Egz. Nr 1/2/3 *).

PROTOK KONTROLI
przeprowadzonej przez Konsultanta Wojewdzkiego
w dziedzinie ..
w ...
z siedzib w ,
zwanym dalej jednostk kontrolowan
kierowanym w okresie objtym kontrol przez (imi nazwisko, data objcia stanowiska
subowego): .
Rodzaj Kontroli:
o
o
o

Kompleksowa (obejmuje ca dziaalno podmiotu kontrolowanego)

Problemowa (obejmujca wybrane zagadnienia z dziaalnoci podmiotu kontrolowanego)
Sprawdzajca (obejmujca badanie sposobu wykorzystania uwag i wykonania wnioskw

z wczeniejszych kontroli)
o Dorana (wynikajca z koniecznoci pilnego zbadania nagych i nieprzewidzianych zdarze)
o Koordynowana (obejmuje te same zagadnienia w kilku podmiotach kontrolowanych)
(zaznaczy odpowiednio)

Data rozpoczcia kontroli..

Data zakoczenia kontroli.
Kontrolujcy nr i data wystawienia upowanienia do kontroli

Podstawa prawna podjcia kontroli (ustawa, rozporzdzenie): art. 111 ust. 5 pkt 1 ustawy
z dnia 15 kwietnia 2011 r. o dziaalnoci leczniczej ( Dz. U. Nr 112, poz. 654 z pn. zm.),
ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 52, poz. 419
z pn. zm.)

Przedmiot kontroli:
Celem kontroli jest sprawdzenie:

.
.
*) niepotrzebne skreli

1
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.

Egz. Nr 1/2/3 *).

.
Okres objty kontrol:
Przed rozpoczciem czynnoci kontrolnych kontrolujcy zawiadomi kierownika
jednostki kontrolowanej o przedmiocie kontroli, okaza pisemne imienne upowanienie
wystawione przez zarzdzajcego kontrol i dowd osobisty oraz dokona adnotacji
w ksidze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostk pod numerem..
Wyjanie udziela(a) kierownik jednostki kontrolowanej/osoba upowaniona pan/pani*
..
Kontrolowana jednostka wpisana zostaa do rejestru zakadw opieki zdrowotnej pod
numerem ksigi rejestrowej ,

ktr prowadzi

Wojewoda Zachodniopomorski.
Jednostka

kontrolowana

zawara/nie

zawara*)

umow(y)

udzielanie

wiadcze

zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Dane dot. zawartej umowy/zawartych umw*) :
Lp.

Oznaczenie umowy

Miejsce
zawarcia

Data
Okres
zawarcia obowizywania

Przedmiot

Uwagi
Kontrolujcemu
okazano/
nie okazano*) do
wgldu
orygina/kopi*)
umowy.

Jednostka kontrolowana ma zawarte umowy/nie ma zawartych umw *) z innymi podmiotami

ochrony zdrowia.
Dane dot. zawartych umw:
Lp.

Oznaczenie umowy

Data
zawarcia

Okres
obowizywania

Strony umowy

Przedmiot

*) niepotrzebne skreli

Uwagi

2
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.

Egz. Nr 1/2/3 *).

Miejsce udzielania wiadcze zdrowotnych w ramach jednostki kontrolowanej:

Lp.

Miejscowo

Ulica

Nr
lokalu

dni/godziny udzielania wiadcze

caodobowo

uwagi

Poniedziaek
Wtorek
roda
Czwartek
Pitek
Sobota
Niedziela

Jednostka kontrolowana udziela/nie udziela*) wiadcze zdrowotnych w domu pacjenta

(brak uwag/uwagi*): ...
....).

Kontrola sanitarna:

Lp

Oznaczenie
lokalu/adres

Termin
przeprowadzenia
ostatniej kontroli
sanitarnej

Oznaczenie jednostki
kontrolujcej

Zakres kontroli

Ustalenia

*) niepotrzebne skreli

Uwagi

3
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.

Egz. Nr 1/2/3 *).

Regulamin organizacyjnym jednostki kontrolowanej [zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy
z dnia 15 kwietnia 2011 r. o dziaalnoci leczniczej (tj. Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654
z pn. zm.)]:
okrela/nie okrela*)

firm podmiotu

okrela/nie okrela*)

cele i zadania podmiotu

okrela/nie okrela*)

struktur organizacyjn przedsibiorstwa podmiotu,

okrela/nie okrela*)

rodzaj dziaalnoci leczniczej oraz zakres udzielanych wiadcze

zdrowotnych

okrela/nie okrela*)

miejsce udzielania wiadcze zdrowotnych

okrela/nie okrela*)

przebieg procesu udzielania wiadcze zdrowotnych, z zapewnieniem

waciwej dostpnoci i jakoci tych wiadcze w jednostkach lub
komrkach organizacyjnych przedsibiorstwa podmiotu
organizacj i zadania poszczeglnych jednostek lub komrek
organizacyjnych przedsibiorstwa podmiotu oraz warunki wspdziaania
tych jednostek lub komrek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego
funkcjonowania podmiotu pod wzgldem diagnostyczno leczniczym,
pielgnacyjnym, rehabilitacyjnym i administracyjno - gospodarczym
warunki wspdziaania z innymi podmiotami wykonujcymi dziaalno
lecznicz w zakresie zapewnienia prawidowoci diagnostyki, leczenia,
pielgnacji i rehabilitacji pacjentw oraz cigoci przebiegu procesu
udzielania wiadcze zdrowotnych
wysoko opaty za udostpnienie dokumentacji medycznej ustalonej
w sposb okrelony w art. 28 ust.4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
organizacj procesu udzielania wiadcze zdrowotnych w przypadku
pobierania opat
wysoko opaty za przechowywanie zwok pacjenta przez okres duszy ni
72 godziny od osb lub instytucji uprawnionych do przechowania zwok na
podstawie ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu
zmarych (Dz. U. z 200 r. Nr 23 poz. 295 z pn. zm.) oraz od podmiotw,
na zlecenie ktrych przechowuje si zwoki w zwizku z toczcym si
postpowaniem karnym
wysoko opat za udzielane wiadczenia zdrowotne inne ni finansowane
ze rodkw publicznych
sposb kierowania jednostkami lub komrkami organizacyjnymi
przedsibiorstwa podmiotu

