett alkohol
fogyasztsa tilos. Ugyancsak kockzatos a BZD-k
egytt adsa ms szedatv vagy altat hats
pszichotrp szerrel (barbiturtok, meprobamt).
Kivtelesen lehet csak indokolt benzodiazepinek
s kispontencil neuroleptikumok egyttes al-
kalmazsa. Klozapin s BZD-k egyttes alkalma-
zsa klnsen kockzatos.
A BZD-k szmos ms gygyszerrel is interak-
ciban vannak. vatossg ajnlatos antikoagu-
lnsok, digitlisz, izomrelaxnsok egyttes alkal-
mazsa sorn. A BZD-k felezsi ideje meg-
hosszabbodik cimetidin, orlis fogamzsgtlk,
bta-blokkolk hasznlata mellett.
Tilos a BZD-k alkalmazsa olyan krkpek-
ben, amelyekben az izomrelaxci kockzatos
(myasthenia gravis, alvsi apnoe szindrma).
Ugyancsak ne adjunk BZD-t alkohol- s szerfg-
gsg esetn. Idskorban vatossg ajnlatos (bal-
esetek). A felezsi idk idseknl hosszabbak, en-
nek megfelelen kisebb adagokat alkalmazzunk.
Terhessg s szoptats alatt kerljk e szerek al-
kalmazst. Ha adsuk elkerlhetetlen, szmolni
kell azzal, hogy a magzat is BZDhats alatt fejl-
dik. Szls utn megvonsi tnetei lehetnek, slya
kisebb, nem szopik rendesen, hipotnis (floppy
baby).
A BENZODI AZEPI NEK MELLKHATSAI
S SZVDMNYEI
sszefoglaljuk azokat a nem kvnatos hat-
sokat s szvdmnyeket, amelyeket a BZDk
rendelse sorn mindig mrlegelnnk kell (23.5.
tblzat).
ABZD-fggsg rszletes lerst lsd a Szen-
vedlybetegsgek cm 9. fejezetben. A BZD tar-
ts hasznlata sorn kialakul mellkhatsokat s
a fggsget nem knny elklnteni. A fgg-
sg magatartsi kritriumai perdntek.
EGYB ANXIOLITIKUMOK
Ebbe a csoportba nem BZD-tpus altatkat
s anxiolitikumokat sorolunk.
GABA- ERG, NEM BZD- SZEREK
E szerek a BZD
1
- (omega
1
-) receptorokhoz
ktdnek elssorban. ppen ezrt altatszerknt
hasznlatosak (zolpidem, zopiclon). Nem dezor-
ganizljk az alvs fiziolgis szervezdst. Fele-
zsi idejk rvid. Jelen ismereteink szerint tole-
rancia nem jn ltre s fggsg sem alakul ki.
A BZDreceptor antagonista flumanezil els-
sorban intoxikcik esetn hasznlatos. Iv. alkal-
mazs sorn a benzodiazepinek hatst gyorsan
felfggeszti.
AZASPI RONOK
E vegyletek szerotonerg hatsak. A
buspiron a szerotonin- (5HT-1
A
-) receptor parci-
lis agonistja. llatksrletekben cskkenti a
szerotonerg raphe-magvak s a hippocampus
szerotonerg sejtjeinek aktivitst. Gtl hatssal
van a mezolimbikus dopaminerg rendszerre is.
Cskkenti a szorongst, de nem rendelkezik a
benzodiazepinek egyb (kognitv, szedatv,
izomrelaxns stb.) hatsaival. Rvid felezsi ideje
miatt napi 3-szori adagolsra van szksg. Hozz-
szoks nincs, fggsget nem okoz.
Abuspiron kzepes erssg anxiolitikum, al-
kalmazsa elssorban a krnikus szorongsos l-
lapotokban (generalizlt szorongs) indokolt, k-
lnsen, ha hossz tv kezelsre van szksg.
ANTI HI SZTAMI NOK
Az antihisztaminok szedatv hatsa rgta is-
meretes. Egyeseket hossz idn keresztl szedat-
vumknt is hasznltak, ill. nha, a neurolepti-
kumok mellkhatsainak kezelsben ma is alkal-
maznak (pl. prometazin).
A hidroxizin anxiolitikus hatssal rendelke-
zik, ezenkvl enyhe antikolinerg hatsa is van.
Elssorban generalizlt szorongs esetn, ill. szo-
matikus betegsgekhez trsul szorongs esetn
ajnlhat. Anxiolitikus hatsa enyhe, elssorban
az ambulns elltsban hasznlatos.
BTA- BLOKKOLK
Mivel szorongsos llapotban a bta-adrenerg
aktivits fokozott, ennek gtlsa a szorongs
cskkenst eredmnyezheti. Korbban e szere-
ket kiterjedtebben hasznltk a pszichs feszlt-
sg, egyes neurotikus krkpek kezelsben. Ma
mr csak a szocilis fbik egyes eseteiben (pl.
lmpalz) alkalmazzuk, olyankor, amikor a szo-
rongs kifejezetten szitucihoz ktdik. Msik
alkalmazsi terlet a neuroleptikumok okozta
akatzia kezelse.
23.5. tblzat.
A benzodiazpeinek mellkhatsai
Hatsspektrum Korai mellkhatsok Ksi szvdmnyek
anxiolitikus agresszivits, depresszi tolerancia, ngygyszerels
szedatv bgyadtsg, aluszkonysg, indtkhiny,
passzivits
fggsg, abzusok, eufria, agresszivits, rzelmi
labilits
motorium ataxia, finom mozgsok zavara, fradtsg,
ertlensg
gyetlensg, elessek, traumk
kognitv retro-s anterogrd amnzia, feledkeny-
sg, figyelmetlensg
tanulsi folyamatok gtlsa, j ismeretek befogad-
snak zavara, a szemlyisg szklerotizldsa
ANTI EPI LEPTI KUMOK
Az antikonvulzv szereket az affektv betegs-
gek egyes eseteiben is sikerrel alkalmazzuk. jabb
vizsglatok szerint a szorongsos zavarok egyes
formi esetn (pl. szocilis fbia, generalizlt szo-
rongs, poszttraums stressz zavar) a pregabalin
s a gabapentin sikerrel alkalmazhat. Ahatsme-
chanizmus minden valsznsg szerint az
amygdala s a centrlis szrke llomny flelmi s
elkerl reakcikban jtszott szerepvel kapcso-
latos.
ANXIOLITIKUMOK S TERHESSG
A terhessg els harmadban a pszichoterpi-
s mdszereket helyezzk eltrbe, s kerljk a
gygyszerek alkalmazst. Pnik zavarok esetn a
ksbbiekben triciklikus antidepresszv szert ad-
hatunk. A benzodiazepinek adst lehetleg ke-
rljk, mivel azok a placentn thatolnak.
Amennyiben a terhes n benzodiazepint szedett,
a vrhat szls eltt a benzodiazepint fokozato-
san elvonjuk, nehogy az jszlttnl megvonsi
tnetek lpjenek fel. Csillapthatatlan szorong-
sos tnetek esetn buspiront adhatunk, amellyel
kapcsolatban terhessggel kapcsolatos szvd-
mnyt a szakirodalomban eddig nem kzltek.
Noot r opi kumok
Intenzv kutatsok folynak olyan szerek ell-
ltsra, amelyek fkezik vagy meglltjk az egy-
re nagyobb kzegszsggyi problmt jelent,
szellemi hanyatlssal jr krfolyamatokat.
A primer demencik kutatsban ttrst je-
lentett annak felismerse, hogy e betegsgekben
az acetilkolin-aktivits elgtelen. A kutatsok
ezrt a kolinerg mkdsre irnyulnak. Az els,
klinikumban hasznlatos szer a tetrahidroamino-
akridin (Tacrin), egy tarts kolinszterz-
bnt. A klinikai eredmnyek ellentmondak, de
a vizsglatok tbbsge a szert Alzheimer-krban
eredmnyesnek rtkeli. Mellkhatsprofilja vi-
szont kedveztlen. Az jabb kolinszterz-gt-
lknak kevesebb mellkhatsa van (donepezil,
rivastigmin, galantamin). Kzpslyos s slyos
Alzheimer-krban a memantin is kedvez hats-
nak bizonyult. Ugyancsak kedvez eredmnyek-
rl szmolnak be MAO
B
-gtl szerekkel kapcso-
latban (l-deprenil).
A kolinerg mkds serkentse mellett a ku-
tatsok msik irnya az amiloid-anyagcservel
kapcsolatos. A betegsgre jellemz fokozott ami-
loidszintzist gtl szerektl vrhat eredmny.
Alzheimer-krban szmos aspecifikus eljrst
is alkalmaznak (rtgtk, kerings-javtk, neu-
roprotektv szerek). A placebnl kedvezbb ha-
ts vrhat a demencia kognitv tneteire a nimo-
dipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propento-
phyllin, piracetam s Ginkgo Biloba hatanyag
ksztmnyektl.
Fzi spr of i l akt i kumok
( hangul at st abi l i zl szer ek)
Ezen a nven foglaljuk ssze azokat a szere-
ket, amelyek alkalmasak a bipolris (vagy unipol-
ris) zavarok fzisainak megelzsre vagy leg-
albbis a fzisok visszatrsnek ritktsra.
LTIUM
A ltiumion a szervezet vztereiben eloszolva a
ntriumionnal kompetitv antagonizmusba lp.
Hatsmechanizmusa nem pontosan ismeretes.
Valszn, hogy f tmadspontja a posztszinap-
tikus neuronokban van, ahol a msodlagos jeltvi-
tel folyamatait befolysolja.
A ltium terpis vrszintje 0,81,0 maeq/l
kztt van. 1,5 maeq/l fltt mr toxikus tnetek
jelentkezhetnek, ezrt csak folyamatos vrszint-
ellenrzs mellett alkalmazhat. Az ellenrzs
eleinte hetente vagy mg gyakrabban trtnik, k-
sbb elgsges havonta vagy mg ritkbban.
A ltiumterpia f indikcii:
bipolris zavarok profilaxisa,
mnis fzisok kezelse,
szkizoaffektv pszichzisok mnis tpu-
sainak kezelse,
depresszik kezelsben az antidepresszv
szer augmentcija,
agresszv llapotok kezelse.
Altiumterpis hatsa ltalban 23 ht utn
mutatkozik. A ltiumkezels sorn viszonylag
gyakran kell szmolnunk mellkhatsokkal.
Korai mellkhatsok: melygs, remegs,
kzrzsbeli zavarok, hnyinger, szdls. Ezek
rvid id alatt elmlnak s ltalban nem indokol-
jk a kezels flbeszaktst.
Ksi mellkhatsok: struma, hypothyreosis,
testslynvekeds, diabetes insipidus, EKG-elt-
rsek, libidcskkens. E mellkhatsok gondos
szlelst tesznek szksgess. A pajzsmirigyfunk-
cikat rendszeresen ellenrizzk, mg akkor is,
ha mellkhatsok nincsenek.
Ltium adsa mellett szmos gygyszer-inter-
akcival kell szmolnunk (pl. diuretikumok).
Terhessg alatt ltiumterpia nem folytathat.
Ltium-mrgezs. Bekvetkezhet szakszert-
len kezels, meggondolatlan gygyszerszeds,
vagy ngyilkossgi ksrlet kvetkeztben. El-
fordul, hogy a tbbfle gygyszert szed beteg a
ltiumot is nyugtatnak vli, s idegessgre hi-
vatkozva megemeli a gygyszer adagjt.
1,52,0 mmol/l plazmaszint mellett, mely
enyhe-kzpslyos intoxikcinak felel
meg, hnys, hasi fjdalom, ataxia, szd-
ls, dizartria, szedci vagy izgatottsg,
izomgyengesg lphet fel.
2,02,5 mmol/l (kzpslyos-slyos mr-
gezs) mellett lland hnys, homloys
lts, izomfaszcikulci, grcsrohamok,
delrium, stupor, kma, vrnyoms csk-
kens, aritmia lphet fel.
2,5 mmol felett slyos mrgezs llapota
ll fenn, amelyben a fentieken kvl gene-
ralizlt grcsrohamok, veseelgtelensg,
hall kvetkezhet be.
Ltium-mrgezs gyanja esetn a szer adst
azonnal megszntetjk, b folyadkbevtelrl
gondoskodunk, s a beteget megfelel szakintzet-
be utaljuk, ahol a szrum elektrolit szint folyama-
tos ellenrzse mellett. Vgezhet a kezels. S-
lyos intoxikci esetn hemodialzis vlhat szk-
sgess.
ANTIKONVULZV SZEREK
Az epilepszik esetn hasznlatos szereknek
pszichotrp hatsa is van. Ezek kzl egyesek
fzisprofilaktikumknt is bevltak.
Karbamazepin. Amennyiben a beteg ltiumra
nem reagl vagy a ltium valamilyen oknl fogva
nem alkalmazhat, napi 300400 mg-os adagban
adott karbamazepinnel a fzisok visszatrtt
megelzhetjk vagy legalbb ksleltethetjk. Ru-
tinszer vrszint-ellenrzs nem szksges.
Valproinsav szrmazkai napi 1500 mg-os
adagban ugyancsak alkalmas lehet a fzisok meg-
elzsre.
Az antikonvulzv hats lamotrigin napi
150-200 mg-os adagban egyrtelmen cskkenti
a relapszusok gyakorisgt. A mnia kezelsre
nem alkalmas, inkbb a depresszik esetn bizo-
nyult j hatsnak.
KALCIUMANTAGONISTK
jabb felismers, hogy egyes esetekben (lti-
umra vagy antiepileptikumokra nem reagl ese-
tekben is) fzisprofilaktikumknt a kalciumanta-
gonista verapamil is bevlik.
Egyb szer ek
Aszzad eleje ta szmos olyan szer volt hasz-
nlatban a pszichitriai betegek kezelsben,
amelyeknek ma mr csak trtneti rdekessge
van. Pldaknt emltem, hogy a hatvanas vek ele-
jn mg kivtelesen hasznltunk lzkeltst
(Pyrago) penicillinre nem reagl paralysis prog-
ressivban szenved betegnl. Mg ma is forga-
lomban vannak barbiturtot, glutrimidet tartal-
maz ksztmnyek. Ugyancsak hasznlatban van
a meprobamt, egyes intzetekben a delirium
tremens kezelsben elszeretettel alkalmaztk.
A modern pszichofarmakonok mellett ezekre a
szerekre gyakorlatilag nincs szksg. A legtbb-
jk mellkhatsprofilja kedveztlen, terpis r-
tke csekly, addikcis potenciljuk viszont kife-
jezett. Gygyszerfgg s politoxikomn betegek
elszeretettel fogyasztjk e szereket, gyakran
alkohollal kombinlva.
2 4 . f e j e z e t E G Y B B I OL G I A I G Y G Y E L J R S OK 4 5 9
2 4 . f e j e z e t
E G Y B B I OL G I A I
G Y G Y E L J R S OK
Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Trtneti visszapillants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Az ECT hatsmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az elektrokonvulzv kezels gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Az ECT mellkhatsai s szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Alvsmegvons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvsmegvons hatsmechanizmusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvsmegvons a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvsmegvons javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Fnyterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Transzkranilis mgneses stimulci (TMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Pszichokirurgiai eljrsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Ebben a fejezetben azokat a pszichitriban
alkalmazott terpikat foglaljuk ssze, amelyek (a
gygyszerekhez hasonlan) az agyra mint
szubsztrtumra hatva a magatarts zavarainak
kedvez irny befolysolst teszik lehetv. E
csoportba rszben mr csak trtneti rdekessg
kezelsek is tartoznak (pl. a Sakel-fle inzulinke-
zels, a tarts altats Klaesi ltal bevezetett md-
szere vagy az egy idben haznkban is alkalma-
zott atropinkma).
Elektrokonvulzv kezels
A korbban ES (elektrosokk), majd RES (rela-
xcis elektrosokk) betnvvel rvidtett eljrs-
nak ma az angol vltozata hasznlatos (ECT =
electroconvulsive treatment). Az eljrs lnyege,
hogy a koponyn keresztl az agyra alkalmazott
elektromos impulzussal epilepszis nagyrohamot
vltunk ki. A mg ma is egyik leghatsosabb pszi-
chitriai gygymd krl egy idben lnk, ideo-
lgiai felhangoktl sem mentes polmia zajlott. A
ma mr idejtmlt elektrosokk nven megis-
mert kezelsi md a kzvlemnyben, st az
egszsggyi szemlyzet krben mg ma is nega-
tv asszocicikat kelt.
TRTNETI VISSZAPILLANTS
A harmincas vek kzepn Nyr Gyula, a ma rla
elnevezett krhz igazgatja, s munkatrsa,
Jablonszky arra a felismersre jutott, hogy a szkizof-
rn betegeknl ritkbb az epilepszia, mint az tlag la-
kossg krben. A kt betegsg kztt mintegy anta-
gonizmust tteleztek fel. Meduna Lszl, Schaffer
Kroly munkatrsa munkatrsa a gondolatot tovbb
fejlesztve, a kt betegsg kztt agyszvettani klnb-
sgeket is szlelt, s felttelezte, hogy a szkizofrnit
esetleg gygytani lehetne epilepszis rohamok kivl-
tsval (mint ahogy WagnerJauregg malria beolts-
val gygytotta a paralysis progressivt). Ksrleteit a
Liptmezei llami Elmegygyintzetben kezdte meg
(1934). Im. adott kmforinjekcikkal hallucinl s
kataton szkizofrn betegeken epilepszis nagyroha-
mokat vltott ki, s a pszichotikus tnetek drmai ja-
vulst tapasztalta. Ksbb a knnyebben adagolhat
iv. kardiazolt hasznlta a rohamok provoklsra.
Eredmnyei termszetesen nagy vitkat vltottak ki.
Meduna egy amerikai elad krtjrl az akkori poli-
tikai viszonyok (1938) miatt nem trt haza.
Kzben az olasz Cerletti s Bini rjttek, hogy epilep-
szis rohamok kivltsra az elektromos ram alkal-
masabb s veszlytelenebb. Vgl ez a kezelsi md
terjedt el, ezrt is hasznljuk az elektrosokk, jab-
ban az elektrokonvulzv kezels elnevezseket.
Trtneti rdekessge van, hogy kb. ezzel egyidben
(1933) dolgozta ki Sakel az inzulin-kma kezels md-
szert. Nagy adag inzulin iv. beadsval komatzus l-
lapotot idzett el, amelynek kapcsn nemritkn epi-
lepszis rohamok is fellptek. A kmt 1560 perc
utn szondn beadott cukoroldattal vagy iv. alkalma-
zott glukzinjekcival fggesztette fel. A kezels, br
sok esetben eredmnyes, veszlyei miatt ma mr nem
hasznlatos.
Az ECT (s az inzulinkezels) igen jelents elrelps
volt a pszichitriai terpik trtnetben, mivel egyr-
telmen hatkony s viszonylag biztonsgos eszkzk
kerltek a szakemberek kezbe.
Az ECT-t eredetileg ber llapotban alkalmaztk. A
beteg a kezelsbl termszetszerleg semmit nem
rez, mivel tudatt a pillanat trtrsze alatt elveszti. A
fellp epilepszis nagyroham szvdmnyeinek kiv-
dsre lehetsg szerint biztonsgos krlmnyeket
teremtettek (rugalmas rgzts, a szj haraps elleni
vdelme stb.).
A hatvanas vek trsadalmi mozgalmainak egyik cl-
pontja a pszichitriai intzmnyrendszer volt. A pszi-
chitrit gy tntettk fel, mint az emberi szemlyisg
elfojtsnak rafinlt eszkz- s intzmnyrendszert.
A pszichitria elleni tmadsok klnsen az elekt-
rosokk alkalmazsa krl cscsosodtak ki. Irodalmi,
mvszeti alkotsok szlettek, amelyek az elektro-
sokk borzalmait ecseteltk. Rszben ennek is kszn-
het, hogy az elektrosokk kifejezs a kzvlemny-
ben borzongssal vegyes irtzatot kelt s ellenrzse-
ket vlt ki mg ma is. Abetegek s a hozztartozk vo-
nakodnak a kezelstl. A vonakods az orvosokra is
tterjed s hozzjrul ahhoz, hogy az ECTt vatos-
kodva, a kelletnl ritkbban alkalmazzk. Az ECTin-
dikcijnak httrbe szorulst eredmnyezte az is,
hogy egyre hatkonyabb gygyszereket lltottak el.
Ritkbban javasoljk a kezelst amiatt is, hogy az
ECTkezelst ma mr narkzisban alkalmazzuk, s
4 6 0 2 4 . f e j e z e t E G Y B B I OL G I A I G Y G Y E L J R S OK
narkzist csak aneszteziolgus szakorvos vgezhet. Az
aneszteziolgiai httr megszervezse pszichitriai
osztlyokon nem mindig problmamentes.
AZ ECT HATSMECHANIZMUSA
Lnyegben mg ma sem ismeretes. Annyi
azonban nyilvnval, hogy a terpis hatkonys-
got az agyi tevkenysgnek a GMtpus roham-
mal kivltott felfggesztse hordozza. llatksr-
letek s kpalkot eljrsok alapjn jabban egy
agyi eredet neurotrop faktor ECTutni fokozott
termeldsnek tulajdontanak jelentsget
(BDNF: brain-derived neurotrophic factor). A r-
vid ideig tart vagy inkomplett rohamok terpis
rtke csekly. Ugyanakkor az agyon thalad
elektromos energia felels az ECT kvetkeztben
fellp memriakiessrt. A cl teht az, hogy mi-
nl kisebb energiamennyisggel komplett roha-
mot vltsunk ki. A konvlzik alatt az agy vrt-
ramlsa fokozdik s nvekszik a glukzfelhasz-
nls is (PETvizsglatokkal igazoltk). A roham
lezajlst kveten viszont cskkens mutatko-
zik, klnsen frontlisan.
Az ECT befolyssal van az sszes neuro-
transzmitter rendszerre. Fokozza a dopaminerg
receptorok rzkenysgt, gtolja a noradrenerg
rendszer aktivitst. Hatssal van a msodlagos
hrviv rendszerekre is. Egyes adatok szerint be-
folysolja az adeniltciklz aktivitst. Gtolja a
Gproteinek receptorhoz ktdst. tmenetileg
fokozdik a vragy gt tereszt kpessge is.
AZ ELEKTROKONVULZV KEZELS
GYAKORLATA
Abeteg (vagy trvnyes kpviselje) kell tj-
koztats utn kln beleegyez nyilatkozatot r
al.
Az hgyomorral lv beteg elzetesen tbb-
nyire atropinpremedikciban rszesl (tbb-
nyire 0,5 mg). Ultrarvid hats iv. narkzist k-
veten a betegnl szukcinilkolinnal kzel teljes
izomrelaxcit vltunk ki (0,51 mg/kg). A beteg
folyamatos kzi llegeztetse mellett bitempor-
lisan felhelyezett elektrdokkal 1-3 msodpercig
tart ramimpulzust alkalmazunk (tlag 120140
V, 0,30,8 mA). Az ramimpulzust specilis, id-
kapcsolval elltott kszlkkel vltjuk ki, amely
ngyszg alak, 12 ms idtartam ramlkse-
ket produkl. Az epilepszis nagyrohamok lefo-
lyst a relaxci miatt csak minimlisan fellp,
de szemmel jl kvethet izomrngsok (tnusos,
majd klnusos grcsk) segtsgvel kvethetjk
(br drgbb kszlkekkel EEG-regisztrcira is
lehetsg nylik). A mintegy 4050 msodperc
alatt lezajl roham alatt a llegeztets folyamatos.
A spontn lgzs 13 perc alatt tr vissza.
A szablyos agyi elektromos tevkenysg
mintegy 30 percen bell rendezdik. Esetenknt
azonban lass hullmok mg hetekkel a kezelse-
ket kveten is szlelhetk.
A kezelst rgebben naponta (st, egy idben
naponta tbbszr is) vgeztk. Ma ltalban heti
23 kezelsre kerl sor, szksg szerint, egy soro-
zatban legfeljebb 810 alkalommal.
AZ ECT JAVALLATAI
Az elektrokonvulzv kezels a primer (endo-
gn) depressziknak mg ma is a leghatkonyabb
gygymdja. Segtsgvel a tnetek viszonylag
gyors javulst lehet elrni. Olddik a heves szo-
rongs, albbhagynak a szuicid ksztetsek, eny-
hl a slyos hangulati nyomottsg, a motoros g-
toltsg. Aszkizofrnis krkpekben elssorban a
kataton tnetek reaglnak kedvezen. Nemzet-
kzi konszenzus alakult ki az albbi javallatokat
illeten:
slyos, kzvetlen ngyilkossgi veszllyel
jr pszichotikus llapotok,
egyb, kzvetlenl veszlyeztet pszicho-
tikus tnetcsoportok (homicid tendencik
stb.),
vitlis fenyegetettsggel jr pszichitriai
llapotok (slyos testi leromls, tpllko-
zsi negativizmus, anorexia stb.),
gygyszeres s pszichoterpis kezelsre
nem reagl depresszik s pszichotikus
tnetcsoportok (klnsen pszichotikus,
ill. melanklis tpus depresszik, pozitv
tneteket mutat szkizofrnis pszichzi-
sok),
olyan pszichitriai krkpek, amelyekben
a gygyszeres kezels alkalmazsa korl-
tozott (terhessgi, gyermekgyi pszichzi-
sok, idskori pszichzisok).
Az ECT alkalmazsa szba jhet ezeken tl-
menen ms pszichotikus llapotokban, eseten-
knt delriumokban is. Szksg esetn neurolep-
tikus malignus szindrmban, st parkinzoniz-
mussal szvdtt pszichitriai krkpekben is al-
kalmazhat.
Az ECT-vel ltalban gyorsabban rnk el
kedvez eredmnyeket, mint a szoksos gygy-
szeres kezelsekkel, amelyeknl nemegyszer 34
hetet kell vrni egyegy gygyszer terpis hat-
snak jelentkezsig, s ha a gygyszer hatstalan,
jabb szerrel jabb 34 hetes prba kvetkezik.
Ez id alatt a betegsghez trsul kockzat na-
gyobb s a komplikcik eslye is fokozott. Nem
beszlve a slyos szenvedssel jr pszichitriai l-
lapotokrl, amelyek egyarnt sjtjk a beteget s a
hozztartozkat. Az ECT alkalmazsnak javalla-
tai kztt teht az idtnyez fontos szerepet jt-
szik. Gygyszeres kezelsek eredmnytelensge
esetn az ECT hatsosabb, mint valamely msik
gygyszerre trtn vlts.
Ma mr ritkn kerl sor az ECT megelz jel-
leg vagy fenntart alkalmazsra. Elssorban
akkor, ha a gygyszerek hatstalanok vagy adsuk
nem jhet szba. A kezelst ilyen esetben jrbe-
teg-ellts keretben is alkalmazhatjuk. Hetente,
kthetente vagy akr havonta alkalmazott kezels
elgsges lehet a pszichotikus tnetek megelz-
sre. Megfelel szervezssel a kezels ambulns
krlmnyek kztt is folytathat.
Slyos, tlag mintegy fl vig tart depresszis epiz-
dokkal knld betegnl a klnfle gygyszeres pr-
blkozsok csak nmi tneti javulst hoztak. Emellett
a beteg, akinek italboltja volt, munkjt nem tudta el-
ltni, s fl volt, hogy vllalkozsa tnkremegy. 5 al-
kalommal ECT-kezelsben rszeslt, s teljesen t-
netmentess vlt. Ezt kveten ms kezelst nem fo-
gadott el, ragaszkodott hozz, hogy tneteinek jelent-
kezse esetn ambulns ECT-ben rszesljn. Heti
egy kezelssel a beteg gyakorlatilag tnetmentes s
munkakpes maradt a mintegy 6 hnapig tart de-
presszis fzis idszakban is.
AZ ECT ELLENJAVALLATAI
A kezelsnek abszolt ellenjavallata lnyeg-
ben nincs, azonban vannak egyni szempontok,
amelyek mellett a kezels kockzata nagyobb,
mint a vrhat nyeresg. Az ellenjavallatok nagy
rsze inkbb magval az anesztzival kapcsola-
tos, nempedig a szkebb rtelemben vett elektro-
konvulzv eljrssal. Ilyen ellenjavallatok pl.:
agyi trszkt folyamatok (oedema ve-
szlye),
intrakranilis gyulladsok,
egyes cerebrovaszkulris betegsgek (pl.
aneurizma, malformcik),
friss miokardilis infarktus,
aortaaneurizma,
slyos, kezeletlen hipertnia.
AZ ECT MELLKHATSAI S
SZVDMNYEI
Az ECT kezels kapcsn rvid idtartamra ki-
terjed retrogrd amnzia lp fel (a beteg nem
emlkszik pl. a kezelsre magra s a kezelst
kzvetlenl megelz krlmnyekre). A mem-
riazavar az id fggvnyben cskken tendenci-
j, de bizonyos kiess vgleg megmaradhat.
Egyes esetekben a betegek tarts memriazavar-
rl, a megjegyz kpessg gyenglsrl panasz-
kodnak. Ez a panasz ltalban cskken tenden-
cij. Objektv vizsglatokkal ECT okozta struk-
turlis agyi krosodst vagy tarts kognitv defici-
tet igazolni nemsikerlt. Az objektv s szubjektv
memriazavar arnyos az alkalmazott ram ssz-
mennyisgvel.
Az anesztzia s relaxci bevezetse eltt az
ECT leggyakoribb szvdmnye a csonttrs volt.
A hatalmas erej izomkontrakcik nha komp-
resszis csigolyatesttrst, ritkbban vgtagtr-
seket okoztak. Mai krlmnyek kztt a szvd-
mnyek inkbb az anesztzia, a relaxci, a mvi
llegeztets szvdmnyei. ECTokozta hallozs,
amely ugyancsak ezekre a tnyezkre vezethet
vissza, nagy statisztikk szerint 1:50 000. Ilyen
esetekben legtbbszr valamely fennll szvbe-
tegsg jtszik szerepet a hall bekvetkeztben.
Alvsmegvons
Az alvs mennyisgnek a depresszikra val
hatst vletlenl fedeztk fel a hatvanas vek-
ben. Egy depresszis poln mindig jobban rez-
te magt az jszakai mszak utn. Egy depresszi-
ban szenved orvos, aki szenvedlyes kerkpro-
z volt, egy egsz jszakai kerekezs utn ms-
napra meggygyult. Ilyen s hasonl egyedi meg-
figyelsek utn az els rendszeres vizsglatokrl
Pflug s Tlle szmolt be a hetvenes vek elejn.
Megllaptottk, hogy egy teljes jszakai alvs ki-
hagyst kveten a depresszis tnetek a bete-
gek mintegy 6070%-nl drmai javulst mutat-
nak. A javuls nemegyszer teljes tnetmentess-
gig terjed. A kvetkez, alvssal tlttt jszaka
utn azonban a tnetek visszatrnek, de szeren-
css esetben nem olyan slyos mrtkben, mint az
alvsmegvons eltt (ez a betegek mintegy
2025%-a). Ismtelt alvsmegvonssal a de-
presszi fokozatos javulst lehet elrni.
Szmos klinikai vizsglatot kveten kialakult
a kezels gyakorlata is. Haznkban e knyv szer-
zje vezette be a mdszert 1975/76-ban.
AZ ALVSMEGVONS
HATSMECHANIZMUSA
A hatsmechanizmust pontosan nem ismer-
jk. Kt, adatokkal egyarnt altmaszthat el-
mlet alakult ki.
Az alvs mechanizmusval sszekapcsold
elmlet abbl indul ki, hogy primer depresszik-
ban az alvs szervezdse eleve zavarokat mutat.
Egyrszrl ennek szmos klinikai jele van (lomba
zuhans, korai breds stb.). Msrszt elektro-
fiziolgiai vizsglatokkal kimutattk, hogy a
REMalvs arnya depressziban megn. REM-
fzisok alatt az agy keringse, anyagcsereaktivi-
tsa fokozott. A REM-fzisok alatt fokozdik a
neurotranszmitter-kirls is, ami hozzjrulhat
az egybknt is meglv deficit fenntartshoz.
Az alvsmegvons hatsa lnyegben a REM-
megvonson alapul, amely az emltett folyamato-
kat lelltja s gy a depresszi tneti javulst
eredmnyezi. Ezt a nzetet tmasztja al az is,
hogy izollt REM-alvs megvons terpisan
ugyanolyan hatkony.
A kronobiolgiai elkpzels abbl indul ki,
hogy a depresszikban az organizmus klnbz
(napi, havi, vi) bioritmusai dezorganizldnak. A
bioritmusokat belsleg a hipotalamusz nucleus
suprachiasmaticusa vezrli (bels pacemaker),
mg a kls vezrls tbbek kztt a nappal s az
jszaka vltakozsbl addik. Abioritmusok sze-
repre utalnak a depresszisok egyes tnetei is
(alvszavarok, a tnetek napszaki ingadozsa,
menstrucis zavarok, egyes depresszik szezo-
nlis jellege stb.). Alvsmegvons segtsgvel a
bioritmusok jraszinkronizldsnak feltteleit
teremthetjk meg.
AZ ALVSMEGVONS
A GYAKORLATBAN
A beteg vagy szerencssebb esetben a betegek
egy csoportja specilisan kpzett pol trsasg-
ban bren tlti az jszakt. Az pol gondoskodik
az id vltozatos eltltsrl (mozi, TV, sta, be-
szlgets, trsasjtk stb.). Fontos, hogy a betegek
mg egy-egy pillanatra se bbiskoljanak el. Kl-
nsen nehz az bren marads jjel 13 ra k-
ztt. Ezt kveten azonban a depresszis tnetek
fokozatos olddsa kvetkezik be. A betegek k-
rben nemritkn felszabadult vidmsg uralkodik
el. Msnap is bren maradnak s csak a szoksos
esti rban trnek nyugovra. Az alvsmegvonst
kvet napon a betegek nha kiss feszltek, mo-
torosan felgyorsultak s ltalban egyltaln nem
lmosak. A szemlyzetnek fel kell ksztenie ket
arra, hogy a kvetkez jszakai alvs utn a tne-
tek tmenetileg visszatrhetnek.
Intzetben heti kt alvsmegvons kivitelez-
se clszer. Ambulns krlmnyek kztt, a
hozztartozk segtsgvel, heti egyszeri
deprivcit szoktunk javasolni. jabban a rszle-
ges alvsmegvons mdszere is elterjedt. Ennek
tbbnyire az a mdja, hogy a korbban lefekv be-
teget jjel egy rakor keltik fel (a napi bioritmus
lervidtse). Az alvsmegvons mellett a beteg
antidepresszv gygyszerelse tovbb folytathat.
Este termszetesen nem adunk altatt, s kerl-
jk az alvst facilitl trankvillnsok adst is.
AZ ALVSMEGVONS JAVALLATAI
Amdszer elssorban az enyhe s kzpslyos
primer (endogn) depresszik kezelsre alkal-
mas.
Tbbnyire nem hasznl neurotikus jelleg
hangulatzavarok vagy egyb, msodlagos de-
presszik esetn. ppen ezrt nha diagnosztikus
tesztknt is hasznlhat. Amennyiben alvsmeg-
vons hatsra a beteg msnapra egyrtelmen ja-
vul, gy primer depresszirl lehet sz.
Az alvsmegvonsnak kockzata, szvdm-
nye lnyegben nincs. Elvtve a msnap jelentke-
z feszltsg szokott panaszt okozni. A gygysze-
res kezelsre szocializlt beteget elzetesen
rszletesen tjkoztatjuk.
Fnyterpia
A nyolcvanas vekben terjedt el az a felisme-
rs, hogy a szezonlis jelleg depresszik (melyek
tbbsge az szi s tli hnapokban lp fel)
tbbletmegvilgts hatsra javulnak.
A beteg mintegy 20002500 Lux erssggel
megvilgtott helyen tlt napi 2-3 rt (ez a nor-
ml szobai megvilgtsnak mintegy 200szoro-
sa). Ez id alatt percenknt tlag pr msodperc
idtartamig kzvetlenl a fnyforrsba nz (a fny
hatsa ugyanis a szemeken keresztl rvnyesl).
A kezels alatt klnfle foglalatossgok tlthetik
ki az idt.
Az antidepresszv hats mr 23 kezels utn
mutatkozik. A beteg a megszokott gygyszereit
szedheti kezels kzben is.
A fototerpia hatsmechanizmust nem is-
merjk. A melatoninszekrcival val kzvetlen
kapcsolatot nem sikerlt igazolni. Legvalsz-
nbb, hogy a fnyterpia a szervezet 24 rs rit-
musba avatkozik be oly mdon, hogy a (tbbnyi-
re reggeli rkban alkalmazott) kezels a 24 rs
fzist mintegy elrehozza, sietteti (phase
advance).
A kezelsi mdot leggyakrabban a szezonlis
tpus depresszik esetn alkalmazzuk (ez a t-
netcsoport 80%-ban nknl lp fel). A szezonlis
depresszik tbbnyire az atpusos depresszi
tnetcsoportjt mutatjk (inaktivits, fokozott al-
vsigny, fokozott tvgy, klnsen sznhidrt-
hsg, hzs).
Transzkranilis mgneses
stimulci (TMS)
A jelenleg mg inkbb ksrleti stdiumban l-
v eljrs sorn a koponyn elhelyezett elektr-
dk segtsgvel erteljes mgneses hullmokat
keltenek, amelyek az agy meghatrozott rgiit
ingerlik. Az elzetes klinikai vizsglatok bztat-
ak, szmos kzlemny arrl szmol be, hogy a de-
presszik esetn hatsa egyrtelmen kedvez,
mellkhatsa pedig gyakorlatilag nincs. A kutat-
sok sorn a mgneses hullmok frekvencijt, tr-
erejt vltoztatjk. jabban a magasabb frekven-
cij stimulcit rszestik elnyben.
Megfelel intenzits mellett a mgneses sti-
mulci epilepszis grcst vlt ki. Az ilyen m-
don alkalmazott mgneses konvulzv kezels
(Magnetic Seizure Therapy) hatkonysga a ha-
gyomnyos ECT-vel megegyez, a memria-zava-
rokat okoz hatsa viszont egyes tanulmnyok
szerint kisebb mrtk, mint a hagyomnyos
kezels esetn.
Pszichokirurgiai eljrsok
A harmincas vek kzepn az idegsebsz Moniz s
Almidia Portugliban 20 slyos pszichotikus betegen
vgzett sebszi beavatkozsrl szmolt be, ami az
egybknt kezelhetetlen tnetek egyrtelm javulst
eredmnyezte. A frontlis lebeny fehrllomnyban
ejtett roncsolssal a kreg s a talamusz sszekttet-
seit fggesztettk fel. A ksbbiekben prefrontlis
lobotminak nevezett mttet egyre kiterjedtebben
alkalmaztk slyos, agresszv, nyugtalan, gygyszeres
kezelsre nem reagl betegeknl. (Moniz 1949-ben
elnyerte a Nobel-djat.) A modern pszichofarmakonok
megjelense a frontlis lobotmia gyakorlatt httrbe
szortotta.
Az j idegsebszeti technikk s a modern
kpalkot eljrsok fejldse (sztereotaxis md-
szerek, ultrahang- s lzertechnika, vagy a kopo-
nya megnyitsa nlkl is alkalmazhat gam-
ma-ks stb.) ismt az rdeklds elterbe ll-
totta a pszichokirurgiai eljrsokat. Annl is in-
kbb, mert a leghatkonyabb gygyszerek ellen-
re is vannak olyan betegek, akiknek slyos tnete-
it nem tudjuk befolysolni, s a betegek s krnye-
zetk mrhetetlen sokat szenvednek emiatt (pl.
knyszerbetegek).
Elssorban a knyszerbetegsgek s a slyos,
terpiarezisztens depresszik esetn vetdik fel
idegsebszeti beavatkozsok javallata. A mttek
indikcijt a legtbb orszgban szigor orvosi s
etikai kontroll mellett megfelel szakmai testle-
tek lltjk fel.
A klnbz tpus beavatkozsok s a keze-
lend tnetcsoport kztt egyrtelm kapcsolat
nincs. Pl. szubkaudlis traktotmia, az orbito-
frontlis kreg s a limbikus lebeny kzti kapcso-
lat rszleges megszaktsa affektv s szorongsos
zavarok esetn ugyangy hatsos lehet, mint az
ells cingulotmia (a cingulum s a frontlis k-
reg kapcsolatnak megszaktsa). Knyszerbeteg-
sg esetn gyakran ells kapszulotmit vgez-
nek (a frontlis lebeny s a talamusz sszekttet-
seinek megszaktsa).
A ktoldali lzikat ma mr termokoagul-
cival vagy sugrsebszeti mdszerrel, kpalkot
eljrsok ellenrzse mellett valstjk meg.
2 5 . f e j e z e t P S Z I C H OT E R P I K 4 6 7
2 5 . f e j e z e t
P S Z I C HOT E R P I K
A pszichoterpik alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A pszichoterpia helye a segt kapcsolatok kztt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A segt kapcsolatok egyes formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A pszichoterpia kommunikci elmleti alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A kommunikci ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A kommunikci alapszablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A beszd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A nyelvi trkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A kommunikci csatorni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A verblis csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verblis csatornk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A metakommunikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Az orvosbeteg kommunikci nhny sajtossga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
A pszichoterpia alapfelttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
A terapeuta kommunikcija: az emptia s a verbalizci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
A pszichoterapeuta filozfija: a felttel nlkli elfogads . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
A terapeuta szemlyisge: a kongruencia (hitelessg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Egyb terapeuta-megnyilvnulsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Konfrontci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Beszdvlts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
A pszichoterpia felttelei a beteg rszrl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
nfeltrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
A pszichoterpia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterpis ls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterpia idtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterpia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterpis kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
A pszichoterpia hatsmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
A pszichoterpia trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
A pszichoterpia mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Az orvosi hipnzis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Relaxcis mdszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
A pszichoanalzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Viselkedsterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
A szisztematikus deszenzitizls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Operns kondicionls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Kognitv terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
A kognitv terpik gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Humanisztikus irnyzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
A szemlykzpont pszichoterpia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Logoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Csoport-pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
A pszichoterpia sz tbbes szmt hasznl-
juk, mivel a nzetek s a mdszerek sokflesg-
vel van dolgunk. A pszichoterpik fejldse
ugyan az integrci fel mutat, s a llekgygy-
szok a sokflesg mgtt a kzs alapelveket ke-
resik, egysges pszichoterpis elmletrl azon-
ban mg nem beszlhetnk. Szmos jl kidolgo-
zott elmleti rendszer alkalmas a pszichoterpia
megalapozsra.
A llekgygyszati eljrsokkal foglalkoz fe-
jezetet kt rszre osztjuk. Elbb a pszichoterpi-
k kzs alapjaival foglalkozunk, mgpedig kiss
rszletesebben. A leend orvosnak ugyanis els-
sorban a pszichoterpis alapfeltteleket kell is-
mernie s lehetsgei szerint alkalmaznia. Majd a
fejezet msodik rszben ismertetjk a gyakrab-
ban hasznlatos eljrsokat.
A pszichoterpik
alapfogalmai
A pszichoterpia a segt kapcsolatok egyike,
mely gygyt cl beavatkozs kzvetlen kom-
munikci segtsgvel. Termszetesen szmos
ms definci is ltezik, rszben attl fggen, mi-
lyen elmleti alapllst foglal el a definci alkot-
ja. A fenti rvid meghatrozs az orvos szemsz-
gbl fogalmazza meg a pszichoterpia legfonto-
sabb ismrveit.
A pszichoterpit az 1940-es vek vgig magyarul
gyakran llekgygyszatnak neveztk. A llek sz-
nak azonban a kvetkez vtizedekben ideologikus je-
lentst tulajdontottak, s gy a llekgygyszat a
hasznlatbl lassan kikopott. Ma mr, sajnos, csak el-
vtve fordul el a kznyelvben, s mg ritkbb a szak-
irodalomban.
A defincihoz egy megjegyzs kvnkozik.
Kzvetlen kommunikcirl beszlnk, mivel a
pszichoterpia kzvetlen segt kapcsolat. Ugyan-
akkor pszichoterpis jelleg hatsok rvnyesl-
hetnek kzvetett kommunikci tjn is (lsd pl. a
telefon-elssegly szolglatokat, vagy a lelki ta-
ncsadssal foglalkoz rdimsorokat). Ma mr
a szmtgpet is hasznljk pszicholgiai segt-
sgnyjtsra.
A pszichoterpia helye
a segt kapcsolatok kztt
A pszichoterpia a segt kapcsolatok ffo-
galom al tartozik. A segt kapcsolat jellegzete-
sen aszimmetrikus viszony, amelyben az egyik fl
kisebb, a msik nagyobb befolyssal rendelkezik,
s ezt a helyzetet megllapodsszeren mindegyik
elfogadja. A segt kapcsolatokra az jellemz,
hogy az egyik fl a msiktl valamit vr s kap is
(oktatst, vigaszt, tancsot, gygyulst stb.). A se-
gt kapcsolatok ltalnos jellemzi Frank sze-
rint:
1. rzelmileg hangslyos, bizalmi viszony egy
hivatsos segt szemllyel,
2. specilis, szakszer kommunikci,
3. valamely konceptulis keret (vagy mtosz),
4. elrt, rszben ritualizlt magatartsmdok.
Ad 1. A segt kapcsolat bizalmi viszony, amely
intimitsban a bartsggal vetekszik. Ugyan-
akkor egyben szakszernek is kell maradnia.
Ezt a kettsget nevezte Schultz a pszichote-
rpia skonfliktusnak (Urkonflikt). Egyes
iskolk, klnsen a pszichoanalitikus irny-
zatok a kapcsolatnak kiemelt jelentsget tu-
lajdontanak. A kapcsolat jelentsgre utal,
hogy bizonyos segt hivatsok kpviseli, gy
a pszichoterapeutk is kln etikai kdexeket
alkotnak, amelyek e kapcsolat alapelveit sza-
blyozzk.
