Institut za zdravstvenu zatitu majke i deteta Srbije

Dr Vukan upi, Beograd

Osnovni principi terapije
insulinom
kod dece i mladih
sa dijabetesom melitusom tipa 1
- Vodi za decu i roditelje -
Drugo proireno izdanje
Dragan Zdravkovi, Tatjana Milenkovi, Ljiljana Plavi,
Slaana ivanovi
Sponzorisano od Novo Nordisk A/S Predstavnitvo Beograd i ADOC, Beograd
Beograd, 2006
Recenzenti
Doc. dr Saa ivi
Deija klinika Medicinskog fakulteta u Niu
Prim. dr Milanko ukanovi Mr Sc
Specijalna bolnica Bukovika banja u Aranelovcu
Izvod iz recenzije
Trauma koju oboleli od dijabetesa i njihova rodbina doive u trenutku saznavanja dijagnoze
ubrzo preraste u elju da se protiv ove bolesti bore, to je praeno mnogim nedoumicama. Na
skoro sva pitanja koja u tom trenutku mogu postaviti u ovom vodiu dobijaju struno metodo-
loki jasan i precizan odgovor.
U intrigantnu priu kako protiv dijabetesa autor nas uvodi upoznajui nas sa osnovnim
vrstama insulina i njihovim dejstvom. Neprimetno i postepeno pria se iri na instruktivne eme
insulinskog kombinovanja u razliite terapijske protokole, a zavrava krajnje upotrebljivim i
praktinim algoritmima menjanja i prilagoavanja insulinske doze u odnosu na konkretne prob-
leme i situacije. Posebno je bogat deo vodia koji istie imperativnu potrebu za adekvatnom
samokontrolom. Mnotvo krajnje pragmatinih saveta nepogreivo nas vode jedinom zakljuku:
dijabetes nije sudbinska stvar, ve bolest protiv koje se valja uporno, sistematski i svakodnevno
boriti. Krajnje je nov i sve pokuaj da se nekada isuvie akademske preporuke o ishrani prevedu
na jezik laika, jezik aa ili supenih kaika, jezik koji e razumeti apsolutno svi kojih se tie.
Po seb na pohvala za napor da se algoritamski simplikuju i preporuke za terapiju u komplikaci-
jama dijabetesa uzrokovane propratnim infekcijama ili hipoglikemijama.
Jo jedan kvalitet ovoga vodia je i u njegovoj primenjivosti za lekare poetnike i sve one
kojima dijabetes nije primarno polje interesovanja i delanja. Iz vizure lekara-praktiara pro-
fesor Dragan Zdravkovi uspeo je da prepozna sve ono to moe da interesuje njegove mlae
kolege i razjasni im brojne dileme. Ova e knjiica stoga biti korisni podsetnik na stolu bilo koje
ambulante koja ima nameru da doktrinarno lei decu sa dijabetesom i bude u misiji njihove
zdravstvene edukacije.
Doc. dr Saa ivi
1
Predgovor drugom izdanju
U vodiu su na saet nain izloeni osnovni principi tzv. konvencionalne terapije insulinom kod
dece i mladih osoba s dijabetesom melitusom tipa 1. Vodi treba da poslui kao podsetnik za
decu i roditelje koji su u potpunosti proli i savladali program edukacije o svim principima tera-
pije insulin-zavisnog dijabetesa tokom prvog boravka u bolnici, odnosno specijalnom odeljenju
za edukaciju i tokom redovnih ambulantnih pregleda.
Dobro je poznato da se uspena glikemijska kontrola moe ostvariti samo uz potovanje celo-
kupnog terapijskog postupka koji obuhvata i odgovarajuu ishranu, redovnu ziku aktivnost
i svakodnevno praenje koncentracija glukoze u krvi. Stoga je potrebno da u cilju adekvatnog
sprovoenja svih neophodnih principa terapije roditelji koriste ve steena znanja i postojeu
literaturu.
Drugo izdanje vodia sadri nova poglavlja o nainu samokontrole eera u krvi, izraunava-
nju sadraja ugljenih hidrata u obroku i ranije objavljene principe leenja dijabetesa melitusa
kod dece u kunim uslovima u toku akutnih oboljenja.
2
3
Osnovni principi i glavni ciljevi terapije dijabetesa melitusa
tipa 1 kod dece i omladine
Leenje dijabetesa melitusa tipa 1 kod dece i omladine je sloeno i obuhvata primenu injekcija
insulina, odgovarajuu ishranu, redovnu ziku aktivnost i emocionalnu potporu ostalih lanova
porodice, vrnjaka, nastavnika i zdavstvenih radnika. Nesumnjivo, najvaniji uslov uspenog
leenja je da dete, roditelji i ostali lanovi porodice steknu sva znanja i vetine neophodne za
svakodnevno sprovoenje terapije dijabetesa melitusa (Crte 1).
Crte 1. Glavni sastavni delovi leenja dijabetesa melitusa tipa 1
Neposredni cilj leenja je postizanje i odravanje to je mogue bolje glikemijske kontrole.
Nain leenja i terapijski ciljevi treba da budu usklaeni s uzrastom, telesnom, intelektualnom i
emocionalnom zrelou deteta, spremnou roditelja i deteta da prihvate terapijske preporuke
kao i materijalnim prilikama u porodici. Uspeno leenje podrazumeva i izbegavanje komplika-
cija terapije insulinom najee izraenih u vidu hipoglikemija.
Postizanje idealne metabolike kontrole posebno je teko kod male i predkolske dece naro-
ito zbog rizika od tekih ili neprepoznatih hipoglikemija. Znaaj suboptimalne glikemijske
kontrole u ranom i predkolskom uzrastu na pojavu mikroangiopatskih komplikacija dijabetesa
u kasnijem dobu nije dokazan. Stoga su kriterijumi dobre glikemijske kontrole kod dece tog
uzrasta neto manje strogi od kriterijuma koji se postavljaju kod starije dece i adolescenata.
U svakom sluaju leenje dijabetesa kod male i predkolske dece treba da obezbedi normalan
telesni i emocionalni rast i razvoj, a kod starije dece i adolescenata i redovno kolovanje i profe-
sionalnu osposobljenost kao i spreavanje kasnih komplikacija dijabetesa melitusa.
Na osnovu rezultata nekoliko velikih studija, sprovedenih u svetu tokom poslednje dve dece-
nije, dokazano je da je bolja glikemijska kontrola povezana s manjom uestalou i kasnijom
pojavom mikrovaskularnih komplikacija bolesti na oima, bubrezima i perifernim nervima.
Svako poboljanje glikemijske kontrole izraeno i kroz najmanje smanjivanje procenta
HbA1c umanjuje rizik od nastanka kasnih komplikacija dijabetesa melitusa.
4
Vrste i tipovi insulina
Za decu i mlade osobe s dijabetesom melitusom danas se preporuuje primena iskljuivo prepa-
rata humanih insulina. Postoji vie tipova insulinskih preparata koji se razlikuju prema poetku,
vrhuncu i ukupnom trajanju delovanja (Tabela1).
Tabela 1. Tipovi insulinskih preparata
U leenju dijabetesa melitusa tipa 1 kod dece i omladine najee se koristi regularni, odnosno
kratko-delujui insulin (popularno nazvan bistri insulin) i preparati sa srednje-dugim (inter-
medijarnim) delovanjem (tzv. mutni insulini) kao to su insulin izofan (NPH) i insulin lente.
Poto regularni insulin poinje da deluje tek posle 3060 minuta, obrok treba uzeti najranije
30 minuta posle potkone injekcije tog insulina.
