Guide:

1. Use CAPITAL LETTERS to complete this form.

2. Attach certified true copies of academic transcript/results and other relevant documents.
3. Ensure all information given are correct.
4. Completed form to be sent to: ANCORA FOUNDATION, Equity Tower, 41st Floor, Sudirman Central Business District
(SCBD), Jl. Jend Sudirman Kav 52-53, Lot 9, Jakarta 12190, Indonesia. Phone +6221 29035333 Fax +6221 29035335
5. For more information, contact Yayasan Khazanah (Malaysia) at: Phone +603 20340000 or email:
info@khazanah.com.my
1. A. Choice of Discipline 1

A. UNIVERSITY
PLACEMENT

BIOCHEMICAL-BIOTECHNOLOGY ENGINEERING
1. B. University Choice 1
INTERNATIONAL ISLAMIC UNIVERSITY MALAYSIA

Please indicate Choice 2. A. Choice of Discipline 2

of Discipline of Study
(Rank according to
BIOTECHNOLOGY
preference)

[Insert Your Photo Here ]

2. B. University Choice 2
INTERNATIONAL ISLAMIC UNIVERSITY MALAYSIA

B. PERSONAL PARTICULARS
1. Full Name

JOKO TRI RUBIYANTO

2. KTP / National ID
No.

9978317307

4. Passport No. (if

any)

3. Age

16

5. Place of Birth

JOMBANG

6. Date of Birth

30 MEI 1997

7. Gender

MALE

8. Religion

ISLAM

9. Marital Status

SINGLE

10. Permanent Home

Address

RT 06 RW 03 DUSUN LEGUNDI DESA GEMPOLLEGUNDI, KECAMATAN GUDO, KABUPATEN JOMBANG,

JAWA TIMUR

Postcode

61463

11. Tel. No.

(Residence)
13. Email Address

j.tri96@yahoo.com

14. No. of siblings

YAYASAN KHAZANAH All rights reserved

State/District

JOMBANG

12. Tel. No. (Mobile)

085730682777

15. No. of working

siblings

C. ACADEMIC PERFORMANCE
I. English Examination (TOEFL/IELTS) - if any
School Name
Name of English
Examination

No.

Month/Year
Method (Written /
Computer / Internet)

Grade

Points

II. A-levels / International Baccalaureate / University Examination (Current) Results; if any

School/Institution Name

Name of Examination

From Year

To Year

No.

Subject

Level

Grade (A, B, C, etc)

Points

1
2
3
4
5
6
7
8

III. Ujian Akhir Nasional Results / Senior High School Examination

School/Institution Name

State/Town

SMA from Year

SMA to Year

Subject

No.

1 BAHASA INDONESIA
2 ENGLISH
3 MATHEMATICS
4
5
6
7
8

YAYASAN KHAZANAH All rights reserved

Nilai/Points (max 100)

IV. Kelas XII (Kelas 3) Semester I

School Name

SMAN 2 JOMBANG

State/Town

JOMBANG

From Year

2013

To Year

2014

Nilai/Points (max 100)

Subject

No.

1 BAHASA INDONESIA

85.00

87.00

2 ENGLISH

87.00

92.00

3 MATHEMATICS

83.00

4 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

91.00

5 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN

86.00

6 FISIKA

84.00

90.00

7 KIMIA

86.00

88.00

8 BIOLOGI

84.00

87.00

9 SEJARAH

81.00

10 SENI BUDAYA

87.00

11 PENDIDIKAN JASMANI DAN ROHANI

87.00

87.00

12 TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

89.00

95.00

13 BAHASA JERMAN

84.00

85.00

14 KIMIA TERAPAN

88.00

85.00

15

V. Kelas XI (Kelas 2) Semester II

School Name

SMAN 2 JOMBANG

State/Town

JOMBANG

From Year

2012

To Year

2013

Subject

No.