Ad 2. A segt kapcsolat keretben folytatott
kommunikcinak specilis, elmleti alapl-
lstl s mdszertl fgg kommunikcis
szablyai vannak. A llekgygyszati tev-
kenysg vagy ms segt kapcsolat nem azo-
nos a htkznapi beszlgetssel. A terpis
kommunikci sajtos trvnyek szerint zaj-
lik. A szakember specilis figyelmi belltott-
sgt ignyli, s a nem szakembertl klnb-
4 6 8 2 5 . f e j e z e t P S Z I C H OT E R P I K
z kommunikatv kszsgeket ttelez fel,
amelyeket csak kpzssel lehet megszerezni.
Ad 3. A segt kapcsolat elmleti megalapozsa
szinte annyifle, ahny pszichoterpia van. A
szigoran kontrolllt, ksrleti megalapozott-
sg elmleti httrtl a misztikus, tudom-
nyos mdszerekkel nem ellenrizhet elkp-
zelsekig minden varicit megtallhatunk.
Az orvosi keretek kztti llekgygyszat
korszer irnyzatai tudomnyos, ksrleti b-
zis kidolgozsra trekszenek.
Ad 4. A segt kapcsolatok egyes fajtira jellemz
ritulk, magatartsi sablonok az adott hely-
zetet minstik, megknnytik a felek munk-
jt, biztostjk az egyes lsek kztti folyto-
nossgot. Ilyen ritul pl. a klasszikus pszi-
choanalitikus helyzet vagy a hipnzis induk-
cijnak mdja. A rtusok szerint minstik
az adott pszichoterpis iskolt, vagy md-
szert. Az egyes lseknek a struktrjt is
megszabhatjk. A lelkipsztori gondozshoz
kapcsold vallsi rtusoknak is van pszicho-
lgiai vetlete.
A seg t kapcsol at ok egyes
f or mi
A segt kapcsolatoknak szmos formja van
s a szocilis s pszicholgiai szolglatok fejld-
svel szmuk egyre szaporodik. Napjainkban van
szletben pl. egy j foglalkozs: a mentlhigini-
kus, aki valahol a pszichiter s a pszicholgus
mellett helyezkedik majd el s elssorban a men-
tlis zavarok megelzsvel foglalkozik.
A segt kapcsolatok ismertebb formi:
orvos-beteg kapcsolat,
pszichoterpis kapcsolat,
pszicholguskliens kapcsolat,
tanrtantvny kapcsolat,
lelkipsztori gondozs kapcsolata,
szocilis munks s gondozottja kapcsola-
ta.
Orszgonknt eltr foglalkozsi csoportok
tartozhatnak mg ide. Az US-ban jelents a lai-
kus pszichoterapeutk csoportja.
A pszichoterpia
kommunikcielmleti
alapjai
A pszichoterpia eszkze a kommunikci,
ezrt rviden sszefoglaljuk a pszichoterpia
szemszgbl fontos ismereteket.
A kommunikci informcik cserje egyez-
mnyes jelrendszer segtsgvel. Emberi kommu-
nikcirl beszlnk, megklnbztetsl az lla-
tok kommunikcijtl, ill. a gpek kztti infor-
mcicsertl. Mint ismeretes, az llatok kztt
fejlett informcis rendszerek alakultak ki, azon-
ban az emberre jellemz szimblumalkotsra az
llatok nem kpesek, fogalmaik nincsenek, jel-
rendszerk nem nyelv.
Az emberi nyelv szmos olyan sajtossggal
rendelkezik, amelyek az llatok jelrendszerben
is megvannak.
A levlasztottsg (Forgas) azt jelenti,
hogy a nyelv aktulisan jelen nemlv dolgok-
ra is utalhat. Amhek jelrendszere is kpes er-
re: a tvolban lv nektrlelhely irnyt saj-
tos tncmozgssal adjk a tbbiek tudtra.
A nyitottsg azt jelenti, hogy a nyelv j je-
lentseket kpes alkotni s ezeket thagyom-
nyozni (ksrleti krlmnyek kztt csim-
pnzok is mutatnak hasonl tulajdonsgokat).
Ketts mintzottsg: vges szm jellel
vgtelen mennyisg informcit lehet tvin-
ni.
Informcicsere gpek kztt is ltrejhet. jabban
olyan magatartsterpiai programokat is kidolgoztak
(Marks), amelyeket szmtgp vezrel, s a beteg en-
nek alapjn hajtja vgre a programot.
A kommuni kci l t al ban
Az emberi kommunikci sajtossga, hogy a
kibocstott s a felfogott (dekdolt) informci
mennyisge jelentsen eltr egymstl. A htkz-
napi beszlgets sorn a kzlt informcinak
csak tredke (mintegy tizede) hasznosul. A tr-
salgsban nagyrszt a verblis kzlsekre hagyat-
kozunk. Abeszdet ksr nemverblis jelzsekre
kevss figyelnk, az n. testbeszd nagyrszt
elsikkad. Nem csupn a befogad, de a kzl fl
sincs tisztban mindazzal, amit nyilvnossgra
hozott.
A pszichoterpia s a segt kapcsolatok l-
nyegt a kommunikci e sajtossgbl is kifejt-
hetjk. A terapeuta az emberi kommunikci
gyakorlati szakrtje, aki a kliens ltal kzlt
anyagnak a laikusnl nagyobb rszt kpes de-
kdolni. Az gy felfogott tbblet visszatkrz-
se ltal az egynt olyan, nmagval kapcsolatos is-
meretek birtokba juttatja, amelyekkel az korb-
ban nem rendelkezett. nismerete ezltal gazda-
godik, nkpe relisabb vlik. A segt kapcsola-
tokban val kpzs teht nem ms, mint a rejtett
kzlsek olvassban s visszajelzsben val jr-
tassg megszerzse. A kpzs sorn ezen tlme-
nen a jellt nismeretnek is gyarapodnia kell.
Erre szolglnak az nismereti kpzsi programok.
A KOMMUNIKCI ALAPSZABLYAI
A SZKSGSZERSG
Ms szval kommunikcis knyszerrl is be-
szlnk. Azaz trsas helyzetben nem lehet nem
kommuniklni. A kapcsolatfelvtelrl val teljes
lemonds is kzlst jelent (pl. vonaton utazs kz-
ben elfordulok titrsamtl, mert aludni szeret-
nk). A kommunikci brmely csatornjnak
eltorlaszolsa ugyancsak kzls rtk (pl. ha
haragszunk valakire, beszd kzben nem nznk
r, nem mosolygunk stb.). Pszichoterpis hely-
zetben a ltszlagos kommunikcihinynak, a
sznetnek, ugyancsak jelents hr rtke van. Az
adott helyzetben tlagosan elvrhat kommuni-
katv magatartst meglehetsen szigor szablyok
rgztik. E szablyoktl val brmilyen eltrsnek
tbbletinformci rtke van. Klnsen szigor
szablyok rgztik a tekintetvlts idtartamt,
gyakorisgt.
A TBBCSATORNS J ELLEG
Kzlseink egyszerre prhuzamosan, tbb
csatornn keresztl folynak. A verblis csatorna
mellett a non-verblis csatornk sokasga teszi
kzlseinket rnyaltabb, sokoldalv, szness.
Mg az rott szveg is tbbcsatorns jelleg, mivel
a kzvetlen nyelvi anyagon kvl tbblet inform-
cit jelent a szhasznlat, a mondatfzs, sajtos
kifejezsek, esetleges nyelvi pontatlansgok, hi-
bk, elvtsek. Egy-egy kzls a szvegkrnyezet
alapjn mst s mst jelenthet. Az rott szvegben
is felismerhetjk a kognitv smkrl hrt ad
zeneteket.
Mg gazdagabb a telefonkommunikci vagy
a hangszalagon rgztett beszd, amely a voklis
csatornt is kzvetti (hangszn, hangsly stb.). A
voklis csatorna dekdolsa klnsen fontos a
telefonos lelki seglyszolglatok munkatrsai sz-
mra.
A TBBSZI NTSG
Akzls legalbb kt szinten folyik. Tartalma-
kat kzlnk egyrszrl, msrszrl ugyanakkor
viszonyokra utalunk. Nemcsak informcit adunk
t, hanem a partnerhez val viszonyunkat is kife-
jezzk. Msknt beszlnk szleinkkel, msknt
bartainkkal vagy egy kellemetlenked csavarg-
val. A viszonyokra val utalsok elssorban a nem
verblis csatornkon jelennek meg, ritkn kell
azokat szavakba foglalni. A viszonykzlsek a te-
rpis kapcsolat alakulsa sorn folyamatosan
vltoznak. Sikeres kapcsolat esetn a viszony sze-
mlyesebb vlik, ennek megfelelen a bizalmat,
melegsget kifejez nem verblis megnyilvnul-
sok gyakoribbak lesznek a terpia elrehaladsa
folyamn.
A TAGOLTSG
A kommunikci nem valami megszaktatlan
folyam, hanem a kzls rama kisebb-nagyobb
egysgekre tagoldik. Termszetes egysg a mon-
dat. Az ennl kisebb egysgekkel a nyelvszet s a
pszicholingvisztika foglalkozik. Lelki betegek
gyakran kptelenek arra, hogy beszdket megfe-
lelen tagoljk. Hinyzik a kzlend vertiklis
szerkezete: nincsenek lnyeges s lnyegtelen r-
szek, minden mondanival egy skban helyez-
kedik el. Hinyzik a kzlend anyag horizontlis
szerkezete is, a tartalmak slyos esetben szinte
vletlenszeren kvetik egymst, nincs clkpzet.
A kommunikci a maga termszete szerint
dialogikus jelleg. A partnerek megosztjk egy-
ms kztt a prbeszd folyamatt. Lelki betegek
dialguskszsge beszklt, slyos esetben csak-
nem hinyzik. Ez nem csak abban nyilvnul meg,
hogy beszdk eluralja a mezt s lnyegben mo-
nolg lesz a dialgusbl. A partner szerny ksr-
letei a dialgus kialaktsra kudarcba fulladnak,
mivel ha szhoz jut is vgre a msik gysemfi-
gyel r, akkor is magval van elfoglalva, ha ppen
csendben van. Hallgat, de nem hall. Ms esetben a
beteg kommunikcikszsge olyan mrtkben
szklt be, hogy dialgusra emiatt kptelen. A si-
keres terpia egyik fontos paramtere, mennyire
sikerl a szenved monolgot valdi dialguss
alaktani.
A magra beszklt, msra figyelni (decent-
rlni) kptelen beteg kommunikcijnak tala-
ktsa kvetkezetes, tbbnyire hossz terpis
munkt ignyel.
A PROMOT V J ELLEG
A kzls a msik felet befolysa al vonja. A
kommunikci szksgszersgbl folyik, hogy
a kzlsi knlat all nemlehet kibjni, teht vala-
milyen akcit kell foganatostani. Klnsen ers
a krdsek promotv aspektusa. Mr Szkratsz
utalt r, hogy a krdez uralma al vonja a krde-
zettet. Megklnbztetnk szimmetrikus s
aszimmetrikus dialgushelyzeteket. Az aszim-
metrikus helyzetben az egyik fl befolysa na-
gyobb, mint a msik. A terpis kapcsolat is
aszimmetrikus jelleg.
A KOMMUNI KCI MI NT
PSZI CHOLGI AI SZKSGLET
Minden emberben van bizonyos mrtk kz-
lsi igny. Ennek hinya slyos pszichopatolgiai
llapot (autizmus, szkizofrnia). Jelentsek azon-
ban az egyni klnbsgek. Amennyiben a kom-
munikcis knyszer az egyn szksglett meg-
haladja, vdekezs, elkerl magatarts lp fel.
Ha nem lehet kitrni a kommunikci ell, a fi-
gyelem elkalandozik, egyre gyakrabban kihagy. A
kzlsi, informcis tlteltettsg llapota manap-
sg meglehetsen gyakori (tmegeseds,
crowding). Ebben az llapotban az idegrendszer
aktivcija az optimlis szintet meghaladja, ennek
minden fiziolgiai kvetkezmnyvel (fokozott
arousal, stresszbetegsgek).
A dialogikus viszony az emberi ltezs lehet-
sgi felttele. Mind a szemlyisg kifejldse,
mind fennmaradsa dialogikus viszonyokon ke-
resztl valsul meg. Az n a Te ltal nyilvnulhat
meg igazn, mert az n a msikban trulkozik fel
nmaga szmra (Buber).
A BESZD
A beszd tbb, mint a nyelv. Alkalmazott
nyelv, amely nem verblis jeleket is tartalmaz.
Utbbiak az rott beszdben csak elvtve nyilv-
nulnak meg.
A beszdnek, a terapeuta legfontosabb eszk-
znek kultrjt manapsg meglehetsen elha-
nyagoljk. A nyelvi kifejez kszsg fejlesztse, a
kisebb hibk kijavtsa ltalban nem szerepel a
pszichoterpis kpzsi programokban. Pedig a
szp, tiszta, rthet, jl artikullt beszd a segt
kapcsolatok egyik legfontosabb eszkze.
A beszddel kapcsolatos formai kvetelm-
nyeket csak rviden rintjk. A pszichoterpia ta-
nulsa sorn az albbi szempontokra gyeljnk
klnsen.
Esetleges beszdhibk kijavtsa alapvet fel-
ttel. A hadar, raccsol, selypt terapeuta
hatkonysga jelentsen cskkenhet azltal,
hogy a beteg egybknt is eskeny figyelmt
elvonja a tartalomrl.
Hinyos, elnagyolt artikulci (klnsen a
szavak s mondatok vgn) meglehetsen gya-
kori beszdhiba.
Tl halk vagy ritkbban tl hangos beszd.
Elbbi a beteget fokozott figyelemre knysze-
rti, utbbi pedig agresszv benyomst kelt, ez-
ltal szorongst vlt ki.
A kell hanger pontos belltsa s megfelel
modullsa fontos rsze a terapeuta beszd-
nek. Hangslyos s kevsb hangslyos ele-
mek elklntse, ezltal a beszd struktur-
lsa a beteget is struktraalkotsra sarkallja.
A formai elemeken kvl nhny tartalmi
szempont:
Beszdnk legyen konkrt, kerljk a tl sok
elvont fogalmat. Vonatkozik ez mg a kogni-
tv terpikra is, ahol a gondolkodsi smk
eleve bizonyos elvontsgot tteleznek fel. Ke-
rljk a homlyos megfogalmazsokat.
Hasznljunk kpes kifejezseket, metafor-
kat. Kerljk a szakzsargont.
Az rzelmi letre vonatkoz beszd sorn
igyekezznk az adott rzst minl tbb kifeje-
zssel visszaadni. Segtsgnkre lehetnek a
betegtl eltanult, sajtos egyni fordulatok.
Lehetsg szerint alkalmazkodjunk a kliens
nyelvi szintjhez. Figyeljk meg a beteg privt
nyelvt s esetenknt ljnk vele. Ne hasznl-
junk olyan kifejezseket, amelyeket nem
vagy nempontosan rthet. Ugyanakkor besz-
dnk nem lehet leereszkeden lprimitv.
Nem volna helyes, ha a terapeuta pl. a drogfo-
gyaszt szubkultra nyelvt hasznln a fiata-
lokkal val foglalkozs sorn.
A NYELVI TRKPEK
A beszdben az egyes rzkszervi modalitsok kztt
egyni hangslyeltoldsok vannak. Egyesek vizulis
kifejezseket hasznlnak, msok inkbb akusztiku-
sakat, ismt msok szomatoszenzorosakat. A vizulis
tpus valamely rzelmi llapott pl. a ragyog, kife-
jezssel adja vissza (X ragyog eladst tartott).
Msvalaki ugyanebben a helyzetben a kvetkezt
mondja: hallatlanul j elads volt. Ismt ms: az
elads egszen elvarzsolt. A terapeuta jl teszi, ha
figyelembe veszi ezeket a preferencikat s szhasz-
nlatban idomul a pcienshez.
Kimutattk, hogy a beszd tonalitsa s a spontn ke-
res szemmozgsok irnya kapcsolatban van az rzk-
szervi preferencival. Erteljes tonalits s horizont
feletti keres szemmozgsok: vizulis preferencia.
Kzepes tonalits s a horizontnak megfelel szem-
mozgsok: akusztikus preferencia. Alacsony tonalits
s alacsony fekvs szemmozgsok (fleg jobbra): ki-
nesztzis, szomatoszenzoros preferencia. (A balra
irnyul alacsony szemmozgsok inkbb akusztikus
kdok irnti rzkenysgre utalnak.) A terpis lsek
sorn a spontn szemmozgsok skjt jl lehet szlelni,
s a fentieket a beszdben rvnyesthetjk.
A kommuni kci csat or ni
Csatornnak nevezzk a jelek egyezmnyes
rendszert. A verblis csatorna fogalmakat hasz-
nl, amelyek kategrik, s a valsgrl mozaik-
szer kpet adnak. Az emberi megismers e kate-
grik segtsgvel trtnik. A kategrik vgs
soron mentlis konstruktumok, amelyek az infor-
mcik egy-egy tartomnyt rgztik.
A nem verblis csatornkon ezzel szemben
nem kategorilis informcitvitel trtnik. A
voklis csatorna pl. a hanger segtsgvel az r-
zelmi llapotok folyamatos tmeneteit kpes kz-
vetteni. Az informcielmletbl klcsnzve: a
verblis kommunikci a digitlis, mg a nem ver-
blis kzls az analg jeltvitel pldja lehet.
A VERBLIS CSATORNA
Br a verblis kzls kategorilis jelleg, a ka-
tegrik hatrai esetenknt meglehetsen bizony-
talanok s egynenknt is vltozak. Egyesek fo-
galmai klnsen kplkenyek. A pszichopatol-
giban szmos olyan llapotot ismernk, amely-
ben a fogalmak hatrai felbomlanak, s nemegy-
szer a beteg teljesen privt nyelvet hasznl (pl.
schizophasia). Enyhbb esetben csak homlyos
(unklar) gondolkodsrl beszlnk. Mentlis be-
tegsgek enyhe szubklinikus formiban is feltn-
het az egyn nyelvnek pontatlansga, a fogalmak
homlyossga.
A SZABLYOSSZABLYTALAN
DI MENZI
A beszd egysges folyamat. A nyelvi szab-
lyok alkalmazsa bizonyos hibaszzalkkal val-
sul meg. A tlzottan szablyos, hibtlan (nyomda-
ksz) beszd nemegyszer valamely kros llapotot
tkrz. Szkizofrn betegek csaldjban a kom-
munikci stlusa nha tlzottan is szablyos.
Knyszeres betegek is hasonl stlusban beszl-
nek. A lezrt, kerek, egsz mondatok nem adnak
lehetsget a msik flnek a bekapcsoldsra, a
vltoztatsra, a korrekcira. A nyelvtani szab-
lyok alkalmazsnak bizonyos hibaszzalkt
adaptv jellegnek tarthatjuk. Az tlagnl na-
gyobb szzalkban elfordul hibk ugyancsak
kros llapotra utalhatnak. Mahl tanulmnyozta
behatan ezeket a hibkat, s a szorongs s fe-
szltsg jelnek tartotta.
A fbb zavarjelek a kvetkezk:
hibs sz,
elvts (nem megfelel kifejezs hasznla-
ta),
hossz sznet,
ismtls,
dadogs,
hibs szrend,
befejezetlen mondat.
A MLYSGI DI MENZI
A felsznen megjelen zavarok a beteg aktu-
lis rzelmi llapotrl rulkodhatnak. A verblis
kzlsek htterben azonban meghzdik egy
olyan rteg, amely a szemly lland jelleg bell-
tdsairl rulkodik. Ez a mly struktra befo-
lyssal van arra, ami a felsznen megjelenik. Kros
esetekben e mlyebb struktrk az egynnek a va-
lsghoz s nmaghoz val torzult viszonyt fe-
jezik ki. A kognitv terpik ppen ezeket a torz
viszonyokat prbljk korriglni.
A kvetkez mondatok pl. nem csupn egy helyzetrl
tudstanak, hanem elrulnak valamit a szemlynek
nmaghoz val viszonyrl is.
s akkor odajtt a fnk. Lttam, hogy nagyon d-
hs. Mindjrt tudtam, hogy megint engemfog letolni.
A megint kifejezs utal valami ltalnos szablyra,
amely a szemlynek nmagval kapcsolatos bellt-
dsrl rulkodik (pl. n olyan vagyok, akit mindig le-
tolnak).
A pszichoterpia sorn lnyegben ezeket a
mlyebb rtegeket kutatjuk. Jl vezetett terpis
ls sorn a beteg keveset szl felsznes dolgokrl
s elssorban nmagval foglalkozik.
Afenti mondatra adott helyes terapeuta-reflexi teht
nem az, hogy na s, mirt volt dhs a fnk? vagy
ehhez hasonl, tnyekre irnyul krds. Helyesebb,
ha a terapeuta a kvetkezkppen reflektl: szval
mindig n hzza a rvidebbet. A tnyek helyett a
terapeuta teht a lnyeget keresi, arra reflektl s
partnert is arra kszteti reflexiival, hogy a lnye-
ges dolgokrl beszljen. Ezltal juttathatjuk betegn-
ket nmaga alaposabb megismershez.
A NEM VERBLIS CSATORNK
A beszd a nem verblis csatornk ltal ssze-
hasonlthatatlanul tbb, mint a nyelv. Nem vlet-
len, hogy az olvassi kultra helyett az elektroni-
kus mdiumok nyomulnak eltrbe, hiszen a
kommunikci nem verblis csatornit is kpesek
kzvetteni (egyben befolysuk al vonni). Az ol-
vass ezzel szemben a nemverblis csatornkat az
olvas fantzijnak mkdsre bzza, ezltal t
aktv egyttmkdsre kszteti.
A NEM VERBLI S CSATORNK
FUNKCI I
A beszd a nem verblis csatornk ltal vlik
lv s egyniv. A szemly ugyan felismerhet
az rott szveg alapjn is, az azonosts kulcsai
azonban a metakommunikci terletre tartoz-
nak (szhasznlat, szvegkrnyezet, utalsok
stb.). Mg a beszlt egy-kt sz utn azonostani
tudjuk, az rott szveg alapjn ez nha csak
hosszas elemzssel lehetsges.
RZELMEK S ATTITDK KIFEJEZSE
A nem verblis csatornk legfbb funkcija
az, hogy kifejezik az egyn rzelmi viszonyulsait
mind a tmhoz, mind a befogadhoz, mind a szi-
tucihoz. A nem verblis kdok (pl. mimika)
alapjn egy kultrn bell ltalban 7-8 fle rzel-
mi llapotot tudunk elklnteni. Az rzelmi kife-
jezsek irnti fogkonysg a szemly konstans sa-
jtossga (rzelmi rzkenysg). Az egyn attitd-
jeit a nem verblis kzlsek sokkal hatkonyab-
ban kzvettik, mint a verblisak.
Egy ksrlet sorn a betantott szereplket arra krtk,
hogy verblis megnyilatkozsaikkal ellenttes nem
verblis kzlseket tegyenek. Pl. a ksrleti szemly
felsbbrend, ggs nyilatkozatokat tett, ugyanakkor
fejt lehajtotta, halkan, szernyen beszlt, flnk mo-
solyt mutatott stb. A kpmagnra felvett jelenetet
megfigyelk egy csoportja eltt lejtszottk. Kiderlt,
hogy a nem verblis jelzsek 4,3-szer nagyobb szere-
pet jtszottak az rtkelsekben, mint a verblisak.
Mehrabian szerint az attitdk kommunikcijban
az egyes csatornk eltr sllyal vesznek rszt.
szlelt attitd = 0,07 verblis + 0,38 voklis + 0,55
mimikai jelzs.
Az rzelmi jelzsek s az arckifejezs kztt olyan
szoros a kapcsolat, hogy a megfelel izmok mkdte-
tsnek hatsra magt az rzelmet is tljk (Ekman).
Ha pl. mosolyt tudunk kivltani pciensnknl, ennek
rzelmi kvetkezmnye is van.
ILLUSZTRATV FUNKCI
A nem verblis csatornk a szban forg kz-
ls anyagt kiemelhetik, alhzhatjk vagy el-
lenkezleg, jelentsgt mrskelhetik. A hang-
sly, a tonalits, a sznet mindegyike alkalmas en-
nek a funkcinak a betltsre (jelentsgteljes
sznetet tart). Az illusztratv funkci egyben a
beszd (s ezltal a gondolkods) vertiklis struk-
turlshoz jrul hozz).
SZABLYOZ FUNKCI
A kommunikci folyamatnak irnytsrl
van sz. A beszd indtsa, lelltsa, a prbeszd
sorn a beszd tadsa stb. a nem verblis csator-
nkon trtnik. A tekintetvlts jtssza a legfon-
tosabb szerepet. Ha pl. a folytasd instrukcit
akarjuk kifejezni, beszd kzben krden nznk
partnernkre. A hagyd abba utasts esetn te-
kintetnket elfordtjuk, nem reaglunk tbb stb.
Ezt a funkcit csatornavezrlsnek is nevezzk.
ADAPTV FUNKCI
Elssorban a kommunikcis helyzethez val
viszonyunkat fejezzk ki (pl. rdeklds vagy el-
lenkezleg, unalom). Pl. egszen ms a gyermek
kommunikcija a szl korholsa kzben, a sz-
li tekintly nyomsa alatt (knyszerhelyzet),
mint a trsai kztt jtszadozva.
CSOPORTHOZ TARTOZS
Egyes nem verblis jelekkel kifejezsre juttat-
juk valamely kzssghez, csoporthoz, szubkul-
trhoz, trsadalmi osztlyhoz val tartozsun-
kat. E jeleket ltalnossgban emblmknak ne-
vezzk (jelvny, az ltzkds stlusa, formaruha,
sajtos, a csoportra jellemz nyelvezet hasznla-
ta).
A nem verblis csatornkon az egyes funkcik ssze-
tett mdon valsulnak meg. E funkcik hrom na-
gyobb tartomnyba rendezdnek:
1. kzvetlensgi jelzsek (rokonszenvet vagy ellen-
szenvet fejeznek ki):
szemkontaktus,
testfordulat (el- vagy odaforduls),
a test elrehajlsa,
szemlykzi tvolsg,
rints;
2. ellazuls jelei (sttust, a helyzet kontrolljt feje-
zik ki):
a test oldalra dlse,
karok sszefonsa vagy nyitsa,
a felstest ellaztsa,
a kezek laza tartsa,
a lbak egymson val tvetse;
3. aktivitsi jelzsek (kommunikcira val nyitott-
sgot fejeznek ki):
a gesztikulci mrtke,
lb- s fejmozgsok,
fejblintsok,
kellemes arckifejezs,
hanger, beszdsebessg s intonci.
Ez a hrom dimenzi egybknt megfelel az Osgood-
fle szemantikai dimenziknak (rtkels, er s akti-
vits).
A VOKLI S CSATORNA
A beszdhez szorosan ktd, rendkvl fon-
tos csatorna. A rdibl hallott, vagy magnfelv-
telen rgztett beszd, a telefonkommunikci a
voklis csatornt is kzvetti. A voklis csatorna
elemei:
hangnem (hatrozott, parancsol, szere-
tetteljes, bartsgos stb.),
hanghordozs (vagy tonalits: hangos, er-
teljes, lgy, halk stb.),
hangsly,
tem (gyors, kapkod, lass, megfontolt
stb.),
lejts (ereszked inkbb szomorsgot,
emelked pedig rdekldst fejezhet ki),
sznet.
Az llatok kommunikcijban a hangnem s
a hanghordozs varicii klnsen nagy szerepet
jtszanak.
A voklis csatorna jelentsgt alhzza az a
tny, hogy segtsgvel a kzlt anyagot a verblis
tartalommal ellenttesre is fordthatjuk. Pl. gu-
nyoros hangsllyal mondott szveg az ellenkez-
jt jelentheti annak, amit a szavak kifejeznek
(prbljuk meg a Kovcs nagyon derk ember
mondatot klnbz hangslyokkal eladni).
A pszichoterpis kommunikciban a sz-
netnek is jelentsge van. Nem javasoljuk azon-
ban a sznetek knosan hosszra nyjtst, ami a
betegben indokolatlan szorongst kelthet.
A voklis csatornnak kiemelt jelentsge van
a szuggesztv kezelsek sorn. A hipnzis induk-
cijban a voklis csatorna szinte fontosabb, mint
maga a verblis kzls.
A MI MI KA
A mimikai kd a segt kapcsolatokban kl-
nsen fontos. A nervus facialis ltal innervlt mi-
mikai izmokon kvl ide tartoznak a szemmozg-
sok, a tekintetvlts, ill. a fej mozgsai is. A pszi-
choterpia az esetek nagy rszben a mimikai csa-
torna bevonsval trtnik (kivve pl. a klasszikus
pszichoanalzis esett).
A tekintetvltst fontossgra val tekin-
tettel akr kln csatornaknt is kezelhetjk
(gaze behaviour). A szemek mozgsa a kommuni-
kci sorn elssorban a partnerrel kapcsolatos
rzelmi viszonyt fejezi ki. A terapeuta tegye lehe-
tv, hogy kliense szabadon megvlaszthassa a te-
kintetvlts gyakorisgt s idtartamt.
Ennek megfelelen kell, hogy elhelyezkedjenek. Nem
helyes, ha a terapeuta a betegvel homlokegyenest
szemben l, mivel gy tekintett szinte fogva tartja.
Legmegfelelbb, ha a partnerek szagittlis skja mint-
egy 120 fokos szget zr be. Ilyen mdon a beteg nyu-
godtan flrenzhet, ha akar, de tekintetvltsra is le-
hetsge nylik.
Pszicholgiai jelentsge van a pillacsapsok
gyakorisgnak is. A verblis kzls rzelmileg
hangslyosabb rszeinl ugyanis a pillacsapsok
megszaporodnak. rzelmi szempontbl fontos jel
tovbb a szemek knnybelbadsa.
A terapeutnak rzkelnie kell egyrszt, hogy
milyen mrtk tekintetkontaktus optimlis a be-
teg aktulis llapotban. Msrszrl viszont fino-
man btortania kell a kontaktusfelvtelt.
A mimikai kd msik fontos eleme az arciz-
mok mozgsval kapcsolatos. Klnsen a mo-
solynak van jelents szerepe a terpis lgkr
megteremtsben. A mosoly promotv ereje kife-
jezett: a partnert viszontmosolyra kszteti. Slyo-
sabb llapotban lv betegek viszontmosolyra
nem kpesek.
A MOZGSOS KZLSI CSATORNK
E gyjtnven a kvetkez (akr nllan is
trgyalhat) csatornkat foglaljuk ssze:
a gesztusok (pantommia, a kz s a fej
mozgsai),
a testtarts s testhelyzet (posturalis
kzlsek),
proxmikai jelek (a trkz szablyozsa),
a kinezika (a mozgs stlusa),
az rints.
Pszichoterpis helyzetben elssorban a gesz-
tusoknak, valamint a testtartsnak van jelents-
gk.
Megklnbztetnk nyitott s zrt gesztikul-
cit (s ezek kztti tmeneteket). Nyitott gesz-
tusok esetn a kar mozgsai szlesek, a tenyerek
felfel fordulnak s nyitottak. Zrt gesztusok ese-
tn a karok a test mellett maradnak, s a tenyerek
lefel fordulnak. Elbbi esetben a fej tartsa egye-
nes, utbbi esetben inkbb lehajtott. A zrt
pantomimika ezenkvl kis amplitdj mozg-
sokbl ll.
Kvnatos, hogy a terapeuta gesztusai nyitot-
tak legyenek, annyira, amennyire ez a kliens sz-
mra mg nem zavar.
Amennyiben a helyzet lehetv teszi, a trkz
szablyozst is bzzuk a kliensre. Hall kutatsai-
bl tudjuk, hogy a trkzszablyozs szigor tr-
vnyeknek engedelmeskedik. Gtolt, flnk bete-
gek szvesen vesznek fel nagyobb tvolsgot,
amennyiben erre mdjuk van.
A pszichoterpik sajtos csoportjban az n.
nem verblis terpik esetn az egyes csatornk-
nak specilis jelentsgk van. Az eddig trgyalta-
kon kvl a testtartssal, a mozgssal, a testi rin-
tssel kapcsolatos gyakorlatok is a terpis foglal-
kozsok rszt kpezik.
KULTURLI S J ELEK
A terpis gyakorlat szempontjbl jelents-
ge lehet az ltzkdsnek, kozmetikai szerek
hasznlatnak. Pl. a javulban lv beteg ltzk-
dsnek vltozsn llapott nyomon ksrhetjk.
Erteljes rzelmi ktds az ltzkds ltal is ki-
fejezsre juthat.
VEGETAT V J ELEK
Orvosi pszichoterpia esetn clszer, ha a
betegen kzvetlenl megfigyelhet, a vegetatv
idegrendszer ltal kivltott testi reakcikat is
kommunikatv jelknt fogjuk fel. Ilyen rtelem-
ben beszlhetnk vegetatv csatornrl.
Ezeket a jeleket clszer szervrendszerek
alapjn csoportostani. A pszichoterpia sorn
megjelen rzelmi llapotokat ksr testi jelek a
legklnbzbb szerveken megjelenhetnek. Bizo-
nyos fokig egyni, hogy kinek melyik szerve be-
szl elssorban. E vltozsok htterben a kz-
ponti idegrendszeri aktivci fokozdsa ll,
amely a szorongsnak is fiziolgiai alapja. Lnye-
gben teht a szorongs testi jeleirl van sz.
Mindezekrl rszletesen a Pszichopatolgia c. 5.
fejezetben esett sz.
A METAKOMMUNIKCI
Ametakommunikci kzls a kzlsrl (mint
a szmtgpes utasts). Viszonyokat fejez ki,
melyek megjelenhetnek mind a verblis kzls-
ben, mind a nem verblis csatornkon. St, a nem
verblis csatornk kzlsei lnyegben mind a
metakommunikci terletre tartoznak. Meta-
kzls azonban verblisan is kifejezdhet (pl. ami-
kor a beszl a szhasznlat segtsgvel egy sze-
mlyhez fzd viszonyt is kifejezi (pl. valakit
szokstl eltren pasasknt aposztrofl).
VI SZONY A BEFOGADHOZ
A kzls stlusa egyben kifejezi partnernk-
hz fzd viszonyunkat is. A terpis kapcsolat
egyik alapja, a felttel nlkli elfogad maga-
tarts elssorban a terapeuta metakommunikci-
jban jut kifejezsre. Ilyen mdon verblis meg-
nyilvnulsaink egyben elfogad zenetet hor-
doznak. Ez a pozitv jelzs egyttal operns m-
don megersti a pciens magatartsnak kedvez
irny vltozst.
VI SZONY A TARTALOMHOZ
Szmtalan mdja van annak, hogy kifejezzk,
ha a dolog szmunkra fontos vagy ellenkezleg,
rdektelen. Egy-egy ajakbiggyeszts elg ahhoz,
hogy krdjeless tegye mindazt, amit a szavak
egybknt kifejeznnek. A humor lnyegben
ezen alapul, lland jtk a metakommunikatv
csatornkon. Metakommunikcival fejezzk ki a
pszichoterpiban a fontoskevsb fontos mon-
danivalra val utalsainkat.
VI SZONY A SZI TUCI HOZ
A kommunikatv kapcsolatban szerepeinket
hordozzuk, amelyek a metakommunikciban ki-
fejezsre jutnak. A terapeuta szerep meghatro-
zott kzlsi mdokat r el, ms trsadalmi szere-
pekben ms nyelvezetet s stlust hasznlunk. Ki-
fejezsre juttatjuk, ha az adott helyzetben domi-
nns vagy ellenkezleg, alrendelt szerepet jt-
szunk (pl. katonasg).
Az or vosbet eg
kommuni kci nhny
saj t ossga
Az orvosi pszichoterpia sorn is teljes orvosi
kompetencinkkal vesznk rszt a gygyt folya-
matban. Jogilag is orvosi felelssggel tartozunk,
mg akkor is, ha kizrlag pszichoterpit folyta-
tunk.
Az orvos kteles betegt testileg is a szakma
szablyai szerint megvizsglni. Vagyis a beteggel
val testi kontaktusfelvtel kivteles szablyok-
nak van alvetve. Az orvospszichoterapeuta
tbbnyire olyan betegeket vesz kezelsbe, akik
folyamatosan gygyszeres kezels alatt llnak.
Ms esetben a pszichoterpia mellett gygyszeres
kezels szksgessge is felvetdik, s maga a
pszichoterapeuta javasolja a gygyszert.
Az orvospszichoterapeuta gyakran olyan be-
tegekkel foglalkozik, akik kizrlag testi betegsg
tudatban lnek. Ilyen esetekben a szomatikus
gygykezels mellett pszichoterpis hatst fejt-
hetnk ki nempszichoterpiaknt definilt orvosi
beszlgetssel. Arra trekedjnk, nehogy a beteg
elutastsa a kezelst, mondvn, hogy neki nem a
lelkvel van baja (n nem vagyok bolond).
Az orvosi pszichoterpiban rvnyesl
szakmai szablyok lnyegben nem klnbznek
az orvosi hivats szablyaitl. A pszichoterpira
vonatkoz specilis etikai elveket a Pszichotera-
peutk Etikai Kdexe (Pszichoterpis Tancs,
1993) tartalmazza.
A pszichoterpia
alapfelttelei
Apszichoterpia vgzse kvetelmnyeket t-
maszt a szakemberrel szemben azon tlmenen
is, hogy a szakterlet elmleti s gyakorlati (ksz-
sgbeli) ismereteivel tisztban legyen. A pszicho-
terpia segt kapcsolat, amely a szakember sze-
mlynek intenzv bevondst ttelezi fel. Az
alapkvetelmnyeket a szemllyel szemben hat-
rozzuk meg, spedig
1. a kommunikatv kszsgekkel,
2. az attitdkkel s
3. a terapeuta szemlyisgvel kapcsolatosan.
A pszichoterpia alap- (vagy bzis-) feltteleit
sokan, klnfle megvilgtsban fogalmaztk
meg. A pszichoanalitikus iskola a kapcsolatra he-
lyezi a hangslyt. A kapcsolatban rzelmi folya-
matok (indulattttel s viszont-indulattttel)
jelennek meg, a terpia lnyeges rsze ezek elem-
zse.
A tanulselmleti megkzelts szerint a pszi-
choterpia keretben optimlis feltteleket kell
teremtennk a kros viselkedsformk jabb,
adaptvabb magatartsmdokkal val helyettes-
tsre.
A pszichoterpia alapfeltteleit legknnyeb-
ben a szemlykzpont megkzelts fogalom-
rendszervel rhatjuk le. Carl Ransom Rogers
munkssgnak jelents rsze a pszichoterpia
alapfeltteleivel kapcsolatos kutatsa s az iskol-
ja ltal kimunklt fogalmak a segt kapcsolatok
elmletnek kzkincsv vltak.
A pszichoterpis alapfeltteleknek kiss t-
gabb teret szentelnk, mivel ezeken alapulnak az
orvosi pszichoterpia legegyszerbb, minden or-
vos ltal gyakorolhat (gyakoroland) vltozatai,
mint a pszichoterpis betegvezets, a szup-
portv terpia vagy az orvosi beszlgetsnek
nevezett mdszer (Sznyi).
A t er apeut a
kommuni kci j a:
az empt i a s a ver bal i zci
Rogers eredetileg, 1942-tl az rzsek vissza-
tkrzsnek (reflecting of feelings) nevezte a te-
rapeutnak azt a trekvst, hogy a pciens (kli-
ens) rzseit felfogja, megrtse s azokat vissza is
jelezze, tkrzze szmra. Rogers tantvnyai ve-
zettk be az emptia kifejezst, s leggyakrabban
ma is ezt a fogalmat hasznljuk. A grg eredet
sz egyttrzst, benne-rzst fejez ki. Az em-
ptis viselkedsnek a visszajelz, tkrz oldalt
is hangslyozzuk. Rviden verbalizcinak nevez-
zk a terapeuta vagy segt fl kommunikcij-
nak azt a sajtossgt, hogy a segtett fl rzseit,
vgyait megrti s pontosan megfogalmazza. Az
emptia s a verbalizci teht ugyanannak a ma-
gatartsnak kt oldala.
Az emptival rendelkez terapeuta nem csu-
pn a felsznen megjelen manifeszt tartalmakra
reagl. Kpes felfogni a kliens verblis megnyilv-
nulsainak rzelmimotivcis httert is. Milyen
formban jelennek meg ezek? Ha az illet szavak-
ban is rzsekrl, vgyakrl beszl. Vagy ha sze-
mlyes, jelents lmnyekrl szmol be. Mskor
rtkel, jellemez dolgokat, esemnyeket, szem-
lyeket. rdekldst fejez ki. Fontos szemlyekhez
fzd kapcsolatairl beszl. Klnsen fontos az
olyan beszd, amikor az egyn nmagt jellemzi,
nkpvel foglalkozik.
Az emptis magatarts fogalmt negatv ol-
dalrl is krljrjuk. Mit nem tesz a megfelelen
viselked terapeuta? Nem szlt fel, nem utast
helyre, nem kr konkrt beszmolkat. Nem ren-
delkezik, nem ad tancsokat, nem kritizl, nem
tesz szemrehnyst stb. Az emptis beszlgets
sorn krdseket ritkn tesznk fel. Nem
explorlunk, nem informcikat gyjtnk. Ter-
mszetesen ezek a tancsok inkbb csak irnymu-
tatsknt rtkelendk.
Az orvosokat s pszicholgusokat arra kpe-
zik ki, hogy clirnyos kikrdezssel (anamn-
zisfelvtel) diagnzist lltsanak fel, s ennek
alapjn vgezzk a terpit. A diagnosztikai s a
terpis beszlgets jelentsen eltr egymstl. A
terpis vagy segt beszlgets termszetesen
felttelezi, hogy a kapcsolat a diagnosztikai fzi-
son mr tljutott.
A kezd terapeutk llandan krdseket
tesznek fel, informcikat gyjtenek, explorl-
nak. Nagyon nehz magatartsukat tformlni,
hogy ne jabb s jabb adatokat keressenek, ha-
nem a kzlt anyagra figyeljenek jobban. Annak
mlysgeit prbljk kiaknzni. A terapeut-
nak arra az informcira kell tmaszkodnia, ami
rendelkezsre ll, s abbl kell kiindulnia.
Az exploratv magatarts leginkbb krdez
stlus formjban nyilvnul meg. Krdst sokfle
formban tehetnk fel. Akrhogy is legyen, a kr-
dezs a felek kztti viszonyt eleve egyenltlenn
teszi. A krdez hatalmi pozcira tesz szert, a
krdezett kiszolgltatott vlik, nemegyszer szin-
te megszgyenl. A krds tbbnyire knyszerp-
lyra lltja a krdezettet. Klnsen az eldnten-
d krdsek (zrt krdsek), ahol csak igennem
vlasz lehetsges. A krdez fejben lv elzetes
elkpzelst akr r lehet krdezni a msikra.
Nemritkn ltjuk, hogy a vlaszol mr nem is azt
mondja, amit gondol, hanem amit a krdez elvr
tle.
Az emptia tanulsa teht figyelmi trning, a
figyelem belltdsnak megvltoztatsa. Az
explorl, kikrdez terapeuta figyelme rszben
nmagra irnyul, valamely sszefgg rendszert
akar kidolgozni pciense kapcsn. Ez a rendszer
lehet valamely orvosi, diagnosztikai elkpzels
vagy valamilyen egyni teria a msik bajainak fel-
ttelezett eredetrl. A pszichoterpiban a be-
szlgets ezzel szemben a pciens trvnyszrs-
gei szerint halad, mivel a terapeuta a visszajelz-
seibe semmilyen idegen elemet nem visz bele.
Az emptis terapeuta figyelme teht teljes eg-
szben a msikra irnyul. Csak gy lehetsges,
hogy a kzlsek rejtett tartalmait is felfogjuk.
Nzznk egy pldt. Oktatsi gyakorlaton egy p-
ciensmegnyilatkozst olvastam fel, s krtem a koll-
gkat, reflektljanak az elhangzottakra.
Beteg: Nos, mr akkor is, ha csak a fnk ajtaja eltt
llok vagy ha fel kell t hvnom igen , ht a legszve-
sebben eltnnk onnt vagy szeretnk szz mterrel a
fld al sllyedni , n mondom nnek, ez rettenetes,
s tudom, hogy semmi rosszat sem tesz nekem
Exploratv tpus reflexik:
Igazban mirt fl a fnktl?
Ms tekintlyes szemlytl is ennyire retteg?
Maga is gy rzi, hogy ez a flelem tlzott, mirt
nem szedi ssze magt!
Biztos abban, hogy a fnke nem rthat nnek?
Mita rzi ezt a flelmet?
stb.
Emptis vlaszok:
Szval rettenetesen fl a fnktl, s ez annl rt-
hetetlenebb, mivel semmi rosszat nem tesz nnek.
Elviselhetetlen, hogy fnknek mg a hangjtl is
retteg, s nem rti mirt, hiszen nem rt nnek
A pldk jl megvilgtjk a ktfle reagls kzti k-
lnbsget. A pciens nagy knokat okoz szenveds-
rl szmol be. Lehet, hogy nmagval is sokat kszk-
dtt, mire arra az elhatrozsra jutott, hogy segtsget
kr valakitl. Az explorl terapeutnak mindez nem
elg (pedig lehet, hogy kliense az adott pillanatban a
fllelhet maximumot nyjtja). tovbbi informci-
kat kr. A pciens oldalrl ez olyan rzssel jrhat,
hogy neki mg ez sem elg, pedig n a legrejtettebb
knokat adtam el. Vagy mint a 3. mondatban, a tera-
peuta kioktat, rmutat arra az ellentmondsra, amely
a beteg szmra is rthetetlen. Visszadobja a labdt,
szedd ssze magad, oldd meg magad. Az explorci
eltereli a figyelmet a lnyegrl, amelyet a kzls tartal-
maz: rthetetlen, elviselhetetlen flelem egy nem
rossz szndk fnktl.