Vano: U sluaju da je koncentracija glukoze u krvi ispod 4,0 mmol/l redovni obrok se uzima
odmah posle injekcije, a u sluaju da je via od 8,0 mmol/l tek 45 minuta posle injekcije
kratko-delujueg insulina!
U nove vrste insulina spadaju insulinski analozi sa brzim delovanjem, kao to je insulin aspart
(NovoRapid). Oni se koriste umesto regularnog insulina onda kada se eli postii brzo, snanije
i krae delovanje insulina (Tabela 1). Prema tome, oni se daju neposredno pre (ili po potrebi
neposredno posle) obroka. Brzo-delujui analozi su ekasniji u spreavaju porasta eera u krvi
posle obroka (postprandijalna hiperglikemija) u odnosu na kratko-delujui insulin. Prednost
krat kotrajnog delovanja je manja uestalost hipoglikemija izmeu obroka i nou.
Postoje i analozi s dugim delovanjem kao to je insulin detemir (Levemir) i glargin. Ovi
insulini se najee koriste u intenzivnijoj insulinskoj terapiji u kombinaciji s kratko-delujuim
insulinom ili brzo-delujuim analogom. Analog s dugim delovanjem treba da pokrije potrebe
organizma za insulinom nou i izmeu obroka (tzv. bazalne potrebe za insulinom) za ta je
obino dovoljna samo jedna injekcija u toku dana. Ovi preparati su bistrog izgleda!
5
Naini davanja injekcija insulina
Insulinske brizgalice za jednokratnu upotrebu. Treba da se koristite samo brizgalice koje imaju
podeoke prilagoene koncentraciji insulina. Najbolje su one brizgalice gde jedan podeok
odgovara jednoj jedinici insulina. U naoj zemlji od 2005. godine dozvoljena je iskljuivo
upotreba 100-jedininih insulina.
Igle. Za manju decu se preporuuju tanje igle promera 29 ili 30 G duine 6 i 8 mm, a za veu
decu igle promera 28 G i duine 12,7 mm. Insulinske brizgalice su najpogodniji nain davanja
insulina za decu na reimu s dve injekcije insulina koja ujutro i uvee sama pripremaju kom-
binaciju (meavinu) kratko-delujueg i srednje-delujueg insulina.
Meanje regularnog i izofan insulina u istoj brizgalici je dozvoljeno. Treba imati u vidu da
insulin lente sadri cink viak cinka iz tog insulina moe da uslovi kasniji poetak delovanja
regularnog (bistrog) insulina.
Pen brizgalice. Sva deca koja primaju etiri (ili pet) injekcija treba da dobijaju insulin pomou
pen (penkalo) brizgalica. Ove brizgalice se proizvode ili u obliku za jednokratnu upotrebu
(NovoLet) ili u obliku za trajnu upotrebu. U drugom sluaju koriste se naroiti izmenjivi
rezervoari insulina (karpule). Glavna pogodnost savremenih pen brizgalica je u jednostav-
nosti pripreme injekcija. Znaajna prednost za manju decu koja primaju male doze insulina
je i mogunost doziranja sa tanou od jedne (FlexPen, Novopen3) ili ak pola jedinice
insulina (Novopen 3 Demi). Takoe, dostupne su i igle razliite duine i promera koje treba
odabrati u zavisnosti od debljine potkonog tkiva svakog pacijenta.
Pripremljene meavine regularnog i izofan insulina (Mixtard) u razliitim odnosima (10:90,
20:80, 30:70, 40:60 i 50:50) dostupne su u naoj zemlji. Primena pripremljenih (ksnih) mea-
vina ne omoguuje odvojeno prilagoavanje (promene) doza kratko-delujueg, odnos no sred-
nje-delujueg insulina. Stoga, osnovni uslov da se preporui njihova primena je da pacijent
prethodno postigne stabilnu i zadovoljavajuu glikemijsku kontrolu kao i da bude dodatno
edukovan o nainu delovanja razliitih pripremljenih meavina insulina!
Deca na reimu sa dve injekcije, takoe, mogu da koriste pen brizgalice uz uslov da se oda-
bere odgovarajua pripremljena (ksna) meavina regularnog i izofan insulina.
Insulinska pumpa. U poreenju s prethodno opisanim nainima davanja insulina potkono
ubrizgavanje insulina pomou infuzione pumpe u najveoj meri se pribliava prirodnom lue-
nju insulina. Svakako, primena insulinske pumpe nosi brojne prednosti, ali i izvesna ograni-
enja. Za motivisanu, zrelu i inteligentnu decu i adolescente uz podrku iskusnog terapijskog
tima, insulinska pumpa, pored postizanja bolje glikemijske kontrole, prua vei stepen slo-
bode u sprovoenju insulinske terapije kao i u svakodnevnim ivotnim aktivnostima.
6
Osnovni pokazatelji glikemijske kontrole
Uspenost glikemijske kontrole se procenjuje na osnovu klinikih i laboratorijskih pokazatelja
(Tabela 2). Neophodni pokazatelji dobre kontrole su: odsustvo simptoma visokog eera u krvi
(obilno pijenje tenosti, obilno i esto mokrenje, nono mokrenje, nedovoljno napredovanje ili
gubitak u teini) uz trajno negativan eer u urinu kao i odsustvo estih i tekih hipoglikemijskih
kriza. Ipak, kod brojne dece i mladih sa dobrom glikemijskom kontrolom javljaju se blage hipo-
glikemije, ali s niskom uestalou.
Praenje koncentracija glukoze u urinu
Praenje izluivanja glukoze urinom nije dovoljno za postizanje dobre regulacije eera u krvi.
Ipak, nalaz pozitivnog eera u urinu pokazuje u kom delu dana je glukoza u krvi bila visoka
(iznad bubrenog praga za glukozu) to u narednim danima treba da se proveri i merenjem
nivoa glukoze u krvi.
Merenje koncentracije eera u prvom jutarnjem urinu se preporuuje za svu decu jer se
time otkriva porast eera u krvi tokom noi.
Praenje koncentracija glukoze u krvi
Zato je neophodna redovna samokontrola koncentracije glukoze u krvi?
Merenje koncentracija eera u krvi u kunim uslovima predstavlja osnovni i neophodan uslov za
uspeno leenje eerne bolesti. Redovno merenje koncentracija eera u krvi:
Pomae detetu, roditeljima i lekaru u donoenju pravilne odluke o primeni potrebnih doza,
odnosno tipova insulina.
Spreava nastanak hipoglikemija posebno onih koje nastaju nou.
Pomae razumevanju uticaja odreene vrste hrane, zike aktivnosti i stresogenih dogaaja
(infekcije, strah, nerviranje) na eer u krvi.
Pomae u leenju akutnih oboljenja deteta u kunim uslovima i upuuje na neophodnost
merenja koncentracije ketona u urinu (Videti postupak leenja u toku akutnih bolesti!).
Uz uslov postizanja bolje regulacije eera u krvi smanjuje rizik od nastanka kasnih komplika-
cija dijabetesa melitusa na oima, bubrezima i nervima.
7
ta je sve potrebno za praenje koncentracija glukoze u krvi u kunim uslovima?
Za uspeno izvoenje merenja koncentracije eera u krvi potrebna je:
Automatska lanceta Slui za lake dobijanje kapi krvi i treba da ima podesivu dubinu uboda.
Neophodno je da se lanceta menja posle svakog uboda (odnosno svakog dana) ime se spre-
ava nastanak infekcija na mestima uboda.
Aparat glukometar - Omoguava oitavanje koncentracije eera u krvi.
Test trake U glukometru odreenog tipa mogu se koristiti samo trake istog proizvoaa.
Savremene trake kapilarnom aktivnou uvlae potrebnu koliinu krvi koja je izuzetno
mala.
Kako se meri koncentracija eera u kapi krvi?
