JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

IMMIGRATION DEPARTMENT OF MALAYSIA

MAKLUMAT PEGAWAI DAGANG / EXPATRIATE INFORMATION (DP 11)

DP11

Tandakan (X) dalam petak berkenaan / Mark (X) in appropriate box

A. MAKLUMAT SYARIKAT ATAU MAJIKAN / PARTICULARS OF COMPANY OR EMPLOYER
1.

No. Pendaftaran Syarikat / Registration of Company No

2.

Nama Syarikat / Majikan / Name of Company /Employer

Jenis Permohonan
Type of Application
Baru / New
Lanjutan / Extension
Agensi Pelulus /Approving Agency :

3.

Alamat Syarikat / Majikan

Address of Company / Employer

Poskod / Postcode

Bandar / City

JKPD

JPA

KHEDN

MIDA

SC

BNM

MDeC

4.

No. Telefon / Telefon No. :

5.

No. Faks / Fax No. :

Type of Pass / Type of Pass

6.

E-mail :

Pas Penggajian / Employment Pass

7.

Pegawai Perhubungan Syarikat / Majikan / Contact Person from Company / Employer

Pas Lawatan (Kerja Sementara)

Visit Pass (Temporary Employment)

8.

Jawatan / Position :

Lain-Lain / Others
VDR
Tempat / Place :

B. MAKLUMAT PEGAWAI DAGANG / PARTICULARS OF EXPATRIATE

1.

Nama Penuh / Full Name :

2.

Jantina / Gender :

3.

Tarikh Lahir / Date of Birth :

Pas Khas / Special Pass

4.

Warganegara / Nationality :

Cooling Off Period

5.

Nombor Pasport / Passport No :

Pinda Tempoh Sahlaku Pas

No. Pasport Lama / Old Passport No :

Amendement To Validity Of The Pass

7.

Tarikh Tamat Pasport / Date of Expiry :

Pindah Pas

8.

Tempat Dikeluarkan / Place of Issue :

Transfer Endorsement

9.

Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue :

Lelaki / Male

Perempuan / Female

JP Visa

Lain-Lain - Sila Nyatakan

10. Tarikh Masuk Malaysia / Date of Entry to Malaysia

Others - Please State

11. Alamat Di Malaysia / Address in Malaysia :

12. Jawatan / Position :

Tampal Sekeping
Gambar Pegawai
Dagang

13. Gaji Sebulan / Salary Permonth : RM

Paste a Photo of
Expariate

Poskod / Postcode

Bandar / City :

14. Tempoh Dipohon / Duration of Pass :

Bulan / Month

(3.5cm x 5.0cm)

15. No. Cukai Pendapatan / Income Tax No :

C. AKUAN / DECLARATION
Saya memperakui bahawa maklumat / kenyataan di atas adalah benar :
I hereby declare that the particular / information furnished above is true :

Tandatangan Majikan / Signature of Employer

Nama Penuh / Name

IR TARIQUE AZAM

No. KPT / No. Paspot / IC / Passport No

500220-71-5165

Jawatan / Position

NAIB PRESIDEN KANAN - INFRASTRUKTUR

Tarikh / Date

Bahagian Pas Penggajian

Cop Syarikat
Company's Stamp