Az eddigiekbl mr kvetkezik, hogy az em-
ptit gy is meghatrozhatjuk, mint a nemverb-
lis s metakommunikatv kzlsek felfogsnak,
tudatostsnak (s visszajelzsnek) kpessgt.
Az emptia nem passzv figyels, hallgats,
megrts, nem csupn appercepci. A segtsg
ppen abban ll, hogy a felfogott, megrtett anya-
got sajt magunk is feldolgozzuk, tisztzzuk, ren-
dezzk, strukturljuk. E feldolgozs utn jelent-
jk azt vissza partnernknek. Vagyis helyette
dolgozunk, ezltal segtjk t ahhoz, hogy benne
kavarg, szenvedst okoz, strukturlatlan lm-
nyeit feldolgozza, rendezze, ezltal azok kezel-
hetv s kevsb zavarv vljanak szmra.
Ezrt is mondjuk, hogy a terapeuta helyettes
informcifeldolgoz.
Nzzk pl. a kvetkez beszlgetst, amikor a
beteg megrkezik az rra s lel a megszokott
helyre.
Kliens: Szrny pocsk id van ma.
Terapeuta: Nemszereti az ilyen hideg, zimanks idt.
Kliens: Utlom. Egsz nap a hatsa alatt vagyok.
Terapeuta: gy tnik, kzrzete nagymrtkben fgg
az idjrstl.
Kliens: Persze, labilis vagyok, mint az idjrs.
Mr az els terapeuta-reakci mutatja, hogy
bennnket nem az idjrs rdekel. Nem azt
mondjuk, hogy valban, pocsk az id. A terapeu-
tt a kliens viszonyulsai rdeklik. Ltjuk, mint
halad a beszlgets a kls dolgokrl a belsk fel,
s a harmadik megnyilatkozs mr az nkppel
kapcsolatos, a beteg nmagrl alkotott vle-
mnyt nyilvnt.
A pciens aktulis befogadkpessgt meg-
halad visszajelzs nem pozitv hats, inkbb
frusztrcit eredmnyez. Partnernk visszavonul,
kzlsei felsznesebb vlnak. Fontos teht, hogy
visszajelzseink ne kategorikus tletek legyenek,
hanem hipotzis-megajnlsok.
A terapeuta-reagls elemi szintje nem tbb,
mint aktv figyels s ennek idnknti visszajelz-
se (hm, rtem, igen) vagy csak egyszer
fejblints, odaforduls, tekintetvlts. Httr-
csatornnak is nevezik ezt a jelzst, amely csak
anynyit jelent: itt vagyok, figyelek. Az aktv fi-
gyels ezrt brmely klsdleges kliens-megnyil-
vnulshoz is kapcsoldhat.
A visszajelzs egy msik tpusa nem ms, mint
a hallottak egyszer jrafogalmazsa, esetleg csak
eltr szrenddel vagy mg azzal sem (parafr-
zis). Nagyon rtkes lehet, jelzi, hogy figyelek,
rtem, st magamba szvom a szavaidat. Sajt
szavaink visszahallsa erteljes objektivl l-
mny, hasonl, mint amikor magnrl halljuk
vissza mondatainkat. Mr nem teljesen ugyan-
azok, tvolibbak, a fjdalom nem fj annyira, a
szgyen kevsb mardos stb. Ha a terapeutnak
ms gondolata nincs, nyugodtan alkalmazhat pa-
rafrzist.
A visszajelzsek egy tovbbi tpusa az elhang-
zott anyagnak csak valamely kls vonatkozs-
hoz kapcsoldik, vagy ha rint is bels lmnye-
ket, azoknak csak valamely rszt ragadja meg.
Egy tovbbi, magasabb szintje a visszajelzsek-
nek, ha az elhangzottakat ltalnos sszefggsbe
lltjuk, az itt s mosttl elvonatkoztatva a sze-
mlyre iddimenzitl fggetlen megllaptso-
kat tesznk.
A verbalizci mrse olyan kutatsi eredm-
nyekre vezetett, amelyek a gygyt beszlgets
hatsnak mlyebb megrtst teszik lehetv.
Csak egyetlen alapvet megllaptst emelnk ki:
a terapeuta verbalizcijnak sznvonala s a gy-
gyt folyamat eredmnyessge kztt szoros
kapcsolat ll fenn. Ez az sszefggs a becsl-
mdszerekkel s a krdves mdszerekkel egy-
arnt kimutathat. Az emptia teht kzvetlenl
terpis hatkonysggal rendelkezik.
A pszi chot er apeut a
f i l ozf i j a: a f el t t el
nl kl i el f ogads
A felttel nlkli elfogads (rviden: elfoga-
ds) koncepcijban olyan kvetelmnyeket fog-
lalunk egybe, melyek a terapeuta belltdsait
rintik, felfogst az emberrl, rtkekrl, az
letrl ltalban. Egyszval, ahogy Rogers is meg-
fogalmazta, a terapeuta filozfijrl esik sz.
Maga a fogalom ugyancsak hossz fejlds so-
rn csiszoldott s formldott. A segt kapcso-
lat nem lehet eredmnyes, ha a terapeuta nem k-
pes rtket ltni a msikban, ha nem rendelkezik
azzal a mly s szilrd meggyzdssel, hogy min-
den ember mg a legnyomorultabb is rtkek
hordozja. Az rtkek elfogadsa felttelek nl-
kli, azaz nem fgg attl, hogy az illet mit tesz
vagy mond, hogyan viselkedik itt s ltalban. Ez a
felfogs csak akkor lehet terpis rtk, ha kz-
vetteni is tudjuk a msik fel.
A fogalmat ltalban hrom sszetevre szok-
tk bontani:
1. pozitv rzelmi odaforduls,
2. non-direktivits,
3. felttelnlklisg.
Az egyes szerzk az elfogads ms s ms ele-
mt hangslyozzk.
Az elfogads, br rzelmi mozzanatokat tar-
talmaz, nem azonos a szemlyek kztti vonza-
lom szocilpszicholgiai fogalmval. A vonzdst
szmos, a szemlyekben rejl tulajdonsg kpes
kivltani. Ezek lehetnek kls testi tulajdons-
gok, tekintly, tuds stb. Esetenknt mg a sze-
mly hibi is vonzak lehetnek. Avonzalomnak ez
a formja teht nem felttel nlkli, ppen hogy
feltteles. Az elfogad magatarts nem fggvnye
a msik szemly ilyen vagy olyan tulajdonsgnak,
cselekedeteinek. Nem ennek vagy annak a tulaj-
donsgnak szl, hanem magnak a szemlynek,
aki nmagban rtk. A szemlykzi vonzalom az
rzelmi adok-veszek klcsns egyenslyn ala-
pul, kommercilis jelleg. A felttel nlkli elfo-
gads lnyeghez tartozik, hogy nem felttele a
viszonossg.
Az rzelmi melegsg mozzanata a terapeuta
sajtos figyelmi belltdst jelenti a kliensben
megnyilvnul, tbbnyire rejtett rtkmozzana-
tokra, amelyeket adott esetben visszajelezni is k-
pes.
Az rzelmi melegsget fkppen a nem verb-
lis kzlsi csatornk kzvettik. Mindenekeltt a
mosoly jelentsgt emeljk ki. Igazoltk, hogy a
mosoly jellege, gyakorisga s intenzitsa jelzi leg-
pontosabban a terapeuta betegvel kapcsolatos
belltdsait. Az rzelmi melegsg kzvetts-
ben a hangszn, a hanghordozs is jelents.
Ugyancsak fontos, hogy gesztusaink nyitottak, el-
fogadak legyenek.
A felttel nlkli elfogads fogalmt rdemes
negatv oldalrl is krljrni. A terapeuta
nem rtkeli (mint egy br), fleg nem r-
tkeli le betegt, nem kritizlja,
sajt egyni nzeteit, problmit nem viszi
bele a beszlgetsbe,
betegt nem beszli tl,
nem irnyt,
nem trelmetlen,
nem hvsen tvolsgtart,
nemgnyoldik (a beteg hta mgtt sem).
Oktats kzben gyakran felmerl a krds:
hogyan fogadjamel az illett, amikor ezzel s ez-
zel a megnyilvnulsval egyszeren nem tudok
egyetrteni. Vagy: erklcsi szempontbl ez sz-
momra elfogadhatatlan.
A felttlen elfogads a szemlynek szl, nem
pedig egyik vagy msik tulajdonsgnak, vagy cse-
lekedetnek. Reaglsunk struktrja a kvetke-
z lehet: n valsznleg msknt tlem meg
(jrnk el), de rtem (prblom megrteni), mirt
jutott erre az llspontra (mirt tette ezt s ezt).
A szemly sszehasonlthatatlanul tbb, mint
egyes cselekedetei. Az elfogadsnak ez a mdja
teht egy olyan meggyzdst ttelez fel, hogy az
emberi szemly nmagban rtk. Itt a tudson
tlmutat szemlyes meggyzdsrl, hitrl van
sz, amely a terapeuta filozfiai llsfoglalsnak
rsze. Ehhez tartozik a szemly fejldsbe, vl-
tozsra val kpessgbe vetett meggyzds is. A
szemly irnti elktelezettsg nlkl terpia nem
vgezhet, csak valami sznalmas szerepjtk.
A t er apeut a szeml yi sge:
a kongr uenci a ( hi t el essg)
A kongruencia a terapeuta szemlyisgt
rint kvetelmnyeket fogalmaz meg: verblis s
nem verblis kzlsei legyenek egymssal s bels
llapotval fedsben. Hiteles viselkedsrl is be-
szlhetnk. Pontosabb megfogalmazssal a kong-
ruencia az nkp s a tapasztalatok (lmnyek,
sajt gondolkods, rzsek, tettek) szubjektv
sszhangjt jelenti. Egyttal ez a lelki egszsg
egyfajta meghatrozsa is. A terapeuta irnt meg-
fogalmazott igny teht a sajt lelki egszsgnek
kvetelmnye. A kongruencia helyett msok a
transzparencia kifejezst rszestik elnyben,
utalva arra, hogy a terapeutban nincs semmi rej-
tzkds, larc.
Ahitelessg fogalmt negatv oldalrl is krl-
jrjuk.
A szlssges inkongruencia pldjaknt hoz-
hatjuk fel a Bateson-fle ketts kts helyzett,
amelyet az anya inkongruens kzlsei jellemez-
nek (verblisan szeretet, nem verblisan elutasts
kzlse). Az inkongruencia enyhbb formit nem
mindig ismerjk fel azonnal. Terpis szituci-
ban viszonylag knnyen lehet a kongruencia lt-
szatt kelteni: lelki betegeink jelents rsznl a
szocilis percepci szintje cskkent, s a terapeu-
ta nem hiteles megnyilvnulsait nem mindig ve-
szik szre. Ennek ellenre abbl kell kiindulnunk,
hogy a nem hiteles viselkeds a msik flre zavar
hatssal van. Hiteles viselkedssel nem egyeztet-
het ssze, ha a terapeuta valamilyen szerepet jt-
szik. Nagyon sok orvos s pszicholgus munkja
kzben valamilyen sablonszer viselkedst produ-
kl. Gondoljunk csak a klnfle doktor bcsi
tpusokra. Gondokkal kszkd, rzelmileg labilis
terapeuta kongruencija veszlyben van.
Minden terpis irnyzat egyetrt abban, hogy
a terapeuta nismerete a segt hivats fontos fel-
ttele. Az egyes irnyzatok az nismeret fejleszt-
snek ms s ms hangslyt adnak. Nyilvnval,
hogy az nismeret fejlesztse, a tudatossg nve-
kedse egyben a hitelesebb terapeuta-magatarts
kialakulst is elsegti.
Egyb
t er apeut a- megnyi l vnul sok
Szmos ms terapeuta-megnyilvnulst is
vizsglat trgyv tettek. Kiderlt, hogy a fent le-
rt hrom dimenzi a terapeutval szembeni elv-
rsokat kell pontossggal krvonalazza. jabb
fogalmak bevezetse lnyegesen nem gazdagtot-
ta ismereteinket. Ezrt is nevezik ezt a hromkri-
triumot a pszichoterpia szksges s elgsges
felttelnek. Gyakorisgnl fogva egyedl a
konfrontcival s a dialgus krdsvel foglal-
kozunk.
KONFRONTCI
A terpiban akkor beszlnk konfrontci-
rl, ha a beteg megnyilatkozsaiban mutatkoz
ellentmondsokra mutatunk r. Az ellentmonds
lehet idbeli, egy korbbi kzls s a jelen kzls
kztti ellentmonds. Ellentmondsos lehet a
verblis s nem verblis kzlsek kztt, a val-
sg s az lmny kztt, az nkp s az nidel
egyes elemei kztt stb. Ezek az ellentmondsok
a lelki betegek zavarainak lnyegbl fakadnak, a
zavarok szerves velejri. Krds, hogy ezek ki-
emelse milyen terpis rtkekkel br. Alelki be-
tegek viselkedsben jelentkez kvetkezetlens-
geket a krnyezet tbbnyire egybknt is vissza-
jelzi, nemegyszer indulattal, ellensges rzlettel.
Betegeink teht llandan konfrontldnak sa-
jt fogyatkossgaikkal.
Kezd, ill. kpzetlen terapeutk gyakran l-
nek ezzel a szakmai fogssal, s igazban a lai-
kus krnyezet reakciit ismtlik meg a rendel
keretei kztt, szakmai nyelvezettel tfestve. A
konfrontci olyan tnyeket hoz a kliens tudtra,
amelyektl maga is szenved (s amelyekkel tbb-
nyire nmaga is tisztban van). Ktl fegyverrl
van teht sz, amellyel knnyen rtani is lehet. A
konfrontci kivlan alkalmas arra, hogy a tera-
peuta negatv rzseit, kudarct szakmai fogsba
ltztesse.
A konfrontci vatlan alkalmazsa a kliens
nrtkelsi zavarait csak slyosbtja. Mskor
morlis kisebbrendsgi rzseket, agglyokat
aktivlhat. A bajokrt val felelssget a konfron-
tci a kliens vllra helyezi anlkl, hogy segte-
ne. A konfrontci gyakori alkalmazsa nyilvn-
valan rt az elfogads kvetelmnyeinek.
BESZDVLTS
Alelki betegek gyakran monologizlnak. Ate-
rpis lsek, ha hagyjuk, vg nlkli szradatt
silnyulnak. A fradt orvos akr el is bbiskolhat a
szzuhatag kzepette anlkl, hogy betege szre-
venn. Ez a szenved monolg csak tmeneti-
leg knnyt a beteg helyzetn. St, nha inkbb
fokozza szenvedst (kognitv generalizci r-
vn). A monologizlsra hajlamos beteg megter-
heli a krnyezett is. A prbeszdre val kpte-
lensgnek s a monologizls eltrbe kerls-
nek alapja a figyelem sajtos zavara. Mindaz, ami
bels lmny (testi, rzelmi, gondolati), a figyel-
met hatalmas ervel vonja magra, mg ugyanak-
kor a kls lmnyek irnti rzkenysg hinyos.
A figyelem befel fordulsa teht a dialgusksz-
sg beszklst vonja maga utn. A partner azt
tapasztalja, hogy hiba prbl kzbeszlni, a mo-
nologizl szemly nem vagy alig figyel a msikra.
Nemegyszer flbe sem lehet szaktani. Mskor
gy tesz, mintha figyelne megjegyzseinkre, de
hamar kiderl, hogy igazban fl sem fogta azo-
kat. A monolg tmeneti megknnyebblst
eredmnyez (jl kibeszli magt). Mivel azon-
ban visszajelzseket nem fogad, gy korrekcikra
sincs md. A monolg kialakulsnak fokozatai
vannak, amelyeket a kvetkez mdon jellemez-
hetnk.
1. A szemly csak nmagrl beszl, br ltsz-
lag prbeszd folyik, de A nem rdekldik B
irnt. A B-t esetleg lektheti A szemlye,
hosszabb tvon azonban rdektelenn vlik s
elhzdik tle.
2. A-t nehz flbeszaktani, csak sajt magrl s
gondolatairl beszl. B megnyilatkozsait fo-
gadja ugyan, de csak rviden foglalkozik ve-
lk.
3. A-t nehz flbeszaktani, a msik fl megnyi-
latkozsaira csak ltszlag reagl s ugyanott
folytatja, ahol flbeszaktottk.
4. Alnyegben hozzfrhetetlen, B puszta hall-
gatv degradldik.
5. Kros beszdksztets (Rededrang), hallgat-
ra nincs is felttlenl szksg.
Az 1. s 2. fokozattal a mindennapi letben is
gyakran tallkozhatunk. Lelki betegeknl is gya-
kori az 1. s 2. fokozat. A 3. llapot mr tbbnyire
klinikailag is definilhat zavart jelent, nem be-
szlve a tovbbi fokozatokrl.
A fradt terapeuta szmra nagy ksrts az
ilyen beteg, mivel klnsebb erfeszts nlkl is
megy az ls, a terapeuta figyelme elkalandoz-
hat, pihenhet. A monolgnak dialguss forml-
sa a terapeuta aktv erfesztst teszi szksges-
s. Nem csupn annyiban, hogy le kell gyznie a
monolg sodrst. Ellenriznie kell azt is, hogy
visszajelzseit a kliens valban felfogta-e s ennek
megfelelen vltozik-e valami. Emiatt nha arra is
szksg van, hogy hatrozottabbak, direktveb-
bek legynk. Ksrleti krlmnyek kztt a dia-
lg-monolg viszonyt szmszerleg is kifejezhet-
jk. Egy tfokozat becslskla kt vgpontjt a
kvetkezkppen definiljuk.
1. fokozat: vlts nincs, a beteg folyamatosan be-
szl, sznetekkel vagy anlkl. A terapeuta
hallgat.
5. fokozat: intenzv vltsok. A beteg egy-kt
mondatra egy-kt orvos-mondat kvetkezik
Az 5. fokozat aktivitsra termszetesen rit-
kn van szksg. Adialg-monolg viszony a ter-
pis folyamatnak rtheten csak egy sajtos as-
pektust ragadja meg. Radsul a vltsok szma
nem felttlenl jelzi azt, hogy valdi dialgusrl
van sz. A lnyeg a prbeszd tartalmi vonatkoz-
saiban rejlik.
A pszi chot er pi a f el t t el ei
a bet eg r szr l
Pszichoterpia csak a kt fl egyrtelmen
meghatrozott egyttmkdse alapjn vgezhe-
t.
A beteg fogadja el a pszichoterpis kezels
szksgessgt. Ez a felttel nemmindig telje-
sl 100%-osan. Az orvosi gyakorlatban sok-
szor testi betegsgek pszichs vetletvel van
dolgunk vagy szomatizl beteget kezelnk,
ahol a beteg s az orvos klnbz elkpzel-
seket alakt ki a betegsg eredetrl. Sok eset-
ben a pszichoterpia els clja a beteg nze-
teinek kzeltse a realitsokhoz (az orvos
apostoli funkcija Blint Mihly szerint).
Az esetek tbbsgben az orvos a szomatikus
kezelsekkel prhuzamosan pszichsen is
foglalkozik a beteggel, s a terpia folyamn a
llektani sszetevk fokozatosan eltrbe ke-
rlnek.
A beteg fogadja el a pszichoterpia kereteit
(rendszeressg, pontossg, szintesg, titok-
tarts stb.).
Abeteg kszsget mutasson arra, hogy szem-
lyes dolgait a terpiba bevonja. Ez a kritrium
az nfeltrs (nexplorci), amellyel kiss
rszletesebben foglalkozunk.
NFELTRS
A pszichoterpis folyamaton bell a beteg vi-
selkedse is intenzv kutatsok trgya. Br ksr-
letek trtntek arra, hogy itt is tbb nll kate-
grit klntsenek el, vgl is a terpia eredm-
nyessge szempontjbl lnyeges viselkedsdi-
menzit egy fogalommal, az nfeltrssal foglal-
juk egybe. Magyarul is hasznljuk emellett az
nexplorci kifejezst.
nfeltrsnak nevezzk a segt kapcsolat
keretein bell a kliensnek azokat a megnyilvnu-
lsait, amelyekben szemlyes, bels lmnyeit fe-
jezi ki, ezekkel differencilt mdon foglalkozik s
nmaga szmra j kvetkeztetseket von le. Me-
lyek ezek a bels lmnyek? Ide tartozhatnak
rzsek, hangulatok, indulatok, amelyek nmag-
ra, msokra, a vilg dolgaira vonatkozhatnak. r-
zelemmel teltett llsfoglalsok, belltdsok,
clok, vgyak, remnyek fejezdhetnek ki. Be-
szlhet konfliktusairl, amelyekben a sajt szere-
pt elemzi. sszefoglalan azt mondhatjuk, hogy
az nfeltrs sorn az egynnek nmagrl alko-
tott kpe, az nkpe jelenik meg (l. a Pszichopa-
tolgia c. 5. fejezetet).
Az nfeltrs alacsony foka azt jelenti, hogy a
beteg szemlyesen nem vesz rszt abban, amit
elad, kls esemnyekrl, szemlyekrl beszl,
azonban nvonatkozsok nlkl. Vagy sajt visel-
kedsrl nyilatkozik ugyan, de gy, mint egy k-
vlll.
Faktoranalzis segtsgvel az nfeltrson
bell hrom dimenzit klntettek el, s ez egy-
ben hrom klnbz szintet is jelent.
Legmagasabb szinten az nkppel kapcsolatos
kognitv vltoztatsra val trekvs nyilvnul
meg, a belltdsok, az nrtkels mdosulsa
fogalmazdik meg. Egy alacsonyabb szinten a kli-
ens passzvan vrja a vltozsokat a vilgban, m-
sokban, bels vltozsra val trekvs nem kap
hangot. Alegalacsonyabb szinten az egyn a jelen-
sgeket, problmkat ltalnostva, globlisan
trgyalja, vltozs irnti igny egyltaln nemjele-
nik meg, vagy csak nagyon ltalnos haj formj-
ban.
Az egyes fokozatok megvilgtsra lssunk egy olyan
pldt, amikor a problma ugyanaz, de a pciens reak-
cii a fenti fokozatokat tkrzik.
Kl. 1.: Nem brom elviselni, ha ksbb jn haza a fr-
jem. Rgtn azon jr az agyam, hogy most kivel van.
Pedig tudom, hogy a munkja nemmindig kiszmtha-
t. Nekem kellene mskppen, knnyebben venni a
dolgot. Fltkeny vagyok, pedig hsges.
Kl. 2.: Nem brom elviselni, ha a frjem ksbb jn ha-
za. Szmtalanszor krtem, mondja meg pontosan vagy
legalbb telefonljon. De nem kpes megtenni. Ennyit
csak elvrhat az ember. llandan a munkjra hivat-
kozik.
Kl. 3.: Nem brom elviselni, ha a frjem ksbb jn ha-
za. Tudja, manapsg mennyi baj trtnik, hzassgok
bomlanak fel. Nem olyan az let, mint rgen
Az nfeltrs egyik komponense kognitv jel-
leg. jabban kognitv problmamegoldsrl be-
szlnk. Pszichoterpis kezels folyamn a bete-
gek tbbsgnl a kognitv problmamegolds
kszsge nvekv tendencit mutat.
Az nfeltrs egy msik komponenst intra-
perszonlis kommunikcinak nevezzk (self-
talk). Lnyegben bels monolgrl van sz,
amelyben nmagunkrl alkotott rtkel vlem-
nyeket fogalmazunk meg, de ide tartoznak ms
szemlyekkel, esemnyekkel kapcsolatos rtke-
lsek is, amennyiben bels monolg trgyt kpe-
zik. Szmos vizsglat igazolja, hogy sikeres ter-
pia sorn a pozitv nrtkel megfogalmazsok
arnya nvekszik.
Az nfeltrs kt komponense egymssal szo-
ros kapcsolatban van. Az egyikben bekvetkez
vltozsok maguk utn vonjk a msik sszetev
vltozsait is. Ez a szoros kapcsolat nem vletlen:
tbb pozitv rtkels tbb j problmamegoldsi
mdot jelent s fordtva.
Az nfeltrs tg koncepci. Magban foglalja
mindazokat a tnyezket, amelyek ltal a pszi-
choterpia hatsa rvnyesl. Ezrt az eredm-
nyessg kritriumnak is tekinthetjk. Sikeres te-
rpia sorn az nfeltrs pszicholgiai mrsz-
mai mind egy lsen bell, mind a terpia egsz
folyamatt illeten, emelked tendencit mutat-
nak. Szoros kapcsolatban vannak a terapeuta em-
ptijval.
A pszichoterpia keretei
A pszichoterpia idben zajl folyamat,
amelynek egysge a terpis ls. Az lsek szma
vltoz s rszben az adott mdszerre is jellemz.
Az egyes lsek (kivteles esetektl eltekintve)
ugyanazon a helyen zajlanak. Termszetesen azo-
nos a terapeuta is.
A pszi chot er pi s l s
A pszichoterpis lsnek sajt bels strukt-
rja van (bemelegedsi fzis, munkafzis, lez-
rs).
AZ LS HOSSZA
A pszichoterpis ls tlagos hossza 4550
perc. Kzel vszzados tapasztalat alapjn krist-
lyosodott ki, hogy ennyi ideig kpes az emberi agy
aktvan figyelni. Az ennl hosszabb lsek hat-
konysga cskken (mindkt fl rszrl). Az r-
bl fennmarad perceket a terapeuta az ls t-
gondolsra, a szksges dokumentci elkszt-
sre sznhatja. gy egy pszichoterpis rendels
egy ra/beteg teljestmnnyel dolgozhat.
Kivtelesen szksg lehet hosszabb lsre is,
pl. a beteg klnsen slyos llapotban vagy a
krzisintervencis terpia sorn, amikor egy
lsben kell valami eredmnyt elrnnk. Ms
esetben a beteg fldrajzi tvolsga csak ritka tall-
kozsokat tesz lehetv, amelyeket az lsek
meghosszabbtsval lehet nmelyest kompenzl-
ni.
Az tlagnl rvidebb ideig tart lsekre is sor
kerlhet. Egyes mdszerek (pl. relaxci, egyes
magatartsterpiai eljrsok) rvidebb (tlagban
30 perces) lsek keretben szervezdnek. Ms
esetben a gygyszeres kezelssel kombinltan tr-
tnik pszichoterpis vezets vagy tmogats,
amelyhez rvidebb id is elgsges.
Blint Mihly, a rla elnevezett csoportmd-
szer kidolgozja npszerstette az 5 perces
pszichoterpia fogalmt. Ezen azt rtette, hogy
koncentrlt munkval egy-egy konkrt problm-
ban a hziorvosi tevkenysg mellett is eredmnyt
lehet elrni. Valban, klnleges helyzetekben
igen rvid id alatt is eljuthatunk egy-egy, a beteg
szmra megoldst jelent j megltsra, n.
ah lmnyre.
ltalnos pszichitriai rendelsen, ahol gygy-
szeres kezelsek mellett pszichoterpia is folyik,
az orvos fl ra/beteg teljestmnnyel dolgoz-
hat. A 4550 perces pszichoterpis lsek k-
sedelmt a 1520 perces konzultcit ignyl,
gygyszeres kezelsben rszesl betegeken
hozhatja be.
AZ LSEK GYAKORISGA
Ugyancsak szles hatrok kztt vltozik s
rszben a mdszertl fgg, rszben iskolnknt
is vltozik. 5 ls/ht s 1 ls/hnap kztt min-
den varici elfordulhat. A klasszikus pszichoa-
nalzis hetente legalbb hrom lst tartanak
szksgesnek. A gyakorlatban ezt nem mindig le-
het betartani, gy pszichoanalitikus kezels foly-
hat ritkbb lsek formjban is. A legtbb
pszichoterapeuta kezdetben gyakoribb, ksbb, a
folyamat elrehaladtval ritkbb lseket tart
szksgesnek. gy pl. meglehetsen ltalnos,
hogy a terpia heti kt lssel indul, amely heti
egy, majd kthetente egy lssel folytatdik.
Hosszabban elhzd kezelseknl mg ennl rit-
kbb lsekre is sor kerlhet, klnsen, ha a te-
rpiban n. nkontrollos mdszereket is alkal-
maznak (vagyis bizonyos gyakorlatokat a beteg
nllan vgez). Az lsek gyakorisga nem kvet
merev smkat. A terpia folyamn tmenetileg is
szksg lehet a tallkozsok ritmusnak vltozta-
tsra.
A pszi chot er pi a i dt ar t ama
Egy pszichoterpis folyamat vekig tarthat
vagy szlssges esetben llhat egyetlen ls-
bl is. Szoks megklnbztetni hossz (vekig
tart) s rvid (2040 lsbl ll) terpikat. A
pszichoanalitikus kezelsek klasszikus formi jel-
legzetesen hossz terpik. Manapsg a rvidebb
terpik kerlnek eltrbe. Meggyz kutatsok
arra utalnak, hogy a hossz terpik hatkonys-
ga nem haladja meg a rvidebb ideig tart beavat-
kozsokt.
A pszi chot er pi a mi nt
f ol yamat
A pszichoterpia egsznek folyamatt ltal-
ban hrom szakaszra osztjk: bevezet szakasz, a
pszichoterpia trzse s a befejez szakasz. Egy
fl vig tart pszichoterpia, mely 24 lsbl ll, a
kvetkez mdon temezhet:
heti kt ls ngy hten t (sszesen 8
ls),
heti egy ls tz hten t (sszesen 10 ls),
kthetente egy ls tizenkt hten t
(sszesen 6 ls).
Termszetesen ettl minden irnyban jelents
eltrsek lehetnek.
BEVEZET SZAKASZ
A pszichoterpia defincijhoz tartozik, hogy
mindkt fl szmra egyrtelm, mirl van sz. A
betegek azonban a legklnbzbb elvrsokkal
rkeznek a pszichoterpira. Szmos esetben el-
fordul, hogy a beteg elfogadja ugyan a pszichote-
rpira szl javaslatot, azonban tovbbra is mly-
sgesen meg van gyzdve arrl, hogy testi beteg-
sge van. Mskor igazban el sem fogadja a pszi-
choterpis kezelst, de az orvosi tanccsal nem
mer szembeszllni.
A pszichoterpia bevezet szakasza ppen
ezrt azt clozza, hogy a kt fl nzetei sszehan-
goldjanak a betegsg termszett s a kezels
mikntjt illeten. Amennyiben ezt a clt a tera-
peuta elrte, megkthet a terpis szerzds. A
szerzds az esetek tbbsgben szbeli meglla-
pods, amely tartalmazza
a terpia clkitzseit,
a kereteket (pl. idpontok, vrhat idtar-
tam, az idpont-lemondsok kezelse),
a titoktartsra vonatkoz megllapodst
(csoportterpik esetn egynenknt s
egytt is),
a kltsgek viselsre vonatkoz meglla-
podst.
A terpis szerzdst egyes esetekben rsban
is megktjk, klnsen szemlyisgzavar, szen-
vedlybetegsg esetn vagy specilis viselkedste-
rpiai eljrsokban.
A TERPIA TRZSE
A vlasztott eljrsnak megfelel rendszeres
tevkenysg sorn folyamatosan ellenrizzk a
beteg elrehaladst. Rendszeresen tjkozdunk
a beteg elgedettsge fell. Amennyiben probl-
mkat szlelnk, a clkitzst, a vlasztott md-
szert esetleg revzi al vonjuk. Elfordul, hogy a
beteg csaldik a pszichoterpiban, azonban nem
meri kifejezni. Az elgedetlensg kzvetett jelei:
kssek, elmaradsok, a terpia megkrdjelez-
se, gygyszeres kezels ignye stb. Mindezeket a
problmkat nylt megbeszls trgyv kell ten-
nnk.
A kezels folyamn mdszervltoztatsra ke-
rlhet sor. Amennyiben az eredetileg elgondolt
mdszer nem ltszik eredmnyesnek, j megk-
zeltseket vlaszthatunk. Nem helyes azonban,
ha a terapeuta a legkisebb problma felmerlse
esetn azonnal feladja az eredeti elkpzelseit.
Kvetkezetessg s ugyanakkor rugalmassg a
helyes terapeuta-magatarts jellemzi a terpia
vitele sorn.
A TERPIA BEFEJEZ SZAKASZA
A terpia lezrsa mindig elre tervezett id-
pontban trtnjk s ne rje a beteget vratlanul.
Elfordul, hogy a terpia vge fel egyes tnetek
jra jelentkeznek. A terpia eredmnyeit nem le-
het a lezrs idpontjban relisan rtkelni. Cl-
szer, ha a terapeuta a lezrs utn is lehetsget
ad egy-egy ellenrz tallkozsra. Az eredm-
nyessg kritriumait illeten is clszer, ha a felek
egyetrtenek. A pszichoterpia eredmnye rit-
kbban fogalmazhat meg orvosi rtelemben vett
gygyulsknt. Az esetek tbbsgben tnet-
mentessg, javuls, enyhls vagy akr a betegsg-
hez val msfajta viszonyuls, szemlyisgvlto-
zs, nmagval s a vilggal val megbkls,
szemlletvltozs s egyb fogalmak fejezik ki
pontosabban a terpia eredmnyeit.
A pszi chot er pi s kont ext us
Kontextuson rtjk a pszichoterpia keretei-
nek egyb, nem az alapfolyamatok lnyeghez
tartoz elemeit.
CSOPORTOS S EGYNI TERPIK
A pszichoterpia elsdlegesen ngyszemkzti
viszony. Az idk folyamn kiderlt azonban, hogy
a pszichoterpik szmos vlfaja csoportosan is
vgezhet (pl. relaxcis mdszerek, hipnzis,
magatartsterpik stb.). A krlmnyek s lehe-
tsgek dntik el, hogy a terapeuta melyik megol-
dst vlasztja. Nagy forgalm intzetekben lehe-
tsg van arra is, hogy azonos tpus problmk-
ban szenvedket csoportosan kezeljenek (pl. kz-
lekedsi fbik csoportos deszenzitizlsa). Cl-
szer, ha a csoportos kezelsek sorn kt terape-
uta foglalkozik a betegekkel (terapeuta s
koterapeuta).
A pszichoterpik csoportban val szervezse nem t-
vesztend ssze a csoportpszichoterpikkal, ahol a
csoport mint mdszer a csoportdinamika erit hasz-
nlja fel cljai elrsre.
AMBULNS S INTZETI
PSZICHOTERPIA
Intzeti krlmnyek kztt lehetsg van
gyakoribb s intenzvebb pszichoterpis beavat-
kozsokra, valamint a klnfle mdszerek kom-
bincijra. Klnsen akkor, ha n. pszichoter-
pis osztlyrl van sz (korbban neurzis- vagy
funkcionlis osztlynak is neveztk), ahova els-
sorban pszichoterpit ignyl slyosabb betege-
ket vesznek fel. Az intzeti pszichoterpik leg-
magasabb szinten szervezett formja a terpis
kzssg (lsd a 26. fejezetet).
Pnzgyi megszortsok kvetkeztben az in-
tzeti pszichoterpik mindentt visszafejldtek
(az intzmnyeket felszmoltk) s az ambulns
kezelsi formk kerltek eltrbe.
ORVOSI S NEM ORVOSI
PSZICHOTERPIA
Az egyes orszgokban eltr szablyozs van
rvnyben arra vonatkozan, ki vgezhet pszicho-
terpit. A fogalmat szkten rtelmez jogi sza-
blyozs mellett (haznk is ide tartozik) pszicho-
terpit csak orvosi s (klinikai) pszicholgusi dip-
lomval rendelkezk vagy egyb, erre jogostott
szakemberek vgezhetnek. Egyes orszgokban vi-
szont minden egszsggyi jelleg vgzettsggel
rendelkez szakember ltal folytatott pszicho-
lgiai foglalkozs pszichoterpinak minsl (pl.
Ausztria).
A nem orvos ltal vgzett pszichoterpit or-
vosi vizsglatnak kell megelznie, s a pszichoter-
pia javallatt orvos kell hogy fellltsa. Amennyi-
ben a beteg elszr klinikai pszicholgusnl je-
lentkezik, kvnatos, hogy a pszicholgus orvosi
konzultcit vegyen ignybe, s ne vllalja az eset-
leges testi betegsg fennllsnak kockzatt.
A hazai gyakorlatban is elfordul, hogy a
pszichoterapeuta csoportos vagy akr egyni ter-
pia sorn specilisan kpzett pol segtsgt ve-
szi ignybe (pl. fbis vagy knyszeres betegek,
anorexisok kezelse, csald- vagy prterpik
stb.).
KZSZOLGLATI
S MAGNPSZICHOTERPIA
Szervezett pszichoterpia a vilg legtbb or-
szgban csak magnton rhet el. A fejlettebb
orszgokban a biztostk a pszichoterpia finan-
szrozst bizonyos korltok kztt felvllaljk. A
korltok lehetnek iskolkhoz ktttek vagy lehet-
nek idhatrosak. Elfordul (pl. Nmetorszg-
ban), hogy a biztostk csak az analitikus s a
behaviorista jelleg pszichoterpikat trtik meg.
Msutt a biztost bizonyos szm lst trt, s
azon fell a betegnek kell llnia a kltsgeket.
A lakossg pszichoterpia irnti ignye sz-
mos tnyez fggvnye. Fgg mindenekeltt az
orvostrsadalom pszicholgiai kultrjtl. Ahol
az orvosok a llektani krdsekben tjkozottab-
bak, gyakrabban fognak pszichoterpis kezelst
javasolni. Fgg msodsorban a lakossg pszicho-
lgiai kultrjtl is. Vgl a pszichoterpis ke-
resletre hatssal van az ignylk fizetkpessge
mg olyan orszgokban is, ahol a pszichoterpit
a biztostk bkezen trtik.
Allektani mdszerekkel (is) kezelhet beteg-
sgek adekvt pszichoterpis kezelse ma mr
kevsb kltsges, mint a klasszikus medici-
nlis eljrsok. Jllehet egy pszichoterapeuta ki-
kpzse sokba kerl, ugyanakkor azonban a mo-
dern pszichofarmakonok ra is rendkvl magas,
s a legtbb szert hossz ideig, sok esetben let-
hossziglan kell szedni.
A pszichoterpia
hatsmechanizmusa
A pszichoterpia sorn vltozsok kvetkez-
nek be, amelyek rintik a beteg
tneteit,
magatartst,
belltdsait,
szubjektv jlltt.
A vltozsok operacionlis megragadsra
szmos mdszer ll rendelkezsre. Ilyenek lehet-
nek a tnetfelmr sklk, amelyekkel a kezels
eltti s utni llapotot vetik egybe. A pszichote-
rpia clkitzsei azonban a tneteken messze
tlmutatnak. A pszichopatolgiai llapotok az
esetek tbbsgben a szemlyen belli disszonan-
cikkal fggnek ssze. A pszichoterpia clja te-
ht a szemlyen belli vltozsok elindtsa. Az
egyes iskolk eltr nyelvezetk szerint klnb-
z mdon fogalmazzk meg az elrend clokat.
Az orvos szmra a tneti javulson/gygyul-
son tlmenen legfontosabb vltozsok a beteg
belltdsaiban jelennek meg. Nagyszm beteg
vizsglata alapjn megllapthat pl., hogy a pszi-
choterpis kezelst kveten javul a betegek po-
zitv informcik irnti rzkenysge. Mg a pszi-
choterpira szorul betegek kijelentseiben a
negatv/pozitv rtkelsek arnya kthar-
mad/egyharmad, a pszichoterpis kezels sorn
ez az arny megfordul (termszetesen statisztikai-
lag), s a pozitv rtkelsek arnya lesz kthar-
mad a negatv rtkelsekkel szemben.
Apszichoterpia hatsmechanizmust szintn
klnbz elmleti keretekben fogalmazhatjuk
meg. A pszichoanalitikus iskola a tudattalan fo-
lyamatok tudatoss vlsban hatrozza meg a
hatsmechanizmus lnyegt. Az analzis sorn a
tudattalan impulzusok beemeldnek a tudatba,
ezltal a szemly kontrollja al kerlnek s beteg-
sgi tneteket elidz hatsuk megsznhet.
Az orvoshoz a ksrletileg is ellenrizhet le-
rsok kzelebb llnak. Ezrt a pszichoterpia ha-
tsmechanizmust elssorban tanulselmleti
megkzeltsben rjuk le.
A pszichoterpia tanulsi folyamat, amely-
nek sorn a szemly magatartsnak egyes aspek-
tusai, s ezek szubjektv lekpezdse (nkp) is
vltozik. Kvetkezskppen a tanuls alapvet
formit kell keresnnk a pszichoterpia elemzse
sorn is.
1. Verblis kondicionls. A pciens megnyilat-
kozsainak azokat az elemeit, amelyek a ter-
pia szempontjbl hasznosak (nfeltrs), a
terapeuta reaglsai megerstik. Ezltal a k-
vnatos magatarts gyakoribb vlik. Ennek
kvetkeztben a szemly relis nje s nkpe
kztti tvolsg cskken.
2. A pciens szorongsairl, szorongsainak for-
rsrl beszl a terapeuta nyjtotta biztons-
gos lgkrben. Ennek eredmnyekppen
dekondicionls jn ltre ugyangy, mint a
szisztematikus deszenzitizls sorn.
3. A klnfle pszichopatolgiai llapotokban a
generalizci jelents szerepet jtszik. Azaz a
szorongs egyre tbb terletre tejed ki. Apszi-
choterpia sorn ezzel ellenttes folyamat zaj-
lik le: a beteg megtanul rnyaltan, elklntve,
strukturltan foglalkozni szorongsnak for-
rsaival.
4. Apszichoterpiban valsznleg modelltanu-
ls is szerepet jtszik: a pciens megoldsi m-
dokat, magatartsmintkat vehet t terapeu-
tjtl, csoportban betegtrsaitl is.
5. A pszichoterpia sorn kognitv strukturls
zajlik le. A diffz, emocionlis tartalmak a te-
rapeuta segtsgvel rendezdnek, struktur-
ldnak, kvetkezskpp szorongst kelt ha-
tsuk cskken.
6. Egyes pszichoterpis mdszerek esetn kz-
vetlen fiziolgiai hatsokkal is szmolnunk
kell. Pl. a hipnzisban mdosult tudatllapot
kvetkezik be, melyben tanulsi folyamatok
esetenknt knnyebben zajlanak le. Megvl-
tozhat a sajt test percepcija is. A relaxcis
eljrsok sorn a harntcskolt izomzat tnusa
cskken, s ez a szorongsos reakci kzponti
elemeinek a mkdst is befolysolja (azaz
cskken a locus coeruleusbl kiindul nor-
adrenerg aktivits).
A pszichoterpia hatsmechanizmust ma-
napsg kognitv folyamatknt rjuk le.
A pszichoterpia trtnete
A segt kapcsolatok trtnete egyids az em-
beri kultra trtnetvel. Kezdeteit az si civiliz-
cik vallsi hagyomnyaiban kereshetjk. A ke-
resztnysg korai szzadaiban kibontakoz szer-
zetesi mozgalom az elesettek testi-lelki gymol-
tst egyik f feladatnak tekintette. A lelki segt-
sgnyjts szervezett formi mr az kortl kezd-
ve szrvnyosan megjelentek.
A tudomnyos pszichoterpia trtnett a
XVIII. szzadra vezethetjk vissza, amikor is a
hipnzissal kapcsolatos els pszichoterpis el-
mlet megszletett (messmerismus). A hipnzis
vszzadokon keresztl a hivatsos (orvosi) ter-
pia szerves rsze volt.
A hipnzis-iskolkbl bontakozott ki a XX.
szzad egyik meghatroz llekgygyszati elm-
lete, a pszichoanalzis Freud s kvetinek mun-
kssga nyomn. A pszichoanalzis trtnetben
magyar szemlyisgek is jelents szerepet jtszot-
tak (Ferenczi Sndor, Rheim Gza, Blint Mi-
hly, Hermann Imre stb.). Tbbsgk klfldn
fejtette ki munkssgt.
AXX. szzad elejn indult fejldsnek a ksr-
leti llektan, amely a kros magatartsmdok el-
mletnek s terpijnak msik meghatroz
irnyzatv vlt (behaviorizmus).
A szzad harmadik nagy irnyzata a huma-
nisztikus pszicholgia talajn ll szemlykz-
pont pszichoterpia, amely elssorban Carl R.
Rogers nevhez kthet.
A modern pszichoterpia alapvet krdse:
valban hatkonyak-e a mdszereink? Ma mr
tbbszrsen igazolt tny, hogy a pszichoterpik
a kros magatartsformk korrekcijban s a
pszichopatolgiai llapotok kezelsben hat-
kony eljrsok. Bizonytalanabbak azok a vizsgla-
tok, amelyek az egyes mdszerek kztti hat-
konysgbeli klnbsgeket kvnjk kimutatni.
A pszichoterapeutk tbbsge ma mr nem
csupn egy megkzeltsi mdban jratos. A md-
szereket szksg szerint kombinljk, vltoztat-
jk, akr menet kzben is.
A fejlds tja a pszichoterpis mdszerek
integrcijnak irnyba vezet.
A pszichoterpia mdszerei
A bevezetben emltettek rtelmben md-
szernek nevezzk az nll konceptulis kerettel
s sajt ritulval jellemezhet pszichoterpis
eljrsokat.