Nilai/Points (max 100)

1 BAHASA INDONESIA

83.00

85.00

2 ENGLISH

86.00

88.00

3 MATHEMATICS

87.00

4 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

92.00

5 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN

88.00

6 FISIKA

80.00

83.00

7 BIOLOGI

81.00

90.00

8 KIMIA

85.00

88.00

9 SEJARAH

82.00

10 SENI BUDAYA

84.00

11 PENDIDIKAN JASMANI DAN ROHANI

87.00

87.00

12 TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

91.00

95.00

13 BAHASA JERMAN

84.00

89.00

14 FISIKA OSN

82.00

15

YAYASAN KHAZANAH All rights reserved

VI. Kelas XI (Kelas 2) Semester I

School Name

SMAN 2 JOMBANG

State/Town

JOMBANG

From Year

2012

To Year

2013

Nilai/Points (max 100)

Subject

No.

1 BAHASA INDONESIA

84.00

86.00

2 ENGLISH

84.00

86.00

3 MATHEMATICS

84.00

4 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

91.00

5 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN

86.00

6 FISIKA

80.00

83.00

7 BIOLOGI

82.00

85.00

8 KIMIA

85.00

88.00

9 SEJARAH

80.00

10 SENI BUDAYA

81.00

11 PENDIDIKAN JASMANI DAN ROHANI

81.00

81.00

12 TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

93.00

92.00

13 BAHASA JERMAN

82.00

88.00

14 FISIKA OSN

80.00

15

VII. Kelas X (Kelas 1) Semester II

School Name

SMAN 2 JOMBANG

State/Town

JOMBANG

From Year

2011

To Year

2012

No.

Subject

Nilai/Points (max 100)

1 BAHASA INDONESIA

84.00

83.00

2 ENGLISH

82.00

90.00

3 MATHEMATICS

89.00

4 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

92.00

5 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN

80.00

6 FISIKA

81.00

82.00

7 BIOLOGI

80.00

87.00

8 KIMIA

82.00

82.00

9 SEJARAH

80.00

10 GEOGRAFI

81.00

11 EKONOMI

79.00

12 SOSIOLOGI

86.00

13 SENI BUDAYA

79.00

14 PENDIDIKAN JASMANI DAN ROHANI

80.00

80.00

15 TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

90.00

91.00

YAYASAN KHAZANAH All rights reserved

D. EXTRA-CURRICULAR ACTIVITIES (last two years ONLY)

No. PREFECTORIAL BOARD

POSITION

YEAR

REPRESENTED

POSITION

YEAR

REPRESENTED

1
2
No. SOCIETIES/CLUB
1

PRAMUKA

ANGGOTA

2011/2012

SEKOLAH

Please provide brief description about the society/club

PRAMUKA (Praja Muda Karana) merupakan salah satu ekstrakulikuler yang ada di SMAN 2 JOMBANG.
2

PRAMUKA

WAKIL KETUA

2012/2013 SEKOLAH

Please provide brief description about the society/club

PRAMUKA (Praja Muda Karana) merupakan salah satu ekstrakulikuler yang ada di SMAN 2 JOMBANG.
3

OLYMPIC OF JUNIOR HIGH SCOUT VII

KETUA PANITIA

2013

PROVINSI

Please provide brief description about the society/club

Olympic Of Junior High Scout (LYMPORIS) merupakan program kerja terbesar yang dilaksanakan oleh
ekstrakulikuler Pramuka SMAN 2 Jombang. Kegiatan berupa perlombaan kepramukaan yang ditujukan untuk
pramuka Penggalang seprovinsi Jawa Timur.
4

GELEGAR

PANITIA

2013

JAWA TIMUR-JAWA TENGAH

Please provide brief description about the society/club

GELEGAR merupakan program kerja terbesar yang dilaksanakan oleh ekstrakulikuler Paskibra SMAN 2 Jombang.
Kegiatan berupa perlombaan PBB yang ditujukan untuk Paskibra SMA/MA/K se-Jawa Timur dan Jawa Tengah.
No. SPORTS/GAMES