1. Prvo treba oprati ruke toplom vodom jer to poveava protok krvi kroz sitne krvne sudove
u koi. Dezinfekcija koe alkoholom treba da se izbegava jer njegovi tragovi na koi mogu
uticati na tanost rezultata merenja.
2. Pre uboda lancetom povrina koe treba da se osui na vazduhu.
3. Lancetom se ubode bona strana jagodice jer je to manje bolno od uboda u vrh jagodice
prsta. U sluaju da se na povrini koe ne pojavi odmah kapljica krvi ruka treba da se isprui
du tela na dole. Pojedini glukometri omoguavaju uzimanje kapi krvi i sa drugih mesta kao
to su mesnati delovi dlana, nadlaktica, butina ili list noge. U tim sluajevima lanceta treba da
se podesi na najveu dubinu uboda, a mesto uboda se prethodno protrlja da bi se poveao
protok krvi.
4. Kap krvi se nanosi na traku (koja pre upotrebe izvesno vreme treba da bude na sobnoj tem-
peraturi) tako da se u potpunosti pokrije oznaena povrina. Nedovoljna koliina krvi na traci
je jedan od najeih uzroka netanog merenja.
5. Oitavanje koncentracije eera u krvi glukometrom se izvodi prema uputstvu proizvoaa. U
savremenim aparatima rezultat se oitava posle veoma kratkog vremena.
Kada i koliko esto treba meriti eer u krvi?
Sva deca koja primaju injekcije insulina treba svakodnevno da mere koncentracije eera u krvi
3 4 puta na dan. U cilju odmora odreenim danima merenje se izostavlja. U sluaju da dete
ne prihvata vie merenja eera u krvi u toku dana, neophodno je da se samokontrola obavlja
najmanje jedanput dnevno, ali uvek u razliito doba dana. Najee se nivo eera meri:
Pre doruka: Ovaj rezultat odraava koncentracije eera u krvi u ranim jutarnjim asovima i
na osnovu tog rezultata se procenjuje doza veernjeg srednje-delujueg insulina (izofan insu-
lin) ili dugodelujueg analoga. Takoe, na osnovu tog rezultata prilagoava se i predstojea
doza regularnog insulina koji treba da se da pre doruka (Videti poglavlje o tzv. korekcionoj
dozi insulina).
Pre ruka: Taj rezultat pomae u odluci o tome da li je primenjena jutarnja doza regularnog
insulina korektna.
Pre veere: Ovaj rezultat odraava delovanje jutarnjeg NPH (ili lente) insulina, odnosno regu-
larnog insulina datog pre ruka. Takoe, odraava efekte poslepodnevne zike aktivnosti
(sport) ili poslepodnevne uine. Test treba da se uradi najmanje dva sata posle prethodnog
obroka.
Pre veernje uine (obroka pred spavanje): Ovaj rezultat govori o tome da li je doza regular-
nog insulina datog pre veere korektna. Veoma je vaan kod dece koja esto imaju hipoglike-
8
mije tokom noi, zatim kod dece koja se igraju posle veere i kod svih onih koji nisu dovoljno
jeli za veeru. U sluaju da je koncentracija eera u krvi niska, potrebno je u cilju spreavanja
pada eera u krvi tokom noi da obrok pred spavanje sadri veu koliinu ugljenih hidrata i
proteina od uobiajene.
Posle obroka: Merenje eera u krvi posle obroka je korisno za osobe koje dozu insulina pre
obroka zasnivaju na koliini ugljenih hidrata u obroku. Poeljno je da se merenje eera posle
svakog obroka u toku dana praktikuje jedan do dva puta nedeljno, a neophodno je najmanje
dva puta meseno (celodnevni glikemijski prol).
Tokom noi: Merenje eera nou je posebno vano za malu decu kao i decu koja esto imaju
hipoglikemije nou. Veoma je vano da se merenje preduzme posle intenzivne zike aktiv-
nosti (npr. koarkaka utakmica ili igra napolju do kasno uvee u letnjim mesecima). Najbolje
vreme za merenje nije isto kod svih osoba. Kod nekih to je period od ponoi do 2 sata ujutro,
a kod drugih rani jutarnji asovi.
U koli: Testiranje se obavlja u sluaju pojave znakova hipoglikemije ili kod dece koja ruaju
u koli.
Iskustva brojnih centara u svetu pokazuju da se uspenost glikemijske kontrole znaajno
poboljava uporedo sa poveanjem broja merenja glikemije tokom dana.
Kada treba meriti ketone u urinu?
Merenje ketona u urinu je potrebno uvek:
kada je dete bolesno npr. tokom prehlada sa povienom temperaturom,
kada je glikemija via od 13 - 14 mmol/l u trajanju duem od nekoliko sati,
kada postoje simptomi ketoacidoze (munina, povraanje, bol u trbuhu), i
kada se dete ne osea dobro!
Tabela 2. Osnovni laboratorijski pokazatelji uspenosti glikemijske kontrole (ISPAD, 2000)
Legenda: > = vee od, > = manje od, *Kod adolescenata se moe primeniti i stroi kriterijum koji iznosi 9 mmol/l.
Da li je neophodno da se vodi dnevnik samokontrole?
Neophodno je da svako dete uz pomo roditelja vodi dnevnik samokontrole u koji pored doza
insulina upisuje nivoe eera u krvi (bez obzira na to to savremeni glukometri uvaju u memo-
riji veliki broj rezultata testiranja), vreme merenja eera u krvi, znake hipoglikemije, poda-
tke o intenzivnijoj zikoj aktivnosti ili stresogenim dogaajima. Dnevnik samokontrole treba
obavez no da se donese prilikom redovnih ili vanrednih pregleda kod lekara.
9
Crte 2. Izgled stranice u dnevniku samokontrole
Dobra glikemijska kontrola moe da se postigne i odrava samo uz redovno i esto merenje
koncentracije glukoze u krvi i registrovanje podataka u dnevnik samokontrole!
Osnovna pravila promena doza insulina
Osnovni cilj prilagoavanja doza insulina je odravanje stabilnih nivoa glukoze u krvi tokom
celog dana (ukljuujui i periode posle obroka) koji ne treba da padaju ispod 4 mmol/l, niti da
rastu iznad 11 mmol/l (Tabela 2). Prilikom promena doza insulina treba voditi rauna o slede-
em:
Da dete tog dana sve obroke uzme u uobiajeno doba i ne uzima vanredne obroke.
Da se u jednom danu ne vri promena vie od jedne doze insulina.
Da doza insulina treba da se promeni tek onda kada se tokom dva do tri uzastopna dana u
isto doba dana registruje niska ili visoka koncentracija glukoze u krvi!
Da dete tog dana ne dobija vanredne injekcije insulina.
Da se ne prave velike promene u dozama insulina. Doze koje su manje od 10 jedinica menjaju
se za 1/2 1 jedinice, a one koje su vee od 10 jedinica za najvie 2 jedinice.
10
Reim sa dve injekcije insulina u toku dana
U ovom reimu prva injekcija insulina (oko 2/3 od ukupne dnevne doze) se daje ujutro pre
doruka (pre polaska u kolu), a druga injekcija (oko 1/3 ukupne dnevne doze) uvee pre veere
(obino posle povratka iz kole). U obe injekcije se obino daje kombinacija (meavina) kratko-
delujueg i srednje-delujueg (izofan) insulina.
Ovaj reim se najee primenjuje kod dece u fazi remisije dijabetesa, zatim kod male dece
koja imaju strah od injekcija, dece koja su celog dana u koli, a koja su suvie mala da samostalno
primene injekciju u vreme ruka kao i u porodicama koje nisu u stanju da zadovolje stroe
zahteve primene etiri injekcije insulina tokom dana. Glavni nedostatak reima s dve injekcije
je u tome to ne omoguuje prilagoavanje doza insulina promenama u unosu hrane ili prome-
nama u zikoj aktivnosti ili prilagoavanje u toku interkurentnih oboljenja (infekcija).