A magukat nllnak kijelent, msoktl k-
lnbz pszichoterpik szma a gygyszerk-
sztmnyekhez hasonlan exponencilis nve-
kedst mutat. Ezek szma szakirodalmi gyjtsek
alapjn 1959-ben 36, 1976-ban 130, 1986-ban vi-
szont mr 400. Ez a szm nyilvn mg tovbb
emelkedett.
A mdszerek egyes csoportjai azonban l-
nyegesen nem trnek el egymstl. Amennyiben a
megklnbztetsnl a konceptulis keretet
hangslyozzuk, inkbb irnyzatrl vagy isko-
lrl beszlnk, amennyiben a ritulis jelleg
elrsokat emeljk ki, inkbb a mdszer kife-
jezst hasznljuk.
Apszichoterpis eljrsoknak szmos felosz-
tsa lehetsges. Hagyomnyosan a clkitzs sze-
rinti feloszts hasznlatos (25.1. tblzat).
A konceptulis keret alapjn a pszichoterpi-
k sokflesgben ttekint rend teremthet.
Trtnetileg hrom jelents irnyzat hatrolhat
el a XX. szzadban. Ezen tlmenen a pszichote-
rpik hagyomnyos orvosi-betegsg-modellje is
tovbb l (25.2. tblzat).
25.2. tblzat.
A pszichoterpik felosztsa
a konceptulis keret szerint
Elmleti keret Mdszer
medicinlis beteg-
sg-modell
hipnzis, autogn trning, egyb
relaxcis mdszerek, tmogat
pszichoterpia (orvosi beszlgets),
krzisterpia
mlyllektan pszichoanalzis s vltozatai, rvid
dinamikus terpik, analitikus cso-
portterpia, csoportanalzis,
pszichodrma
Ksrleti llektan viselkedsterpik, kognitv terpi-
k, asszertv trning (szocilis
kszsgfejleszts)
humanisztikus pszi-
cholgia
szemlykzpont pszichoterpia,
logoterpia
Termszetesen szmos ms feloszts is lehet-
sges. Nem foglalkozunk olyan pszichoterpia-
knt feltntetett mdszerekkel, amelyek tudo-
mnyos ismeretek npszerstsn s ismert md-
szerek kompilcijn, vagy tudomnyosan mg
25.1. tblzat.
A pszichoterpik hagyomnyos felosztsa
Megnevezs Elfed pszichoterpik Feltr pszichoterpik
jellemz polaritsok tnet-centrikus, tmogat, tehermentest konfliktusra irnyul, konfrontl, elvrsokat
tmaszt
mdszerek hipnzis, relaxcis mdszerek, magatartste-
rpik, asszertv trning, test-terpik
pszichoanalzis, rvid dinamikus terpik,
imagincis mdszerek, csoport-pszichoterpi-
k, pszichodrma, logoterpia, kognitv terpia
nem igazolt elkpzelseken alapulnak, ugyanak-
kor a lakossg krben rendkvl npszerek (pl.
agykontroll, neurolingvisztikus programozs,
transzperszonlis pszichoterpia stb.). Az nma-
gukat nllnak feltntet pszichoterpis
mdszerek szaporodsnak htterben piaci
szempontok is szerepet jtszanak. A pszichoter-
pia szmos orszgban divatt vlt.
A fenti csoportostsbl a legjellemzbb md-
szereket kiss rszletesebben ismertetjk.
Az or vosi hi pnzi s
Szuggesztv eljrsokat vezredek ta alkal-
maznak a gygytsban. Aszuggeszti olyan inter-
akci, amelynek hatsra mdosul az rzkels,
az emlkezet, a cselekvs. Ahipnzis olyan mdo-
sult tudatllapot, amelyben a szuggesztik vala-
mely cl irnyban (orvosi hipnzis esetn a gy-
gyts irnyban) plnek fel. A hipnzis sorn a
figyelem olyan mrtkig koncentrldik, hogy a
valsggal val kapcsolat meglazul, ugyanakkor a
figyelem centrumban lv tartalom a relis val-
sg kritriumait hordozhatja.
A hipnzist mg ma is misztikus lgkr vezi.
Alkalmazsa specilis kpzettsget ignyel. A
hipnzis irnti fogkonysg szempontjbl (hip-
nbilits) az egynek klnbzek. A kezels
meghatrozott keretek kztt zajlik. A hipnzis
bevezetse (indukci) tbbfle ton lehetsges,
ugyanannl a betegnl lehetleg azonos technikt
alkalmazunk.
A hipnzis alkalmazhat nllan vagy ms
mdszerekkel kombinltan (pl. behavior-terpi-
k). Elsdleges alkalmazsa: direkt tnetbefoly-
sols. Alkalmazhat azonban komplexebb maga-
tartszavarok kezelsre is (pl. szorongsos zava-
rok).
Rel axci s mdszer ek
Schultz ismerte fel hipnziskezelsek sorn,
hogy a kvnt effektus elrshez nem felttlenl
van szksg a hipnzissal egyttjr mdosult tu-
datllapotra. A test klnbz rszeire alkalma-
zott szuggesztikkal a szorongsok, klnfle ne-
urotikus llapotok kedvez befolysolst tudta
elrni. Mdszert autogn trningnek (AT) nevez-
te. Kell gyakorls utn ugyanis a mdszert a be-
teg egyedl alkalmazhatja. Az AT hat alapgyakor-
lata: 1. a vgtagok elnehezlse, 2. a vgtagok t-
melegedse, 3. a lgzs, 4. a szvmkds kont-
rollja, 5. a hasi szervek melegsgrzete s 6. a
homlok hvssgnek rzete. A gyakorlatok so-
rn a beteg testrzkenysge fokozdik, a testi t-
netek s a szubjektum viszonya j rtelmezst
nyerhet.
Szmos ms gyakorlatsort is kidolgoztak,
amelyek clja a kell izomellazuls s ezltal a
szorongs cskkentse (pl. progresszv relaxci).
A pszi choanal zi s
A pszichoanalzis elmleti modelljt a Pszi-
chopatolgia c. fejezetnek a szemlyisggel fog-
lalkoz rszben ismertettk. A pszichoanalzis
gyakorlata a szabad asszocici mdszervel, va-
lamint az lmok (s az elvtsek) elemzsvel a
tudattalan impulzusok (sztnksztetsek) felt-
rsra trekszik. sszefggst keres e ksztet-
sek elfojtsa s a neurotikus tnetek, tgabban
egyes kros magatartsi megnyilvnulsok kztt.
E folyamatok tudatostsa (rtelmezs) segtsg-
vel a beteg tnetei enyhlnek. Klns jelents-
get tulajdontunk a gyermekkori fejldsnek, a
gyermekkorban elszenvedett traumknak, a gyer-
mekkori szexulis fejlds zavarainak. A gyer-
mekkori frusztrcik s konfliktusok jra megje-
lenhetnek a terpis kapcsolatban (indulattttel).
A pszichoanalzis a szabad asszocicin ala-
pul. A beteg az analitikus helyzetben hanyatt fek-
ve, ellazulva szabadon beszl, s a terapeuta a be-
teg feje mgtt, ltkrn kvl helyezkedik el
(klasszikus pszichoanalitikus helyzetnek is neve-
zik). A terapeuta a betegtl nyert anyagot az pszi-
choanalzis konceptulis keretben rtelmezi. Az
analzis heti tbb lsben, akr vekig is folyhat.
Az utbbi vekben a klasszikus pszichoanal-
zis httrbe szorult, s rvidebb, clzottabb ter-
piknak adta t helyt (rvid dinamikus terpik,
foklis terpik).
Vi sel kedst er pi k
A viselkedsterpik mlyen gykereznek az
eurpai civilizci szellemtrtnetben. Azokhoz
a filozfiai ramlatokhoz kapcsolhatjuk a viselke-
dsmdost eljrsokat, amelyek szerint a ta-
pasztalat kpezi az ismeret elsdleges (s kizr-
lagos) forrst. A behaviorista szmra teht a
megfigyelhet, lerhat, st mennyisgileg is jelle-
mezhet viselkeds kpezi a vizsglds trgyt s
a beavatkozs cljt.
A behaviorizmus a ksrleti llektan ltal fel-
trt trvnyszersgek tudomnya, melyet ms
megkzeltsben tanulselmletnek is neveznk.
A viselkeds- s kognitv terapeuta nem az kutatja,
hogy mije van a betegnek? (azaz knyszerei, de-
presszija stb.), hanem azt, hogy mit csinl?. Teht
nem azt mondjuk, hogy XY agorafbiban szenved,
depresszija van stb. Ezek a megjellsek orvos-
szakmai minstst fejeznek ki, amely a legklnb-
zbb egyni llapotokat takarhatja. Lehet enyhe vi-
szolygs a metrn val utazs kzben, de lehet olyan
slyos llapot, hogy a szemly vtizedeken keresztl
nem hagyja el a lakst. Lehet valamely tartsabb
rosszkedv, de lehet letveszlyes llapot is, amikor a
beteg nem tpllkozik, nem kommunikl, teljes inak-
tivitsba sllyed. Orvosi minstsek helyett teht a
kvetkez tpus lersokat alkalmazzuk: XY kt v
ta csak egy saroknyi tvolsgra hagyja el lakst, any-
ja ksretben kb. ktszer akkora tvolsgra is el tud
tvolodni otthontl. Vagy: XZ mintegy kt hnap ta
egyre lehangoltabb, utbbi idben alig beszl, nem
tpllkozik, mr tisztlkodst is elhanyagolja stb.
Az idk folyamn a viselkedsterpia mdsze-
rei jelents talakulson mentek keresztl. Kez-
detben az eljrsokat merevebben, sablonosabban
alkalmaztk. Abeteg inkbb elszenvedje volt a
terpis eljrsoknak. Ma mr rugalmas, egyedek-
re szabott, a pciens aktv rszvtelt ignyl ke-
zelseket alkalmazunk. Egyes kezelsi programo-
kat a beteg egyedl hajt vgre (nkontroll-md-
szerek). Egyre gyakoribb, hogy a viselkedsterpi-
s mdszereket ms megkzeltsi mdokkal, pl.
szemlykzpont vagy dinamikus eljrsokkal
kombinltan alkalmazzk.
A SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZLS
A deszenzitizls clja: a kros inger-reakci
kapcsolatot fokozatos kzeltssel feloldani. Va-
gyis a beteget a tnetet kivlt szituciba helyez-
zk (kpzeleti skon vagy ha lehetsges, a valsg-
ban is), de csak olyan mrtkig, hogy szorongsos
reakci ne lphessen fel. Agyakorls sorn azutn
egyre kzeltnk a szorongst kivlt helyzethez.
A deszenzitizls mdszert elszr fbis bete-
geknl alkalmaztk, s ma is ilyen esetekben hasz-
nljuk leggyakrabban.
Wolpe szerint az eljrs lnyeghez tartozik,
hogy az expozci sorn szorongs nemlphet fel.
Ennek rdekben n. ellentett reakcit vltunk
ki, mely leggyakrabban valamely relaxlt helyzet,
hipnzis, esetenknt azonban gygyszer is lehet.
Kezdetben a szorongst kivlt helyzeteket szigo-
r hierarchia szerint lltottk ssze. A hetvenes
vek vge ta szmos vizsglat igazolta, hogy a
deszenzitizls hatkonysgrt maga az expoz-
ci felels, vagyis, hogy a beteg a szorongskelt
szituciba belemegy. A szigor hierarchia gy
elvesztette jelentsgt.
Aklasszikus deszenzitizls hromszakaszbl
tevdik ssze:
1. relaxcis trning,
2. a szorongs-hierarchia sszelltsa,
3. a deszenzitizls gyakorlatai.
Ad 1. Leggyakrabban a Jacobson-fle progresszv
relaxcit hasznljuk, azonban ms eljrsok
is megfelelnek a clnak. A hipnobehaviorlis
mdszerek esetn maga a hipnzis tlti be ezt
a szerepet.
Ad 2. Aklasszikus elkpzels szerint a kezels so-
rn szorongsnak nem szabad fellpnie. Kide-
rlt azonban, hogy a szorongs fellpte s
spontn olddsa is terpis rtk. St, az in-
gerelrasztsos mdszer esetn (flooding,
Reizberflutung) a beteget a legintenzvebb
szorongsos helyzetnek tesszk ki.
Ad 3. Kezdetben elssorban kpzeleti deszenzi-
tizlst alkalmaztak, amikor is a terapeuta az
egyes helyzeteket relaxlt llapotban, kpze-
leti szinten jelentette meg. A kutatsok folya-
mn kiderlt, hogy a terpia annl hatko-
nyabb, minl letszerbb a kpzeleti megjele-
nts, st leghatsosabb az in vivo deszenziti-
zls. Ezrt, ha csak lehetsges, a vals let-
helyzeteket hasznljuk. Ehhez a terapeuta
gyakran kpzett segtket (pl. poln) is
ignybe vesz. A deszenzitizl kezelst, kl-
nsen fbik esetn nkontrollos mdszerrel
is vgezhetjk. Legclszerbb, ha a terapeuta
ltal elkezdett deszenzitizlst nkontrollos
formban vezetjk tovbb.
OPERNS KONDICIONLS
Az operns kondicionls lnyege a Premack-
fle trvnnyel fogalmazhat meg: brmely visel-
keds jvbeni valsznsgt megnveli egy r-
kvetkez nagyobb valsznsg viselkeds. A
jutalom e nagyobb valsznsg viselkedsek
egy minstett esete. Mint a bevezetben emltet-
tk, a viselkeds alaktsban a kvetkezmnyek
jelents szerepet jtszanak. Pozitv kvetkezm-
nyekkel jr megnyilvnulsok valsznsge n-
vekszik, negatv kvetkezmnyekkel (bntetssel
vagy a vrt jutalomelmaradsval) jr magatarts
valsznsge cskken. Az operns kondicionls
sorn e kvetkezmnyek tudatos befolysolsa
tjn hatunk az egyn magatarts-rendszerre.
Ennek sorn hinyz viselkedsmintkat alakt-
hatunk ki (pl. a verblis kommunikci fejlesztse
autisztikus gyermekeknl), vagy valamely viselke-
ds gyakorisgt nvelhetjk (pl. a tekintetkon-
taktus gyakorisgt szocilis fbik esetn). Nem
kvnatos, kros magatartsformk cskkentst
rhetjk el a bntets kategriba tartoz k-
vetkezmnyek tudatos alaktsval (pl. szexulis
deviancik esetn a kros megnyilvnulst elhv
kpek felmutatsa esetn kellemetlen ingert al-
kalmazunk).
Az operns kondicionls sorn fokozatosan,
kis lpsekben elrehaladva kzelednk a kvnt
cl fel (shaping), s csak akkor lpnk tovbb,
amikor az elrt eredmny kellen megszilrdult.
Az operns kondicionls egyik strukturlt for-
mja a zseton-mdszer (token economy, Mn-
zkonomie), amely elssorban krnikus betege-
ket pol intzetekben vagy terpis kzssgek-
ben alkalmazhat, s a szemlyzet igen magas
szint, sszehangolt tevkenysgt ttelezi fel. A
beteg a kvnatos magatarts tern mutatott el-
rehalads esetn zsetont kap, amelyet pnz-
knt szksgletei fedezsre fordthat.
Negatv megerstsen, azaz bntetsen ala-
pul mdszereket csak az etikai elvek szigor be-
tartsa mellett, clzottan, a beteg (s/vagy hozz-
tartozja) kell tjkoztatsa alapjn alkalmazha-
tunk. Gyakrabban kerl sor a jutalommegvon-
son alapul mdszerek alkalmazsra. Pl. anore-
xis beteg kezelse sorn a (jl kpzett) szemly-
zet cskkenti figyelmi odafordulst, ha a beteg
ismt kevesebbet tpllkozik.
Kros megnyilvnulsokat olyan mdon is
cskkenthetnk, hogy a spontn megjelensi gya-
korisgot tudatosan extrm mrtkig (kimerl-
sig) felfokozzuk. Ezltal vgeredmnyben negatv
megerstst kapcsolunk az adott magatartsi
megnyilvnulshoz. Knyszeres beteg ceremni-
it extrm mdon eltlozva hajtatjuk vgre (szatu-
rls). Ugyanezen az elven alapszik a negatv tr-
ning mdszere is, amelyet elssorban tic s ha-
sonl mozgsi megnyilvnulsok esetn alkalma-
zunk. A tic-betegsgben szenved az automatikus
mozgsokat 12 perces gyakorlatok keretben
akaratlagosan utnozza, egszen addig, mg a
mozgsba belefrad. Rvid sznet utn a gya-
korlatokat jrakezdi a terapeuta ltal meghatro-
zott idprogram szerint.
Kogni t v t er pi k
Ajelenkori viselkedsterpikat a kognitv n-
zpont eltrbe kerlse jellemzi. Az inger-reak-
ci sma, s az emberi viselkeds kontextulis de-
terminltsga helyett a viselkedst gy tekintjk,
mint egy bels trvnyszersgek (attitdk, c-
lok, motivcik, rtkek) ltal is meghatrozott,
nvezrelt rendszert, amely ppen ezrt csak bi-
zonyos valsznsggel prognosztizlhat, mg a
kontextus pontos ismerete mellett is. Aviselkeds
ezen nvezreltsgt hangslyozzuk akkor, ami-
kor a magatarts kifejezst helyezzk eltrbe. A
magyar magatarts kifejezs utal a szemlyre
nmagra, egy szban kifejezi ezt az nvezrelt-
sget.
A szemlyen bell lezajl informcifeldol-
goz folyamatok jelentsgre mr Tolman
(1932) felhvta a figyelmet, s e folyamatokat
kzti vltozknak nevezte, mivel az inger s a
reakci kztt lezajl gondolkodsrl, emlke-
zsrl, fantzirl, emcikrl van sz. E szeml-
letvltozssal jelenik meg a neobehaviorizmus az
iskola trtnetn bell.
A kognitv nzpont a jelentsad folyamatot
helyezi a vizsglds elterbe. Az ember ugyanis
nem a jelekre mint olyanokra, hanem ezeknek je-
lentssel felruhzott vltozataira reagl. Nemcsu-
pn a kros magatartsra rvnyes ez a megllap-
ts, hanem a magatarts egszre. A magatartsi
zavar ennek rtelmben nem valamely konfliktus
egyenes kvetkezmnye vagy valamely szemlyi-
sgvons megnyilvnulsa, hanemhibs jelents-
ad folyamat eredmnyeknt jn ltre. (Pl. a f-
nk nem a megszokott mdon kszn = harag-
szik rm, kvetkezskppen elkerlm, lehangolt
leszek stb. Jllehet a fnk lehet gondterhelt stb.)
A jelentsad folyamatok teszik lehetv,
hogy egyni kpet alkossunk a vilgrl s benne
nmagunkrl. Nem passzv befogadsrl, hanem
aktv idegrendszeri tevkenysgrl van sz,
amelynek keretben az informcikat eleve meg-
lv kognitv smink szerint rendezzk, alakt-
juk, strukturljuk. E nzpontnak ismeretelmle-
ti jelentsge is van. A megismer folyamat aktv
alakts, amelynek keretben a dolgokat egyni
jelentssel ruhzzuk fel (hermeneutika).
Magatartsi zavarok esetn olyan kognitv s-
mkkal kell szmolnunk, amelyek hibs ismeret-
feldolgozst eredmnyeznek, s ennek kvetkez-
tben az adott helyzetben inadekvt megnyilv-
nulsokra vezetnek. E smkat diszfunkcionlis
attitdknek nevezzk.
A KOGNITV TERPIK GYAKORLATA
A kognitv terpik sorn a diszfunkcionlis
attitdk mdostsra treksznk. A diszfunk-
cionlis attitdk imperatv ervel rvnyeslnek,
az egyn magatartst a legklnflbb helyze-
tekben alapveten meghatrozzk. A beteg tbb-
nyire nincs tudatban annak, hogy magatartst
diszfunkcionlis belltdsai jelentsen befoly-
soljk. Az ltalnos smk kulcshelyzetekben au-
tomatikus gondolatokat indtanak be. Ezek a gon-
dolatok gyakran szinte szrevtlenl, mintegy a
tudat perifrijn zajlanak le, s a pciens csak a
kvetkezmnyes emocionlis llapotot regisztrl-
ja (lehangoltsg, szorongs, agresszi), ill. ennek
megfelel magatartst tanst. A diszfunkcionlis
attitd ltal elhvott automatikus gondolatok
(kognicik) rvnyeslshez bizonyos logikai hi-
bkat kell elkvetni, ms szval a diszfunk-
cionlis attitdk szerepe ppen az, hogy az
ismeretfeldolgoz gondolkodsi folyamatokat
torztjk. A logikai hibkat a szakirodalom mint-
egy 10 csoportba sorolja (e kategrik termsze-
tesen tfedik egymst).
A terpia menete nagy ltalnossgban a k-
vetkez lpseket kveti:
1. Az automatikus gondolatok felismerse s
kontrollja.
2. A logikai hibk felismerse s kontrollja.
3. A diszfunkcionlis attitdk mdostsa. Ez
ismt tbb fokozatban valsul meg:
3.1. Felismers. A pcienssel val ktetlen be-
szlgets sorn is felbukkannak a disz-
funkcionlis smkra utal megjegyzsek.
Az automatikus gondolatok feltrsa so-
rn a terapeuta tbbnyire azonnal felisme-
ri a mgttes attitdket. Kell idben a
pciens is rvezethet arra, hogy ltalno-
sabb zavarrl van sz.
3.2.A smk megnevezse igen fontos mozza-
nat. A terapeuta nyelvi lelemnyessge is
szksges ahhoz, hogy a beteggel egytt
frappns megfogalmazst adhassuk egy-
egy alapvet attiddnek. Nha, amennyi-
ben a terapeuta a helyzetet elgg plaszti-
kusan kidolgozza, a beteg maga fogalmaz-
za meg az ltalnos trvnyszersget.
Pl. Ha megszeretek valakit, azt hiszem,
terhre vagyok. Tbbnyire a terapeuta
tesz ajnlatot a megfelel formulra.
3.3. A smk kontrollja s mdostsa sz-
mos mdon trtnhet, belertve az n-
kontroll fokozd rvnyestst, napl-
vezetst stb. A beteget megtantjuk hibs
sminak felismerssre.
4. A kognitv terpik trzsanyagnak alkalma-
zsa nmagban gyakran nem elgsges.
Egyb, kiegszt foglalkozsokra is szksg
lehet, az egyntl vagy a tnetcsoport jelleg-
tl fggen. Pl. depresszisok esetn szksg
lehet a hinyos viselkedsrepertor fejleszt-
sre, az asszertv magatarts erstst clz
gyakorlatok beiktatsra. Ms esetben, ami-
kor az nrtkels vagy a hinyos njutalma-
zs ll eltrben, pozitv verbalizcis trnin-
get alkalmazhatunk (Tringer, 1987).
A kognitv terpikat (mint a magatartster-
pikat ltalban) nagyfok strukturltsg jellemzi.
Alapfelttel, hogy a beteg a terapeuta minden l-
psvel tisztban legyen, megrtse a kezels alap-
elveit. Egyetrtst minden vonatkozsban meg
kell nyernnk. A kezels eleve felttelezi a pci-
ens aktv rszvtelt, aki az lseken kvl hzi
feladatokat is kap, amelyekrl a kvetkez l-
sen beszmol. Nagyon fontos, hogy mr a terpia
elejn izonyos eredmnyt tudjunk felmutatni. A
kognitv terpikat nagy ltalnossgban 2030
lsre tervezhetjk. Eleinte hetente kt ls, majd
heti egy, ksbb kthetente egy ls ajnlhat. E
smtl termszetesen a krlmnyek figyelem-
bevtelvel nyugodtan eltrhetnk.
Humani szt i kus i r nyzat ok
A SZEMLYKZPONT
PSZICHOTERPIA
A humanisztikus pszicholgia emberkpe ll a
szemlykzpont mdszer htterben. Ennek l-
nyege, hogy a szemly rtkeket hordoz, nma-
gt idben kibontakoztat entits.
Az nmegvalstsi tendencia akadlyai pszi-
chopatolgiai tnetek formjban jelenthetnek
meg, s a terpia clja ezeknek az akadlyoknak az
elhrtsa. A szemlykzpont terapeuta md-
szere abban ll, hogy a fejezet bevezetjben is-
mertetett terpis alapfeltteleket (emptia, elfo-
gads s hitelessg) folyamatosan, magas szinten
hagyja rvnyeslni az egybknt elre nem
strukturlt, ktetlen, spontn terpis lsek fo-
lyamn.
A szemlykzpont terpia elssorban olyan
zavarok kezelsben hasznlhat, ahol a bels l-
mnyvilg, a szubjektum zavarai llnak eltrben,
s a beteg elssorban nmagtl szenved.
LOGOTERPIA
A haznkban viszonylag kevss ismert
logoterpia (logos = rtelem) a bcsi Viktor E.
Frankl nevhez fzdik. A logoterpia emberk-
pe annyiban tr el a fent vzolt szemlykzpont
emberkptl, hogy Frankl a szemlyt mintegy
transzcendlja, a ltnek alapvet rtelmt (Sinn)
prblja megvilgtani a terpia folyamn
(Sinngebung). Aszemly szomatikus s pszichol-
giai dimenzija mellett a spiritulis sszetevt
hangslyozza, amelynek funkcija a szeretet s a
lelkiismeret. A neurotikus llapotok vgs oka az
egzisztencilis vkuum, amely lnyegben az let
rtelmetlensge. A terpia a szabadsg s a fele-
lssg tudatostsn tl az egzisztencilis vkuum
felszmolsa, az let egyni rtelmnek felkutat-
sa. A logoterapeuta segtsgvel a szemly vlaszt
tud adni egyni lete rtelmre, vgs jelenlsre
is.
A logoterpia szemben ms pszichoterpi-
kkal egyben nyltan rtkkzvett, pedaggiai
tevkenysg is.
Csopor t - pszi chot er pi k
A csoport-pszichoterpik sorn a csoportdi-
namika trvnyszersgeinek terpis clzat fel-
hasznlsra kerl sor. Csoportdinamiknak ne-
vezzk a csoportkpzds, a csoportfunkci s a
csoportstruktra kialakulsa sorn lezajl folya-
matokat. A csoport tbb mint a tagok sszege, s a
dinamikai folyamatok sorn a szemly magatart-
sa, belltdsai, konfliktuskezelsi mdjai les
reflektorfnybe kerlnek. Acsoport ezen tkrz
funkcija alkalmat ad a megfelel korrekcikra is.
A csoport vezetst specilisan kpzett terapeuta
vllalhatja, rendszerint koterapeuta segtsgvel.
A csoportos mdszerek specilis vltozatai a
csald- s prterpik. A csald (pr) kezelse
sorn a tagok kztti diszfunkcionlis kommuni-
kcis rendszer korrekcijra treksznk. Az
egyes csaldterapeutk eltr elmleti llsponto-
kat kpviselnek ugyan, a gyakorlatban azonban
hasonl vagy azonos clokat kvetnek: a betegs-
get ltrehoz s fenntart kapcsolatrendszert
prbljk megvltoztatni.
Csaldterpis beavatkozsokra klnsen
olyan esetben kerlhet sor, ahol a megbetegeds-
nek a csaldi diszfunkcival val kapcsolata nyil-
vnval (pl. anorexia nervosa) vagy a beteg rehabi-
litcija a csald bevonst teszi szksgess
(szkizofrnik).
2 6 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I B E T E G E K R E H A B I L I T C I J A . S Z OC I OT E P I K 4 9 7
2 6 . f e j e z e t
B E T E G E K
R E HA B I L I T C I J A .
S Z OC I OT E P I K
Rehabilitcis alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitci intzmnyrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitci felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitcis munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitland szemly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A pszichitriai rehabilitci mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Terpis kzssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Ergoterpis mdszerek (munkaterpia s gygyfoglalkoztats) . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Mvszeti terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Zeneterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Kpzmvszeti terpik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Biblioterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Sznjtsz csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Tncterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Fizioterpis mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
A vallsi gondozs szerepe a rehabilitciban. Egyhzi intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . 503
Rehabilitcinak nevezzk valamely betegsg
vagy srls kvetkeztben krosodott funkcik
lehetsg szerinti helyrelltst. A pszichitri-
ban a rehabilitci a magatarts egsz rendszerre
vonatkozik. A pszichitriai szempontbl egszs-
ges szemly magatartsa autonm. Autonminak
nevezzk a szemlynek azt az adottsgt, hogy
letkortl, szocilis helyzettl, kpzettsgtl
elvrhatan nirnytotta magatartsra kpes. A
pszichitriai betegsgek tbbsge a konkrt (tnet
rtk) zavaron tl a magatarts autonm aspek-
tusnak beszklsvel vagy teljes elvesztsvel
jr egytt. Pldul a slyos depressziban szenve-
d beteg mg vitlis funkciirl semgondoskodik.
A kataton szkizofrniban szenved vagy a teje-
sen leplt organikus beteg akr rtsi funkcii-
nak kontrolljra sem kpes tbb. Az autonmia
enyhbb krosodsa pl., ha a fbis beteg csak
msok ksretben kpes kzlekedni vagy ha az
enyhe demenciban szenved hivatalos gyeit
egyedl mr nem kpes intzni stb. Az autonmia
legenyhbb hinyossgai mr nem is minslnek
krosnak. Ismernk nlltlan, gymoltalan
egyneket, akik egsz letk folyamn a csald-
tagok, bartok segtsgre szorulnak gyes-bajos
dolgaik intzsben.
A pszichitriai rehabilitci a szemly auton-
mijnak lehetsg szerinti helyrelltst clz
tevkenysgek egyttese. Alapelvei lnyegben
azonosak az orvosi rehabilitci ltalnos szem-
pontjaival, ugyanakkor specilis szemlyi s trgyi
felttelei vannak..
Rehabilitcis alapelvek
Egynre szabott rehabilitcis clkitzs s
program azt jelenti, hogy az sszes krlmny
mrlegelse sorn, a beteggel kzsen fogal-
mazzuk meg a rehabilitciban elrend clt
s az ahhoz vezet eszkzket.
A maradk autonmira val tmaszkods el-
ve szerint a rehabilitcis rendszer ne vllalja
t a betegnek azokat a funkciit, amelyeket
nmaga is el tud ltni (pl. ha maga is kpes
fzni, akkor ne szervezznk szmra szocilis
tkeztetst; ha maga is el tudja intzni vala-
mely hivatalos gyt, akkor ne a szocilis
munkatrs jrjon el helyette).
A beteg rehabilitcira val kszsge, moti-
vltsga alapvet fontossg. Senkit sem lehet
rehabilitlni akarata vagy rdekei ellenre. A
rehabilitcis program kidolgozsa sorn
rszletes motivcielemzsre van szksg.
A rehabilitciban val nkntes rszvtel l-
nyegben a fenti ttelbl vezethet le.
A rehabilitci fokozatossga, a mdszerek
egymsra plse sorn arra treksznk, hogy
a beteget kis lpseken keresztl vezessk el a
kitztt clig. Amennyiben egyszerre nagy k-
vetelmnyeket lltunk fel, a kudarc az egsz
rehabilitcis folyamatot veszlyeztetheti.
Minden egyes lpsnl jra rtkeljk az elrt
eredmnyeket, s csak azok megszilrdulsa
utn fokozzuk tovbb a kvetelmnyeket.
A rehabilitcis szempontot mr korn, a be-
tegsg akut szakaszban rvnyestjk. Vagyis
a krosods minimalizlsra treksznk. Pl. a
szkizofrnikkal gyakran egyttjr szocilis
izollds megelzst clozza, hogy a beteget
mr az akut fzisban is bevonjuk kzssgi
foglalkozsokba, btortjuk kapcsolattartst
a csaldtagokkal, bartokkal stb.
A rehabilitci
intzmnyrendszere
Tgabb rtelemben minden pszichitriai in-
tzmny s szervezet helyszne lehet egyben reha-
bilitcis tevkenysgnek is. Szkebb rtelemben
a kifejezetten rehabilitcis intzmnyeket sorol-
juk ide. Ezek lehetnek rehabilitcis szakkrh-
zak s osztlyok, ill. rehabilitcis jrbetegin-
tzmnyek (lsd a 28. fejezetet: A pszichitriai in-
tzmnyei).
Kezdetben a munkaterpia volt a rehabilitci
f eszkze. A rehabilitcis intzmnyek lnyeg-
ben munkaterpis intzetek voltak (nmelyik a
nevben is). Ksbb a rehabilitcis eszkztr
4 9 8 2 6 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I B E T E G E K R E H A B I L I T C I J A . S Z OC I OT E P I K
nem munka jelleg kzssgi aktivitsokkal gaz-
dagodott, s a munkaterpia szerepe httrbe
szorult. A pszichitriai rehabilitciban alkalma-
zott eljrsokat ezrt sszefoglalan szocioter-
pis mdszereknek nevezzk, amelyben a mun-
kavgzs is szerepet kap.
A rehabilitci felttelei
A r ehabi l i t ci s
munkacsopor t
A rehabilitci jellegzetesen csapatmunka
(teammunka). A munkacsoport vezetje nem
felttlenl pszichiter. Mellette klinikai pszicho-
lgus, pszichitriai szakpol, gygyfoglalkozta-
t, gygytornsz, egyb, szocioterpikra specia-
lizldott szakember (pl. zene, tnc, mvszet-
terapeuta) tevkenykedik. Jelents szerepe van a
szocilis munksoknak. A rehabilitcis munka-
csoport bels struktrja, harmonikus mkdse,
a keletkezett feszltsgek feloldsa alapvet fon-
tossg a rehabilitci hatkonysga szempontj-
bl. A rehabilitcis munkacsoport bels letnek
legfbb szablyozja a szemlyzeti csoport, amely
hetente legalbb egy alkalommal trtn, legalbb
msfl rs szabadinterakcis foglalkozs, lehe-
tsg szerint kvlll szakember vezetse mel-
lett.
A r ehabi l i t l and szeml y
A rehabilitci feltteleinek msik csoportja a
rehabilitland szemly rszrl fogalmazhat
meg. Ezek kt csoportja:
a betegsg,
a motivci tmasztotta felttelek.
Bizonyos krkpeknl rehabilitci komolyan
nemjhet szba. A rehabilitci ugyanis az agy bi-
zonyos fok plaszticitst, tanulsra val kpess-
gt ttelezi fel (pl. progredil amnesztikus
szindrma rehabilitcijrl nem beszlhetnk).
A beteg motivcija nlkl rehabilitci leg-
feljebb ltszateredmnyekkel jr. Ha a betegnek
nem ll rdekben a magasabb szint autonmia,
a rehabilitci lehetetlen. A rehabilitci megkez-
dse eltt motivcielemzst vgznk.
Gyakori pldul, hogy egy betegnl 67%-os munkak-
pessg-cskkenst llaptanak meg, azaz III. csoport
rokkant, s rokkantnyugdjra vlik jogosultt.
Amennyiben rehabilitljk, s munkakpessgcsk-
kense mr csak 50%-os, a nyugdjtl elesik. Eredeti
munkakrben azonban tbbnyire nem, csak alacso-
nyabb szinten foglalkoztathat (ahol keresete esetleg
el sem ri a magasabb br utni rokkant nyugdjat).
Nyilvnval, hogy az illet mindent meg fog tenni a
rehabilitci ellen.
A pszichitriai rehabilitci
mdszerei
Lnyegben minden terpis mdszer egyben
a rehabilitcit is szolglja. A beteg gyakran a re-
habilitcis idszakban is folyamatos gygyszere-
lsben rszesl. Idszakosan vagy tmenetileg
pszichoterpis kezelsre is szksge lehet.
A kzssgi keretek kztt folytatott szocio-
terpis eljrsok a betegsg kvetkeztben kro-
sodott szocilis magatarts helyrelltst, az au-
tonmia szintjnek javtst clozzk. Az eljr-
sok szmtalan vltozata ltezik. Lnyegben min-
den, az egyn szmra elfogadhat tevkenysg
terpis clzatv is alakthat. E tevkenysgek a
rehabilitcis intzmnyek napirendjbe illesz-
kednek s strukturljk a beteg idejt, mely foko-
zatosan kzelt a mindennapi lethez. A szocio-
terpis program a rendelkezsre ll kapacits, a
betegek sszettele, a munkacsoport tagjainak
kpzettsge szerint alakul. A rehabilitci ered-
mnyessge nem annyira az egyes foglalkozsok
jellegtl, nem a mdszertl fgg, hanem a te-
rpis lgkrtl, a betegek motivcijtl s a
munkacsoport elktelezettsgtl.
Ter pi s kzssg
A rehabilitci szmra optimlis kzeget in-
tzeti felttelek kztt a terpis kzssg val-
stja meg.
A terpis kzssg a betegek s a szemlyzet
ltal alkotott idleges kis trsadalom, melynek
clja a betegek gygykezelse s a nagy trsada-
lomba val harmonikus beilleszkeds elmozdt-
sa. A terpis kzssgben (tbbnyire fekvbe-
tegintzetben vagy nappali krhzban) minden a
kitztt cl rdekben szervezdik. A kzssg-
ben minden tagnak (szemlyzetnek s a betegek-
nek egyarnt) megvan a maga szerepe. A betegek
is klnbz funkcikat kapnak s rszt vesznek
a kzssg letnek mindennapjaiban (pl. egy be-
teg informlja az jonnan rkezket a helyi szo-
ksokrl, a napirendrl s egyb tudnivalkrl,
betegek szerkesztik a falijsgot, telefonhvso-
kat intznek stb.).
A terpis kzssg lett demokratikus elvek
vezrlik. A mindennapi let legfbb szablyozja
a nagycsoport (osztlyparlament), amely heti
egykt alkalommal, egyes intzetekben naponta
lsezik. A nagycsoporton brki vlemnyt nyil-
vnthat. E frumon kerlnek napirendre a k-
zssg lett zavar, devins megnyilvnulsok,
amelyeket a csoport ereje korrigl. A nagycsoport
vezetse ppen ezrt specilis csoportdinamikai
kpzettsget ignyel.
A kzssg lett klnbz pszicho- s
szocioterpis foglalkozsok strukturljk. Ezek-
ben a beteg szmra a kapcsolatteremtsnek s
kommunikcinak tg tere nylik (26.1. tbl-
zat).
A terpis kzssgben eltlttt id mg azok
szmra is meghatroz lmny, akik llapota
egybknt nem sokat javul. A terpis kzssg-
ben vgzett munka tbbnyire a pszichitriai s
szocilis szolglatokban dolgoz szakemberek
szmra is intenzv tanulsi s tapasztalatszerzsi
lehetsg.
A terpis kzssgek mozgalma a II. vilghbor
utn indult el Anglibl (Maxwell Jones). Egy idben
Eurpaszerte terpis kzssgek alakultak. A
gygyszeres kezelsek sikerei, majd a krhzi szfra
visszafejlesztse s a finanszrozsi megszortsok a
legtbb orszgban a terpis kzssgek visszafejld-
st vontk maguk utn.
A 26.1. tblzatban feltntetett programvz-
lat termszetesen nem tartalmazza egy osztly
mindennapjainak visszatr esemnyeit, mint az
tkezsek, ltogatk fogadsa, kimenk stb.
26.1. tblzat.
Egy terpis kzssg vzlatos hetirendje (SE Pszichitriai Klinika, Neurzis Osztly)
Htf Kedd Szerda Cstrtk Pntek
7.30-8.00 torna torna torna torna torna
8.00-9.00 stb-rtekezlet stb-rtekezlet stb-rtekezlet stb-rtekezlet stb-rtekezlet
9.00-10.00 egyni terpik egyni terpik egyni terpik egyni terpik egyni terpik
10-11.30 kiscsoportok nagycsoport kiscsoportok nagycsoport kiscsoportok
11.30-12.30 kommunikatv
mozgsterpia
nagycsoport meg-
beszls
kommunikatv
mozgsterpia
nagycsoport meg-
beszls
kommunikatv
mozgsterpia
14.00-15.30 trningcsoport pszichodrma ergoterpia zeneterpia irodalmi foglalko-
zs
19.00-22.00
havonta
kulturlis est, tnc
Er got er pi s mdszer ek
( munkat er pi a s
gygyf ogl al kozt at s)
E sokrt eljrsok sorn a betegeknek rend-
szeres, idben programozott foglalkoztatsa tr-
tnik. Mint emltettk, ezek a foglalkozsok mr
a betegsg akut fzisban megkezddhetnek.
Munkaterpiaknt a legklnflbb termel,
javt, kisegt stb. munkatevkenysg folytatha-
t, ha azt a betegek elfogadjk, nem megalz s
nem az intzmny hinyossgait ptolja.
A munkaterpia hossz ideig az egyetlen foglalkozta-
tsi forma volt. Elmegygyintzetek krl sajt fenn-
tartst szolgl gazdasgok alakultak ki, amelyekben
betegek dolgoztak, pol vagy munkavezet felgye-
lete mellett. Egyes intzetekben mg ma is folytatnak
ilyen, tbbnyire mezgazdasgi jelleg tevkenysget.
A legtbb rehabilitcis intzetben azonban ipari jelle-
g bedolgozi munka ll rendelkezsre. A termel
munka fejben a betegek terpis jutalomban rsze-
slnek. Amennyiben az intzet bzisn vdett munka-
hely ltesl, a beteg munkavgzsre irnyul jogvi-
szonyba lp s fizetst kap.
A nem termel jelleg ergoterpis foglalko-
zsok a betegek ltalnos s specilis kszsgeit
fejlesztik.
Az ltalnos kszsgek kz soroljuk azokat,
amelyek az alkot tevkenysg nlklzhetetlen
elemei s amelyek a pszichitriai betegsgek so-
rn gyakran krosodnak.
Kommunikci: a kzssgi foglalkoz-
sok sorn intenzv kommunikcis kzeg ke-
letkezik. A munkaszervezetben folytatott
kommunikciban kooperativits nyilvnul
meg, hierarchikus viszonyok fejezdnek ki
(vezet-beosztott).
Kognitv kszsgek: az ergoterpis
foglalkozsok a logikai kszsgek, a kombin-
cis kpessg, a gyakorlati problmamegolds
szmtalan lehetsgt knljk fel.
Tarts figyelem: a tevkenysg a figyel-
met hosszabb idre magra vonja.
Motivci: a folyamatos tevkenysg nin-
volvldst, ezltal a motivci nvekedst
vonja maga utn.
Sikerlmny, nbizalomfejleszts:
a tevkenysgek eredmnye siker, amelyet a
szemlyzet s a tbbi beteg elismerse feler-
st.
Kreativits: a foglalkozsok jelents rsze
jszer, egyni megoldsokat hv el, fejleszti
a beteg kreatv gondolkodst.
Az ergoterpis mdszerek emellett specilis
clokat is megvalsthatnak. Ilyenkor tbbnyire
azonos tpus betegeket gyjtenek egy csoportba
s szmukra specilis foglalkozsokat szerveznek.
Pldul:
motoros kszsgek fejlesztse (kataton
betegek, hipermotil gyermekek stb.),
kognitv rehabilitci (organikus krk-
pek, stroke utni llapotok),
kommunikci fejlesztse (pl. negatv t-
netes szkizofrnik).
Az ergoterpis foglalkozsok sorn a betegek
a legklnflbb tevkenysgeket vgezhetik,
fggen az rdekldsktl, az intzmny szem-
lyi s trgyi feltteleitl. Ilyenek lehetnek pl. jt-
kok, kisplasztika, varrs, hmzs, famunkk, fara-
gs, barkcsols, bbkszts stb.
Mvszet i t er pi k
A mvszi kifejezs igen erteljes terpis ha-
tssal rendelkezik. Az nkifejezs mvszi formi
alkalmasak arra, hogy verblisan nem megfogal-
mazott szubjektv, fleg rzelmi llapotokat jele-
ntsenek meg. A mvszeti terpik ezen kvl a
szemly kreativitst s a fent felsorolt ltalnos
kszsgeit is fejlesztik. A mvszetterpia sorn a
betegek kztt jszer kommunikatv kapcsola-
tok alakulhatnak ki.
ZENETERPIA
Az egyszer zenehallgatstl az aktv zenl-
sig terjedhet. A terapeuta ltal clzottan kivlasz-
tott vagy a betegek ltal javasolt (tbbnyire
klasszikus) m csoportos meghallgatsa utn a
betegek ktetlenl beszlgetnek lmnyeikrl, a
kpzett zeneterapeuta vezetsvel. A foglalkoz-
sok vezetse csoportdinamikai kpzettsget is
ignyel. A ritmusos zeneterpia mozgskroso-
dott gyermekek rehabilitcijban is jelents se-
gtsg lehet.
KPZMVSZETI TERPIK
Leggyakrabban rajzolsra s festsre van alka-
lom. Egyes intzetekben kermiaksztsre vagy
egyb, mvszi jelleg tevkenysgre is lehetsg
nylik. A betegek spontn tmavlasztsa vagy a
vezet tematikus javaslatai alapjn ksztett alko-
tsok a betegek aktulis bels llapott fejezhetik
ki. Klnsen szerencss, ha a mvszetterpia
kzvetlenl a kiscsoportos foglalkozsokhoz
csatlakozik, s a csoportlmny dinamizmusa al-
kotsok formjban fejldik tovbb.
BIBLIOTERPIA
A betegek ltal kivlasztott vagy a terapeuta
ltal javasolt olvasmny csoportos megbeszlse
sorn a betegek szemlyes lmnyei kerlnek fel-
sznre. Tbbnyire belelik magukat a trtnetbe,
szemlyes llsfoglalsaik, belltdsaik kifejt-
sre nylik lehetsgk.
SZNJTSZ CSOPORTOK
A sznszi megjelents szmos terpis lehe-
tsget hordoz. Abeteg tl egy nmagtl kln-
bz szerepet, elvonatkoztat sajt szemlytl
(decentrl). j kommunikatv kszsgeket sajtt
el. Oldja a szocilis trben jelentkez gtlsokat.
