JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

IMMIGRATION DEPARTMENT OF MALAYSIA DP11

MAKLUMAT PEGAWAI DAGANG / EXPATRIATE INFORMATION ( DP11)
Tandakan (X) Dalam Petak Berkenaan / Mark (X) in Approriate Box
A. MAKLUMAT SYARIKAT ATAU MAJIKAN / PARTICULARS OF COMPANY OR EMPLOYER Jenis Permohonan
Type Of Application
1. No Pendaftaran Syarikat / Registration of Company No :
Baru / New
2. Nama Syarikat / Majikan / Name Of Company / Employer
Lanjutan / Extension

3. Alamat Syarikat / Majikan / Address Of Company / Employer: Agensi Pelulus / Approving Agency

JKPD JPA KHEDN

MIDA SC BNM

MDeC

Poskod / Postcode Bandar / City

Jenis Pas / Type Of Pass
4. No Telefon / Telephone No. : -
Pas Penggajian / Employment Pass

5. No Faks/ Fax No. : - Pas Lawatan ( Kerja Sementara ) /

Visit Pass (Temporary Employment)
6. E-mail :
7. Pegawai Perhubungan Syarikat / Majikan / Contact Person from Company / Employer :

Lain-lain / Others
8. Jawatan / Position : VDR
Tempat / Place :

______________________
B. MAKLUMAT PEGAWAI DAGANG / PARTICULARS OF EXPATRIATE
JP Visa
1. Nama Penuh / Full Name :
Pas Khas / Special Pass

2.Jantina / Gender : Lelaki / Male Perempuan / Female Cooling Off Period

3. Tarikh Lahir / Date of Birth Pinda Tempoh Sahlaku Pas /

: / / Amendment To Validity Of The Pass

4. Warganegara / Nationality : Pindah Pas /

Transfer Endorsement

5. Nombor Pasport / Passport No. : Lain-lain – Sila Nyatakan

Others – Please State
6. No Pasport Lama / Old Passport No. :
__________________________

9. Tarikh Tamat Pasport / Passport Expiry Date : / / ___________________________

10. Tempat Dikeluarkan / Place of Issue :

11. Tarikh Dikeluarkan / Date Of Issue : / /

10. Tarikh Masuk Malaysia / Date Of Entry To Malaysia : / /

11. Alamat di Malaysia / Address in Malaysia :

Tampal Sekeping Gambar

Pegawai Dagang
Poskod / Postcode Bandar / City
Paste A Photo Of Expatriate
12. Jawatan / Position :
(3.5cm X 5.0 cm)

13. Gaji Sebulan / Salary permonth : RM

14.Tempoh Pas Dipohon / Duration Of Pass Applied : Bulan / Month

15. No Cukai Pendapatan / Income Tax No. :

C. AKUAN / DECLARATION
Saya memperakui bahawa maklumat / kenyataan di atas adalah benar :
I hereby declare that the particulars / informations furnished above are true :

Tandatangan majikan/ Signature of Employer : Cop Syarikat

Nama Penuh / Name :
Company’s Stamp
No. KPT / No. Paspot / I/C. No. / Passport No. :
Jawatan / Position :
Tarikh / Date :
Bahagian Pas Penggajian