Poto ugljeni hidrati daju najvei doprinos porastu eera u krvi posle obroka, od presudnog
znaaja za postizanje dobre glikemijske kontrole u reimu s dve injekcije insulina je koliina
ugljenih hidrata u svakom obroku. Koliina ugljenih hidrata u odreenom obroku iz dana u
dan treba da bude priblino jednaka!
Posle injekcije insulina obrok treba da se uzme najranije posle 30 minuta poto regularni
insulin poinje da deluje tek posle 30 60 minuta. Vrhunac delovanja kratko-delujueg insu-
lina nastaje 1,5 do 3,0 sata posle injekcije i sabira se s poetkom delovanja srednje-delujueg
(mutnog) insulina iz iste injekcije.
U sluaju da je koliina ugljenih hidrata u doruku prevelika to e izazvati hiperglikemiju
posle doruka, a izostavljanje uine hipoglikemiju krajem prepodneva. Dobar nain da se potvrdi
dijagnoza tog problema je nalaz niske koncentracije glukoze u krvi pre ruka uz nalaz izraene
glikozurije. Reenje ovog problema je da se koliina ugljenih hidrata u doruku smanji, a u
prepodnevnoj uini povea.
Da bi se procenilo delovanje insulina datih i u jutarnjoj i u veernjoj injekciji potrebno je
da se u toku dana izvre najmanje etiri merenja glukoze u krvi, odnosno pre sva tri glavna
obroka i uvee pred spavanje sa ili bez merenja koncentracije glukoze u urinu. Merenje
glukoze u urinu je pogodno za decu tokom boravka u koli.
Jo bolji uvid u stepen glikemijske kontrole se dobija ako se koncentracija glukoze u krvi meri 1,5
2 sata posle obroka pri emu se u obzir uzimaju kriterijumi glikemijske kontrole posle obroka
11
(Tabela 2 drugi red). Merenjem glukoze u krvi tokom noi u periodu od 2 do 4 sata mogu se
otkriti none hipoglikemije ili porast koncentracije glukoze pred zoru (fenomen zore).
Principi prilagoavanja doza insulina za decu koja primaju dve injekcije insulina u toku dana
- kratko-delujui i srednje-delujui insulin pre doruka, odnosno pre veere
Postupak koji treba da se primeni u zavisnosti od koncentracije glukoze u krvi, nalaza glukoze
u urinu i stanja deteta u vreme delovanja odgovarajueg insulina
12
Reim sa tri injekcije insulina u toku dana
Principi prilagoavanja doza insulina kod dece koja primaju tri injekcije dnevno - kratko-
delujui i srednje-delujui insulin pre doruka, kratko-delujui insulin pre ruka i srednje-
delujui insulin pre spavanja
Dodatna injekcija kratko-delujueg insulina pre ruka u standardnom reimu sa dve injekcije
treba da smanji porast glukoze u krvi pre, odnosno posle veere. Na taj nain se smanjuje i
rizik od hipoglikemije do koje moe doi zbog poveavanja jutarnje doze srednje-delujueg
insulina.
Kod dece koja na reimu sa dve (ili tri) injekcije imaju none hipoglikemije ili jutarnje hiper-
glikemije insulin sa srednje dugim delovanjem treba da se da neposredno pre odlaska deteta na
spavanje. U oba sluaja vrhunac delovanja srednje-delujueg insulina se pomera u rane jutarnje
asove.
Reim sa etiri (ili pet) injekcija insulina
(bazalno-bolusni reim)
Bazalno-bolusni reim s kratko-delujuim (regularnim) insulinom - Reim se sastoji od tri inje-
kcije regularnog insulina koje se daju pola sata pre svakog od tri glavna obroka i koje treba da
pokriju obrokom unete ugljene hidrate (50 55% od ukupne dnevne doze insulina). Bazalne
potrebe za insulinom nou i izmeu obroka (45 50% od ukupne dnevne doze) treba da se
pokriju sa:
a. jednom injekcijom izofan insulina koja se daje uvee pred spavanje ili ako to nije dovoljno,
b. sa dve injekcije izofan insulina koje se daju ujutro i uvee ili,
c. jednom injekcijom insulinskog analoga s dugim delovanjem koji se obino daje uvee pred
spavanje.
13
Ovaj reim insulinske terapije se preporuuje za sve adolescente od samog poetka dijabe-
tesa, ali i kod dece kolskog i pretkolskog uzrasta uz uslov adekvatne edukacije, spremnost za
svakodnevno merenje eera u krvi najmanje etiri puta u toku dana i uz obezbeenu podrku
terapijskog tima. Naime, ovakav reim insulinske terapije daje vee mogunosti za postizanje
dobre metabolike kontrole u odnosu na reim sa dve injekcije insulina.
Bazalno-bolusni reim s insulinskim analogom sa brzim delovanjem (NovoRapid) - Brzo-
delujui insulin se daje neposredno pre obroka (doruka, ruka i veere, a po potrebi i pre
veernjeg obroka). Zamenjivanje kratko-delujueg insulina brzo-delujuim analogom ekasnije
spreava porast glikemije posle obroka. Zbog relativno kratkog trajanja delovanja esto kasnije
posle obroka (3 - 4 sata) nastaje neeljeni porast koncentracije glukoze (Otkriva se merenjem
glukoze u krvi u periodu pre narednog obroka). To je posebno izraeno onda kada je razmak
izmeu glavnih obroka relativno dugaak, odnosno dui od 4 - 5 asova. Otuda je skoro uvek
potrebno da se uz analoge s brzim delovanjem daju:
a. dve injekcije izofan insulina (ujutro i uvee), ili
b. jedna injekcija analoga insulina sa dugim delovanjem.
U poreenju s reimom sa dve ili tri injekcije insulina ovaj reim je znatno sliniji prirodnom
luenju insulina tokom obroka. Prilagoavanje doza insulina je sloenije nego u reimu sa dve
injekcije i zahteva redovno i svakodnevno merenje glukoze u krvi. Potrebna doza insulina koja
se daje pre obroka se odreuje na dva naina:
a. na osnovu koncentracija glukoze u krvi registrovanih tokom prethodnih nekoliko dana pri
emu se uzimaju u obzir i kliniki pokazatelji, pre svega, pojava hipoglikemija, ili,
b. na osnovu procene sadraja ugljenih hidrata u obroku i koncentracije glukoze u krvi pre
predstojeeg obroka.
14
A - Odreivanje doze insulina na osnovu koncentracija glukoze u krvi registrovanih
tokom prethodnih dana (retrospektivni metod)
Odnos izmeu primenjene doze insulina i nalaza koncentracije glukoze u krvi
Poto je duina delovanja kratko-delujueg insulina 6 8 asova, njegove doze se odreuju
prema stanju deteta u periodu posle injekcije i nalazu glikemije pre narednog glavnog obroka.
Koriste se podaci iz dnevnika samokontrole koji su registrovani tokom prethodnih nekoliko
dana.
Delovanje brzo-delujueg analoga insulina je dvostruko krae od regularnog insulina tako da
je bolji pokazatelj njegovog delovanja koncentracija glukoze u krvi izmerena 1,5 2 sata posle
obroka.