A darab tanulsa, a felkszls sorn a kzssg-
ben vgzett munka elemeit sajtthatja el.
TNCTERPIA
A ritmikus testmozgs si kifejezeszkz,
amely a tncban is megrzi si elemeit. A tncte-
rpit tbbnyire terpis kzssgek keretben
alkalmazzk. ltalban kedvelik, mg a kommu-
nikcira kptelen beteg is szvesen tncol, mivel
az egyszer mozgsok segtsgvel valamikpp
mgis kifejezheti magt.
A klinika terpis kzssgnek egyik tncestlye so-
rn egy hebefrniban szenved, esetlen mozgs fia-
talember felkrte tncolni az ltala nagyon kedvelt n-
vrt. A tnc inkbb mackcammogshoz hasonltott.
Az est vgn a lthatan vidm beteg lbra mutatva,
tapasztalatait gy summzta orvosnak: Tanrsegd
r, nekem lbneurzisom van.
Fi zi ot er pi s mdszer ek
A gygytornszfizioterapeuta a pszichitriai
rehabilitcis munkacsoport fontos szereplje.
A klasszikus terpis forradalom eltti
korban a fizioterpis mdszerek jelents szere-
pet jtszottak a pszichitriai betegek kezelsben
(frdkrk, nap- s leveg-krk, masszzs,
elektroterpik stb.). Ma ezek szerepe httrbe
szorult. A gygytornsz ltal vgzett terpis fog-
lalkozsok kt csoportra oszlanak.
1. Hagyomnyos gygytorna, mely clszeren a
reggeli rkban vgzett frisst, higinikus
tornval kezddik s a lehetsgek szerint a
nap folyamn szervezett sportfoglalkozsok-
kal folytatdik. Szmos helyen a gygytornsz
htvgi trkat szervez. A fizikai aktivits
fenntartsa a pszichitriai betegek szmra
klnsen fontos, testi kondcijuk javtsa
rdekben, a gygyszerek okozta aktivits-
cskkens ellenslyozsa cljbl is. A fizikai
aktivitsnak ezen tlmenen szorongscsk-
kent szerepe is van. Szmos beteg mozgs-
szervi panaszokkal is kszkdik.
2. Specilis pszichitriai kpzettsg szksges a
kommunikatv mozgsterpia vgzshez. E
mdszer clja a nem verblis kommunikci
fejlesztse, mely a verblis pszichoterpihoz
csatlakozik, s azt szervesen kiegszti. Opti-
mlis esetben a gygytornsz koterapeutaknt
rszt vesz a pszichoterpis kiscsoportban, s
az lst kvet kommunikatv rt maga ve-
zeti. Agyakorlatok struktrja hierarchikusan
pl fel, a csoportdinamikai folyamat elreha-
ladst kvetve:
a) rzelmi llapotokat kifejez testhelyzetek
s mozgsok,
b) kapcsolatfelvtel nem verblis eszkzk-
kel,
c) rzelmi viszonyok kifejezse nem verblis
ton,
d) csoportstruktra megjelentse.
A gygytornsz egyni tallkonysgnak s a
betegek javaslatainak tg tere nylik a gyakorlatok
megvalstsa sorn.
A vallsi gondozs szerepe
a rehabilitciban. Egyhzi
intzmnyek
A hv, vallsos pszichitriai betegek tnetta-
na nemritkn vallsihitbli problmaknt (is) je-
lentkezik, ill. a betegsg szorosan sszekapcsol-
dik az egyn vallsi meggyzdsvel. A hv de-
presszis beteg bntudata pl. vallsi rtelemben
vett bnssg lmnyben jelenik meg. rthet,
hogy sok beteg elbb lelkipsztort keresi fel, aki,
ha felismeri a problma pszichitriai termszett,
hvjt szakemberhez irnythatja. Fontos ezrt,
hogy a pszichiter tjkozott legyen a klnfle
vallsok s kultrk hitvilgban s az ltaluk
hasznlt kifejezsek rtelmvel tisztban legyen.
Ugyanolyan fontos, hogy a lelkszek ismerjk a
gyakoribb pszichopatolgiai llapotokat.
Nagyobb pszichitriai intzetek szervezetten
is gondoskodnak betegeik vallsi szksgleteirl
(az intzetben lelkszt alkalmaznak, istentisztele-
tek tartsra lehetsget biztostanak). A lelki-
psztori gondozsnak kzvetetten terpis rtke
is van.
Az egyhzak mindig is feladatuknak tekintet-
tk az elesettekkel, a szegnyekkel, a betegekkel,
a kirekesztettekkel val trdst. A keresztny
egyhzakban szmos szerzetesrend kifejezetten
ilyen cllal alakult meg (pl. az Irgalmas Rend vagy
a Szeretet Misszionriusai, ms nven Terz Anya
lenyai). Karitatv tevkenysget folytat sok ms
egyhzi szervezet is (pl. a Joint).
A modern kor kihvsaira vlaszul az egyh-
zak keretben alkoholistkat s drogbetegeket
ment llomshelyek s rehabilitcis szerveze-
tek alakultak. Sok vallsi kzssg telefonels-
segly szolglatot tart fenn. A klnbz tpus
intzmnyek rszben szakemberek, rszben n-
kntesek bevonsval tevkenykednek.
A vallsi alapon szervezd rehabilitcis
szolglatok nemritkn eredmnyesebbek, mint az
egszsggyi szolglat intzmnyei. Az egyhzak
ugyanis egy meghatrozott rtkrendet kpvisel-
nek. Mint lttuk, a szenvedlybetegek egyik alap-
vet problmja ppen az rtkorientci hinya.
Valsznleg ennek tudhat be, hogy egyes alko-
hol- vagy drogbetegek sikeres elvon kezelse
gyakran valamely, elktelezettsget kvn vallsi
csoporthoz val csatlakozssal kapcsoldik egybe
(megtrs).
Haznkban klnsen nagy hagyomnya van a
Reformtus Egyhz Iszkosment Misszijnak
vagy a katolikus Karitsz keretben foly munk-
nak.
2 7 . f e j e z e t K Z S S G I P S Z I C H I T R I A 5 0 5
2 7 . f e j e z e t
K Z S S G I
P S Z I C HI T R I A
Az intzmnyi forradalom elindtst meghatroz tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Az egszsggyi rrobbans s kvetkezmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
A terpis sikerek viszonylagossga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az j tpus szolglatok megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az j tpus szolglatokkal kapcsolatos kritikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
A kzssgi pszichitriai szolglatok jabb irnyzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Mr a terpis forradalom eltti korszak-
ban is feltnt, hogy egyes pszichitriai tnetek (pl.
a klasszikus katatnis tnetek) csak a hosszan-
tart intzeti pols sorn alakulnak ki, sokak
szerint ppen a hospitalizcis rtalmak kvet-
keztben. Az intzeti tartzkods idejnek lervi-
dtse az intzmnyek egyik fontos trekvsv
vlt. Jelents lps volt a szzad elejn a csaldi
polsi telepek megszervezse. A terpis lehet-
sgek bvlsvel az tlagos polsi napok tlaga
a korbbiaknak tredkre cskkent.
Szdadunk msodik felben egy j jelensg
mutatkozott: a forgajt-pszichitria. Az intz-
mny mintegy nem engedi el vglegesen az
poltat, aki valamilyen mdon lete jelents r-
szt tovbbra is a pszichitriai intzetben vagy
osztlyon tlti. Tanulmnyok sora tmasztotta
al, hogy maga a pszichitriai intzmny is hozz-
jrul a betegsg krnikuss vlshoz. A II. vilg-
hbort kveten szmos kezdemnyezs szle-
tett az intzmnyi rtalmak kivdsre. Ezek k-
ztt a legsikeresebb a terpis kzssgek moz-
galma.
Az intzmnyi forradalom
elindtst meghatroz
tnyezk
Pol i t i kai mozgal mak
Az 1968as eurpai diklzongsok a modern trsa-
dalmak mlyrehat talakulsnak rszeknt megkr-
djeleztk a fennll intzmnyeket is. Ezek kztt
klnsen sok tmads rte s ri mg ma is a pszichi-
triai intzmnyeket, amelyek e mozgalmak militns
kpviselinek szemben gy jelennek meg, mint az
emberi szemlyisg elnyomsnak, korltozsnak r-
dgi mhelyei. A pszichiter pedig a maga kifinomult
eszkzeivel a szemlyisg szabadsgt korltoz, ki-
zskmnyol erk szolglatban ll. A pszichitriai in-
tzmnyek sokak szmra a totlis rendszerek min-
tapldnyai (Goffman).
A XX. szzad folyamn a szemlyhez kttt jogok s
rtkek fokozatosan eltrbe nyomulnak a kzssgi
rtkek s jogok relatv httrbe szorulsa mellett.
Egyre tbb garancilis jogszably vdi a szemly jogait.
E trekvsben klns figyelem irnyul a mentlis be-
tegek jogainak biztostsra. Kifinomult szablyok
biztostjk, nehogy valaki indokolatlanul pszichitriai
kezelsbe vtessk. Emiatt gyakran a kezelsre szoru-
l sem jut intzetbe.
A politika tbb-kevsb magv tette az el-
megygyintzetek elleni fellpseket. Orszgon-
knt vltoz mrtkben intzeteket zrtak be,
osztlyokat szntettek meg. Olaszorszgban pl. a
Basaglia nevhez fzd ksrlet (Trieszt) tapasz-
talatai vilgszerte ismertt vltak. A kormnyok
programokat fogadtak el, amelyek megtiltjk to-
vbbi elmekrhzak ltestst, st ezek lept-
st, ms clokra trtn felhasznlst szorgal-
mazzk. 2007-ben bezrtk az Orszgos Pszichi-
triai s Neurolgiai Intzetet (OPNI) is, amely a
140 ves trtnelme folyamn Liptmezei Elme-
gygyintzet nven volt kzismert.
Az arnyokat rzkeltetend: az Egyeslt l-
lamokban az tvenes vekben 560 000 pszichit-
riai gy llott rendelkezsre (kb. 45 gy tzezer la-
kosonknt), ma alig 100 000. A skandinv lla-
mokban hasonl arny cskkens kvetkezett
be. Haznkban az eleve alacsony gyszm (14 k-
rl tzezer lakosonknt) ma mintegy 5, nagy regi-
onlis eltrsekkel.
Az egszsggyi r r obbans
s kvet kezmnyei
A hetvenes vektl a fejlett orszgokban az
egszsggyre fordtott kiadsok nvekedsi te-
me tllpte a nemzeti ssztermk (GDP) nveke-
dsnek mrtkt. Az egyes nemzeti biztosttr-
sasgok sorra deficitess vltak. Az egszsggy
finanszrozsa a kormnyzatok egyik kzponti
feladatv vlt. A legklnbzbb mechanizmu-
sokat lptettk letbe azzal a cllal, hogy gtat
szabjanak a kltsgek nvekedsnek. E mecha-
nizmusok sorn az intzmnyek expanzijnak
korltozsra is sor kerlt, st a legtbb orszg-
ban az intzmnyek visszafejlesztst tztk ki
clul. Ez all a pszichitria sem kivtel. A kor-
5 0 6 2 7 . f e j e z e t K Z S S G I P S Z I C H I T R I A
mnyzatok rszrl rvnyesl pnzgyi nyoms
a pszichitriai intzmnyeket arra sarkallta, hogy
j, gazdasgosabb elltsi modelleket dolgozza-
nak ki.
A t er pi s si ker ek
vi szonyl agossga
Jllehet egyre eredmnyesebb gygyeljrsok-
kal rendelkeznk, a nagy tmegeket rint men-
tlis betegsgek gygykezelsben a hagyomnyos
intzmnyek viszonylag szerny eredmnyeket
knyvelhetnek el. Az egyre drgbb gygyszerek
ellenre a betegek nagy tmegei letk vgig l-
land gondozsra, idszakosan krhzi kezelsre
szorulnak.
Az j tpus szolglatok
megjelense
Afent felsorolt globlis s egyb, helyi vagy re-
gionlis problmk j tpus ellt szolglatok ki-
alakulst eredmnyeztk. Ezek rendkvl hete-
rogn megoldsok, amelyek ltalnos jellegzetes-
sgeit az albbiakban foglalhatjuk ssze.
1. Az ellts slya a krhz helyett az n.
knny intzmnyekre s az ambulns szf-
rra (extramurlis intzmnyek) toldott t.
Ennek okai is sszetettek. Egyik mindenkp-
pen a terpis lehetsgek gazdagodsa. A
msik azonban az gyszmcskkens okozta
knyszer.
2. Az j tpus szolglatok kevss intzmnye-
sednek, rugalmasak, soksznek, a helyi ig-
nyekhez alkalmazkodnak. Ezrt a folyamatot
deinstitucionalizcinak is nevezik.
3. A szolglatok a lakkzssgekbe illeszked-
nek, a mentlis zavaroknak mintegy elbe-
mennek, segtsget lehetleg a bajok keletke-
zsnek helysznn nyjtanak (csald, munka-
hely, iskola stb.).
4. A szolglatok demedikalizldnak. A pszi-
chiter szerepe korntsem kizrlagos. A se-
gt hivatsok sokfle tpusa jelenik meg, s a
pszichiter szerepe jelentsen talakul (kon-
zultns, oktat, szupervizor).
Kennedy elnksge idejn trvnyt hoztak elme-
egszsggyi kzpontok ltestsrl (Community
Mental Health Centers Act, 1963). E kzpontok kte-
lessge volt klnfle szolgltatsok kifejlesztse (pl.
krhzi ellts, srgssgi pszichitria, nappali krhz
stb.). Haznkban az tvenes vektl kifejld ideg-
gondoz intzetek tltenk be ezt a szerepet.
Az j tpus ellt szolglatok a korbbi, lakkzss-
gekre orientlt pszichitriai intzmnyek tapasztalata-
it is felhasznljk. (Ilyen pl. Prizs XIII. kerletnek s
a francia pszichitrinak a secteur tpus megold-
sa. Hasonl elgondolsok alapjn mkdik a Bp. VIII.
kerletben Juhsz kezdemnyezsre ltrejtt, egye-
temi klinikhoz kapcsold Klvriatri nappali kr-
hz s a Nap utcai mentlhigins ambulancia.) Az j
tpus deinstitucionalizlt szolglatok klnfle ne-
veket viselnek. Francia nyelvterleten korbban in-
termedier struktrk megjells volt hasznlatban,
kifejezve azt, hogy e szolglatok az egyn s a nagy in-
tzmnyek kztt helyezkednek el. Nmetl a
gemeindenahe Psychiatrie kifejezs terjedt el. Ma-
napsg ltalban az angol terminus (community
psychiatry) hasznlatos. Egyes orszgok sokat ldoz-
nak az ilyen szolglatok fejlesztsre. Franciaorszg-
ban egyeslet jtt ltre az intermedier struktrk t-
mogatsra, Transitions nven lapot is megjelentet-
nek. Modell rtk a kanadai Qubec llam mentlis
egszsgprogramja.
A krhzi s extrahospitlis intzmnyek ha-
tkonysgt szmos tanulmny veti egybe. Az al-
ternatv elltsi formk a vizsglatok tbbsge
szerint hatkonyabbak, mint a hagyomnyosak.
Termszetes, hogy az ilyen tanulmnyok rtke
rszben annak fggvnye, milyen eredmnyessgi
kritriumokat lltunk fel. A munkba val
visszallts kritriuma pl. a modern trsadal-
makban ersen megkrdjelezhet, amennyiben
mintegy 10% krli lland munkanlklisggel
kell szmolnunk.
Az j tpus szolglatokkal
kapcsolatos kritikk
Mr a nyolcvanas vektl ersdnek a
knny intzmnyekkel kapcsolatos kritikai
hangok is. A tapasztalatok alapjn sszegylt
problmkat hrom csoportban foglalhatjuk
ssze.
1. A knny intzmnyek a slyos betegek sz-
mra nem mindig jelentenek megoldst.
Bachrach mr 1977-ben felhvta a figyelmet
arra, hogy a slyos betegek knnyen kihulla-
nak az extramurlis intzmnyek elltsi hl-
jbl. A pszichitriai osztlyokat be lehet zr-
ni, de a betegek jelents rsze a brtnkbe
sodrdik t (ahol elltsuk jval kltsgesebb)
vagy az utcra kerl. Kiderlt az is, hogy a la-
kkzssgek korntsemolyan fogadkszek,
mint ahogy azt eleinte feltteleztk. A rehabi-
litcis kudarcok jelzik, hogy sok beteg auto-
nmija olyan mrtkben srlt, hogy szmra
tovbbra is a krnikus polsi intzmny az
egyetlen lehetsges ltforma. A trsadalom az
elmekrhzakbl kikerlt (kiszorult) betegek
jelents tmegeit nem fogadja vissza. A csal-
dok sem olyan fogadkszek, mint egyes teo-
retikusok gondoltk, klns tekintettel arra,
hogy a csaldok is talakulban vannak. Egyre
ritkbb a nagy megtart ervel rendelkez ha-
gyomnyos csald.
A deinstitucionalizci ezrt inkbb transz-
institucionalizlds, azaz a betegek a trsa-
dalom ms szfriba kerlnek t. A krnikus
pszichitriai betegek tmegei az elmekrh-
zak bezrst kveten hrom irnyban sod-
rdnak.
Forgajt-rendszerrel megmaradnak a
pszichitriai osztlyok s krhzak ktel-
kben (fleg, ha van fogadksz csald-
juk). Nagy statisztikk szerint e betegek
80%-a kt ven bell legalbb egyszer
visszakerl a krhzba.
A betegek egy rsze brtnkbe kerl
(bncselekmny, agresszv magatarts
vagy egyb devins megnyilvnulsok mi-
att). A brtnlakk kztt kb. hromszor
olyan gyakori a mentlis betegsg, mint az
tlaglakossg krben.
A betegek nagy tmegei a hajlktalanok
szmt gyaraptjk. A hajlktalanoknak
minimlisan is egyharmada pszichitriai
beteg (a nagyvrosokban ennl magasabb
az arny, New Yorkban 50%). A mentli-
san beteg hajlktalanok 45%-a ketts di-
agnzis, az alapbetegsge mellett alko-
hol- vagy drogfgg.
A mentlis betegek tramlsa a hajlktalan-
sg vagy ms intzmnyek fel gazdasgilag
nem jelent megtakartst a trsadalom szm-
ra. A brtnkben a kltsgek magasabbak. A
hajlktalan csak ksn, slyos llapotban ke-
rl egszsggyi elltsba (esetleg intenzv
osztlyra), amikor is kezelsnek kltsgei
sokkal magasabbak.
2. A mentlis kzpontok szolgltatsai kztt
nincs kell integrci s sszhang. A beteg ke-
zelsnek folyamatossga az egyes intzm-
nyek kztti vndorls sorn megszakad.
3. A legtbb kzpont a kezels nkntes elfoga-
dsn alapul, s szolgltatst annak knlja,
aki azt kri. Amentlis betegek jelents tme-
geit, akik maguktl segtsget nem keresnek,
st azt elutastjk, e szolglatok nem rik el.
Ilyen mdon a magas szint egszsggyi el-
ltshoz fzd llampolgri jog a beltssal
nem rendelkez pszichitriai betegek esetn
egyrtelmen srl, mivel tkzik az nren-
delkezsi jog egyoldal rtelmezsvel s a k-
zssgi jogok httrbe szorulsval. A belts-
sal nem rendelkez (pl. paranoid vagy alkoho-
lista stb.) betegek ugyanis rendkvli terhet je-
lenthetnek a csaldra, a lak- s munkakzs-
sgekre.
5 0 8 2 7 . f e j e z e t K Z S S G I P S Z I C H I T R I A
A kzssgi pszichitriai
szolglatok jabb
irnyzatai
A pszichitriai intzmnyek talakulsnak
vvmnyait megrizve a fentiekben megfogalma-
zott problmk kikszblse a f cl. Tovbbra
is egy konkrt lakkzssg pszichitriai elltsa
ll a tevkenysg kzppontjban. A programok
jelents rsze a szksgletek felmrsvel kezd-
dik, s ezek alapjn hatrozza meg a rendelkezs-
re ll erforrsok elosztst az egyes szolglatok
kztt. A fentiekben megfogalmazott hinyoss-
gok kikszblsre szmos program szletett.
1. A legjabb, rszben mg ksrleti stdiumban
lv programok specilisan a slyos pszichit-
riai betegek bevonsra trekszenek. Ilyenek
pl. a szkizofrnik csaldi s kzssgi orien-
tcij terpis programjai, melyeket rszben
gygyszercgek is tmogatnak. A betegek sa-
jt rszvtelt, valamint a csaldok s a kzs-
sgek bevonst pszichoedukcinak nevezett
csoportos pedaggiai jelleg foglalkozsok
keretben valstjk meg. Klns hangslyt
kap a harmadlagos megelzs (relapszusok ki-
vdse). Lnyeges eleme a programnak, hogy
a betegsg kezelsrt, gondozsrt maga az
egyn, a csald, a lakkzssg is felelssget
vllal.
2. A kezels s gondozs folyamatossgt olyan
mdon valstjk meg, hogy a betegrt a mun-
kacsoport egy tagja (case manager betegve-
zet) a felels, aki vgigksri a kezels min-
den llomsn, aki kapcsolatot tart az aktulis
terapeutkkal (pl. krhz, gondoz, rehabili-
tcis intzmny). A beteg folyamatos ellt-
snak ez a rendszere angol kifejezssel
managed care (betegvezets).
3. A kezelsbe nknt nem vonhat betegcso-
portokat klnleges megkzeltsi mdokkal
(outreach programok) lehet megkzelteni.
Ilyen pl. a hajlktalanoknak nyjtott klnfle
szolgltatsok tjn trtn megkzelts. A
hajlktalanszllkat ignybe vevket legin-
kbb a szllsokon keresztl, mg az utcn
lket utcai szolgltatsokkal (tkeztets stb.)
lehet megkzelteni. E munkra klnlegesen
kikpzett szakdolgozk alkalmasak (street-
workers).
A kzssgi pszichitriai programok korszer
vltozataiban a tevkenysg folyamatos ellenrz-
se, a hatkonysg s a minsg kontrollja, s a
rendszerbe val folyamatos visszajelzse is megta-
llhat.
Jelenleg a klnfle kzssgi pszichitriai
programok nagyrszt mg ksrleti stdiumban
vannak. A pszichitriai betegellts nagyrszt a
hagyomnyos intzmnyekben trtnik (krh-
zak, gondozk, hziorvosok). Egyre nagyobb sze-
rephez jutnak a specilis szakambulancik, ame-
lyeket vagy krhzak, klinikk, vagy jrbeteg-in-
tzmnyek mkdtetnek. A pszichoterpis ell-
ts jelents rszben a magnszfrban valsul
meg, gy a trsadalom kevsb fizetkpes rtegei
szmra a pszichoterpia mg alig elrhet szol-
gltats.
A kzssgi szolglatok fejlesztse a hagyo-
mnyos intzmnyrendszer ellenllsba tkzik.
2 8 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I N T Z M N Y E I 5 1 1
2 8 . f e j e z e t
A P S Z I C HI T R I A
I NT Z M NY E I
Fekvbeteg-intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Specilis fekvbeteg-osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Addiktolgiai profil osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Neurzis- (vagy pszichoterpis) osztlyok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Krzis-intervencis osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Gyermek- s serdlosztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Pszichoszomatikus osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Krnikus pszichitriai osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Rehabilitcis intzetek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Elmeszocilis otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
tmeneti (flti) intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Nappali krhz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
jjeli szanatrium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Vdett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Vdett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Jrbeteg-ellt intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichitriai gondozintzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Specilis gondozk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichitriai szakambulancik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Magnorvosi tevkenysg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Csapatmunka a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
A csapatmunka rsztvevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Klinikai pszicholgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Pszichitriai pol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gygyfoglalkoztat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gygytornszfizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Szocilis munks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
nkntes segtk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
nsegt csoportok, rdekvdelmi egyesletek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
A pszichitria s ms szakterletek kapcsolata. A liaison-pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . 518
A pszichitriai intzmnyek az adott kor tr-
sadalmnak elmebetegekkel kapcsolatos felfog-
st tkrzik. Elmegygyszati intzmnyekrl
szorosabb rtelemben vve csak az jkortl kezd-
ve beszlhetnk (l. A pszichitria rvid trtnete
c. 2. fejezetet).
Az intzmnyek kialakulsnak hajnaln a
trsadalom nvdelmi reflexe mkdtt. Az in-
tzmny f feladata ebben a korban a beteg elk-
lntse (szegregci) s megrzse (kusztodilis
funkci). A terpis lehetsgek rohamos fejld-
se a gygyt tevkenysget lltotta eltrbe
(kuratv funkci). A legjabb korban a pszichitri-
ai intzmnyek (l. intzmnyi forradalom) a be-
tegnek a trsadalomban val megtartst, ill. a k-
zssgbe val visszaillesztst tekintik elsdleges
feladatuknak (reintegratv funkci).
A pszichitria intzmnyei jogosultak arra,
hogy esetenknt a szemly szabadsgt korltoz-
zk. rthet, hogy a szemlyi szabadsgjogokkal
kapcsolatos felfogs vltozsa a pszichitriai in-
tzmnyek megtlsben is kifejezsre jut. A XX.
sz. folyamn a szemlyhez kttt rtkek s jogok
eltrbe kerlnek. Ennek folyomnyakppen a
pszichitrinak a szemlyes szabadsgot korlto-
z jogt egyre szkebbre vonjk s egyre tbb ga-
rancilis szabllyal veszik krl. E pozitv fejl-
dsnek negatv kvetkezmnyei is vannak: httr-
be szorulnak a hozztartozk, a csaldok, a k-
zssgek jogai.
Brmely valsznsgi dntseket hoz rendszer (az
orvosls is ilyen) bizonyos, 0tl eltr hibaszzalk-
kal dolgozik. Ktfajta hiba lehetsges:
Els fajta hiba: tves akci (pl. az orvos indokolatlanul
utal valaki pszichitriai osztlyra).
Msodik fajta hiba: egy szksges akci elmaradsa
(pl. az orvos nem utalja be a beteget, jllehet a
krhzi kezels indokolt).
A hibk valsznsge annak fggvnye, melyek a
dntsek vrhat kvetkezmnyei. Pl. ha az els fajta
hiba kvetkezmnyei slyosak (jogi elmarasztals, pe-
rek), a dntst hoz ennek minimalizlsra trekszik.
A legnagyobb krltekints mellett is gyakrabban fog-
ja elkvetni a msodik fajta hibt, klnsen, ha ennek
vrhat kvetkezmnyei nem olyan slyosak. Kvet-
kezskppen elfordul, hogy akkor sem foganatost
akcit (pl. beutalst), amikor ez indokolt lenne.
A szemly jogainak egyoldal hangslyozsa
magnak a szemlynek a jogait is csorbtja: kro-
sodhat olyan betegek gygykezelshez val joga,
akik betegsgbeltssal nem rendelkeznek. Ilyen
esetben elfordul, hogy a beteg csak akkor jut
szakszer kezelshez, amikor valamely kzvetlen
veszlyeztet llapot ll el s amikor esetleg mr
nem lehet rajta segteni.
Vrhat, hogy a modern trsadalmak az
egynkzssg viszonyban a pszichitriai meg-
betegedsek esetn is megtalljk majd az opti-
mlis egyenslyt, s a szemlyi szabadsg maxi-
mlis garancii mellett a kzssgeknek is megad-
jk azt a jogot, hogy bks letket zavar devian-
cik ellen vdekezzenek.
Fekvbeteg-intzmnyek
Hossz idn keresztl az elmegygyintzetek
(tbolydk) kpviseltk a pszichitria egyetlen
intzmnytpust. A XX. szzad elejtl egyre na-
gyobb szerephez jutnak az ltalnos krhzakban
ltestett pszichitriai osztlyok is, mindamellett,
hogy a pszichitriai szakkrhzakk tminslt
elmegygyintzetek rendszere is megmaradt.
Haznkban (s sok ms orszgban) a fekvbe-
tegintzmnyek szektorizlt rendszerben dol-
goznak, azaz sajt felvev s elltand terlettel
rendelkeznek. Egy terlet pszichitriai krhzi
elltottsgt a 10 000 lakosra jut gyak szmval
szoks megadni. Az 1995/96-os, majd a
2007/2007-es krhzigy-leptsi kampny k-
vetkeztben haznkban ez a szm tlagosan 5 k-
rl van, nagy regionlis eltrsekkel. (Az gyszm
a WHO ajnlsaihoz viszonytva is elgtelen.)
A pszichitriai fekvbetegintzmnyek bels
lgkre, struktrja az elmlt vtizedekben gy-
keresen talakult. Avltozsok egyik ltvnyos l-
pse volt a nyitott ajtk rendszernek bevezetse
(open door rendszer), amely az 1960-as vektl
fokozatosan elterjedt az egsz orszgban. Ma mr
a pszichitriai osztlyok nagy tbbsge nyitott aj-
5 1 2 2 8 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A I N T Z M N Y E I
tk mellett mkdik. Egyes intzetekben ezzel
prhuzamosan flintenzv rszlegeket hoztak lt-
re a folyamatos felgyeletet ignyl betegek sz-
mra.
A pszichitriai osztlyokon a terpik hat-
konysgnak javulsa az tlagos polsi id dr-
mai cskkenst vonta maga utn. A hatvanas
vek elejn mg 23 hnap kztt lv tlagos
polsi id ma mr egyes intzetekben 3 ht krl
alakul. Az tlagos polsi id tovbbi cskkenst
vonta maga utn a teljestmnyarnyos finansz-
rozs (DRGrendszer) bevezetse. Ebbe az irny-
ba hatott termszetesen a pszichitriai gyszm
cskkentse is.
A pszichitriai ellts slya minden fejlett or-
szgban az n. extramurlis (falakon kvli)
pszichitriai szolglatokra tevdtt t. Egyes or-
szgok bizonyos rgiiban a pszichitriai fekvbe-
teg-intzmnyek, fleg a hagyomnyos elmekr-
hzak jelents rszt felszmoltk (rszben
militns pszichitriai mozgalmak hatsra).
A pszichitriai lgkr megvltozshoz az is
hozzjrult, hogy az osztlyok egyre nagyobb
szmban fogadnak jrbetegeket. A krhzi szak-
ambulancik rszben fekv betegeiket gondozzk
tovbb elbocsts utn is, rszben pedig specilis
szakelltst vgeznek (pl. pszichzisgondozs, af-
fektv betegek, szuicid ksrleten tesettek speci-
lis kezelse, szexolgiai, pszichoterpis rende-
ls stb.).
A pszichitriai elltsban az egyetemi klinikk
is rszt vesznek, tbbsgk terleti ktelezetts-
get is vllal. Emellett specilis profil osztlyokat
tartanak fenn s kiterjedt szakambulancia-rend-
szert mkdtetnek. Az egyetemi klinikk slyos
betegeket fogadnak ms intzetekbl is.
Speci l i s
f ekvbet eg- oszt l yok
A terleti ellts mellett kialakultak speciali-
zlt osztlyok is, amelyek az adott szakterleten
egy-egy nagyobb rgirt felelsek vagy akr or-
szgos szerepet tltenek be.
ADDIKTOLGIAI PROFIL OSZTLYOK
Ma sem eldlt szakmai vita, hogy az addik-
tolgiai (alkohol- s kbtszerfgg betegek) el-
ltshoz szksg van-e elklnlt intzmny-
rendszerre. Ktsgtelen, hogy a kemny drogokat
fogyaszt betegek az tlagos pszichitriai oszt-
lyon rdemben nem kezelhetk, klnsen nem
nagyobb szmban.
Haznkban a nagyobb krhzakban s pszi-
chitriai intzetekben alkoholgiai osztlyokat
hoztak ltre. Egyes rgikban klnll alkohol-
gondozkat szerveztek. Specilis, kbtszer-
problmkkal foglalkoz osztly haznkban saj-
nlatos mdon alig van. Hinyzik az intzetek r-
dekeltsge ilyen osztlyok ltestsben.
NEURZIS- (VAGY PSZICHOTERPIS)
OSZTLYOK
A korbban kiterjedtebb rendszert visszafej-
lesztettk. Ezeken az osztlyokon elssorban kis
pszichitriai krkpeket kezeltek. Tbbnyire
pszichoterpis mdszereket alkalmaztak. Nem
egy osztly bzisn pszichoterpis iskolk fejld-
tek ki. Az intzeti pszichoterpia ezeken az
osztlyokon bontakozott ki (pl. a terpis kzs-
sgek). Ma mr csak elvtve tallunk ilyen intz-
mnyt. A gazdasgi s pnzgyi korltok a korb-
ban neurzis-osztlyokon kezelt betegek ell-
tst az ambulns szfrra helyezik t.
KRZIS-INTERVENCIS OSZTLYOK
Szocilis, pszicholgiai krzisllapotban lv
betegek elltsra szakosodott osztlytpus. Ma
haznkban kevs ilyen osztly mkdik. A bete-
gek elltsban a pszichiter mellett kiemelked
szerep jut a pszicholgusnak, a szocilis munks-
nak, polnak stb. A betegeket ltalban csak
egykt napig kezelik az osztlyon, s a krzis le-
zajlst kveten a beteget megfelel gondozsba
veszik vagy ms intzetbe irnytjk.
GYERMEK- S SERDL OSZTLYOK
Specilis korcsoportok kezelsre szakoso-
dott osztlyok. Korszer krlmnyek kztt az
osztly szllst tud biztostani a szlnek is, vala-
mint biztostja a folyamatos iskolai tanulst az in-
tzeten bell. A gyermek- s serdlosztlyokon
kiemelt szerepet kap a gyermekpszichiter mel-
lett a gygypedaggus, a gyermekpszicholgus,
logopdus stb. is. Haznkban a gyermekpszichi-
triai ellts sajnlatosan alulfejlett.
PSZICHOSZOMATIKUS OSZTLYOK
Haznkban elvtve tallhat, Nmetorszg-
ban gyakori osztlytpus. Nagyrszt testi tnetek-
kel jellemzett, de pszichogn eredet betegeket
kezelnek, dnten pszichoterpis mdszerekkel.
KRNIKUS PSZICHITRIAI OSZTLYOK
llapotuk miatt folyamatos intzeti kezelst
ignyl, tbbnyire slyos betegek elltsra szer-
vezett osztlyok. A hazai pszichitriai intzmny-
rendszer egyik arnytalansga, hogy kevs krni-
kus osztly ll rendelkezsre. Emiatt az akut (fel-
vteles) osztlyok is knytelenek krnikus beteget
polni. Vagyis a rendszer szksgtelenl drgn
dolgozik.
REHABILITCIS INTZETEK
A slyos, autonmijukban nagymrtkben
krosodott betegek trsadalomba val visszail-
lesztsre szakosodott intzetek, amelyek tbb-
nyire nem krhzi keretben, hanem nllan m-
kdnek. Ezek az intzmnyek a szocioterpis
mdszerek szles skljt alkalmazzk, kztk
munkaterpit is (korbban munkaterpis int-
zet elnevezs is hasznlatban volt). (Lsd a 26. fe-
jezetet.)
ELMESZOCILIS OTTHONOK
Haznkban ezek nem tartoznak az egszsg-
gyi intzmnyek szervezetbe, hanem az nkor-
mnyzatok ltal fenntartott szocilis ltestm-
nyek. Cselekvkptelen vagy korltozottan cse-
lekvkpes pszichitriai betegek tarts polsra
szakosodott intzmnyek. Az orvosipszichitriai
ellts tbbnyire elgtelen, azonban a betegek k-
rlmnyei egyes intzetekben jobbak, mint egy t-
lagos krhzban. Egyes felmrsek szerint az
poltak jelents szzalka megfelel intzmny-
ben rehabilitlhat lenne.
tmeneti (flti)
intzmnyek
Az tmeneti intzmnyek a pszichitriai kr-
hz s az autonm let kztt, mintegy flton
foglalnak helyet. Tbbnyire azok a betegek kerl-
nek ilyen intzmnyekbe, akiknl a heveny pszi-
chitriai tnetek mr lezajlottak, a betegsg k-
vetkeztben azonban autonm letvitelre kpte-
lenek. A flti intzmnyek egymsra pl foko-
zatos lncolata a pszichitriai krhztl a teljesen
nll letvitelig terjed. Haznkban ezen intz-
mnyek csak hinyosan pltek ki.
NAPPALI KRHZ
Elssorban olyan, nll letvitelre mg nem
kpes betegek gygykezelsre alkalmas, akik
megfelel otthonnal s csaldi httrrel rendel-
keznek. A beteg mintegy munkahelyre megy be
naponta a krhzba, ahol terpis programokban
vesz rszt, megfelel orvosi elltsban rszesl.
Jl szervezett munkacsoportot felttelezve a nap-
pali krhz mg enyhbb pszichotikus relapszu-
sok kezelst is el tudja ltni.
JJELI SZANATRIUM
Olyan betegek elltst vllalhatja, akik sz-
mra a naponknti orvosi kontroll s kezels nl-
klzhetetlen, ugyanakkor hivatsukat el tudjk
ltni. Abeteg teht tmenetileg mintegy a krhz-
ban lakik, s a szksges orvosi elltst az esti
s jszakai rkban kapja meg. Haznkban ilyen
intzmny csak elvtve tallhat.
VDETT MUNKAHELY
Tbbnyire nagyobb rehabilitcis intzmny
keretei kztt megvalsul munkalehetsg, ahol
a betegek szakmai felgyelet mellett, de mr
munkaviszony keretben dolgoznak s szablyos
brt kapnak. A vdett munkahelyek ltestse
csak megfelel jogi s pnzgyi tmogats mellett
lehetsges, mivel munkanlklisg esetn a vi-
szonylag alacsonyabb teljestkpessg betegek
kiesnek a versenybl. Fontos, hogy a beteg rde-
kelt legyen a munkavgzsben.
VDETT OTTHON
Haznkban mg alig ltez szervezeti forma.
Az egszsggy betegek szmra rehabilitcis
jelleg laksokat tart fenn, amelyekben a nagy-
rszt mr autonm betegek nllan lnek, azon-
ban letvitelkben a gygyintzettl segtsget
kapnak (pl. napi polvizit stb. formjban). Cl-
szer, ha tbb ilyen laks egy csoportban tallhat
(betegek lakkzssge). A beteg a vdett lakhe-
lyen fl-egy vet tlt, s fokozatosan nllv vl-
va vgleges otthonba kltzik.
Jrbeteg-ellt
intzmnyek
A mai korszer terpis lehetsgek birtok-
ban a pszichitriai betegek kzel 90%-t a jrbe-
teg-elltsban lehet gygykezelni. Felttele en-
nek, hogy fejlett intzmnyhlzat legyen elrhe-
t. A jelenleg mkd intzmnyeink minden ki-
hvsnak nem tudnak megfelelni. A betegellts
mg mindig tlzottan krhzcentrikus.
PSZICHITRIAI GONDOZINTZETEK
A helytelenl idegbeteggondoznak vagy
rviden ideggondoznak is nevezett intzm-
nyek pszichitriai jrbeteg-elltst folytatnak.
Ennek keretben elltjk a hozzjuk fordulkat,
gondozzk a krhzbl elbocstottakat, s szk-
sg esetn a beteg laksn helyszni vizsglatot v-
geznek, tjkozdnak. Amennyiben progredil
pszichzis gyanja vetdik fel, a beteg azonban
nem hajland egyttmkdni, a brsgoknl k-
telez krhzi beutalst kezdemnyezhetnek. A
pszichitriai gondozk hlzata az egsz orszgot
lefedi, s a gondoz egy-egy terlet (a fvrosban
egy-egy kerlet) elltsrt felels. Az illetkes
krhzi osztllyal egyttmkdsben dolgozik. A
gondozk szemlyzete pszichiterbl, klinikai
pszicholgusbl, pszichitriai gondozkbl, po-
lkbl, szocilis munksbl tevdik ssze.
SPECILIS GONDOZK
Orszgos hlzata van a gyermekpszichitriai
gondozknak, amelyeket gyermekpszichitriai
szakvizsgval rendelkez orvos vezet, aki gyer-
mekpszicholgusokkal, polkkal, gondoznk-
kel dolgozik egytt. Szmos helyen specilis alko-
holbeteg-gondoz mkdik, pszichiter vezets-
vel.
Haznkban elvtve tallhatak n. drogambu-
lancik. Ezek rszben az egszsggyhz tartoz-
nak, rszben egyhzi vagy karitatv szervezetek
tartjk fenn a tbbnyire pszichiter, pszicholgus
vagy ms szakember ltal vezetett intzmnyeket.
PSZICHITRIAI SZAKAMBULANCIK
Tbbnyire krhzak vagy egyetemi klinikk
ltal fenntartott rendelsek, ahol a szakma vala-
mely specilis terlett mvelik, s ennek megfe-
lel jrbeteg-elltst vgeznek s konzultcis
segtsget nyjtanak. Az egszsgbiztost ltal fi-
nanszrozott pszichoterpia csak ebben a keret-
ben rhet el (a pszichitriai gondozkban foly
pszichoterpia mellett). A nevestett szakambu-
lancik szma tbb tucat, fggvnye az adott
szakemberek specilis kpzettsgnek s rdek-
ldsnek.
MAGNORVOSI TEVKENYSG
Egyre nagyobb szerepet tlt be a betegellts-
ban a magnorvosi tevkenysg. Pszichitriai ren-
del nyitsa nem ignyel jelents beruhzst. A
kereslet viszont nagy, mivel a pszichitriai szak-
szolglatok elrhetsge rendkvl alacsony szin-
t (pl. a legtbb helyen nincs idhz kttt beteg-
irnyts, rendkvl hossz a vrakozsi id).
A magnorvosi rendelkben a gygyszeres ke-
zelsek mellett pszichoterpis tevkenysg fo-
lyik.
Csapatmunka
a pszichitriban
A modern pszichitriai ellts messze eltvo-
lodott a klasszikus, egyszemlyi orvos-beteg mo-
delltl. Jllehet az orvos-beteg kapcsolat tovbbra
is jelents szerepet jtszik, azonban az orvos mel-
lett ms hivatsok is szerepet kapnak a mentlis
betegsgek elltsban. Az jabban kibontakoz
kzssgi pszichitriai szolglatokban a beteg egy
szakrtcsoport (team) kezelsbe kerl. A pszi-
chiter szerepe talakul: a kzvetlen orvos-beteg
kapcsolat mellett vezeti, oktati, szupervizori
tevkenysge kerl eltrbe.
A pszichitriai munkacsoport sszettele a
feladatoknak is fggvnye. Rszben ms szak-
embereket ignyel a klasszikus krhzi munka,
mst a gondozi feladatkr, ismt mst a kzss-
gi pszichitriai ellts. Ettl fggetlenl az orvos
szerepe tbbnyire meghatroz marad az egsz-
sggyi ellts egsz vertikumban. A mentlis
betegsgek rehabilitcijban, egyes specilis
szolglatokban (pl. drogbetegek), valamint a pre-
venci terletn azonban nemorvos szakemberek
is teljes felelssggel dolgoznak.
A pszichitriban dolgoz munkacsoport tag-
jai kztti kapcsolatrendszer jelents szerepet
jtszik a munka hatkonysgban. A csoporton
belli feszltsgek, konfliktusok megjelennek a
terapeuta-beteg kapcsolatban is, nemegyszer g-
tolva a munka eredmnyessgt. A pszichitriai
munkacsoport bels viszonyainak karbantart-
st szolglja a szemlyzeti csoportfoglalkozsok
rendszere. A tbbnyire kls szemly ltal veze-
tett rendszeres szabadinterakcis jelleg cso-
portfoglalkozsok sorn a team bels letben je-
lentkez problmk feldolgozsra nylik lehet-
sg.
A rendszeres szemlyzeti csoport egyik legha-
tkonyabb eszkz az n. kigsi szindrma
(burn out) megelzsre is. Akigsi tnetcsoport
a mentlis szolglatok tagjaiban egy id utn je-
lentkez fsultsg, kedvtelensg, az rdeklds,
az odaforduls cskkense. A jelensg oka abban
rejlik, hogy az ilyen tpus munka igen nagy fok
szemlyes involvldst jelent (emptia), amely
kell tmogats nlkl egy id utn az egyn mo-
tivcijnak cskkenst vonja maga utn. A ki-
gsi szindrma nem csak a pszichitria, hanem
ms segt hivatsok terletn is megfigyelhet. A
szemlyzeti csoport alkalmas arra, hogy a tagok
motivcijt magas szinten tartsa, a kigs jeleit
idejekorn szlelve az egynnek kell segtsget
nyjtson.
A CSAPATMUNKA RSZTVEVI
Az orvos szereprl klnfle kontextusban
elg sok sz esett knyvnkben. Rviden felsorol-
juk azokat a foglalkozsi krket, amelyeknek a
pszichitriai elltsban jelents szerepe van.
KLI NI KAI PSZI CHOLGUS
A blcsszettudomnyi vgzettsg pszicho-
lgus kiegszt klinikai tanulmnyok utn klini-
kai pszicholgusi szakvizsgt tesz. Hagyomnyo-
san a pszicholgus a pszichodiagnosztikai munk-
ban kapott szerepet, ahol is specilis tesztmd-
szerek segtsgvel a pszichopatolgiai kp tiszt-
zst segtette el. Utbbi vtizedekben a pszi-
cholgus egyre nagyobb szerepet kap a terpiban
is. A pszichoterpis mdszereket illeten orvo-
si javallatra nllan is tevkenykedik. Munka-
csapaton bell oktat, irnyt szerepe lehet. Cl-
szer, ha a szemlyzeti csoportot is pszicholgus
vezeti.
PSZI CHI TRI AI POL
Szerepe a modern elltsban felrtkeldik.