POSITION

YEAR

REPRESENTED

POSITION

YEAR

REPRESENTED

1
2
3
4
No. OTHERS/AWARDS
1
2
3
4

DEBAT BAHASA INGGRIS

ESSAY "ENTREPRENEUR"
NASIONAL
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH
NASIONAL
OLIMPIADE SAINS (GIAT
PRESTASI PENEGAK)

OCTOFINALIST

2013

PROVINSI

FINALIS

2013

NASIONAL

FINALIS

2013

NASIONAL

JUARA III

2011

PROVINSI

E. PARENTS / GUARDIAN
FATHER / GUARDIAN

MOTHER / GUARDIAN

1 Name

RUBA'I

NURIYATI

2 KTP / National ID No.

3517024203650003

3517022101640001

PETANI

GURU (PNS)

3 Passport no. (if any)

4 Occupation
5 Employer Name
6 Monthly Income (IDR)

Rp. 1.000.000,-

Rp. 3.000.000,-

7 Tel. No.

085856927269

08563361136

8 Contact Address

RT 06 RW 03 DUSUN
LEGUNDIGUDO,
DESA KABUPATEN
GEMPOLLEGUNDI,
KECAMATAN
GUDO, KAB
RT 06 RW 03 DUSUN LEGUNDI DESA GEMPOLLEGUNDI,
KECAMATAN
JOMBANG,
JAWA TIMUR

F. DECLARATION
I HEREBY DECLARE THAT THE PARTICULARS PROVIDED IN THIS FORM ARE TRUE IN EVERY RESPECT. I
UNDERSTAND THAT IF ANY OF THESE PARTICULARS GIVEN BY MY ARE FOUND TO BE UNTRUE, MY APPLICATION
WILL AUTOMATICALLY BE DISQUALIFIED

YAYASAN KHAZANAH All rights reserved

YAYASAN KHAZANAH All rights reserved

JOKO TRI RUBIYANTO

04 JANUARI 2014

NAME/SIGN

DATE

TAMBAHAN NILAI RAPOR

NO
16 BAHASA JERMAN
17 ASTROFISIKA

KELAS X/ SEMESTER II
SUBJECT

NILAI
88
80

92

TAMBAHAN EKSTRAKULIKULER
NO
SOCIETIES/CLUB
POSITION
YEAR
REPRESENTED
5 PASUKAN PENGIBAR BENDERA (PASKIBRA)
ANGGOTA
2011-2013 SEKOLAH
PASKIBRA merupakan salah satu ekstrakulikuler di SMAN 2 Jombang.
6 PAGUYUBAN GUK/YUK JOMBANG
ANGGOTA
2013 KABUPATEN
PAGUYUBAN GUK/YUK JOMBANG merupakan organisasi sosial pemuda di kabupaten yang
peduli dengan budaya, dan semua hal tentang pariwisata Jombang

TAMBAHAN PRESTASI (AWARDS)

NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

AWARDS
GUK YUK (DUTA WISATA)
PIDATO BAHASA INGGRIS
LOMBA LINTAS ALAM NASIONAL (LINDRI LAND ROCK)
LOMBA CERDAS CERMAT MPR RI
LOMBA LINTAS ALAM NASIONAL (LINDRI LAND ROCK)
NATIONAL ENGLISH OLYMPIAD
RAIMUNA CABANG
KEMAH KEMERDEKAAN
JAMBOREE ON THE AIR
FORUM KERUKUNAN UMAT BERAGAMA

POSITION
JUARA I GUK
HARAPAN I
PESERTA
PESERTA
PESERTA
PESERTA
PESERTA
PESERTA
PESERTA
PESERTA

YEAR
2013
2013
2013
2013
2012
2012
2012
2012
2012
2011

REPRESENTED
KABUPATEN
KABUPATEN
NASIONAL
PROVINSI
NASIONAL
NASIONAL
KABUPATEN
PROVINSI
NASIONAL
KABUPATEN