Postupak koji treba da se primeni u zavisnosti od koncentracije glukoze u krvi, glukoze u
urinu i stanja deteta u vreme delovanja odgovarajueg insulina
B - Odreivanje doze kratko-delujueg (regularnog)
insulina pre obroka
a. Na osnovu merenja koncentracije glukoze u krvi
i izraunavanja tzv. korekcione doze insulina
Koncentracija glukoze u krvi u odreeno doba dana se menja iz dana u dan u zavisnosti od
koliine ugljenih hidrata u prethodnim obrocima, vremena proteklog od prethodne injekcije
15
insulina, trajanja i intenziteta zike aktivnosti i brzine apsorpcije insulina iz potkonog tkiva.
Korekciona doza insulina se primenjuje kod dece koja redovno dobijaju injekcije kratko-delu-
jueg (regularnog) insulina ili brzo-delujueg analoga insulina pre glavnih obroka:
Ako je koncentracija glukoze u krvi visoka, korekciona doza se dodaje uobiajenoj dozi
kratko-delujueg insulina (ili brzo-delujueg analoga). Na isti nain se izraunava i vanredna
doza kratko-delujueg insulina koja se daje u sluaju hiperglikemije.
Obrnuto, ako je koncentracija glukoze u krvi niska, korekciona doza se oduzima od uobia-
jene doze kratko-delujueg insulina.
Korekciona doza kratko-delujueg (ili brzo-delujueg analoga) insulina se izraunava na sle-
dei nain:
Prvi korak je izraunavanje faktora osetljivosti na insulin, odnosno broja koji pokazuje za
koliko jedna jedinica insulina smanjuje koncentraciju glukoze u krvi (u mmol/l) kod odreene
osobe. On se izraunava tako to se broj 83 (tzv. Pravilo 83) podeli s ukupnom dnevnom
dozom insulina.
Faktor osetljivosti = 83 : Ukupna dnevna doza (jedinica insulina)
Drugi korak je izraunavanje korekcione doze koja se dobija kada se razlika izmeu izmerene
koncentracije glukoze i eljene koncentracije glukoze u krvi (obino 7 mmol/l) podeli s fakto-
rom osetljivosti:
Korekciona doza = (Izmerena glikemija eljena glikemija) : faktor osetljivosti
Primer 1: Deak, 12 godina dobija ukupno 42 jedinice insulina dnevno. Koncentracija glukoze
izmerena pre ruka iznosi 18 mmol/l. Uobiajena doza kratko-delujueg insulina pre ruka je
12 jedinica. Za koliko treba da se povea doza kratko-delujueg insulina da bi se koncentracija
glukoze smanjila na 7 mmol/l?
Reenje: Prvi korak. Faktor osetljivosti: 83 : 42 = 1,98. Drugi korak. Korekciona doza: (18 7)
: 1,9 = 5,8. Na redovnih 12 jedinica treba da se doda oko 6 jedinica, odnosno deak treba pre
ruka da dobije ukupno 18 jedinica kratko-delujueg insulina.
Primer 2: Devojica 8 godina, dobija ukupno dnevno 24 jedinice insulina u dve injekcije u toku
dana. Glikemija izmerena pre ruka iznosi 16 mmol/l tako da je potrebno da dobije vanrednu
dozu kratko-delujueg insulina. Koliko jedinica kratko-delujueg (bistrog) insulina treba da
dobije da bi se koncentracija insulina smanjila na 7 mmol/l?
Reenje: 1. Faktor osetljivosti: 83 : 24 = 3,46. 2. Korekciona doza: (16 7) : 3,46 = 2,6. Vanredna
doza kratko-delujueg insulina iznosi 2,5 jedinice (Bolje je dati 2, nego 3 jedinice jer se time sma-
njuje rizik od hipoglikemije). Devojica treba da pone s rukom tek 45 minuta posle vanredne
injekcije kratko-delujueg insulina (ili odmah posle injekcije brzo-delujueg analoga insulina).
Orijentaciona vrednost korekcione doze kratko-delujueg insulina moe da se proita i iz
tablice (Tabela 3). U svakom sluaju osim primene korekcione doze insulina, potrebno je ana-
lizirati uzroke registrovane hiperglikemije, odnosno hipoglikemije i narednih dana po potrebi
korigovati dozu odgovarajueg insulina prema napred navedenim principima.
16
b. Na osnovu procene sadraja ugljenih hidrata u obroku
i izraunavanja tzv. preprandijalnog bolusa
Prvi korak: Potrebno je da se prema Pravilu 500 (kod male i predkolske dece se primenjuje
Pravilo 300) izrauna broj grama ugljenih hidrata koji pokriva jedna jedinica kratko-delu-
jueg insulina (insulinski-ugljenohidratni odnos). Sadraj ugljenih hidrata u obroku se izrau-
nava na osnovu merenja namirnica i odgovarajuih tablica.
Broj grama ugljenih hidrata koji pokriva 1 jedinica insulina (insulinski-
ugljenohidratni odnos) = 500 (ili 300 kod male dece) : ukupna dnevna doza insulina (jedinica)
Drugi korak: Izraunavanje preprandijalnog bolusa, odnosno doze regularnog insulina koja
treba da se da pre odreenog obroka.
Preprandijalni bolus insulina (broj jedinica) = Koliina ugljenih hidrata u obroku (grama) : broj
grama ugljenih hidrata na 1 jedinicu insulina.
Primer 1: Devojica, 8 godina, na bazalno-bolusnom reimu, dobija ukupno 20 jedinica insu-
lina dnevno. Koncentracija glukoze u krvi je 7,0 mmol/l. Koliko jedinica kratko-delujueg insu-
lina treba da dobije pre obroka?
Reenje: Broj grama ugljenih hidrata na jednu jedinicu insulina: 300 : 20 = 15 grama. Prema
tabeli 4. izraunamo da predstojei obrok sadri oko 45 grama ugljenih hidrata. Preprandijalni
bolus insulina: 45 : 15 = 3 jedinice. Prema tome, devojica treba pre obroka da dobije oko 3 jedi-
nice kratko-delujueg insulina. Poto je izmerena glukoza u krvi u eljenom rasponu korekciona
doza insulina nije potrebna.
Poveavanje doze regularnog insulina uvek nosi rizik od hipoglikemije posebno kod male
dece. U sluaju da roditelji nemaju dovoljno iskustva u primeni korekcione doze insulina,
preporuuje se da se doza regularnog insulina povea manje nego to je izraunato!
17
Primer 2: Deak, 15 godina, na bazalno-bolusnom reimu, dobija ukupno 62 jedinice insulina
dnevno. Procenjena koliina ugljenih hidrata (prema tabeli 4) u predstojeem obroku iznosi 75
grama. Koncentracija glukoze u krvi je 7,0 mmol/l. Koliko jedinica kratko-delujueg insulina
treba da dobije pre obroka ?
Reenje: Prvi korak: Broj grama ugljenih hidrata na jednu jedinicu insulina: 500 : 62 = 8 grama.
Drugi korak. Preprandijalni bolus insulina: 75 : 8 = 9,3 jedinice. Prema tome, deak treba pre
obroka da dobije oko 9 jedinica kratko-delujueg insulina. Poto je izmerena glukoza u krvi u
eljenom rasponu korekciona doza insulina nije potrebna.
Primer 3: Devojka 16 godina, na bazalno-bolusnom reimu, dobija ukupno 66 jedinica insulina
dnevno. Procenjena koliina ugljenih hidrata u predstojeem obroku iznosi 70 grama. Koncen-
tracija glukoze u krvi je 15,5 mmol/l. Koliko jedinica kratko-delujueg insulina treba da dobije
pre obroka ?
Reenje: Broj grama ugljenih hidrata na jednu jedinicu insulina: 500 : 66 = 7,6 grama ugljenih
hidrata na 1 jedinicu insulina. Preprandijalni bolus: 70 : 7,6 = 9,2 jedinice. Prema tome, devojka
treba da dobije oko 9 jedinica kratko-delujueg insulina pre obroka. Meutim, poto je koncen-
tracija glukoze visoka potrebna je i korekciona doza insulina.