Specilis kpzettsggel a terpis tevkenysgben
meghatrozott feladatokat lthat el (pl. magatar-
tsterpiai programokban). Egyes szolglatokat
nllan irnythat (pl. pszichitriai betegottho-
nok).
GYGYFOGLALKOZTAT
A pszichitriai betegek gygykezelsnek s
rehabilitcijnak fontos eleme a szervezett napi-
rend, az aktv tevkenysg, amelynek f szakem-
bere a specilis kpzettsggel rendelkez gygy-
foglalkoztat. Kvnatos, hogy kell pszicholgiai
s csoportdinamikai ismeretekkel is rendelkez-
zk.
GYGYTORNSZFI ZI OTERAPEUTA
Alapkpzettsgvel a pszichitriai betegek
gygykezelsben jelents szerepet tlthet be.
Specilis kpzettsge van kommunikcis gya-
korlatok, nem verblis terpik vgzsre, melyet
munkacsoporton bell hasznosthat. Pszichoter-
pis csoportokban koterapeutaknt vehet rszt s
kommunikatv mozgsterpiai gyakorlatokat n-
llan vezethet.
SZOCI LI S MUNKS
A pszichitriai betegek problmi s minden-
napjaik szocilis problmi ezer szllal fondnak
ssze. A beteg gygykezelse hibaval lehet, ha
ezekben a krdsekben nem kap segtsget. A
szocilis munks trekvse az, hogy tmeneti se-
gtsgnyjts utn a beteg nllan legyen kpes
gyeinek vitelre. Amennyiben ez semmikppen
nem lehetsges, gy a beteg kapja meg azt a csal-
di s intzmnyi segtsget, amely autonmia-
szintjnek megfelel (pl. az egyedl l beteg n-
magt kpes elltni, de az lelmezsrl mr nem
tud gondoskodni. Ez esetben nkormnyzati se-
gtsget kaphat a szocilis munks kezdemnye-
zsre.)
NKNTES SEG TK
Szmos kezdemnyezs szletett az idk fo-
lyamn, karitatv, vallsi vagy egyni indttatsbl,
amelyek a pszichitriai betegek sorsnak enyht-
st cloztk. A hatvanas vektl orvostanhallga-
tkbl ltogat csoportokat szerveztek, akik el-
meosztlyon polt, elmagnyosodott betegek
rendszeres ltogatst vllaltk magukra (Haase).
Hasonl kezdemnyezs volt olyan nkntesek
szervezse, akik pszichitrirl elbocstott, egye-
dl l betegeket vontak patrnusi kapcsolatba. A
SOTE Pszichitriai Klinikjnak keretben 1980
ta mkdik egy nkntes csoport, amelynek tag-
jai szemlyenknt egy-kt krnikus, egyedl l
pszichitriai beteget patronlnak. A klinika szu-
pervzija mellett rendszeresen sszejnnek s a
patronltjaikkal kapcsolatos problmkat megbe-
szlik. Nemegy esetben e csoport mentette meg a
beteg lett akr ngyilkossgi veszly elhrts-
val, akr a pszichzis okozta leromls, tpllkoz-
si negativizmus idben trtn szlelse ltal. Az
nkntesek segtsget nyjtanak a szenvedlybe-
tegek rehabilitcijban is.
NSEG T CSOPORTOK,
RDEKVDELMI EGYESLETEK
A modern pszichitriai elltsban arra trek-
sznk, hogy amit a beteg vagy a betegek csaldja is
meg tud oldani, azt ne kelljen az intzmnynek t-
vllalnia (szubszidiarits elve).
Az utbbi vtizedekben krnikus pszichitriai
betegek nsegt csoportjai jttek ltre, rszben
pszichitriai intzmnyek kezdemnyez tmo-
gatsra. E csoportok tagjai egymsnak pszicho-
lgiai tmaszt nyjtanak, informcival segtik
egymst, sok esetben egyesletet hoznak ltre s
tagjaik rdekben hivatalos szerveknl is eljrnak.
Szmos esetben a betegek hozztartozi hoznak
ltre egyesleteket (pl. szkizofrn betegek csald-
jainak egyesletei). Korszer pszichitriai szolg-
latok ilyen szervezeteket kedvezmnyeznek, t-
mogatnak.
A pszichitria s ms
szakterletek kapcsolata.
A liaisonpszichitria
Nmi tlzssal llthatjuk, hogy a pszichitria
az egsz orvostudomny, csak msknt. A pszi-
chitria a betegsgek magatarts aspektusval
foglalkozik, akkor is, ha a betegsg valamely ms
orvosi szakterlet keretben jelenik meg (maga-
tartsorvostan). Mint a trtneti fejezetben v-
zoltuk, a pszichitria az orvosls egsztl bizo-
nyos fokig fggetlenl fejldtt, s csak a modern
idkben vlt az orvostudomny integrns rszv.
Sajtos kzpeurpai fejlds, hogy a pszichit-
ria s a szzad elejn nllsod neurolgia vti-
zedekig egy szakterletknt szerepelt, s csak a
szzad msodik felben vlt jra kln. Az ideg-
tudomnyok eltrbe kerlsvel a pszichitria
s lettanimedicinlis alapjai j szintzist hoznak
ltre.
A szomatikus betegek orvosi elltsban a
pszichiter eleinte konziliriusknt vett rszt. A
fentiek rtelmben ugyanis a tbbi orvosi szakte-
rleten is szmtalan magatartsi problma vet-
dik fel, amely a pszichiter segtsgt ignyli.
A pszichiter mint magatarts-szakrt irnti
igny magasabb szinten vetdik fel a konzultcis
(liaison-) pszichitriai rendszerben.
Az igny 60%-ban belgygyszati osztlyok
rszrl nyilvnul meg. rthet, hiszen nagy sta-
tisztikk szerint a belgygyszatokon fekv bete-
gek felnl pszichitriai problmk is fennllnak,
s a belbetegsg a pszichitriai zavarok figyelem-
bevtele nlkl nem rendezhet. E problmk
mintegy harmadt a kezelorvosok nem ismerik
fel.
Gyakoribb pszichitriai krkpek belgygy-
szati betegeknl:
depresszi (27%),
a kognitv funkcik cskkense (1020%),
ngyilkossgi ksztetsek (24%),
alkohollal kapcsolatos problmk (1030%),
egyb fggsg (68%).
A pszichiter egyszeri szakvlemnye ter-
mszetesen nem sokat segt a beteget kezel or-
vosnak. A konzultcis (liaison-) pszichitria
(CL pszichitria) lnyege, hogy a pszichiter fo-
lyamatosan segtsget nyjt a beteg magatarts-
problmit is kezel orvosnak. Teht nemannyira
a beteggel magval, mint inkbb a kezel orvossal
van aktv kapcsolatban.
A CL pszichitria hatkony mkdshez
termszetesen megfelel szervezeti felttelek
szksgesek. Szerencss esetben a CL pszichi-
ter a beteget kezel orvosi csoport szerves rsze,
aki a diagnosztikai folyamattl a beteg utkezel-
sig mindvgig jelen van. A pszichiternek ismer-
nie kell mindazokat a szervi betegsgeket, ame-
lyek pszichitriai s magatartsi problmkkal
jrnak egytt. Ugyanakkor azokat is, amelyek el-
sdlegesen magatartsi problmk, de szervi be-
tegsg kpt ltik magukra. Ismernie kell a sze-
mlyisgnek a betegsgekben jtszott szerept.
Rendelkeznie kell megfelel pszichoterpis kp-
zettsggel, klns tekintettel a pszicholgiai
megkzeltst elutast betegekre.
A konzultcis szolglat fejlettebb formban
oktatsi s kutatsi tevkenysget is magban fog-
lal.
2 9 . f e j e z e t A Z E L ME M K D S Z A V A R A I N A K ME G E L Z S E : A ME N T L H I G I N 5 1 9
2 9 . f e j e z e t
A Z E L ME M K D S
Z A V A R A I NA K
ME G E L Z S E :
A ME NT L HI G I N
A mentlhigin meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Az elme egszsgt meghatroz tnyezk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Szocializci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Trsadalmi krnyezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentlhigins mozgalom trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentlhigin fbb tevkenysgi terletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Epidemiolgiai kutatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
A mentlis zavarok prevencija a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Elsdleges prevenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Msodlagos prevenci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Harmadlagos megelzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
A mentlhigin
meghatrozsa
Az eddigiek alapjn rthet, hogy az elme
egszsges mkdsnek megrzse, vdelme a
betegsgek megelzse szempontjbl alapvet
jelentsg. Ezen tlmenen az elme vdelme
egyben az emberhez mlt, minsgi let kialak-
tshoz is hozzjrul.
Potet (1932) meghatrozsa szerint a mentl-
higin mint tudomny clja, hogy az egszsges,
a kros s a veszlyeztetett egyneket megvja
klnfle pszichopatolgiai zavaroktl, megriz-
ze s javtsa mentlis llapotuk harmnijt.
Brunetti (1973) szerint az ember hrom nagy
rendszer (n. kszisztma) rszeknt jellemez-
het.
1. A termszet rendszere foglalja magba az em-
ber biolgiai krnyezetnek klnfle tnye-
zit.
2. A kultra rendszere az ember trsadalmi kr-
nyezetnek (csald, tgabb krnyezet, pr-
kapcsolat stb.) foglalata.
3. A szubjektum vilga az a harmadik rendszer,
amely az egyn identitst biztostja, amely
meghatrozza, hogy valaki milyen rtkeket,
erklcsi normkat s vilgnzetet kpvisel.
A mentlis egszsg e hrom rendszer kztti
egyenslyknt rhat le. Meg kell azonban jegyez-
nnk, hogy a modern trsadalmakban az ember
szemlyes jllte elssorban a 3. ponthoz tartoz
tnyezk fggvnye. Nem vletlen, hogy a XX.
szzad vgn eltrbe kerlnek mindazok az rt-
kek, amelyek az individuummal kapcsolatosak.
Az elme egszsgt
meghatroz tnyezk
A biolgiai hatsok szerept knyvnk 4. feje-
zetben rszletesen trgyaltuk. E helytt csupn a
szocializci szerept hangslyozzuk ismtelten,
mivel a megelzsben kiemelt szerepe van.
Szoci al i zci
Aszmtalan hats kzl csak a legfontosabba-
kat emeljk ki, amelyek szerept kutatsok is
egyrtelmen altmasztjk.
A nevelsi szoksoknak, elveknek ltalban
nagy jelentsget tulajdontanak. Nem annyira az
elveknek, mint inkbb a szl-gyermek vi-
szonynak van jelentsge. Durva, tlzottan tekin-
tlyelv gyermeknevels ppgy htrnyos lehet,
mint a tlzott knyeztets. A kvetkezetes szli
magatarts elnysebb, mint a kiszmthatatlan.
A szl-gyermek viszonyban a biztonsg, az r-
zelmi melegsg, a gyermek felttelek nlkli elfo-
gadsa s szeretete jtszik szerepet, ill. ennek hi-
nya a ksbbi mentlis zavarok elidzje lehet. A
szlk kztti tarts konfliktusok, llandsult
torz viszonyok a gyermekben hasonl kapcsolati
mintkat alakthatnak ki, melyeket azutn fel-
nttknt maga is rvnyest. (Pl. ha az anya hzas-
sgban mrtrnak rzi magt, lnygyermeke sz-
mra a hzassg ntudatlanul is mrtromsgot je-
lent.) Patolgis csaldok esetn a szlk s gyer-
mekek kztt kros struktra s interakcis s-
mk alakulnak ki. Ilyen pl. az lszolidris csa-
ld, amely kifel igyekszik az egyetrts ltszatt
minden ron fenntartani, bell ugyanakkor elke-
seredett kzdelem s gyllkds uralkodik.
Szthullott csaldokban felnv gyermekek es-
lyei sokkal rosszabbak a lelki egszsg szempont-
jbl, mint a teljes csaldok gyermekekei. gy
tnik, hogy mg a konfliktusokkal terhelt szl-
pr is kedvezbb a gyermek szocializcija szem-
pontjbl, mint a csaldok vls miatti szthullsa.
Alkoholizmus, kbtszer a csald szocializcis
funkcijt nagymrtkben krostja. Klns je-
lentsggel br gyakorisgnl fogva valame-
lyik szl gygyszerfggsge, amely sokszor sz-
revtlen marad, mert valamely krnikus betegsg
tnetei mg rejtzik. A szlk mentlis betegs-
ge nem csupn genetikai szempontbl jelent ve-
szlyt. Sokszor slyosabb kvetkezmnye van an-
nak, hogy a betegsg kvetkeztben a szl alkal-
matlann vlik a gyermek fejldse szempontj-
bl nlklzhetetlen modell szerepre.
5 2 0 2 9 . f e j e z e t A Z E L ME M K D S Z A V A R A I N A K ME G E L Z S E : A ME N T L H I G I N
Termszetes, hogy a szocializci folyamata
nem korltozdik kizrlag a csaldra. Az iskolai
s foglalkozsi szocializci rendkvl jelents az
egyn trsadalomba val harmonikus beilleszke-
dse szempontjbl. Ebben a peridusban alakul
ki az rtkvilg, a belltdsok az let alapvet
dolgait illeten, a vilgnzet stb. Hatrozott r-
tkrend nlkli szemly knnyen vlik drogfo-
gyaszt, antiszocilis szubkultrk csbtsnak
ldozatv.
Klnsen fontos az egszsgnek mint rtk-
nek a kialaktsa, mely az egszsges letmd
meghatrozja, s amelynek szmos ksbbi be-
tegsg megelzsben dnt jelentsge van.
Az egszsg, mint rtk nem csupn a ment-
lis zavarok, hanem testi betegsgek megelzs-
nek is legfontosabb erforrsa.
Tr sadal mi kr nyezet
A mentlis egszsg meghatrozsban a tr-
sadalmi krnyezet is jelents szerepet jtszik.
Kedveztlen krlmnyek elssorban azokat
sjtjk, akik a szocializcis httr miatt egyb-
knt is htrnyos helyzetben vannak. A szegny-
sg s nyomor szmos mentlis zavar kzvetlen
forrsa. Bizonyos elmebetegsgek gyakrabban
fordulnak el alacsonyabb trsadalmi rtegekben
(pl. szkizofrnia). Az alkoholizmus is erteljeseb-
ben pusztt olyan krben, ahol szegnysg, mun-
kanlklisg, gazdasgi lecsszs jellemzi a viszo-
nyokat. Trsadalmi vagy termszeti katasztrfk,
krzisek szmos mentlis betegsget idzhetnek
el (lsd pl. a hbor, fogsg ldozatait). Nagy tr-
sadalmi talakulsok kvetkeztben emberek t-
zezrei knyszerlnek lakhelyk vagy akr haz-
juk elhagysra. A migrci az elme komoly er-
prbjt is jelenti. Idegenbe szakadtak krben
minden mentlis betegsg gyakoribb, mint azok-
nl, akik gykereikkel l kapcsolatban marad-
nak. A migrci egy sajtos formja az urbaniz-
ci, a meglhetsi felttelek vltozsnak s a kul-
turlis talakulsnak egyttes eredmnye. Kl-
nsen a vrosba kerlt els generci tallja magt
szemben jelents kihvsokkal, amelyek az elme
mkdse szempontjbl is veszlyt jelenthetnek.
Atrsadalomperifrijra val sodrds akr gaz-
dasgi, akr egyb okokbl jn is ltre, mentlisan
veszlyeztet llapot. A teljes trsadalmon kvli-
sg (pl. hajlktalan letmd, egyes devins maga-
tartsmdok) p mentlis mkdssel tartsan
nem egyeztethet ssze.
A mentlhigins
mozgalom trtnete
A mentlhigin trtnetnek kezdett
Clifford Beers nevvel kapcsoljk ssze. A New
York-i jsgr az 1900as vek kezdetn hossz
elmegygyintzeti kezelsen esett t. Felgygy-
ulst kveten lmnyeit Az nmagra lelt rte-
lem (A Mind That Found Itself, 1908) cm
knyvben rta meg. Ez a m lett annak a mozga-
lomnak a nyitnya, amely elszr az Egyeslt l-
lamokban bontakozott ki, s amelyhez az amerikai
pszichitria egyik meghatroz szemlyisge, a
svjci szrmazs Adolf Meyer is csatlakozott.
1907-ben megalakult a National Committee of
Mental Hygiene. 1922-ben Clifford Beers mr Eu-
rpban tartott eladsokat. Az els nemzetkzi
elme-egszsggyi kongresszust 1931-ben Wa-
shingtonban rendeztk. 1948-ban megalakult a
hbors megtorpanst kveten a World
Federation of Mental Health, majd ltrejtt az
Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) keretben
mkd Mental Health Unit. A mentlhigin
kifejezs helyett jabban az egszsgfejleszts
(health promotion) hasznlatos.
A mentlhigin termszetnl fogva kritikus
tudomny. Felhvja a figyelmet az emberi elme
mkdst veszlyeztet trsadalmi, gazdasgi,
st politikai folyamatokra is. Nem vletlen teht,
hogy egyes politikai rendszerek a mentlhigins
mozgalmakat bizalmatlanul kezelik. 1965-ben
Magyarorszg rendezte volna a mentlhigin vi-
lgkongresszust. A szervezs mr a flideje tjn
tartott, amikor a hatsgok a rendezvny megtar-
tst betiltottk.
1989/90-ben orszgos jelleg mentlhigins
program kszlt, amelynek megvalsulst a
gyors politikai vltozsok nem tettk lehetv.
1994-ben a mentlhigin kormnyprogramm
vlt, amelynek lre miniszteri biztost neveztek
ki. 2007/2008-ban egy jabb orszgos program
szervezdtt a Pszichitriai szakmai Kollgium
rszvtelvel, Bitter vezetse mellett (Lelki
Egszsg Orszgos Programja LEGOP).
A mentlhigin fbb
tevkenysgi terletei
Epi demi ol gi ai kut at sok
Egy adott trsadalom vagy egy szkebb popu-
lci mentlis egszsgi llapott csak szakszer-
en tervezett s kivitelezett epidemiolgiai vizsg-
latokkal lehet felmrni. Ezek a vizsglatok arra
utalnak, hogy a betegsgek kpe az id fggv-
nyben folyamatosan vltozik. A XX. szzad ele-
jn a leggyakoribb hallok a tdgyullads s a tu-
berkulzis volt. 1980-ban a hallokok gyakorisgi
sorrendje: szvbetegsgek, rk, agyi vaszkulris
katasztrfk (stroke).
Az idbeli vltozsok mellett szl az a statisz-
tika is, mely szerint a morbiditsi adatok kztt
1930-ban vezet helyen a tuberkulzis llott,
1980-ban viszont mr a mentlis betegsgek ke-
rltek els helyre.
Az elme zavarai, trsadalmi rtegek s urbani-
zcis viszonyok alapjn klnbz eloszlst mu-
tatnak. 1939-ben a Faris s Dunham ltal vezetett
vizsglat az irodalomban Chicago Study nven
vlt ismertt. Ennek alapjn kiderlt, hogy a m-
nis depresszis elmezavar a lakossg krben
egyenletesen oszlik el. Aszkizofrnia viszont a v-
ros kzponti kerleteiben gyakrabban fordul el,
mint a perifrin. Aszkizofrnia ugyanis az alsbb
trsadalmi rtegekben gyakoribb. Chicago (s ms
amerikai vrosok) bels kerleteiben a szeg-
nyebb rtegek laknak.
Carter elnksge idejn egy igen jelents epi-
demiolgiai vizsglatot vgeztek (Carters
Commission on Mental Health), amely szerint az
amerikai lakossg 15%-a szenved valamely men-
tlis betegsgben. Ehhez jrul mg a gyengeelm-
jsg a maga 3%-os elfordulsi arnyval. Ezek
az adatok teht az elme s a lelki let zavarainak
gyakorisgt, kvetkezskppen igen nagy kz-
egszsggyi s trsadalmi jelentsgt igazoljk.
Haznkban elssorban Juhsz, Kopp, Skrabski s
Huszr s jabban Szdczky vizsglatai ismere-
tesek. Ezek alapjn a mentlis zavarok elfordu-
lsa Magyarorszgon is a fejlett orszgok adatai-
hoz hasonl. A neurzisok s pszichoszomatikus
betegsgek egyes vizsglatok alapjn 2030% k-
ztti gyakorisggal fordulnak el. Ezen bell a de-
presszik prevalencija 58%-os. Kzismert,
hogy haznk az ngyilkossgi statisztikkban
hossz ideig vezet helyet foglalt el. 1985-tl
azonban folyamatosan cskken az ngyilkossgi
hallozs mutatja. Klnbz szmtsok s
becslsek alapjn haznkban 500800 ezer idlt
alkoholbeteggel kell szmolnunk.
A mentlis zavarok kztt az n. endogn
pszichzisok mindentt viszonylag csekly hnya-
dot kpviselnek, a nagy szmok a neurziscso-
portbl s a szenvedlybetegsgekbl addnak.
Hatkony megelzsi program nem nlklz-
heti a clpopulcira vonatkoz pontos epidemio-
lgiai adatokat, mr csak azrt sem, mert a prog-
ram eredmnyessgt a morbiditsi adatok vlto-
zsa tkrzheti.
A megelzst clz programok eredmnyei
termszetesen csak hossz tvon rzkelhetek.
A mentlis zavarok
prevencija a gyakorlatban
A mentlis zavarok megelzsnek, mint min-
den prevencinak hrom szintjt klnbztetjk
meg. Szkebb rtelemben csak az els szintet ne-
vezhetjk prevencinak (Sartorius).
El sdl eges pr evenci
Az elsdleges megelzs clja a mentlis be-
tegsgre vezet okok feltrsa, azok kikszbl-
se vagy legalbbis hatsaik enyhtse. Az elsdle-
ges prevenci nem tartozik az egszsggyhz.
St nem is kvnatos, hogy ilyen programok
egszsggyi intzmnyhez kapcsoldjanak. A ta-
pasztalat szerint ugyanis az intzmny a maga s-
lyval a prevenci medikalizldst eredmnye-
zi. Az elsdleges prevencinak ppen az a lnye-
ge, hogy a mentlis zavar kialakulst akkor elz-
zk meg, amikor az mg nem jelentkezik orvosi
problmaknt.
a) Szocilis intzkedsek. Ide tartoznak azok a
nagy trsadalmat rint trvnyek, rende-
letek, szablyok, amelyeknek jelents kihat-
suk lehet mentlis szempontbl is. Pl. a gyer-
mekgondozsi segly 1967-en trtn beveze-
tse kvetkeztben az anyk nagyobb arny-
ban maradhattak otthon gyermekk hrom-
ves korig. A nagy trsadalmat rint tnye-
zk kztt az oktatsi nevelsi szfrnak
van a legnagyobb jelentsge. A trsadalom
mveltsgi sznvonalnak nvekedse egyt-
tal az egszsggel kapcsolatos magatarts
kedvez vltozst is magval vonja. Rviden:
mveltebb emberf szmra az egszsg na-
gyobb rtk. Ha pl. a fiatalok nagyobb arny-
ban jutnak egyetemre, ennek kzvetlen pozi-
tv hatsa vrhat mentlhigins szempont-
bl is.
b) Mentlhigins seglyszolglatok s progra-
mok. Minden olyan szervezet, csoport, klub,
egyeslet, amely alkalmas arra, hogy emberek
szmra kapcsoldst jelentsen s kommuni-
kcis kzeget biztostson, mentlhigins
szempontbl risi jelentsggel br. Egy
egszsges trsadalomban egy egyn legalbb
t csoportnak tagja (csald, iskola, munka-
hely, klub, egyeslet, barti trsasg stb.).
1949-ben belgyminiszteri rendelet alapjn
feloszlattk az sszes trsadalmi szervezetet,
egyesletet, stb. Ez a 40 vig hatlyban lv
llapot genercikra kihat mentlis kroso-
dst okozott. A trsadalom nmagt jraszer-
vez folyamata 1989 utn rvendetesen meg-
indult, de hossz idt fog ignybe venni, mg
kialakul az emberi kapcsolatoknak egy egsz-
sges trsadalomra jellemz szvete.
Szmos szervezet, civil s egyhzi kezdem-
nyezs valst meg mentlhigins clokat is. Eze-
ket az egyhzakon kvl alaptvnyok is tmogat-
jk, ill. a kltsgvets is biztost keretet ilyen cl-
programok finanszrozsra. Klns jelents-
gk van olyan kpzseknek, amelyek az emberek-
kel foglalkoz hivatsok kpviselit ksztik fel
arra, hogy idben be tudjanak avatkozni, ha m-
kdsi terletkn valahol egy mentlis problma
jelentkezik.
A mentlhigins posztgradulis kpzsek
msoddiplomval zrulnak, s a humn foglalko-
zsakat a sajt terletkn (pl. a pedaggia) fel-
lp problmk szakszer megoldsra ksztik
fel.
Az Egszsggyi Vilgszervezet jabb egsz-
sg-meghatrozsa az egszsg-fejlesztst
(health promotion) helyezi eltrbe, annak hang-
slyozsa cljbl, hogy az egszsg nem valami
passzv adottsg, hanem folyamatos, aktv gondo-
zst s fejlesztst ignyl llapot. Mindez a men-
tlis egszsgre is vonatkozik. Az egszsges
letmd szmos ismrve mellett az elme-egsz-
sge szempontjbl a folyamatos tanuls, mvel-
ds, a mly s gazdag szocilis s rzelmi kapcso-
latok jelentsgt emeljk ki. A szemly hatro-
zott rtkrend mentn kialakult szilrd identitsa
az elme egyenslynak legfbb biztostka.
Msodl agos pr evenci
Clja a mentlis zavarok lehet legkorbbi fel-
dertse abbl a clbl, hogy idejekorn trtn
beavatkozssal a problma eredmnyesebben le-
gyen kezelhet. Nyilvnval, hogy az epidemiol-
giai vizsglatok is segtsget jelentenek, amelyek
kapcsn a veszlyeztetett egynek kiszrsre s
idben trtn kezelsre nylik lehetsg. A m-
sodlagos prevenci keretben azokat a rtegeket
s kzssgeket vesszk clba, melyek mentlis
szempontbl klnsen veszlyben vannak. Pl. a
munkanlkliek az egyik ilyen kategria, de ve-
szlyeztetettek ltalban a gyermekek, az idsko-
rak, a kisebbsgek, a krnikus betegsgekben
szenvedk. Veszlyben vannak tovbb a kedve-
ztlen rgik lakosai vagy a vrosi nyomornegye-
dekben lk.
Msodlagos prevenci brmely egszsggyi
intzmnybl kiindulhat. A msodlagos megel-
zs terletn tevkenyked intzmnyek s szer-
vezetek optimlis esetben az n. knny intz-
mnyek sorba tartoznak. Azaz kis intzm-
nyek, egymst szemlyesen ismer munkatrsak-
bl llanak, rugalmasak, alacsony fokon intzm-
nyesedtek. Kpesek arra, hogy az j helyzetekhez
s kihvsokhoz rugalmasan alkalmazkodjanak,
nem brokratizldtak. Ms elnevezssel lakos-
sgkzeli szervezeteknek is nevezik ket, mivel
alkalmasak arra, hogy a problmt a keletkezse
helysznn szleljk s ott nyjtsanak segtsget
(pl. a csaldban). Haznkban mg kevs ilyen szol-
glat mkdik. Az extramurlis pszichitriai ell-
ts eltrbe kerlse ebbe az irnyba mutat. Az
Egyeslt llamokban a Mental Health Center-k
intzmnyei voltak az egyik ilyen kezdemnyezs.
Haznkban a gondozintzetek elvileg alkalma-
sak lennnek hasonl tpus tevkenysgre, azon-
ban kell ltszm s finanszrozs hjn preventv
tevkenysgre alig van lehetsgk. Franciaor-
szgban a secteur tpus ellts valstja meg a
lakossgkzeli ellts elvt. Haznkban Juhsz
hozott ltre hasonl rendszert a Pszichitriai Kli-
nika bzisn. Itt valsult meg a Nap-utcai modell
is, amely a knny intzmnyek egy tpusa lett
(lsd 28. fejezet).
A korai felismers a biztostknak kzvetlen
anyagi rdeke.
Har madl agos megel zs
Erre a terletre tartozik a visszaessek elker-
lse a mr kialakult betegsgek esetn, ill. a krni-
kus betegek rehabilitcija is. A tercier megelzs
intzmnyi rendszere haznkban mg fejletlen.
Ide soroljuk az tmeneti intzmnyeket, amelyek
mintegy a pszichitriai krhz s a trsadalom k-
ztt helyezkednek el. A nappali krhz gyakorla-
tilag mindazt az elltst tudja nyjtani, mint a ha-
gyomnyos, de a beteg mgis a csaldban marad.
Az tmeneti otthon vagy vdett otthon az nll
letre mg nem teljesen alkalmas beteg szmra
nyjt segtsget. A pszichitriai betegek trsada-
lomba val visszaillesztst szmos ms szervezeti
forma is tmogatja. Igen jelents szerepet jtsza-
nak nkntes, karitatv szolglatok, ill. a betegek
s hozztartozik ltal ltrehozott egyesletek s
rdekvdelmi szervezetek.
A modern mentlhigins programok az
egszsgmegrzs s -fejleszts jegyben szlet-
nek. Az akcikat az emberek kzvetlen letfeltt-
eleikhez igazodva szervezik: csald, iskola, mun-
kahely, lakkzssg (setting).
29.1. tblzat.
A mentlis egszsg terletn tevkenyked szolglatok
Elsdleges megelzs Msodlagos megelzs Harmadlagos megelzs
Szocilis intervenci
Epidemiolgia
Nevels
Oktatsi rendszer
Egszsg-fejleszt programok
Jrbeteg-ellts
Srgssgi szolglatok
Hzi betegellts
Krhzi betegellts kiterjesztse, csald bevonsa
Specilis szolglatok (gyermek, alkohol s drog
elts)
Mozg egysgek
Nappali krhz
jszakai krhz
Vdett munkahely
tmeneti otthon
Betegek klubjai
Beteg- s csaldszervezetek
nsegt csoportok
nkntes seglyszolglatok
3 0 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A J OG I V ON A T K OZ S A I 5 2 5
3 0 . f e j e z e t
A P S Z I C HI T R I A J OG I
V ONA T K OZ S A I .
A F OR E NZ I K U S
P S Z I C HI T R I A
A pszichitriai tevkenysg jogi szablyozsnak specilis krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
A pszichitriai tevkenysgre vonatkoz specilis szablyok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Pszichitriai osztlyra trtn beutals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Bri fellvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Pszichitriai felvtel hatsgi intzkedsre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
A pszichiter mint szakrt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Polgri peres eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Gondnoksg al helyezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Krtrtsi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Vgrendeletek, szerzdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Csaldjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Bnteteljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Kros elmellapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
A szakrti vizsglat s vlemny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Az alkohol- s kbtszerfogyaszts igazsggyi pszichitriai vlemnyezse . . . . . . . . 530
Pszichopatolgia s forenzikus pszichitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
A pszichitria, mint az orvostudomny egsze
is, szmos terleten rintkezik a jogrendszerrel.
Az orvosi tevkenysget jogi keretek szablyoz-
zk, amelyeknek specilis pszichitriai vonatko-
zsai vannak. Msrszt a pszichiter polgri s
bntetperes eljrsokban vlemnyt nyilvnt,
specilis kpzettsg esetn az eljrsokban szak-
rtknt is rszt vehet a megfelel hatsgok ki-
rendelsre vagy akr magnszemlyek felkrs-
re is. A forenzikus pszichitria fontossgt az a
tny is jelzi, hogy haznkban kln rptett szak-
kpestssel rendelkezik (igazsggyi pszichit-
ria).
A pszichitriai tevkenysg
jogi szablyozsnak
specilis krdsei
A klasszikus elmekrhzak a brtnkhz hasonl
zrt intzmnyek voltak. Mr a kezdeti idkben fel-
merlt az igny, hogy ezen intzetekben trtn po-
ls s kezels jogossgt, a visszalsek megelzst
megfelel garancikkal biztostsk. Orszgonknt el-
tr mdon, de mindentt kialakultak a kontroll-
mechanizusok. Haznkban mr a XIX. szzadban sza-
blyoztk az elmeosztlyon trtn felvtel s pols
kritriumait. Ltrejtt a bri szemlk rendszere
(1876. vi XIV. trvnycikk), amelyek sorn a pszichi-
triai osztlyon kezelt betegek intzetben tartsnak
indokoltsgt fggetlen szakrt bevonsval ellen-
riztk.
A pszichitriai osztlyra trtn beutalsnak jabb s
jabb szablyozsban a szemlyisgi jogok fokozott
vdelme tkrzdik (pl. az 1972. vi II. trvny az
egszsggyrl, az 1994. vi LXXXVII., valamint az
1997. vi CLIV. trvny). Ugyanakkor rzkelhet a
pszichitrival kapcsolatos hagyomnyos bizalmatlan-
sg is. A jogalkot kevss veszi figyelembe, hogy a
pszichitriai osztlyok lgkre az elmlt vekben tel-
jesen talakult. A zrt osztlyok lnyegben megszn-
tek. A betegek nagy tbbsge ugyanolyan szabadon
mozog, mint brmely ms krhzi osztlyon. Eseten-
knt a beteg egy fertz osztlyon korltozottabb,
mint a pszichitrin.
A pszi chi t r i ai
t evkenysgr e vonat koz
speci l i s szabl yok
Csak azokkal a krdsekkel foglalkozunk,
amelyek a tbbi orvosi szakterlettl eltr szab-
lyozs alatt llnak. Klnben a pszichitrira is r-
vnyesek mindazok a (rszben jszer) szablyok,
amelyek az orvosi tevkenysgre vonatkoznak (pl.
a tjkozott beleegyezshez val jog, a beteg joga
a kezelsi alternatvk megvlasztsra vagy akr
a kezels visszautastsra stb.).
PSZICHITRIAI OSZTLYRA TRTN
BEUTALS
A pszichitriai osztlyra felvtel trtnhet:
1. Sajt krelem alapjn (nkntes felvtel), ami-
kor is a beutals a hziorvos, a szakorvos vagy
a beteg sajt kezdemnyezsre, de minden-
kppen a beteg egyetrtsvel trtnik.
2. Srgssgi felvtel alapjn, amikor az szlel
orvos a beteg llapott kzvetlenl veszlyez-
tetnek tli (akr nmagra, akr msokra
nzve), s a srgssgi beszlltst kezdem-
nyezi.
3. Elrendels alapjn, amikor a beltssal nem
rendelkez beteg llapott a terletileg illet-
kes pszichitriai gondoz vezetje olyannak
tli, hogy intzeti kezelsre van szksg. Mi-
vel a beteg nem mkdik egytt, a vezet or-
vos az illetkes brsgnl a krhzi kezels
elrendelst kezdemnyezi. Ilyen brsgi ha-
trozat birtokban a beteg beszlltsa elren-
delhet. A gyakorlatban ez az eljrs nehz-
kes, bonyodalmas.
A krhzi felvtel alkalmval a beleegyez
nyilatkozatot alr (nkntes) beteg intzeti ke-
zelsnek jogszersgt az illetkes brsg 30
naponknt (rehabilitcis osztlyon 60 napon-
knt) fellvizsglja (hacsak a beteg a felvtelekor
rsban nem nyilatkozik arrl, hogy ezt a fell-
vizsglatot nem ignyli).
5 2 6 3 0 . f e j e z e t A P S Z I C H I T R I A J OG I V ON A T K OZ S A I
Amennyiben a beteg a gygykezelsvel nem
rt egyet (nem nkntes beteg), azonban llapota
veszlyeztetnek minsl, a felvev osztly az il-
letkes brsgot a felvtel tnyrl 24 rn bell
rtesti, s a brsg 3 napon bell helyszni fell-
vizsglatot tart.
A nem nkntes beteg kezelse folyamn br-
mikor tminslhet nkntess, amennyiben lla-
pota javul s a kezels szksgessgt elfogadja.
Fordtott eset is elfordul, amikor az nkntes
beteg llapota az osztlyon val tartzkods alatt
vlik veszlyeztetv, s a beteg orvosi tancs el-
lenre el kvnja hagyni a krhzat. Ilyenkor bri
fellvizsglatra kerl sor.
BRI FELLVIZSGLAT
A fellvizsglatot bizottsg vgzi, melyet a te-
rletileg illetkes br vezet. A bizottsg tagja egy
igazsggyi pszichiter szakrt, aki nem az adott
intzet munkatrsa (fggetlen szakrt), valamint
az osztly vezetje vagy megbzottja. A bizottsg
szemlyesen meghallgatja a betegeket, s a br az
osztly munkatrsnak tjkoztatsa, a szakrt
vlemnye s a beteg meghallgatsa alapjn dnt a
gygykezels szksgessgrl, annak helyrl
vagy a beteg elbocstst rendeli el. Amennyiben a
beteg nincs meghallgathat llapotban, a bizott-
sg a krteremben tjkozdik. A bri fellvizs-
glatra szablyos idkznknt kerl sor.
PSZICHITRIAI FELVTEL HATSGI
INTZKEDSRE
Elfordul, hogy a brsg a bnelkvet pszi-
chitriai beteg knyszer-gygykezelst rendeli
el. Erre olyan esetben kerl sor, amikor a kros
elmellapot a beszmtsi kpessget kizrja.
Amennyiben a cselekmny vrhatan egy vnl
hosszabb szabadsgvesztssel lenne bntethet
(1) vagy erszakos s kzveszlyes cselekmnyrl
van sz (2), vagy bnismtls veszlye ll fenn (3),
a knyszer-gygykezelst specilis intzetben kell
foganatostani (Igazsggyi Megfigyel s Elme-
gygyt Intzet). Kisebb sly cselekmny esetn
a knyszergygykezels polgri (ambulns vagy
krhzi) intzetben is megvalsulhat.
A knyszergygyts alkoholista bntettesek-
re vonatkozik. Amennyiben a bntets fl vet
meghalad szabadsgveszts, a knyszergygy-
tst a fenti intzetben kell vgrehajtani.
Elzetes letartztats ideje alatt elmeoszt-
lyos kezels szksgessge merlhet fel. Erre az
illetkes pszichitriai osztlyokat veszik ignybe,
amikor is a beteg rzsrl a gygykezels ideje
alatt is a rendrsg gondoskodik.
Elfordul, hogy a brsg ltal elrendelt pszi-
chitriai szakrti vlemny kialaktshoz int-
zeti kivizsgls szksges. Ilyenkor a brsg vala-
melyik pszichitriai osztlyt jelli ki a vizsglatok
s megfigyels foganatostsra. Az igazsggyi
pszichitriai szakrt a kivizsgls eredmnyei-
nek figyelembevtelvel kszti el szakvlemny-
t.
A pszichiter mint szakrt
A brsgok a peres eljrsok sorn szakrt-
ket vesznek ignybe. A pszichiter-szakrtnek
a szemlyhez kapcsolt jogok felrtkeldsvel
egyre nagyobb szerepe van. A pszichiter szakv-
lemnyre mind polgri, mind bntet peres elj-
rsokban ignyt tartanak. Elfordul, hogy az elj-
rs sorn tbb szakrti vlemny is keletkezik, s
ezek kztt ellentmonds van. A brsg ilyen
esetekben a legfelsbb orvosszakrti frumhoz
fordul, amelytl az ellentmondsok feloldst s
testleti szakrti llsfoglalst kr (Egszsggyi
Tudomnyos Tancs Igazsggyi Szakrti Tes-
tlet).
Pol gr i per es el j r sok
GONDNOKSG AL HELYEZS
Agondnoksg al helyezs sorn az egyn sor-
st jelentsen meghatroz dntseket msra ru-
hzzk t (gondnok), mivel az illet llapota vagy
betegsge kvetkeztben gyeinek vitelre, rde-
keinek megfelel dntsekre nem kpes.
A cselekvkpessget kizr gondnoksg azt
jelenti, hogy az egyn gyeinek vitelvel kapcsola-
tos beltsi kpessge teljesen s lland jelleggel
hinyzik. Az ilyen szemly nem rendelkezik sze-
mlyi igazolvnnyal, nyugdjt nem veheti fel stb.
Akizr gondnoksgra ltalban csak slyos men-
tlis retardci vagy elbutuls esetn kerl sor.
A cselekvkpessget korltoz gondnoksg
al helyezett szemly gyeinek vitelhez szks-
ges beltsi kpessge tartsan vagy idszakon-
knt, visszatr jelleggel nagymrtkben csk-
kent. Ilyen eset lehet pl. krnikus szkizofrn lla-
pot vagy slyos bipolris zavar, amelyben szabad
intervallumok alig vannak stb. A korltoz gond-
noksg alatt ll szemly bizonyos jogait nllan
gyakorolhatja (pl. illetmnyt felveheti, azzal sza-
badon gazdlkodhat, kisebb joggyleteket kt-
het).
A gondnoksg al helyezs peres eljrs kere-
tben trtnik, amelyet az illetkes gymhatsg
kezdemnyez a brsgnl orvosi javaslat alapjn.
A pszichitriai osztly vagy gondoz is kezdem-
nyezheti a gymhatsgnl a gondnoksg al he-
lyezst.
Srgs esetben (pl. joggylet) a szemly jogai-
nak vdelmben eseti vagy ideiglenes gondnok je-
llhet ki.
MUNKAJOGI PEREK
A munkakpessgnek betegsg vagy baleset
kvetkeztben trtn cskkenst az Orszgos
Egszsgpnztr megfelel szakrti intzmnye
vlemnyezi (Orszgos Orvosszakrti Intzet). A
munkakpessg cskkenst szzalkban szoks
megadni. Amennyiben a beteg munkakpessg-
nek ktharmadt elvesztette (67%-os munkak-
pessgcskkens), III. csoport rokkantnak mi-
nsl. Ebben az llapotban mr rokkantnyugdjra
jogosult. Rendkvl gyakori, hogy az rintett
egyn a szakrti vlemnnyel nem rt egyet, mi-
vel a szakrtk a munkakpessg-cskkens fo-
kt 67%-nl kisebbnek tartjk. A beteg ilyenkor
fellebbez, ill. brsg eltt tmadja meg a szakr-
ti vlemnyeket. A szakrtk kztti vlemny-
eltrsek klnsen jelentsek a pszichitriai za-
varok, kzelebbrl a szemlyisgzavarok s a neu-
rotikus llapotok megtlsben. Gyakori ezrt,
hogy az gyek az ETT Igazsggyi Szakrti Tes-
tlete mint legfelsbb szakrti frum el kerl-
nek.
KRTRTSI PEREK
Baleset vagy munkavgzssel kapcsolatos r-
talom kvetkeztben a krosodott szemly mun-
kakpessge megvltozhat. Ilyen esetben az
egyn krtrtsre tarthat ignyt. A jogosultsg
megtlsben s a krosods mrtknek megha-
trozsban azonban legtbbszr nzeteltrsek
alakulnak ki az ellenrdekelt felek kztt. Aszak-
rttl a brsg azt vrja, hogy hatrozza meg a
munkakpessg-cskkens mrtkt, ill. ennek a
balesettel (munkahelyi rtalommal) val okozati
kapcsolatt.
A munkakpessg-cskkens megllapts-
nl klns gonddal mrlegeljk a termszetes
(sorsszer) megbetegedsekbl s a balesetbl
ered cskkens arnyt. Termszetesen ezt csak
bizonyos becslssel lehet meghatrozni. Ki kell
trni arra is, hogy a sorsszer megbetegedsben a
baleset/munkahelyi rtalom llapotrosszabbt
hatssal volt-e (pl. a gerinctrauma slyosbtotta-e
a korbban is meglv discus-hernit). Klnsen
sok vitra ad okot, ha a sorsszer megbetegeds
neurotikus termszet. Fknt a szomatizcis
zavaroknl fordul el gyakran, hogy a baleset az
llapot jelents rosszabbodst eredmnyezi,
amely azonban nem ll okozati sszefggsben a
balesettel. A konverzis mechanizmusok szerepe
ilyenkor tbbnyire nyilvnval (vagyis msodlagos
betegsgelny a tnetek fenntartsban s slyo-
sodsban szerepet jtszik).
Az okozati kapcsolat elemzse sorn meg kell
llaptanunk, hogy a baleset s kvetkezmnyei
kztt kzvetlen okozati kapcsolat vagy kzvetett
kapcsolat ll-e fenn, ill. ezek milyen arnyban ll-
nak egymssal. Kzvetett kapcsolat esetn a tne-
tek nema baleset vagy munkahelyi rtalomkvet-
kezmnyei, de enlkl nem lptek volna fel. Ilyen
pl. a baleset miatti krhzi pols sorn fellp
tromboemblis szvdmny. A kzvetett kap-
csolat kategriba tartoznak azok a krkpek is,
amelyeket poszttraums stressz-zavar nven fog-
laltunk ssze (7. fejezet).
VGRENDELETEK, SZERZDSEK
Vgrendeleteket az rksk kztti vitk
kapcsn gyakran megtmadjk olyan cmen, hogy
a vgrendelkez nem volt kell beltsi kpessg
birtokban. Szerzdsekkel kapcsolatban is fel-
merlnek hasonl vitk. A szakrt ilyenkor min-
dig csak utlag nyilatkozhat, mivel a joggylet ala-
nya vagy mr nincs az lk sorban, vagy az eltelt
id alatt llapota lnyegesen megvltozott. A
szakrttl a brsg azt krdezi, hogy a szerzds
vagy a vgrendelkezs idpontjban az alany ren-
delkezett-e kell beltsi kpessggel.
A szakrt vlemnyt az egyn letvezets-
nek, a krlmnyeknek gondos mrlegelse, a ta-
nvallomsok orvosi szempontbl trtn rtke-
lse, az esetleges orvosi dokumentumok figye-
lembe vtele alapjn hozza meg. A szakrti vle-
mny mg gy is gyakran csak feltteles (az adott
idpontban beltsi kpessggel rendelkezhe-
tett).