okrela/nie okrela*)

okrela/nie okrela*)

okrela/nie okrela*)
okrela/nie okrela*)
okrela/nie okrela*)

okrela/nie okrela*)
okrela/nie okrela*)

*) niepotrzebne skreli

4
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.

Egz. Nr 1/2/3 *).

Personel medyczny jednostki kontrolowanej (w ramach dziedziny reprezentowanej przez
Konsultanta Wojewdzkiego):
Liczba osb udzielajcych wiadczenia zdrowotne w ramach jednostki (zakadu, oddziau,
poradni, pracowni itd.): .
Wykaz personelu medycznego:
Lp.

Grupa
zawodowa

Imi i nazwisko

Nr prawa wykonywania
zawodu/data wydania

Rodzaj umowy

Wymiar czasu
pracy

Uwagi

Liczba lekarzy ogem. w tym:

profesor...........................
doktor hab. .............................
dr n. med. ...........................................
specjalista....................................................................
- specjalista I................................................................
- specjalista II...............................................................
w trakcie specjalizacji..................................................
rezydent.
staysta.
Organizacja pracy lekarzy:
Etat + dyury w danym oddziale

tak

nie

Etat + dyury czone

tak

nie

*) niepotrzebne skreli

5
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.

Egz. Nr 1/2/3 *).

Etat

tak

nie

Praca zmianowa

tak

nie

Inne
Formy doskonalenia zawodowego:
Udzia w zjazdach, konferencjach (krajowe, zagraniczne) kto by adresatem
aktywny..
bierny
szkolenia (terminy, tematyka, kto by adresatem)
.
..
..
Organizacja jednostki (oddziau) :
Liczba ek zarejestrowanych
Liczba ek rzeczywistych w dniu
Liczba sal chorych
Liczba hospitalizacji:
- w roku minionym: ......................
- w roku biecym do dnia kontroli..
- liczba pacjentw w dniu kontroli
% oboenia ek.
Czas oczekiwania na przyjcie planowe ..
Czas oczekiwania na przyjcia w przypadkach nagych..
Przyczyny oczekiwania na przyjcie na oddzia (medyczne, pozamedyczne) ...........................

..
redni czas hospitalizacji pacjentw (za okres objty kontrol)
Wyposaenie jednostki kontrolowanej (zakadu, oddziau, poradni, pracowni itd.)
Gwny sprzt medyczny

Wykorzystanie sprztu medycznego

- rzadko uywany
.

.
- rutynowo uywany
..
.
..
*) niepotrzebne skreli

6
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.

Egz. Nr 1/2/3 *).

Dokumentacja medyczna:
Czytelna, kompletna, autoryzowana

tak

nie

Kady dokument dotyczcy pacjenta jest autoryzowany

i datowany

tak

nie

Kady pacjent w cigu 24 godzin od przyjcia ma wypenion

histori choroby z kompletnym badaniem fizykalnym

tak

nie

Okres uzupenienia i zakoczenia historii choroby

nie przekracza 3 dni od wpisu

tak

nie

Opis stwierdzonego w wyniku kontroli stanu faktycznego (w tym opis ustalonych

nieprawidowoci lub narusze prawa, z uwzgldnieniem przyczyn powstania zakresu
i skutkw tych nieprawidowoci lub narusze, oraz wskazanie osb za nie
odpowiedzialnych):

.
.
.
.
.
.
.

Informacja o odmowie udzielenia wyjanie przez pracownikw jednostki kontrolowanej

*) niepotrzebne skreli

7
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.

Egz. Nr 1/2/3 *).

.
Zaczniki do protokou :
1. ...
2. ...
3. ...

Na tym kontrol zakoczono.

Protok dorczono kierownikowi jednostki kontrolowanej w dniu
Kierownikowi jednostki kontrolowanej, po zapoznaniu si z treci protokou kontroli,
przysuguje prawo zgoszenia przed podpisaniem protokou umotywowanych zastrzee
dotyczcych ustale zawartych w protokole. Zastrzeenia zgasza si na pimie w terminie
7 dni od dnia otrzymania protokou.
Kierownik kontrolowanej jednostki, po zapoznaniu si z treci protokou kontroli,
moe odmwi jego podpisania, skadajc w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania
wyjanienie przyczyn tej odmowy. Odmowa podpisania protokou kontroli przez kierownika
jednostki kontrolowanej nie stanowi przeszkody do sporzdzenia wystpienia pokontrolnego.
Protok sporzdzono w trzech jednobrzmicych egzemplarzach, z ktrych jeden
pozostawia si kierownikowi jednostki kontrolowanej.

, dnia .. 20...
(miejscowo, data sporzdzenia protokou)

Kierownik jednostki kontrolowanej

Konsultant Wojewdzki

(albo upowaniony pracownik)

(Miejscowo, data podpisania protokou, podpis)

(Miejscowo, data podpisania protokou, podpis)

*) niepotrzebne skreli

8
Parafy kontrolujcego oraz kierownika jednostki kontrolowanej/pracownika upowanionego
.