Faktor osetljivosti: 83 : 66 = 1,26. Korekciona doza: (15,5 7) : 1,26 = 6,7 jedinica (zaokruiti
na 7 jedinica). Ukupni preprandijalni bolus kratko-delujueg insulina = doza insulina izraunata
na osnovu sadraja ugljenih hidrata + korekciona doza (9 + 7 = 16). Devojka treba da dobije
ukupno oko 16 jedinica kratko-delujueg insulina da bi pokrila sve ugljene hidrate u obroku i
korigovala postojeu hiperglikemiju.
Nain izraunavanja (procena) sadraja
ugljenih hidrata u obroku
Ugljeni hidrati su znaajan deo svakodnevne ishrane jer se njima obezbeuje najvei deo
energetskih potreba (50 55% od ukupnih kalorija). Pored namirnica koje sadre skrob (hleb,
testenine, krompir, pirina, pasulj) ugljeni hidrati se nalaze u mleku, vou, vonim sokovima,
obojenom povru i, naravno, u slatkiima.
Kako ugljeni hidrati utiu na koncentraciju eera u krvi?
Ako dete s dijabetesom melitusom unese hranom previe ugljenih hidrata bez istovremenog
poveanja doze insulina, dolazi do prevelikog porasta nivoa eera u krvi. (Primer obroka
sa relativno velikim sadrajem ugljenih hidrata: tanjir pageta sa sosom od mesa). Ovakav
obrok zahteva neto veu koliinu insulina od uobiajene.
Ako dete s dijabetesom melitusom unese hranom malo ugljenih hidrata, a dobije uobiajenu
dozu insulina, doi e do hipoglikemije. (Primer obroka sa relativno malim sadrajem uglje-
nih hidrata: peena piletina sa malo pirina i mnogo povra). Ovakav obrok zahteva manju
dozu insulina od uobiajene.
Doze insulina treba da se prilagode oekivanom unosu ugljenih hidrata i oekivanoj zikoj
aktivnosti.
18
Reim sa dve injekcije kratko-delujueg i srednje-delujueg insulina zahteva regularne obroke
bogate sloenim ugljenim hidratima, sa priblino jednakom koliinom ugljenih hidrata u
odreenom obroku iz dana u dan, kao i redovne uine zbog prevencije hipoglikemija tokom
neizbenih perioda relativno visoke koncetracije insulina u krvi (hiperinsulinemija).
Intenzivni reim insulinske terapije sa kratko-delujuim (regularnim) insulinom ili brzo-delu-
juim analogom insulina koji se daje pre svakog glavnog obroka omoguava eksibilniji
pristup, uz eventualno izostavljanje uina i odreivanje doze insulina na osnovu procene
sadraja ugljenih hidrata u obroku i koncentracije glukoze u krvi pre predstojeeg obroka.
U veini reima insulinske terapije preporuuje se obrok ugljenih hidrata pred spavanje radi
prevencije nonih hipoglikemija.
Intenzivna zika aktivnost i sport zahtevaju dodatni unos ugljenih hidrata pre, za vreme i
posle vebanja, radi prevencije hipoglikemije.
Izraunavanje ugljenih hidrata u obroku prihvaeno je u svetu, pre svega, pri upotrebi insulin-
ske pumpe. To je u stvari dobar put za postizanje zadovoljavajue regulacije dijabetesa melitusa
i dopunjuje tehnike mogunosti insulinske pumpe. Ovaj metod je posebno koristan za osobe na
intenzivnom (bazalno-bolusnom) reimu insulinske terapije. Metod je jednostavan i oduzima
malo vremena.
U cilju dobijanja bolje predstave o koliini namirnica u poetku treba da se koristi merenje
teine, odnosno zapremine. Kasnije za ocenu koliine ugljenih hidrata u obroku mogu da se
upotrebljavaju domae mere kao to su:
Jedna aa = jedna plastina aa za jogurt = jedna olja = 200 ml
Jedna supena kaika = 15 grama
Jedna maksimalno puna supena kaika = 20 grama
Jedna (ajna) kaiica = 5 grama
Sadraj ugljenih hidrata u obroku izraunava se na osnovu: merenja koliine (teine, odno-
sno zapremine) namirnica i odgovarajuih tablica. Procena koliine ugljenih hidrata je olakana
korienjem i pamenjem tzv. ugljeno-hidratnih jedinica.
Jedna ugljeno-hidratna jedinica je ona koliina odreene namirnice koja sadri priblino 15
grama ugljenih hidrata.
19
Tabela 4. Sadraj ugljenih hidrata u razliitim namirnicama izraen u obliku
ugljeno-hidratnih jedinica
20
Tabela 4. nastavak
21
Tabela 4. nastavak
Primer 1: Za uinu planirate da pojedete jednu jabuku i jednu bananu. Koliko ugljenih hidrata
se nalazi u tom obroku? U tabeli vidite da srednje velika jabuka sadri priblino 15 g ugljenih
hidrata, isto koliko i polovina banane.
Jabuka 1 x 15 g = 15 g ugljenih hidrata
Banana 2 x 15 g = 30 g ugljenih hidrata
Ukupno: 45 g ugljenih hidrata
22
Primer 2: Za doruak planirate dve zemike, malo salame i olju mleka. U tabeli pogledajte
podatke za zemiku, mleko i salamu. Zakljuili ste da se po 15 grama ugljenih hidrata nalazi
u 1/2 obine zemike, kao i u 2 dl mleka. Salama kao proteinska namirnica ne sadri znaajne
koliine ugljenih hidrata. Ako sve saberete, planirani obrok sadri 75 g UH (2 zemike = 4 x 15 g
i olja mleka 15 g).
Na nekoliko primera moe se lake zapamtiti prosena teina uobiajenih porcija hrane i
prosean sadraj ugljenih hidrata (UH):
Jedna krika (pare) hleba = 30 g (15 g UH)
Jedna olja kuvane testenine = 60 g (15 g UH)
Jedna srednje velika jabuka = 120 g (15 g UH)
Jedan srednje veliki krompir = 80 g (15 g UH)
Za druge namirnice lake je zapamtiti zapremine:
200 ml mleka = 15 g UH
100 ml sladoleda = 15 g UH
100 ml prirodnog vonog soka = 15 g UH
200 ml govee supe sa rezancima = 15 g UH
Pri izraunavanju koliine ugljenih hidrata u fabriki pripremljenoj hrani pomaemo se i
podacima o sadraju ugljenih hidrata koji su navedeni na omotu (deklaracija). Tamo su navedeni
podaci o sadraju ugljenih hidrata na 100 g namirnice. Kako obino ne uzimamo tano 100 g
namirnice podatak delimo ili mnoimo sa odreenim brojem, zavisno od koliine unete namir-
nice.
Primer 3: Za uinu smo planirali voni jogurt. Na ambalai su navedeni podaci za 100 g namir-
nice:
aa vonog jogurta sadri 150 g, pa podatak o koliini ugljenih hidrata u 100 g mnoimo sa
1,5. U ovom primeru bi uneli 19 x 1,5 = 28,5 g ugljenih hidrata.
U poetku je najbolje zapisivati koliine namirnica u obroku, da bi izraunali koliko ugljenih
hidrata sadri obrok. Vreme potrebno za izraunavanje ugljenih hidrata u obroku bie krae
ukoliko roditelji i dete vode dnevnik ishrane u koji zapisuju koliine uzete hrane, izraunati
sadraj ugljenih hidrata u obroku, doze datog insulina, kao i ziku aktivnost.