CSALDJOGI PEREK
Elfordul, hogy vlsra kerl sor pszichitriai
betegsg miatt, amikor is a brsg pszichiter
szakrtt von be. Ahzassg eleve rvnytelen, ha
annak megktsekor az egyn a teljes cselekv-
kptelensg llapotban volt.
Ahzassg felbontst a korltozottan cselek-
vkpes szemly is kezdemnyezheti. Kizr
gondnoksg alatt ll szemly esetn azonban
csak a trvnyes kpvisel kezdemnyezhet bon-
tpert a gymhatsg hozzjrulsval.
A Rmai Katolikus Egyhz hzassgi jogrend-
je a vlst nem ismeri, azonban sor kerlhet az
egyhzi hzassg rvnyessgnek utlagos sem-
miss nyilvntsra. Ezt indokolhatja pl. az egyik
fl rejtett pszichitriai betegsge, szemlyisg-
nek olyan zavara, mely a hzassgra val alkal-
massgot megkrdjelezi stb. Ilyen esetben az
egyhzi brsgok is ignybe vesznek pszichiter
szakrtt.
Gyermekelhelyezsi perek sorn a szlk
pszichitriai betegsge, szemlyisgzavara merl-
het fel krdsknt. Amennyiben mindkt szl al-
kalmas a gyermeknevelsre, a brsg a dntshez
igazsggyi pszicholgus szakrtt is ignybe
vesz.
Bnt et el j r sok
A pszichiter-szakrtt a bnteteljrsok so-
rn elssorban a beszmthatsg elbrlsban
veszik ignybe.
A bncselekmnynek ugyanis felttele a be-
szmthatsg. A beszmthatsg jogi kategria,
amely fennll, ha azt valamely tnyez nem zrja
ki vagy nemkorltozza. Abeszmthatsgot kor-
ltozza vagy kizrja (kiskorsg, knyszer stb.
mellett) az alany kros elmellapota is.
A kros elmellapot nem pszichitriai kate-
gria. Az igazsggyi pszichiter szakrt felada-
ta, hogy a pszichitriai diagnosztika nyelvezett
a jog ltal megkvnt fogalomrendszer segtsg-
vel adja vissza, fordtsa le. Ez a tevkenysg ala-
pos pszichopatolgiai ismereteket ignyel.
KROS ELMELLAPOT
E jogi kategrit a Btk (Bntet trvny-
knyv) 24. -a (1) bekezdse a kvetkezkppen
hatrozza meg:
Nem bntethet, aki a cselekmnyt az
elmemkds olyan kros llapotban gy k-
lnsen elmebetegsgben, gyengeelmjsgben,
szellemi leplsben, tudatzavarban, vagy sze-
mlyisgzavarban kveti el, amely kptelenn
teszi a cselekmny kvetkezmnyeinek felisme-
rsre, vagy arra, hogy e felismersnek megfe-
lelen cselekedjk.
Amennyiben a fenti tnyezk valamelyike
fennll, a bntets korltlanul enyhthet (24.
{2}).
Megklnbztetjk a beszmtsi kpessg
teljes hinyt, valamint a korltozott beszmtha-
tsgot. Utbbi esetben a bntets korltlanul
enyhthet. Azonban mindezek a kategrik nem
vonatkoznak azokra, akik a bncselekmnyt n-
hibjukbl ered ittas vagy bdult llapotban
kvetik el.
A meghatrozs alapjn nyilvnval, hogy a
beszmthatsg elbrlsa nem a diagnosztikai
besorolsok fggvnye, hanem teljesen egynre
szabott, a bio-pszicho-szocilis s szubjektv t-
nyezk egyttes, komplex elemzsn alapul. gy
pl. az ldztetsi tveszms zavarban szenved-
nek a cselekmnyt msknt kell megtlni, ha
vlt ldzi elleni slyos testi srtst kvet el,
mint akkor, ha ugyanez a szemly pl. rablst kvet
el. Utbbi cselekmny ugyanis nem vezethet le
tveszmerendszerbl.
A magyar joggyakorlat a szakrttl nyilatko-
zatot kr arra vonatkozan is, hogy a cselekmny
elkvetsnek idejn fennll kros elmellapot a
beszmthatsgot milyen fokban (enyhe, kze-
pes, slyos vagy kizr mrtkben) korltozta.
A SZAKRTI VIZSGLAT S VLEMNY
Az elmeszakrti vizsglat lnyegben nem
klnbzik a mindenre kiterjed, alapos pszichi-
triai vizsglattl. Klns hangsllyal szerepel
azonban a szemlyisg vonsainak megismerse, a
cselekmny motvumainak feltrsa, a cselek-
mny elzmnyeinek, lefolysnak s a kzvetlen
utna trtn esemnyeknek a rszletes elemz-
se. A szakrt helyesen jr el, ha az elemzsbe be-
vonja a tanvallomsok adatait is.
Amennyiben indokolt, a szakrt pszichol-
gusi vlemnyt is ignybe vehet. St, szksg ese-
tn az elkvet (gyanstott) intzeti kivizsglst
s megfigyelst krheti vlemnye elkszts-
hez.
A szakrti vlemny bizonyos fokig eltr a
pszichitriai krrajzok stlustl. Aszakrti vle-
mny konkrt, trgyszer, a brsg s egyb, nem
egszsggyi hatsgok szmra is rthet nyel-
ven fogalmaz. Nem hasznl idegen kifejezseket
(vagy ha elkerlhetetlen, akkor azokat magyarul
is krlrja). A brsg ltal feltett krdsekre
konkrt, precz vlaszt kell adni, ill., amennyiben
nem adhat, ezt is pontosan meg kell fogalmazni
(pl. szemlyisgzavara legfeljebb enyhe fokban
korltozta abban, hogy).
AZ ALKOHOL-
S KBTSZERFOGYASZTS
IGAZSGGYI PSZICHITRIAI
VLEMNYEZSE
A bntetjog ezeket az llapotokat nhibbl
erednek tekinti, s nem fogadja el beszmthat-
sgot korltoz tnyeznek akkor sem, ha a
cselekmny idejn egybknt a kros elmella-
pot kritriumai fennllnnak (mert pl. az elkve-
t annyira ittas volt, vagy a kbtszeres olyan
mrtkig ltte be magt).
A 24. rendelkezsei nem alkalmazhatk
arra, aki a cselekmnyt nhibjbl ered ittas
vagy bdult llapotban kvette el (25. ).
Ez a szably nem vonatkozik az ittassg rend-
kvli formira (patolgis ittassg). A patolgi-
s rszegsg kritriumaival a Szenvedlybetegs-
gek c. 9. fejezetben foglalkoztunk. A magyar jog-
rend ismeri az abortv patolgis ittassg kate-
grit is, amikor a patolgis ittassg minden is-
mrve nem ll fenn. Amennyiben a kros ittassg
megllapthat, beszmthatsgot korltoz t-
nyezknt vehet tekintetbe.
A kbtszer-fogyaszts hatsa alatt elkve-
tett bncselekmnyekre lnyegben hasonl elv
rvnyesl.
Atrvny bnteti a kbtszer ellltst, ter-
jesztst, megszerzst s fogyasztst is. A Leg-
felsbb Brsg llsfoglalsa alapjn a kis
mennyisg (teht sajt fogyasztsra sznt) kb-
tszer birtoklsa esetn az rintettnek mdja van
a bntets helyett a gygykezelst vlasztani. (A
kis s nagy mennyisget az egyszeri tlag-
adaghoz val viszonyts alapjn a jogalkot pon-
tosan meghatrozza).
A kbtszer-fggsg igazolt eseteiben a be-
szmthatsgot korltoz vagy kizr krlmny
akkor ll fenn, ha a fggsg a betegsg szintjt
elr szemlyisgzavart, ill. elmebetegsget vagy
szellemi leplst okoz.
Ugyanez a megvonsos tnetcsoportra is vo-
natkozik, amennyiben a megvonsos tnetek el-
rik az elmebetegsg szintjt.
A kbtszer-fogyaszts nvekv tendencija
miatt vrhat, hogy a jvben a krdsben jabb
jogszablyok szletnek.*
Pszi chopat ol gi a s
f or enzi kus pszi chi t r i a
A forenzikus pszichitria lnyegben alkalma-
zott pszichopatolgia az igazsggy szolglat-
ban. A szakrti elemzs sorn elssorban a
klasszikus krllektanra tmaszkodunk, amely a
krllapotok hosszmetszeti elemzst lltja el-
trbe, s a pszichopatolgiai tnetek dinamikai
sszefggseit sem hagyja figyelmen kvl. Az
emberi cselekvs s ennek mozgatrugi kztti
kapcsolatok elemzse hossz, bonyolult folyamat,
amely nem szorthat kategrikba. A szakrti
vlemny alapjn emberi sorsokat rint slyos
dntsek szletnek. Csak elmlylt pszichopato-
lgiai ismeretek alapjn lehet felvllalni ennek
morlis felelssgt.
* 1999. mrcius 1-vel e jogszablyok letbe lptek.
A T A NK NY V R E V Z I I R ODA L MA
( 2 0 0 8 )
1. OVID Psychopharmacology review, full text, 2000-2008. Kb. 10 tanulmny, 2008. I. 12. eltt korrektra-
knt beptve.
2. Christodoulou George N. (Ed.): Advances in psychiatry. Second volume.WPA Edition 2005.
2.1. Hoff, Paul: Recent advances in reserch on the history of psychiatry. Chances and limitations of the global
perspective. (pp. 12-17.).
2.2. Berganza CE, Mezzich JE, Banzato C: Advances in psychiatric diagnosis and classification. (pp. 21-29).
3. World Federation for Mental Health: Building Awareness Reducing Risk: Mental Illness and Suicide.
Springfield, VI. USA. 2008.
4. Eiguer, Alberto: La perversion narcissique, un concept en volution. LInformation Psychiatrique, 84 (3):
193-199. 2008.
5. Ricoeur, Paul: Soi-mme comme un autre. Seuil, Paris, 1990.
6. Kelemen Oguz, Kri Szabolcs: A szkizofrnia az evolcis pszichopatolgia tkrben. Psychiatria Hungarica.
22 (5): 333-343. 2007.
7. Harsnyi Andrs et al.: Dimenzionalits s neurokognitv eltrsek OCD-ben. Psychiatria Hungarica 22(5):
366-378. 2007.
8. Kirsch, Irving et al: Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food
and Drug Administration. PLOS Medicine (www.plosmedicine.org) 5(2): 0260-0268. 2008.
9. Nutt, David J, Malizia AL: Why does the world have such a down on antidepressants? Journal of
Psychopharmacology, 22(3): 223-226. 2008.
10. Najt P, Perez J, Sanchez M. et al: Impulsivity and bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology 17:
313-320. 2007.
11. Zagury, Daniel: Humeur: les troubles de la personnalit sont-ils des maladies mentales? LInformation
Psychiatrique. 84(1): 11-13. 2008.
12. Kendell RE: The distinction between personality disorder and mental illness. British Journal of Psychiatry. 180:
110-115. 2002.
13. Trmine, Thierry: Les troubles de la personnalit: enjeux contemporains (Persona et socit de spectacle).
LInformation Psychiatrique. 84(1): 15-28. 2008.
14. American Psychiatric Association: DSM-IV Text Revision. WashingtonDC. 2000. Magyar fordts: Animula
Egyeslet, Budapest, 2001.
15. WHO European Region: Draft Resolution of the European Alcohol Action Plan 2000-2005. Copenhagen,
1999.
16. Pszichitriai szakmai Kollgium: Szakmai protokoll tervezet szorongsos zavarok ltalnos irnyelvek (N-
meth Attila goston Gabriella, 2008).
17. Pszichitriai Szakmai Kollgium: Szakmai protokoll tervezet. Generalizlt szorongs (Nmeth Attila gos-
ton Gabriella, 2008)
18. Pszichitriai szakmai Kollgium: Alkoholbetegsg. Orvosszakmai irnyelvek. (Csorba Jzsef, Fodor Mikls,
Funk Sndor, Kassai-Farkas kos (szerk.), Krnyey Edith (szerk.), Pndy Lszl, Simon Kornl, Szab Pter,
Szalay Ferenc, Vandlik Erika, 2008)
19. Pszichitriai szakmai Kollgium: Demencia-protokoll. (2006). (Az irnyelvet szerkesztettk: Dr. Nemes Zol-
tn, Dr. Bereczki Dniel, Dr. Gabnyi Jzsef, Dr. Janka Zoltn, Dr. Kri Szabolcs, Dr. Kurimay Tams, Dr.
Palk Andrs, Dr. Pvics Lszl, Dr. Rajna Pter, Dr. Tariska Pter, Dr. Degrell Istvn)
E L S Z 5 3 3
20. Pszichitriai Szakmai Kollgium (2008): Unipolris depresszik (Dr. Rihmer Zoltn, Dr. Pestality Pter)
21. Pszichitriai Szakmai Kollgium (2005): Szkizofrnia szakmai protokoll (Dr. Trixler Mtys, Dr. Herold R-
bert)
22. Sogaard AJ et al: Associations between type A behaviour pattern and psychological distress. 28 years of
follow-up of the Oslo Study 1972/1973. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 43(3): 216-223.
23. Fredi J, Nmeth A, Tariska P. (szerk.): A pszichitria magyar kziknyve. 3. kiads. Medicina, Budapest,
2003.
24. Crocq, M-A: Depression and circadian rhythms. WPA Bulletin on Depression 13(36): 2-4. 2008.
25. Kirsch, I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al: Initial severity and antidepressant benefit: A meta-analysis of
data submitted to the Food and Drug Administration. PLOSMedicine, 5(2)(e45): 0260-0268. 2008. szeptem-
ber 10.
26. Nutt DJ, Malizia AL: Why does the world have such a down on antidepressants? Journal of Psycho-
pharmacology. 22(3) 223-226. 2008.
27. Marangell LB, Martinez JM: Pszichofarmakolgia II. Kiad. (Ford: Rihmer Annamria s Wernigg Rbert). L-
lekben Otthon Kiad Kft. Budapest, 2006.
5 3 4 I R OD A L OM
T R G Y MU T A T
A
A tpus szemlyisg 157
absztinencia 244
absztrakcis kpessg 50
abulia 142
abusus (abzus) 239
tnetcsoportja 240
acalculia 154
acetilkolin 64
acrophobia 104
acting out 123, 164
addiction 236
addiktolgia 13, 244
addiktolgiai profil osztlyok 513
adopcis (rkbefogadsi) vizsglatok 57
szkizofrniban 305
adrenalin 63
adrenerg plyarendszerek 63
afzia (aphasia) 153
amnesztikus 154
motoros 153, 155
szenzoros 153, 155
Wernicke-fle 153
affectus 121
affektv krkpek 264
atpusos 317
diagnosztikja 282
differencildiagnzisa 283
endogn (primer) 281
epidemiolgija 265
etiolgija 265
etiopatogenetikai ttekintse 280
fzikus (epizodikus) lefolys 275
fbb tnetcsoportjai 268
genetikai okai 266
idskorban 405
kezelsnek alapelvei 283
kognitv zavarok 225
lefolysa 275
neurotikus 198
organikus 231
osztlyozsa 267
pszicholgiai elmletei 267
szociolgiai vonatkozsai 267
affektus augmentci 137, 321
affektus nlkli pszichoptia 386
affilicis (szeretet-) motvum 141, 157
agitlt depresszi 269
agitolalia 375
agnosik 90
agorafbia 104, 196
nlkli pnikzavar 196
agorafbival jr pnikbetegsg 196
agraphia 154
agresszi 60, 120, 135, 151, 172, 385, 399, 414,
429
hetero- 312
nmaga ellen fordtott agresszi 136, 267, 425
agresszv impulzusok kontrolljnak zavara 145
agresszitivs 135
biolgiai jelleg elmletei 135
mint tmegjelensg 136
pszicholgiai elmletei 135
szociolgiai elmletei 135
agyburkok 58
agyi krosodsra visszavezethet szemlyisgzavarok
170
agykreg 59
agypatolgiai irnyzat 54
aichmophobia 105
akarat 140
akaratszabadsg 140
akoasma 95, 96
aktv negativizmus 143
aktivci 80
akut intoxikci 240
delriummal 250
akut organikus pszichoszindrm 211
akut polimorf pszichotikus zavarok 316
akut poszttraums stressz-zavar 198
akut stresszreakci 188
akut szkizoform zavar 316
akut szkizofrnia 293
tnetei 293
l-hosztilis csald 307
l-klcsns csald 307
alakllektan 90
alapfeltevs 112
alexia 154
alexitmia (alexithymia) 122, 339
alkalmazkodsi (adjustment) zavarok 186, 189
alkati szorongsos hajlam 126
alkattan 160
alkohol 244
lettani hatsai 244
felszvdsa, lebontsa 245
kzvetlen hatsai 245, 246
alkoholbeteg-gondoz 515
alkoholbetegsg kialakulsnak hrom fzisa 247
alkoholfggsg 249
idskorban 408
alkoholintolerancia 216, 228
alkoholizmus 244
amnesztikus tnetei 252
brtnetei 247
gasztrointesztinlis tnetei 247
laboratriumi tnetei 247
lelki tnetei 246
T R G Y MU T A T 5 3 5
alkoholizmus (folytats)
mentlis kvetkezmnyei 252
mint betegsg 246
neurolgiai tnetei 247
okai 248
szv- s keringsi tnetei 247
szocilis kvetkezmnyei 246
tpusai 248
tnetei 246
testi tnetei 247
alkoholos demencia 252
alkoholos hallucinzis 251
alkoholos intoxikci 249
alkoholos intoxikcis amnzia 234
alkoholos paranoia 252
llatokkal kapcsolatos kros flelmek 196
allopszichs dezorientci 92
allopszichs tjkozottsg 92
lomittassg 81
lomszer (oneiroid) tudatllapot 83
als hti fjdalom-szindrma (lower back pain) 344
lterhessg 137
alvs 362
lettana 362
lettani vltozsai 364
stdiumai 362
alvs-brenlt ciklus zavarai 366
alvsciklusok 362
alvsmegvons 463
gyakorlata 463
hatsmechanizmusa 463
javallatai 464
alvszavarok 362
idskorban 408
kezelse 367
tnet jellege 364
Alzheimer-kr 57, 64, 217, 219, 226, 227, 393,
403, 407, 456
ambivalencia 138
szkizofrniban 298
amentia 82
Amerikai Pszichitriai Szvetsg rendszere 179
amfetamin-szrmazkok 256
aminosavak 64
amitriptilin 449
amnzia (amnesia) 99, 232
alkoholos intoxikcis 234
anterogrd 100
disszociatv 203
globlis 99
gygyszerek okozta 234
lokalizlt 100
retrogrd 100
szisztms 100
tranziens globlis 234
amnesztikus afzia 154
amnesztikus tnetcsoport 232, 242
alkoholistknl 252
differencildiagnosztikja 234
amnesztikus tnetcsoport (folytats)
kezelse 234
klinikai kpe 232
Korszakov-szindrma 233
szerhasznlat okozta 242
traums 233
vaszkulris 233
amnesztikus zavar
akoholos intoxikci okozta 234
gygyszer okozta 234
tranziens globlis 234
vaszkulris eredet 233
amorf kommunikci 307
amotivcis szindrma 256, 171
analitikus pszicholgia 164
Andaxin 261
Angst-Glckspsychose 270
angyalpor 259
anhedonia 111, 441
anomia 429
anorexia nervosa 88, 149, 356
diagnzisa 358
krlefolysa 358
purgl (bulimis) 358
restriktv 358
tnetei 357
anozognzia (anosognosia) 59, 90, 92
anterogrd amnzia 100
antidepresszvumok 439, 448
alkalmazsnak elvei 450
javallatai 450
neurzisban 206
szelektv hats 449
tri- s tetraciklikus (klasszikus) 449
antihisztaminok 455
antikonvulzv szerek 457
antipszichotikumok 439, 440
alkalmazsa 442
hagyomnyos (klasszikus) 440
indikcija 443
mellkhatsai 445
mellkhatsainak kezelse 446
tarts alkalmazsa 444
terhessgben 447
j genercis 441
antiszocilis szemlyisgzavar 331
Anton-szindrma 60
antropolgiai vulnerabilits 72
antropophobia 104
anxiolitikumok 439, 452
aphasia (afzia) 153
aptia (apathia) 59, 137, 213, 228
appercepci 94
appetens viselkeds 120
archetpusok 164
arcpr szorongskor 125
ArgyllRobertson-tnet 223
aripiprazol 442
5 3 6 T A R G Y MU T A T
Aronson-fle centrlis motvum 115
Asperger-szindrma 379
asthenis testalkat 160
asthma bronchiale pszichs vonatkozsai 343
astrophobia 105
aszimblia 90
asszocici 100
bizarr 102
fellazulsa szkizofrniban 296
knyszeres 105
AT (autogn trning) 491
ataraktikumok 452
that (pervazv) fejldsi zavarok 377
atpusos affektv zavarok 317
atpusos depresszi 149, 270
atpusos neuroleptikumok 441
atpusos szkizofrnik 316
kezelse 317
tlagnorma 9
atletikus testalkat 161
tmeneti (flti) intzmnyek 514
tmeneti tic-zavar 387
attitd 103, 110
diszfunkcionlis 111
kifejezse 474
autismus infantilis 377
autizmus 155
atpusos formja 379
autogn trning (AT) 491
automatikus gondolatsorok 116
autonmia 158, 498
autopszichs tjkozottsg 92
autoriter szemlyisg 157
averzv viselkeds 120
azaspironok 455
azonosuls 164
B
bad trips 261
badar tveszmk 107
Blint-szindrma 60
bntalmazott gyermek szindrma 386
barbiturtok 261
basic assumptions 112
battered child syndrom 386
bazlis ganglionok krosodsnak tnetei 60
belltds 103, 110
Beck-fle depresszi-skla 51, 178
becsl sklk 51
befolysoltats-lmny 293
befolysoltatsos tveszme 107
behaviorizmus 182
szemlyisgmodellje 165
belle indiffrence 200
Bender-teszt 371
Benommenheit 81
Benton-fle vizulis retencis teszt 50
benzodiazepinek 261, 452, 454
fggsg 230, 453
benzodiazepinek (folytats)
interakcii 454
javallatai 453
klinikai hatsai 452
mellkhatsai 454
neurzisban 206
tolerancia, megvons 453
beszmthatsg 529
beszd 152, 471
funkcionlis zavarai 154
mlysgi dimenzija 473
organikus zavarai 153
szablyos-szablytalan dimenzija 473
zavarjelei 473
beszdartikulci zavarai 374
beszdfejlds zavarai 152
beszdfunkci zavarai 153
beszdhalls 96
beszdmegrts zavara 153, 376
beszdvlts 482
beszdzavarok 374
funkcionlis 154
organikus 153
beszkelsi flelem 104
bta-blokkolk 455
neurzisban 207
Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (BNO) 76,
178
betegsgelny 157
betegsgegysg 176
betegszerep 34, 157
eltrbe kerlse 35
elutastsa 34
betegvezets 509
betegvizsglat 34
ltalnos szempontjai 37
befejezse 44
clkitzsei 38
gyakorlata 39
nehz betegnl 43
technikja 40
veszlyeztet betegnl 43
zavart betegnl 43
bevizels 388
bevizelsi flelem 104
biblioterpia 502
binge eating 149, 359
Binswanger-tpus demencia 220
biogn aminok 62
biolgiai fggsg 237
biolgiai gygymdok szexulis zavarokban 353
biolgiai ksztetsek zavarai 149
biolgiai motivcik 141
genetikailag kdolt 141
tanult 141
biolgiai pszichitria 14
biolgiai tnyezk szkizofrniban 305
biolgiai vltozsok idskorban 403
biolgiai vulnerabilits 55
bipolris zavarok 277
I. tpus 277
II. tpus 277
idskorban 406
specilis 278
teljes remisszi nlkl 278
bri fellvizsglat 527
bizarr asszocici 102
bizarr tveszme 107
biztonsgi szignlok 196
blackout 234
BNO 76, 178
boldogsg-pszichzis 274
Bonhoeffer-fle akut exogn reakcitpus 211
borderline szemlyisgzavar 330, 332
brbetegsgek pszichs vonatkozsai 345
brfrgessg-tboly 96, 232, 323
brreakcik szorongskor 125
bradylalia 153
bradyphrenia 217
Briquet-szindrma 194
bruxismus 366
bulimarexia 356
bulimia 149
bulimia nervosa 149, 356
diagnosztikja 359
krlefolysa 359
tnetei 358
burn out 516
buspiron 206, 455
bnssgi tveszmk 108
bntet eljrsok 529
C, Cs
C-L pszichitria 518
Cannabis s szrmazkaik 255
Cannabis-fggsg 256
kvetkezmnyei 256
kezelse 256
cat-cry (crie-du-chat) szindrma 394
Cattell-fle 16 faktoros krdv 52
Centedrin 256
centrencephalon (felszll aktivl rendszer) 61
cikloid pszichzis 317
ciklotmia (cyclothymia) 278
claustrophobia 104
Clinical Global Impression 51
cluster-analzis 177
CNV 48
coenasthesia 95
coenaesthesis hallucinci 96
coenaesthesis szkizofrnia 298
coenaesthopathia 96
coenaesthopathis tveszme 108
cohabitatis hallucinci 96
colitis ulcerosa pszichs vonatkozsai 343
commissio 380
community psychiatry 507
compulsik 105
confabulatio 92, 98
contingent negative variation (CNV) 48
coprolalia 142, 154, 386
copropraxia 386
Cotard-szindrma 88, 92
crack 258
craving 121, 236
CreutzfeldtJakob-kr 221, 222
cristallisatio 143
crowding 471
cry for help 426
cyclothymia (ciklotmia) 278
csaldjogi perek 529
csaldkutatsi mdszer 56
csaldterpia 496
szkizofrniban 313
csapatmunka 516
rsztvevi 516
csatornavezrls 474
cselekvs 141
zavarai 141, 142
cselekvkpessget kizr gondnoksg 528
cselekvkpessget korltoz gondnoksg 528
cselekvskptelensg 142
csoport-pszichoterpik 205, 496
neurzusban 205
szkizofrniban 313
cskkent kmiai tolerancia 228
D
DaCosta-szindrma pszichs vonatkozsai 342
dadogs 153, 374
DAF 375
degeneratio hepatolenticularis 61
dj vu 89
delirium tremens 250, 251
delrium 84, 211
epidemiolgija 212
kezelse 214, 251
kivlt okai 212
lefolysa 214
megvonsi 241
opioid 254
patomechanizmusa 212
tnetei 213
delayed auditory feedback (DAF) 375
dlire de ngation 88, 92
delta-tetrahidrokannabinol 255
demencia(k) 118, 215
Alzheimer-kr 219
alkoholos 252
Binswanger-tpus 220
Creutzfeldt-Jakob-kr 221
diagnosztikja 217
elklntse depresszis kognitv zavaroktl 226
elsdleges 217
fertzses eredet 219
globlis 217
gyulladsos eredet 219
demencia(k) (folytats)
HIV-fertzshez trsul 221
irreverzbilis 219
kezelse 226
kortiklis 217
lakunris 217
msodlagos 217
neurosyphilis okozta 223
normotenzis hydrocephalus 225
okai 219
Parkinson-krhoz trsul 221
Pick-fle 220
post-stroke 220
reverzbilis s kezelhet 219
szubkortiklis 217
traums eredet 224
tnetei 215, 217
vaszkulris eredet 220
demencival jr krkpek idskorban 407
dementia infantilis 379
dependencia (dependentia) (lsd mg fggsg) 239,
241
deperszonalizci 87, 203
deperszonalizcis zavar 203
deprenil 456
depresszv vulnerabilits kezelse 287
depresszi(k) 139, 264
agitlt 269
alvsmegvonsos kezelse 285
atpusos 149, 270
biogn amin hipotzise 265
biolgiai kezelse 285
dupla 277
letszakaszokhoz kttt 270
fnyterpis kezelse 285
gygyszeres kezelse 284
gyermek- s serdlkori 270
hipochondris 272
idskori 271
involcis 271
ismtld, szomatikus tnetekkel 200
karakterolgiai 199
katatnis 270
larvlt (maszkrozott) 272
magatartsbeli s szubjektv tnetei 268
major 269
melanklis tnetekkel 272
minor 269
neurotikus 199
osztlyozsa 268
periodikus 278
posztpartum (laktcis) 271
poszt-szkizofrnis 298, 302
primer 199
primer krnikus 280
pszichogn 282
pszichoterpis kezelse 285
pszichotikus tnetekkel 269
reaktv 282
depresszi(k) (folytats)
relapszusainak megelzse 286
retardlt 268
szkizofrnia utni 302
szomatikus 272
szomatikus-vegetatv tnetei 269
szomatogn 281
szorongsos 270
unipolris major 264
unipolris minor 265
tnetcsoportja 268
depresszis epizd 269
depresszis kognitv struktra (DCS) 111
depresszis mag 199
depresszis pszichzis 270
depresszis stupor 139
depresszis tetrd 113
depresszis trisz 264
derealizci 87, 89, 203
dermografizmus 126
designer-amfetaminok 256
devins magatartsmdok 169
devins 8
dexametazon-szuppresszis teszt (DST) 46, 266
dexamfetamin-szulft 256
Dexedrin 256
dextroamfetamin 256
dezorientci 92
diachronicus hatsok 2, 4
Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM) 76
dialgus 154
dialguskszsg zavarai 154
diatzis 304
differencilatlan szkizofrnia 301
dimetoximetilamfetamin (DOM) 259
dinamikus llektani irnyzat 162
dinamikus modell 162
dipszomnia (dipsomania) 203, 249
direkt kvetses mdszer 56
disszociatv fuga 83
diszfunkcionlis attitd 111, 158
kialakulsa 116
diszfunkcionlis smk 158
diszmorfis testsmazavar 202
diszmorfofbia (dysmorphophobia) 88, 323
disszimulci 319
disszocicis tudatllapot 83
disszociatv amnzia 203
disszociatv zavarok 202
disztmia (dysthymia) 139, 199, 265, 279
DOM 259
donepezil 226, 456
dopamin 62
szerepe szkizofrniban 306
double depression 277
Down-kr 393
doxasma 106
dramatikus cluster 61
dream anxiety 367
drive 140
drogambulancik 515
drogfogyaszts 239
drowsiness 81
DSM 76
DST 46, 266
dupla depresszi 277
duplikatv orientci 92
dysarthria 153, 223
dyscalculia 153, 373
dysgraphia 153, 223, 373
dyslalia 374
dyslexia 153, 372
dysmorphophobis zavarok 88, 323
dyspareunia 350
dysphoria 140
premenstrulis 271
dysthymia (disztmia) 139, 199, 265, 279
E
echolalia 143, 386
echopraxia 143, 144
ECT (electroconvulsive treatment, lsd mg
elektrokonvulzv kezels) 460
EEG 39, 47, 48, 214, 218, 300, 329, 366
efedrin 256
egszsg-magatarts 339
kapcsolata a betegsgekkel 341
egszsgtudat 341
ego 85, 163
egodiasztols tveszme 107
egoschizis 88
egoszisztols tveszme 107
egyttmkds-hiny 34
egyni idelnorma 9
egyni norma 9
egyes foton emisszis tomogrfia (SPECT) 47
egy-gn koncepci 57
egyszer konfliktusreakci 188
egyszer motoros tic 386
egyszer voklis tic 386
eidetikus kpessg 97
ejaculatio praecox 350
ejaculatio retardata 350
jjeli szanatrium 514
Ekbom-szindrma 96, 232, 323
elbutuls 118, 215
elder abuse 404
elektrofiziolgiai vizsglatok 48
elektrokonvulzv kezels (ECT) 460
ellenjavallata 462
gyakorlata 461
javallata 461
mellkhatsai 462
szkizofrniban 311
elemi mozgsok 142
mennyisgi zavarai 142
elemi mozgsok (folytats)
minsgi zavarai 143
elemi viszonyulsok 119
letesemnyek 4, 72
letszakaszokhoz kttt depresszi 270
elfogads 480
elfogultsg 82, 103
elfojts 164
elhatrolsi knyszer 148
elhzs 359
hipertrfis 359
pszichogn 359
elismertetsi igny 158
elkerlsi knyszer 147
elkborls, pszichogn 203
ellenfggsg 383
ellenrzsi knyszer 147
elmegygyszat 2
lmnyek meghatrozta (reaktv) szemlyisgzavarok
172
lmnymd zavarai neurzisban 191
lmnyreaktv szemlyisgfejlds 172
elmeszocilis otthonok 514
elpirulsi flelem 104
elsivrosods 138
els dntsi szint 119
elsdleges attitdk 111
elsdleges demencik 217
elsdleges feltevsek 112
elsdleges prevenci 523
elsdleges szemlyisgzavarok 169
elsdleges szocializci 70
elszegnyedsi tveszme 108
eltusols 164
elvont fogalmak 93
emlkezs 98
minsgi zavarai 100
zavarai 98
emcik 119
emocionlis inkontinencia 139, 216
emocionlis magatarts szorongskor 131
emocionlis parkinzonizmus 138, 171
emptia 36, 478
n 85
hasadsa 88
vdekezsi mechanizmusai 86
encopresis 389
endogn (primer) affektv krkpek 281
endogn opitok 65
endogenits 424
endokrin betegsgek pszichs vonatkozsai 345
endokrin pszichoszindrma 66
endokrin vulnerabilits 66
nidel 86, 166
nidentits zavarai 87
nstruktra 86
harmonikus 86
zavarai 87
ntudat 85
enuresis 388
enuresis nocturna 367
nvd mechanizmusok 86, 163
enyhe depresszis epizd 269
enyhe mnia (hipomnia) 137, 273
enyhe mentlis retardci 397
epidemiolgiai adatok 11
epizodikus ivs 249
epszilon-iv 249
retlen mechanizmusok 164
rett vdekezsi mechanizmusok 164
ergorhexis 143, 294, 298
ergoterpis mdszerek 501
erklcsi rendbe tkz asszocicik 106
erotomnis doxasmk 137
erotomnis paranoia 324
erotomnis tveszmk 109
rtelem
minsgi zavarai 119
rtkkonfliktus 341
rtkpreferencik 158
rtktudat 341
rtelem 117
zavarai 118
erythrophobia 104
Erythroxylon coca 258
rzkcsaldsok 95
delriumban 213
szkizofrniban 293, 296
rzkels 94
cskkense 94
kros fokozdsa 94
minsgi zavarai 94
tartalmi zavarai 95
rzelmek 119
energetikai komponense 121
keletkezsnek elmletei 120
kifejezse 474
meghatrozsa 119
minstse 119
sokflesge 120
tpusai 121
zavarai 122
rzelmi llapot delriumban 213
rzelmi kzny szkizofrniban 296
rzelmi reakci 120, 121
intenzitsnak cskkense 137
intenzitsnak kros fokozdsa 123
minsgi zavarai 138
motoros-magatartsi megnyilvnulsai 122
vegetatv-szomatikus megnyilvnulsai 122
rzelmi-motivcis mkdsek szkizofrniban 298
rzsek visszatkrzse 478
Es 163
ES (elektrosokk) 460
eszmk, krosan tlrtkelt 103
etnopszichitria 8
eufria (euphoria) 137, 140
euthymopraxia 137
evsi ksztets 149
evsi magatarts perverzii 150
evszavarok 356
csecsem- s gyermekkori 390
epidemiolgija 357
etiopatogenezise 356
meghatrozsa 356
terpija 359
exhibicionizmus 145, 351
expanzv tveszme 107
expektancia-motvum 168
explorcis technikk 42
explozv cselekmny 82
explozv reakci 123, 136, 172
expresszv beszdzavar 375
extasis 137
extasy 256
externalizci 164
externalizlt szenveds 10
extracampin hallucinci 95
extracampin hallucincik 296
extramurlis (falakon kvli) pszichitriai szolglatok
513
Eysenck-Brengelmann-fle skla 52
F
facilis tic 144
Fahr-betegsg 61
fjdalom-szindrma 344
pszichogn 202
fjdalom-viselkeds 202, 344
faktoranalzis 177
fallacia 101
fanatikus szemlyisg 331
farmakodinamika 438
farmakokinetika 438
fzikus (epizodikus) lefolys zavarok 277
affektv krkpek 275
fzisprofilaktikumok 440, 456
fejfjsok 344
fejldsi zavarok, that (pervazv) 377
feklybetegsg pszichs vonatkozsai 342
feklybetegsg 342
felettes-n 85, 148, 162, 163
felfogs 94
felidz kpessg 99
felnttkorra jellemz szoksok 145
felszll aktivl rendszer 61
feltallsi tveszmk 109
fltkenysgi paranoia 324
fenilciklidin (PCP) 259
fenilketonria 394
fnyterpia 464
fertzses eredet demencik 219
Festinger-fle kognitv disszonancia 191
fetisiszta transzvesztitizmus 351
fetisizmus 142, 351
figyelem 90
bersge (vigilitsa) 90
tenacitsa 90, 91
zavarai 90
figyelemdeficit szindrma 380, 445
fizioterpis mdszerek 502
flapping tremor 214
flashback 242, 260
flegmatikus ember 160
flexibilitas cerea 143
flooding 493
floppy baby 454
flumanezil 455
fbik 104
agaro- 104
gyermekkori 384
specifikus 105
szocilis 104
trbeli helyzettel kapcsolatos 104
fbis tnetcsoportok 196
fogalomalkots 97, 100
zavarai 97
foglalkozsi delrium 84
folie , deux, trois, quatre 110
fonma 95, 96
fonmikus hallucinci 95
forenzikus pszichitria 526, 531
fototerpia 285
free floating anxiety 134
frei flottierende Angst 134
Fremdbild 166
freudi n-koncepci 85
freudi elmlet 69, 161
frontlis lebeny krosodsnak tnetei 59
frotteurizmus 352
fuga 203
funkcionlis amnzik 99
funkcionlis analfabtizmus 372
funkcionlis beszdzavarok 154
funkcionlis kpalkot eljrsok 47
furor maniacus 137
fgg (dependens) szemlyisgzavar 333
fggsg (dependencia)241
alkohol- 249, 408
benzodiazepin- 230, 453
biolgiai 237
Cannabis- 256
ellen- 383
gygyszer- 261
hallucinogn- 259
kokain- 258
opioid- 253
pszicholgiai 237
pszichostimulns- 257
szenvedly- 239
szervesoldszer- 260
G, Gy
GABA-erg, nem BZD-szerek 455
gamma-amino-vajsav (GABA) 64
Ganser-tnetcsoport 138, 188
Gaucher-kr 394
gtoltsg 142
gtolt mnia 275
Gedankenlautwerden 293
Gegenbertragung 36
Gegenabhngigkeit 383
gehetzte Manie 273
gnexpresszi 58
gender role 348
genealgis tveszme 109
generalizlt szorongsos zavar 195
genetikai vulnerabilits szkizofrniban 304
genetikai vulnerabilits 304
geophagia 150
gephyrophobia 104
geritria 402
gerontoflia 352
gerontopszichitria 14
gerontopszichitriai megbetegedsek 4
Gerstmann-szindrma 373
Gestalt-Psychologie 90
Gilles de la Tourette- szindrma 387
glicin 65
globlis amnzik 99
globlis demencik 217
globlis percepcis zavarok 89
glossolalia 154
glosszma 233
glutaminsav 64
glutetimid 261
gondnoksg al helyezs 528
gondolattltets 102
gondolat-echo 293
gondolatelvons 102
gondolatfelhangosods 102
gondolkods 100
alaki zavarai 101
gyorsulsa 101
knyszeres lelassulsa 101
lassulsa 101
minsgi zavarai 102
tartalmi zavarai 103
viszkzus 101
zavarai szkizofrniban 295
grcitlansg 143
grandizus paranoia 324
Grestmann-szindrma 59
gysz-szindrma, krnikus 189
gyengeelmjsg 392
gyermek- s serdlosztlyok
gyermekkori evszavarok 390
gyermekelhelyezsi perek 529
gyermekkori depresszi 270
gyermekkori fbik 384
gyermekkori intelligenciatesztek 371
gyermekkori jtktesztek 371
gyermekkori mnia 274
gyermekkori neurzisok 383
gyermekkori pszichoszocilis rtalmak 396
gyermekkori szoksok 145
gyermekpszichitria 13, 370
gyermekpszichitriai gondozk 515
gyermekpszichitriai tesztek 50
gygyfoglalkoztats 501
gygyfoglalkoztat 517
gygyszerek
okozta amnzik 234
okozta kognitv zavarok 225
okozta szemlyisgvltozsok 229
okozta szemlyisgzavar 171
okozta REM-fzis vltozs 364
gygyszeres kezels 434
neurzisban 205
szkizofrniban 310
gygyszerfggsg 261
epidemiolgija 261
idskorban 408
kezelse 262
klinikai tnetei 261
megvonsi tnetei 262
gygytornsz-fizioterapeuta 517
gyomor-bl betegsgek pszichs tnetei 342
gyomor-bl rendszer pszichs megbetegedsei 342
gyjtogatsi szenvedly 145
gyulladsos eredet demencik 219
H
hadars 375
hagyomnyos (klasszikus) antipszichotikumok 440
hagyomnyos antidepresszvumok 449
haj, szrzet tpdesse 145
hallucinci 95
zlelsi (gustatoricus) 96
coenaesthesis 96
cohabitatis 96
extracampin 95, 296
fonmikus 95
hypnagog 95
kommentatv 293
szaglsi (olfaktorius) 96
szcnikus 95
tapintsi (tactilis, hapticus) 96
valdi 95
vizulis 96
hallucinzis
alkoholos 251
organikus 231
hallucinognek 259
hallucinognfggsg 259
epidemiolgija 260
kezelse 260
Hamilton-fle depressziskla 5, 51, 178
hangkpzsi zavar 152, 374
hangulat 121
kros emelkedettsge 137
szkizofrniban 298
zavarai 139
hangulati let 264
zavarai 264
hangulatstabilizl szerek 456
hangzsi asszocici 100
harntimpulzus 143
harmadik dntsi szint 120
harmadlagos megelzs 524
harmonikus nstruktra 86
hasis 255
hasts 163
hatalom-motvumok 141
tlburjnzsa 157
hatreseti (borderline) szemlyisgzavar 164
HAWIK 371
hebefrnia 301
Helfer-Rolle 157
Heller-szindrma 379
helyesrsi retardci 373
Hemineurin 261
heteroagresszi 312
heteroanamnzis 39
heterothym tveszmk 107
htkznapi kedvetlensg 139
hinyos kommunikci 156
hibs orvosi magatartsmintk 37
hdiszony 104
5-hidroxitriptamin (5-HT) 63
hidroxizin 455
hiperkinzis 144
hiperkinetikus magatartszavar 381
hiperkinetikus tnetcsoport 380
hiperkinzisek 144
hipertenacits 91
hiperszomnia (hypersomnia) 365
hipertmia (hyperthymia) 137, 139
hipertnia-betegsg pszichs vonatkozsai 342
hipertrfis elhzs 359
hiperventilcis tnetcsoport 343
hipervigilits 91
hipnzis 491
hipochondria (hypochondia) 20, 35, 43, 94, 105,
269, 297
hipochondris depresszi 272
hipochondris neurzis 201, 408
hipochondris tveszmk 108, 319
hipomnia (hypomania) 137, 273
hipotalamo-hipofizelis rendszer krosodsnak
tnetei 60
hipotenacits 91
hipovigilits 90
hisztria 182, 194, 200
hisztris mutacizmus 155
hisztamin 64
hisztrionikus ngyilkossg 427
hisztrionikus szemlyisgzavar 332
hitelessg 482
HIV-fertzshez trsul demencia 221
holothym tveszmk 107
homlyllapotok 83
rendezett 83
rendezetlen 83
homlyos gondolkods 97
homloklebeny lsd frontlis lebeny 59
homoszexualits 152, 350
hormonok 66
horrorisztikus asszocicik 106
hospitalizmus szindrma 396
hosszmetszeti (diachronicus) hatso 2
hosztilits-faktor 157
humanisztikus pszicholgiai irnyzatok 165
humor 164
Hunt-fle ksrlet 67
Huntington-kr 221
hypaesthesia 94
hyperaesthesia 94
hyperbulia 142
hypermnesia 99
hyperprosexia 91
hypersomnia 365
hypertenacitas 91
hyperthymia 137, 139
hypervigilitas 91
hypnagog hallucincik 95
hypobulia 142
hypochondia (lsd mg hipochondria) 20, 35, 43,
94, 105, 269, 297
hypomania (hipomnia) 137, 273
hypomnesia 99
hypoprosexia 91
hypotenacitas 91
hypovigilitas 90
hysteria (lsd mg hisztria) 182
I
ICD 76, 178
Ich 163
Id 163
idelis self 166
idelnorma 9
identifikci 164
idiosyncratic alcohol intoxication 249
idlmny zavara 89
ids pszichitriai beteg vizsglata 404
idsekkel val visszals 404
idskor mentlhiginje 409
idskor pszichitrija 402
idskori affektv zavarok 405
idskori alkoholfggsg 408
idskori alvszavarok 408
idskori biolgiai vltozsok 403
idskori bipolris zavarok 406
idskori demencival jr krkpek 407
idskori depresszi 271
idskori gygyszerfggsg 408
idskori kognitv vltozsok 402
idskori neurotikus zavarok 408
idskori pszichitriai krkpek 405
idskori pszichoszocilis tnyezk 403
idskori szemlyisg 402
idskori szkizofrnik 407
idskori tveszme 407
idlt lefolys, globlis tnetcsoportok 215
idlt szkizofrnia 294
igazsggyi pszichitria 526
igen slyos mentlis retardci 397
ikervizsglatok 57
szkizofrniban 305
illzik 95
imipramin 449
immunolgiai vulnerabilits 66
immunzavarok depresszikban 266
imperatvizmus 111, 133, 185, 191
impotentia coeundi 350
impulzivits 143
