Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

REUMATISMUL ARTICULAR
ACUT
Etiopatogenie
Tratament curativ si profilactic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Plan de discutie
Definitie
Epidemiologie
Patogenie
Morfopatologie
Tablou clinic
Explorari paraclinice
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Evolutie. Prognostic
Tratament
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Definitie
Reumatismul articular acut / febra reumatismala
(RAA) =
reactie inflamatorie nesupurativa post-
streptocococica de natura imunologica ce apare
dupa o infectie faringiana cu streptococ de grup
A, la aproximativ 3 saptamani, si care afecteaza
tesutul conjunctiv de la nivelul:
Cordului
Articulatiilor
Sistemului nervos central
Tegumentelor
Tesutului subcutanat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Etiologie
Serotipuri streptococice de grup A : cca 80
Unele considerate reumatogene: 1, 3, 5, 6,
18, etc.
Date actuale: orice serotip poate provoca
faringita si RAA recaderi numeroase cu
serotipuri diferite!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Epidemiologie 1
In Romania: prevalenta 2.1-2.4
Boala dependenta de conditiile socio-
economice
Favorizata de aglomerarea in colectivitati
Primul atac de RAA: in 3% dintre
faringoamigdalitele streptococice netratate
Rata de recurente in primul an: 50%
Recurente in primii 5 ani, necesitand
profilaxie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Epidemiologie 2
Varsta de aparitie a primului puseu: 5-15
ani

Foarte rara < 5ani, nu mai apare > 40 ani!

Faringoamigdalita streptococica: 33-58%
paucisimptomatica sau asimptomatica
Profilaxie dificila
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Patogenie
Raspuns imun inadecvat la infectia
streptococica:

Persistenta infectiei faringiene

Raspunsul imun anormal predispozitie
genetica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Imunitatea in RAA - 1
De tip predominant umoral:
RAA apare la cca 3 sapt. de la infectia
faringiana streptococica
Nu exista material genetic streptococic la
nivelul leziunilor cardiace reumatismale
Serotipuri reumatogene: proteine M si NABG
care determina Ac cardiotoxici: endoteliu si
endocard valvular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Imunitatea in RAA - 2
Antigene extracelulare ale streptococilor
reumatogeni:
Hemolizine O si S
Streptokinaze
Hilauronidaze
DNA-aza
Nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic
Cea mai utilizata: ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina O
Imunitatea celulara:
Rol in persistenta leziunilor granulomatoase si
agravarea leziunilor valvulare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Patogenia carditei din RAA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Morfopatologie -1
I. Degenerescenta fibrinoida a colagenului

II. Leziuni proliferativ-granulomatoase
Nodulii Aschoff (patognomonici pentru cardita
reumatismala)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nodulul Aschoff
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nodulul Aschoff matur
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nodul Aschoff miocardic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Morfopatologie -2
Cardita reumatismala = pancardita in faza acuta

Leziuni miocarditice:
Miocardita focala cu noduli reumatismali:
oligosimptomatica
Miocardita difuza interstitiala: IC acuta
Infiltrat tesut de conducere: tulburari de conducere AV

Leziuni endocarditice: pe valve, exudativ-
proliferative, necroza fibrinoida, verucoase
Versant atrial VM
Versant ventricular VA
Rar VT, VP, cordaje, inel fibros
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Valvulita mitrala in RAA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Valvulita aortica in RAA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Morfopatologie -3
Cronicizare endocardita: cicatrice
calcificari
Distructie progresiva aparat valvular
Valva se stenozeaza prin stramtare inel,
fuziune comisuri, scurtare cordaje

Pericardita: 10%
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Stenoza mitrala in RAA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Morfopatologie -4
Leziuni extracardiace:
Artrita
Nodulii subcutanati
Modificari ale SNC (nuclei caudati si
subtalamici) cu sindrom extrapiramidal:
anomalii reversibile prin anticorpi
antineuronali
Leziuni pleuro-pulmonare: Marker de
severitate al bolii
Pleurezie sero-fibrinoasa
Pneumonie interstitiala


Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nodul subcutanat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tablou clinic
Criteriile de diagnostic al RAA
(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)
Manifestari majore Manifestari minore
Cardita
Poliartrita
Coree
Eritem marginat
Noduli subcutanati
Manifestari clinice:
Artralgii
Febra
APP de RAA sau boala cardiaca reumatismala
Manifestari paraclinice:
Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR)
Alungirea intervalului PR pe ECG
Dovezi de infectie streptococica:
Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene sau test
rapid pentru antigene Str. pozitiv
Titru crescut/ in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, etc)
Scarlatina recenta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Eritem marginat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Eritem marginat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Pentru diagnosticul RAA trebuie sa
existe 2 criterii majore sau 1 criteriu
major si 2 minore, cu obligativitatea
prezentei dovezilor de infectie
streptococica
Diagnostic pozitiv de RAA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Coreea Sydenhaim
Dansul Sf. Vitus
X 2 la sexul F
Apare tardiv in cursul bolii, dupa celelalte
manifestari (9 luni de la infectie in medie)
Miscari necontrolate tip sdr. extrapiramidal, mai
ales la nivelul fetei, agravate la efort, emotii
Dispare caracteristic in somn si dupa sedative si
neuroleptice
Evolutie autolimitata, nu lasa sechele
Risc crescut de recurenta a RAA: necesita
profilaxie!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Explorari paraclinice
Biologic: sdr. inflamator + dovezi directe si
indirecte de infectie streptococica recenta
Exudatul faringian este obligatoriu
ASLO > 500-600U, pana la 1000U in cardita
RAA (80%)
Titru maxim la 4-5 saptamani de la infectia
faringiana
Ac anti DNA-aza B (20%)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Valva mitrala in RAA - echo
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Valva aortica in RAA-echo
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Diagnostic diferential
Endocardita infectioasa
Poliartrita septica
Artrita gonococica
Lupusul eritematos sistemic (LES)
Artrita reumatoida
Sarcoidoza
Artrita tuberculoasa
Leucoze
Reactia Arthus la Penicilina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Evolutie. Prognostic
Recadere = reaparitia semnelor clinice/paraclinice ale
bolii la intreruperea tratamentului (rebound)

Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa o
noua infectie streptococica ( cu alt serotip) la peste 2 luni
de la intreruperea tratamentului
Frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in primii 5 ani

Prognostic:
Foarte bun la cei cu afectari extracardiace
Relativ bun la cei fara sechele valvulare
Rezervat la cei cu sechele valvulare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament
Obiective
1. Tratamentul simptomatic al manifestarilor
acute

2. Eradicarea infectiei streptococice

3. Profilaxia recurentelor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul curativ
A. Eradicarea infectiei streptococice:
Penicilina G 2.4-3.2 mil. unit./24 ore,
fractionate in 4 prize, im, 10 zile
sau
Benzatin penicilina (Moldamin) 600 000 unit.
im la copii si 1.2 mil unit. la adulti doza unica

La alergici la Penicilina: Eritromicina oral 1.6-
2 g/24 ore, 10 zile
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul curativ
B. Tratamentul antiinflamator:
RAA fara cardita:
Aspirina 6-8 g /24 ore (100-125 mg/kg corp/zi la
copii peste 12 ani), scazuta treptat in 6-8 sapt.
Corticoizi numai in poliartrita severa fara raspuns
la Aspirina
RAA cu cardita:
De la inceput Prednison 1-2 g/kg/zi 2-4 saptamani,
suprapus cu Aspirina doze mici in ultimele 2
saptamani, reducand Prednisonul cu 5mg la 4-5
zile si continuand numai cu Aspirina pentru a
preveni recaderea
RAA cu coree: sedative, haloperidol, izolare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul profilactic
Preventia primara:
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u im
doza unica sau
Penicilina V 250 000-500 000 u x 2-3/zi oral,
10 zile
Pentru alergici: Eritromicina 40 mg/kg/zi x 2-4
ori pe zi, oral, 10 zile sau cefalosporine gen. I
si II (Cefuroxime), 10 zile
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul profilactic
Preventia secundara:
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u/luna, im, pe
o durata variabila fct de durata bolii:

RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in
antecedente: minim 10 ani, pana la 40 ani sau
preferabil toata viata
RAA cu cardita fara valvulopatie: minim 10 ani sau
pana la 40 ani
RAA fara cardita: minim 5 ani sau pana la 21 ani

NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!
Vaccin in studiu impotriva Str. grup A
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DM, sex M, 8 ani
Faringoamigdalita in urma cu 3 saptamani
Febra 38C
Artrita de genunchi bilaterala, migratorie
Dispnee noctuna cu ortopnee
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Examen clinic
Inflamatie articulara genunchi bilateral:
durere la mobilizare, edem, caldura,
roseata

Cardiomegalie
Raluri de staza
Suflu holosistolic apexian gradul III/VI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Radiografia toracica la internare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Biologic
VSH=84mm/h
Fibrinogen=640mg/dl
PCR=12,5mg/dl
ASLO=550 U
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Diagnostic: RAA
2 criterii majore= cardita + poliartrita

2 criterii minore = febra + probe
inflamatorii

Dovada infectiei streptococice :
faringoamigdalita recenta, ASLO
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament
Moldamin 600 000 u im pentru eradicare
Str. grup A
Prednison 2 mg/kg corp/zi, 4 sapt.
G = 22kg Prednison 8 cp/zi, scazut treptat
Suprapus cu Aspirina sau Paracetamol (risc
sdr. Rye sub 12 ani) in ultimele 2 saptamani
Diuretic: Furosemid + IEC: Captopril
Profilaxie: Moldamin 1,2 mil u im pana la
40 ani!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Radiografia dupa 4 sapt. de
tratament