23
Koncentracija glukoze u krvi izmerena 1,5 2 sata posle obroka pokazuje da li je doza insu-
lina dobro usklaena s unosom ugljenih hidrata i zikom aktivnou.
Znaaj sadraja masti u obroku - Ima mnogo namirnica koje pored ugljenih hidrata sadre i
masti. U ovu grupu spadaju poslastice (torte, pikote, biskviti, okoladne bombone, okolade,
sladoled) i grickalice (ips i krekeri). Masti u hrani usporavaju ulazak eera u krv. Ne utiu nepo-
sredno na porast eera u krvi. Posebnu panju moramo posvetiti unosu masti u jelima od belog
brana, kao to su proizvodi od lisnatog testa, pica i slino.
Znaaj sadraja belanevina u obroku - Pripremljena jela obino sadre sve tri vrste hranljivih
materija. U ovu grupu spadaju supe, orbe i razna kuvana jela. Obino se misli da proteinske
namirnice ne utiu znaajno na nivo eera u krvi. Belanevine takoe dovode do porasta eera
posebno ako se unose u veoj koliini. Posle unosa veih koliina mesa ili ribe do porasta glike-
mije dolazi kasnije, nekada tek posle 5 - 6 sati posle obroka. Da bi se izbegao neeljeni porast
eera takoe treba voditi rauna o sadraju belanevina u obroku.
Znaaj glikemijskog indeksa hrane
ta je glikemijski indeks? - Glikemijski indeks pokazuje kojom brzinom hrana koja sadri ugljene
hidrate podie nivo eera u krvi. Ugljeni hidrati iz razliitih namirnica uneti u jednakoj kolini
imaju razliit uticaj na porast eera u krvi. to je vei glikemijski indeks neke vrste hrane to
znai da e obrok sa takvom hranom usloviti bri i vei porast koncentracije eera u krvi.
Tabela 5. Vrednosti glikemijskog indeksa ee korienih namirnica
Primeri obroka s namirnicama iji je glikemijski indeks nizak:
Doruak
Napravite kombinaciju itarica i voa
Musli, mekinje
Uina
Steknite naviku da jedete voe za uinu (i kao deo glavnog obroka)
Jogurt (izbegavajte vone jogurte zato to su suvie slatki)
Kokice
Raani ili integralni hleb i voe
24
Ruak
Jedite pasulj uz krompir
Probajte supu sa soivom
Koristite razliite vrste hleba, posebno one sa celim zrnom itarica
Veera
Kombinujte integralni pirina, krompir ili jeam
Testenine
Mahunarke
Privremene promene doza insulina
Privremene promene doza insulina su potrebne u posebnim sluajevima i okolnostima kao to je:
Hiperglikemija U sluaju nalaza hiperglikemije poeljno je da se odmah proveri urin na
ketone:
- Bez klinikih znakova hiperglikemije i bez ketona u urinu - Daje se vanredna injekcija (u
dozi koja ne treba da pree 1/10 ukupne dnevne doze insulina) ili neto vea redovna
injekcija kratko-delujueg insulina ili brzo-delujueg analoga (Videti postupak izrau-
navanja korekcione doze insulina). Naredni obrok treba uzeti tek posle 45 minuta od
injekcije insulina.
- S klinikim znacima hiperglikemije i pozitivnim ketonima u urinu - Videti poglavlje o
primeni insulina u toku akutnih infekcija.
Planirana sportska aktivnost Treba izbegavati davanje injekcije insulina u blizini miia koji
uestvuju u zikoj aktivnosti. Doza insulina koji e delovati tokom ili posle zike aktivnosti
treba da se smanji za 10% ili vie uz unos dodatnih koliina ugljenih hidrata tokom zike
aktivnosti (koja traje due od jednog sata), a po potrebi i posle zike aktivnosti.
Neplanirana sportska aktivnost Neophodan je dodatni unos ugljenih hidrata pre i obavez no
posle zike aktivnosti uz praenje koncentracije glukoze u krvi.
Planirani vanredni i obilniji obroci - Dati injekciju kratko-delujueg insulina 30 minuta pre
obroka ili insulinski analog s brzim delovanjem neposredno pre ili neposredno posle obroka.
Doza se odreuje na osnovu procene sadraja ugljenih hidrata u obroku.
Izostavljanje redovnog obroka Potrebno je da se proveri koncentracija glukoze u krvi i u
sluaju da je koncentracija glukoze nia od 3,5 mmol/l treba da se primeni postupak predvi-
en za sluaj hipoglikemije.
Leenje dijabetesa melitusa tokom akutne bolesti
Deca sa dijabetesom koja imaju dobru metaboliku kontrolu bolesti, nemaju poveanu sklonost
ka infekcijama. Za razliku od njih, deca sa loe kontrolisanim dijabetesom imaju oslabljen imu-
nitet i poveanu sklonost ka razliitim infekcijama.
Svaka bolest moe da poremeti kontrolu dijabetesa. Stoga je veoma vano da se poznaju
osnovna pravila koja treba da se potuju u sluaju oboljenja koja su uopte uzev esta u deijem
uzrastu.
25
Kljune preporuke
Svaka bolest (to je najee infekcija) mora da se lei na odgovarajui nain, najee isto kao
i kod deteta koje nema dijabetes. Zato dete treba obavezno da se odvede na pregled kod
pedijatra u dom zdravlja.
Bolest moe da dovede kako do pada, tako i do porasta nivoa eera u krvi. Infekcije praene
povienom telesnom temperaturom (na primer prehlada, grip, upala uha, infekcije mokranih
puteva, upala plua) najee prouzrokuju porast koncentracije eera u krvi. S druge strane,
oboljenja koja se manifestuju mukom, prolivom i povraanjem prouzrokuju pad eera u
krvi.
Zbog moguih poremeaja u kontroli dijabetesa, koncentracija eera u krvi (glikemija) treba
da se meri mnogo ee nego inae, a na poetku bolesti na svaka dva do tri sata.
Akutna bolest moe da prouzrokuje ketonuriju (pojava ketona u mokrai) ili ak ketoaci-
dozu.
Ketoni u mokrai treba da se prate redovno. Pojava ketonurije znai da se kontrola dijabe-
tesa poremetila i ona moe biti udruena sa niskim, normalnim ili visokim nivoom eera u krvi.
Umerena ili izraena ketonurija je signal za hitno reagovanje. Najea greka koju roditelji
prave tokom perioda bolesti je upravo zaboravljanje redovnog odreivanja ketona u mokrai!
Ne izostavljajte redovne injekcije insulina. esto su potrebne i dodatne koliine insulina. Ako
su koncentracije eera u krvi niske, potreba za insulinom moe biti smanjena, ali je insulin
uvek neophodan. Jedino uz njegovu primenu moe da se prekine stvaranje ketona. Vidite
tabelu 6 za izraunavanje doze insulina. Ako ste u dilemi, pozovite telefonom odeljenje bol-
nice u kojoj se Vae dete lei.
U sluaju izraene hiperglikemije i ketonurije najbolje je da dete dobija regularni insulin
(etiri ili vie puta dnevno), a da se prva naredna doza izofan insulina izostavi.
Vano je da kod kue uvek imate dovoljnu koliinu insulina sa kratkotrajnim delovanjem zato
to u toku bolesti esto nastaje potreba za dodatnim koliinama ovog insulina.
U dnevnik samokontrole upisujte sve tegobe deteta, doze insulina i rezultate testova (nivo
eera u krvi i mokrai i aceton u mokrai), kao i vrstu hrane koju dete uzima. To e Vam biti od
velike pomoi kada se ponovo naete u slinoj situaciji.