impulzus-kontroll zavar 144
inadekvt rzelmi reakci 139
inadekvt hangulat 140
incohaerentia 102
incubus 367
indiai kender 255
individulpszicholgia 165
indolamin 63
induklt tveszmk 110
indulat 121
indulattttel 36
indulatnyilvnts szkizofrn csaldban 308
infantilizmus 138
information processing 93
ingerelrasztsos mdszer 493
iniciatva 142
iniciatva-cskkens 142
inkoherencia 82, 139, 298
instabil (hatreseti) szemlyisg 332
institucionalizmus 396
inszomnia (insomnia) 365
integrci 94
integrcis zavarok p vigilits mellett 82
intellektualizls 164
intellektus 117
intelligencia 117
intelligenciakor 49
intelligenciakvciens (IQ) 49
intelligenciastruktra zavarai 119
intelligenciatesztek 49, 371
gyermekkorban 371
internalizlt szenveds 10
International Calssification of Diseases (ICD) 76,
178
intoxikci
alkoholos 249
opioid 254
pszichostimulnsok okozta 257
intracellulris jeltvitel 65
intraperszonlis kommunikci 484
inventtoros tveszmk 109
involcis depresszi 271
iproniazid 448
IQ 49
rszavarok 373
irracionlis asszocicik 106
irreverzbilis demencik 219
irritbilis colon szindrma pszichs vonazkozsai 343
irritbilis mnia 274
irritable weakness 194
ischaemis szvbetegsg pszichs vonatkozsai 341
ischonophonia 374
iskolarettsg 372
iskolafbia 384
iskolai teljestmnyzavarok 372
diagnzisa 372
okai 372
ismeretfeldolgozs 93
magasabb szintjeinek zavarai 110
ismtlsi knyszer 147
ismtld depresszi szomatikus tnetekkel 200
tletalkots 100
tletek 101
izgalmi fzis zavarai 350
zlelsi (gustatoricus) hallucinci 96
izollt (vagy specifikus) flelmek 196
izzads szorongskor 127
J
jactatio 143
jamais vu 89
James-Lange-fle perifris elmlet 121
jrbeteg-ellt intzmnyek 515
jtktesztek gyermekkorban 371
jtszmk 157
jeltvitel a szinapszisokban 62
Jellinek-mdszer 238
jelzk 366
jet lag szindrma 366
jobb-bal tveszts 92
jogostvnyok 158
jogszablyok 526
joint 255
jutalom-kzpont 68
K
kbultsg 81
kalciumantagonistk 457
kamratgulat 58
kannabinoidok 255
karakterneurzis 330
karakterolgiai depresszi 199
karbamazepin 457
kardiovaszkulris betegsgek pszichs vonatkozsai
341
krtrtsi perek 528
katatm (catathym/katathym) mnesticus
transzfomci 100, 321
katatm (catathym/katathym) transzformci 98
kataton szkizofrnia 143, 301
katatnia (catatonia) 143
organikus 230
katatnis depresszi 270
katatnis mnia 274
katatnis tnetek 143
kategrik 472
kemp 255
knyszer 105
knyszer-gygykezels 527
knyszerasszocicik 105
knyszercselekvsek 105, 106, 146, 147, 197
knyszeres meglassultsg 148
knyszeres meggyzds 106
knyszeres szemlyisgzavar 334
knyszeres szorongs 106
knyszeres tpelds 106
knyszerevs 359
knyszergondolatok 105, 197
knyszerimpulzusok 106, 197
knyszerkpzetek 106
knyszerksztets 144, 146
knyszerneurzisok 197
kpalkot eljrsok 46
kpessgvizsgl tesztek 371
kpzelt beteg 202
kpzet 93
kpzetek 97
kpzetzavarok 97
kpzmvszeti terpik 502
keresztmetszeti (synchronicus) hatsok 3
krdzs 145, 150
ksztetsek
evsi 149
knyszer 144, 146
nfenntartssal kapcsolatos 149
sztn 149
ketts knyvels 103
kevert tnetcsoportok 275
kezdemnyez kszsg-cskkens 142
kezdemnyezkszsg 142
kzrs 154
khat 256
kigsi szindrma 516
kiegszt vizsglatok 45
kifejez beszd zavara 375
kimerlses neurzis 194
kimerlses reakci 188
kisebbrendsgi komplexus 157, 165
kiterjesztett ngyilkossg 427
kivltott vlaszok 48
kirls 138
klmetiazol 261
klrdiazepoxid 452
klasszikus antidepresszvumok 448, 449
klasszikus kondicionls 68
kleptomnia 145
Klinefelterszindrma 393
klinikai pszicholgus 516
klozapin 441
KlverBucy-szindrma 60
kdolt motivcik 141
kognitv disszonancia 86
kognitv elmletek 121
kognitv szemlyisgmodell 168
kognitv tanulselmlet 69
kognitv terpik 494
gyakorlata 494
kognitv vltozsok idskorban 402
kognitv vulnerabilits 70, 87
kognitv zavarok
affektv jelleg 225
delriumban 213
traums eredet 224
kognitv tetrd 112
kognitv disszonancia 86
kognitv trid 111
kognitv vulnerabilits 87, 248
kokain 258
hatsai 258
kokainfggsg 258
elvonsi tnetei 259
epidemiolgija 258
kezelse 259
klinikai tnetei 258
kolecisztokinin 65
kolerikus ember 160
kollektv tudattalan 164
kma 81
kommentatv hallucincik 293
kommunikci 152, 470
alapszablyai 470
csatorni 472
hinyos 156
intraperszonlis 484
mint pszicholgiai szksglet 471
mozgsos kzlsi csatorni 476
nagyfok gtoltsga 155
nem verblis csatorni 473
orvos-beteg kztt 477
promotv jellege 471
stlusa 477
tbb csatorns jellege 470
tbbszintsge 470
tlrad 156
tagoltsga 471
vegetatv csatorni 476
verblis csatorni 473
voklis csatornja 475
kommunikcira kptelen beteg 155
kommunikcis knyszer 470
komplex motivlt cselekvsek zavarai 149
komplex motoros tic 386
komplex voklis tic 386
komputertomogrfia 47
konatv zavarok 140, 141
kondicionls 100
konfrontci 482
kongrd amnzia 100
kongruencia 481
konkrt fogalmak 93
konkrt szituci-viselkeds 113
konkretizci 93, 97
konverzi 201
konverzis zavar 201
konzultcis (liaison-) pszichitria 7, 15, 518
koordinci 142
koponyarntgen 46
korltlan ktdsi zavar 386
koro 88
koronria-szemlyisg 341
kros befolysolhatsg 137
kros elmellapot 530
kros rzelmi llapotok 122
kros rzelmi ignybevehetsg 136
kros impulzusok 144
kros ingerlkenysg 137
kros jtkszenvedly 145
kros ksztetsek 144
kros negatv tnus llapotok 123
kros szorongs 132
kros vonatkoztatsok 103
krosan tlrtkelt eszmk 103
krrajz 44
Korszakov-szindrma 60, 99, 233, 242
kortiklis demencik 217
krmrgs 145
krlmnyessg 102
ktdsi (attachment) elmlet 69
kvetkeztets 101
kzepes mnis llapot 274
kzrzet 121, 140
zavarai 140
kzlekedsi fbia 104
kzny 137
kzssgi idelnorma 9
kzssgi pszichitria 314, 506
kzssgi pszichitriai szolglatok 507
kzepes depresszis epizd 269
kzepes mnis llapot 274
kzepes mentlis retardci 397
kzlekedsi fbia 104
krzisllapotok 415
krzis-intervenci 417
krzis-intervencis osztlyok 513
krzisreakci (krzisllapot) 189
krnikus fradtsg szindrma 194
krnikus gysz-szindrma 189
krnikus-hullmz lefolys krkpek 279
krnikus hydrocephalus 225
krnikus poszttraums stressz-zavar 198
krnikus pszichitriai osztlyok 514
krnikus stressz 340
krnikus tic 387
Krankheitsgewinn 157
kromoszmarendellenessgek Down-krban 393
kronobiolgiai vulnerabilits 67
kronobiolgiai zavarok depresszikban 266
kryptamnesia 99
kulcslmny 103, 319
kulturlis jelek 476
kuszasg 82, 83
kls erk ltali irnytottsg szkizofrniban 296
kvantitatv-pszichometriai megkzelts 177
kverultoros szemlyisg 331
L
l-deprenil 456
laborvizsglatok 45
lacunaris demencia 99
lakossgkzeli szervezetek 524
laktcis (postpartum) depresszi 271
lakunris demencik 217
lamotrigin 457
larvlt (maszkrozott) depresszi 272
larvlt depresszi 200
lass hullm alvs zavarai 366
Ledermann-formula 238
lgzstnetek szorongskor 129
lgzrendszeri betegsgek pszichs vonatkozsai 343
lelki beteg 7
Leonhard-fle motilits-pszichzis 274
lereagls 164
lethargia 138
liaison-pszichitria 7, 518
libercis reflexek 218
libid 348
cskkense 349
life events 72
limbikus rendszer krosodsnak tnetei 60
ltium 456
lizergsavdietilamid (LSD) 259
logikai hibk 116
logophilia 154
logophobia 104
logorhexis 143, 154, 298
logorrhoea 154
logoterpia 495
lokalizlt amnzia 100
lopsi szenvedly 145
love-addict 158
lower back pain 344
loxapin 441
LSD 259
lubrikcis zavar 350
ludismus 138, 246
LurijaNebraska-teszt 50
Lustprinzip 85
M
Machtprinzip 157
macropsia 89, 203
macskajaj-szindrma 394
mad cow disease 221
magnorvosi tevkenysg 516
magassgi flelem 104
magatarts
agresszv 413
ltalnos lersa 77
appetens 120
averzv 120
delriumban 213
hatsa a betegsgek lefolysra 339
mint kockzati tnyez 339
ngyilkos 150, 420
nkrost 151, 420, 431
npusztt 150
rehabilitcit meghatroz szerepe 339
szeduktv (csbt) 156
szorongskor 130
zavarai 76
magatarts-orvostan 338
magatartsterpik 205, 287, 312, 353, 360, 379,
469, 485, 495
magatarts 2
meghatroz tnyezi 2
szervezdse 78
szubjektv vetlete 6
vizsglata 5
zavarai 8, 190
magatarts-orvostan 6
magatartszavarok 53
gyermek- s serdlkorban kezdd 380
hiperkinetikus 381
neurotikus 182
neurzisban 190
organikus 227
osztlyozsa 176
pszichoaktv szerek okozta 228
traums eredet 224
mgneses rezonancia spektroszkpia (MRS) 47
magnetoencefalogrfia 48
magzati alkoholszindrma 253
Mahl-fle zavarjel 154
major depresszi 269
major trankvillnsok 440
managed care 509
mnia 272
enyhe 273
gtolt 275
gyermek- s serdlkorban 274
irritbilis 274
katatnis tnettel 274
kzepes 274
kezelse 286
periodikus 279
slyos 274
mnis tnetcsoportok 272, 273
manier 156
MAO-bntk 448
maprotilin 449
marihuna 255
marital schism 307
marital skew 307
mrtrszerep 156
msodik dntsi szint 119
msodlagos anorexia szindrmk 358
msodlagos attitdk 111
msodlagos demencik 217
msodlagos feltevsek 112
msodlagos hrvivk 65
msodlagos inkoherencia 139
msodlagos nrcizmus 168
msodlagos prevenci 523
msodlagos szemlyisgzavarok 169
msodlagos tveszmk 110
masturbatio 152
maszkrozott depresszi 200
maszturbci 351
MAWI 49
mazochizmus 351
MDMA 256
megalomnis tveszme 107
megerstsen alapul (instrumentlis) tanuls 100
megismersi funkcik 88
megkegyelmezsi tboly 322
meglopatsos tveszmk 108
megvonsi delrium 241
megvonsi szindrma delriummal 250
megvonsi tnetek 241, 250
gygyszerfggsgben 262
kezelse 250
kokainfggsgben 259
opioidfggknl 254
pszichostimulns-fggsgben 257
melanklia (melancholia) 139
melanklis depresszi 272
melankolikus ember 160
Mellanby-effektus 245
mlyllektan 162
mlyllektani szemlyisgelmletek 161
memria 98
szelektivitsa 100
zavarai 232
mentlhigin 520
mentlis retardci 118, 392
diagnzisa 398
enyhe 397
igen slyos 397
kzepes 397
kezelse 399
megjelensi formi 397
prevencija 522
slyos 397
meprobamt 261
mrgeztetses doxasma 107
meszkalin 259
metadon-program opitfggknl 255
metakommunikci 477
metamfetamin 256
metamorphopsia 89
metilndioximetamfetamin (MDMA) 256
metilfenidt 256
micropsia 89, 203
mikromnis tveszme 107
mimika 475
Minderwertigkeitskomplex 157
Mini Mental State 50
minimlis agyi szindrma (minimal brain syndrom)
145
Minnesota Multiphasic Personality Inventory
(MMPI) 51
minor depresszi 269
minor trankvillnsok 439, 452
mnusztnetek szorongskor 131
Mischzustand 275
MMPI 51
modell-tanuls 69
molekulris genetikai vizsglatok 57
mongoloid idiotizmus 393
monoideismus 101
monologizls 482
morbus Charcot 194
moria 137, 140
motivcik 140
energetikai cskkenssel jr zavarai 142
energetikai nvekedssel jr zavarai 142
min sgi zavarai 142
osztlyozsa 141
zavarai 140, 141
motoros afzia 153, 155
motoros kszsgek fejldsi zavara 376
mozgsok
zavarai 142
mozgsos kzlsi csatornk 476
mozgsvihar 143
MRI/MRS 47
multi-infarktus demencia 219, 220
munkajogi perek 528
munkaterpia 501
mussitl delrium 84
mutacizmus 101, 143, 155, 298
hisztris 155
Mnzkonomie 493
mvszeti terpik 501
mysophobia 105
N, Ny
nagyzsos tveszme 107
nappali krhz 514
nrcisztikus machanizmusok 163
nrcisztikus perverzi 168
nrcisztikus szemlyisgzavar 332
nrcizmus 168
narcolepsia 365
NARI 450
need for achievement 141
need for love 141
need for power 141
nefazodon 450
negatv nkp 87, 124, 167
negatv preferencia 111
negative bias 111
negativizmus 143
neglect-szindrma 59
nehz beteg vizsglata 43
nem benzodiazepin-tpus trankvillnsok
neurzisban 206
nem organikus dyspareunia 350
nem pszichotikus ngyilkossg 426
nem pszichotikus tnetek 38
nem verblis csatornk 473
adaptv funkcija 474
funkcii 474
illusztratv funkcija 474
szablyoz funkcija 474
nemi identits miatti dysphoria 351
nemi sztn zavarai 151
nemi vgy cskkense 152, 349
nemi vgy fokozdsa 152
neologisma 97, 98, 102, 154
neurasztnia (neurasthenia) 182, 194
neurocirkulatoros asztnia 342
neurodegeneratv betegsgek 219
neuroendokrin regulci depresszikban 265
neurofibromatosis 394
neurokmiai vulnerabilits 61
neurokutn szindrmk 394
neuroleptikumok 440
atpusos 441
neuroleptikus deficit-szindrma (neuroleptic induced
deficit syndrom) 138, 225, 229, 443
neuroleptikus malignus szindrma (NMS) 446
neurolues 223
neuropszicholgiai tesztek 50
neurosyphilis 223
neurotenzin 65
neuroticizmus 69
neurotikus depresszi 199
neurotikus mechanizmusok 164
neurotikus srgssgi llapotok 414
neurotikus szemlyisgstruktrk 69, 164, 192
neurotikus zavarok 198
affektv 198
gyermekkorban kezd 383
idskorban 408
organikus eredet 230
neurotische Fehlentwicklung 192
neurotranszmisszi 435
neurotranszmitterek szerepe szkizofrniban 306
neurzis(ok) 182, 185, 189
defincija 190
lmnymd zavarai 191
etiolgija 189
etiopatogeneteikai osztlyozsa 194
fogalma 182
neurzis(ok) (folytats)
gyermekkori 383
hagyomnyos osztlyozsa 193
hipochondris 201
kezelse 203
ler osztlyozsa 194
osztlyozsa 193
progresszija 192
vegetatv idegrendszeri zavarai 191
jrartelmezse 184
neurzis- (vagy pszichoterpis) osztlyok 513
NiemannPick-betegsg 394
nightmares 367
nihilisztikus tveszme 108
nimfomnia 349
NMS 446
non-complience 34
nootropikumok 439, 456
noradrenalin 63
norma 8
normal pressure hydrocephalus 59
normaszeg magatartsmdok 169
normotenzis hydrocephalus 225
nosophobia 105
Noxyron 261
nozolgiai rendszerek 178
nymphomania 152
nylkahrtyareakcik szorongskor 126
nyelvi trkpek 472
nyilvnos szereplstl val kros flelem 104
nyitott ajtk rendszere 512
O
objektv self 86, 166
objektv tesztek 51
obsessio 105, 146
obstruktv alvsi apnoe szindrma 365
okcipitlis lebeny 59
krosodsnak tnetei 59
olanzapin 442
olddsi fzis zavarai 350
oligofrnia 392
olvass zavara 372
omissio 380
omnipotencia 3, 158
oneiroid llapot 83
onychophagia 145
open door rendszer 512
operns kondicionls 68, 493
opitok 253
intoxikci 254
okozta zavarok 253
opioidfggsg 253
abzus 254
rtalmainak cskkentse 255
etiolgija 253
kezelsnek elvei 254
megvonsi tnetei 254
terhessgben 254
Oppenheim-fle Lachschlag 365
organikus affektv zavar 231
organikus hallucinzisok 231
organikus katatnia 230
organikus magatartszavarok 227
emocionlis tnetei 228
kognitv tnetei 228
szocilis tnetei 228
organikus neurotikus llapotok 230
organikus pszichitria 4, 14, 210
organikus pszichoszindrmk 210, 211
organikus pszichzisok 230
kezelse 231
prognzisa 231
organikus szemlyisgzavarok 227
kezelse 229
lefolysa s prognzisa 229
organikus szkizofrniaszer zavar 231
orgn-vulnerabilits 339
orgazmuszavarok 350
orientci (tjkozds) 92
zavarai 92
orvos-beteg viszony 35
dinamizmusa 36
rzelmi mozzanatai 36
skonfliktusa 36
orvos-beteg kommunikci 477
orvosi hipnzis 491
OsenHand-mdszer 205
Othello-szindrma 324
outreach programok 509
oxitocin 65
nfeltrs 484
nfenntartssal kapcsolatos ksztetsek 149
ngyilkossg 150, 420, 427
epidemiolgija 421
genetikai httere 428
hisztrionikus 427
kiterjesztett 427
kockzati tnyezi 422
nem pszichotikus 426
neurokmiai httere 428
okai 428
pszichotikus 426
pszichodinamikai magyarzatai 429
racionlis 427
remnytelen tpusa 427
szociolgiai magyarzatai 429
szkizofrniban 309
ngyilkossggal kapcsolatos srgssg 415
ngyilkossgveszly 424
nkrost magatartsformk 151, 420, 431
nkntes segtk 517
nkp 6, 86, 166
negatv 87
pozitv 87
nkpzavar 115
nkicsinyt tveszme 107
nkielgts 152, 351
nkontrollos deszenzitizls 493
nmaga ellen fordtott agresszi 136, 267, 425
npusztt magatartsformk 150
nsegt csoportok
rdekvdelmi egyesletek 517
terpis kzssgek drogbetegeknl 255
nvdlsos tveszmk 108
rmelv 85
rmkptelensg 111
sztn-n 85, 163
sztnksztetsek 149
P
palilalia 386
pnikllapot 134
pnikbetegsg 196
pnikroham 134
pnikrosszulltek nlkli agorafbia 196
pnik-szindrma 195
P-anyag 65
paraflia 152
parafrzis 480
parafrnia 319, 320
paraidentificatio 92
paralysis progressiva 223
diagnosztikja 224
epidemiolgija 223
kezelse 224
magatartstnetei 223
tnetei 223
paramimia 143
parancs-automatizmus 143
parancs-hallucinci 296
paranoia 320
alkoholos 252
erotomnis 324
grandizus 324
vallsi 324
paranoia-skla 51
paranoid llapotok 110, 319
A) csoportja 331
B) csoportja 331
C) csoportja 333
diagnzisa 321
epidemiolgija 322
expanzv tpusai 324
kezelse 325
lefolysa 322
perszekutoros tpusa 323
prognzisa 322
pszichoterpija 325
szenzitv tpusai 323
szomatikus tpusa 323
tpusai 323
tnetei 320
paranoid reakci 322
paranoid spektrum 320
paranoid szemlyisg 320
paranoid szemlyisgfejlds 322
paranoid szemlyisgzavar 331
paranoid szkizofrnia 301, 320
paranoid-kverultoros szindrma 324
parapantomimia 143
paraszomnik 366
parasuicidium 421
parathymia 140
parcilis szindrmk 231
parietlis lebeny 59
Parkan 259
Parkinson-krhoz trsul demencia 221
prterpik 496
passage l'acte 123, 321
passzv negativizmus 143
pathologic gambling 145
patolgis rszegsg 249, 530
pavor nocturnus 366
PCP 259
pedoflia 351
peptidek 65
percepci 94
perceptulis elhrts 99
perfekcionizmus 158
perinatlis rtalmak 396
periodikus depresszi 278
periodikus mnia 279
perlekedsi tboly 320, 324
perlekedsi tveszmk 108
persecutoros tveszmk 107
pervazv fejldsi zavarok 155, 377, 379
perverzik 142
evsi 150
PET 47
pfropfszkizofrnia 399
photopsia 95, 96
pica 142, 145, 150, 390
Pick-fle betegsg 220
piknikus habitus 160
piromnia 145
placebhats 437
plusztnetek szorongskor 132
polgri peres eljrsok 528
polign-modell 57
polioencephalitis haemorrhagica superior 252
politikai tveszme 109
politoxikomnia 261
polydipsia 150
polyphagia 149
porropsia 89
postencephalitises tnetcsoport 229
postpartum blues szindrma 271
postpartum (laktcis) depresszi 271
post-stroke demencia 220
poszt-szkizofrnis depresszi 298
posztszinaptikus jeltvitel 436
poszttraums stressz-zavar 198
Pozitv s Negatv Tnetek Becsl Sklja 178
pozitv nkp 87, 167
pozitv szemlyisgzavarok 169
pozitv tnus kros rzelmi llapotok 137
pozitronemisszis tomogrfia (PET) 47
PraderWilli-szindrma 394
praecox-lmny 294
praxia 142
preadelirium 251
predeviancik 169
prefrontlis lobotmia 465
premenstrulis dysphoria 271
premorbid szemlyisg szkizofrniban 297
prenatlis rtalmak 395
presbiophrenia 99
primer depresszi 199
disztmia talajn 279
krnikus 280
primer inkoherencia 102, 298
primer neurotikus fejlds 194
primer tveszmk 110
Pringle-kr 394
problmacentrikus explorci 40
procrastination 148
projekci 94, 103, 163
projektv tesztek 49, 50, 371
propranololamin 256
proskinesia 143
protoptis alakvlts 89, 107
pruritus pszichs vonatkozsai 345
psallismus 374
pseudocyesis 137
pseudodementia 271
pseudologia phantastic 98
pseudotabes alcoholica 247
psychasthenia 182
psychedelicumok 259
psychosis maniaco-depressiva 277
pszeudodemencia 225
pszeudohallucinci 95
pszeudoneurasztnis tnetcsoport 216
pszichasztnia 182, 194
pszichs reakcik tanulmnyi s vizsgahelyzetben 188
pszichiter szakrt 527
pszichitria 2
intzmnyei 512
rszterletei 13
trtnete 18
pszichitriai pol 517
pszichitriai anamnzis 38
pszichitriai antropolgia 15
pszichitriai betegsgegysgek 176
pszichitriai betegsgek okozta szemlyisgzavarok
172
pszichitriai epidemiolgia 15
pszichitriai felvtel hatsgi intzkedsre 527
pszichitriai genetika 15, 56
pszichitriai gondozintzetek 515
pszichitriai krrajz 44
pszichitriai osztlyra trtn beutals 526
pszichitriai rehabilitci 14
pszichitriai szakambulancik 515
pszichitriai tnetek 38, 78
pszichoaktv szerek 228
okozta magatartszavarok 228
pszichoanalitikus elmlet 162
pszichoanalzis 182, 491
pszichoedukci 36, 509
szkizofrniban 313
pszichofarmakonok 434
pszichofarmakoterpia 434, 439
pszichogn depresszik 282
pszichogn elhzs 359
pszichogn elkborls (fuga) 203
pszichogn fjdalom-szindrma 202
pszichogn impotencia 350
pszichogn krkpek 185, 186
pszichogn pszichzis 202
pszichogn reakci 172
pszichokirurgiai eljrsok 465
pszicholgiai fggsg 237
pszicholgiai tesztek 49
szkizofrniban 300
pszicholgiai vulnerabilits 67
pszichometria 5, 177
pszichometriai tesztek 371
pszichomotrium 142
pszichomotoros gtoltsgi tnetek 142
pszichomotoros tnetek szkizofrniban 296
pszichopata 328
pszichoptia 173, 328
pszichopatolgia 14, 76
pszichopatolgiai tesztek 49
pszichopatolgiai tnetek s testi betegsgek kapcso-
lata 340
pszichoreaktv krkpek 186
betegsg-mivolta 186
csoportostsa 188
epidemiolgija 187
lefolysa 188
pszichostimulns-fggsg 257
pszichostimulnsok 256
pszichoszenzoros szintzis zavarai 89
pszichoszexulis identits zavarai 352
pszichoszexualits 151, 348
pszichoszindrmk, akut organikus 211
pszichoszocilis rtalmak gyermekkorban 396
pszichoszocilis eredet srgssg 415
pszichoszocilis tnyezk idskorban 403
pszichoszomatikus betegsgek 6, 122, 338
kapcsolata a szemlyisggel 341
kezelse 345
pszichoszomatikus osztlyok 514
pszichoterpia(k) 468
alapfelttelei 478
ambulns s intzeti 487
pszichoterpia(k) (folytats)
befejez szakasza 487
bevezet szakasza 486
csoportos s egyni 487
evszavarokban 360
felttelei a beteg rszrl 483
folyamata 486
idtartama 486
kzszolglati s magn 488
keretei 485
kommunikcielmleti alapjai 469
mdszerei 490
neurzisban 204
orvosi s nem orvosi 487
skonfliktusa 468
paranoid llapotokban 325
szemlykzpont 495
szexulis zavarokban 353
szkizofrniban 312
trtnete 489
trzse 486
pszichoterpis ls 485
gyakorisga 485
hossza 485
pszichoterpis kontextus 487
pszichoterpis (neurzis-) osztlyok 513
pszichotikus llapotok
akut tneteinek kezelse 443
tarts kezelse 444
pszichotikus ngyilkossg 426
pszichotikus eredet srgssgi llapotok 414
pszichotikus tnetek 38
pszichzis 141
cikloid 317
depresszis 270
organikus 230
pszichogn 202
szerhasznlattal kapcsolatos 241
szkizoaffektv 270, 317
pszilocibin 259
PTSD 198
purgl (bulimis) anorexia nervosa 358
Q
quaerulatoros (perlekedsi) tveszmk 108
Quetelet-fle index 357
quetiapin 442
R
rmlom 367
rtusok 147
rgeszmk 105
rvid tv memria 98
rvidzrlat 82
racionalizls 164
rajztesztek 51
gyermekkorban 370
Ranschburg-fle homogn gtls 100
Ranschburg-Ziehen-fle prba 50
rapid ciklusok 278
Rapid Eye Movement 362
raptus melancholicus 135
raums eredet amnesztikus szindrma 233
Raven-fle progresszv matrick 50
raves 257
relis nkp 86
reaktv depresszik 282
reaktv ktdsi zavar 385
relis n 86, 166
reboxetin 450
receptv beszdzavar 376
Recklinghausen-kr 394
reflecting of feelings 478
regresszi 138, 164
rehabilitci 498
alapelvei 498
felttelei 499
intzmnyrendszere 498
mdszerei 499
rehabilitcis intzetek 514
rehabilitcis munkacsoport 499
rehabilitland szemly 499
Reizberflutung 493
relaxcis mdszerek 491
religizus tveszmk 109
religiosus doxasmk 137
rmlom (incubus) 367
REM-deprivci 364
REM-fzis 364
vltozsa gygyszerhatsra 364
zavarai 367
REM-pressure 364
rendezetlen homlyllapot 83
rendezett homlyllapot 83
rendszerezetlen tveszmk 107
rendszerezett tveszmk 107
represszi 164
reprezentci 94
replsi fbia 104
RES (relaxcis elektrosokk) 460
restriktv anorexia 358
retardlt depresszi 268
retrogrd amnzia 100
Rett-szindrma 379
reverzbilis s kezelhet demencik 219
rezidulis szkizofrnia 301
rezidulis tveszmk 110
rhexis 143
Ribot-fle szably 99, 233
Ringel-fle preszuicidlis szindrma 136, 424
risperidon 442
ritmuszavarok szorongskor 130
robbankonysg 143
Rorschach-teszt 50
Rosenzweig-fle frusztrcis teszt 51
rotacismus 152
rgeszmk 105
rgeszms zavarok 197
Rvid Pszichitriai Becslskla 178
rvidzrlat 82
ruminatio 145, 150
S, Sz
sajtos depresszis tnetcsoportok 270
satyriasis 144, 152, 349
schizophasia 98, 102, 153, 154, 298
schizophrenia (lsd mg szkizofrnia)
paradoxalis fausta 298
simplex 301
sclerosis tuberosa 394
second messenger 65
secondary assumptions 112
seglykilts 426
segt kapcsolatok 468, 469
segtszerep 157
Selbstbild 166
self 86, 166
self-talk 484
sensitive Beziehungswahn 173, 320
serdlkori depresszi 270
serdlkori mnia 274
sertindol 442
shouldism 111
sigmacismus 152
skandl beszd 153
social skill 200
social smile 378
Solomon s Corbit bifzisos elmlete 121, 237
somnambulismus 366
somniloquismus 366
somnolentia 81
sopor 81
svrgs 121, 171, 236
specilis bipolris tnetcsoportok 278
specilis fekvbeteg-osztlyok 513
specilis gondozk 515
specilis mnis szindrmk 274
specificits 339
specifikus fbik 105
specifikus helyzetekhez kthet flelmek 196
SPECT 47
speed 256
Spielberger-fle szorongsteszt 51
spiritualits 73
splitting 139, 163
SSRI 449
state-trait anxiety, ill. aggression 135
statisztikai norma 9
Stauder-fle hallos katatonia 143
street-workers 509
stressz, krnikus 340
stressz-zavarok 188
poszttraums 198
strukturlis kpalkot eljrsok 46
strukturlis modell 163
strukturlis vulnerabilits 58
strukturalizmus 90
stupor 101, 138, 142, 155
slyos depresszis epizd 269
slyos mnia 274
slyos mentlis retardci 397
sundowner syndroma 218
sundowning 212
superego 85
Superego 163
srgssgi llapotok 412
elltsa 415
neurotikus 414
ngyilkossggal kapcsolatos 415
pszichoszocilis eredet 415
pszichotikus eredet 414
szerhasznlathoz kapcsold 414
szervi eredet 414
srgssgi pszichitriai vizsglat 413
synchronicus hatsok 3, 4
syndrome malin 446
szabad asszocici mdszere 162
szabadon lebeg szorongs 134
szadizmus 352
szadomazochizmus 352
szaglsi (olfaktorius) hallucincik 96
szakrt i vizsglat s vlemny 530
szalon-debilits 119
szmolsi zavarok 373
szangvikinus ember 160
szrmazsi tveszme 109
szcnikus hallucinci 95
szeduktv (csbt) magatarts 156
szkletrts 389
szekunder inkoherencia 102
szelektv hats antidepresszvumok 449
szelektv szerotonerg, illetve noradrenerg
visszavtelgtlk (SSRI, ill. SNRI) 450
szelektv mutizmus 385
szemlyisg 159
fanatikus 331
idskorban 402
instabil (hatreseti) 332
kverultoros 331
paranoid 320
szklerotizldsa 171, 262
szemlyisgelmletek 160, 161, 164
mlyllektani 161
szemlyisgtesztek 51
szemlyisgvltozsok, gygyszerek hatsra bekvet-
kez 229
szemlyisgzavar 4, 169, 328
agyi krosodsra visszavezethet 170
antiszocilis 331
borderline 330, 332
diagnzisa 334
elsdleges 169, 170
lmnyek meghatrozta (reaktv) 172
epidemiolgija 330
szemlyisgzavar (folytats)
felosztsa 330
fgg (dependens) 333
hisztrionikus 332
knyszeres 334
kezelse 335
lefolysa 335
msodlagos 169, 170
nrcisztikus 332
neurzisban 192
organikus 227
paranoid 331
pozitv aspektusa 169
pszichitriai betegsgek okozta 172
szenvedlykelt szerek okozta 170
szkizoid 331
szkizotpis 331
szorong (vagy elkerl 333
testi betegsgekkel kapcsolatos 170
toxikus eredet 170
szemlykzpont pszichoterpia 495
szemlyzeti csoportfoglalkozsok 516
szemtnetek szorongskor 128
szenvedly 121, 236
fggsg 239
gyjtogatsi 145
kialakulsnak folyamata 239
kockzati tnyezi 242
lopsi 145
osztlyozsa 243
szerhasznlat 239
visszals 239
szenvedlybeteg 236
szenvedlybetegsgek 151, 236
biokmiai vonatkozsai 237
diagnosztikja 240
epidemiolgija 238
ksi kvetkezmnyei 242
kezelse 244
kialakulsnak mechanizmusai 237
szocilis vonatkozsai 237
vizsglata 240
szenvedlykelt szerek okozta szemlyisgvltozsok
170
szenvedly-tabu 151, 236
szenveds 9
szenvedsnyoms 10
szenzitv vonatkoztatsos tboly 173, 320
szenzoros afzia 153, 155
szeparcis szorongs 383
szerelmi tboly 324
szerelmi tveszmk 109
szerepelmlet 157
szeretet 158
szeretetigny 158
szeretet-motvumok 141
szerhasznlathoz kapcsold srgssg 414
szerotonin 63
szerepe szkizofrniban 306
szerves oldszerek 260
hatsai 260
szervesoldszer-fggsg 260
szervi eredet srgssgi llapotok 414
szervi eredet mentlis krkpek 210
szerzdsek 529
szerzett (tanult) ksztets 141
szexulis anhednia 349
szexulis averzi 349
szexulis deviancik / perverzik 350
szexulis fjdalom-szindrma 350
szexulis funkcizavarok 348
epidemiolgija 348
kezelse 352
szexulis ksztets (nemi sztn) 349
cskkense 349
fokozdsa 152, 349
minsgi zavarai 152
zavarai 151, 349
szexulis magatarts 348
szexulis sztn 348
szexulis reakciciklus 151
szexualits 348
szexulterpik 353
szezonlis affektv zavar 278
szimblumalkots zavarai 371
szimulls 188
sznjtsz csoportok 502
sznlelt (facticius) zavar 188
szipuzs 260
szisztms amnzia 100
szisztematikus deszenzitizls 492
szkizoaffektv pszichzis 270
depresszis tpus 270
mnis fzisa 274
szkizoaffektv zavarok 317
depresszis tpusa 318
epidemiolgija 318
kezelse 318
mnis tpusa 318
tnetei 318
szkizofrn csaldok 307
szkizofrnia 290
alcsoportjai 301
atpusos 316
coenaesthesis 298
csaldi genezise 307
diagnzisa 296
differencilatlan 301
dopaminerg-hipotzise 306
epidemiolgija 308
idskorban 407
klinikai tnetei 297
krlefolysa 302
kroktana 304
szkizofrnia (folytats)
kltsgei 309
kataton 301
ketts kts (double bind) elmlete 307
kezelse 310
paranoid 301, 320
patolgija 306
prognzisa 302
pszichodinamikus terii 306
rehabilitcija 314
rezidulis 301
spektrum 292
szvdmnyei 309
szocilis vonatkozsai 308
tpusai 291
trtnete 290
tnetei 295
utni depresszi 302
szkizofrnis subok 302
szkizofrniaszer zavar, organikus 231
szkizoid szemlyisgzavar 331
szkizoid tnetcsoport 294
szkizotpis szemlyisgzavar 331
szkizotpis zavar 316
szocilis (szerzett, tanult) motivcik 141
szocilis fbik 104
szocilis percepci 228
szocilis kapcsolatok szkizofrniban 296
szocilis magatarts zavarai 228
szocilis munks 517
szocilis szerep 157
szocilis tanuls 4
szocilis tnyezk szkizofrniban 308
szocilis tanuls elmlete 68
szocilis trrel kapcsolatos fbik 196
szocilis vulnerabilits 70
szocilis zavarok, gyermekkori 385
szocilisan meghatrozott cselekvsek zavarai 156
szocializci 2, 4, 67, 520
elsdleges 70
szocilpszichitria 14
szocilpszicholgiai szemlyisgmodell 166
szocioterpik 498, 499
szkizofrniban 313
szoksok
felnttkorra jellemz 145
gyermekkorra jellemz 145
kros 144
szomatikus depresszi 272
szomatikus kezelsek evszavarokban 360
szomatikus tnetekkel jellemzett depresszik 272
szomatizcis zavar 201
szomatoform zavarok 200
szomatogn depresszik 281
szorongs 123
brtnetei 125
emocionlis tnetei 131
izzadstnetei 127
klinikai formi 134
szorongs (folytats)
lgzstnetei 129
magatartsbeli megnyilvnulsai 124, 130
mint szubjektv lmny 124
mint tnet 125
nylkahrtya-tnetei 126
slyos formja 132
strukturldsa 124
szvtnetei 130
szagtnetei 128
szemtnetei 128
szorongs-boldogsg pszichzis 270
szorongs-sklk 178
szorongsos depresszi 270
szorongsos zavarok 195
generalizlt 195
szorongst cskkentszerek 452
szorong (vagy elkerl) szemlyisgzavar 333
sztereotpia 102, 143
szubjektv fjdalom 344
szubjektv self 86, 166
szubjektum 85
szubkortiklis demencik 61, 217
szublimci 164
szuggeszti 491
szulpirid 441
szuperszenzitivits pszichzis 441, 446
szuppresszi 164
szuszceptibilitsi gnek 55, 57
T
Tacrin 64, 226, 456
tagads 163
tjkozds 92
allopszichs 92
autopszichs 92
duplikatv 92
zavarai 92
tncterpia 502
tanuls 100
megerstsen alapul (instrumentlis) 100
tanulselmlet 158
tanulsi zavarok 372
tapintsi (tactilis, hapticus) hallucincik 96
tpllkozsi magatarts zavarai 356
tpllkozsi negativizmus 149
trsadalmi beilleszkedsi zavarok 169
trsadalmi krnyezet 521
tarts memria 98
TAT-teszt 50
TaySachsSchaffer-fle megbetegeds 394
teljestmny-megszllottsg 158
teljestmny-motivci 157
teljestmny-motvumok 141
teljestmnytesztek 49
teljestmnyzavarok 194
iskolai 372
temporlis lebeny 59
tenacits 90
tendencizus (regresszv) reakcik 188
tenebrositas 83
terpis ablak 439
terpis kzssg 500
terpis szerzds 486
triszony 104
termszeti krnyezettel kapcsolatos fbik 196
trrel kapcsolatos fbik 196
testi betegsgekkel kapcsolatos szemlyisgzavarok
170
testsmazavar 88
diszmorfis 202
testszag szorongskor 128
testvrfltkenysg 385
tesztvizsglatok 49
tetrahidroaminoakridin (Tacrin, THA) 64, 226, 456
tetrahidrokannabinol 255
tettbe forduls 123
tvely 88, 89
tvelyllapot 89
tvelyhangulat 294
tves tletek 101
tveszme 106, 110
badar 107
befolysoltatsos 107
bizarr 107
bnssgi 108
coenaesthopathis 108
egodiasztols 107
egoszisztols 107
elszegnyedsi 108
erotomnis 109
expanzv 107
feltallsi 109
genealgis 109
heterothym 107
hipochondris 108
holothym 107
idskorban 407
induklt 110
inventtoros 109
irnytotta cselekvsek 148
msodlagos 110
megalomnis 107
meglopatsos 108
mikromnis 107
mkdse 115
nagyzsos 107
nihilisztikus 108
nvdlsos 108
nkicsinyt 107
perlekedsi 108
persecutoros 107
piramis-struktrja 111
politikai 109
primer 110
quaerulatoros (perlekedsi) 108
religizus 109
tveszme (folytats)
rendszerezetlen 107
rendszerezett 107
szrmazsi 109
szerelmi 109
szkizofrniban 293, 296
ldztetses (persecutoros) 107
vallsi tveszmk 109
THA 64
THC 255
Thematic Apperception Test (TAT) 50
tianeptin 450
tic 144
tic-zavarok 386
tisztasggal kapcsolatos knyszeres ceremnik 147
token economy 493
tolerancia 137
topogrfiai modell 163
Tourette-szindrma 144
toxikus eredet szemlyisgzavarok 170
tmegeseds 471
trkeny X szindrma 393
tredkes kommunikci 307
trait anxiety 126
trait-state anxiety 128
trankvillnsok 452
nem benzodiazepin tpus 206
transitivismus 88, 203
transzinstitucionalizlds 508
transzkripcis faktorok 58
transzkulturlis pszichitria 8, 15
transzszexualizmus 352
transzvesztitizmus 352
tranzakci-elmlet 157
tranziens globlis amnzia 234
traums amnesztikus szindrma 233
traums eredet kognitv s magatartszavarok
224
tri- s tetraciklikus (klasszikus) antidepresszvumok
449
trichotillomania 145
trihexifenidil 259
tudat 79
integrcis zavara 82
struktrja 84
vigilits zavarai 81
vigilitsnak s integrcijnak egyttes zavara
83
tudatelttes 85
tudatelttes rendszer 163
tudati integrci 80
norml varicii 80
zavarai 81
tudati vigilits zavarai 81, 83
tudatos rendszer 163
tudattalan 84, 85
appartus 163
lelki folyamatok 161
tudatzavar 81, 211, 213
tlrad kommunikci 156
Turner-szindrma 393
tnetek 38
rendszerezse s lersa 39
katatnis 143
pszichotikus 38
tcsere-program opitfggknl 255
U
j genercis antipszichotikumok 441
ujj-agnosia 92
ujjszops 145
ultrarvid memria 98
unipolris krkpek 278
unipolris major depresszi 264
Urkonflikt 36, 468
utnzson alapul tanuls 69
berich 85, 163

bertragung 36
gyetlen gyermek szindrma 376
ldztetses (persecutoros) tveszmk 107
res der 137
rtsi funkcik zavarai 388
V
vaginizmus 350
vgy 121
vlsi perek 529
valdi hallucinci 95
valsg tlsnek egszleges zavarai 88
validits-sklk 51
vallsi rtkrenddel sszeegyeztethetetlen
asszocicik 106
vallsi gondozs 503
vallsi paranoia 324
vallsi tveszmk 109
valsg tlsnek egszleges zavarai 88
valproinsav 457
vaszkulris amnesztikus tnetcsoport 233
vaszkulris eredet demencik 220
vazopresszin 65
vdett munkahely 515
vdett otthon 515
vegetatv idegrendszer zavarai 191
vgrendeletek 529
veleszletett anyagcsere-anomlik 394
venlafaxin 450
Veraguth-fle redk 268
verblis csatorna 473
verbalizci 478
verbigeratio 102, 143
veszlyeztet, agresszv beteg vizsglata 43
veszlyeztet beteg
antipszichotikumkezelse 443
veszlyeztet beteg 413
kezelse 416
viaszhajlkonysg 143
vigilits 80, 90
norml varicii 80
vilgjtk-teszt 51
viselkedsterpik 492
viselkedszavarok
csaldi krre lokalizld 382
gyermek- s serdlkorban 381
kezelse 383
kortrscsoportba illeszked (szocializlt) 382
kortrscsoportba nem illeszked (nem szociali-
zlt) 382
oppozcis 382
viszkzus gondolkods 101
viszont-indulattttel 36
visszals tnetcsoportja 240
visszatr rvid depresszis zavar 279
vizulis hallucincik 96
voklis csatorna 475
voklis tic 144
voyeurizmus 352
vulnerabilits 55, 304
antropolgiai 72
biolgiai 55
endokrin 66
immunolgiai 66
kognitv 70, 87
kronobiolgiai 67
neurokmiai 61
pszicholgiai 67
szocilis 70
vulnerabilits-koncepci 54, 55, 69
W
Wahn 89
Wahnstimmung 294
Wechsler-fle intelligenciateszt (Wechsler Adult
Intelligence Scale, WAIS) 49, 218, 371
Wernicke-fle afzia 153
Wernicke-fle encephalopathia 252
Wilson-kr 60
Witzelsucht 138
Y
YerkesDodson-trvny 80
Z, Zs
zrlat 101
zavart beteg vizsglata 43
Zeitgeber 366
zeneterpia 502
Zerfahrenheit 82, 83
Ziehen-mdszer 50
ziprazidon 442
zooflia 352
zoophobia 105
zuszceptibilitsi gnek 55
zwanghafte Verlangsamung 101
zseton-mdszer 493

A Pszichiátria Tankönyve

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

A Pszichiátria Tankönyve

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1 .

-ion-csatornk korbban megnylnak. Ennek

berich 85, 163

You might also like