BORANG KT 1 (Pin.

2013)
PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM TRANFORMASI MINDA (PTM)/
MENGULANGI PROGRAM TRANFORMASI MINDA, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

A DIRI PEMOHON
AKLUMAT
1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan:

3 Tarikh Lahir:

4 Tempat Lahir:

5 Status : (Bujang/Kahwin/Janda/Duda)
(nyatakan)

6 Tempat Bertugas

7 Alamat Tempat Bertugas

8 No Tel. Pejabat

9 No Tel. Bimbit

samb

10 Alamat Surat Menyurat(Tetap):

11 Alamat E-mail

IR-BUTIR
B PERKHIDMATAN
1 Skim Jawatan :
2 Gred Jawatan :
3 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang:

/
Hari

4 Nombor Rujukan SPP

( Sila sertakan Surat Pengesahan Pelantikan)

5 Lantikan :

Biasa

KPSL

/
Bulan

Tahun

6 Jika lantikan KPSL ( Nyatakan Jawatan Sebelum & Tarikh Lantikan)

7 Kumpulan Perkhidmatan :

Profesional

Sokongan

Mahir/Separuh Mahir/
Tidak Mahir

BUTIR-BUTIR MENGENAI PTM / KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIHADIRI

( jika ada )

1 Tarikh

Hingga

2 Anjuran
-

3 Tarikh Ujian Akhir Kursus Yang Pernah Dihadiri

4 Keputusan UAK

Lulus

5 Jika gagal Nyatakan Bahagian

Gagal
PSK

Belum diketahui

UAK

(Sila Sertakan Salinan Slip Keputusan Gagal)

D

PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:
( Tandatangan Pemohon)
E

PENGESAHAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Saya telah menyemak kenyataan pegawai/kakitangan ini dan mengesahkan bahawa pegawai/
kakitangan ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk mengikuti program ini.

Tarikh:
( Tandatangan Ketua Jabatan
dan Cop Jawatan)
1 Borang permohonan hendaklah di hantar ke Unit Latihan & Kemajuan Staf JPN.
2 Borang ini boleh diperbanyakkan mengikut keperluan sekolah.
3 Sila sertakan :
i) Salinan Kad Pengenalan Depan Belakang
ii) Salinan Surat Pengesahan Pelantikan atau
iii) Salinan Surat Tawaran Pelantikan atau
Untuk Kumpulan Perkhidmatan Profesional Sahaja
iv) Salinan Surat Akuan Menerima Tawaran
( semua salinan perlu disahkan )

4 Borang permohonan juga boleh didapati di laman web JPN ( http://jpnpenang.edu.my/ )