Zovite telefonom za savet ili dovedite dete u bolnicu u sluaju da je:
Povraanje esto i obilno
Koncentracija eera u krvi stalno ispod 4 mmol/L
Koncentracija eera u krvi stalno iznad 15 mmol/L i pored davanja dodatnih koliina insu-
lina
Ketonurija prisutna i pored davanja dodatnih koliina insulina
Opte stanje deteta u pogoranju ili se dete udno ponaa
Uzrok tegoba koje dete ima nejasan
Jak ili neobian bol u trbuhu
Dete je malo (ima 3 ili manje godina) ili ima bolest udruenu sa dijabetesom
Vaa zabrinutost ili strah vrlo veliki i ne znate ta treba da radite
Ishrana
Opte prihvaeno pravilo je da i u toku bolesti treba pokuati da ishrana bude to je mogue
blia normalnoj, odnosno onoj koju dete koristi svaki dan. Detetu treba nuditi este, a manje
obroke (uine) bogate ugljenim hidratima i napitke. Ukoliko dete ne moe da jede, veoma je
26
vano da se napaja slatkim napicima koji e spreiti pojavu hipoglikemije.
Takoe, detetu treba stalno nuditi vee koliine nezaslaenih napitaka. Ovo je posebno vano
za malu, kao i decu predkolskog uzrasta.
Primer 1: Dete uzrasta 9 godina. Osea se loe, glikemija pre ruka 21 mmol/l, ketonurija
izraena. Pije nezaslaene napitke. Svakodnevni insulinski reim:
Pre doruka: Mixtard 30 18 jedinica
Pre ruka: Actrapid 2 jedinice
Pre veere: Mixtard 20 6 jedinica
Postupak prema tabeli 6
Ukupna dnevna doza insulina:
18+2+6=26 jedinica
Prema tome, ukupna dnevna doza je u opsegu 21-30 jedinica
Uinite sledee Drugi korak:
Dajte kratko-delujui insulin pre ruka = 6 jedinica
Proverite nivo eera u krvi dva sata kasnije. Dodatna doza kratko-delujueg insulina se daje
na svaka 2 - 4 sata sve do pada glikemije ispod 15 mmol/L
Primer 2: Dete uzrasta est godina. Povraalo je tokom noi, sada pokuava da pije. Glikemija
pre doruka 3,2 mmol/l, ketonurija izraena. Uobiajeni insulinski reim:
Pre doruka: Mixtard 30 6 jedinica
Pre ruka: Actrapid 2 jedinice
Pre veere: Insulatard 2 jedinice
Postupak prema tabeli 6
Uinite sledee:
Dajte to vie slatkih napitaka
Zovite telefonom za savet
Bie potrebne dodatne koliine kratko-delujueg insulina, ali srednje-delujui insulin treba
izbei. Dodatna koliina kratko-delujueg insulina treba da se da pred ruak. Meutim, ako
dete ne moe da pije zaslaene napitke, mora da se primi u bolnicu da bi se nadoknada
tenosti ostvarila putem infuzije dok povraanje ne prestane.
Gore navedene postupke treba primenjivati sve dok se simptomi i znaci bolesti ne povuku,
odnosno dete potpuno ne oporavi. Radi odluke o vremenu kad e se dete prevesti na uobia-
jeni reim insulinske terapije posavetujte se sa Vaim pedijatrom (endokrinologom).
27
Tabela 6. Izraunavanje potreba za dodatnim koliinama insulina
Postupak u sluaju hipoglikemije
Pad koncentracije glukoze u krvi ispod normale se naziva hipoglikemija. Najei uzroci hipogli-
kemije su: izostavljanje redovnih obroka, prevelika doza insulina, intenzivna zika aktivnost.
Mala i predkolska deca ee imaju hipoglikemije od starije dece.
28
Glavni simptomi i znaci hipoglikemije su:
Glad Izmenjeno ponaanje
Drhtanje ruku i nogu Razdraljivost
Lupanje srca Vrtoglavica
Uznemirenost Glavobolja
Bledilo Poremeaj orijentacije
Znojenje Konvulzije (grevi ruku i nogu)
Gubitak svesti
Merenje koncentracije glukoze u krvi je jedini pouzdan nain za potvrdu hipoglikemije!
Teina hipoglikemije se procenjuje na osnovu:
Postupak u sluaju hipoglikemije
29
U sluaju da je pad koncentracije glukoze u krvi nastao bez prepoznatljivog uzroka (kao to je
zika aktivnost ili nedovoljan unos hrane), narednog dana doza insulina u toku ijeg delovanja
je hipoglikemija nastala treba da se smanji (oko 10%). Posle teke hipoglikemije, posebno one
koja nastaje rano ujutro, prva naredna doza regularnog insulina treba da bude znatno manja
od uobiajene ili da se odloi do dolaska deteta kod lekara!
Postupak u sluaju da dete treba da primi redovnu injekciju kratko-delujueg insulina, a kon-
centracija glukoze je niska, odnosno ispod 4,0 mmol/l.
U takvom sluaju treba dati manju dozu od redovne doze kratko-delujueg insulina (Videti
postupak za izraunavanje korekcione doze insulina!). Kod male dece koja primaju sasvim male
doze kratko-delujueg insulina (1 - 2 jedinice), u toj injekciji kratko-delujui insulin treba da se
izostavi!
Kada je koncentracija glukoze nia od 3,5 mmol/l sa ili bez znakova hipoglikemije treba da
se primeni postupak predvien za sluaj lake hipoglikemije!
30
Literatura
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes (Position Statements). Diabetes Care 2005;
28(Suppl. 1).
2. American Diabetes Association: Self-monitoring of blood glucose (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27
(Suppl. 1): 591-3.
3. Anderson B, Ho J, Brackett J, FinkelsteinD, Laffel L. Parental involment in diabetes management tasks: relation-
ships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolscents with insulin-dependent
diabetes mellitus. J Pediatr 1997; 130:257-65.
4. Banievi M, Zdravkovi D. Dete, porodica i eerna bolest. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva,
1995.
5. Becker D. Individualized insulin therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr 1998;
Suppl 425:20-4.
6. Brackenridge B. Managing Your Diabetes. Eli Lilly, 1993.
7. Danne T, Deiss D, Hopfenmller W, von Schtz W, Kordonouri O. Experience with insulin analogues in children.
Horm Res 2002; 57 Suppl 1:46-53.
8. Dorchy H. Insulin regimens and insulin adjustments in diabetic children, adolescents and young adults: personal
experience. Diabetes & Metabolism 2000; 26:500-7.
9. Franzese A, Valerio G, Spagnuolo MI. Management of diabetes in childhood: are children small adults? Clin Nutrit
2004; 23:293-305.
10. Hanas R. Insulin-dependent Diabetes in Children, Adolescents and Adults. Uddevalla, Sweden: Piara HB, 1998.
11. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD consensus guidelines for the management of
Type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. PGF Swift, ed. The Netherlands: Medforum, 2000.
12. Laffel L. Sick day management in type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2000, 29:707-723.
13. Maniatis AK, Klingensmith GJ, Slover RH et al. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and
adolescents: an option for routine diabetes care. Pediatrics 2001; 107:351-6.
14. Mortensen HB, Lindholm A, Olsen BS, Hylleberg B. Rapid appearance and onset of action of insulin aspart in
paediatric subjects with type 1 diabetes. Eur J Pediatr 2000; 159:483-8.
15. Orr DP. Diabetes mellitus. In: Neinstein LS, editor. Adolescent Health Care. Philadelphia: Lippincot & Williams
Wilkins, 2002; p. 250-63
16. Sacks DS, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrot M. Guidelines and recommentationes for
laboratory analyses in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25:750-86.
17. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, et al. Care of children and adolescents
with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186-212.
18. Velikovi V. Kako iveti sa dijabetom. aak: Agros, 2003.