SOLLICITUD DE DIETES ESPECFIQUES

Benvolguts mares i pares, ompliu les aes !ue teniu a "ontinua"i#, nom$s si el vostre
%ill&a t$ ne"essitat e seguir algun tipus e ieta espe"'%i"a, urant tot el "urs es"olar(
Un "op omplert, lliureu l)impr*s a la Dire""i# el Centre o al responsa+le e Seruni#n e
la vostra es"ola(
Per poder facilitar la dieta que necessita el nen/a, es obligatori entregar el
document omplert amb la foto del nen/a i el certificat metge, referent al tipus
dintolerncia o allrgia i la dieta que ha de seguir.
CEN!E.............................................
C"!# $%&'($%&)
,om i "ognoms e l)alumne- ....................................
CU/S -............
,om el pare,mare o tutor legal........................................
Tel%s(e "onta"te -.............................. ....................
Tl%(0 Tl%( 1 Tl%(2
QUI, TIPUS DE DIET3 ,ECESSIT34-
5assen6aleu la !ue "orrespongui7
CELI3C35Sense 8luten7 SE,SE L3CTOS3 SE,SE OU
SE,SE COLESTE/OL DI3B9TIC3 SE,SE S3L
3LT/ES ESPECIFIQUEU QUI,3-.................................
OBSE/:3CIO,S 3 TE,I/ E, CO;PTE-

Signatura el pare, mare o tutor legal-
*quest document no te +alidesa, sense el certificat metge,
Foto